Tiết 1
Tránh thai
Tránh thai là chỉ việc dùng các phương pháp khoa học để làm cho người phụ nữ tạm thời không thụ thai.
Tránh thai là biện pháp chủ động trong sinh hoạt sinh sản, nhằm giúp vợ chồng lựa chọn thời điểm mang thai phù hợp với sức khỏe, hoàn cảnh gia đình và nhu cầu sinh con. Các phương pháp tránh thai có nhiều loại, gồm phương pháp dựa vào chu kỳ kinh, phương pháp cơ học, dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai và các phương pháp khác. Mỗi phương pháp có nguyên lý, điều kiện sử dụng, ưu điểm và hạn chế riêng.
Thông thường, 5 ngày trước phóng noãn, thời kỳ phóng noãn và 4 ngày sau phóng noãn, tổng cộng khoảng 10 ngày, được xem là thời kỳ dễ thụ thai. Những ngày còn lại, trừ thời gian hành kinh, thường được gọi là thời kỳ an toàn.
Phương pháp này thích hợp với phụ nữ có kinh nguyệt đều, hoặc người có thể dựa vào tính chất chất nhầy cổ tử cung trong chu kỳ kinh và đo thân nhiệt cơ sở để nắm tương đối chính xác thời điểm phóng noãn.
Nguyên lý của phương pháp này là tránh giao hợp trong thời gian dễ thụ thai, hoặc dùng biện pháp tránh thai khác trong những ngày đó. Nếu chu kỳ kinh rất đều, thời điểm phóng noãn tương đối ổn định, việc ước lượng thời kỳ dễ thụ thai sẽ thuận lợi hơn.
Tuy nhiên, thời điểm phóng noãn có thể bị ảnh hưởng bởi căng thẳng, bệnh tật, mất ngủ, thay đổi sinh hoạt, dùng thuốc, thay đổi cân nặng hoặc rối loạn nội tiết. Vì vậy, phương pháp thời kỳ an toàn có độ chắc chắn thấp hơn nhiều phương pháp tránh thai khác. Người có kinh nguyệt không đều, sau sinh, đang cho con bú, gần mãn kinh hoặc vừa ngừng dùng thuốc nội tiết thường khó áp dụng chính xác.
Xuất tinh ngoài âm đạo là khi giao hợp đạt đến cao trào, sắp xuất tinh, người nam nhanh chóng rút dương vật ra khỏi âm đạo, để tinh dịch xuất ra ngoài cơ thể, không cho tinh dịch vào âm đạo, từ đó đạt mục đích tránh thai.
Phương pháp này đơn giản, không cần dụng cụ, nhưng phải có sự phối hợp chặt chẽ của cả hai vợ chồng mới có thể dùng được.
Hạn chế của phương pháp này là khó kiểm soát tuyệt đối thời điểm xuất tinh. Trước khi xuất tinh, dịch tiết ở niệu đạo nam giới cũng có thể chứa tinh trùng trong một số trường hợp. Vì vậy, hiệu quả tránh thai không ổn định. Phương pháp này không phòng được các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Bao cao su, tức bao dương vật, được làm bằng màng latex mỏng, đầu bao có túi nhỏ chứa tinh dịch. Khi giao hợp, bao được mang vào dương vật. Khi xuất tinh, tinh dịch được giữ trong bao cao su, khiến tinh trùng không thể đi vào âm đạo, ngăn tinh trùng kết hợp với noãn, nhờ đó đạt mục đích tránh thai.
Bao cao su thông thường chia thành ba cỡ lớn, vừa và nhỏ. Nếu dùng đúng cách, hiệu quả tránh thai tương đối tốt.
Ưu điểm của bao cao su là dễ sử dụng, không tác động trực tiếp đến nội tiết của người nữ, không cần thủ thuật đưa dụng cụ vào tử cung, đồng thời có thể giúp giảm nguy cơ lây truyền một số bệnh qua đường tình dục.
Khi sử dụng cần chú ý chọn kích cỡ phù hợp, kiểm tra hạn dùng và bao bì, mang bao trước khi tiếp xúc sinh dục, tránh làm rách bao, sau khi xuất tinh cần giữ miệng bao và rút ra khi dương vật còn cương để tránh tinh dịch tràn ra ngoài. Mỗi bao chỉ dùng một lần.
Việc dùng dụng cụ tử cung để tránh thai đã có lịch sử lâu dài và được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi. Dụng cụ tử cung là một phương pháp tránh thai đặt trong buồng tử cung, chủ yếu dùng cho phụ nữ đã được thăm khám phù hợp và không có chống chỉ định.
4.1. Nguyên lý tránh thai
Tác dụng tránh thai của dụng cụ tử cung chủ yếu là tác dụng tại chỗ. Do sự tồn tại của dụng cụ trong buồng tử cung, môi trường sinh lý và trạng thái bề mặt của nội mạc tử cung bị thay đổi, làm trở ngại cho phôi nang làm tổ và phát triển trong buồng tử cung, từ đó đạt mục đích tránh thai.
Cơ chế chủ yếu gồm các mặt sau.
Thứ nhất, dụng cụ tử cung trong buồng tử cung có thể gây phản ứng viêm tại chỗ không do nhiễm khuẩn. Nhiều bạch cầu thấm ra, làm thành phần dịch tử cung thay đổi. Ví dụ hàm lượng protein, men, nitơ phi protein tăng lên, không có lợi cho phôi nang làm tổ.
Thứ hai, biến đổi viêm tại chỗ do dụng cụ tử cung gây ra có thể làm hoạt tính plasminogen của nội mạc tử cung tăng lên, thúc đẩy sự phân giải fibrin, từ đó ảnh hưởng đến sự làm tổ của phôi nang.
Thứ ba, tác dụng cơ học của dụng cụ tử cung không có lợi cho phôi nang làm tổ.
Thứ tư, dụng cụ tử cung chứa thuốc, ví dụ chứa progesterone, có thể làm nội mạc tử cung xuất hiện biến đổi dạng màng rụng quá sớm và làm tuyến teo lại, không có lợi cho trứng đã thụ tinh làm tổ. Đồng thời, chất nhầy cổ tử cung trở nên đặc dính, cản trở tinh trùng di chuyển.
Thứ năm, ion đồng trong dụng cụ tử cung chứa đồng có tác dụng diệt tinh trùng và ức chế hoạt động của tinh trùng. Ion đồng cũng có thể làm tăng sự giải phóng men tiêu tế bào trên bề mặt nội mạc tử cung, can thiệp vào sự làm tổ của trứng đã thụ tinh.
Thứ sáu, dụng cụ tử cung có thể khiến nội mạc tử cung bị kích thích tổng hợp và giải phóng prostaglandin, gây co bóp tử cung, ảnh hưởng đến sự làm tổ của trứng đã thụ tinh.
4.2. Chỉ định
Phụ nữ đã kết hôn trong độ tuổi sinh sản, không muốn sinh con, có nhu cầu tránh thai, hoặc vì bệnh tật không thể chịu được thai nghén, như bệnh tim, hội chứng thận hư, v.v., đều có thể cân nhắc dùng dụng cụ tử cung nếu không có chống chỉ định.
Trên lâm sàng, trước khi đặt dụng cụ tử cung cần thăm khám phụ khoa, loại trừ thai nghén, viêm nhiễm cấp tính và các bệnh lý không thích hợp đặt dụng cụ. Việc lựa chọn phương pháp tránh thai nên dựa vào tuổi, số lần sinh, kinh nguyệt, bệnh nền, tình trạng tử cung, nhu cầu sinh sản về sau và điều kiện theo dõi.
4.3. Chống chỉ định
Trước khi đặt dụng cụ tử cung, bắt buộc phải loại trừ tình trạng đang mang thai. Nếu đã phát hiện có thai, cần xử lý thai nghén trước, không đặt dụng cụ tử cung trong lúc đang có thai.
Các viêm nhiễm của cơ quan sinh dục như viêm vùng chậu cấp hoặc mạn, viêm âm đạo, trợt cổ tử cung nặng, không thích hợp đặt dụng cụ tử cung khi bệnh chưa được xử lý ổn định.
Người có kinh nguyệt quá nhiều hoặc kinh nguyệt quá thường xuyên cũng không thích hợp đặt dụng cụ tử cung, vì có thể làm tình trạng ra huyết nặng thêm.
Người có suy tim nặng hoặc bệnh lý xuất huyết cũng cần tránh dùng phương pháp này nếu nguy cơ thủ thuật và nguy cơ chảy máu cao.
Người có lỗ cổ tử cung quá lỏng hoặc sa tử cung nặng cũng không thích hợp, vì dụng cụ dễ tụt, lệch vị trí hoặc gây khó chịu.
4.4. Thời gian đặt dụng cụ tử cung
Thời gian thường chọn là trong vòng 3 đến 7 ngày sau khi sạch kinh. Lúc này có thể tương đối chắc chắn không có thai, cổ tử cung còn hơi mềm, thao tác thường thuận lợi hơn.
Sau thủ thuật phá thai nhân tạo có thể đặt ngay, trừ trường hợp ra huyết quá nhiều hoặc có tình trạng không thích hợp.
Sau mổ lấy thai, cần đợi trên nửa năm mới cân nhắc đặt dụng cụ tử cung, tùy tình trạng hồi phục của tử cung và đánh giá lâm sàng.
4.5. Các loại dụng cụ tử cung
Dụng cụ tử cung được làm từ các chất liệu như thép không gỉ, nhựa, cao su silicon, v.v. Có loại chứa thuốc và loại không chứa thuốc. Theo chất liệu và hình thái, có thể chia thành nhiều loại.
Vòng tròn thép không gỉ
Đường kính ngoài của vòng khoảng 19 đến 24mm, chia thành sáu quy cách.
Vòng xoắn thép không gỉ
Đường kính ngoài của vòng khoảng 18 đến 25mm, chia thành tám quy cách.
Dụng cụ tránh thai bằng nhựa dạng hoa
Loại này được đúc từ polyethylene áp lực cao và chất cản quang dùng trong y học, có hình như ba cánh hoa. Đường kính ngang có ba loại: 2,8cm, 3,0cm và 3,4cm.
Dụng cụ tử cung hình chữ V bằng cao su silicon có đồng
Loại này lấy dây thép không gỉ làm khung, bên ngoài bọc ống cao su silicon, ngoài ống lại quấn dây đồng. Hình dạng tương tự hình thái buồng tử cung. Cánh ngang chia thành các cỡ 2,4cm, 2,6cm và 2,8cm.
Dụng cụ tử cung hình chữ T có đồng
Khung nhựa có dạng chữ T, trên cánh dọc quấn dây đồng, có loại trên cánh ngang còn thêm ống đồng. Dựa theo diện tích đồng mang theo, có nhiều quy cách như đồng T200, đồng T250, đồng T300, v.v. Chiều dài cánh ngang là 26mm.
Dụng cụ tử cung hình chữ T chứa progesterone
Loại này được làm bằng cao su silicon, trong cánh dọc chứa progesterone 38mg, dầu silicon 60mg, bari sulfat 10mg. Progesterone được phóng thích ổn định với lượng hằng định, tạo tác dụng ức chế nội mạc tại chỗ.
Dụng cụ tử cung hình khiên bằng cao su silicon
Loại này được ép từ cao su silicon methyl vinyl lưu hóa ở nhiệt độ cao, chia thành hai cỡ vừa và nhỏ.
4.6. Lựa chọn và khử khuẩn dụng cụ tử cung
Lựa chọn cỡ dụng cụ
Cần căn cứ vào độ sâu, độ rộng của buồng tử cung và độ lỏng chặt của lỗ cổ tử cung để lựa chọn dụng cụ tương ứng.
Lấy ví dụ đặt vòng kim loại đơn sau kỳ kinh: buồng tử cung sâu 5,5 đến 6,5cm dùng cỡ nhỏ, đường kính ngoài 18mm; sâu 6,6 đến 7,5cm dùng cỡ vừa, đường kính ngoài 20mm; sâu 7,6 đến 8,5cm dùng cỡ lớn, đường kính ngoài 22mm; sâu trên 8,5cm dùng cỡ rất lớn, đường kính ngoài 24mm.
Nếu buồng tử cung nhỏ hơn 5,5cm thì không nên đặt.
Khử khuẩn
Dụng cụ tử cung kim loại có thể khử khuẩn bằng cách luộc sôi hoặc hấp áp lực cao, hoặc ngâm trong cồn 75 phần trăm trong 30 phút.
Dụng cụ tử cung bằng nhựa có thể ngâm trong cồn 75 phần trăm hoặc dung dịch benzalkonium bromide 1 phần trăm trong 30 phút.
Cần chú ý, các loại kim loại không nên tiếp xúc với cồn iod.
Chú ý lâm sàng
Dụng cụ tử cung là phương pháp tránh thai có hiệu quả tương đối cao, nhưng phải được đặt bởi nhân viên y tế được đào tạo, trong điều kiện vô khuẩn và sau khi đã thăm khám phù hợp. Người đang viêm nhiễm, nghi có thai, ra huyết bất thường chưa rõ nguyên nhân, đau vùng chậu cấp hoặc có bệnh lý nặng cần được đánh giá trước.
Sau đặt, nếu đau bụng nhiều, ra huyết nhiều, sốt, khí hư hôi, trễ kinh, nghi có thai, hoặc không sờ thấy dây vòng như thường lệ, cần đi khám để kiểm tra vị trí dụng cụ và loại trừ biến chứng.
Nói tóm lại
Tránh thai có nhiều phương pháp. Tránh thai bằng thời kỳ an toàn và xuất tinh ngoài âm đạo đơn giản nhưng độ chắc chắn không cao, phụ thuộc nhiều vào chu kỳ, sự phối hợp và khả năng kiểm soát. Bao cao su dễ sử dụng, đồng thời giúp giảm nguy cơ lây truyền bệnh qua đường tình dục nếu dùng đúng cách.
Dụng cụ tử cung chủ yếu tác động tại chỗ ở buồng tử cung, làm môi trường nội mạc không thuận lợi cho sự làm tổ, đồng thời tùy loại có thể có tác dụng của đồng hoặc hormon. Khi lựa chọn dụng cụ tử cung cần xét chỉ định, chống chỉ định, thời điểm đặt, kích thước buồng tử cung, loại dụng cụ và khả năng theo dõi sau đặt.
4.7. Phương pháp đặt dụng cụ tử cung
Trước khi đặt, cần làm khám hai tay, kiểm tra lại cẩn thận vị trí, kích thước của tử cung và tình trạng phần phụ. Sau đó sát khuẩn ngoại âm, âm đạo theo thường quy và trải khăn vô khuẩn.
Dùng mỏ vịt mở âm đạo và bộc lộ cổ tử cung, sau đó sát khuẩn cổ tử cung và lỗ cổ tử cung.
Dùng kẹp cổ tử cung kẹp môi trước cổ tử cung, kéo nhẹ ra ngoài. Dùng que thăm tử cung theo hướng buồng tử cung để thăm dò kích thước buồng tử cung. Căn cứ vào độ lỏng chặt của lỗ cổ tử cung, loại và kích thước của dụng cụ tử cung để quyết định có cần nong lỗ cổ tử cung hay không.
Đặt dụng cụ tử cung lên dụng cụ đưa vòng, theo hướng buồng tử cung đưa đến đáy tử cung, sau đó nhẹ nhàng rút dụng cụ đưa vòng ra. Nếu đặt loại có dây nylon, cần để lại đoạn dây dài khoảng 1 đến 1,5cm ở ngoài lỗ cổ tử cung, phần thừa cắt bỏ.
4.8. Chú ý sau khi đặt dụng cụ tử cung
Sau thủ thuật, tùy tình huống cụ thể mà cho nghỉ ngơi thích hợp.
Trong vòng 2 tuần sau thủ thuật, cấm giao hợp và tắm bồn để tránh phát sinh nhiễm trùng.
Cần theo dõi định kỳ. Thông thường sau thủ thuật vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 và thứ 12 kiểm tra mỗi lần một lần; sau đó mỗi năm kiểm tra một lần.
Nội dung theo dõi gồm hỏi triệu chứng tự giác và khám phụ khoa. Khi cần có thể làm siêu âm hoặc chụp X-quang để kiểm tra vị trí dụng cụ.
Nếu không có tình huống bất thường, dụng cụ tử cung bằng kim loại có thể đặt 10 đến 15 năm; dụng cụ bằng nhựa hoặc chứa đồng thường có thể đặt 4 đến 5 năm.
4.9. Biến chứng sau đặt dụng cụ tử cung và xử lý
Ra huyết sau đặt dụng cụ tử cung
Sau khi đặt dụng cụ tử cung, một số phụ nữ có thể xuất hiện lượng kinh tăng, kỳ kinh kéo dài hoặc ra huyết âm đạo không đều. Có thể căn cứ theo rối loạn kinh nguyệt để biện chứng luận trị.
Nếu vị trí đặt dụng cụ không phù hợp hoặc kích thước chọn không thích hợp, có thể điều chỉnh hoặc thay bằng dụng cụ phù hợp hơn.
Nếu biến đổi kinh nguyệt nghiêm trọng, điều trị không hiệu quả, có thể lấy dụng cụ ra và đổi sang phương pháp tránh thai khác.
Nhiễm trùng thứ phát
Nhiễm trùng thứ phát có thể do thao tác không thận trọng hoặc sau khi đặt dụng cụ người bệnh không chú ý vệ sinh. Thường gặp là viêm nội mạc tử cung và viêm phần phụ. Khi đó có thể căn cứ theo viêm vùng chậu để biện chứng luận trị.
Mang thai sau khi đặt dụng cụ tử cung
Nếu mang thai sau khi đã đặt dụng cụ tử cung, cần xử lý thai nghén và lấy dụng cụ tử cung ra theo chỉ định chuyên môn.
4.10. Lấy ra và thay dụng cụ tử cung
Những trường hợp có thể lấy dụng cụ tử cung ra gồm: dụng cụ đã đến hạn sử dụng, sau mãn kinh, biến chứng điều trị không hiệu quả, người bệnh muốn sinh con trở lại, hoặc muốn đổi sang phương pháp tránh thai khác.
Thời gian lấy dụng cụ thích hợp là trong vòng 3 đến 7 ngày sau khi sạch kinh, hoặc từ nửa năm đến một năm sau mãn kinh. Nếu mang thai khi đang mang dụng cụ, có thể lấy ra đồng thời trong lúc xử lý thai nghén theo chỉ định.
Phương pháp lấy dụng cụ
Nếu dụng cụ có dây đuôi, dùng kẹp cầm máu kẹp vào dây đuôi rồi kéo ra.
Nếu dụng cụ không có dây đuôi, ba bước đầu giống như phương pháp đặt dụng cụ. Sau đó dùng que thăm tử cung để xác định vị trí dụng cụ, dùng móc lấy vòng móc vào bờ dưới của dụng cụ rồi từ từ kéo ra. Nếu gặp khó khăn, cần thăm dò cẩn thận vị trí dụng cụ, hoặc nong cổ tử cung rồi thử móc lại. Tuyệt đối tránh thao tác thô bạo làm móc rách thành tử cung.
Thay dụng cụ tử cung
Sau khi lấy dụng cụ cũ ra, có thể đặt ngay dụng cụ mới, hoặc đợi đến kỳ kinh sau, khi sạch kinh rồi đặt lại.
5.1. Cơ chế tác dụng
Thuốc tránh thai là các hormon steroid tổng hợp nhân tạo. Tác dụng chủ yếu của thuốc là ức chế buồng trứng phóng noãn; làm chất nhầy cổ tử cung giảm đi và tăng độ đặc dính, không có lợi cho tinh trùng xuyên qua; đồng thời thay đổi môi trường sinh thái của nội mạc tử cung, không thuận lợi cho trứng đã thụ tinh làm tổ.
5.2. Các loại thuốc và cách dùng
Thuốc tránh thai uống tác dụng ngắn
Phức phương 18 methyl norethisterone, còn gọi là viên đường phức phương gonone, mỗi viên chứa 18 methyl norethisterone 0,8mg và ethinyl estradiol 0,03mg.
Viên tránh thai số 1, tức viên đường phức phương norethisterone, mỗi viên chứa norethisterone 0,625mg và ethinyl estradiol 0,035mg.
Viên tránh thai số 2, tức viên đường phức phương megestrol, mỗi viên chứa megestrol 1mg và ethinyl estradiol 0,035mg.
Cách dùng: bắt đầu uống từ ngày thứ 5 của chu kỳ kinh, mỗi tối 1 viên, uống liên tục 22 ngày. Thông thường sau khi ngừng thuốc 1 đến 3 ngày thì kinh nguyệt đến. Ngay trong tháng dùng thuốc đã có tác dụng tránh thai. Nếu sau khi ngừng thuốc 7 ngày mà kinh chưa đến, từ ngày đó bắt đầu uống thuốc của chu kỳ tiếp theo. Nếu liên tục 2 chu kỳ sau khi ngừng thuốc mà kinh không đến, nên ngừng thuốc và theo dõi.
Thuốc tránh thai tác dụng dài
Thuốc tiêm tránh thai số 1, tức dung dịch tiêm phức phương hydroxyprogesterone caproate, mỗi ống chứa hydroxyprogesterone caproate 250mg và estradiol valerate 5mg.
Thuốc tiêm tránh thai phức phương megestrol, mỗi ống chứa megestrol 25mg và estradiol cyclopentylpropionate 5mg.
Cách dùng: tháng đầu tiên, vào ngày thứ 5 của chu kỳ kinh tiêm bắp 2 ống; hoặc ngày thứ 5 và ngày thứ 12 mỗi lần tiêm bắp 1 ống. Về sau, trong mỗi chu kỳ kinh, từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 12 tiêm bắp 1 ống.
Thuốc tránh thai khi thăm thân
Loại thuốc này thích hợp cho vợ chồng sống xa nhau, chỉ tạm thời gặp nhau trong thời gian thăm thân.
Thuốc tránh thai số 53, mỗi viên chứa song quyết thất carbon ester 7,5mg. Sau mỗi lần giao hợp lập tức uống 1 viên.
Norethisterone, còn gọi là hoàn tránh thai thăm thân, mỗi viên hoàn chứa norethisterone 5mg. Bắt đầu uống vào đêm gặp nhau, mỗi tối 1 viên. Nếu sống chung 1 đến 10 ngày thì phải uống liên tục 10 viên. Nếu sống chung 11 đến 14 ngày thì uống liên tục 14 viên. Sau 14 ngày, đổi sang dùng thuốc tránh thai tác dụng ngắn số 1 hoặc số 2.
Megestrol, mỗi viên chứa megestrol 2mg. Ngày thăm thân, buổi trưa uống 1 viên; từ tối hôm đó bắt đầu uống mỗi tối 1 viên; sáng hôm sau khi kết thúc thăm thân uống thêm 1 viên.
18 methyl norethisterone, mỗi viên chứa 18 methyl norethisterone 3mg. Bắt đầu uống trước khi sống chung 1 đến 2 ngày, mỗi ngày 1 viên, uống liên tục 14 đến 15 ngày. Nếu cần tiếp tục tránh thai, có thể nối tiếp bằng thuốc tránh thai tác dụng ngắn.
5.3. Chú ý khi dùng thuốc tránh thai
Thuốc tránh thai cần được giữ khô. Nếu thuốc bị ẩm, chảy hoặc biến chất thì sẽ mất hiệu lực.
Thuốc tránh thai uống cần uống đúng giờ, liên tục, không nên tự ý ngừng giữa chừng. Nếu quên uống, cần uống bù vào sáng hôm sau.
Thuốc tiêm cần tiêm bắp sâu. Sau tiêm quan sát 15 phút, nếu không có phản ứng mới rời đi.
Nếu ngừng dùng thuốc tiêm, để phòng rối loạn kinh nguyệt, nên vào ngày thứ 5 của kỳ kinh sau lần dùng thuốc cuối cùng, chuyển sang uống thuốc tránh thai tác dụng ngắn trong 2 đến 3 tháng.
Phụ nữ đang cho con bú nên bắt đầu dùng thuốc sau sinh 6 đến 8 tháng, để tránh làm giảm lượng sữa.
5.4. Chống chỉ định
Người có tăng huyết áp nặng, đái tháo đường, bệnh gan thận hoặc cường giáp không nên dùng.
Người có bệnh huyết khối, suy tim sung huyết, bệnh máu và phụ nữ đang cho con bú cũng không nên dùng.
Người có u xơ tử cung, khối u ác tính hoặc trong vú có khối u cũng không nên dùng.
5.5. Tác dụng phụ và xử lý
Phản ứng giống thai sớm
Một số ít người sau khi dùng thuốc có thể xuất hiện buồn nôn, nôn, ăn kém, đầu choáng, mệt mỏi. Trường hợp nhẹ không cần xử lý. Nếu triệu chứng tương đối nặng, có thể phối hợp vitamin B6 10mg, ngày 3 lần.
Ra huyết đột phá
Một số ít người trong thời gian dùng thuốc xuất hiện ra huyết âm đạo. Nếu không phải do quên thuốc gây ra, và ra huyết xảy ra ở nửa đầu chu kỳ kinh, mỗi tối có thể uống thêm ethinyl estradiol 1 đến 2 viên, cho đến khi uống hết thuốc tránh thai.
Nếu ra huyết xảy ra ở nửa sau chu kỳ kinh, mỗi tối có thể uống thêm thuốc tránh thai nửa viên đến 1 viên, cho đến khi uống hết thuốc tránh thai.
Kinh nguyệt ít hoặc bế kinh
Một số ít người sau khi dùng thuốc có thể thấy lượng kinh giảm rõ. Thông thường sau khi ngừng thuốc có thể phục hồi bình thường.
Nếu liên tục 2 tháng không có kinh, nên ngừng thuốc và dùng Trung y, Trung dược để biện chứng luận trị.
Chú ý lâm sàng
Thuốc tránh thai liên quan đến nội tiết, nên trước khi dùng cần hiểu rõ bệnh sử và các yếu tố nguy cơ. Người có đau đầu dữ dội, đau ngực, khó thở, đau sưng một bên chân, vàng da, tăng huyết áp, ra huyết bất thường hoặc nghi có thai trong thời gian dùng thuốc cần đi khám kịp thời.
Các loại thuốc tránh thai nội tiết không phòng được bệnh lây truyền qua đường tình dục. Nếu có nguy cơ lây nhiễm, cần phối hợp bao cao su.
Việc dùng thuốc tránh thai cần đúng chỉ định, đúng cách và theo dõi phù hợp. Không nên tự ý dùng kéo dài khi có bệnh nền hoặc triệu chứng bất thường.
Nói tóm lại
Tránh thai bằng thuốc chủ yếu dựa vào hormon tổng hợp, thông qua ức chế phóng noãn, làm chất nhầy cổ tử cung đặc lại và làm nội mạc tử cung không thuận lợi cho sự làm tổ. Thuốc có nhiều loại như thuốc uống tác dụng ngắn, thuốc tiêm tác dụng dài và thuốc dùng khi thăm thân.
Ưu điểm của thuốc là thuận tiện và hiệu quả nếu dùng đúng. Hạn chế là cần tuân thủ thời gian dùng thuốc, có thể có tác dụng phụ và có chống chỉ định ở một số người có bệnh nền. Khi lựa chọn thuốc tránh thai, cần căn cứ vào tuổi, tình trạng kinh nguyệt, bệnh sử, có đang cho con bú hay không, nhu cầu sinh sản và nguy cơ sức khỏe tổng thể.
Tiết 2
Phá thai nhân tạo
Sau khi tránh thai thất bại, dùng phương pháp có hiệu quả để chủ động chấm dứt thai nghén, gọi là phá thai nhân tạo.
Phá thai nhân tạo chỉ nên xem là biện pháp bổ cứu khi tránh thai thất bại, không phải là phương pháp tốt để kế hoạch hóa sinh sản. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, cần coi trọng tư vấn tránh thai, lựa chọn phương pháp phù hợp và phòng tránh việc phải phá thai lặp lại.
1.1. Phá thai bằng thuốc
Phá thai bằng prostaglandin
Prostaglandin, bao gồm prostaglandin E2, prostaglandin F2 alpha và các thuốc cùng loại, không chỉ có tác dụng kháng progesterone và kháng estrogen, mà còn có tác dụng làm cơ trơn co bóp mạnh. Thuốc làm lượng máu đến tử cung giảm, phá hủy tổ chức phôi nang, từ đó đạt mục đích chấm dứt thai nghén.
Các đường dùng được ghi nhận gồm đưa thuốc vào buồng tử cung, uống thuốc và đặt âm đạo.
Đưa thuốc vào buồng tử cung là đưa methyl prostaglandin F2 alpha qua ống nhựa nhỏ vào khoảng giữa màng ối và thành tử cung.
Đường uống có thể dùng các dẫn chất prostaglandin E2 theo chỉ định chuyên môn, nhằm hỗ trợ làm cổ tử cung giãn tự nhiên trước thủ thuật hút buồng tử cung.
Đường âm đạo có thể dùng thuốc đặt chứa dẫn chất prostaglandin, thường cần phối hợp với các thuốc khác theo phác đồ chuyên môn. Thuốc đặt ở vòm sau âm đạo có thể thúc đẩy co bóp tử cung và tống xuất thai.
Phá thai bằng mifepristone
Mifepristone có cấu trúc steroid, là một thuốc kháng progesterone thế hệ mới. Tác dụng chủ yếu của thuốc là lên nội mạc tử cung. Ở mức phân tử, thuốc cạnh tranh với progesterone nội sinh để gắn với thụ thể, tạo tác dụng kháng progesterone tương đối mạnh.
Do tác dụng này, màng rụng của thai nghén và tổ chức lông nhau bị thoái hóa. Prostaglandin nội sinh được phóng thích, LH giảm xuống, hoàng thể tiêu đi, từ đó túi phôi vốn phụ thuộc vào sự phát triển của hoàng thể bị hoại tử và phát sinh sảy thai.
Mifepristone đồng thời còn tác động lên cổ tử cung, làm cổ tử cung mềm và giãn, có lợi cho phôi thai và màng rụng tử cung được tống ra ngoài.
Hiện nay thường dùng mifepristone phối hợp với thuốc prostaglandin. Cách phối hợp này vừa có thể nâng cao hiệu quả, vừa có thể giảm lượng mifepristone cần dùng, nhờ đó giảm tác dụng phụ.
Chỉ định
Phương pháp này dùng cho phụ nữ khỏe mạnh mang thai sớm, trong phạm vi ngày vô kinh phù hợp theo chỉ định chuyên môn.
Chống chỉ định
Những trường hợp không nên dùng mifepristone gồm người có bệnh tim, gan, thận; suy chức năng vỏ thượng thận; tăng huyết áp; người có chống chỉ định với thuốc prostaglandin; người mang thai khi đang đặt dụng cụ tử cung; hoặc nghi ngờ thai ngoài tử cung.
Cách dùng
Mifepristone và thuốc prostaglandin phải được dùng theo phác đồ của cơ sở y tế. Sau khi dùng thuốc, cần được theo dõi tình trạng đau bụng, ra huyết và sự tống xuất tổ chức thai.
Người bệnh cần nghỉ ngơi và được quan sát trong thời gian cần thiết, chú ý có tổ chức thai được tống ra hay không, lượng máu ra nhiều hay ít, có đau bụng bất thường, choáng, sốt hoặc các dấu hiệu nguy hiểm khác hay không.
Tác dụng phụ và xử lý
Tác dụng phụ của mifepristone tương đối ít, nhưng có thể làm phản ứng thai sớm rõ hơn. Ở phụ nữ có viêm dạ dày mạn, phản ứng đường tiêu hóa có thể nặng hơn, biểu hiện buồn nôn, khó chịu. Có thể dùng thuốc chống nôn hoặc vitamin B6 theo chỉ định.
Tác dụng phụ của thuốc prostaglandin có thể gồm đau bụng do co tử cung, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt nhẹ, rét run hoặc khó chịu toàn thân. Nếu phản ứng mạnh, cần được nhân viên y tế đánh giá và xử lý.
Mifepristone phối hợp prostaglandin có thể xảy ra phá thai không hoàn toàn, tử cung phục hồi không tốt, hoặc ra huyết nhiều. Khi đó cần xử lý kịp thời, có thể phải làm sạch buồng tử cung, dùng thuốc kháng viêm hoặc thuốc co hồi tử cung theo chỉ định. Nếu có nhiễm trùng thứ phát, xử lý theo hướng viêm vùng chậu.
Sau khi túi phôi đã tống ra, hoặc khi ra huyết tương đối nhiều, có thể căn cứ tình hình mà dùng Sinh hóa thang theo biện chứng.
Sinh hóa thang
Đương quy, Xuyên khung, Đào nhân, Bào khương, Chích cam thảo.
Ý phương là dưỡng huyết, hoạt huyết, ôn kinh, hóa ứ, giúp ác huyết ra hết và tử cung hồi phục. Tuy nhiên, khi ra huyết nhiều, đau bụng dữ dội, sốt hoặc nghi sót thai, không được chỉ dựa vào phương thuốc mà cần xử lý sản phụ khoa kịp thời.
Chú ý lâm sàng
Phá thai bằng thuốc không phải là phương pháp có thể tự ý dùng tại nhà mà không thăm khám. Trước khi dùng cần xác định thai trong tử cung, tuổi thai phù hợp, loại trừ thai ngoài tử cung và đánh giá bệnh nền. Sau dùng thuốc cần theo dõi lượng máu ra, đau bụng, sốt và kết quả tống xuất thai. Nếu ra huyết nhiều, choáng, đau bụng tăng, sốt, khí hư hôi hoặc siêu âm còn sót, cần xử lý ngay.
1.2. Phá thai bằng dụng cụ
Phần này chủ yếu giới thiệu hút buồng tử cung bằng áp lực âm và nạo gắp thai.
Chỉ định
Người mang thai do tránh thai thất bại và yêu cầu chấm dứt thai nghén.
Người vì các bệnh lý khác nhau mà không thích hợp tiếp tục thai nghén.
Thai trong phạm vi tuần tuổi sớm thích hợp có thể dùng hút buồng tử cung bằng áp lực âm. Thai lớn hơn trong giai đoạn sớm muộn hơn có thể dùng nạo gắp thai theo chỉ định chuyên môn.
Chống chỉ định
Các bệnh truyền nhiễm cấp tính, hoặc bệnh truyền nhiễm mạn tính đang trong giai đoạn cấp phát, hoặc bệnh toàn thân nặng như suy tim, không thích hợp tiến hành thủ thuật khi chưa ổn định.
Viêm cấp tính cơ quan sinh dục chưa được điều trị.
Nôn nghén nặng kèm nhiễm toan chưa được điều chỉnh.
Trước thủ thuật, nếu đo thân nhiệt hai lần đều trên 37,5 độ C thì không nên làm ngay.
Trong vòng 3 ngày trước thủ thuật có giao hợp cũng là yếu tố cần cân nhắc, vì có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Chuẩn bị trước thủ thuật
Cần hỏi bệnh sử, loại trừ các chống chỉ định.
Khám thể chất, trọng điểm là tim và phổi; đo nhiệt độ, huyết áp; làm xét nghiệm máu thường quy.
Khám phụ khoa và kiểm tra độ sạch âm đạo. Nếu phát hiện tổn thương viêm, nên điều trị trước.
Đối với nạo gắp thai, trước thủ thuật 24 giờ có thể đặt ống thông hoặc vật liệu nong giãn phù hợp trong ống cổ tử cung để cổ tử cung giãn chậm, giúp thủ thuật tiến hành thuận lợi hơn.
Phương pháp
Dùng máy hút áp lực âm điện, với áp lực âm thích hợp, hút tổ chức thai nghén trong tử cung ra ngoài. Với thai lớn hơn, có thể dùng kẹp bầu dục lấy phần chủ yếu của tổ chức thai, sau đó phối hợp hút áp lực âm.
Các thao tác này phải được thực hiện bởi nhân viên y tế có chuyên môn, trong điều kiện vô khuẩn, có đánh giá trước thủ thuật và theo dõi sau thủ thuật.
Biến chứng và xử lý
Hút buồng tử cung không hoàn toàn
Hút không hoàn toàn là chỉ một phần phôi thai hoặc tổ chức lông nhau còn sót trong buồng tử cung. Tình trạng này có thể gây ra huyết âm đạo kéo dài, ra huyết nhiều hoặc nhiễm trùng thứ phát.
Có thể dùng thuốc co hồi tử cung để giúp tống xuất ra ngoài, hoặc nạo lại buồng tử cung khi cần. Trước thủ thuật cần dùng kháng sinh hoặc thuốc kháng viêm để kiểm soát nhiễm trùng. Tổ chức nạo ra nên gửi xét nghiệm bệnh lý. Cũng có thể căn cứ tình hình mà dùng Sinh hóa thang để hỗ trợ hoạt huyết hóa ứ, giúp tử cung phục hồi.
Phản ứng tổng hợp trong phá thai nhân tạo
Một số ít người trong hoặc sau thủ thuật có thể xuất hiện nhịp tim chậm, rối loạn nhịp tim, huyết áp hạ, sắc mặt trắng bệch, đầu choáng, tức ngực, mồ hôi vã ra, thậm chí ngất hoặc co giật. Đây là một loạt biểu hiện do thần kinh phế vị hưng phấn, còn gọi là hội chứng tim não.
Trường hợp nhẹ thường bắt đầu hồi phục vài phút sau thủ thuật. Trường hợp hồi phục chậm có thể kéo dài khoảng một giờ. Có thể dùng atropin tiêm tĩnh mạch theo chỉ định cấp cứu.
Phòng ngừa biến chứng này trước hết cần làm tốt khám trước thủ thuật, kịp thời phát hiện các bệnh như bệnh tim, viêm thận mạn, thiếu máu nặng. Đồng thời cần giúp người bệnh giảm căng thẳng, lo sợ; khi cần có thể dùng thuốc an thần trước thủ thuật. Người thực hiện thủ thuật phải thao tác chính xác, nhẹ nhàng, áp lực hút không nên quá cao.
Thủng tử cung
Tỷ lệ thủng tử cung tuy thấp nhưng tính chất nghiêm trọng. Trong thủ thuật, nếu phát hiện dụng cụ đưa vào buồng tử cung sâu rõ rệt hơn chiều dài đã đo bằng que thăm tử cung, hoặc vượt quá chiều dài tương ứng với kích thước tử cung khi khám phụ khoa, thậm chí dụng cụ vẫn có thể tiếp tục đi vào mà không có cảm giác chạm đáy tử cung, trước hết cần nghĩ đến thủng tử cung.
Một khi nghi thủng tử cung, hoặc trong thủ thuật người bệnh đột ngột đau bụng dữ dội, cần lập tức ngừng thủ thuật và kiểm tra nguyên nhân.
Nếu lỗ thủng nhỏ, không có triệu chứng, tổ chức phôi thai trong buồng tử cung đã được lấy sạch, có thể dùng thuốc co hồi tử cung và thuốc kháng viêm để phòng nhiễm trùng.
Nếu chưa lấy sạch, cần điều trị kháng viêm một thời gian rồi mới tiến hành làm sạch buồng tử cung lại theo đánh giá chuyên môn.
Nếu lỗ thủng lớn, ra huyết nhiều hoặc triệu chứng rõ rệt, cần lập tức phẫu thuật khâu sửa tử cung hoặc mở bụng thăm dò.
Ra huyết tử cung
Sau phá thai, có thể có một ít dịch lẫn máu. Thông thường sau 3 đến 4 ngày máu ngừng. Một số trường hợp ra huyết ít kéo dài đến 2 tuần cũng có thể còn nằm trong phạm vi thường gặp. Một số ít người có lượng máu gần giống kỳ kinh.
Nếu lượng máu vẫn nhiều, có thể do phá thai không hoàn toàn hoặc kèm nhiễm trùng.
Ra huyết tử cung cũng có thể xảy ra khi thai tháng tương đối lớn, sau thủ thuật tử cung co hồi kém; hoặc ở thời kỳ cho con bú, tử cung quá mềm; hoặc do thao tác thô bạo làm tổn thương lớp cơ thành tử cung hay gây rách cổ tử cung.
Trong thủ thuật có thể tiêm thuốc co hồi tử cung cạnh tử cung để phòng ngừa và giảm ra huyết. Đồng thời, thao tác nhẹ nhàng của người thực hiện cũng rất quan trọng.
Rách cổ tử cung
Rách cổ tử cung phần nhiều phát sinh khi nong cổ tử cung dùng lực quá mạnh, ống hút bị đưa cưỡng bức qua ống cổ tử cung, hoặc khi phá thai ở tuổi thai lớn, xương thai làm tổn thương cổ tử cung.
Rách nhẹ có thể dùng gạc ép cầm máu. Nếu vết rách lớn, nên khâu gián đoạn, khi cần làm phẫu thuật sửa chữa.
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng sau thủ thuật phần nhiều là viêm nội mạc tử cung, đôi khi có thể có viêm vòi tử cung, viêm tổ chức liên kết vùng chậu, v.v. Cần xử lý theo nguyên tắc chống nhiễm trùng và theo biện chứng viêm vùng chậu khi dùng Trung y.
Dính cổ tử cung hoặc dính buồng tử cung
Dính ống cổ tử cung hoặc dính buồng tử cung chủ yếu do sang chấn gây ra. Khi hút nạo, áp lực âm quá cao, cửa sổ ống hút quá sắc, thao tác nạo quá nhiều lần hoặc thô bạo đều có thể là nguyên nhân.
Biểu hiện lâm sàng gồm bế kinh thứ phát, kinh nguyệt quá ít, đau bụng có chu kỳ, rối loạn kinh nguyệt, v.v.
Điều trị có thể dùng nong cổ tử cung, thăm dò buồng tử cung và dùng que thăm để tách dính. Sau đó đặt dụng cụ tử cung trong buồng tử cung để phòng dính tái phát, đồng thời dùng thuốc kháng viêm trong 7 đến 10 ngày. Nếu người bệnh còn muốn sinh con, sau 2 đến 3 tháng có thể lấy dụng cụ tử cung ra.
Chú ý lâm sàng
Phá thai nhân tạo bằng dụng cụ là thủ thuật xâm nhập buồng tử cung, cần được thực hiện ở cơ sở y tế có điều kiện vô khuẩn, nhân viên được đào tạo và phương tiện xử lý cấp cứu. Trước thủ thuật cần xác định tuổi thai, vị trí thai, tình trạng viêm nhiễm, bệnh toàn thân và nguy cơ chảy máu. Sau thủ thuật cần theo dõi ra huyết, đau bụng, sốt, khí hư, sự hồi phục kinh nguyệt và nhu cầu tránh thai tiếp theo.
Nếu sau phá thai có ra huyết nhiều, đau bụng tăng, sốt, khí hư hôi, chóng mặt, choáng, hoặc ra huyết kéo dài không giảm, cần tái khám kịp thời.
Nói tóm lại
Phá thai nhân tạo giai đoạn sớm gồm phá thai bằng thuốc và phá thai bằng dụng cụ. Phá thai bằng thuốc chủ yếu dùng mifepristone phối hợp prostaglandin để làm túi thai bong ra, tử cung co bóp và tống xuất tổ chức thai. Phá thai bằng dụng cụ chủ yếu dùng hút buồng tử cung bằng áp lực âm, khi thai lớn hơn có thể cần nạo gắp thai.
Phá thai nhân tạo là biện pháp bổ cứu sau khi tránh thai thất bại, không nên xem là phương pháp kế hoạch hóa sinh sản thường dùng. Điều quan trọng là thăm khám đúng, chọn phương pháp phù hợp, thao tác an toàn, theo dõi biến chứng và tư vấn tránh thai sau thủ thuật.
So với phá thai sớm, dẫn sản giữa thai kỳ có độ khó lớn hơn, ảnh hưởng đối với người được thực hiện cũng lớn hơn. Vì vậy, cần cố gắng tránh phải dẫn sản giữa thai kỳ bằng cách làm tốt tư vấn, tránh thai và phát hiện thai sớm.
Dẫn sản giữa thai kỳ là thủ thuật y khoa có nguy cơ nhất định, phải thực hiện tại cơ sở chuyên khoa, có điều kiện theo dõi và xử lý biến chứng. Không được tự ý dùng thuốc hoặc áp dụng phương pháp dân gian để gây sảy thai.
2.1. Dẫn sản bằng thuốc
Dẫn sản bằng Nguyên hoa
Nguyên hoa dùng trong dẫn sản gồm các chế phẩm như nguyên hoa terpene và nguyên hoa alcohol. Theo tài liệu cũ, liều lượng nguyên hoa terpene thường dùng là 60 đến 80mg, nguyên hoa alcohol là 0,2 đến 1,5g, tỷ lệ thành công được ghi nhận khoảng 97 đến 99 phần trăm.
Phương pháp dùng gồm tiêm vào buồng ối và tiêm vào buồng tử cung.
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ chủ yếu là sốt và rét run. Trường hợp nhẹ có thể tự mất sau vài phút. Trường hợp nặng có thể kèm tức ngực, đầu chi tím tái, một số ít có thể sốt cao. Khi phản ứng nặng, có thể dùng dexamethasone tiêm tĩnh mạch theo chỉ định chuyên môn.
Biến chứng
Biến chứng chủ yếu là tổn thương đường sinh mềm, bao gồm rách cổ tử cung, vỡ tử cung, rách vòm âm đạo. Ngoài ra còn có thể gặp ra huyết nhiều, sót nhau, thuyên tắc ối, rối loạn chức năng đông máu, v.v.
Chú ý
Nguyên hoa là thuốc có độc tính và nguy cơ cao, chỉ được ghi nhận trong bối cảnh tài liệu chuyên môn. Không được tự ý sử dụng. Trong thực hành hiện đại, việc lựa chọn phương pháp dẫn sản cần dựa vào quy định chuyên môn, điều kiện y tế và đánh giá an toàn.
Dẫn sản bằng Thiên hoa phấn
Chế phẩm Thiên hoa phấn có thể gây hoại tử đông đặc cấp tính của tế bào nuôi nhau thai, làm lông nhau dính lại và fibrin lắng đọng, từ đó cản trở tuần hoàn máu của nhau thai. Đồng thời thuốc gây co bóp tử cung mạnh, thúc đẩy quá trình sinh ra thai.
Phương pháp dùng gồm tiêm vào buồng ối hoặc tiêm bắp. Trước khi dùng cần làm thử phản ứng da và thử nghiệm thăm dò. Chỉ khi thử nghiệm âm tính mới được sử dụng.
Chống chỉ định và thận trọng
Người có cơ địa dị ứng không nên dùng. Người có chức năng tim, gan, thận không tốt, có khuynh hướng xuất huyết rõ, rối loạn chức năng đông máu, bệnh tâm thần hoặc rối loạn trí tuệ cần dùng rất thận trọng.
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ chủ yếu gồm sốt hoặc sốt cao, đau đầu, đau nhức khớp, tạm thời tăng tổng số bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính. Thông thường sau 2 đến 3 ngày có thể tự mất.
Một số ít người có phản ứng tương đối nặng, có thể dùng thuốc giảm đau, thuốc kháng histamin hoặc hormon vỏ thượng thận theo chỉ định. Cá biệt có thể xuất hiện sốc phản vệ, phù não, phù phổi cấp và suy tim. Đôi khi có thể xảy ra rối loạn chức năng đông máu.
Chú ý
Thiên hoa phấn trong dẫn sản là phương pháp có nguy cơ phản ứng toàn thân nặng. Tài liệu này chỉ trình bày theo nguồn cổ điển và giáo trình cũ, không nên xem là hướng dẫn tự dùng. Mọi can thiệp dẫn sản phải được đánh giá và thực hiện bởi chuyên khoa.
Dẫn sản bằng Rivanol
Rivanol là thuốc dẫn sản thường dùng trong tài liệu cũ. Tác dụng chủ yếu là kích thích tử cung co bóp, nhằm đạt mục đích chấm dứt thai nghén giữa kỳ.
Đường dùng gồm đưa thuốc vào buồng ối và đưa thuốc vào buồng tử cung. Khi dùng cần theo dõi co bóp tử cung, thời gian xuất thai, lượng máu ra, tình trạng nhau thai, dấu hiệu nhiễm trùng và các biến chứng khác.
Dẫn sản bằng prostaglandin
Các thuốc thuộc nhóm prostaglandin có hiệu quả tương đối tốt trong dẫn sản giữa thai kỳ. Đường dùng gồm đưa thuốc vào buồng ối và đặt âm đạo.
Người nghi có glaucoma không được dùng. Người có bệnh tim hoặc nhiễm trùng cần dùng thận trọng. Người có hen phế quản và tăng huyết áp không được dùng prostaglandin F2 alpha.
Prostaglandin có thể gây co bóp tử cung mạnh, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, rét run, thay đổi huyết áp hoặc các phản ứng toàn thân khác. Vì vậy cần theo dõi trong cơ sở y tế.
2.2. Dẫn sản bằng túi nước
Dẫn sản bằng túi nước là phương pháp đặt túi nước vô khuẩn vào giữa thành tử cung và buồng ối, rồi bơm lượng dịch thích hợp vào trong túi. Theo tài liệu, nước muối vô khuẩn được bơm theo số tháng thai, mỗi tháng thai khoảng 100ml, tổng lượng không vượt quá 500ml.
Túi nước kích thích tử cung co bóp, thúc đẩy thai nhi được sinh ra. Phương pháp này và dụng cụ cần dùng tương đối đơn giản, không có tác dụng phụ của thuốc.
Chống chỉ định
Người có sẹo tử cung không nên dùng.
Người có viêm cơ quan sinh dục không nên dùng.
Người có tăng huyết áp nặng, bệnh tim, bệnh máu, bệnh cấp tính không nên dùng.
Người trong thai kỳ nhiều lần ra huyết âm đạo không nên dùng.
Người trong ngày làm thủ thuật có nhiệt độ cơ thể trên 37,5 độ C không nên dùng.
Chú ý lâm sàng
Dẫn sản bằng túi nước tuy không dùng thuốc, nhưng vẫn là thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung, có nguy cơ nhiễm trùng, ra huyết, vỡ ối, co bóp tử cung bất thường, tổn thương cổ tử cung hoặc tử cung. Cần thực hiện vô khuẩn, theo dõi chặt chẽ và xử lý kịp thời khi có biến chứng.
2.3. Mổ lấy thai qua đường bụng hoặc đường âm đạo
Có thể lấy thai bằng đường bụng hoặc qua đường âm đạo. Những năm gần đây, do nhiều phương pháp dẫn sản giữa thai kỳ có độ an toàn và hiệu quả tương đối tốt hơn, phương pháp này chỉ dùng cho người không thích hợp với các phương pháp dẫn sản đã nói ở trên, hoặc khi các phương pháp ấy thất bại.
Việc lựa chọn đường mổ phải căn cứ vào tuổi thai, tình trạng tử cung, nhau thai, bệnh lý kèm theo, nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và tình trạng toàn thân của người bệnh.
Chú ý lâm sàng
Dẫn sản giữa thai kỳ có nguy cơ cao hơn phá thai sớm, vì tử cung đã lớn hơn, nhau thai đã phát triển hơn, đường sinh mềm chịu áp lực nhiều hơn và nguy cơ ra huyết, nhiễm trùng, tổn thương cổ tử cung, vỡ tử cung hoặc rối loạn đông máu cũng tăng.
Trước khi dẫn sản cần đánh giá toàn diện: tuổi thai, vị trí thai, tình trạng tử cung, nhau thai, tiền sử mổ lấy thai, bệnh nền, tình trạng đông máu, nhóm máu, nhiễm trùng và sức khỏe tinh thần. Sau dẫn sản cần theo dõi ra huyết, co hồi tử cung, nhau thai có ra hoàn toàn hay không, nhiệt độ, đau bụng, khí hư và dấu hiệu nhiễm trùng.
Nếu có ra huyết nhiều, đau bụng dữ dội, sốt, rét run, choáng, khí hư hôi, nhau thai không ra, nghi vỡ tử cung hoặc rối loạn đông máu, cần cấp cứu kịp thời.
Nói tóm lại
Dẫn sản giữa thai kỳ là biện pháp chấm dứt thai nghén ở giai đoạn thai đã lớn hơn, độ khó và nguy cơ đều cao hơn phá thai sớm. Các phương pháp được nêu trong tài liệu gồm dẫn sản bằng thuốc như Nguyên hoa, Thiên hoa phấn, Rivanol, prostaglandin; dẫn sản bằng túi nước; và mổ lấy thai qua đường bụng hoặc đường âm đạo trong những trường hợp đặc biệt.
Mỗi phương pháp đều có chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ và biến chứng riêng. Vì vậy, dẫn sản giữa thai kỳ cần được thực hiện tại cơ sở y tế chuyên khoa, dưới sự theo dõi chặt chẽ, không được xem là phương pháp có thể tự tiến hành.
Tiết 3
Thủ thuật triệt sản vòi tử cung
Triệt sản nữ là dùng phương pháp nhân tạo làm cho vòi tử cung bị bít lại, ngăn cản noãn và tinh trùng gặp nhau, từ đó cắt đứt khả năng sinh sản và đạt mục đích không thụ thai vĩnh viễn.
Đây là phương pháp tránh thai lâu dài, có tính chất gần như không hồi phục. Vì vậy, trước khi thực hiện cần tư vấn đầy đủ, xác định rõ nguyện vọng của người bệnh và vợ chồng, đồng thời đánh giá tình trạng sức khỏe, chỉ định, chống chỉ định và khả năng chịu đựng phẫu thuật.
1.1. Chỉ định
Người đã có hai con, vợ chồng đều không muốn sinh thêm và yêu cầu triệt sản.
Người mắc bệnh nặng như bệnh tim, bệnh thận, bệnh gan, v.v., không nên sinh con hoặc không thể chịu đựng gánh nặng sinh lý do thai nghén mang lại.
Người mắc bệnh di truyền nặng, không thích hợp sinh con.
1.2. Chống chỉ định
Người có viêm vùng chậu cấp tính hoặc bán cấp tính mà bệnh tình chưa được khống chế; người có nhiễm trùng hệ hô hấp, hệ tiết niệu, hoặc nhiễm trùng da thành bụng.
Trong vòng 24 giờ, nếu thân nhiệt hai lần vượt quá 37,5 độ C thì không nên thực hiện thủ thuật.
Người có tình trạng toàn thân không chịu được phẫu thuật, như bệnh tim kèm suy tim, cũng không thích hợp thực hiện khi chưa được xử lý ổn định.
1.3. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật
Triệt sản sau kỳ kinh nên chọn trong vòng 3 đến 7 ngày sau khi sạch kinh.
Sau phá thai nhân tạo hoặc sau lấy dụng cụ tử cung, có thể thực hiện phẫu thuật ngay nếu tình trạng cho phép.
Sau sảy thai tự nhiên hoặc các loại sảy thai bệnh lý khác, nên chọn trong vòng 3 đến 7 ngày sau khi kỳ kinh tiếp theo sạch.
Sau dẫn sản giữa thai kỳ, nghỉ 1 ngày là có thể thực hiện nếu tình trạng toàn thân ổn định.
Khi nạo lấy thai, mổ lấy thai hoặc khi làm các phẫu thuật bụng phụ khoa khác, có thể đồng thời làm thủ thuật triệt sản.
Sau sinh thường 1 đến 2 ngày có thể thực hiện. Với phụ nữ đang cho con bú, trước hết cần loại trừ thai nghén. Các tình huống khác có thể tham khảo các nguyên tắc đã nêu ở phần trước.
1.4. Chuẩn bị trước phẫu thuật
Cần giải tỏa sự lo lắng và sợ hãi của người bệnh, giải thích rõ lợi ích, tính chất lâu dài và những điểm cần lưu ý của phẫu thuật triệt sản. Khi cần, đêm trước phẫu thuật có thể dùng thuốc an thần theo chỉ định.
Chuẩn bị da vùng bụng theo thường quy của phẫu thuật bụng.
Nếu người bệnh táo bón, ngày trước phẫu thuật có thể dùng thuốc nhuận tràng, hoặc thụt tháo làm sạch.
1.5. Gây mê, gây tê
Thủ thuật có thể tiến hành dưới gây tê thấm tại chỗ hoặc châm tê là chủ yếu. Cũng có thể dùng gây tê ngoài màng cứng tùy điều kiện, phương pháp phẫu thuật và tình trạng người bệnh.
1.6. Các phương thức phẫu thuật
Phương pháp vùi đầu gần
Phương pháp này còn gọi là phương pháp rút lõi vùi, hoặc cắt đoạn eo vòi tử cung dưới thanh mạc.
Cách làm là rạch thanh mạc vòi tử cung, cắt bỏ lõi ống vòi tử cung khoảng 1,5 đến 2cm. Đầu gần được thắt lại và vùi vào trong thanh mạc; đầu xa được thắt lại và để ngoài thanh mạc.
Ý nghĩa của phương pháp này là làm gián đoạn đường đi của noãn và tinh trùng, đồng thời vùi đầu gần để giảm khả năng thông lại.
Phương pháp gấp đôi, thắt và cắt vòi tử cung
Dùng kẹp răng chuột nâng đoạn giữa vòi tử cung lên thành hình gấp đôi. Ở vị trí cách đỉnh đoạn gấp khoảng 1,5cm, dùng kẹp cầm máu ép dập, sau đó lần lượt thắt đầu gần và đầu xa, rồi cắt bỏ đoạn vòi tử cung giữa hai vị trí thắt.
Đây là một trong các phương pháp thắt cắt vòi tử cung qua đường bụng, tương đối dễ hiểu về mặt cơ học: cắt rời một đoạn vòi tử cung để ngăn sự thông thương giữa hai đầu.
Phương pháp gấp vòi tử cung và thắt
Thao tác cơ bản giống phương pháp trên, nhưng không cắt bỏ đoạn vòi tử cung. Vòi tử cung được gấp lại và thắt để làm tắc đường đi.
Phương pháp này bảo tồn mô nhiều hơn, nhưng về nguyên tắc vẫn nhằm mục đích bít tắc vòi tử cung để tránh thai vĩnh viễn.
Cắt bỏ vòi tử cung
Nếu một trong các phương pháp thắt ở trên thất bại, có thể dùng phương pháp cắt bỏ vòi tử cung.
Phương pháp này thường được cân nhắc trong những trường hợp đặc biệt, cần dựa vào đánh giá lâm sàng, tình trạng vòi tử cung, nguy cơ phẫu thuật và mong muốn của người bệnh.
Thắt vòi tử cung qua đường âm đạo là phương pháp đi vào ổ bụng qua đường rạch ở vòm trước hoặc vòm sau âm đạo, sau đó tiến hành thắt vòi tử cung.
Ưu điểm của đường này là không cần rạch thành bụng, nhưng đòi hỏi thao tác giải phẫu chính xác và điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt. Phương pháp này cần người thực hiện có kinh nghiệm, vì vùng vòm âm đạo gần bàng quang, trực tràng, tử cung và các cấu trúc vùng chậu.
Khi có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm vùng chậu, sa sinh dục nặng, dính vùng chậu hoặc giải phẫu bất thường, cần cân nhắc kỹ hoặc tránh thực hiện theo đường này.
Những năm gần đây, việc dùng nội soi ổ bụng để triệt sản vòi tử cung ngày càng được ứng dụng nhiều hơn. Đây là phương pháp ít xâm nhập hơn so với mổ mở, có thể quan sát trực tiếp vòi tử cung và xử trí bằng các kỹ thuật khác nhau.
Các phương pháp thường dùng gồm điện đốt, kẹp kim loại và vòng silicon.
3.1. Phương pháp điện đốt
Dùng điện đốt làm đứt hoặc phá hủy một đoạn vòi tử cung khoảng 2 đến 3cm, từ đó làm tắc đường đi của noãn và tinh trùng.
Phương pháp này cần kiểm soát tốt phạm vi điện đốt để tránh tổn thương tổ chức lân cận, nhất là ruột, mạch máu và các cơ quan trong vùng chậu.
3.2. Phương pháp kẹp kim loại
Dùng kẹp làm bằng kim loại tantalum để kẹp chặn vòi tử cung, khiến lòng vòi tử cung bị tắc.
Phương pháp này có ưu điểm là thao tác tương đối nhanh, tổn thương mô ít hơn so với cắt rộng, nhưng vẫn cần đặt đúng vị trí và bảo đảm kẹp chắc chắn.
3.3. Phương pháp vòng cao su silicon
Nâng vòi tử cung lên thành hình gấp đôi, sau đó đặt vòng cao su silicon vào quai vòi tử cung. Vòng siết làm đoạn vòi bị thiếu máu, xơ hóa và bít tắc.
Phương pháp này cũng cần xác định đúng vòi tử cung, tránh nhầm với dây chằng tròn hoặc cấu trúc khác.
Trong tài liệu cũ, phương pháp làm tắc vòi tử cung qua buồng tử cung thường dùng các chất keo như n butyl cyanoacrylate 504 hoặc isobutyl cyanoacrylate 661 để bít tắc vòi tử cung.
Nguyên lý là đưa chất gây bít vào đoạn gần của vòi tử cung qua buồng tử cung, làm lòng vòi tử cung bị tắc, khiến noãn và tinh trùng không thể gặp nhau.
Phương pháp này đòi hỏi định vị chính xác lỗ vòi tử cung, kiểm soát lượng chất bít, phòng tránh chảy ngược, viêm nhiễm, đau, phản ứng tại chỗ và thất bại do bít không hoàn toàn.
Chú ý lâm sàng
Triệt sản vòi tử cung là phương pháp tránh thai vĩnh viễn. Trước khi thực hiện, cần tư vấn kỹ về tính lâu dài, khả năng hối tiếc, các phương pháp tránh thai thay thế và những nguy cơ phẫu thuật. Người bệnh cần có thời gian cân nhắc, không nên quyết định trong trạng thái bị ép buộc, căng thẳng hoặc chưa hiểu đầy đủ.
Cần phân biệt triệt sản với các phương pháp tránh thai tạm thời. Dụng cụ tử cung, bao cao su, thuốc tránh thai và các phương pháp khác có thể ngừng khi muốn sinh con trở lại, còn triệt sản vòi tử cung về nguyên tắc là chấm dứt khả năng sinh sản tự nhiên lâu dài.
Dù đã triệt sản, vẫn cần lưu ý rằng không có phương pháp nào tuyệt đối 100 phần trăm. Nếu sau triệt sản có trễ kinh, đau bụng, ra huyết bất thường hoặc nghi có thai, cần thăm khám để loại trừ thai ngoài tử cung hoặc thất bại triệt sản.
Triệt sản vòi tử cung không phòng được bệnh lây truyền qua đường tình dục. Nếu có nguy cơ lây nhiễm, vẫn cần dùng bao cao su để bảo vệ.
Điều dưỡng sau thủ thuật
Sau phẫu thuật, cần nghỉ ngơi theo chỉ định, theo dõi đau bụng, ra huyết âm đạo, vết mổ, nhiệt độ, tiểu tiện và các biểu hiện bất thường. Nếu có sốt, đau bụng tăng, ra huyết nhiều, vết mổ sưng đỏ, chảy dịch, chóng mặt, choáng hoặc khí hư hôi, cần đi khám ngay.
Trong thời gian đầu sau thủ thuật, cần tránh lao động nặng, tránh giao hợp cho đến khi được hướng dẫn phù hợp, giữ vệ sinh vùng sinh dục và theo dõi kỳ kinh tiếp theo.
Nói tóm lại
Triệt sản vòi tử cung là phương pháp làm bít tắc vòi tử cung bằng nhân tạo, ngăn noãn và tinh trùng gặp nhau, từ đó đạt mục đích không thụ thai vĩnh viễn.
Các phương pháp gồm thắt vòi tử cung qua đường bụng, thắt qua đường âm đạo, triệt sản qua nội soi ổ bụng và làm tắc vòi tử cung qua buồng tử cung. Mỗi phương pháp có chỉ định, chống chỉ định, ưu điểm, giới hạn và nguy cơ riêng.
Vì đây là phương pháp lâu dài, trước khi thực hiện cần tư vấn đầy đủ, tự nguyện, cân nhắc kỹ và đánh giá y khoa cẩn thận. Sau thủ thuật vẫn cần theo dõi biến chứng, đồng thời hiểu rằng phương pháp này không phòng bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Trường Xuân Nguyễn Nghị soạn