Khái quát
Sỏi đường mật trong gan là tình trạng sỏi nằm trong các nhánh đường mật ở phía trên chỗ hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái.
Bệnh thường đi kèm hẹp đường mật, viêm đường mật tái phát và ứ đọng dịch mật. Sỏi có thể khu trú ở một thùy gan hoặc phân bố hai bên; thành phần thường gặp là sỏi sắc tố chứa calci bilirubinat.
So với sỏi túi mật, sỏi đường mật trong gan phức tạp hơn vì sỏi nằm sâu trong các nhánh nhỏ, thường kèm hẹp đường mật và tổn thương nhu mô gan. Bệnh dễ tái phát, khó lấy sạch hoàn toàn và có thể dẫn đến áp-xe gan, xơ gan mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc ung thư đường mật.
Trong Trung y, bệnh thường được xem xét trong phạm vi các chứng:
Hiếp thống 脅痛.
Hoàng đản 黃疸.
Đởm trướng 膽脹.
Tích tụ 積聚.
Phúc thống 腹痛.
Nội ung 內癰.
Bệnh vị chủ yếu ở Can và Đởm, đồng thời liên quan mật thiết với Tỳ, Vị và Tam tiêu. Bệnh cơ lấy Can Đởm khí trệ, thấp nhiệt uẩn kết làm trọng tâm; lâu ngày đàm trọc, huyết ứ và độc tà kết tụ, hình thành sỏi và hẹp đường mật.
Bệnh cơ căn bản
Can Đởm khí trệ
Can chủ sơ tiết, Đởm chủ chứa và bài tiết dịch mật. Khi Can khí không điều đạt, Đởm khí bế tắc, dịch mật lưu hành không thuận.
Người bệnh thường đau tức hạ sườn, ngực bụng đầy, hay thở dài, miệng đắng, ăn kém và buồn nôn.
Thấp nhiệt uẩn kết
Ăn uống không điều độ, Tỳ mất vận hóa, nhiễm khuẩn đường mật hoặc sỏi làm tắc nghẽn đều có thể khiến thấp nhiệt tích lại ở Can Đởm.
Thấp nhiệt làm dịch mật đặc, đường mật phù nề và khí cơ không thông, gây đau, sốt, vàng da, tiểu vàng và rêu lưỡi vàng nhớt.
Đàm trọc kết tụ
Tỳ hư làm thủy thấp không hóa, thấp tích thành đàm. Đàm trọc kết hợp với thấp nhiệt và khí trệ, làm dịch mật càng khó lưu thông.
Trong bệnh kéo dài, đàm trọc có thể cùng các chất hữu hình kết lại, tương ứng với quá trình hình thành bùn mật và sỏi.
Huyết ứ trở lạc
Sỏi kích thích kéo dài, viêm tái phát và hẹp đường mật làm khí huyết tại vùng Can Đởm không thông.
Đau thường cố định, kéo dài, đau như châm; lưỡi tím hoặc có điểm ứ huyết.
Huyết ứ lâu ngày còn làm tổn thương lạc mạch và góp phần hình thành xơ hóa, teo nhu mô gan.
Nhiệt độc nội ủng
Khi sỏi gây viêm đường mật mủ, áp-xe gan hoặc nhiễm khuẩn huyết, bệnh cơ thiên về nhiệt độc thịnh.
Người bệnh có thể sốt cao, rét run, vàng da tăng, đau dữ dội, tinh thần bứt rứt hoặc mơ hồ.
Đây là tình trạng cấp cứu, không thuộc phạm vi tự điều trị bằng Trung dược.
Tỳ hư, chính khí suy
Bệnh kéo dài, ăn uống kém, phẫu thuật nhiều lần hoặc dùng thuốc thanh hạ kéo dài làm Tỳ khí suy yếu.
Người bệnh mệt mỏi, ăn ít, bụng đầy, phân lỏng, sắc mặt nhợt vàng và phục hồi chậm.
Âm huyết hao tổn
Viêm kéo dài, sốt tái diễn, mất máu hoặc bệnh gan mạn tính có thể làm Can âm, Can huyết suy.
Người bệnh đau âm ỉ, miệng khô, người gầy, mất ngủ, lưỡi đỏ ít rêu và mạch huyền tế.
Vòng xoắn bệnh lý
Sỏi đường mật trong gan thường hình thành một vòng xoắn:
Sỏi gây tắc nghẽn.
Tắc nghẽn làm dịch mật ứ lại.
Ứ mật tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn làm thành đường mật viêm và phù nề.
Viêm tái phát gây xơ hóa và hẹp đường mật.
Hẹp đường mật lại làm ứ mật nặng hơn.
Trên cơ sở đó, sỏi mới tiếp tục hình thành.
Theo Trung y, đây là quá trình khí trệ, thấp nhiệt, đàm trọc và huyết ứ cùng kết, làm bệnh càng kéo dài càng khó giải.
Biểu hiện lâm sàng
Đau hạ sườn
Đau thường âm ỉ hoặc căng tức vùng hạ sườn phải.
Một số người không có cơn đau quặn dữ dội điển hình, vì vậy bệnh dễ bị bỏ sót.
Sốt và rét run
Khi nhiễm khuẩn đường mật tái phát, người bệnh có thể rét run, sốt cao và mệt lả.
Vàng da
Vàng mắt, vàng da có thể xuất hiện từng đợt, nhất là khi sỏi gây tắc nghẽn.
Nước tiểu thường sẫm màu, phân có thể nhạt màu.
Tổn thương gan
Bệnh kéo dài có thể làm một phần gan teo nhỏ, phần còn lại tăng sinh bù trừ.
Chức năng gan có thể bất thường, đặc biệt trong đợt viêm cấp.
Biến chứng
Viêm đường mật mủ cấp.
Áp-xe gan.
Xuất huyết đường mật.
Hẹp đường mật.
Xơ gan mật.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Nhiễm khuẩn huyết và sốc.
Nguy cơ ung thư đường mật.
Biện chứng luận trị
Can Đởm khí trệ
Biểu hiện
Đau tức hạ sườn, đau tăng khi căng thẳng, ngực bụng đầy, hay thở dài, miệng đắng, buồn nôn; lưỡi rêu mỏng, mạch huyền.
Bệnh cơ
Can mất sơ tiết, Đởm khí không thông.
Phép trị
Sơ Can lý khí, lợi Đởm, chỉ thống.
Phương thang
Sài Hồ Sơ Can Tán gia giảm.
Sài hồ, Hương phụ, Chỉ xác, Bạch thược, Xuyên khung, Uất kim, Xuyên luyện tử, Cam thảo.
Đau rõ có thể gia Diên hồ sách.
Buồn nôn có thể gia Bán hạ chế, Trúc nhự.
Can Đởm thấp nhiệt
Biểu hiện
Đau hạ sườn, miệng đắng, ăn kém, ngán dầu mỡ, tiểu vàng, táo bón, vàng da; lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch huyền sác hoặc hoạt sác.
Bệnh cơ
Thấp nhiệt uẩn ở Can Đởm, dịch mật không thông.
Phép trị
Thanh nhiệt lợi thấp, sơ Can lợi Đởm.
Phương thang
Nhân Trần Hao Thang hoặc Đại Sài Hồ Thang gia giảm.
Nhân trần, Chi tử, Hoàng cầm, Sài hồ, Uất kim, Chỉ thực, Bán hạ chế, Bạch thược.
Đại hoàng chỉ dùng khi thực nhiệt và táo bón rõ.
Chú ý
Sốt cao, rét run và vàng da là dấu hiệu nghi viêm đường mật cấp. Khi đó, Trung dược chỉ có thể được cân nhắc phối hợp trong bệnh viện, không được trì hoãn dẫn lưu hoặc kháng sinh.
Đàm thấp khí trệ
Biểu hiện
Bụng đầy, hạ sườn khó chịu, ăn ít, buồn nôn, cơ thể nặng nề, đại tiện thất thường; lưỡi rêu trắng hoặc vàng dày nhớt, mạch huyền hoạt.
Bệnh cơ
Tỳ hư sinh đàm, đàm thấp trở trệ Can Đởm.
Phép trị
Kiện Tỳ hóa đàm, lý khí lợi Đởm.
Phương thang
Ôn Đởm Thang hợp Hương Sa Lục Quân Tử Thang gia giảm.
Bán hạ chế, Trần bì, Phục linh, Trúc nhự, Chỉ thực, Đảng sâm, Bạch truật, Mộc hương, Sa nhân.
Có sỏi có thể gia Kim tiền thảo, Hải kim sa, Kê nội kim với mục đích hỗ trợ.
Khí trệ huyết ứ
Biểu hiện
Đau cố định hạ sườn, đau như châm, bệnh tái phát nhiều lần, sắc mặt tối, lưỡi tím hoặc có điểm ứ huyết, mạch huyền sáp.
Bệnh cơ
Khí trệ lâu ngày, huyết ứ trở lạc.
Phép trị
Hành khí hoạt huyết, thông lạc chỉ thống.
Phương thang
Cách Hạ Trục Ứ Thang hoặc Huyết Phủ Trục Ứ Thang gia giảm.
Đan sâm, Uất kim, Xích thược, Đương quy, Xuyên khung, Diên hồ sách, Chỉ xác.
Chú ý
Người có xuất huyết đường mật, giảm tiểu cầu, giãn tĩnh mạch thực quản hoặc đang dùng thuốc chống đông không được tự dùng thuốc hoạt huyết mạnh.
Nhiệt độc nội ủng
Biểu hiện
Sốt cao, rét run, đau hạ sườn dữ dội, vàng da tăng nhanh, buồn nôn, tinh thần bứt rứt hoặc mơ hồ; lưỡi đỏ sẫm, rêu vàng khô, mạch sác.
Bệnh cơ
Thấp nhiệt hóa độc, độc tà bế trở Can Đởm, có thể kèm áp-xe hoặc viêm đường mật mủ.
Phép trị
Thanh nhiệt giải độc, thông lợi Can Đởm là nguyên tắc lý luận.
Điều trị thực tế phải lấy cấp cứu hiện đại, kháng sinh và dẫn lưu làm chính.
Không tự dùng Đại Thừa Khí Thang, An Cung Ngưu Hoàng Hoàn hoặc thuốc thanh nhiệt liều lớn.
Tỳ khí hư
Biểu hiện
Bệnh lâu, ăn ít, mệt mỏi, bụng đầy, phân lỏng, sắc mặt nhợt vàng; lưỡi nhạt to có dấu răng, mạch nhu nhược.
Bệnh cơ
Tỳ Vị suy yếu, vận hóa kém, thấp trọc khó hóa.
Phép trị
Kiện Tỳ ích khí, hòa Vị, hóa thấp.
Phương thang
Hương Sa Lục Quân Tử Thang hoặc Sâm Linh Bạch Truật Tán gia giảm.
Đảng sâm, Bạch truật, Phục linh, Trần bì, Sa nhân, Mộc hương, Sơn dược, Ý dĩ nhân, Cam thảo.
Can âm, Can huyết bất túc
Biểu hiện
Đau âm ỉ kéo dài, miệng khô, mất ngủ, người gầy, mắt khô, lưỡi đỏ ít rêu, mạch huyền tế.
Bệnh cơ
Bệnh lâu làm Can âm, Can huyết suy, Can lạc mất nhu dưỡng.
Phép trị
Dưỡng huyết nhu Can, tư âm, điều khí.
Phương thang
Nhất Quán Tiễn hoặc Tứ Vật Thang gia giảm.
Sinh địa, Bắc sa sâm, Mạch môn, Câu kỷ tử, Đương quy, Bạch thược, Uất kim.
Các vị thường dùng
Kim tiền thảo
Thanh nhiệt lợi thấp, lợi Đởm.
Có thể hỗ trợ trong sỏi nhỏ và thấp nhiệt, nhưng không bảo đảm làm sạch sỏi đường mật trong gan.
Hải kim sa
Thanh lợi thấp nhiệt, thường phối hợp trong chứng sỏi và thấp nhiệt.
Kê nội kim
Tiêu thực hóa tích, hỗ trợ Tỳ Vị và thường được dùng trong các chứng kết tụ.
Nhân trần
Thanh lợi thấp nhiệt, lợi Đởm, thoái hoàng.
Uất kim
Hành khí giải uất, hoạt huyết, lợi Đởm và hỗ trợ thoái hoàng.
Sài hồ
Sơ Can, điều đạt khí cơ Thiếu dương.
Đan sâm
Hoạt huyết, thông lạc, có thể dùng trong thể huyết ứ khi không có nguy cơ xuất huyết.
Đại hoàng
Thông phủ và thanh nhiệt mạnh.
Không nên dùng kéo dài hoặc lấy tiêu chảy làm tiêu chuẩn bài sỏi.
Giới hạn của phép bài thạch
Sỏi đường mật trong gan thường khó bài hơn sỏi nhỏ ở ống mật chủ vì:
Sỏi nằm sâu trong các nhánh nhỏ.
Đường mật có đoạn hẹp.
Sỏi có thể bám chặt vào thành ống.
Sỏi dạng bùn cát có thể lấp đầy lòng ống.
Dịch mật nhiễm mủ đặc, khó lưu thông.
Nhu mô gan xung quanh đã teo hoặc xơ hóa.
Khả năng bài sỏi càng thấp khi:
Sỏi lớn hơn khoảng 1 cm.
Số lượng sỏi nhiều.
Sỏi kết thành khối.
Có hẹp nặng đường mật.
Sỏi nằm hai bên gan.
Có áp-xe hoặc viêm mủ.
Vì vậy, không nên hiểu “lợi Đởm bài thạch” là mọi viên sỏi đều có thể được đẩy xuống ruột.
Không nên cố kích thích bài sỏi trong đợt đau, sốt hoặc vàng da vì có thể làm sỏi kẹt và tắc nghẽn nặng hơn.
Điều trị phối hợp
Vai trò của can thiệp hiện đại
Mục tiêu điều trị căn bản gồm:
Lấy sỏi.
Giải trừ hẹp và tắc nghẽn.
Dẫn lưu dịch mật.
Loại bỏ ổ viêm và mô gan đã tổn thương không hồi phục.
Phương pháp có thể gồm nội soi, dẫn lưu, lấy sỏi qua đường mật, tạo hình đoạn hẹp hoặc cắt phần gan bệnh lý.
Trung y không thay thế những phương pháp này khi đã có chỉ định.
Vai trò Trung y trước can thiệp
Có thể hỗ trợ:
Điều hòa Tỳ Vị.
Giảm buồn nôn và đầy bụng.
Điều chỉnh khí cơ.
Cải thiện thể lực ở người bệnh mạn tính.
Không dùng thuốc hoạt huyết mạnh hoặc công hạ trước phẫu thuật mà không có đánh giá chuyên môn.
Vai trò Trung y sau can thiệp
Sau khi tình trạng cấp đã ổn định, có thể căn cứ thể bệnh để:
Kiện Tỳ ích khí.
Hòa Vị, giúp ăn uống hồi phục.
Thanh lợi thấp nhiệt còn lưu.
Sơ Can lý khí.
Dưỡng huyết, phục hồi chính khí.
Thuốc lợi Đởm hoặc bài thạch chỉ được dùng khi đường mật đã thông và không có nguy cơ tắc nghẽn.
Điều dưỡng ăn uống
Giai đoạn ổn định
Ăn đúng giờ.
Không ăn quá no.
Hạn chế món chiên và nhiều mỡ.
Dùng đủ protein từ cá, thịt nạc, trứng và các loại đậu.
Ăn rau và trái cây với lượng phù hợp.
Kiêng rượu bia.
Uống nước căn cứ chức năng tim, gan và thận.
Khi có viêm đường mật
Người bệnh thường phải nhịn ăn hoặc điều chỉnh chế độ ăn theo chỉ định.
Không tự uống nhiều nước, dầu hoặc thuốc lợi mật để “rửa đường mật”.
Sau phẫu thuật
Bắt đầu bằng thức ăn mềm, dễ tiêu, ít dầu và chia nhỏ bữa.
Khi dung nạp tốt, tăng dần lượng và thành phần thức ăn.
Không cần kiêng khem quá mức khiến người bệnh suy dinh dưỡng.
Phòng tái phát
Điều trị triệt để hẹp đường mật
Nếu đoạn hẹp không được giải quyết, sỏi rất dễ hình thành trở lại.
Kiểm soát nhiễm khuẩn
Viêm đường mật tái phát là yếu tố quan trọng thúc đẩy sỏi và hẹp tiến triển.
Không tự dùng kháng sinh kéo dài.
Phòng ký sinh trùng
Ăn chín, uống sạch.
Rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.
Điều trị giun đũa và sán lá gan theo chỉ định.
Duy trì theo dõi
Người bệnh cần kiểm tra định kỳ chức năng gan và hình ảnh đường mật.
Đặc biệt cần theo dõi khi có:
Đường mật hẹp.
Sỏi hai bên.
Gan teo khu trú.
Áp-xe cũ.
Tiền sử nhiều lần phẫu thuật.
Nguy cơ ung thư đường mật.
Điều hòa tình chí
Bệnh kéo dài và tái phát nhiều lần dễ làm người bệnh lo âu, thất vọng và mất niềm tin.
Điều dưỡng tình chí cần dựa trên sự giải thích rõ ràng về bệnh, kế hoạch theo dõi và khả năng điều trị, không nên quy nguyên nhân tái phát hoàn toàn cho tâm trạng.
Dấu hiệu cần khám sớm
Đau hạ sườn tái diễn.
Sốt không rõ nguyên nhân.
Vàng mắt hoặc vàng da.
Nước tiểu sẫm.
Ăn kém và sụt cân.
Ngứa kéo dài.
Chức năng gan bất thường.
Dấu hiệu cần cấp cứu
Đau hạ sườn kèm sốt cao và rét run.
Vàng da tăng nhanh.
Nôn liên tục.
Huyết áp giảm.
Mạch nhanh.
Lú lẫn hoặc ngủ gà.
Tiểu ít.
Nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen.
Ho ra dịch có màu mật.
Những biểu hiện này có thể gợi ý viêm đường mật mủ, sốc nhiễm khuẩn, áp-xe gan, xuất huyết đường mật hoặc rò phế quản – đường mật.
Kết luận
Theo Trung y, sỏi đường mật trong gan hình thành trên cơ sở Can Đởm khí trệ, Tỳ hư sinh thấp, thấp nhiệt, đàm trọc và huyết ứ kết tụ lâu ngày.
Bệnh thường đi kèm hẹp đường mật và viêm tái phát, tạo thành vòng xoắn sỏi – tắc nghẽn – nhiễm khuẩn – xơ hẹp – sỏi mới. Vì vậy, chỉ dùng thuốc bài thạch thường khó đạt kết quả căn bản.
Điều trị cần căn cứ từng thể để vận dụng sơ Can lợi Đởm, thanh nhiệt lợi thấp, kiện Tỳ hóa đàm, hoạt huyết thông lạc hoặc dưỡng huyết nhu Can. Trung y thích hợp hơn trong vai trò hỗ trợ triệu chứng, điều dưỡng thể trạng và phục hồi sau can thiệp.
Nói tóm lại, khi có hẹp đường mật, nhiễm khuẩn, áp-xe gan hoặc mô gan đã teo xơ, việc lấy sỏi, giải trừ tắc nghẽn, dẫn lưu và loại bỏ ổ bệnh giữ vai trò quyết định.
Trường Xuân biên soạn