Tài liệu tham khảo:
Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng
Viêm nội tâm mạc không do nhiễm trùng là tình trạng viêm nội tâm mạc không do tác nhân gây bệnh trực tiếp gây ra; mụn cóc huyết khối vô trùng hình thành trên van tim. Viêm nội tâm mạc do thấp khớp là một bệnh viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng phổ biến. Ngoài ra, còn có các loại sau.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là tình trạng viêm do vi sinh vật gây bệnh xâm nhập trực tiếp vào nội tâm mạc. Các cục máu đông (mụn cóc) hình thành trên bề mặt van tim chứa các vi sinh vật gây bệnh. Các yếu tố gây nhiễm trùng nội tâm mạc bao gồm: ① tác nhân gây bệnh xâm nhập vào máu, gây nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng huyết và xâm nhập vào nội tâm mạc; ② Van tim bất thường, tạo điều kiện cho vi sinh vật gây bệnh cư trú và sinh sôi; ③ ức chế cơ chế phòng vệ, chẳng hạn như khi bệnh nhân ung thư sử dụng thuốc gây độc tế bào và bệnh nhân ghép tạng sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Nguyên nhân bao gồm nhiều loại vi khuẩn, nấm và Coxiella burnettii. Do đó, tên gọi của bệnh này nên là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, phù hợp hơn so với tên gọi cũ là viêm nội tâm mạc do vi khuẩn. Quá trình lâm sàng liên quan đến vi sinh vật gây bệnh và thường được chia thành loại cấp tính và bán cấp tính. Diễn biến lâm sàng và những thay đổi bệnh lý của chúng khác nhau.
Quá trình viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp kéo dài hơn 6 tuần và có thể kéo dài trong nhiều tháng hoặc thậm chí 1 đến 2 năm. Thường do vi khuẩn ít độc lực hơn gây ra (viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn). Phổ biến nhất là Streptococcus viridans (khoảng 75%), đây là hệ vi khuẩn bình thường của khoang miệng và hầu họng. Nhiễm trùng huyết tạm thời có thể xảy ra trong quá trình nhổ răng hoặc cắt amidan, và vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào máu từ ổ nhiễm trùng (viêm nha chu, viêm amidan). Thứ hai là Streptococcus bovis (một loại vi khuẩn sống trong ruột). Staphylococcus epidermidis là một loại vi khuẩn trên da có thể gây nhiễm trùng ống thông tĩnh mạch và dây máy tạo nhịp tim ngoài và gây nhiễm trùng nội tâm mạc. Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn Enterococcus có thể xảy ra sau phẫu thuật đường tiết niệu, cắt tuyến tiền liệt và phẫu thuật đường ruột. Viêm nội tâm mạc do nấm thường do nấm Candida albicans gây ra, đặc biệt là ở những người nghiện ma túy sử dụng ống tiêm hoặc dung dịch bị nhiễm bẩn. Ngoài ra, bệnh này cũng xuất hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp thường xảy ra ở những bệnh lý van tim có từ trước (như viêm nội tâm mạc do thấp khớp) hoặc có biến chứng do bệnh tim bẩm sinh (như thông liên thất, tứ chứng Fallot, v.v.). Các van đã được sửa chữa cũng dễ bị nhiễm trùng. Loại viêm nội tâm mạc này thường ảnh hưởng nhất đến van hai lá và van động mạch chủ và cũng có thể ảnh hưởng đến các phần khác của nội tâm mạc.
Tổn thương
Bằng mắt thường, có thể nhìn thấy mụn cóc hình thành trên van tim có bệnh ban đầu. Van bị dày lên và biến dạng ở nhiều mức độ khác nhau, thường xảy ra tình trạng loét. Có thể nhìn thấy trên bề mặt của mụn cóc đơn lẻ hoặc nhiều mụn cóc giống như polyp hoặc giống như súp lơ với nhiều kích thước khác nhau. Mụn cóc có màu xám vàng bẩn, khô và giòn, dễ rụng và gây tắc mạch. Các van bị bệnh thường cứng và thường bị vôi hóa. Loét van tim nông hơn so với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp tính, nhưng chúng cũng có thể bị tổn thương nghiêm trọng và thủng. Các tổn thương cũng có thể liên quan đến dây chằng gân.
Khi quan sát dưới kính hiển vi, mụn cóc được tạo thành từ tiểu cầu, fibrin, khuẩn lạc vi khuẩn, tế bào viêm và một lượng nhỏ mô hoại tử, và các khuẩn lạc vi khuẩn thường được bao bọc bên trong cục máu đông. Tăng sản mô hạt và thâm nhiễm tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân và một lượng nhỏ bạch cầu trung tính có thể được nhìn thấy ở các mức độ khác nhau ở đáy loét van tim. Đôi khi cũng có thể nhìn thấy các tổn thương viêm nội tâm mạc do thấp khớp hiện có.
Kết quả và bệnh đi kèm
Tỷ lệ chữa khỏi bệnh này tương đối cao, nhưng việc hình thành sẹo có thể dễ dàng gây biến dạng van nghiêm trọng, làm dày và ngắn lại các dây chằng, dẫn đến hẹp van và/hoặc suy van (bệnh van tim mãn tính). Trong một số trường hợp, suy van tim cấp tính có thể gây tử vong do thủng van tim hoặc đứt dây chằng gân cơ.
Các tác nhân gây bệnh trong mụn cóc có thể xâm nhập vào máu và gây nhiễm trùng huyết. Bệnh nhân thường có các đốm chảy máu trên da, niêm mạc và đáy mắt. Nguyên nhân là do thành mạch máu bị tổn thương và tính thấm tăng lên. Loại chảy máu này có ý nghĩa nhất định trong chẩn đoán lâm sàng. Lách thường to ở mức độ vừa phải. Về mặt vi thể, các tế bào thực bào đơn nhân ở lách tăng sinh và các xoang lách giãn ra và tắc nghẽn. Bệnh nhân thường bị thiếu máu do cường lách và tác dụng tan máu nhẹ của liên cầu khuẩn viridans.
Thuyên tắc động mạch: Các mụn cóc và khối u trên van có thể dễ dàng rơi ra và xâm nhập vào máu, gây tắc mạch ở nhiều cơ quan khác nhau. Thuyên tắc động mạch thường gặp nhất ở động mạch não, tiếp theo là động mạch thận và động mạch lách; Thuyên tắc động mạch vành là hiếm gặp. Vì các cục thuyên tắc chủ yếu xuất phát từ lớp ngoài cùng của huyết khối và không chứa vi sinh vật hoặc tác nhân gây bệnh yếu và không thể tồn tại tại chỗ nên chúng thường gây nhồi máu không do nhiễm trùng.
Biến chứng miễn dịch: Do các tác nhân gây bệnh giải phóng kháng nguyên vào máu trong thời gian dài, phức hợp miễn dịch có thể được hình thành, kèm theo sự giảm nồng độ bổ thể. Nồng độ cao của phức hợp miễn dịch lưu hành có thể gây ra viêm khớp, xuất huyết dưới móng, ban xuất huyết và viêm cầu thận. Loại sau chủ yếu là viêm cầu thận khu trú và một số ít trường hợp là viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa. Có thể nhìn thấy các nốt nhỏ, đỏ, mềm (gọi là nốt Osler) trên da, nhưng một số người cho rằng chúng là do tắc mạch chứ không phải do miễn dịch. Ngược lại, sinh thiết da chứng minh rằng ban xuất huyết là do viêm mạch gây ra bởi sự lắng đọng phức hợp miễn dịch. Hoại tử dạng tơ huyết và thâm nhiễm tế bào viêm có thể xảy ra ở thành động mạch nhỏ trong não, khá giống với viêm động mạch nút. Các tiểu động mạch bị ảnh hưởng có thể phát triển phình động mạch do nấm, có thể dẫn đến biến chứng huyết khối hoặc vỡ và gây xuất huyết não.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp tính còn được gọi là viêm nội tâm mạc loét vì loét thường hình thành trên lớp nội tâm mạc bị ảnh hưởng. Loại viêm nội tâm mạc này khởi phát cấp tính và thường do vi khuẩn sinh mủ độc lực cao (viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn) gây ra, phổ biến nhất là Staphylococcus aureus, tiếp theo là Streptococcus pyogenes. Thông thường, các tác nhân gây bệnh đầu tiên gây ra tình trạng viêm mủ ở một bộ phận nhất định của cơ thể (như viêm tủy xương mủ, nhọt độc, sốt hậu sản, v.v.). Khi sức đề kháng của cơ thể giảm (như có khối u, phẫu thuật tim, suy giảm miễn dịch,…), các tác nhân gây bệnh sẽ xâm nhập vào máu, gây nhiễm trùng huyết và xâm lấn nội mạc tim. Loại viêm nội tâm mạc này thường xảy ra ở nội tâm mạc bình thường, thường chỉ xâm lấn vào van động mạch chủ hoặc van hai lá.
Tổn thương
Ở giai đoạn đầu, có thể thấy dịch mủ màu vàng bẩn bao phủ mép đóng của van. Van có thể bị phá hủy và mô hoại tử có thể bong ra tạo thành vết loét, thường có cục máu đông hình thành ở phía dưới. Các cục máu đông, mô hoại tử và các khuẩn lạc vi khuẩn lớn kết hợp với nhau tạo thành mụn cóc. Loại mụn cóc này thường lớn, mềm, có màu vàng xám hoặc xanh lá cây nhạt, dễ bong ra tạo thành các cục tắc mạch chứa vi khuẩn, có thể gây nhồi máu một số cơ quan trong hệ tuần hoàn lớn và nhiều ổ áp xe tắc mạch (nhiễm trùng huyết). Trong những trường hợp nghiêm trọng, van tim có thể bị vỡ hoặc thủng và/hoặc đứt dây chằng, dẫn đến suy van tim cấp tính và tử vong đột ngột. Dưới kính hiển vi, hoại tử mô được quan sát thấy ở đáy loét van, với số lượng lớn thâm nhiễm bạch cầu trung tính và hình thành mô hạt. Huyết khối chủ yếu bao gồm tiểu cầu và fibrin, trộn lẫn với mô hoại tử và một lượng lớn vi khuẩn.
Trước đây, loại viêm nội tâm mạc này có diễn biến ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng vài tuần đến vài tháng. Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể nhờ việc sử dụng rộng rãi thuốc kháng sinh.
Trường Xuân Đường