BỆNH PHONG THẤP (风湿病)
Bệnh phong thấp (风湿病) được phân thành nghĩa rộng và nghĩa hẹp: Nghĩa rộng:
Bệnh phong thấp (theo nghĩa rộng) dùng để chỉ một nhóm bệnh ảnh hưởng đến xương khớp và các mô mềm xung quanh (chẳng hạn như gân, bao hoạt dịch, cân mạc…), tức là toàn bộ hệ thống cơ xương khớp. Theo hệ thống phân loại các bệnh phong thấp do Ủy ban Đặt tên và Phân loại của Hiệp hội Phong thấp Hoa Kỳ (ARA) ban hành (sửa đổi năm 1983), phong thấp được chia thành 10 nhóm lớn với hơn 100 bệnh khác nhau. Cách phân loại này đã được giới y học ở nhiều quốc gia chấp nhận và sử dụng rộng rãi, cho thấy “bệnh phong thấp” thực chất bao gồm rất nhiều loại bệnh khác nhau trong lâm sàng.
Nghĩa hẹp: Bệnh phong thấp (theo nghĩa hẹp) còn được gọi là “thấp tim” hoặc “thấp khớp cấp” (thường dịch là “thấp khớp cấp tính”, “thấp khớp cấp tái phát”), xuất hiện sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do liên cầu khuẩn tan máu nhóm A (A nhóm溶血性链球菌). Đây là một bệnh viêm tái phát cấp hoặc mạn tính của mô liên kết toàn thân, biểu hiện rõ nhất ở tim và khớp. Bệnh thường để lại di chứng hư hại van tim nghiêm trọng, hình thành bệnh van tim do thấp khớp mạn tính (thấp tim mạn tính). Trước đây, ở Trung Quốc, các tài liệu giảng dạy hay sách y khoa thường gọi chung bệnh này là “phong thấp”, nhưng hiện nay thường gọi là “phong thấp nhiệt” (风湿热). Đây chỉ là một loại bệnh trong nhóm rộng của phong thấp.
PHÂN LOẠI BỆNH PHONG THẤP
Dựa vào các góc độ khác nhau như căn nguyên học, mô học, bệnh lý học, hóa sinh học, di truyền học, miễn dịch học và lâm sàng… người ta chia bệnh phong thấp thành 10 nhóm lớn, gồm hơn 100 loại bệnh. Cách phân loại này vừa thể hiện được tính hệ thống và toàn diện của bệnh phong thấp, vừa nêu bật đặc điểm lâm sàng và mối quan hệ giữa các bệnh, đồng thời giúp xóa bỏ quan niệm sai lầm “phong thấp chỉ đơn thuần là đau khớp”. Dưới đây là danh mục tóm tắt 10 nhóm:
I/ Bệnh mô liên kết lan tỏa (弥漫性结缔组织病)
II/ Nhóm bệnh phong thấp liên quan đến viêm cột sống (与脊柱炎相关的风湿病)
III/ Thoái hóa khớp (退行性关节病, còn gọi là đau khớp xương, viêm xương khớp)
IV/ Bệnh phong thấp liên quan đến yếu tố nhiễm trùng (与感染因素有关的风湿病)
V/ Bệnh chuyển hóa và nội tiết liên quan đến trạng thái phong thấp (与风湿状态有关的代谢性和内分泌病)
1/ Tinh thể urat đơn sodium (痛风 – Gút)
2/ Tinh thể calci pyrophosphat (CPPD) – giả gút (假性痛风)
(1) Giả gút
(2) Giả viêm khớp dạng thấp
(3) Giả thoái hóa khớp có cơn cấp tái phát
(4) Giả thoái hóa khớp không kèm cơn viêm khớp cấp
(5) Thể không triệu chứng: dễ bị vẹo trong khớp gối và đau cổ tay
(6) Giả bệnh khớp do thần kinh
(7) Thể khác: thường có yếu tố gia đình, chấn thương sau, triệu chứng tương tự viêm cột sống dính khớp hoặc bệnh hóa xương lan tỏa nguyên phát, kích thích màng não và bệnh rễ thần kinh…
(8) Thứ phát: thường liên quan đến bệnh chuyển hóa như cường cận giáp, bệnh nhiễm sắt mô (hemochromatosis), nhược giáp, bệnh ochronosis (nhiễm sắc tố), gút và tăng axit uric máu, đái tháo đường, hội chứng Cushing do iatrogenic, lắng đọng amyloid, hạ magnesi máu, hạ phosphat máu, bệnh Wilson…
3/ Lắng đọng tinh thể calci phosphat kiềm (碱性磷酸钙)
(1) Viêm cạnh khớp do vôi hóa: đơn ổ, đa ổ hoặc di truyền
(2) Vôi hóa gân và viêm bao hoạt dịch
(3) Bệnh khớp do tinh thể calci phosphat kiềm trong khớp: thể cấp (giống gút), hội chứng vai-gối Milwaukee, viêm đa khớp ăn mòn, bệnh lắng đọng tinh thể hỗn hợp…
(4) Bệnh khớp do tinh thể calci phosphat kiềm thứ phát: thường gặp trong suy thận mạn, bệnh mô liên kết, tổn thương thần kinh nặng, sau tiêm corticoid tại chỗ…
(5) Vôi hóa dạng u bướu: có tăng phosphat máu hoặc không
4/ Tinh thể oxalat
3 Thiếu các enzyme đặc biệt: bệnh Fabry, bệnh Farber, alkapton niệu (nước tiểu đen), hội chứng Raynaud…
7 Bệnh mô liên kết bẩm sinh (真性结缔组织病): nhóm bệnh di truyền về protein cấu trúc, gồm hội chứng Marfan, homocystin niệu, hội chứng Ehlers-Danlos (10 phân nhóm), bệnh tạo xương bất toàn (4 phân nhóm), bệnh di truyền sợi đàn hồi…
VI/ Tổn thương xương khớp do u bướu (肿瘤引起的骨关节病变)
VII/ Bệnh lý thần kinh liên quan đến phong thấp (与风湿病有关联的神经病变性疾病)
VIII/ Bệnh phong thấp kèm tổn thương xương, màng xương và sụn (伴有骨、骨膜和软骨病变的风湿病)
IX/ Bệnh phong thấp ngoài khớp (非关节性风湿病)
TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ THÔNG TIN BỔ SUNG
Bệnh phong thấp là một bệnh thường gặp, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nam hay nữ, nhưng thanh thiếu niên chiếm tỷ lệ cao hơn. Thông thường, phong thấp hay khởi phát vào mùa đông – xuân, tỷ lệ mắc ở miền Bắc (khí hậu lạnh) thường cao hơn miền Nam.
Triệu chứng chính của phong thấp (theo nghĩa hẹp, tức thấp khớp cấp) là sốt nhẹ, khớp đau kèm sưng đỏ. Đặc điểm: thường xảy ra ở các khớp lớn và có tính chất “di chuyển” (khớp gối sưng đau, vừa thuyên giảm thì khớp khuỷu hay khớp vai lại tái phát). Khi phong thấp bộc phát, trên cơ thể có thể xuất hiện những nốt đỏ nhỏ không ngứa, tự biến mất sau vài ngày, đôi khi bề mặt tứ chi hoặc da đầu có các nốt cứng nhỏ, ít được để ý. Dựa vào các biểu hiện này, ta có thể chẩn đoán nghi ngờ phong thấp. Phong thấp là một bệnh mạn tính, dễ tái phát với các đợt cấp. Sau mỗi đợt cấp tính, dù đã giảm đỏ sưng và khớp chưa biến dạng, chức năng khớp dường như trở lại bình thường, vẫn không có nghĩa là đã khỏi hẳn. Đặc biệt đáng lưu ý, bệnh qua nhiều lần tái phát có thể gây tổn thương tim, dẫn đến các triệu chứng như tim đập nhanh, khó thở, gầy sút, ra mồ hôi nhiều… và tiến triển thành bệnh tim do thấp (风湿性心脏病).
Nguyên nhân phong thấp (theo nghĩa hẹp) là do phản ứng dị ứng với liên cầu khuẩn tan máu (thường sau viêm tai giữa, viêm amidan, viêm họng, ban đỏ… trong vòng 1–4 năm). Thanh thiếu niên do sức đề kháng kém nên dễ mắc. Thể trạng yếu dễ xảy ra phản ứng quá mẫn, khả năng mắc bệnh cũng nhiều hơn. Phòng bệnh chủ yếu là phòng nhiễm liên cầu khuẩn. Trong sinh hoạt hằng ngày, cần chú ý cân đối học tập, làm việc, nghỉ ngơi, dinh dưỡng và rèn luyện cơ thể nâng cao thể chất. Nếu mắc các bệnh có thể dẫn đến phong thấp thì phải điều trị dứt điểm. Khi đã mắc phong thấp, nên điều trị kịp thời, nghỉ ngơi đầy đủ, tránh để tái phát nhiều lần và bệnh nặng thêm.
Vỏ gừng có thể trị phong thấp
Lấy vỏ gừng đem phơi khô, tán thành bột, cất vào chai dùng dần. Người mắc bệnh phong thấp, mỗi lần lấy nửa thìa cà phê bột vỏ gừng pha với rượu uống, có thể giúp giảm bớt triệu chứng.
Người xưa nhìn nhận bệnh phong thấp như thế nào?
Quá trình con người nhận biết về phong thấp thể hiện rõ quy luật “Tòng thực tiễn đáo lý luận, tái tòng lý luận hồi đáo thực tiễn” là từ thực tiễn đến lý luận, rồi lại từ lý luận trở về thực tiễn. Suốt hàng ngàn năm, phong thấp luôn đe dọa sức khỏe loài người. Trong quá trình dài đằng đẵng tìm cách khống chế loại bệnh này, con người đã không ngừng quan sát, nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng cũng như cơ chế gây bệnh, đồng thời kế thừa những kinh nghiệm của người đi trước và đề xuất các lý thuyết mới. Nhìn khái quát lịch sử phát triển của ngành phong thấp học, có thể chia thành hai giai đoạn chính:
I/ Giai đoạn thứ nhất (từ thế kỷ 3 TCN đến thế kỷ 18): Trong bộ Hippocrates Toàn tập (Hippocrates) từ thế kỷ 3 TCN, đã xuất hiện thuật ngữ “rheuma”. Từ “rheuma” có gốc Hy Lạp, nghĩa là “Lưu động”, phản ánh quan niệm ban đầu về cơ chế bệnh sinh loại bệnh này, xuất phát từ thuyết thể dịch nổi tiếng trong bệnh căn học. Thuyết thể dịch cho rằng cơ thể có 4 loại dịch cơ bản: máu, dịch nhầy, mật vàng và mật đen; bất kỳ dịch nào mất cân bằng hoặc lưu thông bất thường đều gây bệnh. Nếu dẫn đến đau đớn, được gọi chung là bệnh phong thấp. Gần 2.000 năm sau đó, thuyết thể dịch vẫn giữ vai trò thống trị trong việc giải thích nguyên nhân phong thấp. Tuy vậy, việc dịch thể tác động thế nào đến khớp và gây viêm vẫn chưa được mô tả rõ.
Trong thời gian dài, “phong thấp” chỉ là một khái niệm mơ hồ, chủ yếu dùng để diễn tả các loại đau mỏi khắp người. Người xưa chưa có sự phân định rõ ràng về định nghĩa và phạm vi lâm sàng của phong thấp. Tuy nhiên, với trình độ lúc bấy giờ, khi nhiều đặc điểm lâm sàng quan trọng chưa được nhận biết và chưa có sự hỗ trợ của kỹ thuật tiên tiến, “phong thấp” vẫn được xem là một tên gọi tương đối phù hợp.
Baillou (1538–1616) là người đầu tiên gắn liền phong thấp với bệnh khớp. Ông dùng từ “rheumatism” để chỉ một dạng viêm khớp cấp không phải là bệnh gout, qua đó lần đầu tiên coi phong thấp là một bệnh độc lập. Đến năm 1676, Sydenham đã mô tả rõ rệt biểu hiện lâm sàng của phong thấp cấp là “đau khớp dữ dội có tính chất di chuyển, kèm sưng đỏ, chủ yếu xuất hiện ở thanh thiếu niên”, nhờ đó tách biệt nó với bệnh gout. Mô tả này chính là cái mà về sau người ta gọi là “thấp khớp cấp” hay “thấp nhiệt”.
II/ Giai đoạn thứ hai (từ thế kỷ 18 đến nay): Từ thế kỷ 17 trở đi, nhờ sự phát triển của khoa học tự nhiên, kiến thức nền tảng dần được củng cố, nhiều kỹ thuật tiên tiến được áp dụng rộng rãi, y học cũng bước sang một kỷ nguyên mới. Việc Scheele phát hiện ra axit uric (năm 1776) được xem là dấu mốc khởi đầu cho ngành phong thấp học hiện đại.
Hiện đại nhìn nhận bệnh phong thấp như thế nào?
Đầu thế kỷ 19, một số nhà nghiên cứu nhận ra rằng quá trình phân loại phong thấp diễn tiến rất chậm. Heberden từng viết: “Thuật ngữ phong thấp được dùng để chỉ chung mọi kiểu đau mỏi, dù chúng có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng lại không có tên gọi riêng, và cũng khó phân biệt với những bệnh khác vốn đã được đặt tên.” Do đó, nhiều học giả bắt đầu nghiên cứu từng nhóm bệnh phong thấp nhằm làm rõ đặc điểm riêng và phân biệt giữa chúng. Họ quan sát, phân tích, tổng hợp trên nhiều bệnh nhân, nêu ra những điểm giống và khác về mặt lâm sàng, rồi đưa ra nhiều tên bệnh mới. Nhưng vì mức độ hiểu biết ban đầu còn hạn chế, những mô tả đầu tiên chưa thể hiện hết tính đặc thù của mỗi bệnh. Ví dụ, từ năm 1831 và 1856, đã có người mô tả bệnh viêm cột sống dính khớp, nhưng phải đến cuối thế kỷ 19, bệnh này mới được phân biệt với các thể viêm cột sống khác.
Cùng với sự tiến bộ của ngành giải phẫu bệnh, người ta dần nhận ra phong thấp là bệnh lý toàn thân, có thể ảnh hưởng đến nhiều bộ phận khác nhau của cơ thể. Giai đoạn 1927–1934, trong khi nghiên cứu cơ chế gây bệnh của thấp khớp cấp, Klinge phát hiện các tổn thương mô liên kết toàn thân. Dựa trên kinh nghiệm của mình về lupus ban đỏ hệ thống và xơ cứng bì, cùng với kết quả nghiên cứu của Klinge, nhà bệnh lý học Klemperer kết luận rằng các bệnh này đều là do tổn thương hệ thống collagen toàn thân. Năm 1941, ông đề xuất khái niệm “bệnh collagen” (collagen disease). Do tổn thương của phong thấp không chỉ giới hạn ở collagen, năm 1952, Ehrich kiến nghị đổi tên “bệnh collagen” thành “bệnh mô liên kết”, và thuật ngữ này được nhiều nhà lâm sàng cũng như các nhà nghiên cứu cơ bản sử dụng rộng rãi. Tuy vậy, “bệnh mô liên kết” vẫn chưa bao hàm đầy đủ phạm vi của phong thấp, nên phần lớn các nhà lâm sàng hiện nay vẫn chủ trương dùng tên gọi “phong thấp”.
Khoảng 30 năm gần đây, cùng với sự phát triển vượt bậc của sinh hóa học, miễn dịch học, hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử, lĩnh vực nghiên cứu phong thấp cũng mở rộng và đi sâu hơn rất nhiều. Từ năm 1948 đến 1950, lần lượt phát hiện ra yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor, 1948), tế bào lupus (1948), kháng thể kháng nhân (1950), đồng thời liệu pháp corticosteroid (prednisone) và các thuốc ức chế miễn dịch khác cũng được đưa vào sử dụng lâm sàng (1950). Chuỗi thành tựu đột phá này đã tạo bước tiến lớn, đưa nghiên cứu phong thấp bước vào giai đoạn hoàn toàn mới về mặt miễn dịch học và sinh học phân tử.
Bệnh phong thấp gây ra những biến đổi bệnh lý nào?
Những tổn thương bệnh lý cơ bản và phổ biến của phong thấp thường liên quan đến mô collagen toàn thân, các mạch máu nhỏ (bao gồm động mạch và tĩnh mạch), màng hoạt dịch khớp, sụn, xương, da, cơ và nhiều cơ quan nội tạng. Các biến đổi đặc trưng gồm: thoái hóa nhầy (hay thoái hóa dạng nhầy), thoái hóa dạng tơ huyết (fibrinoid), thoái hóa tinh bột (amyloid), xuất tiết tơ huyết, thâm nhiễm các loại tế bào viêm, hoại tử mô, hình thành u hạt. Ở giai đoạn muộn, có thể xuất hiện xơ hóa và thoái hóa hyalin.
Mỗi loại bệnh phong thấp cụ thể sẽ có biến đổi bệnh lý khác nhau. Có bệnh chủ yếu biểu hiện viêm mạch máu; có bệnh lại thiên về tổn thương màng hoạt dịch khớp; có bệnh chủ yếu làm biến đổi, thoái hóa sợi cơ; có bệnh tiến triển xơ cứng mạch máu nhỏ, dẫn đến xơ cứng nội tạng… Do đó, mỗi nhóm bệnh có đặc điểm bệnh lý riêng và quy luật tiến triển khác nhau. Dưới đây là một số thay đổi bệnh lý thường gặp:
(1) Thoái hóa dạng nhầy (粘液样变性, mucoid degeneration)
Chỉ tình trạng chất gian bào tích tụ chất nhầy. Dưới kính hiển vi, gian bào trở nên lỏng lẻo, chứa dịch keo nhuộm màu xanh nhạt, có thể thấy rải rác các tế bào đa giác hoặc hình sao liên kết với nhau. Dạng tổn thương này thường gặp trong thoái hóa nhầy của tổ chức liên kết, ví dụ như thành mạch máu tim trong thấp khớp cấp.
(2)Thoái hóa dạng tơ huyết (纤维素样变性, fibrinoid degeneration)
Còn gọi là “thoái hóa dạng sợi fibrin” (fibrinoid), thực chất là một dạng hoại tử gian bào tại sợi collagen và thành mạch máu nhỏ. Cấu trúc mô dần biến mất, trở thành khối chất ưa axit, không có cấu trúc rõ ràng, trông giống chất tơ huyết nên được gọi là “thoái hóa dạng tơ huyết”. Vì bản chất đây là một dạng hoại tử mô, nên cũng được gọi là “hoại tử dạng tơ huyết” (fibrinoid necrosis). Ví dụ, ổ hoại tử ở các nốt dạng thấp (rheumatoid nodules) trong bệnh viêm khớp dạng thấp là dạng hoại tử tơ huyết.
(3) Thoái hóa tinh bột (淀粉样变性, amyloid degeneration)
Là hiện tượng lắng đọng chất dạng tinh bột trong tổ chức, thường gặp ở gian bào hoặc dưới lớp nội mạc mạch máu. Khi nhuộm HE, nó hiện màu hồng nhạt, dạng đồng nhất. Nhuộm Congo đỏ cho phản ứng dương tính, quan sát dưới kính hiển vi phân cực thấy có lưỡng chiết màu xanh lục đặc trưng.
(4)Thoái hóa hyalin (玻璃样变性, hyaline degeneration)
Thường gặp trong mô liên kết, thành mạch và bên trong tế bào. Dưới kính hiển vi, đó là chất protein ưa eosin, đồng nhất, trong suốt. Dù ở những bệnh cảnh khác nhau, chất này có thể khác nhau về cơ chế và thành phần hóa học. Ví dụ: sẹo xơ, cầu thận xơ hóa dạng hyalin, hay thành tiểu động mạch thoái hóa hyalin.
(5)Thâm nhiễm tế bào viêm (炎性细胞浸润)
Đa phần là thâm nhiễm lympho bào và đại thực bào. Có trường hợp có nhiều tương bào (chẳng hạn ở viêm màng hoạt dịch khớp dạng thấp). Một số bệnh viêm mạch sớm có thể thâm nhiễm nhiều bạch cầu trung tính hoặc ái toan, về sau chuyển sang lympho bào, đại thực bào, tương bào…
(6)Biến đổi tăng sinh (增生性变化)
Chủ yếu biểu hiện tăng sinh nguyên bào sợi, nội mô và ngoại mô của mao mạch hoặc mạch máu nhỏ, tạo thành u hạt. Ở giai đoạn muộn, nguyên bào sợi có thể được biệt hóa từ tế bào sợi ở trạng thái tĩnh hoặc từ tế bào trung mô chưa biệt hóa. Nguyên bào sợi non có nhiều bào tương kiềm tính, giàu lưới nội chất hạt và ribosome, thể hiện chức năng tổng hợp protein mạnh, sau đó tiết collagen quanh tế bào, dần dần trưởng thành thành tế bào sợi. Tiểu động mạch và tĩnh mạch toàn thân có thể bị tăng sinh nội mô hoặc ngoại mô, hoại tử thành mạch, tạo huyết khối, cuối cùng hóa xơ…
Nếu tổn thương viêm hình thành khối u hạt (granuloma) ranh giới rõ, chủ yếu là do tăng sinh đại thực bào thì có thể gọi đó là u hạt. Mỗi nguyên nhân cụ thể sẽ dẫn đến loại u hạt có hình thái khác nhau; dựa trên đặc điểm u hạt mà nhà giải phẫu bệnh có thể chẩn đoán bệnh lý. Cuối cùng, ổ viêm được hấp thu, mô sợi tăng sinh, rồi tiến tới xơ hóa, thoái hóa hyalin và chai cứng.
Mối liên hệ trong bệnh phong thấp ra sao?
Đau là triệu chứng chủ yếu của phong thấp và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây suy giảm chức năng. Trên lâm sàng, đau khởi phát từ khớp và các cấu trúc phụ cận (gân, dây chằng, bao hoạt dịch…) là phổ biến nhất. Tuy vậy, đau ở chi hoặc thân mình cũng có thể do bệnh lý nội tạng hoặc thần kinh gây ra.
Đối với đau ở các khớp xa chi, thường có thể xác định khá chính xác vị trí tổn thương. Nhưng với đau xuất phát từ nội tạng, từ vùng thân hay các cấu trúc sâu của chi, thì không dễ xác định. Hầu như mọi cơn đau sâu bên trong cơ thể đều có những điểm chung: bệnh nhân không thể định vị rõ nguồn gốc đau. Đó có thể do tổn thương khớp, xương, cơ, rễ thần kinh, thân thần kinh, hoặc cơ quan nội tạng.
Do vậy, trong thực hành lâm sàng bệnh phong thấp, trước hết bác sĩ phải xác định vị trí giải phẫu gây ra cơn đau (tức là định vị đau). Tiếp theo, cần làm rõ tính chất của quá trình bệnh lý dẫn đến đau (loại tổn thương). Cuối cùng, không thể bỏ qua những yếu tố tâm lý – xã hội có thể ảnh hưởng đến khả năng chịu đau, thậm chí là nguyên nhân khởi phát đau. Chỉ khi hiểu rõ mối quan hệ giữa các yếu tố này với cơn đau, dựa trên nền tảng kiến thức vững chắc về giải phẫu, sinh lý, bệnh lý và tâm lý học, việc điều trị đau trong lâm sàng phong thấp mới đạt hiệu quả cao.
Trải nghiệm đau có liên quan đến trạng thái tâm lý không?
Trải nghiệm đau mang theo yếu tố cảm xúc nhất định, vì vậy các yếu tố tâm lý đóng vai trò vô cùng quan trọng trong mọi trạng thái đau kéo dài. Việc bệnh nhân chịu đựng đau như thế nào, có bộc lộ nỗi đau ra bên ngoài hay không, đều chịu ảnh hưởng của dân tộc, văn hóa và tôn giáo. Ví dụ, một số cá nhân được huấn luyện hoặc có thói quen đặc biệt, hoặc có tính khí nhất định, có thể chịu đựng đau mà không quá bận tâm, trong khi những cá nhân khác lại hoàn toàn ngược lại. Đau có thể là biểu hiện hoặc triệu chứng nổi bật của trầm cảm, ngược lại, trầm cảm cũng có thể là biến chứng của tình trạng đau kéo dài, thậm chí có thể dẫn đến phụ thuộc vào thuốc. Ngoài ra, một số cá nhân vì nhiều nguyên nhân khác nhau mà không cảm nhận được đau. Tất cả những yếu tố này đều cần được các bác sĩ lâm sàng chú ý đầy đủ.
Trong lâm sàng bệnh phong thấp (thấp khớp), tuyệt đối không nên coi thường ảnh hưởng của đau mạn tính đối với bệnh nhân. Tình trạng đau kéo dài có thể làm tăng cáu gắt, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ và giảm cảm giác thèm ăn. Cũng có những bệnh nhân đau không nhìn nhận đúng về bệnh tật của mình, đưa ra các yêu cầu không thực sự hợp lý đối với bác sĩ, gia đình hay thậm chí cả xã hội. Do đó, cũng giống như ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý – xã hội đối với bệnh nhân đau, hiệu ứng tâm lý – xã hội của đau cũng không thể bỏ qua.
Bác sĩ nên tiếp nhận bệnh nhân đau như thế nào?
Thông thường, nếu không có sự gợi ý của bác sĩ, chỉ một số ít bệnh nhân có khả năng tự quan sát nội tâm rất cao mới có thể chủ động cung cấp lịch sử bệnh án tương đối đầy đủ. Hầu hết bệnh nhân chỉ tập trung vào phần mà họ thấy rõ nhất, tức là vị trí và cường độ cơn đau, và phần lớn cung cấp những thông tin như: “Tôi đau chân phải”, “Tôi đau lưng”, “Tôi đau đến mức không ngủ được”… Việc xác định chính xác nguồn gốc và tính chất cơn đau phụ thuộc vào độ chính xác, tính sâu sắc và tính hệ thống của thông tin bệnh sử ban đầu. Chẩn đoán và điều trị các hội chứng đau thường đòi hỏi phải tìm hiểu những nội dung sau:
1/ Quá trình diễn biến của đau; 2/ Vị trí và phạm vi đau; 3/ Tính chất và đặc điểm của đau; 4/ Mức độ đau; 5/ Tần suất xuất hiện và tính quy luật của cơn đau; 6/ Thời gian kéo dài mỗi lần đau; 7/ Triệu chứng kèm theo, ví dụ co cơ, cứng đờ, yếu chi, teo cơ, các rối loạn cảm giác khác, buồn nôn, nôn, chóng mặt, ra mồ hôi…;8/ Các yếu tố khởi phát, chẳng hạn như hít thở, gắng sức, tư thế cổ, chi, thân mình, rối loạn cảm xúc…; 9/ Các yếu tố làm giảm đau, chẳng hạn như thay đổi tư thế, dùng thuốc, nghỉ ngơi, ăn uống…; 10/ Dấu hiệu báo trước khi cơn đau xuất hiện; 11/ Các bệnh từng mắc trước đó và bệnh đi kèm; 12/Tiền sử gia đình liên quan đến bệnh; 13/Dữ liệu kết quả xét nghiệm đã có; 14/ Quá trình điều trị và cách đáp ứng với điều trị.
Bệnh phong thấp (thấp khớp) thường gặp ở lứa tuổi nào?
Bệnh phong thấp cấp tính thường xâm nhập trẻ em và thanh niên, đa số ca khởi phát lần đầu ở độ tuổi từ 5 đến 15, trong đó 7–10 tuổi là đỉnh điểm hay gặp nhất; trẻ dưới 5 tuổi rất ít khi mắc bệnh. Theo báo cáo của một số học giả nước ngoài, trong 2324 bệnh nhân, tỷ lệ khởi phát lần đầu trước 2 tuổi chỉ chiếm 0,7%, và dưới 5 tuổi chiếm 8,5%. Số người khởi phát lần đầu sau 25 tuổi hoặc trước 4 tuổi rất hiếm. Ở Trung Quốc, Bệnh viện Nhi đồng Bắc Kinh tiến hành phân tích phân bố độ tuổi của 1477 bệnh nhân nội trú từ năm 1955 đến cuối năm 1971 cho thấy, 90% số ca bệnh đều ở độ tuổi trên 7. Việc tái phát bệnh thường xuất hiện trong vòng 3–5 năm sau lần đầu mắc bệnh, do đó đa phần gặp ở người dưới 25 tuổi. Sau 25 tuổi, tỷ lệ tái phát giảm dần. Khi trẻ bước vào giai đoạn trưởng thành, khả năng tái phát cũng giảm đáng kể.
Bệnh phong thấp có liên quan đến yếu tố di truyền không?
Ngày càng có nhiều tài liệu cho thấy yếu tố di truyền có mối quan hệ rất mật thiết với bệnh phong thấp.
Ngay từ năm 1889, đã có quan điểm cho rằng bệnh phong thấp thường xuất hiện ở nhiều thành viên trong cùng một dòng họ. Các nghiên cứu sau này cũng chứng minh rằng tỷ lệ mắc gia đình của bệnh khá cao. Trẻ có cha mẹ từng mắc phong thấp thì tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với trẻ có cha mẹ không mắc bệnh. Một nghiên cứu về sinh đôi cùng trứng cho thấy, nếu một người mắc phong thấp thì người còn lại có 20% khả năng cũng sẽ mắc. Từ những nghiên cứu quy mô lớn với bệnh nhân phong thấp, một số học giả cho rằng tính cảm thụ với bệnh phong thấp liên quan đến gen lặn ở nhiễm sắc thể thường, tuy nhiên chưa được xác thực bởi các nhà khoa học khác. Một nghiên cứu khác về 40 cặp sinh đôi khác trứng cho thấy chỉ có 2 cặp đều có tiền sử bệnh giống nhau. Do đó, nhận định bệnh phong thấp có liên quan đến di truyền vẫn thiếu bằng chứng đủ mạnh.
Hệ kháng nguyên bạch cầu người (HLA) do các gen trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 chi phối. Một số người đã tiến hành kiểm tra HLA ở bệnh nhân phong thấp và chứng minh rằng HLA-BW35 có liên quan đến tính cảm thụ với phong thấp. Ở bệnh nhân phong thấp người Phần Lan, HLA-BW35 chiếm đa số, trong khi ở bệnh nhân phong thấp người Anh, HLA-BW15 lại chiếm tỷ lệ ít hơn. Vì vậy, mối quan hệ giữa phong thấp và các kiểu HLA có thể còn phụ thuộc vào chủng tộc.
Người mắc bệnh phong thấp nên chọn bác sĩ như thế nào?
Nhiều bệnh phong thấp thuộc dạng mạn tính, tiến triển, vì thế sau khi mắc, bệnh nhân thường phải tiếp xúc lâu dài với bác sĩ, do đó việc lựa chọn bác sĩ rất quan trọng.
Vậy nên chọn bác sĩ như thế nào? Đối với phần lớn bệnh nhân phong thấp, tốt nhất nên khám bác sĩ nội khoa. Bởi vì bác sĩ nội khoa được đào tạo chuyên biệt trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh, có phạm vi kiến thức rộng rãi, giàu chuyên môn, có thể xử lý một loạt các bệnh phong thấp khác nhau.
Đối với các bệnh phong thấp phức tạp, khó trị, có thể cần tới bác sĩ chuyên khoa đã được đào tạo đặc biệt về lĩnh vực phong thấp học. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã có chuyên khoa phong thấp. Vì thế, nếu bạn bị phong thấp và đã điều trị nội khoa tổng quát một thời gian nhưng bệnh không tiến triển tốt, hoặc mắc các bệnh nghiêm trọng như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống hay viêm cột sống dính khớp, thì tìm đến bác sĩ chuyên khoa phong thấp là lựa chọn có lợi.
Cần lưu ý rằng không ít người tốn rất nhiều thời gian, cứ đi hết bác sĩ này lại sang bác sĩ khác, vừa lãng phí thời gian, sức lực, vừa bất lợi cho việc điều trị. Lý do là với nhiều bệnh phong thấp, đặc biệt là bệnh khó trị, nghiêm trọng, quá trình điều trị có thể kéo dài. Bác sĩ thường có kế hoạch lâu dài cho việc điều trị, nên nếu không theo cùng một bác sĩ (hoặc cùng một chuyên khoa trong bệnh viện), việc chữa trị rất dễ bị gián đoạn, dẫn tới lãng phí thời gian và làm chậm trễ hiệu quả.
Xu hướng điều trị bệnh phong thấp bằng liệu pháp miễn dịch như thế nào?
Mặc dù khoa học kỹ thuật hiện đại ngày càng phát triển, phương pháp điều trị bệnh phong thấp không ngừng được đưa ra, trong đó có nhiều phương pháp rất hiệu quả, nhưng vẫn tồn tại không ít hạn chế. Do đó, người ta hy vọng có thể sử dụng các chế phẩm sinh học để đem lại hiệu quả vượt trội trong điều trị bệnh phong thấp.
1/ Trị liệu nhắm thẳng vào các cytokine: Nhiều nhà khoa học cho rằng, cơ chế phát bệnh của các bệnh tự miễn bắt nguồn từ việc một số cytokine kích hoạt cơ chế đáp ứng miễn dịch bất thường. Các cytokine đó có thể là các interleukin-1, 2, 4, 6, 10 (IL-1, 2, 4, 6, 10), yếu tố hoại tử u α (TNF-α), interferon (IFN), các phân tử bám dính… Nếu có thể đối kháng hoặc vô hiệu hóa những cytokine này, chúng ta có khả năng ngăn ngừa hoặc chặn đứng sự khởi phát của bệnh tự miễn. Hiện nay đã có các kháng thể đơn dòng kháng cytokine, các protein thụ thể cytokine hòa tan và chất ức chế cytokine đặc hiệu. Đặc biệt, chất đối kháng tự nhiên của thụ thể IL-1 đang trong giai đoạn thử nghiệm. Tuy nhiên, một vấn đề khó giải quyết trên thực tế là liều dùng thường quá lớn, gây gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân. Hơn nữa, bệnh tự miễn liên quan đến một mạng lưới cytokine rất phức tạp; chỉ dùng một loại cytokine có thể không mang lại hiệu quả lý tưởng.
2/ Trị liệu nhắm thẳng vào tế bào T: Ở một số bệnh viêm khớp do phản ứng miễn dịch ở người cũng có tế bào T đặc hiệu với kháng nguyên gây kích hoạt. Trong viêm khớp dạng thấp, vai trò quan trọng của tế bào T càng được khẳng định thông qua việc các gen alen của kháng nguyên HLA lớp II có liên quan mật thiết đến bệnh này. Các peptid kháng nguyên được trình diện cho tế bào T hỗ trợ (CD4+) đều chịu sự hạn chế chặt chẽ của các phân tử HLA lớp II. Tính thuyết phục còn đến từ thực tế: trước đây, có những biện pháp nhắm thẳng đến tế bào T trong trị liệu miễn dịch (chẳng hạn như dẫn lưu ống ngực, chiếu xạ hạch bạch huyết toàn thân, hoặc chuyển lưu bạch huyết) có thể giúp thuyên giảm bệnh. Tuy nhiên, các thử nghiệm này không thực tế cũng như không an toàn nếu áp dụng rộng rãi, nhưng chúng mở ra triển vọng cho một phương pháp điều trị khả thi. Gần đây, việc dùng cyclosporin A – một chất chủ yếu can thiệp vào chức năng tế bào T – để điều trị viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống đã thu được kết quả khả quan, củng cố thêm lý luận về vai trò then chốt của tế bào T trong bệnh tự miễn. Hiện nay, đã có các kháng thể đơn dòng kháng CD4, CD5; kháng thể đơn dòng kháng tế bào T; kháng thể đơn dòng kháng thụ thể IL-2, và nhiều nghiên cứu cho kết quả rất đáng khích lệ.
3/ Tiêm vắc-xin tế bào T: Một số nhà nghiên cứu đưa một lượng nhỏ tế bào T “gây bệnh” vào da động vật để kích thích tạo ra tế bào T điều hòa có tác dụng điều tiết âm tính đối với bệnh, từ đó ngăn ngừa và điều trị bệnh tự miễn. Tuy nhiên, do phần lớn các bệnh phong thấp chưa xác định được rõ kháng nguyên gây khởi phát, nên việc sản xuất tế bào T hoặc dòng tế bào T đặc hiệu để làm vắc-xin gần như không khả thi. Dù có nghiên cứu đã thành công trong việc lấy tế bào T đang hoạt hóa trong bao khớp bệnh nhân viêm khớp dạng thấp rồi nuôi cấy, sử dụng làm “vắc-xin” cho 15 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mà không thấy tác dụng phụ rõ rệt, nhưng vẫn còn quá sớm để kết luận về hiệu quả thực sự của phương pháp này.
4/ Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể kháng nguyên tế bào T (TCR): Thí nghiệm cho thấy sử dụng kháng thể TCR-αβ đặc hiệu để ức chế tế bào TCR-αβ có thể ngăn ngừa viêm khớp do adjuvant và viêm khớp do collagen ở chuột. Điều này gợi ý rằng đây có thể trở thành một liệu pháp quan trọng điều trị viêm khớp.
5/ Điều trị bằng các peptid liên kết với phức hợp phù hợp mô chủ yếu (MHC): Phân tử MHC có thể liên kết với nhiều loại peptid khác nhau, nên các peptid liên quan có cấu trúc tương tự có thể cạnh tranh gắn với MHC, từ đó ức chế hoạt hóa tế bào T và phản ứng tự miễn. Vì vậy, bằng cách sàng lọc hoặc tổng hợp những peptid này trong phòng thí nghiệm, chúng ta có thể ức chế sự kích hoạt tế bào T bởi kháng nguyên, qua đó ngăn ngừa hoặc khống chế việc hình thành bệnh viêm khớp.
Glucocorticoid điều trị bệnh phong thấp như thế nào?
Cơ chế chủ yếu của glucocorticoid (còn gọi là corticoid) là làm giảm phản ứng của cơ thể trước các tác nhân có hại, giúp cơ thể duy trì các chức năng sinh lý cần thiết trong môi trường không thuận lợi. Tác dụng điều trị chính của glucocorticoid thể hiện ở những khía cạnh sau:
1/ Tác dụng chống viêm: Glucocorticoid có tác dụng ức chế không đặc hiệu rõ rệt đối với các quá trình viêm do nhiều nguyên nhân khác nhau cũng như ở mọi giai đoạn của quá trình viêm. Ở giai đoạn đầu, thuốc khiến mạch máu tại ổ viêm co lại, giảm tính thấm của mao mạch, từ đó giảm hiện tượng thoát dịch, xung huyết và sưng tấy. Ở giai đoạn sau, thuốc ức chế sự tăng sinh của nguyên bào sợi và hình thành mô hạt, giảm kết dính và sẹo hóa ở ổ viêm, từ đó hạn chế di chứng.
2/Tác dụng ức chế miễn dịch: Glucocorticoid không làm giảm phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào hay dịch thể mà ức chế biểu hiện của các phản ứng miễn dịch. Nguyên nhân chủ yếu là do thuốc làm gián đoạn quá trình truyền tin giữa các tế bào miễn dịch.
Các loại thuốc glucocorticoid gồm những gì?
Dựa vào thời gian bán hủy trong huyết tương, thuốc glucocorticoid được chia thành ba nhóm: Tác dụng ngắn, trung bình và dài. Thời gian bán hủy trong huyết tương là khoảng thời gian nồng độ thuốc trong huyết tương giảm một nửa, độ dài ngắn của khoảng thời gian này phần lớn không liên quan đến nồng độ thuốc trong huyết tương, mà phản ánh tốc độ bài xuất, chuyển hóa sinh học và dự trữ thuốc trong cơ thể. “Thời gian bán hủy sinh học” cũng chỉ khoảng thời gian cần để nồng độ thuốc hoặc tác dụng thuốc giảm một nửa, và nhìn chung hai giá trị này có tương quan thuận. Nhóm tác dụng ngắn: Hydrocortison (氢化可的松), Cortison (可的松). Nhóm tác dụng trung bình: Prednison (强的松), Prednisolon (强的松龙), Methylprednisolon (甲基强的松龙), Triamcinolon (去炎松).Nhóm tác dụng dài: Dexamethason (地塞米松), Betamethason (倍他米松) v.v.
Những tác dụng phụ của thuốc glucocorticoid là gì?
Vì glucocorticoid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch rõ rệt, nên được sử dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh phong thấp (thấp khớp), thường mang lại hiệu quả rất nhanh và rõ. Tuy nhiên, do những tác dụng phụ đáng kể, đặc biệt nếu dùng liều cao hoặc kéo dài, người bệnh có thể gặp phải các phản ứng bất lợi sau:
1/ Bội nhiễm hoặc nhiễm trùng nặng hơn: Do glucocorticoid ức chế quá trình viêm và phản ứng phòng vệ của cơ thể, cộng với ảnh hưởng từ bệnh nền, làm tăng tính nhạy cảm với nhiều loại mầm bệnh.
2/ Biến chứng trên hệ thần kinh trung ương: Kích động, mất ngủ, trầm cảm, lệ thuộc thuốc v.v.
3/ Hệ nội tiết và chuyển hóa: Gây béo phì kiểu “hướng tâm” (tích mỡ nhiều ở mặt, cổ, thân), đái tháo đường, giảm ham muốn tình dục, rối loạn kinh nguyệt, rậm lông v.v.
4/ Hệ tiêu hóa: Nhẹ có thể chướng bụng, đau bụng, ợ chua, nặng có thể gây loét, xuất huyết hoặc thủng dạ dày-ruột.
5/ Hệ tim mạch: Đánh trống ngực, tăng huyết áp, xơ cứng động mạch v.v.
6/ Hệ vận động: Loãng xương, hoại tử vô khuẩn xương và bệnh lý cơ bắp v.v.
7/ Tổn thương da: Mặt đỏ bừng, rạn da (tím, đỏ), da mỏng, dễ tổn thương v.v.
8/ Ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – vỏ thượng thận: Ở trẻ em có thể ức chế quá trình lớn, gây cân bằng nitơ âm tính, mất cân bằng canxi và kali.
9/ Các vấn đề khác: Gây đục thủy tinh thể, glôcôm, vết thương chậm lành v.v.
Những khâu then chốt trong điều trị phong thấp bằng hormone (glucocorticoid) là gì?
1/ Xác định chỉ định điều trị: Trong lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ (polymyositis), viêm da-cơ (dermatomyositis), viêm mạch, viêm khớp dạng thấp có kèm: giảm tiểu cầu dạng ban xuất huyết, viêm mạch, giảm bạch cầu, viêm mống mắt–thể mi, viêm thanh mạc, và tổn thương các cơ quan quan trọng. Các bệnh cột sống huyết thanh âm tính, chẳng hạn viêm cột sống dính khớp và hội chứng Reiter, nếu có kèm viêm mống mắt–thể mi. Viêm khớp dạng thấp thiếu niên thể toàn thân và bệnh Still ở người lớn, khi đã dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) mà không hiệu quả, thì cần dùng glucocorticoid.
2/ Tuân thủ phác đồ điều trị hợp lý: Thường nên chọn thuốc nhóm tác dụng trung bình (ví dụ Prednison). Trong điều trị viêm khớp dạng thấp, glucocorticoid chỉ đóng vai trò “cầu nối”, giúp bệnh nhân vượt giai đoạn khó khăn, đồng thời kết hợp với các thuốc tác dụng chậm để duy trì. Liều thường dùng: Prednison khoảng 15 mg/ngày, trong thời gian dưới 1 tháng. Nếu lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận nghiêm trọng, cần tuân thủ nguyên tắc “khởi đầu liều đủ, giảm liều chậm, duy trì lâu dài”.
3/ Phối hợp thuốc Đông y khi dùng glucocorticoid: Khi dùng liều cao glucocorticoid lâu dài, bệnh nhân có thể xuất hiện hội chứng cường vỏ thượng thận do thuốc (y nguyên phát). Lúc này, người bệnh thường có biểu hiện “thận âm hư” theo y học cổ truyền, có thể dùng thêm các dược liệu bổ âm như hạ liên thảo (旱莲草), sinh địa (生地), kỷ tử (枸杞子), nữ trinh tử (女贞子), quy bản (龟板), địa cốt bì (地骨皮), tri mẫu (知母), thái tử sâm (太子参) v.v. Khi giảm liều corticoid, có thể xuất hiện “hội chứng cai corticoid” ở các mức độ khác nhau, bệnh nhân thường biểu hiện “thận dương hư”. Có thể bổ sung dược liệu ôn bổ thận dương như thỏ ty tử (菟丝子), bổ cốt chỉ (补骨脂), tiên linh tỳ (仙灵脾)…, hoặc thêm thuốc ích khí hoạt huyết như hoàng kỳ (黄芪), đảng sâm (党参) và đan sâm (丹参) v.v. Phương pháp kết hợp Đông – Tây y giúp kích thích vỏ thượng thận tự sản xuất corticoid nội sinh, giảm hội chứng cai và hạn chế hiện tượng “bật lại” khi dừng thuốc, đồng thời củng cố hiệu quả điều trị.
4/ Phối hợp thêm thuốc độc tế bào (miễn dịch ức chế): Các thuốc như cyclophosphamid (环磷酰胺), methotrexat (甲氨喋呤), azathioprin (硫唑嘌呤) v.v. có thể được xem xét phối hợp.
5/ Phòng ngừa nhiễm trùng: Chú ý phòng ngừa các nhiễm trùng ở khoang miệng, mũi, đường hô hấp trên và đường tiết niệu v.v.
Trước khi dùng glucocorticoid, cần cân nhắc những vấn đề gì?
1/ Mức độ nặng nhẹ của bệnh? 2/ Dự định sử dụng thuốc trong bao lâu? 3/Kỳ vọng đạt hiệu quả điều trị như thế nào? 4/Bác sĩ đã nắm rõ các tác dụng phụ thường gặp của corticoid hay chưa? 5/Bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng glucocorticoid hay không?6/Bệnh nhân có chống chỉ định hay cần thận trọng gì khi dùng glucocorticoid hay không?
7/Loại glucocorticoid nào phù hợp với tình trạng bệnh? 8/Có những liệu pháp hiện đại hoặc hỗ trợ nào khác để giảm liều glucocorticoid và hạn chế tác dụng phụ của thuốc hay không?
Tại sao sulfasalazine (柳氮磺胺吡啶) có thể điều trị bệnh phong thấp?
Sulfasalazine (SSZ) là hợp chất azo giữa 5-aminosalicylic acid và sulfapyridin, có tác dụng chống thấp khớp (antirheumatic) qua ba cơ chế chính:
1/ Kháng viêm: Thông qua ức chế thromboxane synthetase và quá trình chuyển hóa qua con đường lipoxygenase. Ức chế khả năng hóa ứng động của bạch cầu trung tính và hoạt tính protease. Ức chế sự giải hạt của tế bào mast do IgE kích thích.
2/ Điều hòa miễn dịch: Quan sát cho thấy SSZ có thể ức chế sự tổng hợp yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) và ức chế hiện tượng tăng sinh tế bào lympho gây bởi chất gây phân bào, đồng thời ức chế hoạt tính tế bào tiêu diệt tự nhiên (NK).
3/ Kháng chuyển hóa axit folic: Ức chế quá trình thủy phân và vận chuyển folate (axit folic) ở hỗng tràng. Ức chế cạnh tranh các enzym trong chuyển hóa folate như dihydrofolate reductase, methylenetetrahydrofolate reductase và serin hydroxymethyltransferase. Từ đó, cản trở quá trình tổng hợp DNA, ảnh hưởng đến chu kỳ tăng sinh bình thường của tế bào, mang lại tác dụng ức chế miễn dịch và kháng viêm.
Trong điều trị viêm khớp dạng thấp, hiệu quả của sulfasalazine gần tương đương với penicillamin và các chế phẩm vàng (gold salts). Thuốc cũng có thể dùng cho hội chứng Reiter, viêm khớp phản ứng, viêm cột sống dính khớp, và viêm khớp dạng thấp thiếu niên. Tác dụng phụ gồm buồn nôn, nôn mửa, giảm bạch cầu, phát ban, tổn thương gan và thiếu máu v.v. Liều dùng: tuần đầu tiên 0,5 g, chia 1–2 lần/ngày, sau đó mỗi tuần tăng thêm 0,5 g/ngày đến khi đạt 2,0 g/ngày để duy trì. Nếu hiệu quả kém có thể tăng đến 3,0 g/ngày. Liều điều trị cần cá thể hóa, nhưng liều duy trì thường không dưới 1,5 g/ngày. Cần kiểm tra định kỳ công thức máu, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận và duy trì lượng nước uống nhất định mỗi ngày.
Trong những trường hợp nào có thể tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân phong thấp?
“Phong thấp” (thấp khớp) là nhóm bệnh lý ảnh hưởng đến khớp, xương, cơ, dây chằng, gân, bao hoạt dịch, mạch máu nội tạng, cùng các cấu trúc liên kết khác; phạm vi có thể chỉ giới hạn ở hệ cơ – xương – khớp hoặc cũng có thể liên quan đến nhiều hệ thống trong cơ thể. Phần này tập trung bàn về ngoại khoa khớp cho người mắc bệnh phong thấp.
Hiện nay, căn nguyên của đa số bệnh phong thấp vẫn chưa rõ ràng; nhiều bệnh nhân nhờ thuốc và điều trị hỗ trợ có thể thuyên giảm triệu chứng và kiểm soát bệnh, nhưng không phải ai cũng đạt kết quả mỹ mãn. Khi đó, việc kết hợp với phẫu thuật có thể bổ trợ, giúp giải quyết thêm nhiều vấn đề: Tình trạng tàn phế do phong thấp chủ yếu liên quan đến đau, cứng khớp và dính/ankylosis khớp ở vị trí không thuận lợi. Đau thường do màng hoạt dịch khớp (synovium) tăng sinh nhiều và tổn thương bao khớp. Khi thuốc không kiểm soát được, cắt bỏ màng hoạt dịch (synovectomy) có thể giảm đau. Cứng khớp và giảm biên độ vận động khớp là do tổn thương màng hoạt dịch và sụn khớp. Bằng các can thiệp phẫu thuật như cắt bỏ màng hoạt dịch, nạo khớp (arthroscopic debridement), tạo hình khớp (arthroplasty), có thể loại bỏ mô bệnh lý, cải thiện khả năng cử động của khớp. Khớp dính (ankylosis) hoặc cứng ở tư thế xấu có thể phẫu thuật để chỉnh về tư thế chức năng, bảo tồn và khôi phục một phần chức năng khớp, hoặc thay khớp nhân tạo (joint replacement) giúp khớp cứng trở lại vận động.
Rõ ràng, ngoại khoa khớp có vai trò quan trọng trong điều trị phong thấp ở cả giai đoạn sớm, giữa và muộn, giúp giảm đau, khôi phục chức năng khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống.
Đương nhiên, quá trình chuẩn bị phẫu thuật cho bệnh nhân phong thấp rất quan trọng. Do đây là bệnh lý đa hệ thống, có thể ảnh hưởng nhiều khớp, diễn biến kéo dài; đặc biệt với bệnh nhân nằm liệt giường lâu ngày, thể trạng thường kém, cần được điều chỉnh tích cực để chịu đựng được phẫu thuật. Tại chỗ, xương thường loãng (loãng xương) sẽ cản trở việc lắp đặt khớp giả; sử dụng kéo dài corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch cũng ảnh hưởng đến quá trình liền mô sau mổ. Vì vậy, cần chuẩn bị chu đáo để đảm bảo thành công, tránh hấp tấp.
Tóm lại, không phải tất cả tổn thương khớp đều thích hợp để can thiệp ngoại khoa. Cần đánh giá riêng từng loại bệnh, từng khớp, từng giai đoạn, chọn lựa phương pháp phù hợp với chỉ định nghiêm ngặt. Phải tính đến khả năng chịu đựng của bệnh nhân, hiệu quả thực tế, nguy cơ biến chứng, nguyện vọng và khả năng phối hợp hậu phẫu của người bệnh v.v. Nhìn chung, thăm khám và đánh giá tiền phẫu, xác định chỉ định phẫu thuật, chọn lựa phương án mổ thích hợp và chuẩn bị trước mổ đầy đủ đều là những điều kiện tiên quyết giúp đạt kết quả tốt.
Mối quan hệ giữa tính phức tạp của bệnh phong thấp và việc chẩn đoán nhầm là gì?
Tính phức tạp của phong thấp thể hiện ở cả đa dạng tác nhân gây bệnh, cơ chế tác động, biến đổi bệnh lý… lẫn sự khác biệt của cơ thể (chức năng, cấu trúc, vị trí tổn thương, tính chất tổn thương, mức độ tổn thương, khả năng đề kháng…). Chính sự tương tác của nhiều yếu tố này tạo nên vô vàn biểu hiện lâm sàng và các dạng tiến triển khác nhau, dẫn đến nguy cơ chẩn đoán nhầm.
1/ Biểu hiện khác nhau của phong thấp và chẩn đoán nhầm: Cơ thể con người có nhiều hệ thống chính như hô hấp, tiêu hóa, tuần hoàn, tiết niệu – sinh dục, vận động, máu, nội tiết, da… Lấy ví dụ bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có thể gây tổn thương ở các vị trí khác nhau và phản ứng cơ thể cũng khác nhau, dẫn đến biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Nếu tổn thương hệ vận động, bệnh nhân có thể đau khớp hoặc viêm khớp, dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp. Nếu tổn thương tim, bệnh nhân có thể bị viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim hoặc viêm nội tâm mạc…
2/ Sự tương đồng về biểu hiện của bệnh phong thấp và chẩn đoán nhầm: Ở các giai đoạn khác nhau, những bệnh khác nhau có thể xuất hiện các biểu hiện lâm sàng tương tự. Ví dụ, trong giảm tiểu cầu dạng ban xuất huyết (thrombocytopenic purpura) và giảm tiểu cầu do lupus ban đỏ hệ thống (SLE), cả hai đều có thể dẫn đến giảm số lượng tiểu cầu và xuất huyết dưới da khi bệnh tiến triển. Hoặc viêm khớp dạng thấp (VKDT) và hội chứng Sjögren ở giai đoạn sớm đều gây đau khớp, và việc dùng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) hoặc Lôi công đằng (雷公藤, một dược liệu Trung y) cho hiệu quả tương đối tốt. Hơn nữa, những bệnh kể trên đều có đáp ứng tốt trong ngắn hạn khi dùng glucocorticoid. Điều này dễ khiến bác sĩ lâm sàng nhầm lẫn về căn nguyên bệnh và dẫn tới chẩn đoán sai.
3/ Sự “giả tượng” trong biểu hiện của bệnh phong thấp và chẩn đoán nhầm
Bản chất của bệnh được bộc lộ qua các hiện tượng lâm sàng, trong đó vừa có “thật” vừa có “giả”. Ở giai đoạn sớm của viêm khớp dạng thấp, nếu dùng các thuốc kháng viêm không steroid (như Indomethacin, Ibuprofen…) thì triệu chứng đau khớp giảm đi rõ rệt, bệnh nhân cũng cảm thấy khỏe hơn. Đây có thể coi là “giả tượng” của bệnh, bởi vì thực ra bệnh vẫn chưa được khống chế, mà chỉ mới làm thuyên giảm tạm thời triệu chứng, đó mới chính là “thật tượng”.
4/ Tính không điển hình trong biểu hiện của bệnh phong thấp và chẩn đoán nhầm: Các dấu hiệu kinh điển của lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường là ban cánh bướm trên mặt hoặc ban dạng đĩa, nhưng đôi khi bệnh lại không có bất cứ biểu hiện ngoài da nào, mà xuất hiện dưới dạng viêm tụy, viêm tuyến giáp, rối loạn dẫn truyền tim, thậm chí rối loạn cương dương. Hội chứng Sjögren thường có triệu chứng khô miệng và khô mắt điển hình, nhưng một số bệnh nhân lại biểu hiện như viêm gan mạn tính. Chính sự không điển hình này dẫn đến khả năng chẩn đoán nhầm.
5/ Tính chồng chéo trong biểu hiện của bệnh phong thấp và chẩn đoán nhầm: Ví dụ, lupus ban đỏ hệ thống đôi khi tồn tại song song với viêm gan B. Hoặc viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì tiến triển (progressive systemic sclerosis), viêm da cơ (dermatomyositis), viêm đa động mạch nút (polyarteritis nodosa), thiếu máu tan máu tự miễn (autoimmune hemolytic anemia), giảm tiểu cầu vô căn (ITP) v.v. có thể chồng lấp lên nhau. Chính sự chồng lấp của các bệnh đó làm cho biểu hiện lâm sàng thêm muôn hình vạn trạng, gây khó khăn cho chẩn đoán và dễ dẫn đến sai sót.
6/ Tính biến đổi trong biểu hiện của bệnh phong thấp và chẩn đoán nhầm: Trong xã hội hiện đại, do mức độ quan tâm đến sức khỏe tăng lên, các yếu tố gây bệnh biến đổi, cộng thêm những can thiệp điều trị sớm nên bệnh phong thấp cũng có nhiều dạng biểu hiện khác nhau. Ví dụ, hội chứng Behçet đôi khi khởi phát bằng hiện tượng xuất huyết đường tiêu hóa, hoặc hội chứng Sjögren lại “bộc lộ” bằng viêm tụy, khiến việc chẩn đoán ban đầu dễ nhầm lẫn và thường chỉ dừng ở mức điều trị triệu chứng.
Vậy thực sự không có cách nào chữa phong thấp hay sao?
Câu nói “Không có cách nào hay để chữa phong thấp” vừa đúng nhưng cũng chưa hoàn toàn chính xác. Dưới góc độ lịch sử phát triển y học, nhiều bệnh phong thấp là những bệnh lý có từ lâu đời, nhưng chuyên ngành phong thấp học (rheumatology) thực sự mới chỉ phát triển độc lập trong vài thập kỷ gần đây. Lý do một phần là những bệnh thường gặp như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp vẫn chưa tìm được biện pháp điều trị hoàn toàn triệt để, nên chuyên ngành này khởi điểm muộn hơn so với một số lĩnh vực khác.
Tuy nhiên, phong thấp học đang không ngừng tiến bộ và có rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu. Ví dụ, bệnh tiểu đường cũng chưa có cách điều trị khỏi hẳn, nhưng nếu dùng insulin hoặc các thuốc hạ đường huyết khác, bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt và kéo dài tuổi thọ bình thường. Họ sẽ không vì chưa có “phép chữa tận gốc” mà từ chối điều trị. Hiểu được điều này, ta cũng có thể suy ra hướng điều trị cho bệnh phong thấp: 1/ Trước hết, bác sĩ có thể giúp bệnh nhân giải tỏa lo lắng, giảm gánh nặng tâm lý – điều này tự nó đã rất quan trọng. 2/ Tiếp theo, điều trị có thể giảm đau và các khó chịu khác. 3/ Với đa số bệnh phong thấp, việc điều trị kịp thời và đúng phương pháp có thể kiểm soát hoặc kìm hãm diễn tiến của bệnh. Vì vậy, dù chưa thể “chữa tận gốc” một cách nhanh chóng, các thuốc và biện pháp hiện tại vẫn có thể mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân phong thấp.
Thực trạng và xu hướng phát triển của nghiên cứu về phong thấp hiện nay
Phong thấp học (rheumatology) là một lĩnh vực mới nổi nhưng có tốc độ phát triển rất nhanh, đặc biệt trong khoảng 20 năm trở lại đây. Hiện nay, y học đã hiểu rõ hơn về biểu hiện lâm sàng của các bệnh phong thấp, đồng thời việc áp dụng glucocorticoid, thuốc ức chế miễn dịch… đã mang lại một số tiến bộ trong điều trị, cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy vậy, đa số các bệnh phong thấp vẫn chưa rõ nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh. Một số bệnh vẫn khó chẩn đoán, còn điều trị chủ yếu ở mức độ kiểm soát triệu chứng. Nhiều bệnh chưa có mô hình thực nghiệm lý tưởng trên động vật. Tất cả những tồn tại đó đòi hỏi phải tiếp tục nghiên cứu. Dựa trên hiểu biết hiện có và kinh nghiệm tích lũy, xu hướng phát triển của phong thấp học trong tương lai có thể tập trung vào một số vấn đề:①Mối quan hệ giữa nhiễm trùng và các thể phong thấp khác nhau.②Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp và lupus ban đỏ hệ thống.③Ứng dụng miễn dịch học và di truyền miễn dịch.④Nhận biết các phân nhóm (subtype) khác nhau của từng loại bệnh phong thấp.⑤Xây dựng phương pháp chẩn đoán mới.⑥Tìm kiếm và nghiên cứu các marker sụn khớp.⑦Phát triển phương pháp điều trị mới.
Phong thấp (rheumatism) là gì?
Phong thấp (rheumatism) là một bệnh lý có liên quan đến phản ứng dị ứng (quá mẫn) do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A (β-hemolytic Streptococcus). Tổn thương chủ yếu tác động đến mô liên kết toàn thân, xuất hiện dưới dạng viêm cấp hoặc mạn tính ở mô liên kết, sợi collagen trong mô bị biến tính dạng tơ huyết (fibrinoid). Bệnh thuộc nhóm bệnh mô liên kết (connective tissue disease) – còn gọi là “bệnh collagen”. Trong phong thấp, tim, khớp và mạch máu thường bị ảnh hưởng nhiều nhất, đặc biệt biến chứng ở tim thường nghiêm trọng nhất. Giai đoạn cấp tính được gọi là “thấp tim” (rheumatic fever). Trên lâm sàng, ngoài tổn thương tim và khớp, bệnh nhân còn có thể sốt, nhiễm độc, nổi ban, hạt dưới da, múa giật v.v. Xét nghiệm máu thấy hiệu giá kháng thể kháng liên cầu (ASO) tăng cao, tốc độ lắng máu (máu lắng) tăng nhanh.
Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường khởi phát trong khoảng 5–14 tuổi, đỉnh điểm từ 6–9 tuổi. Bệnh hay tái phát nhiều lần, sau giai đoạn cấp có thể gây di chứng thực thể van tim ở nhiều mức độ.
Phong thấp thường xuất hiện ở vùng lạnh, ít gặp ở vùng nhiệt đới. Tại Trung Quốc, các tỉnh Đông Bắc và Hoa Bắc có tỷ lệ mắc tương đối cao, được coi là bệnh thường gặp.
Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế phát bệnh của phong thấp vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, nhưng có mối liên hệ mật thiết với nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A. Bệnh xuất hiện chủ yếu ở vùng khí hậu lạnh, trùng với những nơi dịch nhiễm liên cầu khuẩn lưu hành. Mùa đông, mùa xuân thời tiết lạnh và ẩm, dễ gây viêm amiđan và viêm họng, từ đó dẫn đến phong thấp. Nhờ kháng sinh được sử dụng rộng rãi, việc dự phòng và điều trị viêm họng, viêm amiđan tốt hơn, làm giảm đáng kể tần suất mắc và tái phát phong thấp.
Nghiên cứu gần đây chứng minh: trong thành phần vách tế bào của liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A, protein M và C-polysaccharide có tính kháng nguyên đặc hiệu. Bên cạnh đó, liên cầu còn sinh ra một số enzym có tính kháng nguyên và khả năng phá hủy cơ chất tương ứng, như liên cầu tố tan máu O (Streptolysin O, phân hủy hemoglobin), streptokinase (kích hoạt plasminogen thành plasmin để tiêu sợi huyết), hyaluronidase (phân giải axit hyaluronic), DNase (phân giải DNA) và NADase (enzym thủy phân NAD+). Ngoài ra, còn có streptolysin S (SLS) – một lipoprotein có tính sinh kháng nguyên yếu. Khi nhiễm liên cầu, khoảng 7–10 ngày sau lần đầu tiếp xúc kháng nguyên, cơ thể bắt đầu sản sinh kháng thể. Khi bị viêm khớp do phong thấp cấp, khoảng 10–15 ngày sau viêm họng, hiệu giá kháng thể kháng liên cầu tăng lên đáng kể. Trong lâm sàng, người ta vẫn coi sự tăng cao hiệu giá ASO (kháng thể kháng liên cầu tố O) là một chỉ tiêu chẩn đoán (thường lấy mốc trên 1:500 đơn vị).
Các giả thuyết về cơ chế gây bệnh:①Thuyết nhiễm liên cầu khuẩn: Cho rằng bệnh do nhiễm liên cầu trực tiếp, nhưng qua nhiều nghiên cứu, người ta không tách được hoặc tìm thấy liên cầu khuẩn trong ổ tổn thương.②Thuyết độc tố liên cầu: Cho rằng các độc tố của liên cầu (như SLS, SLO, protease, C-polysaccharide…) gây tổn thương.③Thuyết phản ứng biến thái (quá mẫn) (dị ứng): Cho rằng bệnh sinh do phản ứng quá mẫn (loại III) với kháng nguyên liên cầu, thường kèm theo giảm bổ thể huyết thanh. Tuy nhiên, nhiều trường hợp bệnh thấp tim lại không thấy giảm bổ thể, và thuyết này khó lý giải được cơ chế hình thành thể Aschoff (Aschoff body).④Thuyết tự miễn: Hiện nay được nhiều người ủng hộ nhất. Phần lớn bệnh nhân sốt thấp (rheumatic fever) cho thấy có các tự kháng thể chống lại nội mạc tim (hoặc sợi cơ tim), cơ trơn (mạch máu) v.v. Người ta cũng chứng minh được phản ứng chéo giữa kháng nguyên của liên cầu và một số thành phần mô trong cơ thể: giữa protein M của liên cầu và kháng nguyên cơ tim (tiêm protein M vào động vật, kháng thể sinh ra có thể phản ứng với nội mạc tim), giữa polysaccharide của liên cầu và glycoprotein ở cơ tim, giữa hyaluronidase của liên cầu và phức hợp proteoglycan trong sụn khớp… Ở bệnh nhân viêm tim do phong thấp tiến triển, xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang cho thấy sự lắng đọng lan tỏa của immunoglobulin trong cơ tim, van tim (chủ yếu ở bờ van). Tuy nhiên, chưa thể kết luận toàn bộ đều là tự kháng thể. Tóm lại, cả yếu tố dịch thể (quá mẫn type III, tự miễn), miễn dịch qua trung gian tế bào và tác dụng của độc tố có thể cùng tham gia cơ chế phát bệnh.
Trong giai đoạn sốt thấp (rheumatic fever), tổn thương có thể lan tỏa ở toàn bộ mô liên kết, đặc biệt là mọi lớp của tim và thường ảnh hưởng đến các tiểu động mạch. Quá trình tiến triển của bệnh nhìn chung chia làm ba thời kỳ:
1/ Giai đoạn biến chất – thấm xuất (变质渗出期)Ban đầu, sợi collagen trong mô liên kết trải qua thoái hóa dạng nhầy (mucous degeneration), quan sát thấy hiện tượng phồng to (trong khoảng trống gian vi sợi xuất hiện phù nề), lượng proteoglycan (chủ yếu glycosaminoglycan) trong chất nền tăng lên. Nhuộm HE (hematoxylin-eosin) thì những vùng này bắt màu base đậm; nhuộm xanh toluidine cho hiện tượng metachromasia (nghĩa là đổi màu sang đỏ). Tiếp theo, các sợi collagen phồng to bị đứt đoạn, vỡ vụn thành khối hạt vô định hình, hòa lẫn với glycosaminoglycan trong chất nền, kèm theo immunoglobulin và đôi khi có cả fibrin lắng đọng. Vì thế, đại thể và vi thể trông giống hiện tượng hoại tử dạng tơ huyết (fibrinoid). Mặt khác, ở ổ tổn thương còn thấy thấm nhập các tế bào viêm (lympho bào, một số ít bạch cầu trung tính, đại thực bào). Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 tháng.
2/ Giai đoạn tăng sinh Còn gọi là giai đoạn hình thành u hạt (granulomatous phase), đặc trưng bởi sự xuất hiện của các thể u hạt phong thấp (rheumatic granuloma) có tính chất điển hình của bệnh, gọi là thể Aschoff (Aschoff body). Sự hiện diện của các thể này có ý nghĩa chẩn đoán bệnh.
Thể Aschoff có kích thước khá nhỏ, thường chỉ quan sát được dưới kính hiển vi, hay gặp ở mô kẽ cơ tim, lớp dưới nội mạc tim và mô liên kết dưới da; ít gặp hơn ở ngoại tâm mạc, khớp và mạch máu. Trong mô kẽ cơ tim, các thể này thường nằm cạnh các mạch máu nhỏ, có dạng bầu dục hoặc hình thoi. Trung tâm của thể Aschoff là ổ hoại tử dạng tơ huyết (fibrinoid necrosis), bao xung quanh bởi nhiều thành phần tế bào:
①Tế bào Anitschkow (Anitschkow细胞): bào tương phong phú, ưa kiềm (bắt màu base), nhân lớn, hình bầu dục và trông như có “khoang rỗng”. Chất nhiễm sắc (chromatin) tập trung ở giữa nhân, nếu cắt ngang sẽ thấy nhân giống “mắt cú” (owl’s eye); nếu cắt dọc, chất nhiễm sắc xếp thành hình giống “sâu bướm” (caterpillar). ②Tế bào khổng lồ Aschoff (Aschoff巨细胞): chứa 1–4 nhân hình bóng nước, giống về hình thái với tế bào Anitschkow, bào tương cũng ưa kiềm. Nguồn gốc của hai loại tế bào trên còn có ý kiến khác nhau, nhưng các kỹ thuật đánh dấu hiện đại cho thấy chúng đều xuất phát từ dòng đại thực bào.③Trong thể Aschoff còn có ít lympho bào (chủ yếu là tế bào T) và rải rác một vài bạch cầu trung tính. Giai đoạn này kéo dài khoảng 2–3 tháng.
3/ Giai đoạn sẹo hóa (giai đoạn hồi phục) Khi bước vào giai đoạn này, các thành phần tế bào giảm dần, xuất hiện nguyên bào sợi (fibroblast) để tạo sợi collagen, dần dần chuyển thành tế bào sợi. Toàn bộ thể Aschoff biến thành một vùng sẹo nhỏ hình thoi. Giai đoạn này cũng mất khoảng 2–3 tháng.
Thời gian diễn biến tự nhiên của bệnh thường là 4–6 tháng, nhưng do bệnh hay tái phát nên các tổn thương cũ và mới thường tồn tại song song.
Những tổn thương phong thấp ở các thanh mạc (serosa) chủ yếu có tính thấm xuất thanh dịch và/hoặc tơ huyết (viêm thanh dịch – tơ huyết).
III. Tổn thương ở các cơ quan
(I) Bệnh tim do phong thấp (Phong thấp tim)
Khi phong thấp gây tổn thương cả ba lớp của tim, gọi là viêm toàn bộ tim do phong thấp (rheumatic pancarditis).
1/ Viêm nội tâm mạc do phong thấp (rheumatic endocarditis)
Thường xâm phạm các van tim, trong đó van hai lá (mitral) là bị tổn thương nhiều nhất, tiếp đến là tổn thương phối hợp cả van hai lá và van động mạch chủ (aortic). Van ba lá (tricuspid) và van động mạch phổi hiếm khi bị ảnh hưởng. Đôi khi dây chằng (chordae tendineae) và nội mạc nhĩ trái cũng bị tổn thương.
Giai đoạn sớm: nội tâm mạc tiết dịch thanh thấm, van tim sưng, trong suốt. Trên vi thể, ta thấy các chất tiết thanh dịch làm van trở nên lỏng lẻo, kèm xâm nhập của đại thực bào, sợi collagen bị hoại tử dạng tơ huyết. Tiếp đó, xung quanh ổ hoại tử xuất hiện tế bào Anitschkow; các trường hợp nặng có thể hình thành thể Aschoff. Vài tuần sau, trên bờ đóng van hình thành những mảng sùi verrucous (đường kính 1–2 mm) màu xám trắng, bán trong suốt, bám chắc, khó bong. Loại nội tâm mạc viêm này được gọi là viêm nội tâm mạc sùi (verrucous endocarditis). Về vi thể, các cục sùi này là huyết khối trắng, thành phần gồm tiểu cầu và fibrin. Các mảng sùi thường gặp ở mặt nhĩ của van hai lá và mặt thất của van động mạch chủ, do lớp nội mô tại bờ van bị tổn thương và bong ra (vốn đã viêm), kết hợp việc van liên tục đóng mở chịu ma sát và dòng máu chảy mạnh, làm bộc lộ lớp collagen bên dưới, dẫn đến huyết khối. Đôi khi niêm mạc nhĩ trái cũng hình thành huyết khối.
Giai đoạn muộn, ổ tổn thương dưới nội mạc bị xơ hóa, các sùi cũng được tổ chức hóa. Do phong thấp dễ tái phát, sẹo xơ hình thành ngày càng nhiều. Nội mạc tim có thể dày, thô, nhăn nhúm, nhất là ở thành sau nhĩ trái, tạo thành mảng McCallum (McCallum’s patch). Khi van tim bị tổn thương nhiều đợt, quá trình xơ hóa gia tăng, dẫn đến tăng sinh mô liên kết làm van dày, quăn, ngắn, thậm chí canxi hóa. Các lá van có thể dính nhau, dây chằng tim (chordae tendineae) thô và co ngắn, về lâu dài gây bệnh van tim mạn tính.
2/ Viêm cơ tim do phong thấp (rheumatic myocarditis)
Chủ yếu ảnh hưởng đến mô liên kết ở mô kẽ cơ tim. Vùng kế cận các tiểu động mạch trong cơ tim bị hoại tử dạng tơ huyết, tiếp đó hình thành thể Aschoff. Các thể này có thể khu trú hoặc rải rác (cả dạng lan tỏa), kích thước không đều, thường thấy ở thành sau thất trái, vách liên thất, nhĩ trái, tiểu nhĩ trái… Về sau, chúng xơ hóa thành những sẹo nhỏ hình thoi.
Ở trẻ em, đôi khi biến đổi thấm xuất (giàu dịch) rất rõ, mô kẽ cơ tim bị phù nề và thấm nhập nhiều tế bào viêm, nặng có thể gây suy tim. Trên lâm sàng, viêm cơ tim do phong thấp làm giảm sức co bóp của cơ tim, gây tim đập nhanh, tiếng tim mờ, nặng thì suy tim. Trên điện tim (ECG) thường thấy khoảng P–R kéo dài, có thể do tổn thương lan đến nút nhĩ – thất hoặc do kích thích phó giao cảm.
3/ Viêm ngoại tâm mạc do phong thấp (rheumatic pericarditis)
Trên thực tế, ngoại tâm mạc (màng ngoài tim) hầu như luôn bị tổn thương, nhưng chỉ khoảng 15% trường hợp viêm ngoại tâm mạc do phong thấp được chẩn đoán rõ trên lâm sàng. Chủ yếu là viêm thanh dịch hoặc thanh dịch – tơ huyết, với hiện tượng thoái hóa dạng tơ huyết ở lớp mô liên kết của ngoại tâm mạc. Trong khoang màng tim có thể chứa nhiều dịch (tràn dịch màng tim). Khi gõ tim, bờ trái và phải đều giãn ra, tiếng tim nghe xa xăm, X-quang tim có dạng hình quả lê. Nếu tơ huyết tiết ra nhiều, lớp tơ huyết trên bề mặt ngoại tâm mạc bị cọ xát khi tim đập, trở nên xù xì như “lông nhung”, gọi là tim lông nhung (cor villosum). Giai đoạn hồi phục, dịch thanh dần được hấp thu, phần lớn tơ huyết cũng tan, một phần nhỏ hóa sẹo làm dính vách tạng và vách thành của màng tim. Trường hợp hiếm, màng tim dính hoàn toàn tạo thành viêm màng tim co thắt (constrictive pericarditis).
(II) Viêm khớp do phong thấp (rheumatic arthritis)
Khoảng 75% bệnh nhân sốt thấp (rheumatic fever) giai đoạn sớm biểu hiện viêm khớp phong thấp, thường xảy ra ở các khớp lớn, đặc biệt hay gặp ở khớp gối và cổ chân, sau đó đến khớp vai, cổ tay, khuỷu… Các khớp bị ảnh hưởng nối tiếp nhau, có thể tái phát nhiều lần. Tại chỗ viêm, vùng khớp sưng, nóng, đỏ, đau và hạn chế vận động. Trên vi thể, tổn thương chủ yếu ở mức độ viêm thanh dịch (serous inflammation), kèm ít tế bào lympho và fibrin thấm nhập. Đôi khi mô liên kết quanh khớp có lác đác một vài thể Aschoff. Khi phục hồi, dịch viêm thanh dịch được hấp thu hoàn toàn, thường không để lại di chứng.
(III) Viêm động mạch do phong thấp (rheumatic arteritis)
Có thể gặp ở động mạch vành, động mạch thận, mạc treo, não, động mạch chủ và động mạch phổi… Trong giai đoạn cấp, thành mạch bị thoái hóa dạng nhầy và hoại tử dạng tơ huyết, kèm thấm nhập tế bào viêm, đôi khi hình thành thể Aschoff và có thể dẫn đến huyết khối. Giai đoạn muộn, hình thành sẹo làm cho thành mạch dày không đều, hẹp lòng mạch.
(IV) Tổn thương da
Tổn thương dạng thấm xuất: Da thân mình và chi có thể nổi ban vòng (erythema annulare), dạng vòng hoặc bán vòng màu đỏ nhạt, tồn tại 1–2 ngày rồi biến mất. Đây là biểu hiện của giai đoạn cấp phong thấp, có ý nghĩa chẩn đoán viêm cấp. Vi thể thấy các mạch ở lớp nông bì (dermis) xung huyết, quanh mạch phù nề và thấm nhập tế bào viêm.
Tổn thương tăng sinh: Nốt dưới da (subcutaneous nodules) thường gặp ở mặt duỗi của khớp khuỷu, cổ tay, gối, mắt cá…, kích thước 0,5–2 cm, hình tròn hoặc bầu dục, rắn, di động, không đau khi ấn. Trên vi thể, trung tâm nốt chứa một vùng hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh có nguyên bào sợi tăng sinh và tế bào Anitschkow xếp thành vòng rào (palisade), kèm thấm nhập tế bào viêm (chủ yếu là lympho bào). Sau vài tuần, nốt dần xơ hóa và biến thành tổ chức sẹo. Dù không thường gặp, nốt dưới da vẫn có giá trị chẩn đoán khi xuất hiện ở bệnh nhân sốt thấp cấp.
(V) Tổn thương hệ thần kinh trung ương
Thường gặp ở trẻ em 5–12 tuổi, nữ nhiều hơn nam. Tổn thương chính là viêm động mạch do phong thấp, kèm thoái hóa tế bào thần kinh, tăng sinh tế bào đệm và hình thành các nốt đệm (gliosis nodule). Bệnh ảnh hưởng nhiều đến vỏ đại não, hạch nền, đồi thị và vỏ tiểu não. Khi hệ ngoại tháp bị tổn thương nặng, trẻ có thể xuất hiện những cử động bất thường ở tay chân, gọi là múa giật (chorea minor).
Ly Nguyễn Nghị dịch