Chẩn đoán học Trung y là một môn học nghiên cứu về lý luận cơ bản, phương pháp và kỹ năng trong việc chẩn đoán bệnh tật và phân biệt chứng hậu theo y học cổ truyền. Chẩn đoán là đưa ra nhận định tổng quát về tình trạng sức khỏe và các chứng bệnh của con người. Nó là cầu nối từ y học cơ sở đến y học lâm sàng, có đặc điểm là lý luận cơ bản gắn chặt với thực tiễn lâm sàng, là một bộ phận quan trọng trong lĩnh vực y học cổ truyền Trung Quốc.
Phòng và điều trị bệnh chính xác phụ thuộc vào chẩn đoán chính xác, và chẩn đoán chính xác đến từ việc chẩn xét kỹ lưỡng tứ chẩn và phân tích biện chứng tinh xác. Không có chẩn đoán đúng thì sẽ không có điều trị đúng, vì vậy chẩn đoán là một mắt xích cực kỳ quan trọng trong phòng và điều trị bệnh.
Tiết 1: Lược sử phát triển của Chẩn đoán học Trung y
Chẩn đoán học Trung y là sự tích lũy kinh nghiệm lâm sàng trong việc chẩn đoán bệnh của các danh y qua các thời đại. Lý luận và phương pháp của nó có từ rất sớm. Vào khoảng thế kỷ V trước Công nguyên, danh y nổi tiếng Biển Thước đã chẩn bệnh cho người khác bằng các phương pháp như bắt mạch, quan sát sắc mặt, nghe tiếng, xem hình dáng.
Trong Hoàng Đế Nội Kinh và Nan Kinh, không chỉ đặt nền móng lý luận và phương pháp cho tứ chẩn: vọng (quan sát), văn, vấn, thiết, mà còn nêu rõ việc chẩn đoán bệnh phải kết hợp đầy đủ các yếu tố nội và ngoại gây bệnh. Trong Tố Vấn – Sơ Ngũ Quá Luận có viết: “Phàm muốn chẩn bệnh, ắt phải hỏi về ăn uống, nơi ở, vui buồn đột ngột, …”
Vào thế kỷ II sau Công nguyên, danh y nhà Tây Hán là Thuần Vu Ý đã khởi xướng hình thức “chẩn tịch” tức là bệnh án, ghi chép tên tuổi, địa chỉ, triệu chứng, phương thuốc, ngày tháng… của bệnh nhân làm tài liệu tham khảo khi tái khám. Đầu thế kỷ III, đại y học gia đời Đông Hán là Trương Trọng Cảnh đã viết ra Thương Hàn Tạp Bệnh Luận, kết hợp bệnh, mạch, chứng, trị, đặt ra chuẩn mực cho chẩn bệnh, biện chứng và luận trị. Đồng thời, danh y Hoa Đà trong Trung Tàng Kinh cũng ghi chép nhiều kinh nghiệm chẩn bệnh phong phú, nổi tiếng với các phương pháp luận về mạch, bệnh, hư thực hàn nhiệt của tạng phủ, sinh hóa thuận nghịch.
Vương Thúc Hòa đời Tây Tấn với tác phẩm Mạch Kinh là chuyên luận về mạch học sớm nhất của Trung Quốc, không chỉ giải thích đạo lý mạch mà còn phân tích cụ thể thốn khẩu, tam bộ cửu hậu, hai mươi bốn loại mạch pháp, ảnh hưởng rất lớn đến hậu thế.
Triều Tùy, Sào Nguyên Phương viết Chư Bệnh Nguyên Hậu Luận, là chuyên khảo luận về nguồn gốc bệnh và chẩn đoán chứng hậu, ghi lại tới 1739 chứng hậu của các loại bệnh khác nhau. Tôn Tư Mạc đời Đường cho rằng khi chẩn bệnh không được để hiện tượng bên ngoài đánh lừa, mà phải thấy được bản chất thông qua hiện tượng. Trong Bị Cấp Thiên Kim Yếu Phương – Đại Y Tinh Thành, ông viết: “Ngũ tạng lục phủ chi doanh hư, huyết mạch doanh vệ chi thông tắc, cố phi nhĩ mục chi sở sát, tất tiên chẩn hậu dĩ thẩm chi” (五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。)Sự đầy đủ và thiếu hụt của ngũ tạng lục phủ, sự thông suốt hay bế tắc của huyết mạch doanh vệ, vốn không phải là điều tai mắt có thể quan sát, ắt phải chẩn đoán và xem xét kỹ càng.
Thời Tống, Kim, Nguyên, chẩn đoán học tiếp tục có bước phát triển mới. Chu Quăng đời Tống trong Nam Dương Hoạt Nhân Thư nhấn mạnh rằng bắt mạch trong bệnh thương hàn là then chốt để phân biệt biểu lý, hư thực. Trần Ngôn trong Tam Nhân Cực Nhất Bệnh Chứng Phương Luận trình bày phương pháp biện chứng theo ba nguyên nhân: Nội nhân, ngoại nhân và bất nội ngoại nhân(Nguyên nhân bên trong, bên ngoài và không do nguyên nhân trong hoặc ngoài).
Vào thời Kim Nguyên, có nhiều người chuyên nghiên cứu về chẩn đoán. Hoạt Bá Nhân viết Chẩn Gia Khu Yếu chuyên luận về các pháp chẩn. Đái Khởi Tông với tác phẩm Mạch Quyết San Ngộ Tập Giải có đóng góp lớn cho học thuật mạch học. Bốn danh y lớn thời Kim Nguyên mỗi người đều có điểm nổi bật riêng trong chẩn đoán học: Lưu Hà Gian coi trọng cơ chế bệnh lý trong biện chứng, Trương Tử Hòa chú trọng phân biệt triệu chứng, Lý Đông Viên chú ý sự khác biệt giữa biểu chứng của ngoại cảm và nội thương, Chu Đan Khê đề cao biện chứng khí – huyết – đàm uất.
Đến thời Minh – Thanh, nghiên cứu về tứ chẩn và biện chứng đã đạt được nhiều thành tựu. Trong nghiên cứu tứ chẩn, đặc biệt nổi bật là mạch chẩn và thiệt chẩn (chẩn lưỡi).
Đại danh y thời Minh là Lý Thời Trân đã viết Tần Hồ Mạch Học, chắt lọc tinh hoa mạch học của các nhà, chia thành 27 loại mạch, biên soạn thành ca quyết giúp dễ ghi nhớ. Thời Thanh có Lý Diên Tinh với Mạch Quyết Hội Biện, Hạ Thăng Bình với Mạch Yếu Đồ Chú Tường Giải, kết hợp mạch học với sinh lý, bệnh lý và chứng hậu để nghiên cứu. Về thiệt chẩn, sau khi Đỗ Thanh Bích thời Nguyên bổ sung Kim Kính Lục của nhà họ Ngạo, thì thời Minh có Thân Đấu Viên viết Thương Hàn Quan Thiệt Tâm Pháp, thời Thanh có Trương Đăng với Thương Hàn Thiệt Giám, Phó Tùng Nguyên với Thiệt Thai Thống Chí, đều có nhiều nghiên cứu về quan thiệt (quan sát lưỡi) biện chứng. Tác phẩm Y Tông Kim Giám – Tứ Chẩn Tâm Pháp Yếu Quyết thời Thanh trình bày lý luận và phương pháp tứ chẩn bằng văn vần bốn chữ, rất dễ ứng dụng.
Thời Minh – Thanh, nghiên cứu biện chứng càng thêm sâu sắc, đặc biệt nổi bật trong chẩn đoán và biện chứng Thương hàn, Ôn bệnh. Trương Cảnh Nhạc đời Minh trong Cảnh Nhạc Toàn Thư – Truyền Trung Lục, và đặc biệt là Trình Chung Linh thời Thanh với Tri Giác Tâm Ngộ, đều lấy âm dương, biểu lý, hàn nhiệt, hư thực làm nguyên tắc lớn trong biện chứng. Minh – Thanh rất coi trọng Thương Hàn Luận, có khoảng trên trăm nhà chuyên tâm nghiên cứu lục kinh biện chứng, mỗi người đều có quan điểm tinh tường độc đáo, như Vương Sơ Đạo đầu Minh với Y Kinh Tố Hồi Tập, Kha Vận Bá đời Thanh với Thương Hàn Lai Tô Tập…Thời Minh – Thanh còn sáng tạo ra phương pháp biện chứng ôn bệnh, trong đó Diệp Thiên Sĩ với Ngoại Cảm Ôn Nhiệt Biện đề xuất biện chứng vệ – khí – doanh – huyết, Ngô Cúc Thông với Ôn Bệnh Điều Biện sáng lập biện chứng tam tiêu, khai mở nghiên cứu đặc điểm biểu hiện và quy luật biến hóa của bệnh ôn nhiệt.
Cận đại, sự phát triển của chẩn đoán học diễn ra tương đối chậm.Năm 1917, Tào Bính Chương biên soạn “Chỉ Nam Biện Thiệt Thái Đồ”, trong đó đồng thời nêu lên phương pháp chẩn đoán bằng quan sát lưỡi và phương pháp trị liệu, nội dung phong phú, phần lớn là những kinh nghiệm thực tiễn.
Từ sau khi nước Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa thành lập, chẩn đoán học Trung y đã được giới giảng dạy, điều trị và nghiên cứu khoa học coi trọng, đồng thời ứng dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật hiện đại để tiến hành nghiên cứu, từ đó đạt được những manh mối và thành tựu mới.
Ví dụ: sử dụng thiết bị điện tử để ghi đồ mạch nhằm nghiên cứu mạch học, ứng dụng máy tính điện tử cỡ nhỏ để đưa vào hệ thống phân tích biện chứng và luận trị các bệnh thường gặp, v.v… Những ứng dụng đó đã mở ra con đường mới cho việc chẩn đoán và biện chứng trong Trung y.
Tiết hai – Nguyên lý và nguyên tắc của chẩn đoán học Trung y
Quá trình chẩn đoán bệnh ở người là một quá trình nhận thức, mà mục đích của nhận thức là để hướng dẫn thực tiễn.
Phương pháp chính để nhận thức và chẩn đoán bệnh là bốn phương pháp chẩn đoán: vọng (quan sát), văn, vấn, thiết.
Những biến đổi bệnh lý trong cơ thể phần lớn xảy ra bên trong, chỉ có thể thông qua việc quan sát sắc diện bên ngoài, lắng nghe âm thanh, ngửi mùi, bắt mạch và hỏi bệnh để suy đoán, mà không thể trực tiếp quan sát nơi phát bệnh.
Vậy tại sao có thể xác định được bản chất của bệnh?
Nguyên lý nằm ở quan điểm: “Tòng ngoại tri nội” (从外知内) là từ ngoài biết trong (Linh khu – Luận Tật Chẩn Xích), hay còn gọi là “Ty ngoại suỷ nội” (司外揣内) là soi ngoài đoán trong (Linh khu – Ngoại Suy).
“Thị kỳ ngoại ứng, trắc tri kỳ nội” (视其外应，测知其内) Quan sát hiện tượng bên ngoài để suy đoán tình trạng bên trong, “Hữu chư nội giả, tất hình chư ngoại” (有诸内者，必形诸外)bên trong có (bệnh) ắt sẽ biểu hiện ra ngoài, đây là phương pháp nhận thức khách quan mà người xưa đã đúc kết.
Ngay từ thời Tiên Tần, các nhà khoa học cổ Trung Quốc đã nhận thấy rằng: giữa biểu và lý (bên ngoài và bên trong) của sự vật thường có mối liên hệ nhất định.
Liên hệ là một quy luật phổ quát, mỗi sự vật đều có mối liên hệ nhất định với các sự vật xung quanh. Nếu không thể nhận biết trực tiếp một sự vật, có thể thông qua việc nghiên cứu các sự vật có liên quan để gián tiếp nắm bắt hoặc suy đoán về nó.
Tương tự, những biểu hiện bên ngoài của cơ thể chắc chắn có mối liên hệ với chức năng sinh lý bên trong, do đó, thông qua biểu hiện bên ngoài có thể nắm được quy luật biến hóa bên trong cơ thể.
Khi tạng phủ bị bệnh tà xâm nhập và phát sinh biến hóa bệnh lý, ắt sẽ có biểu hiện ra bên ngoài.
Sự phát sinh và diễn biến của bệnh nhất định sẽ xuất hiện các hình thái bệnh lý tương ứng bên ngoài, thể hiện qua triệu chứng, dấu hiệu, hình thái lưỡi và biểu hiện mạch tượng.
Do đó, có thể thông qua các phương pháp như vọng (quan sát), văn, vấn, thiết để thu thập những biểu hiện bên ngoài như triệu chứng, dấu hiệu, thiệt tượng (hình tượng lưỡi), mạch tượng, sau đó phân tích cơ chế bệnh lý tạng phủ và bản chất của tà khí, từ đó phán đoán bản chất bệnh và loại hình chứng hậu, và cuối cùng đưa ra chẩn đoán bệnh.
Quá trình chẩn đoán bệnh là một quá trình nhận thức, có nhận thức đúng thì mới có thể phòng và trị bệnh đúng.
Muốn nhận thức đúng bệnh, phải tuân theo ba nguyên tắc lớn sau:
Quan niệm tổng thể là một đặc điểm cơ bản của Trung y.
Con người là một chỉnh thể hữu cơ, trong đó nội tại tạng phủ và ngoại thể bì biểu, tứ chi, ngũ quan là một chỉnh thể thống nhất; Cả cơ thể con người và môi trường tự nhiên bên ngoài cũng là một thể thống nhất.
Bệnh ở một bộ phận có thể ảnh hưởng đến toàn thân, và bệnh của toàn thân cũng có thể phản ánh ở một bộ phận cụ thể; Bệnh bên ngoài có thể truyền vào bên trong, bệnh nội tạng cũng có thể biểu hiện ra bên ngoài;
Kích thích tinh thần có thể ảnh hưởng đến hoạt động chức năng tạng phủ, và bệnh của tạng phủ cũng có thể gây rối loạn tinh thần.
Đồng thời, sự phát triển của bệnh còn liên quan mật thiết đến khí hậu và hoàn cảnh môi trường.Do đó, khi chẩn đoán bệnh cần phải coi chứng bệnh cục bộ là sự biểu hiện của toàn thân, vừa phải xem xét bên ngoài, vừa phải xem xét bên trong, lại còn phải kết hợp giữa bệnh nhân với hoàn cảnh tự nhiên để chẩn đoán, thì mới đưa ra được kết luận chính xác.
Vì vậy, xem xét trong ngoài, chẩn đoán tổng thể là một nguyên tắc cơ bản của chẩn đoán học Trung y.
Biện chứng cầu nhân nghĩa là: Trên cơ sở đã xem xét trong ngoài, chẩn đoán tổng thể, dựa vào một loạt biểu hiện cụ thể của người bệnh, tiến hành phân tích tổng hợp, tìm ra bản chất và gốc rễ then chốt của bệnh, từ đó xét nguyên nhân để luận trị.“Nguyên nhân” trong biện chứng cầu nhân không chỉ bao gồm các yếu tố gây bệnh thường gặp như lục dâm, thất tình, ăn uống lao nhọc, mà còn bao gồm một số triệu chứng phát sinh trong quá trình bệnh lý, tức mấu chốt của vấn đề, làm căn cứ chính để biện chứng luận trị.Do đó, yêu cầu phải căn cứ vào các chứng hậu cụ thể biểu hiện trên lâm sàng của bệnh nhân, để xác định được nguyên nhân gây bệnh là gì.
Bệnh ở vị trí nào? Quá trình phát triển bệnh và cơ chế bệnh lý ra sao?
Ví dụ như bệnh nhân tự nói bị sốt, thì chúng ta vẫn chưa thể đưa ra kết luận biện chứng được, mà cần hỏi thêm xem có ớn lạnh, nhức đầu hay không, có phải mới phát bệnh hay không, kiểm tra mạch có phù, rêu lưỡi có mỏng trắng hay không, từ đó mới có thể bước đầu xác định đây là sốt do ngoại cảm biểu chứng hay do nội thương lý chứng. Nếu là sốt do ngoại cảm biểu chứng, lại cần tiếp tục biện chứng để xác định là ngoại cảm phong nhiệt hay ngoại cảm phong hàn. Nếu có chất lưỡi đỏ, khát nước, mạch phù sác, sốt nặng, ớn lạnh nhẹ, thì có thể biết cơn sốt này là do chứng ngoại cảm phong nhiệt, từ đó chỉ ra hướng điều trị phù hợp. Và cũng cho thấy, nếu biện chứng kỹ lưỡng, thì sẽ có nhận thức xác thực về bệnh, chẩn đoán sẽ chính xác hơn, và trong điều trị sẽ đạt tới cảnh giới khá cao của phép luận trị theo nguyên nhân.
Việc chẩn đoán bệnh phải xem xét bên trong và bên ngoài, chẩn đoán tổng thể.
Do đó cần phải tiến hành kiểm tra và tìm hiểu toàn diện, chi tiết về người bệnh, bắt buộc phải kết hợp cả tứ chẩn, tức là sử dụng song song và coi trọng đồng đều cả tứ chẩn. Sử dụng song song không có nghĩa là phải toàn diện mọi mặt, vì thời gian tiếp xúc với bệnh nhân có hạn, nên cần nắm bắt mâu thuẫn chính, thu thập tư liệu lâm sàng có mục tiêu và có hệ thống, tránh lãng phí thời gian.
Coi trọng đồng đều tứ chẩn là vì mỗi chẩn pháp đều từ một góc độ khác nhau để khám và thu thập dữ liệu lâm sàng, mỗi cái đều có ý nghĩa riêng, không thể thay thế lẫn nhau.
Chỉ nhấn mạnh vào một chẩn pháp mà bỏ qua các chẩn pháp khác thì không thể hiểu đầy đủ về bệnh tình. Do đó, trong Y Môn Pháp Luật có nói: “Vọng (quan sát), văn, vấn, thiết , y giả bất khả khuyết nhất” (望闻问切，医之不可缺一)Vọng (quan sát), văn, vấn, thiết – không thể thiếu một điều nào. Ngoài ra, bệnh tật rất phức tạp và biến hóa đa dạng, biểu hiện của chứng hậu có khi là thật, có khi là giả, mạch và chứng cũng có khi không thống nhất, nên mới có lý luận “xá mạch tòng chứng” (bỏ mạch theo chứng) và “xá chứng tòng mạch” (bỏ chứng theo mạch).
Nếu tứ chẩn không đầy đủ, thì sẽ không thể thu thập được tư liệu bệnh tình một cách toàn diện và chi tiết, dẫn đến biện chứng không chính xác, thậm chí là sai lầm.
Biện chứng từ bệnh là dựa trên sự kết hợp của tứ chẩn, trên cơ sở chẩn đoán xác định bệnh, tiến hành biện chứng, bao gồm chẩn đoán tên bệnh và phân biệt chứng hậu.Ví dụ: Cảm mạo là một chẩn đoán tên bệnh, nhưng nó có các chứng hậu khác nhau như phong hàn, phong nhiệt, thử thấp…, chỉ khi phân biệt rõ tên bệnh và chứng hậu (hội chứng) thì mới có thể tiến hành điều trị thích hợp. Ở đây, cần làm rõ ba khái niệm và mối quan hệ giữa bệnh (病), chứng (证), triệu chứng (症):
Bệnh (病): là sự khái quát đặc điểm biểu hiện và quy luật biến hóa bệnh tình;
Chứng (证): tức là chứng hậu (hội chứng), là kết quả phân tích, quy nạp, tổng hợp một loạt triệu chứng biểu hiện trong một giai đoạn phát triển bệnh, từ đó khái quát nguyên nhân, tính chất, vị trí bệnh v.v.; Một bệnh có thể có nhiều chứng hậu khác nhau, và một chứng hậu cũng có thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau;
Triệu chứng (症): là các hiện tượng bất thường xuất hiện trong quá trình mắc bệnh, khác với sinh lý bình thường; Chứng hậu là sự tập hợp của một loạt triệu chứng có liên quan chặt chẽ, do đó có thể phản ánh bản chất bệnh lý một cách tốt hơn. Trung y nhấn mạnh biện chứng luận trị, nhưng điều đó không có nghĩa là bỏ qua việc biện bệnh, mà phải kết hợp biện bệnh và biện chứng, thì mới có thể đưa ra phán đoán chính xác hơn.
Tiết ba – Nội dung chính của Chẩn đoán học Trung y
Chẩn đoán học Trung y bao gồm các nội dung chính sau:
Tứ chẩn, bát cương, biện chứng, chẩn đoán bệnh, phân biệt triệu chứng và biên soạn bệnh án.
Tứ chẩn: cũng gọi là chẩn pháp, là bốn phương pháp cơ bản để chẩn đoán bệnh.
Vọng (quan sát) chẩn: quan sát có mục đích toàn thân hoặc bộ phận của bệnh nhân để hiểu bệnh tình, từ đó suy ra bệnh lý của tạng phủ; Văn chẩn: nghe âm thanh, ngửi mùi cơ thể để nhận biết tình trạng bệnh lý nội tại; Vấn chẩn: hỏi người bệnh hoặc người đi cùng để biết diễn biến bệnh và các tình huống liên quan;
Thiết chẩn: bắt mạch và sờ nắn các bộ phận cơ thể để biết tình hình biến hóa bên trong và bên ngoài cơ thể. Dựa trên nguyên tắc kết hợp tứ chẩn, không được dùng một chẩn pháp thay thế cả bốn, đồng thời việc thu thập triệu chứng, dấu hiệu và bệnh sử cần phải được kiểm tra chính xác, không được làm sơ sài.
Bát cương: gồm âm dương, biểu lý, hàn nhiệt, hư thực. Trương Cảnh Nhạc gọi đó là “âm dương, lục biến”. Tất cả dữ liệu thu được từ tứ chẩn cần phải được phân tích và quy nạp thông qua bát cương: Hàn – nhiệt: phân biệt tính chất của bệnh; Biểu – lý: phân biệt vị trí bệnh và mức độ nông sâu; Hư – thực: phân biệt tình trạng thịnh suy của chính – tà; Âm – dương: là nguyên tắc tổng thể để phân loại bệnh, chỉ ra phương hướng điều trị.
Biện chứng: bao gồm các loại: Biện chứng theo nguyên nhân bệnh; Biện chứng khí – huyết – tân dịch; Biện chứng tạng phủ; Biện chứng kinh lạc; Biện chứng lục kinh; Biện chứng vệ – khí – doanh – huyết; Biện chứng tam tiêu.
Các phương pháp biện chứng này tuy mỗi loại có đặc điểm và phạm vi ứng dụng riêng, nhưng có mối liên hệ với nhau, và đều được xây dựng trên cơ sở của biện chứng bát cương.
Chẩn đoán và bệnh án: Chẩn đoán gồm chẩn đoán bệnh thường gặp và chẩn đoán chứng hậu.
Chẩn đoán bệnh (gọi tắt là chẩn bệnh) là tóm tắt một cách khái quát và đặt tên bệnh phù hợp cho bệnh lý mà người bệnh mắc phải.
Chẩn đoán chứng hậu tức là biện chứng, là phán đoán về chứng hậu trong một giai đoạn cụ thể của bệnh. Bệnh án, tên gọi cổ là chẩn tịch, cũng gọi là y án, là bản ghi thực tế lâm sàng. Nó yêu cầu ghi chép trung thực, đầy đủ tình trạng bệnh, tiền sử bệnh, quá trình điều trị và kết quả. Là bộ phận quan trọng trong nghiên cứu lâm sàng, là tư liệu quý báu cho phân tích bệnh án, tổng kết kinh nghiệm và quản lý bệnh viện. Vì vậy, tất cả các chuyên khoa lâm sàng đều cần có bệnh án và hồ sơ bệnh lý đầy đủ.
Lương y Trường Xuân dịch*