Phụ lục Chương 15 CƠ SỞ PHỤ SẢN KHOA

Tiết 1
Giải phẫu và sinh lý hệ sinh dục nữ

1. Cơ quan sinh dục ngoài và cơ quan sinh dục trong

1.1. Cơ quan sinh dục ngoài

Cơ quan sinh dục ngoài của nữ giới còn gọi là ngoại âm, chỉ vùng nằm giữa mặt trong hai đùi, từ khớp mu đến hội âm. Khu vực này bao gồm gò mu, môi lớn, môi bé, âm vật, tiền đình âm đạo, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo và màng trinh, tuyến tiền đình lớn, hội âm, v.v.

Môi lớn

Môi lớn là một đôi nếp da nằm gần mặt trong hai đùi, phía trước nối với gò mu, phía sau liền với hội âm. Ở phụ nữ chưa kết hôn, hai bên môi lớn thường khép tự nhiên, che phủ lỗ âm đạo và lỗ niệu đạo. Sau khi sinh nở, hai bên môi lớn thường tách ra. Sau khi tuyệt kinh, môi lớn dần có trạng thái teo nhỏ.

Môi bé

Môi bé là một đôi nếp mỏng nằm ở mặt trong của môi lớn. Bề mặt môi bé ẩm, mặt trong có màu đỏ nhạt. Trong da có nhiều đầu tận thần kinh, vì vậy cảm giác rất nhạy.

Đầu trước của hai bên môi bé hợp lại với nhau rồi chia thành hai lá, bao quanh âm vật. Lá trước tạo thành bao quy đầu âm vật, lá sau tạo thành dây hãm âm vật. Đầu sau của môi bé gặp đầu sau của môi lớn, ở đường giữa tạo thành một nếp ngang, gọi là dây hãm môi âm hộ.

Âm vật

Âm vật nằm ở đỉnh giữa hai môi bé, có tổ chức tương tự thể hang dương vật ở nam giới. Đầu âm vật có nhiều đầu tận thần kinh, rất nhạy cảm, có khả năng cương lên khi bị kích thích.

Tiền đình âm đạo

Tiền đình âm đạo là vùng hình thoi nằm giữa hai môi bé. Giới hạn phía trước là âm vật, hai bên là mặt trong của môi bé, phía sau lấy dây hãm môi âm hộ làm giới hạn. Trong vùng này, phía trước có lỗ niệu đạo, phía sau có lỗ âm đạo.

Tuyến tiền đình lớn

Tuyến tiền đình lớn còn gọi là tuyến Bartholin, nằm ở phía sau dưới của môi lớn, to khoảng hạt đậu nành, mỗi bên một tuyến. Ống tuyến mở vào rãnh giữa môi bé và màng trinh ở lỗ âm đạo. Khi hưng phấn tình dục, tuyến tiết dịch nhầy để làm trơn âm đạo.

Lỗ niệu đạo

Lỗ niệu đạo nằm giữa âm vật và lỗ âm đạo, là lỗ mở của niệu đạo, có hình bầu dục. Gần miệng ngoài ở thành sau niệu đạo có hai lỗ mở của tuyến cạnh niệu đạo, là nơi vi khuẩn dễ ẩn náu.

Lỗ âm đạo và màng trinh

Lỗ âm đạo nằm phía dưới lỗ niệu đạo, ở phần sau của tiền đình. Hình dạng và kích thước của lỗ âm đạo thường không đều.

Lỗ âm đạo được che phủ bởi một lớp màng mỏng, gọi là màng trinh. Ở giữa màng trinh có một lỗ nhỏ. Hình dạng, kích thước của lỗ này và độ dày mỏng của màng trinh ở mỗi người không giống nhau.

Khi giao hợp lần đầu, màng trinh thường bị rách. Khi sinh nở, màng trinh bị rách rộng hơn. Sau sinh, thường còn lại vài gờ nhỏ lồi lên, gọi là dấu tích màng trinh.

Hội âm

Hội âm là tổ chức mềm nằm giữa hậu môn và mép sau của môi âm hộ, đồng thời cũng là một phần của đáy chậu.

1.2. Cơ quan sinh dục trong

Cơ quan sinh dục trong của nữ giới bao gồm âm đạo, tử cung, vòi tử cung và buồng trứng. Hai cơ quan sau thường được gọi chung là phần phụ tử cung.

Âm đạo

Âm đạo nằm giữa tử cung và ngoại âm. Đây là cơ quan giao hợp, đồng thời cũng là đường để máu kinh chảy ra ngoài và là đường thai nhi đi qua khi sinh. Đầu trên của âm đạo bao quanh cổ tử cung, đầu dưới mở vào tiền đình âm đạo.

Phần đầu trên âm đạo bao quanh cổ tử cung gọi là vòm âm đạo. Vòm âm đạo rộng hơn đoạn dưới âm đạo, chia thành bốn phần: trước, sau, trái và phải. Vòm sau sâu hơn vòm trước, vì vậy thành sau âm đạo dài khoảng 10 đến 12cm, thành trước dài khoảng 7 đến 9cm.

Giữa thành trước âm đạo với bàng quang và niệu đạo gọi là vách bàng quang âm đạo. Giữa thành sau âm đạo với trực tràng gọi là vách trực tràng âm đạo. Giữa đoạn trên thành sau âm đạo và trực tràng là phần thấp nhất của ổ bụng, gọi là túi cùng tử cung trực tràng. Vị trí này có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng.

Tử cung

Chức năng của tử cung

Tử cung là một cơ quan rỗng, trong lòng phủ một lớp niêm mạc, gọi là nội mạc tử cung.

Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh, nội mạc tử cung chịu ảnh hưởng của nội tiết buồng trứng, có sự thay đổi theo chu kỳ và phát sinh kinh nguyệt.

Sau giao hợp, tử cung là con đường để tinh trùng đi đến vòi tử cung.

Sau khi thụ thai, tử cung là nơi nuôi dưỡng thai nhi.

Khi sinh nở, thông qua sự co bóp của tử cung, thai nhi và các phần phụ của thai được tống ra ngoài.

Giải phẫu tử cung

Tử cung có hình quả lê dẹt lộn ngược, thành dày, khoang nhỏ. Đầu trên rộng và tự do, hướng về phía trước trên; đầu dưới hẹp hơn. Ở phụ nữ trưởng thành, tử cung dài khoảng 7 đến 8cm, rộng 4 đến 5cm, dày 2 đến 3cm.

Phần trên rộng của tử cung gọi là thân tử cung. Phần lồi lên ở đầu trên gọi là đáy tử cung. Hai bên đáy tử cung là sừng tử cung, thông với vòi tử cung. Phần dưới nhỏ hơn gọi là cổ tử cung, có hình trụ, một phần nhô vào âm đạo. Lỗ thông vào âm đạo gọi là lỗ ngoài cổ tử cung. Ở phụ nữ chưa sinh, lỗ này có hình tròn. Khi sinh nở bị tổn thương, ở phụ nữ đã sinh, lỗ ngoài cổ tử cung thường trở thành dạng khe ngang, chia tổ chức cổ tử cung thành môi trên và môi dưới, cũng gọi là môi trước và môi sau.

Tỷ lệ giữa thân tử cung và cổ tử cung ở người trưởng thành là 2:1, còn ở trẻ sơ sinh là 1:2.

Buồng tử cung gồm hai phần: buồng thân tử cung và ống cổ tử cung. Buồng thân tử cung có hình tam giác, phía trên rộng, phía dưới hẹp. Hai bên phía trên thông với vòi tử cung rồi vào ổ bụng; phía dưới thông với ống cổ tử cung. Phần hẹp nhất giữa hai vùng này gọi là eo tử cung.

Đầu trên của eo tử cung vì trên giải phẫu rất hẹp nên gọi là lỗ trong giải phẫu. Đầu dưới của eo tử cung, nơi niêm mạc chuyển từ nội mạc tử cung thành nội mạc cổ tử cung, gọi là lỗ trong tổ chức học.

Ống cổ tử cung có hình thoi. Sau khi cổ tử cung thông vào âm đạo, lấy vòm âm đạo làm giới hạn, lại chia thành phần trên âm đạo của cổ tử cung và phần âm đạo của cổ tử cung.

Cấu trúc tổ chức của tử cung

Thành thân tử cung rất dày, do ba lớp tổ chức cấu thành. Bên ngoài là lớp thanh mạc, tức phúc mạc tạng. Ở giữa là lớp cơ. Bên trong là lớp niêm mạc, tức nội mạc tử cung.

Nội mạc tử cung mềm, trơn, có dạng nhung, là tổ chức niêm mạc màu hồng nhạt, chia thành lớp đáy và lớp chức năng. Lớp chức năng có sự thay đổi lớn trong thời kỳ giữa chu kỳ kinh và trong thời gian mang thai.

Lớp cơ tử cung là lớp dày nhất của thành tử cung, do bó cơ trơn và sợi đàn hồi hợp thành. Các bó cơ sắp xếp đan xen nhau. Lớp ngoài đi dọc, lớp trong đi vòng, lớp giữa phần nhiều đan chéo nhiều hướng.

Lớp thanh mạc tử cung là lớp phúc mạc phủ đáy và mặt trước sau của thân tử cung, dính sát với lớp cơ. Ở mặt trước tử cung, gần eo tử cung, phúc mạc và thành tử cung kết hợp lỏng hơn. Từ đó, phúc mạc gấp ra phía trước, phủ lên bàng quang, tạo thành túi cùng bàng quang tử cung.

Ở mặt sau tử cung, phúc mạc theo thành tử cung đi xuống, phủ phía sau cổ tử cung và vòm sau âm đạo, sau đó gấp sang trực tràng, tạo thành túi cùng tử cung trực tràng.

Cổ tử cung chủ yếu do tổ chức liên kết hợp thành, trong đó có cơ trơn và sợi đàn hồi. Lớp niêm mạc ống cổ tử cung có nhiều tuyến, có thể tiết chất nhầy mang tính kiềm, tạo thành nút nhầy trong ống cổ tử cung. Bề mặt phần âm đạo của cổ tử cung được phủ bởi biểu mô lát.

Dây chằng của tử cung

Dây chằng tròn bắt đầu từ mặt trước hai bên sừng tử cung, phía dưới đoạn gần của vòi tử cung, sau đó đi theo dây chằng rộng xuống phía trước dưới, đến thành chậu hai bên, rồi đi qua ống bẹn và tận ở trong môi lớn. Dây chằng này có tác dụng giúp tử cung giữ tư thế nghiêng trước.

Dây chằng rộng là một đôi nếp phúc mạc hình cánh, bắt đầu từ hai bên tử cung, vươn ra ngoài đến thành bên chậu, đồng thời chia khoang chậu thành hai phần trước và sau. Bờ trên của dây chằng rộng ở trạng thái tự do. Hai phần ba phía trong bờ trên bao quanh vòi tử cung, trong khi đầu loa vòi không được phúc mạc che phủ. Một phần ba phía ngoài từ đầu loa vòi kéo dài đến thành bên chậu, gọi là dây chằng phễu chậu, có tác dụng nâng đỡ buồng trứng, nên cũng gọi là dây chằng treo buồng trứng. Trong dây chằng này có mạch máu buồng trứng đi qua.

Dây chằng tử cung cùng xuất phát từ phía sau cổ tử cung, ở phía trên bên của lỗ trong cổ tử cung, đi sang hai bên, vòng qua trực tràng và tận ở mạc trước xương cùng thứ hai, thứ ba. Tác dụng của dây chằng này là kéo cổ tử cung ra sau và lên trên, giúp tử cung giữ tư thế nghiêng trước.

Dây chằng chính còn gọi là dây chằng ngang cổ tử cung, nằm ở đáy dây chằng rộng hai bên tử cung, từ mặt bên phần trên âm đạo của cổ tử cung đi ra ngoài đến thành chậu. Đây là lực chủ yếu cố định vị trí cổ tử cung. Động mạch, tĩnh mạch tử cung và niệu quản đều đi qua bờ trên của dây chằng chính để đến cơ quan tận cùng.

Vòi tử cung

Vòi tử cung có hai bên trái và phải, là ống dài, nhỏ và cong. Đầu trong thông với sừng tử cung, đầu ngoài tự do, có dạng phễu. Chiều dài khoảng 8 đến 14cm.

Buồng trứng

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ giới, có hai bên trái và phải, màu trắng xám, hình bầu dục dẹt. Trước tuổi dậy thì, bề mặt buồng trứng trơn nhẵn. Sau khi bắt đầu phóng noãn, bề mặt dần trở nên không bằng phẳng. Ở phụ nữ trưởng thành, buồng trứng có kích thước khoảng 4cm x 3cm x 1cm. Sau tuyệt kinh, buồng trứng dần teo nhỏ.

Buồng trứng nằm phía dưới vòi tử cung. Vị trí buồng trứng nối với lá sau của dây chằng rộng thông qua mạc treo buồng trứng gọi là rốn buồng trứng. Mạch máu buồng trứng đi qua mạc treo buồng trứng, qua rốn buồng trứng mà vào buồng trứng.

Buồng trứng chia thành hai phần: vỏ và tủy. Vỏ nằm ở lớp ngoài, bên trong có nhiều nang noãn nguyên thủy và nang noãn đang phát triển. Tủy nằm ở trung tâm buồng trứng, trong đó có mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh.

2. Khung chậu và đáy chậu

2.1. Khung chậu

Khung chậu nữ là một bộ phận quan trọng cấu thành đường sinh sản khi sinh nở. Vì được tạo bởi tổ chức xương, nên còn gọi là sản đạo xương. Kích thước và hình dạng của khung chậu có quan hệ rất mật thiết với việc sinh đẻ có thuận lợi hay không. Vì vậy, cần nắm tương đối rõ cấu tạo và đặc điểm của khung chậu.

Cấu tạo của khung chậu

Khung chậu do xương cùng, xương cụt và hai xương hông trái phải hợp thành. Mỗi xương hông lại do xương chậu, xương ngồi và xương mu hợp thành.

Xương cùng do 5 đốt sống cùng hợp lại. Mặt trong của xương cùng có dạng lõm. Đốt sống cùng thứ nhất nhô ra phía trước, tạo thành mỏm nhô xương cùng, là mốc quan trọng khi đo trong khung chậu.

Xương cụt do 4 đến 5 đốt sống cụt hợp thành. Bờ trên của xương cụt nối với xương cùng, tạo thành khớp cùng cụt. Khớp này có mức độ di động nhất định.

Ở phía trước của xương hông, giữa hai xương mu có sụn sợi nối lại, gọi là khớp mu. Hai ngành xuống của xương mu tạo thành cung mu, góc trung bình khoảng 90 đến 100 độ.

Ở phía sau khung chậu, xương cùng nối với hai xương chậu hai bên, tạo thành khớp cùng chậu. Khớp này rất chắc. Ngoài ra, từ mặt sau ngoài của xương cùng có hai dây chằng chắc đi ra, lần lượt bám vào ụ ngồi và gai ngồi, gọi là dây chằng cùng ụ và dây chằng cùng gai.

Khi mang thai, do ảnh hưởng của nội tiết, dây chằng hơi lỏng ra; các khớp cũng có độ giãn nhất định, có lợi cho việc sinh nở.

Từ bờ trên khớp mu, theo đường lược chậu và bờ trên mỏm nhô xương cùng nối thành một đường, có thể chia khung chậu thành hai phần. Phần trên là khung chậu giả. Phần dưới là khung chậu thật. Khung chậu giả quan hệ không lớn với sinh nở. Khung chậu thật là đường bắt buộc thai nhi phải đi qua khi sinh, nên kích thước và hình dạng của nó có quan hệ rất mật thiết với sinh nở. Tuy nhiên trên lâm sàng khó đo trực tiếp khung chậu thật, thường mượn các đường kính của khung chậu giả để gián tiếp ước lượng kích thước của khung chậu thật.

Đặc điểm của khung chậu nữ

Khung chậu nữ có khoang chậu nông và rộng, hình gần như ống tròn. Lối vào và lối ra đều lớn hơn khung chậu nam. Khớp mu ngắn mà rộng, góc cung mu lớn hơn. Mỏm nhô xương cùng nhô ít hơn. Xương cùng rộng mà ngắn, độ cong nhỏ. Xương ngồi rộng.

Các mặt phẳng của khoang chậu

Để dễ hiểu quá trình thai nhi đi qua khoang chậu, tức sản đạo xương, khi sinh nở, có thể chia khung chậu thành bốn mặt phẳng giả định chủ yếu.

Mặt phẳng eo trên

Mặt phẳng eo trên, tức lối vào khung chậu, là mặt phẳng ranh giới giữa khung chậu giả và khung chậu thật. Hình dạng gần tròn hoặc bầu dục ngang, có bốn đường kính.

Đường kính trước sau eo trên, còn gọi là đường kính liên hợp thật, là đường nối từ chính giữa bờ trên khớp mu đến điểm giữa bờ trên mỏm nhô xương cùng, dài trung bình 11cm.

Đường kính ngang eo trên là khoảng cách lớn nhất giữa hai bên đường lược chậu, trung bình 13,5cm.

Đường kính chéo eo trên có hai bên trái và phải. Đường kính chéo trái là đường nối từ khớp cùng chậu bên trái đến gò chậu mu bên phải. Đường kính chéo phải là đường nối từ khớp cùng chậu bên phải đến gò chậu mu bên trái, trung bình 12,75cm.

Mặt phẳng rộng nhất của khung chậu

Đây là mặt phẳng rộng nhất của khung chậu. Giới hạn trước là điểm giữa mặt sau khớp mu, giới hạn sau là khoảng giữa đốt sống cùng thứ hai và thứ ba, hai bên tương ứng với trung tâm ổ cối. Đường kính trước sau và đường kính ngang của mặt phẳng này đều khoảng 12,5cm.

Mặt phẳng giữa khung chậu

Mặt phẳng giữa khung chậu là mặt phẳng hẹp nhất của khoang chậu. Giới hạn trước là bờ dưới khớp mu, giới hạn sau là khoảng giữa đốt sống cùng thứ tư và thứ năm, hai bên là gai ngồi. Đường kính trước sau dài khoảng 11,5cm. Đường kính ngang, tức khoảng cách giữa hai gai ngồi, dài khoảng 10cm. Đường nối hai gai ngồi hai bên là mốc quan trọng để nhận biết mức độ xuống của đầu thai trong quá trình chuyển dạ.

Mặt phẳng eo dưới

Mặt phẳng eo dưới thực ra do hai mặt phẳng tam giác trước và sau hợp thành.

Đỉnh của tam giác trước là bờ dưới khớp mu, cạnh bên là hai ngành xuống của xương mu.

Đỉnh của tam giác sau là khớp cùng cụt, cạnh bên là hai dây chằng cùng ụ.

Khoảng cách giữa hai ụ ngồi là đáy chung của hai tam giác, đồng thời là đường kính ngang của lối ra khung chậu, trung bình 9cm. Khoảng cách giữa hai ụ ngồi càng dài thì góc cung mu cũng càng lớn.

Đường kính trước sau lối ra khung chậu là khoảng cách từ bờ dưới khớp mu đến khớp cùng cụt, trung bình 11,5cm.

Đường nối từ bờ dưới khớp mu đến điểm giữa khoảng cách hai ụ ngồi gọi là đường kính dọc trước của lối ra khung chậu, dài khoảng 6cm.

Đường nối từ khớp cùng cụt đến điểm giữa khoảng cách hai ụ ngồi gọi là đường kính dọc sau, dài khoảng 9cm. Đường kính dọc sau có ý nghĩa rất quan trọng trong lâm sàng sản khoa.

Trục khung chậu

Trục khung chậu còn gọi là trục sản đạo, là đường tưởng tượng nối các điểm trung tâm của từng mặt phẳng khung chậu. Đoạn trên của trục này hướng xuống dưới và ra sau; đoạn giữa hướng xuống dưới; đoạn dưới hướng ra trước và xuống dưới. Khi sinh nở, thai nhi đi ra theo hướng của trục này.

2.2. Đáy chậu

Đáy chậu do cơ và cân mạc hợp thành, đóng kín lối ra của khung chậu. Niệu đạo, âm đạo và trực tràng xuyên qua đáy chậu. Đáy chậu có tác dụng nâng đỡ các cơ quan trong khoang chậu, giúp chúng giữ vị trí bình thường.

Khi sinh nở, nếu tổ chức đáy chậu bị tổn thương, đáy chậu có thể lỏng yếu, ảnh hưởng đến vị trí các cơ quan trong khoang chậu, từ đó có thể phát sinh sa tử cung.

Phía trước của đáy chậu là khớp mu, phía sau là đỉnh xương cụt, hai bên là ngành xuống xương mu, ngành trên xương ngồi và ụ ngồi.

Từ ngoài vào trong, đáy chậu chia thành ba lớp tổ chức: lớp cân mạc và cơ nông, hoành niệu sinh dục, và hoành chậu.

Ý nghĩa lâm sàng

Khung chậu là phần xương của sản đạo, quyết định phần quan trọng trong việc đầu thai và thân thai có thể đi qua thuận lợi hay không. Trong khi đó, đáy chậu là phần mềm nâng đỡ các cơ quan vùng chậu, giữ vai trò quan trọng đối với vị trí tử cung, âm đạo, bàng quang và trực tràng.

Trong thai kỳ và khi sinh nở, dây chằng, khớp và mô mềm vùng chậu chịu ảnh hưởng của nội tiết và áp lực cơ học, có mức độ giãn nhất định để giúp thai nhi sinh ra. Nhưng nếu sinh khó, rặn kéo dài, thai to, can thiệp sản khoa hoặc phục hồi sau sinh không tốt, đáy chậu có thể bị tổn thương, về sau dễ liên quan đến sa tử cung, sa thành âm đạo, són tiểu, cảm giác nặng vùng chậu hoặc đau vùng chậu mạn tính.

Nói tóm lại

Khung chậu nữ gồm xương cùng, xương cụt và hai xương hông, là sản đạo xương khi sinh nở. Kích thước, hình dạng và các mặt phẳng của khung chậu có quan hệ mật thiết với quá trình thai nhi đi xuống và sinh ra.

Đáy chậu do cơ và cân mạc hợp thành, có tác dụng nâng đỡ các cơ quan vùng chậu. Khi đáy chậu bị tổn thương hoặc lỏng yếu, có thể ảnh hưởng đến vị trí tử cung và các cơ quan lân cận. Vì vậy, trong phụ sản khoa, hiểu khung chậu và đáy chậu không chỉ có ý nghĩa giải phẫu, mà còn có giá trị thực tiễn trong sinh nở, chăm sóc sau sinh và phòng ngừa sa sinh dục.

3. Sự thay đổi theo chu kỳ của buồng trứng và các hormon của buồng trứng

3.1. Sự phát triển và trưởng thành của nang noãn

Khi trẻ gái mới sinh, trong buồng trứng có khoảng 100.000 đến 500.000 noãn bào. Chung quanh mỗi noãn mẫu bào có một lớp tế bào nang nguyên thủy, cũng gọi là tế bào hạt. Bên ngoài hai thành phần này lại có một lớp màng đáy bao quanh, tạo thành một nang noãn nguyên thủy.

Dưới tác dụng của hormon kích thích nang noãn do thùy trước tuyến yên tiết ra, tức FSH, nang noãn nguyên thủy bắt đầu phát triển. Tuy nhiên, hơn 99 phần trăm nang noãn sau khi bắt đầu phát triển sẽ tự thoái hóa ở các giai đoạn khác nhau, teo lại thành nang bế tỏa. Thông thường mỗi tháng chỉ có một nang phát triển trưởng thành và phóng noãn. Trong suốt đời người phụ nữ, số noãn bào có thể phát triển đến trưởng thành và phóng noãn khoảng 400 đến 500.

Sau tuổi dậy thì, ở một số nang noãn nguyên thủy, noãn mẫu bào lớn lên. Các tế bào hạt chung quanh tăng sinh thành nhiều lớp. Thụ thể FSH trên bề mặt tế bào tăng lên. Chung quanh noãn mẫu bào hình thành một lớp màng trong suốt, gọi là đới trong suốt. Bên ngoài đới trong suốt, các tế bào hạt sắp xếp theo hình tia, gọi là vành tia.

Đồng thời, dưới tác dụng của FSH, trong quá trình nang noãn phát triển và trưởng thành, các tế bào mô đệm chung quanh nang noãn phân hóa thành hai lớp tế bào vỏ nang trong và ngoài. Tế bào vỏ nang tiết androgen. Androgen này dưới tác dụng của men aromatase đã được hoạt hóa trong tế bào hạt sẽ chuyển hóa thành estrogen.

Estrogen phối hợp với FSH lại làm cho màng tế bào vỏ nang và tế bào hạt tổng hợp thụ thể của hormon hoàng thể hóa, tức LH. Các hormon này, cùng với dịch thấm ra từ tuần hoàn máu và các protein khác, tích tụ trong các khoảng giữa nhóm tế bào hạt, gọi là dịch nang noãn.

Dịch nang noãn dần tăng lên, khoảng trống cũng theo đó lớn dần. Noãn mẫu bào cùng lớp tế bào hạt tăng sinh lồi vào khoang này, tạo thành gò noãn. Đến đây, nang noãn phát triển trưởng thành và di chuyển ra bề mặt buồng trứng, có dạng túi nhỏ trong suốt, gọi là nang noãn trưởng thành. Trên siêu âm, nang noãn trưởng thành thường có đường kính khoảng 18 đến 25mm.

3.2. Phóng noãn

Nang noãn trưởng thành chịu ảnh hưởng của hormon hoàng thể hóa do thùy trước tuyến yên tiết ra, tức LH. Dưới tác dụng này, màng nang noãn tiêu đi và vỡ ra, dịch nang noãn chảy ra. Noãn mẫu bào trưởng thành cùng gò noãn chung quanh được đẩy ra khỏi nang, đi vào ổ bụng. Quá trình này gọi là phóng noãn.

Cơ chế phóng noãn hiện vẫn chưa được giải thích hoàn toàn. Gần đây có ý kiến cho rằng phóng noãn có thể liên quan đến việc prostaglandin gây co các sợi cơ trơn chung quanh nang noãn trưởng thành.

Phóng noãn thường xảy ra vào giữa chu kỳ kinh 28 ngày, hoặc khoảng 14 ngày trước kỳ kinh lần sau. Phóng noãn có thể luân phiên giữa hai buồng trứng, cũng có thể liên tục xuất hiện ở một bên buồng trứng trong một số chu kỳ.

3.3. Sự hình thành và thoái hóa của hoàng thể

Sau khi phóng noãn, thành nang noãn xẹp xuống. Mạch máu trong màng nang vỡ ra, chảy máu vào trong nang, đông lại thành cục máu, gọi là huyết thể.

Sau đó, chỗ vỡ của thành nang nhanh chóng được fibrin bịt lại và sửa chữa. Máu được hấp thu, tạo thành hoàng thể. Các tế bào hạt còn lại trong nang tích lũy những hạt lipid màu vàng, hình thành tế bào hoàng thể.

Vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 8 sau phóng noãn, hoàng thể phát triển đến mức thịnh nhất, đường kính khoảng 1 đến 3cm, màu vàng, lồi lên trên bề mặt buồng trứng.

Nếu noãn được thụ tinh, hoàng thể tiếp tục phát triển thành hoàng thể thai nghén. Đến sau tuần thai thứ 10, chức năng của nó được nhau thai thay thế.

Nếu noãn không được thụ tinh, hoàng thể bắt đầu teo từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 10 sau phóng noãn, tức khoảng ngày 24 đến 25 của chu kỳ kinh. Màu vàng nhạt dần, tế bào biến tính, lượng hormon sinh dục tiết ra cũng giảm. Đến khoảng ngày thứ 28 của chu kỳ, nội mạc tử cung không còn được duy trì, bong ra và hình thành kinh nguyệt.

Hoàng thể teo sau 8 đến 10 tuần sẽ cuối cùng chuyển thành thể trắng xơ hóa, có dạng sẹo.

3.4. Các hormon do buồng trứng tiết ra

Buồng trứng chủ yếu tổng hợp và tiết hai loại hormon nữ là estrogen và progesterone, đồng thời cũng tiết một lượng nhỏ androgen.

Estrogen

Estrogen chủ yếu do tế bào vỏ trong nang noãn và tế bào hạt tiết ra. Khi nang noãn mới bắt đầu phát triển, lượng estrogen tiết ra còn ít. Theo quá trình nang noãn phát triển trưởng thành, lượng tiết dần tăng lên, đạt đỉnh vào 24 giờ trước phóng noãn. Sau đó hơi giảm. Trong quá trình hoàng thể phát triển, lượng estrogen lại dần tăng, khi hoàng thể trưởng thành thì đạt đỉnh lần thứ hai. Sau đó dần giảm, đến trước khi kinh nguyệt đến thì giảm nhanh xuống mức thấp nhất.

Tác dụng sinh lý chủ yếu của estrogen gồm các mặt sau.

Một là thúc đẩy sự phát triển của nang noãn. Nếu estrogen không đủ, nang noãn có thể ngừng phát triển và bị bế tỏa.

Hai là thúc đẩy tử cung phát triển, làm nội mạc tử cung tăng sinh, lớp cơ tử cung dày lên. Estrogen còn làm tăng tính nhạy cảm của cơ trơn tử cung đối với oxytocin và tăng lực co bóp tử cung. Đồng thời, estrogen làm lượng chất nhầy trong ống cổ tử cung tăng lên, chất nhầy trở nên loãng, dễ kéo thành sợi, nhờ đó có lợi cho tinh trùng đi qua.

Ba là thúc đẩy vòi tử cung phát triển, tăng cường sự co bóp nhịp nhàng của vòi tử cung, có lợi cho việc vận chuyển trứng đã thụ tinh.

Bốn là làm tế bào biểu mô âm đạo tăng sinh và sừng hóa, lượng glycogen trong tế bào tăng lên, giúp âm đạo duy trì môi trường acid yếu.

Năm là thúc đẩy tế bào ống tuyến vú tăng sinh, làm núm vú và quầng vú sẫm màu, làm mô mỡ tích tụ trong tổ chức vú. Thông qua việc ức chế tiết prolactin, estrogen có tác dụng ức chế tiết sữa.

Sáu là điều hòa ngược đối với vùng dưới đồi và tuyến yên. Estrogen vừa có tác dụng phản hồi âm ức chế, vừa có tác dụng phản hồi dương thúc đẩy. Nó ức chế tuyến yên tiết FSH, đồng thời thúc đẩy tuyến yên sản sinh LH, nhờ đó gián tiếp điều tiết chức năng buồng trứng.

Bảy là thúc đẩy giữ nước và natri.

Tám là thúc đẩy lắng đọng calci trong xương, làm sụn tiếp hợp đóng nhanh hơn.

Progesterone

Progesterone là chất trung gian trong quá trình tổng hợp androgen và estrogen. Vì vậy trong buồng trứng, tinh hoàn, vỏ thượng thận và nhau thai đều có progesterone. Ở nữ giới, progesterone chủ yếu do tế bào hoàng thể sau phóng noãn và tế bào vỏ trong nang noãn tiết ra.

Ở giai đoạn sớm của nang noãn, lượng progesterone trong máu rất ít. Đến trước phóng noãn, do nang noãn bắt đầu hoàng thể hóa, lượng progesterone trong máu hơi tăng. Sau phóng noãn, theo sự phát triển của hoàng thể, lượng progesterone tiết ra tăng rõ rệt. Đến ngày thứ 7 đến ngày thứ 8 sau phóng noãn, khi hoàng thể trưởng thành, lượng tiết đạt đỉnh, mỗi 24 giờ có thể đạt khoảng 30mg. Sau đó dần giảm, nửa sau hoàng thể kỳ giảm nhanh, trước khi kinh nguyệt đến thì xuống mức thấp nhất.

Tác dụng sinh lý chủ yếu của progesterone gồm các mặt sau.

Một là làm nội mạc tử cung chuyển từ giai đoạn tăng sinh sang giai đoạn chế tiết, làm giảm tính hưng phấn của cơ tử cung, có lợi cho trứng đã thụ tinh làm tổ và phôi thai phát triển.

Hai là ức chế sự tiết chất nhầy của nội mạc cổ tử cung, đồng thời làm chất nhầy trở nên đặc dính.

Ba là ức chế nhu động của vòi tử cung.

Bốn là làm tế bào biểu mô âm đạo bong ra, làm glycogen lắng đọng và làm số lượng trực khuẩn acid lactic trong âm đạo giảm, khiến độ acid giảm xuống.

Năm là thúc đẩy nang tuyến vú phát triển. Progesterone liều lớn có tác dụng ức chế nhất định đối với sự tiết sữa.

Sáu là ở phụ nữ bình thường, progesterone có tác dụng làm thân nhiệt hơi tăng. Sau phóng noãn, thân nhiệt cơ sở có thể tăng 0,3 đến 0,5 độ C.

Bảy là đối với vùng dưới đồi và tuyến yên, progesterone chỉ có tác dụng phản hồi âm ức chế, vì vậy ức chế thùy trước tuyến yên phóng thích LH và FSH.

Androgen

Androgen trong cơ thể phụ nữ chủ yếu có nguồn gốc từ vỏ thượng thận. Tế bào vỏ ngoài nang noãn và tế bào mô đệm buồng trứng có thể sản sinh một lượng rất ít androgen.

Androgen có thể thúc đẩy lông mu và lông nách phát triển, thúc đẩy tổng hợp protein, thúc đẩy phát triển cơ và xương, đồng thời có tác dụng thúc đẩy tạo hồng cầu. Khi androgen quá nhiều, nó có tác dụng đối kháng với estrogen.

Ý nghĩa lâm sàng

Sự phát triển nang noãn, phóng noãn, hình thành hoàng thể và thoái hóa hoàng thể tạo thành nền tảng sinh lý của chu kỳ buồng trứng. Estrogen và progesterone là hai hormon quan trọng nhất trong quá trình này. Chúng không chỉ tác động lên buồng trứng, tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, âm đạo và tuyến vú, mà còn tham gia điều hòa ngược với vùng dưới đồi và tuyến yên.

Khi chu kỳ buồng trứng bình thường, nang noãn phát triển, phóng noãn, hoàng thể hình thành và thoái hóa theo trật tự, nội mạc tử cung cũng thay đổi tương ứng, kinh nguyệt theo đó xuất hiện có quy luật. Nếu một khâu trong hệ thống này rối loạn, có thể phát sinh kinh nguyệt không đều, bế kinh, xuất huyết tử cung bất thường, không thụ thai hoặc các bệnh phụ khoa khác.

Nói tóm lại

Buồng trứng có hai chức năng lớn: sinh noãn và tiết hormon. Trong mỗi chu kỳ, nang noãn phát triển đến trưởng thành rồi phóng noãn; sau phóng noãn hình thành hoàng thể; nếu không thụ thai, hoàng thể thoái hóa, hormon giảm, nội mạc tử cung bong ra và kinh nguyệt xuất hiện.

Estrogen chủ yếu thúc đẩy phát triển cơ quan sinh dục nữ, làm nội mạc tử cung tăng sinh, làm chất nhầy cổ tử cung loãng, duy trì môi trường âm đạo và tham gia điều hòa trục nội tiết. Progesterone chủ yếu làm nội mạc tử cung chuyển sang chế tiết, giúp thai làm tổ, giảm hưng phấn cơ tử cung, làm chất nhầy cổ tử cung đặc lại và làm thân nhiệt cơ sở tăng nhẹ sau phóng noãn.

Hiểu sự thay đổi theo chu kỳ của buồng trứng và các hormon của nó là cơ sở để nhận biết kinh nguyệt, phóng noãn, thụ thai, không thụ thai và nhiều bệnh lý phụ khoa.

4. Sự thay đổi theo chu kỳ của cơ quan sinh dục và kinh nguyệt

Khi buồng trứng có sự thay đổi theo chu kỳ, hai hormon chủ yếu do buồng trứng sinh ra, tức estrogen và progesterone, sẽ ảnh hưởng đến sự thay đổi của hệ sinh dục. Trong đó, biểu hiện rõ rệt nhất là sự thay đổi theo chu kỳ của nội mạc tử cung, từ đó phát sinh kinh nguyệt.

Ngoài nội mạc tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung và tế bào biểu mô âm đạo cũng có những thay đổi theo chu kỳ tương ứng.

4.1. Sự thay đổi theo chu kỳ của nội mạc tử cung

Sự thay đổi của nội mạc tử cung thường được chia thành bốn thời kỳ. Trên thực tế, bốn thời kỳ này là một quá trình phát triển liên tục, nối tiếp nhau.

Thời kỳ tăng sinh

Thời kỳ tăng sinh tương ứng với ngày thứ 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ kinh, tức giai đoạn nang noãn phát triển đến trưởng thành. Đặc điểm chủ yếu của giai đoạn này là nội mạc tử cung tăng sinh rõ rệt.

Dưới tác dụng của estrogen do nang noãn mới sinh tiết ra, nội mạc tử cung sau kỳ kinh được tái sinh và sửa chữa từ tế bào lớp đáy, sau đó nhanh chóng tăng sinh. Các tuyến trong nội mạc tăng lên. Đến cuối thời kỳ tăng sinh, độ dày nội mạc có thể đạt 2 đến 3mm.

Ống tuyến từ dạng thẳng chuyển thành dạng xoắn. Tế bào biểu mô tuyến từ hình vuông chuyển thành hình trụ cao. Nhân tế bào từ vùng đáy dần chuyển lên giữa tế bào, dưới nhân xuất hiện không bào. Mô đệm tăng sinh và trở nên dày đặc, tế bào có dạng hình sao. Các tiểu động mạch kéo dài, có dạng xoắn.

Thời kỳ chế tiết

Thời kỳ chế tiết tương ứng với ngày thứ 15 đến ngày thứ 24 của chu kỳ kinh, tức giai đoạn hoàng thể trưởng thành. Hoàng thể tiết ra lượng lớn progesterone và estrogen, cùng tác động lên nội mạc tử cung đã tăng sinh, làm cho nội mạc tiếp tục dày lên. Sự chế tiết mạnh của tuyến là đặc điểm mô học chủ yếu của giai đoạn này.

Lúc này, ống tuyến tiếp tục lớn lên và cong queo, trên mặt cắt có dạng răng cưa. Trong lòng tuyến chứa nhiều chất nhầy. Tế bào biểu mô tuyến to lên, nhân chuyển xuống đáy tế bào, trong bào tương có nhiều hạt chế tiết. Mô đệm xuất hiện phù nề, bào tương của tế bào mô đệm tăng lên. Các tiểu động mạch tăng trưởng nhanh, có dạng xoắn và cong rõ.

Đến cuối thời kỳ chế tiết, nội mạc có thể dày khoảng 5 đến 6mm, phân thành ba lớp rõ rệt.

Lớp đáy nằm sát lớp cơ tử cung, trong chu kỳ kinh không có biến đổi rõ. Sau kỳ kinh, sự phục hồi của nội mạc bắt đầu từ lớp này.

Lớp xốp nằm trên lớp đáy, là lớp dày nhất của nội mạc, bên trong chứa các tuyến và mạch máu tăng sinh. Mặt cắt của lớp này có dạng xốp lỏng, có biến đổi theo chu kỳ, và bong ra khi hành kinh.

Lớp đặc nằm ở bề mặt nội mạc tử cung, tuyến ở đây nhỏ hơn, cũng có biến đổi theo chu kỳ. Vì vậy lớp đặc và lớp xốp được gọi chung là lớp chức năng.

Thời kỳ tiền kinh

Thời kỳ tiền kinh tương ứng với ngày thứ 25 đến ngày thứ 28 của chu kỳ kinh, tức giai đoạn hoàng thể thoái hóa. Nếu không có thai, do estrogen và progesterone trong máu nhanh chóng giảm xuống, nội mạc tử cung xuất hiện biến đổi thoái hóa.

Phù nề mô đệm dần mất đi, tổ chức trở nên đặc hơn, ống tuyến bị chèn ép. Các tiểu động mạch xoắn của nội mạc cũng bị ép, càng cuộn lại, khiến dòng máu bị cản trở và chậm lại.

Khoảng 4 đến 24 giờ trước kỳ kinh, các tiểu động mạch xoắn xuất hiện co thắt cục bộ từng cơn, làm lớp chức năng của nội mạc tử cung thiếu máu, thiếu oxy và hoại tử. Sau khi mạch máu co trong một thời gian nhất định rồi giãn ra, do các mạch máu tận cùng bị tổn thương và vỡ vì thiếu oxy, máu tràn ra ngoài, tạo thành những ổ tụ máu nhỏ dưới nội mạc.

Thời kỳ kinh nguyệt

Thời kỳ kinh nguyệt tương ứng với ngày thứ 1 đến ngày thứ 4 của chu kỳ kinh, tức thời kỳ kinh nguyệt đang đến. Đặc điểm chủ yếu của nội mạc tử cung trong giai đoạn này là xuất huyết và bong tróc.

Do mạch máu vỡ, máu chảy ra tạo thành nhiều ổ tụ máu nhỏ ở đáy lớp xốp. Cộng với tác dụng phân giải của men, nội mạc tử cung bong ra từng mảng hoặc rải rác, dần tách khỏi lớp đáy, hòa lẫn với máu rồi thải ra ngoài. Đó chính là kinh nguyệt.

Khi máu tích trong buồng tử cung đạt đến một lượng nhất định, nó kích thích thành trong tử cung, gây phản xạ làm cổ tử cung giãn và tử cung co bóp để tống xuất. Vì vậy, máu kinh bình thường thường được thải ra từng đợt, không phải chảy liên tục như nước.

Cuối cùng, gần như toàn bộ lớp chức năng bong ra. Bề mặt nội mạc chỉ còn lại các đầu đứt của ống tuyến và mạch máu, chưa có biểu mô che phủ.

Sau đó, bề mặt tổn thương của nội mạc lại bắt đầu được sửa chữa từ lớp đáy. Từ đầu đứt của ống tuyến mọc ra biểu mô mới để phủ lên bề mặt nội mạc; từ đầu đứt của mạch máu mọc ra mạch máu mới. Các mạch máu mới này thẳng góc với bề mặt nội mạc, nhỏ và dài. Lúc này nội mạc còn rất mỏng, độ dày khoảng 1 đến 2mm, tuyến nhỏ, ống tuyến thẳng, tế bào có dạng vuông và nằm ở vùng đáy.

Vì vậy, thời kỳ kinh nguyệt thực ra vừa là sự kết thúc của chu kỳ trước, vừa là sự bắt đầu của chu kỳ mới.

4.2. Sự thay đổi theo chu kỳ ở các bộ phận khác của cơ quan sinh dục

Sự thay đổi theo chu kỳ của vòi tử cung

Trong thời kỳ nang noãn, tế bào biểu mô vòi tử cung chịu ảnh hưởng của estrogen. Tế bào có lông chuyển trở nên to và rộng hơn, nhân nằm gần bề mặt. Tế bào không có lông chuyển có nhân gần đáy tế bào, trong tế bào không có hạt chế tiết.

Đến thời kỳ hoàng thể, dưới tác dụng của progesterone, tế bào có lông chuyển trở nên ngắn và nhỏ hơn. Tế bào không có lông chuyển thì lồi lên bề mặt, chứa nhiều glycogen và có hoạt động chế tiết. Điều này có lợi cho trứng đã thụ tinh hấp thu dinh dưỡng trong quá trình di chuyển qua vòi tử cung.

Sự thay đổi theo chu kỳ của cổ tử cung và dịch tiết cổ tử cung

Niêm mạc cổ tử cung không có biến đổi theo chu kỳ rõ rệt, nhưng chất nhầy do tế bào tuyến cổ tử cung tiết ra lại có sự thay đổi theo chu kỳ.

Sau khi sạch kinh, nồng độ estrogen trong cơ thể còn thấp, lượng chất nhầy cổ tử cung tiết ra cũng ít. Theo sự tăng dần của estrogen, lượng chất nhầy cổ tử cung tiết ra dần tăng, đồng thời trở nên loãng và trong, giống lòng trắng trứng.

Đến thời kỳ phóng noãn, lượng chất nhầy tiết ra đạt đỉnh. Chất nhầy có thể kéo dài thành sợi nhỏ. Nếu bôi chất nhầy lên lam kính, để khô rồi soi dưới kính hiển vi, có thể thấy kết tinh dạng lá dương xỉ. Dạng kết tinh này có thể xuất hiện từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 7 của chu kỳ kinh. Trước phóng noãn, hình dạng kết tinh là điển hình nhất.

Sau phóng noãn, dưới tác dụng của progesterone, chất nhầy trở nên đặc dính và đục, khả năng kéo sợi kém, khi kéo dễ đứt. Sau khi phết lên lam kính, để khô rồi soi dưới kính hiển vi, kết tinh dạng lá dương xỉ biến mất, thay vào đó là các thể bầu dục sắp xếp thành dạng dải.

Sự thay đổi theo chu kỳ của tế bào âm đạo

Trước phóng noãn, dưới ảnh hưởng của estrogen, biểu mô âm đạo có tế bào lớp đáy tăng sinh, dần chuyển thành tế bào lớp giữa và lớp bề mặt. Mức độ sừng hóa của tế bào bề mặt tăng lên, lượng glycogen trong tế bào cũng tăng.

Glycogen này được trực khuẩn âm đạo sống trong âm đạo phân giải thành acid lactic, giúp trong âm đạo duy trì độ acid nhất định, nhờ đó ức chế sự sinh sôi của vi khuẩn gây bệnh. Cơ chế này được gọi là tác dụng tự làm sạch của âm đạo.

Sau phóng noãn, dưới tác dụng của progesterone, tế bào biểu mô âm đạo bong ra nhanh hơn. Các tế bào bong ra phần nhiều là tế bào lớp giữa hoặc tế bào trước sừng hóa. Trên lâm sàng, thường có thể căn cứ vào sự thay đổi của tế bào bong âm đạo để hiểu chức năng buồng trứng.

Ý nghĩa lâm sàng

Sự thay đổi theo chu kỳ của nội mạc tử cung là cơ sở trực tiếp của kinh nguyệt. Estrogen làm nội mạc tăng sinh; progesterone làm nội mạc chuyển sang chế tiết; khi hai hormon này giảm xuống, lớp chức năng của nội mạc thiếu máu, hoại tử, bong ra và tạo thành kinh nguyệt.

Sự thay đổi của chất nhầy cổ tử cung có liên quan đến khả năng tinh trùng đi qua cổ tử cung. Gần thời điểm phóng noãn, chất nhầy loãng, trong, kéo sợi tốt, thuận lợi cho tinh trùng đi qua. Sau phóng noãn, chất nhầy đặc lại, ít thuận lợi hơn.

Sự thay đổi của âm đạo phản ánh ảnh hưởng của hormon buồng trứng. Khi estrogen đủ, biểu mô âm đạo tăng sinh, glycogen nhiều, môi trường acid giúp tự làm sạch. Khi estrogen thấp, biểu mô âm đạo mỏng, khả năng tự bảo vệ giảm, dễ khô rát, viêm hoặc teo.

Nói tóm lại

Sự thay đổi theo chu kỳ của cơ quan sinh dục nữ lấy chu kỳ buồng trứng làm nền tảng, lấy estrogen và progesterone làm yếu tố điều hòa chủ yếu. Nội mạc tử cung trải qua các giai đoạn tăng sinh, chế tiết, tiền kinh và kinh nguyệt. Cổ tử cung, vòi tử cung và âm đạo cũng biến đổi tương ứng.

Kinh nguyệt không phải hiện tượng riêng lẻ, mà là biểu hiện bên ngoài của sự điều hòa có trật tự giữa buồng trứng, hormon, tử cung và toàn bộ hệ sinh dục. Khi trật tự này bị rối loạn, có thể xuất hiện kinh nguyệt không đều, bế kinh, xuất huyết bất thường, khó thụ thai hoặc các bệnh phụ khoa khác.

5. Sự điều tiết của chu kỳ sinh dục

Sau khi cơ thể trưởng thành về tính dục, do buồng trứng có sự thay đổi theo chu kỳ, cơ quan sinh dục cũng phát sinh những thay đổi theo chu kỳ tương ứng. Sự thay đổi theo chu kỳ này gọi là chu kỳ sinh dục.

Buồng trứng tiết hormon sinh dục, đồng thời hormon này tác động lên cơ quan đích. Quá trình ấy chủ yếu do vùng dưới đồi và tuyến yên điều tiết, gọi là trục vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng. Trục này lại chịu sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương.

Kinh nguyệt chỉ là một dấu hiệu quan trọng của chu kỳ sinh dục. Kinh nguyệt có bình thường hay không có thể phản ánh chức năng điều tiết của toàn bộ hệ thần kinh nội tiết.

5.1. Sự điều tiết của vùng dưới đồi đối với tuyến yên

Hiện nay đã chứng minh rằng một số tế bào thần kinh ở vùng dưới đồi có chức năng nội tiết, có thể sản sinh hormon giải phóng gonadotropin, gọi là GnRH.

GnRH là hormon loại decapeptid, có hoạt tính sinh học cao. Nó đi qua hệ tuần hoàn cửa đến thùy trước tuyến yên, tác động lên thùy trước tuyến yên, điều tiết sự tổng hợp và phóng thích hai hormon của tuyến yên là FSH và LH.

Nhờ đó, hai loại gonadotropin của tuyến yên rời khỏi tế bào, đi vào tuần hoàn máu.

GnRH của vùng dưới đồi được tiết theo dạng xung. Trung bình cứ 60 đến 120 phút tiết một lần. Trong thời kỳ nang noãn, biên độ và tần suất của xung đều tương đối cao. Trong thời kỳ hoàng thể, biên độ giảm xuống, tần suất chậm lại.

Trong tế bào neuron của vùng dưới đồi có thụ thể đối với hormon sinh dục. Điều này cho phép hormon buồng trứng có thể điều hòa ngược trở lại hoạt động của vùng dưới đồi.

5.2. Sự điều tiết của tuyến yên đối với buồng trứng

Dưới tác dụng của GnRH, tuyến yên sản sinh hai loại gonadotropin là FSH và LH. Cả hai đều là hormon glycoprotein, có thể trực tiếp ảnh hưởng đến hoạt động theo chu kỳ của buồng trứng.

Trên màng tế bào hạt và tế bào mô đệm của buồng trứng có thụ thể FSH. Dưới tác dụng của FSH, men aromatase trong tế bào hạt được hoạt hóa. Các tế bào mô đệm gần nang noãn phân hóa thành hai lớp tế bào vỏ nang trong và ngoài.

Đồng thời, FSH phối hợp với estrogen làm cho tế bào hạt và tế bào vỏ nang tổng hợp thụ thể LH trên màng tế bào.

Trong thời kỳ nang noãn, FSH giúp noãn mẫu bào lớn lên, làm nang noãn phát triển và trưởng thành, đồng thời khiến tế bào vỏ trong nang noãn và tế bào hạt sản sinh estrogen. Vào khoảng 24 giờ trước phóng noãn, nồng độ estrogen xuất hiện đỉnh thứ nhất.

Trong thời kỳ phóng noãn, FSH và LH phối hợp tác dụng. Đặc biệt, sự phóng thích LH theo dạng đỉnh làm nang noãn trưởng thành vỡ ra và phóng noãn.

Trong thời kỳ hoàng thể, LH chủ yếu tác động lên tế bào hoàng thể, tức tế bào hạt đã hoàng thể hóa, làm sản sinh progesterone. Vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 8 sau phóng noãn, progesterone đạt đỉnh. Đồng thời, FSH tác động lên tế bào vỏ trong nang noãn, tiếp tục làm sản sinh estrogen. Vì vậy trong thời kỳ này, estrogen cùng xuất hiện đỉnh thứ hai với progesterone.

FSH và LH của tuyến yên cũng được tiết theo dạng xung. Tế bào tiết gonadotropin của tuyến yên có thụ thể đối với GnRH và estradiol.

5.3. Tác dụng phản hồi của hormon buồng trứng

Hormon sinh dục do buồng trứng tiết ra có thể tác động ngược lại vùng dưới đồi và tuyến yên, ảnh hưởng đến sự sản sinh và phóng thích các hormon nội tiết của hai cơ quan này. Tác dụng ấy gọi là tác dụng phản hồi của hormon buồng trứng.

Nếu tác dụng ấy có tính thúc đẩy, gọi là phản hồi dương. Nếu tác dụng ấy có tính ức chế, gọi là phản hồi âm. Hormon sinh dục có khả năng phản hồi là vì trên tế bào chức năng của vùng dưới đồi và tuyến yên có các thụ thể tương ứng.

Estrogen

Estrogen chủ yếu là estradiol, ký hiệu E2, có cả hai mặt phản hồi dương và phản hồi âm. Tuy nhiên, phản hồi dương của estrogen cần có điều kiện nhất định.

Estrogen làm tăng xung phóng thích GnRH của vùng dưới đồi, đồng thời ức chế xung phóng thích FSH của tuyến yên.

Vì vậy, vào cuối thời kỳ nang noãn, khi nồng độ estrogen tương đối cao, tần suất LH tăng lên. Khi estrogen đạt đỉnh thứ nhất vào khoảng 24 giờ trước phóng noãn, nó không chỉ làm xung phóng thích GnRH của vùng dưới đồi tăng lên, mà khi lượng E2 đạt đến một mức nhất định, còn làm chức năng noradrenalin của vùng dưới đồi sinh ra tác dụng phản hồi dương có tính hưng phấn. Kết quả là nồng độ LH trong máu xuất hiện biến đổi dạng đỉnh, từ đó gây phóng noãn.

Cần hiểu rõ rằng GnRH do vùng dưới đồi tiết ra chủ yếu điều tiết sự tổng hợp và phóng thích LH của tuyến yên. Khi biên độ và tần suất tiết xung của GnRH tăng lên, LH tiết ra tăng. Khi biên độ và tần suất tiết xung của GnRH giảm xuống, điều này lại có lợi hơn cho sự tiết FSH.

Progesterone

Progesterone làm giảm xung phóng thích GnRH của vùng dưới đồi, còn đối với tuyến yên thì không tạo phản hồi rõ rệt. Progesterone có tác dụng ức chế phản hồi dương của estrogen.

Đồng thời, progesterone phối hợp với estrogen sẽ tạo ra tác dụng phản hồi âm tương đối mạnh. Vì vậy, khi estrogen xuất hiện đỉnh thứ hai trong thời kỳ hoàng thể, do đồng thời có progesterone tồn tại, nên không xuất hiện biến đổi dạng đỉnh của LH.

Ý nghĩa điều hòa của trục vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng

Nói tóm lại, trục vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng, dưới sự điều khiển của vỏ não, thông qua điều tiết và phản hồi, duy trì sự cân bằng động của nội tiết. Nhờ đó, buồng trứng phát sinh thay đổi theo chu kỳ, đồng thời cơ quan sinh dục của phụ nữ trong tuổi sinh sản cũng phát sinh những thay đổi theo chu kỳ lặp đi lặp lại.

Ý nghĩa lâm sàng

Chu kỳ kinh nguyệt không chỉ là sự bong ra định kỳ của nội mạc tử cung, mà là biểu hiện bên ngoài của hoạt động điều hòa thần kinh nội tiết. Khi trục vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng hoạt động hài hòa, nang noãn phát triển, phóng noãn, hoàng thể hình thành và thoái hóa theo trình tự, từ đó kinh nguyệt có quy luật.

Nếu vùng dưới đồi, tuyến yên hoặc buồng trứng bị rối loạn, quá trình tiết GnRH, FSH, LH, estrogen hoặc progesterone có thể bất thường. Khi đó có thể xuất hiện kinh nguyệt không đều, bế kinh, rong kinh, xuất huyết tử cung bất thường, không phóng noãn, không thụ thai hoặc sảy thai sớm.

Tâm lý, căng thẳng, giấc ngủ, dinh dưỡng, bệnh mạn tính, thể trọng thay đổi quá mức, thuốc và nhiều yếu tố toàn thân đều có thể ảnh hưởng đến trục điều hòa này. Vì vậy trong phụ khoa, khi xem xét kinh nguyệt và khả năng sinh sản, không nên chỉ nhìn riêng tử cung hay buồng trứng, mà cần quan sát toàn bộ trục điều hòa và tình trạng cơ thể.

Nói tóm lại

Chu kỳ sinh dục nữ được điều tiết chủ yếu bởi trục vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng. Vùng dưới đồi tiết GnRH theo dạng xung, điều khiển tuyến yên tiết FSH và LH. FSH thúc đẩy nang noãn phát triển, LH gây phóng noãn và hỗ trợ hình thành hoàng thể. Buồng trứng tiết estrogen và progesterone, vừa tác động lên cơ quan sinh dục, vừa phản hồi ngược lại vùng dưới đồi và tuyến yên.

Estrogen có phản hồi âm và phản hồi dương tùy thời điểm và nồng độ. Đỉnh estrogen trước phóng noãn có thể dẫn đến đỉnh LH và gây phóng noãn. Progesterone chủ yếu tạo phản hồi âm và ức chế phản hồi dương của estrogen, vì vậy trong thời kỳ hoàng thể không xuất hiện đỉnh LH thứ hai.

Sự vận hành hài hòa của hệ thống này làm nên chu kỳ kinh nguyệt, phóng noãn và khả năng thụ thai. Khi trục điều hòa mất cân bằng, các rối loạn phụ khoa và sinh sản có thể phát sinh.

Tiết 2
Khám phụ khoa

1. Khám thể chất phụ khoa

Khám thể chất phụ khoa nên được tiến hành sau khi đã thu thập bệnh sử. Nội dung khám bao gồm khám toàn thân, khám bụng và khám phụ khoa.

1.1. Khám toàn thân

Bệnh phụ khoa có thể gây ra triệu chứng toàn thân; ngược lại, bệnh của các hệ thống khác cũng có thể biểu hiện bằng triệu chứng phụ khoa. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng cần tiến hành khám toàn thân một cách thường quy.

Các mục khám thường quy gồm đo nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp; khi cần còn nên đo cân nặng và chiều cao.

Những nội dung khác bao gồm tình trạng ý thức, trạng thái tinh thần, sắc mặt, thể trạng, sự phát triển toàn thân, phân bố lông tóc, da, hạch lympho, các cơ quan vùng đầu, cổ, vú, tim, phổi, gan, lách, cột sống, tứ chi, v.v.

Khám toàn thân có ý nghĩa giúp nhận biết bệnh phụ khoa trong bối cảnh toàn cơ thể. Ví dụ thiếu máu, gầy sút, phù, sốt, hạch to, rối loạn tuyến giáp, bệnh gan, bệnh thận, bệnh nội tiết hoặc bệnh hệ thống đều có thể ảnh hưởng đến kinh nguyệt, thai nghén, đới hạ, đau bụng hoặc tình trạng sinh sản.

1.2. Khám bụng

Khi khám bụng cần chú ý bụng có gồ lên hay không. Khi sờ cần xem gan lách có to hay không, có đau ấn hay không, có cổ trướng hay không, có sờ thấy khối hay không.

Nếu có khối, cần chú ý vị trí và kích thước của khối. Kích thước có thể ghi bằng centimet, hoặc so sánh tương đương với tháng thai. Đồng thời cần ghi hình thái, độ cứng, độ di động, bề mặt có trơn nhẵn hay không, có đau ấn hay không.

Khi gõ cần xem có cảm giác sóng nước hay không, có đục di động hay không. Khi nghe cần xem có tiếng nhu động ruột hay không. Nếu nghi ngờ có thai, cần nghe xem có tim thai và thai động hay không.

Khám bụng là bước quan trọng trước khi khám phụ khoa. Nhiều khối vùng chậu, u buồng trứng lớn, tử cung to, cổ trướng, thai nghén hoặc viêm nhiễm trong ổ bụng có thể biểu hiện trước hết bằng thay đổi ở bụng. Khám bụng giúp định hướng phạm vi bệnh biến và mức độ cấp hay mạn.

1.3. Khám phụ khoa

Trước khi khám, người bệnh cần đi tiểu. Khi cần thiết có thể đặt thông tiểu. Nếu trực tràng chứa đầy phân, nên đi đại tiện trước. Người bệnh nằm trên bàn khám ở tư thế sản khoa, tức tư thế bàng quang cắt thạch.

Khi khám phải cẩn thận, động tác nhẹ nhàng, thái độ nghiêm túc, tôn trọng và quan tâm đến người bệnh.

Khám ngoài âm hộ

Quan sát sự phát triển của ngoại âm, lượng và phân bố lông mu; xem ngoại âm và niệu đạo có đỏ sưng hoặc viêm mạn tính hay không; tuyến tiền đình lớn có sưng to hay không; ngoại âm có dị dạng hoặc khối u hay không; màng trinh có nguyên vẹn hay không; có rách tầng sinh môn, sa thành trước hoặc thành sau âm đạo, sa tử cung hay không.

Khám ngoài âm hộ giúp phát hiện các bệnh như viêm âm hộ, âm dương, âm sang, tuyến Bartholin sưng đau, dị dạng bẩm sinh, tổn thương sau sinh, sa sinh dục, khối u ngoại âm và các tổn thương da niêm mạc vùng tiền âm.

Khám bằng mỏ vịt âm đạo

Mỏ vịt âm đạo trước khi dùng có thể thấm ướt bằng nước xà phòng. Nếu dự định làm xét nghiệm phết dịch âm đạo, có thể thấm bằng nước muối sinh lý. Hai lá mỏ vịt được khép lại, nghiêng khoảng 45 độ, đưa nhẹ theo thành sau bên của âm đạo vào trong, sau đó xoay về vị trí chính giữa, mở hai lá mỏ vịt cho đến khi bộc lộ hoàn toàn cổ tử cung.

Trước hết quan sát các nếp niêm mạc âm đạo nhiều hay ít, có dị dạng, đỏ sưng, xuất huyết, loét hoặc khối u hay không. Đồng thời chú ý lượng dịch tiết, tính chất, màu sắc và có mùi hôi hay không.

Sau đó quan sát cổ tử cung về kích thước, màu sắc hồng hay tím xanh, lỗ ngoài tròn hay dạng khe ngang, có trợt loét, rách, lộn niêm mạc, polyp hoặc khối u hay không.

Nếu cần làm phết tế bào cổ tử cung hoặc phết âm đạo, nên thực hiện ngay trong bước này.

Phụ nữ chưa quan hệ tình dục không làm khám bằng mỏ vịt, chỉ làm thăm khám qua trực tràng khi cần.

Khám hai tay

Người khám đưa ngón trỏ và ngón giữa, hoặc chỉ ngón trỏ, của một bàn tay vào âm đạo; đồng thời bàn tay còn lại đặt trên bụng để phối hợp kiểm tra. Cách khám này gọi là khám hai tay. Đây là phương pháp thường dùng nhất trong khám phụ khoa, nhằm sờ rõ tình trạng âm đạo, cổ tử cung, thân tử cung, vòi tử cung, buồng trứng và tổ chức liên kết cạnh tử cung.

Cách khám là: một tay đeo găng cao su, ngón trỏ và ngón giữa thấm nước xà phòng hoặc nước muối sinh lý, nhẹ nhàng đưa vào âm đạo theo thành sau âm đạo. Trước tiên kiểm tra âm đạo có thông suốt hay không, độ sâu thế nào, có khối, sẹo hoặc dị dạng hay không.

Sau đó sờ cổ tử cung để nhận biết kích thước, hình dạng, độ cứng và tình trạng lỗ cổ tử cung; có chảy máu khi chạm vào hay không; khi nâng hoặc lay cổ tử cung có đau hay không.

Tiếp theo, đặt hai ngón trong âm đạo ở phía sau tử cung. Ngón tay trong âm đạo nâng cổ tử cung lên trên và ra trước; bàn tay đặt ở bụng ấn thành bụng xuống dưới và ra sau. Hai tay phối hợp với nhau để sờ biết kích thước, vị trí, hình dạng, độ mềm cứng, độ di động và có đau ấn của tử cung hay không.

Nếu tử cung ở tư thế sau, ngón trỏ và ngón giữa trước hết nâng tử cung từ vòm sau lên rồi kiểm tra, hoặc đưa tử cung về tư thế ngả trước rồi sờ.

Sau khi sờ rõ tử cung, hai ngón trong âm đạo chuyển sang một bên vòm âm đạo. Khi kiểm tra phần phụ bên trái, chuyển sang vòm trái và phối hợp với tay trên thành bụng; sau đó chuyển sang bên kia để kiểm tra phần phụ còn lại.

Bình thường vòi tử cung không sờ thấy. Buồng trứng đôi khi có thể sờ được, kích thước khoảng 4cm x 3cm x 1cm.

Khi khám phần phụ, cần chú ý có khối, dày lên hoặc đau ấn hay không. Nếu sờ thấy khối, cần hiểu rõ kích thước, hình dạng, độ mềm cứng, độ di động, có đau ấn hay không, và quan hệ của khối với tử cung.

Phân trong ruột có thể bị nhầm là khối. Tuy nhiên, khi ấn, khối phân dễ biến dạng và có cảm giác như bùn.

Khám ba tay

Khám ba tay là cách khám phối hợp âm đạo, trực tràng và bụng. Người khám đưa ngón trỏ của một tay vào âm đạo, ngón giữa vào trực tràng, tay còn lại đặt trên bụng để kiểm tra.

Phương pháp này có thể bổ sung những điểm mà khám hai tay chưa đủ, dùng để hiểu rõ kích thước và hình thái của tử cung ngả sau gập sau, tình trạng dây chằng chính, dây chằng tử cung cùng, vách âm đạo trực tràng, vùng trước xương cùng và bản thân trực tràng.

Nếu có khối, khám ba tay có thể giúp nhận biết hình thái mặt sau của khối và quan hệ của khối với thành chậu, đồng thời có thể ước lượng phạm vi xâm lấn vùng chậu của ung thư vùng chậu.

Khám trực tràng bụng

Khám trực tràng bụng là phương pháp người khám đưa ngón trỏ của một tay đã thấm nước xà phòng vào trực tràng, tay còn lại phối hợp khám trên bụng.

Phương pháp này thích hợp cho phụ nữ chưa quan hệ tình dục, người bị bít màng trinh, hoặc trong kỳ kinh không thích hợp làm khám hai tay qua âm đạo.

Ghi chép kết quả khám phụ khoa

Sau khi khám phụ khoa, cần ghi kết quả theo thứ tự giải phẫu sau đây.

Ngoại âm: ghi tình trạng phát triển và kiểu hôn sản, tức đã kết hôn hay chưa, đã sinh hay chưa.

Âm đạo: ghi có thông suốt hay không, màu sắc niêm mạc và nếp niêm mạc có bình thường hay nhẵn hay không, lượng dịch tiết, màu sắc, tính chất, có mùi hôi hay không.

Cổ tử cung: ghi kích thước, độ cứng, có trợt loét, rách, polyp, nang tuyến hay không, có chảy máu khi chạm vào, có đau khi nâng cổ tử cung hay không.

Tử cung: ghi vị trí, kích thước, độ cứng, độ di động, có đau ấn hay không.

Phần phụ: ghi có dày lên, khối u, đau ấn hay không. Nếu có khối, cần ghi vị trí, kích thước, độ cứng, bề mặt trơn nhẵn hay có nốt lồi, độ di động, có đau ấn hay không, và quan hệ với tử cung, với khoang chậu. Tình trạng hai bên trái phải cần ghi riêng.

Chú ý lâm sàng

Khám phụ khoa là thao tác có tính chuyên môn và liên quan đến sự riêng tư của người bệnh. Cần giải thích trước khi khám, giữ kín đáo, tôn trọng người bệnh, thao tác nhẹ nhàng, tránh gây đau và lo lắng không cần thiết.

Khi có đau nhiều, viêm cấp, ra huyết nhiều, nghi thai ngoài tử cung, khối vùng chậu cấp tính, hoặc người bệnh quá căng thẳng, cần cân nhắc trình tự và phương pháp khám phù hợp. Đối với người chưa quan hệ tình dục, không khám mỏ vịt âm đạo, thường dùng khám trực tràng bụng hoặc các phương pháp hỗ trợ khác.

Nói tóm lại

Khám phụ khoa gồm khám toàn thân, khám bụng và khám phụ khoa chuyên biệt. Khám toàn thân giúp nhận biết bệnh trong bối cảnh toàn cơ thể. Khám bụng giúp đánh giá khối, đau, cổ trướng, thai nghén hoặc bệnh lý trong ổ bụng. Khám phụ khoa gồm quan sát ngoại âm, khám bằng mỏ vịt, khám hai tay, khám ba tay và khám trực tràng bụng tùy tình huống.

Ghi chép kết quả cần theo thứ tự ngoại âm, âm đạo, cổ tử cung, tử cung và phần phụ. Khám càng cẩn thận, ghi chép càng rõ ràng thì càng có lợi cho chẩn đoán, theo dõi và điều trị.

2. Kiểm tra hỗ trợ

2.1. Kiểm tra chức năng buồng trứng

Đo thân nhiệt cơ sở

Sau phóng noãn, progesterone được sản sinh có thể tác động lên trung tâm điều hòa thân nhiệt, làm thân nhiệt tăng lên. Vì vậy, đo thân nhiệt cơ sở thường được dùng để phán đoán có phóng noãn hay không và hỗ trợ nhận biết thai sớm.

Phương pháp kiểm tra

Mỗi buổi sáng sau khi thức dậy, trước khi đứng lên, trước khi ăn uống hoặc hoạt động, dùng nhiệt kế đo nhiệt độ ở miệng. Nhiệt độ đo được lúc này gọi là thân nhiệt cơ sở.

Ghi nhiệt độ này vào bảng theo từng ngày và vẽ thành đường cong thân nhiệt cơ sở để quan sát chức năng buồng trứng. Thông thường cần đo liên tục trên ba tháng mới có giá trị tham khảo tương đối ổn định.

Ý nghĩa lâm sàng

Nếu có phóng noãn, đường cong thân nhiệt cơ sở thường có hai pha. Trước phóng noãn, thân nhiệt hơi thấp. Sau phóng noãn, thân nhiệt tăng khoảng 0,3 đến 0,5 độ C. Nếu không có thai, thân nhiệt sẽ giảm xuống trước kỳ kinh.

Nếu là thai sớm, thân nhiệt không giảm mà tiếp tục duy trì quanh mức 37 độ C.

Nếu là chu kỳ không phóng noãn, thân nhiệt cơ sở thường duy trì ở mức thấp, đường cong chỉ có một pha.

Phương pháp này dễ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, như làm ca đêm, cảm lạnh hoặc bệnh khác, giao hợp, dùng thuốc, mất ngủ, sinh hoạt không đều. Những yếu tố này cần được ghi chú lại khi theo dõi. Người có sinh hoạt rất thất thường hoặc ngủ không tốt không thích hợp dùng phương pháp này làm căn cứ chẩn đoán chính.

Kiểm tra chất nhầy cổ tử cung

Chất nhầy cổ tử cung chịu ảnh hưởng của estrogen và progesterone nên có sự biến đổi theo chu kỳ.

Dưới tác dụng của estrogen, chất nhầy cổ tử cung trở nên loãng, trong như lòng trắng trứng, chứa nhiều nước, có thể kéo thành sợi dài đến khoảng 10cm.

Dưới tác dụng của progesterone, chất nhầy cổ tử cung trở nên đặc dính, độ kéo sợi chỉ khoảng 1 đến 2cm.

Dưới ảnh hưởng của estrogen, chất nhầy cổ tử cung có thể xuất hiện kết tinh dạng lá dương xỉ. Kết tinh này chủ yếu do protein kết hợp với natri và kali hình thành. Từ ngày thứ 7 của chu kỳ kinh, có thể lần lượt xuất hiện kết tinh không điển hình, kết tinh tương đối điển hình; vào thời kỳ phóng noãn xuất hiện kết tinh điển hình. Sau phóng noãn, kết tinh giảm dần. Thông thường đến ngày thứ 22 của chu kỳ kinh không còn thấy kết tinh nữa, mà dưới ảnh hưởng của progesterone sẽ xuất hiện thể bầu dục.

Phương pháp kiểm tra

Trước khi lấy mẫu, cần lau sạch dịch tiết ở lỗ ngoài cổ tử cung và vòm âm đạo. Dùng ống hút dài khô hoặc kẹp dài không răng đưa vào ống cổ tử cung khoảng 1cm để lấy chất nhầy. Sau đó đặt chất nhầy lên lam kính, kéo theo một hướng thành dạng sợi và quan sát độ kéo dài tối đa. Để khô tự nhiên rồi soi dưới kính hiển vi.

Hình thái phết chất nhầy cổ tử cung có thể chia như sau.

Kết tinh điển hình, ký hiệu ba dấu cộng: trên tiêu bản có nhiều kết tinh dạng lá dương xỉ, thẳng, dài, mảnh, phân nhánh phức tạp.

Kết tinh tương đối điển hình, ký hiệu hai dấu cộng: kết tinh rộng hơn, ngắn và thô hơn, hơi cong, bờ tương đối dày, màu sẫm hơn.

Kết tinh không điển hình, ký hiệu một dấu cộng: hình thái đa dạng, có nhánh ngắn và thưa, như cành cây sau tuyết, hoặc dạng hoa mõm chó, dạng rêu, các nhánh nhỏ mảnh.

Thể bầu dục: lớn hơn bạch cầu khoảng 2 đến 3 lần nhưng hơi hẹp, sắp xếp theo cùng một hướng dọc trục dài, trong suốt hơn, có ánh sáng.

Không hình thành kết tinh: trong tiêu bản không thấy kết tinh, chỉ thấy chất nhầy vô định hình, hoặc có thể thấy tế bào biểu mô và bạch cầu.

Ý nghĩa lâm sàng

Kiểm tra chất nhầy cổ tử cung thường dùng trong không thụ thai, rối loạn kinh nguyệt và thai sớm.

Nếu phết chất nhầy cổ tử cung xuất hiện kết tinh điển hình, phần nhiều cho thấy đang gần thời kỳ phóng noãn, có giá trị hướng dẫn đối với người bệnh không thụ thai.

Ở người bế kinh, nếu liên tục xuất hiện kết tinh điển hình, thường gợi ý estrogen quá cao. Nếu không hình thành kết tinh hoặc chỉ có kết tinh không điển hình, phần nhiều là estrogen quá thấp.

Nếu tiêu bản liên tục xuất hiện các thể bầu dục xếp thành hàng, mà không thấy kết tinh dạng dương xỉ, thì có thể là hiện tượng mang thai.

Trong thai sớm, nếu thấy kết tinh không điển hình, có thể gợi ý khả năng dọa sảy thai.

Về phương diện phản ánh mức estrogen, kết tinh chất nhầy cổ tử cung không chính xác bằng phết tế bào âm đạo, nhưng ưu điểm là phương pháp kiểm tra đơn giản, dễ thực hiện.

Kiểm tra tế bào bong âm đạo

Tế bào biểu mô âm đạo chịu ảnh hưởng của hormon buồng trứng nên có sự thay đổi theo chu kỳ. Khi mang thai cũng có những thay đổi tương ứng. Vì vậy, quan sát tế bào bong âm đạo có thể gián tiếp hiểu chức năng buồng trứng và chức năng nhau thai.

Trong tế bào bong âm đạo còn có tế bào biểu mô đến từ cổ tử cung và các cơ quan sinh dục trong khác. Vì vậy, xét nghiệm này cũng có thể hỗ trợ chẩn đoán khối u ác tính ở các vị trí khác nhau của cơ quan sinh dục và quan sát hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, để chẩn đoán chính xác cần theo dõi động liên tục.

Khi dùng kiểm tra tế bào bong âm đạo để phán đoán chức năng buồng trứng, trọng điểm là hiểu mức estrogen.

Mức estrogen càng cao thì tế bào biểu mô âm đạo phân hóa càng trưởng thành. Dưới tác dụng của estrogen, tế bào lớp bề mặt âm đạo tăng lên, nhân tế bào cô đặc. Vì vậy, thường dùng tỷ lệ phần trăm tế bào nhân đặc để biểu thị mức ảnh hưởng của estrogen.

Khi mức estrogen thấp, tế bào lớp bề mặt rất ít, tế bào lớp đáy xuất hiện. Vì vậy, thường dùng tỷ lệ phần trăm tế bào lớp đáy để biểu thị mức độ suy giảm estrogen.

Phương pháp kiểm tra

Trong 24 giờ trước khi lấy mẫu, trong âm đạo không được có bất kỳ kích thích nào, như giao hợp, khám âm đạo, thụt rửa âm đạo hoặc đặt thuốc tại chỗ.

Dùng que nạo đầu tù sạch và khô, nhẹ nhàng cạo lấy dịch tiết ở thành bên một phần ba trên của âm đạo. Sau đó phết trên lam kính theo một hướng, tạo thành lớp mỏng đều. Sau khi cố định và nhuộm, đem soi kính hiển vi.

Ý nghĩa lâm sàng

Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học để đánh giá chức năng buồng trứng.

Khi có ảnh hưởng của estrogen, trong tiêu bản không có tế bào lớp đáy. Dựa vào tỷ lệ tế bào lớp bề mặt nhân đặc, có thể chia thành bốn mức.

Ảnh hưởng estrogen nhẹ: tế bào nhân đặc chiếm khoảng dưới 20 phần trăm. Gặp sau khi vừa sạch kinh hoặc khi dùng lượng nhỏ estrogen điều trị.

Ảnh hưởng estrogen trung bình: phần lớn là tế bào lớp bề mặt, tế bào nhân đặc chiếm khoảng 20 đến 60 phần trăm. Gặp khi nang noãn phát triển nhanh, trước phóng noãn, hoặc khi người bệnh dùng liều estrogen trung bình.

Ảnh hưởng estrogen cao: tế bào hầu như toàn bộ thuộc lớp bề mặt, tế bào sừng hóa nhân đặc chiếm khoảng 60 đến 90 phần trăm. Có thể gặp trong thời kỳ phóng noãn bình thường hoặc khi dùng estrogen liều cao.

Ảnh hưởng estrogen quá cao: tế bào lớp bề mặt nhân đặc và bắt màu ái toan vượt quá 90 phần trăm. Có thể gặp ở người bệnh có u tế bào hạt hoặc u tế bào vỏ nang buồng trứng.

Khi estrogen suy giảm, lấy tỷ lệ tế bào lớp đáy để đánh giá, cũng chia thành bốn mức.

Estrogen giảm nhẹ: tế bào lớp đáy dưới 20 phần trăm. Gặp ở người chức năng buồng trứng suy giảm.

Estrogen giảm trung bình: chủ yếu là tế bào lớp giữa, tế bào lớp đáy khoảng 20 đến 40 phần trăm. Gặp ở thời kỳ cho con bú hoặc bế kinh.

Estrogen giảm nặng: tế bào lớp đáy khoảng trên 40 phần trăm. Gặp ở thời kỳ mãn kinh và người có tổn giảm chức năng buồng trứng.

Estrogen giảm cực độ: toàn bộ là tế bào lớp đáy. Gặp sau cắt bỏ buồng trứng hoặc sau mãn kinh.

Sinh thiết nội mạc tử cung

Nạo lấy nội mạc tử cung để làm xét nghiệm bệnh lý có thể dùng để hiểu chức năng buồng trứng và tình trạng nội mạc ở phụ nữ không thụ thai.

Khi lấy nội mạc tử cung cần thực hiện nghiêm ngặt theo trình tự nạo buồng tử cung. Thời điểm lấy nội mạc nên là từ một đến hai ngày trước kỳ kinh đến trong vòng sáu giờ sau khi kinh bắt đầu. Nếu lấy nội mạc trước kỳ kinh, phải loại trừ khả năng mang thai.

Kết quả bệnh lý nội mạc tử cung nếu là nội mạc thời kỳ chế tiết thì chứng tỏ có phóng noãn. Nếu là nội mạc thời kỳ tăng sinh thì là không phóng noãn. Nếu có tăng sinh tuyến thì cần nghĩ đến tăng sinh nội mạc tử cung.

Nếu lấy nội mạc vào ngày thứ 5 của xuất huyết để xét nghiệm bệnh lý mà thấy đồng thời tồn tại nội mạc thời kỳ tăng sinh và thời kỳ chế tiết, thì cần nghĩ đến hoàng thể thoái hóa không hoàn toàn.

Các xét nghiệm hormon thường dùng

Định lượng estrogen

Định lượng estrogen chủ yếu dùng để kiểm tra chức năng buồng trứng và nhau thai. Thông thường dùng phương pháp quang phổ huỳnh quang để đo hàm lượng estriol trong nước tiểu 24 giờ.

Lượng estrogen, tức estriol, thải ra giảm có thể gặp trong suy chức năng buồng trứng nguyên phát hoặc thứ phát, hoặc khi bị thuốc ức chế, như sau khi dùng thuốc tránh thai tổng hợp.

Lượng estrogen thải ra tăng có thể gặp trong xuất huyết tử cung chức năng kiểu không phóng noãn, hoặc khi bị thuốc kích thích, như sau khi dùng clomiphene hoặc hormon hướng sinh dục màng đệm.

Ở người có bệnh gan, do gan không thể bất hoạt estrogen đầy đủ, lượng estrogen thải ra trong nước tiểu có thể tăng. Định lượng E3 trong huyết tương có thể dùng phương pháp miễn dịch phóng xạ.

Định lượng progesterone

Định lượng progesterone chủ yếu dùng để hiểu buồng trứng có phóng noãn hay không. Progesterone chủ yếu được chuyển hóa ở gan, phân giải thành pregnanediol. Định lượng pregnanediol trong nước tiểu thường dùng phương pháp sắc ký khí, cần thu thập nước tiểu 24 giờ. Định lượng progesterone trong máu có thể dùng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc phương pháp phân tích gắn protein.

Định lượng hormon hướng sinh dục màng đệm

Định lượng hormon hướng sinh dục màng đệm bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ chủ yếu dùng để chẩn đoán thai sớm, đồng thời dùng trong chẩn đoán, theo dõi hiệu quả điều trị và theo dõi sau điều trị các khối u nguyên bào nuôi.

Định lượng 17 hydroxy và 17 ketosteroid

17 hydroxy và 17 ketosteroid do vỏ thượng thận tiết ra. Thông qua kiểm tra hàm lượng các chất này trong nước tiểu, có thể hiểu chức năng vỏ thượng thận và quan hệ của nó với bệnh phụ khoa đang mắc.

Khi có u vỏ thượng thận hoặc u buồng trứng chứa tế bào giống tế bào tinh hoàn, lượng thải ra tăng. Khi chức năng vỏ thượng thận suy giảm, lượng thải ra giảm.

Ý nghĩa lâm sàng chung

Kiểm tra chức năng buồng trứng giúp đánh giá quá trình phát triển nang noãn, phóng noãn, hình thành hoàng thể và sự tiết hormon sinh dục. Các phương pháp như đo thân nhiệt cơ sở, kiểm tra chất nhầy cổ tử cung, phết tế bào âm đạo, sinh thiết nội mạc tử cung và định lượng hormon đều có giá trị riêng.

Trong thực tế, không nên dựa vào một xét nghiệm đơn độc để kết luận toàn bộ chức năng sinh sản. Cần kết hợp tuổi, kinh nguyệt, triệu chứng toàn thân, kết quả siêu âm, hormon, nội mạc tử cung và bệnh sử sinh sản để phân tích.

Nói tóm lại

Kiểm tra chức năng buồng trứng là nội dung quan trọng trong phụ khoa, nhất là đối với rối loạn kinh nguyệt, không thụ thai, bế kinh, xuất huyết tử cung bất thường và thai sớm.

Đo thân nhiệt cơ sở giúp nhận biết có phóng noãn hay không. Chất nhầy cổ tử cung phản ánh ảnh hưởng của estrogen và progesterone. Tế bào bong âm đạo giúp đánh giá mức estrogen. Sinh thiết nội mạc tử cung giúp phán đoán có phóng noãn và tình trạng nội mạc. Định lượng hormon giúp hiểu chức năng buồng trứng, nhau thai, tuyến yên, vỏ thượng thận và các bệnh lý liên quan.

Khi sử dụng các kiểm tra này, cần hiểu ưu điểm, giới hạn và điều kiện thực hiện của từng phương pháp, đồng thời đặt kết quả vào toàn bộ bối cảnh lâm sàng.

2.2. Kiểm tra huyền dịch dịch tiết âm đạo

Kiểm tra trùng roi

Dùng tăm bông lấy dịch tiết ở vòm sau âm đạo, sau đó đặt vào ống nghiệm thủy tinh đã có sẵn một ít nước muối sinh lý. Cũng có thể trực tiếp hòa dịch tiết với một giọt nước muối sinh lý trên lam kính, rồi lập tức soi dưới kính hiển vi.

Trùng roi âm đạo là một loại nguyên trùng có roi, hình quả lê, có bốn roi phía trước và một roi phía sau, kích thước hơi lớn hơn bạch cầu. Nếu nhìn thấy trùng roi đang hoạt động thì kết quả là dương tính.

Nếu trời lạnh hoặc để mẫu quá lâu, nguyên trùng có thể không còn hoạt động. Khi đó trùng roi và bạch cầu khó phân biệt, không thể dùng làm căn cứ chẩn đoán chắc chắn. Vì vậy cần chú ý giữ ấm mẫu và kiểm tra ngay sau khi lấy.

Kiểm tra nấm

Trong các loại nấm, Candida albicans thường gây viêm âm đạo do nấm. Có thể dùng dung dịch kali hydroxide 10 phần trăm để làm kiểm tra huyền dịch khí hư. Vì kali hydroxide có thể làm tan chất nhầy và phần lớn tế bào, trong khi nấm không bị ảnh hưởng, nhờ đó thị trường soi rõ hơn.

Cũng có thể dùng phương pháp nhuộm tím gentian. Cách làm là phết dịch tiết lên lam kính khô, để khô rồi nhuộm bằng dung dịch tím gentian 1 phần trăm, sau đó rửa ngay và soi kính hiển vi.

Dưới kính hiển vi, Candida albicans có hình dạng như chuỗi hoặc phân nhánh, có thể thấy sợi nấm và bào tử.

Ý nghĩa lâm sàng

Kiểm tra huyền dịch dịch tiết âm đạo là phương pháp đơn giản, thường dùng để xác định nguyên nhân của khí hư bất thường, ngứa âm hộ, viêm âm đạo và các chứng thuộc nhóm âm dương trong Trung y.

Nếu thấy trùng roi di động, có thể nghĩ đến viêm âm đạo do trùng roi. Nếu thấy sợi nấm và bào tử, có thể nghĩ đến viêm âm đạo do nấm. Khi kết hợp với biểu hiện lâm sàng như khí hư vàng dạng bọt, hôi, ngứa rát, hoặc khí hư trắng như bã đậu, ngứa dữ dội, sẽ giúp định hướng điều trị rõ hơn.

Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm cần kết hợp với triệu chứng, khám phụ khoa và các kiểm tra khác. Nếu khí hư hôi, đau vùng chậu, sốt, loét, chảy máu bất thường hoặc nghi bệnh lây truyền qua đường tình dục, cần kiểm tra thêm để xác định nguyên nhân.

2.3. Kiểm tra phòng ung thư

Phết tế bào cổ tử cung

Trong vòng 24 giờ trước khi lấy mẫu, người bệnh nên tránh giao hợp, đặt thuốc âm đạo hoặc thụt rửa âm đạo.

Dụng cụ lấy mẫu như que nạo và mỏ vịt âm đạo phải khô và sạch, tránh dùng chất bôi trơn. Dùng mỏ vịt âm đạo bộc lộ cổ tử cung, nhẹ nhàng nạo một vòng ở vùng tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ của cổ tử cung.

Nếu trên cổ tử cung có nhiều khí hư, nên dùng bông khô nhẹ nhàng lau sạch khí hư trước rồi mới lấy mẫu phết.

Sau khi lấy mẫu, phết lên lam kính. Tiêu bản phải mỏng và đều. Không nên dùng lực quá mạnh, tránh làm tế bào bị phá hủy và biến dạng.

Lam kính sau khi phết được đặt vào cồn ethanol 95 phần trăm để cố định trên 10 phút, sau đó nhuộm theo phương pháp Papanicolaou hoặc hematoxylin eosin, rồi kiểm tra có tế bào ung thư hay không.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học thường dùng là phân loại Papanicolaou 5 mức.

Mức I: bình thường. Là hình ảnh tế bào âm đạo bình thường.

Mức II: viêm. Nhân tế bào nói chung to lên, bắt màu nhạt hoặc có hai nhân. Đôi khi chất nhiễm sắc hơi nhiều, bào tương có thể biến dạng. Có khi thấy quầng quanh nhân và không bào trong bào tương.

Mức III: nghi ung thư. Bào tương thay đổi ít, chủ yếu thay đổi ở nhân. Nhân to, hình dạng nhân có thể không đều hoặc có hai nhân, bắt màu đậm. Sự thay đổi này gọi là dị chất nhân, hoặc gọi là tế bào chuyển dạng. Tỷ lệ giữa nhân và bào tương thay đổi không lớn.

Mức IV: rất nghi ung thư. Tế bào có biến đổi ác tính, nhân to, bắt màu đậm, hình dạng nhân không đều, hạt chất nhiễm sắc thô, phân bố không đều, bào tương ít. Nhưng số lượng tế bào ung thư trong tiêu bản còn ít.

Mức V: ung thư. Có đặc điểm điển hình của tế bào ung thư và số lượng nhiều.

Sinh thiết cổ tử cung

Nếu kiểm tra tế bào âm đạo hoặc các kiểm tra khác phát hiện nghi ngờ ung thư cổ tử cung, cần tiếp tục làm xét nghiệm mô bệnh học để xác chẩn.

Vị trí lấy mô nên ở vùng nhìn bằng mắt thường nghi ngờ ung thư, cố gắng chọn vùng tiếp giáp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ. Cũng có thể sau khi bôi dung dịch iod, lấy mô ở nhiều vị trí không bắt màu iod. Nếu không thấy tổn thương rõ, có thể lấy mô ở các vị trí 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ và 12 giờ của cổ tử cung.

Sau sinh thiết, có thể dùng gạc vô khuẩn ép chặt để cầm máu, để lại một đầu gạc nhỏ ở cửa âm đạo, dặn người bệnh tự lấy ra sau 12 đến 24 giờ.

Mẫu mô lấy được cho vào dung dịch formalin 10 phần trăm để gửi xét nghiệm.

Cách pha dung dịch iod

Iod 1g, kali iodid 2g, thêm nước 300ml, đặt trong chai màu nâu để tránh biến chất.

Nạo buồng tử cung chẩn đoán

Nếu cần loại trừ ung thư thân tử cung hoặc ung thư ống cổ tử cung, phải dùng phương pháp nạo buồng tử cung phân đoạn.

Cách làm là trước hết nạo lấy tổ chức ống cổ tử cung, sau đó thăm dò độ sâu buồng tử cung, rồi nạo lấy nội mạc buồng tử cung. Cuối cùng lấy sinh thiết cổ tử cung. Các mẫu bệnh phẩm được cố định riêng trong dung dịch formalin 10 phần trăm và gửi xét nghiệm.

Ý nghĩa lâm sàng

Kiểm tra phòng ung thư có ý nghĩa quan trọng trong phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư và ung thư phụ khoa, đặc biệt là ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử cung.

Phết tế bào cổ tử cung là kiểm tra sàng lọc tương đối đơn giản. Nếu kết quả nghi ngờ, cần làm thêm soi cổ tử cung, sinh thiết hoặc các kiểm tra chuyên sâu khác. Sinh thiết là căn cứ quan trọng để xác định bản chất tổn thương. Nạo buồng tử cung chẩn đoán giúp phân biệt bệnh ở ống cổ tử cung hay trong buồng tử cung, nhất là khi có xuất huyết tử cung bất thường, nghi ung thư thân tử cung hoặc tăng sinh nội mạc tử cung.

Chú ý lâm sàng

Kết quả phết tế bào không nên xem là chẩn đoán cuối cùng trong mọi trường hợp. Nếu lâm sàng nghi ngờ mà phết tế bào chưa rõ, vẫn cần theo dõi, làm lại hoặc sinh thiết. Ngược lại, nếu phết tế bào bất thường, cần kiểm tra tiếp theo đúng trình tự, không nên chỉ dựa vào một kết quả mà tự ý điều trị.

Khi có ra huyết sau giao hợp, khí hư lẫn máu, khí hư hôi, rong huyết kéo dài, sau mãn kinh ra huyết, hoặc cổ tử cung có tổn thương bất thường, cần thăm khám và kiểm tra kịp thời.

2.4. Kiểm tra sự thông suốt của vòi tử cung

Bơm dịch kiểm tra vòi tử cung

Trước thủ thuật, phải xác định người bệnh không có viêm cấp tính ở cơ quan sinh dục trong và ngoài. Thủ thuật nên tiến hành vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau khi sạch kinh.

Cách thao tác

Sau khi sát khuẩn ngoại âm và trải khăn, kiểm tra vị trí tử cung. Âm đạo và cổ tử cung được sát khuẩn thường quy. Dùng kẹp cổ tử cung cố định môi trước cổ tử cung và kéo nhẹ ra ngoài. Theo hướng buồng tử cung, đặt ống bơm dịch vào trong, cố gắng để nút cao su áp sát cổ tử cung nhằm phòng rò dịch.

Sau khi đặt ống bơm dịch xong, dùng bơm tiêm 20ml nối với ống bơm dịch. Từ từ bơm vào 20ml nước muối sinh lý vô khuẩn hoặc dung dịch procain 0,25 phần trăm.

Nếu không có sức cản, không có dịch chảy ngược ra ngoài, sau khi bơm hết, hút ngược lại lượng dịch dưới 2ml, thì cho thấy vòi tử cung thông suốt.

Nếu sau khi bơm vào 6 đến 8ml đã có sức cản, người bệnh cảm thấy bụng dưới trướng đau, nên ngừng bơm. Đợi triệu chứng giảm rồi bơm lại. Nếu vẫn có sức cản thì là vòi tử cung không thông. Có thể đợi sau kỳ kinh tiếp theo rồi thử lại. Nếu liên tục ba lần không thông, có thể xác định là tắc vòi tử cung.

Phương pháp này đơn giản hơn thông khí vòi tử cung, đồng thời có thể cho thêm kháng sinh, chymotrypsin hoặc thuốc loại hormon vỏ thượng thận vào dung dịch bơm để điều trị viêm tại chỗ. Nhược điểm là không thể xác định bên nào của vòi tử cung bị tắc.

Chú ý

Nếu dùng ống thông chuyên dụng để làm thông vòi tử cung, đưa ống lần lượt áp vào đoạn gần vòi tử cung ở hai góc tử cung, có thể biết bên vòi tử cung nào thông hoặc không thông.

Chụp tử cung vòi tử cung bằng dầu iod

Thông thường, sau khi thông khí hoặc bơm dịch chứng minh vòi tử cung không thông, mới tiến hành chụp tử cung vòi tử cung bằng dầu iod. Mục đích là xác định vị trí tắc và khả năng phẫu thuật.

Ngoài ra, phương pháp này cũng dùng để hỗ trợ chẩn đoán lao tử cung, lao vòi tử cung, dị dạng tử cung, dính buồng tử cung và u xơ dưới niêm mạc tử cung nhỏ.

Trước thủ thuật cần làm thử phản ứng dị ứng iod. Thông thường có thể làm thử nghiệm rạch da: bôi cồn iod 25 phần trăm lên vùng mặt gấp cẳng tay, phạm vi đường kính khoảng 2 đến 3cm, rồi rạch nhẹ trên vùng đó. Sau 20 phút quan sát có phản ứng đỏ sưng hay không. Nếu âm tính, có thể tiến hành chụp. Các chuẩn bị khác về cơ bản giống bơm dịch vòi tử cung.

Chất cản quang thường dùng là dầu iod 40 phần trăm, lượng 6 đến 10ml. Bơm từ từ vào tử cung, đồng thời quan sát dưới màn huỳnh quang tình trạng buồng tử cung và vòi tử cung được lấp đầy. Sau khi bơm hết, chụp phim ngay; sau 24 giờ chụp thêm một phim để quan sát trong ổ bụng có dầu iod tự do hay không.

Sau chụp, trong 2 tuần cấm giao hợp và tắm bồn, để tránh nhiễm trùng.

Ý nghĩa lâm sàng

Kiểm tra sự thông suốt của vòi tử cung thường dùng trong đánh giá không thụ thai, đặc biệt khi nghi tắc vòi tử cung sau viêm vùng chậu, lao sinh dục, dính vùng chậu hoặc tiền sử phẫu thuật vùng chậu.

Bơm dịch vòi tử cung đơn giản, có thể gợi ý thông hay tắc, nhưng khó xác định bên nào và vị trí tắc. Chụp tử cung vòi tử cung có thể nhìn rõ hơn hình thái buồng tử cung, vòi tử cung và vị trí tắc, đồng thời hỗ trợ đánh giá các dị dạng, dính buồng tử cung hoặc tổn thương trong buồng tử cung.

Chú ý lâm sàng

Không nên làm các thủ thuật kiểm tra vòi tử cung khi đang có viêm cấp tính, ra huyết âm đạo chưa rõ nguyên nhân, nghi có thai, sốt hoặc đau vùng chậu cấp. Trước khi làm cần đánh giá nguy cơ nhiễm trùng và dị ứng.

Sau thủ thuật, nếu có sốt, đau bụng tăng, ra huyết nhiều, khí hư hôi hoặc phản ứng dị ứng, cần xử lý kịp thời.

Nói tóm lại

Kiểm tra hỗ trợ trong phụ khoa bao gồm nhiều nhóm phương pháp. Kiểm tra chức năng buồng trứng giúp hiểu phóng noãn và nội tiết. Kiểm tra dịch tiết âm đạo giúp tìm nguyên nhân viêm nhiễm như trùng roi, nấm. Kiểm tra phòng ung thư giúp phát hiện sớm tổn thương cổ tử cung và tử cung. Kiểm tra sự thông suốt của vòi tử cung giúp đánh giá một nguyên nhân quan trọng của không thụ thai.

Mỗi phương pháp đều có chỉ định, giá trị và giới hạn riêng. Khi dùng cần kết hợp bệnh sử, triệu chứng, khám phụ khoa và các xét nghiệm khác, không nên tách rời khỏi toàn bộ bối cảnh lâm sàng.

2.5. Thăm dò buồng tử cung bằng que thăm

Thăm dò buồng tử cung bằng que thăm chủ yếu dùng để hiểu độ sâu, hướng đi và hình dạng có đều đặn hay không của buồng tử cung.

Phương pháp này thường dùng trong các trường hợp cần phân biệt khối vùng chậu với tử cung, tìm hiểu tình trạng tử cung dị dạng, hoặc xem có dính buồng tử cung hay không.

Khi thao tác phải sát khuẩn nghiêm ngặt, động tác cần nhẹ nhàng, tránh gây thủng tử cung.

Ý nghĩa lâm sàng

Que thăm buồng tử cung giúp nhận biết chiều sâu buồng tử cung, hướng trục tử cung và sự thông suốt của ống cổ tử cung. Trong một số trường hợp, tử cung quá gập trước, gập sau, dị dạng hoặc dính buồng tử cung có thể khiến việc đưa dụng cụ vào khó khăn. Khi đó, thăm dò cẩn thận có thể giúp định hướng trước khi thực hiện các thủ thuật khác.

Tuy nhiên, đây là thao tác xâm nhập vào buồng tử cung, cần nắm chắc chỉ định. Nếu nghi có thai, đang viêm cấp, ra huyết nhiều chưa rõ nguyên nhân hoặc có nguy cơ thủng tử cung cao, cần hết sức thận trọng.

2.6. Chọc dò vòm sau âm đạo

Chọc dò vòm sau âm đạo là phương pháp đi qua vòm sau âm đạo để chọc vào vị trí thấp nhất của khoang chậu, nhằm hỗ trợ xác định trong túi cùng tử cung trực tràng có dịch tích lại hay không, như máu, mủ, v.v. Phương pháp này có thể giúp chẩn đoán thai ngoài tử cung, áp xe vùng chậu và một số tình trạng cấp tính trong ổ chậu.

Cách chọc dò

Sát khuẩn âm đạo và ngoại âm theo thường quy. Dùng kẹp cổ tử cung kẹp môi sau cổ tử cung và nâng lên trên. Sau đó dùng dung dịch iod và cồn sát khuẩn vòm sau.

Dùng kim chọc dò cỡ 18 nối với bơm tiêm 10ml, chọc từ chính giữa vòm sau hoặc hơi lệch về bên có bệnh biến, đi vào túi cùng tử cung trực tràng. Khi kim xuyên qua vòm sau, người thực hiện có cảm giác lực cản đột nhiên giảm, cho thấy đã vào khoang chậu, lúc đó có thể hút.

Nếu hút khó, có thể điều chỉnh hướng kim một cách thích hợp.

Ý nghĩa lâm sàng

Nếu hút ra máu không đông, cần nghĩ đến khả năng chảy máu trong ổ bụng, như thai ngoài tử cung vỡ. Nếu hút ra mủ, có thể gợi ý áp xe vùng chậu. Nếu không hút được dịch, cũng không thể hoàn toàn loại trừ bệnh, vì lượng dịch có thể ít, vị trí kim chưa đến đúng ổ dịch, hoặc dịch bị vách hóa.

Chọc dò vòm sau là phương pháp có giá trị trong một số tình huống cấp cứu phụ khoa, nhưng phải được thực hiện bởi người có chuyên môn, trong điều kiện vô khuẩn.

2.7. Chọc dò ổ bụng

Chỉ định của chọc dò ổ bụng về cơ bản giống với chọc dò vòm sau âm đạo. Trước thủ thuật, người bệnh cần đi tiểu để làm trống bàng quang. Thông thường người bệnh nằm ngửa; nếu lượng dịch ít, có thể lấy tư thế nửa nằm nửa ngồi hoặc nằm nghiêng.

Vị trí chọc thường chọn ở bụng dưới bên trái, tại điểm nối giữa một phần ba ngoài và một phần ba giữa của đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên trái.

Sau khi sát khuẩn thường quy vùng thủ thuật, người thực hiện đeo găng vô khuẩn và trải khăn. Tại điểm chọc, gây tê tại chỗ bằng procain 1 phần trăm.

Khi chọc, dặn người bệnh nín thở. Kim chọc đi vuông góc với da. Khi kim vào ổ bụng, thường có cảm giác lực cản đột nhiên mất đi.

Kích thước kim chọc, dùng kim có ống thông hay không có ống thông, cần tùy mục đích kiểm tra mà quyết định. Sau khi chọc xong, rút kim và phủ gạc vô khuẩn tại chỗ.

Ý nghĩa lâm sàng

Chọc dò ổ bụng có thể giúp xác định trong ổ bụng có máu, mủ hoặc dịch hay không. Trong phụ khoa, phương pháp này có thể hỗ trợ chẩn đoán thai ngoài tử cung vỡ, chảy máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc, áp xe vùng chậu hoặc các trường hợp cổ trướng cần phân biệt nguyên nhân.

Cần thận trọng khi người bệnh có tiền sử phẫu thuật bụng nhiều lần, nghi dính ruột, rối loạn đông máu, nhiễm trùng da tại điểm chọc hoặc tình trạng toàn thân không ổn định.

2.8. Siêu âm

Siêu âm là phương pháp kiểm tra không gây tổn thương, có thể sử dụng lặp lại. Thiết bị siêu âm có thể chia thành ba loại: siêu âm kiểu A hiển thị bằng sóng, siêu âm kiểu B hiển thị bằng hình ảnh, siêu âm Doppler biểu thị bằng âm thanh.

Trong phụ sản khoa, siêu âm có thể dùng để chẩn đoán thai sớm, phân biệt thai còn sống hay đã chết, đo đường kính lưỡng đỉnh của đầu thai, xác định vị trí nhau thai, chẩn đoán thai trứng, kiểm tra có vòng tránh thai trong buồng tử cung hay không và có thai khi đang đặt vòng hay không.

Ngoài ra, siêu âm còn dùng để chẩn đoán u xơ tử cung, phân biệt u buồng trứng là dạng nang hay dạng đặc, phân biệt nang buồng trứng lớn với cổ trướng, phân biệt viêm phúc mạc do lao với nang buồng trứng, v.v.

Ý nghĩa lâm sàng

Siêu âm hiện là một trong những phương pháp kiểm tra quan trọng nhất trong phụ sản khoa. Ưu điểm là tương đối an toàn, không xâm nhập, có thể lặp lại, giúp quan sát tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng, vòi tử cung giãn, dịch túi cùng, thai trong tử cung, phần phụ và các khối vùng chậu.

Trong phụ khoa, siêu âm giúp đánh giá u xơ tử cung, polyp nội mạc, tăng sinh nội mạc, nang buồng trứng, khối phần phụ, dịch vùng chậu, vị trí dụng cụ tử cung. Trong sản khoa, siêu âm giúp theo dõi thai, tuổi thai, tim thai, nhau thai, nước ối và sự phát triển của thai.

Cần hiểu rằng siêu âm là kiểm tra hình ảnh, kết quả phải kết hợp với triệu chứng, khám lâm sàng và xét nghiệm. Một số bệnh lý nhỏ, giai đoạn sớm hoặc tổn thương không điển hình có thể cần theo dõi lại hoặc phối hợp phương pháp khác.

2.9. Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng là phương pháp đưa ống nội soi qua thành bụng vào ổ bụng, trong phụ khoa chủ yếu là vào vùng chậu, để quan sát hình thái và vị trí của bệnh biến. Khi cần có thể lấy tổ chức liên quan làm xét nghiệm bệnh lý, nhờ đó làm rõ chẩn đoán.

Các bệnh như phát triển bất thường của cơ quan sinh dục trong, khối u, viêm, thai ngoài tử cung, lạc nội mạc tử cung, thủng tử cung, đau bụng không rõ nguyên nhân, v.v. đều có thể dùng phương pháp này để hỗ trợ chẩn đoán.

Tuy nhiên, người có bệnh tim phổi nặng hoặc thoát vị cơ hoành thì cấm làm kiểm tra này, để phòng tai biến. Người có viêm phúc mạc do lao gây dính rộng ở thành bụng, hoặc dính ổ bụng do nguyên nhân khác, cũng không nên làm kiểm tra này, tránh gây tổn thương tạng.

Các phẫu thuật thực hiện dưới nội soi ổ bụng là nội dung khác, không thuộc phạm vi kiểm tra chẩn đoán đơn thuần được trình bày ở đây.

Ý nghĩa lâm sàng

Nội soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp vùng chậu, vì vậy có giá trị cao trong những trường hợp các kiểm tra thông thường chưa đủ rõ. Đối với lạc nội mạc tử cung, dính vùng chậu, thai ngoài tử cung, vô sinh do yếu tố vòi tử cung, đau vùng chậu mạn tính, hoặc khối phần phụ khó xác định, nội soi có thể vừa giúp chẩn đoán, vừa tạo điều kiện xử trí khi phù hợp.

Tuy nhiên, nội soi ổ bụng là phương pháp xâm nhập, cần đánh giá chỉ định, chống chỉ định, nguy cơ gây mê, nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng và tổn thương tạng. Không nên xem đây là kiểm tra thường quy cho mọi trường hợp.

Chú ý lâm sàng chung về kiểm tra hỗ trợ

Kiểm tra hỗ trợ trong phụ khoa có nhiều loại, từ phương pháp đơn giản như đo thân nhiệt cơ sở, kiểm tra chất nhầy cổ tử cung, phết dịch âm đạo, đến các phương pháp xâm nhập hơn như sinh thiết nội mạc, nạo buồng tử cung, chọc dò, chụp tử cung vòi tử cung, nội soi ổ bụng.

Khi lựa chọn kiểm tra, cần căn cứ vào bệnh sử, triệu chứng, tuổi, tình trạng hôn sản, có thai hay không, nguy cơ nhiễm trùng, mức độ cấp cứu và mục tiêu chẩn đoán. Không phải càng làm nhiều kiểm tra càng tốt; điều quan trọng là chọn đúng kiểm tra cần thiết, đúng thời điểm, đúng chỉ định.

Đối với các thao tác xâm nhập vào âm đạo, cổ tử cung, buồng tử cung, ổ bụng hoặc vùng chậu, cần bảo đảm vô khuẩn, thao tác nhẹ nhàng và giải thích rõ cho người bệnh. Nếu sau thủ thuật có sốt, đau tăng, ra huyết nhiều, khí hư hôi, choáng, chóng mặt hoặc biểu hiện bất thường, cần xử lý kịp thời.

Nói tóm lại

Các kiểm tra hỗ trợ sau khám phụ khoa giúp làm rõ chức năng buồng trứng, tình trạng viêm nhiễm, nguy cơ ung thư, sự thông suốt của vòi tử cung, hình thái buồng tử cung, dịch ổ chậu, khối vùng chậu và các bệnh lý cần quan sát trực tiếp.

Thăm dò buồng tử cung giúp hiểu độ sâu và hướng buồng tử cung. Chọc dò vòm sau và chọc dò ổ bụng giúp nhận biết máu, mủ hoặc dịch trong ổ chậu, ổ bụng. Siêu âm là phương pháp không xâm nhập, được dùng rộng rãi trong phụ sản khoa. Nội soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp vùng chậu và hỗ trợ chẩn đoán trong những trường hợp khó.

Tất cả các phương pháp này đều cần đặt trong toàn bộ bối cảnh lâm sàng. Chẩn đoán phụ khoa chính xác không dựa vào một dấu hiệu đơn độc, mà dựa trên sự phối hợp giữa bệnh sử, khám lâm sàng, kiểm tra hỗ trợ và nhận định tổng hợp.