Khái luận
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là tình trạng vi sinh vật xâm nhập vào máu, bám lên lớp nội tâm mạc của Tâm, thường gặp nhất ở van Tâm, rồi phát triển thành ổ nhiễm trùng.
Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn; ít gặp hơn là nấm hoặc những vi sinh vật khó nuôi cấy. Tại vị trí nhiễm trùng, vi sinh vật kết hợp với fibrin, tiểu cầu và mô viêm tạo thành khối sùi nhiễm trùng, gọi là vegetation.
Khối sùi có thể:
Phá hủy lá van.
Làm thủng van.
Gây hở van cấp.
Tạo áp-xe quanh vòng van.
Làm nhiễm trùng van nhân tạo.
Bám lên dây điện cực máy tạo nhịp hoặc máy khử rung.
Vỡ ra thành các mảnh thuyên tắc đi đến não, Thận, lách, ruột, chi hoặc Phế.
Bệnh có thể diễn tiến bán cấp, âm thầm trong nhiều tuần với sốt nhẹ, mệt, thiếu máu, sụt cân và đau khớp. Bệnh cũng có thể diễn tiến cấp tính với sốt cao, rét run, nhiễm trùng huyết, suy tim, đột quỵ, áp-xe và tử vong.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh không thường gặp nhưng rất nghiêm trọng. Việc chẩn đoán và điều trị cần phối hợp giữa chuyên khoa Tâm mạch, bệnh truyền nhiễm, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật Tâm và hồi sức.
Điều trị căn bản gồm:
Lấy cấy máu đúng cách.
Xác định tác nhân gây bệnh.
Siêu âm Tâm.
Dùng kháng sinh diệt khuẩn đường tĩnh mạch trong thời gian đủ dài.
Theo dõi suy tim, thuyên tắc và tổn thương cơ quan.
Phẫu thuật khi van bị phá hủy, nhiễm trùng không kiểm soát hoặc nguy cơ biến chứng cao.
Trong Trung y, bệnh có thể thuộc phạm vi Ôn bệnh (温病), Nhiệt độc nhập huyết (热毒入血), Độc tà phạm Tâm (毒邪犯心), Tâm quý (心悸), Chinh xung (怔忡), Hung tý (胸痹), Tâm thống (心痛), Hư lao (虚劳), Thủy thũng (水肿) và Huyết ứ chứng (血瘀证).
Bệnh cơ thường là nhiệt độc hoặc thấp nhiệt độc xâm nhập huyết phận, lưu trú ở Tâm mạch, làm huyết mạch bị tổn thương. Bệnh kéo dài khiến khí âm hao tổn, chính khí suy, huyết ứ và đàm trọc hình thành. Khi van Tâm bị phá hủy và chức năng Tâm suy giảm, có thể xuất hiện Tâm khí hư, Tâm dương hư và thủy khí lăng Tâm Phế.
Tuy nhiên, Trung y không thể thay thế cấy máu, kháng sinh, siêu âm Tâm, phẫu thuật van hoặc hồi sức. Các phương pháp Trung y chỉ được cân nhắc hỗ trợ trong giai đoạn ổn định hoặc hồi phục, sau khi nhiễm trùng đã được kiểm soát.
Chú ý
Người có sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, rét run, mồ hôi đêm, mệt nhiều, sụt cân, hồi hộp, khó thở, phù chân, đau khớp, tiểu máu hoặc xuất huyết dưới da cần được khám sớm, đặc biệt khi có một trong các yếu tố sau:
Van Tâm nhân tạo.
Từng mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Bệnh Tâm bẩm sinh nguy cơ cao.
Bệnh van Tâm.
Thiết bị cấy trong Tâm.
Catheter tĩnh mạch lâu ngày.
Chạy Thận nhân tạo.
Tiêm chích không vô trùng.
Mới phẫu thuật hoặc can thiệp Tâm mạch.
Đang có nhiễm trùng da, răng miệng hoặc đường máu.
Nếu người bệnh đột ngột yếu liệt, nói khó, méo miệng, co giật, lơ mơ, đau ngực, khó thở dữ dội, không nằm được, ho ra máu, đau bụng dữ dội, tiểu ít hoặc tụt huyết áp, cần cấp cứu.
Không tự uống kháng sinh vài ngày rồi ngừng. Việc dùng kháng sinh trước khi lấy cấy máu có thể làm cấy máu âm tính và khiến chẩn đoán khó khăn hơn.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là gì
Nội tâm mạc là lớp mô mỏng lót mặt trong của các buồng Tâm và phủ lên bề mặt các van.
Khi vi sinh vật đi vào máu, chúng thường bị hệ miễn dịch loại bỏ. Tuy nhiên, nếu bề mặt van hoặc nội tâm mạc đã bị tổn thương, dòng máu xoáy và tiểu cầu – fibrin bám tại đó có thể tạo thành vị trí thuận lợi để vi sinh vật định cư.
Sau khi bám lên van, vi sinh vật sinh sôi trong khối sùi. Cấu trúc fibrin và tiểu cầu làm tác nhân gây bệnh khó bị hệ miễn dịch và kháng sinh tiêu diệt hoàn toàn. Vì vậy, người bệnh thường phải dùng kháng sinh diệt khuẩn đường tĩnh mạch trong nhiều tuần.
Bệnh có thể xảy ra ở:
Van Tâm tự nhiên.
Van Tâm nhân tạo cơ học.
Van Tâm sinh học.
Van được đặt qua catheter.
Vùng vá hoặc vật liệu nhân tạo sau phẫu thuật Tâm.
Dây điện cực máy tạo nhịp.
Dây điện cực máy khử rung cấy trong cơ thể.
Thiết bị đóng lỗ thông.
Catheter hoặc thiết bị nội mạch khác.
Viêm nội tâm mạc van tự nhiên
Bệnh xảy ra trên van Tâm của chính người bệnh.
Van có thể đã bị tổn thương do thấp Tâm, thoái hóa, vôi hóa, bệnh Tâm bẩm sinh hoặc sa van. Tuy nhiên, một số vi khuẩn có độc lực cao vẫn có thể gây bệnh trên van trước đó tương đối bình thường.
Viêm nội tâm mạc van nhân tạo
Bệnh xảy ra trên van nhân tạo hoặc mô quanh vòng van.
Đây là thể phức tạp vì nhiễm trùng có thể lan quanh vật liệu nhân tạo, gây bung van, áp-xe, rò hoặc rối loạn dẫn truyền.
Viêm nội tâm mạc liên quan thiết bị cấy
Vi sinh vật có thể bám lên dây điện cực hoặc phần thiết bị nằm trong Tâm và mạch máu.
Điều trị thường không chỉ dùng kháng sinh mà còn phải đánh giá việc tháo bỏ toàn bộ hệ thống thiết bị nhiễm trùng.
Viêm nội tâm mạc bên phải
Thường ảnh hưởng van ba lá, gặp nhiều hơn ở người tiêm chích ma túy, có catheter tĩnh mạch hoặc thiết bị nội mạch.
Khối sùi từ Tâm phải thường gây thuyên tắc nhiễm trùng lên Phế, dẫn đến ho, đau ngực, khó thở, ho ra máu hoặc nhiều ổ tổn thương ở Phế.
Viêm nội tâm mạc bên trái
Thường ảnh hưởng van hai lá hoặc van động mạch chủ.
Mảnh sùi có thể đi vào đại tuần hoàn và gây thuyên tắc não, Thận, lách, ruột hoặc chi.
Phân loại theo diễn biến
Viêm nội tâm mạc cấp tính
Bệnh tiến triển nhanh trong vài ngày.
Người bệnh thường sốt cao, rét run, nhiễm trùng huyết và tổn thương van nhanh.
Tác nhân có độc lực cao có thể gây bệnh trên van trước đó bình thường.
Viêm nội tâm mạc bán cấp
Bệnh tiến triển từ từ trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
Biểu hiện có thể kín đáo:
Sốt nhẹ.
Mệt kéo dài.
Sụt cân.
Mồ hôi đêm.
Đau khớp.
Thiếu máu.
Người bệnh có thể đi khám nhiều lần trước khi được chẩn đoán.
Nguyên nhân thường gặp
Một. Vi khuẩn tụ cầu vàng
Tụ cầu vàng có độc lực cao, có thể gây viêm nội tâm mạc cấp tính, nhiễm trùng huyết, áp-xe, tổn thương van nhanh và thuyên tắc.
Tác nhân này có thể liên quan đến:
Nhiễm trùng da.
Catheter.
Chạy Thận.
Tiêm chích.
Phẫu thuật.
Nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện.
Hai. Liên cầu vùng miệng
Một số liên cầu thường cư trú ở khoang miệng có thể gây bệnh, đặc biệt ở người vệ sinh răng miệng kém, viêm nha chu hoặc có van Tâm bất thường.
Bệnh thường diễn tiến bán cấp hơn.
Ba. Enterococcus
Vi khuẩn này có thể liên quan đến đường tiêu hóa, tiết niệu hoặc thủ thuật y tế.
Việc lựa chọn kháng sinh cần căn cứ kháng sinh đồ và khả năng phối hợp thuốc diệt khuẩn.
Bốn. Tụ cầu coagulase âm tính
Đây là nhóm vi khuẩn thường liên quan van nhân tạo, thiết bị cấy và nhiễm trùng bệnh viện.
Năm. Vi khuẩn nhóm HACEK
Đây là nhóm vi khuẩn cư trú ở vùng miệng – hầu, phát triển chậm và có thể làm cấy máu mất nhiều thời gian mới dương tính.
Sáu. Nấm
Viêm nội tâm mạc do nấm ít gặp nhưng đặc biệt nghiêm trọng.
Nguy cơ tăng ở người:
Suy giảm miễn dịch.
Dùng kháng sinh kéo dài.
Có van nhân tạo.
Có catheter nội mạch.
Tiêm chích.
Sau phẫu thuật lớn.
Nhiễm nấm thường tạo khối sùi lớn, dễ thuyên tắc và thường phải phối hợp thuốc kháng nấm với phẫu thuật.
Bảy. Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính
Cấy máu có thể âm tính do:
Đã dùng kháng sinh trước khi lấy máu.
Tác nhân phát triển chậm.
Vi khuẩn nội bào.
Nấm.
Kỹ thuật lấy hoặc vận chuyển mẫu không phù hợp.
Trong tình huống này, bác sĩ có thể cần xét nghiệm huyết thanh, kỹ thuật phân tử hoặc xét nghiệm mô van sau phẫu thuật.
Vi khuẩn vào máu từ đâu
Răng miệng
Viêm lợi, viêm nha chu, áp-xe răng và chảy máu lợi thường xuyên có thể làm vi khuẩn đi vào máu.
Việc đánh răng và chăm sóc răng miệng hằng ngày nhìn chung quan trọng hơn việc chỉ chú ý đến một thủ thuật nha khoa đơn lẻ.
Da và mô mềm
Mụn nhọt, áp-xe, loét da, vết thương nhiễm trùng và bàn chân đái tháo đường có thể là nguồn vi khuẩn.
Catheter và đường truyền
Catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter chạy Thận, port truyền thuốc hoặc đường truyền lâu ngày có thể gây nhiễm khuẩn huyết.
Đường tiết niệu
Nhiễm trùng tiết niệu, viêm tuyến tiền liệt và một số thủ thuật có thể đưa vi khuẩn vào máu.
Đường tiêu hóa
Nhiễm trùng, tổn thương niêm mạc hoặc bệnh lý đại tràng có thể liên quan đến một số tác nhân.
Tiêm chích
Kim tiêm và dung dịch không vô trùng đưa vi khuẩn trực tiếp vào máu.
Phẫu thuật và thủ thuật
Phẫu thuật, nội soi, can thiệp mạch hoặc các thủ thuật xâm lấn có thể tạo nguy cơ nếu xảy ra nhiễm khuẩn.
Không phải mọi đợt vi khuẩn vào máu đều gây viêm nội tâm mạc. Nguy cơ phụ thuộc loại vi sinh vật, số lượng vi khuẩn, tình trạng van Tâm, vật liệu nhân tạo và sức đề kháng của người bệnh.
Nhóm người nguy cơ cao
Người có van Tâm nhân tạo.
Người từng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Người mắc một số bệnh Tâm bẩm sinh nguy cơ cao.
Người có vật liệu nhân tạo trong Tâm.
Người có thiết bị cấy Tâm mạch.
Người chạy Thận nhân tạo.
Người có catheter tĩnh mạch lâu ngày.
Người tiêm chích ma túy.
Người suy giảm miễn dịch.
Người cao tuổi có bệnh van Tâm thoái hóa.
Người mới phẫu thuật hoặc can thiệp Tâm.
Người có nhiễm khuẩn huyết kéo dài.
Các bệnh van Tâm thông thường không đồng nghĩa mọi người đều phải dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật nha khoa. Dự phòng chỉ dành cho nhóm nguy cơ cao nhất và thủ thuật phù hợp theo chỉ định chuyên môn.
Triệu chứng thường gặp
Sốt
Sốt là biểu hiện thường gặp nhất, nhưng không phải lúc nào cũng cao.
Người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng kháng sinh có thể chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt rõ.
Rét run
Rét run mạnh gợi ý vi khuẩn đang lưu hành trong máu hoặc nhiễm trùng toàn thân.
Mồ hôi đêm
Người bệnh có thể thức dậy với quần áo và chăn ướt mồ hôi.
Mệt mỏi
Mệt có thể kéo dài nhiều tuần, không tương xứng với hoạt động.
Sụt cân và chán ăn
Nhiễm trùng kéo dài làm cơ thể tăng tiêu hao, ăn kém và giảm cân.
Đau khớp và đau cơ
Bệnh có thể gây đau lan tỏa, dễ bị nhầm với bệnh thấp khớp hoặc nhiễm virus.
Đau lưng
Đau lưng kéo dài có thể do biểu hiện toàn thân, nhưng cũng cần loại trừ viêm đốt sống – đĩa đệm do nhiễm trùng.
Hồi hộp
Sốt, thiếu máu, tổn thương van và rối loạn nhịp đều có thể gây hồi hộp.
Khó thở
Khó thở có thể xuất hiện khi van bị phá hủy, hở van nặng hoặc suy tim.
Người bệnh có thể khó thở khi gắng sức, khi nằm hoặc thức giấc ban đêm vì ngạt thở.
Phù
Phù chân, tăng cân, tiểu ít và bụng chướng có thể phản ánh suy tim hoặc tổn thương Thận.
Tiếng thổi Tâm
Bác sĩ có thể phát hiện tiếng thổi mới hoặc tiếng thổi cũ thay đổi.
Tuy nhiên, không có tiếng thổi không loại trừ bệnh.
Biểu hiện ở da và niêm mạc
Chấm xuất huyết
Có thể xuất hiện ở da, kết mạc hoặc niêm mạc miệng.
Xuất huyết dưới móng
Có thể thấy những đường xuất huyết nhỏ dưới móng tay hoặc chân.
Nốt Osler
Là những nốt nhỏ đau ở đầu ngón tay hoặc ngón chân, liên quan nhiều hơn đến hiện tượng miễn dịch.
Tổn thương Janeway
Là những tổn thương đỏ hoặc xuất huyết, thường không đau, xuất hiện ở lòng bàn tay hoặc bàn chân, liên quan thuyên tắc nhiễm trùng.
Dấu Roth
Là những tổn thương võng mạc có trung tâm nhạt màu, chỉ phát hiện khi khám mắt.
Các dấu hiệu cổ điển này không xuất hiện ở mọi người và không được dùng riêng để xác định chẩn đoán.
Biến chứng tại Tâm
Phá hủy van
Khối sùi và nhiễm trùng có thể làm lá van thủng, rách hoặc mất khả năng đóng kín.
Hở van cấp
Hở van nặng làm máu trào ngược đột ngột, gây phù Phế và sốc.
Áp-xe quanh van
Nhiễm trùng có thể lan ra vòng van, vách liên thất hoặc gốc động mạch chủ.
Rò trong Tâm
Mô bị phá hủy có thể hình thành đường rò bất thường giữa các buồng hoặc mạch máu.
Rối loạn dẫn truyền
Áp-xe quanh van động mạch chủ có thể lan đến hệ thống dẫn truyền, gây block nhĩ thất mới xuất hiện.
Suy tim
Đây là một trong những biến chứng quan trọng nhất và là lý do thường gặp dẫn đến phẫu thuật.
Dấu hiệu có thể gồm:
Khó thở tăng.
Không nằm được.
Phù Phế.
Phù chân.
Tiểu ít.
Huyết áp thấp.
Mệt lả.
Biến chứng thuyên tắc
Thuyên tắc não
Mảnh sùi đi lên não có thể gây:
Đột quỵ thiếu máu.
Xuất huyết não.
Áp-xe não.
Phình mạch nhiễm trùng.
Biểu hiện gồm yếu liệt, nói khó, méo miệng, mất thị lực, co giật hoặc lơ mơ.
Thuyên tắc lách
Có thể gây đau vùng hạ sườn trái, sốt kéo dài hoặc áp-xe lách.
Thuyên tắc Thận
Có thể gây đau hông lưng, tiểu máu, protein niệu và suy giảm chức năng Thận.
Thuyên tắc ruột
Có thể gây đau bụng dữ dội, thiếu máu ruột hoặc xuất huyết tiêu hóa.
Thuyên tắc chi
Có thể gây đau đột ngột, chi lạnh, tái, mất mạch.
Thuyên tắc Phế nhiễm trùng
Thường gặp trong viêm nội tâm mạc bên phải.
Biểu hiện có thể gồm:
Đau ngực tăng khi hít sâu.
Ho.
Khó thở.
Ho ra máu.
Sốt kéo dài.
Nhiều ổ tổn thương hoặc áp-xe ở Phế.
Tổn thương Thận
Tổn thương Thận trong viêm nội tâm mạc có thể do nhiều cơ chế đồng thời.
Viêm cầu Thận do phức hợp miễn dịch
Kháng nguyên của vi sinh vật kết hợp với kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch, lắng đọng ở cầu Thận và gây viêm.
Biểu hiện có thể gồm:
Huyết niệu vi thể hoặc đại thể.
Protein niệu.
Trụ hồng cầu.
Phù.
Tăng huyết áp.
Creatinin tăng.
Bổ thể giảm.
Tăng globulin miễn dịch.
Yếu tố dạng thấp dương tính.
Viêm cầu Thận có thể cải thiện khi nhiễm trùng được điều trị hiệu quả.
Nhồi máu Thận
Mảnh sùi làm tắc động mạch Thận có thể gây:
Đau hông lưng đột ngột.
Tiểu máu.
Sốt.
Tăng men tổn thương mô.
Giảm chức năng Thận.
Nhiều ổ tắc mạch nhỏ có thể chỉ biểu hiện bằng tiểu máu và protein niệu.
Áp-xe Thận
Thuyên tắc nhiễm trùng có thể tạo ổ áp-xe trong Thận.
Tổn thương Thận do nhiễm trùng huyết
Tụt huyết áp và nhiễm trùng huyết có thể gây tổn thương Thận cấp.
Độc tính của thuốc
Một số kháng sinh có thể ảnh hưởng chức năng Thận, nhất là khi dùng kéo dài, phối hợp nhiều thuốc hoặc người bệnh đã có bệnh Thận.
Vì vậy, cần theo dõi creatinin, điện giải và nồng độ thuốc khi có chỉ định.
Không nên tự dùng glucocorticoid cho viêm cầu Thận khi nhiễm trùng chưa được kiểm soát. Việc ức chế miễn dịch sai thời điểm có thể làm nhiễm trùng nặng hơn.
Dấu hiệu nguy hiểm cần cấp cứu
Sốt cao kèm rét run và tụt huyết áp.
Lơ mơ hoặc rối loạn ý thức.
Khó thở tăng nhanh.
Không thể nằm.
Ho ra bọt hồng.
Đau ngực.
Ngất.
Tim đập rất nhanh hoặc loạn.
Đột ngột yếu liệt.
Nói khó.
Méo miệng.
Co giật.
Đau đầu dữ dội đột ngột.
Đau bụng dữ dội.
Đau hông lưng dữ dội kèm tiểu máu.
Chi lạnh, đau và mất mạch.
Tiểu rất ít.
Sốt ở người có van nhân tạo hoặc thiết bị cấy.
Những tình trạng này có thể phản ánh suy tim cấp, nhiễm trùng huyết, đột quỵ, thuyên tắc, áp-xe hoặc tổn thương van nặng.
Chẩn đoán theo y học hiện đại
Khai thác bệnh sử
Cần hỏi về:
Thời gian sốt.
Rét run.
Sụt cân.
Mồ hôi đêm.
Bệnh van Tâm.
Van nhân tạo.
Thiết bị cấy.
Bệnh Tâm bẩm sinh.
Tiền sử viêm nội tâm mạc.
Can thiệp Tâm gần đây.
Nha khoa.
Nhiễm trùng da.
Catheter.
Chạy Thận.
Tiêm chích.
Kháng sinh đã sử dụng.
Biểu hiện thần kinh hoặc thuyên tắc.
Khám lâm sàng
Bác sĩ đánh giá:
Nhiệt độ.
Huyết áp.
Nhịp Tâm.
Độ bão hòa oxy.
Tiếng thổi Tâm.
Dấu suy tim.
Dấu thuyên tắc.
Tổn thương da.
Gan, lách.
Khớp.
Dấu thần kinh.
Cấy máu
Cấy máu là xét nghiệm nền tảng.
Nếu tình trạng cho phép, cần lấy nhiều bộ cấy máu từ các vị trí tĩnh mạch ngoại vi khác nhau trước khi dùng kháng sinh.
Không nên chỉ lấy một mẫu duy nhất.
Không nên lấy tất cả mẫu từ catheter nếu muốn xác định nhiễm khuẩn huyết chính xác.
Khi người bệnh sốc, nhiễm trùng nặng hoặc có biến chứng nguy hiểm, việc điều trị không được trì hoãn quá mức chỉ để chờ lấy mẫu.
Cấy máu dương tính giúp:
Xác định vi sinh vật.
Làm kháng sinh đồ.
Lựa chọn phác đồ đích.
Theo dõi máu đã sạch vi khuẩn hay chưa.
Nếu cấy máu tiếp tục dương tính dù đã dùng kháng sinh phù hợp, cần nghĩ đến:
Ổ nhiễm trùng chưa kiểm soát.
Áp-xe.
Van nhân tạo nhiễm trùng.
Thiết bị nhiễm trùng.
Kháng thuốc.
Liều thuốc chưa đủ.
Siêu âm Tâm qua thành ngực
Đây thường là phương pháp hình ảnh ban đầu.
Siêu âm có thể phát hiện:
Khối sùi.
Hở van.
Tổn thương lá van.
Chức năng thất.
Dịch màng ngoài Tâm.
Tăng áp Phế.
Siêu âm bình thường không hoàn toàn loại trừ bệnh, nhất là khi khối sùi nhỏ, van nhân tạo hoặc thiết bị cấy.
Siêu âm Tâm qua thực quản
Phương pháp này đưa đầu dò vào thực quản, gần Tâm hơn, nên cung cấp hình ảnh chi tiết.
Thường được cân nhắc khi:
Nghi bệnh cao nhưng siêu âm qua thành ngực chưa rõ.
Có van nhân tạo.
Có thiết bị cấy.
Nghi áp-xe quanh van.
Nghi thủng van.
Nghi rò.
Khối sùi nhỏ.
Cần đánh giá trước phẫu thuật.
Có thể phải lặp lại siêu âm nếu lần đầu chưa thấy tổn thương nhưng nghi ngờ lâm sàng vẫn cao.
Điện tâm đồ
Điện tâm đồ không xác định trực tiếp bệnh nhưng giúp phát hiện:
Block dẫn truyền.
Rối loạn nhịp.
Thiếu máu cơ tim.
Viêm màng ngoài Tâm.
Block nhĩ thất mới xuất hiện có thể gợi ý nhiễm trùng lan quanh vòng van hoặc gốc động mạch chủ.
Xét nghiệm máu
Công thức máu có thể thấy thiếu máu hoặc bạch cầu tăng.
CRP và tốc độ lắng máu thường tăng.
Chức năng Thận giúp đánh giá tổn thương Thận và điều chỉnh liều kháng sinh.
Chức năng gan có thể bất thường do nhiễm trùng hoặc suy tim.
Xét nghiệm nước tiểu có thể phát hiện huyết niệu, protein niệu và trụ niệu.
Bổ thể, yếu tố dạng thấp và các xét nghiệm miễn dịch có thể thay đổi nhưng không đặc hiệu.
CT và cộng hưởng từ
CT có thể hỗ trợ phát hiện:
Áp-xe quanh van.
Thuyên tắc.
Tổn thương lách.
Tổn thương Thận.
Tổn thương Phế.
Nhiễm trùng cột sống.
MRI não được dùng khi có triệu chứng thần kinh hoặc cần đánh giá tổn thương não.
PET/CT
Có thể hữu ích trong một số trường hợp van nhân tạo, thiết bị cấy hoặc nhiễm trùng ngoài Tâm, nhưng việc diễn giải cần chuyên môn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán không dựa vào một xét nghiệm đơn lẻ mà phối hợp:
Cấy máu.
Bằng chứng hình ảnh tại Tâm.
Yếu tố nguy cơ.
Sốt.
Biến cố thuyên tắc.
Biểu hiện miễn dịch.
Xét nghiệm vi sinh hoặc mô bệnh học.
Một trường hợp cấy máu âm tính vẫn có thể là viêm nội tâm mạc nếu hình ảnh và bệnh cảnh phù hợp.
Phân biệt chẩn đoán
Sốt kéo dài do bệnh khác
Lao.
Ung thư.
Bệnh tự miễn.
Áp-xe sâu.
Nhiễm trùng cột sống.
Nhiễm trùng thiết bị.
Lupus ban đỏ hệ thống
Cả lupus và viêm nội tâm mạc đều có thể gây sốt, đau khớp, thiếu máu, phát ban, tổn thương Thận, giảm bổ thể và kháng thể bất thường.
Điều quan trọng là loại trừ nhiễm trùng trước khi dùng thuốc ức chế miễn dịch.
Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng
Một số bệnh ung thư hoặc tự miễn có thể hình thành khối bám trên van nhưng không do vi sinh vật.
U nhầy nhĩ
Khối u trong tâm nhĩ có thể gây sốt, thuyên tắc và tiếng thổi.
Viêm mạch
Viêm mạch có thể gây sốt, tổn thương da, Thận và thần kinh, nhưng việc dùng thuốc ức chế miễn dịch khi chưa loại trừ viêm nội tâm mạc có thể rất nguy hiểm.
Điều trị theo y học hiện đại
Nguyên tắc chung
Điều trị cần:
Lấy cấy máu đúng cách.
Khởi động kháng sinh khi có chỉ định.
Điều chỉnh theo kháng sinh đồ.
Dùng đủ liều và đủ thời gian.
Theo dõi cấy máu.
Đánh giá tổn thương van.
Tìm biến chứng thuyên tắc.
Đánh giá nhu cầu phẫu thuật.
Loại bỏ nguồn nhiễm trùng.
Theo dõi chức năng Thận và độc tính thuốc.
Kháng sinh kinh nghiệm
Khi bệnh nặng hoặc nghi ngờ cao, bác sĩ có thể sử dụng kháng sinh kinh nghiệm sau khi đã lấy cấy máu.
Phác đồ phụ thuộc:
Van tự nhiên hay van nhân tạo.
Nhiễm trùng cộng đồng hay bệnh viện.
Thời điểm sau phẫu thuật.
Nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc.
Chức năng Thận.
Dị ứng thuốc.
Không nên ghi một công thức kháng sinh cố định cho mọi trường hợp.
Kháng sinh đích
Sau khi xác định tác nhân và kháng sinh đồ, phác đồ được điều chỉnh để đạt hiệu quả diệt khuẩn tốt nhất và giảm độc tính.
Thời gian điều trị
Điều trị thường kéo dài nhiều tuần, thường khoảng bốn đến sáu tuần, nhưng có thể ngắn hoặc dài hơn tùy:
Tác nhân.
Van tự nhiên hay nhân tạo.
Khối sùi.
Áp-xe.
Phẫu thuật.
Đáp ứng.
Nồng độ thuốc.
Kết quả cấy máu.
Không tính thời gian điều trị chỉ từ ngày người bệnh hết sốt.
Đường dùng thuốc
Giai đoạn chính thường dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.
Một số trường hợp đã ổn định, tác nhân nhạy và không có biến chứng có thể được đánh giá chuyển sang chiến lược điều trị khác dưới sự giám sát chuyên khoa.
Người bệnh không được tự đổi từ thuốc tiêm sang thuốc uống.
Theo dõi trong điều trị
Cần theo dõi:
Nhiệt độ.
Cấy máu.
CRP.
Công thức máu.
Chức năng Thận.
Chức năng gan.
Điện giải.
Nồng độ thuốc khi cần.
Điện tâm đồ.
Siêu âm Tâm.
Dấu suy tim.
Dấu thuyên tắc.
Sốt kéo dài không nhất thiết luôn là kháng sinh thất bại, nhưng cần đánh giá áp-xe, thuyên tắc, nhiễm trùng khác, phản ứng thuốc hoặc tác nhân chưa được kiểm soát.
Điều trị tổn thương Thận
Trọng điểm là kiểm soát nhiễm trùng.
Viêm cầu Thận do phức hợp miễn dịch thường có thể cải thiện khi ổ nhiễm trùng được loại bỏ.
Cần tránh tự dùng glucocorticoid trong khi nhiễm trùng còn hoạt động.
Nếu tổn thương Thận nặng, bác sĩ Thận học có thể cần đánh giá:
Sinh thiết Thận.
Chỉ định lọc máu.
Điều chỉnh kháng sinh.
Điều chỉnh dịch và điện giải.
Nguy cơ xuất huyết.
Phẫu thuật
Ba nhóm lý do chính thường khiến người bệnh cần phẫu thuật là:
Suy tim do tổn thương van.
Nhiễm trùng không kiểm soát.
Ngăn ngừa thuyên tắc trong những tình huống nguy cơ cao.
Suy tim do tổn thương van
Hở van cấp nặng, phù Phế hoặc sốc là chỉ định cần đánh giá phẫu thuật khẩn cấp.
Nhiễm trùng không kiểm soát
Có thể gồm:
Áp-xe.
Rò.
Bung van nhân tạo.
Cấy máu dương tính kéo dài.
Nấm.
Vi khuẩn khó điều trị.
Nhiễm trùng lan rộng.
Nguy cơ thuyên tắc
Khối sùi lớn, di động, đặc biệt sau khi đã có biến cố thuyên tắc, có thể dẫn đến cân nhắc phẫu thuật.
Thời điểm phẫu thuật sau đột quỵ cần được cá thể hóa, tùy loại tổn thương não, nguy cơ xuất huyết và mức độ cấp thiết của bệnh Tâm.
Phẫu thuật có thể bao gồm:
Lấy bỏ mô nhiễm trùng.
Sửa van.
Thay van.
Dẫn lưu áp-xe.
Sửa rò.
Tháo vật liệu hoặc thiết bị nhiễm trùng.
Điều trị thiết bị cấy nhiễm trùng
Nếu dây điện cực hoặc thiết bị cấy bị nhiễm trùng, chỉ dùng kháng sinh thường không đủ.
Có thể cần tháo toàn bộ hệ thống thiết bị, điều trị kháng sinh và đánh giá thời điểm đặt lại thiết bị mới.
Không nên chỉ cắt bỏ một đoạn dây hoặc để lại phần nhiễm trùng.
Chăm sóc sau điều trị
Sau khi hoàn thành kháng sinh, người bệnh cần:
Tái khám.
Đánh giá triệu chứng.
Kiểm tra chức năng van.
Theo dõi suy tim.
Theo dõi tái phát.
Cấy máu khi có sốt trở lại.
Theo dõi răng miệng.
Điều trị nguồn nhiễm trùng.
Không phải mọi khối sùi đều biến mất hoàn toàn trên siêu âm sau điều trị. Cần phân biệt khối sùi đã bất hoạt với nhiễm trùng còn tồn tại.
Nguy cơ tái phát
Bệnh có thể tái phát do:
Điều trị chưa đủ.
Nguồn nhiễm trùng còn tồn tại.
Van hoặc thiết bị nhiễm trùng chưa được xử lý.
Tiêm chích tiếp tục.
Vệ sinh răng miệng kém.
Nhiễm trùng mới do tác nhân khác.
Người từng mắc bệnh cần báo tiền sử này cho bác sĩ và nha sĩ trong những lần khám sau.
Phòng ngừa
Chăm sóc răng miệng
Đánh răng đều.
Làm sạch kẽ răng phù hợp.
Khám răng định kỳ.
Điều trị viêm lợi.
Điều trị sâu răng.
Xử lý áp-xe răng.
Không để răng miệng chảy máu và nhiễm trùng kéo dài.
Kháng sinh dự phòng nha khoa
Không dùng cho mọi người có tiếng thổi Tâm hoặc bệnh van nhẹ.
Thường chỉ được cân nhắc ở người có nguy cơ cao nhất đối với hậu quả nặng, chẳng hạn:
Van Tâm nhân tạo hoặc vật liệu nhân tạo dùng sửa van.
Từng mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Một số bệnh Tâm bẩm sinh nguy cơ cao.
Một số người ghép Tâm có bệnh lý van.
Kháng sinh dự phòng chỉ áp dụng cho những thủ thuật nha khoa có tác động vào mô lợi, vùng quanh chóp răng hoặc làm thủng niêm mạc miệng.
Người bệnh cần hỏi bác sĩ Tâm mạch hoặc nha sĩ, không tự mua thuốc.
Chăm sóc da
Rửa sạch và che phủ vết thương.
Điều trị nhọt, áp-xe và loét nhiễm trùng.
Người đái tháo đường cần kiểm tra bàn chân.
Không tự nặn tổn thương nhiễm trùng lớn.
Chăm sóc catheter
Giữ vùng đặt catheter sạch và khô.
Theo dõi đỏ, đau, sưng, chảy dịch hoặc sốt.
Báo nhân viên y tế khi có bất thường.
Tránh tiêm chích không an toàn
Không dùng chung kim tiêm.
Không tiêm các chất không rõ nguồn gốc.
Người tiêm chích cần được tiếp cận điều trị lệ thuộc chất và chương trình giảm hại.
Xăm và xỏ khuyên
Người nguy cơ rất cao cần trao đổi với bác sĩ trước khi xăm hoặc xỏ khuyên.
Dụng cụ không vô trùng có thể gây nhiễm trùng máu.
Nhận thức của Trung y
Nhiệt độc nhập huyết
Ngoại tà hóa nhiệt, độc tà hoặc thấp nhiệt độc xâm nhập huyết phận và lưu trú ở Tâm mạch.
Người bệnh có sốt, rét run, hồi hộp, miệng khô, lưỡi đỏ và mạch sác.
Độc tà phạm Tâm
Tâm chủ huyết mạch. Độc tà xâm phạm Tâm và huyết mạch làm Tâm thần bất an, khí huyết vận hành rối loạn.
Thấp nhiệt uẩn kết
Thấp tà quấn quýt, nhiệt tà hun đốt, làm bệnh kéo dài và khó dứt.
Người bệnh sốt dai dẳng, người nặng, ngực bụng đầy, ăn kém và rêu vàng nhầy.
Khí âm hao tổn
Sốt kéo dài và nhiễm trùng làm khí và tân dịch bị hao.
Người bệnh mệt, thở ngắn, miệng khô, ra mồ hôi, hồi hộp và ngủ kém.
Huyết ứ trở Tâm mạch
Độc tà làm mạch lạc tổn thương; khí huyết vận hành không lợi và hình thành huyết ứ.
Người bệnh ngực tức, môi tím, lưỡi tím hoặc có điểm ứ.
Tâm khí hư
Bệnh lâu ngày làm Tâm khí suy, huyết mạch vận hành thiếu lực.
Người bệnh mệt, hồi hộp, thở ngắn và tự ra mồ hôi.
Tâm dương hư
Van Tâm tổn thương và suy tim kéo dài làm Tâm dương suy.
Thủy dịch không hóa, gây khó thở, phù, tiểu ít và tay chân lạnh.
Tâm Tỳ lưỡng hư
Nhiễm trùng kéo dài, dùng thuốc lâu ngày, ăn kém và lo lắng làm Tâm Tỳ cùng hư.
Người bệnh mệt, ăn kém, hồi hộp, mất ngủ và sắc mặt nhợt.
Bệnh cơ tổng quát
Giai đoạn đầu thường là nhiệt độc hoặc thấp nhiệt độc nhập huyết, phạm Tâm mạch.
Giai đoạn kéo dài thường là độc tà chưa hết, khí âm đã hao và huyết ứ hình thành.
Giai đoạn hồi phục thường thiên về khí âm lưỡng hư, Tâm khí hư hoặc Tâm Tỳ lưỡng hư.
Khi van bị phá hủy và suy tim xuất hiện, bệnh chuyển sang Tâm dương hư, thủy khí lăng Tâm Phế.
Nguyên tắc điều trị theo Trung y
Giai đoạn nhiễm trùng đang hoạt động
Kháng sinh và điều trị hiện đại giữ vai trò chính.
Không dùng Trung y để trì hoãn cấy máu hoặc khởi động kháng sinh.
Nhiệt độc nhập huyết
Thanh nhiệt giải độc, lương huyết hộ âm.
Thấp nhiệt độc
Thanh nhiệt lợi thấp, giải độc hóa trọc.
Khí âm lưỡng hư
Ích khí dưỡng âm, phục mạch dưỡng Tâm.
Huyết ứ
Hoạt huyết thông mạch rất thận trọng, sau khi đánh giá nguy cơ xuất huyết và thuốc chống đông.
Tâm khí hư
Ích khí dưỡng Tâm, kiện Tỳ phục chính.
Tâm dương hư
Ôn dương ích khí, hóa khí lợi thủy, nhưng không thay thuốc suy tim hoặc phẫu thuật.
Tâm Tỳ lưỡng hư
Kiện Tỳ ích khí, dưỡng huyết an thần.
Một. Nhiệt độc nhập huyết, phạm Tâm mạch
Chứng trạng
Sốt cao hoặc sốt kéo dài, rét run, mệt nhiều, hồi hộp, ngực tức, khát, miệng khô, có thể có chấm xuất huyết, đau khớp; lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác.
Bệnh cơ
Nhiệt độc xâm nhập huyết phận, phạm Tâm mạch. Nhiệt làm huyết hành rối loạn, độc tà làm mạch lạc bị tổn thương.
Pháp trị
Thanh nhiệt giải độc, lương huyết hộ âm, dưỡng Tâm an thần.
Phương thang
Thanh doanh thang hợp Ngân kiều tán gia giảm (清营汤合银翘散加减): Sinh địa hoàng (生地黄), Huyền sâm (玄参), Mạch môn đông (麦门冬), Đan sâm (丹参), Liên kiều (连翘), Kim ngân hoa (金银花), Trúc diệp (竹叶), Hoàng liên (黄连) lượng nhỏ, Hoàng cầm (黄芩), Cam thảo (甘草), Liên tử tâm (莲子心).
Gia giảm
Sốt cao, rét run có thể gia Bản lam căn (板蓝根), Đại thanh diệp (大青叶); xuất huyết dưới da gia Mẫu đơn bì (牡丹皮), Xích thược (赤芍), Tử thảo (紫草); hồi hộp, ngủ kém gia Toan táo nhân (酸枣仁), Dạ giao đằng (夜交藤).
Ý nghĩa
Sinh địa, Huyền sâm và Mạch môn đông dưỡng âm lương huyết; Kim ngân hoa, Liên kiều và Hoàng cầm thanh nhiệt giải độc; Trúc diệp và Liên tử tâm thanh Tâm trừ phiền; Đan sâm điều hòa huyết mạch.
Chú ý
Phương này không thay thế kháng sinh. Không tự dùng Đan sâm, Xích thược hoặc các vị lương huyết hoạt huyết khi người bệnh có đột quỵ, xuất huyết hoặc đang dùng thuốc chống đông.
Hai. Thấp nhiệt độc uẩn kết
Chứng trạng
Sốt kéo dài, người nặng nề, ngực bụng đầy, ăn kém, buồn nôn, miệng đắng, nước tiểu vàng, đại tiện dính hoặc táo; lưỡi rêu vàng nhầy, mạch hoạt sác.
Bệnh cơ
Thấp nhiệt độc uất kết trong huyết mạch, làm khí cơ không thông và Tỳ Vị mất vận hóa. Thấp tà quấn quýt khiến bệnh kéo dài.
Pháp trị
Thanh nhiệt lợi thấp, giải độc hóa trọc, hòa Trung.
Phương thang
Cam lộ tiêu độc đan gia giảm (甘露消毒丹加减): Hoạt thạch (滑石), Nhân trần (茵陈), Hoàng cầm (黄芩), Thạch xương bồ (石菖蒲), Bạch đậu khấu (白豆蔻), Mộc thông (木通), Xạ can (射干), Liên kiều (连翘), Bạc hà (薄荷), Xuyên bối mẫu (川贝母), Cam thảo (甘草), Đan sâm (丹参), Uất kim (郁金).
Gia giảm
Sốt rõ gia Kim ngân hoa (金银花), Bản lam căn (板蓝根); ăn kém gia Sa nhân (砂仁), Kê nội kim (鸡内金); ngực tức, hồi hộp gia Qua lâu (瓜蒌), Toan táo nhân (酸枣仁).
Ý nghĩa
Hoạt thạch và Mộc thông lợi thấp; Nhân trần và Hoàng cầm thanh thấp nhiệt; Thạch xương bồ và Bạch đậu khấu hóa trọc; Liên kiều giải độc; Uất kim hành khí; Đan sâm điều hòa huyết mạch.
Chú ý
Người tổn thương Thận, tiểu ít hoặc đang dùng thuốc lợi tiểu không được tự dùng nhiều vị lợi thấp.
Ba. Khí âm lưỡng hư sau nhiễm trùng
Chứng trạng
Sau giai đoạn sốt hoặc sau điều trị kháng sinh, người bệnh mệt, hồi hộp, thở ngắn, miệng khô, ra mồ hôi, ngủ kém, ăn kém; có thể sốt nhẹ về chiều; lưỡi đỏ nhạt hoặc ít rêu, mạch tế sác hoặc hư sác.
Bệnh cơ
Nhiệt độc và bệnh kéo dài làm khí âm cùng hao. Khí hư gây mệt, thở ngắn và ra mồ hôi; âm hư gây miệng khô và ngủ kém; Tâm mạch mất nuôi dưỡng nên hồi hộp.
Pháp trị
Ích khí dưỡng âm, phục mạch dưỡng Tâm, an thần.
Phương thang
Sinh mạch tán hợp Chích cam thảo thang gia giảm (生脉散合炙甘草汤加减): Đảng sâm (党参), Mạch môn đông (麦门冬), Ngũ vị tử (五味子), Chích cam thảo (炙甘草), Sinh địa hoàng (生地黄), A giao (阿胶), Ma nhân (麻仁), Quế chi (桂枝), Sinh khương (生姜), Đại táo (大枣), Đan sâm (丹参), Toan táo nhân (酸枣仁).
Gia giảm
Miệng khô gia Thạch hộc (石斛), Ngọc trúc (玉竹), Huyền sâm (玄参); mồ hôi nhiều gia Phù tiểu mạch (浮小麦), Mẫu lệ (牡蛎); mất ngủ gia Bá tử nhân (柏子仁), Dạ giao đằng (夜交藤).
Ý nghĩa
Đảng sâm ích khí; Mạch môn đông, Sinh địa và A giao dưỡng âm huyết; Ngũ vị tử liễm khí; Chích cam thảo phục mạch; Quế chi thông dương; Toan táo nhân dưỡng Tâm.
Chú ý
Sốt trở lại sau khi đã giảm cần cấy máu và kiểm tra tái phát, không nên chỉ xem là âm hư phát nhiệt.
Bốn. Huyết ứ trở Tâm mạch
Chứng trạng
Hồi hộp, ngực tức, đau âm ỉ vùng trước Tâm, môi hơi tím, sắc mặt tối; lưỡi tím hoặc có điểm ứ, tĩnh mạch dưới lưỡi tím, mạch sáp hoặc kết đại.
Bệnh cơ
Độc tà làm huyết mạch bị tổn thương; khí huyết vận hành bất lợi, lâu ngày hình thành huyết ứ.
Pháp trị
Hoạt huyết hóa ứ, thông mạch dưỡng Tâm, nhưng phải đặc biệt thận trọng.
Phương thang
Đan sâm ẩm hợp Huyết phủ trục ứ thang gia giảm (丹参饮合血府逐瘀汤加减): Đan sâm (丹参), Đàn hương (檀香), Sa nhân (砂仁), Đương quy (当归), Sinh địa hoàng (生地黄), Xích thược (赤芍), Xuyên khung (川芎), Đào nhân (桃仁), Hồng hoa (红花), Chỉ xác (枳壳), Cát cánh (桔梗), Uất kim (郁金), Cam thảo (甘草).
Gia giảm
Khí hư gia Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参); đau ngực gia Huyền hồ sách (玄胡索); ngủ kém gia Toan táo nhân (酸枣仁), Bá tử nhân (柏子仁).
Ý nghĩa
Đan sâm, Xích thược, Xuyên khung, Đào nhân và Hồng hoa hoạt huyết; Đàn hương, Sa nhân, Chỉ xác và Uất kim hành khí; Đương quy và Sinh địa dưỡng huyết.
Chú ý
Viêm nội tâm mạc có thể đồng thời gây thuyên tắc và xuất huyết. Người có khối sùi, đột quỵ, phình mạch nhiễm trùng, giảm tiểu cầu hoặc đang dùng thuốc chống đông không được tự dùng phương hoạt huyết.
Năm. Tâm khí hư, chính khí suy
Chứng trạng
Sau nhiễm trùng kéo dài, người bệnh mệt, hồi hộp, thở ngắn, vận động nhẹ đã mệt, tự ra mồ hôi, sắc mặt nhợt, tiếng nói nhỏ, ăn kém; lưỡi nhạt, mạch hư nhược.
Bệnh cơ
Bệnh kéo dài làm chính khí suy, Tâm khí bị tổn thương. Tâm khí không đủ thúc đẩy huyết mạch; Tỳ khí suy khiến khí huyết sinh hóa chậm.
Pháp trị
Ích khí dưỡng Tâm, kiện Tỳ phục chính, cố biểu.
Phương thang
Bảo nguyên thang hợp Ngọc bình phong tán gia giảm (保元汤合玉屏风散加减): Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参), Chích cam thảo (炙甘草), Bạch truật (白术), Phòng phong (防风), Phục linh (茯苓), Mạch môn đông (麦门冬), Ngũ vị tử (五味子), Toan táo nhân (酸枣仁). Nhục quế (肉桂) chỉ cân nhắc lượng rất nhỏ khi có hàn tượng rõ.
Gia giảm
Ăn kém gia Sơn dược (山药), Sa nhân (砂仁), Kê nội kim (鸡内金); mồ hôi nhiều gia Phù tiểu mạch (浮小麦), Mẫu lệ (牡蛎); hồi hộp gia Long cốt (龙骨), Bá tử nhân (柏子仁).
Ý nghĩa
Hoàng kỳ và Đảng sâm ích khí; Bạch truật và Phục linh kiện Tỳ; Mạch môn đông dưỡng âm; Ngũ vị tử liễm khí; Toan táo nhân dưỡng Tâm.
Chú ý
Nếu người bệnh còn sốt, CRP tăng hoặc cấy máu chưa âm tính, không nên vội dùng thuốc bổ mạnh.
Sáu. Tâm dương hư, thủy khí lăng Tâm
Chứng trạng
Van Tâm bị tổn thương hoặc suy tim, người bệnh khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, hồi hộp, phù chân, tiểu ít, mệt, sợ lạnh, tay chân lạnh; lưỡi nhạt bệu, rêu trắng trơn, mạch trầm tế hoặc kết đại.
Bệnh cơ
Tâm dương không đủ ôn thông huyết mạch và hóa thủy. Thủy khí đình lại, thượng lăng Tâm Phế, gây khó thở, phù và hồi hộp.
Pháp trị
Ôn dương ích khí, hóa khí lợi thủy, thông Tâm mạch.
Phương thang
Chân vũ thang hợp Quế chi cam thảo thang gia giảm (真武汤合桂枝甘草汤加减): Phụ tử chế (制附子), Bạch truật (白术), Phục linh (茯苓), Bạch thược (白芍), Sinh khương (生姜), Quế chi (桂枝), Chích cam thảo (炙甘草), Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参), Đan sâm (丹参), Trạch tả (泽泻).
Gia giảm
Phù rõ gia Trư linh (猪苓), Xa tiền tử (车前子), Đại phúc bì (大腹皮); khó thở có thể cân nhắc Tô tử (苏子), Đình lịch tử (葶苈子), nhưng phải rất thận trọng; hồi hộp, ngủ kém gia Long cốt (龙骨), Mẫu lệ (牡蛎).
Ý nghĩa
Phụ tử chế và Quế chi ôn dương; Bạch truật và Phục linh kiện Tỳ lợi thủy; Hoàng kỳ và Đảng sâm ích khí; Đan sâm thông mạch; Trạch tả lợi thủy.
Chú ý
Phụ tử có độc tính và có thể gây rối loạn nhịp. Khó thở khi nằm, phù tăng và tiểu ít cần đánh giá suy tim và chỉ định phẫu thuật van, không tự điều trị tại nhà.
Bảy. Tâm Tỳ lưỡng hư, thần khí bất an
Chứng trạng
Sau điều trị kéo dài, người bệnh mệt, ăn kém, ngủ kém, nhiều mộng, hồi hộp, lo bệnh tái phát, sắc mặt nhợt, bụng đầy, đại tiện không đều; lưỡi nhạt, mạch tế nhược.
Bệnh cơ
Nhiễm trùng kéo dài, nằm viện và ăn uống suy giảm làm Tâm Tỳ cùng hư. Tỳ hư khiến khí huyết sinh hóa không đủ; Tâm huyết thiếu gây hồi hộp và mất ngủ.
Pháp trị
Kiện Tỳ dưỡng Tâm, ích khí dưỡng huyết, an thần.
Phương thang
Quy Tỳ thang gia giảm (归脾汤加减): Đảng sâm (党参), Hoàng kỳ (黄芪), Bạch truật (白术), Phục linh (茯苓), Đương quy (当归), Long nhãn nhục (龙眼肉), Toan táo nhân (酸枣仁), Viễn chí (远志), Mộc hương (木香), Chích cam thảo (炙甘草), Đại táo (大枣), Sinh khương (生姜).
Gia giảm
Ăn kém gia Sa nhân (砂仁), Kê nội kim (鸡内金), Sơn dược (山药); mất ngủ gia Bá tử nhân (柏子仁), Dạ giao đằng (夜交藤); lo sợ gia Long cốt (龙骨), Mẫu lệ (牡蛎).
Ý nghĩa
Đảng sâm, Hoàng kỳ, Bạch truật và Phục linh kiện Tỳ ích khí; Đương quy và Long nhãn nhục dưỡng huyết; Toan táo nhân và Viễn chí dưỡng Tâm; Mộc hương hành khí.
Tổn thương Thận theo Trung y
Tổn thương Thận trong viêm nội tâm mạc cần ưu tiên xác định cơ chế bằng y học hiện đại.
Nếu thuộc viêm cầu Thận do phức hợp miễn dịch, biểu hiện thường là huyết niệu, protein niệu, phù và chức năng Thận giảm.
Theo Trung y, có thể liên hệ với nhiệt độc nhập huyết, thấp nhiệt uẩn kết, huyết ứ và khí âm lưỡng hư.
Nếu thuộc nhồi máu Thận do thuyên tắc, người bệnh có thể đau hông lưng đột ngột và tiểu máu. Tình trạng này thuộc cấp cứu mạch máu, không được dùng phương lợi niệu hoặc hoạt huyết để trì hoãn chẩn đoán.
Khí âm lưỡng hư, nhiệt độc chưa thanh
Chứng trạng
Mệt, miệng khô, hồi hộp, huyết niệu hoặc protein niệu còn nhẹ sau khi nhiễm trùng đã được kiểm soát; lưỡi đỏ nhạt, mạch tế sác.
Pháp trị
Ích khí dưỡng âm, thanh dư nhiệt, lương huyết.
Phương thang tham khảo
Sinh mạch tán hợp Ngũ vị tiêu độc ẩm và Tứ vật thang gia giảm (生脉散合五味消毒饮、四物汤加减): Thái tử sâm (太子参), Mạch môn đông (麦门冬), Thiên môn đông (天门冬), Ngũ vị tử (五味子), Kim ngân hoa (金银花), Liên kiều (连翘), Bồ công anh (蒲公英), Tử hoa địa đinh (紫花地丁), Sinh địa hoàng (生地黄), Đương quy (当归), Xích thược (赤芍), Đan sâm (丹参), Bạch mao căn (白茅根).
Chú ý
Không tự dùng Ích mẫu thảo, Đan sâm, Xích thược hoặc các vị hoạt huyết khi người bệnh đang xuất huyết, dùng thuốc chống đông hoặc chức năng Thận giảm.
Thuyên tắc Thận
Thuyên tắc Thận lớn gây đau hông lưng dữ dội, tiểu máu đại thể hoặc suy chức năng Thận cần được chẩn đoán hình ảnh và điều trị tại bệnh viện.
Không nên sử dụng những phương cổ lợi niệu thông lâm với mục đích làm tan mảnh thuyên tắc. Dược liệu không thể tái thông một động mạch Thận đang bị khối sùi làm tắc.
Châm cứu hỗ trợ
Giai đoạn nhiễm trùng hoạt động
Không dùng châm cứu để thay thế kháng sinh.
Không châm cứu tại nhà khi người bệnh:
Sốt cao.
Rét run.
Khó thở.
Đau ngực.
Huyết áp thấp.
Đột quỵ.
Tiểu ít.
Suy tim.
Nhiễm trùng huyết.
Giai đoạn hồi phục ổn định
Khi nhiễm trùng đã được kiểm soát, huyết động ổn định và bác sĩ cho phép, châm cứu có thể hỗ trợ hồi hộp nhẹ, mệt, ăn kém, mất ngủ và lo âu.
Các huyệt thường dùng gồm Tâm bào-6 Nội quan (内关), Tâm-7 Thần môn (神门), Nhâm-17 Chiên trung (膻中), Bàng quang-15 Tâm du (心俞), Bàng quang-14 Quyết âm du (厥阴俞), Vị-36 Túc tam lý (足三里), Tỳ-6 Tam âm giao (三阴交), Nhâm-6 Khí hải (气海), Bàng quang-20 Tỳ du (脾俞), Nhâm-12 Trung quản (中脘), Bàng quang-21 Vị du (胃俞), Vị-40 Phong long (丰隆) và An miên.
Hồi hộp, ngực tức phối Tâm bào-6 Nội quan, Nhâm-17 Chiên trung, Tâm-7 Thần môn và Bàng quang-15 Tâm du.
Mệt, khí hư phối Vị-36 Túc tam lý, Nhâm-6 Khí hải, Bàng quang-20 Tỳ du và Tâm bào-6 Nội quan.
Ăn kém phối Nhâm-12 Trung quản, Vị-36 Túc tam lý, Bàng quang-20 Tỳ du và Bàng quang-21 Vị du.
Mất ngủ, lo sợ phối Tâm-7 Thần môn, An miên, Tâm bào-6 Nội quan và Tỳ-6 Tam âm giao.
Đàm trọc phối Vị-40 Phong long, Nhâm-12 Trung quản, Vị-36 Túc tam lý và Nhâm-17 Chiên trung.
Người đang dùng thuốc chống đông hoặc có giảm tiểu cầu cần được đánh giá nguy cơ chảy máu trước khi châm.
Bấm huyệt
Sau khi bệnh ổn định, có thể day nhẹ Tâm bào-6 Nội quan, Tâm-7 Thần môn, Vị-36 Túc tam lý, Tỳ-6 Tam âm giao và An miên.
Không ấn mạnh vùng trước Tâm.
Nếu sốt trở lại, khó thở, đau ngực, ngất, hồi hộp dữ dội hoặc có dấu hiệu thần kinh, phải đi khám, không tiếp tục bấm huyệt.
Cứu ngải
Chỉ cân nhắc khi:
Nhiễm trùng đã được kiểm soát.
Không còn sốt.
Không có biểu hiện nhiệt độc.
Người bệnh thuộc dương hư rõ.
Có thể cứu nhẹ Vị-36 Túc tam lý, Nhâm-6 Khí hải và Nhâm-4 Quan nguyên.
Không cứu khi còn sốt, rêu vàng, miệng khô khát, Tâm đập nhanh, huyết áp không ổn định hoặc suy tim mất bù.
Phối hợp thuốc Trung y và thuốc hiện đại
Người bệnh có thể đang dùng:
Kháng sinh kéo dài.
Thuốc chống đông.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Thuốc suy tim.
Thuốc lợi tiểu.
Thuốc chống loạn nhịp.
Thuốc giảm đau.
Các vị hoạt huyết như Đan sâm (丹参), Tam thất (三七), Hồng hoa (红花), Đào nhân (桃仁), Xuyên khung (川芎), Xích thược (赤芍), Uất kim (郁金) và Ích mẫu thảo (益母草) có thể làm nguy cơ chảy máu tăng.
Các vị lợi thủy như Trạch tả (泽泻), Trư linh (猪苓), Xa tiền tử (车前子) và Đình lịch tử (葶苈子) có thể làm rối loạn dịch và điện giải khi phối hợp thuốc lợi tiểu.
Phụ tử (附子), Nhục quế (肉桂) và Can khương (干姜) có thể ảnh hưởng nhịp, huyết áp và nhiệt trạng.
Không tự dùng thuốc Trung y trong thời gian đang sốt hoặc cấy máu còn dương tính.
Không tự ngừng kháng sinh vì thấy hết sốt.
Không tự dùng thuốc bổ mạnh khi nhiễm trùng chưa kiểm soát.
Ăn uống điều dưỡng
Giai đoạn nhiễm trùng
Ăn đủ năng lượng và protein phù hợp.
Chia nhỏ bữa nếu ăn kém.
Chọn thức ăn dễ tiêu.
Bảo đảm vệ sinh thực phẩm.
Không uống rượu.
Không dùng thực phẩm sống hoặc không an toàn ở người suy giảm miễn dịch.
Nếu suy tim, cần điều chỉnh muối và dịch.
Nếu suy Thận, cần điều chỉnh kali, phospho, đạm và nước.
Không ép người bệnh uống quá nhiều nước thuốc hoặc canh bổ.
Thể khí âm hư
Cháo Mạch môn đông Bách hợp: Mạch môn đông (麦门冬), Bách hợp (百合), Liên tử (莲子), gạo tẻ.
Thể khí hư
Cháo Hoài sơn Liên tử Đại táo: Hoài sơn (山药), Liên tử (莲子), Đại táo (大枣), gạo tẻ.
Người đái tháo đường cần tính lượng gạo và Đại táo trong khẩu phần.
Thể Tâm Tỳ lưỡng hư
Cháo Long nhãn Liên tử: Long nhãn nhục (龙眼肉), Liên tử (莲子), gạo tẻ.
Người đường huyết cao hoặc đàm thấp không nên dùng nhiều Long nhãn.
Thể đàm thấp
Cháo Ý dĩ nhân Phục linh: Ý dĩ nhân (薏苡仁), Phục linh (茯苓), gạo tẻ.
Người suy Thận hoặc phải hạn chế dịch cần hỏi về khẩu phần và lượng nước.
Chú ý thực phẩm và thuốc
Một số kháng sinh có thể tương tác với thực phẩm, khoáng chất, thuốc dạ dày hoặc thực phẩm bổ sung. Người bệnh cần hỏi bác sĩ hoặc dược sĩ.
Người dùng warfarin nên duy trì lượng thực phẩm giàu vitamin K tương đối ổn định, không loại bỏ hoàn toàn rau xanh và cũng không tăng giảm đột ngột.
Không dùng men vi sinh, dược liệu hoặc thực phẩm bổ sung tùy tiện ở người suy giảm miễn dịch hoặc có catheter.
Sinh hoạt điều dưỡng
Nghỉ ngơi
Trong giai đoạn cấp, người bệnh cần nghỉ và tuân thủ hướng dẫn vận động.
Khi tình trạng ổn định, có thể tăng hoạt động từng bước.
Không tập luyện nặng khi:
Còn sốt.
Còn thiếu máu rõ.
Có suy tim.
Có khối sùi lớn.
Mới đột quỵ.
Mới phẫu thuật.
Hồi hộp hoặc khó thở.
Theo dõi nhiệt độ
Sốt trở lại sau điều trị có thể là dấu hiệu tái phát, nhiễm trùng mới, áp-xe hoặc biến chứng.
Không tự uống kháng sinh còn thừa.
Theo dõi suy tim
Chú ý:
Khó thở tăng.
Phải kê thêm gối.
Phù chân.
Tăng cân nhanh.
Tiểu ít.
Hồi hộp.
Bụng chướng.
Theo dõi thần kinh
Chú ý:
Yếu tay chân.
Méo miệng.
Nói khó.
Mất thị lực.
Co giật.
Đau đầu dữ dội.
Lơ mơ.
Theo dõi Thận
Chú ý:
Tiểu máu.
Nước tiểu ít.
Phù.
Đau hông lưng.
Huyết áp tăng.
Báo tiền sử bệnh
Người từng viêm nội tâm mạc cần báo cho:
Bác sĩ.
Nha sĩ.
Bác sĩ phẫu thuật.
Nhân viên đặt đường truyền.
Nhân viên chăm sóc thiết bị Tâm mạch.
Không tự ngừng thuốc
Kháng sinh phải dùng đúng thời gian.
Thuốc suy tim và chống đông phải dùng đúng hướng dẫn.
Nếu có tác dụng không mong muốn, cần báo bác sĩ để điều chỉnh.
Những điều nên làm
Đi khám sớm khi sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.
Báo rõ tiền sử van nhân tạo, thiết bị cấy hoặc viêm nội tâm mạc.
Lấy cấy máu trước kháng sinh khi điều kiện cho phép.
Làm siêu âm Tâm theo chỉ định.
Dùng kháng sinh đủ liều và đủ thời gian.
Theo dõi chức năng Thận và điện giải.
Giữ vệ sinh răng miệng tốt.
Điều trị nhiễm trùng da, răng và catheter.
Tái khám sau điều trị.
Đi cấp cứu khi có suy tim, đột quỵ hoặc nhiễm trùng huyết.
Những điều không nên làm
Không tự dùng kháng sinh vài ngày rồi ngừng.
Không dùng thuốc Trung y thay kháng sinh.
Không tự dùng glucocorticoid khi chưa loại trừ nhiễm trùng.
Không tự dùng thuốc hoạt huyết mạnh.
Không trì hoãn phẫu thuật van khi đã có chỉ định.
Không bỏ qua sốt ở người có van nhân tạo.
Không xem tiểu máu, yếu liệt hoặc xuất huyết dưới da là biểu hiện nhẹ.
Không dùng chung kim tiêm.
Không làm thủ thuật nha khoa mà không báo tiền sử nguy cơ cao.
Không bỏ dở tái khám sau khi hết sốt.
Chú ý
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể diễn tiến âm thầm nhưng gây tổn thương van, suy tim, đột quỵ, thuyên tắc, áp-xe và suy Thận.
Khi có sốt kéo dài ở người có van Tâm nhân tạo, thiết bị cấy, bệnh Tâm bẩm sinh nguy cơ cao hoặc từng viêm nội tâm mạc, cần đi khám sớm.
Khi có khó thở tăng nhanh, phù Phế, tụt huyết áp, đột quỵ, co giật, đau bụng dữ dội, đau hông lưng và tiểu máu, cần cấp cứu.
Không sử dụng thuốc thanh nhiệt, hoạt huyết, lợi thủy, châm cứu hoặc dược thiện để trì hoãn cấy máu, kháng sinh, phẫu thuật hoặc hồi sức.
Kết luận
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng của lớp nội tâm mạc, thường ảnh hưởng đến van Tâm, van nhân tạo hoặc thiết bị cấy trong Tâm.
Vi sinh vật trong máu bám lên bề mặt nội tâm mạc, kết hợp với fibrin và tiểu cầu tạo thành khối sùi nhiễm trùng. Khối sùi vừa phá hủy van, vừa có thể vỡ ra và gây thuyên tắc đến não, Thận, lách, ruột, chi hoặc Phế.
Biểu hiện thường gặp gồm sốt, rét run, mồ hôi đêm, mệt, sụt cân, thiếu máu, đau khớp, hồi hộp, khó thở và tiếng thổi Tâm. Bệnh có thể gây suy tim, áp-xe quanh van, block dẫn truyền, đột quỵ, tổn thương Thận và nhiễm trùng huyết.
Chẩn đoán cần phối hợp cấy máu, siêu âm Tâm, xét nghiệm, hình ảnh học và bệnh cảnh lâm sàng. Siêu âm qua thực quản đặc biệt quan trọng khi có van nhân tạo, thiết bị cấy hoặc nghi áp-xe quanh van.
Điều trị nền tảng là kháng sinh diệt khuẩn đường tĩnh mạch trong thời gian đủ dài. Phẫu thuật được cân nhắc khi suy tim do tổn thương van, nhiễm trùng không kiểm soát, áp-xe, van nhân tạo nhiễm trùng, nấm hoặc nguy cơ thuyên tắc cao.
Tổn thương Thận có thể do viêm cầu Thận miễn dịch, thuyên tắc, nhiễm trùng huyết hoặc độc tính thuốc. Điều trị trọng điểm vẫn là kiểm soát nhiễm trùng và bảo vệ chức năng Thận.
Trong Trung y, bệnh có thể thuộc Nhiệt độc nhập huyết, Độc tà phạm Tâm, Thấp nhiệt độc, Tâm quý, Hung tý, Huyết ứ, Hư lao và Thủy thũng.
Giai đoạn đầu thường thiên về nhiệt độc hoặc thấp nhiệt độc phạm Tâm mạch; giai đoạn kéo dài thường là khí âm hao tổn và huyết ứ; giai đoạn hồi phục thường thiên về Tâm khí hư hoặc Tâm Tỳ lưỡng hư; khi suy tim xuất hiện có thể thuộc Tâm dương hư và thủy khí lăng Tâm.
Nhiệt độc nhập huyết thì thanh nhiệt giải độc, lương huyết hộ âm; thấp nhiệt độc thì thanh nhiệt lợi thấp; khí âm lưỡng hư thì ích khí dưỡng âm; huyết ứ thì hoạt huyết rất thận trọng; Tâm khí hư thì ích khí dưỡng Tâm; Tâm dương hư thì ôn dương hóa thủy; Tâm Tỳ lưỡng hư thì kiện Tỳ dưỡng Tâm.
Tuy nhiên, Trung y chỉ có vai trò hỗ trợ sau khi người bệnh đã được chẩn đoán và điều trị đầy đủ. Không có phương thang nào thay thế được cấy máu, kháng sinh, siêu âm Tâm hoặc phẫu thuật khi cần.
Nói tóm lại, ba điểm quan trọng nhất trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là phát hiện sớm, điều trị kháng sinh đủ và đánh giá kịp thời nhu cầu phẫu thuật. Người có nguy cơ cao cần giữ vệ sinh răng miệng, chăm sóc da và catheter, báo rõ tiền sử bệnh Tâm trước thủ thuật và đi khám ngay khi xuất hiện sốt kéo dài.
Trường Xuân Đường biên soạn và tổng hợp