DẪN NHẬP
Ý nghĩa căn bản
Quyết âm là tầng cuối của Lục kinh, cũng là phần bệnh cơ phức tạp nhất trong Thương Hàn Luận. Nếu Thái âm chủ trung tiêu hư hàn, Thiếu âm chủ căn bản âm dương suy sâu, thì Quyết âm thường biểu hiện sự giao tranh cuối cùng giữa âm và dương, giữa hàn và nhiệt, giữa khí nghịch lên trên và hư hàn ở dưới. Vì vậy, Quyết âm không thể hiểu đơn giản là hàn chứng hay nhiệt chứng, mà phải nhìn như một trạng thái hàn nhiệt thác tạp.
Cương lĩnh của Quyết âm bệnh là tiêu khát, khí xông lên tâm, trong tâm đau nóng, đói mà không muốn ăn, ăn vào thì nôn giun, nếu hạ thì tiêu chảy không dứt. Những biểu hiện này cho thấy rõ đặc điểm trên nhiệt dưới hàn. Tiêu khát, khí xông lên tâm, tâm trung đau nóng là nhiệt và khí nghịch ở phần trên. Đói mà không muốn ăn, ăn vào nôn giun là trung tiêu hư hàn, Vị khí không giáng, trùng tích bị quấy động. Nếu dùng hạ pháp sai, trung dương càng tổn, nên tiêu chảy không dứt.
Điểm đặc biệt nhất của Quyết âm là chữ “quyết”. Quyết là tay chân lạnh ngược, do âm dương khí không thuận tiếp nhau. Nhưng quyết không phải chỉ có một nguyên nhân. Có hàn quyết do dương hư âm hàn thịnh; có nhiệt quyết do nhiệt uất ở trong làm dương khí không thông ra tứ chi; có huyết hư hàn quyết do huyết không nuôi dưỡng kinh mạch; có khí uất quyết do khí cơ bế tắc; có hồi quyết do giun động; có tạng quyết là chứng rất nguy khi dương khí trong tạng suy kiệt. Vì vậy, thấy tay chân lạnh trong Quyết âm không được vội dùng một phương cố định, mà phải xem mạch, hạ lợi, phát nhiệt, khát, nôn, bụng đau và toàn bộ xu thế bệnh.
Quyết âm cũng nổi bật ở quy luật “quyết nhiệt thắng phục”. Có lúc trước quyết lạnh rồi sau phát nhiệt; có lúc trước phát nhiệt rồi sau quyết lạnh. Nếu phát nhiệt đến mà hạ lợi tự dừng, tay chân ấm lại, Vị khí phục, đó là dương khí hồi phục, bệnh có cơ hội khỏi. Nếu quyết lạnh kéo dài, hạ lợi không dừng, mạch vi, dương khí không hồi, bệnh tiến nặng. Nếu nhiệt quá thịnh không lui, lại có thể chuyển thành tiện mủ máu, ung nùng, hoặc nhiệt lợi. Vì vậy, trong Quyết âm phải xem hàn và nhiệt bên nào nhiều hơn, dương khí có phục thật hay không.
Hạ lợi trong Quyết âm cũng rất đa dạng. Có hàn lợi do dương hư, hạ lợi thanh cốc, tay chân lạnh, mạch vi hoặc trầm trì, cần ôn dương. Có nhiệt lợi hạ trọng, khát, phân hôi, mủ máu, cần thanh nhiệt giải độc, như Bạch đầu ông thang. Có hạ lợi do nhiệt kết bàng lưu, tuy đi ngoài nhưng trong ruột có táo phân, cần thông hạ. Có hạ lợi sau sai trị, hàn nhiệt cách trở, ăn vào liền nôn, cần hàn nhiệt cùng điều như Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm thang. Vì vậy, trong Quyết âm không thể thấy hạ lợi là chỉ cầm, cũng không thể thấy tiêu chảy là chỉ ôn.
Các phương tiêu biểu của Quyết âm phản ánh rất rõ tính chất hàn nhiệt thác tạp. Ô mai hoàn là phương đặc trưng nhất, vừa ôn vừa thanh, vừa bổ vừa liễm, dùng cho hồi quyết và hạ lợi lâu ngày. Đương quy Tứ nghịch thang trị huyết hư hàn ngưng, tay chân lạnh, mạch tế muốn tuyệt. Ngô thù du thang trị Can Vị hư hàn, nôn khan, nôn dãi bọt, đau đầu. Bạch đầu ông thang trị nhiệt lợi hạ trọng. Tứ nghịch thang và Thông mạch Tứ nghịch thang dùng khi dương hư hàn thịnh, quyết nghịch nặng. Bạch hổ thang có thể dùng cho nhiệt quyết khi mạch hoạt mà quyết lạnh. Mỗi phương đều cho thấy cùng một biểu hiện quyết lạnh hoặc hạ lợi, nhưng bệnh cơ có thể hoàn toàn khác nhau.
Điểm cần thận trọng nhất khi học Quyết âm là không được trị một chiều. Nếu chỉ thấy lạnh mà ôn, có thể làm nhiệt uất nặng hơn. Nếu chỉ thấy nhiệt mà thanh, có thể làm hàn ở trong càng nặng. Nếu thấy hạ lợi mà cầm sáp, có thể giữ tà nhiệt hoặc táo kết bên trong. Nếu thấy tay chân lạnh mà chỉ hồi dương, có thể bỏ sót nhiệt quyết hoặc khí uất quyết. Quyết âm đòi hỏi người học phải xem bệnh trong sự biến động: lạnh chuyển nóng, nóng chuyển lạnh, lợi dừng hay không, Vị khí còn hay mất, mạch yếu hay thực, người bệnh yên hay táo động.
Tóm lại, Quyết âm bệnh là phần sâu và khó nhất của Lục kinh, vì nó biểu hiện hàn nhiệt giao tranh, âm dương không tiếp nối, khí nghịch, hạ lợi, nôn, quyết lạnh và nhiều chứng hỗn hợp. Học Quyết âm cần nắm ba điểm: một là cương lĩnh thượng nhiệt hạ hàn; hai là bản chất của quyết là âm dương khí không thuận tiếp; ba là phải xét quyết và nhiệt bên nào thắng, chính khí có hồi hay không. Nếu hiểu được Quyết âm, người học sẽ thấy Thương Hàn Luận không chỉ là sách phân loại bệnh, mà là sách dạy quan sát sự biến hóa rất tinh vi của sinh cơ và bệnh cơ trong cơ thể.
Đoạn này mở đầu thiên Quyết âm. Sau Thái âm là Tỳ dương hư hàn, Thiếu âm là Tâm Thận âm dương suy sâu, thì Quyết âm lại phức tạp hơn: hàn nhiệt lẫn lộn, thượng nhiệt hạ hàn, khí nghịch lên trên, trung tiêu hư lạnh ở dưới, khi thì khát, khi thì đói mà không muốn ăn, khi thì nôn, hạ lợi, tay chân quyết lạnh. Vì vậy học Quyết âm không thể chỉ nắm một chữ “hàn” hay một chữ “nhiệt”, mà phải luôn nhìn sự giao tranh giữa âm hàn và dương khí hồi phục.
Điều 326
Nguyên văn
厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
Phiên âm
Quyết âm chi vi bệnh, tiêu khát, khí thượng chàng tâm, tâm trung đông nhiệt, cơ nhi bất dục thực, thực tắc thổ hồi, hạ chi lợi bất chỉ.
Dịch nghĩa
Quyết âm bệnh là tiêu khát, khí xông ngược lên vùng tâm, trong tâm đau nóng, đói mà không muốn ăn, ăn vào thì nôn ra giun; nếu dùng phép hạ thì tiêu chảy không dứt.
Giải thích
Đây là đề cương của Quyết âm bệnh. Quyết âm là tầng cuối của sáu kinh, bệnh cơ rất phức tạp, thường có hàn nhiệt thác tạp. Phía trên có nhiệt, phía dưới có hàn; dương khí uất rồi bốc lên, trong khi trung tiêu lại hư lạnh, không thu nạp được thức ăn.
Tiêu khát 消渴: khát nhiều, uống rồi vẫn khát. Đây là biểu hiện của nhiệt ở thượng tiêu hoặc nhiệt do khí Quyết âm uất mà bốc lên. Quyết âm thuộc Can, Can khí chủ sơ tiết, có tướng hỏa bên trong. Khi âm hàn uất lâu, dương khí bị nén rồi bốc ngược lên, có thể làm tân dịch bị hao, sinh khát.
Khí thượng chàng tâm 气上撞心: khí xông mạnh lên vùng tâm. Chữ “chàng” có nghĩa là xông lên, va lên, biểu hiện khí nghịch rất mạnh. Đây không phải khí hơi đưa lên nhẹ, mà là cảm giác khí từ dưới xông lên vùng ngực tâm, làm người bệnh khó chịu, bứt rứt.
Tâm trung đông nhiệt 心中疼热: trong tâm đau nóng. Đây là nhiệt ở thượng bộ. Quyết âm Can và Tâm bào có liên hệ với vùng ngực tâm; khi khí hỏa của Quyết âm nghịch lên, người bệnh có thể thấy vùng tâm nóng đau, phiền bức.
Cơ nhi bất dục thực 饥而不欲食: đói mà không muốn ăn. Đây là điểm rất đặc trưng của hàn nhiệt lẫn lộn. Có nhiệt nên có cảm giác đói; nhưng trung tiêu hư lạnh, Vị khí không tiếp nhận được thức ăn, nên lại không muốn ăn. Nếu chỉ là Vị nhiệt thật, người bệnh thường ăn được, mau đói. Nếu chỉ là Vị hàn, thường không đói. Nay vừa đói vừa không muốn ăn, chính là trên có nhiệt, giữa dưới có hàn.
Thực tắc thổ hồi 食则吐蛔: ăn vào thì nôn ra giun. Giun vốn thích ấm, ghét lạnh; khi trung tiêu hư lạnh, lại bị khí nghịch và nhiệt ở trên quấy động, giun bị kích thích mà động lên, có thể nôn ra. Câu này cũng cho thấy Vị khí không giáng, trung tiêu không hòa.
Hạ chi lợi bất chỉ 下之利不止: nếu dùng phép hạ thì tiêu chảy không dứt. Đây là lời cảnh báo rất quan trọng. Nếu chỉ nhìn thấy tiêu khát, tâm trung đau nóng mà tưởng là thực nhiệt rồi dùng thuốc hạ, sẽ làm trung tiêu hư lạnh nặng thêm, Tỳ Vị càng suy, tiêu chảy không dứt. Quyết âm bệnh không thể trị một chiều bằng hàn lương công hạ.
Chú ý
Điều 326 là then chốt của Quyết âm: trên có nhiệt, dưới có hàn; khí nghịch lên, trung tiêu không nhận thức ăn; có khát, có nóng đau, nhưng lại đói không muốn ăn, ăn vào nôn. Nếu chỉ thanh nhiệt sẽ làm hàn nặng; nếu chỉ ôn hàn sẽ làm nhiệt bốc thêm. Vì vậy phép trị Quyết âm thường phải hàn nhiệt cùng điều, như Ô mai hoàn ở phần sau.
Điều 327
Nguyên văn
厥阴中风，脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈。
Phiên âm
Quyết âm trúng phong, mạch vi phù, vi dục dũ; bất phù, vi vị dũ.
Dịch nghĩa
Quyết âm trúng phong, mạch hơi phù là bệnh muốn khỏi; nếu mạch không phù thì bệnh chưa khỏi.
Giải thích
Điều này dùng mạch để xét Quyết âm bệnh muốn khỏi hay chưa. Quyết âm là âm kinh sâu. Khi âm hàn còn thịnh, mạch thường trầm, vi, không nổi ra ngoài. Nếu bệnh chuyển tốt, dương khí hồi phục, tà khí có xu hướng thoát ra phần ngoài, mạch có thể hơi phù.
Mạch vi phù 脉微浮: mạch hơi nổi. Chữ “vi” cho thấy không phải mạch phù mạnh như Thái dương biểu chứng, mà chỉ là mạch từ âm phận hơi nổi lên. Đây là dấu hiệu dương khí từ trong phục ra ngoài, âm hàn lui dần, chính khí có sức đẩy tà.
Bất phù 不浮: không nổi. Nếu mạch vẫn trầm vi, chìm sâu, không có chút phù tượng, tức bệnh còn ở âm phận, hàn tà chưa lui, dương khí chưa phục. Vì vậy gọi là chưa khỏi.
Điều này có thể học chung với các điều trước của Thái âm và Thiếu âm. Ba âm bệnh khi đang hư hàn, nếu âm mạch dần có dương tượng, thường là dấu tốt. Vì âm bệnh sợ âm thịnh, mừng dương hồi. Mạch hơi phù ở đây không phải tà biểu mới đến, mà là dương khí phục.
Chú ý
Không nên thấy “phù” là nghĩ ngay đến phát hãn. Trong Quyết âm bệnh, mạch hơi phù là dấu bệnh muốn giải, không nhất thiết cần phát hãn. Phải xem toàn bộ: tay chân có ấm lại không, hạ lợi có giảm không, ăn uống có khá hơn không, tinh thần có tỉnh hơn không. Nếu các chứng cùng thuận, đó là chính khí phục.
Điều 328
Nguyên văn
厥阴病，欲解时，从寅至卯上。
Phiên âm
Quyết âm bệnh dục giải thời, tòng Dần chí Mão thượng.
Dịch nghĩa
Quyết âm bệnh muốn giải thường vào khoảng từ giờ Dần đến trước hết giờ Mão.
Giải thích
Điều này nói thời điểm Quyết âm bệnh dễ chuyển tốt. Dần, Mão là lúc dương khí trong ngày bắt đầu sinh phát mạnh hơn, cũng tương ứng với khí Mộc. Quyết âm thuộc Can Mộc, nên khi thời khí Mộc sinh, nếu chính khí còn đủ, bệnh có cơ hội giải.
Dục giải 欲解 nghĩa là “có xu hướng muốn khỏi”, không phải chắc chắn khỏi. Trong giai đoạn này, nếu người bệnh bớt quyết lạnh, bớt nôn, hạ lợi giảm, khí nghịch lên vùng tâm dịu lại, khát giảm, mạch hòa hơn, đó là thuận. Nếu đến thời này mà khí nghịch tăng, tay chân lạnh thêm, hạ lợi nặng hơn, thì không thể chỉ dựa vào giờ mà nói bệnh sắp khỏi.
Quyết âm là nơi âm tận dương sinh. Khi bệnh muốn khỏi, thường là dấu dương khí phục trong phần âm. Vì vậy thời Dần Mão, lúc dương khí sinh phát, được xem là thuận với sự hồi phục của Quyết âm.
Chú ý
Các điều “dục giải thời” trong sáu kinh không nên hiểu máy móc như giờ cố định để bệnh tự khỏi. Ý chính là mối liên hệ giữa bệnh khí và thời khí. Với Quyết âm, điều cần theo dõi vẫn là dương khí có hồi phục hay không, hàn nhiệt có điều hòa hay không, khí nghịch có giáng xuống hay không.
Điều 329
Nguyên văn
厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。
Phiên âm
Quyết âm bệnh, khát dục ẩm thủy giả, thiểu thiểu dữ chi, dũ.
Dịch nghĩa
Quyết âm bệnh, khát muốn uống nước, thì cho uống từng ít một, bệnh sẽ khỏi.
Giải thích
Điều này nói về khát trong Quyết âm bệnh khi dương khí đang hồi phục. Quyết âm đề cương đã có “tiêu khát”, nhưng không phải mọi khát trong Quyết âm đều giống nhau. Có loại khát do nhiệt bốc lên, hàn nhiệt lẫn lộn; có loại khát do tân dịch tạm thời chưa phân bố; cũng có loại khát khi dương khí phục, tân dịch bắt đầu cần được bổ sung.
Khát dục ẩm thủy 渴欲饮水: khát muốn uống nước. Nếu khát kèm đại nhiệt, mạch hồng đại, phiền khát dữ, đó có thể là khí phận nhiệt. Nếu khát kèm tiểu tiện không lợi, thủy đình, có thể nghĩ đến thủy khí không hóa. Nhưng ở điều này chỉ nói khát muốn uống nước, không nói tiểu tiện bất lợi, không nói đại nhiệt, không nói bụng đầy, không nói hạ lợi nặng. Vì vậy có thể hiểu là tân dịch thiếu nhẹ hoặc dương khí phục, cơ thể cần nước để tự điều hòa.
Thiểu thiểu dữ chi 少少与之: cho uống từng ít một. Đây là điểm rất thực tế. Quyết âm bệnh trung tiêu thường không hòa, có thể có đói không muốn ăn, ăn vào nôn. Nếu cho uống quá nhiều một lúc, Vị khí yếu không tiếp nhận được, có thể sinh nôn, đầy, hoặc làm thủy đình. Cho uống ít một giúp nhuận tân dịch mà không làm Vị khí bị trở ngại.
Dũ 愈: khỏi. Khi khát do tân dịch tạm thiếu, cho nước ít một, Vị khí không bị tổn, tân dịch được tiếp, bệnh có thể tự hòa. Điều này cho thấy không phải mọi chứng khát đều cần thuốc mạnh; có khi chỉ cần thuận theo nhu cầu cơ thể, trợ tân dịch nhẹ nhàng.
Chú ý
Quyết âm bệnh có hàn nhiệt lẫn lộn, Vị khí dễ nghịch, nên uống nước cũng phải có phép. Khát mà cho uống ít một là để tránh làm trung tiêu bị ngập nước, tránh nôn. Nếu khát dữ, uống nhiều vẫn khát, kèm tâm trung đau nóng, khí xông lên, cần xét bệnh cơ hàn nhiệt thác tạp; nếu khát kèm tiểu tiện không lợi, phải xét thủy khí; nếu khát do tân dịch thiếu nhẹ, uống ít một có thể tự giải.
Tổng kết từ Điều 326 đến Điều 329
Đoạn này mở đầu thiên Quyết âm và đặt nền cho toàn bộ phần sau. Nếu Thái âm chủ Tỳ hư hàn thấp, Thiếu âm chủ Tâm Thận âm dương suy sâu, thì Quyết âm là nơi bệnh cơ hàn nhiệt giao tranh rõ nhất. Quyết âm có thể có âm hàn ở dưới, dương nhiệt bốc lên trên; có thể có khí nghịch lên vùng tâm; có thể đói mà không muốn ăn; có thể ăn vào nôn; có thể quyết lạnh, hạ lợi, nôn ói, hoặc về sau có các chứng giun, quyết nhiệt thắng phục. Vì vậy học Quyết âm phải luôn nhớ bốn chữ: hàn nhiệt thác tạp.
Điều 326 là đề cương Quyết âm: tiêu khát, khí xông lên tâm, trong tâm đau nóng là thượng nhiệt; đói mà không muốn ăn, ăn vào nôn giun là trung tiêu hư hàn, Vị khí không giáng; nếu dùng hạ pháp thì tiêu chảy không dứt. Điều này cho thấy Quyết âm không thể trị một chiều, vì trên nóng dưới lạnh, hàn nhiệt cùng tồn tại.
Điều 327 nói Quyết âm trúng phong, nếu mạch hơi phù là bệnh muốn khỏi; nếu không phù là chưa khỏi. Trong âm bệnh, mạch hơi có dương tượng là dấu chính khí phục, âm hàn lui dần.
Điều 328 nói Quyết âm bệnh muốn giải vào khoảng giờ Dần đến Mão, vì đây là lúc dương khí sinh phát, thuận với Can Mộc và với cơ chế âm tận dương sinh của Quyết âm.
Điều 329 nói Quyết âm bệnh khát muốn uống nước thì cho uống từng ít một, có thể khỏi. Đây là cách thuận theo sự hồi phục của tân dịch và Vị khí, không dùng thuốc mạnh khi chưa có chứng thực nhiệt hay thủy đình rõ.
Ý chính của đoạn này là: mở đầu Quyết âm phải bỏ thói quen nhìn bệnh theo một phía. Quyết âm vừa có nhiệt ở trên vừa có hàn ở trong, vừa có khát vừa không muốn ăn, vừa có khí nghịch vừa có trung tiêu hư. Vì vậy trị Quyết âm phải biết điều hòa hàn nhiệt, thuận khí nghịch, bảo vệ Vị khí, không hạ bừa, không ôn bừa, không thanh bừa. Đây là nền tảng để hiểu Ô mai hoàn, các chứng quyết nhiệt thắng phục và các chứng nôn, lợi, hồi quyết ở phần sau.
Đoạn này bắt đầu đi vào phần rất đặc trưng của Quyết âm: chứng “quyết”. Quyết là tay chân lạnh ngược, dương khí không thông ra tứ chi. Nhưng trong Quyết âm, quyết không đơn giản chỉ là hàn; có khi là hàn quyết, có khi là nhiệt quyết, có khi là dương khí bị uất. Vì vậy Trương Trọng Cảnh không vội thấy tay chân lạnh là ôn, cũng không vội thấy phát nhiệt là thanh, mà xem sự thay đổi giữa “quyết” và “nhiệt”: quyết bao lâu, nhiệt bao lâu, hạ lợi có dừng không, người bệnh có ăn được không, Vị khí còn hay mất.
Điều 330
Nguyên văn
诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。
Phiên âm
Chư tứ nghịch quyết giả, bất khả hạ chi, hư gia diệc nhiên.
Dịch nghĩa
Các chứng tứ chi quyết lạnh đều không được dùng phép hạ; người vốn hư cũng như vậy.
Giải thích
Điều này nêu một nguyên tắc rất quan trọng: thấy tay chân quyết lạnh thì trước hết phải tránh công hạ. Tứ nghịch quyết là tay chân lạnh ngược, dương khí không thông ra tứ chi. Dù nguyên nhân có thể khác nhau, nhưng khi đã có quyết, chính khí thường không đủ hoặc khí cơ đang bế tắc, nếu dùng phép hạ sẽ làm dương khí càng suy, khí huyết càng không đạt ra tứ chi.
Bất khả hạ chi 不可下之: không được hạ. Hạ pháp làm khí cơ đi xuống, làm tân dịch và dương khí bị hao. Nếu người bệnh vốn đã tay chân lạnh, hạ xuống dễ làm hàn quyết nặng hơn, tiêu chảy không dứt, mạch vi, thậm chí vong dương.
Hư gia 虚家: người vốn hư. Người thể chất hư, khí huyết yếu, Tỳ Vị yếu, âm dương không đầy đủ, càng không chịu được công hạ. Dù có một vài biểu hiện giống thực chứng, cũng phải xét kỹ. Nếu chưa có chứng táo thực rõ ràng, không được dùng hạ pháp bừa.
Điều này không có nghĩa là mọi trường hợp tay chân lạnh đều tuyệt đối không bao giờ được dùng hạ. Ở phần trước đã có Thiếu âm cấp hạ khi táo nhiệt thương âm; trong Quyết âm về sau cũng có nhiệt quyết. Nhưng đó là trường hợp có chứng cứ thực nhiệt rất rõ. Còn nguyên tắc chung là: hễ thấy quyết lạnh, nhất là người hư, phải rất thận trọng với phép hạ.
Chú ý
Tay chân lạnh là dấu báo động về dương khí và khí cơ. Trước khi nghĩ đến công hạ, phải hỏi: mạch vi hay thực, có hạ lợi thanh cốc không, có bụng đầy đau thực chứng không, có miệng khô khát dữ không, có triều nhiệt không, đại tiện thế nào. Nếu không có chứng thực rõ, tuyệt đối không hạ.
Điều 331
Nguyên văn
伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利。
Phiên âm
Thương hàn tiên quyết, hậu phát nhiệt nhi lợi giả, tất tự chỉ. Kiến quyết phục lợi.
Dịch nghĩa
Thương hàn trước tiên tay chân quyết lạnh, sau đó phát sốt mà đang tiêu chảy, thì tiêu chảy tất sẽ tự dừng. Nếu lại thấy tay chân quyết lạnh thì tiêu chảy sẽ trở lại.
Giải thích
Điều này nói mối quan hệ giữa quyết, nhiệt và hạ lợi trong Quyết âm bệnh. Quyết âm là nơi âm tận dương sinh, bệnh thường có sự tranh chấp giữa âm hàn và dương khí. Khi âm hàn thắng, dương khí không ra được tứ chi, tay chân quyết lạnh, trung hạ tiêu mất ôn hóa, dễ sinh hạ lợi. Khi dương khí hồi phục, phát nhiệt xuất hiện, hàn lui, hạ lợi có thể tự dừng.
Tiên quyết 先厥: trước tay chân lạnh. Đây là âm hàn đang thắng, dương khí bị bế hoặc suy, không thông ra ngoài.
Hậu phát nhiệt 后发热: sau đó phát sốt. Đây là dương khí hồi phục, chính khí có sức chống lại hàn tà. Trong Quyết âm, phát nhiệt sau quyết có thể là dấu tốt nếu hạ lợi dừng, tay chân ấm lại, mạch hòa hơn.
Nhi lợi giả, tất tự chỉ 而利者，必自止: nếu lúc ấy đang tiêu chảy, tiêu chảy sẽ tự dừng. Vì dương khí phục thì Tỳ Thận được ôn, trung hạ tiêu có sức giữ, hàn lợi không còn tiếp tục.
Kiến quyết phục lợi 见厥复利: nếu lại thấy quyết lạnh, tiêu chảy lại phát. Vì quyết lạnh chứng tỏ âm hàn lại thắng, dương khí lại không thông, Tỳ Thận lại mất ôn hóa, nên hạ lợi quay lại.
Chú ý
Điều này giúp ta hiểu Quyết âm bệnh theo “thế bệnh”, không chỉ theo một chứng đơn lẻ. Quyết rồi nhiệt, lợi tự dừng là dương hồi, bệnh có cơ hội giải. Nhiệt lui rồi quyết trở lại, lợi tái phát là âm hàn lại thắng, bệnh chuyển xấu. Vì vậy trong Quyết âm phải theo dõi tay chân, sốt, hạ lợi và mạch liên tục.
Điều 332
Nguyên văn
伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。
Phiên âm
Thương hàn thủy phát nhiệt lục nhật, quyết phản cửu nhật nhi lợi. Phàm quyết lợi giả, đương bất năng thực, kim phản năng thực giả, khủng vi trừ trung. Thực dĩ sách bính, bất phát nhiệt giả, tri Vị khí thượng tại, tất dũ. Khủng bạo nhiệt lai xuất nhi phục khứ dã. Hậu tam nhật mạch chi, kỳ nhiệt tục tại giả, kỳ chi đán nhật dạ bán dũ. Sở dĩ nhiên giả, bản phát nhiệt lục nhật, quyết phản cửu nhật, phục phát nhiệt tam nhật, tịnh tiền lục nhật, diệc vi cửu nhật, dữ quyết tương ứng, cố kỳ chi đán nhật dạ bán dũ. Hậu tam nhật mạch chi nhi mạch sác, kỳ nhiệt bất bãi giả, thử vi nhiệt khí hữu dư, tất phát ung nùng dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn ban đầu phát sốt sáu ngày, rồi lại quyết lạnh chín ngày và tiêu chảy. Phàm đã quyết lạnh và tiêu chảy thì đáng lẽ không ăn được; nay ngược lại ăn được, e là chứng trừ trung. Cho ăn thử bánh sợi, nếu không phát sốt, biết Vị khí còn, tất sẽ khỏi. Sợ rằng đó chỉ là cơn nhiệt bạo phát rồi lại mất. Sau ba ngày bắt mạch, nếu nhiệt vẫn tiếp tục còn, có thể hẹn đến sáng sớm hoặc nửa đêm bệnh sẽ khỏi. Vì trước vốn phát sốt sáu ngày, quyết lạnh chín ngày, nay lại phát sốt ba ngày; cộng với sáu ngày phát sốt trước cũng thành chín ngày, tương ứng với chín ngày quyết lạnh, nên hẹn đến sáng sớm hoặc nửa đêm bệnh khỏi. Nếu sau ba ngày bắt mạch mà mạch sác, nhiệt vẫn không lui, đó là nhiệt khí có thừa, tất sẽ phát ung nhọt mủ.
Giải thích
Điều này rất dài, nói về sự thắng phục giữa nhiệt và quyết trong Quyết âm bệnh. Quyết âm là nơi âm dương tranh nhau rất rõ. Khi nhiệt nhiều hơn quyết, dương khí thắng, bệnh có xu hướng giải. Khi quyết nhiều hơn nhiệt, âm hàn thắng, bệnh nặng. Điều văn dùng số ngày phát nhiệt và số ngày quyết lạnh để quan sát bên nào thắng.
Ban đầu phát nhiệt sáu ngày, sau đó quyết lạnh chín ngày và hạ lợi. Quyết lạnh dài hơn phát nhiệt, lại có tiêu chảy, chứng tỏ âm hàn đang thắng, dương khí suy, bệnh không nhẹ.
Phàm quyết lợi giả, đương bất năng thực 凡厥利者，当不能食: phàm tay chân quyết lạnh mà tiêu chảy thì đáng lẽ không ăn được. Vì hàn ở trong, Tỳ Vị dương hư, thủy cốc không hóa, Vị khí không nhận thức ăn.
Kim phản năng thực 今反能食: nay ngược lại ăn được. Đây có hai khả năng. Một là Vị khí thật sự hồi phục, bệnh có cơ hội khỏi. Hai là trừ trung 除中, tức trung khí sắp tuyệt, bỗng có cảm giác ăn được giả tạo, giống hồi quang của Vị khí. Vì vậy không thể vội mừng, phải thử.
Trừ trung 除中 là dấu rất nguy. Người bệnh vốn hư hàn, hạ lợi, đáng lẽ không ăn được; nay đột nhiên ăn được, có khi không phải Vị khí phục mà là Vị khí sắp tuyệt, bỗng hiện giả tượng. Vì vậy Trương Trọng Cảnh dạy “cho ăn thử bánh sợi”.
Thực dĩ sách bính 食以索饼: cho ăn bánh sợi hoặc thức ăn làm từ bột dễ tiêu. Đây là cách thử Vị khí. Nếu ăn vào mà không phát nhiệt bất thường, không nôn, không đầy, bệnh không xấu thêm, thì biết Vị khí còn. Vị khí còn là gốc sống, nên tất khỏi.
Khủng bạo nhiệt lai xuất nhi phục khứ 恐暴热来出而复去: sợ rằng nhiệt chỉ bạo phát rồi lại mất. Nghĩa là sợ dương khí không thật sự hồi phục, chỉ bốc lên nhất thời rồi tắt. Nếu như vậy, ăn được chỉ là giả, bệnh sẽ xấu.
Sau ba ngày xem lại, nếu nhiệt vẫn còn liên tục, nghĩa là dương khí thật sự đang phục, không phải bạo nhiệt nhất thời. Khi đó tính số ngày: phát nhiệt trước sáu ngày, nay phát nhiệt thêm ba ngày, tổng cộng chín ngày, tương ứng với chín ngày quyết lạnh. Nhiệt và quyết cân bằng, dương khí đủ thắng âm hàn, nên có thể hẹn bệnh giải.
Nếu sau ba ngày mạch sác, nhiệt không lui, thì lại là hướng khác: nhiệt khí có thừa. Khi nhiệt quá thịnh và không lui, nhiệt độc có thể uất lại ở huyết nhục, phát ung nhọt mủ. Đây không còn là dương phục giải bệnh, mà là nhiệt thắng sinh độc.
Chú ý
Điều này cho thấy trong Quyết âm, phát nhiệt không phải lúc nào cũng tốt, ăn được không phải lúc nào cũng tốt. Phát nhiệt liên tục sau quyết có thể là dương hồi; nhưng nhiệt quá thịnh không lui có thể sinh ung mủ. Ăn được có thể là Vị khí phục; nhưng cũng có thể là trừ trung, dấu Vị khí sắp tuyệt. Vì vậy phải thử bằng ăn uống, theo dõi mạch, theo dõi nhiệt còn hay mất.
Điều 333
Nguyên văn
伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。
Phiên âm
Thương hàn mạch trì, lục thất nhật, nhi phản dữ Hoàng cầm thang triệt kỳ nhiệt. Mạch trì vi hàn, kim dữ Hoàng cầm thang, phục trừ kỳ nhiệt, phúc trung ứng lãnh, đương bất năng thực, kim phản năng thực, thử danh trừ trung, tất tử.
Dịch nghĩa
Thương hàn mạch trì đã sáu bảy ngày, lại ngược dùng Hoàng cầm thang để trừ nhiệt. Mạch trì là hàn, nay dùng Hoàng cầm thang lại trừ nhiệt thêm, trong bụng đáng lẽ lạnh, phải không ăn được. Nay ngược lại ăn được, đó gọi là trừ trung, tất chết.
Giải thích
Điều này tiếp tục bàn về trừ trung, nhưng đặt trong bối cảnh trị sai bằng thuốc hàn lương. Mạch trì 脉迟 chủ hàn. Bệnh đã sáu bảy ngày, mạch trì cho thấy trong cơ thể hàn thịnh, dương khí suy, không phải nhiệt thịnh.
Lẽ ra mạch trì hàn chứng phải ôn trung, trợ dương, hoặc ít nhất không dùng thuốc khổ hàn. Nhưng thầy thuốc lại dùng Hoàng cầm thang để trừ nhiệt. Hoàng cầm là vị đắng lạnh, chủ thanh nhiệt, đặc biệt thanh Thiếu dương, Dương minh, Trường Vị thấp nhiệt. Nếu dùng đúng thì rất hay; nhưng dùng vào hàn chứng, sẽ làm trung tiêu càng lạnh.
Phúc trung ứng lãnh 腹中应冷: trong bụng đáng lẽ lạnh. Khi trung tiêu lạnh, Tỳ Vị không vận hóa, người bệnh đáng lẽ không ăn được. Nếu lúc ấy lại “ngược lại ăn được”, không phải dấu tốt, mà là trừ trung.
Trừ trung 除中 trong điều này là Vị khí sắp tuyệt. Trung tiêu vốn lạnh, dương khí bị thuốc hàn làm tổn, đáng lẽ ăn không được; nay bỗng ăn được là hiện tượng giả, giống ngọn đèn trước khi tắt bỗng sáng lên. Vì vậy nói “tất tử”.
Chú ý
Điều này là lời cảnh báo rất mạnh về dùng thuốc hàn lương sai. Mạch trì là hàn, không được chỉ dựa vào một chút phát sốt hoặc phiền mà dùng Hoàng cầm thang. Nếu hàn chứng bị thanh nhiệt quá mức, trung dương bị tổn, xuất hiện ăn được giả tạo, đó không phải hồi phục mà là trừ trung.
Tổng kết từ Điều 330 đến Điều 333
Đoạn này đặt nền cho phần “quyết nhiệt thắng phục” của Quyết âm. Trong Quyết âm, tay chân quyết lạnh và phát nhiệt có thể thay nhau xuất hiện. Khi quyết nhiều hơn nhiệt, âm hàn thắng, bệnh dễ nặng; khi nhiệt phục mà hạ lợi dừng, tay chân ấm, Vị khí còn, bệnh có thể giải; nhưng nếu nhiệt quá thịnh không lui lại có thể thành ung mủ. Đặc biệt, đoạn này nhấn mạnh vai trò sống còn của Vị khí: người quyết lạnh, hạ lợi mà ăn được có thể là Vị khí phục, nhưng cũng có thể là trừ trung, tức trung khí sắp tuyệt. Phải quan sát kỹ, không vội mừng.
Điều 330 nêu nguyên tắc: các chứng tứ nghịch, quyết lạnh và người vốn hư đều không nên dùng phép hạ. Vì hạ pháp dễ làm dương khí và Vị khí càng suy, khiến quyết lạnh, hạ lợi nặng hơn.
Điều 331 nói quyết rồi phát nhiệt, hạ lợi tự dừng là dương khí hồi phục; nếu quyết trở lại thì hạ lợi lại phát. Đây là quy luật âm hàn và dương khí thắng phục trong Quyết âm.
Điều 332 phân tích rất tinh tế việc phát nhiệt và quyết lạnh dài ngắn khác nhau. Phát nhiệt sáu ngày, quyết chín ngày là âm hàn thắng. Nếu sau đó phát nhiệt thêm ba ngày, tổng nhiệt thành chín ngày, cân bằng với quyết, bệnh có thể giải. Nhưng nếu mạch sác, nhiệt không lui, là nhiệt khí dư, có thể phát ung mủ. Trong điều này còn có điểm cực quan trọng: quyết lợi đáng lẽ không ăn được, nay ăn được phải phân biệt Vị khí thật phục hay trừ trung giả tượng.
Điều 333 cảnh báo dùng thuốc hàn lương sai. Mạch trì là hàn, nếu lại dùng Hoàng cầm thang để thanh nhiệt, trung tiêu càng lạnh. Đáng lẽ không ăn được mà lại bỗng ăn được, đó là trừ trung, dấu Vị khí sắp tuyệt, tiên lượng rất xấu.
Ý chính của đoạn này là: Quyết âm bệnh phải xem sự thay đổi của quyết, nhiệt, lợi và ăn uống. Tay chân lạnh không phải chỉ nhìn một lúc; phát nhiệt cũng không phải luôn là tốt; ăn được trong hư hàn nặng có khi là sinh cơ, có khi là tử chứng. Vị khí còn thì sống, Vị khí giả hiện rồi mất thì nguy. Vì vậy trong Quyết âm, biện chứng không chỉ là hàn hay nhiệt, mà còn là “dương có phục thật không, Vị khí có còn thật không”.
Đoạn này tiếp tục triển khai quy luật “quyết nhiệt thắng phục” trong Quyết âm. Từ Điều 331 đến Điều 333 đã nói: quyết lạnh và phát nhiệt thay nhau xuất hiện, phải xem bên nào thắng. Đến đây, Trương Trọng Cảnh nói rõ hơn: nếu phát nhiệt đến thì hạ lợi có thể tự dừng; nếu nhiệt không hóa giải mà uất ở trên thì có thể thành hầu tý, đau họng; nếu nhiệt không đi ra được mà ép xuống dưới thì có thể thành tiện mủ máu. Đặc biệt Điều 335, 336, 337 giúp ta hiểu bản chất của “quyết”: không chỉ là lạnh đơn thuần, mà là âm dương khí không tiếp nối nhau, dương khí không ra được tay chân.
Điều 334
Nguyên văn
傷寒先厥，後發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止；若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。
Phiên âm
Thương hàn tiên quyết, hậu phát nhiệt, hạ lợi tất tự chỉ, nhi phản hãn xuất, yết trung thống giả, kỳ hầu vi tý. Phát nhiệt vô hãn, nhi lợi tất tự chỉ; nhược bất chỉ, tất tiện nùng huyết. Tiện nùng huyết giả, kỳ hầu bất tý.
Dịch nghĩa
Thương hàn trước tay chân quyết lạnh, sau đó phát sốt, thì hạ lợi tất sẽ tự dừng. Nếu ngược lại ra mồ hôi và trong họng đau, thì họng sẽ thành chứng tý. Nếu phát sốt mà không ra mồ hôi, hạ lợi cũng tất tự dừng; nếu không dừng, tất đi ngoài ra mủ máu. Người đi ngoài ra mủ máu thì họng không bị tý.
Giải thích
Điều này nối trực tiếp với Điều 331. Trong Quyết âm, nếu trước quyết lạnh rồi sau phát nhiệt, đó là dương khí hồi phục, âm hàn lui dần. Khi dương khí phục, Tỳ Thận được ôn, hạ tiêu có sức giữ, nên hạ lợi thường tự dừng.
Nhưng sau khi phát nhiệt, tà khí có thể tìm đường ra khác nhau.
Nếu phát nhiệt mà lại ra mồ hôi, đồng thời họng đau, thì nhiệt tà theo phần trên bốc lên, kinh khí ở họng bị uất, tân dịch bị tổn, có thể thành hầu tý 喉痹. Hầu tý là họng sưng đau, bế tắc, nuốt khó, nói khó. Quyết âm Can kinh lên liên hệ vùng họng, Thiếu âm cũng qua họng; khi nhiệt uất ở thượng bộ, họng dễ bị đau và bế.
Nếu phát nhiệt mà không ra mồ hôi, hạ lợi cũng có thể tự dừng, vì dương khí phục thì hàn lợi tự ngừng. Nhưng nếu hạ lợi không dừng, chứng tỏ nhiệt không giải ở ngoài, cũng không làm trung hạ tiêu phục được, mà ép xuống ruột, thương tổn huyết lạc, nên đi ngoài ra mủ máu.
Tiện nùng huyết 便膿血: đi ngoài ra mủ máu. Đây là nhiệt vào huyết lạc của Trường Vị, làm ruột bị tổn thương. Khi nhiệt đi xuống dưới thành tiện mủ máu, thì nhiệt không uất ở họng, nên “hầu bất tý”, họng không bị tý.
Chú ý
Điều này cho thấy cùng một giai đoạn “quyết rồi phát nhiệt”, kết cục có thể khác nhau. Nếu dương khí phục tốt, hạ lợi tự dừng là thuận. Nếu nhiệt uất ở trên, họng đau thành tý. Nếu nhiệt ép xuống dưới, hạ lợi không dừng, tiện mủ máu. Vì vậy trong Quyết âm phải xem nhiệt đi đường nào: ra ngoài, lên trên, hay xuống dưới.
Điều 335
Nguyên văn
傷寒一二日至四五日而厥者，必發熱；前熱者，後必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。
Phiên âm
Thương hàn nhất nhị nhật chí tứ ngũ nhật nhi quyết giả, tất phát nhiệt; tiền nhiệt giả, hậu tất quyết. Quyết thâm giả nhiệt diệc thâm, quyết vi giả nhiệt diệc vi. Quyết ưng hạ chi, nhi phản phát hãn giả, tất khẩu thương lạn xích.
Dịch nghĩa
Thương hàn từ một hai ngày đến bốn năm ngày mà tay chân quyết lạnh, thì sau tất phát sốt; trước phát sốt thì sau tất quyết lạnh. Quyết sâu thì nhiệt cũng sâu; quyết nhẹ thì nhiệt cũng nhẹ. Chứng quyết đáng lẽ phải dùng phép hạ, nhưng lại dùng phát hãn, thì miệng tất bị tổn thương, lở đỏ.
Giải thích
Điều này nói rõ quy luật đối ứng giữa quyết và nhiệt trong Quyết âm. Khi âm hàn uất dương, tay chân quyết lạnh; đến khi dương khí phản phục, sẽ phát nhiệt. Nếu trước đó phát nhiệt, về sau âm hàn lại thắng, có thể xuất hiện quyết. Vì vậy Quyết âm thường có tính qua lại: lạnh rồi nóng, nóng rồi lạnh.
Quyết thâm giả nhiệt diệc thâm 厥深者熱亦深: quyết càng sâu thì nhiệt cũng càng sâu. Tay chân lạnh càng nặng, chứng tỏ dương khí bị uất càng sâu. Khi dương khí phản phục, nhiệt phát ra cũng mạnh hơn. Đây không phải hai bệnh riêng rẽ, mà là hai mặt của một quá trình: dương khí bị uất càng sâu thì lúc phản phát nhiệt càng mạnh.
Quyết vi giả nhiệt diệc vi 厥微者熱亦微: quyết nhẹ thì nhiệt cũng nhẹ. Nếu tay chân chỉ hơi lạnh, dương khí uất không sâu, khi phát nhiệt cũng không quá mạnh. Đây là cách cổ nhân dùng mức độ quyết lạnh để dự đoán mức độ phát nhiệt sau đó.
“Quyết ứng hạ chi” 厥應下之 là câu khó. Không nên hiểu tất cả quyết đều phải hạ. Trong văn mạch Quyết âm, có một loại quyết do nhiệt uất ở trong, dương khí bị bế không ra tay chân; loại đó nếu có thực nhiệt, có thể dùng hạ pháp để thông lý nhiệt, dương khí thông thì quyết giải. Nhưng nếu không phân biệt mà lại phát hãn, tân dịch bị hao, nhiệt bốc lên miệng, làm miệng đỏ lở, gọi là khẩu thương lạn xích 口傷爛赤.
Chú ý
Điều này không phủ nhận Điều 330 “các chứng tứ nghịch quyết không được hạ”. Ý là: quyết có nhiều loại. Hàn quyết, hư quyết không được hạ; nhưng nhiệt uất quyết, có thực nhiệt ở trong, có khi cần thông hạ. Nếu đáng lẽ thông lý mà lại phát hãn, sẽ làm nhiệt đi lên, thương miệng họng. Vì vậy phải phân biệt hàn quyết và nhiệt quyết.
Điều 336
Nguyên văn
傷寒病厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。
Phiên âm
Thương hàn bệnh quyết ngũ nhật, nhiệt diệc ngũ nhật, thiết lục nhật đương phục quyết, bất quyết giả tự dũ. Quyết chung bất quá ngũ nhật, dĩ nhiệt ngũ nhật, cố tri tự dũ.
Dịch nghĩa
Thương hàn quyết lạnh năm ngày, phát nhiệt cũng năm ngày. Giả sử đến ngày thứ sáu đáng lẽ lại quyết, nhưng không quyết thì tự khỏi. Quyết cuối cùng không quá năm ngày, vì nhiệt cũng năm ngày, nên biết bệnh tự khỏi.
Giải thích
Điều này tiếp tục dùng số ngày quyết và nhiệt để xét âm dương thắng phục. Quyết năm ngày, nhiệt cũng năm ngày, tức âm hàn và dương nhiệt tương đương nhau. Nếu sau đó lẽ ra quyết trở lại mà không quyết, chứng tỏ âm hàn không còn thắng nữa, dương khí đã có thể tiếp nối, bệnh có xu hướng tự khỏi.
Bất quyết giả tự dũ 不厥者自愈: không còn quyết thì tự khỏi. Trong Quyết âm, tay chân quyết lạnh là dấu âm dương khí không tiếp nối. Nếu đến lúc đáng lẽ quyết trở lại mà không quyết, nghĩa là khí cơ đã thông, dương khí đạt ra tứ chi, âm hàn đã lui. Vì vậy không cần công phạt, bệnh có thể tự hòa.
“Quyết chung bất quá ngũ nhật” 厥終不過五日: quyết rốt cuộc không quá năm ngày. Điều này không nên hiểu cứng nhắc rằng mọi người bệnh đều đúng năm ngày. Ý là nếu số ngày quyết không vượt quá số ngày nhiệt, hoặc quyết đã dừng lại khi nhiệt có đủ thời gian phục dương, thì bệnh thuận.
Chú ý
Điều 336 dạy ta xem bệnh theo xu thế. Nếu quyết ngắn dần, nhiệt không quá thịnh, hạ lợi giảm, tay chân ấm lại, đó là thuận. Nếu quyết kéo dài hơn nhiệt, hoặc quyết tái phát nhiều lần, hạ lợi không dừng, mạch vi, đó là âm hàn thắng, cần cảnh giác.
Điều 337
Nguyên văn
凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。
Phiên âm
Phàm quyết giả, âm dương khí bất tương thuận tiếp, tiện vi quyết. Quyết giả, thủ túc nghịch lãnh giả thị dã.
Dịch nghĩa
Phàm gọi là quyết, là do khí âm dương không thuận tiếp nhau, liền thành quyết. Quyết là tay chân lạnh ngược.
Giải thích
Điều này định nghĩa bản chất của chứng quyết. Quyết không chỉ có nghĩa là “lạnh”, mà là âm dương khí không nối tiếp nhau. Bình thường dương khí từ trong ra ngoài, từ thân mình ra tay chân; âm dương giao tiếp thì tay chân được ấm, khí huyết lưu thông. Khi sự tiếp nối ấy bị đứt đoạn, tay chân sẽ lạnh ngược.
Âm dương khí bất tương thuận tiếp 陰陽氣不相順接: khí âm và khí dương không tiếp nối thuận hòa. Có thể vì dương hư không ra được, gọi là hàn quyết; có thể vì nhiệt uất bên trong, dương bị bế mà không đạt ra tứ chi, gọi là nhiệt quyết; có thể vì khí cơ uất trệ, dương khí không thông, như Tứ nghịch tán chứng. Vì vậy “quyết” là một hiện tượng chung, còn nguyên nhân phải phân biệt.
Thủ túc nghịch lãnh 手足逆冷: tay chân lạnh ngược. Nghịch là lạnh từ đầu ngón đi ngược lên trên, không phải lạnh nhẹ bình thường. Trong bệnh nặng, lạnh có thể lên đến cổ tay, khuỷu tay, cổ chân, đầu gối. Mức độ lạnh giúp biết mức độ khí cơ bế hoặc dương khí suy.
Chú ý
Điều này là chìa khóa để học toàn bộ phần Quyết âm. Không được thấy quyết là dùng ngay Tứ nghịch thang; cũng không được thấy quyết là nghĩ chỉ do hàn. Phải hỏi: mạch thế nào, có hạ lợi thanh cốc không, có phát nhiệt không, có khát không, đại tiện ra sao, bụng có đau đầy không, người bệnh có phiền táo hay chỉ muốn nằm, Vị khí còn không. Từ đó mới biết là hàn quyết, nhiệt quyết, khí uất quyết hay hư thoát.
Tổng kết từ Điều 334 đến Điều 337
Đoạn này làm rõ quy luật quyết nhiệt trong Quyết âm. Sau khi đã biết Quyết âm có hàn nhiệt thác tạp, ta phải học cách quan sát sự qua lại giữa tay chân quyết lạnh và phát nhiệt. Quyết biểu hiện âm dương khí không nối tiếp; phát nhiệt có thể là dương khí phục, nhưng cũng có thể là nhiệt tà có dư. Hạ lợi có thể tự dừng khi dương phục, nhưng nếu không dừng thì nhiệt có thể xuống ruột thành mủ máu. Họng đau có thể là nhiệt uất lên trên. Vì vậy điều cốt yếu không phải chỉ nhìn một triệu chứng, mà là xem quyết, nhiệt, lợi, mồ hôi, họng và đại tiện đi theo hướng nào.
Điều 334 nói trước quyết sau phát nhiệt thì hạ lợi thường tự dừng, vì dương khí hồi phục. Nhưng nếu nhiệt uất lên trên kèm mồ hôi, có thể thành hầu tý; nếu phát nhiệt mà hạ lợi không dừng, nhiệt ép xuống ruột, có thể tiện mủ máu. Nhiệt đi lên thì họng bệnh, nhiệt đi xuống thì ruột bệnh.
Điều 335 nói quyết và nhiệt có quan hệ đối ứng: quyết sâu thì nhiệt sâu, quyết nhẹ thì nhiệt nhẹ. Có loại quyết do nhiệt uất ở trong đáng lẽ phải thông lý; nếu lầm phát hãn, tân dịch hao, nhiệt bốc lên miệng, làm miệng đỏ lở. Điều này nhắc rằng quyết có hàn quyết và nhiệt quyết, không thể trị giống nhau.
Điều 336 dùng số ngày quyết và nhiệt để xét bệnh thuận hay nghịch. Quyết năm ngày, nhiệt năm ngày, sau đó không quyết lại, nghĩa là dương khí đã thắng, âm hàn không tái phát, bệnh có thể tự khỏi.
Điều 337 định nghĩa quyết: âm dương khí không thuận tiếp nhau, biểu hiện là tay chân lạnh ngược. Đây là câu then chốt. Quyết không chỉ là “lạnh”, mà là sự gián đoạn trong vận hành âm dương khí. Nguyên nhân có thể là dương hư, hàn thịnh, nhiệt uất, hoặc khí cơ bế.
Ý chính của đoạn này là: học Quyết âm phải học động thái của bệnh. Tay chân lạnh rồi phát nhiệt, hạ lợi dừng hay không, họng đau hay tiện mủ máu, quyết kéo dài hay dừng lại, tất cả đều nói lên bên nào đang thắng: âm hàn hay dương nhiệt, chính khí hay tà khí. Vì vậy trị Quyết âm phải linh hoạt: hàn thì ôn, nhiệt thì thanh hoặc hạ, khí uất thì sơ đạt, Vị khí hư thì bảo vệ Vị khí. Không được dùng một phép cố định cho mọi chứng quyết.
Đoạn này đi sâu hơn vào phần “quyết” của Quyết âm. Nếu các điều trước giải thích quyết là do âm dương khí không tiếp nối, thì đoạn này bắt đầu phân loại: có tạng quyết rất nguy, có hồi quyết do giun, có quyết nhẹ mà nhiệt ít, có quyết do hàn kết ở hạ tiêu, lại có quyết nhiệt thay nhau để xét bệnh tiến hay lui. Điểm quan trọng là: tay chân lạnh chưa đủ để quyết định phương; phải xem người bệnh có táo động không yên, có nôn giun không, có ăn được không, tiểu tiện màu gì, bụng dưới có đau không, và số ngày quyết với số ngày phát nhiệt bên nào nhiều hơn.
Điều 338
Nguyên văn
傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。
Phiên âm
Thương hàn mạch vi nhi quyết, chí thất bát nhật phu lãnh, kỳ nhân táo vô tạm an thời giả, thử vi tạng quyết, phi hồi quyết dã. Hồi quyết giả, kỳ nhân đương thổ hồi. Linh bệnh giả tĩnh nhi phục thời phiền giả, thử vi tạng hàn, hồi thượng nhập kỳ cách, cố phiền, tu du phục chỉ, đắc thực nhi ẩu, hựu phiền giả, hồi văn thực xú xuất, kỳ nhân thường tự thổ hồi. Hồi quyết giả, Ô mai hoàn chủ chi. Hựu chủ cửu lợi.
Dịch nghĩa
Thương hàn mạch vi mà tay chân quyết lạnh, đến bảy tám ngày da lạnh, người bệnh vật vã không có lúc nào yên, đó là tạng quyết, không phải hồi quyết. Hồi quyết thì người bệnh phải nôn ra giun. Nếu người bệnh lúc yên lúc lại phiền, đó là trong tạng có hàn, giun đi lên vùng cách nên phiền, một lát lại dừng. Khi ăn vào thì nôn, lại phiền, vì giun ngửi mùi thức ăn mà động ra, người bệnh thường tự nôn ra giun. Chứng hồi quyết dùng Ô mai hoàn làm chủ. Phương này cũng chủ trị hạ lợi lâu ngày.
Giải thích
Điều này phân biệt tạng quyết 臟厥 và hồi quyết 蛔厥. Cả hai đều có thể tay chân quyết lạnh, nhưng bệnh cơ và tiên lượng khác nhau rất xa.
Tạng quyết là chứng nguy. Mạch vi, tay chân quyết lạnh, da lạnh, người bệnh táo động không yên, không có lúc nào yên ổn. Đây là dương khí trong tạng suy kiệt, âm hàn rất thịnh, chính khí không còn làm chủ. Táo động ở đây không phải thực nhiệt, mà là thần không còn nơi nương, âm dương sắp ly tán. Vì vậy điều văn nhấn mạnh: đây là tạng quyết, không phải hồi quyết.
Hồi quyết là do giun động trong bối cảnh thượng nhiệt hạ hàn, tạng hàn ở trong. Người bệnh có lúc yên, có lúc phiền. Cái phiền này phát từng cơn rồi dừng, vì giun đi lên vùng cách gây kích thích, khi giun tạm lắng thì phiền cũng giảm. Đây khác với tạng quyết, nơi người bệnh táo động liên tục không yên.
Thổ hồi 吐蛔: nôn ra giun. Đây là dấu rất đặc trưng. Trung tiêu hư hàn, bên trên lại có nhiệt và khí nghịch, giun không yên chỗ, đi lên gây nôn. Khi người bệnh ăn, giun ngửi mùi thức ăn mà động, nên ăn vào thì nôn, lại phiền, thậm chí nôn ra giun.
Ô mai hoàn 烏梅丸 là phương đặc biệt của Quyết âm, dùng cho hồi quyết và cũng trị hạ lợi lâu ngày. Sở dĩ phương này rất phù hợp Quyết âm là vì nó điều hòa hàn nhiệt: vừa có thuốc chua liễm, vừa có thuốc ôn nhiệt, vừa có thuốc khổ hàn. Nó không chỉ “trị giun”, mà còn điều chỉnh bệnh cơ thượng nhiệt hạ hàn, hàn nhiệt thác tạp.
Phương thang
Ô mai hoàn 烏梅丸: Ô mai, Tế tân, Can khương, Hoàng liên, Đương quy, Phụ tử, Thục tiêu, Quế chi, Nhân sâm, Hoàng bá.
Ý nghĩa phương
Ô mai vị chua, liễm Can, an hồi, làm giun yên, đồng thời thu liễm khí nghịch.
Tế tân, Can khương, Phụ tử, Thục tiêu, Quế chi ôn tạng, tán hàn, hồi dương, làm trung hạ tiêu ấm lại.
Hoàng liên, Hoàng bá khổ hàn, thanh nhiệt ở thượng bộ, giáng hỏa nghịch.
Đương quy dưỡng huyết, hòa Can, làm Can khí mềm lại.
Nhân sâm bổ trung ích khí, giúp Vị khí phục hồi.
Toàn phương vừa ôn vừa thanh, vừa bổ vừa liễm, rất hợp với Quyết âm hàn nhiệt lẫn lộn, khí nghịch, hồi quyết, và hạ lợi lâu ngày.
Chú ý
Điều này là linh hồn của Quyết âm thiên. Nếu tạng quyết, người bệnh táo động không yên, mạch vi, da lạnh, quyết lạnh sâu, tiên lượng rất nặng. Nếu hồi quyết, người bệnh lúc yên lúc phiền, ăn vào nôn, có nôn giun, thì dùng Ô mai hoàn. Không được lầm hồi quyết với tạng quyết; cũng không nên hiểu Ô mai hoàn chỉ là thuốc tẩy giun. Nó là phương điều hòa hàn nhiệt của Quyết âm.
Điều 339
Nguyên văn
傷寒熱少厥微，指頭寒，默默不欲食，煩躁，數日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。
Phiên âm
Thương hàn nhiệt thiểu quyết vi, chỉ đầu hàn, mặc mặc bất dục thực, phiền táo, sổ nhật tiểu tiện lợi, sắc bạch giả, thử nhiệt trừ dã, dục đắc thực, kỳ bệnh vi dũ. Nhược quyết nhi ẩu, hung hiếp phiền mãn giả, kỳ hậu tất tiện huyết.
Dịch nghĩa
Thương hàn nhiệt ít, quyết lạnh nhẹ, đầu ngón tay lạnh, im lặng không muốn ăn, phiền táo. Qua vài ngày, nếu tiểu tiện thông lợi, sắc trắng, đó là nhiệt đã trừ; người bệnh muốn ăn, bệnh sẽ khỏi. Nếu quyết lạnh mà nôn, ngực sườn phiền đầy, về sau tất đi ra máu.
Giải thích
Điều này nói về hai hướng chuyển của Quyết âm bệnh.
Trường hợp thứ nhất là bệnh muốn khỏi. Nhiệt ít, quyết nhẹ, chỉ đầu ngón tay lạnh, nghĩa là âm hàn không quá sâu, dương khí chưa bị bế nặng. Người bệnh im lặng không muốn ăn, phiền táo, cho thấy khí cơ chưa hòa, Vị khí chưa phục. Nếu sau vài ngày tiểu tiện thông lợi, màu trắng trong, chứng tỏ nhiệt đã hết, thủy đạo thông, bên trong không còn nhiệt uất. Khi người bệnh muốn ăn trở lại, tức Vị khí phục, bệnh có xu hướng khỏi.
Tiểu tiện sắc bạch 小便色白 trong điều này không giống hoàn toàn với tiểu tiện trắng trong của Thiếu âm hư hàn nặng. Ở đây đặt trong bối cảnh nhiệt ít, quyết nhẹ, sau vài ngày bệnh chuyển, nên sắc trắng là dấu nhiệt đã lui, không còn thấp nhiệt hay uất nhiệt làm tiểu tiện vàng đỏ.
Trường hợp thứ hai là bệnh chuyển xấu theo hướng nhiệt uất ở huyết phận. Nếu tay chân quyết lạnh mà lại nôn, ngực sườn phiền đầy, chứng tỏ khí cơ Quyết âm, Can Đởm bị uất, Vị khí nghịch lên. Ngực sườn là khu vực Can Đởm; khi uất nhiệt không giải, nhiệt có thể ép vào huyết lạc, về sau đi ra máu.
Tiện huyết 便血: đi ra máu. Có thể là đại tiện ra máu hoặc huyết từ hạ tiêu ra, tùy bệnh cảnh. Trong mạch văn này, do ngực sườn phiền đầy, nôn, quyết, nhiệt uất không giải, nên có thể hiểu là uất nhiệt bức huyết đi xuống.
Chú ý
Điều này nhắc rằng muốn biết bệnh Quyết âm có khỏi hay không, phải xem Vị khí và tiểu tiện. Người muốn ăn là Vị khí phục. Tiểu tiện trắng trong, thông lợi trong bối cảnh nhiệt lui là dấu tốt. Ngược lại, quyết kèm nôn, ngực sườn phiền đầy là khí cơ Can Vị nghịch, uất nhiệt có thể động huyết.
Điều 340
Nguyên văn
病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。
Phiên âm
Bệnh giả thủ túc quyết lãnh, ngôn ngã bất kết hung, tiểu phúc mãn, án chi thống giả, thử lãnh kết tại Bàng quang Quan nguyên dã.
Dịch nghĩa
Người bệnh tay chân quyết lạnh, tự nói rằng mình không bị kết hung, nhưng bụng dưới đầy, ấn vào đau, đó là hàn lạnh kết ở vùng Bàng quang, Quan nguyên.
Giải thích
Điều này nói về hàn kết ở hạ tiêu, gây quyết lạnh. Người bệnh tay chân lạnh, nhưng không phải do ngực kết, cũng không phải do Dương minh táo thực, mà do hàn lạnh kết ở vùng dưới rốn.
Bất kết hung 不結胸: không phải kết hung. Kết hung thường ở vùng ngực, tâm hạ, do tà nhiệt và thủy kết lại, ấn đau, cứng đầy ở trên. Ở đây người bệnh tự nói không kết ở ngực, nghĩa là bệnh vị không ở thượng tiêu.
Tiểu phúc mãn 小腹滿: bụng dưới đầy. Án chi thống 按之痛: ấn vào đau. Bụng dưới thuộc hạ tiêu, liên hệ Bàng quang, Quan nguyên, Thận khí và khí hóa. Khi hàn lạnh kết ở vùng này, khí cơ không thông, dương khí không đạt ra tứ chi, nên tay chân quyết lạnh.
Lãnh kết 冷結: lạnh kết. Đây không phải nhiệt kết, cũng không phải huyết ứ đơn thuần. Hàn làm co rút, ngưng trệ, khí huyết không thông, nên đầy đau ở bụng dưới. Vì hàn kết ở hạ tiêu, dương khí bị ngăn trở, tay chân lạnh.
Bàng quang Quan nguyên 膀胱關元: chỉ vùng hạ tiêu, dưới rốn, nơi liên hệ khí hóa Bàng quang và nguyên dương. Quan nguyên là vùng trọng yếu của nguyên khí, Thận khí. Hàn kết ở đây làm nguyên dương bị bế, khí hóa không thông.
Chú ý
Điều này giúp phân biệt các loại bụng đau, quyết lạnh. Nếu ngực tâm hạ cứng đau là kết hung. Nếu bụng đầy đau, đại tiện bí, mạch thực là Dương minh. Nếu bụng dưới đầy đau, tay chân quyết lạnh, thuộc hàn kết hạ tiêu, không thể dùng hạ pháp bừa; phải xét ôn thông hạ tiêu, tán hàn, thông dương, tùy chứng mà dùng cứu pháp hoặc phương ôn hạ tiêu.
Điều 341
Nguyên văn
傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多，其病當愈；四日至七日熱不除者，必便膿血。
Phiên âm
Thương hàn phát nhiệt tứ nhật, quyết phản tam nhật, phục nhiệt tứ nhật, quyết thiểu nhiệt đa, kỳ bệnh đương dũ; tứ nhật chí thất nhật nhiệt bất trừ giả, tất tiện nùng huyết.
Dịch nghĩa
Thương hàn phát sốt bốn ngày, sau đó quyết lạnh ba ngày, rồi lại phát sốt bốn ngày; quyết ít mà nhiệt nhiều, bệnh đáng lẽ sẽ khỏi. Nếu từ ngày thứ tư đến ngày thứ bảy mà nhiệt không trừ, tất đi ngoài ra mủ máu.
Giải thích
Điều này dùng số ngày phát nhiệt và quyết lạnh để xét bệnh thuận hay nghịch. Phát nhiệt bốn ngày, quyết lạnh ba ngày, lại phát nhiệt bốn ngày: tổng thời gian nhiệt nhiều hơn quyết. Trong Quyết âm, nếu nhiệt nhiều hơn quyết mà nhiệt là dương khí hồi phục, hạ lợi giảm, Vị khí còn, thì bệnh có thể khỏi. Vì vậy nói “quyết ít nhiệt nhiều, bệnh đáng lẽ khỏi”.
Nhưng điều văn lập tức nêu biến chứng: nếu nhiệt kéo dài không lui, từ ngày thứ tư đến ngày thứ bảy vẫn không trừ, thì không còn là dương khí phục đơn thuần nữa, mà là nhiệt khí có dư. Nhiệt uất lâu ở trong, xuống Trường Vị, thương tổn huyết lạc, sẽ tiện mủ máu.
Quyết thiểu nhiệt đa 厥少熱多: quyết ít, nhiệt nhiều. Nếu nhiệt vừa đủ để thắng hàn thì tốt; nhưng nếu nhiệt thừa không lui thì sinh bệnh khác. Đây là điểm tinh tế: nhiệt nhiều hơn quyết không phải lúc nào cũng tốt tuyệt đối. Nó tốt khi nhiệt phục rồi lui, Vị khí hòa; nó xấu khi nhiệt kéo dài thành độc, thương huyết lạc.
Tiện nùng huyết 便膿血: đi ngoài ra mủ máu. Trong Quyết âm, khi nhiệt không được giải, có thể ép xuống ruột và huyết phận, giống Điều 334 đã nói: phát nhiệt mà hạ lợi không dừng thì tất tiện mủ máu.
Chú ý
Điều này nhắc rằng trong Quyết âm, “nhiệt” vừa có thể là dấu dương phục, vừa có thể là tà nhiệt có dư. Phải xem nhiệt có lui đúng lúc không. Nếu nhiệt đến rồi bệnh nhẹ, hạ lợi dừng, tay chân ấm, ăn được, là thuận. Nếu nhiệt kéo dài, mạch sác, đại tiện bất thường, thì phải cảnh giác nhiệt độc, huyết lạc tổn thương.
Điều 342
Nguyên văn
傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。
Phiên âm
Thương hàn quyết tứ nhật, nhiệt phản tam nhật, phục quyết ngũ nhật, kỳ bệnh vi tiến. Hàn đa nhiệt thiểu, dương khí thoái, cố vi tiến dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn quyết lạnh bốn ngày, phát nhiệt lại ba ngày, rồi lại quyết lạnh năm ngày, bệnh là tiến nặng. Vì hàn nhiều mà nhiệt ít, dương khí lui, nên bệnh tiến.
Giải thích
Điều này đối chiếu trực tiếp với Điều 341. Điều 341 nói quyết ít nhiệt nhiều, bệnh có thể khỏi. Điều 342 nói quyết nhiều nhiệt ít, bệnh tiến nặng.
Quyết bốn ngày, nhiệt ba ngày, rồi lại quyết năm ngày: số ngày quyết lạnh không chỉ nhiều hơn số ngày nhiệt, mà còn tăng lên. Điều này cho thấy âm hàn thắng dần, dương khí không đủ phục hồi. Nhiệt xuất hiện chỉ ngắn, không đủ để thắng hàn. Sau đó quyết lại dài hơn, chứng tỏ dương khí lui.
Hàn đa nhiệt thiểu 寒多熱少: hàn nhiều, nhiệt ít. Dương khí thoái 陽氣退: dương khí lui. Đây là bản chất của bệnh tiến. Trong Quyết âm, nếu dương khí có thể phục, sẽ phát nhiệt, tay chân ấm, lợi dừng. Nếu dương khí không phục, hàn quyết kéo dài, tay chân lạnh sâu, hạ lợi có thể tăng, mạch có thể vi, bệnh tiến về hướng nguy.
Kỳ bệnh vi tiến 其病為進: bệnh đang tiến nặng. “Tiến” ở đây không phải tiến triển tốt, mà là bệnh tà tiến sâu, chính khí lui. Phải cảnh giác chuyển thành hàn quyết nặng, hạ lợi thanh cốc, mạch vi muốn tuyệt, hoặc các chứng cần hồi dương cứu nghịch.
Chú ý
Điều 341 và 342 là một cặp rất quan trọng. Quyết ít nhiệt nhiều, nếu nhiệt không kéo dài thành độc, bệnh có thể khỏi. Quyết nhiều nhiệt ít, nhất là quyết ngày càng dài, là dương khí lui, bệnh nặng. Đây là cách cổ nhân quan sát bệnh theo nhịp biến hóa, rất có giá trị trong Quyết âm.
Tổng kết từ Điều 338 đến Điều 342
Đoạn này triển khai sâu hơn bản chất của Quyết âm: quyết lạnh không phải một hiện tượng đơn giản, mà có nhiều nguồn gốc và nhiều tiên lượng. Có tạng quyết rất nguy; có hồi quyết do giun, dùng Ô mai hoàn; có quyết nhẹ mà nhiệt đã lui, Vị khí phục thì bệnh khỏi; có hàn kết ở hạ tiêu; có quyết nhiệt thay nhau để xét dương khí tiến hay lui. Toàn đoạn xoay quanh câu hỏi: dương khí còn phục được không, Vị khí còn không, hàn nhiệt bên nào đang thắng?
Điều 338 phân biệt tạng quyết và hồi quyết. Tạng quyết có mạch vi, quyết lạnh, da lạnh, người bệnh táo động không yên, tiên lượng nặng. Hồi quyết thì lúc yên lúc phiền, ăn vào nôn, có thể nôn giun, dùng Ô mai hoàn. Ô mai hoàn không chỉ trị giun mà còn điều hòa hàn nhiệt thác tạp của Quyết âm, đồng thời trị hạ lợi lâu ngày.
Điều 339 nói nếu nhiệt ít, quyết nhẹ, sau vài ngày tiểu tiện trắng trong, người bệnh muốn ăn, là nhiệt đã lui, Vị khí phục, bệnh sắp khỏi. Nhưng nếu quyết kèm nôn, ngực sườn phiền đầy, khí cơ Can Vị nghịch, uất nhiệt có thể động huyết, về sau tiện huyết.
Điều 340 nói tay chân quyết lạnh, không kết ở ngực mà bụng dưới đầy, ấn đau, là hàn kết ở hạ tiêu, vùng Bàng quang Quan nguyên. Đây là quyết do hàn kết dưới, không phải Dương minh thực hay kết hung.
Điều 341 nói phát nhiệt bốn ngày, quyết ba ngày, lại phát nhiệt bốn ngày: quyết ít nhiệt nhiều, bệnh đáng lẽ khỏi. Nhưng nếu nhiệt kéo dài không trừ, nhiệt khí có dư, tất tiện mủ máu.
Điều 342 nói quyết bốn ngày, nhiệt ba ngày, lại quyết năm ngày: hàn nhiều nhiệt ít, dương khí lui, bệnh tiến nặng.
Ý chính của đoạn này là: Quyết âm bệnh phải nhìn bằng “động thái”. Không chỉ hỏi tay chân lạnh hay nóng, mà phải hỏi lạnh bao lâu, nóng bao lâu, sau nóng có lợi dừng không, có ăn được không, có nôn giun không, có đau bụng dưới không, có tiện máu mủ không. Nếu nhiệt phục vừa đủ, Vị khí còn, bệnh có thể giải. Nếu hàn quyết kéo dài, dương khí lui, bệnh nặng. Nếu nhiệt không lui, có thể hóa độc, thương huyết lạc. Đây chính là phép xem “quyết nhiệt thắng phục” trong Quyết âm.
Đoạn này tiếp tục xét tiên lượng trong Quyết âm bệnh. Sau khi đã nói “quyết ít nhiệt nhiều” thì bệnh có thể giải, “hàn nhiều nhiệt ít” thì bệnh tiến nặng, đến đây Trương Trọng Cảnh nêu rõ những tình huống nguy: mạch vi, tay chân quyết lạnh, phiền táo mà cứu không hồi; phát nhiệt đi với hạ lợi và quyết nghịch; hạ lợi quá nặng mà quyết không dừng; ra mồ hôi không dứt trong khi hạ lợi; hoặc người vốn huyết hư, mạch hư, bụng mềm mà lại bị hạ nhầm. Điểm chính là: trong Quyết âm, phải xem dương khí có hồi không, âm dịch huyết khí còn không, hạ lợi có làm chính khí thoát không.
Điều 343
Nguyên văn
傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。
Phiên âm
Thương hàn lục thất nhật, mạch vi, thủ túc quyết lãnh, phiền táo, cứu Quyết âm, quyết bất hoàn giả, tử.
Dịch nghĩa
Thương hàn sáu bảy ngày, mạch vi, tay chân quyết lạnh, phiền táo; dùng cứu pháp ở Quyết âm mà quyết lạnh không hồi lại, thì chết.
Giải thích
Điều này nói về một tử chứng trong Quyết âm hàn quyết. Bệnh đã sáu bảy ngày, mạch vi, tay chân quyết lạnh, lại phiền táo. Mạch vi là dương khí suy; tay chân quyết lạnh là dương khí không thông đến tứ chi; phiền táo là thần khí bất an, có thể do dương khí bị âm hàn bức ép, sắp rời gốc.
Trong tình huống này, phép cứu được dùng để hồi dương, thông Quyết âm, làm dương khí trở lại tứ chi. Nếu sau cứu, tay chân ấm lại, mạch có chút hồi phục, người bệnh bớt phiền táo, đó là còn sinh cơ. Nhưng nếu cứu rồi mà quyết lạnh vẫn không quay lại, tức dương khí không phục, âm hàn vẫn thắng, chính khí không còn đáp ứng với cứu pháp, nên tiên lượng rất xấu.
“Quyết bất hoàn” 厥不還 nghĩa là tay chân lạnh không trở lại ấm. Trong các bệnh Quyết âm, tay chân ấm hay lạnh là dấu rất quan trọng để biết dương khí còn nối được hay không. Cứu mà không hồi, tức căn dương đã suy nặng.
Chú ý
Phiền táo trong điều này không phải thực nhiệt. Nếu thấy phiền táo mà dùng thuốc hàn lương sẽ càng làm dương khí suy. Mạch vi, tay chân quyết lạnh là gốc; phải biết đây là hàn quyết nặng. Nhưng nếu cứu pháp cũng không làm quyết hồi, thì bệnh đã vào thế rất nguy.
Điều 344
Nguyên văn
傷寒發熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。
Phiên âm
Thương hàn phát nhiệt, hạ lợi quyết nghịch, táo bất đắc ngọa giả, tử.
Dịch nghĩa
Thương hàn phát sốt, tiêu chảy, tay chân quyết nghịch, vật vã không nằm được, thì chết.
Giải thích
Điều này nói về phát nhiệt nhưng không phải dấu tốt. Trước đó ta đã học: trong Quyết âm, quyết rồi phát nhiệt, hạ lợi tự dừng, có thể là dương khí hồi phục. Nhưng ở đây phát nhiệt lại đi cùng hạ lợi, quyết nghịch và táo động không nằm được, nên không phải thuận chứng.
Phát nhiệt 發熱: phát sốt. Nếu phát nhiệt làm hạ lợi dừng, tay chân ấm lại, mạch hòa, đó là dương phục. Nhưng ở đây hạ lợi không dừng, tay chân vẫn quyết nghịch, chứng tỏ phát nhiệt không đủ để thắng âm hàn, hoặc là hư dương bị bức ra ngoài.
Hạ lợi 下利: tiêu chảy. Trong Quyết âm và Thiếu âm, hạ lợi kéo dài dễ làm dương khí và tân dịch thoát xuống dưới.
Quyết nghịch 厥逆: tay chân lạnh ngược. Đây là dương khí không đạt ra tứ chi, âm hàn còn thịnh.
Táo bất đắc ngọa 躁不得臥: vật vã không nằm được. Đây là dấu thần khí không yên, âm dương rối loạn. Nếu là dương khí phục thật, người bệnh thường dần yên, tay chân ấm. Nay lại táo động không nằm được, chứng tỏ chính khí bị rối loạn sâu, nên là tử chứng.
Chú ý
Phát nhiệt trong Quyết âm phải xem đi kèm gì. Phát nhiệt mà lợi dừng, tay chân ấm là thuận. Phát nhiệt mà hạ lợi vẫn nặng, quyết nghịch, táo động không nằm được là nghịch. Cùng một chữ “nhiệt”, tiên lượng hoàn toàn khác.
Điều 345
Nguyên văn
傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。
Phiên âm
Thương hàn phát nhiệt, hạ lợi chí thậm, quyết bất chỉ giả, tử.
Dịch nghĩa
Thương hàn phát sốt, tiêu chảy rất nặng, tay chân quyết lạnh không dừng, thì chết.
Giải thích
Điều này tiếp tục nhấn mạnh: phát nhiệt không đủ cứu bệnh nếu hạ lợi quá nặng và quyết lạnh không hồi. Trong Quyết âm, dương khí hồi phục có thể biểu hiện bằng phát nhiệt, nhưng sự hồi phục ấy phải làm cho hạ lợi giảm, tay chân ấm lại. Nếu không làm được điều đó, phát nhiệt chỉ là biểu hiện bên ngoài, không cứu được gốc.
Hạ lợi chí thậm 下利至甚: tiêu chảy đến mức rất nặng. Hạ lợi nhiều lần làm Tỳ Thận dương khí hao, tân dịch mất, trung hạ tiêu không giữ được. Đây là dấu chính khí thoát xuống dưới.
Quyết bất chỉ 厥不止: quyết lạnh không dừng. Hạ lợi càng nhiều, dương khí càng mất, tay chân càng lạnh. Nếu phát nhiệt mà quyết vẫn không dừng, chứng tỏ nhiệt này không phải dương phục hữu căn, mà có thể là hư dương bốc ra, không có sức cứu lý hàn.
Vì vậy, điều này tuy có phát nhiệt nhưng vẫn nói chết. Bản chất không nằm ở chữ “phát nhiệt”, mà ở hạ lợi rất nặng và quyết lạnh không hồi.
Chú ý
Điều 344 và 345 cần học chung. Một điều nhấn mạnh táo không nằm được, một điều nhấn mạnh hạ lợi rất nặng và quyết không dừng. Cả hai đều cho thấy dương khí không còn giữ được trung hạ tiêu và không thông ra tứ chi.
Điều 346
Nguyên văn
傷寒六七日，不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。
Phiên âm
Thương hàn lục thất nhật, bất lợi, tiện phát nhiệt nhi lợi, kỳ nhân hãn xuất bất chỉ giả, tử. Hữu âm vô dương cố dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn sáu bảy ngày, trước không tiêu chảy, rồi phát sốt mà tiêu chảy; người ấy mồ hôi ra không dứt thì chết. Vì có âm mà không có dương.
Giải thích
Điều này nói về dương khí thoát ra ngoài, âm hàn ở trong không được chuyển hóa. Bệnh sáu bảy ngày, trước không hạ lợi, sau phát nhiệt rồi mới hạ lợi. Nếu phát nhiệt là dương khí phục thật, hạ lợi đáng lẽ phải giảm hoặc dừng. Nhưng ở đây phát nhiệt lại kèm hạ lợi và mồ hôi ra không dứt, chứng tỏ dương khí không giữ được.
Hãn xuất bất chỉ 汗出不止: mồ hôi ra không dứt. Mồ hôi là dịch của Tâm, cũng là tân dịch được dương khí chưng hóa. Khi dương khí hư, vệ ngoài không cố, mồ hôi thoát ra không dừng. Nếu lại kèm hạ lợi, thì trên ngoài thoát mồ hôi, dưới trong thoát đại tiện, chính khí mất cả hai đường.
Hữu âm vô dương 有陰無陽: có âm mà không có dương. Ở đây “âm” chỉ âm hàn, âm dịch, phần lạnh trệ còn đó; “vô dương” là dương khí không còn đủ để ôn hóa, cố nhiếp và vận hành. Có âm hàn mà không có dương khí làm chủ, nên hạ lợi, mồ hôi không dừng, bệnh rất nguy.
Chú ý
Trong Quyết âm, phát nhiệt không nhất định là dương phục. Nếu phát nhiệt kèm mồ hôi ra không dứt, hạ lợi, tay chân lạnh, mạch vi, phải nghĩ dương khí đang thoát, không phải nhiệt thực. Trị sai bằng thanh nhiệt hoặc phát hãn đều rất nguy.
Điều 347
Nguyên văn
傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死。
Phiên âm
Thương hàn ngũ lục nhật, bất kết hung, phúc nhu, mạch hư phục quyết giả, bất khả hạ, thử vong huyết, hạ chi tử.
Dịch nghĩa
Thương hàn năm sáu ngày, không kết hung, bụng mềm, mạch hư lại tay chân quyết lạnh, không được dùng phép hạ. Đây là chứng mất huyết; nếu hạ thì chết.
Giải thích
Điều này cảnh báo không được nhầm hư chứng với thực chứng để công hạ. Bệnh năm sáu ngày, nếu có ngực kết cứng đau, bụng đầy cứng, mạch thực, đại tiện bí, có thể nghĩ đến thực kết. Nhưng ở đây “không kết hung”, “bụng mềm”, “mạch hư”, lại “quyết lạnh”, toàn bộ đều là hư chứng.
Bất kết hung 不結胸: không có kết hung. Nghĩa là vùng ngực tâm hạ không cứng đau do thủy nhiệt kết.
Phúc nhu 腹濡: bụng mềm. Đây là điểm rất quan trọng. Nếu là Dương minh thực hoặc kết hung, bụng thường cứng đầy, ấn đau, cự án. Nay bụng mềm chứng tỏ không có thực kết để hạ.
Mạch hư 脈虛: mạch hư, khí huyết không đầy. Phục quyết 復厥: lại tay chân quyết lạnh. Quyết ở đây do khí huyết hư, dương khí không được huyết mang ra tứ chi, không phải do thực nhiệt bế.
Thử vong huyết 此亡血: đây là mất huyết. “Vong huyết” có thể là mất máu rõ ràng, hoặc huyết dịch hư hao sau bệnh, sau hạ lợi, sau xuất huyết, sau mồ hôi nhiều. Huyết hư thì mạch hư, tứ chi không được nuôi dưỡng, dễ quyết lạnh.
Hạ chi tử 下之死: nếu dùng phép hạ thì chết. Vì hạ pháp sẽ làm khí huyết, tân dịch càng hao, trung khí sụp, dương khí không còn nơi nương, nên rất nguy.
Chú ý
Điều này là bài học rất thực tế: bụng mềm, mạch hư, tay chân quyết lạnh là hư, không phải thực. Không được chỉ vì bệnh kéo dài, hoặc vì có chút bụng khó chịu, mà dùng công hạ. Người vong huyết, huyết hư, mạch hư, quyết lạnh, phải nghĩ bổ khí huyết, ôn dương, điều hòa, chứ không dùng hạ pháp.
Tổng kết từ Điều 343 đến Điều 347
Đoạn này tiếp tục bàn các chứng nguy trong Quyết âm, đặc biệt là khi dương khí không hồi, hạ lợi không dừng, mồ hôi không止, hoặc khí huyết đã hư mà bị nhận nhầm là thực chứng. Nếu các điều trước nói cách xét quyết nhiệt thắng phục, thì đoạn này nói những dấu hiệu cho thấy chính khí đã suy sâu: cứu mà quyết không hồi, phát nhiệt nhưng hạ lợi không dừng, mồ hôi ra không dứt, bụng mềm mạch hư mà quyết lạnh.
Điều 343 nói thương hàn sáu bảy ngày, mạch vi, tay chân quyết lạnh, phiền táo; dùng cứu Quyết âm mà quyết không hồi thì chết. Đây là dương khí không đáp ứng với cứu pháp, âm hàn thắng nặng.
Điều 344 nói phát nhiệt mà hạ lợi, quyết nghịch, táo không nằm được là tử chứng. Phát nhiệt ở đây không phải dương phục thuận lợi, vì hạ lợi và quyết nghịch vẫn còn, thần khí lại bất an.
Điều 345 nói phát nhiệt, hạ lợi rất nặng, quyết lạnh không dừng thì chết. Dương khí không cứu được trung hạ tiêu, hạ lợi làm chính khí thoát xuống dưới.
Điều 346 nói trước không hạ lợi, sau phát nhiệt mà hạ lợi, lại mồ hôi ra không dứt thì chết, vì “có âm mà không có dương”. Đây là dương khí thoát ra ngoài, không còn đủ ôn hóa và cố nhiếp.
Điều 347 nói bệnh năm sáu ngày, không kết hung, bụng mềm, mạch hư, lại quyết lạnh thì không được hạ. Đây là vong huyết, khí huyết hư; nếu hạ sẽ làm chính khí sụp, rất nguy.
Ý chính của đoạn này là: trong Quyết âm, muốn biết bệnh còn cứu được không, phải xem dương khí có hồi, Vị khí có giữ, khí huyết có còn, hạ lợi và mồ hôi có dừng không. Phát nhiệt không chắc là tốt, nếu đi cùng hạ lợi nặng, quyết nghịch, mồ hôi không dứt thì là nghịch. Bụng mềm mạch hư quyết lạnh không phải thực chứng mà là hư chứng, càng không được hạ. Đây là tinh thần rất quan trọng: Quyết âm bệnh phải thận trọng với hạ pháp, nhất là khi khí huyết và dương khí đã suy.
Đoạn này tiếp tục phần Quyết âm, trọng tâm là phân biệt các loại quyết lạnh. Cùng là tay chân lạnh, nhưng có khi do âm hàn thắng dương, có khi do dương hư cần cứu, có khi do lý nhiệt uất bế, có khi do huyết hư hàn ngưng ở kinh mạch. Vì vậy không thể thấy “quyết” là dùng một phương cố định. Điều 348 nói phát nhiệt rồi quyết lạnh kéo dài đến hạ lợi là bệnh khó trị. Điều 349 nói mạch xúc mà tay chân quyết lạnh có thể dùng cứu pháp. Điều 350 nói mạch hoạt mà quyết là lý nhiệt, dùng Bạch hổ thang. Điều 351 và 352 nói huyết hư hàn quyết, dùng Đương quy Tứ nghịch thang; nếu trong người vốn có hàn lâu ngày thì gia Ngô thù du, Sinh khương. Nội dung dựa trên đoạn bạn gửi.
Điều 348
Nguyên văn
发热而厥，七日，下利者，为难治。
Phiên âm
Phát nhiệt nhi quyết, thất nhật, hạ lợi giả, vi nan trị.
Dịch nghĩa
Phát sốt rồi tay chân quyết lạnh, đến bảy ngày lại tiêu chảy, là chứng khó trị.
Giải thích
Điều này nói về Quyết âm bệnh theo chiều hướng xấu: ban đầu còn phát nhiệt, sau đó chuyển sang quyết lạnh, rồi kéo dài đến bảy ngày và xuất hiện hạ lợi. Trong Quyết âm, nếu quyết rồi phát nhiệt, hạ lợi tự dừng, thường là dương khí hồi phục. Nhưng ở đây là phát nhiệt trước rồi lại quyết lạnh, về sau hạ lợi, cho thấy dương khí không thắng được âm hàn, bệnh từ dương chuyển vào âm, từ nhiệt chuyển sang hàn.
Phát nhiệt 發熱: lúc đầu còn có dương khí ở ngoài, chính khí còn giao tranh với tà.
Nhi quyết 而厥: sau đó tay chân quyết lạnh. Đây là dấu dương khí không thông ra tứ chi, âm hàn hoặc khí cơ bế tắc đã thắng.
Thất nhật, hạ lợi 七日，下利: đến bảy ngày mà tiêu chảy. Hạ lợi trong bối cảnh này không phải bệnh muốn giải, mà là Tỳ Thận dương suy, trung hạ tiêu không giữ được. Khi quyết lạnh kéo dài rồi hạ lợi, tức dương khí lui, âm hàn tiến.
Vi nan trị 為難治: khó trị. Không phải tuyệt đối không trị, nhưng bệnh thế đã bất lợi. Dương khí từ chỗ còn phát nhiệt chuyển sang quyết lạnh, rồi hạ lợi, cho thấy chính khí suy, tà hàn thắng. Nếu không kịp ôn dương, giữ Vị khí, bệnh có thể chuyển sang các chứng nguy như hạ lợi thanh cốc, mạch vi, tứ nghịch.
Chú ý
Điều này phải học đối chiếu với các điều trước. Quyết rồi phát nhiệt, lợi dừng là thuận; phát nhiệt rồi quyết, quyết kéo dài đến hạ lợi là nghịch. Vì vậy trong Quyết âm không chỉ ghi nhận có sốt hay có lạnh, mà phải xem thứ tự xuất hiện và xu thế chuyển biến.
Điều 349
Nguyên văn
伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。
Phiên âm
Thương hàn mạch xúc, thủ túc quyết nghịch giả, khả cứu chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn mạch xúc, tay chân quyết lạnh, có thể dùng cứu pháp.
Giải thích
Điều này nói về chứng tay chân quyết lạnh có thể dùng cứu pháp để thông dương, hồi dương. Mạch xúc 促 là mạch nhanh mà có lúc dừng hoặc gấp gáp không đều. Trong thực nhiệt, mạch xúc thường có lực; nhưng ở đây đi với tay chân quyết lạnh, phải nghĩ đến dương khí suy hoặc dương khí bị âm hàn bức bách, không thông ra tứ chi.
Thủ túc quyết nghịch 手足厥逆: tay chân lạnh ngược. Đây là dấu dương khí không đạt ra ngoại vi.
Khả cứu chi 可灸之: có thể dùng cứu. Cứu pháp ôn thông kinh mạch, trợ dương khí, làm dương khí từ trong có thể thông ra tứ chi. Trong bối cảnh mạch xúc mà quyết lạnh, cứu pháp nhằm phòng dương khí suy thoát, giúp dương khí nối lại với tứ chi.
Điều này không nêu phương thang, vì trọng tâm là phép cứu. Có thể hiểu theo nguyên tắc ôn dương thông mạch, tùy bệnh mà cứu các huyệt trợ dương, hồi dương, thông Quyết âm và hạ tiêu.
Chú ý
Mạch nhanh không phải lúc nào cũng là nhiệt thực. Nếu mạch nhanh mà vô lực, lại tay chân lạnh, sắc mặt nhợt, người mệt, hạ lợi hoặc sợ lạnh, thì phải nghĩ dương hư, không được dùng thuốc hàn lương. Trong trường hợp này, cứu pháp là cách trợ dương rất quan trọng.
Điều 350
Nguyên văn
伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。
Phiên âm
Thương hàn mạch hoạt nhi quyết giả, lý hữu nhiệt dã, Bạch hổ thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn mạch hoạt mà tay chân quyết lạnh, là trong lý có nhiệt, dùng Bạch hổ thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về nhiệt quyết. Đây là một điều rất quan trọng, vì nó cho thấy tay chân lạnh không nhất định là hàn. Nếu mạch hoạt mà có lực, thường chủ đàm, thực, nhiệt, hoặc lý nhiệt thịnh. Khi lý nhiệt uất ở trong, dương khí bị nhiệt tà bế lại, không thông ra tứ chi, cũng có thể thấy tay chân quyết lạnh.
Mạch hoạt 脈滑: mạch trơn, lưu lợi. Trong bối cảnh thương hàn mà quyết lạnh, nếu mạch hoạt có lực, đó là dấu lý nhiệt, không phải dương hư hàn quyết.
Lý hữu nhiệt 裏有熱: trong lý có nhiệt. Nhiệt ở trong uất bế, làm dương khí không phát ra ngoài, nên tay chân lạnh. Đây là “nhiệt thâm quyết diệc thâm” theo một nghĩa khác: nhiệt càng uất sâu, dương khí càng không đạt ra tứ chi.
Bạch hổ thang 白虎湯 dùng để thanh lý nhiệt, đặc biệt là Dương minh khí phận nhiệt. Khi lý nhiệt được thanh, khí cơ thông, dương khí không còn bị uất, tay chân có thể ấm lại. Vì vậy, tuy có quyết lạnh, phương trị lại là thanh nhiệt chứ không phải ôn dương.
Phương thang
Bạch hổ thang 白虎湯: Thạch cao, Tri mẫu, Chích cam thảo, Ngạnh mễ.
Ý nghĩa phương
Thạch cao đại thanh khí phận thực nhiệt. Tri mẫu thanh nhiệt, tư âm, sinh tân. Cam thảo và Ngạnh mễ bảo vệ Vị khí, giúp thanh nhiệt mà không làm tổn trung tiêu. Phương này thích hợp với lý nhiệt thịnh, thường có thể kèm sốt cao, khát, phiền, mạch hoạt sác hoặc hồng đại có lực.
Chú ý
Điều 350 phải học đối chiếu với Điều 349 và các điều Tứ nghịch thang. Mạch vi, tay chân lạnh là dương hư; mạch hoạt có lực, tay chân lạnh là lý nhiệt uất bế. Một bên phải ôn, một bên phải thanh. Đây là điểm cốt lõi khi phân biệt hàn quyết và nhiệt quyết.
Điều 351
Nguyên văn
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
Phiên âm
Thủ túc quyết hàn, mạch tế dục tuyệt giả, Đương quy Tứ nghịch thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Tay chân quyết lạnh, mạch nhỏ như sắp tuyệt, dùng Đương quy Tứ nghịch thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về huyết hư hàn quyết. Cùng là tay chân lạnh, nhưng không phải dương hư nặng như Tứ nghịch thang chứng, cũng không phải lý nhiệt như Bạch hổ thang chứng. Điểm then chốt ở đây là mạch tế dục tuyệt 脈細欲絕.
Mạch tế 脈細: mạch nhỏ như sợi chỉ, chủ huyết hư, âm huyết không đầy, kinh mạch không được nuôi dưỡng. Nếu là dương hư nặng, mạch thường vi, trầm, muốn tuyệt; nếu là huyết hư hàn ngưng, mạch tế là đặc trưng.
Thủ túc quyết hàn 手足厥寒: tay chân lạnh. Huyết hư thì kinh mạch thiếu sự nuôi dưỡng; lại bị hàn tà ngưng trệ, khí huyết không thông đến đầu chi, nên tay chân lạnh, có thể đau, tê, tím tái, hoặc lạnh lâu ngày.
Vì bệnh cơ là huyết hư gặp hàn, nên không dùng Phụ tử, Can khương làm chủ như Tứ nghịch thang, mà dùng Đương quy Tứ nghịch thang để dưỡng huyết, ôn kinh, thông mạch.
Phương thang
Đương quy Tứ nghịch thang 當歸四逆湯: Đương quy, Quế chi, Bạch thược, Tế tân, Thông thảo, Đại táo, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Đương quy dưỡng huyết, hoạt huyết, làm chủ để bổ phần huyết hư.
Bạch thược dưỡng huyết, hòa doanh, hoãn cấp chỉ thống.
Quế chi ôn kinh thông dương, giúp khí huyết đi ra tứ chi.
Tế tân tán hàn, thông kinh, chỉ thống.
Thông thảo thông mạch lạc, giúp khí huyết lưu thông đến đầu chi.
Đại táo, Cam thảo bổ trung, điều hòa doanh vệ, giúp nguồn sinh hóa khí huyết.
Toàn phương vừa dưỡng huyết vừa ôn kinh, vừa tán hàn vừa thông mạch. Đây là phương rất đặc trưng cho chứng huyết hư hàn ngưng ở kinh mạch.
Chú ý
Đương quy Tứ nghịch thang khác Tứ nghịch thang. Tứ nghịch thang trị dương hư hàn thịnh, thường có mạch vi, hạ lợi, sợ lạnh, tay chân quyết lạnh. Đương quy Tứ nghịch thang trị huyết hư hàn ngưng, trọng điểm là mạch tế muốn tuyệt, tay chân lạnh, có thể đau lạnh đầu chi, sắc da tím tái, phụ nữ đau bụng kinh do hàn, hoặc các chứng đau do huyết hư gặp hàn. Cùng là “tứ nghịch”, nhưng một bên cứu dương, một bên dưỡng huyết ôn kinh.
Điều 352
Nguyên văn
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。
Phiên âm
Nhược kỳ nhân nội hữu cửu hàn giả, nghi Đương quy Tứ nghịch gia Ngô thù du Sinh khương thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Nếu người ấy bên trong vốn có hàn lâu ngày, nên dùng Đương quy Tứ nghịch gia Ngô thù du Sinh khương thang làm chủ.
Giải thích
Điều này là gia giảm của Đương quy Tứ nghịch thang. Điều 351 nói huyết hư hàn ngưng ở kinh mạch. Nếu chỉ ở kinh mạch, dùng Đương quy Tứ nghịch thang là đủ. Nhưng nếu người bệnh bên trong vốn có hàn lâu ngày, tức không chỉ kinh mạch lạnh mà tạng phủ, nhất là Can Vị, trung tiêu cũng có hàn, thì phải gia Ngô thù du và Sinh khương.
Nội hữu cửu hàn 內有久寒: trong người vốn có hàn lâu ngày. Biểu hiện có thể là đau bụng lạnh, nôn khan, nôn nước trong, ăn lạnh dễ đau, bụng dưới lạnh đau, kinh nguyệt đau do hàn, hoặc hàn ở Can Vị làm khí nghịch. Đây không còn là hàn ở kinh mạch đơn thuần.
Gia Ngô thù du, Sinh khương là để ôn Can Vị, tán hàn, giáng nghịch. Quyết âm liên hệ Can; Can hàn có thể phạm Vị, gây nôn, đau vùng thượng vị hoặc bụng dưới. Ngô thù du rất hợp với hàn ở Can Vị, khí nghịch, đau do hàn. Sinh khương ôn Vị tán hàn, giáng nghịch chỉ nôn.
Phương thang
Đương quy Tứ nghịch gia Ngô thù du Sinh khương thang 當歸四逆加吳茱萸生薑湯: Đương quy, Quế chi, Bạch thược, Tế tân, Thông thảo, Đại táo, Chích cam thảo, Ngô thù du, Sinh khương.
Ý nghĩa phương
Nền Đương quy Tứ nghịch thang dưỡng huyết, ôn kinh, thông mạch, trị huyết hư hàn ngưng ở kinh lạc.
Gia Ngô thù du để ôn Can Vị, tán hàn, giáng nghịch, chỉ thống.
Gia Sinh khương để ôn trung, hòa Vị, tán hàn ẩm, giảm nôn.
Như vậy, phương này vừa trị hàn ở kinh mạch, vừa trị hàn lâu ngày ở bên trong. Có thể xem là phép “kinh tạng cùng ôn”: ngoài thông kinh mạch, trong ôn Can Vị.
Chú ý
Điều này cho thấy khi dùng thuốc ôn trong Quyết âm phải rất tinh tế. Huyết hư hàn ngưng không nên chỉ dùng thuốc quá táo liệt để phá hàn, vì dễ làm thương huyết. Đương quy, Bạch thược, Đại táo giúp dưỡng huyết, giữ phần âm huyết; Quế chi, Tế tân, Thông thảo thông kinh tán hàn; Ngô thù du, Sinh khương ôn Can Vị. Đây là lối ôn mà không quá táo, thông mà vẫn dưỡng.
Tổng kết từ Điều 348 đến Điều 352
Đoạn này giúp phân biệt nhiều loại quyết lạnh trong Quyết âm. Cùng là tay chân lạnh, nhưng bệnh cơ khác nhau thì phép trị khác nhau. Nếu phát nhiệt rồi quyết lạnh kéo dài đến hạ lợi, đó là dương lui âm tiến, khó trị. Nếu mạch xúc mà tay chân quyết lạnh, có thể dùng cứu pháp để trợ dương. Nếu mạch hoạt có lực mà quyết lạnh, đó là lý nhiệt uất bế, dùng Bạch hổ thang. Nếu tay chân lạnh mà mạch tế muốn tuyệt, đó là huyết hư hàn ngưng, dùng Đương quy Tứ nghịch thang. Nếu bên trong vốn có hàn lâu ngày, gia Ngô thù du và Sinh khương để ôn Can Vị.
Điều 348 nói phát nhiệt rồi quyết lạnh, đến bảy ngày hạ lợi, là bệnh khó trị. Đây là bệnh thế từ dương chuyển âm, dương khí lui, âm hàn tiến.
Điều 349 nói mạch xúc, tay chân quyết nghịch, có thể dùng cứu pháp. Đây là trường hợp dương khí suy hoặc không thông, cần ôn thông bằng cứu để phòng vong dương.
Điều 350 nói mạch hoạt mà quyết là trong lý có nhiệt, dùng Bạch hổ thang. Đây là nhiệt quyết, khác hẳn hàn quyết. Nhiệt uất ở trong làm dương khí không ra tứ chi, nên tay chân lạnh; thanh được lý nhiệt thì quyết tự giải.
Điều 351 nói tay chân quyết lạnh, mạch tế muốn tuyệt, dùng Đương quy Tứ nghịch thang. Đây là huyết hư hàn ngưng ở kinh mạch, cần dưỡng huyết ôn kinh thông mạch, không phải dùng Tứ nghịch thang để hồi dương đơn thuần.
Điều 352 nói nếu trong người vốn có hàn lâu ngày, dùng Đương quy Tứ nghịch gia Ngô thù du Sinh khương thang. Đây là trên nền huyết hư hàn ngưng lại có nội hàn ở Can Vị, nên vừa ôn kinh mạch vừa ôn tạng phủ.
Ý chính của đoạn này là: Quyết âm bệnh không thể chỉ thấy “quyết lạnh” mà vội dùng Phụ tử. Phải xem mạch: vi là dương hư, tế là huyết hư, hoạt là lý nhiệt, xúc vô lực có thể là dương suy cần cứu. Phải xem thêm hạ lợi, phát nhiệt, Vị khí, nôn, đau, nội hàn lâu ngày. Khi phân biệt đúng, mới biết lúc nào cần cứu dương, lúc nào cần thanh nhiệt, lúc nào cần dưỡng huyết ôn kinh, lúc nào cần ôn Can Vị.
Đoạn này tiếp tục phân biệt các loại “quyết” trong Quyết âm. Trước đó đã có huyết hư hàn quyết dùng Đương quy Tứ nghịch thang, lý nhiệt uất quyết dùng Bạch hổ thang. Đến đây, Trương Trọng Cảnh lại chỉ rõ thêm: có quyết do dương hư hàn thịnh phải dùng Tứ nghịch thang; có quyết do thực tà kết ở ngực phải dùng phép thổ; có quyết do thủy ẩm ở tâm hạ thì phải trị thủy trước; và có một chứng rất phức tạp sau đại hạ, trên nhiệt dưới hàn, dương khí bị uất, hạ lợi không dứt, phải dùng Ma hoàng Thăng ma thang. Nội dung dựa trên đoạn bạn gửi.
Điều 353
Nguyên văn
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
Phiên âm
Đại hãn xuất, nhiệt bất khứ, nội câu cấp, tứ chi đông, hựu hạ lợi, quyết nghịch nhi ố hàn giả, Tứ nghịch thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Ra mồ hôi rất nhiều mà nhiệt không lui, trong bụng co rút gấp, tứ chi đau, lại tiêu chảy, tay chân quyết nghịch mà sợ lạnh, dùng Tứ nghịch thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về dương hư hàn thịnh, có nguy cơ vong dương. Người bệnh ra mồ hôi nhiều, nhưng nhiệt không lui. Nếu là thực nhiệt hoặc biểu tà được giải, mồ hôi ra rồi nhiệt thường giảm. Nay mồ hôi ra nhiều mà nhiệt không lui, chứng tỏ dương khí không thu giữ được bên trong, hư dương phù ra ngoài, không phải nhiệt thực bình thường.
Nội câu cấp 內拘急: bên trong co rút gấp. Hàn chủ thu dẫn, khi âm hàn thịnh ở trong, khí cơ co rút, bụng có cảm giác co thắt, đau gấp, khó chịu.
Tứ chi đông 四肢疼: tay chân đau. Dương khí hư, hàn tà ngưng trệ trong kinh mạch, khí huyết không thông, nên tứ chi đau.
Hạ lợi 下利: tiêu chảy. Đây là Tỳ Thận dương hư, trung hạ tiêu không ôn hóa được thủy cốc.
Quyết nghịch nhi ố hàn 厥逆而恶寒: tay chân lạnh ngược và sợ lạnh. Đây là dấu dương khí không đạt ra tứ chi, âm hàn ở trong thắng thế.
Dùng Tứ nghịch thang vì gốc bệnh là dương hư hàn thịnh. Điều này phải phân biệt với Đương quy Tứ nghịch thang ở Điều 351. Đương quy Tứ nghịch thang là huyết hư hàn ngưng, trọng điểm là mạch tế, tay chân lạnh, thường không có hạ lợi, ác hàn nặng. Điều 353 có hạ lợi, ác hàn, quyết nghịch, nội hàn rõ, nên thuộc Tứ nghịch thang chứng.
Phương thang
Tứ nghịch thang 四逆汤: Phụ tử, Can khương, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Phụ tử hồi dương cứu nghịch, ôn Thiếu âm, trợ mệnh môn hỏa. Can khương ôn trung tán hàn, phục Tỳ Vị dương khí. Chích cam thảo bổ trung, điều hòa, giúp dương khí có nơi nương. Ba vị hợp lại để cứu dương, phá âm hàn, làm hạ lợi giảm, tay chân ấm lại, ác hàn lui.
Chú ý
Mồ hôi ra mà nhiệt không lui không nhất định là nhiệt thịnh. Nếu kèm hạ lợi, quyết nghịch, sợ lạnh, bụng co rút, tứ chi đau, phải nghĩ dương hư hàn thịnh, hư dương phù ngoài. Trường hợp này không được thanh nhiệt hoặc phát hãn tiếp, mà phải hồi dương.
Điều 354
Nguyên văn
大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
Phiên âm
Đại hãn, nhược đại hạ lợi nhi quyết lãnh giả, Tứ nghịch thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Ra mồ hôi rất nhiều, hoặc tiêu chảy rất nhiều mà tay chân quyết lạnh, dùng Tứ nghịch thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói gọn hơn Điều 353, nêu nguyên tắc: đại hãn hoặc đại hạ lợi đều có thể làm dương khí suy thoát. Khi dương khí mất, tay chân không được ôn ấm, liền sinh quyết lạnh.
Đại hãn 大汗: mồ hôi ra nhiều. Mồ hôi ra quá mức làm dương khí theo tân dịch thoát ra ngoài, vệ dương không giữ được.
Đại hạ lợi 大下利: tiêu chảy rất nhiều. Hạ lợi nặng làm dương khí và tân dịch thoát xuống dưới, Tỳ Thận dương khí càng suy.
Quyết lãnh 厥冷: tay chân lạnh ngược. Đây là dấu cho thấy dương khí đã bị tổn rõ, không còn thông đạt ra tứ chi.
So với Điều 353, điều này không nói “nhiệt không đi”, không nói “nội câu cấp”, không nói “tứ chi đau”, chỉ nhấn mạnh hậu quả của đại hãn hoặc đại hạ lợi: hư thoát sinh quyết. Dùng Tứ nghịch thang là để giữ dương khí, cứu nghịch, không để bệnh chuyển sang mạch vi muốn tuyệt.
Phương thang
Tứ nghịch thang 四逆汤: Phụ tử, Can khương, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Phụ tử cứu dương khí sắp suy, Can khương ôn trung giữ Tỳ Vị, Cam thảo bổ trung điều hòa. Khi dương khí phục, tay chân có thể ấm, hạ lợi hoặc hư hãn mới có thể dừng.
Chú ý
Điều 353 và 354 phải học chung với Đương quy Tứ nghịch thang. Nếu tay chân lạnh do huyết hư hàn ngưng, mạch tế muốn tuyệt, dùng Đương quy Tứ nghịch thang. Nếu tay chân lạnh sau đại hãn, đại hạ lợi, kèm dương khí suy, hạ lợi, ác hàn, mạch vi hoặc trầm, dùng Tứ nghịch thang.
Điều 355
Nguyên văn
病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。
Phiên âm
Bệnh nhân thủ túc quyết lãnh, mạch sạ khẩn giả, tà kết tại hung trung. Tâm trung mãn nhi phiền, cơ bất năng thực giả, bệnh tại hung trung, đương tu thổ chi, nghi Qua đế tán.
Dịch nghĩa
Người bệnh tay chân quyết lạnh, mạch chợt khẩn, là tà kết ở trong ngực. Trong tâm đầy mà phiền, đói mà không ăn được, bệnh ở trong ngực, nên dùng phép thổ, thích hợp dùng Qua đế tán.
Giải thích
Điều này nói về quyết lạnh do thực tà kết ở ngực. Đây không phải dương hư, cũng không phải huyết hư, mà là thực tà ở thượng tiêu ngăn trở dương khí.
Thủ túc quyết lãnh 手足厥冷: tay chân lạnh. Ở đây tay chân lạnh không phải vì dương khí thiếu, mà vì dương khí bị tà thực ở ngực ngăn lại, không thông đạt ra tứ chi.
Mạch sạ khẩn 脉乍紧: mạch chợt khẩn. Chữ “sạ” nghĩa là lúc có lúc không, đột nhiên xuất hiện. Khi thực tà kết lại, khí cơ bị bế, mạch hiện khẩn; khi bế giảm, mạch lại khác. Khẩn ở đây biểu hiện tà thực, bế tắc, không phải hư hàn đơn thuần.
Tà kết tại hung trung 邪结在胸中: tà kết ở trong ngực. Ngực là nơi dương khí ra vào, Phế khí tuyên phát, Tâm dương thông hành. Nếu đàm ẩm, thực tà hoặc trọc tà kết ở đó, dương khí bị bế, tay chân có thể lạnh.
Tâm trung mãn nhi phiền 心中满而烦: trong vùng tâm ngực đầy mà phiền. Đây là dấu tà ở ngực làm khí cơ bức bối.
Cơ bất năng thực 饥不能食: đói mà không ăn được. Vì tà kết ở ngực, Vị khí không thông xuống, người bệnh có cảm giác đói nhưng ăn không vào.
Bệnh tại hung trung 病在胸中: bệnh ở thượng tiêu, ở ngực. Bệnh ở cao thì dùng phép thổ, làm tà theo đường trên mà ra. Do đó dùng Qua đế tán, không dùng hạ pháp, cũng không dùng Tứ nghịch thang.
Phương thang
Qua đế tán 瓜蒂散: Qua đế, Xích tiểu đậu.
Ý nghĩa phương
Qua đế có tác dụng thúc nôn, đưa thực tà, đàm trọc ở ngực ra ngoài. Xích tiểu đậu hỗ trợ thanh lợi thấp trọc, giúp tà không lưu lại. Phương này dùng rất thận trọng, chỉ khi thực tà ở ngực rõ, bệnh ở thượng tiêu, cần thổ để giải.
Chú ý
Điều 355 cho thấy tay chân lạnh cũng có thể do thực tà bế ngực. Nếu thấy tay chân lạnh mà lập tức dùng Tứ nghịch thang sẽ sai. Phải xem có ngực đầy phiền, mạch chợt khẩn, đói không ăn được, bệnh vị ở ngực hay không. Bệnh ở cao thì thổ; bệnh ở lý hàn thì ôn; bệnh ở huyết hư thì dưỡng huyết ôn kinh.
Điều 356
Nguyên văn
伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。
Phiên âm
Thương hàn quyết nhi tâm hạ quý giả, nghi tiên trị thủy, đương phục Phục linh Cam thảo thang, khước trị kỳ quyết; bất nhĩ, thủy tí nhập Vị, tất tác lợi dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn tay chân quyết lạnh mà vùng tâm hạ hồi hộp, nên trước hết trị thủy, dùng Phục linh Cam thảo thang, sau đó mới trị chứng quyết. Nếu không, nước ngấm vào Vị, tất sẽ sinh tiêu chảy.
Giải thích
Điều này nói về quyết lạnh do thủy ẩm đình ở tâm hạ. Bệnh cơ không thuần là dương hư hàn quyết, cũng không phải thực tà ở ngực như Qua đế tán chứng, mà là thủy ẩm ngăn trở dương khí.
Quyết 厥: tay chân lạnh. Vì thủy ẩm là âm tà, thủy đình ở trung tiêu, ngăn dương khí thông đạt ra ngoài, nên tay chân lạnh.
Tâm hạ quý 心下悸: vùng dưới tâm hồi hộp, động悸. Đây là dấu thủy ẩm ở Vị quản hoặc tâm hạ. Nước đình lại, khí cơ va động, người bệnh cảm thấy tim vùng thượng vị đập động, không yên.
Nghi tiên trị thủy 宜先治水: nên trị thủy trước. Đây là điểm rất quan trọng. Tuy có quyết lạnh, nhưng nếu thủy ẩm chưa trừ, chỉ ôn dương có thể chưa đủ. Thủy ẩm còn đó sẽ tiếp tục ngăn trở dương khí, lại có thể xuống ruột gây hạ lợi. Vì vậy trước hết dùng Phục linh Cam thảo thang để thông dương hóa thủy, làm thủy ẩm giảm.
Bất nhĩ, thủy tí nhập Vị, tất tác lợi 不尔，水渍入胃，必作利: nếu không trị thủy, nước ngấm vào Vị, sẽ làm tiêu chảy. Thủy ẩm ở trên mà không hóa, đi xuống trung hạ tiêu, Tỳ Vị không vận, tất sinh hạ lợi.
Phương thang
Phục linh Cam thảo thang 茯苓甘草汤: Phục linh, Quế chi, Sinh khương, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Phục linh thẩm thấp lợi thủy, đưa thủy ẩm đi xuống đường tiểu. Quế chi thông dương hóa khí, giúp dương khí vận hành, thủy mới hóa được. Sinh khương ôn Vị, tán thủy hàn, giáng nghịch. Cam thảo hòa trung, giúp trung tiêu phục lại. Phương này trị thủy ẩm ở tâm hạ, thông dương hóa thủy, từ đó quyết lạnh có thể giảm.
Chú ý
Điều này dạy cách xử lý khi có nhiều bệnh cơ cùng lúc: tuy có quyết lạnh, nhưng nếu tâm hạ悸 rõ, phải nghĩ thủy ẩm. Trị thủy trước để tránh thủy đi vào Vị gây hạ lợi; sau đó mới tùy tình hình trị quyết. Đây là lối “trị cái gây biến chứng trước”.
Điều 357
Nguyên văn
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。
Phiên âm
Thương hàn lục thất nhật, đại hạ hậu, thốn mạch trầm nhi trì, thủ túc quyết nghịch, hạ bộ mạch bất chí, yết hầu bất lợi, thóa nùng huyết, tiết lợi bất chỉ giả, vi nan trị. Ma hoàng Thăng ma thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn sáu bảy ngày, sau khi đại hạ, mạch thốn trầm mà trì, tay chân quyết nghịch, mạch ở hạ bộ không đến, họng không lợi, khạc ra mủ máu, tiêu chảy không dứt, là chứng khó trị. Dùng Ma hoàng Thăng ma thang làm chủ.
Giải thích
Điều này là một chứng rất phức tạp của Quyết âm: sau đại hạ, chính khí bị tổn, dương khí bị uất, trên có nhiệt, dưới có hàn, trong ngoài không thông, trên dưới không giao. Vì vậy nói là khó trị.
Thương hàn lục thất nhật, đại hạ hậu 傷寒六七日，大下後: bệnh đã qua sáu bảy ngày, lại bị dùng phép đại hạ. Đại hạ làm trung khí tổn, tân dịch hao, dương khí bị ép xuống hoặc bị uất, bệnh cơ trở nên phức tạp.
Thốn mạch trầm nhi trì 寸脉沉而迟: mạch thốn trầm mà trì. Thốn chủ thượng tiêu. Mạch thốn không nổi mà chìm, không nhanh mà trì, cho thấy dương khí ở trên bị uất, không tuyên phát ra được. Không đơn thuần là hàn, mà là dương bị ép, khí cơ bị hãm.
Thủ túc quyết nghịch 手足厥逆: tay chân lạnh ngược. Dương khí không thông ra tứ chi.
Hạ bộ mạch bất chí 下部脉不至: mạch ở dưới không đến. Đại hạ làm hạ tiêu và âm phần bị tổn, khí huyết ở dưới không nối được.
Yết hầu bất lợi, thóa nùng huyết 咽喉不利，唾脓血: họng không thông lợi, khạc ra mủ máu. Đây là trên có uất nhiệt, nhiệt thương Phế vị hoặc họng, làm huyết lạc bị tổn.
Tiết lợi bất chỉ 泄利不止: tiêu chảy không dứt. Đây là dưới có hư hàn, trung hạ tiêu không giữ, đại hạ làm Tỳ Vị tổn thương.
Như vậy, một mặt trên có nhiệt uất, họng không lợi, khạc mủ máu; một mặt dưới có hàn và hư, tiêu chảy không dứt; lại có tay chân quyết nghịch, mạch trên trầm trì, mạch dưới không đến. Đây là hàn nhiệt thác tạp, hư thực xen nhau, trên dưới cách trở, nên khó trị.
Phương thang
Ma hoàng Thăng ma thang 麻黄升麻汤: Ma hoàng, Thăng ma, Đương quy, Tri mẫu, Hoàng cầm, Uy nhuy, Thạch cao, Bạch truật, Can khương, Bạch thược, Thiên môn đông, Quế chi, Phục linh, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Ma hoàng, Thăng ma tuyên phát uất dương, đưa tà uất ở trên ra ngoài.
Hoàng cầm, Thạch cao, Tri mẫu thanh nhiệt ở thượng tiêu, làm họng lợi, giảm nhiệt uất.
Thiên môn đông, Uy nhuy dưỡng âm, nhuận Phế Vị, bảo vệ tân dịch đã bị thương.
Can khương, Quế chi ôn trung, thông dương, giúp phần hạ hàn được ấm lại.
Bạch truật, Phục linh, Cam thảo kiện Tỳ, lợi thấp, giúp tiêu chảy giảm và trung khí phục hồi.
Đương quy, Bạch thược dưỡng huyết, hòa Can, làm khí huyết điều hòa.
Toàn phương rất phức tạp vì bệnh cơ phức tạp. Nó không phải chỉ phát hãn, không phải chỉ thanh nhiệt, cũng không phải chỉ ôn trung. Trọng điểm là tuyên uất dương ở trên, thanh nhiệt dưỡng âm, ôn trung chỉ lợi, điều hòa khí huyết.
Chú ý
Ma hoàng Thăng ma thang là phương khó dùng, vì chứng của nó rất đặc biệt: sau đại hạ, trên nhiệt dưới hàn, tay chân quyết nghịch, họng không lợi, khạc mủ máu, hạ lợi không dứt. Nếu chỉ có hạ lợi hư hàn thì dùng Tứ nghịch, Lý trung; nếu chỉ có nhiệt ở họng thì dùng phương thanh nhiệt lợi họng; nếu chỉ có biểu tà thì dùng giải biểu. Chỉ khi hàn nhiệt thác tạp, dương uất không tuyên, trên dưới không giao như điều văn, mới xét phương này.
Tổng kết từ Điều 353 đến Điều 357
Đoạn này giúp ta thấy phần “quyết” trong Quyết âm càng lúc càng rộng. Không chỉ có hàn quyết và nhiệt quyết, mà còn có quyết do dương hư sau đại hãn, đại hạ lợi; quyết do thực tà kết ở ngực; quyết do thủy ẩm ở tâm hạ; và quyết trong một chứng hàn nhiệt thác tạp rất phức tạp sau đại hạ. Vì vậy học đến đây, phải bỏ thói quen nhìn tay chân lạnh theo một chiều.
Điều 353 nói đại hãn mà nhiệt không lui, trong bụng co rút, tứ chi đau, hạ lợi, quyết nghịch, ác hàn, là dương hư hàn thịnh, dùng Tứ nghịch thang.
Điều 354 nói đại hãn hoặc đại hạ lợi rồi tay chân quyết lạnh, cũng dùng Tứ nghịch thang. Đây là dương khí bị hao thoát, cần hồi dương cứu nghịch.
Điều 355 nói tay chân quyết lạnh, mạch chợt khẩn, ngực đầy phiền, đói không ăn được, là thực tà kết ở ngực; bệnh ở trên thì phải thổ, dùng Qua đế tán, không dùng thuốc ôn dương.
Điều 356 nói quyết lạnh kèm tâm hạ hồi hộp là thủy ẩm đình ở tâm hạ; phải trị thủy trước bằng Phục linh Cam thảo thang, nếu không thủy xuống Vị sẽ gây hạ lợi.
Điều 357 nói sau đại hạ, mạch thốn trầm trì, tay chân quyết nghịch, mạch dưới không đến, họng không lợi, khạc mủ máu, hạ lợi không dứt, là hàn nhiệt thác tạp, trên nhiệt dưới hàn, dương uất không tuyên, dùng Ma hoàng Thăng ma thang.
Ý chính của đoạn này là: Quyết âm quyết chứng phải xét vị trí và bệnh cơ. Dương hư thì ôn bằng Tứ nghịch; thực tà ở ngực thì thổ; thủy ẩm tâm hạ thì trị thủy trước; hàn nhiệt thác tạp sau đại hạ thì phải vừa tuyên, vừa thanh, vừa ôn, vừa bổ. Một triệu chứng tay chân lạnh có thể ẩn sau nhiều cơ chế khác nhau, và chính sự phân biệt này làm nên tinh thần biện chứng của Thương Hàn Luận.
Đoạn này chuyển từ các chứng quyết phức tạp sang nhóm hạ lợi trong Quyết âm. Hạ lợi ở đây có thể do hàn, do hàn nhiệt cách trở, do dương khí hồi phục, hoặc do dương khí suy kiệt. Vì vậy phải xem trước khi hạ lợi có dấu gì, trong lúc hạ lợi mạch ra sao, có khát hay không, có phát nhiệt hay không, tay chân có ấm lại không. Đặc biệt, Điều 359 nêu Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm thang, là một phương hàn nhiệt cùng dùng để trị chứng nôn do cách trở; còn Điều 360 đến Điều 362 xét tiên lượng hạ lợi qua mạch, tay chân và sự hồi phục của dương khí.
Điều 358
Nguyên văn
伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。
Phiên âm
Thương hàn tứ ngũ nhật, phúc trung thống, nhược chuyển khí hạ thú thiếu phúc giả, thử dục tự lợi dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn bốn năm ngày, trong bụng đau; nếu có luồng khí chuyển động đi xuống vùng bụng dưới, đó là sắp tự tiêu chảy.
Giải thích
Điều này nói về dấu báo trước của hàn tính hạ lợi. Bệnh thương hàn đến bốn năm ngày, tà có thể truyền vào trong. Nếu trung dương bị hàn tà làm tổn, Tỳ khí không thăng, hàn thấp đi xuống, sẽ xuất hiện đau bụng và cảm giác khí chuyển xuống bụng dưới.
Phúc trung thống 腹中痛: đau trong bụng. Đây thường là đau do hàn, có tính co rút, âm ỉ hoặc từng cơn, gặp lạnh tăng, gặp ấm giảm.
Chuyển khí hạ thú thiếu phúc 转气下趣少腹: có cảm giác khí chuyển động, đi xuống vùng bụng dưới. Đây là hình ảnh rất thực tế. Trung khí không thăng mà hạ hãm, hàn thấp đi xuống, ruột chuyển động, nên người bệnh cảm thấy trong bụng có khí chạy xuống, rồi sắp đi ngoài.
Thử dục tự lợi dã 此欲自利也: đây là sắp tự tiêu chảy. Tự lợi ở đây là hàn lợi, không phải nhiệt lợi, cũng không phải Dương minh nhiệt kết bàng lưu. Vì vậy không dùng hạ pháp; cần theo dõi nếu hạ lợi xuất hiện kèm tay chân lạnh, mạch trầm trì, bụng lạnh đau thì phải ôn trung.
Chú ý
Điều này giúp phân biệt với Dương minh chuyển thỉ khí. Dương minh có táo phân thì có trung tiện, bụng đầy, đại tiện bí, thường thuộc thực nhiệt. Ở đây là “chuyển khí xuống bụng dưới”, kèm đau bụng do hàn, báo hiệu hạ lợi sắp đến. Một bên là táo thực muốn thông, một bên là hàn lợi sắp phát, không được lẫn.
Điều 359
Nguyên văn
伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。
Phiên âm
Thương hàn bản tự hàn hạ, y phục thổ hạ chi, hàn cách, cánh nghịch thổ hạ; nhược thực nhập khẩu tức thổ, Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn vốn tự có hàn ở dưới, thầy thuốc lại dùng phép thổ và hạ, làm thành hàn cách, nôn và tiêu chảy càng nghịch thêm. Nếu thức ăn vừa vào miệng liền nôn, dùng Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về chứng hàn nhiệt cách trở, Vị khí nghịch lên, ăn vào liền nôn. Câu văn cổ có nhiều cách giải thích, nhưng nắm ý chính là: bệnh vốn có hàn ở trong, lại bị thổ hạ sai, làm Tỳ Vị tổn thương, khí cơ trên dưới không thông. Trên có nhiệt nghịch, dưới có hàn, giữa có Vị khí hư, nên ăn vào không xuống mà nôn ra ngay.
Hàn cách 寒格: hàn làm cách trở. Có thể hiểu là hàn ở dưới làm trung tiêu bị bế, Vị khí không giáng; đồng thời trên có nhiệt hoặc khí nghịch bị ngăn lại. Hàn nhiệt không thông, trên dưới không giao, sinh nôn.
Thực nhập khẩu tức thổ 食入口即吐: thức ăn vừa vào miệng liền nôn. Đây là dấu Vị khí nghịch rất mạnh. Nếu chỉ là Vị hàn thuần túy, thường ăn vào một lúc sau mới nôn, nôn nước trong, thích ấm. Nếu là nhiệt cách hoặc hàn nhiệt cách trở, thức ăn vào liền bị đẩy ra, có tính “cự cách”.
Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm thang là phương hàn nhiệt cùng dùng, tân khai khổ giáng, bổ hư hòa trung. Can khương cay nóng để mở hàn kết, ôn trung. Hoàng liên, Hoàng cầm đắng lạnh để giáng nghịch, thanh nhiệt ở trên. Nhân sâm bổ trung, phục Vị khí sau khi thổ hạ làm tổn thương.
Phương thang
Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm thang 干姜黄连黄芩人参汤: Can khương, Hoàng liên, Hoàng cầm, Nhân sâm.
Ý nghĩa phương
Can khương ôn trung, tán hàn, mở chỗ hàn cách.
Hoàng liên, Hoàng cầm thanh nhiệt, giáng nghịch, làm khí nóng ở trên không bốc lên.
Nhân sâm bổ Vị khí, giúp trung tiêu phục lại khả năng tiếp nhận và vận hóa.
Toàn phương vừa cay mở, vừa đắng giáng, vừa ôn hàn, vừa thanh nhiệt, vừa bổ hư. Vì vậy hợp với chứng hàn nhiệt cách trở, Vị khí nghịch, ăn vào liền nôn.
Chú ý
Điều này không nên hiểu đơn giản là “nôn thì dùng thuốc thanh nhiệt” hay “hàn thì chỉ dùng thuốc nóng”. Bệnh cơ là hàn nhiệt không giao, trung tiêu hư sau trị sai. Nếu thiên hàn nhiều, Can khương cần trọng hơn; nếu thiên nhiệt nhiều, Hoàng liên Hoàng cầm cần rõ hơn; nếu Vị khí hư, Nhân sâm là then chốt. Đây là một phương rất tiêu biểu cho phép hàn nhiệt bình điều trong Quyết âm.
Điều 360
Nguyên văn
下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。
Phiên âm
Hạ lợi, hữu vi nhiệt nhi khát, mạch nhược giả, kim tự dũ.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy, có hơi phát nhiệt và khát, mạch yếu, nay sẽ tự khỏi.
Giải thích
Điều này nói về hạ lợi hàn chứng đang chuyển tốt. Trong Quyết âm, hạ lợi phần nhiều liên hệ âm hàn, dương khí suy. Nhưng nếu trong lúc hạ lợi xuất hiện hơi phát nhiệt và khát nhẹ, đó có thể là dương khí đang hồi phục, tân dịch bắt đầu vận hành trở lại.
Vi nhiệt 微热: hơi nóng. Chữ “vi” rất quan trọng. Đây không phải đại nhiệt, không phải nhiệt độc, mà là dương khí mới phục, âm hàn đang lui.
Khát 渴: khát. Trong bối cảnh này, khát không phải nhất định là thực nhiệt. Khi dương khí phục, tân dịch bắt đầu được chuyển hóa, cơ thể có nhu cầu nước; hoặc sau hạ lợi, tân dịch hao nhẹ, nên khát.
Mạch nhược 脉弱: mạch yếu. Mạch yếu ở đây cho thấy tà khí không thịnh. Nếu mạch vừa sác vừa hữu lực, nhiệt thịnh, thì không thể nói tự khỏi. Nay chỉ hơi nhiệt, hơi khát, mạch yếu, chứng tỏ dương khí phục vừa phải, không quá mức, bệnh có thể tự hòa.
Chú ý
Hạ lợi có khát không nhất định là nhiệt lợi. Phải xem mức độ khát, nhiệt và mạch. Nếu chỉ vi nhiệt, khát nhẹ, mạch yếu, người bệnh đỡ mệt, tay chân ấm dần, đó là dương khí hồi phục. Nếu khát dữ, mạch sác hữu lực, phân hôi nóng, mót rặn, đó lại là nhiệt lợi.
Điều 361
Nguyên văn
下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。
Phiên âm
Hạ lợi, mạch sác, hữu vi nhiệt hãn xuất, kim tự dũ. Thiết phục khẩn, vi vị giải.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy, mạch sác, có hơi phát nhiệt và ra mồ hôi, nay sẽ tự khỏi. Nếu mạch lại khẩn, là bệnh chưa giải.
Giải thích
Điều này tiếp tục nói dấu hạ lợi muốn khỏi. Hạ lợi vốn là âm hàn; nay mạch sác, hơi phát nhiệt, hơi ra mồ hôi, có thể là dương khí phục, âm hàn đang giải. Nhưng phải hiểu đúng: mạch sác ở đây không phải thực nhiệt mạnh, vì nó đi cùng “vi nhiệt” và xu thế tự khỏi.
Vi nhiệt hãn xuất 微热汗出: hơi nóng, hơi ra mồ hôi. Đây là dương khí từ trong ra ngoài, làm âm hàn được hóa giải. Mồ hôi ở đây không phải mồ hôi vong dương không dứt, mà là mồ hôi nhẹ, có tính giải bệnh.
Kim tự dũ 今自愈: nay tự khỏi. Vì dương khí đã có thể thông ra biểu, hàn lợi có đường lui.
Thiết phục khẩn, vi vị giải 设复紧，为未解: nếu mạch lại khẩn thì bệnh chưa giải. Mạch khẩn chủ hàn, chủ tà còn bế. Nếu đang hạ lợi mà mạch trở lại khẩn, chứng tỏ hàn tà chưa lui, dương khí chưa thắng, bệnh chưa khỏi.
Chú ý
Điều này giúp phân biệt mồ hôi tốt và mồ hôi xấu trong Quyết âm. Hơi nóng, mạch sác không quá mạnh, mồ hôi nhẹ, bệnh giảm là dương hồi. Còn mồ hôi ra không dứt, tay chân quyết lạnh, hạ lợi nặng là dương thoát. Một chữ “hãn xuất” nhưng bệnh cơ có thể trái ngược.
Điều 362
Nguyên văn
下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。
Phiên âm
Hạ lợi, thủ túc quyết lãnh vô mạch giả, cứu chi bất ôn, nhược mạch bất hoàn, phản vi suyễn giả, tử.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy, tay chân quyết lạnh, không có mạch; dùng cứu mà tay chân không ấm, nếu mạch không trở lại, ngược lại hơi suyễn, thì chết.
Giải thích
Điều này nói về hạ lợi nặng làm âm dương đều suy, mạch khí không nối. Hạ lợi kéo dài hoặc quá nặng làm dương khí và tân dịch đều mất. Tay chân quyết lạnh cho thấy dương khí không ra tứ chi. Vô mạch cho thấy khí huyết không nối được trong mạch đạo, bệnh rất nguy.
Thủ túc quyết lãnh vô mạch 手足厥冷无脉: tay chân lạnh, mạch không bắt được. Đây là trạng thái dương khí suy sâu, huyết mạch không vận hành. Tuy rất nặng, nhưng chưa phải tuyệt đối không cứu, vì có thể dùng cứu pháp để hồi dương thông mạch.
Cứu chi bất ôn 灸之不温: cứu mà tay chân không ấm lại. Cứu pháp nhằm phục dương; nếu cứu rồi tay chân ấm, mạch hồi, còn hy vọng. Nếu không ấm, dương khí không đáp ứng, rất xấu.
Mạch bất hoàn 脉不还: mạch không trở lại. Phản vi suyễn 反微喘: ngược lại hơi suyễn. Đây là dấu khí thoát lên trên, Thận không nạp khí, nguyên khí sắp rời gốc. Trong bối cảnh hạ lợi, vô mạch, quyết lạnh, mà lại xuất hiện suyễn nhẹ, không phải Phế thực mà là căn khí muốn thoát, nên nói chết.
Chú ý
Không có mạch chưa chắc lập tức kết luận không cứu, vì còn phải xem sau cứu dương khí có hồi không. Nếu cứu mà tay chân ấm, mạch trở lại, còn sinh cơ. Nếu cứu không ấm, mạch không hồi, lại suyễn, đó là nguyên dương không phục, tiên lượng rất xấu.
Tổng kết từ Điều 358 đến Điều 362
Đoạn này cho thấy hạ lợi trong Quyết âm có rất nhiều tầng. Có hạ lợi sắp phát do hàn khí đi xuống; có nôn do hàn nhiệt cách trở; có hạ lợi đang tự khỏi vì dương khí phục; cũng có hạ lợi nguy nặng làm tay chân lạnh, vô mạch, cứu không hồi. Vì vậy hạ lợi không thể chỉ cầm tiêu chảy, cũng không thể cứ hạ lợi là ôn ngay; phải xem mạch, nhiệt, khát, mồ hôi, tay chân và Vị khí.
Điều 358 nói đau bụng kèm khí chuyển xuống bụng dưới là dấu sắp tự lợi, thuộc hàn khí đi xuống, trung dương suy, cần phân biệt với Dương minh táo thực chuyển thỉ khí.
Điều 359 nói thương hàn vốn có hàn ở trong, lại bị thổ hạ sai, làm hàn nhiệt cách trở, ăn vào liền nôn, dùng Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm thang. Đây là phép hàn nhiệt cùng điều, tân khai khổ giáng, bổ Vị khí.
Điều 360 nói hạ lợi mà hơi phát nhiệt, khát, mạch yếu, là dương khí phục vừa phải, tà không thịnh, bệnh có thể tự khỏi.
Điều 361 nói hạ lợi, mạch sác, hơi phát nhiệt, ra mồ hôi nhẹ, cũng là dương khí phá âm, bệnh muốn khỏi; nếu mạch lại khẩn thì hàn tà chưa giải.
Điều 362 nói hạ lợi, tay chân quyết lạnh, vô mạch, cứu mà không ấm, mạch không trở lại, lại hơi suyễn, là nguyên khí không hồi, tiên lượng rất xấu.
Ý chính của đoạn này là: trong Quyết âm hạ lợi, phải nhận ra sự khác biệt giữa “dương phục” và “dương thoát”. Hơi nóng, hơi khát, mạch yếu hoặc mạch sác không mạnh, mồ hôi nhẹ là dương phục, bệnh có thể tự giải. Nhưng tay chân quyết lạnh, vô mạch, cứu không hồi, lại suyễn là dương thoát, rất nguy. Còn nếu ăn vào liền nôn do cách trở, phải điều hòa hàn nhiệt, không thể chỉ ôn hoặc chỉ thanh.
Đoạn này tiếp tục bàn về hạ lợi trong Quyết âm, nhưng chuyển trọng tâm sang phân biệt hàn lợi và nhiệt lợi qua mạch, khát, phát nhiệt, sắc mặt, mồ hôi, và tình trạng hư thực của dương khí. Điều 363 nói hạ lợi chuyển thành mủ máu do nhiệt làm tổn thương âm lạc. Điều 364 nhắc hạ lợi thanh cốc là lý hàn, không được phát hãn. Điều 365 phân biệt các loại mạch trong hạ lợi để xét bệnh còn hay sắp dừng. Điều 366 nói một dạng Đới dương nhẹ: dưới hư hàn nhưng dương khí còn có thể hồi phục, sẽ uất mạo rồi ra mồ hôi mà giải. Điều 367 nói hạ lợi mà mạch sác, khát, nếu không khỏi thì chuyển thành mủ máu do nhiệt.
Điều 363
Nguyên văn
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
Phiên âm
Hạ lợi, thốn mạch phản phù sác, xích trung tự sáp giả, tất thanh nùng huyết.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy mà mạch thốn ngược lại phù sác, mạch xích lại sáp, thì tất đi ngoài ra mủ máu.
Giải thích
Điều này nói về hạ lợi chuyển sang nhiệt thương huyết lạc. Hạ lợi trong Quyết âm có thể là hàn lợi, nhưng nếu mạch ở bộ thốn lại phù sác, tức dương nhiệt bốc lên hoặc nhiệt ở phần trên, phần dương có dư. Trong khi đó, mạch xích lại sáp, biểu hiện phần âm huyết ở dưới không nhuận, âm lạc bị tổn hoặc huyết dịch vận hành không thông.
Thốn mạch phù sác 寸脉浮数: bộ thốn thuộc phần trên, thuộc dương. Phù sác là dấu nhiệt, dương khí có phần quá. Nếu hạ lợi vốn là âm chứng mà lại thấy thốn phù sác, cần nghĩ đến nhiệt đã tham dự vào bệnh cơ.
Xích trung tự sáp 尺中自涩: bộ xích thuộc phần dưới, thuộc âm. Sáp là huyết dịch không nhuận, âm dịch không đầy, hoặc huyết lạc bị tổn. Khi trên có nhiệt mà dưới âm huyết không đủ, nhiệt dễ ép xuống Trường Vị và hạ tiêu, làm huyết lạc tổn thương.
Tất thanh nùng huyết 必清脓血: tất đi ngoài ra mủ máu. Đây là nhiệt lợi, không phải hàn lợi. Nhiệt làm thương ruột, huyết lạc bị tổn, thấp nhiệt hoặc nhiệt độc kết ở hạ tiêu, nên đại tiện ra mủ máu.
Chú ý
Điều này dùng mạch để nói bệnh cơ: thốn phù sác là dương nhiệt có dư, xích sáp là âm huyết bất túc hoặc huyết lạc bị tổn. Khi mạnh nhiệt ép lên phần âm yếu, dễ thành mủ máu. Vì vậy, hạ lợi có mủ máu không thể chỉ nhìn phân, mà phải xem hàn nhiệt qua mạch và toàn thân.
Điều 364
Nguyên văn
下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满。
Phiên âm
Hạ lợi thanh cốc, bất khả công biểu, hãn xuất, tất trướng mãn.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy ra thức ăn không tiêu, không được công biểu. Nếu phát hãn, tất bụng trướng đầy.
Giải thích
Điều này nói về lý hàn hạ lợi, cấm phát hãn. Hạ lợi thanh cốc 下利清谷 là tiêu chảy ra thức ăn chưa tiêu hóa. Đây là dấu Tỳ Thận dương hư, trung tiêu không có sức hủ thục thủy cốc, hạ tiêu không giữ được. Gốc bệnh ở lý hàn, không ở biểu.
Bất khả công biểu 不可攻表: không được công biểu, tức không được dùng phép phát hãn mạnh. Vì người bệnh đang lý hàn, dương khí đã suy. Nếu lại phát hãn, dương khí theo mồ hôi thoát ra, trung dương càng hư, Tỳ Vị càng không vận hóa.
Hãn xuất, tất trướng mãn 汗出，必胀满: nếu mồ hôi ra, tất bụng trướng đầy. Vì phát hãn làm dương khí hao, trung tiêu mất sức vận hóa, hàn thấp càng đình lại, khí cơ không thông, nên bụng đầy trướng. Hạ lợi không những không khỏi, mà trung tiêu còn hư bế hơn.
Chú ý
Điều này phải học chung với nguyên tắc “biểu lý đồng bệnh mà lý hư thì cứu lý trước”. Nếu người bệnh có thân đau, biểu chứng, nhưng lại hạ lợi thanh cốc, tay chân lạnh, mạch trầm, thì trước phải ôn lý, không được vội phát hãn. Khi đại tiện đã điều, dương khí phục, mới xét giải biểu.
Điều 365
Nguyên văn
下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
Phiên âm
Hạ lợi, mạch trầm huyền giả, hạ trọng dã; mạch đại giả, vi vị chỉ; mạch vi nhược sác giả, vi dục tự chỉ, tuy phát nhiệt bất tử.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy mà mạch trầm huyền thì có hạ trọng. Mạch đại là chưa dừng. Mạch vi nhược mà sác là sắp tự dừng, tuy phát sốt cũng không chết.
Giải thích
Điều này phân biệt tiên lượng của hạ lợi qua mạch.
Mạch trầm huyền 脉沉弦: trầm là bệnh ở lý; huyền liên hệ Can khí, khí cơ co rút, uất trệ. Khi hạ lợi mà mạch trầm huyền, thường có hạ trọng 下重, tức mót rặn, nặng tức ở hậu môn, muốn đi mà không thông sướng. Đây thường là khí cơ Can Mộc không sơ tiết, thấp nhiệt hoặc uất trệ ở hạ tiêu làm đại trường không thông lợi.
Mạch đại 脉大: mạch lớn. Trong hạ lợi, mạch đại thường cho thấy tà khí còn thịnh, nhiệt hoặc thực còn chưa lui, bệnh chưa dừng. Vì vậy nói “vi vị chỉ”, tức hạ lợi chưa dừng.
Mạch vi nhược sác 脉微弱数: mạch nhỏ yếu mà hơi nhanh. Vi nhược cho thấy tà khí đã giảm, chính khí sau hạ lợi có phần yếu; sác cho thấy dương khí đang phục. Nếu mạch sác mà hữu lực, kèm nhiệt thịnh, khát dữ, phân hôi nóng, thì là nhiệt; nhưng ở đây mạch vi nhược, nên sác là dương khí hồi phục vừa phải, không phải tà nhiệt mạnh.
Tuy phát nhiệt bất tử 虽发热不死: tuy có phát sốt cũng không chết. Vì phát nhiệt ở đây là dương khí hồi, không phải nhiệt độc thịnh. Nếu hạ lợi giảm, tay chân ấm, mạch không thực, đó là dấu tốt.
Chú ý
Hạ lợi mà phát nhiệt thường đáng lo, nhưng không phải lúc nào cũng xấu. Phải xem mạch. Mạch đại, hữu lực là tà chưa lui. Mạch vi nhược sác mà bệnh nhẹ dần là dương khí phục, hạ lợi sắp dừng. Mạch trầm huyền kèm hạ trọng thì phải nghĩ đến khí trệ, thấp nhiệt hoặc Can khí uất ở hạ tiêu.
Điều 366
Nguyên văn
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。
Phiên âm
Hạ lợi, mạch trầm nhi trì, kỳ nhân diện thiểu xích, thân hữu vi nhiệt, hạ lợi thanh cốc giả, tất uất mạo, hãn xuất nhi giải, bệnh nhân tất vi quyết. Sở dĩ nhiên giả, kỳ diện đới dương, hạ hư cố dã.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy, mạch trầm mà trì, người bệnh mặt hơi đỏ, thân hơi nóng, tiêu chảy ra thức ăn không tiêu, tất sẽ uất mạo, rồi ra mồ hôi mà giải; người bệnh tất hơi quyết lạnh. Sở dĩ như vậy là vì mặt có hiện tượng Đới dương, do bên dưới hư.
Giải thích
Điều này nói về một dạng hư hàn có dương khí muốn hồi phục. Mạch trầm trì, hạ lợi thanh cốc là lý hàn rõ. Bên dưới hư, Tỳ Thận dương suy, nên thức ăn không tiêu, đại tiện ra nguyên cốc. Nhưng người bệnh lại mặt hơi đỏ, thân hơi nóng, cho thấy dương khí còn có chút muốn vươn ra ngoài.
Diện thiểu xích 面少赤: mặt hơi đỏ. Đây không phải đỏ rực của thực nhiệt. Đó là chút dương khí bị hư hàn bên dưới đẩy lên mặt, gọi là Đới dương 戴阳. Chữ “thiểu” cho thấy mức độ nhẹ.
Thân hữu vi nhiệt 身有微热: thân hơi nóng. Đây cũng không phải đại nhiệt. Nó cho thấy dương khí còn có thể phục, đang tranh với âm hàn.
Hạ lợi thanh cốc 下利清谷: tiêu chảy ra thức ăn không tiêu. Gốc bệnh vẫn là hàn ở lý, dương hư ở dưới.
Tất uất mạo, hãn xuất nhi giải 必郁冒，汗出而解: tất uất mạo rồi ra mồ hôi mà giải. Uất mạo là cảm giác đầu choáng, tối sầm, bức bối, như khí bị uất lại. Khi dương khí muốn phục mà bị âm hàn cản, có thể có một giai đoạn uất mạo. Sau đó dương khí thông ra ngoài, mồ hôi nhẹ xuất hiện, hàn tà lui, bệnh giải.
Bệnh nhân tất vi quyết 病人必微厥: người bệnh tất hơi quyết. Vì bên dưới hư hàn, dương khí chưa thông đều ra tứ chi, nên tay chân có thể hơi lạnh. Nhưng nếu chỉ hơi quyết, mặt hơi đỏ, thân hơi nóng, sau đó mồ hôi ra mà bệnh giải, thì không phải tử chứng.
Chú ý
Điều này cần phân biệt với vong dương mồ hôi không dứt. Ở đây là uất mạo rồi mồ hôi ra mà giải, mồ hôi có tính giải bệnh. Còn vong dương là mồ hôi ra không dứt, tay chân lạnh, mạch vi, thần suy. Cũng cần phân biệt Đới dương nhẹ với giả nhiệt nguy nặng: nếu mặt đỏ nhẹ, thân vi nhiệt, mạch tuy trầm trì nhưng dương còn phục, có thể giải; nếu mặt đỏ rực, mạch vi muốn tuyệt, hạ lợi thanh cốc, tứ nghịch sâu, đó là cách dương nặng, phải hồi dương gấp.
Điều 367
Nguyên văn
下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。
Phiên âm
Hạ lợi, mạch sác nhi khát giả, kim tự dũ; thiết bất sai, tất thanh nùng huyết, dĩ hữu nhiệt cố dã.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy, mạch sác mà khát, nay sẽ tự khỏi. Nếu không khỏi, tất đi ngoài ra mủ máu, vì có nhiệt.
Giải thích
Điều này nói về hạ lợi từ âm chứng chuyển sang dương, và cảnh báo nếu nhiệt quá mức sẽ thành mủ máu. Trong hạ lợi hàn chứng, nếu mạch chuyển sác và người bệnh khát, có thể là dương khí đang hồi phục, âm hàn lui, bệnh muốn khỏi. Vì vậy nói “kim tự dũ”.
Tuy nhiên, nếu mạch sác và khát mà bệnh không khỏi, hạ lợi vẫn tiếp tục, thì phải nghĩ đến nhiệt đã thật sự thành tà. Khi nhiệt ở ruột không lui, nó có thể làm tổn thương huyết lạc, sinh đi ngoài ra mủ máu.
Mạch sác 脉数: mạch nhanh. Nếu mạch sác đi với bệnh giảm, hạ lợi nhẹ dần, tay chân ấm, là dương phục. Nếu mạch sác hữu lực, sốt, khát nhiều, phân hôi, mót rặn, đó là nhiệt thịnh.
Khát 渴: khát. Trong hạ lợi, khát có thể là dương phục, cũng có thể là nhiệt thương tân. Phải xem bệnh có chuyển tốt không.
Thiết bất sai, tất thanh nùng huyết 设不差，必清脓血: nếu không khỏi, tất đi ngoài mủ máu. Đây là khi nhiệt không phải chính khí phục mà đã thành nhiệt tà, thương Trường Vị huyết lạc.
Chú ý
Điều này rất tinh tế: cùng là mạch sác và khát, ban đầu có thể là dấu tốt, nhưng nếu bệnh không giảm thì thành dấu nhiệt. Vì vậy không được máy móc. Trong Quyết âm hạ lợi, mọi dấu hiệu đều phải đặt trong xu thế: bệnh đang nhẹ đi hay nặng lên, hạ lợi có dừng không, mạch có hòa không, Vị khí có phục không.
Tổng kết từ Điều 363 đến Điều 367
Đoạn này tiếp tục hoàn thiện cách nhìn hạ lợi trong Quyết âm. Hạ lợi có thể do lý hàn, có thể do thấp nhiệt, có thể do dương khí hồi phục, cũng có thể do nhiệt quá mức làm tổn thương huyết lạc. Vì vậy phải xem mạch và xu thế bệnh, không chỉ nhìn số lần đi ngoài.
Điều 363 nói hạ lợi mà thốn mạch phù sác, xích mạch sáp, là dương nhiệt ép xuống phần âm huyết yếu, tất có thể đi ngoài ra mủ máu.
Điều 364 nói hạ lợi thanh cốc là lý hàn, không được công biểu phát hãn. Nếu phát hãn, dương khí càng hư, trung tiêu không vận, bụng sẽ trướng đầy.
Điều 365 phân biệt mạch trong hạ lợi: mạch trầm huyền thì có hạ trọng; mạch đại là bệnh chưa dừng; mạch vi nhược sác là bệnh sắp tự dừng, dù có phát nhiệt cũng không chết.
Điều 366 nói hạ lợi thanh cốc, mạch trầm trì, mặt hơi đỏ, thân hơi nóng, hơi quyết, là dưới hư có Đới dương nhẹ; dương khí còn muốn phục, có thể uất mạo rồi ra mồ hôi mà giải.
Điều 367 nói hạ lợi, mạch sác mà khát, nếu bệnh chuyển tốt thì tự khỏi; nếu không khỏi, chứng tỏ nhiệt đã thành tà, tất đi ngoài mủ máu.
Ý chính của đoạn này là: Quyết âm hạ lợi phải xét hàn nhiệt, hư thực và tiến lui. Hạ lợi thanh cốc, mạch trầm trì là hàn; mạch phù sác, khát, tiện mủ máu là nhiệt; mạch vi nhược sác, vi nhiệt, mồ hôi nhẹ là dương phục; mạch đại hoặc nhiệt không lui là tà còn thịnh. Đặc biệt, trong Quyết âm, cùng một dấu “mạch sác, khát” có thể là bệnh sắp khỏi nếu hạ lợi giảm, nhưng cũng có thể là nhiệt lợi nếu bệnh không dừng. Đây là chỗ phải nhìn toàn bộ mạch chứng và xu thế bệnh.
Đoạn này tiếp tục bàn về hạ lợi và quyết nghịch trong Quyết âm, đồng thời mở sang hai nhóm trị pháp rất quan trọng: một là quyết lạnh sau hạ lợi nặng phải xem mạch và tay chân có hồi không; hai là nhiệt lợi phải dùng Bạch đầu ông thang; ba là hạ lợi hư hàn kiêm biểu chứng thì phải ôn lý trước, giải biểu sau. Nói cách khác, cùng là hạ lợi nhưng có hàn lợi, nhiệt lợi, hư thoát, biểu lý đồng bệnh và nhiệt kết bàng lưu, phép trị hoàn toàn khác nhau.
Điều 368
Nguyên văn
下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。
Phiên âm
Hạ lợi hậu mạch tuyệt, thủ túc quyết lãnh, thối thời mạch hoàn, thủ túc ôn giả sinh, mạch bất hoàn giả tử.
Dịch nghĩa
Sau khi tiêu chảy, mạch tuyệt, tay chân quyết lạnh; nếu trong khoảng một ngày một đêm mạch trở lại, tay chân ấm thì sống; nếu mạch không trở lại thì chết.
Giải thích
Điều này nói về tiên lượng sau hạ lợi nặng. Hạ lợi làm khí huyết, tân dịch và dương khí hao tổn. Khi hao tổn quá mức, mạch có thể không bắt được, tay chân quyết lạnh. Đây là chứng rất nguy, nhưng chưa phải lúc nào cũng tuyệt vọng.
Mạch tuyệt 脉绝: mạch không nối, không bắt được. Điều này cho thấy khí huyết không đủ vận hành trong mạch đạo. Nhưng trong bệnh hạ lợi, có khi mạch tuyệt là tạm thời do khí huyết suy kiệt nhất thời. Nếu chính khí còn gốc, sau một thời gian ngắn mạch có thể hồi.
Thủ túc quyết lãnh 手足厥冷: tay chân lạnh ngược. Tứ chi không được dương khí và khí huyết nuôi dưỡng nên lạnh.
晬时 脆时 hoặc 晬时: chỉ một vòng thời gian, thường hiểu là khoảng một ngày một đêm. Trong thời gian ấy, nếu mạch hồi lại, tay chân ấm lại, tức dương khí và huyết mạch còn có thể nối tiếp, bệnh còn sinh cơ.
Mạch bất hoàn giả tử 脉不还者死: nếu mạch không trở lại, nghĩa là khí huyết không phục, dương khí không nối, tiên lượng rất xấu.
Chú ý
Điều này nhắc rằng khi hạ lợi nặng đến vô mạch, không nên vội kết luận ngay. Phải quan sát mạch và tay chân có hồi không. Mạch trở lại từ từ, tay chân ấm là dấu sống. Mạch không hồi, tay chân tiếp tục lạnh là dấu nguy.
Điều 369
Nguyên văn
伤寒下利，日十余行，脉反实者死。
Phiên âm
Thương hàn hạ lợi, nhật thập dư hành, mạch phản thực giả tử.
Dịch nghĩa
Thương hàn tiêu chảy mỗi ngày hơn mười lần, mạch lại thực thì chết.
Giải thích
Điều này nói về hư chứng mà hiện thực mạch, là dấu nghịch. Hạ lợi mỗi ngày hơn mười lần là tiêu chảy nặng, chính khí, tân dịch và dương khí đều bị hao. Theo lẽ thường, mạch phải yếu, vi, trầm, hoặc hư. Nếu lúc ấy mạch lại thực, là chứng và mạch không tương ứng.
Mạch phản thực 脉反实: mạch ngược lại thực, có lực. Chữ “phản” rất quan trọng. Hạ lợi nặng đáng lẽ mạch phải hư; nay lại thực, chứng tỏ tà khí còn rất thịnh trong khi chính khí đã hao. Chính hư mà tà thực, đó là thế bệnh rất khó.
Tử 死: tiên lượng rất xấu. Không phải vì mạch thực tự nó luôn xấu, mà vì nó xuất hiện không đúng hoàn cảnh. Trong hạ lợi nặng, mạch thực biểu hiện tà thịnh không lui, chính khí không đủ chống đỡ.
Chú ý
Mạch phải xem trong tương quan với chứng. Cùng là mạch thực, nếu người bệnh còn khỏe, táo thực rõ, có thể là thực chứng để công hạ. Nhưng hạ lợi hơn mười lần một ngày, người đã hư hao mà mạch vẫn thực, đó là nghịch chứng.
Điều 370
Nguyên văn
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
Phiên âm
Hạ lợi thanh cốc, lý hàn ngoại nhiệt, hãn xuất nhi quyết giả, Thông mạch Tứ nghịch thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy ra thức ăn không tiêu, trong lạnh ngoài nóng, ra mồ hôi mà tay chân quyết lạnh, dùng Thông mạch Tứ nghịch thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về âm thịnh cách dương, lý hàn cực thịnh mà bên ngoài hiện giả nhiệt. Câu này gần với các điều trong Thiếu âm đã học, nhưng đặt ở Quyết âm để tiếp tục phân biệt các loại hạ lợi và quyết lạnh.
Hạ lợi thanh cốc 下利清谷: tiêu chảy ra thức ăn không tiêu. Đây là Tỳ Thận dương hư nặng, trung tiêu không hủ thục, hạ tiêu không giữ.
Lý hàn ngoại nhiệt 里寒外热: trong lạnh ngoài nóng. Gốc là hàn ở trong, nhưng dương khí bị âm hàn bức ra ngoài, nên ngoài có vẻ nóng. Đây là giả nhiệt, không phải thực nhiệt.
Hãn xuất nhi quyết 汗出而厥: ra mồ hôi mà tay chân quyết lạnh. Mồ hôi ở đây là dương khí không cố, tân dịch thoát ra; tay chân quyết lạnh là dương khí không thông đến tứ chi. Một mặt dương thoát ra ngoài, một mặt không đạt được tứ chi, bệnh thế rất nguy.
Phương thang
Thông mạch Tứ nghịch thang 通脉四逆汤: Phụ tử, Can khương, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Phụ tử hồi dương cứu nghịch, ôn Thiếu âm và Quyết âm. Can khương ôn trung phá hàn, giúp trung tiêu phục dương. Chích cam thảo bổ trung, điều hòa và giữ gốc khí. So với Tứ nghịch thang thông thường, phương này nhấn mạnh “thông mạch”, tức làm dương khí trở lại huyết mạch và tứ chi.
Chú ý
Điều này phải phân biệt với nhiệt lợi. Ở đây tuy có “ngoại nhiệt” và mồ hôi, nhưng hạ lợi thanh cốc, tay chân quyết lạnh là gốc hàn. Nếu lầm là nhiệt và dùng hàn lương, sẽ làm dương khí càng suy. Đây là chứng chân hàn giả nhiệt.
Điều 371
Nguyên văn
热利下重者，白头翁汤主之。
Phiên âm
Nhiệt lợi hạ trọng giả, Bạch đầu ông thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Nhiệt lợi có hạ trọng, dùng Bạch đầu ông thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về nhiệt lợi trong Quyết âm. Hạ lợi không chỉ có hàn lợi. Khi thấp nhiệt, nhiệt độc hoặc Can kinh uất nhiệt đi xuống đại trường, sẽ sinh nhiệt lợi: đi ngoài nhiều lần, phân hôi, có thể có nhầy máu hoặc mủ máu, hậu môn nóng rát, mót rặn, bụng đau, khát, tiểu tiện vàng.
Hạ trọng 下重: nặng tức ở hậu môn, mót rặn, muốn đi mà đi không hết. Đây là dấu rất quan trọng của nhiệt lợi, thấp nhiệt uất ở đại trường. Nhiệt làm khí gấp, thấp làm trệ, Can khí không sơ tiết làm khí cơ hạ tiêu không thông, nên sinh hạ trọng.
Bạch đầu ông thang là phương chuyên trị nhiệt độc lợi, đặc biệt khi có hạ trọng, mủ máu, khát và các dấu nhiệt.
Phương thang
Bạch đầu ông thang 白头翁汤: Bạch đầu ông, Hoàng liên, Hoàng bá, Tần bì.
Ý nghĩa phương
Bạch đầu ông thanh nhiệt giải độc, lương huyết, chuyên trị nhiệt độc lỵ.
Hoàng liên thanh thấp nhiệt ở Trường Vị, chỉ lợi.
Hoàng bá thanh hạ tiêu thấp nhiệt, kiêm bảo vệ âm dịch.
Tần bì thanh Can Đởm thấp nhiệt, có tính thu sáp nhẹ, giúp giảm lỵ và mủ máu.
Toàn phương đắng lạnh, thanh nhiệt giải độc, táo thấp, lương huyết. Đây là phương trị nhiệt lợi, không dùng cho hàn lợi.
Chú ý
Bạch đầu ông thang không trị mọi loại tiêu chảy. Nếu hạ lợi thanh cốc, tay chân lạnh, không khát, mạch trầm trì, dùng Bạch đầu ông thang sẽ sai. Nó dùng khi có nhiệt lợi rõ: hạ trọng, khát, phân hôi nóng, nhầy máu hoặc mủ máu, rêu vàng, mạch sác hoặc huyền sác.
Điều 372
Nguyên văn
下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
Phiên âm
Hạ lợi, phúc trướng mãn, thân thể đông thống giả, tiên ôn kỳ lý, nãi công kỳ biểu. Ôn lý nghi Tứ nghịch thang, công biểu nghi Quế chi thang.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy, bụng trướng đầy, thân thể đau nhức, thì trước hết phải ôn lý, sau đó mới giải biểu. Ôn lý nên dùng Tứ nghịch thang, giải biểu nên dùng Quế chi thang.
Giải thích
Điều này nêu nguyên tắc trị biểu lý đồng bệnh khi lý hư hàn là cấp. Người bệnh vừa có hạ lợi, bụng trướng đầy, vừa có thân thể đau nhức. Thân thể đau là biểu chứng chưa giải; hạ lợi, bụng trướng đầy là lý hư hàn, Tỳ Thận dương suy, trung tiêu không vận.
Nếu chỉ nhìn thân đau mà phát hãn ngay, dương khí sẽ theo mồ hôi thoát ra, lý hàn càng nặng, hạ lợi và bụng trướng đầy sẽ tăng. Vì vậy phải ôn lý trước.
Tiên ôn kỳ lý 先温其里: trước hết ôn bên trong. Khi trung dương phục, hạ lợi giảm, bụng bớt đầy, chính khí có gốc, lúc ấy mới giải biểu.
Nãi công kỳ biểu 乃攻其表: sau đó mới giải biểu. Ở đây “công biểu” không phải phát hãn mạnh, mà dùng Quế chi thang để điều hòa doanh vệ, giải biểu nhẹ.
Phương thang
Tứ nghịch thang 四逆汤: Phụ tử, Can khương, Chích cam thảo.
Quế chi thang 桂枝汤: Quế chi, Bạch thược, Sinh khương, Đại táo, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Tứ nghịch thang hồi dương ôn lý, trị hạ lợi, bụng đầy do lý hàn. Khi lý khí đã phục, dùng Quế chi thang điều hòa doanh vệ, giải thân đau biểu chứng mà không quá phát tán.
Chú ý
Điều này là nguyên tắc rất quan trọng: biểu lý đồng bệnh, nếu lý hư hàn thì cứu lý trước. Nếu vội phát hãn, có thể gây vong dương. Khi đại tiện đã điều, tay chân ấm, bụng bớt đầy, mới giải biểu. Đây cũng là tinh thần đã gặp trong Thái dương thiên: “cấp đương cứu lý, hậu nãi cứu biểu”.
Tổng kết từ Điều 368 đến Điều 372
Đoạn này cho thấy hạ lợi trong Quyết âm có nhiều hướng khác nhau: có hạ lợi làm mạch tuyệt tay chân lạnh nhưng còn có thể hồi; có hạ lợi nặng mà mạch thực là nghịch; có hạ lợi thanh cốc, lý hàn ngoại nhiệt cần hồi dương thông mạch; có nhiệt lợi hạ trọng cần thanh nhiệt giải độc; có hạ lợi hư hàn kiêm biểu chứng phải ôn lý trước rồi mới giải biểu.
Điều 368 nói sau hạ lợi mà mạch tuyệt, tay chân quyết lạnh; nếu trong một ngày một đêm mạch trở lại, tay chân ấm thì sống; nếu mạch không hồi thì chết. Đây là phép xét sinh tử qua mạch và tay chân.
Điều 369 nói hạ lợi hơn mười lần một ngày mà mạch lại thực là nghịch chứng, vì chứng hư mà mạch thực, chính khí suy mà tà khí còn thịnh.
Điều 370 nói hạ lợi thanh cốc, trong lạnh ngoài nóng, ra mồ hôi mà quyết lạnh, dùng Thông mạch Tứ nghịch thang. Đây là chân hàn giả nhiệt, âm thịnh cách dương.
Điều 371 nói nhiệt lợi hạ trọng dùng Bạch đầu ông thang. Đây là nhiệt độc, thấp nhiệt ở đại trường, khác hẳn hàn lợi thanh cốc.
Điều 372 nói hạ lợi, bụng trướng đầy, thân thể đau nhức, phải ôn lý trước bằng Tứ nghịch thang, sau đó mới giải biểu bằng Quế chi thang. Đây là nguyên tắc biểu lý đồng bệnh mà lý hư hàn là cấp.
Ý chính của đoạn này là: hạ lợi không thể trị theo một phép. Hàn lợi phải ôn, nhiệt lợi phải thanh, hư thoát phải xem mạch hồi hay không, biểu lý đồng bệnh thì cứu lý trước. Trong Quyết âm, nhận ra “hạ lợi thuộc hàn hay nhiệt, hư hay thực, có biểu hay không” là chìa khóa để tránh sai lầm lớn: hàn lợi mà thanh thì hại dương, nhiệt lợi mà ôn thì trợ nhiệt, lý hư mà phát hãn thì dễ vong dương.
Đoạn này tiếp tục phần hạ lợi, nhưng trọng tâm chuyển rõ sang phân biệt nhiệt lợi, táo thực gây hạ lợi, hư phiền sau hạ lợi, nôn do trong có ung mủ, và nôn kèm quyết lạnh do âm hàn thắng dương. Nhìn chung, đoạn này cho thấy Quyết âm không chỉ có hàn quyết, mà còn có nhiệt lợi, táo kết bàng lưu, hư phiền, và các chứng nôn phức tạp. Vì vậy cùng là hạ lợi hay nôn, phải xét bệnh gốc ở đâu: nhiệt ở đại trường, táo thực ở Dương minh, hư nhiệt ở ngực, ung mủ ở trong, hay dương hư hàn thịnh.
Điều 373
Nguyên văn
下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。
Phiên âm
Hạ lợi, dục ẩm thủy giả, dĩ hữu nhiệt cố dã, Bạch đầu ông thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy mà muốn uống nước, là vì có nhiệt, dùng Bạch đầu ông thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nối với Điều 371 để hoàn chỉnh chứng Bạch đầu ông thang. Điều 371 nói “nhiệt lợi hạ trọng”, tức nhiệt lợi có mót rặn, nặng tức ở hậu môn. Điều này thêm dấu “muốn uống nước”, chứng tỏ nhiệt đã làm hao tân dịch.
Hạ lợi 下利: tiêu chảy. Nhưng đây không phải hạ lợi thanh cốc do hàn, mà là nhiệt lợi. Nhiệt lợi thường có phân hôi, nóng rát hậu môn, bụng đau, mót rặn, phân có nhầy hoặc mủ máu, tiểu tiện vàng, lưỡi đỏ rêu vàng.
Dục ẩm thủy 欲饮水: muốn uống nước. Nhiệt ở trong làm tân dịch bị hao, nên khát và muốn uống. Đây là dấu phân biệt với hàn lợi, vì hàn lợi thường không khát, hoặc uống không nhiều, thích uống ấm.
Dĩ hữu nhiệt cố dã 以有热故也: vì có nhiệt. Câu này rất rõ: hạ lợi kèm khát là do nhiệt, nên không dùng Tứ nghịch, Lý trung hay Đào hoa thang, mà dùng Bạch đầu ông thang để thanh nhiệt giải độc, lương huyết chỉ lợi.
Phương thang
Bạch đầu ông thang 白头翁汤: Bạch đầu ông, Hoàng liên, Hoàng bá, Tần bì.
Ý nghĩa phương
Bạch đầu ông thanh nhiệt giải độc, lương huyết, chuyên trị nhiệt độc lỵ. Hoàng liên thanh thấp nhiệt ở Trường Vị, chỉ lợi. Hoàng bá thanh thấp nhiệt hạ tiêu, đồng thời giúp bảo vệ âm dịch. Tần bì thanh Can Đởm thấp nhiệt, lương huyết, có tính thu liễm nhẹ, giúp giảm mủ máu và hạ trọng.
Chú ý
Bạch đầu ông thang chủ trị nhiệt lợi, không dùng cho hàn lợi. Nếu tiêu chảy ra thức ăn không tiêu, tay chân lạnh, mạch trầm trì, không khát, dùng Bạch đầu ông thang sẽ làm hàn nặng thêm. Nhưng nếu hạ lợi kèm khát, hạ trọng, phân hôi, mủ máu, rêu vàng, thì phải nghĩ đến nhiệt lợi.
Điều 374
Nguyên văn
下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
Phiên âm
Hạ lợi, thiềm ngữ giả, hữu táo thỉ dã, nghi Tiểu thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Tiêu chảy mà nói sàm, là có phân táo kết, nên dùng Tiểu thừa khí thang.
Giải thích
Điều này nói về nhiệt kết bàng lưu. Người bệnh tuy đang tiêu chảy, nhưng lại có thiềm ngữ 譫語, tức nói sàm. Trong Thương Hàn Luận, thiềm ngữ thường liên hệ Dương minh lý thực, nhiệt nhiễu thần minh. Vì vậy, hạ lợi ở đây không phải hư hàn, cũng không phải nhiệt lợi đơn thuần, mà là bên trong có táo phân kết, nước dịch rỉ qua bên cạnh mà chảy ra ngoài.
Hạ lợi 下利: tiêu chảy. Nếu chỉ nhìn tiêu chảy mà vội cầm sáp hoặc ôn trung thì sai. Phải xem có dấu lý thực không.
Thiềm ngữ 譫語: nói sàm. Đây là dấu nhiệt kết ở trong, phủ khí không thông, nhiệt nhiễu tâm thần. Khi hạ lợi mà thiềm ngữ, phải nghĩ đến táo kết ở ruột.
Hữu táo thỉ 有燥屎: có phân khô kết. Táo phân nằm trong ruột, làm phủ khí không thông. Phần nước dịch có thể chảy vòng qua khối táo kết, tạo thành hạ lợi. Đây gọi là “thông nhân thông dụng”: tuy biểu hiện là tiêu chảy, nhưng gốc là bế kết; phải thông hạ thì lợi mới dừng.
Phương thang
Tiểu thừa khí thang 小承气汤: Đại hoàng, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng thông phủ, tả nhiệt kết. Hậu phác hạ khí, trừ đầy. Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ mãn. Vì điều này dùng Tiểu thừa khí thang chứ không phải Đại thừa khí thang, có thể hiểu táo thực chưa đến mức đại mãn đại thực quá nặng, nhưng đã đủ gây thiềm ngữ và hạ lợi bàng lưu.
Chú ý
Hạ lợi không phải lúc nào cũng cấm hạ. Nếu hạ lợi do hàn hư thì phải ôn; nếu hạ lợi do nhiệt lợi thì thanh; nếu hạ lợi do táo kết bàng lưu thì phải hạ. Dấu then chốt ở đây là thiềm ngữ, kèm các dấu có thể có như bụng đầy đau, rêu vàng dày, mạch thực, đại tiện tuy lỏng nhưng không thông sướng.
Điều 375
Nguyên văn
下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。
Phiên âm
Hạ lợi hậu cánh phiền, án chi tâm hạ nhu giả, vi hư phiền dã, nghi Chi tử Xị thang.
Dịch nghĩa
Sau khi tiêu chảy lại càng phiền, ấn vào vùng tâm hạ thấy mềm, đó là hư phiền, nên dùng Chi tử Xị thang.
Giải thích
Điều này nói về hư phiền sau hạ lợi. Hạ lợi làm tân dịch và Vị khí bị tổn. Nếu sau hạ lợi người bệnh càng phiền, cần phân biệt là thực phiền hay hư phiền. Thực phiền thường có tâm hạ cứng, bụng đầy, táo kết, mạch thực. Ở đây ấn vào tâm hạ lại mềm, không có thực kết, nên gọi là hư phiền.
Cánh phiền 更烦: lại càng phiền. Phiền là trong lòng bứt rứt, không yên. Sau hạ lợi, tà nhiệt dư hoặc uất nhiệt có thể lưu ở ngực cách, trong khi trung tiêu đã hư, nên sinh hư phiền.
Tâm hạ nhu 心下濡: vùng dưới tâm mềm. Đây là dấu không có thực tà kết ở tâm hạ. Nếu tâm hạ cứng đau, có thể là thực kết, kết hung hoặc bĩ. Nay mềm, nên không dùng hạ pháp.
Hư phiền 虚烦: không phải phiền do đại thực đại nhiệt ở phủ, mà là nhiệt uất ở ngực cách trên nền Vị khí, tân dịch đã bị tổn. Dùng Chi tử Xị thang để thanh uất nhiệt, tuyên giải phiền, không công hạ.
Phương thang
Chi tử Xị thang 栀子豉汤: Chi tử, Đạm đậu xị.
Ý nghĩa phương
Chi tử thanh nhiệt, trừ phiền, dẫn uất nhiệt ra ngoài. Đạm đậu xị tuyên uất, giải phiền, giúp khí ở ngực cách được thông. Hai vị phối hợp để thanh mà không quá hàn, tuyên mà không quá tán, rất hợp với hư phiền sau hạ lợi hoặc sau sai trị.
Chú ý
Điều này phải phân biệt với Điều 374. Hạ lợi kèm thiềm ngữ, có táo phân, dùng Tiểu thừa khí thang. Hạ lợi sau đó phiền, nhưng tâm hạ mềm, không có thực kết, là hư phiền, dùng Chi tử Xị thang. Một bên là thực nhiệt táo kết, một bên là uất nhiệt hư phiền, phép trị khác nhau.
Điều 376
Nguyên văn
呕家有痈脓者，不可治，呕脓尽自愈。
Phiên âm
Ẩu gia hữu ung nùng giả, bất khả trị, ẩu nùng tận tự dũ.
Dịch nghĩa
Người hay nôn mà trong có ung mủ, không nên trị nôn; khi nôn hết mủ thì tự khỏi.
Giải thích
Điều này nói về nôn do trong có ung mủ. “Ẩu gia” là người vốn hay nôn hoặc đang có chứng nôn. Nhưng nguyên nhân nôn không phải Vị hàn, Vị nhiệt, đàm ẩm hay Can Vị bất hòa thông thường, mà là trong có ung mủ. Cơ thể tự đẩy mủ ra ngoài qua đường nôn.
Hữu ung nùng 有痈脓: có ung mủ ở trong. Có thể hiểu là trong tạng phủ có mủ độc, như ung ở Phế, Vị hoặc vùng trong ngực bụng, làm mủ đi lên mà nôn ra.
Bất khả trị 不可治: không nên trị nôn. Không phải là không chữa bệnh, mà là không nên dùng thuốc chỉ nôn, giáng nghịch để chặn đường thoát của mủ. Nếu cố cầm nôn, mủ độc không ra được, bệnh gốc bị giữ lại.
Ẩu nùng tận tự dũ 呕脓尽自愈: nôn hết mủ thì tự khỏi. Khi mủ độc được bài xuất, nguyên nhân gây nôn hết, chứng nôn sẽ tự dừng.
Chú ý
Điều này thể hiện nguyên tắc trị bệnh phải tìm gốc. Nôn do ung mủ thì gốc là ung mủ, không phải Vị khí nghịch đơn thuần. Phải để mủ được thoát hoặc trị ung mủ, không nên chỉ chăm chăm cầm nôn. Trong lâm sàng hiện đại, nếu có nôn mủ, khạc mủ, nghi nhiễm trùng hoặc áp xe, cần thăm khám y tế kịp thời.
Điều 377
Nguyên văn
呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难治，四逆汤主之。
Phiên âm
Ẩu nhi mạch nhược, tiểu tiện phục lợi, thân hữu vi nhiệt kiến quyết giả nan trị, Tứ nghịch thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Nôn mà mạch yếu, tiểu tiện lại thông lợi, thân hơi nóng mà xuất hiện tay chân quyết lạnh, là chứng khó trị, dùng Tứ nghịch thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về nôn kèm dương hư hàn thịnh, âm hàn thắng dương. Nôn là Vị khí nghịch. Nếu nôn mà mạch yếu, chứng tỏ chính khí, Vị khí không mạnh. Tiểu tiện thông lợi cho thấy không phải thủy ẩm đình lại gây nôn; thủy đạo vẫn đi được. Vấn đề chính nằm ở dương khí suy và hàn tà thắng.
Thân hữu vi nhiệt 身有微热: thân hơi nóng. Bình thường hơi nóng có thể là dương khí phục. Nhưng ở đây lại “kiến quyết” 見厥, xuất hiện tay chân quyết lạnh, nên hướng bệnh bất lợi. Có hơi nhiệt ở ngoài mà tay chân quyết lạnh, mạch yếu, nôn, chứng tỏ dương khí không thắng được âm hàn, có thể là hư dương nổi ra ngoài.
Kiến quyết giả nan trị 見厥者难治: thấy quyết thì khó trị. Vì quyết lạnh xuất hiện sau khi đã có nôn, mạch yếu, thân hơi nóng, cho thấy âm hàn đang thắng, dương khí không thông ra tứ chi. Đây là xu thế xấu, nhưng chưa phải không trị được.
Tứ nghịch thang chủ chi 四逆汤主之: dùng Tứ nghịch thang để hồi dương, ôn trung, cứu nghịch. Mục tiêu là phục dương khí, làm Vị khí giáng xuống, tay chân ấm lại.
Phương thang
Tứ nghịch thang 四逆汤: Phụ tử, Can khương, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Phụ tử hồi dương cứu nghịch, giúp dương khí thông ra tứ chi. Can khương ôn trung tán hàn, làm Vị khí ấm lại và giảm nôn do hàn. Chích cam thảo bổ trung, giữ khí, điều hòa Phụ tử và Can khương.
Chú ý
Điều này cần phân biệt với nôn do thủy ẩm và nôn do Thiếu dương. Nếu nôn kèm tâm hạ悸, tiểu tiện bất lợi, nghĩ thủy ẩm, dùng Phục linh Cam thảo thang hoặc phương hóa thủy tùy chứng. Nếu nôn kèm phát nhiệt, miệng đắng, ngực sườn đầy, nghĩ Thiếu dương, dùng Tiểu sài hồ thang. Ở đây nôn, mạch yếu, quyết lạnh, dương hư rõ, nên dùng Tứ nghịch thang.
Tổng kết từ Điều 373 đến Điều 377
Đoạn này cho thấy sau nhóm hạ lợi hàn nhiệt, Trương Trọng Cảnh tiếp tục phân biệt rất kỹ các tình huống dễ nhầm. Hạ lợi muốn uống nước là nhiệt lợi, dùng Bạch đầu ông thang. Hạ lợi mà nói sàm là có táo phân, dùng Tiểu thừa khí thang. Hạ lợi xong mà phiền, tâm hạ mềm, là hư phiền, dùng Chi tử Xị thang. Nôn do ung mủ thì không được chỉ cầm nôn. Nôn kèm mạch yếu, vi nhiệt rồi xuất hiện quyết lạnh là dương hư âm thịnh, dùng Tứ nghịch thang.
Điều 373 nói hạ lợi mà muốn uống nước là có nhiệt, dùng Bạch đầu ông thang. Đây là nhiệt lợi, cần thanh nhiệt giải độc, lương huyết chỉ lợi.
Điều 374 nói hạ lợi mà thiềm ngữ là có táo phân, dùng Tiểu thừa khí thang. Đây là nhiệt kết bàng lưu, phải thông hạ táo kết thì hạ lợi mới dừng.
Điều 375 nói sau hạ lợi càng phiền, nhưng tâm hạ mềm, là hư phiền, dùng Chi tử Xị thang. Đây không phải thực kết, nên không dùng hạ pháp.
Điều 376 nói nôn do trong có ung mủ thì không nên trị nôn đơn thuần; khi mủ được nôn hết, bệnh tự khỏi. Ý chính là phải trị gốc, không chặn đường tà độc thoát ra.
Điều 377 nói nôn mà mạch yếu, tiểu tiện thông, thân hơi nóng nhưng lại thấy quyết lạnh, là dương khí suy, âm hàn thắng, bệnh khó trị, dùng Tứ nghịch thang.
Ý chính của đoạn này là: hạ lợi và nôn đều phải tìm gốc. Hạ lợi có khi do nhiệt, có khi do táo kết, có khi sau lợi sinh hư phiền; nôn có khi do ung mủ cần cho tà ra, có khi do dương hư hàn nghịch cần hồi dương. Nếu chỉ thấy tiêu chảy mà cầm, thấy nôn mà chỉ nôn, thấy phiền mà hạ, đều dễ sai. Phải xem toàn bộ mạch chứng: khát hay không, thiềm ngữ hay không, tâm hạ mềm hay cứng, mạch mạnh hay yếu, có quyết lạnh hay không.
Đoạn này khép lại phần Quyết âm bằng nhóm chứng nôn, ọe và nấc. Điều 378 và 379 đặt cạnh nhau để phân biệt nôn do Quyết âm hàn nghịch với nôn do Thiếu dương uất nhiệt. Cùng là nôn, nhưng một bên là Can hàn phạm Vị, nôn khan,吐涎沫, đau đầu, dùng Ngô thù du thang; một bên là nôn kèm phát nhiệt, thuộc Thiếu dương, dùng Tiểu sài hồ thang. Điều 380 nói sau đại thổ, đại hạ, dương khí Vị bị tổn, lại làm phát hãn bằng cách cho uống nước, khiến Vị càng hàn mà sinh ọe/nấc. Điểm chính là: muốn trị nôn, không thể chỉ nhìn động tác nôn; phải xét hàn nhiệt, hư thực, Can Vị hay Thiếu dương, Vị khí còn hay đã hư lạnh. Nội dung dựa trên đoạn bạn gửi.
Điều 378
Nguyên văn
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
Phiên âm
Can ẩu, thổ diên mạt, đầu thống giả, Ngô thù du thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Nôn khan, nôn ra nước dãi bọt, đau đầu, dùng Ngô thù du thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về Quyết âm hàn nghịch, Can hàn phạm Vị. Nôn khan mà lại吐涎沫, kèm đau đầu, là chứng rất đặc trưng của Ngô thù du thang.
Can ẩu 干呕: nôn khan, muốn nôn nhưng không nôn ra thức ăn. Đây là Vị khí nghịch lên, nhưng trong Vị không có nhiều thức ăn để nôn.
Thổ diên mạt 吐涎沫: nôn ra nước dãi bọt. Diên mạt là nước bọt, chất trong loãng hoặc hơi dính như bọt. Đây thường là hàn ẩm ở Vị hoặc Can hàn phạm Vị, làm tân dịch không hóa, thủy ẩm trào ngược lên trên. Nếu là Vị nhiệt, thường nôn chua đắng, miệng khát, rêu vàng; còn ở đây là hàn ẩm, nên nôn dãi bọt.
Đầu thống 头痛: đau đầu. Trong Quyết âm, Can kinh lên đến đỉnh đầu; hàn tà ở Quyết âm nghịch lên có thể gây đau đầu, nhất là đau vùng đỉnh, kèm nôn, chóng mặt, nước dãi nhiều. Đây không phải đau đầu Thái dương do biểu hàn, cũng không phải đau đầu Dương minh do nhiệt; mà là Can hàn, trọc âm thượng nghịch.
Ngô thù du thang dùng để ôn Can Vị, tán hàn, giáng nghịch. Khi Can hàn được ôn, Vị khí giáng xuống, thủy ẩm không nghịch lên, nôn khan và吐涎沫 sẽ giảm; khí nghịch lên đầu cũng hạ xuống, đau đầu bớt.
Phương thang
Ngô thù du thang 吴茱萸汤: Ngô thù du, Nhân sâm, Sinh khương, Đại táo.
Ý nghĩa phương
Ngô thù du cay đắng mà nóng, ôn Can tán hàn, giáng nghịch chỉ nôn, là vị chủ của phương.
Sinh khương ôn Vị, tán hàn ẩm, giáng nghịch chỉ nôn.
Nhân sâm bổ Vị khí, giúp trung tiêu có sức tiếp nhận và giáng xuống.
Đại táo bổ trung, hòa Vị, điều hòa thuốc.
Toàn phương vừa ôn hàn vừa bổ hư, vừa giáng nghịch vừa hòa Vị. Vì vậy rất hợp với nôn khan, nôn dãi bọt, đau đầu do Can Vị hư hàn.
Chú ý
Ngô thù du thang chứng có thể gặp trong nhiều thiên: Dương minh có “ăn vào muốn nôn”; Thiếu âm có nôn tiêu chảy, tay chân quyết lạnh, phiền táo muốn chết; Quyết âm có nôn khan,吐涎沫, đau đầu. Điểm chung là hàn nghịch, Vị khí không giáng, thường có nôn nổi bật. Nếu nôn kèm miệng đắng, ngực sườn đầy, phát nhiệt, mạch huyền, thì không phải Ngô thù du thang mà phải nghĩ Thiếu dương.
Điều 379
Nguyên văn
呕而发热者，小柴胡汤主之。
Phiên âm
Ẩu nhi phát nhiệt giả, Tiểu sài hồ thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Nôn mà phát sốt, dùng Tiểu sài hồ thang làm chủ.
Giải thích
Điều này đặt đối chiếu với Điều 378. Cùng là nôn, nhưng Điều 378 là nôn khan,吐涎沫, đau đầu do Quyết âm hàn nghịch; còn điều này là nôn kèm phát nhiệt, thuộc Thiếu dương khí cơ không hòa.
Ẩu 呕: nôn. Trong Thiếu dương bệnh, Đởm khí uất, ảnh hưởng đến Vị, Vị khí nghịch lên nên nôn. Vì vậy “hỉ ẩu” là một dấu quen thuộc của Tiểu sài hồ thang chứng.
Phát nhiệt 发热: phát sốt. Khi nôn đi với phát nhiệt, đặc biệt nếu có miệng đắng, họng khô, mắt hoa, ngực sườn đầy tức, ăn kém, tâm phiền, mạch huyền, thì bệnh cơ thuộc Thiếu dương bán biểu bán lý. Tà không ở biểu để phát hãn, cũng không ở phủ thực để hạ, mà phải hòa giải.
Tiểu sài hồ thang là phương hòa giải Thiếu dương, đồng thời hòa Vị giáng nghịch. Sài hồ sơ giải Thiếu dương, Hoàng cầm thanh uất nhiệt, Bán hạ Sinh khương giáng nghịch chỉ nôn, Nhân sâm Cam thảo Đại táo bổ trung hòa Vị.
Phương thang
Tiểu sài hồ thang 小柴胡汤: Sài hồ, Hoàng cầm, Bán hạ, Sinh khương, Nhân sâm, Chích cam thảo, Đại táo.
Ý nghĩa phương
Sài hồ sơ đạt Thiếu dương, làm thông khu cơ.
Hoàng cầm thanh uất nhiệt ở Thiếu dương.
Bán hạ, Sinh khương hòa Vị, giáng nghịch, chỉ nôn.
Nhân sâm, Cam thảo, Đại táo bổ trung, giúp chính khí và Vị khí không bị tổn.
Toàn phương vừa hòa giải bán biểu bán lý, vừa hòa Vị chỉ nôn. Vì vậy dùng cho nôn kèm phát nhiệt thuộc Thiếu dương.
Chú ý
Điều 378 và 379 là một cặp phân biệt rất quan trọng:
Nôn khan,吐涎沫, đau đầu, thiên hàn, thường không có phát nhiệt rõ: Ngô thù du thang.
Nôn kèm phát nhiệt, miệng đắng, ngực sườn đầy, mạch huyền: Tiểu sài hồ thang.
Một bên thuộc Quyết âm hàn nghịch; một bên thuộc Thiếu dương uất nhiệt. Nếu lầm Ngô thù du thang chứng là Thiếu dương mà dùng thuốc thanh nhiệt, hàn nghịch sẽ nặng. Nếu lầm Tiểu sài hồ thang chứng là hàn mà dùng thuốc quá ôn, uất nhiệt sẽ tăng.
Điều 380
Nguyên văn
伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。
Phiên âm
Thương hàn đại thổ đại hạ chi, cực hư, phục cực hãn xuất giả, dĩ kỳ nhân ngoại khí phất uất, phục dữ chi thủy, dĩ phát kỳ hãn, nhân đắc uế. Sở dĩ nhiên giả, Vị trung hàn lãnh cố dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn bị đại thổ, đại hạ làm cho rất hư, lại ra mồ hôi rất nhiều. Vì người ấy bên ngoài khí uất bức, lại cho uống nước để phát mồ hôi, nhân đó sinh chứng ọe/nấc. Sở dĩ như vậy là vì trong Vị hàn lạnh.
Giải thích
Điều này nói về chứng uế 噦, tức ọe/nấc, do Vị dương bị tổn sau trị sai. Người bệnh vốn thương hàn, lại bị dùng đại thổ, đại hạ, làm Tỳ Vị và tân dịch tổn thương nặng. Sau đó lại ra mồ hôi nhiều, dương khí càng hư, Vị khí càng yếu.
Đại thổ đại hạ 大吐大下: dùng phép thổ và hạ quá mức. Hai phép này đều làm tổn Vị khí nếu dùng sai. Thổ làm khí nghịch, tổn tân dịch ở thượng trung tiêu; hạ làm trung khí suy, tân dịch thoát xuống dưới.
Cực hư 极虚: rất hư. Đây chủ yếu là Vị khí, trung khí và dương khí bị tổn.
Phục cực hãn xuất 复极汗出: lại ra mồ hôi rất nhiều. Mồ hôi nhiều làm dương khí và tân dịch thêm hao. Khi dương khí không cố, bên ngoài có thể có cảm giác bức uất, giống như còn nhiệt ở ngoài, nhưng gốc lại là hư.
Ngoại khí phất uất 外气怫郁: khí ngoài uất bức. Có thể hiểu là dương khí hư mà không thông, biểu hiện ngoài thân có bức bối, hơi nóng, không thư thái. Nếu không xét gốc hư mà lại cho uống nước để phát hãn, thì sai.
Phục dữ chi thủy, dĩ phát kỳ hãn 复与之水，以发其汗: lại cho uống nước để ra mồ hôi. Người xưa có khi dùng uống nước nóng để trợ phát hãn. Nhưng người này Vị dương đã hư, uống thêm nước làm hàn thủy đình ở Vị, lại phát hãn làm dương khí càng hao.
Nhân đắc uế 因得噦: nhân đó sinh ọe/nấc. Uế là hơi nghịch từ Vị đi lên, có thể biểu hiện nấc cụt, ọe, tiếng nấc. Gốc là Vị khí hư hàn, Vị không giáng, khí nghịch lên.
Vị trung hàn lãnh 胃中寒冷: trong Vị hàn lạnh. Đây là kết luận bệnh cơ. Do đại thổ, đại hạ, đại hãn làm Vị dương suy; lại uống nước làm hàn thủy đình; Vị lạnh thì khí nghịch, sinh uế.
Chú ý
Điều này cảnh báo: sau thổ, hạ, hãn quá mức, nếu người bệnh rất hư, không được thấy ngoài bức uất mà tiếp tục phát hãn. Phải bảo vệ Vị khí, ôn trung, hòa Vị. Uế do Vị hàn phải ôn Vị giáng nghịch; nếu lầm là nhiệt uất mà thanh nhiệt hoặc phát hãn thêm, bệnh càng nặng.
Tổng kết từ Điều 378 đến Điều 380
Đoạn này khép lại phần nôn và ọe của Quyết âm. Cùng là nôn, có thể thuộc Quyết âm hàn nghịch, cũng có thể thuộc Thiếu dương uất nhiệt; cùng là ngoài có vẻ bức uất, có thể không phải thực nhiệt mà là Vị dương hư sau thổ hạ hãn sai. Vì vậy, điều quan trọng nhất ở đoạn này là phải bảo vệ Vị khí và phân biệt hàn nhiệt.
Điều 378 nói nôn khan,吐涎沫, đau đầu, dùng Ngô thù du thang. Đây là Can hàn phạm Vị, trọc âm thượng nghịch, thuộc Quyết âm hàn chứng. Phép trị là ôn Can Vị, giáng nghịch, chỉ nôn.
Điều 379 nói nôn mà phát nhiệt, dùng Tiểu sài hồ thang. Đây là Thiếu dương khí cơ không hòa, Đởm khí uất ảnh hưởng Vị, Vị khí nghịch lên. Phép trị là hòa giải Thiếu dương, hòa Vị chỉ nôn.
Điều 380 nói sau đại thổ, đại hạ, thân thể cực hư, lại mồ hôi nhiều, nếu cho uống nước để phát hãn thêm sẽ làm Vị trung hàn lạnh mà sinh uế. Đây là chứng ọe/nấc do Vị dương hư hàn, không phải nhiệt thực.
Ý chính của đoạn này là: nôn và ọe đều phải xét nguồn gốc. Nôn dãi bọt, đau đầu là hàn nghịch ở Quyết âm; nôn kèm phát nhiệt là Thiếu dương; ọe sau thổ hạ hãn là Vị hàn do trị sai. Nếu nắm được điểm này, ta sẽ không dùng một loại “thuốc chống nôn” chung chung, mà biết khi nào ôn Can Vị bằng Ngô thù du thang, khi nào hòa giải Thiếu dương bằng Tiểu sài hồ thang, khi nào phải ôn trung bảo Vị khí.
Điều này là điều cuối của thiên Quyết âm. Sau khi đã bàn rất nhiều về quyết, nhiệt, hạ lợi, nôn, ọe, Trương Trọng Cảnh dùng một điều ngắn để nhắc nguyên tắc xử lý chứng ọe kèm bụng đầy: phải xem đại tiểu tiện, biết đường nào không lợi thì làm cho đường ấy thông. Đây là cách trị theo phủ khí: khí của lục phủ lấy thông làm thuận; nơi nào bị bế thì thông nơi ấy, không dùng một phương cố định.
Điều 381
Nguyên văn
伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
Phiên âm
Thương hàn uế nhi phúc mãn, thị kỳ tiền hậu, tri hà bộ bất lợi, lợi chi tức dũ.
Dịch nghĩa
Thương hàn, ọe/nấc mà bụng đầy, phải xem đường trước và đường sau, biết bộ phận nào không thông lợi, làm cho thông lợi thì khỏi.
Giải thích
Điều này nói về chứng ọe/nấc kèm bụng đầy do phủ khí không thông. Uế 噦 thường chỉ nấc, ọe, hơi nghịch từ Vị đi lên. Trong các điều trước, có loại uế do Vị trung hàn lạnh sau thổ hạ hãn sai. Nhưng ở điều này, uế đi kèm phúc mãn 腹满, bụng đầy, nên cần nghĩ đến khí cơ của lục phủ bị bế.
Phúc mãn 腹满: bụng đầy. Bụng đầy có thể do đại tiện không thông, phủ khí bị bế; cũng có thể do tiểu tiện không lợi, thủy khí đình lại; cũng có thể do khí cơ trung tiêu không vận. Vì vậy điều văn không vội nêu phương, mà dạy phải “xem trước sau”.
Thị kỳ tiền hậu 视其前后: xem đường trước và đường sau. “Tiền” thường chỉ tiểu tiện, “hậu” chỉ đại tiện. Đây là cách nói rất thực tế: khi ọe kèm bụng đầy, phải hỏi tiểu tiện có thông không, đại tiện có thông không, nước tiểu ít hay bí, đại tiện táo hay bế, bụng đầy do khí hay do nước, do phân hay do tiểu tiện không lợi.
Tri hà bộ bất lợi 知何部不利: biết bộ phận nào không thông. Nếu tiểu tiện không lợi, thủy khí không đi, bụng đầy và khí nghịch có thể sinh ọe; khi đó phải lợi tiểu, thông thủy đạo. Nếu đại tiện không lợi, phủ khí bế, Vị khí không giáng, cũng sinh bụng đầy và ọe; khi đó phải thông đại tiện, làm phủ khí đi xuống.
Lợi chi tức dũ 利之即愈: làm cho thông lợi thì khỏi. Đây là nguyên tắc “lục phủ dĩ thông vi dụng”, lục phủ lấy thông làm thuận. Khi đường bế được mở, khí cơ đi xuống, Vị khí thuận, bụng đầy giảm, ọe/nấc tự hết.
Chú ý
Điều này không đưa ra một bài thuốc cố định vì trọng điểm là phép biện chứng. Cùng là ọe và bụng đầy, nếu do Vị hàn thì phải ôn Vị; nếu do đại tiện bế thì thông phủ; nếu do tiểu tiện không lợi thì lợi thủy. Vì vậy không thể thấy uế là chỉ dùng thuốc chỉ nấc, cũng không thể thấy bụng đầy là hạ ngay. Phải xem tiền hậu, biết đường nào bế rồi thông đường ấy.
Tổng kết Điều 381 và kết thúc thiên Quyết âm
Điều 381 nói thương hàn ọe/nấc mà bụng đầy, phải xem đại tiểu tiện, biết nơi nào không thông lợi thì làm cho thông lợi. Điều này khép lại Quyết âm bằng một nguyên tắc rất rộng: trị bệnh không nên chấp phương, mà phải tìm chỗ khí cơ bị bế. Đường trước không lợi thì lợi tiểu; đường sau không lợi thì thông đại tiện; phủ khí thông thì Vị khí giáng, ọe và bụng đầy tự khỏi.
Toàn bộ thiên Quyết âm có thể nắm bằng mấy điểm lớn.
Thứ nhất, Quyết âm là nơi hàn nhiệt thác tạp rõ nhất. Đề cương Điều 326 đã nêu tiêu khát, khí xông lên tâm, tâm trung đau nóng là nhiệt ở trên; đói mà không muốn ăn, ăn vào nôn giun, hạ nhầm thì lợi không dứt là hàn ở trong và dưới. Vì vậy Quyết âm không thể trị một chiều.
Thứ hai, Quyết âm nổi bật ở chữ “quyết”. Quyết là âm dương khí không thuận tiếp nhau, biểu hiện tay chân lạnh ngược. Nhưng nguyên nhân của quyết rất nhiều: dương hư hàn quyết dùng Tứ nghịch thang, Thông mạch Tứ nghịch thang; huyết hư hàn quyết dùng Đương quy Tứ nghịch thang; lý nhiệt uất quyết dùng Bạch hổ thang; khí uất quyết dùng Tứ nghịch tán; thực tà ở ngực gây quyết thì dùng Qua đế tán; thủy ẩm gây quyết thì trị thủy trước.
Thứ ba, Quyết âm phải quan sát “quyết nhiệt thắng phục”. Quyết ít nhiệt nhiều, nhiệt đến mà hạ lợi dừng, tay chân ấm, Vị khí phục, thường là thuận. Quyết nhiều nhiệt ít, quyết ngày càng dài, hạ lợi không dừng, mạch vi, là dương khí lui, bệnh tiến nặng. Nhưng nhiệt quá mức không lui cũng không tốt, có thể hóa thành mủ máu, ung nùng hoặc nhiệt lợi.
Thứ tư, hạ lợi trong Quyết âm phải phân hàn nhiệt hư thực. Hạ lợi thanh cốc, không khát, tay chân lạnh, mạch trầm trì là hàn lợi, phải ôn. Hạ lợi muốn uống nước, hạ trọng, mủ máu là nhiệt lợi, dùng Bạch đầu ông thang. Hạ lợi mà thiềm ngữ là táo thực bàng lưu, dùng Tiểu thừa khí thang. Hạ lợi sau đó phiền mà tâm hạ mềm là hư phiền, dùng Chi tử Xị thang.
Thứ năm, Quyết âm có ba phương hàn nhiệt cùng dùng rất đặc sắc: Ô mai hoàn thiên về chua liễm, an hồi, điều hòa hàn nhiệt; Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm thang thiên về tân khai khổ giáng, trị ăn vào liền nôn; Ma hoàng Thăng ma thang thiên về tuyên phát uất dương, xử lý chứng sau đại hạ, trên nhiệt dưới hàn, khạc mủ máu, hạ lợi không dứt.
Nói gọn lại, học Quyết âm là học cách nhìn bệnh trong trạng thái phức tạp: hàn nhiệt cùng hiện, hư thực xen nhau, khí cơ trên dưới không giao, dương khí lúc lui lúc phục. Không thể thấy lạnh là chỉ ôn, thấy nóng là chỉ thanh, thấy hạ lợi là chỉ cầm, thấy nôn là chỉ giáng. Phải xét mạch, tay chân, hạ lợi, phát nhiệt, khát, ăn uống, tiểu tiện, đại tiện, và xu thế bệnh. Đây chính là tinh thần biện chứng rất sâu sắc của Thương Hàn Luận.