Khái quát
Hội chứng gan – thận là tình trạng chức năng thận suy giảm xuất hiện trên nền bệnh gan nặng, thường gặp trong xơ gan mất bù có cổ trướng, suy gan cấp hoặc viêm gan tiến triển nặng.
Đặc điểm quan trọng là lượng máu đến thận và mức lọc cầu thận giảm rõ, trong khi bản thân thận có thể chưa có tổn thương thực thể nổi bật. Người bệnh thường tiểu ít, tăng creatinin máu, hạ natri máu, cổ trướng nhiều, huyết áp thấp và có thể kèm bệnh não gan.
Đây là biến chứng rất nặng, cần được điều trị tại bệnh viện. Trung y chỉ có thể được vận dụng phối hợp sau khi đã xác định nguyên nhân, xử lý yếu tố khởi phát và ổn định tuần hoàn.
Phạm vi bệnh chứng trong Trung y
Trong Trung y không có bệnh danh hoàn toàn tương ứng với hội chứng gan – thận. Căn cứ biểu hiện lâm sàng, bệnh có thể được xem xét trong phạm vi các chứng:
Cổ trướng 鼓脹.
Quan cách 關格.
Long bế 癃閉.
Thủy thũng 水腫.
Hoàng đản 黃疸.
Thần hôn 神昏.
Hư lao 虛勞.
Bệnh vị chủ yếu ở Can, Tỳ và Thận, đồng thời liên quan đến Tam tiêu, Bàng quang và Tâm thần.
Bệnh cơ căn bản
Bản hư tiêu thực
Hội chứng gan – thận thường là tình trạng bản hư tiêu thực.
Bản hư là Can, Tỳ, Thận suy tổn, khí âm hoặc âm dương hao kiệt.
Tiêu thực là khí trệ, huyết ứ, thủy thấp, thấp nhiệt và trọc độc tích lại.
Trong điều trị, nếu chỉ lợi thủy, công hạ hoặc thanh nhiệt sẽ dễ làm chính khí tổn thương thêm. Ngược lại, chỉ dùng thuốc bổ mà không hóa thấp, thông phủ và điều hòa khí cơ thì trọc tà khó giải.
Can mất sơ tiết
Can khí uất trệ làm khí cơ Tam tiêu không thông, thủy dịch không được phân bố và bài tiết bình thường.
Người bệnh có thể đau tức hạ sườn, bụng trướng, buồn nôn, ăn kém và tiểu ít.
Tỳ mất vận hóa
Tỳ chủ vận hóa thủy cốc và thủy thấp. Bệnh gan kéo dài làm Tỳ khí suy, thấp trọc tích lại ở Trung tiêu, rồi lan xuống Hạ tiêu.
Người bệnh thường mệt mỏi, bụng đầy, phân lỏng, phù và cổ trướng.
Thận mất khí hóa
Thận chủ thủy và khí hóa Bàng quang. Khi Thận dương suy, nước không được chuyển hóa và bài tiết, tiểu tiện ngày càng giảm.
Nếu Thận âm hao, âm không chế dương, hư nhiệt và trọc độc có thể cùng xuất hiện, làm bệnh càng phức tạp.
Khí trệ huyết ứ
Bệnh lâu làm khí trệ, huyết ứ trở lạc. Huyết mạch trong gan không thông, thủy đạo càng khó vận hành.
Biểu hiện có thể gồm gan lách to, tĩnh mạch thành bụng nổi, sắc mặt tối, môi tím và lưỡi có điểm ứ huyết.
Trọc độc nội uẩn
Khi chức năng gan và thận đều suy, các chất trọc không được chuyển hóa và bài tiết, tích lại trong cơ thể.
Trọc độc có thể phạm Vị gây buồn nôn, nôn; nhiễu Tâm thần gây ngủ gà, mê sảng; động Can phong gây run giật hoặc co giật.
Biện chứng luận trị
Can uất khí trệ, thấp trọc nội trở
Biểu hiện
Tiểu ít, bụng trướng, cổ trướng, buồn nôn, ăn kém, đau tức hạ sườn, ngực bụng đầy, có thể phù chi; rêu lưỡi nhớt, mạch huyền.
Nếu bệnh nặng có thể kèm bứt rứt, ngủ gà hoặc ý thức không rõ.
Bệnh cơ
Can khí uất trệ, Tỳ mất vận hóa, khí cơ Tam tiêu bế tắc, thấp trọc không hóa.
Phép trị
Sơ Can lý khí, kiện Tỳ hóa thấp, thông điều thủy đạo.
Phương thang
Sài Hồ Sơ Can Tán hợp Vị Linh Thang gia giảm.
Sài hồ, Bạch thược, Chỉ xác, Hương phụ, Phục linh, Bạch truật, Hậu phác, Trần bì, Trạch tả, Sa nhân.
Chú ý
Khi đã thiểu niệu rõ, creatinin tăng hoặc huyết áp thấp, không nên tự tăng Xa tiền tử, Trạch tả và các vị lợi thủy vì có thể làm giảm thể tích tuần hoàn thêm.
Tỳ Thận dương hư, thủy thấp tràn lan
Biểu hiện
Mặt xám nhợt, sợ lạnh, chân tay lạnh, mệt mỏi, ăn ít, buồn nôn, bụng trướng như trống, cổ trướng, phù chi dưới, tiểu rất ít, phân lỏng; lưỡi nhạt to, rêu trắng ướt, mạch trầm tế hoặc nhu nhược.
Bệnh cơ
Tỳ dương không vận hóa, Thận dương không khí hóa, thủy dịch tràn lan.
Phép trị
Ôn Tỳ bổ Thận, hóa khí hành thủy.
Phương thang
Phụ Tử Lý Trung Thang hợp Ngũ Linh Tán gia giảm.
Đảng sâm, Bạch truật, Phục linh, Can khương, Quế chi, Trạch tả, Đại phúc bì.
Chú ý
Phụ tử và Nhục quế không được tự dùng. Người bệnh gan – thận thường có rối loạn điện giải và tim mạch, nguy cơ ngộ độc cao.
Can Thận âm hư, thấp nhiệt tương kết
Biểu hiện
Bụng to căng, tĩnh mạch thành bụng nổi, miệng đắng, bứt rứt, khát nhưng không muốn uống nhiều, tiểu ít và sẫm, có thể vàng da, phân lỏng có mùi, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch huyền sác.
Bệnh cơ
Can Thận âm hao, thấp nhiệt uẩn kết, thủy đạo không thông.
Phép trị
Tư dưỡng Can Thận, thanh nhiệt lợi thấp với mức độ hòa hoãn.
Phương thang
Nhất Quán Tiễn hợp Nhân Trần Ngũ Linh Tán gia giảm.
Bắc sa sâm, Mạch môn, Sinh địa, Câu kỷ tử, Nhân trần, Phục linh, Trư linh, Trạch tả.
Miệng khô, lưỡi ít tân dịch có thể gia Huyền sâm, Thạch hộc.
Chú ý
Không dùng Đại hoàng khi người bệnh tiêu chảy, mất nước, huyết áp thấp, xuất huyết tiêu hóa hoặc chức năng thận đang xấu đi.
Trọc độc uất tắc, Vị khí nghịch
Biểu hiện
Ăn kém, bụng đầy, buồn nôn, nôn, hơi thở hôi, đại tiện táo hoặc không thông sảng, tiểu ít, người mệt, đầu nặng, rêu lưỡi vàng nhớt hoặc trắng dày nhớt, mạch hoạt hoặc hư sác.
Bệnh cơ
Tỳ Thận suy, trọc độc không được bài tiết, Vị khí nghịch lên.
Phép trị
Phù chính giáng trọc, hòa Vị chỉ ẩu.
Phương thang
Ôn Đởm Thang hoặc Hoàng Liên Ôn Đởm Thang gia giảm căn cứ hàn nhiệt.
Bán hạ chế, Trần bì, Phục linh, Trúc nhự, Chỉ thực, Sinh khương.
Nhiệt rõ có thể gia Hoàng liên với lượng thận trọng.
Hàn thấp rõ có thể giảm thuốc đắng lạnh, gia Sa nhân hoặc Can khương.
Chú ý
Không dùng Bán hạ sống. Không phối hợp Phụ tử và Đại hoàng một cách máy móc trong tình trạng suy gan – thận.
Tà hãm Tâm Can, huyết nhiệt động phong
Biểu hiện
Đau đầu, chóng mặt, ngủ gà, mê sảng, hành vi bất thường, run tay, môi lưỡi run, co giật, chảy máu mũi hoặc xuất huyết; lưỡi đỏ sẫm, mạch huyền tế sác.
Bệnh cơ
Nhiệt độc và trọc tà xâm nhập Tâm bào, Can phong nội động, huyết nhiệt vọng hành.
Phép trị
Thanh nhiệt lương huyết, tức phong, khai khiếu là nguyên tắc lý luận.
Phương thang tham khảo
Thanh Doanh Thang hoặc Tê Giác Địa Hoàng Thang hợp Linh Dương Câu Đằng Thang gia giảm.
Thủy ngưu giác, Sinh địa, Đan bì, Xích thược, Câu đằng, Cúc hoa, Trúc nhự, Phục thần.
Chú ý
Rối loạn ý thức ở người bệnh gan – thận có thể do bệnh não gan, nhiễm khuẩn, xuất huyết, hạ natri, hạ đường huyết hoặc tăng urê máu. Đây là tình trạng cấp cứu.
Không tự dùng An Cung Ngưu Hoàng Hoàn, Tử Tuyết Đan, Chí Bảo Đan hoặc Độc Sâm Thang tại nhà.
Nguyên tắc điều trị phối hợp
Xử lý yếu tố khởi phát
Những yếu tố thường làm hội chứng gan – thận xuất hiện hoặc nặng lên gồm:
Nhiễm khuẩn dịch cổ trướng.
Xuất huyết tiêu hóa.
Dùng thuốc lợi tiểu quá mức.
Chọc tháo nhiều dịch cổ trướng mà không bù thể tích thích hợp.
Tiêu chảy, nôn hoặc mất nước.
Dùng thuốc độc với thận.
Hạ huyết áp.
Thuốc chống viêm không steroid.
Điều trị hiệu quả các yếu tố này có ý nghĩa quan trọng hơn việc chỉ dùng thuốc lợi thủy.
Không lợi thủy quá mức
Người bệnh tuy có cổ trướng và phù nhưng thể tích tuần hoàn hữu hiệu thường giảm. Nếu tiếp tục lợi tiểu mạnh, máu đến thận càng giảm, chức năng thận xấu đi nhanh hơn.
Thuốc lợi thủy của Trung y cũng có thể cộng thêm tác dụng của thuốc lợi tiểu hiện đại. Vì vậy, cần theo dõi cân nặng, huyết áp, lượng nước tiểu, natri, kali và creatinin.
Thận trọng với thuốc hoạt huyết
Người xơ gan thường giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu và có giãn tĩnh mạch thực quản.
Đan sâm, Đào nhân, Hồng hoa, Tam lăng, Nga truật và các thuốc phá ứ mạnh chỉ được dùng khi nguy cơ xuất huyết đã được đánh giá.
Không tự dùng thuốc công hạ
Đại hoàng, Mang tiêu và những thuốc xổ mạnh có thể gây tiêu chảy, mất nước, hạ huyết áp và làm hội chứng gan – thận nặng thêm.
Không tự dùng thuốc bổ nê trệ
Khi bụng đầy, rêu lưỡi dày nhớt, nôn và trọc độc rõ, dùng quá nhiều Thục địa, A giao hoặc các thuốc bổ nặng có thể làm Tỳ Vị khó vận hóa.
Điều dưỡng
Ăn uống
Chế độ ăn cần căn cứ tình trạng suy gan, suy thận, natri, kali và bệnh não gan.
Ăn thành nhiều bữa nhỏ, thức ăn mềm và dễ tiêu.
Hạn chế muối khi có cổ trướng và phù theo hướng dẫn chuyên khoa.
Không tự uống quá nhiều nước hoặc hạn chế nước quá mức.
Không tự ăn nhiều thực phẩm giàu kali khi tiểu ít hoặc kali máu tăng.
Kiêng rượu bia hoàn toàn.
Không dùng trà thuốc, thuốc bổ gan hoặc thực phẩm bổ sung không rõ thành phần.
Chất đạm
Không nên tự kiêng hoàn toàn protein vì có thể gây mất cơ và suy dinh dưỡng.
Khi có bệnh não gan, lượng và nguồn protein cần được điều chỉnh riêng theo chỉ định.
Nghỉ ngơi
Người bệnh cần nghỉ ngơi đầy đủ, tránh lao lực và hoạt động làm tụt huyết áp.
Không nên diễn giải rằng nằm nghỉ có thể làm máu “trở về gan” và chữa được bệnh. Nghỉ ngơi chủ yếu giúp giảm tiêu hao và phòng té ngã.
Tinh thần
Môi trường yên tĩnh và sự hỗ trợ tinh thần có thể giúp người bệnh giảm lo lắng, ngủ tốt và hợp tác điều trị.
Không nên quy bệnh cho nóng giận, lo nghĩ hoặc sợ hãi, vì điều này dễ tạo thêm mặc cảm cho người bệnh.
Theo dõi hằng ngày
Lượng nước tiểu.
Cân nặng và vòng bụng.
Huyết áp.
Mức độ phù.
Số lần nôn hoặc tiêu chảy.
Tình trạng đại tiện.
Trạng thái tỉnh táo.
Dấu hiệu xuất huyết.
Dấu hiệu cần cấp cứu
Tiểu giảm nhanh hoặc không tiểu.
Huyết áp thấp, chóng mặt hoặc ngất.
Nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen.
Sốt, rét run hoặc đau bụng.
Bụng trướng tăng nhanh.
Khó thở.
Nôn liên tục hoặc tiêu chảy nhiều.
Ngủ gà, nói sảng, run vẫy tay hoặc co giật.
Yếu cơ, hồi hộp hoặc nhịp tim bất thường.
Vàng da tăng nhanh.
Tiên lượng
Hội chứng gan – thận thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh gan rất nặng nên tiên lượng dè dặt.
Khả năng hồi phục tốt hơn khi:
Yếu tố khởi phát được phát hiện sớm.
Nhiễm khuẩn và xuất huyết được kiểm soát.
Thể tích tuần hoàn được điều chỉnh thích hợp.
Chức năng gan cải thiện.
Người bệnh được đánh giá sớm về khả năng ghép gan.
Tiên lượng xấu hơn khi có thiểu niệu kéo dài, hạ huyết áp, hạ natri nặng, tăng kali, nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hóa hoặc bệnh não gan sâu.
Kết luận
Theo Trung y, hội chứng gan – thận là tình trạng bản hư tiêu thực nghiêm trọng. Can mất sơ tiết, Tỳ mất vận hóa, Thận mất khí hóa là căn bản; khí trệ, huyết ứ, thủy thấp, thấp nhiệt và trọc độc là những yếu tố làm bệnh tiến triển.
Tùy từng thể có thể vận dụng sơ Can kiện Tỳ, ôn Thận hóa khí, tư âm thanh nhiệt, giáng trọc hòa Vị hoặc lương huyết tức phong. Tuy nhiên, phương thuốc phải được điều chỉnh rất thận trọng vì người bệnh thường có suy gan, suy thận, rối loạn điện giải và nguy cơ xuất huyết.
Nói tóm lại, hội chứng gan – thận không phải là tình trạng có thể xử lý bằng việc tăng thuốc lợi tiểu, công hạ hoặc dùng thuốc khai khiếu. Điều trị chuyên khoa nhằm ổn định tuần hoàn, kiểm soát nhiễm khuẩn, điều chỉnh yếu tố khởi phát và đánh giá ghép gan giữ vai trò quyết định; Trung y chỉ nên được phối hợp khi người bệnh đã được theo dõi đầy đủ.
Trường Xuân biên soạn