Khái quát
Cổ trướng do xơ gan là tình trạng dịch tích tụ trong ổ bụng trên nền bệnh gan mạn tính đã tiến triển. Người bệnh thường có bụng trướng to, cảm giác nặng tức, ăn ít, khó thở, phù chân, tiểu ít, mệt mỏi và suy giảm thể lực.
Theo Trung y, tình trạng này chủ yếu thuộc phạm vi chứng “Cổ trướng” 鼓脹. Tên gọi “cổ trướng” mô tả bụng trướng lớn, căng như mặt trống. Bệnh có quan hệ mật thiết với Can, Tỳ và Thận; đồng thời liên quan đến khí trệ, huyết ứ và thủy thấp đình tụ.
Bệnh thường phát triển trên nền bệnh gan kéo dài. Ban đầu, Can khí uất trệ làm khí cơ không thông; tiếp theo, Tỳ mất vận hóa khiến thủy thấp không được chuyển vận; về sau, Thận dương suy làm khí hóa bất lợi. Khí, huyết và thủy cùng trở ngại, tích lại trong bụng mà hình thành cổ trướng.
Bệnh cơ căn bản
Can khí uất trệ
Can chủ sơ tiết, điều đạt khí cơ. Khi Can bị tổn thương kéo dài, khí cơ vùng trung và hạ tiêu không thông, đường vận hành của huyết và thủy dịch đều bị trở ngại.
Người bệnh thường đau tức hạ sườn, bụng trướng tăng khi cảm xúc căng thẳng, hay thở dài, ăn uống giảm.
Tỳ hư thấp tụ
Tỳ chủ vận hóa thủy cốc và thủy thấp. Khi Tỳ khí suy, thủy dịch không được chuyển vận mà đình lại trong cơ thể.
Ban đầu có thể xuất hiện đầy bụng, ăn ít, phân lỏng và phù chân. Khi thấp tụ ngày càng nhiều, dịch tràn vào ổ bụng và tạo thành cổ trướng.
Thận dương suy
Thận chủ thủy, quản lý sự đóng mở và khí hóa của thủy dịch. Bệnh kéo dài làm Thận dương suy yếu, thủy không được khí hóa, tiểu tiện giảm và phù tăng.
Người bệnh thường sợ lạnh, chân tay lạnh, lưng mỏi, tiểu ít, phù phần dưới cơ thể và bụng trướng căng.
Khí trệ huyết ứ
Khí hành thì huyết hành. Khi Can khí uất lâu ngày, huyết vận hành chậm lại và hình thành huyết ứ.
Huyết ứ trở ngại mạch lạc trong gan, làm thủy dịch càng khó lưu thông. Người bệnh có thể đau hạ sườn cố định, sắc mặt tối, môi tím, tĩnh mạch bụng nổi và lưỡi tím.
Thấp nhiệt uẩn kết
Ở một số người, thấp trọc lâu ngày hóa nhiệt hoặc kèm nhiễm trùng, làm thấp nhiệt uẩn ở Can Đởm và Tam tiêu.
Biểu hiện thường là bụng trướng, vàng da, miệng đắng, sốt, tiểu vàng ít, đại tiện không điều hòa, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt.
Âm dịch hao tổn
Bệnh lâu, dùng thuốc lợi tiểu kéo dài, xuất huyết hoặc ăn uống kém có thể làm âm huyết và tân dịch hao tổn.
Khi ấy, tuy bụng vẫn trướng nhưng người gầy, da khô, miệng khô, lòng bàn tay nóng, lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác.
Biện chứng luận trị
Khí trệ thấp trở
Biểu hiện
Bụng trướng tăng giảm không ổn định, hai bên hạ sườn đầy tức, ăn ít, ợ hơi, hay thở dài, tiểu tiện giảm nhẹ, đại tiện không thông sảng, lưỡi rêu mỏng nhớt, mạch huyền.
Bệnh cơ
Can khí uất trệ, khí cơ Tam tiêu không thông, thủy thấp bị giữ lại.
Phép trị
Sơ Can lý khí, hành thủy tiêu trướng.
Phương thang
Sài Hồ Sơ Can Tán hợp Ngũ Linh Tán gia giảm.
Sài hồ, Hương phụ, Chỉ xác, Trần bì, Uất kim, Phục linh, Trư linh, Trạch tả, Bạch truật.
Bụng trướng nhiều có thể gia Đại phúc bì, Hậu phác.
Đau hạ sườn có thể gia Xuyên luyện tử, Diên hồ sách.
Tỳ hư thấp thịnh
Biểu hiện
Bụng trướng, ấn mềm, ăn ít, mệt mỏi, sắc mặt vàng nhạt, phù chân, phân lỏng, tiểu ít, lưỡi nhạt to có dấu răng, rêu trắng nhớt, mạch nhu nhược.
Bệnh cơ
Tỳ khí hư, vận hóa không mạnh, thủy thấp đình tụ.
Phép trị
Kiện Tỳ ích khí, lợi thủy tiêu trướng.
Phương thang
Thực Tỳ Ẩm hoặc Sâm Linh Bạch Truật Tán hợp Ngũ Linh Tán gia giảm.
Đảng sâm, Bạch truật, Phục linh, Hoàng kỳ, Trần bì, Hậu phác, Đại phúc bì, Trư linh, Trạch tả, Sa nhân.
Phù nhiều có thể gia Xa tiền tử, Ý dĩ nhân.
Ăn kém có thể gia Kê nội kim, Mạch nha.
Tỳ Thận dương hư
Biểu hiện
Bụng trướng lớn, phù chân rõ, tiểu ít, sợ lạnh, chân tay lạnh, lưng gối mỏi, tinh thần mệt mỏi, phân lỏng, lưỡi nhạt to, rêu trắng trơn, mạch trầm trì hoặc trầm nhược.
Bệnh cơ
Tỳ dương không vận hóa, Thận dương không khí hóa, thủy dịch tràn lan.
Phép trị
Ôn bổ Tỳ Thận, hóa khí hành thủy.
Phương thang
Chân Vũ Thang hợp Thực Tỳ Ẩm gia giảm.
Phụ tử chế, Bạch truật, Phục linh, Bạch thược, Sinh khương, Đảng sâm, Hoàng kỳ, Quế chi, Trạch tả.
Chú ý
Phụ tử có độc, chỉ được dùng khi dương hư và hàn thủy được xác định rõ. Người có rối loạn nhịp tim, suy thận hoặc điện giải bất thường cần đặc biệt thận trọng.
Can Tỳ huyết ứ
Biểu hiện
Bụng trướng cứng, tĩnh mạch thành bụng nổi, đau hạ sườn cố định, sắc mặt tối, môi tím, da có sao mạch, có thể lách to, lưỡi tím hoặc có điểm ứ huyết, mạch huyền sáp.
Bệnh cơ
Khí trệ lâu ngày làm huyết ứ, Can lạc bế trở, thủy đạo không thông.
Phép trị
Hoạt huyết hóa ứ, hành khí lợi thủy.
Phương thang
Cách Hạ Trục Ứ Thang hợp Ngũ Linh Tán gia giảm.
Đan sâm, Uất kim, Xích thược, Đương quy, Xuyên khung, Đào nhân, Hồng hoa, Phục linh, Trạch tả, Đại phúc bì.
Chú ý
Người giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen không được tự dùng thuốc hoạt huyết mạnh.
Thấp nhiệt uẩn kết
Biểu hiện
Bụng trướng, vàng da, miệng đắng, sốt nhẹ hoặc sốt, khát nhưng không muốn uống nhiều, tiểu vàng ít, đại tiện không điều hòa, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch hoạt sác.
Bệnh cơ
Thấp nhiệt uẩn ở Can Đởm và Tam tiêu, làm khí hóa và thủy đạo bị trở ngại.
Phép trị
Thanh nhiệt lợi thấp, sơ Can lợi Đởm, hành thủy.
Phương thang
Nhân Trần Ngũ Linh Tán hoặc Cam Lộ Tiêu Độc Đan gia giảm.
Nhân trần, Hoàng cầm, Chi tử, Hoắc hương, Phục linh, Trư linh, Trạch tả, Bạch truật, Xa tiền tử.
Nếu có sốt, đau bụng, ấn đau hoặc ý thức thay đổi, cần nghĩ đến viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát và phải điều trị tại bệnh viện.
Can Thận âm hư
Biểu hiện
Bụng trướng kéo dài, người gầy, sắc mặt tối, miệng họng khô, lòng bàn tay nóng, chóng mặt, mất ngủ, tiểu ít, lưỡi đỏ ít rêu, mạch huyền tế sác.
Bệnh cơ
Bệnh lâu làm Can Thận âm hao, tân dịch không đủ, nhưng thủy tà vẫn đình tụ.
Phép trị
Tư dưỡng Can Thận, dưỡng âm lợi thủy.
Phương thang
Nhất Quán Tiễn hợp Lục Vị Địa Hoàng Hoàn gia giảm.
Sinh địa, Bắc sa sâm, Mạch môn, Câu kỷ tử, Nữ trinh tử, Phục linh, Trạch tả, Đan bì.
Không nên dùng thuốc dưỡng âm quá nê trệ khi bụng đầy, ăn kém và rêu lưỡi còn dày nhớt.
Khí âm lưỡng hư
Biểu hiện
Bụng trướng, người mệt lả, hơi thở ngắn, tự ra mồ hôi, miệng khô, ăn ít, sắc mặt nhợt, lưỡi nhạt đỏ, ít rêu, mạch tế nhược.
Bệnh cơ
Bệnh lâu, lợi tiểu, mất dịch và suy dinh dưỡng làm khí âm cùng tổn thương.
Phép trị
Ích khí dưỡng âm, kiện Tỳ, điều hòa thủy dịch.
Phương thang
Sinh Mạch Tán hợp Sâm Linh Bạch Truật Tán gia giảm.
Đảng sâm, Mạch môn, Ngũ vị tử, Bạch truật, Phục linh, Hoàng kỳ, Sơn dược, Ý dĩ nhân.
Cổ trướng kháng trị
Khái niệm
Cổ trướng kháng trị là tình trạng dịch ổ bụng không giảm hoặc nhanh chóng tái lập dù đã hạn chế natri và sử dụng thuốc lợi tiểu thích hợp, hoặc người bệnh không thể tiếp tục thuốc lợi tiểu do suy thận, rối loạn điện giải, hạ huyết áp hay bệnh não gan.
Theo Trung y, tình trạng này thường không còn là một thực chứng đơn thuần. Bệnh phần lớn thuộc hư thực xen kẽ:
Can Tỳ Thận đều suy.
Khí trệ, huyết ứ và thủy thấp kết hợp.
Dương hư không hóa thủy.
Âm dịch hao nhưng thủy tà vẫn tồn tại.
Điều trị cần phân rõ chính hư và tà thực, không nên chỉ tăng thuốc lợi thủy hoặc công hạ.
Phương pháp công hạ trục thủy
Trong y học cổ truyền có phép công hạ trục thủy, sử dụng những vị thuốc tác dụng mạnh để đưa thủy tà ra ngoài qua đại tiện.
Phương pháp này chỉ phù hợp với một số thực chứng rõ, chính khí còn tương đối, bụng trướng căng, đại tiện bí và không có suy kiệt.
Không được sử dụng trong các trường hợp:
Người già yếu hoặc suy dinh dưỡng.
Tỳ Thận dương hư.
Tiêu chảy hoặc mất nước.
Suy thận.
Hạ natri hoặc hạ kali máu.
Xuất huyết tiêu hóa.
Bệnh não gan.
Viêm phúc mạc.
Huyết áp thấp.
Tự dùng thuốc trục thủy có thể gây tiêu chảy dữ dội, rối loạn điện giải, suy thận và thúc đẩy bệnh não gan.
Nguyên tắc sử dụng thuốc lợi thủy
Lợi thủy phải từ từ
Dịch cổ trướng không thể trở về tuần hoàn với tốc độ quá nhanh. Nếu lợi tiểu quá mức, thể tích tuần hoàn hữu hiệu giảm, thận bị thiếu máu và cơ thể càng giữ nước, giữ natri.
Vì vậy, mục tiêu không phải là tiểu càng nhiều càng tốt mà là giảm dịch từ từ, duy trì huyết áp, chức năng thận và điện giải ổn định.
Không chỉ căn cứ lượng nước tiểu
Cần theo dõi cân nặng, vòng bụng, huyết áp, lượng nước tiểu, natri, kali, creatinine và tình trạng ý thức.
Người bệnh có thể tiểu nhiều nhưng vẫn đang mất thể tích tuần hoàn và suy thận.
Không tự phối hợp nhiều thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu giữ kali và thuốc lợi tiểu thải kali phải được cân bằng cẩn thận. Phối hợp không đúng có thể gây hạ kali, tăng kali, hạ natri hoặc suy thận.
Trung dược lợi thủy cũng phải được tính vào tổng tác dụng lợi tiểu, không nên xem là hoàn toàn tách biệt với thuốc Tây.
Biến chứng của lợi tiểu quá mức
Hạ kali máu
Biểu hiện có thể gồm mệt mỏi, yếu cơ, chuột rút, hồi hộp, táo bón và rối loạn nhịp tim.
Hạ kali còn có thể thúc đẩy bệnh não gan.
Tăng kali máu
Thường gặp khi chức năng thận suy giảm hoặc dùng quá nhiều thuốc giữ kali.
Biểu hiện có thể không rõ cho đến khi xuất hiện rối loạn nhịp tim nguy hiểm.
Hạ natri máu
Người bệnh có thể buồn nôn, đau đầu, mệt lả, lú lẫn, co giật hoặc hôn mê.
Không được tự truyền hoặc uống nhiều muối để điều chỉnh khi chưa xác định cơ chế hạ natri.
Suy thận
Tiểu ít, creatinine tăng, huyết áp thấp, khát nhiều hoặc ngủ gà có thể gợi ý giảm thể tích tuần hoàn hoặc hội chứng gan – thận.
Bệnh não gan
Lợi tiểu quá nhanh, mất nước, hạ kali và táo bón đều có thể thúc đẩy rối loạn ý thức.
Viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát
Khái quát
Người xơ gan có cổ trướng có thể bị nhiễm khuẩn dịch ổ bụng mà không có ổ nhiễm rõ. Đây là biến chứng nguy hiểm, có thể diễn biến kín đáo.
Dấu hiệu cần chú ý
Sốt hoặc hạ thân nhiệt.
Đau bụng hoặc ấn đau.
Bụng trướng tăng nhanh.
Tiêu chảy hoặc liệt ruột.
Huyết áp giảm.
Tiểu ít.
Vàng da tăng.
Ngủ gà, lú lẫn hoặc bệnh não gan xuất hiện.
Một số người không sốt và không đau bụng rõ. Khi cổ trướng đột nhiên không còn đáp ứng với thuốc lợi tiểu, cần nghĩ đến nhiễm khuẩn.
Quan niệm Trung y
Tình trạng này thường thuộc thấp nhiệt độc thịnh hoặc nhiệt độc nội hãm, nhưng điều trị chính vẫn là kháng sinh và hồi sức tại bệnh viện. Trung dược chỉ có thể được phối hợp sau khi đã đánh giá đầy đủ.
Không được dùng thuốc công hạ, chườm nóng bụng hoặc trì hoãn chọc dò dịch ổ bụng khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
Điều dưỡng
Hạn chế muối hợp lý
Ăn nhạt giúp giảm giữ natri và nước. Tuy nhiên, thức ăn quá nhạt, khó ăn có thể làm người bệnh suy dinh dưỡng.
Nên hạn chế thực phẩm chế biến sẵn, đồ muối, nước chấm mặn, mì ăn liền, thịt nguội và thức ăn đóng hộp.
Không tự hạn chế nước quá mức
Hạn chế nước chỉ phù hợp trong một số trường hợp, đặc biệt khi hạ natri máu rõ. Uống quá ít nước khi đang dùng thuốc lợi tiểu có thể làm giảm thể tích tuần hoàn và suy thận.
Dinh dưỡng
Cần cung cấp đủ năng lượng và chất đạm căn cứ tình trạng bệnh. Không nên tự kiêng hoàn toàn protein vì dễ gây mất cơ và suy dinh dưỡng.
Nên chia nhỏ bữa, có thể bổ sung bữa nhẹ vào buổi tối để hạn chế thời gian nhịn đói kéo dài.
Kiêng rượu bia hoàn toàn.
Theo dõi hằng ngày
Cân vào cùng một thời điểm mỗi ngày.
Đo vòng bụng tại cùng một vị trí.
Theo dõi phù chân, lượng nước tiểu và mức độ khó thở.
Quan sát màu phân, nước tiểu và trạng thái tinh thần.
Ghi lại toàn bộ thuốc đang dùng, kể cả Trung dược và thực phẩm bổ sung.
Không tự xoa bóp mạnh bụng
Bụng có cổ trướng lớn thường căng và thành bụng mỏng. Xoa bóp mạnh không làm dịch thoát ra mà có thể gây đau hoặc tổn thương.
Châm cứu và cứu
Châm cứu có thể được cân nhắc hỗ trợ khi người bệnh ổn định, nhằm điều hòa Tỳ Vị và khí hóa.
Huyệt thường được tham khảo gồm Nhâm-9 Thủy phân, Nhâm-6 Khí hải, Nhâm-12 Trung quản, Vị-36 Túc tam lý, Tỳ-6 Tam âm giao, Tỳ-9 Âm lăng tuyền, Thận-3 Thái khê.
Không châm sâu vùng bụng ở người có cổ trướng. Không châm cứu khi giảm tiểu cầu nặng, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn, sốt hoặc huyết áp không ổn định.
Không cứu nóng vùng bụng khi nghi ngờ viêm phúc mạc hoặc thấp nhiệt độc thịnh.
Dấu hiệu cần đi khám ngay
Bụng trướng tăng nhanh.
Khó thở hoặc không thể nằm.
Sốt, rét run hoặc đau bụng.
Nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen.
Tiểu ít rõ hoặc không tiểu.
Phù tăng nhanh.
Chuột rút, yếu cơ hoặc hồi hộp.
Lú lẫn, ngủ gà, nói không rõ.
Huyết áp thấp, chóng mặt khi đứng.
Vàng da tăng nhanh.
Thoát vị rốn đau, tím hoặc không đẩy vào được.
Kết luận
Theo Trung y, cổ trướng do xơ gan hình thành do Can mất sơ tiết, Tỳ mất vận hóa và Thận mất khí hóa. Khí trệ, huyết ứ và thủy thấp cùng kết là bệnh cơ chủ yếu.
Giai đoạn đầu có thể thiên về khí trệ và thấp tụ; bệnh kéo dài thường xuất hiện Tỳ hư, Thận dương hư, huyết ứ hoặc khí âm lưỡng thương. Vì vậy, điều trị cần phối hợp sơ Can, kiện Tỳ, ôn Thận, hoạt huyết và lợi thủy tùy từng thể bệnh.
Nói tóm lại, lợi thủy không đồng nghĩa với làm tiểu thật nhiều hoặc gây đại tiện dữ dội. Điều trị phải bảo vệ thể tích tuần hoàn, chức năng thận, điện giải và chính khí. Cổ trướng kháng trị, nhiễm khuẩn dịch ổ bụng, suy thận và bệnh não gan đều là những tình trạng cần được xử trí tại bệnh viện.
Trường Xuân biên soạn