BIỆN QUYẾT ÂM BỆNH MẠCH CHỨNG TỊNH TRỊ 辨厥陰病脈證並治

Dẫn nhập

Quyết âm là phần cuối của Tam âm, cũng là nơi âm tận thì dương sinh. Về sinh lý, Quyết âm thuộc phong mộc, bên trong có tướng hỏa, cùng Thiếu dương làm biểu lý; vì vậy, trong bệnh Quyết âm thường xuất hiện tình trạng âm dương không thuận tiếp, hàn nhiệt xen lẫn, trên nóng dưới lạnh hoặc quyết lạnh và phát nhiệt thay nhau.

Biểu hiện của Quyết âm bệnh khá phức tạp, nhưng có thể quy về một số cơ chế chính: thượng nhiệt hạ hàn, âm dương thắng phục, dương khí suy vi gây hàn quyết, nhiệt tà uất sâu gây nhiệt quyết, huyết hư hàn ngưng, thủy ẩm hoặc đàm thực ngăn trở dương khí. Vì nguyên nhân gây quyết không giống nhau nên tuy đều có tay chân lạnh, phép trị lại hoàn toàn khác biệt. Điều quan trọng là phải căn cứ toàn bộ mạch chứng để phân biệt hàn, nhiệt, hư, thực, không thể chỉ thấy tay chân lạnh mà vội dùng thuốc ôn nhiệt.

Điều 326

Nguyên văn

厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。

Hán Việt

Quyết âm chi vi bệnh, tiêu khát, khí thượng chàng tâm, tâm trung đông nhiệt, cơ nhi bất dục thực, thực tắc thổ hồi. Hạ chi lợi bất chỉ.

Dịch nghĩa

Bệnh Quyết âm có những biểu hiện chính là khát nhiều, uống nước mà vẫn không hết khát; có luồng khí xông ngược lên vùng tâm hung; trong vùng tâm vị đau và nóng rát; trong bụng tuy đói nhưng không muốn ăn, nếu ăn vào có thể nôn, thậm chí nôn ra giun. Nếu dùng nhầm phép công hạ thì tiêu chảy sẽ kéo dài không dứt.

Giải thích từ ngữ

Tiêu khát: Khát nhiều, muốn uống nước, uống rồi vẫn chưa hết khát.

Khí thượng chàng tâm: Người bệnh cảm thấy có luồng khí từ dưới xông ngược lên vùng ngực và tâm vị. Chữ “tâm” trong câu này chủ yếu chỉ vùng tâm hung, không nhất thiết là tạng Tâm.

Tâm trung đông nhiệt: Vùng tâm vị vừa đau vừa có cảm giác nóng rát.

Thực tắc thổ hồi: Sau khi ăn thì nôn, trường hợp điển hình có thể nôn ra giun.

Phân tích

Đây là điều cương lĩnh của chứng Quyết âm thượng nhiệt hạ hàn.

Quyết âm là giai đoạn âm khí đã đến chỗ cùng mà dương khí bắt đầu nảy sinh. Trong trạng thái bệnh lý, âm dương mất sự điều hòa, hàn nhiệt phân bố không đồng đều, vì vậy có thể đồng thời xuất hiện nhiệt ở phần trên và hàn ở phần dưới.

Tiêu khát, khí xông lên tâm hung và tâm vị đau nóng thuộc về thượng nhiệt. Nhiệt ở phần trên làm hao tổn tân dịch nên người bệnh khát nhiều; khí cơ nghịch lên khiến vùng tâm hung khó chịu; nhiệt quấy nhiễu trung tiêu gây cảm giác nóng rát và đau ở tâm vị.

Đói mà không muốn ăn, ăn vào lại nôn thuộc về trung tiêu mất điều hòa. Vị có nhiệt nên người bệnh vẫn cảm thấy đói, nhưng phía dưới hư hàn, Tỳ Vị không vận hóa được nên không muốn ăn. Khi thức ăn đi vào, Vị khí nghịch lên, giun đũa gặp lạnh không yên ở vị trí cũ, có thể theo khí nghịch mà đi lên, gây nôn hoặc nôn ra giun.

Các biểu hiện trên tuy hàn nhiệt xen lẫn nhưng căn bản không phải chứng lý thực đơn thuần. Nếu chỉ căn cứ vào khát, đau nóng ở tâm vị mà dùng thuốc khổ hàn công hạ, trung dương càng tổn thương, hạ hàn càng nặng, Tỳ khí hạ hãm, do đó tiêu chảy không dứt.

Ý nghĩa căn bản

Điều này nêu rõ đặc điểm quan trọng của Quyết âm bệnh: hàn và nhiệt có thể đồng thời tồn tại ở những vị trí khác nhau. Vì vậy, phép trị không thể chỉ thanh nhiệt hoặc chỉ ôn hàn, mà cần điều hòa hàn nhiệt, thuận lại sự thăng giáng của khí cơ và bảo vệ Tỳ Vị.

Chú ý

“Tiêu khát” trong điều này không đồng nghĩa hoàn toàn với bệnh tiêu khát theo nghĩa rộng hoặc bệnh đái tháo đường hiện đại. Khi biện chứng cần kết hợp với khí nghịch lên ngực, tâm vị đau nóng, đói mà không muốn ăn và nôn sau khi ăn.

Điều 327

Nguyên văn

厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。

Hán Việt

Quyết âm trúng phong, mạch vi phù vi dục dũ, bất phù vi vị dũ.

Dịch nghĩa

Quyết âm trúng phong, nếu mạch hơi phù là dấu hiệu bệnh sắp khỏi; nếu mạch chưa chuyển phù thì bệnh vẫn chưa khỏi.

Phân tích

Mạch chủ của bệnh Tam âm phần nhiều là trầm, trì, tế, nhược. Khi bệnh Quyết âm xuất hiện mạch hơi phù, điều đó cho thấy dương khí đang dần hồi phục, chính khí có khả năng đẩy tà khí từ trong ra ngoài. Đây là biểu hiện âm lui, dương trưởng nên có thể nhận định bệnh đang hướng đến bình phục.

Nếu mạch vẫn không phù, nghĩa là dương khí chưa hồi phục đầy đủ, âm tà vẫn còn ở bên trong, vì vậy chưa thể xem là dấu hiệu khỏi bệnh.

Trong thiên Biện mạch có nguyên tắc: bệnh thuộc âm mà xuất hiện dương mạch thì tiên lượng tốt; bệnh thuộc dương mà xuất hiện âm mạch thì tiên lượng xấu. Mạch vi phù trong Quyết âm bệnh chính là biểu hiện âm bệnh xuất hiện dương mạch.

Tuy nhiên, mạch tượng chỉ là một phương diện. Khi đánh giá tiên lượng vẫn cần xem xét đồng thời thần sắc, tay chân ấm hay lạnh, ăn uống, đại tiểu tiện và sự biến đổi của toàn bộ chứng trạng.

Ý nghĩa căn bản

Ở bệnh Tam âm, mạch từ trầm nhược chuyển sang hơi phù thường cho thấy dương khí đã có xu hướng phục hồi. Sự thay đổi của mạch phải phù hợp với chiều hướng cải thiện của toàn bộ bệnh trạng thì mới có giá trị xác định bệnh sắp khỏi.

Điều 328

Nguyên văn

厥陰病，欲解時，從丑至卯上。

Hán Việt

Quyết âm bệnh, dục giải thời, tòng Sửu chí Mão thượng.

Dịch nghĩa

Bệnh Quyết âm nếu có xu hướng tự giải, thường thuận lợi vào khoảng từ giờ Sửu đến giờ Mão.

Giải thích từ ngữ

Từ Sửu đến Mão: Gồm ba thời thần Sửu, Dần và Mão. Nếu quy đổi theo cách tính hiện nay thì vào khoảng từ 1 giờ đến 7 giờ sáng; một số cách chú giải cổ quy định xấp xỉ từ 2 giờ đến 6 giờ sáng.

Phân tích

Khoảng thời gian từ Sửu đến Mão là lúc âm khí dần lui và dương khí bắt đầu sinh trưởng. Quyết âm là phần cuối của Tam âm, bên trong đã hàm chứa cơ hội chuyển từ âm sang dương; đồng thời Quyết âm và Thiếu dương có quan hệ biểu lý. Khi dương khí của tự nhiên bắt đầu đi lên, chính khí của cơ thể cũng được trợ giúp, vì vậy bệnh Quyết âm có thể thuận theo thời điểm âm tận dương sinh mà chuyển biến tốt.

Điều văn nhằm trình bày quy luật tương ứng giữa khí cơ của cơ thể với sự vận hành âm dương trong ngày. Đây là một phương diện tham khảo khi theo dõi bệnh thế, không nên hiểu máy móc rằng bệnh Quyết âm chỉ có thể khỏi trong một khoảng giờ cố định.

Ý nghĩa căn bản

Bệnh Quyết âm có cơ hội chuyển biến khi dương khí bắt đầu hồi phục. “Từ Sửu đến Mão” tượng trưng cho thời điểm âm lui dương sinh, phù hợp với cơ chế chuyển hóa của Quyết âm.

Điều 329

Nguyên văn

厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。

Hán Việt

Quyết âm bệnh, khát dục ẩm thủy giả, thiểu thiểu dữ chi dũ.

Dịch nghĩa

Bệnh Quyết âm, nếu người bệnh khát và muốn uống nước thì nên cho uống từng ít một; Vị khí dần điều hòa, bệnh có thể khỏi.

Giải thích từ ngữ

Thiểu thiểu dữ chi: Cho uống từng lượng nhỏ, không để người bệnh uống quá nhiều trong một lần.

Phân tích

Điều này tiếp nối Điều 328, trình bày một dấu hiệu bệnh Quyết âm đang có xu hướng tự giải.

Quyết âm là phần cuối của Tam âm. Khi bệnh chuyển biến thuận lợi, âm hàn dần lui, dương khí bắt đầu hồi phục. Dương khí trở lại có thể làm tân dịch nhất thời chưa đầy đủ, vì vậy người bệnh cảm thấy khát và muốn uống nước.

Khát trong trường hợp này khác với chứng tiêu khát của cương lĩnh Quyết âm. Tiêu khát ở Điều 326 thường đi cùng khí nghịch xông lên tâm hung, tâm vị đau nóng, đói mà không muốn ăn, ăn vào nôn, biểu hiện thượng nhiệt hạ hàn và hàn nhiệt thác tạp. Còn khát ở điều này xuất hiện trong quá trình dương khí hồi phục, người bệnh chủ động muốn uống nước và sau khi được uống một lượng vừa phải thì dễ chịu hơn.

Tuy nhiên, dương khí mới phục, Vị khí còn yếu, khả năng vận hóa thủy dịch chưa hoàn toàn bình thường. Vì vậy, chỉ nên cho uống từng ít một. Nếu uống quá nhiều trong thời gian ngắn, thủy dịch có thể đình lại trong Vị, làm trở ngại trung dương, gây tâm hạ quý, nôn, bụng đầy hoặc hạ lợi.

“Cho uống ít một thì khỏi” không có nghĩa nước là phương thuốc trực tiếp chữa Quyết âm bệnh. Nước được đưa vào đúng mức giúp bổ sung tân dịch, điều hòa Vị khí và thuận theo chiều hướng tự phục hồi của cơ thể.

Ý nghĩa căn bản

Khi Quyết âm bệnh chuyển từ âm sang dương, khát và muốn uống nước có thể là dấu hiệu dương khí trở lại, tân dịch đang cần được bổ sung. Tuy nhiên, vì Vị khí chưa mạnh nên phải cho uống từ từ, lượng nhỏ, tránh làm thủy ẩm đình trệ.

Chú ý

Người bệnh khát dữ dội kèm nôn liên tục, tiêu chảy nhiều, tiểu ít, lơ mơ hoặc không thể uống được cần được đánh giá tình trạng mất nước và điện giải. Không nên áp dụng máy móc nguyên tắc “uống từng ít một” mà trì hoãn việc cấp cứu hoặc bù dịch cần thiết.

Điều 330

Nguyên văn

諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。

Hán Việt

Chư tứ nghịch quyết giả, bất khả hạ chi; hư gia diệc nhiên.

Dịch nghĩa

Nói chung, những trường hợp tứ chi quyết lạnh thì không được tùy tiện dùng phép công hạ; người vốn có chính khí hư yếu cũng như vậy.

Giải thích từ ngữ

Chư tứ nghịch quyết: Các chứng tay chân quyết lạnh. Chữ “chư” cho thấy đây là lời khái quát, chủ yếu nhắc đến những trường hợp quyết lạnh thuộc hư hàn.

Hư gia: Người có thể chất hư yếu hoặc khí huyết, âm dương đã suy tổn.

Phân tích

Điều này nêu điều cấm kỵ quan trọng khi điều trị chứng quyết: không được thấy một vài biểu hiện giống lý thực rồi vội vàng dùng phép công hạ.

Tay chân quyết lạnh phần nhiều cho thấy dương khí không thể thông đạt đến đầu chi. Nếu nguyên nhân là dương khí suy, âm hàn nội thịnh, huyết hư hoặc chính khí suy yếu thì công hạ sẽ làm trung khí và dương khí càng tổn thương. Khi đó, quyết lạnh có thể tăng, hạ lợi không dừng, thậm chí dẫn đến dương khí suy thoát.

Người vốn hư yếu dù chưa xuất hiện quyết lạnh cũng phải rất thận trọng với phép công hạ. Thuốc công hạ có tính giáng tiết và làm hao tổn khí, tân dịch. Nếu chính khí đã suy, cơ thể không đủ sức chịu đựng, sau khi công hạ dễ xuất hiện hư hàn, tiêu chảy, mạch vi và tay chân lạnh.

Tuy nhiên, điều văn không có nghĩa tất cả các chứng quyết đều tuyệt đối cấm hạ. Ngay sau đó, Điều 335 nói nhiệt quyết do nhiệt tà uất sâu, nếu có lý thực thì có thể dùng phép thanh tiết hoặc công hạ. Vì vậy, chữ “không được hạ” ở đây chủ yếu nhằm vào hàn quyết, hư quyết và những trường hợp chưa có chứng cứ lý thực.

Muốn dùng phép hạ phải có những căn cứ tương đối đầy đủ như bụng đầy cứng, đau cự án, đại tiện bí, triều nhiệt, nói mê, rêu lưỡi vàng khô và mạch trầm thực có lực. Nếu bụng mềm, mạch hư, sắc mặt nhợt, tay chân lạnh, hạ lợi hoặc tinh thần suy yếu thì không được công hạ.

Ý nghĩa căn bản

Tay chân quyết lạnh chỉ là một biểu hiện, chưa đủ để quyết định phép trị. Trước khi dùng phép công hạ phải xác định rõ có lý nhiệt thực kết hay không. Nếu thuộc hư hàn hoặc chính khí suy thì phép hạ là điều cấm kỵ.

Chú ý

Điều này cần được đọc cùng Điều 335 về nhiệt quyết và Điều 347 về huyết hư gây quyết. Nếu tách riêng câu “mọi chứng quyết đều không được hạ” khỏi toàn bộ thiên Quyết âm thì dễ dẫn đến cách hiểu tuyệt đối và không phù hợp với tinh thần biện chứng của nguyên văn.

Điều 331

Nguyên văn

傷寒先厥，後發熱而利者，必自止；見厥復利。

Hán Việt

Thương hàn tiên quyết, hậu phát nhiệt nhi lợi giả, tất tự chỉ; kiến quyết phục lợi.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn trước có tay chân quyết lạnh, sau chuyển sang phát nhiệt; nếu đang hạ lợi thì hạ lợi ắt sẽ tự dừng. Nếu quyết lạnh xuất hiện trở lại thì hạ lợi cũng sẽ tái phát.

Phân tích

Điều này trình bày mối liên hệ giữa quyết lạnh, phát nhiệt và hạ lợi trong quá trình âm dương thắng phục của Quyết âm bệnh.

Khi âm hàn thịnh và dương khí suy, dương không thể ôn ấm tứ chi nên tay chân quyết lạnh. Trung dương suy yếu, Tỳ không vận hóa được thủy cốc, thanh khí không thăng, vì vậy thường kèm hạ lợi.

Sau đó, nếu dương khí hồi phục, người bệnh chuyển từ quyết lạnh sang phát nhiệt. Khi dương khí có khả năng ôn ấm và vận hóa trở lại, tay chân dần ấm, Tỳ khí khôi phục chức năng thăng thanh và cố nhiếp, vì vậy hạ lợi tự dừng. Đây là biểu hiện âm lui, dương trưởng và bệnh đang chuyển theo chiều hướng tốt.

Nếu phát nhiệt giảm rồi quyết lạnh tái xuất hiện, điều đó cho thấy dương khí lại suy, âm hàn một lần nữa chiếm ưu thế. Trung dương mất chức năng vận hóa nên hạ lợi cũng tái phát.

Trình tự biến đổi có thể hiểu như sau:

Quyết lạnh kèm hạ lợi: Âm thịnh, dương suy.

Quyết lui, phát nhiệt, hạ lợi dừng: Dương khí hồi phục, bệnh có chiều hướng tốt.

Quyết lạnh tái phát, hạ lợi trở lại: Dương suy, âm hàn lại thịnh, bệnh có chiều hướng tiến triển.

Điều văn chủ yếu nói về hàn quyết và sự hồi phục của dương khí. Không nên áp dụng máy móc cho nhiệt quyết, vì nhiệt quyết cũng có tay chân lạnh nhưng bệnh cơ là nhiệt tà uất sâu, cách nhận định và điều trị không giống nhau.

Ý nghĩa căn bản

Trong hàn quyết, sự thay đổi của tay chân và đại tiện phản ánh khá rõ tình trạng của dương khí. Tay chân ấm dần, phát nhiệt vừa phải và hạ lợi tự dừng là dấu hiệu dương phục; quyết lạnh và hạ lợi cùng tái xuất hiện cho thấy âm hàn trở lại.

Điều 332

Nguyên văn

傷寒始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅。不發熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來出而復去也。後三日脈之，其熱續在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，並前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脈之而脈數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也。

Hán Việt

Thương hàn thủy phát nhiệt lục nhật, quyết phản cửu nhật nhi lợi. Phàm quyết lợi giả, đương bất năng thực; kim phản năng thực giả, khủng vi trừ trung, thực dĩ sách bính. Bất phát nhiệt giả, tri Vị khí thượng tại, tất dũ. Khủng bạo nhiệt lai xuất nhi phục khứ dã. Hậu tam nhật mạch chi, kỳ nhiệt tục tại giả, kỳ chi đán nhật dạ bán dũ. Sở dĩ nhiên giả, bản phát nhiệt lục nhật, quyết phản cửu nhật, phục phát nhiệt tam nhật, tịnh tiền lục nhật, diệc vi cửu nhật, dữ quyết tương ứng, cố kỳ chi đán nhật dạ bán dũ. Hậu tam nhật mạch chi nhi mạch sác, kỳ nhiệt bất bãi giả, thử vi nhiệt khí hữu dư, tất phát ung nùng dã.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn lúc đầu phát nhiệt sáu ngày, sau đó tay chân quyết lạnh đến chín ngày và có hạ lợi. Nói chung, người vừa quyết lạnh vừa hạ lợi thì đáng lẽ không thể ăn; nay trái lại ăn được, phải đề phòng đó là chứng trừ trung.

Có thể cho người bệnh ăn một ít bánh sợi để thử sức tiếp nhận của Vị khí. Nếu ăn vào mà không đột ngột phát nhiệt thì biết Vị khí vẫn còn, bệnh ắt có thể khỏi. Điều đáng lo là sau khi ăn, người bệnh đột nhiên phát nhiệt rồi nhiệt lại nhanh chóng mất đi, đó có thể là hư dương nhất thời nổi ra ngoài.

Ba ngày sau xem xét lại mạch và chứng, nếu phát nhiệt vẫn tiếp tục nhưng có chiều hướng ổn định thì có thể dự đoán bệnh sẽ khỏi vào khoảng nửa đêm hôm sau. Nguyên nhân là lúc đầu phát nhiệt sáu ngày, sau đó quyết lạnh chín ngày, nay lại phát nhiệt thêm ba ngày; cộng với sáu ngày phát nhiệt trước đó thì tổng cộng cũng là chín ngày, tương ứng với chín ngày quyết lạnh. Âm dương thắng phục đã tương đương, vì vậy dự đoán bệnh có thể khỏi vào nửa đêm hôm sau.

Nếu sau ba ngày bắt mạch thấy mạch sác, phát nhiệt kéo dài không lui thì đó là nhiệt khí có dư, về sau có thể phát sinh ung nhọt, hóa mủ.

Giải thích từ ngữ

Trừ trung: Trung khí, đặc biệt là Vị khí, sắp suy tuyệt nhưng đột nhiên xuất hiện hiện tượng ăn được khác thường. Đây là biểu hiện giả tạo, không phải Vị khí thật sự hồi phục.

Sách bính: Một loại bánh làm bằng bột được se hoặc kéo thành sợi. Trong điều văn, thức ăn này được dùng với lượng nhỏ để thăm dò khả năng tiếp nhận của Vị khí.

Bạo nhiệt lai xuất nhi phục khứ: Cơn nóng đột ngột xuất hiện rồi nhanh chóng biến mất, biểu hiện hư dương nổi lên nhất thời, không có căn gốc vững chắc.

Nhiệt khí hữu dư: Dương khí đã hồi phục nhưng phát triển quá mức hoặc tà nhiệt vẫn còn thịnh, làm phát nhiệt kéo dài và mạch sác.

Ung nùng: Ung nhọt sưng nóng rồi hóa mủ do nhiệt tà nung nấu khí huyết.

Phân tích

Điều này trình bày cách phân biệt Vị khí hồi phục với chứng trừ trung, đồng thời dựa vào sự dài ngắn của quyết và nhiệt để nhận định bệnh khỏi hay phát sinh biến chứng.

Người bệnh đã phát nhiệt sáu ngày, sau đó quyết lạnh chín ngày và hạ lợi. Nhiệt kéo dài sáu ngày nhưng quyết lạnh kéo dài chín ngày, cho thấy âm hàn đang chiếm ưu thế, dương khí suy giảm. Quyết lạnh đi cùng hạ lợi càng chứng tỏ trung dương suy yếu, Tỳ Vị không vận hóa được thủy cốc. Theo lẽ thường, người bệnh phải không ăn được.

Trong hoàn cảnh đó, nếu người bệnh đột nhiên ăn được thì có hai khả năng.

Một là Vị khí thực sự hồi phục. Người bệnh ăn được một lượng nhỏ, sau ăn không khó chịu, không xuất hiện cơn nóng đột ngột; tinh thần, mạch và các chứng trạng khác cũng dần ổn định. Đây là dấu hiệu tốt.

Hai là trừ trung. Trung khí đã suy kiệt nhưng nhất thời xuất hiện cảm giác thèm ăn hoặc có thể ăn nhiều bất thường. Sau khi ăn, hư dương đột ngột nổi ra ngoài làm phát nhiệt, rồi nhiệt nhanh chóng mất đi. Sự thay đổi đột ngột, không bền vững này là dấu hiệu Vị khí không có căn gốc, tiên lượng xấu.

Vì chưa thể lập tức xác định ăn được là tốt hay xấu, nguyên văn đề nghị cho ăn một lượng nhỏ bánh sợi để thăm dò Vị khí. Đây là phương pháp “dùng thức ăn để thử Vị khí”.

Nếu sau khi ăn không xuất hiện cơn bạo nhiệt thì chứng tỏ Vị khí vẫn còn. Sau đó cần tiếp tục quan sát thêm ba ngày. Nếu phát nhiệt trở lại và duy trì tương đối ổn định, không đột ngột xuất hiện rồi biến mất, đó là dương khí đang thực sự hồi phục.

Người bệnh trước đó phát nhiệt sáu ngày, sau lại phát nhiệt thêm ba ngày, tổng cộng chín ngày, bằng với chín ngày quyết lạnh. Thời gian nhiệt và quyết tương đương, cho thấy âm dương đã dần cân bằng, vì vậy bệnh có khả năng tự giải.

Tuy nhiên, nếu sau ba ngày phát nhiệt vẫn kéo dài, mạch chuyển sác và nhiệt không lui thì không còn là dương phục vừa phải. Đó là dương phục quá mức hoặc tà nhiệt còn dư. Nhiệt tà nung nấu khí huyết, làm khí huyết ứ trệ và huyết nhục hư hoại, vì vậy có thể phát sinh ung nhọt, hóa mủ.

Phân biệt Vị khí hồi phục và trừ trung

Vị khí hồi phục: Cảm giác muốn ăn xuất hiện từ từ; ăn lượng vừa phải; sau ăn dễ chịu; không xuất hiện bạo nhiệt; tinh thần, hạ lợi, mạch và tay chân cùng cải thiện.

Trừ trung: Đột nhiên ăn được hoặc đòi ăn nhiều trong khi bệnh vẫn rất nặng; sau ăn có thể bạo nhiệt rồi nhiệt nhanh chóng biến mất; tay chân vẫn lạnh, mạch suy và thần khí không cải thiện.

Phân biệt dương phục và nhiệt có dư

Dương phục vừa phải: Phát nhiệt tương đối ổn định rồi giảm; tay chân ấm; hạ lợi dừng; Vị khí hồi phục; mạch dần điều hòa.

Nhiệt có dư: Phát nhiệt kéo dài không lui; mạch sác; có thể xuất hiện sưng nóng, đau, viêm loét hoặc hình thành ung mủ.

Ý nghĩa căn bản

Điều văn cho thấy việc ăn được phải được đánh giá trong toàn bộ diễn biến của bệnh. Trong bệnh nặng, đột nhiên ăn được chưa chắc là dấu hiệu tốt. Phải quan sát phản ứng sau khi ăn, tính chất phát nhiệt, sự thay đổi của mạch và chiều hướng của các chứng trạng khác.

Đồng thời, quyết lạnh và phát nhiệt là căn cứ để nhận định âm dương thắng phục. Quyết nhiều hơn nhiệt là âm thắng dương suy; quyết và nhiệt tương đương là âm dương dần cân bằng; nhiệt kéo dài quá mức kèm mạch sác là nhiệt khí có dư.

Chú ý

Phương pháp dùng thức ăn để thử Vị khí trong điều văn mang ý nghĩa chẩn đoán của y học cổ. Với người bệnh nặng, rối loạn ý thức, nuốt khó, nôn nhiều hoặc có nguy cơ sặc, không nên tự cho ăn để thử. Cần đánh giá khả năng nuốt, tình trạng tiêu hóa và dinh dưỡng theo y học hiện đại.

Điều 333

Nguyên văn

傷寒，脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。

Hán Việt

Thương hàn, mạch trì lục thất nhật, nhi phản dữ Hoàng cầm thang triệt kỳ nhiệt; mạch trì vi hàn, kim dữ Hoàng cầm thang, phục trừ kỳ nhiệt, phúc trung ưng lãnh, đương bất năng thực; kim phản năng thực, thử danh trừ trung, tất tử.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn đã sáu, bảy ngày, mạch trì, lại dùng nhầm Hoàng cầm thang để trừ nhiệt. Mạch trì vốn biểu hiện hàn; nay dùng Hoàng cầm thang có tính khổ hàn làm tổn thương thêm trung dương, trong bụng đáng lẽ phải lạnh và không thể ăn uống. Nếu lúc này người bệnh trái lại bỗng ăn được thì gọi là “trừ trung”, thuộc dấu hiệu nguy hiểm, tiên lượng rất xấu.

Giải thích từ ngữ

Triệt kỳ nhiệt: Dùng thuốc để loại trừ nhiệt.

Trừ trung: Trung khí sắp tuyệt, Vị khí suy bại nhưng nhất thời xuất hiện hiện tượng ăn được khác thường. Đây là biểu hiện giả tạo trước khi chính khí suy kiệt, không phải Vị khí thực sự hồi phục.

Phân tích

Mạch trì trong hoàn cảnh này biểu hiện trung tiêu hư hàn. Nếu không nhận rõ bản chất hàn chứng mà lại dùng Hoàng cầm thang có tính khổ hàn để thanh nhiệt, Tỳ Vị dương khí sẽ càng bị tổn thương. Khi trung tiêu đã lạnh, công năng thu nạp và vận hóa suy giảm, theo lẽ thường người bệnh phải chán ăn hoặc không ăn được.

Nếu sau khi trung dương bị tổn thương nghiêm trọng, người bệnh đột nhiên ăn được nhiều, không nên vội xem đó là dấu hiệu hồi phục. Đây có thể là hiện tượng Vị khí sắp tuyệt, chính khí mất khả năng chế ước, tạm thời xuất hiện cảm giác thèm ăn hoặc ăn được khác thường, gọi là trừ trung.

Cần phân biệt trừ trung với hiện tượng muốn ăn khi bệnh sắp khỏi. Muốn ăn trong giai đoạn hồi phục thường xuất hiện từ từ, lượng ăn phù hợp, sau ăn dễ chịu, tinh thần và mạch chứng cùng cải thiện. Trừ trung thường xuất hiện đột ngột khi bệnh tình đang nguy kịch, các biểu hiện suy kiệt không giảm, mạch và thần sắc vẫn xấu.

Ý nghĩa căn bản

Điều văn cảnh báo hậu quả của việc không căn cứ mạch chứng mà dùng thuốc hàn lương. Đồng thời, điều này chỉ rõ rằng khả năng ăn uống phải được đánh giá trong toàn cảnh bệnh thế; “ăn được” không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với Vị khí hồi phục.

Chú ý

Câu “tất tử” phản ánh cách nhận định tiên lượng nghiêm trọng trong y thư cổ. Trên lâm sàng hiện nay, nếu người bệnh nặng đột nhiên thay đổi bất thường về ăn uống, ý thức, tuần hoàn hoặc thân nhiệt, cần đánh giá y khoa khẩn cấp, không nên chỉ dựa vào một dấu hiệu đơn lẻ để kết luận.

Điều 334

Nguyên văn

傷寒先厥後發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。

Hán Việt

Thương hàn tiên quyết hậu phát nhiệt, hạ lợi tất tự chỉ, nhi phản hãn xuất, yết trung thống giả, kỳ hầu vi tý. Phát nhiệt vô hãn, nhi lợi tất tự chỉ; nhược bất chỉ, tất tiện nùng huyết; tiện nùng huyết giả, kỳ hầu bất tý.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn trước tiên xuất hiện tay chân quyết lạnh, sau đó chuyển sang phát nhiệt thì tiêu chảy ắt phải tự dừng. Nếu khi phát nhiệt lại ra mồ hôi và đau trong họng thì nhiệt tà xông lên, có thể hình thành chứng hầu tý.

Nếu phát nhiệt mà không ra mồ hôi thì tiêu chảy cũng phải tự dừng. Nếu tiêu chảy vẫn không dừng, nhiệt tà có thể đi xuống làm tổn thương huyết lạc, về sau ắt đại tiện ra mủ máu. Trường hợp đại tiện ra mủ máu thì thường không đồng thời xuất hiện hầu tý.

Giải thích từ ngữ

Hầu tý: Chỉ tình trạng họng sưng đau, khó nuốt, nặng hơn có thể có cảm giác bế tắc trong họng.

Tiện nùng huyết: Đại tiện ra mủ và máu, thường do nhiệt tà làm tổn thương huyết lạc ở trường vị.

Phân tích

Điều này trình bày sự chuyển biến của bệnh Quyết âm từ hàn quyết sang dương phục, đồng thời nêu hai biến chứng có thể xuất hiện khi dương phục quá mức.

Khi âm hàn thịnh, dương khí suy yếu không thể ôn ấm tứ chi thì tay chân quyết lạnh. Trung dương suy yếu, Tỳ mất kiện vận, thanh khí không thăng nên phát sinh hạ lợi. Sau đó, nếu dương khí hồi phục và có khả năng thắng được âm tà, người bệnh chuyển sang phát nhiệt; tay chân sẽ dần ấm lại và hạ lợi theo đó tự dừng. Đây vốn là chiều hướng chuyển biến tốt.

Tuy nhiên, dương khí hồi phục cần có mức độ thích hợp. Nếu dương phục quá mức và chuyển thành nhiệt thịnh, tà nhiệt có thể hướng lên hoặc đi xuống, tạo thành hai loại biến chứng khác nhau.

Trường hợp phát nhiệt kèm ra mồ hôi và đau họng là nhiệt tà hướng lên. Nhiệt bức tân dịch thoát ra ngoài nên có mồ hôi; nhiệt theo kinh mạch xông lên, hun đốt vùng hầu họng nên gây đau, sưng hoặc bế tắc, hình thành hầu tý.

Trường hợp phát nhiệt không ra mồ hôi mà hạ lợi tiếp tục không dừng là nhiệt không thoát ra ngoài, trái lại đi xuống trường vị. Nhiệt tà làm tổn thương khí huyết và huyết lạc ở phần dưới nên có thể dẫn đến đại tiện ra mủ máu.

Hai biến chứng này có xu hướng phát triển theo hai hướng khác nhau: nhiệt đi lên thì gây hầu tý; nhiệt đi xuống thì gây đại tiện ra mủ máu. Vì vậy, nguyên văn nói người đại tiện ra mủ máu thì họng không bị tý, nhằm chỉ rõ vị trí và xu hướng của tà nhiệt có chỗ thiên lệch khác nhau, không nhất thiết cùng xuất hiện.

Ý nghĩa căn bản

Trong bệnh Quyết âm, từ quyết lạnh chuyển sang phát nhiệt thường là dấu hiệu dương khí hồi phục. Nhưng nếu phát nhiệt kéo dài hoặc kèm theo những biểu hiện nhiệt thịnh khác thì cần đề phòng dương phục quá mức, tà nhiệt xâm phạm phần trên hoặc làm tổn thương huyết lạc ở phần dưới.

Điều 335

Nguyên văn

傷寒一二日至四五日而厥者，必發熱。前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。

Hán Việt

Thương hàn nhất nhị nhật chí tứ ngũ nhật nhi quyết giả, tất phát nhiệt. Tiền nhiệt giả hậu tất quyết; quyết thâm giả nhiệt diệc thâm, quyết vi giả nhiệt diệc vi. Quyết ưng hạ chi, nhi phản phát hãn giả, tất khẩu thương lạn xích.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn, từ một hai ngày cho đến bốn năm ngày mà xuất hiện tay chân quyết lạnh thì trước đó ắt đã từng phát nhiệt. Nếu trước có phát nhiệt thì sau có thể xuất hiện quyết lạnh. Quyết lạnh càng nặng thì nhiệt tà uất bên trong càng sâu; quyết lạnh nhẹ thì nhiệt uất bên trong cũng nhẹ.

Loại quyết này thuộc nhiệt tà uất sâu ở lý, theo chứng có thể dùng phép thanh tiết hoặc công hạ. Nếu trái lại dùng phép phát hãn thì tân dịch càng tổn thương, nhiệt tà càng thịnh, về sau ắt có thể gây miệng lưỡi đỏ, lở loét.

Giải thích từ ngữ

Quyết thâm: Tay chân lạnh nhiều, lạnh lan từ đầu ngón lên cao, biểu hiện dương khí bị nhiệt tà ngăn trở nghiêm trọng.

Nhiệt diệc thâm: Nhiệt tà uất kết ở bên trong càng sâu và càng nặng.

Khẩu thương lạn xích: Miệng lưỡi đỏ, sưng đau, sinh mụn lở hoặc loét nát do nhiệt thịnh làm tổn thương tân dịch.

Phân tích

Điều này nêu những điểm trọng yếu để nhận biết nhiệt quyết, đồng thời chỉ rõ nguyên tắc điều trị và hậu quả của việc dùng nhầm phép phát hãn.

Tay chân quyết lạnh thường khiến người ta nghĩ đến dương hư hoặc âm hàn nội thịnh. Tuy nhiên, quyết lạnh không phải lúc nào cũng thuộc hàn chứng. Khi nhiệt tà uất kết sâu ở lý, dương khí bị bế tắc, không thể thông đạt ra tứ chi, tay chân cũng trở nên lạnh. Đó là nhiệt quyết.

Điểm quan trọng để phân biệt là trước khi quyết lạnh, người bệnh đã từng phát nhiệt; đồng thời còn có những biểu hiện lý nhiệt như khát nước, phiền táo, bụng đầy, đại tiện bí, tiểu tiện đỏ, rêu lưỡi vàng hoặc mạch trầm thực, trầm hoạt và có lực. Tay chân tuy lạnh nhưng trong cơ thể vẫn có những dấu hiệu nhiệt thịnh.

“Quyết sâu thì nhiệt cũng sâu” có nghĩa là mức độ tay chân lạnh có thể phản ánh mức độ dương khí bị nhiệt tà uất bế. Nhiệt uất càng nặng, dương khí càng khó thông ra tứ chi nên quyết lạnh càng lan sâu. Đây là hiện tượng ngoài lạnh mà trong nóng, không thể căn cứ riêng vào nhiệt độ tay chân để xác định hàn nhiệt.

Nguyên văn nói “quyết nên hạ” là chỉ nhiệt quyết có lý thực. Chữ “hạ” ở đây cần hiểu tương đối rộng, bao gồm thanh nhiệt, tiết nhiệt và công hạ tùy theo chứng trạng. Nếu nhiệt ở khí phận, sốt cao, đại khát, mạch hồng đại thì có thể dùng pháp thanh nhiệt sinh tân; nếu táo nhiệt kết ở trường vị, bụng đầy đau, đại tiện bí, mạch trầm thực thì mới cân nhắc pháp công hạ.

Nhiệt tà đang uất ở lý mà lại dùng phép phát hãn sẽ làm tân dịch hao tổn. Tân dịch càng thiếu, nhiệt càng dễ bốc lên, hun đốt vùng miệng lưỡi, vì vậy xuất hiện miệng đỏ và lở loét.

Ý nghĩa căn bản

Thấy tay chân lạnh chưa đủ để xác định là hàn chứng. Phải xem trình tự phát bệnh, biểu hiện toàn thân, mạch, lưỡi, đại tiểu tiện và mức độ khát. Nếu ngoài lạnh mà trong có dấu hiệu nhiệt thịnh thì phải nghĩ đến nhiệt quyết, không được tùy tiện dùng thuốc ôn dương hoặc phát hãn.

Chú ý

“Quyết nên hạ” không có nghĩa mọi trường hợp nhiệt quyết đều dùng thuốc công hạ. Chỉ khi có đầy đủ chứng cứ về lý nhiệt thực kết mới sử dụng phép hạ; nếu chưa có táo kết thì nên căn cứ bệnh cơ để thanh nhiệt, thông đạt dương khí.

Điều 336

Nguyên văn

傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。

Hán Việt

Thương hàn bệnh, quyết ngũ nhật, nhiệt diệc ngũ nhật; thiết lục nhật đương phục quyết, bất quyết giả tự dũ. Quyết chung bất quá ngũ nhật, dĩ nhiệt ngũ nhật, cố tri tự dũ.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có tay chân quyết lạnh năm ngày, phát nhiệt cũng năm ngày. Theo diễn biến thông thường, đến ngày thứ sáu đáng lẽ quyết lạnh sẽ xuất hiện trở lại; nếu không còn quyết lạnh thì bệnh có thể tự khỏi. Bởi thời gian quyết lạnh chỉ có năm ngày, thời gian phát nhiệt cũng là năm ngày, hàn nhiệt tương đương, âm dương dần trở lại cân bằng, nên biết bệnh có xu hướng tự khỏi.

Phân tích

Một đặc điểm quan trọng của Quyết âm bệnh là quyết lạnh và phát nhiệt có thể luân phiên xuất hiện. Quyết lạnh biểu hiện âm thịnh, dương suy hoặc dương khí bị trở ngại; phát nhiệt biểu hiện dương khí hồi phục và đấu tranh với tà khí. Vì vậy, so sánh thời gian quyết và nhiệt có thể giúp nhận định sự tiến lui của âm dương và xu hướng phát triển của bệnh.

Trong điều này, quyết lạnh kéo dài năm ngày, sau đó phát nhiệt cũng kéo dài năm ngày. Thời gian hàn và nhiệt tương đương, cho thấy âm dương thắng phục tương đối cân bằng. Đến ngày thứ sáu, nếu không tái phát quyết lạnh thì có nghĩa âm tà không còn chiếm ưu thế, dương khí đã ổn định, bệnh có khả năng tự giải.

Nếu sau giai đoạn phát nhiệt, quyết lạnh lại xuất hiện và kéo dài hơn trước thì cho thấy âm hàn chưa lui, dương khí tiếp tục suy giảm, bệnh không thuộc chiều hướng tự khỏi.

Số ngày trong điều văn chủ yếu dùng để minh họa mối tương quan giữa thời gian quyết lạnh và phát nhiệt. Khi vận dụng không nên cố định ở con số năm ngày, mà cần chú ý bên nào kéo dài hơn và toàn bộ bệnh trạng đang cải thiện hay nặng thêm.

Ý nghĩa căn bản

Quyết và nhiệt là hai biểu hiện của quá trình âm dương thắng phục. Quyết và nhiệt tương đương, sau đó quyết không trở lại, là dấu hiệu âm dương dần điều hòa. Quyết kéo dài hơn nhiệt biểu hiện âm thắng dương lui; nhiệt kéo dài quá mức không lui lại có thể là dương phục thái quá và hóa nhiệt.

Điều 337

Nguyên văn

凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。

Hán Việt

Phàm quyết giả, âm dương khí bất tương thuận tiếp, tiện vi quyết. Quyết giả, thủ túc nghịch lãnh giả thị dã.

Dịch nghĩa

Nói chung, các chứng quyết đều do khí âm và khí dương không thể thuận lợi tiếp nối với nhau mà hình thành. Biểu hiện chủ yếu của quyết là tay chân lạnh ngược từ đầu chi trở vào.

Giải thích từ ngữ

Thuận tiếp: Âm khí và dương khí vận hành, tiếp nối và điều hòa với nhau, khiến khí huyết có thể thông đạt từ trong ra ngoài và từ thân mình đến tứ chi.

Thủ túc nghịch lãnh: Tay chân lạnh từ đầu ngón lan ngược lên trên, mức độ nặng hơn tình trạng tay chân hơi lạnh thông thường.

Phân tích

Đây là điều văn trình bày bệnh cơ chung và đặc điểm chủ yếu của chứng quyết.

Tứ chi là phần cuối của cơ thể. Tứ chi được sưởi ấm và nuôi dưỡng nhờ dương khí cùng khí huyết từ tạng phủ vận hành ra ngoài. Khi âm dương điều hòa, khí huyết lưu thông thì tay chân ấm. Nếu âm dương không thể thuận tiếp, khí huyết không đến được đầu chi thì tay chân sẽ lạnh.

“Âm dương khí không thuận tiếp” là bệnh cơ chung, nhưng nguyên nhân cụ thể có nhiều loại. Âm hàn quá thịnh có thể ngăn trở dương khí; dương khí suy vi không đủ sức ôn dưỡng tứ chi cũng gây quyết lạnh; nhiệt tà uất sâu ở lý có thể bế trở dương khí; huyết hư hàn ngưng khiến huyết mạch không thông; đàm, thủy, thực tích hoặc giun đũa quấy nhiễu cũng có thể làm khí cơ trở ngại và phát sinh chứng quyết.

Do đó, chứng quyết trong thiên Quyết âm bao gồm nhiều loại:

Hàn quyết do âm thịnh dương suy.

Nhiệt quyết do nhiệt tà uất sâu, dương khí không thông ra ngoài.

Huyết hư hàn quyết do huyết hư, kinh mạch bị hàn ngưng.

Thủy quyết do thủy ẩm ngăn trở trung dương.

Đàm thực quyết do đàm hoặc thức ăn đình trệ trong ngực vị.

Hồi quyết do giun đũa quấy nhiễu trong tình trạng thượng nhiệt hạ hàn.

Tuy cùng biểu hiện tay chân lạnh, mỗi loại có bệnh cơ và phép trị riêng. Hàn quyết cần ôn dương; nhiệt quyết cần thanh tiết lý nhiệt; huyết hư hàn quyết cần dưỡng huyết, ôn kinh; thủy quyết cần ôn hóa thủy ẩm; đàm thực quyết có thể dùng phép thổ khi đúng chỉ định; hồi quyết cần điều hòa hàn nhiệt và an hồi.

Ý nghĩa căn bản

“Bất tương thuận tiếp” không phải tên của một chứng riêng mà là sự khái quát bệnh cơ của mọi chứng quyết. Chẩn trị chứng quyết phải tìm nguyên nhân làm khí âm dương mất khả năng tiếp nối, không thể chỉ căn cứ vào tay chân lạnh để dùng thuốc ôn nhiệt.

Điều 338

Nguyên văn

傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。

Hán Việt

Thương hàn mạch vi nhi quyết, chí thất bát nhật phu lãnh, kỳ nhân táo vô tạm an thời giả, thử vi tạng quyết, phi hồi quyết dã. Hồi quyết giả, kỳ nhân đương thổ hồi. Lệnh bệnh giả tĩnh, nhi phục thời phiền giả, thử vi tạng hàn, hồi thượng nhập kỳ cách, cố phiền, tu du phục chỉ; đắc thực nhi ẩu, hựu phiền giả, hồi văn thực xú xuất, kỳ nhân thường tự thổ hồi. Hồi quyết giả, Ô mai hoàn chủ chi, hựu chủ cửu lợi.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có mạch vi và tay chân quyết lạnh; đến ngày thứ bảy, thứ tám, da toàn thân lạnh, người bệnh vật vã, bứt rứt không có lúc nào yên, đó là chứng tạng quyết, không phải hồi quyết.

Người mắc chứng hồi quyết thường có biểu hiện nôn ra giun. Người bệnh đang yên tĩnh, thỉnh thoảng lại phát cơn phiền loạn, đau tức khó chịu, đó là do tạng phủ hư hàn, giun không yên ở vị trí cũ, bò lên vùng cách nên phát phiền; một lúc sau giun tạm yên thì cơn phiền cũng dừng. Khi ăn vào lại nôn và phát phiền, đó là do giun ngửi thấy mùi thức ăn mà đi lên. Người bệnh thường có tiền sử tự nôn ra giun. Chứng hồi quyết dùng Ô mai hoàn làm chủ phương; phương này cũng chủ trị chứng hạ lợi lâu ngày thuộc hàn nhiệt thác tạp.

Giải thích từ ngữ

Tạng quyết: Chứng quyết lạnh do chân dương của tạng phủ suy kiệt, âm hàn cực thịnh. Đây là chứng trạng nguy cấp, tiên lượng nặng.

Hồi quyết: Chứng tay chân quyết lạnh từng cơn do giun đũa quấy nhiễu, thường xuất hiện trên cơ sở tạng hàn và hàn nhiệt xen lẫn.

Phu lãnh: Da thịt toàn thân lạnh, không chỉ giới hạn ở bàn tay và bàn chân.

Táo vô tạm an thời: Người bệnh vật vã, bứt rứt liên tục, không có lúc nào yên tĩnh.

Thời phiền: Cơn phiền khó chịu xuất hiện từng lúc, giữa các cơn người bệnh có thể trở lại yên tĩnh.

Hồi thượng nhập kỳ cách: Giun từ phần dưới bò lên vùng Vị và hoành cách mô, gây đau, nôn và phiền loạn. Theo cách hiểu hiện nay, một số trường hợp có thể liên quan đến giun đũa di chuyển lên đường mật hoặc đường tiêu hóa trên.

Phân tích

Điều này phân biệt tạng quyết với hồi quyết, đồng thời nêu rõ chứng trị của hồi quyết và phạm vi vận dụng Ô mai hoàn.

Tạng quyết và hồi quyết đều có thể xuất hiện mạch vi, tay chân lạnh và phiền táo, nhưng bệnh cơ, biểu hiện và tiên lượng khác nhau.

Tạng quyết thuộc chân dương suy kiệt, âm hàn tràn ngập trong ngoài. Mạch vi cho thấy dương khí suy; tay chân quyết lạnh biểu hiện dương khí không đến được tứ chi; da toàn thân đều lạnh chứng tỏ hàn tà không chỉ khu trú ở đầu chi mà đã lan khắp cơ thể. Người bệnh vật vã không yên là biểu hiện âm thịnh đến cực điểm, hư dương chống chọi trong tình trạng sắp thoát. Loại phiền táo này liên tục, không có lúc tạm yên, nên bệnh tình rất nguy hiểm.

Hồi quyết phần nhiều hình thành trên cơ sở tạng hàn, nhưng phía trên lại có nhiệt, tạo thành trạng thái thượng nhiệt hạ hàn. Vì đường ruột lạnh, giun không yên ở vị trí cũ nên bò ngược lên trên. Khi giun quấy nhiễu thì xuất hiện đau, phiền, nôn và tay chân lạnh; khi giun tạm yên thì các triệu chứng cũng tạm giảm. Vì vậy, đặc điểm quan trọng của hồi quyết là phát cơn từng lúc, lúc yên lúc phiền, khác với tạng quyết là vật vã liên tục.

Sau khi ăn, mùi thức ăn kích thích giun đi lên, khiến người bệnh lại nôn và phát phiền. Tiền sử nôn ra giun là căn cứ trực tiếp giúp xác định hồi quyết.

Sự phân biệt có thể khái quát như sau:

Tạng quyết: Mạch vi, tay chân lạnh nặng, da toàn thân lạnh, vật vã liên tục, không có lúc yên; thuộc chân dương suy kiệt, tiên lượng nguy hiểm.

Hồi quyết: Tay chân lạnh từng cơn, lúc yên lúc phiền, đau bụng hoặc đau vùng tâm vị, ăn vào dễ nôn, có thể nôn ra giun; thuộc tạng hàn, giun quấy nhiễu, thường kèm hàn nhiệt thác tạp.

Ý nghĩa căn bản

Khi gặp mạch vi và tay chân quyết lạnh, cần quan sát phạm vi lạnh, tính chất phiền táo và sự xuất hiện của các cơn đau, nôn. Da toàn thân lạnh và vật vã liên tục thiên về tạng quyết; lúc yên lúc phiền, ăn vào nôn và có tiền sử nôn giun thiên về hồi quyết.

Phương thang

Ô mai hoàn 烏梅丸

Thành phần

Ô mai 300 quả, Tế tân 6 lạng, Can khương 10 lạng, Hoàng liên 16 lạng, Đương quy 4 lạng, Phụ tử 6 lạng đã bào và bỏ vỏ, Thục tiêu 4 lạng, Quế chi 6 lạng bỏ vỏ, Nhân sâm 6 lạng, Hoàng bá 6 lạng.

Cách chế theo nguyên văn

Mười vị thuốc được giã và rây riêng, sau đó phối hợp. Ô mai ngâm trong khổ tửu một đêm, bỏ hạt, đặt dưới nồi hấp cùng năm thăng gạo; khi cơm chín thì lấy Ô mai giã thành dạng nhuyễn. Trộn đều Ô mai với bột thuốc, cho vào cối, thêm mật rồi giã khoảng hai nghìn chày, làm thành viên lớn bằng hạt ngô đồng.

Uống lúc bụng chưa no, mỗi lần 10 viên, ngày ba lần; sau đó có thể tăng dần đến 20 viên. Kiêng thức ăn sống lạnh, trơn nhớt, ôi hoặc có mùi hôi.

Công năng

Điều hòa hàn nhiệt, ôn tạng, thanh nhiệt, an hồi, sinh tân, dưỡng huyết và chỉ lợi.

Phân tích phương

Ô mai vị chua, có tác dụng thu liễm, sinh tân và an hồi, là chủ dược của phương.

Hoàng liên và Hoàng bá vị đắng, tính hàn, thanh nhiệt ở phần trên và thanh thấp nhiệt.

Can khương, Phụ tử, Quế chi, Tế tân và Thục tiêu ôn tạng, tán hàn, khôi phục dương khí và làm ấm phần dưới.

Nhân sâm bổ khí, trợ giúp Tỳ Vị, nâng đỡ trung khí.

Đương quy dưỡng huyết, hòa dinh, giúp huyết mạch được nuôi dưỡng.

Toàn phương phối hợp vị chua để an hồi, vị đắng để thanh nhiệt, vị cay nóng để ôn hàn, đồng thời bổ khí dưỡng huyết. Đây là cách phối ngũ hàn nhiệt cùng dùng, công bổ kiêm thi, phù hợp với bệnh cơ thượng nhiệt hạ hàn, hư thực xen lẫn của Quyết âm bệnh.

Ứng dụng

Ô mai hoàn chủ trị hồi quyết với những biểu hiện điển hình như tay chân lạnh từng cơn, đau bụng hoặc đau vùng tâm vị từng lúc, phiền rồi lại yên, đói nhưng không muốn ăn, ăn vào nôn, có thể nôn ra giun.

Phương còn được dùng cho chứng hạ lợi lâu ngày thuộc hàn nhiệt thác tạp, chính hư tà lưu, với biểu hiện đau bụng từng cơn, tiêu chảy kéo dài, khi nóng khi lạnh, miệng khát nhưng không muốn uống nhiều, mệt mỏi và ăn uống kém.

Chú ý

Không nên dùng Ô mai hoàn chỉ vì người bệnh đau bụng hoặc tiêu chảy kéo dài. Cần có căn cứ về hàn nhiệt xen lẫn và chính khí đã hư. Nếu tiêu chảy hoàn toàn do thấp nhiệt thực chứng, hoặc bụng đau dữ dội chưa rõ nguyên nhân, cần thăm khám để loại trừ bệnh lý cấp tính.

Liều lượng trong nguyên văn sử dụng đơn vị cổ, không nên tự quy đổi và dùng trực tiếp. Phụ tử và một số vị trong phương cần được bào chế đúng quy cách; việc sử dụng phải do người có chuyên môn quyết định.

Điều 339

Nguyên văn

傷寒熱少厥微，指頭寒，默默不欲食，煩躁。數日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。

Hán Việt

Thương hàn nhiệt thiểu quyết vi, chỉ đầu hàn, mặc mặc bất dục thực, phiền táo. Sổ nhật, tiểu tiện lợi, sắc bạch giả, thử nhiệt trừ dã; dục đắc thực, kỳ bệnh vi dũ. Nhược quyết nhi ẩu, hung hiếp phiền mãn giả, kỳ hậu tất tiện huyết.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có nhiệt nhẹ, quyết cũng nhẹ, chỉ thấy đầu ngón tay ngón chân lạnh; người bệnh lặng lẽ, tinh thần không phấn chấn, không muốn ăn và có phần phiền táo.

Sau vài ngày, nếu tiểu tiện thông lợi, màu trong sáng thì đó là dấu hiệu nhiệt tà đã lui; nếu người bệnh bắt đầu muốn ăn thì Vị khí đã hòa, bệnh có xu hướng khỏi.

Nếu tay chân quyết lạnh tăng lên, lại kèm nôn, vùng ngực sườn đầy tức và phiền muộn thì bệnh đang nặng thêm; về sau nhiệt tà có thể làm tổn thương huyết lạc mà dẫn đến đại tiện ra máu.

Giải thích từ ngữ

Nhiệt thiểu quyết vi: Nhiệt tà nhẹ nên mức độ dương khí bị uất trở cũng nhẹ, vì vậy chỉ có đầu ngón tay, ngón chân hơi lạnh.

Mặc mặc: Người bệnh ít nói, tinh thần trầm lặng, không muốn giao tiếp hoặc hoạt động.

Tiểu tiện lợi, sắc bạch: Tiểu tiện thông suốt, màu trong, không còn vàng đỏ. Trong ngữ cảnh này, đây là dấu hiệu lý nhiệt đã giảm.

Hung hiếp phiền mãn: Vùng ngực và hai bên sườn đầy tức, khó chịu, kèm cảm giác phiền muộn.

Phân tích

Điều này trình bày hai chiều hướng chuyển biến của nhiệt quyết nhẹ: một là nhiệt lui, Vị khí hồi phục và bệnh sắp khỏi; hai là nhiệt uất sâu hơn, bệnh chuyển nặng và có nguy cơ đại tiện ra máu.

Khi nhiệt tà uất ở bên trong nhưng mức độ chưa nặng, dương khí chỉ bị ngăn trở nhẹ, vì vậy không lạnh cả bàn tay bàn chân mà chỉ lạnh ở đầu ngón. Nhiệt uất khiến khí cơ không thư đạt nên người bệnh phiền táo; Vị khí chưa hòa nên ít nói, không muốn ăn.

Sau vài ngày, tiểu tiện thông lợi và màu trở nên trong cho thấy nhiệt tà đã giảm, sự vận hành của khí hóa dần bình thường. Khi người bệnh muốn ăn, đó là dấu hiệu Vị khí đang hồi phục. Tiểu tiện trở lại bình thường cùng với cảm giác thèm ăn là những dấu hiệu cho thấy bệnh đang hướng đến bình phục.

Ngược lại, nếu quyết lạnh nặng hơn, lại xuất hiện nôn và ngực sườn đầy phiền, đó là nhiệt tà uất sâu, khí cơ Quyết âm không thông, Can khí và hỏa nhiệt phạm Vị khiến Vị khí nghịch lên. Nếu nhiệt kéo dài, huyết lạc ở trường vị có thể bị tổn thương, dẫn đến đại tiện ra máu.

Ý nghĩa căn bản

Trong chứng nhiệt quyết, mức độ lạnh ở đầu chi có quan hệ với mức độ nhiệt uất ở bên trong. Khi tiểu tiện trở nên trong, ăn uống dần hồi phục và quyết lạnh giảm thì bệnh có xu hướng khỏi. Nếu quyết lạnh tăng, nôn và ngực sườn đầy phiền cùng xuất hiện thì phải đề phòng nhiệt uất sâu và tổn thương huyết lạc.

Điều 340

Nguyên văn

病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也。

Hán Việt

Bệnh giả thủ túc quyết lãnh, ngôn ngã bất kết hung, tiểu phúc mãn, án chi thống giả, thử lãnh kết tại Bàng quang Quan nguyên dã.

Dịch nghĩa

Người bệnh tay chân quyết lạnh, tự nói vùng ngực không có cảm giác bĩ kết hoặc đau tức như chứng kết hung, nhưng bụng dưới đầy; dùng tay ấn vào thấy đau. Đây là hàn tà kết tụ ở vùng hạ tiêu, thuộc khu vực Bàng quang và Quan nguyên.

Giải thích từ ngữ

Bất kết hung: Không có biểu hiện vùng ngực và tâm hạ đầy cứng, đau, cự án như chứng kết hung.

Lãnh kết: Hàn tà ngưng kết ở một vị trí, làm khí huyết không thông.

Bàng quang Quan nguyên: Chỉ khu vực bụng dưới, không nên hiểu là hàn tà chỉ khu trú trong một huyệt. Quan nguyên là huyệt Nhâm-4 Quan nguyên, nằm trên đường giữa bụng, dưới rốn khoảng ba thốn.

Phân tích

Điều này trình bày một dạng hàn quyết do hàn tà kết ở hạ tiêu, khiến dương khí không thể thông đạt ra tứ chi.

Tay chân quyết lạnh cho thấy dương khí không đến được đầu chi. Tuy nhiên, người bệnh không có đầy cứng và đau ở ngực, vì vậy vị trí tà kết không nằm ở thượng tiêu. Bụng dưới đầy và ấn đau chứng tỏ bệnh vị ở hạ tiêu, đồng thời có tính chất hàn tà ngưng kết, khí huyết bị trở trệ.

Việc phối hợp vấn chẩn với phúc chẩn có ý nghĩa quan trọng. Người bệnh tự trình bày không đau tức vùng ngực nhưng đầy bụng dưới là thông tin từ vấn chẩn; ấn vào bụng dưới thấy đau là kết quả phúc chẩn. Qua đó có thể xác định vị trí bệnh thiên về hạ tiêu.

Chứng này cần phân biệt với súc huyết, súc thủy và nhiệt kết Bàng quang.

Súc huyết thường có bụng dưới đầy cứng, ấn đau, tiểu tiện vẫn thông, có thể kèm biểu hiện thần chí bất thường hoặc phát cuồng.

Súc thủy thường có bụng dưới đầy nhưng không nhất thiết đau rõ, tiểu tiện bất lợi, miệng khát do thủy khí không hóa.

Nhiệt kết Bàng quang thường có tiểu tiện đỏ sẻn, nóng rát, bụng dưới đau, tay chân không nhất thiết quyết lạnh.

Lãnh kết hạ tiêu thường có tay chân lạnh, bụng dưới đầy đau, thích ấm, sợ lạnh, tiểu tiện trong dài, rêu lưỡi trắng và mạch trì hoặc trầm khẩn.

Nguyên văn không nêu phương thuốc. Căn cứ bệnh cơ, phép trị nên ôn dương, tán hàn, thông kết. Có thể phối hợp phép cứu ôn ở vùng hạ tiêu; việc lựa chọn phương thuốc phải dựa trên toàn bộ mạch chứng.

Phép châm cứu tham khảo

Có thể cân nhắc cứu Nhâm-4 Quan nguyên, Nhâm-6 Khí hải và Nhâm-3 Trung cực để ôn dương, tán hàn, điều hòa hạ tiêu. Nếu hàn ngưng kèm đau rõ, có thể phối hợp Tỳ-6 Tam âm giao và Vị-36 Túc tam lý. Việc châm cứu cần do người có chuyên môn thực hiện.

Ý nghĩa căn bản

Tay chân quyết lạnh không chỉ do toàn thân dương hư mà còn có thể do hàn tà ngưng kết cục bộ, cản trở sự vận hành của khí huyết. Khi bụng dưới đầy và ấn đau, cần xác định rõ thuộc hàn kết, huyết kết, thủy kết hay nhiệt kết rồi mới lập pháp điều trị.

Điều 341

Nguyên văn

傷寒，發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈；四日至七日，熱不除者，必便膿血。

Hán Việt

Thương hàn, phát nhiệt tứ nhật, quyết phản tam nhật, phục nhiệt tứ nhật; quyết thiểu nhiệt đa giả, kỳ bệnh đương dũ. Tứ nhật chí thất nhật, nhiệt bất trừ giả, tất tiện nùng huyết.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn phát nhiệt bốn ngày, sau đó tay chân quyết lạnh ba ngày, rồi lại phát nhiệt bốn ngày. Thời gian quyết lạnh ít mà thời gian phát nhiệt nhiều, cho thấy dương khí đã có khả năng thắng âm tà, bệnh đáng lẽ sẽ khỏi.

Tuy nhiên, nếu từ ngày thứ tư đến ngày thứ bảy mà phát nhiệt vẫn không lui thì đó là dương phục quá mức, nhiệt tà kéo dài làm tổn thương huyết lạc, về sau có thể đại tiện ra mủ máu.

Phân tích

Điều này tiếp tục dùng sự dài ngắn của thời gian quyết lạnh và phát nhiệt để nhận định sự tiến lui của âm dương trong bệnh Quyết âm.

Phát nhiệt bốn ngày, quyết lạnh ba ngày, sau đó lại phát nhiệt bốn ngày cho thấy thời gian nhiệt nhiều hơn thời gian quyết. Xét theo âm dương thắng phục, quyết lạnh biểu hiện âm thịnh hoặc dương khí bị trở ngại; phát nhiệt biểu hiện dương khí hồi phục. Quyết ít mà nhiệt nhiều chứng tỏ dương khí đang chiếm ưu thế, âm tà dần lui, vì vậy bệnh có xu hướng bình phục.

Tuy nhiên, “bệnh đáng lẽ sẽ khỏi” không đồng nghĩa chắc chắn đã khỏi. Dương khí hồi phục đúng mức thì phát nhiệt phải dần lui, tay chân ấm trở lại, tinh thần và ăn uống cùng cải thiện. Nếu phát nhiệt kéo dài từ ngày thứ tư đến ngày thứ bảy vẫn không giảm thì không còn là dương khí hồi phục thuần túy, mà đã chuyển thành dương phục quá mức, tà nhiệt thiên thịnh.

Nhiệt kéo dài ở lý có thể làm tổn thương âm dịch và huyết lạc của trường vị. Khi huyết lạc bị nhiệt làm tổn thương, người bệnh có thể xuất hiện hạ lợi kèm mủ máu.

Ý nghĩa căn bản

Quyết ít, nhiệt nhiều thường là dấu hiệu dương thắng âm và bệnh có chiều hướng tốt. Nhưng phải xem nhiệt có tự lui hay không. Nhiệt tăng vừa phải rồi giảm là dương phục; nhiệt kéo dài không giảm là dương phục thái quá hoặc tà nhiệt chưa trừ, cần đề phòng tổn thương huyết lạc.

Chú ý

Trong bản tham khảo, đầu điều văn có chữ “石花傷寒”, nhiều khả năng là lỗi sao chép hoặc nhận dạng văn bản. Căn cứ các bản lưu hành của Thương Hàn Luận, câu đúng thường bắt đầu bằng “傷寒”, nghĩa là “thương hàn”.

Điều 342

Nguyên văn

傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。

Hán Việt

Thương hàn quyết tứ nhật, nhiệt phản tam nhật, phục quyết ngũ nhật, kỳ bệnh vi tiến. Hàn đa nhiệt thiểu, dương khí thoái, cố vi tiến dã.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có tay chân quyết lạnh bốn ngày, phát nhiệt chỉ ba ngày, sau đó lại quyết lạnh năm ngày, đó là bệnh đang tiến triển nặng hơn. Bởi thời gian hàn nhiều mà thời gian nhiệt ít, chứng tỏ dương khí đang suy lui, cho nên biết bệnh tình đang tiến triển.

Phân tích

Điều này đối chiếu với điều trên để trình bày dấu hiệu bệnh tiến trong quá trình âm dương thắng phục.

Quyết lạnh bốn ngày mà phát nhiệt chỉ ba ngày, cho thấy thời gian âm thịnh dài hơn thời gian dương phục. Sau đó quyết lạnh không những xuất hiện trở lại mà còn kéo dài đến năm ngày, nhiều hơn đợt quyết trước. Điều này chứng tỏ âm hàn ngày càng thịnh, dương khí hồi phục yếu và đang tiếp tục suy lui.

“Bệnh tiến” ở đây không chỉ có nghĩa bệnh kéo dài, mà còn nói bệnh cơ đang chuyển theo hướng âm thắng dương suy. Trên lâm sàng, ngoài số ngày quyết và nhiệt, thường cần quan sát thêm những biểu hiện như tay chân lạnh lan cao hơn, tinh thần mệt mỏi, sắc mặt nhợt hoặc tối, hạ lợi tăng, ăn uống giảm, mạch từ yếu chuyển vi hoặc muốn tuyệt. Nếu những dấu hiệu này cùng xuất hiện thì bệnh thế càng nghiêm trọng.

Điều 332 trình bày quyết và nhiệt tương đương, bệnh có thể tự khỏi. Điều 337 trình bày quyết ít, nhiệt nhiều, dương có khả năng thắng âm. Điều này trình bày quyết nhiều, nhiệt ít, dương khí suy lui. Ba điều liên hệ mật thiết với nhau, tạo thành căn cứ nhận định tiến thoái của Quyết âm bệnh.

Ý nghĩa căn bản

Trong Quyết âm bệnh, nếu thời gian quyết lạnh ngày càng dài còn thời gian phát nhiệt ngày càng ngắn thì đó là dấu hiệu âm hàn tăng, dương khí giảm. Khi nhận định bệnh thế, cần chú ý chiều hướng biến đổi liên tục, không chỉ nhìn một thời điểm riêng lẻ.

Điều 343

Nguyên văn

傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。

Hán Việt

Thương hàn lục thất nhật, mạch vi, thủ túc quyết lãnh, phiền táo, cứu Quyết âm; quyết bất hoàn giả, tử.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn đến ngày thứ sáu, thứ bảy, mạch vi, tay chân quyết lạnh và phiền táo, cần khẩn cấp dùng phép cứu ôn các huyệt thuộc kinh Quyết âm để hồi dương. Nếu sau khi cứu mà tay chân vẫn không ấm trở lại thì thuộc dấu hiệu dương khí suy kiệt, tiên lượng rất xấu.

Giải thích từ ngữ

Mạch vi: Mạch rất nhỏ và yếu, biểu hiện dương khí suy vi.

Cứu Quyết âm: Dùng phép cứu ôn tại các huyệt thích hợp của kinh Quyết âm. Một số nhà chú giải cổ đề nghị cứu Can-2 Hành gian và Can-13 Chương môn.

Quyết bất hoàn: Sau khi cứu, tay chân vẫn không chuyển ấm, chứng tỏ dương khí không có khả năng trở lại.

Phân tích

Mạch vi, tay chân quyết lạnh là biểu hiện âm thịnh dương suy. Phiền táo trong hoàn cảnh này không nhất thiết thuộc thực nhiệt, mà có thể do dương khí quá suy vẫn gắng sức chống chọi với âm tà, hoặc hư dương bị nhiễu động trước khi suy thoát.

Bệnh đã đến mức mạch vi, tứ chi quyết lạnh và phiền táo thì tình trạng tương đối khẩn cấp. Thuốc sắc có thể chưa kịp phát huy tác dụng, vì vậy nguyên văn đề xuất dùng phép cứu để ôn thông kinh mạch, phá âm hồi dương.

Nếu sau khi cứu, tay chân dần ấm, mạch dần có lực, phiền táo giảm thì cho thấy dương khí còn khả năng hồi phục. Nếu cứu mà tay chân vẫn lạnh, mạch tiếp tục suy vi, thần khí giảm sút thì chứng tỏ chân dương đã quá suy, tiên lượng nguy hiểm.

Nguyên văn chỉ nêu phép cứu nhưng không có nghĩa loại trừ phương dược. Căn cứ bệnh cơ, có thể phối hợp pháp hồi dương cứu nghịch bằng những phương như Tứ nghịch thang; tuy nhiên phải dựa vào toàn bộ mạch chứng và tình trạng thực tế.

Phép châm cứu

Có thể dùng phép cứu ôn, không thiên về châm tả. Một số huyệt thường được cân nhắc gồm Can-2 Hành gian, Can-13 Chương môn, Nhâm-4 Quan nguyên, Nhâm-6 Khí hải và Đốc-4 Mệnh môn. Việc lựa chọn huyệt, thời gian và mức độ cứu phải căn cứ tình trạng người bệnh.

Ý nghĩa căn bản

Trong hàn quyết nặng, mạch vi và phiền táo là dấu hiệu dương khí suy yếu nghiêm trọng. Sau khi dùng phép hồi dương, tay chân có ấm trở lại hay không là một căn cứ quan trọng để nhận định khả năng phục hồi của chính khí.

Chú ý

Những biểu hiện như tay chân lạnh toàn thân, mạch yếu khó bắt, rối loạn ý thức, vật vã, vã mồ hôi hoặc huyết áp tụt có thể tương ứng với tình trạng cấp cứu nghiêm trọng trong y học hiện đại. Không nên chỉ tự cứu hoặc dùng thuốc tại nhà mà cần cấp cứu y khoa ngay.

Điều 344

Nguyên văn

傷寒，發熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。

Hán Việt

Thương hàn, phát nhiệt, hạ lợi, quyết nghịch, táo bất đắc ngọa giả, tử.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có phát nhiệt, hạ lợi, tay chân quyết lạnh, lại vật vã không thể nằm yên thì thuộc chứng trạng nguy hiểm, tiên lượng rất xấu.

Phân tích

Trong Quyết âm bệnh, phát nhiệt sau quyết lạnh có thể là dấu hiệu dương khí hồi phục. Nếu đúng là dương phục, tay chân phải dần ấm và hạ lợi phải giảm hoặc tự dừng.

Ở điều này, tuy người bệnh phát nhiệt nhưng hạ lợi vẫn tiếp diễn, tay chân vẫn quyết lạnh, lại vật vã không thể nằm yên. Như vậy, phát nhiệt không phải dương khí hồi phục bình thường mà là âm hàn quá thịnh ở bên trong, dồn hư dương nổi ra ngoài.

Hạ lợi biểu hiện trung dương suy, âm hàn đi xuống. Tay chân quyết lạnh cho thấy dương khí không thể thông đạt ra tứ chi. Bên ngoài tuy phát nhiệt nhưng dương khí không có gốc, bên trong vẫn lạnh sâu. Phiền táo, vật vã không nằm được là dấu hiệu chính khí suy kiệt, âm dương sắp lìa nhau.

Cần phân biệt hai dạng phát nhiệt:

Dương phục phát nhiệt: Tay chân dần ấm, hạ lợi tự dừng, tinh thần ổn định, mạch dần có lực.

Hư dương ngoại việt: Bên ngoài phát nhiệt nhưng tay chân vẫn lạnh, hạ lợi không dừng, phiền táo tăng, mạch vi nhược hoặc muốn tuyệt.

Ý nghĩa căn bản

Không thể căn cứ riêng vào phát nhiệt để kết luận dương khí đã hồi phục. Phải xem phát nhiệt có đi kèm quyết lạnh giảm, hạ lợi dừng và thần khí cải thiện hay không. Phát nhiệt mà quyết lạnh, hạ lợi và vật vã vẫn tăng là biểu hiện nguy hiểm của âm thịnh dương thoát.

Điều 345

Nguyên văn

傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。

Hán Việt

Thương hàn phát nhiệt, hạ lợi chí thậm, quyết bất chỉ giả, tử.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn tuy phát nhiệt nhưng hạ lợi rất nặng, tay chân quyết lạnh kéo dài không dứt thì thuộc dấu hiệu dương khí suy kiệt, tiên lượng rất xấu.

Phân tích

Điều này có bệnh cơ gần với điều trước nhưng nhấn mạnh hai dấu hiệu: hạ lợi quá nặng và quyết lạnh kéo dài.

Hạ lợi dữ dội làm tân dịch và dương khí hao thoát theo đường dưới. Trung dương suy thì Tỳ không thể vận hóa, không giữ được thủy cốc; Thận dương suy thì không thể ôn ấm và cố nhiếp. Vì vậy, hạ lợi càng nhiều, dương khí càng tổn thương.

Tay chân quyết lạnh không dừng cho thấy dương khí không có khả năng hồi phục và không thể thông ra tứ chi. Mặc dù người bệnh phát nhiệt, nhiệt này không đi kèm sự cải thiện của quyết lạnh và hạ lợi, nên không thuộc dương phục mà thiên về hư dương nổi ra ngoài.

So với Điều 340, điều này không nêu “vật vã không nằm được”, nhưng mức độ hạ lợi đã đến chỗ rất nặng và quyết lạnh không lui, vì vậy bệnh thế vẫn hết sức nguy hiểm.

Ý nghĩa căn bản

Phát nhiệt chỉ có ý nghĩa tốt khi dương khí thực sự trở lại: tứ chi ấm, hạ lợi giảm, mạch phục và tinh thần ổn định. Nếu phát nhiệt nhưng hạ lợi ngày càng nặng, quyết lạnh kéo dài thì đó không phải dấu hiệu hồi phục mà là biểu hiện dương khí đang suy thoát.

Chú ý

Hạ lợi dữ dội kèm tay chân lạnh, mạch yếu, lơ mơ, khát nhiều, tiểu ít hoặc không tiểu có thể liên quan đến mất nước nặng, rối loạn điện giải hoặc sốc tuần hoàn. Đây là tình trạng cần được cấp cứu và bù dịch theo y học hiện đại.

Điều 346

Nguyên văn

傷寒六七日，不利，便發熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也。

Hán Việt

Thương hàn lục thất nhật, bất lợi, tiện phát nhiệt nhi lợi, kỳ nhân hãn xuất bất chỉ giả, tử, hữu âm vô dương cố dã.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn đã sáu, bảy ngày, trước đó không hạ lợi, sau bỗng phát nhiệt rồi hạ lợi, đồng thời mồ hôi ra không dứt thì thuộc chứng trạng nguy hiểm, tiên lượng rất xấu. Đó là vì âm hàn còn thịnh mà dương khí đã suy thoát, gọi là “có âm mà không có dương”.

Giải thích từ ngữ

Bất lợi: Trước đó người bệnh không tiêu chảy.

Hữu âm vô dương: Âm hàn chiếm ưu thế tuyệt đối, chân dương suy kiệt, không còn khả năng giữ gìn và điều hòa âm dịch.

Phân tích

Trong sáu, bảy ngày đầu, người bệnh tuy mắc thương hàn nhưng chưa có hạ lợi, cho thấy trung dương chưa suy tổn nghiêm trọng. Sau đó bỗng phát nhiệt, hạ lợi và ra mồ hôi không dứt, chứng tỏ bệnh tình đã phát sinh biến hóa đột ngột.

Nếu phát nhiệt là biểu hiện dương khí hồi phục thì hạ lợi phải dần dừng, tay chân phải ấm và mạch phải có lực trở lại. Nay phát nhiệt lại đồng thời xuất hiện hạ lợi và mồ hôi không ngừng, cho thấy đây không phải dương phục mà là hư dương bị âm hàn bức ra ngoài.

Dương khí có chức năng ôn ấm, vận hóa, cố nhiếp và bảo vệ phần biểu. Khi dương khí suy, Tỳ không giữ được thủy cốc nên hạ lợi; vệ dương không giữ được tấu lý nên mồ hôi thoát ra liên tục. Mồ hôi và hạ lợi cùng xuất hiện làm cả âm dịch lẫn dương khí tiếp tục hao tổn, khiến bệnh thế càng nguy kịch.

Câu “có âm mà không có dương” không có nghĩa trong cơ thể hoàn toàn không còn dương khí, mà chỉ tình trạng âm hàn cực thịnh, dương khí suy vi đến mức gần như không còn khả năng điều hành và cố nhiếp.

Ý nghĩa căn bản

Phát nhiệt xuất hiện đột ngột trong bệnh hàn không nhất thiết là dấu hiệu tốt. Nếu phát nhiệt đi kèm hạ lợi, mồ hôi không dứt, tay chân lạnh và mạch suy yếu thì phải nghĩ đến hư dương ngoại việt, không được nhầm với dương khí hồi phục.

Chú ý

Ra mồ hôi liên tục kèm tiêu chảy, tay chân lạnh, mạch yếu hoặc ý thức thay đổi có thể là biểu hiện mất nước, rối loạn điện giải và suy tuần hoàn. Đây là tình trạng cần được cấp cứu y khoa.

Điều 347

Nguyên văn

傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死。

Hán Việt

Thương hàn ngũ lục nhật, bất kết hung, phúc nhu, mạch hư phục quyết giả, bất khả hạ; thử vong huyết, hạ chi tử.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn đã năm, sáu ngày, không có chứng kết hung, bụng ấn vào mềm, mạch hư mà tay chân lại quyết lạnh thì không được dùng phép công hạ. Đây là chứng âm huyết suy tổn; nếu tiếp tục công hạ sẽ làm khí huyết càng hao tổn và có thể dẫn đến nguy hiểm.

Giải thích từ ngữ

Phúc nhu: Bụng mềm, khi ấn không thấy cứng chắc và chống tay.

Mạch hư: Mạch lớn mà mềm yếu, hoặc ấn xuống thấy trống rỗng, biểu hiện chính khí và khí huyết bất túc.

Vong huyết: Âm huyết đã hao tổn hoặc hư thiếu nghiêm trọng; không nhất thiết chỉ tình trạng mất máu nhìn thấy được.

Phân tích

Điều này trình bày chứng quyết do huyết hư và nhấn mạnh điều cấm kỵ là không được công hạ.

Sau năm, sáu ngày mắc bệnh, nếu tà nhiệt kết với đàm thủy ở ngực thì có thể hình thành kết hung, biểu hiện vùng tâm hạ và ngực bụng cứng đầy, đau dữ dội, không chịu được ấn. Nếu nhiệt tà kết thực trong trường vị thì thường có bụng đầy cứng, đau cự án, đại tiện bí và mạch trầm thực có lực.

Trong điều này, người bệnh không có kết hung, bụng lại mềm, mạch hư, vì vậy không có căn cứ xác định lý thực. Tay chân quyết lạnh ở đây không phải do nhiệt tà uất sâu, mà do âm huyết hư thiếu, huyết mạch không đầy đủ, không thể nuôi dưỡng và đưa dương khí ra đến tứ chi.

Chứng này đôi khi cũng có thể kèm đại tiện không thông. Tuy nhiên, đó không phải táo thực kết tụ mà do huyết và tân dịch suy thiếu, trường đạo mất sự nhu nhuận. Vì vậy, bụng vẫn mềm, không đầy cứng đau cự án và mạch không trầm thực. Nếu nhầm là táo kết rồi dùng thuốc công hạ, âm huyết và chính khí càng bị tổn thương, quyết lạnh sẽ nặng thêm.

Cần phân biệt ba loại quyết thường gặp:

Nhiệt quyết: Tay chân lạnh nhưng có lý nhiệt thực, bụng đầy đau, khát, đại tiện bí, tiểu tiện đỏ, mạch trầm thực hoặc hoạt có lực.

Dương hư hàn quyết: Tay chân lạnh, sợ lạnh, hạ lợi thanh cốc, mạch vi hoặc trầm trì, cần hồi dương cứu nghịch.

Huyết hư hàn quyết: Tay chân lạnh, sắc mặt nhợt, mạch tế hoặc hư, bụng mềm, có thể kèm tê đau, kinh mạch không được nuôi dưỡng, cần dưỡng huyết ôn kinh.

Ý nghĩa căn bản

Trước khi dùng phép công hạ phải có chứng cứ rõ ràng về lý thực. Bụng mềm, mạch hư và tay chân lạnh là những dấu hiệu chống lại phép hạ. Nếu đại tiện bí mà không có bụng đầy cứng, đau cự án và mạch thực thì cần nghĩ đến huyết hư, tân dịch suy hoặc khí hư, không nên tùy tiện dùng thuốc tả hạ.

Điều 348

Nguyên văn

發熱而厥，七日下利者，為難治。

Hán Việt

Phát nhiệt nhi quyết, thất nhật hạ lợi giả, vi nan trị.

Dịch nghĩa

Người bệnh vừa phát nhiệt vừa tay chân quyết lạnh, đến ngày thứ bảy lại xuất hiện hạ lợi thì thuộc chứng khó điều trị.

Phân tích

Điều văn ngắn gọn nhưng nêu một bệnh cảnh tương đối phức tạp: bên ngoài phát nhiệt, tay chân quyết lạnh, sau đó lại xuất hiện hạ lợi.

Phát nhiệt mà đồng thời quyết lạnh cho thấy âm dương không thuận tiếp. Nhiệt biểu hiện ra ngoài nhưng dương khí không thể thông đạt đến tứ chi. Đến ngày thứ bảy lại hạ lợi, chứng tỏ lý khí đã suy, trung dương không giữ được thủy cốc hoặc tà khí đã đi sâu vào trường vị.

Nếu là dương khí hồi phục thì quyết lạnh phải lui và hạ lợi không nên phát sinh. Nay phát nhiệt không làm tay chân ấm, trái lại sau nhiều ngày còn xuất hiện hạ lợi, cho thấy tà khí vẫn thịnh mà chính khí đã suy. Hàn nhiệt, hư thực có thể xen lẫn nên bệnh khó điều trị.

Câu “khó trị” không đồng nghĩa hoàn toàn với không thể điều trị. Nó nhấn mạnh rằng bệnh cơ phức tạp, cần thận trọng phân biệt phát nhiệt thuộc dương phục, nhiệt uất hay hư dương ngoại việt; hạ lợi thuộc hàn, nhiệt hay hư thoát rồi mới lập pháp.

Ý nghĩa căn bản

Khi phát nhiệt, quyết lạnh và hạ lợi cùng tồn tại, không nên chỉ dựa vào một triệu chứng để dùng thuốc. Đây là bệnh cảnh âm dương rối loạn, chính hư tà thịnh, cần xem xét toàn bộ mạch, lưỡi, đại tiểu tiện, trạng thái tinh thần và diễn biến trước sau.

Điều 349

Nguyên văn

傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之。

Hán Việt

Thương hàn mạch xúc, thủ túc quyết nghịch giả, khả cứu chi.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có mạch xúc và tay chân quyết lạnh thì có thể dùng phép cứu ôn để điều trị.

Giải thích từ ngữ

Mạch xúc: Mạch đi nhanh, thỉnh thoảng có lúc ngừng nhưng sự ngừng nghỉ không theo quy luật nhất định.

Phân tích

Mạch xúc thường được xem là biểu hiện dương thịnh hoặc tà nhiệt làm khí huyết vận hành gấp, trong khi tay chân quyết lạnh lại dễ khiến người ta nghĩ đến âm hàn. Mạch và chứng bề ngoài dường như không hoàn toàn phù hợp, vì vậy việc giải thích điều văn này cần căn cứ phép trị được nêu trong nguyên văn.

Nếu mạch xúc ở đây hoàn toàn do nhiệt thịnh gây nhiệt quyết thì không thể dùng phép cứu ôn. Nguyên văn lại nói “có thể cứu”, cho thấy căn bản của chứng này vẫn thiên về dương khí suy yếu, âm hàn ngăn trở; dương khí tuy cố gắng chống lại âm tà nên mạch có lúc gấp, nhưng không thể liên tục và điều hòa, vì vậy thỉnh thoảng ngừng.

Nói cách khác, đây có thể là tình trạng dương khí suy mà vẫn còn khả năng giao tranh với âm tà. Phép cứu giúp ôn thông kinh mạch, trợ dương tán hàn, khiến dương khí có thể đến được tứ chi.

Tuy nhiên, vì nguyên văn quá ngắn và không cung cấp thêm chứng trạng, khi vận dụng cần phân biệt cẩn thận:

Nếu tay chân lạnh kèm sợ lạnh, sắc mặt nhợt, hạ lợi, mạch yếu hoặc xúc mà vô lực thì có thể thiên về dương hư, âm hàn, phù hợp với phép cứu.

Nếu tay chân lạnh nhưng người nóng, khát nhiều, phiền táo, bụng đầy, đại tiện bí, tiểu tiện đỏ, lưỡi đỏ rêu vàng và mạch hoạt sác có lực thì thuộc nhiệt quyết, không thích hợp với phép cứu ôn.

Phép châm cứu tham khảo

Có thể cân nhắc cứu Nhâm-4 Quan nguyên, Nhâm-6 Khí hải, Đốc-4 Mệnh môn và Vị-36 Túc tam lý để ôn dương, thông mạch, hồi quyết. Việc lựa chọn huyệt phải căn cứ tình trạng cụ thể và do người có chuyên môn thực hiện.

Ý nghĩa căn bản

Phép trị là căn cứ quan trọng giúp hiểu bản chất của điều văn. Mạch xúc kèm quyết lạnh nhưng được chỉ định cứu cho thấy chứng này không phải nhiệt quyết thực chứng đơn thuần, mà thiên về dương khí suy, âm hàn ngăn trở và mạch khí không liên tục.

Điều 350

Nguyên văn

傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。

Hán Việt

Thương hàn, mạch hoạt nhi quyết giả, lý hữu nhiệt, Bạch hổ thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có mạch hoạt mà tay chân quyết lạnh là do bên trong có nhiệt. Dùng Bạch hổ thang làm chủ phương điều trị.

Phân tích

Điều này trình bày mạch chứng và phương pháp điều trị nhiệt quyết.

Tay chân quyết lạnh có thể do dương hư hàn thịnh, nhưng cũng có thể do nhiệt tà uất sâu trong lý. Khi nhiệt thịnh ở bên trong, dương khí bị bế trở, không thể thông đạt ra tứ chi, vì vậy bên ngoài tay chân lạnh nhưng bên trong lại có thực nhiệt.

Mạch hoạt là căn cứ quan trọng để nhận biết lý nhiệt. Ngoài mạch hoạt và quyết lạnh, người bệnh thường có thể kèm thân nhiệt cao, mặt đỏ, phiền khát, muốn uống nước lạnh, miệng khô, hơi thở nóng, tiểu tiện vàng đỏ, lưỡi đỏ và rêu vàng. Những dấu hiệu này giúp phân biệt nhiệt quyết với hàn quyết.

Hàn quyết thường có tay chân lạnh, sợ lạnh, tinh thần mệt mỏi, miệng không khát hoặc thích uống ấm, tiểu tiện trong dài, hạ lợi thanh cốc, lưỡi nhạt rêu trắng và mạch vi tế hoặc trầm trì. Trường hợp này phải ôn dương, không được dùng Bạch hổ thang.

Bạch hổ thang thanh nhiệt mạnh ở khí phận, sinh tân và trừ phiền khát. Khi lý nhiệt được thanh giải, dương khí không còn bị uất bế thì tự có thể thông ra tứ chi, quyết lạnh theo đó được giải trừ.

Phương thang

Bạch hổ thang 白虎湯

Thành phần

Thạch cao 1 cân, Tri mẫu 6 lạng, Chích cam thảo 2 lạng, Canh mễ 6 hợp.

Cách dùng theo nguyên văn

Bốn vị dùng một đấu nước, sắc gạo chín thành canh thì bỏ bã, lấy sáu thăng nước thuốc, chia uống ấm ba lần.

Công năng

Thanh nhiệt ở khí phận, tả hỏa, sinh tân và chỉ khát.

Phân tích phương

Thạch cao vị cay ngọt, tính đại hàn, thanh tiết nhiệt thịnh ở Dương minh khí phận, trừ phiền và giải khát.

Tri mẫu thanh nhiệt, tư âm và sinh tân, phối hợp với Thạch cao để tăng tác dụng thanh nhiệt mà hạn chế sự hao tổn tân dịch.

Chích cam thảo và Canh mễ ích Vị, bảo vệ trung khí, sinh tân và điều hòa tính hàn lương của Thạch cao, Tri mẫu.

Trong chứng nhiệt quyết, phương không trực tiếp ôn ấm tay chân. Khi nhiệt tà ở lý được thanh giải, khí cơ thông suốt, dương khí có thể trở lại tứ chi thì tay chân tự ấm.

Ý nghĩa căn bản

Mạch hoạt kèm tay chân quyết lạnh là một căn cứ quan trọng để nhận biết nhiệt quyết. Điều trị phải thanh lý nhiệt và giải sự uất bế của dương khí; nếu chỉ thấy tay chân lạnh mà dùng thuốc ôn dương sẽ làm nhiệt tà nặng thêm.

Chú ý

Bạch hổ thang thích hợp với lý nhiệt thịnh, thường phải có mạch hoạt hoặc hồng đại, phiền khát và các dấu hiệu nhiệt rõ ràng. Không dùng cho người dương hư, Tỳ Vị hư hàn, mạch vi nhược, hạ lợi thanh cốc hoặc tay chân lạnh do suy tuần hoàn. Liều lượng cổ phương không nên tự quy đổi để sử dụng.

Điều 351

Nguyên văn

手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。

Hán Việt

Thủ túc quyết hàn, mạch tế dục tuyệt giả, Đương quy tứ nghịch thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Tay chân quyết lạnh, mạch rất nhỏ, dường như sắp không bắt được, dùng Đương quy tứ nghịch thang làm chủ phương điều trị.

Giải thích từ ngữ

Quyết hàn: Tay chân lạnh từ đầu ngón lan ngược lên trên.

Mạch tế dục tuyệt: Mạch rất nhỏ và yếu, cảm giác gần như đứt đoạn, khó bắt rõ. Trong điều này, mạch tế chủ yếu phản ánh huyết hư, huyết mạch không đầy đủ.

Phân tích

Điều này trình bày chứng tay chân quyết lạnh do huyết hư, hàn ngưng và phương pháp dưỡng huyết, ôn kinh.

Tay chân được ôn dưỡng nhờ dương khí và âm huyết. Khi huyết hư, kinh mạch không được nuôi dưỡng đầy đủ; hàn tà lại xâm nhập làm huyết mạch co rút, khí huyết vận hành không thông, vì vậy tay chân quyết lạnh. Huyết không sung mãn trong mạch nên mạch tế nhỏ, gần như muốn mất.

Điểm quan trọng của chứng này là “mạch tế muốn tuyệt”, khác với “mạch vi muốn tuyệt” của dương khí suy kiệt. Mạch tế chủ về huyết hư, mạch đạo không đầy; còn mạch vi thường biểu hiện dương khí suy yếu, sức đẩy của mạch không đủ.

Đương quy tứ nghịch thang không phải phương hồi dương cứu thoát mạnh như Tứ nghịch thang. Phương chủ yếu dưỡng huyết, hòa dinh, ôn kinh và thông mạch, thích hợp với tình trạng huyết hư có hàn tà ngưng trệ.

Trên lâm sàng, ngoài tay chân lạnh và mạch tế, người bệnh có thể kèm sắc mặt nhợt, môi nhạt, móng tay nhợt, tay chân tê đau, đau tăng khi gặp lạnh, giảm khi được sưởi ấm, lưỡi nhạt và rêu trắng.

Nếu tay chân quyết lạnh kèm hạ lợi thanh cốc, sợ lạnh nhiều, tinh thần suy nhược, mạch vi muốn tuyệt thì bệnh cơ thiên về dương suy, cần dùng phương hồi dương cứu nghịch, không phải phạm vi chủ trị chính của Đương quy tứ nghịch thang.

Phương thang

Đương quy tứ nghịch thang 當歸四逆湯

Thành phần

Đương quy 3 lạng, Quế chi 3 lạng bỏ vỏ, Bạch thược 3 lạng, Tế tân 3 lạng, Chích cam thảo 2 lạng, Thông thảo 2 lạng, Đại táo 25 quả bổ đôi; có bản ghi 12 quả.

Cách dùng theo nguyên văn

Bảy vị dùng tám thăng nước, sắc còn ba thăng, bỏ bã. Mỗi lần uống ấm một thăng, ngày uống ba lần.

Công năng

Dưỡng huyết, ôn kinh, tán hàn và thông mạch.

Phân tích phương

Đương quy dưỡng huyết, hòa huyết và làm đầy kinh mạch.

Quế chi ôn thông kinh mạch, trợ dương hóa khí, giúp khí huyết vận hành đến tứ chi.

Bạch thược dưỡng huyết, hòa dinh, phối hợp với Quế chi để điều hòa dinh vệ.

Tế tân ôn kinh, tán hàn, thông đạt khí huyết đến những phần sâu và đầu chi.

Thông thảo thông lợi mạch lạc, giúp khí huyết lưu hành.

Chích cam thảo và Đại táo ích khí, bổ trung, điều hòa các vị thuốc; đồng thời hỗ trợ sinh hóa khí huyết.

Toàn phương lấy dưỡng huyết làm căn bản, ôn kinh tán hàn làm trọng tâm, đồng thời thông mạch để khí huyết có thể đến tay chân. Khi huyết được nuôi dưỡng, hàn tà được giải và kinh mạch thông thì chứng quyết lạnh tự giảm.

Ứng dụng

Phương thường được cân nhắc khi có các biểu hiện tay chân lạnh, mạch tế, sắc mặt và môi nhợt, đau hoặc tê đầu chi tăng khi gặp lạnh, đau bụng do hàn ngưng hoặc kinh mạch không thông.

Theo nguyên lý của phương, có thể biện chứng gia giảm trong một số chứng đau mạch máu ngoại vi, tê buốt tay chân, thống kinh do huyết hư hàn ngưng hoặc đau khớp gặp lạnh tăng. Tuy nhiên, cần xác định đúng bệnh cơ và đồng thời loại trừ các bệnh lý mạch máu, thần kinh hoặc tim mạch.

Ý nghĩa căn bản

Điều trị chứng quyết lạnh không phải lúc nào cũng cần dùng thuốc đại nhiệt để hồi dương. Nếu căn bản là huyết hư, hàn ngưng và mạch tế thì phải dưỡng huyết kết hợp ôn kinh, thông mạch.

Chú ý

Trong bản tham khảo, tên phương được chép nhầm thành “当时四逆汤方”. Căn cứ nguyên văn và thành phần, tên đúng là Đương quy tứ nghịch thang 當歸四逆湯.

Điều 352

Nguyên văn

若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。

Hán Việt

Nhược kỳ nhân nội hữu cửu hàn giả, nghi Đương quy tứ nghịch gia Ngô thù du Sinh khương thang.

Dịch nghĩa

Nếu người bệnh có chứng tay chân quyết lạnh, mạch tế muốn tuyệt như điều trên, đồng thời bên trong vốn có hàn tà lưu lại lâu ngày thì thích hợp dùng Đương quy tứ nghịch gia Ngô thù du Sinh khương thang.

Giải thích từ ngữ

Nội hữu cửu hàn: Bên trong cơ thể vốn có hàn tà hoặc hàn ẩm tồn tại lâu ngày, phần nhiều liên quan đến Can, Vị và xung mạch.

Phân tích

Điều này tiếp nối Điều 347. Căn bản vẫn là huyết hư, hàn ngưng, kinh mạch không thông, nhưng mức độ hàn sâu hơn và đã tích tụ lâu ngày ở bên trong.

Ngoài tay chân quyết lạnh và mạch tế muốn tuyệt, người bệnh có thể xuất hiện đau vùng đỉnh đầu, đau bụng, đau hạ vị, nôn khan, nôn nước trong hoặc đờm dãi, ngực bụng lạnh đau, đau bụng kinh, hàn sán hoặc các khối tích tụ do hàn ngưng.

Đương quy tứ nghịch thang có tác dụng dưỡng huyết, ôn kinh và thông mạch. Khi bên trong có hàn lâu ngày, sức ôn tán của nguyên phương chưa đủ, vì vậy gia Ngô thù du và Sinh khương để ôn Can, hòa Vị, tán hàn, giáng nghịch và hóa ẩm. Thanh tửu được dùng làm chất dẫn nhằm trợ sức ôn thông, giúp thuốc đi vào huyết mạch và làm tan hàn ngưng lâu ngày.

Phương thang

Đương quy tứ nghịch gia Ngô thù du Sinh khương thang
當歸四逆加吳茱萸生薑湯

Thành phần

Đương quy 3 lạng, Bạch thược 3 lạng, Chích cam thảo 2 lạng, Thông thảo 2 lạng, Quế chi 3 lạng bỏ vỏ, Tế tân 3 lạng, Sinh khương nửa cân thái lát, Ngô thù du 2 thăng, Đại táo 25 quả bổ đôi.

Cách dùng theo nguyên văn

Chín vị dùng sáu thăng nước hòa với sáu thăng thanh tửu, sắc còn năm thăng, bỏ bã, chia uống ấm năm lần. Có bản ghi dùng nước và rượu, mỗi thứ bốn thăng.

Công năng

Dưỡng huyết, ôn kinh, tán hàn, thông mạch, ôn Vị và giáng nghịch.

Phân tích phương

Đương quy, Bạch thược dưỡng huyết, hòa dinh.

Quế chi, Tế tân ôn kinh, tán hàn và thông mạch.

Thông thảo giúp thông lợi mạch lạc.

Chích cam thảo và Đại táo ích khí, bổ trung và điều hòa dinh vệ.

Ngô thù du ôn Can, tán hàn, giáng nghịch, chỉ thống, đặc biệt thích hợp với hàn tà tích tụ ở Can Vị và xung mạch.

Sinh khương ôn Vị, tán hàn, hóa ẩm và chỉ nôn.

Thanh tửu giúp hành huyết, thông mạch, trợ các vị thuốc ôn tán hàn ngưng.

So với Đương quy tứ nghịch thang, phương này có sức ôn tán nội hàn và giáng nghịch mạnh hơn, thích hợp khi huyết hư hàn ngưng kèm hàn ẩm hoặc hàn tích lâu ngày.

Ý nghĩa căn bản

“Cửu hàn” là căn cứ để gia Ngô thù du và Sinh khương. Nếu chỉ có huyết hư, kinh mạch lạnh mà không có dấu hiệu nội hàn, dùng nguyên phương Đương quy tứ nghịch thang là phù hợp hơn.

Chú ý

Ngô thù du có tính cay nóng và giáng nghịch mạnh, không thích hợp với chứng âm hư hỏa vượng, Vị nhiệt nôn ói hoặc đau đầu do dương nhiệt. Liều lượng cổ phương không nên tự quy đổi để sử dụng.

Điều 353

Nguyên văn

大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。

Hán Việt

Đại hãn xuất, nhiệt bất khứ, nội câu cấp, tứ chi đông, hựu hạ lợi quyết nghịch nhi ố hàn giả, Tứ nghịch thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Người bệnh ra nhiều mồ hôi nhưng phát nhiệt vẫn không lui, trong bụng co rút khó chịu, tứ chi đau nhức, lại thêm hạ lợi, tay chân quyết lạnh và sợ lạnh thì dùng Tứ nghịch thang làm chủ phương điều trị.

Giải thích từ ngữ

Nội câu cấp: Trong bụng co rút, căng cứng hoặc đau quặn, không được thư giãn.

Phân tích

Điều này trình bày chứng biểu tà chưa giải nhưng lý dương đã hư, âm hàn thịnh; trong hoàn cảnh ấy cần ưu tiên cứu lý bằng Tứ nghịch thang.

Ra nhiều mồ hôi mà phát nhiệt không lui cho thấy tà khí không theo mồ hôi mà giải, trái lại dương khí và tân dịch đã bị tổn thương. Dương khí suy không thể ôn dưỡng kinh mạch nên bên trong bụng co rút, bên ngoài tứ chi đau nhức.

Hạ lợi, tay chân quyết lạnh và sợ lạnh là những dấu hiệu rõ ràng của lý dương hư, âm hàn thịnh. Bệnh tuy vẫn còn phát nhiệt nhưng không thể tiếp tục phát hãn vì càng làm dương khí hao thoát.

Trong biểu lý đồng bệnh, thông thường cần giải biểu trước rồi mới trị lý. Tuy nhiên, khi lý dương đã suy, xuất hiện hạ lợi và quyết nghịch thì phải ưu tiên ôn lý hồi dương. Nếu chỉ chăm chú giải biểu, dương khí có thể tiếp tục suy thoát.

Có cách giải thích cho rằng “phát nhiệt không lui” là hư dương nổi ra ngoài. Tuy nhiên, khi kết hợp với “sợ lạnh”, cũng có thể hiểu biểu chứng vẫn chưa giải sau khi phát hãn quá mức. Dù theo cách hiểu nào, hạ lợi và quyết nghịch vẫn cho thấy lý dương hư là phương diện cấp bách cần được xử lý trước.

Phương thang

Tứ nghịch thang 四逆湯

Thành phần

Chích cam thảo 2 lạng, Can khương 1 lạng rưỡi, Phụ tử sống 1 củ, bỏ vỏ, bổ thành tám miếng.

Cách dùng theo nguyên văn

Ba vị dùng ba thăng nước, sắc còn một thăng hai hợp, bỏ bã, chia uống ấm hai lần. Người có thể trạng khỏe mạnh có thể dùng Phụ tử lớn một củ và Can khương 3 lạng.

Công năng

Hồi dương cứu nghịch, ôn trung tán hàn.

Phân tích phương

Phụ tử có sức đại tân đại nhiệt, thông hành mười hai kinh, ôn Thận dương và hồi phục dương khí đang suy thoát, là chủ dược của phương.

Can khương ôn trung tiêu, khôi phục Tỳ dương, hỗ trợ Phụ tử phá âm hồi dương.

Chích cam thảo ích khí, hòa trung, điều hòa tính mãnh liệt của Can khương và Phụ tử, đồng thời giúp giữ gìn trung khí.

Phụ tử phối hợp Can khương có tác dụng hồi dương mạnh; Chích cam thảo vừa trợ trung khí vừa điều hòa toàn phương. Khi lý dương hồi phục, hạ lợi dừng, tay chân ấm lại và sợ lạnh giảm.

Ý nghĩa căn bản

Khi biểu chứng chưa hết nhưng đã xuất hiện hạ lợi, quyết nghịch, mạch suy và sợ lạnh rõ rệt thì lý dương hư trở thành mâu thuẫn chính. Phép trị phải căn cứ mức độ cấp bách, ưu tiên hồi dương cứu lý.

Chú ý

Phụ tử sống có độc tính cao. Phương cổ nêu Phụ tử sống nhưng trong thực hành hiện nay phải dùng dược liệu được bào chế đúng quy chuẩn, sắc đúng phương pháp và có người hành nghề chuyên môn theo dõi. Không được tự mua Phụ tử để sắc uống.

Điều 354

Nguyên văn

大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。

Hán Việt

Đại hãn, nhược đại hạ lợi, nhi quyết lãnh giả, Tứ nghịch thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Sau khi ra mồ hôi quá nhiều, hoặc hạ lợi nghiêm trọng, người bệnh xuất hiện tay chân quyết lạnh thì dùng Tứ nghịch thang làm chủ phương điều trị.

Phân tích

Ra nhiều mồ hôi và hạ lợi nghiêm trọng đều có thể làm hao tổn tân dịch và dương khí.

Mồ hôi là dịch của Tâm và do dương khí đưa ra ngoài. Mồ hôi thoát quá nhiều thì vệ dương suy, tấu lý không kín, dương khí có thể theo mồ hôi mà hao tổn.

Hạ lợi nghiêm trọng làm Tỳ Thận dương khí suy giảm, thủy cốc không được vận hóa và cố nhiếp. Khi dương khí tổn thương nặng, không thể ôn ấm tứ chi thì tay chân quyết lạnh.

So với Điều 349, điều này giản lược các biểu hiện phát nhiệt, sợ lạnh, bụng co rút và đau tứ chi, chỉ tập trung vào mối quan hệ giữa mất dịch quá mức với dương khí suy và quyết lạnh. Pháp trị vẫn là hồi dương cứu nghịch bằng Tứ nghịch thang.

Ý nghĩa căn bản

Ra nhiều mồ hôi hoặc tiêu chảy dữ dội không chỉ làm mất tân dịch mà còn có thể khiến dương khí suy thoát. Khi xuất hiện tay chân lạnh, mạch yếu, sắc mặt nhợt và tinh thần suy giảm, cần nhận biết đây là tình trạng nặng, không thể tiếp tục phát hãn hoặc công hạ.

Chú ý

Theo y học hiện đại, ra mồ hôi hoặc tiêu chảy quá nhiều có thể gây mất nước, rối loạn điện giải, hạ huyết áp và sốc. Nếu có tay chân lạnh, lơ mơ, tiểu ít, tim đập nhanh hoặc mạch yếu, cần đưa người bệnh đi cấp cứu ngay; không nên chỉ dựa vào phương thuốc cổ để xử trí.

Điều 355

Nguyên văn

病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。

Hán Việt

Bệnh nhân thủ túc quyết lãnh, mạch sạ khẩn giả, tà kết tại hung trung; tâm hạ mãn nhi phiền, cơ bất năng thực giả, bệnh tại hung trung, đương tu thổ chi, nghi Qua đế tán.

Dịch nghĩa

Người bệnh tay chân quyết lạnh, mạch đột nhiên xuất hiện khẩn, đó là tà khí kết tụ trong ngực. Nếu vùng tâm hạ đầy tức, phiền muộn, trong bụng cảm thấy đói nhưng không thể ăn thì bệnh ở vùng ngực và tâm vị; nên dùng phép gây nôn, thích hợp với Qua đế tán.

Giải thích từ ngữ

Mạch sạ khẩn: Mạch đột nhiên trở nên căng gấp. Chữ “sạ” cho thấy mạch khẩn mới xuất hiện do tà thực ngăn kết, không phải mạch khẩn kéo dài của hàn chứng đơn thuần.

Tà kết tại hung trung: Đàm, thức ăn hoặc các loại thực tà đình trệ ở vùng ngực và tâm vị, làm trở ngại sự vận hành của khí cơ.

Cơ bất năng thực: Người bệnh có cảm giác đói nhưng do tâm hạ đầy tức, đàm thực ngăn trở nên không thể ăn.

Đương tu thổ chi: Khi tà thực còn ở vị trí cao, có thể thuận theo thế bệnh mà dùng phép dũng thổ để đưa tà ra ngoài.

Phân tích

Điều này trình bày chứng quyết lạnh do đàm thực hoặc thực tà kết tụ ở vùng ngực và tâm vị.

Tà thực ngăn ở thượng tiêu làm khí cơ không thông, dương khí không thể phân bố đến tứ chi nên tay chân quyết lạnh. Đây không phải hàn quyết do dương hư, cũng không phải nhiệt quyết do lý nhiệt uất sâu.

Mạch đột nhiên trở nên khẩn là dấu hiệu tà khí kết tụ. Tâm hạ đầy, phiền và đói mà không ăn được cho thấy bệnh vị ở vùng ngực, tâm vị. Khi đàm thực chiếm giữ vị trí cao, làm bế tắc khí cơ, phép trị cổ điển là “bệnh ở trên thì đưa ra bằng đường trên”, vì vậy dùng Qua đế tán để gây nôn.

Cần phân biệt chứng này với một số loại quyết khác:

Dương hư hàn quyết thường có mạch vi hoặc trầm trì, sợ lạnh, hạ lợi và tinh thần suy yếu.

Nhiệt quyết thường có mạch hoạt hoặc trầm thực, phiền khát, bụng đầy, tiểu tiện đỏ và các dấu hiệu lý nhiệt.

Huyết hư hàn quyết thường có mạch tế, sắc mặt nhợt, tay chân lạnh và tê đau.

Đàm thực quyết thường khởi phát tương đối đột ngột, mạch sạ khẩn, tâm hạ đầy tức, phiền, buồn nôn hoặc muốn nôn, đói nhưng không thể ăn.

Phương thang

Qua đế tán 瓜蒂散

Thành phần

Qua đế sao vàng và Xích tiểu đậu, hai vị lượng bằng nhau.

Cách chế và dùng theo nguyên văn

Hai vị nghiền riêng thành bột rồi trộn đều. Dùng một tiền phương thốn chủy bột thuốc, hòa với nước sắc Đạm đậu xị còn ấm để uống. Nếu chưa nôn thì có thể dùng thêm một lượng nhỏ theo phép cổ.

Công năng

Dũng thổ đàm thực, khai thông bế tắc ở thượng tiêu.

Phân tích phương

Qua đế vị đắng, tính hàn, có tác dụng thúc đẩy đàm, thức ăn và tà thực ở vùng ngực Vị đi ra theo đường nôn.

Xích tiểu đậu hỗ trợ trừ thủy thấp và giúp đưa tà ra ngoài.

Đạm đậu xị điều hòa Vị khí, hỗ trợ gây nôn và làm giảm phần nào tính mãnh liệt của Qua đế.

Ý nghĩa căn bản

Tay chân quyết lạnh có thể do đàm thực làm bế tắc khí cơ. Trong trường hợp ấy, trọng tâm điều trị không phải trực tiếp làm ấm tứ chi, mà phải loại bỏ nguyên nhân đang ngăn trở dương khí. Khi đàm thực được đưa ra ngoài, khí cơ thông suốt thì tay chân tự ấm.

Chú ý

Qua đế tán là phương gây nôn mạnh, có thể dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải, tổn thương đường tiêu hóa hoặc sặc chất nôn. Không dùng cho người hư yếu, phụ nữ mang thai, người có bệnh tim mạch, xuất huyết tiêu hóa hoặc người lớn tuổi suy nhược. Trong thực hành hiện nay không nên tự sử dụng phương này.

Điều 356

Nguyên văn

傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。

Hán Việt

Thương hàn quyết nhi tâm hạ quý, nghi tiên trị thủy, đương phục Phục linh Cam thảo thang, khước trị kỳ quyết; bất nhĩ, thủy tí nhập Vị, tất tác lợi dã.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có tay chân quyết lạnh và vùng tâm hạ hồi hộp, rung động thì nên điều trị thủy ẩm trước, dùng Phục linh Cam thảo thang; sau đó mới xử lý chứng quyết. Nếu không trị thủy ẩm trước, thủy ẩm thấm xuống trường vị, tất sẽ gây hạ lợi.

Giải thích từ ngữ

Tâm hạ quý: Người bệnh cảm thấy hồi hộp, rung động hoặc đánh trống ở vùng dưới tim và tâm vị.

Tiên trị thủy: Trước tiên phải điều trị thủy ẩm đình trệ, vì đây là nguyên nhân trực tiếp làm dương khí không thông ra tứ chi.

Khước trị kỳ quyết: Sau khi thủy ẩm được hóa giải, tiếp tục xem xét chứng quyết; trong nhiều trường hợp, thủy ẩm hết thì chứng quyết cũng tự giảm.

Thủy tí nhập Vị: Thủy ẩm đình trệ thấm xuống đường ruột, làm Tỳ Vị mất vận hóa và gây tiêu chảy.

Phân tích

Điều này trình bày chứng thủy quyết và nguyên tắc điều trị căn cứ vào nguyên nhân.

Tay chân quyết lạnh có nhiều nguyên nhân. Trong điều này, quyết lạnh xuất hiện cùng tâm hạ quý. Sự phối hợp của hai triệu chứng là căn cứ quan trọng để xác định thủy ẩm đình trệ ở trung tiêu.

Vị dương suy, thủy ẩm không được vận hóa, đình lại ở vùng tâm hạ. Thủy khí xung động lên trên nên người bệnh cảm thấy hồi hộp hoặc rung động dưới tim. Thủy ẩm ngăn trở trung dương, khiến dương khí không thể thông ra tứ chi nên tay chân quyết lạnh.

Vì nguyên nhân của quyết lạnh là thủy ẩm, phải ưu tiên ôn Vị, hóa thủy. Khi thủy ẩm được loại bỏ, trung dương thông đạt, chứng quyết có thể tự giải. Đây là ý nghĩa của nguyên tắc không chỉ điều trị biểu hiện quyết lạnh mà phải tìm và xử lý căn nguyên.

Nếu không hóa thủy kịp thời, thủy ẩm có thể thấm xuống đường ruột. Tỳ khí bị thủy thấp làm trở ngại, thanh khí không thăng, trọc âm đi xuống nên phát sinh hạ lợi.

Phương thang

Phục linh Cam thảo thang 茯苓甘草湯

Thành phần

Phục linh 2 lạng, Quế chi 2 lạng bỏ vỏ, Chích cam thảo 1 lạng, Sinh khương 3 lạng thái lát.

Cách dùng theo nguyên văn

Bốn vị dùng bốn thăng nước, sắc còn hai thăng, bỏ bã, chia uống ấm ba lần.

Công năng

Ôn Vị, thông dương, hóa khí và lợi thủy.

Phân tích phương

Phục linh kiện Tỳ, thẩm thấp, đưa thủy ẩm xuống dưới theo đường tiểu tiện.

Quế chi ôn thông dương khí, hóa khí hành thủy, giúp trung dương phân bố ra tứ chi.

Sinh khương ôn Vị, tán thủy, hóa ẩm và hòa Vị chỉ nôn.

Chích cam thảo ích khí, hòa trung và điều hòa các vị thuốc.

Toàn phương ôn mà không quá táo nhiệt, lợi thủy mà không làm tổn thương chính khí quá mức. Khi Vị dương được khôi phục, thủy ẩm được hóa giải, tâm hạ quý và tay chân quyết lạnh cùng giảm.

Ý nghĩa căn bản

“Quyết kèm tâm hạ quý” là dấu hiệu nhận biết thủy quyết. Phép trị cần hướng vào thủy ẩm; không nhất thiết phải dùng ngay những phương hồi dương mạnh. Đây là một ví dụ điển hình của nguyên tắc trị bệnh tìm căn nguyên.

Chú ý

Tâm hạ quý có thể tương ứng với cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực hoặc co giật vùng thượng vị, nhưng cũng có thể liên quan đến rối loạn nhịp tim. Nếu hồi hộp kèm đau ngực, khó thở, choáng, ngất hoặc mạch bất thường, cần được kiểm tra y khoa.

Điều 357

Nguyên văn

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。

Hán Việt

Thương hàn lục thất nhật, đại hạ hậu, thốn mạch trầm nhi trì, thủ túc quyết nghịch, hạ bộ mạch bất chí, yết hầu bất lợi, thóa nùng huyết, tiết lợi bất chỉ giả, vi nan trị, Ma hoàng Thăng ma thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn đã sáu, bảy ngày, sau khi bị công hạ mạnh, xuất hiện thốn mạch trầm trì, tay chân quyết lạnh, mạch ở bộ xích gần như không đến; họng đau hoặc nuốt khó, khạc ra mủ máu và tiêu chảy không dứt. Đây là chứng khó trị, dùng Ma hoàng Thăng ma thang làm chủ phương.

Giải thích từ ngữ

Đại hạ hậu: Sau khi dùng thuốc công hạ mạnh hoặc công hạ không đúng lúc, khiến chính khí và âm dương đều bị tổn thương.

Hạ bộ mạch bất chí: Mạch bộ xích rất yếu, khó bắt hoặc không đến, biểu hiện dương khí ở phần dưới suy giảm. Có cách giải thích là mạch ở chân không bắt được.

Yết hầu bất lợi: Họng đau, sưng hoặc nuốt khó.

Thóa nùng huyết: Khạc nhổ ra đờm mủ lẫn máu.

Phân tích

Điều này trình bày chứng thượng nhiệt hạ hàn, hư thực xen lẫn, hình thành sau khi dùng nhầm phép công hạ.

Bệnh đã sáu, bảy ngày, nếu biểu tà chưa giải mà vội công hạ, tà khí có thể theo đó hãm vào trong; đồng thời khí huyết, âm dịch và dương khí đều bị tổn thương. Vì vậy, bệnh cơ trở nên phức tạp: tà bị hãm, dương khí uất, phía trên có nhiệt, phía dưới có hàn.

Thốn mạch trầm trì, tay chân quyết lạnh và xích mạch không đến dễ khiến người ta nghĩ đến âm thịnh dương hư đơn thuần. Tuy nhiên, người bệnh còn có họng không thông lợi và khạc ra mủ máu. Những biểu hiện này không phù hợp với thuần hàn chứng mà chứng tỏ phía trên vẫn có uất nhiệt.

Sau công hạ, âm dịch bị tổn thương, tà nhiệt uất ở Phế và vùng hầu họng, làm huyết lạc bị thương nên họng đau, nuốt khó và khạc mủ máu. Ở phần dưới, Tỳ dương bị tổn thương, trung khí hạ hãm, vận hóa và cố nhiếp mất chức năng nên tiêu chảy không dừng.

Tay chân quyết lạnh ở đây vừa liên quan đến dương khí bị tổn thương, vừa do tà khí hãm vào trong làm dương khí bị uất, không thể thông ra tứ chi.

Đây là chứng khó trị vì có nhiều mặt đối lập cùng tồn tại:

Phần trên có nhiệt nhưng phần dưới có hàn.

Tà khí chưa giải nhưng chính khí đã hư.

Âm dịch bị tổn thương nhưng dương khí cũng suy.

Cần phát tán tà uất nhưng không được làm chính khí hao tổn thêm.

Cần thanh nhiệt ở phần trên nhưng không được làm hạ hàn nặng hơn.

Cần ôn Tỳ nhưng không được làm Phế nhiệt tăng lên.

Vì vậy phải dùng một phương phối hợp nhiều nhóm thuốc, lấy phát tán tà uất, thăng dương làm chính, đồng thời thanh Phế, ôn Tỳ và dưỡng âm huyết.

Phương thang

Ma hoàng Thăng ma thang 麻黃升麻湯

Thành phần

Ma hoàng 2 lạng rưỡi bỏ đốt, Thăng ma 1 lạng 1 phân, Đương quy 1 lạng 1 phân, Tri mẫu 18 thù, Hoàng cầm 18 thù, Ngọc trúc 18 thù; có bản chép Xương bồ, Bạch thược 6 thù, Thiên môn đông 6 thù bỏ lõi, Quế chi 6 thù bỏ vỏ, Phục linh 6 thù, Chích cam thảo 6 thù, Thạch cao 6 thù đập vụn bọc vải, Bạch truật 6 thù, Can khương 6 thù.

Cách dùng theo nguyên văn

Mười bốn vị dùng một đấu nước. Trước tiên sắc Ma hoàng sôi một, hai lượt, vớt bỏ bọt; sau đó cho các vị còn lại vào, sắc còn ba thăng, bỏ bã. Chia uống ấm ba lần, mỗi lần cách nhau khoảng thời gian nấu chín ba đấu gạo. Uống hết thuốc, ra mồ hôi thì bệnh khỏi.

Công năng

Phát tán tà uất, thăng dương giải biểu, thanh Phế lợi họng, dưỡng âm huyết, ôn Tỳ và chỉ lợi.

Phân tích phương

Ma hoàng phát tán tà khí bị hãm, khai thông dương khí đang uất.

Thăng ma thăng dương, giải độc, đưa tà khí từ trong ra ngoài và làm thông lợi vùng hầu họng.

Quế chi hỗ trợ Ma hoàng thông dương, giải biểu và đưa dương khí đến tứ chi.

Hoàng cầm, Tri mẫu, Thạch cao thanh nhiệt ở Phế và khí phận.

Ngọc trúc, Thiên môn đông dưỡng âm, sinh tân, làm dịu tổn thương ở họng và Phế.

Đương quy, Bạch thược dưỡng huyết, hòa dinh, bảo vệ phần âm huyết đã bị công hạ làm tổn thương.

Can khương, Bạch truật, Phục linh ôn Tỳ, kiện vận, hóa thấp và giúp cầm hạ lợi.

Chích cam thảo ích khí, hòa trung và điều hòa các nhóm thuốc hàn nhiệt, thăng giáng khác nhau.

Toàn phương tuy có nhiều vị nhưng phối ngũ khá chặt chẽ: Ma hoàng và Thăng ma giải tà uất là trọng tâm; thuốc khổ hàn thanh phần trên; thuốc cay ấm ôn phần dưới; thuốc ngọt nhuận dưỡng âm huyết. Nhờ đó có thể xử lý đồng thời bệnh cơ thượng nhiệt hạ hàn, hư thực xen lẫn.

Ý nghĩa căn bản

Ma hoàng Thăng ma thang là phương tiêu biểu cho phép điều trị hàn nhiệt thác tạp sau khi dùng nhầm phép hạ. Phương không đơn thuần phát hãn, thanh nhiệt hay ôn lý, mà phối hợp nhiều pháp để giải quyết một bệnh cảnh phức tạp, trong đó tà hãm và dương uất là trọng tâm.

Chú ý

Đây là phương cổ có cấu trúc phức tạp, chứa cả Ma hoàng, Thạch cao, Can khương và nhiều vị có tính chất đối lập. Không nên căn cứ riêng vào tiêu chảy hoặc đau họng để sử dụng. Ma hoàng có thể ảnh hưởng đến nhịp tim, huyết áp và giấc ngủ; việc dùng phương phải do người có chuyên môn biện chứng và theo dõi.

Điều 358

Nguyên văn

傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣少腹者，此欲自利也。

Hán Việt

Thương hàn tứ ngũ nhật, phúc trung thống, nhược chuyển khí hạ thú thiếu phúc giả, thử dục tự lợi dã.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn đã bốn, năm ngày, trong bụng đau; nếu cảm thấy có luồng khí chuyển động, đi xuống vùng bụng dưới thì đó là dấu hiệu sắp tự phát sinh hạ lợi.

Giải thích từ ngữ

Chuyển khí: Khí trong bụng chuyển động, có thể kèm tiếng sôi bụng hoặc cảm giác ruột chuyển động.

Hạ thú thiếu phúc: Luồng khí và cảm giác đau từ vùng bụng trên chuyển dần xuống bụng dưới.

Dục tự lợi: Sắp tự phát sinh tiêu chảy, không phải hạ lợi do sử dụng thuốc công hạ.

Phân tích

Điều này trình bày dấu hiệu báo trước hạ lợi trong bệnh Quyết âm.

Bệnh đã trải qua bốn, năm ngày, tà khí dần truyền vào lý. Nếu bên trong vốn có Tỳ dương bất túc, âm hàn ngày càng thịnh thì công năng vận hóa thủy cốc của Tỳ Vị sẽ suy giảm. Thủy cốc không được vận hóa, khí cơ chuyển xuống dưới, vì vậy người bệnh cảm thấy đau bụng và có luồng khí đi dần về phía bụng dưới.

Khi hạ lợi sắp phát sinh, trong bụng thường có tiếng sôi, cảm giác chuyển động hoặc đau quặn từng cơn. Cảm giác đau có xu hướng đi xuống cùng khí, sau đó người bệnh muốn đại tiện và xuất hiện phân lỏng.

“Chuyển khí xuống bụng dưới” là điểm quan trọng để nhận biết chiều vận động của bệnh tà. Nếu khí nghịch lên trên, người bệnh có thể nôn, ợ hoặc đau tức vùng tâm hạ; nếu khí chuyển xuống dưới, lại có Tỳ dương suy và thủy cốc không hóa thì thường dẫn đến hạ lợi.

Nguyên văn không nêu trực tiếp các triệu chứng hàn nhiệt khác và cũng không ghi phương thuốc. Vì vậy, điều này chủ yếu nhằm mô tả dấu hiệu sắp hạ lợi, chưa đủ để xác định một phương điều trị duy nhất.

Nếu đau bụng, sôi bụng, thích ấm, thích xoa bóp, phân lỏng trong, miệng không khát, lưỡi nhạt và mạch trầm trì thì thiên về hư hàn.

Nếu đau bụng, hậu môn nóng rát, phân hôi, miệng khát, tiểu tiện đỏ, lưỡi đỏ rêu vàng nhớt và mạch hoạt sác thì thiên về thấp nhiệt.

Nếu bụng đau đầy, cự án, đại tiện chưa thông hoặc chỉ đi ít, sau đại tiện đau không giảm thì cần nghĩ đến thực tích hoặc táo kết, không thể xem là hạ lợi hư hàn.

Ý nghĩa căn bản

Sự di chuyển của khí và vị trí đau có thể giúp dự đoán chiều hướng biến đổi của bệnh. Đau bụng kèm khí chuyển xuống bụng dưới là dấu hiệu hạ lợi sắp xuất hiện; tuy nhiên, muốn lập pháp điều trị vẫn phải tiếp tục phân biệt hàn, nhiệt, hư và thực.

Chú ý

Đau bụng chuyển xuống bụng dưới không chỉ gặp trong hạ lợi do Tỳ Vị. Nếu đau tăng nhanh, bụng cứng, sốt cao, nôn liên tục, đại tiện ra máu hoặc đau khu trú rõ ở một bên bụng thì cần được khám sớm để loại trừ bệnh lý ngoại khoa và nhiễm trùng cấp tính.

Điều 359

Nguyên văn

傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之。

Hán Việt

Thương hàn bản tự hàn hạ, y phục thổ hạ chi, hàn cách, cánh nghịch thổ hạ; nhược thực nhập khẩu tức thổ, Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn vốn đã có chứng hạ lợi do hàn, thầy thuốc lại dùng nhầm phép thổ và phép hạ, khiến trung dương càng tổn thương, hàn ở dưới ngăn cách nhiệt ở trên, làm nôn và hạ lợi càng nặng. Nếu thức ăn vừa vào miệng đã nôn thì dùng Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm thang làm chủ phương điều trị.

Giải thích từ ngữ

Bản tự hàn hạ: Vốn có hạ lợi thuộc hư hàn, biểu hiện Tỳ Vị dương khí suy yếu, thủy cốc không được vận hóa.

Hàn cách: Hàn tà ở phần dưới ngăn trở khí cơ, khiến nhiệt không thể giáng xuống, hình thành tình trạng dưới lạnh, trên nóng.

Cánh nghịch thổ hạ: Sau khi dùng nhầm phép thổ và công hạ, khí cơ thăng giáng càng rối loạn, nôn và hạ lợi đều tăng.

Thực nhập khẩu tức thổ: Thức ăn vừa vào miệng hoặc vừa nuốt xuống đã nôn ra, là biểu hiện Vị nhiệt và Vị khí nghịch lên tương đối mạnh.

Phân tích

Điều này trình bày chứng hàn cách hình thành sau khi dùng nhầm phép thổ và công hạ, với bệnh cơ thượng nhiệt hạ hàn, Vị khí nghịch lên và Tỳ khí hạ hãm.

Người bệnh vốn đã hạ lợi do hàn, cho thấy trung dương bất túc, Tỳ không vận hóa và không giữ được thủy cốc. Trong tình trạng ấy, thầy thuốc lại dùng phép thổ làm tổn thương Vị khí và dùng phép hạ làm tổn thương Tỳ dương. Sau khi bị công phạt cả trên lẫn dưới, trung tiêu càng suy yếu, sự thăng giáng của Tỳ Vị hoàn toàn rối loạn.

Hàn ở phần dưới ngăn cách khiến nhiệt uất ở phần trên. Phía trên có Vị nhiệt và khí nghịch nên ăn vào liền nôn; phía dưới có Tỳ hàn, khí hạ hãm nên hạ lợi. Vì vậy, đây không phải thuần hàn cũng không phải thuần nhiệt, mà là hàn nhiệt thác tạp, trên nóng dưới lạnh.

“Ăn vào miệng liền nôn” là dấu hiệu quan trọng nhất của điều này. Nếu chỉ có hạ lợi hư hàn mà không có Vị nhiệt, khí nghịch thì nên dùng phương ôn trung. Nếu chỉ có Vị nhiệt nôn ói mà không có hạ hàn thì nên dùng phương thanh Vị. Trong chứng này, trên có nhiệt thật, dưới cũng có hàn thật, vì vậy phải dùng thuốc hàn nhiệt cùng phối hợp.

Có thể khái quát bệnh cơ như sau:

Tỳ dương hư hàn: Thủy cốc không được vận hóa nên hạ lợi.

Vị có uất nhiệt: Thức ăn vừa vào đã kích thích Vị khí nghịch lên nên nôn.

Trung tiêu bị tổn thương: Tỳ không thăng thanh, Vị không giáng trọc.

Hàn nhiệt ngăn cách: Phần trên và phần dưới không giao thông, nôn và hạ lợi cùng xuất hiện.

Phân biệt với Đái dương

Chứng hàn cách trong điều này và chứng Đái dương đều có thể biểu hiện dưới lạnh, trên nóng, nhưng bệnh cơ không giống nhau.

Đái dương là dưới chân hàn mà trên xuất hiện giả nhiệt. Dương khí suy kiệt, bị âm hàn bức lên phần trên, vì vậy sắc mặt đỏ, thân nhiệt tăng hoặc phiền táo chỉ là hư dương nổi ra ngoài. Phép trị phải hồi dương cứu nghịch.

Hàn cách trong điều này là dưới có hàn thật, trên cũng có nhiệt thật. Vị nhiệt, khí nghịch là nguyên nhân trực tiếp khiến thức ăn vào liền nôn; do đó phải thanh nhiệt ở phần trên, đồng thời ôn hàn và bổ hư ở trung tiêu.

Phương thang

Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm thang
乾薑黃芩黃連人參湯

Thành phần

Can khương 3 lạng, Hoàng cầm 3 lạng, Hoàng liên 3 lạng, Nhân sâm 3 lạng.

Cách dùng theo nguyên văn

Bốn vị dùng sáu thăng nước, sắc còn hai thăng, bỏ bã, chia uống ấm hai lần.

Công năng

Thanh thượng nhiệt, ôn hạ hàn, bổ trung khí, điều hòa Tỳ Vị và giáng nghịch chỉ nôn.

Phân tích phương

Can khương tính cay nóng, ôn trung tán hàn, khôi phục Tỳ dương, giúp cầm hạ lợi.

Hoàng cầm vị đắng, tính hàn, thanh nhiệt ở phần trên, đồng thời thanh nhiệt trong trường vị.

Hoàng liên đắng lạnh, thanh Vị nhiệt, giáng nghịch và chỉ nôn. Hoàng liên phối hợp Hoàng cầm làm sức thanh nhiệt ở phần trên tương đối mạnh.

Nhân sâm bổ trung ích khí, phục hồi Tỳ Vị đã bị phép thổ và phép hạ làm tổn thương, đồng thời giúp cơ thể tiếp nhận và vận hóa thức ăn.

Can khương và Nhân sâm ôn bổ trung tiêu, điều trị phần hư hàn; Hoàng cầm và Hoàng liên thanh tiết nhiệt ở phần trên, điều trị Vị nhiệt khí nghịch. Bốn vị cùng dùng khiến hàn nhiệt được điều hòa, Tỳ thăng và Vị giáng trở lại bình thường.

Trong phương, Hoàng cầm và Hoàng liên có tổng lượng nhiều hơn riêng Can khương, cho thấy biểu hiện nổi bật trước mắt là Vị nhiệt khí nghịch, ăn vào liền nôn. Tuy nhiên, nếu chỉ dùng thuốc khổ hàn sẽ làm hạ hàn nặng hơn, vì vậy phải phối hợp Can khương để ôn trung và Nhân sâm để bổ hư.

Ứng dụng

Phương thích hợp với chứng hàn nhiệt thác tạp sau khi trung tiêu bị tổn thương, biểu hiện chủ yếu là thức ăn vừa vào đã nôn, kèm hạ lợi, bụng lạnh hoặc đau âm ỉ, tinh thần mệt mỏi nhưng vùng tâm vị có cảm giác nóng rát hoặc phiền khó chịu.

Khi vận dụng cần có đồng thời căn cứ của thượng nhiệt và hạ hàn. Nếu nôn hoàn toàn do Vị hàn, chất nôn trong loãng, thích uống ấm, miệng không khát, lưỡi nhạt thì không phù hợp với phương này. Nếu nôn do thực nhiệt đơn thuần, toàn thân nóng, khát nhiều, táo bón, lưỡi đỏ rêu vàng khô thì cũng không thuộc bệnh cơ của phương.

Ý nghĩa căn bản

Điều trị hàn nhiệt thác tạp không thể chỉ căn cứ một biểu hiện để dùng thuốc. Hạ lợi thuộc hàn nhưng ăn vào liền nôn lại thuộc nhiệt và khí nghịch. Vì vậy, phương pháp thích hợp là hàn nhiệt cùng điều trị, đồng thời phục hồi trung khí và điều chỉnh sự thăng giáng của Tỳ Vị.

Chú ý

Nôn ngay sau khi ăn có thể gặp trong nhiều bệnh lý hiện đại như tắc nghẽn đường tiêu hóa, viêm dạ dày cấp, bệnh thực quản, rối loạn nhu động hoặc bệnh thần kinh. Nếu nôn liên tục, không giữ được nước, đau bụng dữ dội, bụng chướng, nôn ra máu, đại tiện ra máu hoặc có dấu hiệu mất nước thì cần khám cấp cứu.

Liều lượng trong nguyên văn là đơn vị cổ, không nên tự quy đổi và sử dụng. Việc phối hợp Can khương với Hoàng cầm, Hoàng liên phải căn cứ chính xác mức độ hàn nhiệt của người bệnh.

Điều 360

Nguyên văn

下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈。

Hán Việt

Hạ lợi, hữu vi nhiệt nhi khát, mạch nhược giả, kim tự dũ.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi, nay xuất hiện hơi phát nhiệt và khát nước, mạch tuy yếu nhưng tương đối điều hòa, đó là dấu hiệu dương khí đang hồi phục, bệnh có thể tự khỏi.

Phân tích

Điều này trình bày mạch chứng báo hiệu hạ lợi thuộc hư hàn đang chuyển biến tốt.

Hạ lợi trong điều văn thuộc âm hàn nội thịnh, trung dương suy yếu. Theo bệnh cơ thông thường, người bệnh có thể tay chân lạnh, sợ lạnh, miệng không khát hoặc chỉ muốn uống nước ấm, bụng đau thích xoa bóp, phân lỏng trong, lưỡi nhạt và mạch trầm trì hoặc vi nhược.

Khi âm hàn dần lui và dương khí bắt đầu hồi phục, cơ thể có thể xuất hiện hơi phát nhiệt. Đây không phải thực nhiệt mạnh mà là dấu hiệu dương khí đang trở lại, vì vậy nguyên văn chỉ nói “vi nhiệt”.

Khát nước xuất hiện cho thấy dương khí đã có khả năng vận hành, đồng thời cơ thể cần bổ sung phần tân dịch đã bị hao tổn do hạ lợi. Nếu khát ở mức vừa phải, người bệnh uống được nước, sau uống dễ chịu và không nôn thì thường là dấu hiệu Vị khí đang dần hồi phục.

Mạch nhược trong hoàn cảnh này cho thấy tà khí đã suy, nhưng chính khí vẫn chưa hoàn toàn khôi phục. Mạch tuy yếu nhưng không đến mức vi tuyệt, không kèm quyết lạnh tăng, mồ hôi thoát hoặc phiền táo dữ dội, vì vậy không phải dấu hiệu dương khí sắp tuyệt.

Cần hiểu sự phối hợp của ba biểu hiện:

Hạ lợi: Bệnh vốn thuộc lý hư hàn.

Vi nhiệt: Dương khí bắt đầu hồi phục.

Khát: Tân dịch cần được bổ sung, khí hóa dần khôi phục.

Mạch nhược: Tà khí đã giảm nhưng chính khí vẫn còn yếu.

Khi các biểu hiện trên cùng xuất hiện và toàn trạng tiến triển tốt, có thể nhận định bệnh đang hướng đến tự khỏi.

Phân biệt dương phục với nhiệt tà tăng

Dương phục: Chỉ hơi phát nhiệt, khát vừa phải, tay chân dần ấm, hạ lợi giảm, tinh thần và ăn uống cải thiện, mạch tuy yếu nhưng tương đối điều hòa.

Nhiệt tà tăng: Phát nhiệt ngày càng cao, khát nhiều, phiền táo, tiểu tiện đỏ, hậu môn nóng rát, phân hôi hoặc có mủ máu, lưỡi đỏ, rêu vàng và mạch sác có lực.

Hư dương ngoại việt: Bên ngoài phát nhiệt nhưng tay chân vẫn lạnh, hạ lợi không dừng, mồ hôi ra nhiều, vật vã, mạch vi muốn tuyệt. Đây không phải dấu hiệu tự khỏi.

Ý nghĩa căn bản

Trong hạ lợi hư hàn, hơi phát nhiệt và khát có thể là dấu hiệu dương khí hồi phục, nhưng phải kết hợp với mạch và toàn bộ diễn biến. Nếu mạch yếu mà hòa, tay chân ấm dần và hạ lợi giảm thì bệnh có xu hướng tốt; nếu phát nhiệt tăng, quyết lạnh không lui hoặc mạch suy kiệt thì ý nghĩa hoàn toàn khác.

Chú ý

Chữ “kim” trong câu “kim tự dũ” mang nghĩa “nay bệnh đang có xu hướng tự khỏi”, không phải tên một triệu chứng. Việc nhận định phải dựa trên chiều hướng cải thiện chung, không thể chỉ thấy người bệnh khát hoặc hơi sốt mà kết luận bệnh sắp khỏi.

Điều 361

Nguyên văn

下利脈數，有微熱汗出，今自愈；設復緊，為未解。

Hán Việt

Hạ lợi mạch sác, hữu vi nhiệt hãn xuất, kim tự dũ; thiết phục khẩn, vi vị giải.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi, mạch sác, đồng thời hơi phát nhiệt và ra mồ hôi, đó là dấu hiệu dương khí hồi phục, bệnh đang có xu hướng tự khỏi. Nếu mạch lại chuyển sang khẩn thì bệnh vẫn chưa được giải.

Giải thích từ ngữ

Mạch sác: Mạch đi nhanh. Trong điều này, mạch sác xuất hiện cùng vi nhiệt và mồ hôi, biểu hiện dương khí đang hồi phục, không nhất thiết thuộc thực nhiệt.

Phục khẩn: Mạch đang chuyển biến thuận lợi lại trở nên căng gấp, cho thấy hàn tà vẫn còn hoặc chính tà tiếp tục giao tranh.

Vị giải: Bệnh tà chưa được loại trừ, bệnh chưa khỏi.

Phân tích

Điều này tiếp tục trình bày những dấu hiệu cho thấy hạ lợi hư hàn sắp khỏi, đồng thời nêu mạch tượng biểu hiện bệnh chưa giải.

Hạ lợi thuộc hư hàn thường có mạch trầm trì, vi nhược, tay chân lạnh và sợ lạnh. Khi dương khí bắt đầu hồi phục, mạch có thể chuyển nhanh hơn, cơ thể hơi phát nhiệt. Dương khí thông ra ngoài, dinh vệ dần điều hòa, tấu lý khai mở vừa phải nên có một ít mồ hôi.

Nếu sau khi hơi phát nhiệt và ra mồ hôi, tay chân dần ấm, hạ lợi giảm, tinh thần và ăn uống cải thiện thì mạch sác là biểu hiện dương khí đang trở lại. Chính khí có khả năng đẩy tà khí ra ngoài, vì vậy bệnh có xu hướng tự khỏi.

Tuy nhiên, mạch sác trong chứng hạ lợi không phải lúc nào cũng là dấu hiệu tốt. Nếu mạch sác có lực, phát nhiệt cao, khát nhiều, hậu môn nóng rát, phân hôi hoặc có mủ máu thì phải nghĩ đến lý nhiệt, không thuộc dương phục đơn thuần. Ý nghĩa của mạch phải được xác định trong sự phối hợp với toàn bộ chứng trạng.

Nếu mạch lại chuyển sang khẩn, cho thấy hàn tà vẫn còn ngăn trở, khí huyết chưa thư thông. Chữ “phục” cho thấy mạch khẩn tái xuất hiện sau một giai đoạn tưởng như đang cải thiện. Đây là dấu hiệu bệnh chưa giải, chưa thể kết luận đã khỏi.

Mạch khẩn trong hoàn cảnh này có thể đi kèm đau bụng, sợ lạnh, tay chân lạnh hoặc hạ lợi tiếp tục. Những biểu hiện ấy cho thấy âm hàn chưa lui hoàn toàn, dương khí tuy đã có xu hướng hồi phục nhưng vẫn chưa đủ sức thắng tà.

Phân biệt các chiều hướng

Dương khí hồi phục: Mạch từ trì chuyển hơi sác, phát nhiệt nhẹ, ra một ít mồ hôi, tay chân ấm dần và hạ lợi giảm.

Bệnh chưa giải: Mạch trở lại khẩn, đau bụng và sợ lạnh còn, tay chân chưa ấm, hạ lợi chưa dừng.

Chuyển thành lý nhiệt: Mạch sác có lực, sốt tăng, khát nhiều, phân hôi, hậu môn nóng rát hoặc đại tiện ra mủ máu.

Dương khí suy thoát: Mồ hôi ra không dứt, tay chân lạnh, hạ lợi nặng, mạch vi muốn tuyệt và tinh thần suy giảm.

Ý nghĩa căn bản

Mạch sác không nhất thiết luôn thuộc nhiệt thịnh. Trong hạ lợi hư hàn, nếu mạch sác đi cùng vi nhiệt, mồ hôi vừa phải và các chứng trạng cùng cải thiện thì đó có thể là dấu hiệu dương phục. Nếu mạch trở lại khẩn thì hàn tà chưa hết, bệnh vẫn chưa giải.

Chú ý

Mồ hôi trong điều này chỉ ra với lượng vừa phải. Nếu mồ hôi ra liên tục, toàn thân lạnh, chóng mặt, mạch yếu, tiêu chảy nhiều hoặc tiểu ít thì không phải dấu hiệu tự khỏi, mà có thể là tình trạng mất nước và suy tuần hoàn cần được xử trí khẩn cấp.

Điều 362

Nguyên văn

下利，手足厥冷，無脈者，灸之。不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負趺陽者，為順也。

Hán Việt

Hạ lợi, thủ túc quyết lãnh, vô mạch giả, cứu chi. Bất ôn, nhược mạch bất hoàn, phản vi suyễn giả, tử; Thiếu âm phụ Phu dương giả, vi thuận dã.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi, tay chân quyết lạnh, mạch không bắt được thì phải khẩn cấp dùng phép cứu để hồi dương, phục mạch. Nếu sau khi cứu, tay chân vẫn không ấm, mạch không trở lại, trái lại xuất hiện thở nhẹ, gấp yếu thì thuộc dấu hiệu nguy hiểm, tiên lượng rất xấu.

Nếu mạch Thiếu âm ở huyệt Thận-3 Thái khê yếu hơn mạch Phu dương ở huyệt Vị-42 Xung dương thì cho thấy Vị khí vẫn còn, bệnh tuy nặng nhưng vẫn thuộc chiều hướng tương đối thuận.

Giải thích từ ngữ

Vô mạch: Không bắt được mạch ở cổ tay do dương khí suy vi, khí huyết không thể vận hành ra ngoài.

Mạch hoàn: Mạch đập xuất hiện trở lại sau khi dùng phép hồi dương.

Vi suyễn: Hơi thở nhẹ, gấp và yếu. Trong hoàn cảnh này, đó là biểu hiện khí thoát ở trên, không phải suyễn thực do tà khí bế Phế.

Mạch Thiếu âm: Mạch bắt ở vùng huyệt Thận-3 Thái khê, phía sau mắt cá chân trong, phản ánh tình trạng Thận khí.

Mạch Phu dương: Mạch bắt ở vùng huyệt Vị-42 Xung dương, trên mu bàn chân, phản ánh tình trạng Vị khí.

Thiếu âm phụ Phu dương: Mạch Thái khê yếu hơn mạch Xung dương; tuy Thận dương suy nhưng Vị khí vẫn còn, nguồn sinh hóa hậu thiên chưa tuyệt.

Phân tích

Điều này trình bày chứng hạ lợi, quyết lạnh và vô mạch rất nguy hiểm, đồng thời nêu hai chiều hướng tiên lượng sau khi cứu.

Hạ lợi kéo dài hoặc dữ dội làm tân dịch và dương khí hao tổn. Khi dương khí suy đến mức không thể thúc đẩy khí huyết vận hành, tay chân trở nên quyết lạnh và mạch ở cổ tay không còn bắt được.

Trong tình trạng cấp bách, nguyên văn đề nghị dùng phép cứu để ôn dương, thông mạch. Nếu sau khi cứu, tay chân dần ấm và mạch xuất hiện trở lại thì chứng tỏ dương khí vẫn còn khả năng hồi phục.

Nếu tay chân vẫn lạnh, mạch không trở lại, lại xuất hiện thở yếu thì đó là biểu hiện dương khí suy kiệt ở dưới, nguyên khí thoát lên trên. Phế không còn được nguyên khí nâng đỡ nên hơi thở ngắn, gấp và yếu. Đây là dấu hiệu âm dương sắp lìa nhau, tiên lượng rất nặng.

Nếu mạch cổ tay chưa trở lại nhưng mạch ở chân vẫn còn thì bệnh vẫn có một phần sinh cơ. Đặc biệt, khi mạch Xung dương còn tương đối rõ hơn mạch Thái khê, có thể biết Vị khí chưa tuyệt. Vị khí còn thì nguồn sinh hóa khí huyết vẫn còn, vì vậy bệnh tuy nguy cấp nhưng vẫn có khả năng cứu chữa.

Ý nghĩa căn bản

Trong bệnh nặng, Vị khí còn hay mất là một căn cứ quan trọng để xác định tiên lượng. Thận dương tuy suy nhưng Vị khí còn thì vẫn có nguồn để phục hồi; nếu cả mạch, hơi thở, tay chân và Vị khí đều suy tuyệt thì tiên lượng rất xấu.

Phép châm cứu tham khảo

Nguyên văn chỉ nói “cứu” mà không nêu huyệt cụ thể. Căn cứ phép hồi dương cứu nghịch, có thể cân nhắc cứu Nhâm-4 Quan nguyên, Nhâm-6 Khí hải, Nhâm-8 Thần khuyết và Đốc-4 Mệnh môn. Đây là chứng nguy cấp, châm cứu chỉ có thể là biện pháp hỗ trợ và phải do người có chuyên môn thực hiện.

Chú ý

Hạ lợi kèm tay chân lạnh, mất mạch và khó thở có thể tương ứng với mất nước nặng, sốc tuần hoàn hoặc suy đa cơ quan. Cần cấp cứu y khoa ngay lập tức, không chờ đáp ứng của cứu hoặc thuốc cổ truyền.

Điều 363

Nguyên văn

下利，寸脈反浮數，尺中自澀者，必清膿血。

Hán Việt

Hạ lợi, thốn mạch phản phù sác, xích trung tự sáp giả, tất thanh nùng huyết.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi, thốn mạch trái lại phù sác, riêng mạch ở bộ xích lại sáp thì về sau có thể đại tiện ra mủ máu.

Giải thích từ ngữ

Thốn mạch phù sác: Mạch bộ thốn nổi và nhanh, phản ánh dương nhiệt đang thịnh hoặc nổi lên ở phần trên.

Xích trung tự sáp: Riêng bộ xích có mạch sáp, đi không trôi chảy, biểu hiện huyết lạc ở hạ tiêu bị tổn thương hoặc khí huyết vận hành đình trệ.

Thanh nùng huyết: Đại tiện ra mủ và máu. Chữ “thanh” ở đây có nghĩa là bài tiết, thải ra.

Phân tích

Hạ lợi hư hàn thông thường có mạch trầm trì hoặc vi nhược. Nay thốn mạch trái lại phù sác, cho thấy dương khí đang hồi phục hoặc nhiệt tà đã tăng lên.

Nếu chỉ có mạch chuyển sác, hơi phát nhiệt, hạ lợi giảm và tay chân dần ấm thì có thể là dấu hiệu dương phục. Tuy nhiên, điều này còn có mạch xích sáp. Mạch sáp ở bộ xích cho thấy nhiệt đã làm tổn thương huyết lạc hạ tiêu, khiến huyết dịch bị hao tổn và sự vận hành của huyết không còn trôi chảy.

Dương nhiệt ở trên biểu hiện qua thốn mạch phù sác; huyết lạc ở dưới bị tổn thương biểu hiện qua xích mạch sáp. Nhiệt tiếp tục nung nấu khí huyết trong trường vị có thể làm huyết lạc hư hoại, vì vậy dự đoán người bệnh sẽ đại tiện ra mủ máu.

Điều văn nhấn mạnh việc phối hợp các bộ mạch để nhận định vị trí và chiều hướng của bệnh. Không thể thấy mạch sác rồi lập tức cho rằng bệnh sắp khỏi; phải xem mạch có lực hay không, bộ xích có hòa hay không và hạ lợi đang giảm hay chuyển sang mủ máu.

Ý nghĩa căn bản

Mạch phù sác trong hạ lợi có thể là dương khí hồi phục, nhưng nếu bộ xích lại sáp thì phải đề phòng nhiệt làm tổn thương huyết lạc ở hạ tiêu. Muốn xác định tiên lượng phải xem xét sự khác biệt giữa các bộ mạch và toàn bộ chứng trạng.

Chú ý

Đại tiện ra mủ máu có thể gặp trong lỵ, viêm đại tràng, nhiễm trùng đường ruột hoặc xuất huyết tiêu hóa. Nếu kèm sốt, đau bụng, chóng mặt, mệt lả hoặc đi ngoài nhiều lần, cần được khám và xét nghiệm phù hợp.

Điều 364

Nguyên văn

下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。

Hán Việt

Hạ lợi thanh cốc, bất khả công biểu; hãn xuất tất trướng mãn.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi ra thức ăn chưa tiêu hóa thì không được dùng phép phát hãn để công biểu. Nếu làm cho ra mồ hôi, dương khí càng tổn thương, về sau ắt xuất hiện bụng trướng đầy.

Giải thích từ ngữ

Hạ lợi thanh cốc: Tiêu chảy ra thức ăn chưa tiêu hóa, phân lỏng trong, biểu hiện Tỳ Thận dương hư, không đủ sức làm chín và vận hóa thủy cốc.

Công biểu: Dùng phép phát hãn để giải trừ tà khí ở phần biểu.

Trướng mãn: Bụng đầy trướng do trung dương hư, khí cơ không vận hành.

Phân tích

Điều này trình bày nguyên tắc điều trị khi lý hư hàn kèm biểu chứng: phải ưu tiên cứu lý, không được vội vàng phát hãn.

Hạ lợi thanh cốc là dấu hiệu tương đối rõ của Tỳ Thận dương hư. Dương khí không đủ sức ôn hóa, thức ăn đi qua đường ruột mà chưa được tiêu hóa đầy đủ đã bài xuất ra ngoài.

Câu “không được công biểu” cho thấy người bệnh có thể đồng thời tồn tại một số biểu hiện ở phần biểu như sợ lạnh, phát nhiệt, đau đầu hoặc mình đau. Theo nguyên tắc thông thường, có biểu chứng thì dùng phát hãn. Nhưng trong trường hợp này, lý dương đã suy yếu rõ rệt nên không thể chịu thêm sự hao tán.

Mồ hôi là dịch của Tâm, đồng thời phải nhờ dương khí đưa ra ngoài. Phát hãn quá mức sẽ làm tân dịch hao tổn và dương khí theo mồ hôi thoát ra. Trung dương càng suy thì Tỳ càng mất vận hóa, khí cơ đình trệ, thanh khí không thăng và trọc khí không giáng, vì vậy bụng trướng đầy.

Phép trị phù hợp là trước tiên ôn lý, hồi phục dương khí. Khi hạ lợi thanh cốc đã dừng, đại tiện dần điều hòa, tay chân ấm và mạch hồi phục, nếu biểu tà vẫn còn mới tiếp tục xem xét giải biểu.

Điều này có thể đối chiếu với nguyên tắc đã nêu trong thiên Thái dương: khi biểu lý cùng bệnh mà hạ lợi thanh cốc không dừng, phải khẩn cấp cứu lý; sau khi đại tiện điều hòa mà thân thể vẫn đau mới tiếp tục cứu biểu.

Ý nghĩa căn bản

Trong biểu lý đồng bệnh, thứ tự điều trị phải căn cứ mức độ cấp bách. Lý dương hư với hạ lợi thanh cốc nguy hiểm hơn biểu tà chưa giải, vì vậy phải cứu lý trước. Nếu phát hãn khi trung dương đang suy, bệnh sẽ nặng thêm.

Chú ý

Phân có thức ăn chưa tiêu không phải lúc nào cũng hoàn toàn do dương hư. Tình trạng này còn có thể gặp khi nhu động ruột quá nhanh, viêm ruột, suy tụy hoặc rối loạn hấp thu. Nếu kéo dài, người bệnh cần được kiểm tra nguyên nhân.

Điều 365

Nguyên văn

下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱，不死。

Hán Việt

Hạ lợi, mạch trầm huyền giả, hạ trọng dã; mạch đại giả, vi vị chỉ; mạch vi nhược sác giả, vi dục tự chỉ, tuy phát nhiệt, bất tử.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi, nếu mạch trầm huyền thì thường có cảm giác nặng trệ ở hậu môn, muốn đại tiện mãi mà không hết. Nếu mạch đại thì hạ lợi vẫn chưa dừng. Nếu mạch vi nhược mà hơi sác thì hạ lợi đang có xu hướng tự dừng; tuy có phát nhiệt nhưng không thuộc chứng nguy hiểm.

Giải thích từ ngữ

Mạch trầm huyền: Mạch ở sâu, căng như dây đàn. Mạch trầm chủ bệnh ở lý; mạch huyền thường liên quan đến đau và khí cơ bị uất trệ.

Hạ trọng: Cảm giác nặng trệ ở hậu môn, mót đại tiện liên tục, đại tiện xong vẫn chưa hết muốn đi; gần với biểu hiện lý cấp hậu trọng.

Mạch đại: Mạch có hình thể lớn. Trong ngữ cảnh này, mạch đại biểu hiện tà khí còn thịnh, bệnh chưa dừng.

Mạch vi nhược sác: Mạch nhỏ yếu nhưng hơi nhanh; biểu hiện tà khí đã suy, dương khí đang phục nhưng chính khí còn yếu.

Phân tích

Điều này căn cứ vào ba loại mạch để nhận biết biểu hiện và tiên lượng của chứng hạ lợi.

Hạ lợi đi cùng mạch trầm chứng tỏ bệnh ở bên trong. Mạch huyền chủ khí cơ căng gấp và đau. Khi tà khí kết ở đại trường, khí cơ không thông lợi, người bệnh có cảm giác nặng trệ ở hậu môn, mót rặn nhiều lần nhưng đại tiện không thoải mái.

Hạ trọng là điểm khác biệt giữa lỵ và tiêu chảy thông thường. Tiêu chảy thông thường phần nhiều đi ngoài lỏng, có thể đau bụng và sôi bụng nhưng sau đại tiện thường cảm thấy nhẹ. Hạ trọng lại biểu hiện muốn đi liên tục, rặn nhiều, sau đại tiện vẫn còn cảm giác chưa hết.

Mạch đại cho thấy tà khí vẫn còn mạnh, khí huyết bị kích động, vì vậy hạ lợi chưa thể dừng. Nếu mạch đại mà có lực, phát nhiệt, đau bụng, phân có mủ máu thì thường thiên về tà thực.

Mạch vi nhược cho thấy tà thế đã giảm nhưng chính khí chưa phục hoàn toàn. Mạch hơi sác và có phát nhiệt trong bối cảnh các triệu chứng đang giảm có thể là dấu hiệu dương khí hồi phục. Vì vậy, tuy có phát nhiệt nhưng không phải hư dương ngoại thoát và cũng không phải tà nhiệt quá thịnh, nên nguyên văn nói “không chết”.

Điểm quan trọng là phải xem phát nhiệt có đi cùng sự cải thiện hay không. Nếu hạ lợi giảm, tay chân ấm, tinh thần khá hơn và mạch tuy yếu nhưng tương đối điều hòa thì bệnh có xu hướng khỏi. Nếu phát nhiệt tăng, hạ lợi nặng thêm, mạch tán loạn hoặc tay chân lạnh thì tiên lượng khác hẳn.

Ý nghĩa căn bản

Trong chứng hạ lợi, mạch trầm huyền giúp nhận biết khí trệ và hạ trọng; mạch đại biểu hiện tà chưa lui; mạch vi nhược hơi sác, khi đi cùng sự cải thiện toàn thân, là dấu hiệu hạ lợi sắp dừng.

Điều 366

Nguyên văn

下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。

Hán Việt

Hạ lợi, mạch trầm nhi trì, kỳ nhân diện thiểu xích, thân hữu vi nhiệt, hạ lợi thanh cốc giả, tất uất mạo hãn xuất nhi giải, bệnh nhân tất vi quyết. Sở dĩ nhiên giả, kỳ diện Đái dương, hạ hư cố dã.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi, mạch trầm trì, mặt hơi đỏ, thân hơi phát nhiệt, đại tiện ra thức ăn chưa tiêu thì về sau có thể xuất hiện cảm giác buồn bực, choáng váng, rồi ra mồ hôi mà bệnh được giải. Người bệnh thường chỉ hơi quyết lạnh. Nguyên nhân mặt đỏ là do hạ tiêu hư hàn, hư dương nổi lên phần trên, hình thành chứng Đái dương.

Giải thích từ ngữ

Uất mạo: Cảm giác buồn bực, đầu mắt choáng váng hoặc mờ tối trong thời gian ngắn. Trong điều này, đó là biểu hiện chính khí đang giao tranh với tà khí trước khi ra mồ hôi mà bệnh giải.

Diện thiểu xích: Sắc mặt hơi đỏ, không đỏ rực toàn mặt.

Đái dương: Dương khí ở dưới suy yếu, bị âm hàn đẩy nổi lên phần trên, khiến mặt đỏ hoặc phần trên có biểu hiện nóng giả tạo.

Hạ hư: Hạ tiêu dương khí hư suy, căn gốc của dương khí không vững.

Vi quyết: Tay chân chỉ hơi lạnh, cho thấy dương khí tuy hư nhưng chưa suy kiệt hoàn toàn.

Phân tích

Hạ lợi thanh cốc và mạch trầm trì là những dấu hiệu rõ của lý hư hàn. Tỳ Thận dương hư, không thể làm chín và vận hóa thủy cốc nên thức ăn chưa tiêu đã theo đại tiện đi ra. Dương khí suy, mạch vận hành chậm và chìm sâu nên mạch trầm trì.

Tuy thuộc hư hàn, người bệnh lại có mặt hơi đỏ và thân hơi nóng. Đây không phải thực nhiệt mà là hư dương nổi lên bên ngoài. Hạ tiêu hư, dương khí mất nơi nương tựa, bị âm hàn đẩy lên trên nên sắc đỏ xuất hiện ở mặt, gọi là Đái dương.

Tuy nhiên, tay chân chỉ hơi lạnh, mạch tuy trầm trì nhưng chưa đến mức vi tuyệt, cho thấy dương khí còn khả năng chống lại tà khí. Vì vậy, chính khí có thể tích tụ sức lực để đẩy phần tà còn lại ra ngoài.

Trước khi tà theo mồ hôi mà giải, người bệnh có thể xuất hiện uất mạo: buồn bực, đầu mắt choáng váng, nhất thời tối sầm hoặc khó chịu. Sau đó dương khí thông ra ngoài, tấu lý khai mở, mồ hôi xuất hiện và bệnh được giải.

Cần phân biệt uất mạo trong điều này với hôn mê hoặc thần trí suy sụp do dương thoát.

Uất mạo sắp giải: Xảy ra trong thời gian ngắn; trước đó tay chân chỉ hơi lạnh; sau đó ra mồ hôi vừa phải, tay chân ấm, tinh thần tỉnh và các triệu chứng giảm.

Dương thoát nguy cấp: Choáng hoặc lơ mơ ngày càng tăng; tay chân lạnh sâu; mồ hôi lạnh ra không dứt; mạch vi hoặc không bắt được; hơi thở yếu. Sau khi ra mồ hôi, bệnh không giảm mà tiếp tục nặng hơn.

Mặt đỏ trong chứng Đái dương cũng phải phân biệt với mặt đỏ do thực nhiệt.

Đái dương: Mặt hơi đỏ hoặc đỏ khu trú, bên dưới có hạ lợi thanh cốc, tay chân lạnh, mạch trầm trì hoặc vi nhược.

Thực nhiệt: Mặt đỏ toàn bộ, thân nóng cao, khát nhiều, phiền táo, tiểu tiện đỏ, lưỡi đỏ và mạch hồng sác có lực.

Ý nghĩa căn bản

Trong chứng hư hàn, mặt đỏ và thân hơi nóng chưa chắc là thực nhiệt. Nếu đồng thời có hạ lợi thanh cốc, mạch trầm trì và tay chân hơi lạnh thì đó có thể là hư dương nổi lên do hạ tiêu hư. Việc phân biệt chân hàn giả nhiệt với thực nhiệt có ý nghĩa quyết định đối với phép trị.

Chú ý

Nguyên văn nói “uất mạo, ra mồ hôi mà giải” là một kiểu chuyển biến được mô tả trong y học cổ, không nên xem mọi trường hợp chóng mặt và ra mồ hôi là dấu hiệu tốt. Nếu người bệnh tiêu chảy kèm choáng, vã mồ hôi, huyết áp thấp, tim đập nhanh, lơ mơ hoặc đứng không vững thì cần nghĩ đến mất nước và suy tuần hoàn, phải được cấp cứu kịp thời.

Điều 367

Nguyên văn

下利脈數而渴者，今自愈；設不差，必清膿血，以有熱故也。

Hán Việt

Hạ lợi mạch sác nhi khát giả, kim tự dũ; thiết bất sái, tất thanh nùng huyết, dĩ hữu nhiệt cố dã.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi, mạch sác và khát nước thì có thể là dấu hiệu dương khí đang hồi phục, bệnh có xu hướng tự khỏi. Nếu bệnh không khỏi, về sau có thể đại tiện ra mủ máu, bởi bên trong đã có nhiệt.

Giải thích từ ngữ

Bất sái: Bệnh không thuyên giảm, không khỏi.

Thanh nùng huyết: Đại tiện ra mủ và máu.

Phân tích

Điều này trình bày hai khả năng chuyển biến của hạ lợi khi xuất hiện mạch sác và khát nước: một là dương khí hồi phục, bệnh tự khỏi; hai là dương phục quá mức hoặc lý nhiệt tiếp tục phát triển, gây đại tiện ra mủ máu.

Hạ lợi hư hàn thông thường có mạch trầm trì hoặc vi nhược, miệng không khát hay chỉ thích uống ấm. Khi mạch chuyển sác và người bệnh bắt đầu khát, có thể hiểu là dương khí đang hồi phục, âm hàn dần lui. Nếu cùng lúc tay chân ấm lại, hạ lợi giảm, tinh thần và ăn uống cải thiện thì bệnh có chiều hướng tự khỏi.

Tuy nhiên, dương khí hồi phục phải có mức độ. Nếu mạch sác, khát và phát nhiệt kéo dài, hạ lợi không giảm, trái lại phân dần có chất nhầy, mủ hoặc máu thì cho thấy nhiệt tà đã hình thành ở lý. Nhiệt nung nấu trường vị, làm tổn thương huyết lạc nên phát sinh nhiệt lỵ.

Điều văn thể hiện quy luật thường gặp trong Quyết âm bệnh: âm chứng chuyển sang dương có thể là chiều hướng tốt, nhưng nếu dương phục thái quá hoặc nhiệt kéo dài không lui thì lại hình thành bệnh biến mới.

Phân biệt hai chiều hướng

Dương phục, bệnh sắp khỏi: Mạch hơi sác nhưng không quá mạnh, khát vừa phải, tay chân ấm, hạ lợi giảm, ăn uống và tinh thần cải thiện.

Nhiệt thịnh, sắp đại tiện ra mủ máu: Mạch sác rõ hoặc có lực, phát nhiệt không lui, khát tăng, đau bụng, hậu môn nóng rát, lý cấp hậu trọng, phân hôi hoặc có chất nhầy và máu.

Ý nghĩa căn bản

Mạch sác và khát trong hạ lợi không có ý nghĩa cố định. Nếu bệnh trạng đồng thời cải thiện thì đó là dương phục; nếu hạ lợi không dừng và nhiệt tượng ngày càng rõ thì phải đề phòng nhiệt làm tổn thương huyết lạc.

Điều 368

Nguyên văn

下利後脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生；脈不還者死。

Hán Việt

Hạ lợi hậu mạch tuyệt, thủ túc quyết lãnh, tối thời mạch hoàn, thủ túc ôn giả sinh; mạch bất hoàn giả tử.

Dịch nghĩa

Sau khi hạ lợi dữ dội, mạch không còn bắt được, tay chân quyết lạnh; nếu qua một ngày một đêm, mạch trở lại và tay chân ấm thì còn khả năng sống. Nếu mạch vẫn không trở lại thì tiên lượng rất xấu.

Giải thích từ ngữ

Mạch tuyệt: Mạch ở cổ tay không bắt được, biểu hiện khí huyết suy kiệt hoặc dương khí nhất thời thoát mất.

Tối thời: Khoảng thời gian trọn một ngày một đêm.

Mạch hoàn: Mạch đập xuất hiện trở lại.

Phân tích

Điều này trình bày cách nhận định tiên lượng sau một đợt hạ lợi nghiêm trọng khiến dương khí và tân dịch đột ngột suy thoát.

Hạ lợi dữ dội làm cơ thể mất nhiều thủy dịch. Tân dịch hao tổn thì huyết mạch không được làm đầy; dương khí theo đó suy giảm, không đủ sức thúc đẩy huyết hành. Vì vậy, mạch có thể tạm thời không bắt được và tay chân trở nên quyết lạnh.

Tình trạng này có thể là dương khí nhất thời bạo thoát, chưa hẳn đã hoàn toàn suy tuyệt. Vì thế, nguyên văn lấy thời gian một ngày một đêm để quan sát khả năng phục hồi.

Nếu sau khi được điều trị, mạch dần xuất hiện, tay chân chuyển ấm, thần trí và hơi thở ổn định thì chứng tỏ dương khí còn khả năng trở lại, khí huyết tiếp tục vận hành, vì vậy vẫn còn sinh cơ.

Nếu qua một ngày một đêm mà mạch không trở lại, tay chân vẫn lạnh, hơi thở yếu và thần khí suy giảm thì dương khí đã khó hồi phục, tiên lượng rất nặng.

Điều này cần phân biệt với tình trạng mạch chìm sâu hoặc mạch phục do tà khí bế tắc. Mạch tuyệt sau hạ lợi nặng chủ yếu liên quan đến chính khí và tân dịch suy thoát, vì vậy phải kết hợp với mức độ mất nước, thân nhiệt, hơi thở, thần trí và lượng tiểu tiện để đánh giá.

Ý nghĩa căn bản

Mạch trở lại và tay chân ấm là hai dấu hiệu quan trọng cho thấy dương khí cùng tuần hoàn khí huyết đang hồi phục. Mạch không trở lại, tay chân không ấm cho thấy chính khí suy kiệt, tiên lượng nguy hiểm.

Chú ý

Hạ lợi nhiều lần kèm không bắt được mạch và tay chân lạnh là tình trạng cấp cứu. Theo y học hiện đại, đây có thể là sốc giảm thể tích, rối loạn điện giải hoặc suy tuần hoàn. Cần cấp cứu và bù dịch kịp thời, không chờ đủ “một ngày một đêm” mới xử trí.

Điều 369

Nguyên văn

傷寒下利，日十餘行，脈反實者，死。

Hán Việt

Thương hàn hạ lợi, nhật thập dư hành, mạch phản thực giả, tử.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn hạ lợi mỗi ngày hơn mười lần, mạch trái lại cứng chắc và có lực thì thuộc chứng mạch không phù hợp với bệnh, tiên lượng rất xấu.

Giải thích từ ngữ

Nhật thập dư hành: Trong một ngày đại tiện lỏng hơn mười lần, biểu hiện hạ lợi nghiêm trọng.

Mạch phản thực: Chứng trạng biểu hiện hư suy nhưng mạch trái lại cứng, chắc, có lực và thiếu sự hòa hoãn của Vị khí.

Phân tích

Hạ lợi hơn mười lần mỗi ngày làm khí, huyết và tân dịch hao tổn nghiêm trọng. Theo lẽ thông thường, mạch phải trở nên vi, nhược, tế hoặc trầm trì. Đó là tình trạng mạch và chứng tương ứng.

Nay bệnh đã biểu hiện hư suy rất rõ nhưng mạch trái lại cứng chắc, có lực, vì vậy nguyên văn dùng chữ “phản”. Đây không đơn thuần là biểu hiện chính khí mạnh, mà là mạch tà thịnh, cứng gấp, thiếu nhu hòa, không còn Vị khí.

Trong y học cổ truyền, mạch có Vị khí phải hòa hoãn, đều đặn và có sức nhưng không cứng. Mạch thực trong hoàn cảnh chính khí đã hao tổn cho thấy tà khí vẫn thịnh mà Vị khí suy bại, chính tà không tương xứng, vì vậy tiên lượng không tốt.

Cần phân biệt với hạ lợi do thực nhiệt. Nếu người bệnh mới mắc bệnh, thể lực còn khá, đau bụng cự án, lý cấp hậu trọng, phân có mủ máu, sốt cao và mạch thực có lực thì đó có thể là tà thực, chưa thể chỉ căn cứ vào mạch thực để kết luận tiên lượng xấu. Điều văn này nhấn mạnh bệnh cảnh hạ lợi rất nhiều, chính khí đã suy mà mạch vẫn cứng chắc, thiếu hòa hoãn.

Ý nghĩa căn bản

Mạch tượng phải được đánh giá trong mối quan hệ với mức độ hư thực của chứng trạng. Bệnh đã hao tổn nghiêm trọng mà mạch vẫn cứng chắc, không có Vị khí là hiện tượng mạch chứng trái nhau, tiên lượng bất lợi.

Chú ý

Tiêu chảy hơn mười lần mỗi ngày có nguy cơ gây mất nước và rối loạn điện giải nghiêm trọng. Nếu kèm khát dữ dội, tiểu ít, chóng mặt, tim đập nhanh, tay chân lạnh, lơ mơ hoặc đại tiện ra máu thì cần được cấp cứu.

Điều 370

Nguyên văn

下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

Hán Việt

Hạ lợi thanh cốc, lý hàn ngoại nhiệt, hãn xuất nhi quyết giả, Thông mạch tứ nghịch thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi ra thức ăn chưa tiêu, bên trong hàn lạnh nhưng bên ngoài lại phát nhiệt, mồ hôi ra và tay chân quyết lạnh thì dùng Thông mạch tứ nghịch thang làm chủ phương điều trị.

Phân tích

Điều này trình bày chứng chân hàn giả nhiệt, âm thịnh cách dương và dương khí sắp thoát ra ngoài.

Hạ lợi thanh cốc cho thấy Tỳ Thận dương hư, không đủ sức làm chín và vận hóa thức ăn. Tay chân quyết lạnh biểu hiện dương khí không thể thông đạt ra tứ chi. Đây là hai căn cứ xác định lý chân hàn.

Trong khi đó, bên ngoài người bệnh lại phát nhiệt và ra mồ hôi. Phát nhiệt ở đây không phải thực nhiệt, mà do âm hàn quá thịnh ở bên trong, ngăn cách và đẩy hư dương ra phần biểu. Dương khí nổi ra ngoài nên thân thể phát nóng; vệ dương không giữ được tấu lý nên mồ hôi thoát ra.

Đây là tình trạng “lý hàn ngoại nhiệt”: bên trong là hàn thật, bên ngoài là nhiệt giả. Nếu nhầm phát nhiệt là thực nhiệt rồi dùng thuốc khổ hàn, dương khí sẽ càng suy. Nếu thấy ra mồ hôi mà tiếp tục phát hãn thì dương khí càng thoát, bệnh có thể nhanh chóng chuyển nguy.

So với Tứ nghịch thang, Thông mạch tứ nghịch thang tăng lượng Can khương, nhằm phá âm hồi dương, thông đạt mạch khí và đưa dương khí trở về căn gốc.

Phương thang

Thông mạch tứ nghịch thang 通脈四逆湯

Thành phần

Chích cam thảo 2 lạng, Phụ tử sống 1 củ lớn bỏ vỏ, bổ thành tám miếng, Can khương 3 lạng; người có thể trạng khỏe dùng Can khương 4 lạng.

Cách dùng theo nguyên văn

Ba vị dùng ba thăng nước, sắc còn một thăng hai hợp, bỏ bã, chia uống ấm hai lần. Khi mạch xuất hiện trở lại và tay chân ấm là dấu hiệu dương khí phục hồi.

Công năng

Phá âm hồi dương, thông đạt mạch khí và cứu nghịch.

Phân tích phương

Phụ tử đại tân đại nhiệt, ôn Thận dương, hồi phục chân dương đang suy thoát và thông hành các kinh mạch.

Can khương ôn trung, phục hồi Tỳ dương, phá trừ âm hàn. Lượng Can khương trong phương được tăng lên để củng cố sức ôn lý và thông mạch.

Chích cam thảo ích khí, hòa trung, điều hòa tính mãnh liệt của Phụ tử và Can khương, đồng thời giúp giữ gìn trung khí.

Phương có tên “Thông mạch” vì khi dương khí hồi phục, khí huyết có thể vận hành trở lại, mạch từ vi tuyệt hoặc khó bắt dần trở nên rõ hơn, tay chân cũng chuyển ấm.

Phân biệt với Bạch hổ thang chứng

Thông mạch tứ nghịch thang chứng: Bên ngoài có vẻ nóng nhưng tay chân lạnh, hạ lợi thanh cốc, ra mồ hôi, miệng không khát hoặc thích uống ấm, mạch vi hoặc muốn tuyệt; thuộc chân hàn giả nhiệt.

Bạch hổ thang chứng: Tay chân có thể lạnh nhưng bên trong thực nhiệt, khát nhiều thích uống lạnh, phiền táo, thân nóng, lưỡi đỏ, mạch hoạt hoặc hồng đại; thuộc nhiệt quyết.

Ý nghĩa căn bản

Muốn phân biệt chân hàn giả nhiệt phải xem các dấu hiệu ở phần lý. Hạ lợi thanh cốc, tay chân quyết lạnh, mạch vi và mồ hôi thoát là căn cứ của chân hàn. Phát nhiệt bên ngoài trong hoàn cảnh ấy chỉ là hư dương ngoại việt.

Chú ý

Phụ tử sống có độc tính cao, tuyệt đối không tự sắc uống. Bệnh cảnh ra mồ hôi, tay chân lạnh, tiêu chảy và mạch yếu có thể tương ứng với sốc tuần hoàn, cần cấp cứu theo y học hiện đại.

Điều 371

Nguyên văn

熱利下重者，白頭翁湯主之。

Hán Việt

Nhiệt lợi hạ trọng giả, Bạch đầu ông thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Hạ lợi thuộc nhiệt, kèm cảm giác nặng trệ ở hậu môn, mót đại tiện liên tục thì dùng Bạch đầu ông thang làm chủ phương điều trị.

Giải thích từ ngữ

Nhiệt lợi: Hạ lợi do thấp nhiệt hoặc nhiệt độc uất kết ở đại trường, thường có phân nhầy, mủ máu, mùi hôi, hậu môn nóng rát và đau bụng.

Hạ trọng: Cảm giác nặng trệ, sa xuống ở hậu môn; muốn đại tiện nhiều lần nhưng đi không hết, gần với lý cấp hậu trọng.

Phân tích

Điều này trình bày chứng trị của nhiệt lỵ thuộc Quyết âm.

Quyết âm liên hệ với Can. Khi Can kinh thấp nhiệt hoặc nhiệt độc đi xuống đại trường, khí cơ bị uất trệ, sự truyền đạo mất điều hòa, người bệnh xuất hiện đau bụng, hạ lợi và lý cấp hậu trọng.

Nhiệt bức huyết hành, làm tổn thương huyết lạc của đại trường nên phân có thể lẫn máu. Thấp nhiệt nung nấu tân dịch thành chất đục nên phân thường có chất nhầy hoặc mủ. Khí cơ đại trường không thông khiến người bệnh mót rặn liên tục, đại tiện xong vẫn còn cảm giác nặng trệ.

Nguyên văn chỉ nêu “nhiệt lợi hạ trọng”, nhưng khi biện chứng thường cần kết hợp với các dấu hiệu như đau bụng, phân có mủ máu, hậu môn nóng rát, miệng khát, tiểu tiện vàng đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt và mạch huyền sác hoặc hoạt sác.

Bạch đầu ông thang dùng bốn vị thuốc đắng lạnh để thanh nhiệt, táo thấp, lương huyết và giải độc, thích hợp với nhiệt độc và thấp nhiệt tích tụ ở đại trường.

Phương thang

Bạch đầu ông thang 白頭翁湯

Thành phần

Bạch đầu ông 2 lạng, Hoàng bá 3 lạng, Hoàng liên 3 lạng, Tần bì 3 lạng.

Cách dùng theo nguyên văn

Bốn vị dùng bảy thăng nước, sắc còn hai thăng, bỏ bã. Uống ấm một thăng; nếu chưa khỏi thì uống tiếp một thăng.

Công năng

Thanh nhiệt giải độc, lương huyết, táo thấp và chỉ lỵ.

Phân tích phương

Bạch đầu ông thanh nhiệt giải độc, lương huyết và trị nhiệt lỵ, là chủ dược của phương.

Hoàng liên thanh nhiệt táo thấp ở trường vị, giải độc và chỉ lỵ.

Hoàng bá thanh thấp nhiệt ở hạ tiêu, hỗ trợ giải độc và làm giảm nóng rát.

Tần bì thanh nhiệt, táo thấp, thu sáp và chỉ lỵ.

Bốn vị đều thiên về đắng lạnh, trực tiếp thanh giải thấp nhiệt và nhiệt độc ở đại trường. Khi nhiệt độc được giải, thấp tà được trừ, huyết lạc yên và khí cơ đại trường thông thì hạ lợi, mủ máu và hậu trọng cùng giảm.

Phân biệt với hàn lợi

Nhiệt lợi: Phân hôi, có chất nhầy hoặc mủ máu, hậu môn nóng rát, lý cấp hậu trọng, khát nước, tiểu vàng, lưỡi đỏ và mạch sác.

Hàn lợi: Phân lỏng trong hoặc hạ lợi thanh cốc, bụng đau thích ấm và xoa bóp, miệng không khát, tay chân lạnh, tiểu trong, lưỡi nhạt và mạch trầm trì.

Ý nghĩa căn bản

“Hạ trọng” là biểu hiện nổi bật của nhiệt tà và thấp trọc làm khí cơ đại trường uất trệ. Khi hạ lợi có mủ máu, hậu môn nóng rát và lý cấp hậu trọng, phép trị trọng tâm là thanh nhiệt giải độc, lương huyết và táo thấp.

Chú ý

Bạch đầu ông thang có tính khổ hàn, không thích hợp với hạ lợi hư hàn, tiêu chảy kéo dài do Tỳ dương hư hoặc người quá suy nhược mà không có biểu hiện nhiệt. Đại tiện ra mủ máu cần được khám để xác định nguyên nhân, đặc biệt khi kèm sốt cao, đau bụng dữ dội hoặc mất nước.

Điều 372

Nguyên văn

下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表；溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

Hán Việt

Hạ lợi phúc trướng mãn, thân thể đông thống giả, tiên ôn kỳ lý, nãi công kỳ biểu; ôn lý nghi Tứ nghịch thang, công biểu nghi Quế chi thang.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi, bụng trướng đầy và thân thể đau nhức, đó là biểu lý cùng mắc bệnh. Trước tiên phải ôn phần lý, sau đó mới giải phần biểu. Ôn lý thích hợp dùng Tứ nghịch thang; sau khi lý hàn đã được giải, nếu biểu chứng vẫn còn thì dùng Quế chi thang để giải biểu.

Phân tích

Điều này trình bày thứ tự điều trị khi biểu chứng và lý hư hàn cùng xuất hiện.

Hạ lợi và bụng trướng đầy biểu hiện Tỳ Vị dương khí suy yếu. Tỳ không vận hóa được thủy cốc nên hạ lợi; trung dương bất túc, khí cơ không vận hành nên bụng trướng đầy.

Thân thể đau nhức cho thấy biểu tà vẫn chưa giải, kinh mạch và dinh vệ còn bị ngoại tà ngăn trở. Như vậy, người bệnh vừa có lý hư hàn vừa có biểu chứng.

Theo nguyên tắc thông thường, biểu lý cùng bệnh nên giải biểu trước rồi mới trị lý, nhằm tránh đưa tà khí ở biểu vào sâu hơn. Tuy nhiên, khi lý dương đã hư, xuất hiện hạ lợi và bụng trướng thì phần lý trở nên cấp bách hơn. Nếu lúc này dùng phép phát hãn, dương khí và tân dịch sẽ tiếp tục hao tổn, hạ lợi và bụng trướng có thể tăng nặng.

Vì vậy, phải dùng Tứ nghịch thang trước để ôn trung, hồi dương, làm dừng hạ lợi. Sau khi đại tiện đã điều hòa, bụng bớt trướng, tay chân ấm và mạch hồi phục, nếu thân thể vẫn đau, sợ gió hoặc còn biểu chứng thì mới dùng Quế chi thang để điều hòa dinh vệ, giải cơ.

“Tiên ôn kỳ lý, nãi công kỳ biểu” là nguyên tắc có trước có sau, không có nghĩa uống đồng thời hai phương. Chỉ sau khi lý hư hàn được cải thiện mới chuyển sang xử lý biểu tà.

Phương thang

Tứ nghịch thang 四逆湯

Thành phần

Chích cam thảo 2 lạng, Can khương 1 lạng rưỡi, Phụ tử sống 1 củ bỏ vỏ, bổ thành tám miếng.

Công năng

Hồi dương cứu nghịch, ôn trung tán hàn.

Quế chi thang 桂枝湯

Thành phần

Quế chi 3 lạng bỏ vỏ, Bạch thược 3 lạng, Chích cam thảo 2 lạng, Sinh khương 3 lạng thái lát, Đại táo 12 quả bổ đôi.

Công năng

Giải cơ, điều hòa dinh vệ.

Ý nghĩa căn bản

Trong biểu lý cùng bệnh, cần xác định bên nào cấp bách hơn. Nếu lý dương hư, hạ lợi và bụng trướng rõ thì phải ôn lý trước; sau khi lý chứng ổn định mới giải biểu. Đây là nguyên tắc “cấp thì trị tiêu”, đồng thời bảo vệ căn bản của dương khí.

Chú ý

Phụ tử sống có độc tính cao, không được tự sắc uống. Nếu tiêu chảy kèm đau nhức toàn thân, sốt cao, mất nước, bụng trướng tăng hoặc đau bụng dữ dội, cần được khám để loại trừ nhiễm trùng và bệnh lý cấp tính.

Điều 373

Nguyên văn

下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。

Hán Việt

Hạ lợi dục ẩm thủy giả, dĩ hữu nhiệt cố dã, Bạch đầu ông thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Người bệnh hạ lợi mà khát, muốn uống nước là do bên trong có nhiệt; dùng Bạch đầu ông thang làm chủ phương điều trị.

Phân tích

Điều này bổ sung chứng khát muốn uống nước làm căn cứ nhận biết nhiệt lợi.

Hạ lợi trong thiên Quyết âm có thể thuộc hàn hoặc thuộc nhiệt. Hàn lợi thường do Tỳ Thận dương hư, âm hàn nội thịnh, biểu hiện phân lỏng trong hoặc thức ăn không tiêu, bụng đau thích ấm, tay chân lạnh, miệng không khát hoặc thích uống nước ấm.

Nhiệt lợi do thấp nhiệt hoặc nhiệt độc tích tụ trong đại trường. Nhiệt làm hao tân dịch nên người bệnh khát và muốn uống nước. Ngoài ra, thường có đau bụng, lý cấp hậu trọng, hậu môn nóng rát, phân hôi, có chất nhầy, mủ hoặc máu, tiểu tiện vàng đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt và mạch sác.

Tuy nhiên, “khát thì có nhiệt” là nói theo quy luật thông thường, không phải tuyệt đối. Chứng Thiếu âm dương hư cũng có thể khát do Thận dương suy, khí hóa không đưa tân dịch lên trên. Loại khát này thường muốn uống nước ấm, uống không nhiều, đồng thời có tiểu tiện trong dài, tay chân lạnh, hạ lợi thanh cốc và mạch trầm trì hoặc vi nhược.

Vì vậy, cần hỏi rõ người bệnh thích nước lạnh hay nước ấm, uống nhiều hay ít, uống xong dễ chịu hay đầy bụng, đồng thời xem màu sắc tiểu tiện, tính chất phân, lưỡi và mạch.

Phương thang

Bạch đầu ông thang 白頭翁湯

Thành phần

Bạch đầu ông 2 lạng, Hoàng bá 3 lạng, Hoàng liên 3 lạng, Tần bì 3 lạng.

Cách dùng theo nguyên văn

Bốn vị dùng bảy thăng nước, sắc còn hai thăng, bỏ bã. Uống ấm một thăng; nếu chưa khỏi thì uống tiếp một thăng.

Công năng

Thanh nhiệt giải độc, lương huyết, táo thấp và chỉ lỵ.

Phân tích phương

Bạch đầu ông thanh nhiệt giải độc, lương huyết, chuyên trị nhiệt độc gây lỵ.

Hoàng liên thanh nhiệt táo thấp ở trường vị, giải độc và chỉ lỵ.

Hoàng bá thanh thấp nhiệt ở hạ tiêu.

Tần bì thanh nhiệt, táo thấp, thu sáp và làm giảm hạ lợi.

Toàn phương dùng các vị đắng lạnh để thanh giải thấp nhiệt và nhiệt độc ở đại trường. Khi nhiệt được thanh, thấp được hóa và huyết lạc được bảo vệ thì khát, hạ lợi, mủ máu và hậu trọng cùng giảm.

Ý nghĩa căn bản

Trong chứng hạ lợi, khát muốn uống nước là một căn cứ quan trọng để nhận biết nhiệt lợi, nhưng vẫn phải kết hợp với tính chất khát, đại tiểu tiện, lưỡi và mạch. Không thể chỉ dựa vào một triệu chứng khát mà dùng thuốc khổ hàn.

Điều 374

Nguyên văn

下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

Hán Việt

Hạ lợi chiêm ngữ giả, hữu táo thỉ dã, nghi Tiểu thừa khí thang.

Dịch nghĩa

Người bệnh tuy đang hạ lợi nhưng lại xuất hiện nói mê, đó có thể là do trong ruột vẫn có phân táo kết; thích hợp dùng Tiểu thừa khí thang.

Giải thích từ ngữ

Chiêm ngữ: Nói mê, lời nói lộn xộn, phần nhiều xuất hiện khi nhiệt tà quấy nhiễu thần minh.

Táo thỉ: Khối phân khô cứng tích tụ trong đại trường.

Nhiệt kết bàng lưu: Phân táo kết ở trong ruột, chỉ có nước phân hoặc chất lỏng hôi bẩn chảy vòng qua chỗ tắc mà đi ra ngoài, khiến bề ngoài giống tiêu chảy.

Phân tích

Điều này trình bày chứng nhiệt kết bàng lưu: tuy người bệnh đi ngoài ra chất lỏng nhưng bên trong vẫn có phân táo kết.

Thông thường, hạ lợi khiến người ta nghĩ đường ruột đang thông, không còn táo bón. Tuy nhiên, khi táo nhiệt kết thành khối phân cứng trong đại trường, chất lỏng có thể chảy men theo khe hẹp quanh khối phân mà bài xuất ra ngoài. Người bệnh vì vậy vừa có biểu hiện “hạ lợi”, vừa có táo kết ở bên trong.

Chất bài xuất thường là nước phân hôi bẩn, lượng có thể ít, đi nhiều lần nhưng sau đại tiện bụng không nhẹ. Người bệnh thường kèm bụng đầy cứng, đau cự án, triều nhiệt, miệng khô, tiểu tiện đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng khô và mạch trầm thực.

Chiêm ngữ là dấu hiệu nhiệt kết ở Dương minh đã tương đối rõ. Táo nhiệt ở trường vị hun đốt, quấy nhiễu Tâm thần nên người bệnh nói mê.

Nguyên văn chỉ nêu hạ lợi và chiêm ngữ, nhưng khi vận dụng không thể căn cứ riêng hai triệu chứng này để dùng thuốc công hạ. Phải xác định có các chứng cứ của táo nhiệt kết thực, đặc biệt là bụng đầy cứng, đau cự án, rêu lưỡi khô và mạch có lực.

Vì bệnh thế trong điều này chưa đến mức cấp bách như chứng dùng Đại thừa khí thang, nên sử dụng Tiểu thừa khí thang để tả nhiệt, thông tiện và trừ đầy.

Phương thang

Tiểu thừa khí thang 小承氣湯

Thành phần

Đại hoàng 4 lạng, Hậu phác 2 lạng bỏ vỏ và nướng, Chỉ thực 3 quả lớn nướng.

Cách dùng theo nguyên văn

Ba vị dùng bốn thăng nước. Trước tiên sắc Hậu phác và Chỉ thực còn hai thăng, sau đó cho Đại hoàng vào, sắc còn một thăng hai hợp, bỏ bã. Chia uống ấm hai lần. Sau lần uống đầu, nếu đại tiện được thì ngừng phần thuốc còn lại.

Công năng

Tả nhiệt, thông tiện, tiêu bĩ và trừ mãn.

Phân tích phương

Đại hoàng tả nhiệt, thông đại tiện và loại bỏ phân táo.

Hậu phác hành khí, tiêu đầy trướng.

Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ và giúp khối táo kết di chuyển xuống dưới.

So với Đại thừa khí thang, phương không có Mang tiêu, lượng Hậu phác và Chỉ thực cũng nhẹ hơn, vì vậy sức nhuyễn kiên và công hạ bớt mạnh. Phương thích hợp khi bĩ mãn và táo kết đã hình thành nhưng mức độ chưa quá nghiêm trọng.

Ý nghĩa căn bản

Có hạ lợi không đồng nghĩa trong ruột không còn phân táo. Nếu hạ lợi ra nước hôi, bụng đầy cứng, đại tiện xong không giảm, lại có chiêm ngữ thì phải nghĩ đến nhiệt kết bàng lưu. Điều trị đúng là thông khối táo kết, không phải dùng thuốc cầm tiêu chảy.

Chú ý

Hạ lợi kèm nói mê là dấu hiệu nghiêm trọng, có thể liên quan đến mất nước, rối loạn điện giải, nhiễm trùng nặng hoặc tắc phân. Không được tự dùng thuốc công hạ khi chưa xác định nguyên nhân, đặc biệt ở người cao tuổi và người suy nhược.

Điều 375

Nguyên văn

下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。

Hán Việt

Hạ lợi hậu cánh phiền, án chi tâm hạ nhu giả, vi hư phiền dã, nghi Chi tử thị thang.

Dịch nghĩa

Sau khi hạ lợi, người bệnh càng thêm bứt rứt, phiền muộn; dùng tay ấn vùng tâm hạ thấy mềm, không có khối cứng hoặc đau cự án thì đó là chứng hư phiền, thích hợp dùng Chi tử thị thang.

Giải thích từ ngữ

Cánh phiền: Tình trạng phiền muộn, bứt rứt tăng lên sau hạ lợi.

Tâm hạ nhu: Vùng tâm vị ấn vào mềm, không đầy cứng và không có thực tà hữu hình tích tụ.

Hư phiền: Phiền do vô hình tà nhiệt uất ở ngực và tâm hung, không có đàm, thức ăn hoặc phân táo kết thành khối. Chữ “hư” ở đây đối lập với thực tà hữu hình, không nhất thiết đồng nghĩa với khí huyết hư nhược.

Phân tích

Sau hạ lợi, tân dịch có thể bị hao tổn, tà nhiệt còn sót lại nhân đó uất ở vùng ngực và cách mô, khiến người bệnh phiền muộn, bứt rứt, khó nằm yên hoặc trong lòng nóng nảy khó chịu.

Khi ấn vùng tâm hạ thấy mềm, không có đầy cứng, đau cự án hoặc khối tích tụ thì có thể biết bên trong không có thực tà hữu hình. Phiền trong trường hợp này do vô hình uất nhiệt, vì vậy gọi là hư phiền.

Nếu tâm hạ đầy cứng và đau, cần nghĩ đến kết hung, bĩ chứng, đàm thực hoặc táo kết. Nếu bụng đầy cứng, nói mê, đại tiện bất thường và mạch trầm thực thì phải xem xét Dương minh lý thực. Chi tử thị thang không thích hợp với những chứng có thực tà hữu hình như vậy.

Chi tử thị thang dùng Chi tử để thanh tiết nhiệt uất trong tâm hung, Đạm đậu xị để tuyên phát uất nhiệt ra ngoài. Một vị thanh giáng, một vị tuyên tán, giúp nhiệt uất được khai thông mà không cần công hạ.

Phương thang

Chi tử thị thang 梔子豉湯

Thành phần

Chi tử 14 quả bổ đôi, Hương xị 4 hợp bọc vải.

Cách dùng theo nguyên văn

Dùng bốn thăng nước, trước tiên sắc Chi tử còn hai thăng rưỡi, sau đó cho Hương xị vào, sắc còn một thăng rưỡi, bỏ bã. Chia uống ấm hai lần. Sau khi uống, nếu nôn được thì ngừng phần thuốc còn lại.

Công năng

Thanh tuyên uất nhiệt, trừ phiền.

Phân tích phương

Chi tử vị đắng, tính hàn, thanh nhiệt ở tâm hung, dẫn nhiệt đi xuống và trừ phiền.

Hương xị còn gọi Đạm đậu xị, có tác dụng tuyên giải uất nhiệt, giúp tà nhiệt từ trong hướng ra ngoài.

Hai vị phối hợp, Chi tử thanh giáng, Hương xị tuyên tán, khiến uất nhiệt ở vùng ngực và cách mô được giải, phiền muộn theo đó giảm.

Ý nghĩa căn bản

Phúc chẩn có vai trò quan trọng trong việc phân biệt hư phiền với thực kết. Tâm hạ mềm cho thấy không có thực tà hữu hình; vì vậy chỉ cần thanh tuyên uất nhiệt, không nên dùng phép công hạ.

Chú ý

Chi tử thị thang chứng thường có tâm phiền, khó ngủ, trong ngực bức bối nhưng bụng không đầy cứng. Nếu phiền kèm đau ngực, khó thở, hồi hộp rõ hoặc rối loạn ý thức thì cần kiểm tra nguyên nhân theo y học hiện đại.

Điều 376

Nguyên văn

嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。

Hán Việt

Ẩu gia hữu ung nùng giả, bất khả trị ẩu, nùng tận tự dũ.

Dịch nghĩa

Người vốn thường nôn, nếu lần này nôn do bên trong có ung nhọt hóa mủ thì không được chỉ dùng thuốc cầm nôn. Khi mủ được bài xuất hết và căn nguyên được giải quyết, chứng nôn sẽ tự khỏi.

Giải thích từ ngữ

Ẩu gia: Người thường xuyên nôn hoặc có cơ địa dễ nôn.

Ung nùng: Ung nhọt bên trong đã hóa mủ. Tùy vị trí bệnh, có thể liên quan đến Phế ung, Vị ung hoặc tổn thương hóa mủ trong tạng phủ.

Bất khả trị ẩu: Không nên chỉ nhằm vào biểu hiện nôn mà cưỡng ép cầm nôn, bỏ qua căn nguyên ung mủ.

Phân tích

Điều này nêu nguyên tắc trị bệnh tìm căn nguyên và thuận theo đường thoát của tà khí.

Nôn chỉ là một biểu hiện. Nếu do Vị hàn, Vị nhiệt, đàm ẩm hoặc thức ăn đình trệ thì phải điều trị theo từng bệnh cơ. Nếu nôn xuất hiện do ung nhọt bên trong đã hóa mủ, trọng tâm không nằm ở việc cầm nôn mà ở tiêu ung, giải độc và bài mủ.

Khi mủ và độc tà đang tìm đường thoát ra ngoài, nôn có thể là phản ứng của cơ thể nhằm đưa tà ra. Nếu chỉ dùng thuốc giáng nghịch, thu sáp hoặc cầm nôn mạnh mà không xử lý ổ mủ, tà độc có thể bị giữ lại, khiến bệnh nặng hơn.

“Không được trị nôn” không có nghĩa hoàn toàn bỏ mặc người bệnh nôn, cũng không có nghĩa cố ý làm cho nôn nhiều hơn. Ý của điều văn là không lấy cầm nôn làm phép trị chính. Phải xác định và điều trị ổ ung mủ; khi mủ được dẫn lưu, nhiệt độc được thanh giải thì Vị khí tự hòa, chứng nôn sẽ giảm.

Điều văn không nêu phương thuốc cụ thể vì vị trí và tính chất của ung mủ có thể khác nhau. Nếu Phế ung, thường phải thanh Phế, hóa đàm và bài nùng; nếu ung ở trường vị thì cần thanh nhiệt giải độc, tiêu ung, đồng thời xem xét khả năng dẫn lưu.

Ý nghĩa căn bản

Một triệu chứng có thể là biểu hiện của nhiều bệnh cơ khác nhau. Khi nôn do ung mủ, không nên chỉ chữa ngọn bằng cách cầm nôn; phải giải quyết căn nguyên là ổ nhiễm trùng và mủ tích tụ.

Chú ý

Nôn kèm sốt, đau ngực, khó thở, ho ra đờm mủ, đau bụng khu trú, bụng cứng hoặc dấu hiệu nhiễm trùng cần được khám khẩn cấp. Ổ áp-xe trong cơ thể thường cần xét nghiệm hình ảnh, kháng sinh hoặc dẫn lưu; không nên chờ “mủ hết thì tự khỏi” theo nghĩa thụ động.

Điều 377

Nguyên văn

嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。

Hán Việt

Ẩu nhi mạch nhược, tiểu tiện phục lợi, thân hữu vi nhiệt, kiến quyết giả, nan trị, Tứ nghịch thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Người bệnh nôn, mạch yếu, tiểu tiện lại trong và nhiều, thân hơi phát nhiệt; nếu đồng thời xuất hiện tay chân quyết lạnh thì thuộc chứng khó trị, dùng Tứ nghịch thang làm chủ phương.

Phân tích

Điều này trình bày chứng nôn do âm hàn thịnh, dương khí suy, trong đó trên dưới và trong ngoài đều xuất hiện dấu hiệu dương hư.

Nôn kèm mạch yếu cho thấy trung tiêu hư, Vị khí mất chức năng hòa giáng nên nghịch lên. Tiểu tiện lại thông lợi, lượng có thể nhiều và màu trong, biểu hiện hạ tiêu hư hàn, Thận khí không đủ sức cố nhiếp và khí hóa thủy dịch.

Người bệnh tuy hơi phát nhiệt nhưng đồng thời tay chân quyết lạnh, mạch yếu và tiểu tiện trong nhiều. Do đó, phát nhiệt không phải dương khí phục hồi và cũng không phải thực nhiệt, mà là hư dương bị âm hàn đẩy ra phần ngoài.

Bệnh cơ có thể khái quát như sau:

Trung tiêu hư hàn, Vị khí nghịch lên nên nôn.

Hạ tiêu dương hư, Thận khí không cố nhiếp nên tiểu tiện trong nhiều.

Âm hàn thịnh ở trong, dương khí không đến tứ chi nên tay chân quyết lạnh.

Hư dương nổi ra ngoài nên thân hơi phát nhiệt.

Chứng này khó trị vì trung dương và Thận dương đều suy, hàn nghịch lên trên, hư dương lại nổi ra ngoài. Tuy nhiên, trọng tâm vẫn là dương hư âm thịnh, vì vậy dùng Tứ nghịch thang để hồi dương cứu nghịch, ôn trung tán hàn.

Phương thang

Tứ nghịch thang 四逆湯

Thành phần

Chích cam thảo 2 lạng, Can khương 1 lạng rưỡi, Phụ tử sống 1 củ bỏ vỏ, bổ thành tám miếng.

Công năng

Hồi dương cứu nghịch, ôn trung tán hàn.

Phân tích phương

Phụ tử ôn Thận dương, hồi phục chân dương đang suy và thông dương khí đến tứ chi.

Can khương ôn Tỳ Vị, tán hàn ở trung tiêu, giúp Vị khí giáng xuống và làm giảm nôn.

Chích cam thảo ích khí, hòa trung, hỗ trợ khôi phục trung khí và điều hòa tính mãnh liệt của Phụ tử, Can khương.

Ý nghĩa căn bản

Nôn kèm thân hơi nóng chưa đủ để xác định Vị nhiệt. Nếu mạch yếu, tiểu tiện trong nhiều và tay chân quyết lạnh thì bản chất là dương hư âm thịnh, phát nhiệt chỉ là hư dương ngoại việt.

Chú ý

Phụ tử sống có độc tính cao, không được tự sắc uống. Nôn kèm tay chân lạnh, mạch yếu và tiểu tiện bất thường có thể liên quan đến mất nước, rối loạn điện giải hoặc suy tuần hoàn, cần được đánh giá y khoa.

Điều 378

Nguyên văn

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

Hán Việt

Can ẩu, thổ diên mạt, đầu thống giả, Ngô thù du thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Người bệnh nôn khan, nôn ra nước dãi và bọt trong, đồng thời đau đầu thì dùng Ngô thù du thang làm chủ phương.

Giải thích từ ngữ

Can ẩu: Có động tác và cảm giác buồn nôn nhưng không nôn ra thức ăn.

Thổ diên mạt: Nôn ra nước dãi hoặc bọt loãng, trong và lạnh.

Đầu thống: Trong bệnh cảnh này, đau đầu phần nhiều thiên về vùng đỉnh đầu, liên quan đến hàn tà ở kinh Quyết âm theo kinh đi lên.

Phân tích

Điều này trình bày chứng Can Vị hư hàn, trọc âm theo kinh Quyết âm đi ngược lên trên.

Kinh Túc Quyết âm Can đi lên hội ở đỉnh đầu. Khi hàn tà xâm nhập Quyết âm, trọc âm có thể theo kinh đi lên, khiến thanh dương ở đầu bị che lấp và gây đau đầu, thường rõ ở vùng đỉnh.

Can hàn phạm Vị làm Vị khí không giáng mà nghịch lên, vì vậy người bệnh nôn khan. Vị dương hư không vận hóa được thủy ẩm, tân dịch tụ thành nước dãi và bọt loãng, theo khí nghịch mà nôn ra.

Nước dãi trong loãng là điểm giúp nhận biết hàn ẩm. Nếu đờm đặc vàng, miệng khát, lưỡi đỏ và mạch sác thì thuộc đàm nhiệt, không phù hợp với Ngô thù du thang.

Chứng này cũng cần phân biệt với Quế chi thang chứng. Quế chi thang chứng có thể đau đầu và nôn khan nhưng thường kèm phát nhiệt, sợ gió, ra mồ hôi và mạch phù hoãn. Ngô thù du thang chứng thiên về đau đỉnh đầu, nôn khan, nôn nước dãi trong, sợ lạnh, tay chân lạnh và mạch trầm trì hoặc huyền trì.

Phương thang

Ngô thù du thang 吳茱萸湯

Thành phần

Ngô thù du 1 thăng, rửa bằng nước nóng bảy lần; Nhân sâm 3 lạng, Đại táo 12 quả bổ đôi, Sinh khương 6 lạng thái lát.

Cách dùng theo nguyên văn

Bốn vị dùng bảy thăng nước, sắc còn hai thăng, bỏ bã. Mỗi lần uống ấm bảy hợp, ngày uống ba lần.

Công năng

Ôn Can, tán hàn, ôn Vị, giáng nghịch và chỉ nôn.

Phân tích phương

Ngô thù du cay, đắng và nóng, ôn Can tán hàn, giáng nghịch, chỉ thống, là chủ dược.

Sinh khương dùng lượng tương đối lớn để ôn Vị, tán hàn, hóa ẩm và chỉ nôn.

Nhân sâm bổ trung ích khí, phục hồi Vị khí hư yếu.

Đại táo bổ Tỳ, hòa Vị, phối hợp với Nhân sâm để bảo vệ trung khí.

Toàn phương vừa ôn tán hàn tà, vừa bổ hư và giáng nghịch. Khi Can hàn được giải, Vị khí điều hòa và trọc âm đi xuống thì nôn khan, nước dãi và đau đầu cùng giảm.

Ý nghĩa căn bản

Đau đầu kèm nôn không nhất thiết thuộc nhiệt hoặc ngoại cảm. Nếu đau thiên về đỉnh đầu, nôn nước dãi trong, Vị hàn và mạch trì thì phải nghĩ đến hàn tà ở Quyết âm, trọc âm nghịch lên.

Chú ý

Ngô thù du thang không thích hợp với đau đầu do Can dương thượng cang, âm hư hỏa vượng hoặc Vị nhiệt nôn ói. Đau đầu dữ dội đột ngột, kèm yếu liệt, rối loạn ý thức, sốt cao hoặc cứng gáy cần được cấp cứu.

Điều 379

Nguyên văn

嘔而發熱者，小柴胡湯主之。

Hán Việt

Ẩu nhi phát nhiệt giả, Tiểu sài hồ thang chủ chi.

Dịch nghĩa

Người bệnh nôn kèm phát nhiệt, nếu thuộc tà ở Thiếu dương thì dùng Tiểu sài hồ thang làm chủ phương.

Phân tích

Điều này trình bày bệnh Quyết âm chuyển ra Thiếu dương, hoặc tà khí ở bán biểu bán lý làm Đởm Vị bất hòa.

Quyết âm và Thiếu dương có quan hệ biểu lý. Khi bệnh Quyết âm suy giảm, tà khí có thể từ phần âm chuyển ra Thiếu dương. Đây là chiều hướng từ trong ra ngoài, từ âm chuyển sang dương, thường thuận lợi hơn so với tà khí tiếp tục đi sâu vào phần âm.

Thiếu dương chủ sự vận hành của khí cơ ở bán biểu bán lý. Khi tà khí uất ở Thiếu dương, chính tà giao tranh nên phát nhiệt; Đởm khí phạm Vị, Vị mất hòa giáng nên nôn.

Nguyên văn chỉ nêu nôn và phát nhiệt, nhưng để sử dụng Tiểu sài hồ thang cần kết hợp với các biểu hiện Thiếu dương như lúc nóng lúc lạnh, ngực sườn đầy tức, miệng đắng, họng khô, hoa mắt, ăn uống kém, tâm phiền và mạch huyền.

Nôn do Thiếu dương khác với nôn do âm hàn. Nôn thuộc Thiếu dương thường kèm phát nhiệt và ngực sườn khó chịu; nôn do hàn quyết thường kèm tay chân lạnh, tiểu tiện trong, mạch vi nhược, không có các dấu hiệu Thiếu dương rõ ràng.

Phương thang

Tiểu sài hồ thang 小柴胡湯

Thành phần

Sài hồ nửa cân, Hoàng cầm 3 lạng, Nhân sâm 3 lạng, Bán hạ nửa thăng rửa sạch, Chích cam thảo 3 lạng, Sinh khương 3 lạng thái lát, Đại táo 12 quả bổ đôi.

Cách dùng theo nguyên văn

Bảy vị dùng một đấu hai thăng nước, sắc còn sáu thăng, bỏ bã; sắc tiếp còn ba thăng. Mỗi lần uống ấm một thăng, ngày ba lần.

Công năng

Hòa giải Thiếu dương, điều đạt khí cơ, hòa Vị và giáng nghịch.

Phân tích phương

Sài hồ sơ đạt Thiếu dương, đưa tà khí từ bán biểu bán lý ra ngoài.

Hoàng cầm thanh nhiệt ở Thiếu dương, phối hợp với Sài hồ để điều hòa hàn nhiệt.

Bán hạ và Sinh khương hòa Vị, hóa đàm, giáng nghịch và chỉ nôn.

Nhân sâm, Chích cam thảo và Đại táo bổ trung ích khí, bảo vệ Tỳ Vị, giúp chính khí chống tà.

Ý nghĩa căn bản

Trong thiên Quyết âm, nôn kèm phát nhiệt có thể là dấu hiệu bệnh chuyển ra Thiếu dương. Tuy nhiên, phải có căn cứ của Thiếu dương bệnh; không nên thấy bất kỳ trường hợp nôn và sốt nào cũng dùng Tiểu sài hồ thang.

Điều 380

Lưu ý về văn bản

Điều này bị bỏ sót hoàn toàn trong bản tham khảo. Tôi bổ sung theo nguyên văn của hệ thống 398 điều. Nội dung đã được đối chiếu với bản Thương Hàn Luận nguyên văn.

Nguyên văn

傷寒，大吐大下之，極虛，復極汗者，其人外氣怫鬱，復與之水，以發其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。

Hán Việt

Thương hàn, đại thổ đại hạ chi, cực hư, phục cực hãn giả, kỳ nhân ngoại khí phất uất, phục dữ chi thủy, dĩ phát kỳ hãn, nhân đắc uế. Sở dĩ nhiên giả, Vị trung hàn lãnh cố dã.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn sau khi bị dùng phép thổ mạnh và công hạ mạnh, chính khí đã hết sức hư yếu; lại tiếp tục làm cho ra quá nhiều mồ hôi. Bên ngoài người bệnh có biểu hiện khí uất như biểu tà chưa giải, thầy thuốc lại cho uống nước để thúc phát mồ hôi, vì vậy phát sinh chứng nấc. Nguyên nhân là Vị khí đã hư tổn, bên trong Vị lạnh.

Giải thích từ ngữ

Đại thổ đại hạ: Dùng phép gây nôn và công hạ quá mạnh, làm khí, tân dịch và Vị khí bị tổn thương.

Cực hư: Chính khí, tân dịch và Tỳ Vị dương khí đã suy yếu nghiêm trọng.

Ngoại khí phất uất: Bên ngoài có biểu hiện uất trệ, bức bối hoặc sắc mặt và da có vẻ như ngoại tà chưa giải. Thực chất có thể do chính khí hư, dương khí không điều hòa ở phần biểu.

Phục dữ chi thủy dĩ phát kỳ hãn: Lại cho người bệnh uống nước nhằm hỗ trợ phát hãn; do Vị dương quá hư, nước không được vận hóa, càng làm Vị khí nghịch lên.

Uế: Nấc cụt, khí từ Vị đi ngược lên, phát ra tiếng liên tục.

Phân tích

Điều này trình bày chứng nấc do dùng nhầm nhiều phép công phạt, khiến Vị dương suy tổn và hàn ẩm đình trệ.

Sau đại thổ, Vị khí bị tổn thương; sau đại hạ, Tỳ dương và tân dịch bị hao tổn. Cơ thể đã cực hư mà lại tiếp tục phát hãn quá mức thì vệ dương và tân dịch càng suy.

Khi bên ngoài xuất hiện biểu hiện khí uất, thầy thuốc nhầm là biểu tà chưa giải nên lại cho uống nước để hỗ trợ phát hãn. Tuy nhiên, Vị dương đã suy yếu, không thể vận hóa lượng nước đưa vào. Thủy hàn đình lại trong Vị, làm Vị khí mất hòa giáng và nghịch lên, vì vậy phát sinh nấc.

Căn bản của chứng này là Vị trung hàn lạnh sau nhiều lần điều trị sai. “Ngoại khí phất uất” chỉ là biểu hiện bên ngoài, không đủ để tiếp tục phát hãn. Nếu không xét tình trạng chính khí và lịch sử điều trị, rất dễ phạm sai lầm công phạt thêm lần nữa.

Nguyên văn không nêu phương thuốc. Căn cứ bệnh cơ, phép trị nên ôn trung, tán hàn, hòa Vị và giáng nghịch; lựa chọn phương phải dựa trên mức độ hư hàn, thủy ẩm và toàn bộ mạch chứng.

Ý nghĩa căn bản

Trước khi sử dụng phép thổ, hạ hoặc hãn, phải đánh giá mức độ hư thực và những điều trị người bệnh đã trải qua. Khi chính khí đã cực hư, những biểu hiện ngoài da giống biểu tà chưa chắc còn là thực chứng; tiếp tục công phạt sẽ làm Tỳ Vị suy tổn nặng hơn.

Chú ý

Nấc kéo dài sau nôn, tiêu chảy hoặc mất nhiều mồ hôi có thể liên quan đến mất nước, rối loạn điện giải và bệnh lý cơ hoành, thần kinh hoặc nội tạng. Nếu nấc kéo dài, không ăn uống được, khó thở, đau ngực hoặc rối loạn ý thức, cần được khám sớm.

Điều 381

Nguyên văn

傷寒噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。

Hán Việt

Thương hàn uế nhi phúc mãn, thị kỳ tiền hậu, tri hà bộ bất lợi, lợi chi tức dũ.

Dịch nghĩa

Bệnh thương hàn có nấc và bụng đầy thì phải xem xét đường tiểu tiện và đại tiện, xác định phần nào không thông lợi. Làm cho đường đang bế tắc được thông thì bệnh có thể khỏi.

Giải thích từ ngữ

Uế: Nấc cụt do Vị khí nghịch lên.

Phúc mãn: Bụng đầy trướng do khí cơ hoặc thủy cốc bị đình trệ.

Tiền hậu: “Tiền” chỉ tiểu tiện; “hậu” chỉ đại tiện.

Lợi chi: Làm cho đường tiểu tiện hoặc đại tiện đang bế tắc được thông lợi. Không có nghĩa đồng thời dùng cả thuốc lợi tiểu và công hạ.

Phân tích

Điều này trình bày nguyên tắc điều trị chứng nấc kèm bụng đầy thuộc thực chứng: xác định vị trí bế tắc rồi thuận theo đường bài xuất để loại bỏ tà.

Nấc là biểu hiện Vị khí nghịch lên; bụng đầy cho thấy khí cơ trung tiêu không thông. Nguyên nhân có thể do thủy dịch đình trệ, đại tiện táo kết hoặc cả hai, vì vậy phải xem xét đại tiểu tiện.

Nếu tiểu tiện bất lợi, bụng dưới đầy, miệng khát, phù hoặc có thủy khí thì bệnh thiên về thủy dịch không thông. Phép trị cần thông lợi tiểu tiện, khôi phục khí hóa. Khi thủy tà có đường đi xuống, bụng đầy giảm, Vị khí hòa giáng thì nấc tự dừng.

Nếu đại tiện không thông, bụng đầy cứng, đau cự án, triều nhiệt, rêu lưỡi vàng khô và mạch trầm thực thì bệnh thiên về táo thực ở trường vị. Khi ấy cần căn cứ mức độ mà thông đại tiện, khiến trọc khí đi xuống, Vị khí phục hồi chức năng giáng.

Nếu cả đại tiện và tiểu tiện đều bình thường thì không được tùy tiện sử dụng phép lợi hoặc phép hạ; phải tìm nguyên nhân khác gây nấc và bụng đầy.

Điều này khác với Điều 380. Điều 380 thuộc Vị hư hàn sau khi bị thổ, hạ và phát hãn quá mức; không thể tiếp tục công lợi. Điều 381 thiên về thực tà bế tắc, vì vậy mới nói xem đường nào không thông thì làm cho đường ấy thông lợi.

Ý nghĩa căn bản

Cùng là nấc nhưng có hư, thực, hàn, nhiệt khác nhau. Nấc kèm bụng đầy thuộc thực chứng phải xác định bế tắc ở đường tiểu tiện hay đại tiện rồi mới điều trị. Đây là cách xử lý căn cứ vào vị trí và đường ra của tà khí.

Chú ý

Bụng đầy kèm nấc kéo dài, nôn, đau bụng, bí đại tiện hoặc không trung tiện có thể là dấu hiệu tắc ruột hoặc bệnh lý ổ bụng nghiêm trọng. Không nên tự dùng thuốc lợi tiểu hay công hạ khi chưa được xác định nguyên nhân.

Điều 381 là điều cuối của thiên Biện Quyết âm bệnh mạch chứng tịnh trị.

Trường Xuân biên soạn