Khái quát
Bệnh não gan, trước đây thường gọi là hôn mê gan, là tình trạng rối loạn chức năng thần kinh và tâm thần xảy ra khi chức năng gan suy giảm nghiêm trọng hoặc khi dòng máu từ hệ cửa không được gan chuyển hóa đầy đủ.
Bệnh thường xuất hiện trên nền xơ gan mất bù, suy gan cấp, viêm gan thể nặng, ung thư gan giai đoạn tiến triển hoặc sau các yếu tố thúc đẩy như xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn, táo bón, mất nước, rối loạn điện giải, dùng thuốc không thích hợp và ăn uống mất điều độ.
Trong Trung y, bệnh có thể được xem xét trong phạm vi các chứng “Thần hôn” 神昏, “Hôn mê” 昏迷, “Can quyết” 肝厥, “Đàm mê tâm khiếu” 痰迷心竅, “Nhiệt nhập Tâm bào” 熱入心包 và “Âm dương ly quyết” 陰陽離決.
Bệnh vị chủ yếu ở Can, Tỳ, Thận, Tâm bào và não khiếu. Bệnh cơ thường là Can mất sơ tiết và giải độc, Tỳ mất vận hóa, thấp trọc, đàm độc, nhiệt độc và ứ huyết cùng kết; khi bệnh nặng, tà trọc che lấp thanh khiếu, thần minh bị nhiễu loạn. Giai đoạn cuối có thể xuất hiện chính khí suy kiệt, âm dương ly quyết.
Nguyên nhân và bệnh cơ
Can mất sơ tiết, trọc độc nội đình
Can chủ sơ tiết, điều đạt khí cơ và tàng huyết. Khi Can bị tổn thương nặng, khí cơ không thông, huyết hành trở ngại, thanh trọc không phân.
Trọc độc vốn phải được chuyển hóa và bài tiết lại lưu lại trong cơ thể, dần ảnh hưởng Tâm thần và não khiếu.
Tỳ hư sinh thấp, đàm trọc che khiếu
Bệnh gan kéo dài thường ảnh hưởng Tỳ. Tỳ mất vận hóa làm thấp trọc sinh ra, lâu ngày kết thành đàm.
Đàm thấp cùng trọc độc bốc lên che lấp thanh khiếu, người bệnh có thể chậm chạp, ngủ nhiều, nói không rõ, hành vi bất thường rồi tiến tới hôn mê.
Thấp nhiệt và nhiệt độc nội hãm
Viêm gan nặng, nhiễm khuẩn hoặc thấp nhiệt Can Đởm quá thịnh có thể hóa độc. Nhiệt độc từ khí phận truyền vào doanh huyết và Tâm bào, gây bồn chồn, mê sảng, sốt, xuất huyết và thần hôn.
Huyết ứ trở lạc
Bệnh lâu làm khí trệ huyết ứ. Huyết ứ trở ngại Can lạc và vi tuần hoàn, khiến trọc độc khó được chuyển hóa, bệnh càng nặng.
Xuất huyết làm trọc độc tăng
Nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen làm lượng lớn huyết dịch lưu lại trong đường ruột. Huyết bại hóa trọc, làm đàm độc và nhiệt độc tăng lên, dễ thúc đẩy bệnh não gan.
Táo bón và phủ khí không thông
Đại tiện không thông làm trọc độc tích lại trong trường vị, không có đường đi xuống. Trọc độc theo khí nghịch bốc lên, che lấp thanh khiếu.
Chính khí suy kiệt
Khi bệnh kéo dài, ăn uống kém, xuất huyết, nhiễm khuẩn và suy đa tạng cùng xuất hiện, khí âm hao tổn, dương khí suy vi.
Người bệnh có thể chuyển từ thực chứng sang hư thực xen kẽ, cuối cùng xuất hiện dương thoát hoặc âm dương ly quyết.
Dấu hiệu sớm
Bệnh não gan có thể khởi đầu bằng những thay đổi rất nhẹ. Cần đặc biệt chú ý:
Tính tình thay đổi, trước vui vẻ sau trở nên thờ ơ hoặc dễ cáu gắt.
Nói lặp lại, nói không rõ hoặc trả lời không đúng câu hỏi.
Nhầm lẫn thời gian, vị trí và người xung quanh.
Hành vi khác thường, mặc quần áo sai, đi vệ sinh không đúng chỗ hoặc tự ý rút dây truyền.
Ngủ ngày, thức đêm hoặc buồn ngủ tăng dần.
Khả năng tính toán và tập trung giảm.
Hai tay run giật khi duỗi thẳng.
Hơi thở có mùi đặc biệt.
Những biểu hiện này có thể xuất hiện trước khi người bệnh hôn mê rõ, vì vậy cần được đánh giá ngay tại bệnh viện.
Biện chứng luận trị
Đàm thấp che khiếu
Biểu hiện
Tinh thần chậm chạp, ngủ nhiều, ý thức mơ hồ, nói không rõ, bụng trướng, buồn nôn, đờm nhiều, miệng dính, lưỡi nhạt hoặc tối, rêu trắng dày nhớt, mạch nhu hoạt.
Bệnh cơ
Tỳ mất vận hóa, đàm thấp và trọc độc bốc lên che lấp thanh khiếu.
Phép trị
Hóa đàm, tiết trọc, tỉnh Tỳ khai khiếu.
Phương thang
Ôn Đởm Thang hợp Hoắc Hương Chính Khí Tán gia giảm.
Bán hạ chế, Trần bì, Phục linh, Trúc nhự, Chỉ thực, Hoắc hương, Bội lan, Thạch xương bồ, Uất kim.
Chú ý
Người đã rối loạn phản xạ nuốt hoặc hôn mê không được tự cho uống thuốc, vì có nguy cơ sặc vào đường thở.
Thấp nhiệt độc thịnh
Biểu hiện
Vàng da đậm, sốt, miệng đắng, bứt rứt, bụng trướng, đại tiện táo hoặc phân không thông sảng, tiểu vàng đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng dày nhớt, mạch huyền sác hoặc hoạt sác.
Bệnh cơ
Thấp nhiệt và trọc độc uẩn kết Can Đởm, phủ khí không thông, nhiệt độc bốc lên nhiễu loạn thần minh.
Phép trị
Thanh nhiệt giải độc, lợi thấp, thông phủ tiết trọc.
Phương thang
Nhân Trần Hao Thang hợp Hoàng Liên Giải Độc Thang gia giảm.
Nhân trần, Chi tử, Hoàng liên, Hoàng cầm, Hoàng bá, Liên kiều, Uất kim, Bạch mao căn.
Đại hoàng chỉ được cân nhắc khi thực nhiệt và táo kết rõ, dưới sự theo dõi chuyên môn.
Chú ý
Không tự dùng thuốc xổ hoặc thuốc công hạ mạnh cho người bệnh gan nặng. Tiêu chảy và mất nước có thể làm bệnh não gan nặng hơn.
Nhiệt nhập Tâm bào
Biểu hiện
Sốt cao, bồn chồn, mê sảng, kích động, nói sảng, có thể co giật rồi hôn mê, mặt đỏ, lưỡi đỏ sẫm, rêu vàng hoặc khô, mạch sác.
Bệnh cơ
Nhiệt độc nội hãm Tâm bào, thần minh bị nhiễu loạn.
Phép trị
Thanh Tâm giải độc, lương doanh, khai khiếu.
Phương thang
Thanh Cung Thang gia giảm.
Huyền sâm tâm, Liên tử tâm, Trúc diệp quyển tâm, Liên kiều tâm, Mạch môn, Đan sâm, Thủy ngưu giác.
Trong lý luận cổ có thể tham khảo An Cung Ngưu Hoàng Hoàn hoặc Chí Bảo Đan khi nhiệt bế rõ.
Chú ý
Các thuốc khai khiếu không được tự cho người hôn mê uống. Chúng chỉ có thể được cân nhắc tại cơ sở y tế, căn cứ tình trạng cụ thể và khả năng bảo vệ đường thở.
Huyết nhiệt vọng hành
Biểu hiện
Vàng da đậm, xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, nôn ra máu, đại tiện phân đen, bứt rứt, lưỡi đỏ sẫm hoặc tím, mạch sác.
Bệnh cơ
Nhiệt độc nhập huyết, bức huyết vọng hành, huyết lạc tổn thương.
Phép trị
Thanh nhiệt giải độc, lương huyết chỉ huyết.
Phương thang
Tê Giác Địa Hoàng Thang gia giảm, thay Tê giác bằng Thủy ngưu giác.
Thủy ngưu giác, Sinh địa, Xích thược, Đan bì.
Có thể gia Bạch mao căn, Trắc bá diệp, Tiên hạc thảo tùy chứng.
Chú ý
Xuất huyết ở người bệnh gan thường liên quan rối loạn đông máu nghiêm trọng. Trung dược không thay thế truyền chế phẩm máu, nội soi cầm máu hoặc hồi sức cấp cứu.
Khí trệ huyết ứ, trọc độc nội trở
Biểu hiện
Bệnh gan kéo dài, sắc mặt tối, hạ sườn đau cố định, gan lách to, bụng trướng, môi tím, lưỡi tím hoặc có điểm ứ huyết, mạch huyền sáp; tinh thần chậm chạp hoặc ý thức lúc tỉnh lúc mê.
Bệnh cơ
Khí trệ huyết ứ làm Can lạc không thông, trọc độc khó được chuyển hóa và bài tiết.
Phép trị
Hoạt huyết hóa ứ, hành khí thông lạc, phối hợp hóa trọc.
Phương thang
Huyết Phủ Trục Ứ Thang hoặc Cách Hạ Trục Ứ Thang gia giảm.
Đan sâm, Xích thược, Uất kim, Đương quy, Xuyên khung, Đào nhân, Hồng hoa, Chỉ xác.
Chú ý
Người giảm tiểu cầu, xuất huyết hoặc rối loạn đông máu không được tự dùng thuốc hoạt huyết mạnh.
Khí âm lưỡng thương
Biểu hiện
Sau giai đoạn bệnh nặng, người bệnh mệt lả, hơi thở ngắn, miệng khô, tự ra mồ hôi, sắc mặt nhợt, lưỡi đỏ nhạt hoặc khô, ít rêu, mạch tế nhược.
Bệnh cơ
Bệnh lâu, sốt, xuất huyết và ăn uống kém làm khí âm cùng tổn thương.
Phép trị
Ích khí dưỡng âm, sinh tân, phù chính.
Phương thang
Sinh Mạch Tán gia giảm.
Nhân sâm hoặc Đảng sâm, Mạch môn, Ngũ vị tử.
Có thể phối hợp Hoàng kỳ, Bạch thược, Sa sâm tùy tình trạng.
Dương khí suy thoát
Biểu hiện
Hôn mê sâu, mồ hôi lạnh, chân tay lạnh, sắc mặt trắng xám, hơi thở yếu, tiểu ít hoặc vô niệu, mạch vi muốn tuyệt.
Bệnh cơ
Chính khí suy kiệt, dương khí thoát, âm dương có nguy cơ ly quyết.
Phép trị
Hồi dương cứu nghịch, ích khí cố thoát.
Phương thang
Sâm Phụ Thang hoặc Tứ Nghịch Thang gia giảm.
Nhân sâm, Phụ tử chế, Can khương, Chích cam thảo.
Chú ý
Đây là tình trạng sốc và suy đa cơ quan. Phương hồi dương chỉ có thể được phối hợp trong môi trường hồi sức tích cực, không thay thế thuốc vận mạch, hỗ trợ hô hấp, lọc máu hoặc ghép gan.
Nguyên tắc xử trí
Tìm và loại bỏ yếu tố thúc đẩy
Cần sớm xác định các yếu tố như xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn, táo bón, tiêu chảy, mất nước, dùng thuốc an thần, suy thận và rối loạn điện giải.
Điều trị yếu tố thúc đẩy thường quan trọng hơn việc chỉ tập trung làm giảm amoniac.
Giữ đại tiện thông nhưng không gây tiêu chảy
Phủ khí thông giúp trọc độc có đường đi xuống. Tuy nhiên, không nên hiểu rằng càng đi ngoài nhiều càng tốt.
Thuốc nhuận tràng và các biện pháp làm sạch ruột phải do nhân viên y tế điều chỉnh. Tiêu chảy quá mức có thể gây mất nước, hạ kali và làm bệnh nặng hơn.
Không tự thụt bằng giấm hoặc dung dịch pha tại nhà
Các phương pháp thụt rửa không đúng nồng độ có thể làm tổn thương niêm mạc, rối loạn điện giải hoặc gây nhiễm khuẩn.
Không tự dùng thuốc an thần
Người bệnh gan chuyển hóa thuốc an thần kém, nên một liều thông thường cũng có thể làm ý thức suy giảm rõ.
Mất ngủ, kích động hoặc nói sảng ở người xơ gan có thể là dấu hiệu bệnh não gan, không nên tự dùng thuốc ngủ để che lấp triệu chứng.
Hạn chế thuốc không cần thiết
Gan suy giảm chức năng chuyển hóa, nên dùng càng nhiều thuốc thì nguy cơ tích lũy và tác dụng không mong muốn càng cao.
Mọi thuốc Tây, Trung dược và thực phẩm bổ sung đều cần được rà soát.
Chế độ ăn
Trong giai đoạn bệnh não gan cấp, lượng đạm có thể cần được điều chỉnh tạm thời căn cứ mức độ bệnh và khả năng dung nạp.
Không nên kiêng hoàn toàn protein kéo dài vì dễ gây mất cơ và suy dinh dưỡng. Khối cơ có vai trò hỗ trợ chuyển hóa amoniac, nên suy mòn cơ có thể làm bệnh dễ tái phát.
Sau khi ý thức cải thiện, cần phục hồi dần lượng đạm theo hướng dẫn chuyên khoa, ưu tiên nguồn phù hợp với từng người.
Năng lượng cần được bảo đảm bằng chế độ ăn chia nhỏ nhiều bữa. Không tự cho người giảm ý thức ăn hoặc uống qua miệng.
Chăm sóc người bệnh
Theo dõi ý thức
Quan sát khả năng trả lời, định hướng, hành vi, giấc ngủ, chữ viết và run giật bàn tay.
Mọi thay đổi dù nhẹ đều cần báo cho nhân viên y tế.
Phòng té ngã và tự gây thương tích
Người bệnh kích động hoặc lú lẫn có nguy cơ rút dây truyền, ngã khỏi giường hoặc đi lạc.
Cần có người theo dõi và sử dụng biện pháp bảo vệ phù hợp. Không nên tự buộc chặt người bệnh vì có thể gây chấn thương và loét tỳ đè.
Giữ đường thở thông thoáng
Người hôn mê nên được đặt tư thế phù hợp, hút dịch tiết khi cần và theo dõi nguy cơ sặc.
Không cho ăn, uống hoặc nhét thuốc vào miệng khi phản xạ nuốt giảm.
Phòng loét tỳ đè
Thay đổi tư thế định kỳ, giữ da khô sạch, sử dụng đệm phù hợp và kiểm tra những vùng tỳ đè.
Chăm sóc miệng
Lau miệng nhẹ nhàng, kiểm tra loét, xuất huyết và nhiễm nấm. Tránh làm tổn thương niêm mạc vì người bệnh có thể rối loạn đông máu.
Theo dõi lượng dịch vào và ra
Ghi lượng nước uống, dịch truyền, nước tiểu, phân và nôn. Theo dõi cân nặng, phù và vòng bụng khi có cổ trướng.
Không tự bổ sung kali, lợi tiểu hoặc hạn chế nước khi chưa có kết quả điện giải và chỉ định chuyên môn.
Châm cứu
Châm cứu đôi khi được sử dụng hỗ trợ trong giai đoạn người bệnh tỉnh, nhằm điều hòa Tỳ Vị, giảm chướng bụng và hỗ trợ đại tiện.
Huyệt có thể tham khảo gồm Nhâm-12 Trung quản, Vị-36 Túc tam lý, Tỳ-6 Tam âm giao, Đại trường-4 Hợp cốc, Can-3 Thái xung.
Không châm cứu người đang kích động, hôn mê, rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu nặng.
Dấu hiệu cần cấp cứu
Ngủ gà tăng nhanh.
Hành vi hoặc tính cách bất thường.
Nói sảng, nhầm lẫn hoặc mất định hướng.
Run giật bàn tay rõ.
Nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen.
Sốt cao, rét run.
Tiểu ít hoặc vô niệu.
Khó thở, co giật.
Bụng trướng nhanh.
Hôn mê hoặc không đáp ứng.
Kết luận
Theo Trung y, bệnh não gan là hậu quả của trọc độc, đàm thấp, nhiệt độc và huyết ứ che lấp thanh khiếu trên nền Can, Tỳ, Thận bị tổn thương.
Giai đoạn đàm thấp thiên thịnh cần hóa đàm tiết trọc; thấp nhiệt độc thịnh cần thanh nhiệt giải độc; nhiệt nhập Tâm bào cần thanh Tâm khai khiếu; xuất huyết cần lương huyết; chính khí suy cần ích khí dưỡng âm hoặc hồi dương cứu nghịch.
Nói tóm lại, bệnh não gan là cấp chứng nguy hiểm, diễn biến nhanh và dễ tái phát. Trung y chỉ có thể được vận dụng phối hợp căn cứ từng thể bệnh, không thay thế hồi sức, điều trị nguyên nhân và kiểm soát các yếu tố thúc đẩy.
Trường Xuân biên soạn