Khái luận
Nhồi máu cơ tim tái phát là tình trạng người bệnh đã từng bị nhồi máu cơ tim, sau một thời gian lại xuất hiện thêm một đợt nhồi máu mới. Lần tổn thương sau có thể xảy ra tại cùng vùng cơ tim trước đây, ở khu vực lân cận, tại vị trí đã đặt stent hoặc ở một nhánh động mạch vành khác.
Đây là tình trạng đặc biệt nguy hiểm vì cơ tim đã từng bị tổn thương, nay lại phải chịu thêm một đợt thiếu máu và hoại tử. Phần cơ tim còn hoạt động phải gánh chịu áp lực lớn hơn, do đó nguy cơ suy tim, phù phổi, rối loạn nhịp, sốc tim, ngừng tuần hoàn và tử vong thường cao hơn so với lần nhồi máu đầu tiên.
Nhồi máu tái phát không nhất thiết có nghĩa lần điều trị trước thất bại. Bệnh mạch vành là quá trình xơ vữa mạn tính của toàn bộ hệ động mạch. Stent hoặc phẫu thuật chỉ xử lý những vị trí tổn thương cụ thể tại một thời điểm, không làm toàn bộ quá trình xơ vữa chấm dứt.
Bệnh có thể tái phát do mảng xơ vữa ở mạch khác nứt vỡ, huyết khối hoặc tái hẹp trong stent, bệnh mạch vành nhiều nhánh tiếp tục tiến triển, co thắt mạch vành, tự ngừng thuốc, hút thuốc, mỡ máu còn cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, ít vận động hoặc nhiều yếu tố phối hợp.
Trong Trung y, nhồi máu cơ tim tái phát có thể thuộc phạm vi Chân tâm thống (真心痛), Quyết tâm thống (厥心痛), Thốt tâm thống (卒心痛), Hung tý (胸痹), Tâm thống (心痛), Tâm quý (心悸), Chinh xung (怔忡) và Thoát chứng (脱证).
Bệnh cơ thường phức tạp hơn nhồi máu lần đầu. Tâm mạch đã từng bị tổn thương, huyết ứ cũ chưa hoàn toàn hóa giải, đàm trọc và khí trệ còn lưu, chính khí chưa phục; khi gặp thêm yếu tố kích phát, Tâm mạch lại bế tắc và hình thành một đợt nhồi máu mới.
Có thể nói tóm lại bằng cơ chế: cựu ứ chưa tan, tân ứ lại sinh; bản hư chưa phục, tiêu thực tái bế.
Nhồi máu cơ tim tái phát là cấp cứu Tâm mạch. Không được tự điều trị tại nhà bằng thuốc Trung y, Tam thất, Đan sâm, rượu thuốc, dầu xoa, cạo gió, châm cứu, bấm huyệt hoặc dược thiện.
Nhồi máu cơ tim tái phát là gì
Nhồi máu cơ tim tái phát là một đợt tổn thương cơ tim cấp mới xảy ra ở người đã từng có nhồi máu cơ tim trước đó.
Đợt tái phát có thể liên quan đến:
Tắc lại động mạch đã từng gây nhồi máu.
Huyết khối trong stent.
Tái hẹp trong stent.
Tắc một nhánh động mạch vành khác.
Mảng xơ vữa mới bị nứt vỡ.
Bóc tách hoặc co thắt mạch vành.
Mất cân bằng nghiêm trọng giữa nhu cầu và lượng oxy cung cấp cho cơ tim.
Nhồi máu tái phát có thể xảy ra trong thời gian tương đối gần sau lần đầu, nhưng cũng có thể xuất hiện nhiều năm sau đó.
Không nên chỉ căn cứ một khoảng thời gian cố định để quyết định một cơn nhồi máu có phải tái phát hay không. Việc chẩn đoán cần căn cứ triệu chứng mới, biến đổi điện tâm đồ, sự thay đổi troponin, siêu âm và hình ảnh động mạch vành.
Đặt stent không có nghĩa bệnh đã khỏi
Stent giúp mở một đoạn động mạch vành bị hẹp hoặc tắc, tái lập dòng máu đến cơ tim. Tuy nhiên, stent chỉ giải quyết một vị trí cụ thể.
Người bệnh vẫn có thể còn:
Mảng xơ vữa ở các mạch khác.
Tổn thương nhiều nhánh.
Rối loạn chức năng nội mạc.
Co thắt mạch vành.
Rối loạn vi mạch.
Tăng huyết áp.
Rối loạn mỡ máu.
Đái tháo đường.
Hút thuốc.
Tình trạng viêm mạn tính.
Nếu tự ngừng thuốc chống kết tập tiểu cầu, nguy cơ huyết khối trong stent có thể tăng. Nếu mỡ máu, huyết áp và đường huyết không được kiểm soát, xơ vữa ở những vị trí khác vẫn tiếp tục tiến triển.
Vì sao bệnh dễ tái phát
Bệnh mạch vành nhiều nhánh
Người có nhiều động mạch vành cùng bị tổn thương vẫn còn nguy cơ thiếu máu cơ tim ở những vùng chưa được can thiệp.
Đặc biệt, tổn thương thân chung động mạch vành trái hoặc nhiều nhánh lớn thường liên quan đến vùng cơ tim rộng và nguy cơ biến cố cao.
Mảng xơ vữa tiếp tục tiến triển
Xơ vữa là quá trình kéo dài. Một mảng xơ vữa trước đây chưa gây hẹp nặng vẫn có thể trở nên không ổn định, nứt vỡ và hình thành huyết khối.
Tự ngừng thuốc
Sau nhồi máu, nhiều thuốc được sử dụng nhằm phòng huyết khối, ổn định mảng xơ vữa, bảo vệ cơ tim và kiểm soát huyết áp.
Tự ngừng thuốc vì thấy đã khỏe, vì sợ tác dụng phụ hoặc vì muốn chuyển sang dùng thuốc Trung y có thể làm nguy cơ tái phát tăng lên.
Huyết khối trong stent
Huyết khối có thể hình thành trong stent, đặc biệt khi thuốc chống kết tập tiểu cầu bị ngừng không đúng thời điểm hoặc người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ đông máu.
Tái hẹp trong stent
Mô trong lòng mạch có thể tăng sinh, làm lòng stent hẹp dần. Người bệnh thường xuất hiện đau thắt ngực tái phát, nhưng tái hẹp nặng cũng có thể góp phần gây hội chứng vành cấp.
LDL cholesterol còn cao
LDL cholesterol cao làm mảng xơ vữa tiếp tục hình thành và phát triển. Người đã từng nhồi máu thuộc nhóm nguy cơ rất cao nên thường cần kiểm soát LDL chặt chẽ và lâu dài.
Hút thuốc lá
Khói thuốc gây tổn thương nội mạc, làm tiểu cầu dễ kết dính, tăng co thắt mạch và thúc đẩy xơ vữa.
Người đã từng nhồi máu mà vẫn hút thuốc có nguy cơ tái phát và tử vong cao hơn.
Tăng huyết áp
Huyết áp cao làm thành động mạch chịu áp lực lớn, thúc đẩy tổn thương nội mạc và làm cơ tim tăng nhu cầu oxy.
Đái tháo đường
Đường huyết cao làm xơ vữa tiến triển nhanh, tổn thương lan tỏa và triệu chứng nhồi máu có thể không điển hình.
Béo phì và rối loạn chuyển hóa
Béo bụng thường đi cùng tăng huyết áp, mỡ máu, đề kháng insulin, gan nhiễm mỡ và rối loạn hô hấp khi ngủ.
Không tham gia phục hồi Tâm mạch
Người không được hướng dẫn vận động, ăn uống, dùng thuốc và quản lý stress thường khó xây dựng một lối sống phòng tái phát bền vững.
Stress và mất ngủ
Căng thẳng kéo dài làm nhịp Tâm, huyết áp và thần kinh tự chủ dao động, đồng thời ảnh hưởng việc dùng thuốc, ăn uống và bỏ thuốc lá.
Bệnh kèm theo
Bệnh Thận mạn, thiếu máu, nhiễm trùng, rối loạn nhịp, suy tim, bệnh Phế và rối loạn hô hấp khi ngủ đều có thể làm nguy cơ thiếu máu cơ tim tăng.
Dấu hiệu cảnh báo
Người đã từng nhồi máu cơ tim cần đặc biệt chú ý khi xuất hiện:
Đau hoặc khó chịu vùng ngực mới.
Cơn đau mạnh hơn trước.
Đau khi nghỉ hoặc trong lúc ngủ.
Đau kéo dài hoặc tái diễn liên tiếp.
Đau không giảm như thường lệ.
Đau lan ra vai, cánh tay, lưng, cổ, hàm, răng hoặc vùng thượng vị.
Khó thở mới xuất hiện.
Vã mồ hôi lạnh.
Buồn nôn hoặc nôn.
Chóng mặt.
Gần ngất hoặc ngất.
Tim đập nhanh, chậm hoặc loạn.
Mệt lả bất thường.
Sắc mặt tái xám.
Tay chân lạnh.
Ở người cao tuổi, phụ nữ và người đái tháo đường, nhồi máu tái phát có thể không đau ngực rõ mà chỉ biểu hiện khó thở, mệt, vã mồ hôi, buồn nôn, lú lẫn hoặc giảm sức chịu đựng đột ngột.
Khi nghi ngờ, cần gọi cấp cứu ngay. Không chờ cơn đau tự hết và không tự lái xe đến bệnh viện.
Những biểu hiện có thể xuất hiện trước tái phát
Đau thắt ngực sau nhồi máu
Người vẫn còn đau ngực sau lần nhồi máu trước, nhất là đau xảy ra khi vận động nhẹ hoặc khi nghỉ, có thể còn vùng cơ tim thiếu máu hoặc tổn thương mạch vành chưa được xử lý đầy đủ.
Khả năng vận động giảm
Đi bộ hoặc leo cầu thang ngày càng khó hơn có thể phản ánh thiếu máu cơ tim, suy tim hoặc rối loạn nhịp.
Hồi hộp tăng
Ngoại tâm thu, rung nhĩ, nhịp nhanh hoặc block dẫn truyền mới xuất hiện có thể liên quan đến thiếu máu cơ tim mới.
Suy tim xuất hiện hoặc nặng lên
Khó thở, phù chân, ho về đêm, khó thở khi nằm, tăng cân nhanh và tiểu ít có thể là biểu hiện cơ tim tiếp tục suy yếu.
Điện tâm đồ thay đổi
Những thay đổi mới của sóng Q, ST, T hoặc dẫn truyền trên nền điện tâm đồ cũ có thể gợi ý một biến cố mới.
Chẩn đoán
Điện tâm đồ
Điện tâm đồ được thực hiện sớm và có thể phải ghi nhiều lần.
Việc đọc điện tâm đồ ở người đã từng nhồi máu khó hơn vì những thay đổi cũ có thể che lấp hoặc làm biến dạng biểu hiện mới.
Những dấu hiệu có thể gợi ý tái phát gồm:
Xuất hiện hình ảnh nhồi máu cấp ở các chuyển đạo khác với vùng cũ.
Sóng Q mới xuất hiện.
Sóng Q cũ sâu hoặc rộng thêm.
Phức bộ QR hoặc rS chuyển thành QS.
ST chênh lên hoặc chênh xuống mới.
Sóng T đảo sâu hơn.
Sóng T đang đảo trở thành dương trong một diễn biến động bất thường.
Xuất hiện block nhánh mới.
Block nhĩ thất mới.
Ngoại tâm thu thất đa dạng tăng.
Nhịp nhanh thất.
Đột ngột xuất hiện rung nhĩ hoặc rối loạn nhịp khác.
Điện tâm đồ ban đầu không rõ vẫn không loại trừ nhồi máu tái phát nếu triệu chứng còn nghi ngờ.
Troponin
Troponin là xét nghiệm quan trọng để phát hiện tổn thương cơ tim mới.
Ở người vừa có nhồi máu trước đó, troponin có thể vẫn còn cao. Khi đó cần theo dõi sự thay đổi động học, đặc biệt mức tăng mới so với kết quả trước.
Siêu âm tim
Siêu âm có thể phát hiện vùng giảm vận động mới, chức năng thất giảm thêm, suy thất phải, hở van hai lá, thủng vách liên thất, huyết khối và những biến chứng khác.
Chụp động mạch vành
Chụp mạch giúp xác định:
Huyết khối trong stent.
Tái hẹp.
Tắc mạch mới.
Tổn thương nhiều nhánh.
Tổn thương thân chung.
Tình trạng cần tái can thiệp hoặc phẫu thuật.
Các xét nghiệm khác
Người bệnh có thể được kiểm tra công thức máu, chức năng Thận, điện giải, đường huyết, chức năng gan, mỡ máu, đông máu và độ bão hòa oxy.
Biến chứng
Rối loạn nhịp
Sẹo cơ tim cũ kết hợp tổn thương mới làm môi trường điện học trong Tâm càng không ổn định.
Người bệnh dễ gặp:
Ngoại tâm thu thất.
Nhịp nhanh thất.
Rung thất.
Rung nhĩ.
Nhịp chậm.
Block nhĩ thất.
Block nhánh.
Rung thất và nhịp nhanh thất có thể gây ngừng tuần hoàn và tử vong trong thời gian ngắn.
Suy tim cấp
Một vùng cơ tim mới mất co bóp làm chức năng Tâm giảm thêm. Người bệnh có thể khó thở, phù phổi, tụt huyết áp và giảm tưới máu cơ quan.
Sốc tim
Khi cơ tim còn lại không đủ khả năng duy trì tuần hoàn, người bệnh tụt huyết áp, tay chân lạnh, tiểu ít, lơ mơ và có nguy cơ tử vong cao.
Phù phổi
Áp lực tuần hoàn Phế tăng làm dịch tràn vào phế nang, gây khó thở dữ dội, ho, tím tái và có thể khạc bọt hồng.
Biến chứng cơ học
Tổn thương cơ tim mới có thể gây vỡ thành Tâm, thủng vách liên thất hoặc đứt cơ nhú, dẫn đến suy sụp huyết động nhanh.
Huyết khối trong buồng Tâm
Vùng cơ tim giảm vận động làm máu ứ lại và dễ tạo huyết khối, tăng nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc ngoại vi.
Nhiễm trùng Phế
Người cao tuổi, suy tim, nằm viện lâu hoặc thở máy có thể dễ gặp viêm Phế, làm tiên lượng nặng hơn.
Nguyên tắc xử trí cấp cứu
Gọi cấp cứu
Mọi cơn đau ngực mới hoặc khác thường ở người từng nhồi máu đều cần được đánh giá khẩn cấp.
Không tự lái xe
Người bệnh có thể đột ngột rối loạn nhịp, ngất hoặc ngừng tuần hoàn trên đường.
Dừng hoạt động
Cho người bệnh ngồi hoặc nằm ở tư thế dễ chịu, nới lỏng quần áo và giữ môi trường thông thoáng.
Dùng thuốc đã được kê
Nếu đã được kê thuốc dùng khi lên cơn, có thể dùng đúng hướng dẫn cá nhân nhưng không được trì hoãn gọi cấp cứu.
Không tự xử trí bằng Trung y
Không uống Tam thất, Đan sâm, rượu thuốc hoặc thuốc hoạt huyết.
Không châm cứu.
Không bấm huyệt mạnh.
Không cạo gió.
Không giác hơi.
Không xông hơi.
Không chờ thuốc thang phát huy tác dụng.
Nếu người bệnh bất tỉnh
Nếu người bệnh không phản ứng và không thở bình thường, cần gọi cấp cứu, bắt đầu hồi sinh tim phổi theo hướng dẫn và sử dụng máy khử rung tự động nếu có.
Điều trị trong bệnh viện
Tái thông mạch vành
Can thiệp động mạch vành qua da có thể được thực hiện để mở chỗ tắc và xử lý huyết khối hoặc tái hẹp trong stent.
Một số trường hợp có tổn thương nhiều nhánh hoặc giải phẫu phức tạp cần phẫu thuật bắc cầu.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Người bệnh có thể được dùng một hoặc nhiều thuốc chống kết tập tiểu cầu tùy tình trạng.
Không được tự ý ngừng thuốc sau xuất viện.
Thuốc chống đông
Thuốc chống đông thường được sử dụng trong giai đoạn cấp hoặc khi có chỉ định riêng.
Thuốc hạ mỡ máu
Statin cường độ phù hợp và các thuốc hạ lipid khác giúp ổn định xơ vữa và phòng biến cố tiếp theo.
Thuốc bảo vệ Tâm
Tùy tình trạng, người bệnh có thể cần thuốc làm chậm nhịp, giảm huyết áp, hạn chế tái cấu trúc thất và điều trị suy tim.
Điều trị rối loạn nhịp
Có thể cần thuốc chống loạn nhịp, sốc điện, máy tạo nhịp hoặc thiết bị khử rung tùy loại rối loạn.
Điều trị suy tim và sốc
Người bệnh có thể cần thuốc vận mạch, thuốc trợ Tâm, hỗ trợ hô hấp, lợi tiểu hoặc thiết bị hỗ trợ tuần hoàn tùy tình trạng.
Đánh giá nguyên nhân tái phát
Sau khi ổn định, cần xem xét:
Người bệnh có dùng thuốc đều không.
Có tự ngừng thuốc sau đặt stent không.
LDL cholesterol đã được kiểm soát chưa.
Còn hút thuốc không.
Huyết áp và đường huyết ra sao.
Có bệnh mạch vành nhiều nhánh không.
Stent có huyết khối hoặc tái hẹp không.
Có suy tim hoặc rối loạn nhịp không.
Có được tham gia phục hồi Tâm mạch không.
Nhận thức của Trung y
Cựu ứ chưa tan
Lần nhồi máu trước làm Tâm mạch bế tắc và tổn thương. Sau cấp cứu, huyết ứ có thể chưa hoàn toàn hóa giải, vẫn lưu lại trong mạch lạc.
Tân ứ lại sinh
Khi huyết khối hoặc tắc nghẽn mới hình thành, huyết ứ mới chồng lên huyết ứ cũ, làm đau ngực và bệnh thế nặng hơn.
Bản hư chưa phục
Sau lần bệnh trước, Tâm khí, Tâm dương hoặc khí âm chưa hồi phục. Chính khí suy làm huyết vận hành yếu và khả năng chống đỡ bệnh tà giảm.
Tiêu thực tái bế
Đàm trọc, khí trệ, huyết ứ, hàn ngưng hoặc thủy ẩm lại làm Tâm mạch bế trở.
Hư thực giao kết
Nhồi máu tái phát thường không thuần thực cũng không thuần hư.
Nếu chỉ phá ứ mạnh, chính khí càng tổn thương. Nếu chỉ bổ mà không thông mạch, đàm ứ càng lưu lại.
Nguyên tắc điều trị theo Trung y
Giai đoạn cấp
Về lý luận, có thể thuộc huyết ứ tái bế, đàm ứ hỗ kết, hàn ngưng hoặc Tâm dương bạo thoát.
Các phép hoạt huyết thông mạch, hóa đàm khai bế, hồi dương cứu nghịch chỉ mang ý nghĩa lý luận, không thay thế tái thông mạch, chống huyết khối và hồi sức.
Giai đoạn sau cấp cứu
Khi tình trạng đã ổn định, có thể căn cứ thể bệnh để:
Ích khí dưỡng Tâm.
Dưỡng âm phục mạch.
Hoạt huyết thông mạch ở mức phù hợp.
Kiện Tỳ hóa đàm.
Sơ Can lý khí.
Ôn dương lợi thủy.
An thần định quý.
Giai đoạn phòng tái phát tiếp theo
Cần chú ý cả đàm ứ và chính khí, đồng thời phối hợp dùng thuốc hiện đại, phục hồi Tâm mạch, bỏ thuốc lá và kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
Một. Huyết ứ tái bế Tâm mạch
Chứng trạng
Sau khi đã qua giai đoạn cấp và bệnh ổn định, người bệnh vẫn còn đau tức ngực tương đối cố định, môi hơi tím, sắc mặt tối, lưỡi tím hoặc có điểm ứ, tĩnh mạch dưới lưỡi tím giãn, mạch huyền sáp hoặc kết đại.
Trong cơn cấp, đau có thể dữ dội, bóp nghẹt, lan vai lưng hoặc cánh tay, kèm vã mồ hôi và sắc mặt tái xám. Những biểu hiện này cần cấp cứu, không dùng phương thang tại nhà.
Bệnh cơ
Huyết ứ cũ chưa tan, huyết ứ mới lại sinh, làm Tâm mạch tái bế.
Pháp trị
Hoạt huyết hóa ứ, thông mạch giảm đau; sau cấp cứu có thể kiêm ích khí.
Phương thang
Huyết phủ trục ứ thang hợp Đan sâm ẩm gia giảm (血府逐瘀汤合丹参饮加减): Đương quy (当归), Sinh địa hoàng (生地黄), Đào nhân (桃仁), Hồng hoa (红花), Xích thược (赤芍), Xuyên khung (川芎), Ngưu tất (牛膝), Sài hồ (柴胡), Chỉ xác (枳壳), Cát cánh (桔梗), Cam thảo (甘草), Đan sâm (丹参), Đàn hương (檀香), Sa nhân (砂仁), Uất kim (郁金).
Gia giảm
Đau âm ỉ còn lại gia Huyền hồ sách (玄胡索); khí hư gia Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参); ngủ kém gia Toan táo nhân (酸枣仁), Dạ giao đằng (夜交藤).
Ý nghĩa
Đào nhân, Hồng hoa, Xích thược, Xuyên khung và Đan sâm hoạt huyết hóa ứ; Đương quy và Sinh địa dưỡng huyết; Sài hồ, Chỉ xác, Đàn hương, Sa nhân và Uất kim hành khí vùng ngực; Cát cánh tuyên thông; Ngưu tất dẫn huyết đi xuống.
Chú ý
Người sau nhồi máu tái phát thường đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông. Không được tự dùng phương hoạt huyết.
Hai. Đàm ứ hỗ kết, Tâm mạch bất lợi
Chứng trạng
Sau khi bệnh ổn định, người bệnh còn ngực nặng, tức, khó thở nhẹ khi gắng sức, thân thể nặng, béo bụng, đàm nhiều, buồn nôn, bụng đầy; lưỡi tím hoặc có điểm ứ, rêu dày nhầy, mạch huyền hoạt hoặc hoạt sáp.
Bệnh cơ
Đàm trọc và huyết ứ cùng kết. Đàm làm khí cơ nặng trệ; huyết ứ làm mạch đạo không thông.
Pháp trị
Kiện Tỳ hóa đàm, khứ trọc, hoạt huyết thông mạch, khoan hung.
Phương thang
Qua lâu giới bạch bán hạ thang hợp Huyết phủ trục ứ thang gia giảm (瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减): Qua lâu (瓜蒌), Giới bạch (薤白), Bán hạ (半夏), Trần bì (陈皮), Phục linh (茯苓), Chỉ xác (枳壳), Đan sâm (丹参), Đào nhân (桃仁), Hồng hoa (红花), Xích thược (赤芍), Xuyên khung (川芎), Đương quy (当归), Sinh địa hoàng (生地黄), Uất kim (郁金), Cam thảo (甘草).
Gia giảm
Đàm nhiều, buồn nôn gia Trúc nhự (竹茹), Sinh khương (生姜); béo bụng gia Sơn tra (山楂), Trạch tả (泽泻), Hà diệp (荷叶), Ý dĩ nhân (薏苡仁); ngực tức gia Đàn hương (檀香), Sa nhân (砂仁).
Ý nghĩa
Qua lâu, Giới bạch và Bán hạ khoan hung hóa đàm; Trần bì và Phục linh kiện Tỳ hóa đàm; Đan sâm, Đào nhân, Hồng hoa, Xích thược và Xuyên khung hoạt huyết; Uất kim hành khí hóa ứ.
Ba. Khí hư huyết ứ
Chứng trạng
Người bệnh mệt, thở ngắn, hồi hộp, vận động nhẹ đã mệt, tự ra mồ hôi, ngực tức hoặc đau âm ỉ, sắc mặt nhợt tối, lưỡi nhạt tím hoặc có điểm ứ, mạch hư sáp hoặc tế nhược.
Bệnh cơ
Tâm khí suy không đủ sức thúc đẩy huyết. Huyết hành chậm, ứ càng khó hóa; huyết ứ lại làm Tâm mạch không thông.
Pháp trị
Ích khí hoạt huyết, thông mạch phục chính.
Phương thang
Bổ dương hoàn ngũ thang hợp Đan sâm ẩm gia giảm (补阳还五汤合丹参饮加减): Hoàng kỳ (黄芪), Đương quy vĩ (当归尾), Xích thược (赤芍), Xuyên khung (川芎), Địa long (地龙), Đan sâm (丹参), Đàn hương (檀香), Sa nhân (砂仁), Phục linh (茯苓), Bạch truật (白术). Đào nhân (桃仁) và Hồng hoa (红花) chỉ cân nhắc khi thật cần thiết.
Gia giảm
Mệt nhiều gia Đảng sâm (党参), Thái tử sâm (太子参); hồi hộp, mất ngủ gia Toan táo nhân (酸枣仁), Bá tử nhân (柏子仁); đàm thấp gia Bán hạ (半夏), Trần bì (陈皮), Trạch tả (泽泻).
Ý nghĩa
Hoàng kỳ ích khí hành huyết; Đương quy vĩ, Xích thược, Xuyên khung và Đan sâm hoạt huyết; Địa long thông lạc; Đàn hương và Sa nhân hành khí; Phục linh và Bạch truật kiện Tỳ.
Chú ý
Phương vẫn có tác dụng hoạt huyết. Không tự sử dụng khi đang dùng thuốc ảnh hưởng đông máu.
Bốn. Tâm dương hư, thủy khí lăng Tâm
Chứng trạng
Sau tái nhồi máu, người bệnh khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm, phải kê cao gối, hồi hộp, mệt, sợ lạnh, tay chân lạnh, phù chân, tiểu ít hoặc tiểu đêm, lưỡi nhạt bệu, rêu trắng trơn, mạch trầm tế hoặc kết đại.
Bệnh cơ
Tái nhồi máu làm Tâm dương tổn thương thêm. Tâm dương không đủ ôn thông huyết mạch và hóa thủy, thủy khí thượng lăng Tâm Phế.
Pháp trị
Ôn dương ích khí, hóa khí lợi thủy, thông Tâm mạch.
Phương thang
Chân vũ thang hợp Quế chi cam thảo thang gia giảm (真武汤合桂枝甘草汤加减): Phụ tử chế (制附子), Bạch truật (白术), Phục linh (茯苓), Bạch thược (白芍), Sinh khương (生姜), Quế chi (桂枝), Chích cam thảo (炙甘草), Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参), Đan sâm (丹参), Trạch tả (泽泻).
Gia giảm
Phù rõ gia Trư linh (猪苓), Xa tiền tử (车前子), Đại phúc bì (大腹皮); khó thở có thể cân nhắc Tô tử (苏子), nhưng cần đánh giá suy tim; hồi hộp, ngủ kém gia Long cốt (龙骨), Mẫu lệ (牡蛎).
Ý nghĩa
Phụ tử chế và Quế chi ôn dương hóa khí; Bạch truật và Phục linh kiện Tỳ lợi thủy; Hoàng kỳ và Đảng sâm ích khí; Đan sâm thông mạch; Trạch tả lợi thủy.
Chú ý
Phụ tử có độc tính. Không được tự dùng. Khó thở khi nằm, phù chân, tăng cân nhanh và tiểu ít cần được đánh giá suy tim sớm.
Năm. Khí âm lưỡng hư sau tái nhồi máu
Chứng trạng
Người bệnh mệt, hồi hộp, thở ngắn, miệng khô, ra mồ hôi, ngủ kém, ngực tức âm ỉ, lưỡi đỏ nhạt hoặc ít rêu, mạch tế sác hoặc hư sác.
Bệnh cơ
Tái nhồi máu làm khí và âm tổn thương thêm. Khí hư không đủ vận huyết; âm hư làm Tâm mạch mất nhu dưỡng.
Pháp trị
Ích khí dưỡng âm, phục mạch thông lạc, dưỡng Tâm an thần.
Phương thang
Sinh mạch tán hợp Chích cam thảo thang gia giảm (生脉散合炙甘草汤加减): Đảng sâm (党参), Mạch môn đông (麦门冬), Ngũ vị tử (五味子), Chích cam thảo (炙甘草), Sinh địa hoàng (生地黄), A giao (阿胶), Ma nhân (麻仁), Quế chi (桂枝), Sinh khương (生姜), Đại táo (大枣), Đan sâm (丹参), Toan táo nhân (酸枣仁).
Gia giảm
Mất ngủ gia Bá tử nhân (柏子仁), Dạ giao đằng (夜交藤); miệng khô gia Thạch hộc (石斛), Ngọc trúc (玉竹), Huyền sâm (玄参); mồ hôi nhiều gia Phù tiểu mạch (浮小麦), Mẫu lệ (牡蛎).
Ý nghĩa
Đảng sâm ích khí; Mạch môn đông, Sinh địa và A giao dưỡng âm huyết; Ngũ vị tử liễm khí; Chích cam thảo phục mạch; Quế chi thông dương; Đan sâm thông mạch; Toan táo nhân dưỡng Tâm.
Sáu. Tâm Tỳ lưỡng hư, thần khí bất an
Chứng trạng
Sau nhiều lần biến cố, người bệnh mệt, ăn kém, ngủ kém, nhiều mộng, hồi hộp, dễ lo sợ, ám ảnh cơn bệnh, sắc mặt nhợt, bụng đầy, đại tiện không đều, lưỡi nhạt, mạch tế nhược.
Bệnh cơ
Bệnh nặng tái diễn làm Tâm thần bị kinh động, Tỳ khí suy yếu và khí huyết sinh hóa không đủ.
Pháp trị
Kiện Tỳ dưỡng Tâm, ích khí dưỡng huyết, an thần định quý.
Phương thang
Quy Tỳ thang gia giảm (归脾汤加减): Đảng sâm (党参), Hoàng kỳ (黄芪), Bạch truật (白术), Phục linh (茯苓), Đương quy (当归), Long nhãn nhục (龙眼肉), Toan táo nhân (酸枣仁), Viễn chí (远志), Mộc hương (木香), Chích cam thảo (炙甘草), Đại táo (大枣), Sinh khương (生姜), Đan sâm (丹参).
Gia giảm
Ăn kém gia Sa nhân (砂仁), Kê nội kim (鸡内金), Sơn dược (山药); mất ngủ gia Bá tử nhân (柏子仁), Dạ giao đằng (夜交藤), Hợp hoan bì (合欢皮); ngực tức gia Uất kim (郁金), Xích thược (赤芍).
Ý nghĩa
Đảng sâm, Hoàng kỳ, Bạch truật và Phục linh kiện Tỳ ích khí; Đương quy và Long nhãn nhục dưỡng huyết; Toan táo nhân và Viễn chí dưỡng Tâm; Mộc hương hành khí; Đan sâm thông Tâm mạch.
Bảy. Can uất khí trệ
Chứng trạng
Đau hoặc hồi hộp dễ phát sau giận dữ, lo âu, áp lực hoặc mất ngủ; ngực sườn đầy tức, hay thở dài, dễ cáu, miệng đắng, ngủ kém, lưỡi tối hoặc đỏ nhạt, mạch huyền.
Bệnh cơ
Can khí uất làm khí cơ vùng ngực không điều đạt. Khí trệ làm huyết hành bất lợi; người có Tâm mạch đã tổn thương càng dễ xuất hiện đau ngực và hồi hộp khi căng thẳng.
Pháp trị
Sơ Can lý khí, hoạt huyết thông mạch, an thần giải uất.
Phương thang
Sài hồ sơ Can tán hợp Đan sâm ẩm gia giảm (柴胡疏肝散合丹参饮加减): Sài hồ (柴胡), Hương phụ (香附), Chỉ xác (枳壳), Bạch thược (白芍), Xuyên khung (川芎), Trần bì (陈皮), Cam thảo (甘草), Đan sâm (丹参), Đàn hương (檀香), Sa nhân (砂仁), Uất kim (郁金), Toan táo nhân (酸枣仁).
Gia giảm
Mất ngủ, lo âu gia Dạ giao đằng (夜交藤), Hợp hoan bì (合欢皮), Bá tử nhân (柏子仁); dễ giận, miệng đắng gia Chi tử (栀子), Hoàng cầm (黄芩); ngực tức gia Qua lâu (瓜蒌), Giới bạch (薤白).
Ý nghĩa
Sài hồ, Hương phụ, Chỉ xác và Trần bì sơ Can lý khí; Bạch thược hòa Can; Đan sâm và Xuyên khung hoạt huyết; Đàn hương, Sa nhân và Uất kim khoan hung; Toan táo nhân dưỡng Tâm.
Phối hợp thuốc Trung y và thuốc hiện đại
Người sau nhồi máu tái phát thường phải dùng nhiều thuốc có tác dụng chống huyết khối, hạ huyết áp, điều hòa nhịp, điều trị suy tim và hạ mỡ máu.
Các vị Đan sâm (丹参), Tam thất (三七), Hồng hoa (红花), Đào nhân (桃仁), Xuyên khung (川芎), Uất kim (郁金), Nhũ hương (乳香), Một dược (没药) và Địa long (地龙) có thể ảnh hưởng đến huyết hành.
Không tự dùng thuốc hoạt huyết liều cao hoặc kéo dài.
Không tự dùng Phụ tử, Nhục quế hoặc Tế tân.
Không tự dùng thuốc lợi thủy khi đã có thuốc lợi tiểu hiện đại.
Không giấu bác sĩ việc đang dùng thuốc Trung y hoặc thực phẩm bổ sung.
Châm cứu hỗ trợ
Giai đoạn cấp
Không châm cứu, bấm huyệt hoặc cứu ngải để trì hoãn cấp cứu.
Giai đoạn ổn định
Khi bệnh đã ổn định và được phép phục hồi, châm cứu có thể hỗ trợ mệt, hồi hộp, mất ngủ, ngực tức nhẹ và lo âu.
Các huyệt thường dùng gồm Tâm bào-6 Nội quan (内关), Nhâm-17 Chiên trung (膻中), Tâm-7 Thần môn (神门), Bàng quang-15 Tâm du (心俞), Bàng quang-14 Quyết âm du (厥阴俞), Bàng quang-17 Cách du (膈俞), Vị-36 Túc tam lý (足三里), Tỳ-6 Tam âm giao (三阴交), Nhâm-6 Khí hải (气海), Vị-40 Phong long (丰隆), Can-3 Thái xung (太冲) và An miên.
Hồi hộp, ngực tức phối Tâm bào-6 Nội quan, Nhâm-17 Chiên trung, Bàng quang-15 Tâm du và Tâm-7 Thần môn.
Khí hư phối Vị-36 Túc tam lý, Nhâm-6 Khí hải, Bàng quang-20 Tỳ du và Tâm bào-6 Nội quan.
Huyết ứ phối Bàng quang-17 Cách du, Tỳ-10 Huyết hải, Tâm bào-6 Nội quan và Tỳ-6 Tam âm giao.
Đàm trọc phối Vị-40 Phong long, Nhâm-12 Trung quản, Vị-36 Túc tam lý và Nhâm-17 Chiên trung.
Can uất phối Can-3 Thái xung, Đại trường-4 Hợp cốc, Tâm bào-6 Nội quan và Nhâm-17 Chiên trung.
Mất ngủ phối Tâm-7 Thần môn, An miên, Tâm bào-6 Nội quan và Tỳ-6 Tam âm giao.
Không châm cứu khi đau ngực cấp, suy tim mất bù, rối loạn nhịp nặng, huyết áp không ổn định hoặc nguy cơ chảy máu chưa được đánh giá.
Bấm huyệt
Trong giai đoạn ổn định, có thể day nhẹ Tâm bào-6 Nội quan, Tâm-7 Thần môn, Nhâm-17 Chiên trung, Vị-36 Túc tam lý, Tỳ-6 Tam âm giao, Vị-40 Phong long và Can-3 Thái xung.
Không ấn mạnh vùng trước Tâm. Khi đau ngực, khó thở, vã mồ hôi hoặc choáng, cần gọi cấp cứu.
Cứu ngải
Chỉ cân nhắc khi bệnh ổn định, người bệnh thuộc dương hư, biểu hiện sợ lạnh, tay chân lạnh, mệt, lưỡi nhạt và mạch trầm tế.
Có thể cân nhắc Nhâm-6 Khí hải, Nhâm-4 Quan nguyên, Vị-36 Túc tam lý, Đốc-4 Mệnh môn và Bàng quang-23 Thận du.
Không cứu khi đau ngực cấp, tim đập nhanh, huyết áp chưa ổn định, lưỡi đỏ, sốt hoặc ra mồ hôi bất thường.
Ăn uống điều dưỡng
Nguyên tắc chung
Ăn đủ chất nhưng thanh đạm, không quá no.
Nên tăng rau củ, ngũ cốc, đậu, cá, đậu phụ và thịt nạc lượng vừa phải.
Cần hạn chế mỡ động vật, nội tạng, đồ chiên rán, thịt chế biến sẵn, bánh ngọt, nước ngọt, rượu và thức ăn quá mặn.
Người có suy tim, bệnh Thận hoặc đái tháo đường cần thực hiện chế độ riêng về muối, nước, đường và năng lượng.
Thể khí hư
Cháo Hoài sơn Liên tử Đại táo: Hoài sơn (山药), Liên tử (莲子), Đại táo (大枣), gạo tẻ.
Thể khí âm hư
Cháo Mạch môn đông Bách hợp: Mạch môn đông (麦门冬), Bách hợp (百合), Liên tử (莲子), gạo tẻ.
Thể đàm trọc
Cháo Ý dĩ nhân Phục linh: Ý dĩ nhân (薏苡仁), Phục linh (茯苓), gạo tẻ.
Tâm thần bất an
Cháo Bách hợp Liên tử: Bách hợp (百合), Liên tử (莲子), gạo tẻ.
Thể Can uất
Trà Mai khôi hoa Trần bì: Mai khôi hoa (玫瑰花), Trần bì (陈皮), dùng lượng nhẹ. Người âm hư khô họng rõ không nên dùng nhiều Trần bì.
Dược thiện chỉ hỗ trợ ăn uống, không phòng được nhồi máu nếu không dùng thuốc và kiểm soát yếu tố nguy cơ.
Phục hồi chức năng sau tái nhồi máu
Sau nhồi máu tái phát, chương trình phục hồi cần được đánh giá lại từ đầu.
Chức năng Tâm có thể giảm hơn trước, nguy cơ rối loạn nhịp và suy tim có thể tăng, nên không được tiếp tục mức tập cũ một cách máy móc.
Phục hồi có thể gồm:
Đánh giá sức chịu đựng.
Vận động có giám sát.
Theo dõi huyết áp và nhịp Tâm.
Tư vấn dùng thuốc.
Điều chỉnh ăn uống.
Bỏ thuốc lá.
Hỗ trợ tâm lý.
Kiểm soát đường huyết và mỡ máu.
Giáo dục nhận biết dấu hiệu nguy hiểm.
Nguyên tắc vận động
Bắt đầu nhẹ và tăng dần.
Tập đều hơn tập nặng.
Khởi động và thả lỏng.
Không nín thở hoặc gồng sức.
Không tập khi đau ngực, khó thở, chóng mặt, hồi hộp nhiều, phù tăng hoặc huyết áp chưa ổn định.
Dấu hiệu phải dừng tập
Đau hoặc tức ngực.
Khó thở rõ.
Chóng mặt hoặc choáng.
Tim đập loạn.
Vã mồ hôi lạnh.
Buồn nôn.
Sắc mặt tái.
Mệt kéo dài sau tập.
Phòng tái phát thêm
Dùng thuốc đúng
Cần hiểu rõ từng thuốc, thời điểm dùng và nguy cơ khi tự ngừng.
Không tự bỏ thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, thuốc huyết áp, thuốc điều trị suy tim hoặc thuốc chống đông.
Kiểm soát mỡ máu
Nếu một thuốc chưa đủ kiểm soát LDL cholesterol, bác sĩ có thể phối hợp thêm thuốc khác.
Không tự ngừng statin vì lo ngại chức năng gan khi chưa được đánh giá.
Bỏ thuốc lá hoàn toàn
Không hút lại khi stress và không xem thuốc lá điện tử là lựa chọn an toàn mặc nhiên.
Kiểm soát huyết áp và đường huyết
Cần theo dõi định kỳ và dùng thuốc đều.
Điều trị suy tim và rối loạn nhịp
Khó thở khi nằm, phù, tăng cân nhanh, hồi hộp, ngất hoặc mệt tăng cần được báo sớm.
Ngủ đủ và điều chỉnh tình chí
Lo âu sau nhiều lần biến cố là tình trạng thường gặp. Nếu sợ hãi, mất ngủ hoặc trầm buồn kéo dài, cần tìm hỗ trợ chuyên môn.
Những điều nên làm
Gọi cấp cứu ngay khi nghi nhồi máu tái phát.
Dùng thuốc đúng chỉ định.
Tái khám với bác sĩ Tâm mạch.
Kiểm soát mỡ máu, huyết áp, đường huyết và cân nặng.
Bỏ thuốc lá hoàn toàn.
Tham gia phục hồi Tâm mạch.
Ăn uống điều độ, không quá no.
Vận động theo mức được đánh giá.
Ghi lại đau ngực, hồi hộp và khó thở.
Báo sớm khi có chảy máu, phù, ngất hoặc rối loạn nhịp.
Những điều không nên làm
Không tự lái xe khi nghi tái nhồi máu.
Không chờ cơn đau tự hết.
Không tự điều trị cơn cấp bằng Trung y.
Không tự ngừng thuốc sau đặt stent.
Không tự bỏ statin, thuốc huyết áp hoặc thuốc suy tim.
Không tự dùng nhiều vị hoạt huyết.
Không hút thuốc.
Không ăn quá no rồi vận động hoặc tắm.
Không tập mạnh khi chưa được đánh giá lại.
Không xem tái phát là điều không thể phòng ngừa.
Chú ý
Nhồi máu cơ tim tái phát là cấp cứu Tâm mạch có nguy cơ biến chứng và tử vong cao.
Khi người từng nhồi máu xuất hiện đau ngực mới, đau dữ dội, kéo dài, tăng dần hoặc lan ra vai, cánh tay, lưng, cổ, hàm hay vùng thượng vị, kèm khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, choáng ngất, tim đập loạn, sắc mặt tái xám hoặc tay chân lạnh, cần gọi cấp cứu ngay.
Không dùng thuốc thang, Tam thất, Đan sâm, châm cứu, bấm huyệt, cạo gió, dầu xoa hoặc rượu thuốc để trì hoãn việc xử trí.
Nếu người bệnh bất tỉnh và không thở bình thường, cần bắt đầu hồi sinh tim phổi và sử dụng máy khử rung tự động khi có thể, theo hướng dẫn của nhân viên cấp cứu.
Kết luận
Nhồi máu cơ tim tái phát là một đợt nhồi máu mới xảy ra ở người đã từng bị nhồi máu trước đó. Bệnh có thể xuất hiện tại cùng vùng, vùng lân cận, vị trí stent hoặc một nhánh động mạch vành khác.
Nguyên nhân thường liên quan đến xơ vữa tiếp tục tiến triển, huyết khối hoặc tái hẹp trong stent, tổn thương nhiều nhánh, tự ngừng thuốc, LDL cholesterol còn cao, hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì và không phục hồi Tâm mạch đầy đủ.
Do cơ tim đã từng tổn thương, đợt tái phát thường làm nguy cơ suy tim, rối loạn nhịp, sốc tim, phù phổi và tử vong tăng lên.
Trong Trung y, bệnh thuộc phạm vi Chân tâm thống, Quyết tâm thống, Thốt tâm thống và Hung tý. Bệnh cơ có thể khái quát là cựu ứ chưa tan, tân ứ lại sinh; bản hư chưa phục, tiêu thực tái bế.
Huyết ứ tái bế thì hoạt huyết thông mạch; đàm ứ cùng kết thì hóa đàm hoạt huyết; khí hư huyết ứ thì ích khí thông mạch; Tâm dương hư, thủy khí đình thì ôn dương lợi thủy; khí âm lưỡng hư thì ích khí dưỡng âm; Tâm Tỳ lưỡng hư thì kiện Tỳ dưỡng Tâm; Can uất thì sơ Can lý khí.
Tuy nhiên, các phép trị Trung y chỉ được dùng hỗ trợ sau khi người bệnh đã qua giai đoạn cấp và phải phối hợp thận trọng với thuốc Tâm mạch hiện đại.
Nói tóm lại, trong nhồi máu cơ tim tái phát, điều quan trọng nhất là nhận biết sớm, gọi cấp cứu ngay, tái thông mạch kịp thời và tìm rõ nguyên nhân khiến bệnh tái phát để điều chỉnh lâu dài.
Trường Xuân Đường biên soạn và tổng hợp