Khái quát
Hẹp tắc động mạch chi do đái tháo đường là tình trạng động mạch bị xơ vữa, hẹp hoặc tắc trên nền đái tháo đường, làm lượng máu đến chân và bàn chân suy giảm. Đây là một biểu hiện của bệnh động mạch ngoại biên và là nguyên nhân quan trọng dẫn đến đau cách hồi, vết thương khó lành, loét bàn chân, hoại tử và nguy cơ cắt cụt chi.
Đái tháo đường không chỉ làm đường huyết tăng mà còn gây tổn thương nội mô mạch máu, thúc đẩy viêm, rối loạn lipid, tăng kết tập tiểu cầu và làm quá trình xơ vữa tiến triển nhanh hơn. Bệnh đồng thời có thể gây tổn thương thần kinh ngoại biên, khiến cảm giác đau giảm, vì vậy người bệnh có thể không nhận thấy vết thương hoặc tình trạng thiếu máu ở bàn chân cho đến khi tổn thương đã khá nặng.
Hẹp tắc động mạch do đái tháo đường thường ảnh hưởng đến các động mạch dưới gối, nhất là động mạch chày và các mạch máu ở bàn chân. Tổn thương thường lan tỏa, xuất hiện ở nhiều đoạn và có thể kèm vôi hóa thành mạch, làm việc chẩn đoán và tái thông mạch trở nên phức tạp.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Các yếu tố liên quan: Tăng đường huyết kéo dài, kháng insulin hoặc tăng insulin máu, rối loạn lipid máu, tổn thương tế bào nội mô, rối loạn chức năng tiểu cầu, phản ứng viêm mạn tính, tăng huyết áp, hút thuốc lá, béo phì, bệnh Thận mạn và tuổi cao.
Đường huyết tăng kéo dài làm nội mô mạch máu bị tổn thương, giảm khả năng giãn mạch và tạo điều kiện để lipid lắng đọng trong thành động mạch. Tiểu cầu dễ kết tập hơn, phản ứng viêm tăng và lớp cơ trơn thành mạch dày lên, khiến mảng xơ vữa hình thành và phát triển.
Khi lòng động mạch hẹp, lưu lượng máu đến cơ và da ở phần xa của chi giảm. Lúc nghỉ, lượng máu có thể còn đủ nên người bệnh chưa thấy đau rõ. Khi đi bộ, nhu cầu oxy của cơ tăng nhưng động mạch không thể cung cấp đủ, gây đau cách hồi.
Khi bệnh tiến triển, lượng máu ngay cả lúc nghỉ cũng không đủ, người bệnh xuất hiện đau bàn chân về đêm, loét thiếu máu và hoại tử đầu chi.
Biểu hiện lâm sàng
Giai đoạn sớm
Chứng trạng: Chân lạnh, da nhợt, tê bì, cảm giác kiến bò, đi bộ nhanh hoặc đi xa thấy đau mỏi bắp chân, bàn chân; nghỉ một lúc thì giảm.
Khập khiễng cách hồi là biểu hiện thường gặp. Người bệnh đi được một khoảng cách nhất định thì đau, căng, mỏi hoặc yếu chân, phải dừng lại nghỉ. Khi bệnh nặng dần, khoảng cách đi được trước khi đau ngày càng ngắn.
Do người đái tháo đường thường kèm tổn thương thần kinh ngoại biên, một số trường hợp thiếu máu tương đối nặng nhưng không đau rõ. Vì vậy, không có đau cách hồi cũng không loại trừ bệnh động mạch ngoại biên.
Giai đoạn thiếu máu tiến triển
Chứng trạng: Bàn chân lạnh rõ, da khô, ít mồ hôi, lông chân thưa hoặc rụng, móng dày và mọc chậm, cơ chân teo, mạch mu chân hoặc chày sau yếu hay mất, chân dễ mỏi và đau khi đi lại.
Da có thể trở nên nhợt khi nâng chân và đỏ tím khi hạ chân xuống. Những vết xước nhỏ, chai chân hoặc bóng nước thường lâu lành.
Giai đoạn đau khi nghỉ
Chứng trạng: Đau ngón chân hoặc bàn chân ngay cả khi không vận động, đau tăng về đêm, khiến người bệnh phải buông chân xuống giường hoặc ngồi dậy mới dễ chịu hơn.
Đây là biểu hiện thiếu máu chi nghiêm trọng. Việc hạ chân chỉ giúp máu dồn xuống tạm thời, không giải quyết được nguyên nhân tắc mạch.
Giai đoạn loét và hoại tử
Chứng trạng: Vết loét ở đầu ngón, gót chân hoặc bờ ngoài bàn chân; da quanh tổn thương lạnh, nhợt hoặc tím; vết thương ít mô hạt, lâu lành, có thể đau dữ dội hoặc hoàn toàn ít đau nếu thần kinh đã tổn thương; nặng hơn xuất hiện hoại tử đen, nhiễm trùng, mùi hôi và chảy mủ.
Loét bàn chân đái tháo đường thường do sự kết hợp của ba yếu tố: thiếu máu, tổn thương thần kinh và nhiễm trùng. Nếu không được xử lý kịp thời, nhiễm trùng có thể lan vào mô sâu, gân, khớp và xương.
Vị trí động mạch thường bị tổn thương
Ở người đái tháo đường, tổn thương thường gặp ở các động mạch dưới gối như động mạch chày trước, động mạch chày sau, động mạch mác và các mạch máu bàn chân.
Bệnh có thể đồng thời ảnh hưởng động mạch đùi và động mạch khoeo. Đặc điểm thường thấy là tổn thương nhiều đoạn, lan tỏa và vôi hóa thành mạch.
Không nên dựa vào một tỷ lệ cố định để xác định động mạch nào chắc chắn bị tổn thương. Vị trí và mức độ tắc mạch cần được đánh giá bằng khám mạch, chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay, chỉ số ngón chân – cánh tay, siêu âm Doppler hoặc chụp mạch.
Phân biệt với bệnh Buerger
Bệnh động mạch ngoại biên do đái tháo đường và bệnh Buerger đều có thể gây đau cách hồi, chi lạnh, loét và hoại tử, nhưng căn nguyên và đặc điểm khác nhau.
Bệnh động mạch do đái tháo đường
Yếu tố liên quan: Tăng đường huyết, rối loạn lipid, tăng huyết áp, bệnh Thận, tuổi cao và xơ vữa động mạch.
Đặc điểm: Thường gặp ở người mắc đái tháo đường lâu năm, có thể kèm tổn thương thần kinh, vôi hóa thành mạch và bệnh mạch vành hoặc mạch não.
Bệnh Buerger
Yếu tố liên quan: Hút thuốc lá và sử dụng nicotine có quan hệ đặc biệt mật thiết.
Đặc điểm: Thường gặp ở người trẻ hơn, tổn thương các động mạch và tĩnh mạch vừa, nhỏ ở phần xa của chi, có thể kèm viêm tĩnh mạch nông di chuyển.
Người bệnh đái tháo đường vẫn có thể hút thuốc và mắc bệnh động mạch rất nặng. Vì vậy, trong thực tế cần đánh giá toàn diện, không chỉ căn cứ vào một yếu tố.
Chẩn đoán
Khám lâm sàng
Bác sĩ đánh giá màu sắc, nhiệt độ, tình trạng da, móng, lông, vết loét, cảm giác bàn chân và bắt mạch đùi, khoeo, chày sau, mu chân.
Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay
Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay giúp so sánh huyết áp ở cổ chân với cánh tay. Chỉ số thấp gợi ý có bệnh động mạch ngoại biên.
Tuy nhiên, ở người đái tháo đường hoặc bệnh Thận, thành động mạch có thể bị vôi hóa và khó ép, làm kết quả cao giả. Khi đó cần kết hợp chỉ số ngón chân – cánh tay, dạng sóng Doppler hoặc các phương pháp khác.
Siêu âm Doppler
Siêu âm giúp xác định vị trí hẹp, mức độ tắc và dòng máu trong động mạch.
Chụp cắt lớp mạch, cộng hưởng từ mạch hoặc chụp mạch số hóa
Các phương pháp này được sử dụng khi cần đánh giá chi tiết trước khi can thiệp tái thông mạch.
Đánh giá bàn chân
Cần kiểm tra cảm giác bảo vệ, biến dạng bàn chân, chai chân, áp lực tỳ đè, tình trạng nhiễm trùng và độ sâu của vết loét.
Điều trị và phòng ngừa
Kiểm soát đường huyết
Điều trị đái tháo đường đều đặn giúp làm chậm tổn thương mạch máu và hỗ trợ vết thương lành tốt hơn.
Mục tiêu đường huyết cần được cá thể hóa theo tuổi, thời gian mắc bệnh, nguy cơ hạ đường huyết, chức năng Thận và các bệnh đi kèm. Không nên hạ đường huyết quá nhanh hoặc tự thay đổi thuốc.
Bỏ thuốc lá
Thuốc lá làm co mạch, tổn thương nội mô và thúc đẩy huyết khối. Người bệnh phải ngừng hoàn toàn thuốc lá, thuốc lào, thuốc lá điện tử và các sản phẩm nicotine.
Kiểm soát huyết áp và lipid
Điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid giúp giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tiến triển bệnh động mạch ngoại biên.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Aspirin hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu khác có thể được chỉ định cho một số người bệnh nhằm giảm nguy cơ biến cố mạch máu.
Không tự phối hợp aspirin, dipyridamole hoặc thuốc chống đông vì có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.
Vận động có kiểm soát
Người chỉ có đau cách hồi và chưa có loét, hoại tử hoặc thiếu máu chi nghiêm trọng có thể được hướng dẫn chương trình đi bộ phù hợp.
Người đang đau khi nghỉ, có vết loét, hoại tử, biến dạng bàn chân hoặc nguy cơ té ngã không nên tự tăng cường đi bộ trước khi được đánh giá.
Tái thông mạch
Khi đau khi nghỉ, loét không lành hoặc hoại tử, cần đánh giá khả năng tái thông mạch càng sớm càng tốt.
Các phương pháp có thể gồm nong bóng, đặt stent, lấy mảng xơ vữa, phẫu thuật bắc cầu hoặc các kỹ thuật tái tạo mạch khác.
Mục tiêu là phục hồi lượng máu đến mô, giúp giảm đau, tạo điều kiện lành vết thương và bảo tồn chi.
Chăm sóc bàn chân
Kiểm tra bàn chân mỗi ngày.
Rửa chân bằng nước ấm vừa phải và lau khô kỹ.
Không ngâm chân lâu.
Không dùng nước quá nóng, túi chườm nóng hoặc lò sưởi.
Mang giày vừa chân, mềm và không gây cọ xát.
Không đi chân trần.
Không tự cắt chai chân hoặc chọc vỡ bóng nước.
Đi khám sớm khi có vết xước, đổi màu da, sưng, nóng hoặc chảy dịch.
Nhận thức của Trung y
Trong Trung y, hẹp tắc động mạch do đái tháo đường gây đau, loét hoặc hoại tử đầu chi có thể thuộc phạm vi Tiêu khát (消渴), Mạch tý (脉痹), Thoát thư (脱疽) và Thoát cốt thư (脱骨疽).
Bệnh hình thành trên nền khí âm lưỡng hư của Tiêu khát. Bệnh kéo dài làm khí hư, âm dịch hao tổn, huyết vận hành không thuận và mạch lạc mất nuôi dưỡng. Khí hư không đủ sức hành huyết; âm hư sinh nội nhiệt; đàm, thấp và huyết ứ kết lại trong mạch. Khi mạch lạc bế tắc, chi mất sự nuôi dưỡng, dẫn đến lạnh, tê, đau, loét và hoại tử.
Bệnh cơ thường thuộc bản hư tiêu thực. Bản hư chủ yếu là khí hư, âm hư hoặc khí âm lưỡng hư; tiêu thực thường là hàn ngưng, huyết ứ, đàm thấp, thấp nhiệt và nhiệt độc.
Một. Mạch lạc hàn ngưng
Nguyên nhân: Dương khí suy, khí huyết không đầy đủ, cảm lạnh hoặc tuần hoàn chi vốn kém, làm hàn ngưng mạch lạc.
Chứng trạng: Chi bệnh lạnh, tê, mỏi, đau căng, da nhợt hoặc tím nhạt, đau tăng khi gặp lạnh, khập khiễng cách hồi; lưỡi tối nhạt, rêu trắng nhuận, mạch huyền khẩn hoặc trầm trì.
Bệnh cơ
Hàn tà ngưng tụ làm khí huyết vận hành không thông, mạch lạc co rút và đầu chi mất sự ôn dưỡng.
Pháp trị
Ôn kinh tán hàn, ích khí hoạt huyết, thông mạch.
Phương thang
Dương hòa thang gia giảm (阳和汤加减): Thục địa hoàng (熟地黄), Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参), Đương quy (当归), Kê huyết đằng (鸡血藤), Can khương (干姜), Xích thược (赤芍), Hoài ngưu tất (怀牛膝), Địa long (地龙), Ma hoàng (麻黄).
Chú ý
Xuyên ô và các vị Ô đầu có độc tính, có thể gây rối loạn nhịp, co giật và tử vong. Không nên tự sử dụng trong phương uống hoặc nước ngâm chân.
Không ngâm hoặc chườm nóng chi đang thiếu máu vì người bệnh có thể giảm cảm giác và bị bỏng.
Hai. Khí hư huyết ứ, mạch lạc trở trệ
Nguyên nhân: Tiêu khát lâu ngày làm khí âm hao tổn; Tâm Tỳ khí hư; khí không đủ sức hành huyết; bệnh mạch kéo dài làm huyết ứ.
Chứng trạng: Chân đau tức, nặng mỏi, khập khiễng cách hồi, da tối hoặc tím, vết thương lâu lành, mệt, thở ngắn; lưỡi tối hoặc có điểm ứ, mạch tế sáp.
Bệnh cơ
Khí hư không đủ sức thúc đẩy huyết vận hành, huyết ứ lưu lại trong mạch lạc, làm lượng máu đến đầu chi giảm.
Pháp trị
Ích khí dưỡng âm, hoạt huyết hóa ứ, thông mạch.
Phương thang
Ích khí thông mạch thang gia giảm: Sinh Hoàng kỳ (生黄芪), Đảng sâm (党参), Đan sâm (丹参), Kê huyết đằng (鸡血藤), Đương quy (当归), Xích thược (赤芍), Xuyên khung (川芎), Đào nhân (桃仁), Hồng hoa (红花), Ngưu tất (牛膝), Địa long (地龙).
Hoặc Bổ dương hoàn ngũ thang gia giảm (补阳还五汤加减): Hoàng kỳ (黄芪), Đương quy vĩ (当归尾), Xích thược (赤芍), Xuyên khung (川芎), Đào nhân (桃仁), Hồng hoa (红花), Địa long (地龙), phối hợp các vị dưỡng âm tùy chứng.
Chú ý
Người đang dùng aspirin, clopidogrel, thuốc chống đông hoặc có nguy cơ chảy máu không được tự dùng phương hoạt huyết.
Ba. Ứ lâu hóa nhiệt
Nguyên nhân: Huyết ứ kéo dài, âm dịch hao tổn, uất trệ lâu ngày hóa nhiệt.
Chứng trạng: Chi đau dữ dội, đau tăng về đêm, da ấm hoặc đỏ tím, thích mát, miệng khô, khập khiễng tăng; lưỡi đỏ sẫm hoặc tím, rêu mỏng hơi vàng, mạch tế sác.
Bệnh cơ
Huyết ứ lâu ngày hóa nhiệt, nhiệt làm âm huyết hao tổn, mạch lạc càng mất sự nhu dưỡng.
Pháp trị
Tư âm thanh nhiệt, hoạt huyết thông lạc.
Phương thang
Tứ diệu dũng an thang hợp Hoạt huyết thông lạc dược gia giảm (四妙勇安汤合活血通络药加减): Kim ngân hoa (金银花), Huyền sâm (玄参), Đương quy (当归), Xích thược (赤芍), Đan sâm (丹参), Nhẫn đông đằng (忍冬藤), Ngưu tất (牛膝), Trạch lan (泽兰), Thạch hộc (石斛), Địa long (地龙), Cam thảo (甘草).
Không nên tự dùng Ngô công hoặc các dược liệu có độc tính trong điều trị tại nhà.
Bốn. Thấp nhiệt, độc nhiệt uẩn kết
Nguyên nhân: Loét bị nhiễm trùng, thấp nhiệt lưu lại, huyết ứ trở lạc, đường huyết cao làm chính khí suy và vết thương khó lành.
Chứng trạng: Chi sưng đỏ, nóng, đau, vết loét chảy mủ, có mùi, hoại tử lan vào mô sâu; có thể kèm sốt, khát, mệt; lưỡi đỏ sẫm, rêu vàng nhầy hoặc ít rêu, mạch sác.
Bệnh cơ
Thấp nhiệt và nhiệt độc kết lại trong mạch lạc, khí huyết bế tắc, da thịt mất nuôi dưỡng và thối rữa.
Pháp trị
Thanh nhiệt giải độc, lợi thấp, hoạt huyết thông lạc, phối hợp ích khí dưỡng âm tùy tình trạng.
Phương thang
Tứ diệu dũng an thang gia giảm (四妙勇安汤加减): Kim ngân hoa (金银花), Huyền sâm (玄参), Đương quy (当归), Cam thảo (甘草), có thể phối Bồ công anh (蒲公英), Liên kiều (连翘), Địa đinh (地丁), Đan sâm (丹参), Kê huyết đằng (鸡血藤), Xích thược (赤芍), Ngưu tất (牛膝), Thạch hộc (石斛).
Chú ý
Loét nhiễm trùng và hoại tử là tình trạng cấp thiết. Thuốc thang không thay thế làm sạch vết thương, kháng sinh, dẫn lưu, đánh giá xương, tái thông mạch hoặc phẫu thuật.
Không dùng Sơn giáp vì đây là sản phẩm từ động vật hoang dã được bảo vệ, không cần thiết trong điều trị.
Ngoại trị cần đặc biệt thận trọng
Không tự ngâm chân bằng nước thuốc khi bàn chân thiếu máu, giảm cảm giác, đang loét hoặc hoại tử.
Không đắp lá, bột thuốc, dầu trứng, cao thuốc hoặc dược liệu chưa vô khuẩn lên vết loét.
Các cách xử lý không vô khuẩn có thể che lấp tổn thương, giữ ẩm quá mức, làm nhiễm trùng lan rộng và trì hoãn việc tái thông mạch.
Vết loét cần được chăm sóc bằng phương pháp vô khuẩn, giảm áp lực tỳ đè, kiểm soát nhiễm trùng và đánh giá tưới máu.
Dấu hiệu cần khám khẩn cấp
Đau bàn chân khi nghỉ hoặc đau tăng nhanh.
Một ngón chân đột nhiên tím, tái hoặc lạnh.
Vết loét mới xuất hiện hoặc vết thương không lành.
Chân sưng, đỏ, nóng hoặc chảy mủ.
Da chuyển đen.
Sốt, rét run hoặc mệt nhiều.
Mất mạch ở bàn chân.
Đường huyết tăng khó kiểm soát.
Có mùi hôi, mô hoại tử hoặc nghi nhiễm trùng xương.
Kết luận
Hẹp tắc động mạch chi do đái tháo đường là hậu quả của xơ vữa động mạch tiến triển trên nền tăng đường huyết, tổn thương nội mô, rối loạn lipid, viêm và tăng kết tập tiểu cầu.
Bệnh thường ảnh hưởng đến các động mạch dưới gối và bàn chân, biểu hiện từ lạnh chi, rụng lông, mạch yếu, đau cách hồi đến đau khi nghỉ, loét và hoại tử.
Khác với bệnh Buerger liên quan mật thiết đến thuốc lá và thường gặp ở người trẻ, bệnh động mạch do đái tháo đường xuất hiện trên nền rối loạn chuyển hóa và thường kèm tổn thương thần kinh, bệnh Thận cùng xơ vữa ở nhiều vị trí.
Theo Trung y, bệnh thuộc phạm vi Tiêu khát, Mạch tý và Thoát thư, có bệnh cơ bản hư tiêu thực. Khí âm suy là bản; hàn ngưng, huyết ứ, thấp nhiệt và nhiệt độc là tiêu.
Giai đoạn hàn ngưng thì ôn kinh thông mạch; khí hư huyết ứ thì ích khí dưỡng âm, hoạt huyết thông lạc; ứ lâu hóa nhiệt thì tư âm thanh nhiệt; thấp nhiệt độc thịnh thì thanh nhiệt giải độc.
Nói tóm lại, điều trị cần đặt việc kiểm soát đường huyết, bỏ thuốc lá, chăm sóc bàn chân, kiểm soát huyết áp và lipid, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu theo chỉ định và tái thông mạch khi cần làm trọng tâm. Trung y có thể hỗ trợ theo biện chứng nhưng không thay thế việc đánh giá tưới máu, điều trị nhiễm trùng và bảo tồn chi.
Trường Xuân Đường biên soạn và tổng hợp