Nhồi máu cơ tim thường xảy ra tương đối đột ngột, triệu chứng nghiêm trọng và là một trong những nguyên nhân gây đột tử ở người trung niên. Nhưng nếu được điều trị sớm, hiệu quả sẽ khả quan hơn. Thông thường, trước khi nhồi máu cơ tim xuất hiện đều có các dấu hiệu báo trước, cần theo dõi sát sao.
Lần đầu xuất hiện cơn đau thắt ngực, hoặc cơn đau thắt ngực bộc phát ngày càng thường xuyên, hoặc xảy ra cả khi nghỉ ngơi; thời gian mỗi đợt đau kéo dài hơn hoặc đột ngột tăng nặng; việc nghỉ ngơi và dùng thuốc không còn hiệu quả như trước. Nếu đau tức ngực dữ dội kèm ra mồ hôi lạnh, bồn chồn lo lắng, sợ hãi, sắc mặt tái nhợt… thì thường là dấu hiệu báo trước của nhồi máu cơ tim.
Nếu không có nguyên nhân rõ ràng mà bị khó thở, đột nhiên không thể nằm thẳng, mạch đập quá nhanh, quá chậm hoặc không đều, huyết áp giảm, toát mồ hôi, tứ chi lạnh, “đau dạ dày” kèm nôn mửa hoặc mất ý thức, cũng cần cảnh giác với khả năng bị nhồi máu cơ tim cấp.
Khi bị nhồi máu cơ tim cấp, trước hết không được hoảng loạn, phải giữ bình tĩnh, để bệnh nhân nằm nghỉ ngay tại giường, cố gắng giảm thiểu hoạt động, mở cửa sổ thông gió để giữ không khí trong phòng luôn trong lành, cho bệnh nhân thở oxy sớm nhất có thể, đặt viên nitroglycerin (nitrat glyceryl) dưới lưỡi hoặc sử dụng amyl nitrit để xông, đồng thời tìm cách báo cho bệnh viện gần nhất cử bác sĩ hoặc xe cứu thương đến. Nếu không có xe cứu thương thì dùng cáng hoặc xe đẩy phẳng để đưa bệnh nhân đi, tuyệt đối không để người bệnh tự đi lên xe cứu thương, tự đi bộ hay đi xe công cộng đến bệnh viện, nhằm tránh tình trạng vùng nhồi máu cơ tim lan rộng hoặc xảy ra ngừng tim.
Để phòng ngừa nhồi máu cơ tim, người mắc bệnh mạch vành nên chú ý tránh kích động, tránh quá hưng phấn, bảo đảm ngủ đủ giấc; không dùng thuốc hạ huyết áp quá liều; phòng tránh chảy máu nhiều và nhiễm trùng nặng; không nên ăn quá no, nhất là không được ăn quá nhiều thức ăn giàu chất béo; nên cai thuốc lá, hạn chế rượu bia; không được vận động hoặc lao động cường độ cao trong thời gian dài, chú ý kết hợp làm việc – nghỉ ngơi hợp lý; khi phải dùng lâu dài các thuốc như propranolol (Inderal), không được tự ý ngừng thuốc đột ngột… Tất cả đều có lợi trong việc phòng ngừa nhồi máu cơ tim.
Tài liệu tham khảo:
“Chăm sóc tại nhà cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim”, tác giả Kim Trọng Phẩm (金仲品), Lưu Trường Trinh (刘长贞).
Khoảng 90% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, sau khi điều trị ở bệnh viện, sẽ xuất viện và cần tiếp tục chăm sóc, điều dưỡng tại nhà. Trong vòng ba năm đầu, khoảng một nửa số bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tái nhồi máu (không gây tử vong) hoặc đột tử. Vì vậy, việc tiếp tục chăm sóc đúng cách tại gia đình là vô cùng quan trọng. Dưới đây là một số ý kiến đề xuất:
Chăm sóc tinh thần: Cần khuyến khích người bệnh tham gia một số hoạt động có ích; cư xử đúng mực, sống nhân ái, làm nhiều việc tốt. Như vậy, tâm trạng người bệnh sẽ được cải thiện.
Hạn chế dự tiệc tùng: Trong các buổi tiệc, thức ăn thường rất phong phú, lại có thêm bia rượu, dễ khiến tâm trạng phấn khích và khó tự kiểm soát. Nhẹ thì có thể làm tăng đường huyết, mỡ máu, huyết áp; nặng có thể dẫn đến đột tử.
Giảm cân: Phương pháp chính để giảm cân là vận động hợp lý. Người bệnh sau nhồi máu cơ tim phải tập thể dục từ từ, từng bước, không được nóng vội khiến cường độ hoạt động quá cao. Thông thường, nên bắt đầu đi lại trong phòng, sau đó ra sân vận động, rồi tùy theo tình trạng bệnh mà từ từ tăng dần lượng vận động.
Chế độ ăn uống nhạt, vừa phải: Mỗi bữa chỉ nên ăn khoảng 70–80% no, hạn chế đồ nhiều dầu mỡ, nhất là mỡ động vật. Thức ăn giàu đường cũng nên giảm, khuyến khích các loại có nhiều chất xơ và vitamin như khoai lang, khoai tây, rau củ, trái cây… Không nên ăn quà vặt, bánh kẹo, vì chúng dễ gây béo phì và tăng mỡ máu. Những người vốn đã thừa cân nhất định phải quyết tâm giảm cân.
Thay đổi thói quen sinh hoạt xấu: Tuyệt đối cấm hút thuốc. Với những người không muốn bỏ thuốc lá, gia đình có thể áp dụng biện pháp cưỡng chế phù hợp, chẳng hạn cất hết thuốc lá và dụng cụ hút thuốc.
Nghỉ ngơi và sinh hoạt có giờ giấc: Ngủ nghỉ, thức dậy đúng giờ, ăn đúng bữa, uống thuốc đúng liều lượng và thời gian theo chỉ định, đồng thời cần có người trong gia đình theo dõi, quản lý.
Khi ra ngoài: Phải có người thân hoặc người hiểu rõ bệnh trạng đi cùng. Lúc thời tiết thay đổi nên chú ý mặc và cởi quần áo kịp thời, tránh bị cảm lạnh hoặc cảm nóng.
Phát hiện kịp thời những thay đổi nhỏ: Mỗi ngày cần đo huyết áp vào giờ cố định, ít nhất là trước khi ra khỏi giường buổi sáng và lúc bốn giờ chiều, đồng thời ghi chép lại. Khi đo huyết áp, nên đo luôn cả mạch, quan sát nhịp thở, chú ý nhiệt độ cơ thể…
Nếu thấy bệnh nhân có gì khác thường so với bình thường, phải nâng cao cảnh giác. Nếu xuất hiện tình trạng huyết áp tăng hoặc giảm không rõ nguyên nhân, khó thở, nhịp tim tăng nhanh, đau thắt ngực, đau không rõ nguyên nhân ở nửa trên cơ thể, thậm chí vùng thượng vị, cần nhanh chóng đến bệnh viện để kiểm tra điện tâm đồ… nhằm kịp thời chẩn đoán và điều trị.
Sau khi xuất viện, bệnh nhân nhồi máu cơ tim nên tự điều chỉnh như thế nào?
Người bệnh nhồi máu cơ tim cấp sau khi xuất viện không có nghĩa bệnh mạch vành đã biến mất hoàn toàn, vẫn có khả năng tái phát. Vì vậy, trong thời gian dưỡng bệnh tại nhà, cần học cách tự điều chỉnh.
Chú ý nghỉ ngơi, vận động hợp lý: Sau khi bị nhồi máu cơ tim cấp, cần xây dựng một chế độ sinh hoạt khoa học, thức dậy và đi ngủ đúng giờ, bảo đảm nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc, tránh gặp gỡ quá nhiều, đi mua sắm hoặc thăm viếng họ hàng quá thường xuyên để không bị mệt mỏi quá độ. Tuy nhiên, vẫn cần tập thể dục phù hợp, cường độ tập tùy theo tuổi tác, thể trạng, tình trạng bệnh và chức năng tim của mỗi người. Đi bộ là hình thức tập luyện đơn giản, có thể tập sáng và tối, sau đó dần dần tăng quãng đường và tốc độ. Ngoài ra, có thể tập thể dục phát thanh, Thái Cực quyền, bơi lội hoặc tập khí công… Việc vận động phải diễn ra từ từ, không nên nóng vội. Nếu sau khi tập xong thấy đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, nhịp tim quá nhanh hoặc rối loạn nhịp tim, rất có thể do cường độ vận động quá mức; khi đó phải đến bệnh viện kiểm tra, tìm nguyên nhân và điều chỉnh lại lượng vận động.
Kiểm soát cảm xúc, tránh “thất tình hại thân”: Nghiên cứu y học hiện đại cho thấy khi tinh thần căng thẳng, xúc động, cơ thể sẽ tiết nhiều hơn các chất vận mạch như catecholamine, adrenaline… khiến mạch máu co lại, huyết áp tăng, tim phải gánh nặng nhiều hơn, từ đó dễ gây đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim. Do đó, người bị nhồi máu cơ tim cần học cách tự kiểm soát cảm xúc, tránh “thất tình” (mừng, giận, lo, nghĩ, buồn, sợ, kinh hãi) gây tổn hại sức khỏe. Phải giữ cho tâm hồn rộng mở, tránh các kích thích xấu, không xem những trận thi đấu kịch tính hay phim kinh dị, rùng rợn…
Tiết chế ăn uống, không ăn quá no: Vừa phải bảo đảm dinh dưỡng cần thiết, vừa hạn chế thức ăn nhiều chất béo để kiểm soát cân nặng. Nên ăn nhạt, không quá mặn hoặc quá ngọt, ăn nhiều rau, trái cây và thực phẩm giàu chất xơ. Phải ăn đúng giờ, đúng lượng, mỗi bữa chỉ 7–8 phần no, và dứt khoát bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia.
Chú ý giữ ấm, tránh nhiễm lạnh: Kích thích lạnh có thể gây co thắt động mạch vành, dẫn đến thiếu máu, thiếu oxy cơ tim; thời tiết lạnh cũng làm tăng nồng độ fibrinogen trong máu, tăng độ nhớt máu. Do đó, người bệnh mạch vành khi bước vào thu – đông cần thay đổi quần áo theo thời tiết, tránh nhiễm lạnh hoặc đi ngược gió, ban đêm không nên ra ngoài đi vệ sinh.
Dùng thuốc đúng giờ, tái khám định kỳ: Sau khi xuất viện, người bị nhồi máu cơ tim phải uống thuốc đúng giờ theo chỉ định. Trong nhà nên chuẩn bị sẵn hộp cấp cứu, nếu xuất hiện cơn đau thắt ngực nghiêm trọng, có thể dùng ngay 0,3–0,6 mg nitroglycerin. Nếu không đỡ, có thể dùng ống amyl nitrit (亞硝酸異戊酯) bóp nát trong khăn tay rồi đặt dưới mũi, hít sâu 2–3 lần. Nếu vẫn không thuyên giảm, không nên tự ý tăng liều thuốc giãn mạch, cần lập tức gọi xe cấp cứu đưa đến bệnh viện. Trong quá trình dưỡng bệnh, còn phải định kỳ kiểm tra huyết áp, nhịp tim và điện tâm đồ để theo dõi sự thay đổi của chức năng tim, kịp thời nhận hướng dẫn và điều trị từ bác sĩ.
Nhồi máu cơ tim là gì?
Nhồi máu cơ tim là tình trạng dựa trên nền bệnh lý của động mạch vành, dòng máu trong động mạch vành bị gián đoạn, khiến vùng cơ tim tương ứng bị thiếu máu cấp nghiêm trọng và kéo dài, cuối cùng dẫn đến hoại tử cơ tim do thiếu máu. Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, trên lâm sàng thường gặp các triệu chứng: đau dữ dội kéo dài sau xương ức, sốt, tăng bạch cầu, tăng men cơ tim trong huyết thanh và điện tâm đồ cho thấy những biến đổi đặc trưng của tổn thương cơ tim cấp, thiếu máu cục bộ và hoại tử. Bệnh nhân cũng có thể gặp rối loạn nhịp tim, sốc hoặc suy tim, đây là một dạng nghiêm trọng của bệnh mạch vành. Nguyên nhân của nhồi máu cơ tim đa phần do mảng xơ vữa động mạch vành hoặc huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa, khiến lòng mạch bị tắc nghẽn. Dựa vào nguyên nhân, bệnh lý, điện tâm đồ và triệu chứng lâm sàng khác nhau, nhồi máu cơ tim có thể được chia thành nhiều loại. Ngoài các biểu hiện chung đã nêu, mỗi loại lại có đặc điểm riêng.
Nhồi máu cơ tim hình thành như thế nào?
Nguyên nhân chính dẫn đến nhồi máu cơ tim là xơ vữa động mạch vành; hiếm gặp hơn là do thuyên tắc, viêm hoặc dị tật bẩm sinh ở động mạch vành. Khi mảng bám bên dưới lớp nội mạc của động mạch vành làm hẹp lòng mạch, dòng máu chảy qua bị chậm lại, cơ tim không đủ máu nuôi, trong khi tuần hoàn bàng hệ chưa được thiết lập đầy đủ; nếu nguồn máu lại đột ngột giảm thêm hoặc gián đoạn, khiến cơ tim thiếu máu cấp nghiêm trọng và kéo dài trên 1 giờ, sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim.
Ngoài ra, trên nền xơ vữa động mạch vành, nội mạc động mạch dày lên, mảng xơ vữa có thể di chuyển hoặc kèm xuất huyết, loét, vôi hóa… làm bề mặt nội mạc mạch máu trở nên gồ ghề, tiểu cầu dễ kết tụ, bám dính, dẫn đến hình thành huyết khối trong lòng mạch hoặc gây co thắt kéo dài động mạch vành, cuối cùng dẫn tới tắc nghẽn hoàn toàn và xuất hiện nhồi máu cơ tim. Thêm vào đó, các tình huống như sốc, mất nước, chảy máu nhiều, phẫu thuật ngoại khoa hoặc rối loạn nhịp tim nặng… cũng có thể làm cung lượng tim giảm đột ngột, dòng máu nuôi động mạch vành giảm mạnh, dẫn đến cơ tim thiếu máu cấp đột ngột hoặc bị gián đoạn. Bên cạnh đó, những yếu tố như tâm lý quá kích động, huyết áp tăng đột ngột hay lao động thể lực nặng cũng đều làm tăng rõ rệt gánh nặng cho thất trái, khiến cơ thể tăng tiết catecholamine, nhu cầu oxy của cơ tim tăng vọt, trong khi động mạch vành cung cấp máu không đủ, đó cũng là những nguyên nhân quan trọng gây hình thành nhồi máu cơ tim.
Vì sao co thắt động mạch vành cũng có thể gây nhồi máu cơ tim?
Thông thường, nhồi máu cơ tim xuất hiện do xơ vữa động mạch vành khiến lòng mạch bị thu hẹp, nội mạc mạch máu trở nên gồ ghề, lưu lượng máu cục bộ giảm hoặc chảy chậm, tiểu cầu kết tụ, bám dính và hình thành huyết khối, gây tắc nghẽn động mạch vành, dẫn đến hoại tử cơ tim do thiếu máu cấp. Tuy nhiên, một số trường hợp nhồi máu cơ tim lại không có các yếu tố nguy cơ liên quan đến xơ vữa động mạch vành, bệnh nhân còn trẻ, kết quả chụp mạch vành bình thường hoặc chỉ hẹp nhẹ, nhưng vẫn bị nhồi máu cơ tim; nguyên nhân có thể do co thắt động mạch vành gây ra.
Co thắt động mạch vành là hiện tượng động mạch dẫn truyền dưới thượng tâm mạc co thắt thoáng qua, gây thiếu máu cơ tim. Trên lâm sàng, nó có thể gặp trong đau thắt ngực thể biến đổi, đau thắt ngực hỗn hợp, đột tử… Tuy nhiên, nếu co thắt mạch vành kéo dài, lòng mạch vành có thể chuyển từ bán tắc sang tắc hoàn toàn, dẫn đến nhồi máu; hoặc do co thắt mạch vành chèn ép mảng xơ vữa có sẵn làm mảng này vỡ ra, chảy máu và tiếp đó hình thành huyết khối, gây nhồi máu cơ tim cấp. Nhồi máu cơ tim cấp thường xảy ra tại vị trí từng được xác nhận có co thắt qua chụp mạch vành. Trong vài giờ đầu tiên khi xảy ra nhồi máu cơ tim cấp, nếu tiêm nitroglycerin vào động mạch vành bị tắc hoặc gần như tắc hoàn toàn qua phương pháp chụp mạch, ở một số bệnh nhân (khoảng 18%), tình trạng tắc mạch có thể được cải thiện hoặc giảm bớt. Hơn nữa, sau điều trị tiêu sợi huyết, thường phải dùng liều cao nitroglycerin để duy trì dòng chảy và làm giãn các mạch máu đã được tái thông. Theo thống kê, khoảng 10% các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp do co thắt động mạch vành gây ra. Tình trạng co thắt mạch vành kéo dài có thể chặn đứng dòng máu và làm tổn thương nội mạc động mạch vành, dẫn đến tăng tiết thromboxane A2 nội sinh, gây kết tụ tiểu cầu tại chỗ và hình thành huyết khối, làm nhồi máu cơ tim. Nhồi máu cơ tim cấp do co thắt động mạch vành thường gặp ở người trẻ, và vùng nhồi máu thường khá rộng. Hình ảnh chụp mạch vành có thể cho thấy hẹp xơ vữa hoặc lòng mạch bình thường nhưng lại có hẹp thoáng qua hoặc tắc hoàn toàn. Việc dùng nitroglycerin hoặc isosorbide dinitrate (hoặc isosorbide mononitrate) có thể làm biến mất nhanh chóng tình trạng hẹp, hoặc tự nó biến mất.
Các yếu tố thúc đẩy nhồi máu cơ tim cấp
Khoảng một nửa số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không tìm thấy yếu tố thúc đẩy rõ ràng. Tuy nhiên, những yếu tố thường thấy gồm:
1/ Làm việc quá sức, lao động nặng: Khi cơ tim phải gánh nặng lớn, nhu cầu ôxy của cơ tim tăng vọt. Ở người bị bệnh mạch vành, do động mạch vành hẹp lại vì xơ vữa, mạch máu không thể giãn đủ để tăng cường nuôi dưỡng cơ tim, dẫn đến thiếu máu cấp tính. Sự thiếu máu – thiếu ôxy này lại có thể gây co thắt mạch vành, làm thiếu máu cơ tim nặng thêm, trường hợp nghiêm trọng có thể châm ngòi nhồi máu cơ tim cấp.
2/ Căng thẳng tinh thần, xúc động: Khi tâm lý căng thẳng hoặc xúc động, hệ thần kinh giao cảm hưng phấn, cơ thể tiết nhiều catecholamine gây co thắt mạch vành, giảm cung cấp máu cho cơ tim, dẫn đến đau thắt ngực, thậm chí nhồi máu cơ tim. Trong phim ảnh, ta thường thấy cảnh nhân vật vì xúc động quá độ mà đột ngột lên cơn nhồi máu cơ tim, ôm chặt ngực rồi gục ngã. Trong thực tế, không ít trường hợp đang đánh bài hay xem thi đấu thể thao do quá căng thẳng mà phát bệnh.
3/ Ăn quá no, uống nhiều rượu, nạp nhiều thực phẩm giàu chất béo: Đây đều là yếu tố dễ gây nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt ở người cao tuổi. Khi ăn bữa nhiều calo, nhiều chất béo, nồng độ mỡ máu tăng đột ngột, độ nhớt máu cũng tăng, làm dòng máu tại chỗ chảy chậm, dễ hình thành huyết khối và gây nhồi máu cơ tim cấp.
4/ Táo bón: Nhất là ở người cao tuổi, việc rặn mạnh khi đi ngoài có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim. Do đó, người lớn tuổi có bệnh mạch vành cần tập thói quen đi vệ sinh đúng giờ, nếu cần thiết có thể dùng các biện pháp làm mềm phân, thông tiện.
5/ Chảy máu nhiều, phẫu thuật lớn, sốc, rối loạn nhịp tim nặng…: Tất cả đều có thể kích hoạt mảng xơ vữa bị nứt ra, gây hình thành huyết khối, khiến cơ tim thiếu máu kéo dài và dẫn đến nhồi máu cơ tim.
6/ Kích thích lạnh: Đặc biệt là gặp gió lạnh thổi mạnh. Lúc này, hệ giao cảm bị kích thích khiến huyết áp tăng, nhịp tim nhanh, mạch máu tuần hoàn ngoại vi co lại, sức cản ngoại vi tăng, nhu cầu ôxy cơ tim tăng. Đồng thời, mạch vành co thắt khiến lượng máu đến cơ tim giảm. Hai yếu tố này kết hợp dễ gây thiếu máu cơ tim, nếu thiếu máu nghiêm trọng và kéo dài, cơ tim sẽ bị hoại tử.
Sự khác nhau giữa nhồi máu cơ tim ở người trẻ và người già
Nhồi máu cơ tim ở người trẻ được tính là dưới 40 tuổi (dù nguyên nhân thế nào), còn nhồi máu cơ tim ở người già là sau 60 tuổi. Những điểm khác biệt chính:
1/Về nguyên nhân: Ở người trẻ, tỷ lệ nhồi máu cơ tim không do xơ vữa động mạch vành tương đối cao hơn so với người già (chẳng hạn viêm động mạch vành, thuyên tắc mạch vành, co thắt mạch vành, phình tách động mạch vành, dị tật bẩm sinh ở động mạch vành, mất máu nặng hoặc các bệnh xuất huyết nặng…). Trong đó, co thắt động mạch vành là đặc biệt quan trọng. Ngược lại, ở người già, chủ yếu do xơ vữa động mạch vành.
2/ Về mức độ thương tổn động mạch vành: Nhồi máu cơ tim ở người trẻ do nhiều nguyên nhân khác nhau nên phần lớn chỉ tổn thương một nhánh động mạch. Còn ở người già, do xơ vữa lan rộng, thường tổn thương nhiều nhánh mạch vành cùng lúc.
3/ Về tỷ lệ mắc bệnh: Tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở người trẻ thấp hơn, khoảng 90% các ca xảy ra trong độ tuổi 30–40, nam cao hơn nữ.
4/ Về diễn tiến bệnh: Đa số trường hợp nhồi máu cơ tim ở người trẻ không có tiền sử đau thắt ngực, khởi bệnh đột ngột, diễn tiến nhanh và nghiêm trọng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm.
5/ Về tiên lượng: Nhờ lợi thế tuổi tác, người trẻ bị nhồi máu cơ tim có nhiều lựa chọn điều trị hơn (tiêu sợi huyết, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, can thiệp mạch vành qua da…), ít biến chứng kèm theo, chức năng các cơ quan khác còn tốt. Do đó, tiên lượng thường khả quan hơn so với người già, tỷ lệ tử vong cấp và lâu dài đều thấp hơn. Tuy nhiên, chẩn đoán sớm để giảm tình trạng bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm có ý nghĩa rất quan trọng.
Nhồi máu cơ tim được phân loại như thế nào?
Nhồi máu cơ tim không sóng Q là gì?
Nhồi máu cơ tim không sóng Q (viết tắt NQMI) được chẩn đoán dựa trên tiêu chí điện tâm đồ không xuất hiện sóng Q bệnh lý, chỉ có biến đổi ST-T, cùng với việc men tim trong huyết thanh tăng cao và cơn đau ngực điển hình. Trước đây, tình trạng này từng được gọi là “nhồi máu cơ tim dưới nội mạc” hoặc “nhồi máu cơ tim không xuyên thành”. Nhưng các nghiên cứu cho thấy nhồi máu cơ tim có sóng Q về mặt mô bệnh học vẫn có thể là xuyên thành hoặc không xuyên thành. Do đó, NQMI chỉ là cách phân loại dựa trên biểu hiện điện tâm đồ.
Những nghiên cứu tử thi cho thấy, với nhồi máu cơ tim không sóng Q, tỷ lệ tắc nghẽn hoàn toàn mạch máu vành thấp hơn so với nhồi máu cơ tim có sóng Q. Kết quả chụp mạch vành ở bệnh nhân NQMI cũng cho thấy tỷ lệ tắc nghẽn hoàn toàn trên nhánh động mạch liên quan đến vùng nhồi máu thấp. Nói chung, NQMI có diện nhồi máu nhỏ, mức độ tổn thương cơ tim nhẹ hơn, do đó lần đầu phát bệnh ít bị tụt huyết áp hoặc suy tim nặng. Tức là, cả biểu hiện lâm sàng lẫn biến chứng của NQMI đều thường ít và nhẹ, tỷ lệ tử vong trong giai đoạn sớm và nguy cơ tái nhồi máu cũng thấp hơn. Tuy nhiên, về lâu dài, NQMI lại có khả năng tái phát đau thắt ngực và tái nhồi máu cao hơn.
Nhiều dữ liệu lâm sàng cho thấy NQMI không ổn định. Mặc dù ở giai đoạn cấp, tiên lượng của NQMI khả quan hơn nhồi máu cơ tim có sóng Q, nhưng tiên lượng lâu dài lại kém hơn. Do đó, trọng tâm điều trị NQMI là tập trung ngăn ngừa tái nhồi máu sớm sau cơn đầu, nhằm giảm tỷ lệ tử vong trước mắt và về lâu dài.
Nhồi máu cơ nhĩ có đặc điểm gì?
Nhồi máu cơ nhĩ là tình trạng hoại tử cơ tim xảy ra ở vị trí nhĩ. Tỷ lệ mắc khá thấp, chiếm khoảng 3% – 17% tổng số ca nhồi máu cơ tim. Trong đó, nhồi máu nhĩ phải nhiều hơn nhồi máu nhĩ trái hoặc nhồi máu hai nhĩ, chiếm 81% – 98% các trường hợp nhồi máu cơ nhĩ. Thông thường, nhồi máu cơ nhĩ hay xảy ra kèm nhồi máu cơ thất, hiếm khi đơn độc. Nguyên nhân chính là do xơ vữa động mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng áp phổi nguyên phát… Vì thành nhĩ mỏng, nên bệnh học giải phẫu thường thấy nhồi máu xuyên thành.
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là bất thường trong khử cực và tái cực của cơ nhĩ, kèm theo rối loạn nhịp nhĩ (như rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh nhĩ…). Ngoài ra, có thể xuất hiện huyết khối bám thành, tắc mạch, vỡ nhĩ… đều là những biến chứng nghiêm trọng. Thuyên tắc phổi cũng tương đối phổ biến, chiếm khoảng 24% trường hợp nhồi máu cơ nhĩ. Việc hoại tử và thiếu máu cục bộ cơ nhĩ khiến lực co bóp của nhĩ giảm, ảnh hưởng đáng kể đến huyết động, giảm cung lượng tim.
Nhồi máu cơ nhĩ dù có một số biểu hiện lâm sàng khác với nhồi máu cơ thất đơn thuần, nhưng thường bị che lấp bởi nhồi máu cơ thất kèm theo, nên việc chẩn đoán sớm khá khó khăn. Để chẩn đoán, cần kết hợp bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và kết quả điện tâm đồ. Trên điện tâm đồ, thường thấy thay đổi về hình dạng sóng P (rộng hơn, có khía, thậm chí cao nhọn…), nhưng không phải chỉ riêng nhồi máu nhĩ mới có. Đáng chú ý hơn là biến đổi đoạn P–Ta (P–R). Khi sóng P dương, nếu đoạn P–R hơi nâng lên, dù rất nhỏ, vẫn có ý nghĩa chẩn đoán; ngược lại, khi sóng P dương, đoạn P–R bị hạ nhẹ có thể là bình thường, nhất là khi nhịp tim nhanh. Nếu đoạn P–R hạ quá 1mm kèm biến dạng P–Ta, mới có giá trị gợi ý nhồi máu nhĩ.
Khi bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn nhịp nhĩ, cần cân nhắc khả năng nhồi máu cơ nhĩ. Ngoài ra, điện tim đồ qua thực quản, siêu âm tim qua thực quản… cũng hỗ trợ chẩn đoán. Về điều trị, nhồi máu cơ nhĩ tuân theo nguyên tắc điều trị chung của nhồi máu cơ tim cấp. Nếu cần, có thể bù thêm thể tích tuần hoàn dưới sự theo dõi huyết động học.
Khái niệm của nhồi máu cơ tim thất phải là gì?
Nhồi máu thất phải chính là nhồi máu cơ tim cấp tính xảy ra ở thất phải. Thông thường, nhồi máu thất phải xảy ra ở những bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim xuyên qua ở vùng dưới thất trái và phần sau của sàn tim; tỉ lệ nhồi máu thất phải đơn thuần chỉ chiếm khoảng 3% trong tổng số các trường hợp nhồi máu cơ tim, nhưng ở những trường hợp nhồi máu cơ tim vùng dưới hoặc vùng dưới cộng với phần sau, khoảng 1/4 bệnh nhân có đồng thời nhồi máu thất phải. Các nguyên nhân của tỉ lệ mắc thấp này gồm:
① Tưới máu của động mạch vành phải khác với động mạch vành trái, do có tưới máu cả trong giai đoạn co bóp và giãn nở;② Thành thất phải mỏng hơn, nhu cầu năng lượng trao đổi chất ít hơn, đồng thời áp lực thất thấp dễ hình thành mạch ngoại vi phụ;③ Cung cấp máu chính cho cả thất phải và vùng dưới thất trái đều đến từ động mạch vành phải, do đó hai vùng này thường cùng bị tổn thương.
Nghiên cứu cho thấy, đa số bệnh nhân nhồi máu thất phải có nhiều chi nhánh mạch vành bị tổn thương; chỉ khi động mạch vành phải bị tắc nghẽn kèm theo tắc nghẽn nghiêm trọng ở động mạch tiền tuyến trước (left anterior descending) hạn chế mạch ngoại vi phụ cung cấp máu cho thất phải, thì nhồi máu thất phải dễ xảy ra. Ngoài các triệu chứng chung của nhồi máu cơ tim, nhồi máu thất phải còn có đặc điểm như dấu hiệu Kussmaul dương tính, hạ huyết áp tuần hoàn hoặc sốc, nhịp tim nhanh (奔马律), chứng thiếu oxy máu, nhưng không có dấu hiệu ứ máu phổi. Dấu hiệu Kussmaul là biểu hiện của áp lực tĩnh mạch cổ tăng, thể hiện qua sự giãn nở của tĩnh mạch cổ khi hít sâu. Trên điện tâm đồ, ít nhất một điện cực hướng phải cho thấy đoạn ST nhô trên hơn 1mm (đặc biệt là điện cực V4R) kèm theo sóng QS hoặc QR, và có biến đổi theo thời gian. Kiểm tra động lực học máu cho thấy áp lực tâm nhĩ phải ≥ 1.33 kPa, áp lực tâm nhĩ phải lớn hơn áp lực bít mao mạch phổi, và đường cong áp lực giãn nở của thất phải có dạng “căn bậc hai”. Siêu âm tim hai chiều có thể cho thấy thất phải giãn to, mất chức năng co bóp của thành thất phải và rối loạn co bóp từng đoạn. Nói chung, tiên lượng ngắn hạn và dài hạn của nhồi máu thất phải đều tốt hơn so với nhồi máu cơ tim ở thất trái.
Nhồi máu cơ tim vùng dưới kết hợp với rối loạn truyền dẫn nhánh tiền lái trái được chẩn đoán như thế nào?
Theo báo cáo trong nước và quốc tế, tỉ lệ mắc nhồi máu cơ tim vùng dưới kết hợp với rối loạn truyền dẫn nhánh tiền lái trái dao động từ 10% đến 13%. Cả nhồi máu cơ tim vùng dưới và rối loạn truyền dẫn nhánh tiền lái trái đều là nguyên nhân phổ biến gây ra trục điện tâm lệch về bên trái, nhưng cơ chế hình thành, biểu hiện trên điện tâm đồ và đồ thị vectơ điện tim của chúng khác nhau nên việc phân biệt không gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên, khi hai tình trạng này đồng thời xuất hiện, chỉ dựa vào điện tâm đồ là khó chẩn đoán; đồ thị vectơ điện tim sẽ hỗ trợ chẩn đoán. Các căn cứ chẩn đoán có thể tóm tắt như sau:
1)Bệnh nhân mắc nhồi máu cơ tim cấp tính.
2)Đồ thị vectơ điện tim cho thấy: 1/Vòng QRS mặt trước bắt đầu hướng lên (nếu hướng xuống thì không quá 10ms).25ms đầu tiên chạy theo chiều kim đồng hồ hướng lên. Sau 40ms, vòng chuyển theo chiều ngược kim đồng hồ.
2/Phần lớn vòng nằm trên trục X, với vectơ lớn nhất nằm phía trên. 3/Thời gian QRS nhỏ hơn 100ms.
3)Điện tâm đồ cho thấy: 1/ Trục điện tâm rõ rệt lệch về bên trái (> -45°). 2/Các điện cực II, III, aVF có dạng QS hoặc có sóng Q bệnh lý.3/Điện cực aVR có sóng R cuối cùng hoặc sóng r, với thời gian QRS dưới 0.10 giây.
Một số tiêu chí chẩn đoán điện tâm đồ khi hai tình trạng này đồng thời cần có ba điều kiện dương tính:
① Ở điện cực II, III, aVF có sóng Q bất thường; nếu có sóng r thì nó nhỏ hoặc gồ ghề.
② Ở điện cực II, III, aVF có sóng S sâu; nếu có sóng Q thì tỉ lệ Q/S < 1.
③ Ở điện cực aVR có sóng dương cuối cùng.
Các biểu hiện âm tính gồm:
Trong những trường hợp điện tâm đồ không rõ ràng, có thể thực hiện đồ thị vectơ điện tim để hỗ trợ chẩn đoán.
Tại sao rung tim thất sớm (PVC) có thể gợi ý nhồi máu cơ tim?
Nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy, đôi khi hình thái của rung tim thất sớm có giá trị trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp tính, thậm chí trước khi nhịp xoang biểu hiện hình mẫu nhồi máu cơ tim. Rung tim thất sớm có thể cho thấy hình mẫu nhồi máu cơ tim và định vị chính xác khi có các đặc điểm sau:
1/Đoạn ST của rung tim thất sớm có dạng cong lưng hoặc nâng xiên.
2/Tại các điện cực ngực từ V2 đến V6, rung tim thất sớm có dạng qR, qRs, QRs, hoặc QR thay vì dạng QS hoặc rS (ngay cả khi sóng q rất nhỏ cũng gợi ý nhồi máu cơ tim).
3/ Sóng T của rung tim thất sớm cao, nhọn, và đối xứng, là dấu hiệu sớm nhất của nhồi máu cơ tim.
Một số chuyên gia gọi hình thái rung tim thất sớm thỏa mãn các đặc điểm trên là “rung tim sớm kiểu nhồi máu”. Điều này bởi vì điểm khởi phát rối loạn trong thất thường nằm ở sợi Purkinje, vốn nằm ngay dưới nội tâm mạc; đối với các điện cực ngoài tim (V3–V6), vectơ điện khử cực luôn hướng ngược lại. Khi sóng QRS chủ yếu dương, nó thường rộng và có thể có dấu cắt hoặc nhóm sóng RR′ gồ ghề hay sóng R rộng, thậm chí là nhóm sóng Rs hai pha; đoạn ST ở các điện cực chủ yếu dương sẽ có dạng dốc xuống. Khi có nhồi máu cơ tim, vì vectơ khử cực hướng về phía khu vực hoại tử, ở các điện cực đối diện sẽ xuất hiện sóng q. Vì vậy, ở các điện cực đối diện, nếu sóng R chủ yếu dương mà lại xuất hiện dạng qR, thì đó gợi ý có nhồi máu cơ tim. Tương tự, không nên xuất hiện hiện tượng nâng đoạn ST ban đầu.
Ngoài nhồi máu cơ tim cấp tính, rung tim thất sớm có hình mẫu nhồi máu cơ tim còn có thể xuất hiện ở các tình trạng như tăng kali máu, thiếu máu cục bộ cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh cơ tim phì đại, v.v… Tuy nhiên, khi kết hợp với lâm sàng, xét nghiệm và các kiểm tra đặc biệt, các tình trạng này có thể được phân biệt rõ.
Giá trị chẩn đoán của điện cực ngực lưỡng cực đối với nhồi máu cơ tim là gì?
Điện tâm đồ với các điện cực thông thường là phương tiện quan trọng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim, nhưng tỉ lệ bỏ sót có thể từ 10% đến 26%, đặc biệt là đối với nhồi máu cơ tim vùng sau trực tiếp và vùng bên, do các điện cực thông thường không thể phản ánh đầy đủ các thay đổi ở những vùng này. Một số người đề xuất sử dụng điện cực ngực lưỡng cực nhằm chẩn đoán nhồi máu cơ tim vùng sau trực tiếp và vùng bên, bù đắp những thiếu sót của điện cực thông thường. Điện cực ngực lưỡng cực dựa trên nguyên lý của vectơ điện tim, giúp phản ánh các biến đổi điện tim của bốn mặt: mặt trước của thất trái, mặt sau trực tiếp, mặt bên, và mặt dưới.
Phương pháp kết nối điện cực ngực lưỡng cực như sau:
APV: Điện cực dương đặt tại mép trái xương ức ở kẽ sườn thứ 3, điện cực âm đặt tại đường giữa nách trái ở kẽ sườn thứ 4, đại diện cho vùng giáp giữa và mặt trước (V1–V5).
PPV: Điện cực dương đặt tại đường giữa nách trái ở kẽ sườn thứ 3, điện cực âm đặt tại mép phải xương ức ở kẽ sườn thứ 2, đại diện cho vùng sau trực tiếp (V7–V9).
LPV: Điện cực dương đặt tại đường tiền nách trái ở kẽ sườn thứ 3, điện cực âm đặt tại đường tiền nách phải ở kẽ sườn thứ 3, đại diện cho vùng bên và vùng trên bên (I, aVL, V6).
DPV: Điện cực dương đặt tại vùng dưới xương đòn, điện cực âm đặt tại đầu trong dưới xương đòn, đại diện cho vùng dưới (II, III, aVF).
Ý nghĩa của cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim là gì?
Công nghệ chụp cộng hưởng từ phát triển mạnh từ đầu những năm 80 và trở thành một phương pháp hình ảnh y khoa mới. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, tim có độ tương phản tự nhiên tốt. Sử dụng phương pháp kích hoạt theo điện tâm đồ, có thể thu được hình ảnh của tâm thất và tâm nhĩ qua các chu kỳ nhịp khác nhau. Cộng hưởng từ còn được sử dụng để quan sát vùng thiếu máu trước nhồi máu và vùng phù xung quanh nhồi máu, tình trạng tưới máu cơ tim sau phẫu thuật nối mạch vành, cũng như để phân biệt giữa thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim. Các giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với nhồi máu cơ tim có thể được tóm tắt như sau:
1/ Có khả năng phân biệt giữa cơ tim bình thường và cơ tim bị nhồi máu.
2/ Có khả năng phân biệt nhồi máu cơ tim cấp tính và mãn tính: Nhồi máu cấp tính biểu hiện tín hiệu tăng. Nhồi máu mãn tính, do cơ tim bị thay thế bởi mô xơ sẹo, biểu hiện tín hiệu yếu và có thể thấy hiện tượng mảnh thành thất.
3/ Nhận diện được rối loạn chức năng tim do nhồi máu gây ra (không thể vận động, giảm chuyển động).
4/ Có thể hiển thị các biến chứng do nhồi máu gây ra như thủng sàn tâm thất, đứt dây đeo cơ tim, phình thành thất, huyết khối thành tim, v.v… Một số trường hợp nhồi máu ở các vị trí đặc biệt như sàn tâm thất hay cơ tim đòn cũng có thể được phát hiện.
5/ Hỗ trợ chẩn đoán các nguyên nhân không do xơ vữa động mạch vành gây ra nhồi máu cơ tim, như viêm động mạch chủ, phình động mạch nhân tạo, hội chứng Marfan, v.v…
6/ Có thể xác định thời điểm thiếu máu cơ tim sớm hơn so với CT. Tuy nhiên, do nhồi máu cơ tim cấp tính cần được cấp cứu kịp thời, không nên di chuyển bệnh nhân quá nhiều và việc chụp cộng hưởng từ có thể làm chậm quá trình cấp cứu, nên cần thận trọng khi áp dụng trong lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim là gì?
Trong trường hợp không có sẵn các phương pháp chẩn đoán như chụp mạch vành, xét nghiệm đồng vị hay cộng hưởng từ, tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim theo báo cáo của Liên đoàn Y học Tim mạch Quốc tế năm 1979 và Tổ chức Y tế Thế giới về tiêu chuẩn lâm sàng vẫn được áp dụng cho đến nay.
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính được dựa trên tiền sử bệnh, điện tâm đồ và biến đổi enzyme huyết thanh.
Tiền sử bệnh:Tiền sử điển hình là xuất hiện cơn đau ngực dữ dội và kéo dài. Đôi khi tiền sử không điển hình, cơn đau có thể nhẹ hoặc thậm chí không có, mà bệnh nhân chỉ biểu hiện qua các triệu chứng khác.
Điện tâm đồ: Những thay đổi khẳng định trên điện tâm đồ là sự xuất hiện của sóng Q bất thường hoặc sóng QS, cũng như dòng điện tổn thương tiến triển kéo dài trên 1 ngày. Khi có những thay đổi khẳng định này, chỉ dựa vào điện tâm đồ đã có thể chẩn đoán. Trong một số trường hợp, điện tâm đồ chỉ cho thấy những thay đổi không khẳng định, bao gồm:① Dòng điện tổn thương đứng yên;② Sóng T lật ngược đối xứng;③ Trong một bản ghi điện tâm đồ đơn lẻ chỉ có một sóng Q bệnh lý;④ Rối loạn truyền dẫn.333
333 Enzyme huyết thanh:① Những thay đổi khẳng định bao gồm chuỗi biến đổi về nồng độ enzyme huyết thanh, hoặc ban đầu tăng lên rồi sau đó giảm xuống. Sự biến đổi này phải liên quan đến loại enzyme cụ thể và khoảng thời gian giữa thời điểm khởi phát triệu chứng và thời điểm lấy mẫu máu; sự tăng của enzyme đồng chức năng đặc hiệu cho tim cũng được coi là thay đổi khẳng định.② Những thay đổi không khẳng định là sự tăng nồng độ ban đầu nhưng không kèm theo sự giảm sau đó, và không thể có được đường cong biểu hiện hoạt tính enzyme.
(1) Nhồi máu cơ tim cấp tính khẳng định:
Nếu có sự thay đổi khẳng định trên điện tâm đồ và/hoặc sự thay đổi khẳng định của enzyme, có thể chẩn đoán chắc chắn nhồi máu cơ tim. Tiền sử bệnh có thể điển hình hoặc không điển hình.
(2) Nhồi máu cơ tim cấp tính khả nghi:
Khi những thay đổi không khẳng định trên điện tâm đồ kéo dài trên 24 giờ, có hoặc không kèm theo những thay đổi không khẳng định của enzyme, đều có thể chẩn đoán là nhồi máu cơ tim cấp tính khả nghi. Tiền sử bệnh có thể điển hình hoặc không điển hình.
Trong giai đoạn phục hồi của nhồi máu cơ tim cấp tính, một số bệnh nhân có thể tự phát cơn đau thắt ngực, đôi khi kèm theo thay đổi trên điện tâm đồ, nhưng không có sự thay đổi enzyme mới. Một số trường hợp trong số này có thể được chẩn đoán là hội chứng sau nhồi máu của Dressler, một số khác là bệnh nhân đau thắt ngực tự phát, và một số là tái phát hoặc khả nghi có sự mở rộng của nhồi máu. Các biện pháp chẩn đoán này có thể hỗ trợ việc xác định chẩn đoán một cách chính xác.
Nhồi máu cơ tim mãn tính:
Nhồi máu cơ tim mãn tính thường được chẩn đoán dựa trên những thay đổi khẳng định trên điện tâm đồ, trong khi không có tiền sử nhồi máu cơ tim cấp tính và không có thay đổi enzyme. Nếu không còn dấu hiệu điện tâm đồ tồn dư, có thể dựa vào những thay đổi điện tâm đồ điển hình trước đó hoặc dựa vào những thay đổi khẳng định của enzyme huyết thanh trước đó để chẩn đoán.
Nhồi máu cơ tim sau mở rộng (nhồi máu sau kéo dài) là gì?
Nhồi máu cơ tim sau mở rộng là hiện tượng xảy ra khi sau 24 giờ đến 4 tuần sau nhồi máu cơ tim cấp tính lại xuất hiện hiện tượng hoại tử cơ tim mới, làm tăng diện tích vùng nhồi máu. Thực chất đây là hiện tượng tái nhồi máu sớm. Thông thường, nếu tái nhồi máu mới xảy ra trong thời gian nằm viện sau nhồi máu cấp tính, ta gọi đó là “nhồi máu sau mở rộng”, còn nếu xảy ra sau khi xuất viện, gọi là “tái nhồi máu”. Ở trường hợp nhồi máu sau mở rộng, nhồi máu mới xảy ra nằm trong cùng vùng được cung cấp máu bởi cùng một động mạch vành với vùng nhồi máu ban đầu; Trong khi đó, tái nhồi máu có thể xảy ra ở vùng nhồi máu ban đầu hoặc ở những vùng xa vùng nhồi máu, do bệnh lý của một chi động mạch vành khác.
Tỉ lệ xảy ra nhồi máu sau mở rộng khoảng 10%. Nền tảng để xảy ra nhồi máu sau mở rộng là vùng xung quanh vùng nhồi máu vẫn còn thiếu máu, do đó những trường hợp nhồi máu không có sóng Q (non-Q wave) và những bệnh nhân điều trị thành công bằng phương pháp tan cục mạch (thrombolysis) dễ có hiện tượng này.
Lâm sàng biểu hiện: Sau khi cơn đau do nhồi máu cơ tim cấp tính được làm dịu hoàn toàn, lại tái phát cơn đau thắt ngực, với thời gian kéo dài lâu và có thể tái phát liên tục. Tình trạng suy tim, sốc tim và rối loạn nhịp tim thường gặp, và có thể dẫn đến tử vong đột ngột. Trên điện tâm đồ: Có thể thấy hiện tượng nhô đoạn ST tại vùng nhồi máu ban đầu hoặc các điện cực liền kề, hoặc mức độ nhô đoạn ST ban đầu tăng thêm, có sự xuất hiện của sóng Q mới hoặc giảm biên độ sóng R. Enzyme tim huyết thanh có thể tăng trở lại sau khi đã hoàn toàn trở về mức bình thường; trong một số trường hợp, trên nền tăng enzyme đã có, lại xuất hiện một đỉnh enzyme mới.
Chẩn đoán nhồi máu sau mở rộng cần dựa trên tổng hợp các dữ liệu lâm sàng, trong đó sự tăng trở lại của CPK-MB có tính đặc hiệu cao nhất, trong khi triệu chứng và sự thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ có thể chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố. Điều trị nhồi máu sau mở rộng cũng tương tự như điều trị nhồi máu cơ tim cấp tính; nếu có chỉ định, bệnh nhân có thể được điều trị tan cục mạch.
Nhồi máu cơ tim giãn nở (nhồi máu cơ tim mở rộng) là gì?
Nhồi máu cơ tim giãn nở, hay còn gọi là “mở rộng nhồi máu”, là hiện tượng mà sau nhồi máu cơ tim cấp tính, thành vùng nhồi máu trở nên mỏng đi và giãn nở theo hình dạng túp đơn, nhưng không có sự tăng thêm số lượng cơ tim bị hoại tử. Đây khác với nhồi máu sau mở rộng, vốn là sự phát sinh thêm hoại tử cơ tim mới trên nền vùng nhồi máu ban đầu, làm tổng diện tích nhồi máu tăng lên. Mặc dù nhồi máu giãn nở không có hiện tượng hoại tử cơ tim mới, nhưng nó có thể gây ảnh hưởng chức năng do sự biến dạng cục bộ của thất. Tỉ lệ xảy ra nhồi máu giãn nở khoảng 30%, thường xuất hiện trong vòng 24 giờ sau khi bệnh nhân có triệu chứng nhồi máu cơ tim cấp tính, sau đó mức độ giãn nở dần tăng lên. Ở vùng giãn nở, nội tâm mạc dễ hình thành cục máu đông kèm theo thành tim, có nguy cơ vỡ. Vài tuần đến vài tháng sau nhồi máu cấp tính, thành thất giãn nở được thay thế bởi mô sẹo, có thể hình thành thành thất phình (aneurysm). Thông thường, khi diện tích cơ tim hoại tử vượt quá 10% tổng khối lượng cơ tim thất trái, đó là điều kiện tiên quyết để xảy ra giãn nở. Diện tích nhồi máu càng lớn, nguy cơ giãn nở càng cao; nhồi máu giãn nở chủ yếu xảy ra trên nền nhồi máu xuyên thành, trong khi nhồi máu không xuyên thành thì không xảy ra giãn nở. Lâm sàng biểu hiện của nhồi máu giãn nở thường không có dấu hiệu đặc hiệu. Do giãn nở làm tăng diện tích vùng cơ tim có chức năng bị suy giảm, bệnh nhân dễ phát triển suy tim và thường có hiện tượng tắc mạch tuần hoàn ngoại biên. Bệnh nhân có nhồi máu giãn nở dễ mắc biến chứng vỡ tim; một bộ số liệu giải phẫu học cho thấy 96% các ca vỡ tim xảy ra trên nền nhồi máu giãn nở. Một số bệnh nhân giãn nở có thể chỉ có triệu chứng đau thắt ngực và nhô đoạn ST tại vùng nhồi máu, nhưng enzyme tim không tăng trở lại, điều này giúp phân biệt với nhồi máu sau mở rộng. Chẩn đoán nhồi máu giãn nở chủ yếu dựa vào siêu âm tim hai chiều và quét hạt nhân tim. Phòng ngừa và điều trị nhồi máu giãn nở chủ yếu là trong giai đoạn cấp tính, cần áp dụng các biện pháp tích cực, hiệu quả để cứu chữa cơ tim đang có nguy cơ mất mạng, thu nhỏ diện tích nhồi máu và giảm thiểu nguy cơ xảy ra nhồi máu xuyên thành. Có nghiên cứu cho thấy, trong vài ngày đầu sau nhồi máu cơ tim cấp tính, sử dụng mở thông tâm thất kết hợp với thuốc tan cục mạch, aspirin hoặc β-blockers có thể giảm bớt nguy cơ và mức độ nhồi máu giãn nở.
Những yếu tố nguy cơ cao ảnh hưởng đến tiên lượng dài hạn của bệnh nhân nhồi máu cơ tim là gì?
Tiên lượng dài hạn của nhồi máu cơ tim đề cập đến tiên lượng của bệnh nhân sống sót sau 4 tuần mắc bệnh. Theo các báo cáo quốc tế, tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên sau nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân không có biến chứng khoảng 7%–10%, nhưng ở những bệnh nhân có biến chứng, đặc biệt là suy tim, tỷ lệ này có thể lên tới 30%–50%.
Tiên lượng chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng chức năng tim, tái nhồi máu và sự xuất hiện của tử vong đột ngột. Các yếu tố nguy cơ cao ảnh hưởng đến các tình trạng này có thể được tóm tắt như sau:
(1) Suy tim: Theo lâm sàng và theo dõi động lực học máu, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính tăng theo mức độ suy giảm chức năng thất trái. Nếu chỉ số tim (cardiac index) < 2.2 L/(phút·m²) và áp lực bít mao mạch phổi > 2.4 kPa (18 mmHg), tỷ lệ tử vong có thể lên tới 70%. Nếu thất trái giãn to, tỉ lệ tim-ngực > 0.5 và kèm theo thất phình lớn, thường có biểu hiện suy tim; trong vòng một năm, tỷ lệ tái nhồi máu và tử vong đều tăng lên, cho thấy tiên lượng xấu.
(2) Phân số tống máu thất trái (LVEF): Đây là chỉ số phản ánh chức năng thất trái. Nói chung, nếu LVEF ≤ 30%, tỷ lệ tử vong trong năm tăng lên. Một số ý kiến cho rằng sự giảm LVEF có thể là chỉ số độc lập dự báo tiên lượng xấu, nhưng do giá trị EF có thể biến thiên, nên ở những bệnh nhân không có suy tim cũng có thể có LVEF bất thường. Sự sụt giảm EF rõ rệt khi vận động có giá trị hơn trong việc đánh giá tiên lượng.
(3) Nhồi máu cơ tim diện rộng: Sự tăng đáng kể của enzyme tim huyết thanh, ví dụ như CPK > 2000 đơn vị, thường dự báo khả năng xảy ra suy tim thất trái và tiên lượng xấu kèm theo.
(4) Vị trí và loại nhồi máu: Nhồi máu vùng trước kèm theo rối loạn vận động thành (bao gồm vận động giảm, mất hoặc chuyển động trái chiều) thường cho thấy mức độ tổn thương nặng, diện rộng, có tiên lượng xấu. Vị trí nhồi máu thường liên quan đến vị trí hẹp động mạch vành và số lượng chi bị ảnh hưởng; nếu có nhiều chi bị ảnh hưởng, đặc biệt là động mạch chủ trái, động mạch tiền tuyến trước và động mạch vành phải đồng thời tắc nghẽn thì tiên lượng xấu. Do nhồi máu xuyên thành thường có diện tích nhồi máu lớn hơn nhồi máu không xuyên thành, nên tiên lượng của nhồi máu xuyên thành thường xấu hơn.
(5) Tái phát nhồi máu và hiện tượng nhồi máu sau mở rộng: Sau nhiều lần tái phát nhồi máu, bệnh nhân có thể có đau thắt ngực tái phát và hiện tượng thiếu máu cơ tim không triệu chứng ở diện tích lớn, đặc biệt khi kèm theo hiện tượng nhô hoặc hạ đoạn ST rõ rệt, tiên lượng xấu.
(6) Tái nhồi máu hoặc nhồi máu sau mở rộng: Điều này chủ yếu do làm mất đi thêm cơ tim còn sống, ảnh hưởng đến tiên lượng. Nhồi máu không có sóng Q dễ tái nhồi máu. (7) Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng: Bao gồm rung tim thất sớm nhiều, rung nhanh thất (ventricular tachycardia) và rung thất đa hình liên tục có thể được kích thích trong kiểm tra điện sinh lý, cũng như sự xuất hiện mới của rối loạn truyền dẫn (bundle branch block), đều có thể gây ra tử vong đột ngột và tiên lượng xấu.
(8) Kết quả dương tính mạnh khi làm bài kiểm tra gắng sức: Ví dụ, nếu trong quá trình gắng sức, đoạn ST giảm ≥ 2mm, đặc biệt là khi chưa đạt được nhịp tim tối đa dự kiến, hay phản ứng huyết áp bất thường trong quá trình gắng sức, thường cho thấy tiên lượng xấu.
(9) Những bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo khó kiểm soát bằng thuốc như: đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và những bệnh nhân trên 70 tuổi.
(10) Chỉ số biến thiên nhịp tim: Gần đây, chỉ số này được cho là một chỉ số dự báo tốt cho rối loạn nhịp tim và tử vong đột ngột sau nhồi máu cơ tim.
Nghiên cứu quốc tế cho thấy, nếu giá trị SD của khoảng cách R-R trong 24 giờ trước khi xuất viện < 50ms, tỷ lệ tử vong trung bình sau 31 tháng là 34%, trong khi nếu SD > 100ms, tỷ lệ tử vong chỉ là 9%.
Khi bệnh mạch vành tiến triển đến giai đoạn nghiêm trọng, sẽ xảy ra nhồi máu cơ tim. Nhồi máu cơ tim cấp tính là một căn bệnh cấp cứu phổ biến đe dọa tính mạng của người trung và cao tuổi, có đặc điểm khởi phát đột ngột, diễn biến nhanh và tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là tỷ lệ tử vong trước khi bệnh nhân được đưa vào bệnh viện rất cao. Vì vậy, việc cấp cứu trước khi nhập viện là rất quan trọng. Để cấp cứu một cách chính xác và hiệu quả, trước hết cần nhận biết được bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính trông như thế nào. Chỉ cần có thể nhận diện sớm, đưa bệnh nhân đến bệnh viện kịp thời và áp dụng các biện pháp bảo vệ thích hợp trong quá trình chuyển đến bệnh viện, ta có thể đảm bảo được thành công trong cứu sống bệnh nhân. Đây là một nội dung quan trọng trong cấp cứu tại gia.
44444
4/ Ở những trường hợp có các triệu chứng nêu trên, khi làm điện tâm đồ (ECG) có thể phát hiện các biểu hiện thiếu máu cơ tim. Cũng có một số bệnh nhân, mặc dù điện tâm đồ ban đầu không có thay đổi rõ rệt, nhưng qua so sánh nhiều lần chụp điện tâm đồ liên tiếp, có thể phát hiện những biến đổi động, từ điện tâm đồ hoàn toàn bình thường dần xuất hiện những thay đổi nhẹ rồi đến biểu hiện rõ rệt của thiếu máu cơ tim.
Do đó, khi gặp các trường hợp nêu trên, cần thực hiện điện tâm đồ lặp lại để theo dõi biến đổi động của nó, đừng bỏ qua những bệnh nhân nghi ngờ có nhồi máu cơ tim.
Đau thắt ngực dữ dội Vị trí, tính chất và vùng lan tỏa của cơn đau nhồi máu cơ tim tương tự như cơn đau thắt ngực, nhưng cơn đau ở nhồi máu cơ tim lại mạnh hơn và kéo dài hơn, thường xảy ra khi nghỉ ngơi. Cơn đau thắt ngực có thể kéo dài từ 1–2 giờ cho đến vài giờ, thậm chí vài ngày, với cơn đau có đặc tính như dao cắt, bóp thắt, kèm theo sự khó chịu, đổ mồ hôi lạnh, không dám vận động, và việc dùng oxy hay đặt viên nitroglycerin dưới lưỡi chỉ có thể làm giảm đau tạm thời hoặc không giảm chút nào. 2/ Các triệu chứng khác Nhồi máu cơ tim cấp tính có thể đi kèm với buồn nôn, ói mửa, đầy hơi, và cảm giác tim đập không đều. Khi cơn đau thắt ngực kéo dài trên 24 giờ, có thể còn xuất hiện sốt, nhiệt độ cơ thể khoảng 38℃. 3/Rối loạn nhịp tim Thường gặp rung tim thất sớm với tần số trên 5 lần/phút, bệnh nhân cảm thấy tim có lúc dừng đập hoặc ngắt quãng. Kèm theo các triệu chứng chóng mặt, mệt mỏi, và ngất xỉu. Trường hợp nghiêm trọng nhất là phát triển rung thất, gây ra ngừng tim đột ngột. 4/ Hạ huyết áp và sốc Cơn đau dữ dội có thể làm huyết áp giảm, và ngay cả khi cơn đau dịu đi, huyết áp tâm thu vẫn duy trì dưới 10.98 kPa (80 mmHg). Bệnh nhân có thể có khuôn mặt tái màu, da lạnh ẩm, tinh thần bồn chồn, mạch yếu và nhanh, ít tiểu tiện,… biểu hiện của sốc. Điều này cho thấy có sự hoại tử rộng rãi của cơ tim, chiếm trên 40%, tình trạng bệnh nặng. 5/ Suy thất trái Bệnh nhân có thể xuất hiện khó thở, ho, và có đờm bọt màu hồng nhạt hoặc trắng. Khi nhồi máu cơ tim cấp tính phát bệnh, có thể cơn đau thắt ngực là triệu chứng khởi phát, hoặc sốc, suy tim trái là triệu chứng khởi phát, chủ yếu phụ thuộc vào phạm vi cơ tim bị nhồi máu.
III. Nhận biết các biểu hiện không điển hình của nhồi máu cơ tim cấp tính
Các bệnh nhân biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp tính không điển hình không phải là hiếm gặp ở nước ta, chiếm khoảng hơn 1/13, thường dẫn đến chẩn đoán sai hoặc bỏ sót, làm chậm trễ việc điều trị. Các đặc điểm của chúng được nêu như sau:
1/ Nhồi máu cơ tim không đau Điều này thường thấy ở người già. Một số thống kê cho thấy, ở người trên 65 tuổi mắc nhồi máu cơ tim cấp tính, có tới 81% là nhồi máu cơ tim không đau. Một nguyên nhân là do tắc mạch vành đột ngột chưa kịp giải phóng đủ “chất gây đau”, nên không có cảm giác đau xảy ra; nguyên nhân khác là do người già cảm nhận đau không nhạy cảm.
Biểu hiện chính của nhồi máu không đau là đột ngột xuất hiện rối loạn nhịp tim, khó thở, chóng mặt, ói mửa, suy nhược rõ rệt, ngất xỉu, liệt nửa người,…
2/Đau ở vị trí thay đổi nhiều Cơn đau có thể xảy ra ở vùng thượng vị, vai-lưng, họng, răng, tai ngoài, khiến bệnh nhân đi khám ở các khoa phẫu thuật, tai mũi họng, nha khoa,…
3/Biểu hiện giống viêm tiêu hóa Vì ăn uống không điều độ dẫn đến ói mửa, tiêu chảy, cho rằng mắc bệnh viêm tiêu hóa và không được chú ý.
Đến khi tay chân lạnh run, huyết áp giảm mới đi khám và làm điện tâm đồ xác nhận là nhồi máu cơ tim. Tình trạng bệnh thường đã phát triển đến mức nghiêm trọng.
4/ Biểu hiện giống bệnh mạch máu não Bệnh nhân có thể xuất hiện chóng mặt, co giật, miệng phát trắng, mất ý thức, bị chẩn đoán nhầm là bệnh mạch máu não. Đây là do thiếu oxy cơ tim, giảm chức năng bơm của tim dẫn đến các triệu chứng não thiếu oxy do tim gây ra.
Trong gia đình, khi phát hiện người già đột ngột xuất hiện những triệu chứng khó giải thích hoặc cảm thấy không khỏe, cần phải cân nhắc khả năng nhồi máu cơ tim. Hãy kịp thời thực hiện các biện pháp cứu hộ hiệu quả. Nếu có điều kiện, nhất định phải làm điện tâm đồ kiểm tra.
Điện tâm đồ là phương pháp đơn giản và chính xác nhất để nhận biết nhồi máu cơ tim cấp tính. Có bệnh nhân ở giai đoạn đầu phát bệnh điện tâm đồ có thể bình thường, nhưng sau một khoảng thời gian ngắn – có thể nửa giờ, vài giờ – khi tình trạng bệnh tiếp tục phát triển và lặp lại nhiều lần kiểm tra, sẽ xuất hiện hình ảnh điển hình của nhồi máu cơ tim, hỗ trợ chẩn đoán. Đừng bao giờ vì ngại phiền mà bỏ lỡ cơ hội chẩn đoán sớm.
Trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tính, enzyme cơ tim và bạch cầu đều có xu hướng tăng rõ rệt. Enzyme trong máu như GOT (AST) và CPK bắt đầu tăng dần sau 4–6 giờ phát bệnh theo tỷ lệ nhân đôi. Việc xét nghiệm enzyme cơ tim kịp thời là phương tiện hỗ trợ quan trọng để xác định nhồi máu cơ tim cấp tính.
Khi đã hiểu được các đặc điểm phát bệnh của nhồi máu cơ tim cấp tính, chúng ta có thể phát hiện sớm và xử lý kịp thời.
Cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tính tại gia
1/ Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối: Bệnh nhân cần nằm nghỉ hoàn toàn, không nên đi lại hay vận động mạnh nhằm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim.
2/ Cung cấp oxy liên tục với nồng độ cao: Thời gian hút oxy không dưới nửa giờ.
3/ Giảm đau dữ dội: Phương pháp 1: ①Đặt 1–5 viên nitroglycerin dưới lưỡi, mỗi viên cách nhau 3–5 phút. Nếu có điều kiện, có thể truyền tĩnh mạch nitroglycerin: hòa 5–10 mg nitroglycerin vào 500 ml dịch truyền, truyền liên tục.
②Phương pháp 2: Nuốt 15–30 viên thuốc “Tốc hiệu cứu tâm hoàn” (速效救心丸)cứu tim nhanh.
③Phương pháp 3: Sử dụng thuốc giảm đau gây tê như: 20 microgam Etomidate uống, 50 mg Dolantin hoặc 5 mg Morphine tiêm bắp.
④Phương pháp 4: Tiêm bắp 30 mg thuốc poppy (cồn thuốc phiện).
4/ Sử dụng thuốc an thần phù hợp: Uống 1–2 viên thuốc an thần hoặc tiêm bắp 10 mg; có thể sử dụng thêm Isopropazine, Phenobarbital theo chỉ định.
5/Sử dụng thuốc Trung y:Ví dụ: Sử dụng thuốc Tô hợp hương hoàn (苏合香丸), “Quan tâm tô hợp hoàn” (冠心苏合丸).
6/ Liên hệ cấp cứu càng sớm càng tốt: Gọi ngay xe cứu thương chuyên dụng đến hiện trường để theo dõi và điều trị. Khi nhịp tim, nhịp điệu, huyết áp ổn định, nhẹ nhàng nâng và di chuyển bệnh nhân an toàn đến bệnh viện để tiếp tục cứu chữa. Nhất định phải cứu sống bệnh nhân tại chỗ trước khi chuyển đến bệnh viện.
7/Trước khi Bs đến người bên cạnh không được rời xa bệnh nhân: Cần luôn theo dõi sát sao biến đổi của tình trạng bệnh. Nếu bệnh nhân đột nhiên có hiện tượng mặt xanh tím, co giật, hét lớn, miệng phát trắng, mất ý thức, hơi thở yếu và ngừng thở, đồng thời đồng tử giãn rộng, đó là dấu hiệu nhồi máu cơ tim cấp tính kèm biến chứng rung thất nặng (ngừng tim đột ngột). Trong trường hợp đó, cần ngay lập tức thực hiện đập mạnh vào vùng tiền tim (1–2 lần), sau đó thực hiện ép ngực ngoài, thở nhân tạo, và duy trì cho đến khi có bác sĩ đến. Điều này có thể cứu sống bệnh nhân, nếu không sẽ dễ dẫn đến tử vong đột ngột.
Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim tại gia (Nguồn: trang sức khỏe “Tam cửu kiện khang vocng”, 27/02/2004)
1/ Tích cực điều trị các bệnh như cao huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường,…
2/ Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý, tránh các thực phẩm có tính kích thích, hạn chế thuốc lá, rượu, trà đặc; hạn chế ăn thịt mỡ, trứng và các thực phẩm có hàm lượng chất béo động vật và cholesterol cao.
3/ Tránh các yếu tố kích thích như căng thẳng, mệt mỏi, cảm xúc bồn chồn, táo bón, nhiễm trùng,…
4/ Chú ý cân bằng giữa lao động và nghỉ ngơi; trong giai đoạn phục hồi, bệnh nhân nên tập luyện vừa phải. Nếu trong lúc tập luyện xuất hiện triệu chứng đau ngực, tim đập nhanh, khó thở, cần dừng hoạt động và đi khám kịp thời.
5/ Uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ; nên luôn có sẵn các thuốc cấp cứu như nitroglycerin và định kỳ đi khám ngoại trú.
Việc nhận biết sớm các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim và thực hiện cấp cứu kịp thời tại gia có thể cứu sống bệnh nhân và giảm thiểu biến chứng nặng nề.
Ly Nguyễn Nghị