Hiệu quả điều trị, chứng cứ lâm sàng và biến cố bất lợi
Cho đến giữa thế kỷ hai mươi, cả y học Đông Á và y sinh học hiện đại đều còn chia sẻ một tiêu chuẩn khá gần nhau trong việc đánh giá một phương pháp điều trị: phương pháp ấy có đem lại lợi ích cho người bệnh hay không. Một cách chữa được chấp nhận trước hết vì trong thực tế lâm sàng, người bệnh có cải thiện; một phương pháp được duy trì vì qua nhiều đời thầy thuốc, nhiều hoàn cảnh bệnh tật, nó vẫn tỏ ra có giá trị.
Từ sau thập niên 1950, đặc biệt trong các thập niên 1960 và 1970, y học hiện đại dần thay đổi tiêu chuẩn đánh giá. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi, thường gọi là RCT, dần trở thành “tiêu chuẩn vàng” để xác định một liệu pháp có được xem là chính đáng về mặt khoa học hay không. Từ đây, một phương pháp điều trị không chỉ cần cho thấy người bệnh khá hơn, mà còn phải chứng minh được rằng sự cải thiện ấy vượt lên trên giả dược, vượt lên trên diễn tiến tự nhiên của bệnh, và vượt lên trên những yếu tố khó kiểm soát như kỳ vọng, niềm tin, sự chăm sóc, môi trường điều trị và quan hệ giữa thầy thuốc với người bệnh.
Đây là một bước chuyển rất lớn. Y học hiện đại không chỉ hỏi “người bệnh có khá hơn không”, mà còn hỏi “có chắc sự khá hơn ấy do chính phương pháp điều trị này tạo ra không”. Nói cách khác, phương pháp chứng minh trở nên quan trọng không kém kết quả điều trị. Sự chữa lành được phân tích thành một quan hệ nhân quả giữa một tác nhân điều trị cụ thể và một kết quả sinh học cụ thể. Những can thiệp có thể cô lập, che giấu, đo lường và so sánh với giả dược được đặt vào vị trí ưu tiên.
Sự thay đổi ấy đem lại nhiều thành tựu đáng quý. Nó giúp y học loại bỏ nhiều phương pháp không hiệu quả, nhận ra nhiều nguy cơ tiềm ẩn, xây dựng tiêu chuẩn an toàn, chuẩn hóa nghiên cứu và bảo vệ người bệnh. Tuy nhiên, nó cũng đặt ra thách thức lớn cho những truyền thống y học có cấu trúc khác với y sinh học hiện đại, trong đó có y học Đông Á.
Y học Đông Á không chỉ là tập hợp của một vài thủ thuật điều trị đơn lẻ. Nó là một hệ thống quan sát con người qua khí huyết, âm dương, tạng phủ, kinh lạc, hàn nhiệt, hư thực, biểu lý, thể chất, thời tiết, ăn uống, tình chí và hoàn cảnh sống. Trong lâm sàng, cùng một bệnh danh theo y học hiện đại có thể được chia thành nhiều chứng khác nhau theo Trung y; ngược lại, nhiều bệnh danh khác nhau lại có thể dùng cùng một phép trị nếu bệnh cơ tương đồng. Đây là tinh thần “dị bệnh đồng trị, đồng bệnh dị trị” 異病同治，同病異治.
Chính vì vậy, khi y học Đông Á đi vào môi trường khoa học hiện đại, nó gặp một vấn đề không đơn giản: làm sao khảo sát một hệ thống vốn linh hoạt, cá nhân hóa, luôn gia giảm theo từng người, bằng một phương pháp nghiên cứu vốn cần tiêu chuẩn cố định, can thiệp đồng nhất, nhóm bệnh nhân tương đối giống nhau và tiêu chí đánh giá rõ ràng? Nếu đơn giản hóa quá mức để phù hợp với nghiên cứu, điều được khảo sát có thể không còn là y học Đông Á trong hình thức sống động của nó. Nhưng nếu không nghiên cứu nghiêm túc, y học Đông Á lại khó đối thoại với tiêu chuẩn khoa học và an toàn của thời hiện đại.
Phụ lục này khảo sát cuộc gặp gỡ ấy. Nội dung không nhằm phủ nhận truyền thống, cũng không nhằm khẳng định quá rộng rằng mọi phương pháp cổ truyền đều đã được khoa học hiện đại chứng minh. Điều quan trọng hơn là nhìn thấy một tiến trình: y học Đông Á đang được khảo sát bằng công cụ mới; khoa học hiện đại cũng đang học cách đối diện với những phương pháp điều trị phức tạp, cá nhân hóa và giàu tính chỉnh thể.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Ở ĐÔNG Á
Trong tiến trình hiện đại hóa của Đông Á, y sinh học đã được tiếp nhận rộng rãi và trở thành nền tảng chính của nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe. Y học truyền thống vẫn giữ vai trò quan trọng, nhưng thường phải tự bảo vệ vị trí của mình, vừa trong thực hành lâm sàng, vừa trong giáo dục, nghiên cứu, chính sách và phân bổ nguồn lực.
Ở Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kông và nhiều vùng khác, các nghiên cứu về châm cứu, thảo dược và các phương pháp cổ truyền đã được tiến hành từ khá sớm. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu ban đầu còn thiếu nhóm đối chứng, thiếu ngẫu nhiên hóa, thiếu làm mù, tiêu chuẩn tuyển chọn không rõ, phương pháp đánh giá kết quả chưa chặt chẽ. Về sau, tuy các nghiên cứu có đối chứng được thực hiện nhiều hơn, nhưng vẫn còn không ít thiếu sót về phương pháp luận.
Ở phương Tây, đã hình thành một thái độ hoài nghi đối với nhiều bằng chứng được tạo ra tại châu Á. Một số tổng quan hệ thống nhận thấy các thử nghiệm tại Trung Quốc, Nhật Bản, Hồng Kông và Đài Loan gần như luôn cho kết quả thuận lợi. Kết quả quá thuận lợi như vậy khiến giới nghiên cứu đặt câu hỏi về thiên lệch công bố, thiên lệch thiết kế, cách chọn bệnh nhân, cách phân nhóm, cách đánh giá kết quả và tính minh bạch của báo cáo.
Điều này không có nghĩa là mọi nghiên cứu tại Đông Á đều không đáng tin. Nó chỉ cho thấy khi một lĩnh vực nghiên cứu còn chịu ảnh hưởng của kỳ vọng văn hóa, áp lực chính sách, mong muốn bảo vệ truyền thống và hạn chế về phương pháp luận, thì kết quả cần được đọc với sự thận trọng. Những năm gần đây, chất lượng nghiên cứu tại châu Á đã có cải thiện, với nhiều thử nghiệm được thiết kế tốt hơn, báo cáo minh bạch hơn và tiếp cận gần hơn với tiêu chuẩn quốc tế. Tuy nhiên, trong nhiều đánh giá học thuật, các bằng chứng được tạo ra tại phương Tây vẫn thường được xem là dễ kiểm tra hơn và ít bị nghi ngờ hơn.
Vì lý do đó, khi bàn về hiệu quả của y học Đông Á trong khung khoa học hiện đại, cần phân biệt giữa kinh nghiệm lâm sàng truyền thống, nghiên cứu quan sát, nghiên cứu cơ chế, thử nghiệm lâm sàng nhỏ, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, và tổng quan hệ thống. Mỗi loại chứng cứ có giá trị riêng, nhưng không thể thay thế hoàn toàn cho nhau.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VỀ CHÂM CỨU Ở PHƯƠNG TÂY
Trong các phương pháp của y học Đông Á, châm cứu 針灸 là lĩnh vực được nghiên cứu nhiều nhất ở phương Tây. Từ đầu thập niên 1970, hàng trăm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã được thực hiện tại Bắc Mỹ, châu Âu, Úc và New Zealand. Những nghiên cứu này bao quát nhiều vấn đề lâm sàng, nhưng tập trung nhiều nhất vào các chứng đau. Ngoài ra còn có buồn nôn và nôn, nhãn khoa, tai mũi họng, nghiện chất, bệnh mạch máu não, thần kinh, phụ khoa, hen suyễn và rối loạn tiêu hóa.
Một dấu mốc quan trọng là Hội đồng Phát triển Đồng thuận về Châm cứu của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ vào năm 1997. Sau khi xem xét khối lượng bằng chứng khá lớn, hội đồng nhận định rằng có bằng chứng rõ ràng cho thấy châm cứu bằng kim có hiệu quả đối với buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở người lớn, buồn nôn và nôn do hóa trị, và có thể cả buồn nôn trong thai kỳ. Đối với đau răng sau phẫu thuật, bằng chứng cũng tương đối thuận lợi. Một số nghiên cứu khác gợi ý rằng châm cứu có thể giúp giảm đau trong đau bụng kinh, khuỷu tay quần vợt, đau cơ xơ hóa và một số chứng đau khác.
Tuy nhiên, hội đồng cũng thận trọng chỉ ra rằng đối với nhiều bệnh khác, chất lượng và số lượng bằng chứng vẫn chưa đủ để đưa ra kết luận vững chắc. Có nghiên cứu cho kết quả tích cực, nhưng cũng có nghiên cứu không tìm thấy hiệu quả rõ ràng. Điều này tạo ra một tình thế khá đặc biệt: châm cứu được thừa nhận là có giá trị trong một số lĩnh vực, nhưng toàn bộ phạm vi ứng dụng truyền thống của châm cứu vẫn chưa được khoa học hiện đại xác nhận đầy đủ.
Việc một hội đồng uy tín như NIH đưa ra nhận định tích cực đối với một số chỉ định của châm cứu là một bước quan trọng. Nó cho thấy trong một số tình huống, châm cứu có thể vượt qua được rào cản của mô hình thử nghiệm hiện đại. Nhưng mặt khác, sau hàng trăm nghiên cứu, việc vẫn còn khá ít kết luận chắc chắn cũng khiến nhiều nhà nghiên cứu đặt câu hỏi: vấn đề nằm ở bản thân châm cứu, ở thiết kế nghiên cứu, hay ở sự không phù hợp giữa một liệu pháp phức tạp và mô hình thử nghiệm quá giản lược?
NHỮNG KHÓ KHĂN PHƯƠNG PHÁP LUẬN TRONG NGHIÊN CỨU CHÂM CỨU
Thiết kế và diễn giải một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chưa bao giờ là việc đơn giản. Với châm cứu, khó khăn còn nhiều hơn so với nghiên cứu thuốc. Trong một thử nghiệm thuốc, có thể làm viên thuốc giả giống viên thuốc thật, che giấu mùi vị, phân phát cho bệnh nhân mà cả người bệnh lẫn người đánh giá không biết ai dùng thuốc thật. Với châm cứu, việc làm mù người thực hiện gần như không thể. Người châm cứu biết mình đang châm thật hay châm giả; người bệnh cũng có thể cảm nhận kim, vị trí châm, cảm giác đắc khí 得氣, độ sâu và cường độ kích thích.
Một vấn đề lớn là chọn đối chứng giả thích hợp. Nếu châm kim vào vị trí không phải huyệt, liệu đó có thật sự là giả dược hay không? Theo sinh lý học hiện đại, bất kỳ kích thích nào lên da, cơ, mô liên kết hoặc dây thần kinh đều có thể gây phản ứng sinh học. Theo Trung y, một số vị trí tưởng là “không phải huyệt” vẫn có thể nằm gần kinh lạc, vùng phản ứng, A thị huyệt 阿是穴, hoặc vùng có tác dụng điều trị. Vì vậy, châm cứu giả không giống một viên thuốc giả hoàn toàn không có hoạt chất.
Đặc biệt trong nghiên cứu về đau, nếu đối chứng giả cũng tạo ra tác dụng giảm đau, thì sự khác biệt giữa châm cứu thật và châm cứu giả sẽ bị thu hẹp. Khi đó, một thử nghiệm có thể kết luận không có khác biệt rõ ràng, nhưng điều này không nhất thiết chứng minh châm cứu không có tác dụng; nó có thể chỉ cho thấy đối chứng giả cũng không thật sự trơ.
Một vấn đề khác là quy mô mẫu. Nhiều thử nghiệm châm cứu có số người tham gia quá ít, dẫn đến thiếu lực thống kê để phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa, ngay cả khi sự khác biệt thật sự tồn tại. Đây là sai số loại II, tức sai số beta. Khi mẫu nhỏ, các nhóm nghiên cứu cũng khó thật sự tương đồng, khiến kết quả dễ bị nhiễu.
Ngoài ra còn có nhiều vấn đề thường gặp trong nghiên cứu lâm sàng: chọn tiêu chí đánh giá chưa phù hợp, dùng thước đo dễ đo nhưng không thật sự có ý nghĩa đối với người bệnh, tiêu chuẩn tuyển chọn không rõ, nhóm bệnh nhân quá không đồng nhất, tỷ lệ bỏ cuộc cao, thời gian theo dõi ngắn, phân tích thống kê chưa thích hợp, và báo cáo kết quả chưa đầy đủ.
Riêng với châm cứu, còn có vấn đề “liều lượng”. Trong thực hành thật, hiệu quả châm cứu phụ thuộc vào số huyệt, số buổi, tần suất điều trị, kỹ thuật bổ tả, độ sâu, thời gian lưu kim, cảm giác đắc khí, thể chất người bệnh và sự điều chỉnh theo tiến triển bệnh. Nhưng trong nhiều nghiên cứu, số buổi quá ít, huyệt vị cố định, kỹ thuật đơn giản, người thực hiện không được mô tả rõ trình độ, hoặc phác đồ không phản ánh đúng thực hành lâm sàng.
Một điểm quan trọng nữa là rất ít thử nghiệm phân loại bệnh nhân theo biện chứng Trung y. Cùng là đau lưng, Trung y có thể phân thành Thận hư, hàn thấp, thấp nhiệt, khí trệ huyết ứ, hoặc kinh lạc bế trở. Nếu tất cả bệnh nhân đều được châm cùng một công thức huyệt, nghiên cứu ấy thuận tiện cho thống kê, nhưng có thể không phản ánh đúng tinh thần biện chứng luận trị. Đây là một trong những chỗ khoa học hiện đại cần tinh tế hơn khi tiếp cận y học Đông Á.
CÁC TỔNG QUAN HỆ THỐNG VỀ CHÂM CỨU TRONG ĐAU
Đau là lĩnh vực được khảo sát nhiều nhất trong nghiên cứu châm cứu. Nhiều tổng quan hệ thống và phân tích gộp đã xem xét châm cứu đối với đau mạn tính, đau lưng, đau cổ, đau răng, đau đầu, đau nửa đầu, đau cơ xơ hóa và rối loạn khớp thái dương hàm.
Một phân tích gộp sớm về châm cứu đối với đau mạn tính, thực hiện tại Thụy Sĩ, đã tổng hợp nhiều thử nghiệm và phân tích theo các phân nhóm như đau nói chung, đau lưng, đau đầu, đau cổ, thử nghiệm lớn và nhỏ, có làm mù hoặc không làm mù. Các tác giả nhận thấy phần lớn kết quả có vẻ nghiêng về châm cứu, nhưng những thiếu sót phương pháp luận khiến họ không thể đưa ra kết luận dứt khoát. Đặc biệt, nhóm thử nghiệm so sánh châm cứu thật với châm cứu giả không tạo ra kết quả tích cực rõ ràng.
Một nhóm nghiên cứu tại Hà Lan sau đó xem xét năm mươi mốt thử nghiệm có đối chứng về châm cứu trong đau mạn tính. Kết quả gần như chia đôi: một số nghiên cứu dương tính, một số âm tính. Vì kết quả mâu thuẫn cao và chất lượng nghiên cứu còn nhiều thiếu sót, nhóm này cho rằng hiệu quả của châm cứu vẫn còn đáng nghi vấn, đồng thời kêu gọi các nghiên cứu tương lai cần có mẫu lớn hơn, tiêu chuẩn tuyển chọn đồng nhất hơn, ít bỏ cuộc hơn, theo dõi lâu hơn và đánh giá kết quả tốt hơn.
Trong đau răng, một tổng quan từ Đại học Exeter xem xét nhiều thử nghiệm và nhận thấy đa số nghiên cứu gợi ý châm cứu hiệu quả hơn đối chứng. Tuy vậy, các tác giả vẫn yêu cầu diễn giải thận trọng vì nhiều thử nghiệm còn khiếm khuyết. Đây là lĩnh vực mà Hội đồng NIH cũng xem là có bằng chứng thuận lợi hơn so với nhiều chỉ định khác.
Đối với đau lưng, kết quả giữa các tổng quan không hoàn toàn thống nhất. Một phân tích gộp từ Exeter cho thấy bằng chứng tổng thể nghiêng về hiệu quả của châm cứu, nhưng các nghiên cứu rất không đồng nhất về đối tượng, loại châm cứu, thước đo kết quả và thời gian theo dõi. Trong khi đó, một tổng quan khác từ Amsterdam, xem xét gần như cùng nhóm bằng chứng, lại kết luận rằng do chất lượng nghiên cứu kém, chưa có bằng chứng khoa học thuyết phục cho thấy châm cứu hiệu quả trong đau thắt lưng cấp tính và mạn tính.
Đau cổ cũng cho kết quả không nhất quán. Châm cứu có thể tốt hơn danh sách chờ, và trong một số nghiên cứu bằng hoặc hơn vật lý trị liệu, nhưng thường không vượt trội hơn đối chứng giả khó phân biệt. Vì vậy, một số tác giả cho rằng giả thuyết châm cứu hiệu quả trong đau cổ chưa được chứng minh vững chắc bằng thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
Trong đau cơ xơ hóa, số nghiên cứu còn ít. Một thử nghiệm chất lượng cao gợi ý châm cứu thật tốt hơn châm cứu giả, nhưng các tác giả vẫn kêu gọi cần có thêm nghiên cứu lớn hơn và tốt hơn. Với đau đầu tái phát và đau nửa đầu, nhiều thử nghiệm cho thấy xu hướng nghiêng về châm cứu, nhưng chất lượng và số lượng bằng chứng vẫn chưa hoàn toàn thuyết phục. Các nhà nghiên cứu nhấn mạnh nhu cầu có những nghiên cứu quy mô lớn, được thiết kế tốt, và phản ánh điều kiện thực hành đời sống thật.
Từ góc nhìn Trung y, kết quả phức tạp này không khó hiểu. Đau thống 痛證 không phải một thực thể đơn nhất. Có đau do bất thông tắc thống 不通則痛, nghĩa là khí huyết, kinh lạc không thông; cũng có đau do bất vinh tắc thống 不榮則痛, nghĩa là khí huyết không đủ nuôi dưỡng. Có đau do hàn ngưng, thấp trở, khí trệ, huyết ứ, đàm trệ, nhiệt độc, chính hư. Nếu nghiên cứu gom tất cả dưới một bệnh danh chung mà không phân bệnh cơ, hiệu quả của châm cứu dễ bị pha loãng.
CHÂM CỨU ĐỐI VỚI BUỒN NÔN VÀ NÔN
Trong các lĩnh vực được nghiên cứu, buồn nôn và nôn là nơi có bằng chứng tích cực nhất đối với châm cứu. Nhiều thử nghiệm cho thấy kích thích huyệt Nội quan 內關, tức Tâm bào 6 心包六, có thể giúp giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, sau hóa trị, và trong một số bối cảnh khác.
Một điểm đáng chú ý là phần lớn nghiên cứu trong lĩnh vực này chỉ dùng một huyệt duy nhất. Đây là mô hình nghiên cứu dễ chuẩn hóa: một huyệt, một kỹ thuật, một mục tiêu lâm sàng rõ ràng. Vì vậy, nó gần với mô hình nghiên cứu thuốc hơn so với châm cứu biện chứng toàn diện. Có lẽ vì thế mà bằng chứng ở lĩnh vực này rõ hơn.
Theo Trung y, Nội quan thuộc kinh Tâm bào, thông với Âm duy mạch 陰維脈, có tác dụng khoan hung lý khí, hòa Vị giáng nghịch, an thần. Buồn nôn và nôn thường liên quan đến Vị khí thượng nghịch 胃氣上逆. Dùng Nội quan để điều hòa khí cơ vùng ngực vị, giáng nghịch chỉ nôn, vì vậy có cơ sở cả trong kinh nghiệm cổ điển lẫn trong nghiên cứu hiện đại.
Điều này gợi ra một nhận xét quan trọng: khi can thiệp châm cứu được xác định rõ, mục tiêu lâm sàng cụ thể, kỹ thuật tương đối đơn giản, thiết kế nghiên cứu phù hợp, thì khoa học hiện đại dễ ghi nhận kết quả hơn. Nhưng điều đó cũng có nghĩa là những phần phức tạp hơn của châm cứu biện chứng vẫn cần những phương pháp nghiên cứu tinh tế hơn.
CHÂM CỨU TRONG HEN SUYỄN, NGHIỆN, GIẢM CÂN, ĐỘT QUỴ VÀ CÁC LĨNH VỰC KHÁC
Ngoài đau và buồn nôn, châm cứu cũng được nghiên cứu trong hen suyễn, nghiện thuốc lá, rượu, heroin, giảm cân, phục hồi sau đột quỵ, rối loạn khớp thái dương hàm và nhiều bệnh lý khác. Kết quả nhìn chung còn chưa thống nhất.
Trong hen suyễn, các tổng quan hệ thống đưa ra kết luận khác nhau. Có tổng quan cho rằng các nghiên cứu tốt hơn lại cho kết quả mâu thuẫn, và không có đủ bằng chứng để ủng hộ châm cứu trong hen suyễn. Một tổng quan khác lại cho rằng một số nghiên cứu đã đánh giá sai huyệt giả, vì các điểm được xem là giả theo tiêu chuẩn nghiên cứu có thể vẫn là huyệt có tác dụng theo Trung y. Sau khi diễn giải lại, tác giả cho rằng châm cứu có thể có hiệu quả và an toàn. Một tổng quan muộn hơn lại trở về lập trường thận trọng, cho rằng dữ liệu chưa đủ để rút ra kết luận.
Trong nghiện thuốc lá, rượu, heroin và giảm cân, các tổng quan nhìn chung chưa tìm thấy bằng chứng thuyết phục. Điều này không nhất thiết chứng minh châm cứu hoàn toàn vô ích trong các lĩnh vực ấy, nhưng cho thấy bằng chứng hiện có chưa đủ mạnh để khẳng định.
Trong phục hồi sau đột quỵ, một số tổng quan sơ bộ cho thấy các nghiên cứu đều gợi ý tác dụng tích cực của châm cứu đối với phục hồi chức năng. Tuy nhiên, các thử nghiệm thường so sánh châm cứu với không điều trị bổ sung hoặc với phương pháp khác, chứ chưa kiểm soát tốt hiệu ứng giả dược. Vì vậy, kết quả đáng khích lệ nhưng chưa đủ sức thuyết phục.
Trong rối loạn khớp thái dương hàm, một số thử nghiệm nhỏ gợi ý châm cứu có thể có hiệu quả, nhưng thiếu kiểm soát giả dược và cần nghiên cứu nghiêm ngặt hơn.
Nhìn chung, các kết quả này không nên được đọc theo hai thái cực. Không nên nói rằng châm cứu đã được chứng minh cho mọi chỉ định truyền thống; cũng không nên vì bằng chứng còn chưa hoàn chỉnh mà phủ định toàn bộ. Cách đọc hợp lý hơn là phân biệt từng lĩnh vực: có lĩnh vực bằng chứng khá rõ, có lĩnh vực hứa hẹn, có lĩnh vực còn mâu thuẫn, có lĩnh vực chưa đủ nghiên cứu.
BẰNG CHỨNG HỖ TRỢ TỪ KHOA HỌC CƠ BẢN
Bên cạnh thử nghiệm lâm sàng, các nghiên cứu khoa học cơ bản đã góp phần quan trọng trong việc tạo ra tính hợp lý sinh học cho châm cứu trong mắt y sinh học. Nếu chỉ có thử nghiệm lâm sàng với kết quả không đồng nhất, châm cứu có thể khó được chấp nhận hơn. Nhưng khi các nghiên cứu cơ chế cho thấy châm cứu có thể tạo ra những thay đổi sinh lý đo lường được, cộng đồng khoa học dễ nhìn nhận rằng “có điều gì đó đang diễn ra”.
Trong nghiên cứu về giảm đau, châm cứu được cho là có thể kích thích các dây thần kinh nhỏ trong cơ, truyền tín hiệu lên tủy sống, rồi hoạt hóa các trung tâm điều hòa đau ở tủy sống, thân não và vùng dưới đồi. Các cơ chế opioid nội sinh có thể tham gia vào đáp ứng này, với sự thay đổi của các chất như endorphin và enkephalin trong huyết tương hoặc dịch não tủy.
Một số nghiên cứu khác gợi ý rằng châm cứu có thể ảnh hưởng đến biểu hiện gen của neuropeptide, đến các hormone liên quan stress, và đến hoạt động của những vùng não có thể quan sát qua chụp cộng hưởng từ chức năng. Những phát hiện này không chứng minh toàn bộ lý luận kinh lạc theo nghĩa cổ điển, nhưng cho thấy châm cứu không chỉ là tác động tâm lý hay nghi thức trị liệu đơn thuần.
Tuy vậy, cũng cần thận trọng. Cơ chế sinh học không thay thế cho hiệu quả lâm sàng. Một tác động đo được trong phòng thí nghiệm chưa chắc tạo ra lợi ích có ý nghĩa cho người bệnh. Ngược lại, một hiệu quả lâm sàng có thật cũng chưa chắc đã được giải thích đầy đủ bằng cơ chế hiện có. Vì vậy, nghiên cứu cơ chế và nghiên cứu lâm sàng cần bổ sung cho nhau.
BIẾN CỐ BẤT LỢI LIÊN QUAN ĐẾN CHÂM CỨU
Bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng cần được xét cả lợi ích và nguy cơ. Các kinh điển Đông Á, bao gồm Nội Kinh, từ lâu đã cảnh giác về tác hại do dùng kim không đúng: châm sai vị trí, sai độ sâu, sai thời điểm, sai phép bổ tả, hoặc không xét đúng thể trạng người bệnh. Trong khoa học hiện đại, vấn đề này được gọi là biến cố bất lợi.
Phần lớn tác dụng phụ được báo cáo của châm cứu là nhẹ và thoáng qua, như chảy máu nhẹ, tụ máu, bầm tím, đau tại chỗ châm, đỏ da, ngứa, buồn ngủ, buồn nôn, chóng mặt, vã mồ hôi, hạ huyết áp thoáng qua hoặc ngất. Một nghiên cứu giám sát lớn tại một cơ sở đào tạo châm cứu ở Nhật Bản trong hơn năm mươi lăm nghìn lượt điều trị ghi nhận các biến cố như kim bị bỏ quên, chóng mặt hoặc vã mồ hôi, bỏng do liệu pháp nhiệt hoặc cứu ngải, bầm máu, khó chịu toàn thân, xuất huyết nhẹ, triệu chứng than phiền nặng thêm, ngứa hoặc đỏ da, đau vùng châm kim, và một trường hợp ngã khỏi giường. Những biến cố này nhìn chung không nghiêm trọng, nhưng chúng cho thấy thực hành an toàn cần quy trình rõ ràng và sự giám sát tốt.
Bên cạnh đó, các biến chứng nghiêm trọng cũng đã được ghi nhận, tuy hiếm. Chúng bao gồm lây truyền bệnh nhiễm trùng như viêm gan B khi vô khuẩn không bảo đảm, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tràn khí màng phổi, chọc thủng cơ quan, chèn ép tim, kim gãy hoặc mảnh kim còn sót và di chuyển đến vị trí nguy hiểm. Một số báo cáo thậm chí nêu những trường hợp tử vong, dù việc quy kết nguyên nhân trong các trường hợp này vẫn có tranh luận.
Các tổng quan hệ thống lớn nhìn chung đều nhận định rằng, xét đến tần suất châm cứu được sử dụng, các biến chứng nghiêm trọng là hiếm gặp, và châm cứu có thể được xem là tương đối an toàn khi được thực hiện đúng bởi người được đào tạo đầy đủ. Tuy nhiên, chữ “an toàn” không có nghĩa là ai làm cũng an toàn, làm thế nào cũng an toàn. An toàn phụ thuộc vào đào tạo, kỹ năng, hiểu biết giải phẫu, vô khuẩn, đạo đức nghề nghiệp, chỉ định đúng và khả năng xử trí tai biến.
Một số tổng quan nhấn mạnh rằng phần lớn biến cố bất lợi nghiêm trọng có liên quan đến người hành nghề được đào tạo không đầy đủ. Nghiên cứu tại Úc cũng cho thấy tỷ lệ biến cố bất lợi có quan hệ nghịch với chất lượng và thời gian đào tạo của người châm cứu. Vì vậy, việc duy trì tiêu chuẩn đào tạo, cấp phép, đạo đức nghề nghiệp và tự quản trong giới hành nghề là điều rất quan trọng.
Từ góc nhìn Trung y, điều này cũng phù hợp. Châm cứu là phép điều khí 調氣 qua kinh lạc. Muốn điều khí mà không làm tổn khí, người hành nghề phải biết hư thực, hàn nhiệt, sâu nông, thuận nghịch, thể trạng người bệnh và giới hạn của từng huyệt. Từ góc nhìn hiện đại, người hành nghề phải biết giải phẫu, sinh lý, vô khuẩn, chống chỉ định và xử trí biến chứng. Hai yêu cầu này không mâu thuẫn, mà bổ sung cho nhau.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VỀ THẢO DƯỢC ĐÔNG Á
So với châm cứu, nghiên cứu về thảo dược Đông Á chịu ảnh hưởng mạnh hơn từ mô hình dược học hiện đại. Hướng khảo sát lớn nhất là nghiên cứu trong phòng thí nghiệm: phân tích thành phần hóa học, phân lập hoạt chất, thử tác dụng trên tế bào, vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, cơ quan động vật tách rời và mô hình động vật. Các nghiên cứu về độc tính, liều gây chết, dược lực học và dược động học cũng được thực hiện rộng rãi.
Các viện nghiên cứu, công ty dược phẩm và cơ quan nhà nước đã đưa nhiều dược liệu Đông phương vào chuỗi nghiên cứu dược lý tiêu chuẩn. Nhiều vị thuốc cho thấy hoạt tính sinh học phong phú, tác động đến hệ thần kinh, miễn dịch, tuần hoàn, tiêu hóa, nội tiết, viêm, oxy hóa và nhiều quá trình sinh lý khác. Điều này không gây ngạc nhiên, vì thảo dược là những thực thể sinh học phức tạp, chứa nhiều hoạt chất.
Tuy nhiên, hoạt tính trong phòng thí nghiệm không đồng nghĩa trực tiếp với hiệu quả lâm sàng ở người. Một chất có thể ức chế tế bào ung thư trong ống nghiệm nhưng chưa chắc điều trị được ung thư ở người. Một chiết xuất có tác dụng trên động vật chưa chắc an toàn và hữu hiệu trong cơ thể người. Một hoạt chất đơn lẻ cũng không thể đại diện cho một bài thuốc gồm nhiều vị được phối ngũ theo quân thần tá sứ 君臣佐使.
Đây là giới hạn của cách tiếp cận quy giản. Nó có thể giúp phát hiện hoạt chất, phát triển thuốc mới, hiểu một số cơ chế và đánh giá độc tính. Nhưng nó không thể thay thế hoàn toàn việc nghiên cứu thảo dược trong hình thức truyền thống: sắc uống, hoàn tán, phối ngũ, gia giảm theo chứng, dùng theo thể chất, bệnh cơ, thời gian và toàn bộ tình trạng người bệnh.
Trung y không chỉ dùng hoạt chất, mà dùng khí vị 氣味, quy kinh 歸經, thăng giáng phù trầm 升降浮沉, phối ngũ, quân thần tá sứ, cấm kỵ và biện chứng luận trị. Vì vậy, nghiên cứu phòng thí nghiệm là cần thiết nhưng chưa đủ. Muốn đánh giá giá trị lâm sàng của thảo dược Đông Á, cuối cùng vẫn cần những nghiên cứu trên người, được thiết kế nghiêm túc, có đối chứng thích hợp, đồng thời tôn trọng nguyên tắc điều trị truyền thống.
THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG VỀ THẢO DƯỢC ĐÔNG Á
Nghiên cứu lâm sàng nghiêm ngặt về thảo dược Trung Quốc ở phương Tây vẫn còn tương đối ít. Một trong những thử nghiệm sớm đáng chú ý là nghiên cứu tại London về viêm da cơ địa dai dẳng ở người trưởng thành. Thử nghiệm này dùng thiết kế bắt chéo, trong đó bệnh nhân lần lượt dùng thảo dược thật và điều trị giả. Công thức thảo dược được tiêu chuẩn hóa, không gia giảm riêng cho từng bệnh nhân.
Kết quả ở những người hoàn thành nghiên cứu cho thấy có cải thiện rõ về ban đỏ, tổn thương bề mặt da, ngứa và giấc ngủ trong giai đoạn dùng thảo dược Trung Quốc. Giả dược được thiết kế từ các vị thảo dược có mùi vị khó chịu tương đương nhưng được cho là không có tác dụng trên da. Một nghiên cứu trước đó ở trẻ em mắc chàm thể tạng cũng cho kết quả đáng chú ý.
Tuy vậy, các nghiên cứu kiểu này vẫn chủ yếu khảo sát công thức cố định. Chúng có giá trị vì dễ chuẩn hóa và phù hợp với thiết kế mù đôi, nhưng vẫn chưa phản ánh đầy đủ thực hành Trung y, nơi đơn thuốc thường được gia giảm theo chứng trạng từng người.
Một nghiên cứu tại Sydney về hội chứng ruột kích thích được xem là đặc biệt quan trọng vì cố gắng kết hợp phương pháp nghiên cứu phương Tây với nguyên tắc điều trị truyền thống. Nghiên cứu gồm ba nhóm: giả dược, công thức thảo dược tiêu chuẩn hóa, và đơn thuốc cá nhân hóa do thầy thuốc Đông y điều chỉnh theo mô hình mất cân bằng của từng bệnh nhân. Công thức tiêu chuẩn gồm nhiều thành phần; còn đơn cá nhân hóa được chọn từ một danh mục nhiều vị thuốc khác nhau, tùy theo biện chứng.
Để bảo đảm tính che giấu, giả dược được thiết kế có mùi vị và hình thức giống thuốc thật. Bệnh nhân đều được khám bởi thầy thuốc Đông y không biết họ đang nhận thuốc thật hay giả. Kết quả cho thấy cả công thức tiêu chuẩn hóa và công thức cá nhân hóa đều cải thiện hơn so với giả dược vào cuối giai đoạn điều trị. Tuy nhiên, khi theo dõi sau đó, chỉ nhóm dùng đơn cá nhân hóa duy trì được sự cải thiện rõ hơn.
Điểm này rất đáng chú ý. Nó gợi ý rằng thảo dược Trung y có thể có hiệu quả khi dùng công thức cố định, nhưng sức mạnh riêng của Trung y có thể nằm ở điều trị cá nhân hóa: tùy người, tùy chứng, tùy thời mà gia giảm. Nếu chỉ nghiên cứu công thức cố định, ta có thể thấy một phần hiệu quả. Nếu nghiên cứu được cả biện chứng luận trị, ta có thể đến gần hơn với thực hành thật của Trung y.
Một thử nghiệm lớn, mù đôi, tại Hà Lan cũng được nhắc đến trong bản gốc, dùng chiết xuất thảo dược Trung Quốc đã tiêu chuẩn hóa cho nam giới mắc rụng tóc kiểu nam giới. Nghiên cứu có số lượng người tham gia lớn và thời gian theo dõi nhiều tháng. Những nghiên cứu kiểu này cho thấy thảo dược Trung Quốc ngày càng được đưa vào khuôn mẫu thử nghiệm hiện đại, đặc biệt khi có thể chuẩn hóa thành chiết xuất hoặc công thức cố định.
Tuy nhiên, nghiên cứu cá nhân hóa vẫn khó hơn rất nhiều. Làm sao để mù đôi khi mỗi người dùng một đơn khác nhau? Làm sao tạo giả dược có mùi vị tương tự từng bài thuốc? Làm sao chuẩn hóa trình độ thầy thuốc? Làm sao phân tích thống kê khi đơn thuốc biến đổi? Đây là những câu hỏi khó, nhưng nếu muốn nghiên cứu Trung y một cách công bằng, khoa học hiện đại cần tìm cách phát triển những mô hình đủ linh hoạt để khảo sát biện chứng luận trị, chứ không chỉ khảo sát công thức cố định.
LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA THẢO DƯỢC
Thảo dược Đông Á thường được nhiều người xem là tự nhiên, nhưng tự nhiên không đồng nghĩa với hoàn toàn an toàn. Một vị thuốc có thể điều trị bệnh chính vì nó có tác dụng sinh học; đã có tác dụng thì cũng có thể có nguy cơ nếu dùng sai người, sai liều, sai thời gian, sai phối ngũ hoặc dùng cùng thuốc khác mà không thận trọng.
Các nguy cơ của thảo dược có thể đến từ nhiều nguồn: độc tính vốn có của một số vị thuốc, nhầm lẫn dược liệu, nhiễm kim loại nặng, thuốc bảo vệ thực vật, nấm mốc, pha trộn thuốc tây, dùng quá liều, dùng kéo dài không theo dõi, hoặc tương tác với thuốc y sinh học. Vì vậy, đánh giá an toàn của thảo dược không chỉ là đánh giá một vị thuốc đơn lẻ, mà còn phải xét nguồn gốc, chế biến, kiểm nghiệm, cách dùng, người dùng và sự phối hợp với các điều trị khác.
Trung y cổ điển vốn không xem mọi vị thuốc đều bình hòa. Bản thảo học 本草學 phân biệt hàn, nhiệt, ôn, lương; thăng, giáng, phù, trầm; có độc, không độc; dùng sống, dùng chích, dùng sao, dùng chế. Một số vị mạnh phải dùng đúng bệnh, đúng liều, đúng thời gian. Một số vị phải được bào chế để giảm độc. Một số bài thuốc phải tránh trong thai kỳ, hư chứng, nhiệt chứng hoặc hàn chứng tùy trường hợp.
Do đó, tinh thần an toàn trong thảo dược không chỉ đến từ khoa học hiện đại, mà đã có sẵn trong truyền thống Trung y. Khoa học hiện đại bổ sung bằng kiểm nghiệm, tiêu chuẩn hóa, theo dõi độc tính, nghiên cứu tương tác thuốc và hệ thống báo cáo biến cố bất lợi. Truyền thống Trung y bổ sung bằng biện chứng, khí vị, quy kinh, phối ngũ và cấm kỵ. Hai bên nếu biết phối hợp sẽ giúp việc dùng thảo dược vừa có chiều sâu truyền thống, vừa có sự bảo đảm hiện đại.
GIỚI HẠN CỦA BẰNG CHỨNG VÀ THÁI ĐỘ CẦN THIẾT
Khi nhìn vào nghiên cứu khoa học về y học Đông Á, cần tránh cả hai cực đoan. Một cực đoan là phủ nhận mọi giá trị truyền thống chỉ vì chưa có đủ thử nghiệm hiện đại. Cực đoan khác là dùng vài nghiên cứu tích cực để khẳng định quá rộng, như thể mọi phương pháp cổ truyền đều đã được chứng minh đầy đủ. Cả hai đều không hợp với tinh thần học thuật.
Điều hợp lý hơn là phân biệt từng mức độ bằng chứng. Có những lĩnh vực có bằng chứng tương đối tốt, như châm cứu đối với buồn nôn và nôn. Có những lĩnh vực có tín hiệu hứa hẹn nhưng cần nghiên cứu thêm, như một số chứng đau, phục hồi sau đột quỵ, một số rối loạn tiêu hóa hoặc da liễu. Có những lĩnh vực bằng chứng chưa đủ, kết quả mâu thuẫn hoặc thiết kế nghiên cứu còn yếu. Có những lĩnh vực chủ yếu mới có bằng chứng cơ chế, chưa có chứng cứ lâm sàng vững chắc.
Sự thận trọng này không làm giảm giá trị của Đông y. Trái lại, nó giúp Đông y đứng vững hơn trong thế giới hiện đại. Một truyền thống lớn không cần dựa vào lời khẳng định quá mức. Nó có thể chấp nhận khảo sát, chấp nhận điều chỉnh, chấp nhận rằng có phần đã rõ, có phần chưa rõ, có phần cần được nghiên cứu bằng phương pháp tốt hơn.
Trong Nội Kinh, tinh thần quan sát, cân nhắc, đối chiếu và thuận theo thực tế lâm sàng vốn đã rất rõ. Biện chứng luận trị không phải là tin theo công thức cố định, mà là xét người, xét bệnh, xét thời, xét thế. Nếu đem tinh thần ấy gặp gỡ khoa học hiện đại, thái độ thích hợp không phải là đối kháng, mà là tỉnh táo, khiêm tốn và cầu thực.
KHOA HỌC VÀ NGHỆ THUẬT TRONG Y HỌC
Y học vừa là khoa học, vừa là nghệ thuật. Khoa học giúp kiểm tra, đo lường, so sánh, loại bỏ sai lầm, nhận biết nguy cơ và xây dựng chứng cứ. Nghệ thuật giúp tiếp xúc với con người cụ thể, hiểu hoàn cảnh, lắng nghe nỗi khổ, điều chỉnh phương pháp, và ứng xử với những trường hợp không hoàn toàn giống sách vở.
Y sinh học hiện đại mạnh ở khả năng phân tích, đo lường và can thiệp vào những cơ chế cụ thể. Trung y mạnh ở khả năng nhìn chỉnh thể 整體觀, nhận biết mô hình mất hòa hợp, và điều chỉnh thân thể theo khí cơ, tạng phủ, âm dương, hư thực. Một bên đi sâu vào cấu trúc và cơ chế; một bên đi rộng theo quan hệ và vận hành. Nếu biết đặt đúng chỗ, hai cách nhìn này không nhất thiết triệt tiêu nhau.
Thử nghiệm lâm sàng giúp đặt ra câu hỏi nghiêm túc: phương pháp này có thật sự giúp người bệnh không? Có hơn giả dược không? Có an toàn không? Có đáng dùng không? Trung y cũng đặt ra câu hỏi của mình: người bệnh này thuộc chứng gì? Chính khí còn hay suy? Tà khí ở đâu? Khí huyết vận hành ra sao? Phép trị nên phù chính hay khu tà, nên ôn hay thanh, nên bổ hay tả, nên thông hay liễm?
Khi hai cách hỏi này gặp nhau, điều quan trọng là không làm nghèo đi bất cứ bên nào. Khoa học không nên chỉ đo một mảnh nhỏ rồi cho rằng đã hiểu toàn bộ truyền thống. Trung y cũng không nên dùng truyền thống để tránh né mọi yêu cầu kiểm chứng. Một bên cần chiều sâu nhân văn và lâm sàng; một bên cần sự minh bạch, an toàn và chứng cứ.
NHÌN LẠI CUỘC GẶP GỠ ĐÔNG TÂY
Cuộc gặp gỡ giữa khoa học hiện đại và y học Đông Á vẫn đang tiếp diễn. Đó không chỉ là cuộc gặp giữa hai hệ thống điều trị, mà còn là cuộc gặp giữa hai cách hiểu về con người. Một bên quen nhìn bệnh qua tế bào, mô, cơ quan, hóa chất, thần kinh, miễn dịch và số liệu. Một bên quen nhìn bệnh qua khí huyết, âm dương, tạng phủ, kinh lạc, hàn nhiệt, hư thực và sự mất điều hòa của toàn thể sinh mệnh.
Nếu chỉ đứng từ một phía, ta dễ thấy phía kia là thiếu sót. Nếu đứng đủ xa và đủ tĩnh, ta có thể thấy mỗi phía đều đang cố gắng trả lời một phần của câu hỏi lớn: con người vì sao bệnh, làm sao bớt khổ, làm sao phục hồi sự điều hòa, và làm sao sống gần hơn với trạng thái bình hòa.
Đông y không nên sợ khoa học. Một truyền thống đã sống qua hàng nghìn năm, đã được thử thách trong vô số trường hợp lâm sàng, có thể bước vào đối thoại với khoa học bằng thái độ bình tĩnh. Khoa học cũng không nên xem những hệ thống cổ truyền chỉ như đối tượng cần giản lược thành hoạt chất, cơ chế hoặc con số. Đằng sau chúng là những kinh nghiệm quan sát con người rất lâu dài, trong đó có nhiều điều đáng được lắng nghe.
Điều cần thiết là một con đường trung chính. Với châm cứu, cần nghiên cứu tốt hơn, đối chứng phù hợp hơn, mô tả kỹ thuật rõ hơn, xét đến biện chứng Đông y nhiều hơn. Với thảo dược, cần kiểm nghiệm an toàn, tiêu chuẩn hóa chất lượng, nghiên cứu tương tác thuốc, đồng thời không quên phép phối ngũ và cá nhân hóa. Với lâm sàng, cần tôn trọng người bệnh, cân nhắc lợi ích và nguy cơ, không phóng đại công dụng, cũng không phủ nhận vội vàng.
Y học, rốt cuộc, không phải để bảo vệ một hệ thống danh xưng, mà để chăm sóc con người. Khi khoa học giúp y học Đông Á trở nên an toàn hơn, minh bạch hơn, có trách nhiệm hơn, đó là điều đáng quý. Khi y học Đông Á nhắc khoa học nhớ rằng người bệnh không chỉ là một cơ chế sinh học tách rời, mà là một chỉnh thể sống động, có thân thể, tâm thần, hoàn cảnh và khí chất riêng, đó cũng là điều đáng quý.
Có thể nói, cuộc gặp gỡ này vẫn chưa hoàn tất. Nó đang mở ra một không gian đối thoại, nơi chứng cứ và kinh nghiệm, đo lường và quan sát, khoa học và nghệ thuật, phân tích và chỉnh thể có thể cùng soi sáng lẫn nhau. Nếu giữ được sự khiêm nhường và tỉnh táo, cuộc gặp ấy không làm nghèo đi y học, mà có thể làm y học trở nên đầy đủ hơn.
TỔNG LUẬN
Phụ lục này không nhằm chứng minh rằng mọi phương pháp của y học Đông Á đều đã được khoa học hiện đại xác nhận, cũng không nhằm nói rằng chỉ những gì đã qua RCT mới có giá trị. Điều quan trọng hơn là nhìn thấy một tiến trình: y học Đông Á đang được khảo sát bằng những công cụ mới; khoa học hiện đại cũng đang học cách đối diện với những phương pháp điều trị phức tạp, cá nhân hóa và giàu tính chỉnh thể.
Châm cứu đã có một số bằng chứng đáng kể, đặc biệt trong buồn nôn, nôn và một số chứng đau, nhưng vẫn cần nhiều nghiên cứu chất lượng cao. Các tổng quan hệ thống cho thấy có lĩnh vực kết quả nghiêng về châm cứu, có lĩnh vực còn mâu thuẫn, có lĩnh vực chưa đủ bằng chứng. Điều này không nên được hiểu như một phán quyết cuối cùng, mà như lời nhắc rằng thiết kế nghiên cứu cần phù hợp hơn với bản chất của châm cứu.
Thảo dược Đông Á có hoạt tính sinh học phong phú và một số thử nghiệm lâm sàng hứa hẹn, nhưng cần được nghiên cứu thêm về hiệu quả, an toàn, chất lượng dược liệu, tương tác thuốc và cách dùng cá nhân hóa. Các biến cố bất lợi của châm cứu nhìn chung hiếm gặp khi được thực hiện đúng cách, nhưng vẫn nhắc rằng mọi phương pháp điều trị đều cần đạo đức, kỹ năng và sự thận trọng.
Từ góc nhìn Trung y, điều sâu xa nhất vẫn là hai chữ bình hòa 平和. Trị bệnh là giúp cơ thể trở về một thế vận hành điều hòa hơn; học thuật cũng cần trở về một thế quân bình hơn. Khoa học đem lại sự kiểm chứng; truyền thống đem lại chiều sâu kinh nghiệm. Một bên giúp tránh mù quáng; một bên giúp tránh giản lược con người thành những mảnh rời rạc.
Cẩn sát âm dương, dĩ bình vi kỳ 謹察陰陽，以平為期. Xét kỹ âm dương, lấy sự bình hòa làm nơi hướng đến. Câu ấy không chỉ đúng trong phép trị bệnh, mà cũng có thể là tinh thần của cuộc đối thoại giữa y học Đông Á và khoa học hiện đại.
Trường Xuân biên soạn