Xung động phát sinh từ các vị trí ngoài nút xoang, chẳng hạn như có nguồn gốc từ tâm nhĩ, vùng nối nhĩ–thất, hoặc từ tâm thất, được gọi chung là nhịp ngoại tâm. Nhịp ngoại tâm có thể chia thành hai loại: 1/ Nhịp ngoại tâm bị động: 2/ Nhịp ngoại tâm chủ động
Nhịp ngoại tâm bị động là gì và bao gồm những dạng nào?
Nhịp ngoại tâm bị động xảy ra khi nút xoang phát ra xung quá chậm, hoặc không phát ra xung, hoặc mặc dù phát ra nhưng không truyền được (do block truyền xoang). Để bảo đảm nhịp tim không bị ngừng, các ổ tạo nhịp tiềm ẩn cấp phát xung thay thế, tránh tình trạng tim ngừng đập. Hiện tượng này được gọi là nhịp ngoại tâm bị động.
Các dạng nhịp ngoại tâm bị động bao gồm: Nhịp ngoại tâm do tâm nhĩ: Xung động được phát ra từ các ổ tạo nhịp trong tâm nhĩ. Nhịp thoát từ vùng nối nhĩ–thất: Bao gồm các nhịp thoát (escape beat) và nhịp thoát (escape rhythm) từ vùng nối nhĩ–thất.
Nhịp thoát từ tâm thất: Xung động được phát ra từ các ổ tạo nhịp trong tâm thất, dưới dạng nhịp thoát hoặc nhịp tự phát thất.
Nhịp ngoại tâm chủ động là gì và bao gồm những dạng nào?
Nhịp ngoại tâm chủ động xảy ra khi, mặc dù nút xoang vẫn phát xung bình thường, nhưng các ổ tạo nhịp lạc chỗ có tính tự phát tăng cao hoặc do cơ chế vòng hồi (reentry) phát ra xung với tần số cao hơn.
Các dạng nhịp ngoại tâm chủ động bao gồm: Ngoại tâm thu sớm: Bao gồm ngoại tâm thu sớm nhĩ, ngoại tâm thu sớm từ vùng nối nhĩ–thất và ngoại tâm thu sớm thất.
Cuồng nhĩ kịch phát: Bao gồm cuồng nhĩ kịch phát xuất phát từ tâm nhĩ, từ vùng nối nhĩ–thất và từ thất.
Nhịp không cuồng (non-paroxysmal tachycardia): Bao gồm nhịp từ vùng nối nhĩ–thất và nhịp tự phát từ thất, không phát triển thành cơn kịch phát.
Cuồng nhĩ (扑动) và rung nhĩ (纤维颤动): Bao gồm cuồng nhĩ và rung nhĩ ở cả mức nhĩ và mức thất.
Tài liệu tham khảo:
Nhịp ngoại tâm là gì, có mấy loại?
Bất kỳ xung động nào không được khởi phát từ nút xoang đều được gọi là ngoại tâm thu. Theo cơ chế hình thành, ngoại tâm thu có thể chia thành hai loại lớn:
1/ Nhịp ngoại tâm chủ động Do tăng tính hưng phấn của ổ tạo nhịp lạc chỗ, hoặc do xung vòng hồi, hoặc do nhịp song hành. Chủ yếu bao gồm:
(a) Ngoại tâm thu sớm: gồm ngoại tâm thu sớm nhĩ, ngoại tâm thu sớm từ vùng nối nhĩ–thất, ngoại tâm thu sớm thất.
(b) Cuồng nhĩ kịch phát: gồm cuồng nhĩ kịch phát nhĩ, cuồng nhĩ kịch phát từ vùng nối nhĩ–thất, cuồng nhĩ kịch phát thất.
(c) Cuồng nhĩ, rung nhĩ.
(d) Cuồng thất, rung thất.
(2) Nhịp thoát ngoại tâm bị động
Nhịp thoát ngoại tâm bị động xảy ra khi nút xoang phát ra xung quá chậm hoặc ngừng hoạt động, khiến các ổ tạo nhịp tiềm ẩn ở nơi khác có cơ hội đạt đến ngưỡng kích thích trong giai đoạn tâm trương và phát xung, từ đó dẫn dắt nhịp tim. Có các loại sau:
① Nhịp thoát ngoại tâm từ tâm nhĩ;
② Nhịp thoát ngoại tâm từ vùng nối nhĩ–thất;
③ Nhịp thoát ngoại tâm từ tâm thất;
④ Nhịp thoát ngoại tâm dạng nhịp;
⑤ Nhịp thoát ngoại tâm từ vùng nối nhĩ–thất dạng nhịp;
⑥ Nhịp thoát ngoại tâm từ tâm thất dạng nhịp.
“Nhịp thoát” có nghĩa là khi tính hưng phấn của nút xoang giảm hoặc ngừng hoạt động, các ổ tạo nhịp ẩn có cơ hội khử cực trong giai đoạn tâm trương đạt đến ngưỡng kích thích, phát ra xung động để dẫn dắt toàn bộ tim. Nhịp ngoại tâm bị động là một cơ chế bảo vệ sinh lý và không cần điều trị nếu không gây ra triệu chứng. Tuy nhiên, nếu tần số thất quá chậm dẫn đến triệu chứng hoặc hạ huyết áp, cần tăng tần số thất và tiến hành điều trị.
________________________________________
Nhịp cuồng nhĩ (房扑) là gì, triệu chứng lâm sàng và đặc điểm điện tâm đồ của nó ra sao?
Cuồng nhĩ là một dạng rối loạn nhịp tim xuất phát từ sự tạo nhịp ngoại vị trong tâm nhĩ, có tần số nhanh và nhịp điệu đều đặn. Nó được phân thành hai dạng: cơn kịch phát và kéo dài, với dạng kịch phát phổ biến hơn, thường ở trạng thái không ổn định và thường xuất hiện trong quá trình chuyển đổi giữa rung nhĩ và nhịp xoang. Cuồng nhĩ ít gặp hơn so với rung nhĩ và cuồng nhĩ kịch phát.
Lâm sàng:
Cuồng nhĩ thường xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh tim thực thể, đặc biệt là những người mắc bệnh tim do thấp như bệnh van hai lá hẹp (đặc biệt là hẹp van hai lá do thấp) hoặc bệnh nhân bị phì đại tâm nhĩ trái do suy tim. Nó cũng có thể gặp ở bệnh tim do tăng huyết áp, một số bệnh tim bẩm sinh, viêm màng ngoài tim cấp, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, bệnh phổi mãn tính, hội chứng tiền kích thích, sau phẫu thuật, qua thăm dò tim, trong sốc, v.v. Nếu cuồng nhĩ xuất hiện trong quá trình sử dụng digitalis, cần chú ý đến khả năng ngộ độc digitalis. Triệu chứng của cuồng nhĩ thường liên quan đến bệnh nền, nhưng chủ yếu phụ thuộc vào tốc độ thất, mức độ biến đổi đột ngột của tốc độ thất và tình trạng của tim. Nếu tốc độ thất chậm và tình trạng tim cơ bản tốt, cuồng nhĩ có thể tồn tại nhiều năm mà bệnh nhân không cảm nhận được. Ngược lại, nếu cuồng nhĩ nhanh đột ngột xảy ra ở bệnh nhân có bệnh tim, bệnh nhân có thể cảm thấy hồi hộp, khó thở, mệt mỏi, hoa mắt, ngất, thậm chí xuất hiện đau thắt ngực, suy tim, hoặc có các hiện tượng tắc mạch não, phổi, chi do huyết khối. Cuồng nhĩ có thể đột ngột kết thúc cơn, hoặc chuyển sang rung nhĩ rồi lại trở lại nhịp xoang. Vì tốc độ thất trong cuồng nhĩ rất nhanh và đều đặn, nên dễ bị nhầm lẫn với cơn cuồng nhĩ kịch phát hoặc nhịp xoang nhanh, thỉnh thoảng còn nhầm lẫn với rung nhĩ. Do đó, nếu chưa thực hiện điện tâm đồ, chẩn đoán cuồng nhĩ là rất khó khăn.
Đặc điểm điện tâm đồ của cuồng nhĩ:
① Sóng P biến mất trên tất cả các dẫn tuyến, thay vào đó xuất hiện các sóng cuồng liên tục, có kích thước và hình thái giống nhau, nhịp điệu đều đặn, với tốc độ từ 250 đến 350 nhịp/phút (được gọi là sóng F), thường rõ nét ở các dẫn tuyến V₁, II, III và aVF. Các sóng F nối tiếp sát nhau, đối xứng ở hai chi.
② Phức bộ QRS có hình dạng thuộc loại trên thất; đôi khi phức bộ QRS có thể trở nên rộng và biến dạng.
③ Khoảng F–R thường bằng nhau hoặc có chút chênh lệch; nhưng khi kèm theo hiện tượng dẫn truyền ẩn, block nhĩ–thất hoặc phân ly nhĩ–thất, khoảng F–R sẽ không bằng nhau.
④ Trong cuồng nhĩ, mặc dù kích động ở tâm nhĩ rất nhanh, nhưng do thời kỳ trơ của vùng nối nhĩ–thất tương đối dài, không phải tất cả các xung động ở tâm nhĩ đều truyền xuống thất. Điều này dẫn đến hiện tượng truyền dẫn chỉ một phần, với tỷ lệ truyền dẫn có thể là 2:1, 3:1, 4:1 hoặc các tỷ lệ khác nhau, làm cho tốc độ thất trở nên không đều.
Cơ chế sinh ra cuồng nhĩ
Cơ chế gây ra cuồng nhĩ vẫn chưa được khẳng định rõ ràng; có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích hiện tượng này:
1/ Giả thuyết xung vòng (环行激动学说): Đây là quan điểm cho rằng xung động được truyền đi liên tục theo một lộ trình vòng kín, tái lặp không ngừng. Giả thuyết xung vòng đã được ủng hộ rộng rãi trước những năm 1940 và hiện vẫn được đánh giá cao. Giả thuyết này giải thích cơ chế sinh ra cuồng nhĩ khá hợp lý, tuy nhiên không thể giải thích triệt để cơ chế của rung nhĩ.
2/ Giả thuyết xung một điểm (单点激动学说): Quan điểm này cho rằng nguyên lý sinh ra cơn cuồng nhĩ kịch phát, cuồng nhĩ và rung nhĩ là do một ổ tạo nhịp ngoại vị phát ra các xung với tần số khác nhau. Tuy nhiên, giả thuyết này khó giải thích vì tại sao cơn cuồng nhĩ kịch phát, cuồng nhĩ, và rung nhĩ phản ứng khác nhau với việc ấn vào xoang động mạch cảnh hoặc với các phương pháp kích thích thần kinh phế vị khác, cũng như vì sao cuồng nhĩ kịch phát có thể xuất hiện đột ngột hoặc dừng đột ngột trong khi rung nhĩ lại thường tồn tại lâu dài.
3/ Giả thuyết xung đa điểm (多点激动学说): Theo giả thuyết này, trong tâm nhĩ tồn tại nhiều ổ tạo nhịp ngoại vị phát xung đồng thời, và các xung này giao thoa, gây nhiễu loạn lẫn nhau, từ đó hình thành cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ. Một số ca lâm sàng phù hợp với giả thuyết này.
4/ Giả thuyết xung vòng đa điểm (多发折返学说): Giả thuyết này cho rằng khi một hoặc một số ổ ngoại vị phát xung quá sớm, do mức độ tái cực của các vùng cơ tâm nhĩ khác nhau, một số vùng đang ở trạng thái trơ tuyệt đối, một số đã trở về giai đoạn phản ứng, nên việc dẫn truyền xung động trở nên phức tạp, dẫn đến sự hình thành các vòng hồi nhỏ ở nhiều vị trí trong tâm nhĩ. Vì những đường dẫn truyền hồi này có thể truyền xung nhanh, nên vòng hồi có thể duy trì được cho đến khi thời kỳ trơ của cơ tim kéo dài, từ đó làm gián đoạn vòng hồi. Nếu các vòng hồi trong tâm nhĩ xuất hiện một cách có quy luật, tạo thành cuồng nhĩ; nếu không có quy luật, thì hình thành rung nhĩ. Các nghiên cứu điện sinh lâm sàng trong vài năm gần đây cho thấy: vòng hồi là cơ chế phổ biến nhất gây ra cuồng nhĩ kịch phát, cuồng nhĩ và rung nhĩ, trong khi cơ chế ít gặp hơn là tăng tính tự phát của ổ ngoại vị.
Tóm lại, cơ chế chính xác gây ra cuồng nhĩ vẫn chưa được xác định rõ; không có giả thuyết nào có thể giải thích được tất cả các hiện tượng lâm sàng đã quan sát được.
Nhịp rung nhĩ (房颤) là gì? Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm điện tâm đồ của nó ra sao?
Nhịp rung nhĩ là một loại rối loạn nhịp tim thường gặp, được xem là giai đoạn phát triển tiếp theo của cuồng nhĩ. Ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc bệnh là khoảng 0,4%, trong khi ở người từ 60 tuổi trở lên, tỷ lệ này tăng lên khoảng 2% đến 5%. Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất mắc rung nhĩ cao gấp khoảng 20 lần so với cuồng nhĩ. Cùng với sự gia tăng của các bệnh lý tim mạch, tỉ lệ mắc rung nhĩ cũng có xu hướng tăng. Trong những năm gần đây, nhờ vào ứng dụng của điện tâm đồ động (Holter) và các hệ thống giám sát điện tâm đồ, người ta còn phát hiện ra những trường hợp rung nhĩ ngắn ngủi.
Phần lớn các ca rung nhĩ xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh tim thực thể (tức là tim bệnh lý), trong đó nguyên nhân phổ biến nhất là hẹp van hai lá do bệnh thấp, chiếm khoảng 61% đến 70% các nguyên nhân gây rung nhĩ, theo sau là bệnh mạch vành. Với sự hiện đại hóa của xã hội và sự phát triển của y học, bệnh thấp đã giảm dần theo năm, trong khi bệnh mạch vành lại ngày càng phổ biến, và dự kiến bệnh mạch vành sẽ trở thành nguyên nhân hàng đầu gây rung nhĩ. Ngoài ra, các bệnh lý khác có thể gây rung nhĩ bao gồm bệnh tim do tăng huyết áp, bệnh cơ tim, cường giáp, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, tắc mạch phổi cấp tính, ngộ độc digitalis, nhiễm trùng cấp tính, v.v. Một số ca rung nhĩ ngắn ngủi cũng có thể xảy ra ở tim bình thường và thường có một yếu tố kích thích như: xúc động, mệt mỏi, nhiễm trùng, lạm dụng rượu, thiếu oxy, nôn mửa, ho, phẫu thuật ở môi trường lạnh, hạ kali máu, hạ đường huyết và một số ảnh hưởng của thuốc.
Triệu chứng của bệnh nhân rung nhĩ phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh tim nền và tốc độ thất. Ví dụ, nếu rung nhĩ xảy ra ở bệnh nhân suy tim, họ có thể xuất hiện triệu chứng như hồi hộp, tức ngực, suy tim, phù phổi cấp tính, và kèm theo cảm giác sợ hãi. Rung nhĩ kéo dài có thể dẫn đến tắc mạch ở một số cơ quan do hình thành cục máu đông trong tâm nhĩ, cục máu này sau đó bị tuột ra theo tuần hoàn vào não, lá lách, thận, chi, v.v. Theo thống kê, ở bệnh nhân không mắc bệnh van tim, khi xảy ra rung nhĩ thì khả năng đột quỵ cao hơn khoảng 5 đến 7 lần so với người không rung nhĩ; và ở bệnh nhân có hẹp van hai lá kết hợp rung nhĩ, tỉ lệ tắc mạch não càng cao. Khi rung nhĩ xảy ra, mức độ của tiếng tim thứ nhất khi nghe qua ống nghe thay đổi không đồng đều, và nhịp tim trở nên cực kỳ không điều chỉnh. Nếu tốc độ thất tăng nhanh, có thể xuất hiện hiện tượng mạch yếu, không đều.
Đặc điểm điện tâm đồ của rung nhĩ:
1/ Sóng P biến mất.
2/ Xuất hiện sóng rung nhĩ (sóng f): Tần số của sóng f nằm trong khoảng 350 đến 600 lần/phút; hình thái, biên độ và khoảng cách giữa các sóng này không đồng nhất.
3/ Khoảng cách giữa các phức bộ QRS không đều tuyệt đối.
Nguyên nhân gây ra cuồng thất và rung thất là gì?
Cuồng thất và rung thất là những rối loạn nhịp tim cực kỳ nghiêm trọng; nếu không được cứu chữa kịp thời, chúng có thể cướp đi tính mạng của bệnh nhân chỉ trong vài phút. Cuồng thất có thể chuyển trực tiếp thành rung thất, vì trường hợp chỉ có cuồng thất đơn thuần rất hiếm. Rung thất (còn được gọi là rung thất sợi) thường xảy ra ở trạng thái cận tử và là nguyên nhân phổ biến của đột tử.Các nguyên nhân gây cuồng thất và rung thất bao gồm:
1/ Bệnh mạch vành: Sau khi bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim lan rộng, là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến cuồng thất và rung thất. Hoặc trong các cơn đau thắt ngực nặng, hình thành phình thành thất; theo báo cáo, tỉ lệ rung thất sau nhồi máu cơ tim từ 6 giờ đến 1 năm là khoảng 5% đến 6%, do đó, không ít trường hợp đột tử sau nhồi máu cơ tim là do rung thất. Một số bệnh nhân khi được điều trị đông máu sau nhồi máu, do cơ tim thiếu máu được tái tưới máu đột ngột, dễ phát triển nhịp nhanh thất và rung thất.
2/ Do thuốc: Các chất kích thích có thể gây ra cuồng thất và rung thất, trong đó phổ biến nhất là ngộ độc digitalis nặng, cùng với ngộ độc quinidin, procainamide, v.v.
3/ Sau phẫu thuật tim, chấn thương tim hoặc khi thực hiện thăm dò tim bằng ống thông. Ngoài ra, rung thất cũng có thể do điện giật, đuối nước, ngạt thở, tăng kali máu hoặc hạ kali máu gây ra.
Cơ chế sinh ra cuồng thất và rung thất là gì?
Cơ chế của cuồng thất và rung thất vẫn chưa được hiểu hoàn toàn, và hiện nay có nhiều giả thuyết cùng tồn tại; các yếu tố chính bao gồm:
1/ Tần số kích động ngoại vị thất: Khi tần số của các xung ngoại vị từ thất tăng lên đến một mức nhất định, do thời kỳ trơ của các vùng cơ thất không đồng đều, khi xung động truyền đến các vùng này dễ gây nhiễu loạn và hình thành hiện tượng vòng hồi kích động. Nếu vòng hồi này xảy ra theo một đường dẫn cố định, nó tạo thành cuồng thất; nếu vòng hồi xảy ra đa điểm với đường dẫn không cố định, sẽ gây ra rung thất.
2/ Nguồn gốc của kích động ngoại vị thất: Nếu trong thất tồn tại nhiều ổ tạo nhịp ngoại vị, sẽ dễ hình thành nhiều vòng hồi kích động và dẫn đến rung thất.
3/ Tình trạng của cơ tim: Khi tim bị tổn thương nặng như phát triển xơ cơ tim lan rộng, thiếu máu cơ tim nghiêm trọng, ngộ độc thuốc hoặc rối loạn điện giải nặng, đều có thể dẫn đến rung thất. Cơ chế có hai: a/ Các yếu tố trên làm tăng tính kích thích của cơ tim, tăng tần số ổ ngoại vị thất. b/ Kéo dài thời kỳ trơ của cơ thất, thể hiện trên điện tâm đồ bằng khoảng QT kéo dài rõ rệt; lúc này, ngay cả khi kích động ngoại vị thất không xuất hiện sớm đáng kể, nó vẫn có thể rơi vào “giai đoạn dễ tổn thương” của nhịp tim trước đó và gây ra rung thất.
Chẩn đoán cuồng thất và rung thất trong lâm sàng như thế nào?
Khi bệnh nhân phát triển cuồng thất hoặc rung thất, cơ thất mất khả năng co bóp điều hòa và chỉ xuất hiện các chuyển động “nhu động” (蠕动) không đều, không phối hợp, dẫn đến mất chức năng bơm máu. Vì vậy, qua ống nghe sẽ không nghe thấy tiếng tim, ở vùng trái trước ngực cũng không thể sờ thấy nhịp tim hay mạch đập. Lúc này, bệnh nhân thường đã ngất, có co giật, hoặc rơi vào trạng thái hôn mê. Bề ngoài, bệnh nhân có vẻ như đã tiến nhập trạng thái “Tử vong là đã chết, và nếu thực hiện điện tâm đồ, chỉ thu được một đường cong biểu thị cuồng hoặc rung, chứng tỏ bệnh nhân còn sống và cần được cấp cứu ngay lập tức. Tuy nhiên, do điều kiện môi trường và trạng thái của bệnh nhân, việc chụp điện tâm đồ có thể không được thực hiện một cách trật tự; Nếu có điều kiện, ta có thể dựa vào đặc điểm điện tâm đồ để chẩn đoán rõ ràng cuồng thất và rung thất.
(1) Đặc điểm điện tâm đồ của cuồng thất:
① Xuất hiện sóng “đường cong hình sin” liên tục, có quy luật và biên độ lớn.
② Tần số xung động khoảng 200 lần/phút.
③ Phức bộ QRS nối liền với sóng T, khiến chúng khó phân biệt.
(Sóng cuồng thất có hình thái tương tự sóng F của cuồng nhĩ, nhưng biên độ lớn hơn và không có phức bộ QRS-T rõ ràng.)
(2) Đặc điểm điện tâm đồ của rung thất:
① Phức bộ QRS-T biến mất, thay vào đó là sự dao động của đường cơ bản với biên độ và hình thái không đều.
② Tần số xung động khoảng 150 đến 500 lần/phút.
(So với sóng rung nhĩ (sóng f), sóng rung thất có biên độ lớn hơn và tốc độ chậm hơn. Biên độ sóng rung thất thường giảm dần theo thời gian, tần số chậm lại cho đến khi dừng lại.)
Nhịp cuồng nhĩ (房扑) là gì?
Nhịp cuồng nhĩ chỉ tình trạng trong đó tần số của ổ tạo nhịp ngoại vị trong tâm nhĩ vượt quá cơn cuồng nhĩ kịch phát, thuộc dạng nhịp ngoại tâm chủ động. Nó có nhịp điệu đều đặn và sóng có hình thái tương tự nhau, nằm giữa cơn cuồng nhĩ kịch phát và rung nhĩ. Tần số kích động của ổ ngoại vị này thường từ 250 đến 350 lần/phút.
Nhịp rung nhĩ (房颤) là gì?
Nhịp rung nhĩ, hay còn gọi tắt là rung nhĩ, là tình trạng trong đó tâm nhĩ mất đi sự co bóp điều hòa và đều đặn, thay vào đó là những xung động nhanh, nhỏ, không có trật tự và hỗn loạn. Tần số kích động của các ổ ngoại vị trong tâm nhĩ thường từ 350 đến 600 lần/phút, khiến một phần cơ tim của tâm nhĩ rung lên không điều phối.
Ly Trường Xuân dịch