Khái quát
Điều trị bằng thuốc hòa tan sỏi là phương pháp sử dụng một số acid mật qua đường uống nhằm làm giảm độ bão hòa cholesterol trong dịch mật, từ đó giúp một phần sỏi cholesterol nhỏ dần hoặc tan đi.
Hai thuốc từng được sử dụng chủ yếu là:
Acid chenodeoxycholic, viết tắt CDCA.
Acid ursodeoxycholic, viết tắt UDCA.
Trong thực hành hiện nay, UDCA thường được lựa chọn nhiều hơn CDCA vì khả năng dung nạp tốt hơn và ít tác dụng không mong muốn đối với gan, ruột và chuyển hóa cholesterol.
Tuy nhiên, thuốc hòa tan sỏi không phải là phương pháp áp dụng cho mọi loại sỏi mật. Hiệu quả chỉ đạt được ở một nhóm người bệnh được lựa chọn tương đối chặt chẽ.
Cơ chế hòa tan sỏi
Cholesterol vốn không tan trong nước. Trong dịch mật, cholesterol được duy trì ở trạng thái hòa tan nhờ acid mật và phospholipid.
Khi lượng cholesterol trong dịch mật quá cao hoặc lượng acid mật và phospholipid giảm xuống, cholesterol trở nên quá bão hòa, kết tinh và dần hình thành sỏi.
CDCA và UDCA có thể làm thay đổi thành phần dịch mật theo hướng:
Giảm sự tổng hợp hoặc bài tiết cholesterol vào dịch mật.
Tăng tỷ lệ acid mật trong dịch mật.
Làm dịch mật bớt bão hòa cholesterol.
Tạo điều kiện để cholesterol ở bề mặt viên sỏi dần hòa tan trở lại.
Quá trình này diễn ra chậm. Thuốc chỉ tác động lên phần cholesterol ở bề mặt sỏi, vì vậy sỏi càng nhỏ, càng ít vôi hóa và càng tiếp xúc tốt với dịch mật thì khả năng đáp ứng càng cao.
Thuốc không có khả năng phá vỡ trực tiếp viên sỏi như một chất hóa học mạnh.
Những loại sỏi có thể đáp ứng
Thuốc hòa tan sỏi chủ yếu có hiệu quả đối với sỏi cholesterol.
Đặc điểm thường thuận lợi gồm:
Sỏi nằm trong túi mật.
Sỏi không cản quang hoặc ít vôi hóa.
Sỏi có kích thước nhỏ.
Số lượng sỏi không quá nhiều.
Ống túi mật còn thông.
Túi mật còn khả năng cô đặc và co bóp.
Người bệnh không có viêm cấp hoặc tắc nghẽn đường mật.
Thuốc thường không có hiệu quả đối với:
Sỏi sắc tố mật.
Sỏi calci bilirubinat.
Sỏi đã vôi hóa.
Sỏi đường mật trong gan.
Sỏi ống mật chủ gây tắc.
Sỏi lớn hoặc chiếm gần đầy túi mật.
Túi mật mất chức năng.
Ống túi mật bị tắc.
Đối tượng có thể được cân nhắc
Người có sỏi cholesterol nhỏ
Thuốc có thể được cân nhắc khi sỏi cholesterol có kích thước nhỏ, thường dưới khoảng 1–1,5 cm, và tổng lượng sỏi không quá lớn.
Người có triệu chứng nhẹ
Phương pháp thích hợp hơn với người chỉ có triệu chứng nhẹ hoặc không thường xuyên phát cơn đau quặn mật.
Người có nguy cơ phẫu thuật cao
Một số người cao tuổi hoặc có bệnh nền nặng không thể chịu được phẫu thuật có thể được cân nhắc điều trị bằng thuốc nếu đặc điểm sỏi phù hợp.
Người không muốn phẫu thuật
Nguyện vọng của người bệnh có thể được xem xét, nhưng chỉ khi sỏi thuộc nhóm có khả năng đáp ứng và người bệnh hiểu rõ rằng hiệu quả không chắc chắn, điều trị kéo dài và nguy cơ tái phát cao.
Điều kiện quan trọng trước khi dùng thuốc
Xác định vị trí sỏi
Cần biết sỏi nằm trong túi mật, ống mật chủ hay đường mật trong gan.
Đánh giá kích thước và số lượng sỏi
Sỏi càng lớn, càng nhiều thì khả năng tan hoàn toàn càng thấp.
Đánh giá mức độ vôi hóa
Sỏi cản quang hoặc có lớp vôi hóa thường đáp ứng kém.
Đánh giá chức năng túi mật
Túi mật phải còn khả năng chứa và tống xuất dịch mật. Nếu túi mật không còn chức năng hoặc ống túi mật đã tắc, thuốc khó tiếp xúc đầy đủ với viên sỏi.
Loại trừ biến chứng
Không nên bắt đầu liệu pháp hòa tan sỏi khi đang có:
Viêm túi mật cấp.
Viêm đường mật.
Vàng da tắc nghẽn.
Viêm tụy.
Đau quặn mật dữ dội kéo dài.
Nhiễm khuẩn đường mật.
Hiệu quả thực tế
Hiệu quả của thuốc hòa tan sỏi thường thấp hơn kỳ vọng của người bệnh.
Trong các nhóm người bệnh không được lựa chọn kỹ, tỷ lệ sỏi tan hoàn toàn thường thấp.
Khi lựa chọn đúng đối tượng, sỏi có thể nhỏ dần hoặc biến mất ở một tỷ lệ cao hơn, nhưng vẫn không bảo đảm thành công.
Những yếu tố giúp tăng khả năng đáp ứng gồm:
Sỏi nhỏ.
Sỏi cholesterol tương đối thuần.
Không vôi hóa.
Túi mật còn chức năng tốt.
Ống túi mật thông.
Tuân thủ điều trị đầy đủ.
Thời gian điều trị đủ dài.
Những yếu tố làm giảm hiệu quả gồm:
Sỏi lớn.
Sỏi hỗn hợp hoặc phức hợp.
Có nhiều calci.
Người cao tuổi.
Béo phì.
Túi mật co bóp kém.
Không dùng thuốc đều.
Dùng liều không phù hợp.
Có hẹp hoặc tắc đường mật.
Thời gian điều trị
Điều trị thường kéo dài nhiều tháng, đôi khi từ một đến hai năm.
Sỏi không thể biến mất sau vài ngày hoặc vài tuần.
Trong quá trình điều trị, cần kiểm tra hình ảnh định kỳ để đánh giá:
Sỏi có nhỏ lại hay không.
Số lượng sỏi có thay đổi hay không.
Có xuất hiện vôi hóa hay không.
Túi mật còn chức năng hay không.
Có phát sinh biến chứng hay không.
Nếu sau một thời gian điều trị hợp lý mà sỏi không thay đổi, cần đánh giá lại và cân nhắc phương pháp khác.
Không nên tiếp tục dùng thuốc kéo dài chỉ vì hy vọng sỏi cuối cùng sẽ tan.
Tỷ lệ tái phát
Ngay cả khi sỏi đã tan hoàn toàn, nguyên nhân khiến dịch mật dễ tạo sỏi có thể vẫn còn.
Sau khi ngừng thuốc, dịch mật có thể trở lại trạng thái quá bão hòa cholesterol, vì vậy sỏi có thể hình thành trở lại.
Nguy cơ tái phát tăng dần theo thời gian và có thể đáng kể sau vài năm.
Điều này cho thấy thuốc có thể làm tan viên sỏi hiện có nhưng không nhất thiết sửa được hoàn toàn cơ địa tạo sỏi.
Không nên tự duy trì thuốc liều thấp trong thời gian dài nếu chưa được bác sĩ đánh giá lợi ích và nguy cơ.
Tác dụng không mong muốn của CDCA
Tiêu chảy
Đây là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất và có liên quan đến liều.
CDCA làm tăng lượng acid mật xuống đại tràng, cản trở hấp thu nước và điện giải, gây phân lỏng hoặc tiêu chảy.
Ảnh hưởng chức năng gan
CDCA có thể làm tăng men gan ở một số người.
Sản phẩm chuyển hóa của thuốc trong ruột có thể gây bất lợi cho gan, đặc biệt khi dùng kéo dài hoặc ở người đã có bệnh gan.
Tăng cholesterol máu
CDCA có thể làm cholesterol huyết thanh tăng, gây bất lợi đối với người có xơ vữa động mạch hoặc bệnh động mạch vành.
Vì những hạn chế này, CDCA hiện ít được ưu tiên hơn UDCA.
Tác dụng không mong muốn của UDCA
UDCA nhìn chung được dung nạp tốt hơn.
Một số tác dụng có thể gặp gồm:
Tiêu chảy nhẹ.
Đau bụng.
Buồn nôn.
Đầy bụng.
Thay đổi men gan.
Phản ứng dị ứng hiếm gặp.
Một số tài liệu cũ cho rằng UDCA có thể thúc đẩy vôi hóa sỏi ở một số trường hợp. Trong thực tế, điều quan trọng là phải theo dõi hình ảnh định kỳ và ngừng điều trị khi sỏi trở nên cản quang hoặc không còn đáp ứng.
Theo dõi trong thời gian điều trị
Siêu âm
Siêu âm giúp theo dõi kích thước và số lượng sỏi, đồng thời đánh giá thành túi mật và những biến chứng mới xuất hiện.
Xét nghiệm chức năng gan
Cần theo dõi men gan và các chỉ số liên quan, đặc biệt khi dùng thuốc kéo dài.
Theo dõi triệu chứng
Cần chú ý:
Đau tăng.
Sốt.
Vàng da.
Nước tiểu sẫm.
Phân nhạt màu.
Nôn liên tục.
Tiêu chảy kéo dài.
Sụt cân hoặc mệt mỏi rõ.
Nếu xuất hiện những biểu hiện này, không nên chỉ tiếp tục uống thuốc và chờ đợi.
Chống chỉ định và trường hợp không thích hợp
Biến chứng cấp của sỏi mật
Không dùng thuốc hòa tan sỏi như phương pháp chính khi đã có:
Viêm tụy do sỏi.
Viêm đường mật.
Vàng da tắc nghẽn.
Viêm túi mật cấp.
Tắc ống mật chủ.
Trong những trường hợp này, nội soi, dẫn lưu hoặc phẫu thuật có thể cần được thực hiện kịp thời.
Phụ nữ mang thai
Việc sử dụng acid mật trong thai kỳ phải do bác sĩ chuyên khoa quyết định căn cứ chỉ định cụ thể.
Không tự dùng với mục đích hòa tan sỏi.
Bệnh gan nặng
Người có suy gan, viêm gan hoạt động nặng hoặc tắc mật hoàn toàn không thích hợp với liệu pháp hòa tan sỏi thông thường.
Bệnh đường tiêu hóa
Người có viêm ruột, tiêu chảy kéo dài hoặc bệnh lý làm rối loạn hấp thu acid mật có thể dung nạp thuốc kém.
Sỏi không phải cholesterol
Thuốc không có ý nghĩa đối với sỏi sắc tố và nhiều loại sỏi hỗn hợp.
So sánh CDCA và UDCA
CDCA
Có thể làm giảm độ bão hòa cholesterol trong dịch mật.
Khả năng gây tiêu chảy cao hơn.
Có thể làm tăng men gan.
Có thể làm tăng cholesterol huyết thanh.
Hiện ít được ưu tiên.
UDCA
Dung nạp tốt hơn.
Ít gây tiêu chảy và tổn thương gan hơn CDCA.
Được sử dụng rộng rãi hơn trong một số bệnh gan mật và một số trường hợp sỏi cholesterol.
Giá thành và thời gian điều trị vẫn là những vấn đề cần cân nhắc.
Cả hai thuốc đều không bảo đảm làm tan hoàn toàn sỏi.
Chế độ ăn trong thời gian điều trị
Không cần kiêng hoàn toàn chất béo
Nên dùng lượng chất béo vừa phải, phân bố đều giữa các bữa.
Tránh bữa ăn quá nhiều dầu mỡ vì có thể kích thích túi mật co bóp mạnh và gây đau.
Kiểm soát đường và tổng năng lượng
Ăn quá nhiều đường và năng lượng làm tăng nguy cơ béo phì và dịch mật quá bão hòa cholesterol.
Tăng chất xơ
Rau, trái cây nguyên quả, các loại đậu và ngũ cốc nguyên hạt giúp kiểm soát cân nặng và chuyển hóa lipid.
Ăn đúng giờ
Không bỏ bữa hoặc nhịn đói kéo dài.
Giảm cân từ từ
Giảm cân quá nhanh có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi.
Vai trò của Trung y
Theo Trung y, sỏi mật thường hình thành trên cơ sở Can Đởm khí trệ, Tỳ hư sinh thấp, thấp nhiệt, đàm trọc và huyết ứ kết tụ.
Trong thời gian dùng thuốc hòa tan sỏi, Trung y có thể được vận dụng hỗ trợ theo từng thể:
Can Đởm khí trệ
Phép trị
Sơ Can lý khí, lợi Đởm, hòa Vị.
Thường dùng
Sài hồ, Uất kim, Hương phụ, Chỉ xác, Bạch thược.
Can Đởm thấp nhiệt
Phép trị
Thanh nhiệt lợi thấp, lợi Đởm.
Thường dùng
Nhân trần, Kim tiền thảo, Hoàng cầm, Chi tử, Uất kim.
Tỳ hư đàm thấp
Phép trị
Kiện Tỳ hóa thấp, lý khí hòa Vị.
Thường dùng
Bạch truật, Phục linh, Trần bì, Bán hạ chế, Sa nhân, Mộc hương.
Chú ý
Không phối hợp nhiều thuốc lợi mật, bài thạch hoặc tả hạ trong khi đang dùng acid mật nếu chưa được đánh giá.
Không nên cho rằng việc phối hợp nhiều phương pháp sẽ luôn làm sỏi tan nhanh hơn.
Trung dược không thay thế phẫu thuật hoặc nội soi khi đã có biến chứng.
Những hiểu lầm thường gặp
Thuốc có thể làm tan mọi loại sỏi
Không đúng. Thuốc chủ yếu có tác dụng với một số sỏi cholesterol.
Sỏi càng lớn càng cần dùng thuốc liều cao
Không đúng. Sỏi lớn thường đáp ứng kém, trong khi tăng liều làm tăng tác dụng không mong muốn.
Hết đau nghĩa là sỏi đã tan
Không đúng. Sỏi có thể vẫn còn nhưng tạm thời không gây tắc.
Sỏi biến mất thì bệnh đã khỏi hoàn toàn
Không đúng. Sỏi có thể tái phát do cơ địa tạo sỏi vẫn còn.
Không phẫu thuật luôn tốt hơn
Không đúng. Khi sỏi gây đau tái diễn, viêm túi mật, viêm tụy hoặc tắc đường mật, phẫu thuật hoặc nội soi có thể an toàn và hiệu quả hơn việc tiếp tục điều trị kéo dài bằng thuốc.
Khi nào cần chuyển sang phương pháp khác?
Cần đánh giá lại khi:
Sỏi không nhỏ sau thời gian điều trị thích hợp.
Đau quặn mật tái diễn.
Xuất hiện sốt hoặc vàng da.
Có viêm túi mật.
Có sỏi ống mật chủ.
Túi mật mất chức năng.
Sỏi vôi hóa.
Không dung nạp thuốc.
Men gan tăng kéo dài.
Người bệnh không thể duy trì liệu trình.
Dấu hiệu cần cấp cứu
Đau hạ sườn phải dữ dội kéo dài.
Sốt cao hoặc rét run.
Vàng da tăng nhanh.
Nôn liên tục.
Đau lan ra lưng kèm nôn nhiều.
Huyết áp giảm.
Chóng mặt hoặc ngất.
Lú lẫn hoặc ngủ gà.
Bụng cứng hoặc đau lan toàn bụng.
Kết luận
Thuốc hòa tan sỏi hoạt động bằng cách làm dịch mật bớt bão hòa cholesterol, từ đó hòa tan dần cholesterol ở bề mặt viên sỏi.
Phương pháp này chỉ thích hợp với một số sỏi cholesterol nhỏ, chưa vôi hóa, nằm trong túi mật còn chức năng và có ống túi mật thông.
Điều trị thường kéo dài, tỷ lệ tan hoàn toàn không cao và sỏi có thể tái phát sau khi ngừng thuốc. CDCA có nhiều tác dụng không mong muốn hơn, trong khi UDCA thường được dung nạp tốt hơn nhưng cũng không phải thuốc lý tưởng cho mọi người.
Nói tóm lại, thuốc hòa tan sỏi cần được sử dụng sau khi đã đánh giá đầy đủ loại sỏi, kích thước, chức năng túi mật và tình trạng đường mật. Khi đã có viêm, tắc nghẽn, vàng da hoặc viêm tụy, không nên trì hoãn điều trị can thiệp để tiếp tục chờ sỏi tan.
Trường Xuân biên soạn