PHẦN IV DƯƠNG MINH BỆNH
Dẫn nhập
Ý nghĩa căn bản
Dương minh là tầng bệnh thuộc lý, lấy Vị và Đại trường làm trung tâm. Nếu Thái dương là cửa ngõ của cơ thể, nơi tà còn ở biểu, thì Dương minh là nơi tà đã vào trong, hóa nhiệt, làm Vị Trường khô ráo, khí cơ bị bế, tân dịch bị hao. Vì vậy, Dương minh bệnh thường biểu hiện bằng nhiệt thịnh, xuất mồ hôi, khát, phiền, đại tiện khó hoặc bí, bụng đầy, mạch đại hoặc thực.
Trong hệ thống Lục kinh, Dương minh là kinh có dương khí thịnh nhất, khí huyết nhiều nhất. Khi tà vào Dương minh, chính khí còn mạnh, tà khí cũng thịnh, nên bệnh thường biểu hiện theo hướng thực nhiệt. Vì vậy, Dương minh khác với Thái âm, Thiếu âm ở chỗ phần nhiều không phải hư hàn, mà là lý nhiệt, lý thực, táo kết. Phép trị vì thế thường là thanh nhiệt, sinh tân, hoặc công hạ thông phủ khi có táo thực.
Dương minh bệnh có thể chia làm hai loại chứng: kinh chứng và phủ chứng. Dương minh kinh chứng là nhiệt ở khí phận còn chưa kết thành táo phân (phân khô), thường thấy đại nhiệt, đại hãn, đại khát, mạch hồng đại; phép trị chủ yếu là thanh nhiệt, bảo vệ tân dịch, tiêu biểu là Bạch hổ thang hoặc Bạch hổ gia Nhân sâm thang. Dương minh phủ chứng là nhiệt đã kết với táo phân trong Trường Vị, phủ khí không thông, thường thấy bụng đầy đau, đại tiện bí, nói sàm, phiền táo, mạch trầm thực; phép trị chủ yếu là công hạ, dùng các phương Thừa khí thang.
Điểm cốt lõi của Dương minh là “thực” và “nhiệt”, nhưng không phải cứ thấy sốt, khát, táo bón là lập tức công hạ. Nếu chỉ có nhiệt ở khí phận mà chưa có phủ thực, phải thanh nhiệt sinh tân, không nên hạ sớm. Nếu có bụng đầy, đại tiện bí, nói sàm, mạch thực, đó là phủ thực mới nên dùng hạ pháp. Nếu người bệnh vốn hư, tân dịch suy, hoặc mạch không thực, thì càng phải thận trọng. Thương Hàn Luận rất nhiều lần nhắc rằng dùng hạ pháp phải đúng lúc, đúng chứng; hạ sớm thì thương chính, hạ muộn thì nhiệt kết làm tổn âm.
Dương minh cũng là nơi dễ phát hoàng, vì thấp nhiệt có thể uất ở trong, ảnh hưởng đến sự vận hóa của Tỳ Vị và đường mật. Khi thấp nhiều hơn nhiệt, bệnh có thể nặng trệ, tiểu tiện không lợi; khi nhiệt uất rõ, thân mắt có thể phát vàng. Vì vậy trong phần Dương minh, ngoài Bạch hổ thang và Thừa khí thang, còn có các điều liên quan đến phát hoàng, tiểu tiện, thấp nhiệt và sự phân biệt giữa nhiệt thực, thấp nhiệt, táo kết.
Nếu Thái dương dạy người học cách giải biểu và tránh điều trị sai khi bệnh còn ở ngoài, thì Dương minh dạy cách nhận ra lúc bệnh tà đã xâm nhập lý, nhiệt đã thịnh, tân dịch đang bị hao tổn, phủ khí có thông hay không. Học Dương minh là học sự quyết đoán nhưng không nóng vội: khi chỉ có nhiệt thì thanh, khi nhiệt làm tổn tân dịch thì sinh tân, khi táo thực đã thành thì hạ, khi chưa đủ thực chứng thì không hạ bừa bãi.
Trong toàn bộ Thương Hàn Luận, Dương minh giữ vị trí rất quan trọng vì liên hệ trực tiếp với Vị khí và tân dịch. Vị khí còn thì người bệnh còn sức phục hồi; tân dịch còn thì nhiệt có đường lui. Nếu nhiệt thịnh mà tân dịch kiệt, hoặc táo kết không thông, bệnh có thể chuyển nặng. Vì vậy, tinh thần lớn của Dương minh không chỉ là “thanh nhiệt, công hạ”, mà còn là bảo vệ Vị khí, giữ gìn tân dịch, làm cho phủ khí được thông mà không làm chính khí tổn thương.
Tóm lại, Dương minh bệnh là bệnh của lý nhiệt và phủ thực. Kinh chứng thì thanh nhiệt sinh tân; phủ chứng thì thông phủ công hạ; thấp nhiệt thì lợi thấp thanh nhiệt; táo kết thì dùng Thừa khí thang đúng lúc. Người học Dương minh cần nắm ba điểm: nhiệt có thịnh không, tân dịch có hao không, đại tiện và phủ khí có thông không. Nắm được ba điểm ấy thì sẽ hiểu được mạch chính của toàn bộ phần Dương minh.
BIỆN DƯƠNG MINH BỆNH MẠCH CHỨNG TỊNH TRỊ
Điều 179
Nguyên văn
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。正陽陽明者，胃家實是也。少陽陽明者，發汗，利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。
Phiên âm
Vấn viết: Bệnh hữu Thái dương Dương minh, hữu Chính dương Dương minh, hữu Thiếu dương Dương minh, hà vị dã? Đáp viết: Thái dương Dương minh giả, Tỳ ước thị dã. Chính dương Dương minh giả, Vị gia thực thị dã. Thiếu dương Dương minh giả, phát hãn, lợi tiểu tiện dĩ, vị trung táo phiền thực, đại tiện nan thị dã.
Dịch nghĩa
Hỏi rằng: Bệnh có Thái dương Dương minh, có Chính dương Dương minh, có Thiếu dương Dương minh, là thế nào? Đáp rằng: Thái dương Dương minh là chứng Tỳ ước. Chính dương Dương minh là Vị gia thực. Thiếu dương Dương minh là sau khi phát hãn, lợi tiểu tiện, trong vị khô táo, bứt rứt, thực, đại tiện khó.
Giải thích
Điều này mở đầu phần Dương minh bệnh bằng cách nêu ba con đường hình thành Dương minh bệnh.
Thái dương Dương minh 太陽陽明 là bệnh từ Thái dương liên hệ đến Dương minh. Người bệnh vốn có khuynh hướng Tỳ ước 脾約. “Tỳ ước” nghĩa là tân dịch của Tỳ bị Vị táo ràng buộc, không thể phân bố vào ruột để nhuận đại tiện. Vị táo nhiệt làm tân dịch thiên thấm xuống tiểu tiện, nên tiểu tiện thường nhiều, đại tiện lại khô cứng. Người vốn có thói quen táo bón, phân khô nhỏ, đi đại tiện khó, khi mắc Thái dương bệnh thì tân dịch càng bị ảnh hưởng, dễ chuyển thành Thái dương Dương minh.
Chính dương Dương minh 正陽陽明 là Dương minh bệnh chính tông, không cần dựa vào Thái dương hay Thiếu dương mà thành. Bệnh cơ là Vị gia thực 胃家實, tức thực chứng ở hệ Vị và Đại trường. “Vị gia” không chỉ riêng dạ dày, mà gồm cả Vị và Đại trường. Tà nhiệt vào Dương minh, làm táo nhiệt kết ở trường vị, đại tiện không thông, thành phủ thực.
Thiếu dương Dương minh 少陽陽明 là bệnh từ Thiếu dương chuyển sang Dương minh. Thiếu dương vốn nên hòa giải. Nếu lại phát hãn hoặc lợi tiểu tiện quá mức, tân dịch bị hao, Vị trung khô táo, đại tiện khó. Đây là Dương minh do tân dịch bị tổn sau điều trị sai ở Thiếu dương.
Điều này cho thấy Dương minh bệnh tuy cùng biểu hiện đại tiện khó, táo kết, nhưng đường đến khác nhau. Có người vốn Tỳ ước; có người tự Dương minh hóa táo thành thực; có người do Thiếu dương bị hãn, lợi tiểu sai mà mất tân dịch.
Chú ý
Ba loại này đều liên hệ đến đại tiện khó, nhưng mức độ khác nhau. Tỳ ước thường thiên về táo bón mạn tính, tân dịch không nhuận ruột. Thiếu dương Dương minh thiên về sau hãn, lợi tiểu làm Vị táo. Chính dương Dương minh là phủ thực rõ hơn, có thể phát triển đến Thừa khí thang chứng.
Điều 180
Nguyên văn
陽明之為病，胃家實是也。
Phiên âm
Dương minh chi vi bệnh, Vị gia thực thị dã.
Dịch nghĩa
Dương minh bệnh là Vị gia thực.
Giải thích
Đây là cương lĩnh của Dương minh bệnh. Các thiên khác thường lấy mạch chứng làm đề cương, như Thái dương là “mạch phù, đầu gáy cứng đau mà sợ lạnh”. Riêng Dương minh chỉ nêu bệnh cơ: Vị gia thực.
Vị gia 胃家 gồm Vị và Đại trường. Vì Dương minh gồm Túc Dương minh Vị và Thủ Dương minh Đại trường, nên bệnh của Dương minh thường biểu hiện ở hệ tiêu hóa, đặc biệt là sự thông giáng của trường vị.
Thực 實 là có thực tà, có vật kết, có táo nhiệt, có sự bế tắc không thông. Dương minh thuộc lý, thuộc phủ. Phủ lấy thông làm thuận; nếu thức ăn, phân táo, nhiệt tà, trọc khí kết lại không thông, thì gọi là thực.
Vị gia thực không chỉ là táo bón đơn giản. Nó là một chuỗi bệnh cơ: nhiệt thịnh làm hao tân dịch; tân dịch hao thì phân khô; phân khô kết trong ruột thì phủ khí không thông; phủ khí không thông thì bụng đầy, đau, phiền, triều nhiệt, nói sàm, mồ hôi ra. Vì vậy muốn hiểu Dương minh, phải nắm chữ “thực”.
Chú ý
Dương minh bệnh có nhiều dạng: kinh chứng, phủ chứng, nhiệt chứng, hàn chứng, hư chứng, thấp nhiệt phát vàng. Nhưng cốt lõi thường quy về Vị gia thực. Khi học phần Dương minh, phải luôn hỏi: có thực hay không, thực đến mức nào, đã thành táo phân chưa, có cần hạ không, hay chỉ cần thanh nhiệt, ôn trung, lợi thấp.
Điều 181
Nguyên văn
問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。
Phiên âm
Vấn viết: Hà duyên đắc Dương minh bệnh? Đáp viết: Thái dương bệnh, nhược phát hãn, nhược hạ, nhược lợi tiểu tiện, thử vong tân dịch, vị trung can táo, nhân chuyển thuộc Dương minh. Bất cánh y, nội thực, đại tiện nan giả, thử danh Dương minh dã.
Dịch nghĩa
Hỏi rằng: Do đâu mà mắc Dương minh bệnh? Đáp rằng: Bệnh Thái dương, nếu phát hãn, hoặc hạ, hoặc lợi tiểu tiện, làm mất tân dịch, trong vị khô ráo, nhân đó chuyển thuộc Dương minh. Không đi đại tiện, bên trong thành thực, đại tiện khó, gọi là Dương minh bệnh.
Giải thích
Điều này nói nguyên nhân thường gặp khiến Thái dương bệnh chuyển thành Dương minh bệnh: mất tân dịch.
Phát hãn 發汗 làm tân dịch thoát ra ngoài theo mồ hôi. Hạ 下 làm tân dịch mất theo đại tiện. Lợi tiểu tiện 利小便 làm tân dịch mất theo đường tiểu. Ba phép này nếu dùng đúng thì có thể trị bệnh; nếu dùng sai hoặc quá mức thì đều làm tổn thương tân dịch.
Khi tân dịch hao, Vị trung can táo 胃中乾燥, trong vị khô ráo. Vị và Đại trường không được nhuận, phân trở nên khô, khí phủ không thông, từ đó chuyển thuộc Dương minh.
Bất cánh y 不更衣 là cách nói cổ, nghĩa là không đi đại tiện. Nội thực 內實 là bên trong có thực tà, đại tiện khó. Ba câu này không nên tách thành ba bệnh khác nhau, mà là một quá trình: không đại tiện, bên trong táo kết thành thực, nên đại tiện khó. Đó là Dương minh.
Chú ý
Điều này nhắc người học trị Thái dương phải bảo vệ tân dịch. Phát hãn không được quá mức; hạ không được quá sớm; lợi tiểu không được tùy tiện. Nếu tân dịch bị hao, tà dễ chuyển vào Dương minh, từ biểu bệnh nhẹ biến thành lý thực nặng.
Bàn thêm
“Chuyển thuộc Dương minh” 轉屬陽明 khác với hoàn toàn nhập sâu ngay lập tức. Có trường hợp tà từ Thái dương chuyển sang Dương minh kinh, có trường hợp do tân dịch hao mà vào Dương minh phủ. Nếu chỉ có Dương minh kinh nhiệt, dùng thanh pháp như Bạch hổ; nếu đã thành phủ thực, mới dùng Thừa khí. Đây là điểm rất quan trọng của phần sau.
Điều 182
Nguyên văn
問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。
Phiên âm
Vấn viết: Dương minh bệnh ngoại chứng vân hà? Đáp viết: Thân nhiệt, hãn tự xuất, bất ố hàn, phản ố nhiệt dã.
Dịch nghĩa
Hỏi rằng: Ngoại chứng của Dương minh bệnh như thế nào? Đáp rằng: Thân nóng, tự ra mồ hôi, không sợ lạnh, ngược lại sợ nóng.
Giải thích
Điều này nói biểu hiện bên ngoài của Dương minh lý thực, nhưng “ngoại chứng” ở đây không phải biểu chứng như Thái dương. Nó là biểu hiện của lý nhiệt phản ánh ra ngoài.
Thân nhiệt 身熱: thân thể nóng. Khác với Thái dương phát nhiệt ở biểu, Dương minh thân nhiệt là nhiệt từ trong bốc ra ngoài, thường có cảm giác nóng mạnh, càng sờ lâu càng thấy nóng, gọi là chưng chưng phát nhiệt 蒸蒸發熱.
Hãn tự xuất 汗自出: tự ra mồ hôi. Dương minh nhiều khí nhiều huyết, nhiệt thịnh ở trong, bức tân dịch ra ngoài thành mồ hôi. Mồ hôi này khác mồ hôi của Thái dương trúng phong. Thái dương trúng phong là doanh vệ bất hòa, mồ hôi thường nhẹ. Dương minh là lý nhiệt bức dịch, mồ hôi thường nhiều hơn, có thể liên miên.
Bất ố hàn, phản ố nhiệt 不惡寒，反惡熱: không sợ lạnh, ngược lại sợ nóng. Đây là điểm phân biệt lớn với Thái dương. Thái dương bệnh dù phát sốt vẫn sợ lạnh, vì tà còn ở biểu. Dương minh bệnh tà đã vào lý, nhiệt thịnh, nên không sợ lạnh mà thích mát, sợ nóng.
Chú ý
Dương minh ngoại chứng gồm ba điểm: thân nóng, mồ hôi tự ra, không sợ lạnh mà sợ nóng. Nếu còn sợ lạnh rõ, mạch phù, không mồ hôi, thì chưa phải Dương minh lý thực thuần túy. Nếu có đại tiện khó nhưng vẫn còn biểu chứng, phải xét Thái dương Dương minh hoặc biểu lý cùng bệnh, không được vội hạ mạnh.
Tổng kết từ Điều 179 đến Điều 182
Điều 179 nêu ba nguồn gốc của Dương minh bệnh: Thái dương Dương minh là Tỳ ước; Chính dương Dương minh là Vị gia thực; Thiếu dương Dương minh là sau hãn, lợi tiểu làm Vị táo, đại tiện khó.
Điều 180 nêu cương lĩnh: Dương minh bệnh là Vị gia thực. Chữ “thực” là chìa khóa để học toàn bộ thiên Dương minh.
Điều 181 giải thích Thái dương bệnh vì phát hãn, hạ, lợi tiểu làm mất tân dịch, Vị khô táo, không đại tiện, nội thực, đại tiện khó, nên chuyển thành Dương minh.
Điều 182 nêu ngoại chứng của Dương minh: thân nóng, tự ra mồ hôi, không sợ lạnh, ngược lại sợ nóng.
Từ đây, mạch học chuyển trọng tâm từ Thái dương biểu chứng sang Dương minh lý chứng. Thái dương lấy “biểu chưa giải hay đã giải” làm đầu mối; Dương minh lấy “Vị gia có thực hay không, tân dịch còn hay mất, phủ khí thông hay bế” làm đầu mối. Vì vậy học Dương minh phải đặc biệt chú ý đại tiện, mồ hôi, khát, sợ nóng hay sợ lạnh, và mức độ táo kết trong trường vị.
Điều 183
Nguyên văn
問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。
Phiên âm
Vấn viết: Bệnh hữu đắc chi nhất nhật, bất phát nhiệt nhi ố hàn giả, hà dã? Đáp viết: Tuy đắc chi nhất nhật, ố hàn tương tự bãi, tức tự hãn xuất nhi ố nhiệt dã.
Dịch nghĩa
Hỏi rằng: Có bệnh mới mắc một ngày, không phát sốt mà sợ lạnh, là vì sao? Đáp rằng: Tuy mới mắc một ngày, nhưng chứng sợ lạnh sắp tự hết, rồi sẽ tự ra mồ hôi và sợ nóng.
Giải thích
Điều này nói về giai đoạn đầu khi tà khí chuyển vào Dương minh. Dương minh bệnh điển hình là thân nóng, tự ra mồ hôi, không sợ lạnh mà sợ nóng. Nhưng khi tà mới chuyển vào Dương minh, vẫn có thể còn chút sợ lạnh trong thời gian ngắn. Vì tà khí chưa hoàn toàn rời biểu, hoặc còn ở khoảng chuyển tiếp giữa biểu và lý, nên lúc đầu chưa thấy phát nhiệt rõ mà còn ố hàn.
Nhưng chứng ố hàn này không kéo dài. Khi tà đã vào Dương minh, lý nhiệt bốc lên, Vị khí và Dương minh khí thịnh, cơ biểu mở ra, người bệnh sẽ tự ra mồ hôi và sợ nóng. Vì vậy, điểm quan trọng là xu thế bệnh: nếu sợ lạnh nhanh chóng tự hết, rồi chuyển sang mồ hôi tự ra, sợ nóng, thì đó là Dương minh, không phải Thái dương.
Chú ý
Thái dương bệnh lấy sợ lạnh làm chủ, dù có phát sốt vẫn sợ lạnh. Dương minh bệnh nếu có sợ lạnh lúc đầu thì chỉ tạm thời; khi Dương minh nhiệt rõ, sẽ chuyển thành tự hãn và sợ nóng. Vì vậy không nên chỉ dựa vào một thời điểm, mà phải theo dõi sự chuyển biến.
Điều 184
Nguyên văn
問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。
Phiên âm
Vấn viết: Ố hàn hà cố tự bãi? Đáp viết: Dương minh cư trung, chủ thổ dã, vạn vật sở quy, vô sở phục truyền, thủy tuy ố hàn, nhị nhật tự chỉ, thử vi Dương minh bệnh dã.
Dịch nghĩa
Hỏi rằng: Vì sao chứng sợ lạnh tự hết? Đáp rằng: Dương minh ở giữa, chủ Thổ, là nơi vạn vật quy về, không còn truyền đi nữa. Ban đầu tuy sợ lạnh, đến ngày thứ hai tự hết, đó là Dương minh bệnh.
Giải thích
Điều này giải thích vì sao Dương minh bệnh ban đầu có thể sợ lạnh nhưng rồi tự hết. Dương minh thuộc Thổ, ở trung tiêu, là nơi thủy cốc vào, cũng là nơi tà khí khi nhập lý dễ tụ lại. Khi tà còn ở kinh, có thể còn biến động, còn truyền; khi tà đã vào phủ Dương minh, kết ở Vị Trường, thì dễ hình thành “Vị gia thực”, không còn chuyển động linh hoạt như ở biểu nữa.
“Vạn vật sở quy” 萬物所歸 là cách nói theo ngũ hành: Thổ là nơi vạn vật quy về. Trong bệnh lý, có thể hiểu là tà khí khi vào Dương minh phủ, gặp Vị Trường, táo nhiệt, trọc khí, phân táo, thì dễ kết tụ thành thực. Vì vậy nói “vô sở phục truyền”, không còn truyền tiếp như ở giai đoạn kinh khí.
Ban đầu còn sợ lạnh là do tà mới chuyển, biểu khí chưa dứt hẳn. Nhưng đến ngày thứ hai, khi Dương minh lý nhiệt rõ, sợ lạnh tự hết, chuyển sang thân nhiệt, tự hãn, sợ nóng. Đây là đặc điểm của Dương minh.
Chú ý
Điều này không có nghĩa là mọi Dương minh bệnh đều tuyệt đối không truyền biến. Ý chính là: khi bệnh đã vào Dương minh phủ và thành thực, trọng tâm bệnh nằm ở Vị Trường, không còn là biểu tà lưu động. Vì vậy phải chú ý phủ khí thông hay không, đại tiện ra sao.
Điều 185
Nguyên văn
本太陽病，初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。
Phiên âm
Bản Thái dương bệnh, sơ đắc bệnh thời, phát kỳ hãn, hãn tiên xuất bất triệt, nhân chuyển thuộc Dương minh dã.
Dịch nghĩa
Vốn là bệnh Thái dương, khi mới mắc bệnh đã phát hãn, mồ hôi tuy ra trước nhưng không triệt để, nhân đó chuyển thuộc Dương minh.
Giải thích
Điều này nói về Thái dương bệnh phát hãn không triệt để mà chuyển sang Dương minh. Bệnh vốn ở Thái dương, dùng phát hãn để giải biểu là đúng phép. Nhưng nếu mồ hôi ra mà tà không giải, gọi là “hãn xuất bất triệt” 汗出不徹. “Bất triệt” ở đây có thể hiểu là không trừ hết tà, mồ hôi ra nhưng bệnh chưa giải.
Phát hãn mà không giải có hai khả năng. Một là phát hãn chưa đúng mức, mồ hôi không đủ thông đạt. Hai là phát hãn làm tân dịch tổn thương, tà có cơ hội chuyển vào Dương minh. Nhưng điều này thiên về ý: Thái dương tà chưa giải, lại chuyển sang Dương minh kinh hoặc Dương minh phủ tùy mức độ tân dịch bị thương.
Nếu tân dịch tổn thương nhiều, Vị khô, đại tiện khó, thì chuyển thành Dương minh phủ thực. Nếu chỉ tà từ Thái dương chuyển sang Dương minh kinh, có thể thấy thân nhiệt, mồ hôi, sợ nóng, mạch đại, chưa chắc đã có táo kết rõ.
Chú ý
Phát hãn không phải cứ ra mồ hôi là thành công. Trong Thương Hàn Luận, mồ hôi đúng là “vi hãn”, ra vừa đủ, sau đó thân nhẹ, mạch hòa, bệnh giải. Nếu mồ hôi ra mà tà không giải, hoặc ra quá nhiều làm hao tân dịch, đều có thể sinh biến.
Điều 185 phần hai
Nguyên văn
傷寒發熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。
Phiên âm
Thương hàn phát nhiệt, vô hãn, ẩu bất năng thực, nhi phản hãn xuất tập tập nhiên giả, thị chuyển thuộc Dương minh dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn phát sốt, không có mồ hôi, nôn, không ăn được, mà ngược lại bỗng ra mồ hôi rịn rịn liên tục, đó là chuyển thuộc Dương minh.
Giải thích
Điều này tiếp tục nói dấu hiệu tà chuyển sang Dương minh. Ban đầu là thương hàn phát sốt không mồ hôi, tức biểu hàn còn bế, giống Ma hoàng thang chứng. Nhưng sau đó xuất hiện nôn, không ăn được, cho thấy Vị khí không hòa, tà có xu hướng vào trong.
Nếu chỉ thấy nôn không ăn được, dễ nghĩ đến Thiếu dương. Nhưng điều văn nói “phản hãn xuất tập tập nhiên” 反汗出濈濈然: lại bỗng ra mồ hôi rịn rịn liên tục. Đây là dấu hiệu rất có giá trị của Dương minh. Dương minh lý nhiệt bốc ra ngoài, bức tân dịch ra da, nên mồ hôi ra liên tục. Thiếu dương có thể có mồ hôi trộm, nhưng không điển hình bằng kiểu hãn xuất tập tập của Dương minh.
“濈濈” diễn tả mồ hôi rịn ra liên miên, lớp này chưa dứt lớp khác đã ra. Khi một bệnh vốn không mồ hôi mà chuyển thành mồ hôi rịn rịn liên tục, phải nghĩ tà đã vào Dương minh, không còn là biểu hàn thuần túy.
Chú ý
Nôn và không ăn được chưa đủ để chẩn đoán Thiếu dương. Nếu kèm vãng lai hàn nhiệt, ngực sườn đầy, mạch huyền thì là Thiếu dương. Nếu bỗng ra mồ hôi liên miên, sợ nóng, thân nhiệt, đại tiện khó dần, thì phải nghĩ đến Dương minh.
Điều 186
Nguyên văn
傷寒三日，陽明脈大者。
Phiên âm
Thương hàn tam nhật, Dương minh mạch đại giả.
Dịch nghĩa
Thương hàn ba ngày, nếu thuộc Dương minh thì mạch lớn.
Giải thích
Điều này nêu mạch chủ của Dương minh ở giai đoạn nhiệt thịnh: mạch đại 大. Dương minh là kinh nhiều khí nhiều huyết, chính khí mạnh, khi tà vào Dương minh, chính tà giao tranh mạnh, nhiệt thịnh ở khí phận, nên mạch đến rộng lớn.
Mạch đại không hoàn toàn giống mạch thực. Đại chủ hình thế rộng, phạm vi mạch lớn; thực chủ lực ấn xuống chắc, đầy, có lực. Ở giai đoạn thương hàn ba ngày, tà có thể mới vào Dương minh, khí phận nhiệt thịnh nhưng chưa nhất định đã thành táo phân kết sâu. Vì vậy mạch có thể đại, chưa chắc trầm thực.
Nếu bệnh tiến thêm, táo nhiệt kết ở ruột, đại tiện nhiều ngày không thông, bụng đầy đau, triều nhiệt, nói sàm, lúc đó mạch có thể chuyển thành trầm thực, hữu lực, ứng với Thừa khí thang chứng.
Chú ý
Mạch đại trong Dương minh phản ánh khí nhiệt thịnh. Nhưng dùng Bạch hổ hay Thừa khí không chỉ dựa vào mạch đại. Nếu khí phận nhiệt, đại nhiệt, đại hãn, đại khát, mạch hồng đại, chưa có phủ thực thì Bạch hổ. Nếu phủ thực, đại tiện bí, bụng đầy đau, triều nhiệt, nói sàm, mạch trầm thực thì Thừa khí.
Điều 187
Nguyên văn
傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為繫在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃；至七八日，大便硬者，為陽明病也。
Phiên âm
Thương hàn, mạch phù nhi hoãn, thủ túc tự ôn giả, thị vi hệ tại Thái âm. Thái âm giả, thân đương phát hoàng, nhược tiểu tiện tự lợi giả, bất năng phát hoàng; chí thất bát nhật, đại tiện ngạnh giả, vi Dương minh bệnh dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn, mạch phù mà hoãn, tay chân tự ấm, đó là bệnh liên hệ ở Thái âm. Thuộc Thái âm thì thân đáng lẽ phát vàng. Nếu tiểu tiện tự thông lợi thì không thể phát vàng; đến bảy tám ngày, đại tiện cứng, thì là Dương minh bệnh.
Giải thích
Điều này rất sâu, nói mối liên hệ giữa Thái âm thấp và Dương minh táo. Thương hàn ban đầu mạch có thể phù khẩn. Nay mạch phù mà hoãn, cho thấy biểu tà còn nhưng hàn khẩn đã giảm, tà có xu hướng hóa nhiệt hoặc nhập lý. Nếu tay chân tự ấm, bệnh liên hệ đến Thái âm, vì Tỳ chủ tứ chi.
“Hệ tại Thái âm” 繫在太陰 nghĩa là tà khí còn có liên hệ với Thái âm. Thái âm chủ thấp, Tỳ mất vận hóa thì thấp dễ đình. Nếu thấp và nhiệt uất lại, tiểu tiện không lợi, thấp nhiệt không có đường đi, sẽ phát vàng. Vì vậy nói “Thái âm giả, thân đương phát hoàng”.
Nhưng nếu tiểu tiện tự lợi, thấp có đường thoát, không uất lại với nhiệt, nên không phát vàng. Khi thấp đi theo tiểu tiện, chỉ còn nhiệt ở trong. Nhiệt không có thấp kèm theo thì dễ hóa táo; đến bảy tám ngày, tân dịch hao, đại tiện cứng, chuyển thành Dương minh bệnh.
Điều này cho thấy Thái âm và Dương minh có quan hệ biểu lý: Thái âm thiên thấp, Dương minh thiên táo. Khi thấp còn, có thể phát vàng; khi thấp đi, nhiệt còn lại hóa táo, đại tiện cứng, thành Dương minh.
Chú ý
Một điểm rất quan trọng: tiểu tiện không lợi thì thấp không đi, dễ phát vàng; tiểu tiện tự lợi thì thấp đi, nhưng nhiệt còn, đại tiện có thể cứng. Vì vậy trong bệnh nhiệt, phải xem cả đại tiện và tiểu tiện. Tiểu tiện là đường ra của thấp; đại tiện là biểu hiện của táo kết.
Điều 188
Nguyên văn
傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。
Phiên âm
Thương hàn chuyển hệ Dương minh giả, kỳ nhân tập nhiên vi hãn xuất dã.
Dịch nghĩa
Thương hàn chuyển liên hệ vào Dương minh, người bệnh sẽ hơi ra mồ hôi rịn rịn liên tục.
Giải thích
Điều này nối tiếp Điều 187, nêu dấu hiệu tà chuyển sang Dương minh: mồ hôi rịn rịn liên tục. Khi tà chuyển sang Dương minh, lý nhiệt bắt đầu thịnh, Dương minh khí nhiều huyết nhiều, nhiệt từ trong bốc ra ngoài, tân dịch bị bức ra da nên có mồ hôi.
“Tập nhiên vi hãn xuất” 濈然微汗出: mồ hôi tuy chỉ hơi ra, nhưng có tính liên tục, rịn rịn không dứt. Đây là khác biệt với mồ hôi nhẹ của Thái dương trúng phong. Mồ hôi của Dương minh là do lý nhiệt bốc ra, thường có xu hướng càng ngày càng nhiều, kèm thân nóng, sợ nóng, khát hoặc đại tiện khó.
Điều 187 nói đến bảy tám ngày đại tiện cứng thì biết thành Dương minh. Điều 188 nói trước khi đại tiện cứng rõ, nếu thấy mồ hôi rịn rịn liên tục, đã có thể biết tà đang chuyển vào Dương minh. Vì vậy mồ hôi là dấu hiệu sớm rất có giá trị.
Chú ý
Thấy mồ hôi phải phân biệt nguồn gốc. Thái dương trúng phong mồ hôi do doanh vệ bất hòa, thường kèm sợ gió, mạch phù hoãn. Dương minh mồ hôi do lý nhiệt bức dịch, thường kèm thân nóng, sợ nóng, khát, mạch đại hoặc hoạt. Dương hư tự hãn lại kèm sợ lạnh, mạch hư, tay chân lạnh. Không được chỉ thấy mồ hôi mà dùng một phép cố định.
Tổng kết từ Điều 183 đến Điều 188
Điều 183 nói về Dương minh bệnh lúc mới chuyển có thể chưa phát nhiệt mà còn sợ lạnh, nhưng sợ lạnh sẽ tự hết, sau đó tự ra mồ hôi và sợ nóng.
Điều 184 giải thích Dương minh thuộc Thổ, tà nhập Dương minh thì có khuynh hướng tụ lại, sợ lạnh ban đầu tự hết, chuyển thành Dương minh bệnh.
Điều 185 phần một nói về Thái dương bệnh phát hãn mà mồ hôi ra không triệt để, tà không giải, có thể chuyển thuộc Dương minh.
Điều 185 phần hai nói về thương hàn vốn phát sốt không mồ hôi, nôn không ăn được, nếu bỗng mồ hôi rịn rịn liên tục thì không phải Thiếu dương đơn thuần mà là chuyển thuộc Dương minh.
Điều 186 nói về Dương minh mạch đại, phản ánh Dương minh khí thịnh, nhiệt ở khí phận.
Điều 187 nói về Thái âm thấp và Dương minh táo có thể chuyển hóa. Tiểu tiện không lợi thì thấp nhiệt uất lại dễ phát vàng; tiểu tiện tự lợi thì thấp đi, nhiệt còn, đến bảy tám ngày đại tiện cứng thành Dương minh.
Điều 188 nói về thương hàn chuyển sang Dương minh thường có mồ hôi rịn rịn liên tục, đây là dấu hiệu sớm của Dương minh nhiệt.
Đoạn này giúp ta nắm cách nhận ra Dương minh ngay từ giai đoạn chuyển tiếp. Không phải đợi đến bụng đầy đau, đại tiện bí mới biết Dương minh. Sợ lạnh tự hết, tự hãn, sợ nóng, mạch đại, mồ hôi rịn rịn liên tục, đại tiện dần khó, đó đều là dấu hiệu tà đang vào Dương minh.
Điều 189
Nguyên văn
陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡風，脈浮而緊，若下之，則腹滿，小便難也。
Phiên âm
Dương minh trúng phong, khẩu khổ yết can, phúc mãn vi suyễn, phát nhiệt ố phong, mạch phù nhi khẩn, nhược hạ chi, tắc phúc mãn, tiểu tiện nan dã.
Dịch nghĩa
Dương minh trúng phong, miệng đắng, họng khô, bụng đầy, hơi suyễn, phát sốt sợ gió, mạch phù mà khẩn. Nếu dùng phép hạ, thì bụng đầy thêm, tiểu tiện khó.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh kinh phủ cùng bệnh, chưa thể vội hạ. Người bệnh có miệng đắng, họng khô, bụng đầy, hơi suyễn, cho thấy bên trong đã có nhiệt, khí cơ Trường Vị không hòa, Phế khí bị ảnh hưởng nên hơi suyễn. Nhưng lại có phát sốt sợ gió, mạch phù mà khẩn, chứng tỏ ngoài kinh vẫn còn tà, chưa hoàn toàn nhập phủ.
Dương minh trúng phong 陽明中風: ở đây có thể hiểu là Dương minh bị dương tà xâm phạm, dễ hóa nhiệt. Vì vậy có khẩu khổ yết can 口苦咽乾, tức miệng đắng, họng khô. Đây là nhiệt ở thượng tiêu và Dương minh, cũng có chút liên hệ Thiếu dương khí cơ.
Phúc mãn 腹滿: bụng đầy, cho thấy Vị Trường khí cơ không thông, có lý chứng. Vi suyễn 微喘 là hơi suyễn. Dương minh và Phế Đại trường có quan hệ biểu lý; khi trung tiêu, đại trường khí trệ, Phế khí không giáng, có thể hơi suyễn.
Nhưng phát nhiệt ố phong 發熱惡風 và mạch phù khẩn 脈浮而緊 cho thấy biểu tà chưa giải. Trong hoàn cảnh biểu lý cùng bệnh, nếu chỉ thấy bụng đầy, miệng khô mà vội hạ, tà ở ngoài sẽ bị kéo vào trong, tân dịch bị thương thêm. Vì vậy sau hạ sai, bụng đầy tăng, tiểu tiện khó. Bụng đầy tăng là khí cơ càng bế; tiểu tiện khó là tân dịch, thủy đạo bị tổn, khí hóa không thông.
Chú ý
Điều này dạy rằng Dương minh có lý chứng nhưng nếu kinh chứng chưa giải thì không được hạ quá sớm. Khi có phát sốt sợ gió, mạch phù, phải xét biểu. Dương minh bệnh không phải cứ thấy bụng đầy là dùng Thừa khí. Phải phân biệt kinh, phủ, biểu, lý và mức độ thực kết.
Điều 190
Nguyên văn
陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。
Phiên âm
Dương minh bệnh, nhược năng thực, danh trúng phong; bất năng thực, danh trúng hàn.
Dịch nghĩa
Dương minh bệnh, nếu ăn được thì gọi là trúng phong; nếu không ăn được thì gọi là trúng hàn.
Giải thích
Điều này dùng khả năng ăn uống để phân biệt hàn nhiệt trong Dương minh. Dương minh chủ Vị, Vị là biển của thủy cốc. Vì vậy xét Dương minh không thể bỏ qua ăn uống.
Năng thực 能食: ăn được. Khi Vị có nhiệt, dương khí còn thịnh, có khả năng tiêu hóa thủy cốc, người bệnh thường còn ăn được, thậm chí dễ đói. Đây gọi là trúng phong, vì phong là dương tà, dễ hóa nhiệt.
Bất năng thực 不能食: không ăn được. Nếu hàn tà phạm Vị, Vị dương bị tổn, chức năng hủ thục thủy cốc suy, người bệnh không muốn ăn, ăn vào khó tiêu. Đây gọi là trúng hàn, vì hàn làm Vị khí suy, dương khí không vận hóa được.
Ở đây “trúng phong” và “trúng hàn” không chỉ là tên tà khí bên ngoài, mà nhằm phân biệt tính chất bệnh ở Dương minh: thiên nhiệt hay thiên hàn, Vị khí còn vận hóa hay đã bị hàn tà làm suy.
Chú ý
Dương minh không phải chỉ có nhiệt thực. Dương minh cũng có hàn chứng, hư chứng. Khi người bệnh không ăn được, bụng lạnh, nôn, tiêu lỏng, mạch trì hoặc hư, không được xem là Vị gia thực mà công hạ. Muốn biết Vị nhiệt hay Vị hàn, hãy hỏi ăn uống, khát nước, đại tiện và xem mạch lưỡi.
Điều 191
Nguyên văn
陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, nhược trúng hàn giả, bất năng thực, tiểu tiện bất lợi, thủ túc tập nhiên hãn xuất, thử dục tác cố hà, tất đại tiện sơ ngạnh hậu đường. Sở dĩ nhiên giả, dĩ vị trung lãnh, thủy cốc bất biệt cố dã.
Dịch nghĩa
Dương minh bệnh, nếu thuộc trúng hàn thì không ăn được, tiểu tiện không lợi, tay chân rịn rịn ra mồ hôi. Đây là sắp thành chứng cố hà, đại tiện tất đầu cứng sau lỏng. Sở dĩ như vậy là vì trong vị lạnh, thủy cốc không phân biệt được.
Giải thích
Điều này nói rõ Dương minh trúng hàn, dễ bị lầm với Dương minh nhiệt chứng. Người bệnh không ăn được là dấu hiệu Vị dương bị hàn tà làm tổn thương. Vị lạnh thì không hủ thục thủy cốc, Tỳ Vị không vận hóa, nên thủy cốc bất biệt 水穀不別, tức nước và thức ăn không phân hóa rõ đường đi.
Tiểu tiện bất lợi 小便不利: tiểu tiện không thông lợi. Vì dương khí trung tiêu hư lạnh, thủy dịch không được khí hóa, không xuống Bàng quang thành tiểu tiện.
Thủ túc tập nhiên hãn xuất 手足濈然汗出: tay chân rịn rịn ra mồ hôi. Đây là điểm rất dễ lầm. Dương minh nhiệt chứng cũng có mồ hôi, nhưng thường là thân nhiệt, mồ hôi nóng, sợ nóng, khát. Ở đây là Vị trung lạnh, dương khí không cố, thủy dịch không được vận hóa, nên tay chân có thể ra mồ hôi lạnh, rịn rịn. Đây là hư hàn tự hãn, không phải nhiệt bức tân dịch.
Đại tiện sơ ngạnh hậu đường 大便初硬後溏: đại tiện đầu cứng sau lỏng. Phần đầu cứng là hiện tượng giả táo do hàn làm khí cơ ngưng trệ, thủy dịch không phân bố đều; nhưng phần sau lỏng mới là bản chất, cho thấy Vị Trường hư hàn, thủy cốc không phân. Nếu lầm phần đầu cứng là Dương minh táo thực mà dùng hạ, sẽ làm bệnh nặng.
Cố hà 固瘕: có thể hiểu là hàn khí, thủy cốc không hóa mà kết tụ thành khối, thành chứng hư hàn ngưng trệ ở trong. Đây không phải táo phân thực kết của Dương minh Thừa khí thang.
Chú ý
Điều này rất quan trọng trong phân biệt thật giả. Đại tiện đầu cứng sau lỏng không phải Dương minh phủ thực. Nếu gốc là Vị lạnh, không ăn được, tiểu tiện không lợi, tay chân ra mồ hôi lạnh, thì phải nghĩ đến hàn chứng, không được công hạ.
Điều 192
Nguyên văn
陽明病，欲食，小便不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕然如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝穀氣，與汗共並，脈緊則愈。
Phiên âm
Dương minh bệnh, dục thực, tiểu tiện bất lợi, đại tiện tự điều, kỳ nhân cốt tiết đông, hấp hấp nhiên như hữu nhiệt trạng, yểm nhiên phát cuồng, tập nhiên hãn xuất nhi giải giả, thử thủy bất thắng cốc khí, dữ hãn cộng tịnh, mạch khẩn tắc dũ.
Dịch nghĩa
Dương minh bệnh, muốn ăn, tiểu tiện không lợi, đại tiện tự điều, người bệnh đau khớp xương, hơi hâm hấp như có sốt. Đột nhiên phát cuồng, rồi mồ hôi rịn rịn ra mà bệnh giải, đó là thủy không thắng được cốc khí, cùng theo mồ hôi mà ra; mạch khẩn thì khỏi.
Giải thích
Điều này đối chiếu với Điều 191. Điều 191 là Vị trung lạnh, không ăn được, thủy cốc không phân, dễ thành cố hà. Điều này thì người bệnh muốn ăn, chứng tỏ Vị khí còn mạnh, cốc khí còn đủ. Tuy có tiểu tiện không lợi và đau khớp, nghĩa là vẫn có thủy thấp, nhưng đại tiện tự điều, ăn được, nên chính khí còn thắng được tà.
Dục thực 欲食: muốn ăn. Đây là dấu hiệu quan trọng nhất, cho thấy Vị khí còn tốt. Vị khí còn thì có khả năng hóa thủy cốc, sinh chính khí để đuổi tà.
Tiểu tiện bất lợi 小便不利: thủy thấp chưa hóa qua đường tiểu. Cốt tiết đông 骨節疼: khớp xương đau, cho thấy thủy thấp hoặc hàn thấp uất ở cơ biểu, khớp xương. Hấp hấp như hữu nhiệt 翕翕然如有熱狀: hơi hâm hấp như có nhiệt, không phải đại nhiệt rõ, mà là dương khí bị thủy thấp uất lại ở ngoài.
Yểm nhiên phát cuồng 奄然發狂: đột nhiên phát cuồng. Ở đây không phải cuồng do Dương minh phủ thực hay nhiệt nhập huyết thất, mà là chính khí, cốc khí bỗng phát động mạnh để tranh với thủy tà. Sau đó tập nhiên hãn xuất 濈然汗出, mồ hôi rịn rịn ra, thủy thấp theo mồ hôi mà thoát, bệnh giải.
Thủy bất thắng cốc khí 水不勝穀氣: thủy tà không thắng được khí của thủy cốc, tức Vị khí còn mạnh. Khi chính khí thắng, tà theo mồ hôi mà ra.
Mạch khẩn tắc dũ 脈緊則愈: câu này các nhà giải thích khác nhau. Có thể hiểu là mạch khẩn biểu hiện tà còn có lực nhưng chính khí cũng đủ sức đẩy tà; hoặc hiểu là mạch khẩn mất đi thì khỏi. Khi biên soạn cho người học, nên nắm ý chính: chính khí thắng thủy tà, tà theo mồ hôi mà giải.
Chú ý
Điều này cho thấy không phải cứ tiểu tiện bất lợi, đau khớp, hơi sốt là phải công hay lợi mạnh. Nếu Vị khí còn, người bệnh muốn ăn, đại tiện tự điều, có khi chính khí có thể tự giải qua mồ hôi. Điểm then chốt là Vị khí còn hay mất.
Điều 193
Nguyên văn
陽明病，欲解時，從申至戌上。
Phiên âm
Dương minh bệnh, dục giải thời, tòng thân chí tuất thượng.
Dịch nghĩa
Dương minh bệnh muốn giải thì vào khoảng từ giờ Thân đến trước hết giờ Tuất.
Giải thích
Điều này nói về thời gian Dương minh bệnh dễ giải. Giờ Thân đến giờ Tuất tương ứng khoảng xế chiều đến đầu tối. Theo học thuyết cổ, đây là thời đoạn khí Dương minh tương đối vượng. Khi chính khí của bản kinh vượng, nếu tà khí không quá mạnh và chính khí còn đủ, bệnh dễ có xu hướng giải.
Dương minh thuộc Thổ, lại liên hệ táo Kim. Từ Thân đến Tuất là lúc khí Kim Thổ tương ứng, giúp Dương minh khí vận hành. Khi Dương minh khí vượng, phủ khí có thể thông, mồ hôi có thể ra đúng mức, tà nhiệt có thể lui.
Không nên hiểu máy móc rằng Dương minh bệnh chỉ khỏi trong giờ này. Ý nghĩa chính là: mỗi kinh có thời khí thịnh suy; khi chính khí của kinh vượng, bệnh có cơ hội chuyển tốt. Điều này giúp người học chú ý đến nhịp thời gian trong bệnh, như sốt chiều, triều nhiệt, hoặc thời điểm bệnh giảm.
Chú ý
Dương minh bệnh thường có triều nhiệt về xế chiều. Nếu xế chiều nhiệt tăng, có thể là tà thực còn thịnh. Nếu đến thời Dương minh mà mồ hôi ra, đại tiện thông, phiền khát giảm, đó là dấu hiệu bệnh muốn giải. Cùng một thời đoạn, có thể là lúc tà thịnh hoặc chính thắng, phải xem toàn bộ mạch chứng.
Tổng kết từ Điều 189 đến Điều 193
Điều 189 nói về Dương minh kinh phủ cùng bệnh: miệng đắng, họng khô, bụng đầy, hơi suyễn là lý có nhiệt; phát sốt sợ gió, mạch phù khẩn là ngoài còn tà. Nếu hạ sớm, bụng đầy tăng, tiểu tiện khó.
Điều 190 dùng ăn được hay không ăn được để phân biệt Dương minh trúng phong hay trúng hàn. Ăn được thường thiên nhiệt, không ăn được thường thiên hàn.
Điều 191 nói về Dương minh trúng hàn: không ăn được, tiểu tiện không lợi, tay chân rịn mồ hôi lạnh, đại tiện đầu cứng sau lỏng, gốc là Vị trung lạnh, thủy cốc không phân.
Điều 192 nói nếu người bệnh muốn ăn, đại tiện tự điều, dù có tiểu tiện không lợi, đau khớp, hơi sốt, chính khí vẫn còn mạnh; thủy tà có thể theo mồ hôi mà giải.
Điều 193 nói về Dương minh bệnh muốn giải thường vào thời khí Dương minh vượng, từ giờ Thân đến giờ Tuất.
Đoạn này giúp ta thấy Dương minh không chỉ có “nhiệt thực táo bón”. Có Dương minh kinh phủ cùng bệnh chưa thể hạ; có Dương minh trúng hàn không ăn được, đại tiện đầu cứng sau lỏng; có thủy thấp nhưng Vị khí còn nên tự giải; lại có quy luật thời khí của Dương minh. Vì vậy học Dương minh phải luôn phân biệt hàn nhiệt, hư thực, ăn được hay không, đại tiện thật táo hay chỉ giả táo, và chính khí còn hay đã suy.
Điều 194
Nguyên văn
陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。
Phiên âm
Dương minh bệnh, bất năng thực, công kỳ nhiệt tất uế. Sở dĩ nhiên giả, vị trung hư lãnh cố dã. Dĩ kỳ nhân bản hư, cố công kỳ nhiệt tất uế.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh mà không ăn được, nếu công nhiệt thì tất sẽ nấc. Sở dĩ như vậy là vì trong vị hư lạnh. Do người ấy vốn hư, nên công nhiệt thì tất sinh nấc.
Giải thích
Điều này nối tiếp Điều 190 và Điều 191. Dương minh bệnh không phải lúc nào cũng là nhiệt thực. Nếu người bệnh không ăn được, đó thường là dấu hiệu Vị khí hư hàn, không phải Vị nhiệt.
Bất năng thực 不能食: không ăn được. Nếu Dương minh nhiệt thịnh, Vị nhiệt tiêu cốc, người bệnh thường ăn được, mau đói hoặc khát nhiều. Nay không ăn được, tức Vị dương suy, trong Vị có hàn, thủy cốc không được hủ thục.
Công kỳ nhiệt 攻其熱: công nhiệt, tức dùng thuốc đắng lạnh, công hạ, thanh tả theo hướng trị Dương minh nhiệt thực. Nhưng người bệnh này gốc là Vị trung hư lãnh 胃中虛冷, trong Vị hư lạnh. Nếu lại công nhiệt, sẽ làm Vị dương càng hư, hàn khí càng thịnh.
Tất uế 必噦: tất nấc. Uế 噦 là nấc, nấc cụt, do Vị khí nghịch lên. Vị hư hàn, khí không giáng, hàn khí thượng nghịch thì sinh nấc. Trong Thương Hàn Luận, nấc nhiều khi là dấu hiệu Vị khí suy, cần rất thận trọng.
Chú ý
Điều này dạy rằng “Dương minh” không đồng nghĩa với “có thể hạ”. Nếu không ăn được, Vị lạnh, mạch trì hoặc hư, đại tiện đầu cứng sau lỏng, tay chân ra mồ hôi lạnh, thì không được công nhiệt. Công nhầm có thể làm Vị khí bại, sinh nấc, bệnh nặng hơn.
Điều 195
Nguyên văn
陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作穀疸。雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, mạch trì, thực nan dụng bão, bão tắc vi phiền, đầu huyễn, tất tiểu tiện nan, thử dục tác cốc đản. Tuy hạ chi, phúc mãn như cố. Sở dĩ nhiên giả, mạch trì cố dã.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, mạch trì, ăn khó dùng đến no; nếu ăn no thì hơi phiền, đầu choáng, tất tiểu tiện khó. Đây là sắp thành cốc đản. Dù dùng phép hạ, bụng đầy vẫn như cũ. Sở dĩ như vậy là vì mạch trì.
Giải thích
Điều này nói về hàn thấp ở trung tiêu, sắp thành cốc đản 穀疸. Cốc đản là một dạng phát vàng liên hệ đến ăn uống, do Tỳ Vị không vận hóa được thủy cốc, thấp trọc uất lại mà thành.
Mạch trì 脈遲: mạch chậm. Trong bối cảnh Dương minh, nếu mạch trì thì không phải Dương minh táo nhiệt thực chứng. Mạch trì thường chỉ hàn, chỉ dương khí vận hành chậm. Vì vậy điều này thiên về Tỳ Vị hư hàn, hàn thấp đình trệ.
Thực nan dụng bão 食難用飽: ăn được ít, không thể ăn no. Người bệnh không phải hoàn toàn không ăn, nhưng ăn no thì khó chịu. Điều này cho thấy Vị khí còn chút khả năng tiếp nhận, nhưng Tỳ Vị vận hóa yếu, ăn nhiều thì trệ.
Bão tắc vi phiền, đầu huyễn 飽則微煩，頭眩: ăn no thì hơi phiền và đầu choáng. Vì thủy cốc không hóa, trọc khí đình ở trung tiêu, thanh dương không lên, trọc âm không xuống, nên sinh phiền nhẹ và chóng mặt.
Tất tiểu tiện nan 必小便難: tất tiểu tiện khó. Hàn thấp làm Tỳ không vận hóa thủy, thủy thấp không đi xuống Bàng quang, nên tiểu tiện khó. Thấp không có đường ra, lại gặp trọc khí của thủy cốc, lâu ngày uất thành phát vàng, gọi là cốc đản.
Tuy hạ chi, phúc mãn như cố 雖下之，腹滿如故: dù hạ, bụng đầy vẫn như cũ. Vì bụng đầy này không phải do táo phân kết ở Dương minh phủ, mà do hàn thấp, Tỳ Vị không vận hóa. Hạ pháp chỉ công thực, không giải được hàn thấp; trái lại còn có thể làm trung khí hư hơn.
Chú ý
Điều này phân biệt rất rõ với Dương minh phủ thực. Dương minh phủ thực thường mạch thực, đại tiện bí, bụng đầy đau, có thể hạ. Cốc đản sắp thành thì mạch trì, ăn no khó chịu, tiểu tiện khó, bụng đầy do hàn thấp, không nên hạ. Muốn trị phải xét ôn trung, hóa thấp, lợi tiểu, tùy chứng mà dùng.
Điều 196
Nguyên văn
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, pháp đa hãn, phản vô hãn, kỳ thân như trùng hành bì trung trạng giả, thử dĩ cửu hư cố dã.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh theo lẽ thường phải nhiều mồ hôi, nay ngược lại không có mồ hôi, thân thể như có sâu bò trong da, đó là do hư lâu ngày.
Giải thích
Dương minh bệnh theo quy luật thường nhiều mồ hôi. Vì Dương minh khí thịnh, lý nhiệt bốc ra ngoài, tân dịch bị nhiệt thúc mà thành mồ hôi. Nhưng ở điều này lại “phản vô hãn” 反無汗, ngược lại không có mồ hôi.
Không có mồ hôi ở đây không phải do biểu hàn bế như Thái dương thương hàn. Nếu là Thái dương thương hàn, phải có mạch phù khẩn, sợ lạnh, thân đau. Ở đây nói Dương minh bệnh mà không có mồ hôi, lại có cảm giác như sâu bò trong da, chứng tỏ cơ nhục không được tân dịch nhu dưỡng, Vị khí không đủ đưa tân dịch ra ngoài.
Cửu hư 久虛: hư lâu ngày. Chủ yếu là Vị khí, trung khí, tân dịch vốn yếu. Dương minh ngoài hợp cơ nhục, Tỳ Vị chủ cơ nhục. Khi Vị khí hư, tân dịch không đủ phân bố ra da thịt, người bệnh có cảm giác râm ran, như có vật bò trong da.
Chú ý
Dương minh có mồ hôi thường là nhiệt thịnh; Dương minh không mồ hôi không nhất định là biểu thực, cũng có thể là Vị khí hư, tân dịch không ra được. Vì vậy phải xem sợ lạnh, mạch, khát, đại tiện, cơ thể hư hay thực. Không được thấy vô hãn là phát hãn.
Điều 197
Nguyên văn
陽明病，反無汗，而小便利，二三日，嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳，不嘔，手足不厥者，頭不痛。
Phiên âm
Dương minh bệnh, phản vô hãn, nhi tiểu tiện lợi, nhị tam nhật, ẩu nhi khái, thủ túc quyết giả, tất khổ đầu thống; nhược bất khái, bất ẩu, thủ túc bất quyết giả, đầu bất thống.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, ngược lại không có mồ hôi, mà tiểu tiện thông lợi. Qua hai ba ngày, nếu nôn và ho, tay chân quyết lạnh, thì tất khổ vì đau đầu. Nếu không ho, không nôn, tay chân không quyết lạnh, thì đầu không đau.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh hư hàn kiêm hàn ẩm thượng nghịch. Dương minh bệnh lẽ thường nhiều mồ hôi, nay không mồ hôi, nhưng tiểu tiện lại thông lợi. Tiểu tiện lợi làm tân dịch đi xuống nhiều, cơ biểu càng thiếu tân dịch, nên không có mồ hôi.
Sau hai ba ngày, nếu xuất hiện nôn, ho, tay chân quyết lạnh, thì cho thấy hàn ẩm thượng nghịch. Nôn là Vị khí nghịch; ho là Phế khí nghịch; tay chân quyết là dương khí không đạt ra tứ chi. Khi hàn ẩm, trọc khí nghịch lên, thanh dương bị che lấp, kinh khí vùng đầu không thông, nên đau đầu.
Ẩu nhi khái 嘔而咳: nôn và ho. Đây là Vị và Phế cùng bị nghịch. Vị khí không giáng thì nôn; Phế khí không giáng thì ho. Hàn ẩm từ trung tiêu hoặc dưới lên trên, làm cả Vị và Phế không thuận.
Thủ túc quyết 手足厥: tay chân lạnh ngược. Trong điều này là do hàn ẩm, khí nghịch làm dương khí không thông ra tứ chi, không phải Dương minh nhiệt thực.
Nếu không ho, không nôn, tay chân không quyết, thì hàn ẩm không thượng nghịch, dương khí không bị bế ở tứ chi, nên không đau đầu.
Chú ý
Đau đầu trong Dương minh không chỉ do biểu tà. Ở đây đau đầu do hàn ẩm thượng nghịch, kèm nôn, ho, tay chân lạnh. Nếu thấy đau đầu mà chỉ nghĩ Thái dương phát hãn, sẽ sai. Phải xem có hàn ẩm, Vị khí nghịch, Phế khí nghịch hay không.
Điều 198
Nguyên văn
陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。
Phiên âm
Dương minh bệnh, đãn đầu huyễn, bất ố hàn, cố năng thực nhi khái, kỳ nhân tất yết thống; nhược bất khái giả, yết bất thống.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, chỉ đầu choáng, không sợ lạnh, cho nên ăn được mà ho; người ấy tất đau họng. Nếu không ho thì họng không đau.
Giải thích
Điều này đối chiếu với Điều 197. Điều 197 thiên về hàn ẩm thượng nghịch: nôn, ho, tay chân quyết, đau đầu. Điều 198 thiên về nhiệt ở Dương minh thượng công: đầu choáng, ăn được, ho, họng đau.
Đãn đầu huyễn 但頭眩: chỉ đầu choáng. Nhiệt tà ở Dương minh bốc lên, có thể động phong nhẹ hoặc làm thanh khiếu bị nhiễu, nên sinh choáng đầu. Đây khác với đau đầu do hàn ẩm thượng nghịch ở Điều 197.
Bất ố hàn 不惡寒: không sợ lạnh. Đây là dấu hiệu nhiệt chứng, không phải biểu hàn. Năng thực 能食: ăn được. Dương minh có nhiệt, Vị khí còn mạnh, nhiệt có khả năng tiêu cốc, nên người bệnh ăn được. Điều này đối lập với Dương minh trúng hàn không ăn được.
Nhi khái 而咳: mà ho. Vị nhiệt hoặc Dương minh nhiệt thượng nghịch, ảnh hưởng Phế khí, làm Phế mất tuyên giáng, nên ho. Vị và Phế tuy khác tạng phủ, nhưng khí cơ thượng hạ liên hệ; Vị khí không giáng có thể kéo theo Phế khí nghịch.
Kỳ nhân tất yết thống 其人必咽痛: người ấy tất đau họng. Họng liên hệ cả Phế và Vị. Khi Dương minh nhiệt thượng công, lại có ho chứng tỏ Phế khí bị ảnh hưởng, nhiệt bốc lên họng, nên đau họng. Nếu không ho, nghĩa là nhiệt chưa phạm Phế, chưa bốc mạnh lên họng, nên họng không đau.
Chú ý
Điều 197 và 198 là một cặp đối chiếu. Không ăn được, nôn, ho, tay chân quyết, đau đầu là hàn ẩm thượng nghịch. Ăn được, không sợ lạnh, đầu choáng, ho, họng đau là nhiệt thượng công. Cùng có ho nhưng một bên là hàn ẩm, một bên là nhiệt; phép trị hoàn toàn khác.
Điều 199
Nguyên văn
陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。
Phiên âm
Dương minh bệnh, vô hãn, tiểu tiện bất lợi, tâm trung áo não giả, thân tất phát hoàng.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, không có mồ hôi, tiểu tiện không lợi, trong lòng áo não khó chịu, thì thân tất phát vàng.
Giải thích
Điều này nói về thấp nhiệt phát hoàng trong Dương minh. Dương minh bệnh theo lẽ thường có mồ hôi. Nay vô hãn 無汗, không mồ hôi, chứng tỏ nhiệt không thoát ra ngoài. Lại tiểu tiện bất lợi 小便不利, thủy thấp không thoát xuống dưới. Trên không ra bằng mồ hôi, dưới không ra bằng tiểu tiện, thấp nhiệt bị uất ở trong, tất phát vàng.
Tâm trung áo não 心中懊憹: trong lòng bứt rứt, khó chịu, phiền uất không yên. Đây là nhiệt uất trong ngực vị, không thông đạt ra ngoài. Khi thấp và nhiệt kết lại, nhiệt bị thấp uất, không bốc ra thành mồ hôi, cũng không đi xuống theo tiểu tiện, nên sinh phiền uất và phát vàng.
Thân tất phát hoàng 身必發黃: thân tất phát vàng. Dương minh liên hệ Vị Trường, Thái âm liên hệ Tỳ thấp. Khi Dương minh nhiệt gặp Thái âm thấp, thấp nhiệt uất chưng, ảnh hưởng sự sơ tiết của Đởm dịch, da mắt có thể vàng.
Chú ý
Dương minh phát vàng thường phải xem hai đường ra: mồ hôi và tiểu tiện. Nếu có mồ hôi hoặc tiểu tiện thông, thấp nhiệt có đường thoát, phát vàng có thể không hình thành hoặc nhẹ hơn. Nếu vừa không mồ hôi, vừa tiểu tiện bất lợi, lại tâm phiền áo não, phải nghĩ đến thấp nhiệt uất chưng sắp phát hoàng.
Tổng kết từ Điều 194 đến Điều 199
Điều 194 nói về Dương minh mà không ăn được là Vị trung hư lạnh; nếu lầm là nhiệt mà công hạ, tất sinh nấc do Vị khí nghịch.
Điều 195 nói mạch trì, ăn no thì hơi phiền, đầu choáng, tiểu tiện khó, bụng đầy, là hàn thấp trung tiêu, sắp thành cốc đản; hạ xuống thì bụng đầy vẫn không hết.
Điều 196 nói Dương minh lẽ thường nhiều mồ hôi, nếu không mồ hôi mà thân như có sâu bò trong da, đó là do hư lâu, Vị khí không đủ đưa tân dịch ra ngoài.
Điều 197 nói về Dương minh không mồ hôi, tiểu tiện lợi, nếu nôn, ho, tay chân quyết thì đau đầu, thuộc hàn ẩm thượng nghịch.
Điều 198 nói về Dương minh ăn được, không sợ lạnh, đầu choáng, ho, họng đau, thuộc nhiệt thượng công, khác với hàn ẩm ở điều trước.
Điều 199 nói về Dương minh không mồ hôi, tiểu tiện không lợi, tâm trung áo não, thấp nhiệt không có đường thoát, tất phát vàng.
Đoạn này làm cho phần Dương minh rộng hơn rất nhiều. Dương minh không chỉ là táo thực dùng Thừa khí, mà còn có Vị hư lạnh, hàn thấp, thủy ẩm, cốc đản, thấp nhiệt phát vàng, và nhiệt thượng công. Cùng là Dương minh, nhưng ăn được hay không, có mồ hôi hay không, tiểu tiện lợi hay bất lợi, tay chân ấm hay quyết, ho do hàn hay ho do nhiệt, đều phải phân biệt rất kỹ.
Điều 200
Nguyên văn
陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。
Phiên âm
Dương minh bệnh, bị hỏa, ngạch thượng vi hãn xuất, nhi tiểu tiện bất lợi giả, tất phát hoàng.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, bị dùng hỏa pháp, trán hơi ra mồ hôi, mà tiểu tiện không lợi, thì tất sẽ phát vàng.
Giải thích
Điều này nói về thấp nhiệt phát hoàng sau khi dùng hỏa pháp sai trong Dương minh bệnh.
Dương minh bệnh lẽ thường nhiệt thịnh, dễ có mồ hôi. Nếu dùng hỏa pháp, đáng lẽ hỏa trợ nhiệt làm mồ hôi ra nhiều hơn, làm Dương minh táo nhiệt tăng. Nhưng ở đây chỉ “ngạch thượng vi hãn xuất” 額上微汗出, tức chỉ trán hơi có mồ hôi, thân mình không ra mồ hôi. Điều này cho thấy nhiệt bị uất ở trong, không thể phát tiết ra ngoài.
Tiểu tiện bất lợi 小便不利: tiểu tiện không thông lợi. Đây là dấu hiệu thấp tà không có đường thoát xuống dưới. Khi nhiệt không ra bằng mồ hôi, thấp không ra bằng tiểu tiện, thấp và nhiệt uất kết trong lý, hun chưng ra ngoài da, nên phát vàng.
Phát hoàng 發黃: phát vàng. Ở đây không phải Dương minh táo thực đơn thuần, mà là Dương minh nhiệt gặp thấp, hoặc do hỏa pháp làm nhiệt uất, thấp kết lại thành thấp nhiệt. Dương minh táo nhiệt thường nhiều mồ hôi, tiểu tiện có thể nhiều; thấp nhiệt phát vàng thì thường không mồ hôi toàn thân, chỉ đầu hoặc trán ra mồ hôi, tiểu tiện không lợi.
Chú ý
Điều này nên học chung với Điều 199. Điều 199 nói không mồ hôi, tiểu tiện không lợi, tâm trung áo não thì thân tất phát vàng. Điều 200 nói thêm nguyên nhân do hỏa pháp: chỉ trán hơi ra mồ hôi, tiểu tiện không lợi, cũng tất phát vàng. Điểm chung là thấp nhiệt không có đường thoát.
Điều 201
Nguyên văn
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時；但浮者，必盜汗出。
Phiên âm
Dương minh bệnh, mạch phù nhi khẩn giả, tất triều nhiệt, phát tác hữu thời; đãn phù giả, tất đạo hãn xuất.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, mạch phù mà khẩn thì tất phát triều nhiệt, phát thành cơn có thời điểm nhất định; nếu chỉ mạch phù thì tất ra mồ hôi trộm.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh kinh chứng và phủ chứng đang chuyển hóa. Mạch phù mà khẩn trong Dương minh không giống hoàn toàn với Thái dương thương hàn mạch phù khẩn. Ở Thái dương, phù khẩn thường chủ biểu hàn. Ở Dương minh, phù cho thấy tà còn ở kinh hoặc phần ngoài của Dương minh; khẩn lại cho thấy khí cơ đã có kết, tà có xu hướng vào phủ, dễ hình thành thực.
Triều nhiệt 潮熱 là sốt phát theo giờ, thường về xế chiều. Dương minh chủ táo, giờ Dương minh khí vượng thì táo nhiệt cũng bốc lên mạnh, nên phát sốt theo thời điểm. Nếu mạch phù mà khẩn, nghĩa là ngoài có kinh nhiệt, trong bắt đầu có kết, nên tất phát triều nhiệt.
“Đãn phù” 但浮: chỉ mạch phù, không khẩn. Điều này cho thấy tà còn ở Dương minh kinh, chưa kết vào phủ. Vì Dương minh kinh nhiệt thịnh, ban đêm dương khí nhập vào âm, âm dịch bị nhiệt bức, nên ra mồ hôi trộm. Đây là đạo hãn do kinh nhiệt, khác với tự hãn do Dương minh phủ nhiệt.
Đạo hãn 盜汗: mồ hôi trộm, thường khi ngủ ra mồ hôi. Trong Dương minh, nếu lý nhiệt phủ thực thì thường tự hãn, mồ hôi ra cả khi thức. Nếu chỉ kinh nhiệt, nhiệt chưa kết sâu, có thể biểu hiện bằng đạo hãn.
Chú ý
Dương minh có nhiều loại mồ hôi. Lý nhiệt phủ thực thì thường tự hãn, mồ hôi ra nhiều, liên tục. Kinh nhiệt chưa vào phủ sâu thì có thể đạo hãn. Thấp nhiệt phát vàng thì thường không ra mồ hôi toàn thân, chỉ đầu hoặc trán hơi ra mồ hôi. Phân biệt mồ hôi giúp phân biệt bệnh vị và bệnh cơ.
Điều 202
Nguyên văn
陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。
Phiên âm
Dương minh bệnh, khẩu táo, đãn dục súc thủy, bất dục yết giả, thử tất nục.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, miệng khô, chỉ muốn súc miệng bằng nước mà không muốn nuốt, thì tất sẽ chảy máu mũi.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh kinh nhiệt bức huyết, dễ sinh nục huyết 衄血, tức chảy máu mũi.
Khẩu táo 口燥: miệng khô. Nếu là Dương minh lý nhiệt thương tân, người bệnh thường khát nhiều, muốn uống nước thật sự, uống vào nhiều. Nhưng ở đây chỉ muốn súc miệng mà không muốn nuốt, chứng tỏ nhiệt chủ yếu ở kinh, ở huyết lạc vùng miệng mũi, chưa phải Vị phủ đại nhiệt làm hao tân dịch trong lý.
Đãn dục súc thủy, bất dục yết 但欲漱水，不欲嚥: chỉ muốn súc nước, không muốn nuốt. Đây là dấu hiệu kinh nhiệt, huyết nhiệt, hoặc huyết ứ nhiệt ở vùng trên. Người bệnh thấy miệng khô khó chịu nên muốn nước chạm vào miệng, nhưng trong Vị không thật khát, nên không muốn nuốt.
Dương minh kinh mạch đi ở mặt, qua mũi, miệng. Khi Dương minh kinh nhiệt thịnh, nhiệt bức huyết đi sai đường, huyết có thể thoát ra qua mũi, thành nục huyết. Vì vậy nói “thử tất nục” 此必衄.
Chú ý
Khát muốn uống và miệng khô chỉ muốn súc nước khác nhau. Khát muốn uống nhiều là lý nhiệt thương tân, có thể nghĩ Bạch hổ gia Nhân sâm thang hoặc Dương minh phủ thực tùy chứng. Chỉ muốn súc mà không nuốt là nhiệt ở kinh, huyết phận hoặc ứ nhiệt, phải nghĩ đến chảy máu mũi hoặc huyết bị nhiệt bức.
Điều 203
Nguyên văn
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久必出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, bản tự hãn xuất, y cánh trọng phát hãn, bệnh dĩ sái, thượng vi phiền bất liễu liễu giả, thử đại tiện tất ngạnh cố dã. Dĩ vong tân dịch, vị trung can táo, cố lệnh đại tiện ngạnh. Đương vấn kỳ tiểu tiện nhật kỷ hành, nhược bản tiểu tiện nhật tam tứ hành, kim nhật tái hành, cố tri đại tiện bất cửu tất xuất. Kim vi tiểu tiện sổ thiểu, dĩ tân dịch đương hoàn nhập vị trung, cố tri bất cửu tất đại tiện dã.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh vốn tự ra mồ hôi, thầy thuốc lại phát hãn mạnh thêm. Bệnh dường như đã bớt, nhưng vẫn hơi phiền, chưa thật khoan khoái, đó là vì đại tiện tất cứng. Do mất tân dịch, trong vị khô ráo, nên làm đại tiện cứng. Nên hỏi mỗi ngày tiểu tiện mấy lần. Nếu vốn mỗi ngày tiểu tiện ba bốn lần, nay chỉ hai lần, thì biết đại tiện chẳng bao lâu sẽ ra. Nay vì số lần tiểu tiện đã giảm, tân dịch sẽ trở lại trong vị, nên biết chẳng bao lâu tất sẽ đại tiện.
Giải thích
Điều này rất tinh tế, nói cách dự đoán đại tiện qua tiểu tiện, đồng thời dạy không nên vội công hạ.
Dương minh bệnh vốn tự ra mồ hôi. Mồ hôi ra là do lý nhiệt bức tân dịch. Thầy thuốc lại phát hãn mạnh thêm, làm tân dịch hao nhiều hơn. Khi tân dịch mất, Vị Trường khô, đại tiện cứng. Vì vậy bệnh tuy có vẻ bớt, nhưng người bệnh còn hơi phiền, chưa thật dễ chịu.
Vi phiền bất liễu liễu 微煩不了了: hơi phiền, không khoan khoái. Đây không phải phiền nặng, không phải thiềm ngữ, không phải đại thực đại nhiệt. Nó cho thấy bên trong còn chút không thông, chủ yếu do đại tiện cứng.
Điểm quan trọng là không vội dùng hạ pháp, mà phải hỏi tiểu tiện. Nếu trước kia tiểu tiện mỗi ngày ba bốn lần, nay chỉ còn hai lần, nghĩa là tân dịch không còn tiếp tục đi xuống đường tiểu nhiều như trước. Khi tiểu tiện giảm, tân dịch có thể trở lại ruột vị, làm phân được nhuận, đại tiện sẽ tự ra.
Tân dịch hoàn nhập vị trung 津液還入胃中: tân dịch trở lại trong vị. “Vị” ở đây bao gồm cả trường vị, tức đường tiêu hóa. Khi tân dịch được phân bố lại, đại tiện cứng có thể tự giải, không cần công hạ.
Chú ý
Không phải cứ đại tiện cứng là dùng Thừa khí. Nếu chỉ do tân dịch tạm thời hao sau phát hãn, bệnh đã bớt, chỉ hơi phiền, tiểu tiện từ nhiều chuyển ít, chứng tỏ tân dịch đang hồi phục, có thể chờ đại tiện tự ra. Nếu vội hạ, sẽ làm tân dịch tổn thêm.
Điều 204
Nguyên văn
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
Phiên âm
Thương hàn ẩu đa, tuy hữu Dương minh chứng, bất khả công chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn mà nôn nhiều, tuy có Dương minh chứng, cũng không được công hạ.
Giải thích
Điều này nêu một cấm kỵ của phép hạ trong Dương minh. Dương minh bệnh lấy Vị gia thực làm cương lĩnh, nhiều trường hợp cần công hạ. Nhưng nếu người bệnh nôn nhiều, thì dù có một số Dương minh chứng cũng không được vội công.
Ẩu đa 嘔多: nôn nhiều. Nôn là Vị khí thượng nghịch, bệnh thế đang hướng lên. Có thể do Vị khí bất hòa, cũng có thể do Thiếu dương khí cơ bất lợi, vì Thiếu dương thường hay nôn. Khi khí cơ đang nghịch lên, nếu dùng thuốc công hạ mạnh để kéo xuống, dễ làm Vị khí càng loạn, chính khí tổn, bệnh không giải.
“Tuy hữu Dương minh chứng” 雖有陽明證: tuy có Dương minh chứng. Có thể là có đại tiện khó, bụng hơi đầy, thân nhiệt, mồ hôi. Nhưng chỉ cần nôn nhiều là dấu hiệu bệnh chưa thuần Dương minh phủ thực, hoặc ít nhất Vị khí đang nghịch, chưa thích hợp công hạ.
Chú ý
Dương minh có thể hạ, nhưng phải đúng thời. Nếu có nôn nhiều, ngực sườn đầy, vãng lai hàn nhiệt, mạch huyền, cần nghĩ Thiếu dương hoặc Vị khí nghịch, không được chỉ nhìn đại tiện mà hạ. Khi nôn giảm, Vị khí thuận, lý thực rõ ràng, mới xét công hạ.
Tổng kết từ Điều 200 đến Điều 204
Điều 200 nói về Dương minh bị hỏa pháp, chỉ trán hơi ra mồ hôi, tiểu tiện không lợi, thấp nhiệt uất lại, tất phát vàng.
Điều 201 phân biệt Dương minh kinh phủ: mạch phù khẩn dễ phát triều nhiệt theo giờ, cho thấy nhiệt có xu hướng kết vào phủ; chỉ mạch phù thì kinh nhiệt chưa sâu, thường ra mồ hôi trộm.
Điều 202 nói về miệng khô chỉ muốn súc nước mà không muốn nuốt là Dương minh kinh nhiệt bức huyết, dễ chảy máu mũi, không phải khát uống nhiều của lý nhiệt thương tân.
Điều 203 nói về sau phát hãn mạnh, đại tiện cứng do tân dịch hao; phải hỏi tiểu tiện. Nếu tiểu tiện từ nhiều chuyển ít, tân dịch đang trở lại trường vị, đại tiện có thể sắp tự ra, không nên vội hạ.
Điều 204 nói về nôn nhiều là cấm kỵ công hạ. Dù có Dương minh chứng, nếu Vị khí nghịch lên hoặc có Thiếu dương khí cơ bất lợi, không được vội dùng Thừa khí công hạ.
Đoạn này tiếp tục dạy ta nhìn Dương minh rất linh hoạt: phát vàng phải xem mồ hôi và tiểu tiện; kinh nhiệt phải xem đạo hãn và nục huyết; đại tiện cứng phải xem tân dịch có hồi phục qua tiểu tiện hay không; muốn hạ phải xem Vị khí có thuận hay đang nôn nhiều. Như vậy mới tránh được lỗi “thấy Dương minh là hạ”.
Điều 205
Nguyên văn
陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
Phiên âm
Dương minh bệnh, tâm hạ ngạnh mãn giả, bất khả công chi. Công chi, lợi toại bất chỉ giả tử, lợi chỉ giả dũ.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, vùng dưới tâm cứng đầy thì không được công hạ. Nếu công hạ mà tiêu chảy kéo dài không dứt thì chết; nếu tiêu chảy dừng lại thì khỏi.
Giải thích
Điều này nói về một loại Dương minh chứng không được công hạ. Người bệnh có thể có một số dấu hiệu giống Dương minh, nhưng bệnh vị còn ở vùng tâm hạ, tức vùng vị quản, thượng tiêu trung tiêu, chưa xuống đến ruột để thành phủ thực rõ.
Tâm hạ ngạnh mãn 心下硬滿: vùng dưới tâm cứng đầy. Đây dễ bị lầm với Dương minh phủ thực. Nhưng điều văn chỉ nói tâm hạ cứng đầy, không nói bụng lớn đầy, không nói quanh rốn đau, không nói đại tiện bí kết nhiều ngày, cũng không nói bụng đau cự án. Vì vậy bệnh chưa chắc đã là táo thực ở đại trường.
Trong Dương minh phủ thực thật sự, bệnh thường xuống tới trường vị, bụng đầy đau, đại tiện bí, triều nhiệt, nói sàm, mạch trầm thực. Còn ở đây, tà khí còn ở vị quản, Vị khí thăng giáng không hòa, có thể là tâm hạ bĩ ngạnh hoặc Vị khí không giáng. Nếu vội dùng Thừa khí công hạ, thuốc xuống đại trường nhưng bệnh vị lại ở trên, không trúng bệnh cơ, còn làm tổn thương Tỳ Vị.
Lợi toại bất chỉ 利遂不止: tiêu chảy theo đó không dứt. Đây là dấu hiệu sau công hạ, Tỳ Vị bị thương nặng, trung khí không nhiếp, hạ tiêu không cố. Nếu tiêu chảy không dừng, chính khí suy bại, tiên lượng rất xấu nên nói “tử”. Nếu tiêu chảy dừng lại, nghĩa là Tỳ Vị còn phục hồi được, tà khí có thể theo hạ mà giải, nên “dũ”.
Chú ý
Điều này dạy rằng không phải cứ tâm hạ cứng đầy là dùng Thừa khí. Nếu bụng chưa đầy đau rõ, bệnh chưa xuống đại trường, chỉ có tâm hạ bĩ ngạnh, phải nghĩ đến điều hòa Vị khí, không nên công hạ mạnh.
Điều 206
Nguyên văn
陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱色黃，小便不利也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, diện hợp xích sắc, bất khả công chi, tất phát nhiệt sắc hoàng, tiểu tiện bất lợi dã.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, mặt đỏ rực thì không được công hạ. Nếu công hạ, tất phát nhiệt, sắc thân vàng, tiểu tiện không lợi.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh kinh chứng chưa giải, không được vội công hạ. Diện hợp xích sắc 面合赤色 là cả mặt đỏ rực, sắc đỏ khá sâu, không phải chỉ hai gò má ửng đỏ. Mặt là nơi kinh Dương minh đi qua. Mặt đỏ rực cho thấy tà nhiệt còn ở Dương minh kinh, dương khí bị uất ở phần ngoài, chưa hoàn toàn kết xuống phủ.
Nếu lúc này chỉ thấy có vài dấu hiệu lý chứng như đại tiện khó mà vội công hạ, sẽ kéo tà kinh vào trong. Tà nhiệt vào trong, gặp thấp của Tỳ Thái âm, thấp nhiệt uất lại, tiểu tiện không lợi, nhiệt không thoát ra ngoài, thấp không thoát xuống dưới, vì vậy phát nhiệt và sắc thân vàng.
Phát nhiệt sắc hoàng 發熱色黃: phát sốt và sắc vàng. Đây là biến chứng thấp nhiệt phát hoàng sau hạ sai. Tiểu tiện bất lợi 小便不利 là điểm then chốt: thấp không ra đường tiểu, bị nhiệt hun chưng, nên phát vàng.
Chú ý
Mặt đỏ trong Dương minh cần phân biệt. Nếu đỏ kèm đại nhiệt, đại hãn, đại khát, mạch hồng đại, có thể là Dương minh khí phận nhiệt. Nếu mặt đỏ rực mà còn biểu hiện kinh tà, chưa có phủ thực rõ, không được dùng Thừa khí. Hạ quá sớm dễ làm tà nhập lý, sinh phát hoàng.
Điều 207
Nguyên văn
陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承氣湯。
Phiên âm
Dương minh bệnh, bất thổ, bất hạ, tâm phiền giả, khả dữ Điều vị thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, không nôn, không tiêu chảy, mà trong lòng phiền, có thể cho Điều vị thừa khí thang.
Giải thích
Điều này mở đầu phần có thể dùng hạ pháp, nhưng là hạ nhẹ để điều hòa Vị khí. Bất thổ, bất hạ 不吐，不下 có thể hiểu là người bệnh không nôn, không tiêu chảy. Như vậy phiền không phải do Thiếu dương nôn nghịch, cũng không phải do hạ lợi làm hư phiền. Phiền này thuộc Dương minh Vị táo nhiệt.
Tâm phiền 心煩: trong lòng bứt rứt, khó yên. Ở đây chưa nói bụng đầy đau, chưa nói đại tiện bí lâu ngày, chưa nói triều nhiệt dữ, nói sàm, mạch trầm thực. Vì vậy chưa phải Đại thừa khí thang chứng. Bệnh còn ở mức Vị táo nhiệt, khí cơ Vị không hòa, nhiệt làm tâm phiền.
Điều vị thừa khí thang 調胃承氣湯 có tác dụng điều hòa Vị khí, tiết nhiệt, nhuận táo, không mạnh như Đại thừa khí thang. Vì vậy điều văn nói “khả dữ”, có thể cho, chứ không nói “chủ chi” một cách tuyệt đối.
Phương thang
Điều vị thừa khí thang 調胃承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng tiết nhiệt, thông phủ. Mang tiêu mặn lạnh, nhuận táo, nhuyễn kiên. Chích cam thảo hòa trung, làm phép hạ bớt gấp, thiên về điều hòa Vị khí. Phương này hợp khi Dương minh táo nhiệt ở Vị, tâm phiền, có đại tiện khó hoặc táo, nhưng chưa thành đại thực đại mãn.
Chú ý
Điều vị thừa khí thang không phải dùng cho mọi Dương minh thực nặng. Nếu bụng đầy đau, cự án, đại tiện bí lâu ngày, triều nhiệt, nói sàm, mạch trầm thực, phải xét Đại thừa khí thang. Nếu chỉ Vị táo phiền, không nôn, không hạ lợi, bệnh còn nông, Điều vị thừa khí thang là hợp.
Điều 208
Nguyên văn
陽明病，脈遲，雖汗出，不惡熱者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。
Phiên âm
Dương minh bệnh, mạch trì, tuy hãn xuất, bất ố nhiệt giả, kỳ thân tất trọng, đoản khí phúc mãn nhi suyễn, hữu triều nhiệt giả, thử ngoại dục giải, khả công lý dã. Thủ túc tập nhiên hãn xuất giả, thử đại tiện dĩ ngạnh dã, Đại thừa khí thang chủ chi; nhược hãn đa vi phát nhiệt ố hàn giả, ngoại vị giải dã, kỳ nhiệt bất triều, vị khả dữ Thừa khí thang; nhược phúc đại mãn bất thông giả, khả dữ Tiểu thừa khí thang, vi hòa Vị khí, vật lệnh đại tiết hạ.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, mạch trì, tuy ra mồ hôi nhưng không sợ nóng, thân thể tất nặng, hơi thở ngắn, bụng đầy mà suyễn. Nếu có triều nhiệt, đó là phần ngoài sắp giải, có thể công lý. Nếu tay chân rịn rịn ra mồ hôi, đó là đại tiện đã cứng, dùng Đại thừa khí thang làm chủ. Nếu mồ hôi nhiều, hơi phát sốt, sợ lạnh, thì phần ngoài chưa giải; nhiệt ấy không phải triều nhiệt, chưa thể cho Thừa khí thang. Nếu bụng rất đầy, không thông, có thể cho Tiểu thừa khí thang để hơi hòa Vị khí, đừng làm đại tả hạ.
Giải thích
Điều này rất dài và rất quan trọng, chuyên phân biệt lúc nào dùng Đại thừa khí thang, lúc nào chưa được dùng, lúc nào chỉ dùng Tiểu thừa khí thang để hòa Vị khí.
Mạch trì 脈遲: mạch chậm. Trong Dương minh, mạch trì thường khiến người học nghĩ đến hàn. Nhưng điều này phải xem toàn bộ chứng. Nếu có thân nặng, đoản khí, bụng đầy, suyễn, lại có triều nhiệt, thì không còn là hàn đơn thuần. Đây là Dương minh lý thực, khí cơ bị bế, thấp trọc hoặc thực tà làm thân nặng, phủ khí không thông làm bụng đầy, Phế khí không giáng nên đoản khí, suyễn.
Hữu triều nhiệt 有潮熱: có triều nhiệt. Triều nhiệt là nhiệt phát theo giờ, thường xế chiều, là dấu hiệu Dương minh phủ thực. Khi đã có triều nhiệt, chứng tỏ tà thực ở lý đã thành, phần ngoài đang lui, nên có thể công lý.
Thủ túc tập nhiên hãn xuất 手足濈然汗出: tay chân rịn rịn ra mồ hôi. Đây là dấu hiệu đại tiện đã cứng. Dương minh chủ tứ chi, Tỳ Vị liên hệ tay chân. Khi táo thực trong ruột đã thành, lý nhiệt bức tân dịch ra ngoài, mồ hôi có thể thấy rõ ở tay chân. Điều văn nói “thử đại tiện dĩ ngạnh”, đây là đại tiện đã cứng. Khi đại tiện đã cứng, triều nhiệt, bụng đầy, lý thực rõ, dùng Đại thừa khí thang.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng công hạ nhiệt kết. Mang tiêu nhuyễn kiên, phá táo kết. Hậu phác hạ khí, trừ mãn. Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ mãn. Bốn vị hợp lại công phá Dương minh phủ thực, dùng khi táo thực đã thành, bụng đầy đau, đại tiện cứng, triều nhiệt, mạch có lực.
Trường hợp chưa được dùng Thừa khí
Nếu hãn đa, vi phát nhiệt, ố hàn 汗多，微發熱，惡寒: mồ hôi nhiều, hơi phát sốt, sợ lạnh, thì phần ngoài chưa giải. Sợ lạnh là biểu chưa hết. Nhiệt này không phải triều nhiệt của Dương minh phủ thực. Lúc ấy chưa thể dùng Thừa khí, vì hạ sớm sẽ kéo tà vào trong hoặc làm chính khí tổn thương.
Trường hợp dùng Tiểu thừa khí
Nếu phúc đại mãn bất thông 腹大滿不通: bụng rất đầy, khí không thông, nhưng chưa đủ chứng đại táo kết nặng, có thể dùng Tiểu thừa khí thang để hơi hòa Vị khí. Điều văn dặn “vật lệnh đại tiết hạ” 勿令大泄下: đừng làm đại tả hạ. Nghĩa là chỉ cần thông nhẹ khí cơ trường vị, không được công mạnh.
Phương thang
Tiểu thừa khí thang 小承氣湯: Đại hoàng, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Tiểu thừa khí thang không có Mang tiêu, nên lực nhuyễn kiên phá táo kết nhẹ hơn Đại thừa khí thang. Nó thiên về hành khí, trừ mãn, thông phủ nhẹ. Dùng khi bụng đầy, khí trệ, đại tiện không thông nhưng táo kết chưa thành nặng như Đại thừa khí thang chứng.
Chú ý
Điều này là chìa khóa của hạ pháp trong Dương minh. Có triều nhiệt, tay chân rịn mồ hôi, đại tiện đã cứng, lý thực rõ: dùng Đại thừa khí thang. Còn sợ lạnh, sốt nhẹ không thành triều nhiệt: biểu chưa giải, chưa dùng Thừa khí. Bụng đầy không thông nhưng chưa đủ đại thực: dùng Tiểu thừa khí thang, chỉ hòa nhẹ Vị khí, không đại tả.
Tổng kết từ Điều 205 đến Điều 208
Điều 205 nói về tâm hạ cứng đầy mà bụng chưa đầy đau rõ thì không được công hạ; hạ nhầm làm tiêu chảy không dứt là nguy, tiêu chảy dừng thì còn phục hồi.
Điều 206 nói về mặt đỏ rực là Dương minh kinh tà chưa giải, không được công; hạ nhầm có thể làm tà nhập lý, tiểu tiện không lợi, phát vàng.
Điều 207 nói về Dương minh không nôn, không hạ lợi, chỉ tâm phiền do Vị táo nhiệt, có thể dùng Điều vị thừa khí thang để điều Vị, tiết nhiệt nhẹ.
Điều 208 nói rõ ba mức độ: lý thực đã thành, có triều nhiệt, tay chân rịn mồ hôi, đại tiện cứng thì dùng Đại thừa khí thang; biểu chưa giải, còn sợ lạnh, sốt không thành triều nhiệt thì chưa dùng Thừa khí; bụng rất đầy không thông nhưng chưa đến mức đại thực thì dùng Tiểu thừa khí thang để hòa nhẹ Vị khí.
Đoạn này cho thấy phép hạ trong Dương minh rất nghiêm. Không phải thấy đại tiện khó là hạ mạnh. Phải xem bệnh vị đã xuống ruột chưa, kinh tà còn không, có triều nhiệt không, bụng đầy đến mức nào, mồ hôi ở tay chân ra sao, Vị khí thuận hay nghịch. Hạ đúng thì tà thực được giải; hạ sớm, hạ sai hoặc hạ quá mạnh thì có thể làm Tỳ Vị suy, tiêu chảy không dứt, thậm chí nguy hiểm.
Điều 209
Nguyên văn
陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯；湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, triều nhiệt, đại tiện vi ngạnh giả, khả dữ Đại thừa khí thang; bất ngạnh giả, bất dữ chi. Nhược bất đại tiện lục thất nhật, khủng hữu táo thỉ, dục tri chi pháp, thiểu dữ Tiểu thừa khí thang; thang nhập phúc trung, chuyển thất khí giả, thử hữu táo thỉ, nãi khả công chi; nhược bất chuyển thất khí giả, thử đãn sơ đầu ngạnh, hậu tất đường, bất khả công chi, công chi, tất trướng mãn bất năng thực dã. Dục ẩm thủy giả, dữ thủy tắc uế. Kỳ hậu phát nhiệt giả, tất đại tiện phục ngạnh nhi thiểu dã, dĩ Tiểu thừa khí thang hòa chi. Bất chuyển thất khí giả, thận bất khả công dã.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, có triều nhiệt, đại tiện hơi cứng, có thể cho Đại thừa khí thang; nếu đại tiện không cứng thì không cho. Nếu sáu bảy ngày không đại tiện, e rằng có táo phân, muốn biết thì cho uống ít Tiểu thừa khí thang. Thuốc vào bụng, nếu trung tiện, đó là có táo phân, lúc ấy mới có thể công hạ. Nếu không trung tiện, thì chỉ là đầu phân cứng, sau tất sẽ lỏng, không được công hạ. Nếu công hạ, tất bụng trướng đầy, không ăn được. Người muốn uống nước, cho nước thì nấc. Sau đó nếu phát nhiệt, tất là đại tiện lại cứng mà ít, dùng Tiểu thừa khí thang để hòa. Nếu uống thuốc mà không trung tiện, phải hết sức thận trọng, không được công hạ.
Giải thích
Điều này chuyên nói cách phân biệt táo phân đã thành hay chưa, đồng thời phân biệt dùng Đại thừa khí thang hay Tiểu thừa khí thang.
Triều nhiệt 潮熱: sốt theo giờ, thường về xế chiều, là dấu hiệu Dương minh táo nhiệt kết ở lý. Nếu có triều nhiệt, lại đại tiện hơi cứng, có thể xét Đại thừa khí thang. Nhưng điều văn lập tức nói: “bất ngạnh giả, bất dữ chi” 不硬者，不與之, nếu đại tiện không cứng thì không cho. Nghĩa là triều nhiệt chưa đủ để quyết định công hạ mạnh; phải xem đại tiện có cứng, có táo phân hay không.
Bất đại tiện lục thất nhật 不大便六七日: sáu bảy ngày không đại tiện. Lâu ngày không đại tiện thì dễ nghi có táo thỉ 燥屎, tức phân khô cứng kết trong ruột. Nhưng Trương Trọng Cảnh không bảo cứ sáu bảy ngày không đại tiện là dùng Đại thừa khí thang ngay. Ngài dạy một cách thử: cho uống ít Tiểu thừa khí thang.
Thiểu dữ Tiểu thừa khí thang 少與小承氣湯: cho ít Tiểu thừa khí thang. Đây là phép thăm dò. Tiểu thừa khí thang hành khí thông phủ nhẹ hơn Đại thừa khí thang. Nếu trong ruột thật có táo phân, thuốc vào sẽ làm khí cơ chuyển động, người bệnh trung tiện.
Chuyển thất khí 轉失氣: trung tiện, xì hơi. Đây là dấu hiệu ruột còn thông khí và bên trong có táo phân bị thuốc kích động. Nếu có trung tiện, biết có táo phân, lúc ấy mới “nãi khả công chi” 乃可攻之, có thể công hạ.
Nếu không trung tiện, nghĩa là bên trong chưa có táo phân kết thật. Có thể chỉ là sơ đầu ngạnh 初頭硬, đầu phân cứng; hậu tất đường 後必溏, sau tất lỏng. Đây là tình trạng hư hàn hoặc thủy cốc không phân, giống điều trước nói đại tiện đầu cứng sau lỏng. Nếu lầm là táo thực mà công hạ, Tỳ Vị bị tổn, sẽ bụng trướng đầy, không ăn được.
Dục ẩm thủy giả, dữ thủy tắc uế 欲飲水者，與水則噦: người muốn uống nước, cho nước thì nấc. Đây là dấu hiệu Vị khí hư lạnh hoặc Vị khí không giáng. Miệng có thể muốn uống, nhưng Vị không tiếp nhận được; nước vào làm Vị khí nghịch lên, nên nấc. Điều này càng chứng tỏ không phải Dương minh thực nhiệt điển hình.
Kỳ hậu phát nhiệt, tất đại tiện phục ngạnh nhi thiểu 其後發熱者，必大便復硬而少: sau đó nếu lại phát nhiệt, thường là đại tiện lại cứng và ít. Khi ấy có thể dùng Tiểu thừa khí thang để hòa Vị khí, không phải Đại thừa khí thang công mạnh. Vì chứng này chỉ là đại tiện cứng ít, chưa phải táo phân kết chắc.
Phương thang
Tiểu thừa khí thang 小承氣湯: Đại hoàng, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng tiết nhiệt, thông phủ. Hậu phác hạ khí, trừ đầy. Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ mãn. Vì không có Mang tiêu, Tiểu thừa khí thang không mạnh về nhuyễn kiên phá táo như Đại thừa khí thang. Nó thiên về hành khí, thông phủ, hòa Vị khí, thích hợp khi bụng đầy, đại tiện cứng chưa nặng, hoặc dùng ít để thăm dò táo phân.
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
So với Tiểu thừa khí thang, Đại thừa khí thang thêm Mang tiêu để nhuyễn kiên, phá táo kết. Vì vậy chỉ dùng khi táo phân đã thành, triều nhiệt, đại tiện cứng, bụng đầy đau, mạch thực, chứng lý thực rõ.
Chú ý
Điều này là một nguyên tắc lâm sàng rất quý: nghi có táo phân thì không nhất thiết công mạnh ngay. Có thể dùng ít Tiểu thừa khí thang để thử. Nếu thuốc vào mà trung tiện, có táo phân, có thể công. Nếu không trung tiện, phải nghĩ đến đầu cứng sau lỏng, hư hàn hoặc Vị khí yếu, tuyệt đối không công mạnh.
Bàn thêm
Điều 209 cho thấy phép hạ trong Thương Hàn Luận rất thận trọng. Đại thừa khí thang không phải thuốc “trị táo bón” thông thường. Nó là phương công phá khi Dương minh phủ thực, táo phân đã thành. Nếu chỉ vài ngày chưa đi ngoài, hoặc đầu phân cứng sau lỏng, hoặc Vị khí yếu, uống nước vào nấc, thì công hạ sẽ làm bệnh nặng hơn. Vì vậy, trước khi dùng hạ pháp phải xét triều nhiệt, đại tiện, bụng đầy đau, trung tiện, ăn uống, nôn nấc, mạch và toàn bộ thể trạng.
Tổng kết Điều 209
Điều 209 dạy bốn điểm chính.
Một là, có triều nhiệt và đại tiện cứng mới xét Đại thừa khí thang; nếu đại tiện không cứng thì không dùng.
Hai là, sáu bảy ngày không đại tiện chưa đủ để kết luận có táo phân; có thể cho ít Tiểu thừa khí thang để thử.
Ba là, uống Tiểu thừa khí thang vào mà trung tiện, biết có táo phân, có thể công; không trung tiện thì không được công.
Bốn là, nếu chỉ đầu phân cứng sau lỏng, Vị khí yếu, uống nước vào nấc, phải tránh công hạ mạnh. Nếu sau đó phát nhiệt, đại tiện lại cứng ít, chỉ dùng Tiểu thừa khí thang để hòa Vị khí.
Đây là đoạn rất tinh tế về “hạ pháp có thử, có chờ, có mức độ”. Dương minh bệnh tuy lấy Vị gia thực làm cương lĩnh, nhưng muốn hạ phải biết thực đến đâu, táo phân đã thành chưa, chính khí có chịu được không. Như vậy mới đúng tinh thần của Trương Trọng Cảnh.
Điều 210
Nguyên văn
夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。
Phiên âm
Phù thực tắc thiềm ngữ, hư tắc trịnh thanh. Trịnh thanh giả, trùng ngữ dã.
Dịch nghĩa
Phàm thực chứng thì nói sàm; hư chứng thì nói trịnh thanh. Trịnh thanh là nói lặp đi lặp lại.
Giải thích
Điều này phân biệt hai loại rối loạn ngôn ngữ trong bệnh nhiệt: thiềm ngữ 譫語 và trịnh thanh 鄭聲.
Thiềm ngữ 譫語 là nói sàm, nói mê, lời nói lộn xộn, không đầu không đuôi, thường âm thanh tương đối lớn, khí lực còn mạnh. Trong Dương minh bệnh, thiềm ngữ phần nhiều do Vị gia thực, táo nhiệt trong Vị Trường nhiễu lên tâm thần. Vị lạc thông với Tâm, Vị nhiệt thịnh thì thần minh bị quấy nhiễu, nên nói sàm. Vì gốc là thực nhiệt, nên nói “thực tắc thiềm ngữ”.
Trịnh thanh 鄭聲 là nói lặp đi lặp lại một câu, tiếng nhỏ, yếu, không có thần khí, giống như người chính khí đã suy mà còn cố nói. Chữ “trùng ngữ” 重語 nghĩa là lời nói lặp lại. Đây không phải thực nhiệt nhiễu thần mạnh, mà là chính khí suy, Tâm thần không được nuôi dưỡng, lời nói rời rạc và yếu. Vì vậy nói “hư tắc trịnh thanh”.
Điểm học ở đây là: cùng là nói bất thường, nhưng một bên là thực, một bên là hư. Thiềm ngữ thuộc thực thì có thể xét công hạ nếu có Dương minh phủ thực. Trịnh thanh thuộc hư thì không được công hạ bừa, phải xét chính khí, âm dịch, Tâm khí, Vị khí.
Chú ý
Không nên thấy người bệnh nói mê là lập tức dùng Thừa khí. Phải phân biệt tiếng nói có lực hay yếu, lời nói loạn hay lặp, có đại tiện bí, bụng đầy đau, triều nhiệt, mạch thực hay không. Thiềm ngữ thực chứng có thể hạ; trịnh thanh hư chứng thì không thể hạ.
Điều 211
Nguyên văn
直視譫語，喘滿者死。下利者亦死。
Phiên âm
Trực thị thiềm ngữ, suyễn mãn giả tử. Hạ lợi giả diệc tử.
Dịch nghĩa
Mắt nhìn thẳng không chuyển động, nói sàm, lại suyễn đầy thì chết. Nếu kèm hạ lợi cũng chết.
Giải thích
Điều này nói về tử chứng trong Dương minh nhiệt thịnh làm tổn thương âm dịch của nhiều tạng.
Trực thị 直視 là mắt nhìn thẳng, ít chớp, ít chuyển động. Can khai khiếu ra mắt, Thận tinh nuôi đồng tử. Khi nhiệt tà quá thịnh, âm dịch Can Thận bị hao kiệt, tinh huyết không lên nuôi mắt, mắt sẽ nhìn trừng trừng, không linh động. Đây là dấu hiệu rất nặng.
Thiềm ngữ 譫語 là nhiệt nhiễu tâm thần. Trong Dương minh, Vị táo nhiệt mạnh có thể nhiễu Tâm, sinh nói sàm. Nếu chỉ thiềm ngữ mà phủ thực còn có thể hạ, chưa chắc là tử chứng. Nhưng nay có thêm trực thị, chứng tỏ âm dịch hạ tiêu đã kiệt; lại thêm suyễn mãn 喘滿, tức thở gấp, ngực đầy, chứng tỏ Phế âm, Phế khí bị tổn, Phế mất túc giáng. Tâm thần loạn, mắt trực thị, Phế khí suyễn đầy, là nhiều tạng âm dịch đều bị thương nặng, nên tiên lượng rất xấu.
Hạ lợi 下利 trong bối cảnh này cũng là dấu hiệu nguy. Dương minh phủ thực thường đại tiện bí, phân táo. Nay đã thiềm ngữ, trực thị mà lại hạ lợi, cho thấy âm dịch hoặc chính khí thoát xuống dưới, không còn giữ được. Một bên nhiệt tà cực thịnh ở trên, một bên âm dịch thoát xuống dưới, là tà thịnh chính suy, nên “diệc tử”.
Chú ý
Thiềm ngữ không đáng sợ bằng thiềm ngữ kèm trực thị, suyễn mãn hoặc hạ lợi. Khi mắt đã nhìn thẳng, hơi thở suyễn đầy, hoặc hạ lợi không dứt, nghĩa là bệnh không chỉ còn là phủ thực có thể hạ đơn giản, mà đã tổn thương chính khí và âm dịch rất sâu.
Điều 212
Nguyên văn
發汗多，若重發汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈自和者不死。
Phiên âm
Phát hãn đa, nhược trùng phát hãn giả, vong kỳ dương, thiềm ngữ, mạch đoản giả tử; mạch tự hòa giả bất tử.
Dịch nghĩa
Phát hãn quá nhiều, hoặc lại phát hãn thêm lần nữa, làm vong dương. Người bệnh nói sàm, nếu mạch đoản thì chết; nếu mạch tự hòa thì không chết.
Giải thích
Điều này dùng mạch để xét tiên lượng sau phát hãn quá mức. Phát hãn nhiều làm hao tân dịch, hao dương khí. Nếu lại phát hãn thêm, dương khí càng bị tổn, tân dịch càng hao, Vị Trường càng khô, nhiệt có thể nhiễu Tâm mà sinh thiềm ngữ.
Vong kỳ dương 亡其陽 ở đây không nên hiểu hẹp là vong dương lạnh toát như Tứ nghịch thang chứng. Trong bối cảnh Dương minh, phát hãn nhiều làm dương khí và tân dịch thoát ra ngoài, chính khí bị hao, Vị dịch bị mất, táo nhiệt càng dễ kết. Khi chính khí hư mà nhiệt nhiễu thần, bệnh trở nên nguy.
Mạch đoản 脈短: mạch ngắn, không thông suốt, khí không đủ để vận hành huyết mạch. Nếu thiềm ngữ mà mạch đoản, chứng tỏ chính khí đã suy, khí huyết không vận hành đến nơi, tiên lượng xấu nên nói chết.
Mạch tự hòa 脈自和: mạch vẫn điều hòa, không đoản, không loạn, không tuyệt. Điều này cho thấy tuy có thiềm ngữ sau phát hãn quá mức, nhưng chính khí chưa suy tuyệt, khí huyết còn vận hành được, nên không chết. Có thể còn cơ hội điều trị, phục tân dịch, hòa Vị khí, hoặc tùy chứng mà thanh nhiệt, thông phủ.
Chú ý
Điều này nhấn mạnh: cùng là thiềm ngữ, phải xem mạch. Thiềm ngữ mà mạch thực hữu lực có thể là Dương minh phủ thực; thiềm ngữ sau phát hãn nhiều mà mạch đoản là chính khí suy nguy; thiềm ngữ mà mạch còn hòa thì tiên lượng khá hơn. Không thể chỉ nhìn một chứng nói sàm mà định hạ pháp.
Điều 213
Nguyên văn
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止，更莫復服。
Phiên âm
Dương minh bệnh, kỳ nhân đa hãn, dĩ tân dịch ngoại xuất, Vị trung táo, đại tiện tất ngạnh, ngạnh tắc thiềm ngữ, Tiểu thừa khí thang chủ chi. Nhược nhất phục thiềm ngữ chỉ, cánh mạc phục phục.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, người bệnh ra nhiều mồ hôi, do tân dịch thoát ra ngoài, trong Vị khô táo, đại tiện tất cứng. Đại tiện cứng thì nói sàm, dùng Tiểu thừa khí thang làm chủ. Nếu uống một lần mà nói sàm dừng, thì không uống thêm nữa.
Giải thích
Điều này nói về Tiểu thừa khí thang chứng do mồ hôi nhiều làm Vị táo, đại tiện cứng và thiềm ngữ.
Dương minh bệnh vốn dễ ra mồ hôi. Nếu mồ hôi ra nhiều, tân dịch thoát ra ngoài, trong Vị và ruột mất nhuận, đại tiện sẽ cứng. Đại tiện cứng làm phủ khí không thông, trọc nhiệt bốc lên nhiễu Tâm, nên thiềm ngữ.
Nhưng điều này dùng Tiểu thừa khí thang, không dùng Đại thừa khí thang. Vì ở đây là “đại tiện ngạnh” 大便硬, tức đại tiện đã cứng, nhưng chưa nói táo thỉ 燥屎 đã kết chắc. Đại thừa khí thang dùng khi táo phân đã thành, bụng đầy đau, triều nhiệt, mạch thực, phủ khí bế nặng. Còn Tiểu thừa khí thang dùng khi đại tiện cứng, khí cơ bế, nhưng mức độ nhẹ hơn, chưa cần Mang tiêu để nhuyễn kiên phá táo kết mạnh.
Điểm rất quan trọng là “nhất phục thiềm ngữ chỉ, cánh mạc phục phục” 一服譫語止，更莫復服. Nếu uống một lần, đại tiện thông hoặc khí cơ Vị Trường được hòa, thiềm ngữ dừng, thì phải dừng thuốc. Vì Tiểu thừa khí thang tuy nhẹ hơn Đại thừa khí thang, vẫn là thuốc hạ. Bệnh trúng thì dừng, không được dùng quá mức làm tổn thương Vị khí và tân dịch.
Phương thang
Tiểu thừa khí thang 小承氣湯: Đại hoàng, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng tiết nhiệt, thông phủ. Hậu phác hạ khí, trừ mãn. Chỉ thực phá khí kết, tiêu đầy. Phương không có Mang tiêu, nên lực phá táo kết không mạnh bằng Đại thừa khí thang. Nó thiên về hành khí, thông phủ nhẹ, dùng khi đại tiện cứng, khí trệ, thiềm ngữ do phủ khí không thông nhưng chưa thành đại táo kết.
Chú ý
Điều này giúp phân biệt ba mức độ của Thừa khí pháp:
Điều vị thừa khí thang: Vị táo nhiệt, tâm phiền, điều Vị là chính.
Tiểu thừa khí thang: đại tiện cứng, khí trệ, có thể thiềm ngữ, thông phủ nhẹ.
Đại thừa khí thang: táo phân đã thành, bụng đầy đau, triều nhiệt, mạch thực, cần công hạ mạnh.
Tổng kết từ Điều 210 đến Điều 213
Điều 210 phân biệt thiềm ngữ và trịnh thanh. Thiềm ngữ thường thuộc thực, lời nói loạn, tiếng có lực; trịnh thanh thuộc hư, lời nói lặp lại, tiếng yếu.
Điều 211 nói: thiềm ngữ kèm trực thị, suyễn mãn hoặc hạ lợi là tử chứng, vì nhiệt thịnh làm hao kiệt âm dịch nhiều tạng, chính khí suy nguy.
Điều 212 nói: sau phát hãn quá nhiều mà thiềm ngữ, phải xem mạch. Mạch đoản là chính khí suy, tiên lượng xấu; mạch còn hòa thì chưa đến mức chết.
Điều 213 nói: Dương minh nhiều mồ hôi làm tân dịch thoát, Vị táo, đại tiện cứng, thiềm ngữ, dùng Tiểu thừa khí thang. Nếu uống một lần mà thiềm ngữ dừng thì ngừng thuốc, không uống tiếp.
Đoạn này làm rõ rằng “nói sàm” trong Dương minh không phải lúc nào cũng giống nhau. Có thiềm ngữ thực chứng có thể hạ; có trịnh thanh hư chứng không được hạ; có thiềm ngữ kèm trực thị, suyễn mãn, hạ lợi là nguy; có thiềm ngữ sau phát hãn nhiều phải xét mạch; có thiềm ngữ do đại tiện cứng thì dùng Tiểu thừa khí thang, trúng bệnh thì dừng. Đây chính là tinh thần biện chứng rất chặt chẽ của Trương Trọng Cảnh.
Điều 214
Nguyên văn
陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中失氣者，更服一升；若不轉失氣，勿更與之。明日不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, thiềm ngữ phát triều nhiệt, mạch hoạt nhi tật giả, Tiểu thừa khí thang chủ chi. Nhân dữ Thừa khí thang nhất thăng, phúc trung thất khí giả, cánh phục nhất thăng; nhược bất chuyển thất khí, vật cánh dữ chi. Minh nhật bất đại tiện, mạch phản vi sáp giả, lý hư dã, vi nan trị, bất khả cánh dữ Thừa khí thang dã.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, nói sàm, phát triều nhiệt, mạch hoạt mà nhanh, dùng Tiểu thừa khí thang làm chủ. Cho uống một thăng Thừa khí thang, nếu trong bụng chuyển hơi, trung tiện, thì uống thêm một thăng nữa. Nếu không chuyển hơi, không trung tiện, thì không cho uống tiếp. Đến hôm sau vẫn không đại tiện, mà mạch lại vi sáp, đó là lý hư, bệnh khó trị, không được cho Thừa khí thang nữa.
Giải thích
Điều này nói về một chứng có vẻ rất giống Đại thừa khí thang, nhưng mạch chứng chưa đủ để công mạnh. Người bệnh có thiềm ngữ 譫語, nói sàm; có triều nhiệt 潮熱, sốt theo giờ; đây đều là dấu hiệu Dương minh lý thực. Nhưng mạch lại hoạt mà tật 滑而疾, trơn mà nhanh, chưa phải mạch trầm thực hữu lực của đại táo kết. Vì vậy dùng Tiểu thừa khí thang trước.
Mạch hoạt chủ thực, chủ nhiệt, chủ đàm, cũng chủ khí cơ còn có thể chuyển động. Mạch tật là nhanh, có nhiệt. Nhưng vì chưa thấy mạch trầm thực hoặc trầm trì hữu lực, nên chưa vội dùng Đại thừa khí thang. Đây là chỗ rất thận trọng của Trương Trọng Cảnh.
Phúc trung thất khí 腹中失氣: trong bụng chuyển hơi, trung tiện. Đây là dấu hiệu rất quan trọng. Nếu uống thuốc vào mà trung tiện, chứng tỏ trong ruột có thực kết, khí cơ bắt đầu chuyển động; lúc đó có thể uống thêm để tiếp tục thông phủ. Nếu không trung tiện, không chuyển hơi, nghĩa là bên trong chưa chắc có táo kết thật, hoặc chính khí quá hư không vận hành được, nên không cho uống tiếp.
Minh nhật bất đại tiện, mạch phản vi sáp 明日不大便，脈反微澀: hôm sau vẫn không đại tiện mà mạch lại vi sáp. Vi là khí hư, sáp là huyết và tân dịch hư, khí huyết không nhuận. Nếu đã dùng Tiểu thừa khí mà vẫn không đi ngoài, lại thấy mạch vi sáp, thì không phải thực kết đơn thuần, mà là lý hư 裏虛. Lý hư mà công tiếp sẽ càng tổn thương chính khí, nên nói khó trị và không được dùng Thừa khí nữa.
Phương thang
Tiểu thừa khí thang 小承氣湯: Đại hoàng, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng thông phủ, tiết nhiệt. Hậu phác hạ khí, trừ đầy. Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ mãn. Không có Mang tiêu nên lực nhuyễn kiên, phá táo kết không mạnh như Đại thừa khí thang. Phương này hợp khi có thực kết nhưng chưa chắc đã thành táo phân cứng chắc, hoặc dùng để thử xem phủ khí có chuyển hay không.
Chú ý
Điều này dạy phép “thăm dò” bằng Tiểu thừa khí thang. Nếu uống vào có trung tiện, có thể tiếp tục; nếu không trung tiện thì dừng. Đặc biệt, nếu hôm sau vẫn không đại tiện mà mạch vi sáp, phải nhận là lý hư, không được công thêm. Đây là cách dùng hạ pháp có kiểm soát, không phải cứ uống đến khi đi ngoài mới thôi.
Điều 215
Nguyên văn
陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。
Phiên âm
Dương minh bệnh, thiềm ngữ hữu triều nhiệt, phản bất năng thực giả, vị trung tất hữu táo thỉ ngũ lục mai dã. Nhược năng thực giả, đãn ngạnh nhĩ, nghi Đại thừa khí thang hạ chi.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, nói sàm, có triều nhiệt, mà ngược lại không ăn được, trong vị tất có năm sáu viên táo phân. Nếu còn ăn được, thì chỉ là đại tiện cứng mà thôi. Trường hợp có táo phân nên dùng Đại thừa khí thang để hạ.
Giải thích
Điều này phân biệt táo thỉ 燥屎 với đại tiện chỉ cứng. Bản điều văn có lối văn hơi đảo; ý chính là: nếu thiềm ngữ, triều nhiệt, lại không ăn được, đó là táo phân đã thành, nên dùng Đại thừa khí thang. Nếu vẫn ăn được, nghĩa là Vị khí còn thông, táo kết chưa nặng, chỉ là đại tiện cứng, thường không cần Đại thừa khí thang, có thể xét Tiểu thừa khí thang.
Thông thường có nhiệt thì dễ ăn được, vì Vị nhiệt tiêu cốc. Nhưng ở đây “phản bất năng thực” 反不能食, ngược lại không ăn được. Vì sao? Vì táo phân đã kết trong trường vị, đại trường không thông, Vị khí cũng không giáng. Trường vị là một đường thông suốt; dưới bị chặn thì trên không nạp. Cho nên người bệnh không ăn được không phải do hư hàn, mà do thực kết quá nặng.
Vị trung tất hữu táo thỉ ngũ lục mai 胃中必有燥屎五六枚: trong vị tất có năm sáu viên táo phân. “Vị trung” ở đây vẫn nên hiểu rộng là trường vị. Táo phân là phân khô cứng thành khối, nặng hơn đại tiện cứng thông thường. Khi táo phân đã thành, phải dùng Đại thừa khí thang có Mang tiêu để nhuyễn kiên, phá táo kết.
Nếu còn ăn được, chứng tỏ Vị khí vẫn có đường đi xuống, ruột chưa bị táo phân bít tắc nặng. Khi đó chỉ là “đãn ngạnh nhĩ” 但硬耳, chỉ đại tiện cứng mà thôi, chưa đến mức táo thỉ. Trường hợp này không nên dùng Đại thừa khí thang mạnh; thường dùng Tiểu thừa khí thang để thông nhẹ là đủ.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng công hạ nhiệt kết. Mang tiêu nhuyễn kiên, phá táo phân. Hậu phác hạ khí, trừ mãn. Chỉ thực phá khí kết, tiêu đầy. Phương này chuyên dùng khi Dương minh phủ thực nặng, táo phân đã thành, bụng đầy đau, triều nhiệt, nói sàm, mạch thực.
Chú ý
Điều này nhắc rằng “không ăn được” không phải lúc nào cũng là hư hàn. Trong Dương minh, nếu có thiềm ngữ, triều nhiệt, bụng đầy, đại tiện bí, mạch thực, mà không ăn được, đó có thể là táo phân đã bít tắc, không phải Vị hư. Phải phân biệt với Điều 194, nơi không ăn được là do Vị trung hư lạnh. Cùng một triệu chứng “không ăn được”, hàn nhiệt hư thực hoàn toàn khác nhau.
Điều 216
Nguyên văn
陽明病，下血譫語者，此為熱入血室；但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。
Phiên âm
Dương minh bệnh, hạ huyết thiềm ngữ giả, thử vi nhiệt nhập huyết thất; đãn đầu hãn xuất giả, thích Kỳ môn, tùy kỳ thực nhi tả chi, tập nhiên hãn xuất tắc dũ.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, hạ huyết mà nói sàm, đó là nhiệt nhập huyết thất. Nếu chỉ đầu ra mồ hôi, thì châm huyệt Kỳ môn, tùy thực tà mà tả; mồ hôi rịn rịn ra thì khỏi.
Giải thích
Điều này nói về một loại thiềm ngữ không thuộc Dương minh phủ thực, mà thuộc nhiệt nhập huyết thất 熱入血室. Trước đây trong phần Thái dương đã có ba điều nói phụ nữ nhiệt nhập huyết thất. Ở đây đặt trong thiên Dương minh để nhắc rằng: nói sàm không nhất định là Vị gia thực, hạ huyết cũng không nhất định là Dương minh hạ huyết do táo nhiệt đơn thuần.
Hạ huyết 下血: huyết đi xuống. Có thể hiểu là phụ nữ đang hành kinh hoặc huyết từ hạ tiêu ra. Khi tà nhiệt nhập vào huyết thất, huyết phận có nhiệt, nhiệt nhiễu tâm thần, nên thiềm ngữ. Đây là huyết phận nhiệt, không phải trường vị táo phân.
Đãn đầu hãn xuất 但頭汗出: chỉ đầu ra mồ hôi. Đây là dấu hiệu tà nhiệt uất ở trong, không thông đạt toàn thân. Đầu là nơi dương khí hội tụ, nên nhiệt uất bốc lên đầu làm đầu ra mồ hôi. Nếu là Dương minh phủ thực thuần túy, thường thân nhiệt, mồ hôi toàn thân, bụng đầy, đại tiện bí. Còn ở đây chỉ đầu hãn, kèm hạ huyết, nói sàm, phải nghĩ đến huyết thất và Can Đảm.
Kỳ môn 期門 là mộ huyệt của Can. Huyết thất liên hệ Can, Can Đảm khí cơ. Khi nhiệt nhập huyết thất, Can Đảm khí bị uất, châm Kỳ môn để tả thực nhiệt ở Can Đảm, thông khí huyết. Khi khí huyết thông, tà có đường ra, mồ hôi rịn rịn toàn thân thì bệnh giải.
Chú ý
Điều này rất quan trọng vì nó ngăn việc lạm dụng Thừa khí thang. Dương minh bệnh mà nói sàm, nếu kèm hạ huyết và chỉ đầu ra mồ hôi, không được vội coi là táo phân. Phải xét nhiệt nhập huyết thất, dùng châm Kỳ môn để tả Can Đảm thực nhiệt. Đây là ví dụ điển hình của việc cùng một chứng “thiềm ngữ” nhưng bệnh vị khác nhau thì phép trị khác nhau.
Tổng kết từ Điều 214 đến Điều 216
Điều 214 nói: Dương minh có nói sàm, triều nhiệt, mạch hoạt nhanh, dùng Tiểu thừa khí thang. Uống vào nếu trung tiện thì có thể uống tiếp; nếu không trung tiện thì dừng. Nếu hôm sau vẫn không đại tiện mà mạch vi sáp, đó là lý hư, không được dùng Thừa khí nữa.
Điều 215 phân biệt táo phân với đại tiện cứng. Nói sàm, triều nhiệt mà không ăn được, trong trường vị có táo phân, nên dùng Đại thừa khí thang. Nếu còn ăn được, chỉ là đại tiện cứng, chưa phải táo phân nặng, không nên dùng Đại thừa khí thang mạnh.
Điều 216 nói: hạ huyết kèm nói sàm là nhiệt nhập huyết thất, nhất là khi chỉ đầu ra mồ hôi. Trị bằng châm Kỳ môn, tả thực nhiệt Can Đảm, không dùng Thừa khí thang theo lối máy móc.
Ba điều này làm rõ một tầng sâu hơn của Dương minh: thiềm ngữ không phải lúc nào cũng chỉ có một cách trị. Thiềm ngữ kèm triều nhiệt, mạch hoạt nhanh, đại tiện cứng vừa phải thì Tiểu thừa khí; thiềm ngữ kèm triều nhiệt, không ăn được do táo phân bít tắc thì Đại thừa khí; thiềm ngữ kèm hạ huyết, đầu hãn thì nhiệt nhập huyết thất, dùng Kỳ môn. Học đến đây càng thấy Trương Trọng Cảnh không hề “thấy nói sàm là hạ”, mà luôn phân biệt khí phận, phủ thực, huyết phận và Can Đảm.
Điều 217
Nguyên văn
汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之則愈，宜大承氣湯。
Phiên âm
Hãn xuất thiềm ngữ giả, dĩ hữu táo thỉ tại Vị trung, thử vi phong dã, tu hạ chi, quá kinh nãi khả hạ chi. Hạ chi nhược tảo, ngữ ngôn tất loạn, dĩ biểu hư lý thực cố dã. Hạ chi tắc dũ, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Ra mồ hôi mà nói sàm, là vì có táo phân ở trong Vị. Đây là phong chứng, cần phải hạ, nhưng phải qua kinh rồi mới có thể hạ. Nếu hạ quá sớm, lời nói tất sẽ rối loạn, vì biểu hư mà lý thực. Hạ đúng thì khỏi, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh kinh phủ cùng bệnh. Người bệnh ra mồ hôi và nói sàm. Nói sàm là do táo nhiệt trong Vị Trường, có táo phân kết lại, nhiệt trọc nhiễu tâm thần. Ra mồ hôi là do Dương minh có nhiệt, hoặc kinh biểu còn có phong tà, vệ khí không kín. Vì vậy điều văn nói “thử vi phong dã” 此為風也.
Táo thỉ tại Vị trung 燥屎在胃中: có táo phân trong Vị. “Vị trung” ở đây nên hiểu rộng là hệ Trường Vị, tức ruột vị. Khi táo phân đã kết, phủ khí không thông, nhiệt không hạ được, nên thiềm ngữ.
Tu hạ chi 須下之: cần phải hạ. Nhưng ngay sau đó điều văn nói “quá kinh nãi khả hạ chi” 過經乃可下之, phải qua kinh rồi mới hạ. Nghĩa là phải đợi biểu tà hoặc kinh tà đã qua, bệnh trọng tâm đã vào lý, lúc ấy mới dùng hạ pháp. Nếu hạ quá sớm, khi biểu tà chưa giải, sẽ làm biểu hư, tà khí hãm vào trong; trong lại có thực kết, ngoài hư trong thực, khí cơ rối loạn, lời nói càng loạn.
Biểu hư lý thực 表虛裏實: biểu đã bị hạ pháp làm hư, lý lại có táo thực. Đây là tình thế nguy hiểm vì bên ngoài không còn sức đẩy tà ra, bên trong lại bị táo phân bế lại. Do đó dùng hạ phải đúng lúc: quá sớm là sai, quá muộn cũng nguy vì táo nhiệt sẽ làm tổn âm, loạn thần.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng công hạ nhiệt kết. Mang tiêu nhuyễn kiên, phá táo phân. Hậu phác hạ khí, trừ mãn. Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ mãn. Phương này dùng khi táo phân đã thành, lý thực rõ, nói sàm, mồ hôi ra, phủ khí không thông.
Chú ý
Điều này dạy hai mặt của hạ pháp. Khi táo phân đã thành thì phải hạ, không hạ sẽ làm nhiệt kết sâu hơn. Nhưng khi biểu hoặc kinh tà chưa qua mà hạ sớm, lại làm bệnh rối loạn. Vì vậy trong Dương minh, không phải chỉ hỏi “có nên hạ không”, mà còn phải hỏi “đã đến lúc hạ chưa”.
Điều 218
Nguyên văn
傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裏實，久則譫語。
Phiên âm
Thương hàn tứ ngũ nhật, mạch trầm nhi suyễn mãn. Trầm vi tại lý, nhi phản phát kỳ hãn, tân dịch việt xuất, đại tiện vi nan, biểu hư lý thực, cửu tắc thiềm ngữ.
Dịch nghĩa
Thương hàn bốn năm ngày, mạch trầm mà suyễn đầy. Mạch trầm là bệnh ở lý; lại ngược lại phát hãn, khiến tân dịch thoát ra ngoài, đại tiện trở nên khó. Biểu hư mà lý thực, lâu ngày thì nói sàm.
Giải thích
Điều này đối chiếu với Điều 217. Điều 217 nói biểu chưa qua mà hạ sớm là sai. Điều 218 nói bệnh đã vào lý mà còn phát hãn cũng sai.
Thương hàn bốn năm ngày, mạch đã trầm. Mạch trầm chủ lý, cho thấy tà khí đã không còn chủ yếu ở biểu. Suyễn mãn 喘滿: suyễn và đầy. Đây là khí cơ trong lý bị bế, Vị Trường hoặc trung tiêu không thông, ảnh hưởng Phế khí giáng xuống, nên suyễn đầy. Trong bối cảnh mạch trầm, suyễn mãn, phải nghĩ lý chứng, không nên phát hãn.
Nếu phản phát kỳ hãn 反發其汗, lại phát hãn, thì tân dịch thoát ra ngoài. Dương minh bệnh vốn dễ táo, nay tân dịch càng mất, ruột vị càng khô, nên đại tiện khó. Đại tiện khó lâu ngày thành lý thực, táo nhiệt bốc lên nhiễu Tâm, sinh thiềm ngữ.
Điều này rất quan trọng vì nó dạy rằng không chỉ hạ sai mới làm bệnh nặng, phát hãn sai cũng làm bệnh nặng. Khi lý đã thực, phát hãn không giải được lý tà mà còn làm mất tân dịch, đẩy bệnh về Dương minh táo thực.
Biểu hư lý thực 表虛裏實: phát hãn làm biểu hư; tân dịch mất làm lý táo thực. Khi biểu hư lý thực kéo dài, chính khí không đủ giải biểu, bên trong lại táo kết, thần minh bị nhiệt trọc nhiễu, nên nói sàm.
Chú ý
Điều 217 và 218 nên học chung. Hạ quá sớm khi biểu chưa giải là sai; phát hãn khi lý đã thực cũng sai. Một bên làm tà hãm vào trong; một bên làm tân dịch thoát ra ngoài. Cả hai đều có thể dẫn đến biểu hư lý thực và thiềm ngữ. Đây là tinh thần “hãn hạ phải đúng thời”.
Điều 219
Nguyên văn
三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺尿。發汗則譫語甚，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。
Phiên âm
Tam dương hợp bệnh, phúc mãn thân trọng, nan dĩ chuyển trắc, khẩu bất nhân nhi diện cấu, thiềm ngữ di niệu. Phát hãn tắc thiềm ngữ thậm, hạ chi tắc ngạch thượng sinh hãn, thủ túc nghịch lãnh. Nhược tự hãn xuất giả, Bạch hổ thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Tam dương hợp bệnh, bụng đầy, thân nặng, khó xoay trở, miệng mất cảm giác vị, mặt như có cáu bẩn, nói sàm, tiểu tiện không tự chủ. Nếu phát hãn thì nói sàm càng nặng; nếu hạ thì trán ra mồ hôi, tay chân quyết lạnh. Nếu tự ra mồ hôi, dùng Bạch hổ thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về Tam dương hợp bệnh 三陽合病, tức Thái dương, Dương minh, Thiếu dương cùng bị bệnh, nhưng trọng tâm là Dương minh khí phận nhiệt thịnh. Vì nhiệt thịnh ở khí phận, chưa phải phủ thực táo phân là chủ, nên không dùng hạ pháp; vì nhiệt đã vào trong, cũng không dùng phát hãn. Phép đúng là thanh nhiệt bằng Bạch hổ thang.
Phúc mãn 腹滿: bụng đầy, thuộc Dương minh khí cơ không thông. Thân trọng 身重: thân nặng, có thể do nhiệt làm khí cơ Tam dương không thông, cũng có thể có thấp trọc bị nhiệt uất. Nan dĩ chuyển trắc 難以轉側: khó xoay trở, cho thấy toàn thân nặng nề, khí cơ kinh lạc bị bế.
Khẩu bất nhân 口不仁: miệng không nhận biết vị, hoặc cảm giác trong miệng tê, mất vị giác. Vị chủ thu nạp thủy cốc, nếu Dương minh nhiệt thịnh, Vị khí rối loạn, miệng không biết vị. Diện cấu 面垢: mặt như có bụi bẩn, sắc mặt không sáng, giống như có lớp cáu. Dương minh kinh đi ở mặt, nhiệt và trọc khí bốc lên mặt nên sắc mặt dơ xám, không tươi.
Thiềm ngữ 譫語: nói sàm, do nhiệt nhiễu tâm thần. Di niệu 遺尿: tiểu tiện không tự chủ, do nhiệt làm thần trí rối loạn, Bàng quang khí hóa mất điều khiển; cũng có thể do nhiệt thịnh làm khí cơ hạ tiêu không giữ.
Vì sao không phát hãn? Vì nhiệt đã vào trong, phát hãn sẽ làm tân dịch tổn thêm, nhiệt càng nhiễu Tâm, nên thiềm ngữ nặng hơn. Vì sao không hạ? Vì đây chưa phải táo phân phủ thực làm chủ. Nếu hạ sai, chính khí bị tổn, dương khí bị nghịch loạn, nên trán ra mồ hôi, tay chân quyết lạnh. Đây là dấu hiệu hạ sai làm khí cơ thượng hạ mất điều hòa.
Nhược tự hãn xuất 若自汗出: nếu tự ra mồ hôi. Tự hãn ở đây cho thấy lý nhiệt bức tân dịch ra ngoài, biểu đã mở, không cần phát hãn. Nhiệt ở khí phận mạnh, nên dùng Bạch hổ thang để thanh nhiệt.
Phương thang
Bạch hổ thang 白虎湯: Thạch cao, Tri mẫu, Chích cam thảo, Ngạnh mễ.
Ý nghĩa phương
Thạch cao thanh Dương minh khí phận đại nhiệt. Tri mẫu thanh nhiệt, sinh tân. Cam thảo và Ngạnh mễ bảo vệ Vị khí, giúp sinh tân, làm thuốc đại hàn không tổn thương trung tiêu quá mức. Đây là phương thanh pháp, không phải hãn pháp hay hạ pháp.
Chú ý
Tam dương hợp bệnh không có nghĩa là phải dùng cả hãn, hòa, hạ. Phải xem bệnh cơ nào là chủ. Ở điều này, chủ là Dương minh khí phận nhiệt thịnh, nên dùng Bạch hổ thang. Nếu phát hãn thì hao tân dịch, thiềm ngữ nặng; nếu hạ thì tổn khí, tay chân quyết. Đây là ví dụ rất rõ của nguyên tắc: nhiều kinh cùng bệnh nhưng phải bắt chủ chứng, không trị dàn đều.
Tổng kết từ Điều 217 đến Điều 219
Điều 217 nói: Dương minh kinh phủ cùng bệnh, có mồ hôi và nói sàm do táo phân trong Trường Vị. Cần hạ bằng Đại thừa khí thang, nhưng phải đợi qua kinh, không được hạ quá sớm; hạ sớm làm biểu hư lý thực, lời nói càng loạn.
Điều 218 nói: khi mạch đã trầm, suyễn đầy, bệnh ở lý, nếu lại phát hãn thì tân dịch thoát ra ngoài, đại tiện khó, lâu ngày thành táo thực, thiềm ngữ. Đây là lỗi ngược với Điều 217: lý đã thực mà còn phát hãn.
Điều 219 nói: Tam dương hợp bệnh, nhưng chủ là Dương minh khí phận nhiệt thịnh. Phát hãn làm thiềm ngữ nặng, hạ làm trán ra mồ hôi, tay chân quyết lạnh; nếu tự hãn, dùng Bạch hổ thang thanh nhiệt.
Ba điều này đặt ra một nguyên tắc rất quan trọng: hãn, hạ, thanh không thể dùng theo tên bệnh, mà phải dùng theo thời điểm và bệnh cơ. Biểu chưa qua thì hạ sớm là sai; lý đã thực thì phát hãn là sai; khí phận nhiệt thịnh chưa thành phủ thực thì không hạ mà dùng Bạch hổ. Đây chính là chỗ tinh vi của Dương minh thiên.
Điều 220
Nguyên văn
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
Phiên âm
Nhị dương tịnh bệnh, Thái dương chứng bãi, đãn phát triều nhiệt, thủ túc chập chập hãn xuất, đại tiện nan nhi thiềm ngữ giả, hạ chi tắc dũ, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Hai dương cùng bệnh, Thái dương chứng đã hết, chỉ còn phát triều nhiệt, tay chân rịn rịn ra mồ hôi, đại tiện khó mà nói sàm, hạ xuống thì khỏi, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này nối rất chặt với Điều 219. Điều 219 nói Tam dương hợp bệnh, nhiệt còn tản mạn ở khí phận, chưa thành táo thực, nên không được hạ mà dùng Bạch hổ thang. Điều 220 thì khác: đây là Nhị dương tịnh bệnh 二陽並病, tức Thái dương và Dương minh cùng bệnh, nhưng Thái dương chứng đã hết, bệnh đã tập trung vào Dương minh. Vì vậy có thể hạ.
Thái dương chứng bãi 太陽證罷: chứng Thái dương đã hết. Nghĩa là không còn sợ lạnh, không còn đầu gáy cứng đau, không còn mạch phù biểu chứng rõ. Khi biểu chứng đã hết, không còn trở ngại dùng hạ pháp nếu Dương minh phủ thực đã thành.
Đãn phát triều nhiệt 但發潮熱: chỉ phát triều nhiệt. Triều nhiệt là nhiệt phát theo giờ, thường về xế chiều, thuộc Dương minh phủ thực. Chữ “đãn” rất quan trọng, cho thấy bệnh không còn tạp biểu chứng nữa, mà tập trung vào Dương minh.
Thủ túc chập chập hãn xuất 手足漐漐汗出: tay chân rịn rịn mồ hôi. Tay chân thuộc Tỳ Vị. Khi Dương minh táo nhiệt kết ở trong, Vị nhiệt bức tân dịch ra ngoài, tay chân có thể rịn mồ hôi. Đây là dấu hiệu đại tiện đã cứng, phủ thực đã thành.
Đại tiện nan nhi thiềm ngữ 大便難而譫語: đại tiện khó và nói sàm. Đại tiện khó là táo thực kết trong ruột; thiềm ngữ là trọc nhiệt từ phủ thực nhiễu lên tâm thần. Khi đủ triều nhiệt, tay chân mồ hôi, đại tiện khó, nói sàm, đó là Đại thừa khí thang chứng.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng công hạ nhiệt kết. Mang tiêu nhuyễn kiên, phá táo phân. Hậu phác hạ khí, trừ đầy. Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ mãn. Bốn vị hợp lại công phá Dương minh phủ thực, làm táo nhiệt, táo phân được hạ ra, phủ khí thông thì triều nhiệt, thiềm ngữ tự giải.
Chú ý
Điều 219 và Điều 220 nên học đối chiếu. Tam dương hợp bệnh, nhiệt tản mạn, chưa có đại tiện khó, chưa có táo thực rõ, dùng Bạch hổ thang. Nhị dương tịnh bệnh mà Thái dương đã hết, chỉ còn Dương minh triều nhiệt, tay chân mồ hôi, đại tiện khó, nói sàm, thì dùng Đại thừa khí thang. Một bên là thanh khí phận, một bên là công phủ thực.
Điều 221
Nguyên văn
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。
Phiên âm
Dương minh bệnh, mạch phù nhi khẩn, yết táo khẩu khổ, phúc mãn nhi suyễn, phát nhiệt hãn xuất, bất ố hàn, phản ố nhiệt, thân trọng. Nhược phát hãn tắc táo, tâm hội hội, phản thiềm ngữ. Nhược gia thiêu châm, tất truật dịch phiền táo, bất đắc miên; nhược hạ chi, tắc vị trung không hư, khách khí động cách, tâm trung áo não, thiệt thượng thai giả, Chi tử thị thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, mạch phù mà khẩn, họng khô, miệng đắng, bụng đầy mà suyễn, phát sốt ra mồ hôi, không sợ lạnh, ngược lại sợ nóng, thân nặng. Nếu phát hãn thì sẽ táo bứt rứt, trong lòng rối loạn, ngược lại nói sàm. Nếu thêm thiêu châm, tất sợ hãi, phiền táo, không ngủ được. Nếu dùng phép hạ, thì trong Vị trống rỗng, khách khí động ở vùng cách, trong lòng áo não, trên lưỡi có rêu, dùng Chi tử thị thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh nhiệt chứng, nhưng chưa phải Dương minh phủ thực. Vì vậy không được phát hãn, không được hạ, cũng không được dùng thiêu châm.
Mạch phù nhi khẩn 脈浮而緊: mạch phù mà khẩn. Trong bối cảnh Dương minh, phù khẩn không nhất định là Thái dương biểu hàn. Ở đây kết hợp với họng khô, miệng đắng, bụng đầy, suyễn, phát sốt ra mồ hôi, sợ nóng, thân nặng, thì biết nhiệt đã vào Dương minh, nhưng tà nhiệt còn tương đối tản mạn, chưa kết thành táo phân ở trường vị.
Yết táo khẩu khổ 咽燥口苦: họng khô, miệng đắng. Đây là nhiệt ở thượng tiêu, cũng có chút liên hệ Thiếu dương Đảm nhiệt. Phúc mãn nhi suyễn 腹滿而喘: bụng đầy mà suyễn, cho thấy trung tiêu và Phế khí không thông. Phát nhiệt hãn xuất, bất ố hàn, phản ố nhiệt 發熱汗出，不惡寒，反惡熱: phát sốt, ra mồ hôi, không sợ lạnh mà sợ nóng, là Dương minh nhiệt.
Nhưng vì chưa có đại tiện khó rõ, chưa có quanh rốn đau, chưa có chuyển thỉ khí, chưa có táo phân, nên không phải Đại thừa khí thang chứng. Nếu phát hãn, tân dịch bị hao, Vị táo nặng hơn, nhiệt nhiễu Tâm, nên táo, tâm hội hội, nói sàm. Nếu dùng thiêu châm, hỏa càng trợ nhiệt, lại nhiễu tâm thần, nên sợ hãi, phiền táo, không ngủ.
Nếu hạ nhầm, Vị khí bị tổn, Vị trung không hư 胃中空虛, khách khí nhân hư mà động vùng cách, sinh tâm trung áo não 心中懊憹. Áo não là cảm giác trong lòng bứt rứt, bực bội, không yên, khó diễn tả, thường do nhiệt uất ở ngực cách hoặc thượng quản. Lưỡi có rêu, chứng tỏ nhiệt uất ở trên chưa giải. Trường hợp này dùng Chi tử thị thang để thanh tuyên uất nhiệt ở vùng ngực cách, thượng quản.
Phương thang
Chi tử thị thang 栀子豉汤: Chi tử, Đậu xị.
Ý nghĩa phương
Chi tử đắng lạnh, thanh nhiệt, trừ phiền, tả hỏa uất ở ngực cách. Đậu xị nhẹ, tuyên tán, giúp uất nhiệt ở trên được phát ra. Phương này vừa thanh vừa tuyên, hợp với nhiệt uất ở thượng quản, tâm trung áo não, không phải táo thực ở ruột.
Chú ý
Điều này dạy rằng Dương minh nhiệt chứng chưa thành thực thì không được hạ. Nhiệt ở trên dùng Chi tử thị thang; nhiệt ở giữa dùng Bạch hổ gia Nhân sâm thang; nhiệt với thủy ở dưới dùng Trư linh thang; táo thực ở phủ mới dùng Thừa khí. Phân tầng như vậy thì không lầm.
Điều 222
Nguyên văn
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
Phiên âm
Nhược khát dục ẩm thủy, khẩu can thiệt táo giả, Bạch hổ gia Nhân sâm thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Nếu khát muốn uống nước, miệng khô, lưỡi ráo, dùng Bạch hổ gia Nhân sâm thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nối tiếp Điều 221. Nếu nhiệt không chỉ uất ở thượng quản mà đã vào trung tiêu, làm tổn thương Vị âm, người bệnh sẽ khát muốn uống nước, miệng khô, lưỡi ráo. Đây là Dương minh khí phận nhiệt thịnh, khí tân đều bị thương.
Khát dục ẩm thủy 渴欲飲水: khát muốn uống nước. Khác với Điều 202 “chỉ muốn súc miệng mà không muốn nuốt”, ở đây là thật sự khát, muốn uống. Điều đó chứng tỏ nhiệt đã vào trung tiêu, làm hao tân dịch của Vị.
Khẩu can thiệt táo 口乾舌燥: miệng khô, lưỡi ráo. Lưỡi là biểu hiện của tân dịch. Lưỡi ráo cho thấy tân dịch bị nhiệt làm tổn thương rõ. Nếu chỉ dùng Bạch hổ thang thanh nhiệt mà không ích khí sinh tân thì chưa đủ, nên gia Nhân sâm.
Phương thang
Bạch hổ gia Nhân sâm thang 白虎加人参汤: Thạch cao, Tri mẫu, Chích cam thảo, Ngạnh mễ, Nhân sâm.
Ý nghĩa phương
Thạch cao thanh Dương minh khí phận đại nhiệt. Tri mẫu thanh nhiệt, tư âm, sinh tân. Cam thảo, Ngạnh mễ bảo vệ Vị khí. Nhân sâm ích khí, sinh tân, giúp khí phục thì tân dịch sinh. Phương này thanh nhiệt mà không làm tổn Vị, sinh tân mà không lưu tà.
Chú ý
Điều 221 là nhiệt ở thượng quản, tâm trung áo não, lưỡi có rêu, dùng Chi tử thị thang. Điều 222 là nhiệt vào trung tiêu, miệng khô lưỡi ráo, khát muốn uống nước, dùng Bạch hổ gia Nhân sâm thang. Cùng là Dương minh nhiệt nhưng vị trí khác, phương khác.
Điều 223
Nguyên văn
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
Phiên âm
Nhược mạch phù phát nhiệt, khát dục ẩm thủy, tiểu tiện bất lợi giả, Trư linh thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Nếu mạch phù, phát sốt, khát muốn uống nước, tiểu tiện không lợi, dùng Trư linh thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh nhiệt kết với thủy ở hạ tiêu, hoặc âm hư có nhiệt mà thủy đạo không lợi. Người bệnh có phát nhiệt, khát muốn uống nước, chứng tỏ có nhiệt; tiểu tiện không lợi, chứng tỏ thủy không hóa; mạch phù có thể là nhiệt còn ở phần ngoài hoặc khí hóa chưa thông.
Trư linh thang 猪苓汤 không giống Ngũ linh tán. Ngũ linh tán thiên về dương khí không hóa thủy, thường dùng Quế chi để thông dương hóa khí. Trư linh thang thiên về âm hư có nhiệt, thủy nhiệt kết lại, vừa cần lợi thủy vừa cần dưỡng âm thanh nhiệt. Vì vậy trong phương có A giao để dưỡng âm, có Hoạt thạch để thanh nhiệt lợi thủy.
Tiểu tiện bất lợi 小便不利 là điểm then chốt. Nếu chỉ khát nhiều, miệng khô lưỡi ráo mà tiểu tiện vẫn thông, thường là Bạch hổ gia Nhân sâm thang. Nếu khát mà tiểu tiện không lợi, thủy không đi xuống, nhiệt với thủy kết ở hạ tiêu, thì dùng Trư linh thang.
Phương thang
Trư linh thang 猪苓汤: Trư linh, Phục linh, Trạch tả, A giao, Hoạt thạch.
Ý nghĩa phương
Trư linh, Phục linh, Trạch tả lợi thủy. Hoạt thạch thanh nhiệt, lợi tiểu, thông lâm. A giao dưỡng âm, sinh tân, bảo vệ âm dịch trong lúc lợi thủy. Phương này là phép dục âm lợi thủy, thanh nhiệt lợi thủy: vừa đưa thủy nhiệt ra theo tiểu tiện, vừa không làm âm dịch hao thêm.
Chú ý
Trư linh thang đặc biệt hợp khi có khát, phát nhiệt, tiểu tiện bất lợi, có thể kèm tâm phiền, mất ngủ, tiểu tiện nóng rát hoặc tiểu ít. Nếu là dương hư thủy đình, sợ lạnh, rêu trắng trơn, không khát thật, mạch trầm, thì không dùng Trư linh thang mà phải xét Ngũ linh tán, Chân võ thang hoặc phương ôn hóa khác tùy chứng.
Điều 224
Nguyên văn
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, hãn xuất đa nhi khát giả, bất khả dữ Trư linh thang, dĩ hãn đa vị trung táo, Trư linh thang phục lợi kỳ tiểu tiện cố dã.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, mồ hôi ra nhiều mà khát, không được cho Trư linh thang, vì mồ hôi nhiều làm trong Vị khô táo, Trư linh thang lại lợi tiểu tiện.
Giải thích
Điều này nêu cấm kỵ của Trư linh thang, đồng thời phân biệt Trư linh thang với Bạch hổ gia Nhân sâm thang.
Hãn xuất đa nhi khát 汗出多而渴: mồ hôi ra nhiều mà khát. Mồ hôi nhiều làm tân dịch thoát ra ngoài, Vị trung khô táo, nên khát. Đây là khát do tân dịch hao, Vị táo, không phải khát do thủy nhiệt kết ở hạ tiêu.
Nếu dùng Trư linh thang trong trường hợp này, thuốc lại lợi tiểu tiện, khiến tân dịch càng mất qua đường tiểu. Như vậy đã mất qua mồ hôi, lại mất thêm qua tiểu tiện, Vị táo càng nặng. Vì thế điều văn nói không được dùng.
Trư linh thang dùng khi khát kèm tiểu tiện không lợi, tức thủy không ra, nhiệt với thủy kết. Còn mồ hôi nhiều mà khát thường là Dương minh khí phận nhiệt thịnh thương tân, nên dùng Bạch hổ gia Nhân sâm thang để thanh nhiệt sinh tân, không dùng lợi thủy.
Chú ý
Phân biệt rất đơn giản nhưng cực kỳ quan trọng:
Khát, mồ hôi nhiều, Vị táo, tiểu tiện không nhất thiết bất lợi: nghĩ Bạch hổ gia Nhân sâm thang.
Khát, phát nhiệt, tiểu tiện bất lợi, thủy nhiệt kết: nghĩ Trư linh thang.
Nếu dùng lợi thủy sai cho người đã mất tân dịch nhiều, sẽ làm “hư càng hư, táo càng táo”.
Tổng kết từ Điều 220 đến Điều 224
Điều 220 nói: Nhị dương tịnh bệnh nhưng Thái dương chứng đã hết, chỉ còn Dương minh triều nhiệt, tay chân rịn mồ hôi, đại tiện khó, nói sàm, dùng Đại thừa khí thang.
Điều 221 nói: Dương minh nhiệt chứng chưa thành phủ thực, nếu hạ nhầm làm Vị trống, khách khí động cách, tâm trung áo não, lưỡi có rêu, dùng Chi tử thị thang để thanh tuyên thượng quản uất nhiệt.
Điều 222 nói: nếu nhiệt vào trung tiêu làm miệng khô, lưỡi ráo, khát muốn uống nước, dùng Bạch hổ gia Nhân sâm thang để thanh nhiệt sinh tân.
Điều 223 nói: nếu phát nhiệt, khát muốn uống, tiểu tiện không lợi, là thủy nhiệt kết ở hạ tiêu hoặc âm hư thủy nhiệt, dùng Trư linh thang để dưỡng âm, thanh nhiệt, lợi thủy.
Điều 224 nói: mồ hôi nhiều mà khát là Vị táo do tân dịch hao, không được dùng Trư linh thang vì lợi tiểu sẽ làm tân dịch hao thêm.
Đoạn này trình bày rất rõ ba phép thanh trong Dương minh: thượng quản uất nhiệt dùng Chi tử thị thang; trung tiêu khí nhiệt thương tân dùng Bạch hổ gia Nhân sâm thang; hạ tiêu thủy nhiệt tiểu tiện bất lợi dùng Trư linh thang. Chỉ khi táo thực đã thành mới dùng Thừa khí. Đây là chỗ nếu nắm vững sẽ tránh được rất nhiều sai lầm trong Dương minh bệnh.
Nói cách khác quan trọng vì tiếp tục phân biệt ba tầng của Dương minh: đã thành táo thực thì dùng Đại thừa khí thang; nhiệt còn ở thượng quản thì dùng Chi tử thị thang; nhiệt vào trung tiêu làm khát nhiều thì dùng Bạch hổ gia Nhân sâm thang; nhiệt với thủy kết ở hạ tiêu thì dùng Trư linh thang; còn nếu mồ hôi nhiều làm Vị táo mà khát thì không được dùng Trư linh thang.
Điều 225
Nguyên văn
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
Phiên âm
Mạch phù nhi trì, biểu nhiệt lý hàn, hạ lợi thanh cốc giả, Tứ nghịch thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Mạch phù mà trì, ngoài có biểu nhiệt, trong có lý hàn, tiêu chảy ra thức ăn không tiêu, dùng Tứ nghịch thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về chứng ngoài có vẻ nóng mà gốc bên trong là hàn. Mạch phù cho thấy dương khí bị đẩy ra ngoài, bên ngoài có hiện tượng phát nhiệt hoặc cảm giác nóng. Nhưng mạch trì là dấu hiệu hàn, dương khí bên trong suy, vận hành chậm. Vì vậy điều văn gọi là biểu nhiệt lý hàn 表熱裏寒.
Biểu nhiệt ở đây không phải thực nhiệt ở ngoài, mà là giả nhiệt do lý hàn quá nặng, dương khí bị hàn âm đẩy ra ngoài, gọi là cách dương 格陽. Bên trong dương khí suy, Tỳ Vị không ôn hóa được thủy cốc, nên hạ lợi thanh cốc 下利清谷, tức tiêu chảy ra thức ăn chưa tiêu. Đây là dấu hiệu then chốt của lý hàn.
Nếu chỉ thấy mạch phù, phát nhiệt mà phát hãn hoặc thanh nhiệt, sẽ làm dương khí càng suy. Phép trị phải cứu lý, ôn dương hồi nghịch, dùng Tứ nghịch thang.
Phương thang
Tứ nghịch thang 四逆湯: Phụ tử, Can khương, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Phụ tử hồi dương cứu nghịch, ôn Thận dương, trợ mệnh môn hỏa. Can khương ôn trung tán hàn, giúp Tỳ Vị vận hóa. Chích cam thảo bổ trung, điều hòa, hỗ trợ Phụ tử và Can khương hồi phục dương khí. Khi lý dương phục, hàn tà lui, tiêu chảy thanh cốc sẽ dừng, biểu hiện giả nhiệt bên ngoài cũng tự lui.
Chú ý
Điều này nhắc rằng phát nhiệt không nhất định là nhiệt chứng. Nếu phát nhiệt kèm mạch trì, tiêu chảy thanh cốc, tay chân lạnh, không khát hoặc thích uống nóng, lưỡi nhạt rêu trắng, phải nghĩ lý hàn. Khi có hạ lợi thanh cốc thì không được phát hãn, không được công hạ, không được thanh nhiệt bừa.
Điều 226
Nguyên văn
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
Phiên âm
Nhược vị trung hư lãnh, bất năng thực giả, ẩm thủy tắc uế.
Dịch nghĩa
Nếu trong Vị hư lạnh, không ăn được, uống nước thì nấc.
Giải thích
Điều này tiếp tục nói về Vị hư lạnh. Vị khí lấy ôn dương làm gốc để hủ thục thủy cốc. Nếu Vị trung hư lãnh 胃中虛冷, trong Vị hư và lạnh, thì thức ăn không được tiêu hóa, người bệnh không muốn ăn hoặc ăn vào khó chịu, gọi là bất năng thực 不能食.
Không chỉ không ăn được, ngay cả uống nước cũng có thể gây nấc. Vì nước thuộc âm, tính lạnh. Vị vốn đã hư lạnh, lại thêm nước lạnh vào, Vị dương càng bị trở ngại, thủy không được hóa, Vị khí nghịch lên nên sinh uế 噦, tức nấc.
Điều này cần học chung với Điều 194: Dương minh bệnh không ăn được mà công nhiệt thì tất nấc, vì gốc là Vị hư lạnh. Ở đây nói thẳng hơn: Vị hư lạnh thì uống nước cũng nấc. Nó là dấu hiệu Vị khí suy, không phải Dương minh nhiệt thực.
Chú ý
Khát muốn uống nước và uống nước vào nấc là hai tình huống khác nhau. Nếu đại khát, uống nhiều, miệng lưỡi khô, mạch hồng đại, là nhiệt thương tân. Nếu không ăn được, uống nước vào nấc, bụng lạnh, mạch trì hoặc hư, đó là Vị hư lạnh. Không được dùng thuốc hàn lương hoặc công hạ.
Điều 227
Nguyên văn
脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
Phiên âm
Mạch phù phát nhiệt, khẩu can tỵ táo, năng thực giả tắc nục.
Dịch nghĩa
Mạch phù, phát sốt, miệng khô, mũi khô, người còn ăn được thì sẽ chảy máu mũi.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh kinh nhiệt gây nục huyết 衄血. Mạch phù và phát nhiệt cho thấy tà còn ở kinh, chưa hoàn toàn kết vào phủ. Miệng khô, mũi khô là Dương minh kinh nhiệt bốc lên vùng mặt, miệng, mũi. Kinh Dương minh đi qua mặt, mũi, nên khi kinh nhiệt thịnh, mũi dễ bị nhiệt bức huyết mà chảy máu.
Năng thực 能食: còn ăn được. Đây là điểm phân biệt với Vị hư lạnh ở Điều 226. Ăn được chứng tỏ Vị khí còn mạnh, Vị không hư hàn. Nhiệt còn ở kinh, Vị khí còn hòa, tà chưa kết sâu thành táo thực ở phủ. Khi chính khí và kinh nhiệt giao tranh, nhiệt bức huyết đi ra đường mũi, có thể nục huyết mà giải.
Nục huyết ở đây có thể xem là một đường giải tà của kinh nhiệt. Trước đây trong Thái dương cũng có nục huyết mà giải; đến Dương minh, vì kinh mạch lên mũi và mặt, khi khẩu can tỵ táo, có thể chảy máu mũi để nhiệt tà có lối thoát.
Chú ý
Miệng khô, mũi khô, mạch phù, phát nhiệt, còn ăn được, nên nghĩ đến Dương minh kinh nhiệt. Nếu chỉ muốn súc nước mà không muốn nuốt, cũng là dấu hiệu nhiệt ở kinh hoặc huyết phận, dễ nục huyết. Nếu đại khát uống nhiều, lưỡi khô ráo, đó lại là Dương minh khí phận nhiệt thịnh, cần xét Bạch hổ gia Nhân sâm thang.
Điều 228
Nguyên văn
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
Phiên âm
Dương minh bệnh hạ chi, kỳ ngoại hữu nhiệt, thủ túc ôn, bất kết hung, tâm trung áo não, cơ bất năng thực, đãn đầu hãn xuất giả, Chi tử thị thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh bị dùng phép hạ, bên ngoài còn có nhiệt, tay chân ấm, không thành kết hung, trong lòng áo não khó chịu, đói mà không ăn được, chỉ đầu ra mồ hôi, dùng Chi tử thị thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh thượng quản uất nhiệt sau hạ nhầm. Bệnh vốn ở Dương minh, nhưng chưa chắc đã thành phủ thực. Thầy thuốc dùng hạ pháp quá sớm, làm Vị khí bị tổn, nhiệt tà không được giải đúng đường, uất lại ở vùng ngực cách, thượng quản.
Kỳ ngoại hữu nhiệt 其外有熱: bên ngoài còn có nhiệt. Tức Dương minh kinh nhiệt hoặc phần ngoài của Dương minh chưa giải. Thủ túc ôn 手足溫: tay chân ấm, cho thấy dương khí chưa suy, không phải chứng quyết lạnh. Không kết hung 不結胸: không thành kết hung, nghĩa là sau hạ nhầm, nhiệt không cùng thủy kết ở ngực tâm hạ thành cứng đau như kết hung.
Nhưng nhiệt uất ở thượng quản, động đến vùng ngực cách, nên tâm trung áo não 心中懊憹. Áo não là cảm giác trong lòng bứt rứt, bức bối, khó chịu, không yên, như có nhiệt uất mà không thoát ra được.
Cơ bất năng thực 饥不能食: đói mà không ăn được. Vì Vị còn có nhiệt nên biết đói; nhưng nhiệt uất ở thượng quản, Vị khí không giáng, nên không ăn được. Đây khác với Vị hư lạnh không ăn được. Một bên là đói mà không ăn được do nhiệt uất; một bên là không muốn ăn do Vị lạnh.
Đãn đầu hãn xuất 但頭汗出: chỉ đầu ra mồ hôi. Nhiệt uất ở trên, không phát tán ra toàn thân, chỉ bốc lên đầu nên đầu ra mồ hôi. Đây là dấu hiệu bệnh vị ở thượng quản, ngực cách, không phải Dương minh khí phận đại nhiệt ở trung tiêu. Nếu là Bạch hổ thang chứng, thường mồ hôi ra toàn thân, đại khát, mạch hồng đại.
Phương thang
Chi tử thị thang 栀子豉汤: Chi tử, Đậu xị.
Ý nghĩa phương
Chi tử thanh nhiệt, trừ phiền, tả uất hỏa ở ngực cách. Đậu xị nhẹ mà tuyên, giúp uất nhiệt ở thượng quản được phát ra. Phương này vừa thanh vừa tuyên, hợp với nhiệt uất ở trên, tâm trung áo não, đói mà không ăn được, chỉ đầu ra mồ hôi.
Chú ý
Điều 228 cần học đối chiếu với Điều 238 phía sau. Cùng có tâm trung áo não sau hạ, nếu kèm đói không ăn được, chỉ đầu ra mồ hôi, bệnh ở thượng quản, dùng Chi tử thị thang. Nếu thật có táo phân trong trường vị, bụng đầy đau, đại tiện bí, thì dùng Thừa khí thang. Không được thấy áo não phiền mà mặc nhiên cho là táo thực.
Tổng kết từ Điều 225 đến Điều 228
Điều 225 nói: mạch phù mà trì, ngoài có giả nhiệt, trong có lý hàn, hạ lợi thanh cốc, dùng Tứ nghịch thang. Đây là lý hàn cách dương, không được phát hãn hay thanh nhiệt.
Điều 226 nói: Vị trung hư lạnh thì không ăn được, uống nước vào thì nấc. Đây là Vị khí suy hàn, khác với Dương minh nhiệt khát uống nhiều.
Điều 227 nói: mạch phù phát nhiệt, miệng khô mũi khô, còn ăn được, là Dương minh kinh nhiệt; nhiệt bức huyết thì chảy máu mũi.
Điều 228 nói: Dương minh bệnh hạ nhầm, không thành kết hung mà nhiệt uất ở thượng quản, sinh tâm trung áo não, đói không ăn được, chỉ đầu ra mồ hôi, dùng Chi tử thị thang.
Đoạn này tiếp tục nhắc rằng Dương minh không chỉ có táo thực. Có khi là lý hàn cần Tứ nghịch; có khi là Vị hư lạnh uống nước thì nấc; có khi là kinh nhiệt gây nục huyết; có khi là thượng quản uất nhiệt dùng Chi tử thị thang. Muốn học Dương minh cho chắc, phải phân biệt được: nhiệt ở kinh, nhiệt ở thượng quản, nhiệt ở trung tiêu, thủy nhiệt ở hạ tiêu, táo thực ở phủ, và hư hàn ở Vị.
Điều 229
Nguyên văn
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。
Phiên âm
Dương minh bệnh, phát triều nhiệt, đại tiện đường, tiểu tiện tự khả, hung hiếp mãn bất khứ giả, Tiểu sài hồ thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, phát triều nhiệt, đại tiện lỏng, tiểu tiện vẫn bình thường, ngực sườn đầy mãi không hết, dùng Tiểu sài hồ thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh kiêm Thiếu dương, tuy có triều nhiệt nhưng chưa thành Dương minh phủ thực. Triều nhiệt thường thuộc Dương minh, nhất là nhiệt phát về xế chiều. Nhưng ở đây đại tiện lại lỏng, tiểu tiện vẫn bình thường. Nếu là Dương minh táo thực thật sự, thường đại tiện phải cứng hoặc bí, tiểu tiện thường ít hoặc sẫm, bụng đầy đau, có thể nói sàm. Nay đại tiện lỏng, tiểu tiện tự điều, chứng tỏ nhiệt chưa kết thành táo thực ở Trường Vị.
Điểm then chốt là “hung hiếp mãn bất khứ” 胸脅滿不去, ngực sườn đầy không hết. Ngực sườn là khu vực của Thiếu dương. Khi Thiếu dương khí cơ không thông, tà ở bán biểu bán lý chưa giải, có thể ảnh hưởng đến Dương minh làm phát triều nhiệt. Nhưng vì Dương minh chưa thành thực, nên không được dùng Thừa khí thang.
Tiểu sài hồ thang dùng để hòa giải Thiếu dương. Khi Thiếu dương xu cơ thông, khí cơ ngực sườn được giải, Dương minh cũng được hòa, triều nhiệt có thể lui. Đây là một ví dụ rất hay: không phải cứ thấy triều nhiệt là dùng Thừa khí. Phải xem đại tiện, tiểu tiện, bụng đầy đau, và có Thiếu dương chủ chứng hay không.
Phương thang
Tiểu sài hồ thang 小柴胡湯: Sài hồ, Hoàng cầm, Bán hạ, Sinh khương, Nhân sâm, Chích cam thảo, Đại táo.
Ý nghĩa phương
Sài hồ sơ giải Thiếu dương, thông lợi khí cơ Can Đảm. Hoàng cầm thanh Thiếu dương uất nhiệt. Bán hạ, Sinh khương hòa Vị giáng nghịch. Nhân sâm, Cam thảo, Đại táo giúp trung khí, bảo vệ Tỳ Vị để chính khí có sức hòa giải tà.
Chú ý
Triều nhiệt có nặng nhẹ. Nếu triều nhiệt kèm đại tiện bí, bụng đầy đau, nói sàm, mạch thực, đó là Dương minh phủ thực. Nếu triều nhiệt mà đại tiện lỏng, tiểu tiện bình thường, ngực sườn đầy không hết, đó là Thiếu dương chưa giải ảnh hưởng Dương minh, dùng Tiểu sài hồ thang.
Điều 230
Nguyên văn
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。
Phiên âm
Dương minh bệnh, hiếp hạ ngạnh mãn, bất đại tiện nhi ẩu, thiệt thượng bạch thai giả, khả dữ Tiểu sài hồ thang. Thượng tiêu đắc thông, tân dịch đắc hạ, Vị khí nhân hòa, thân tập nhiên nhi hãn xuất giải dã.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, dưới sườn cứng đầy, không đại tiện mà nôn, rêu lưỡi trắng, có thể cho Tiểu sài hồ thang. Khi thượng tiêu được thông, tân dịch xuống được, Vị khí nhờ đó điều hòa, toàn thân rịn mồ hôi mà bệnh giải.
Giải thích
Điều này nói rõ hơn: Dương minh bệnh dù không đại tiện cũng không nhất định phải hạ. Người bệnh có không đại tiện, nhưng lại có hiếp hạ cứng đầy, nôn, rêu lưỡi trắng. Đây là Thiếu dương khí cơ bị uất, ảnh hưởng Dương minh, chứ chưa phải Dương minh táo thực.
Hiếp hạ ngạnh mãn 脅下硬滿: dưới sườn cứng đầy. Đây là Thiếu dương chủ chứng. Thiếu dương kinh đi ở hông sườn, khi khí cơ Can Đảm không thông thì vùng sườn đầy cứng.
Bất đại tiện 不大便: không đại tiện. Nếu chỉ nhìn dấu này rất dễ nghĩ đến Dương minh phủ thực. Nhưng phải xét kèm các dấu khác. Ở đây có ẩu 嘔, tức nôn, là dấu của Thiếu dương phạm Vị hoặc Vị khí nghịch. Lại có thiệt thượng bạch thai 舌上白胎, rêu lưỡi trắng. Nếu Dương minh táo nhiệt thực nặng, rêu thường vàng khô, hoặc vàng dày, lưỡi khô. Rêu trắng cho thấy tà còn ở Thiếu dương bán biểu bán lý, chưa hoàn toàn hóa táo vào Dương minh.
Vì vậy không dùng Đại sài hồ thang hay Thừa khí thang, mà dùng Tiểu sài hồ thang. Khi Thiếu dương được hòa giải, thượng tiêu được thông, khí cơ lên xuống thông lợi. “Tân dịch đắc hạ” 津液得下: tân dịch xuống được, ruột được nhuận, đại tiện có thể tự thông. “Vị khí nhân hòa” 胃氣因和: Vị khí hòa thì nôn giảm. Sau đó toàn thân rịn mồ hôi, bệnh giải.
Phương thang
Tiểu sài hồ thang 小柴胡湯: Sài hồ, Hoàng cầm, Bán hạ, Sinh khương, Nhân sâm, Chích cam thảo, Đại táo.
Chú ý
Điều này là một bài học rất quan trọng: không đại tiện có khi do táo phân, có khi do khí cơ Thiếu dương không thông, tân dịch không xuống. Nếu có sườn đầy, nôn, rêu trắng, phải nghĩ đến Thiếu dương. Hòa giải Thiếu dương có thể giúp đại tiện tự thông, không cần công hạ.
Điều 231
Nguyên văn
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
Phiên âm
Dương minh trúng phong, mạch huyền phù đại nhi đoản khí, phúc đô mãn, hiếp hạ cập tâm thống, cửu án chi khí bất thông, tỵ can bất đắc hãn, thị ngọa, nhất thân cập diện mục tất hoàng, tiểu tiện nan, hữu triều nhiệt, thời thời uế, nhĩ tiền hậu thũng, thích chi tiểu sai. Ngoại bất giải, bệnh quá thập nhật, mạch tục phù giả, dữ Tiểu sài hồ thang.
Dịch nghĩa
Dương minh trúng phong, mạch huyền, phù, đại mà đoản khí; bụng đều đầy, dưới sườn và vùng tâm đau, xoa ấn lâu vẫn thấy khí không thông; mũi khô, không ra mồ hôi, thích nằm; toàn thân, mặt và mắt đều vàng, tiểu tiện khó, có triều nhiệt, thường nấc, trước sau tai sưng, châm thì hơi bớt. Nếu phần ngoài chưa giải, bệnh đã hơn mười ngày, mạch vẫn tiếp tục phù, thì cho Tiểu sài hồ thang.
Giải thích
Điều này rất dài, nói về Dương minh kiêm Thiếu dương, lại có thấp nhiệt phát vàng. Đây không phải Dương minh táo thực đơn thuần.
Mạch huyền 脈弦 là mạch của Thiếu dương, Can Đảm. Mạch phù đại 脈浮大 là Dương minh có nhiệt ở kinh khí. Như vậy ngay từ mạch đã thấy hai kinh cùng bệnh: Thiếu dương và Dương minh.
Phúc đô mãn 腹都滿: cả bụng đều đầy. Đây là Dương minh khí cơ không thông. Nhưng chưa nói đại tiện táo kết rõ, chưa nói quanh rốn đau, chưa nói bụng đau cự án, nên không vội quy vào Đại thừa khí thang.
Hiếp hạ cập tâm thống 脅下及心痛: đau từ dưới sườn đến vùng tâm. Hiếp hạ là Thiếu dương; tâm hạ, ngực vị là trung thượng tiêu. Khí cơ Can Đảm không sơ tiết, lại thêm Dương minh uất nhiệt, nên đau đầy không thông.
Tỵ can bất đắc hãn 鼻乾不得汗: mũi khô mà không ra mồ hôi. Dương minh kinh đi ở mặt, mũi; mũi khô là kinh nhiệt. Không ra mồ hôi cho thấy nhiệt bị thấp uất, không phát tán ra ngoài được.
Nhất thân cập diện mục tất hoàng 一身及面目悉黃: toàn thân, mặt và mắt đều vàng. Tiểu tiện nan 小便難: tiểu tiện khó. Đây là thấp nhiệt phát hoàng. Thấp không ra theo tiểu tiện, nhiệt lại uất trong Dương minh và Thiếu dương, hun chưng Đởm dịch ra da mắt, thành vàng da.
Hữu triều nhiệt 有潮熱: có triều nhiệt, là Dương minh nhiệt. Nhưng vì còn thấp nhiệt và Thiếu dương chứng, không thể chỉ thấy triều nhiệt là dùng Thừa khí.
Thời thời uế 時時噦: thường nấc. Đây là Vị khí nghịch, lại có Can Đảm khí nghịch. Nếu bệnh vàng da mà nấc nhiều, bụng đầy, tiểu tiện khó, thường là dấu nặng.
Nhĩ tiền hậu thũng 耳前後腫: trước sau tai sưng. Kinh Thiếu dương đi quanh tai, Dương minh cũng lên mặt. Hai kinh nhiệt độc uất lại, có thể làm vùng tai sưng. Châm vào có thể hơi bớt, vì châm giúp tả nhiệt ở kinh, nhưng không giải hết gốc bệnh thấp nhiệt và Thiếu dương.
Ngoại bất giải, bệnh quá thập nhật, mạch tục phù giả 外不解，病過十日，脈續浮者: bệnh ngoài chưa giải, đã hơn mười ngày, mạch vẫn phù. Điều này cho thấy tà còn ở kinh, nhất là Thiếu dương và Dương minh kinh, chưa hoàn toàn vào phủ thực. Vì Thiếu dương chủ trục, nên dùng Tiểu sài hồ thang để hòa giải Thiếu dương, giúp khí cơ thông, thấp nhiệt có đường chuyển hóa.
Phương thang
Tiểu sài hồ thang 小柴胡湯: Sài hồ, Hoàng cầm, Bán hạ, Sinh khương, Nhân sâm, Chích cam thảo, Đại táo.
Ý nghĩa phương
Sài hồ, Hoàng cầm hòa giải Thiếu dương, thanh Đảm nhiệt. Bán hạ, Sinh khương hòa Vị giáng nghịch, giúp giảm nôn nấc. Nhân sâm, Cam thảo, Đại táo giúp trung khí. Trong vận dụng, nếu có vàng da, tiểu tiện khó, thấp nhiệt rõ, có thể tùy chứng gia giảm theo ý thanh lợi thấp nhiệt, nhưng nguyên tắc chính vẫn là hòa giải Thiếu dương, thông đạt khí cơ.
Chú ý
Điều này không phải chứng dùng Bạch hổ hay Thừa khí đơn thuần. Vì vừa có Dương minh nhiệt, vừa có Thiếu dương, vừa có thấp nhiệt phát vàng. Nếu dùng hạ mạnh khi chưa có táo thực, dễ làm chính khí tổn. Nếu chỉ thanh nhiệt mà không hòa Thiếu dương, khí cơ không thông, vàng da khó lui.
Điều 232
Nguyên văn
脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。
Phiên âm
Mạch đãn phù, vô dư chứng giả, dữ Ma hoàng thang; nhược bất niệu, phúc mãn gia uế giả, bất trị.
Dịch nghĩa
Nếu mạch chỉ phù, không có chứng nào khác, thì cho Ma hoàng thang. Nếu không tiểu tiện, bụng đầy lại thêm nấc, thì không trị được.
Giải thích
Điều này nối với Điều 231, để phân biệt hai hướng hoàn toàn khác nhau.
Mạch đãn phù, vô dư chứng 脈但浮，無餘證: mạch chỉ phù, không có chứng nào khác. Nghĩa là chỉ còn tà ở kinh biểu, không có Thiếu dương huyền mạch, không có vàng da, không có bụng đầy, không có nấc, không có tiểu tiện khó nặng. Khi đó có thể dùng Ma hoàng thang để giải biểu. Vì bệnh còn ở kinh biểu, tà chưa vào lý hoặc chưa kết thấp nhiệt.
Phương thang
Ma hoàng thang 麻黃湯: Ma hoàng, Quế chi, Hạnh nhân, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Ma hoàng phát hãn giải biểu, tuyên Phế bình suyễn. Quế chi trợ dương giải cơ, thông kinh. Hạnh nhân giáng Phế khí. Cam thảo điều hòa. Trong bối cảnh này, dùng để giải kinh biểu khi chỉ còn mạch phù, không có chứng lý hoặc Thiếu dương rõ.
Nhược bất niệu, phúc mãn gia uế giả, bất trị 若不尿，腹滿加噦者，不治: nếu không tiểu tiện, bụng đầy lại thêm nấc thì không trị được. Đây là tiên lượng rất xấu trong bệnh vàng da, thấp nhiệt và khí cơ bế tắc nặng. Không tiểu tiện nghĩa là thủy đạo bế, thấp không ra. Bụng đầy là trung hạ tiêu khí cơ bế tắc. Nấc là Vị khí nghịch, có thể là Vị khí suy hoặc trọc khí nghịch lên. Khi dưới bế, giữa đầy, trên nghịch, thăng giáng đều mất, bệnh rất nặng.
Trong bệnh vàng da, nếu tiểu tiện không ra, bụng đầy, nấc nhiều, có thể hiểu là thấp nhiệt độc tà rất nặng, Can Đởm Tỳ Vị đều bị trở ngại, khí hóa của Tam tiêu gần như bế tắc. Vì vậy nói bất trị 不治.
Chú ý
Điều 232 có hai mặt: nếu chỉ còn mạch phù, không có chứng khác, thì bệnh còn nông, có thể giải biểu bằng Ma hoàng thang. Nếu không tiểu, bụng đầy, nấc, thì bệnh đã rất sâu rất nặng, thuộc bế tắc thăng giáng, tiên lượng xấu. Cùng một đoạn nhưng một nhẹ một nặng, cần phân biệt rõ.
Tổng kết từ Điều 229 đến Điều 232
Điều 229 nói: Dương minh có triều nhiệt nhưng đại tiện lỏng, tiểu tiện bình thường, ngực sườn đầy không hết, là Thiếu dương chưa giải ảnh hưởng Dương minh, dùng Tiểu sài hồ thang, không dùng Thừa khí.
Điều 230 nói: Dương minh không đại tiện nhưng có hiếp hạ cứng đầy, nôn, rêu lưỡi trắng, là khí cơ Thiếu dương không thông làm tân dịch không xuống, dùng Tiểu sài hồ thang; khi thượng tiêu thông, tân dịch xuống, Vị khí hòa thì mồ hôi ra mà giải.
Điều 231 nói: Dương minh trúng phong kiêm Thiếu dương và thấp nhiệt phát hoàng: mạch huyền phù đại, bụng đầy, hiếp hạ tâm hạ đau, mũi khô không mồ hôi, vàng da toàn thân mặt mắt, tiểu tiện khó, triều nhiệt, nấc, trước sau tai sưng. Nếu bệnh hơn mười ngày mà mạch vẫn phù, ngoại tà chưa giải, dùng Tiểu sài hồ thang để hòa Thiếu dương.
Điều 232 nói: nếu chỉ mạch phù, không có chứng khác, có thể dùng Ma hoàng thang giải biểu. Nhưng nếu không tiểu, bụng đầy, lại thêm nấc, là bệnh nặng, thăng giáng bế tắc, tiên lượng rất xấu.
Đoạn này rất quan trọng vì nó ngăn ta dùng Thừa khí quá sớm. Dương minh có triều nhiệt hoặc không đại tiện chưa chắc đã là phủ thực. Nếu kèm ngực sườn đầy, nôn, rêu trắng, mạch huyền, phải nghĩ Thiếu dương; nếu kèm vàng da, tiểu tiện khó, phải nghĩ thấp nhiệt; nếu chỉ còn mạch phù, có thể còn là kinh biểu. Dương minh thiên vì vậy không chỉ có hạ pháp, mà còn có hòa pháp, thanh pháp, lợi thấp và giải biểu tùy bệnh cơ.
Điều 233
Nguyên văn
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。
Phiên âm
Dương minh bệnh, tự hãn xuất, nhược phát hãn, tiểu tiện tự lợi giả, thử vi tân dịch nội kiệt, tuy ngạnh bất khả công chi, đương tu tự dục đại tiện, nghi Mật tiễn đạo nhi thông chi. Nhược Thổ qua căn cập dữ Đại trư đảm trấp, giai khả vi đạo.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, tự ra mồ hôi, nếu lại phát hãn, mà tiểu tiện vẫn tự thông lợi, đó là tân dịch bên trong đã khô kiệt. Tuy đại tiện cứng, cũng không được công hạ. Nên đợi người bệnh tự có ý muốn đại tiện, dùng Mật tiễn đạo để thông. Hoặc dùng Thổ qua căn, hoặc dùng nước mật heo lớn, đều có thể làm phép đạo tiện.
Giải thích
Điều này nói về đại tiện cứng do tân dịch khô kiệt, không phải do Dương minh táo thực kết sâu. Vì vậy không dùng Thừa khí thang, mà dùng phép đạo tiện bên ngoài.
Dương minh bệnh vốn dễ tự ra mồ hôi. Nay đã tự hãn, lại phát hãn thêm, tân dịch càng hao. Nếu tiểu tiện lại tự lợi, tức tân dịch còn tiếp tục đi ra đường tiểu. Mồ hôi ra ngoài, tiểu tiện đi xuống dưới, cả hai đường đều làm tân dịch hao, nên ruột vị khô, đại tiện cứng.
Tân dịch nội kiệt 津液內竭: tân dịch trong ruột vị khô kiệt. Đại tiện cứng trong trường hợp này là do thiếu chất nhuận, không phải do táo nhiệt, táo phân kết chặt trong ruột. Vì vậy điều văn nói rất rõ: “tuy cứng cũng không được công”. Nếu dùng Thừa khí, sẽ làm tân dịch hao thêm, Vị khí tổn thêm.
Đương tu tự dục đại tiện 當須自欲大便: nên chờ khi người bệnh tự muốn đại tiện. Đây là điểm rất thực tế. Người bệnh đã có ý muốn đi ngoài, chứng tỏ phân đã xuống gần trực tràng, chỉ vì khô cứng mà khó ra. Lúc này dùng phép đạo tiện là thuận thế dẫn ra, không làm tổn thương trong người.
Mật tiễn đạo 蜜煎導: dùng mật ong cô lại làm viên hoặc thỏi đặt vào hậu môn để nhuận táo, làm mềm phân. Đây là phép nhuận táo đạo tiện.
Thổ qua căn 土瓜根: có tác dụng tuyên khí, nhuận táo, giúp thông đại tiện bằng đường ngoài.
Đại trư đảm trấp 大豬膽汁: nước mật heo lớn, có tác dụng thanh nhiệt, nhuận táo, hoạt lợi đại trường, dùng làm phép thụt hoặc đạo tiện.
Chú ý
Điều này rất đáng nhớ: đại tiện cứng không nhất định dùng thuốc hạ uống vào trong. Nếu bệnh chỉ ở đoạn cuối đại trường, người bệnh có mót đi ngoài nhưng không ra được, không có bụng đầy đau, không có triều nhiệt, không có nói sàm, thì dùng phép đạo tiện là hợp. Đây là lối trị “nhân thế lợi đạo”, thuận theo thế bệnh mà giúp ra ngoài.
Điều 234
Nguyên văn
阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
Phiên âm
Dương minh bệnh mạch trì, hãn xuất đa, vi ố hàn giả, biểu vị giải dã, khả phát hãn, nghi Quế chi thang.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, mạch trì, mồ hôi ra nhiều, hơi sợ lạnh, là biểu chưa giải. Có thể phát hãn, nên dùng Quế chi thang.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh kinh biểu chưa giải. Dương minh bệnh tuy lấy Vị gia thực làm cương lĩnh, nhưng Dương minh cũng có kinh biểu chứng. Không phải cứ gọi là Dương minh thì đều là lý thực cần hạ.
Hãn xuất đa 汗出多: mồ hôi ra nhiều. Nếu chỉ nhìn mồ hôi nhiều, dễ nghĩ đến Dương minh lý nhiệt. Nhưng ở đây còn có vi ố hàn 微惡寒, hơi sợ lạnh. Chỉ cần còn sợ lạnh, dù nhẹ, cũng cho thấy tà còn ở biểu hoặc ở kinh biểu, chưa hoàn toàn vào lý. Vì vậy không được hạ.
Mạch trì 脈遲 trong điều này không nhất thiết là lý hàn nặng. Có thể hiểu là tà ở Dương minh kinh biểu, không phải nhiệt thực mạnh ở phủ. Bệnh còn ở phần ngoài của Dương minh, nên có thể dùng Quế chi thang để giải cơ, điều hòa doanh vệ.
Dương minh kinh biểu khác Thái dương biểu ở chỗ: Thái dương biểu thường sợ lạnh rõ, đầu gáy cứng đau rõ; Dương minh kinh biểu có thể mồ hôi nhiều hơn, sợ lạnh nhẹ hơn, có thể kèm trán đau, mũi khô, mắt đau, mặt đỏ nhẹ. Nhưng về trị pháp, nếu có mồ hôi và biểu chưa giải, vẫn dùng Quế chi thang.
Phương thang
Quế chi thang 桂枝湯: Quế chi, Bạch thược, Sinh khương, Đại táo, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Quế chi giải cơ, thông dương, điều vệ. Bạch thược hòa doanh, liễm âm. Sinh khương, Đại táo điều hòa Tỳ Vị, hỗ trợ doanh vệ. Cam thảo điều hòa các vị thuốc. Phương này làm ra mồ hôi nhẹ, điều hòa doanh vệ, giúp biểu tà giải mà không làm tổn tân dịch quá mức.
Chú ý
Dương minh bệnh mà còn hơi sợ lạnh thì không được vội hạ. Nếu biểu chưa giải mà hạ, dễ làm tà nhập lý hoặc làm Vị khí tổn thương. Điều này giúp ta nhớ rằng Dương minh cũng có biểu chứng, không phải chỉ có phủ thực.
Điều 235
Nguyên văn
阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
Phiên âm
Dương minh bệnh mạch phù, vô hãn nhi suyễn giả, phát hãn tắc dũ, nghi Ma hoàng thang.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, mạch phù, không có mồ hôi mà suyễn, phát hãn thì khỏi, nên dùng Ma hoàng thang.
Giải thích
Điều này cũng nói về Dương minh kinh biểu chứng, nhưng là biểu thực vô hãn. So với Điều 234, điều trước có mồ hôi nhiều, hơi sợ lạnh, dùng Quế chi thang; điều này không có mồ hôi, mạch phù, suyễn, dùng Ma hoàng thang.
Mạch phù 脈浮: tà còn ở biểu hoặc kinh biểu. Vô hãn 無汗: không mồ hôi, biểu bị bế. Suyễn 喘: suyễn do Phế khí không tuyên. Khi biểu hàn hoặc biểu tà bế ở ngoài, Phế khí không tuyên phát được, nên khí nghịch mà suyễn.
Dù gọi là Dương minh bệnh, nhưng ở đây bệnh vị chưa vào phủ, chưa thành Vị gia thực. Nó nằm ở Dương minh kinh biểu, có thể có dấu hiệu Dương minh kinh như trán đau, mũi khô, mắt đau, mặt hơi đỏ, nhưng chủ yếu là mạch phù, vô hãn, suyễn. Vì vậy dùng Ma hoàng thang phát hãn, tuyên Phế, giải biểu.
Phương thang
Ma hoàng thang 麻黃湯: Ma hoàng, Quế chi, Hạnh nhân, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Ma hoàng phát hãn giải biểu, tuyên Phế bình suyễn. Quế chi trợ Ma hoàng thông dương, phát biểu. Hạnh nhân giáng Phế khí, bình suyễn. Cam thảo điều hòa, giảm tính mạnh của Ma hoàng, Quế chi. Khi biểu tà được giải, Phế khí tuyên thông, suyễn tự khỏi.
Chú ý
Điều 234 và Điều 235 là một cặp: Dương minh kinh biểu có mồ hôi thì Quế chi thang; không mồ hôi mà suyễn thì Ma hoàng thang. Điều này giống nguyên tắc ở Thái dương, nhưng biểu hiện Dương minh có thể thiên về trán, mũi, mắt, mặt, cơ nhục hơn là đầu gáy cứng đau của Thái dương.
Điều 236
Nguyên văn
阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
Phiên âm
Dương minh bệnh, phát nhiệt hãn xuất, thử vi nhiệt việt, bất năng phát hoàng dã. Đãn đầu hãn xuất, thân vô hãn, tề cảnh nhi hoàn, tiểu tiện bất lợi, khát dẫn thủy tương giả, thử vi ứ nhiệt tại lý, thân tất phát hoàng, Nhân trần cao thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, phát sốt ra mồ hôi, đó là nhiệt phát tiết ra ngoài, không thể phát vàng. Nếu chỉ đầu ra mồ hôi, thân mình không có mồ hôi, mồ hôi đến ngang cổ thì dừng, tiểu tiện không lợi, khát muốn uống nước và nước cháo loãng, đó là ứ nhiệt ở trong, thân tất phát vàng, dùng Nhân trần cao thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh thấp nhiệt phát hoàng, dùng Nhân trần cao thang 茵陳蒿湯. Đây là một điều rất quan trọng trong phần Dương minh, vì nó phân biệt Dương minh theo hướng táo nhiệt và Dương minh theo hướng thấp nhiệt.
Phát nhiệt hãn xuất 發熱汗出: phát sốt ra mồ hôi. Nếu Dương minh nhiệt có thể theo mồ hôi mà phát tiết ra ngoài, gọi là nhiệt việt 熱越, nhiệt được vượt ra. Khi nhiệt thoát được qua mồ hôi, thấp nhiệt không uất ở trong, nên không phát vàng.
Đãn đầu hãn xuất, thân vô hãn, tề cảnh nhi hoàn 但頭汗出，身無汗，劑頸而還: chỉ đầu ra mồ hôi, thân không mồ hôi, mồ hôi đến cổ thì dừng. Đây là dấu hiệu nhiệt bị thấp uất, không thể phát ra toàn thân. Nhiệt chỉ bốc lên đầu nên đầu ra mồ hôi; từ cổ xuống dưới không có mồ hôi vì thấp tà ngăn trở.
Tiểu tiện bất lợi 小便不利: tiểu tiện không thông lợi. Thấp vốn phải ra theo tiểu tiện. Nay tiểu tiện không lợi, thấp không có đường đi xuống. Trên thì nhiệt không thoát bằng mồ hôi, dưới thì thấp không thoát bằng tiểu tiện, thấp nhiệt uất lại trong lý.
Khát dẫn thủy tương 渴引水漿: khát muốn uống nước hoặc nước cháo loãng. Điều này cho thấy nhiệt khá mạnh. Thấp nhiệt phát hoàng có thể thiên thấp hoặc thiên nhiệt; ở đây có khát, chứng tỏ nhiệt thắng hơn thấp, nên dùng Nhân trần cao thang thanh nhiệt lợi thấp.
Ứ nhiệt tại lý 瘀熱在裏: nhiệt uất lại trong lý. Chữ “ứ” ở đây không phải huyết ứ, mà là nhiệt bị uất, bị kẹt lại, không thông ra ngoài. Thấp nhiệt hun chưng, Đởm dịch không theo đường thường, thấm ra da mắt, nên thân phát vàng.
Phương thang
Nhân trần cao thang 茵陳蒿湯: Nhân trần cao, Chi tử, Đại hoàng.
Ý nghĩa phương
Nhân trần cao là chủ dược trị hoàng đản, thanh lợi thấp nhiệt ở Can Đởm, làm vàng theo tiểu tiện mà ra. Chi tử thanh nhiệt, lợi Tam tiêu, giúp thấp nhiệt đi xuống qua đường tiểu. Đại hoàng thanh nhiệt, thông phủ, phá kết uất của thấp nhiệt trong Trường Vị. Ba vị hợp lại thành phép thanh nhiệt lợi thấp, thông lợi nhị tiện, đặc biệt làm vàng lui theo tiểu tiện.
Điều văn nói sau khi uống, tiểu tiện sẽ thông, nước tiểu đỏ sẫm như nước bồ kết, qua một đêm bụng giảm, vàng theo tiểu tiện mà đi. Điều này cho thấy trọng điểm của phương là lợi thấp nhiệt qua đường tiểu, không phải công hạ táo phân như Thừa khí thang.
Chú ý
Dương minh theo hướng táo hóa thì thường đại tiện khó, mồ hôi ra, tiểu tiện có thể nhiều, dùng các phương thanh nhiệt hoặc công hạ tùy mức độ. Dương minh theo hướng thấp hóa thì thường tiểu tiện bất lợi, chỉ đầu ra mồ hôi, thân không mồ hôi, phát vàng, dùng phép thanh nhiệt lợi thấp. Vì vậy cần xem mồ hôi ra toàn thân hay chỉ đầu, tiểu tiện lợi hay không lợi, đại tiện khô hay không.
Tổng kết từ Điều 233 đến Điều 236
Điều 233 nói: Dương minh tự hãn, lại phát hãn, tiểu tiện tự lợi làm tân dịch trong ruột khô kiệt. Đại tiện tuy cứng nhưng không được công hạ, nên dùng phép đạo tiện như Mật tiễn đạo, Thổ qua căn hoặc nước mật heo.
Điều 234 nói: Dương minh kinh biểu chưa giải, mồ hôi ra nhiều, hơi sợ lạnh, dùng Quế chi thang để giải cơ điều hòa doanh vệ.
Điều 235 nói: Dương minh kinh biểu mạch phù, không mồ hôi mà suyễn, dùng Ma hoàng thang phát hãn, tuyên Phế.
Điều 236 nói: Dương minh phát sốt ra mồ hôi toàn thân thì nhiệt được phát tiết, không phát vàng. Nếu chỉ đầu ra mồ hôi, thân không mồ hôi, tiểu tiện không lợi, khát uống nước, đó là thấp nhiệt uất trong lý, thân tất phát vàng, dùng Nhân trần cao thang.
Đoạn này cho thấy Dương minh bệnh rất đa dạng. Đại tiện cứng có thể do tân dịch nội kiệt, chỉ cần đạo tiện; Dương minh còn kinh biểu vẫn dùng Quế chi hoặc Ma hoàng; Dương minh thấp nhiệt phát hoàng thì dùng Nhân trần cao thang. Không thể chỉ lấy “Dương minh là Vị gia thực” rồi dùng Thừa khí cho mọi trường hợp.
Điều 237
Nguyên văn
阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。
Phiên âm
Dương minh chứng, kỳ nhân hỷ vong giả, tất hữu súc huyết. Sở dĩ nhiên giả, bản hữu cửu ứ huyết, cố linh hỷ vong, thỉ tuy ngạnh, đại tiện phản dị, kỳ sắc tất hắc, nghi Để đương thang hạ chi.
Dịch nghĩa
Chứng Dương minh, người bệnh hay quên, tất có súc huyết. Sở dĩ như vậy là vì vốn có ứ huyết lâu ngày, nên khiến hay quên. Phân tuy cứng, nhưng đại tiện lại dễ đi; sắc phân tất đen, nên dùng Để đương thang để hạ.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh súc huyết 陽明蓄血. Trước đây ở phần Thái dương đã nói súc huyết với các chứng như như cuồng, phát cuồng, bụng dưới cứng đầy, tiểu tiện tự lợi. Đến Dương minh, biểu hiện của súc huyết lại khác: nổi bật là hay quên, phân đen, phân tuy cứng mà lại dễ đi.
Hỷ vong 喜忘: hay quên, dễ quên, vừa nghe đã quên, vừa thấy đã quên. Trong Trung y, Tâm chủ thần minh, huyết mạch thông với Tâm. Nếu có ứ huyết lâu ngày, huyết mạch không thông, thần minh không được nuôi dưỡng tốt, nên sinh hay quên. Câu “bản hữu cửu ứ huyết” 本有久瘀血 cho thấy đây không phải ứ huyết mới phát trong một sớm một chiều, mà là nền bệnh cũ.
Thỉ tuy ngạnh, đại tiện phản dị 屎雖硬，大便反易: phân tuy cứng nhưng đại tiện lại dễ đi. Đây là điểm phân biệt với Dương minh táo thực. Nếu là táo phân do nhiệt làm khô ruột, đại tiện thường khó, bụng đầy đau, có thể phải rặn nhiều. Còn ở đây vì trong phân có huyết ứ, huyết có tính nhuận, nên tuy phân cứng nhưng lại dễ đi.
Kỳ sắc tất hắc 其色必黑: sắc phân tất đen. Huyết bị nhiệt chưng trong ruột, lâu ngày biến đen, có thể đen sẫm, dính, như màu sơn. Đây là dấu hiệu ứ huyết ở trường vị.
Vì bệnh cơ là súc huyết, không phải đơn thuần táo thực, nên dùng Để đương thang để phá huyết trục ứ, kiêm hạ nhiệt kết.
Phương thang
Để đương thang 抵當湯: Thủy điệt, Manh trùng, Đào nhân, Đại hoàng.
Ý nghĩa phương
Thủy điệt và Manh trùng phá huyết ứ kết rất mạnh. Đào nhân hoạt huyết, phá ứ, nhuận hạ. Đại hoàng vừa tiết nhiệt thông phủ, vừa phá ứ huyết. Phương này dùng khi ứ huyết đã kết sâu, thuộc thực chứng huyết ứ, không phải chứng huyết hư hay hư hàn.
Chú ý
Điều này rất hay vì dạy rằng đại tiện cứng không nhất định là táo thực, cũng có thể là súc huyết. Nếu kèm hay quên, phân đen, phân tuy cứng mà đi dễ, phải nghĩ ứ huyết. Không nên chỉ dùng Thừa khí thang, vì không trúng bệnh cơ huyết ứ.
Điều 238
Nguyên văn
阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
Phiên âm
Dương minh bệnh, hạ chi, tâm trung áo não nhi phiền, Vị trung hữu táo thỉ giả khả công. Phúc vi mãn, sơ đầu ngạnh, hậu tất đường, bất khả công chi. Nhược hữu táo thỉ giả, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, sau khi hạ, trong lòng áo não mà phiền. Nếu trong Vị có táo phân thì có thể công. Nếu bụng hơi đầy, phân ban đầu cứng, sau tất lỏng, thì không được công. Nếu thật có táo phân, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này phân biệt hai loại “tâm trung áo não” sau hạ. Một loại là nhiệt uất ở thượng quản, dùng Chi tử thị thang như Điều 228. Một loại là táo phân thật sự ở trường vị, cần dùng Đại thừa khí thang. Vì cùng có áo não phiền, nên phải phân biệt rất kỹ.
Tâm trung áo não nhi phiền 心中懊憹而煩: trong lòng bứt rứt, phiền uất không yên. Nếu áo não kèm đói mà không ăn được, chỉ đầu ra mồ hôi, không có bụng đầy đau, thường là nhiệt uất ở thượng quản, dùng Chi tử thị thang. Nhưng nếu áo não do táo phân trong trường vị, thường sẽ có bụng đầy đau, đại tiện bí, quanh rốn đau, triều nhiệt, nói sàm hoặc mạch thực. Khi đó có thể công.
Vị trung hữu táo thỉ 胃中有燥屎: trong Vị có táo phân. Như nhiều điều trước, “Vị trung” nên hiểu rộng là hệ trường vị. Táo phân là phân khô kết thành khối, nặng hơn đại tiện cứng thông thường.
Phúc vi mãn, sơ đầu ngạnh, hậu tất đường 腹微滿，初頭硬，後必溏: bụng chỉ hơi đầy, đầu phân cứng, sau tất lỏng. Đây không phải táo thực. Phân đầu cứng chỉ là phần phân phía ngoài hoặc đoạn đầu thiếu nhuận, còn bên trong vẫn lỏng, cho thấy Tỳ Vị hư, thủy cốc không phân, hoặc chưa có táo phân thật. Nếu công hạ sẽ làm trung khí tổn thêm.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng công hạ nhiệt kết. Mang tiêu nhuyễn kiên, phá táo phân. Hậu phác hạ khí, trừ mãn. Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ mãn. Chỉ dùng khi táo phân thật sự đã thành, bụng đầy đau, đại tiện bí, khí cơ không thông.
Chú ý
Điều này là một điểm chốt trong Dương minh thiên: bụng hơi đầy và đầu phân cứng không đủ để hạ. Phải có táo phân thật. Nếu chỉ đầu cứng sau lỏng, tuyệt đối không công mạnh. Cần đối chiếu với Điều 209: uống ít Tiểu thừa khí thang mà không trung tiện thì không được công, vì có thể chỉ là đầu cứng sau lỏng.
Điều 239
Nguyên văn
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
Phiên âm
Bệnh nhân bất đại tiện ngũ lục nhật, nhiễu tề thống, phiền táo, phát tác hữu thời giả, thử hữu táo thỉ, cố sử bất đại tiện dã.
Dịch nghĩa
Người bệnh năm sáu ngày không đại tiện, đau quanh rốn, phiền táo phát thành cơn có thời điểm, đó là có táo phân, nên mới không đại tiện.
Giải thích
Điều này nói rõ dấu hiệu của táo phân trong Dương minh phủ thực. Không đại tiện năm sáu ngày chưa đủ để kết luận có táo phân, vì có thể do tân dịch thiếu, khí cơ uất, Thiếu dương không thông, hoặc đầu cứng sau lỏng. Nhưng nếu kèm đau quanh rốn, phiền táo phát thành cơn, thì có thể xác định hơn là có táo phân.
Nhiễu tề thống 繞臍痛: đau quanh rốn. Đây là dấu hiệu rất quan trọng. Vùng quanh rốn liên hệ đại trường, đặc biệt là vùng kết trường. Táo phân kết ở ruột, khí cơ không thông, nên đau quanh rốn. Đây khác với tâm hạ bĩ, hiếp hạ mãn, hoặc đau bụng do hàn.
Phiền táo, phát tác hữu thời 煩躁，發作有時: phiền táo phát thành cơn có thời. Khi táo nhiệt ở trong bốc lên, hoặc khí cơ bị bế từng đợt, người bệnh phiền táo từng cơn. Nó cũng liên hệ với Dương minh triều nhiệt, thường có tính thời điểm.
Thử hữu táo thỉ 此有燥屎: đây là có táo phân. Vì vậy không đại tiện là do táo phân làm bế tắc, chứ không phải hư táo đơn thuần. Điều này bổ sung tiêu chuẩn cho Đại thừa khí thang: không đại tiện lâu ngày, quanh rốn đau, phiền táo phát cơn, có thể nghĩ táo phân thật.
Chú ý
Khi khám Dương minh phủ thực, không nên chỉ hỏi “mấy ngày chưa đi ngoài”, mà phải hỏi đau ở đâu, có quanh rốn đau không, có bụng đầy đau cự án không, có trung tiện không, có triều nhiệt, phiền táo, nói sàm không. Những dấu này mới giúp phân biệt táo phân thật hay giả.
Điều 240
Nguyên văn
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
Phiên âm
Bệnh nhân phiền nhiệt, hãn xuất tắc giải, hựu như ngược trạng, nhật bô sở phát nhiệt giả, thuộc Dương minh dã. Mạch thực giả nghi hạ chi; mạch phù hư giả, nghi phát hãn. Hạ chi dữ Đại thừa khí thang, phát hãn nghi Quế chi thang.
Dịch nghĩa
Người bệnh phiền nhiệt, ra mồ hôi thì giải, lại giống trạng thái sốt rét, đến khoảng xế chiều phát sốt, thuộc Dương minh. Nếu mạch thực thì nên hạ; nếu mạch phù hư thì nên phát hãn. Hạ thì cho Đại thừa khí thang; phát hãn thì dùng Quế chi thang.
Giải thích
Điều này phân biệt biểu và lý trong Dương minh qua mạch. Người bệnh phiền nhiệt, ra mồ hôi thì giảm; sốt phát như sốt rét, đến chiều lại nóng. Nhật bô sở phát nhiệt 日晡所發熱 là nhiệt phát vào khoảng xế chiều, vốn là thời khí của Dương minh, nên nói thuộc Dương minh.
Nhưng cùng là Dương minh mà có hai khả năng: một là lý thực, hai là biểu chưa giải hoặc kinh biểu còn. Vì vậy phải xem mạch.
Mạch thực 脈實: mạch đầy, có lực, ấn xuống chắc. Nếu mạch thực, lại có chiều phát sốt, phiền nhiệt, có khả năng là Dương minh phủ thực. Khi đó nên hạ, dùng Đại thừa khí thang.
Mạch phù hư 脈浮虛: mạch nổi mà hư. Phù cho thấy tà còn ở biểu hoặc kinh biểu; hư cho thấy không phải lý thực mạnh. Nếu mạch phù hư, sốt như sốt rét, ra mồ hôi thì giải, chứng tỏ biểu tà còn có thể giải qua mồ hôi. Khi đó dùng Quế chi thang để điều hòa doanh vệ, giải cơ, không dùng Thừa khí.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Quế chi thang 桂枝湯: Quế chi, Bạch thược, Sinh khương, Đại táo, Chích cam thảo.
Chú ý
Điều này cho thấy cùng một hiện tượng “xế chiều phát nhiệt” không phải lúc nào cũng hạ. Nếu mạch thực, có phủ thực, dùng Đại thừa khí. Nếu mạch phù hư, biểu chưa giải, dùng Quế chi thang. Dương minh bệnh không rời mạch chứng; chỉ dựa vào giờ phát sốt là không đủ.
Tổng kết từ Điều 237 đến Điều 240
Điều 237 nói: Dương minh súc huyết: người bệnh hay quên, phân tuy cứng mà dễ đi, sắc phân đen, là có ứ huyết lâu ngày, dùng Để đương thang.
Điều 238 phân biệt tâm trung áo não do táo phân với áo não do nhiệt uất thượng quản. Nếu có táo phân thì dùng Đại thừa khí thang; nếu chỉ bụng hơi đầy, đầu phân cứng sau lỏng thì không được công.
Điều 239 nêu dấu hiệu táo phân thật: năm sáu ngày không đại tiện, đau quanh rốn, phiền táo phát thành cơn, đó là táo phân làm bế tắc.
Điều 240 nói: Dương minh phát nhiệt như sốt rét, xế chiều phát sốt, phải dựa vào mạch. Mạch thực thì hạ bằng Đại thừa khí thang; mạch phù hư thì phát hãn bằng Quế chi thang.
Đoạn này giúp ta phân biệt rất tinh: Dương minh có thể là táo thực, có thể là súc huyết, có thể là biểu chưa giải. Đại tiện cứng có thể do táo phân, cũng có thể do huyết ứ hoặc tân dịch khô. Xế chiều phát nhiệt có thể thuộc phủ thực, cũng có thể còn ở kinh biểu. Vì vậy muốn dùng Đại thừa khí thang phải có chứng cứ thật chắc: táo phân, quanh rốn đau, bụng đầy đau, mạch thực, triều nhiệt rõ.
Điều 241
Nguyên văn
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
Phiên âm
Đại hạ hậu, lục thất nhật bất đại tiện, phiền bất giải, phúc mãn thống giả, thử hữu táo thỉ dã. Sở dĩ nhiên giả, bản hữu túc thực cố dã, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Sau khi đại hạ, sáu bảy ngày không đại tiện, phiền không giải, bụng đầy đau, đó là có táo phân. Sở dĩ như vậy là vì vốn có túc thực, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này nói rằng sau khi đã đại hạ rồi, vẫn có thể còn táo phân. Người mới học dễ nghĩ: đã dùng phép đại hạ rồi thì táo phân phải hết, không nên hạ nữa. Nhưng Trương Trọng Cảnh nhắc rằng nếu sau đại hạ sáu bảy ngày vẫn không đại tiện, phiền không giải, bụng đầy đau, thì vẫn có táo phân, vẫn có thể dùng Đại thừa khí thang.
Vì sao đã hạ rồi mà còn táo phân? Điều văn nói “bản hữu túc thực” 本有宿食. Túc thực là thức ăn cũ đình lại, tích trệ trong trường vị từ trước. Khi gặp Dương minh táo nhiệt, túc thực và nhiệt kết lại thành táo phân. Lần đại hạ trước có thể chỉ hạ được một phần, phần túc thực chưa hết lại tiếp tục hóa táo, nên sau sáu bảy ngày lại không đại tiện, bụng đầy đau, phiền không giải.
Phiền bất giải 煩不解: phiền không hết. Đây không phải hư phiền của Chi tử thị thang, mà là phiền do phủ khí không thông, táo nhiệt còn bế ở trong. Khi táo phân chưa ra, trọc nhiệt còn bốc lên, người bệnh vẫn phiền.
Phúc mãn thống 腹滿痛: bụng đầy đau. Đây là dấu hiệu rất quan trọng của phủ thực. Nếu chỉ hơi đầy, không đau, hoặc đầu phân cứng sau lỏng thì không được công. Nhưng bụng đầy mà đau, sau nhiều ngày không đại tiện, lại phiền không giải, là thực chứng rõ hơn.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng công hạ nhiệt kết. Mang tiêu nhuyễn kiên, phá táo phân. Hậu phác hạ khí, trừ mãn. Chỉ thực phá khí kết, tiêu đầy. Vì ở đây có túc thực và táo phân kết lại, bụng đầy đau, nên phải dùng Đại thừa khí thang để công phá mạnh.
Chú ý
Điều này dạy rằng “đã hạ rồi” không phải là lý do tuyệt đối để không hạ nữa. Nếu chứng cứ táo thực vẫn đầy đủ: không đại tiện, phiền không giải, bụng đầy đau, có túc thực, thì có thể hạ tiếp. Nhưng phải có chứng cứ rõ ràng; nếu không có bụng đầy đau, không có táo phân, mà chỉ vì chưa đi ngoài thì không được hạ bừa.
Điều 242
Nguyên văn
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
Phiên âm
Bệnh nhân tiểu tiện bất lợi, đại tiện sạ nan sạ dị, thời hữu vi nhiệt, suyễn mạo bất năng ngọa giả, hữu táo thỉ dã, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Người bệnh tiểu tiện không lợi, đại tiện lúc khó lúc dễ, thỉnh thoảng hơi phát sốt, suyễn, đầu choáng nặng, không nằm được, đó là có táo phân, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này nói về một dạng táo phân không điển hình. Thông thường, có táo phân thì đại tiện khó hoặc bí, bụng đầy đau, triều nhiệt, nói sàm. Ở đây lại nói “đại tiện lúc khó lúc dễ”, nên rất dễ làm người học nghi ngờ: nếu có lúc đi dễ, sao lại là táo phân? Nhưng điều văn xác định đây vẫn là có táo phân.
Đại tiện sạ nan sạ dị 大便乍难乍易: đại tiện lúc khó, lúc dễ. Có thể hiểu theo hai cách. Một là trong ruột có táo phân cũ kết lại, còn phân mới chưa khô hết; lúc phân mới đi được thì thấy dễ, lúc gặp táo phân bế lại thì thấy khó. Hai là táo nhiệt bức tân dịch xuống, có lúc tân dịch rỉ xuống làm đại tiện tạm dễ hơn, nhưng gốc vẫn là táo phân kết ở trong.
Tiểu tiện bất lợi 小便不利 ở đây không giống tiểu tiện ít do tân dịch trở lại Vị làm đại tiện sắp thông ở những điều trước. Ở đây là táo nhiệt đã làm tân dịch hao tổn, khí hóa không lợi, nên tiểu tiện không thông. Cần đặt chung với các chứng khác: đại tiện lúc khó lúc dễ, hơi sốt, suyễn, đầu choáng, không nằm được.
Thời hữu vi nhiệt 時有微熱: thỉnh thoảng hơi sốt. Vì táo nhiệt kết sâu ở trong, nhiệt ở ngoài có thể không quá mạnh, nên chỉ thấy hơi sốt từng lúc. Không nhất thiết phải có triều nhiệt dữ mới gọi là táo phân.
Suyễn mạo bất năng ngọa 喘冒不能卧: suyễn, đầu choáng nặng, không nằm được. Táo phân bế trong trường vị làm phủ khí không thông, khí cơ đi xuống bị ngăn. Phế khí không giáng thì suyễn; trọc nhiệt bốc lên che thanh khiếu thì đầu choáng; khí nghịch lên làm người bệnh nằm xuống càng khó chịu, nên không nằm được.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Phương này thông phủ, phá táo phân, hạ khí trừ mãn. Khi táo phân được hạ ra, phủ khí thông, Phế khí giáng, suyễn và choáng có thể giảm, người bệnh nằm được.
Chú ý
Điều này dạy rằng táo phân không phải lúc nào cũng biểu hiện bằng “hoàn toàn không đi ngoài”. Có khi đại tiện lúc khó lúc dễ, nhưng nếu kèm tiểu tiện không lợi, hơi sốt, suyễn, đầu choáng, không nằm được, vẫn phải nghĩ đến táo phân ở trong. Muốn nhận ra loại này, phải nhìn toàn bộ khí cơ: trường vị bế, Phế khí không giáng, trọc nhiệt thượng nghịch.
Điều 243
Nguyên văn
食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
Phiên âm
Thực cốc dục ẩu giả, thuộc Dương minh dã, Ngô thù du thang chủ chi. Đắc thang phản kịch giả, thuộc thượng tiêu dã.
Dịch nghĩa
Ăn vào muốn nôn, thuộc Dương minh, dùng Ngô thù du thang làm chủ. Nếu uống thang rồi bệnh ngược lại nặng hơn, thì thuộc thượng tiêu.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh Vị hàn, Vị khí nghịch lên. Dương minh không chỉ có nhiệt thực, mà cũng có Vị hư hàn. Khi trong Vị hàn, Vị dương không đủ để hủ thục thủy cốc, ăn vào không tiêu, Vị khí không giáng mà nghịch lên, nên ăn vào muốn nôn.
Thực cốc dục ẩu 食谷欲呕: ăn cơm vào muốn nôn. Đây là dấu hiệu Vị khí nghịch. Nếu do Dương minh nhiệt thực, thường ăn được, khát, đại tiện khó, bụng đầy đau. Nhưng ở đây trọng tâm là ăn vào muốn nôn, không nói khát, không nói táo thực, nên thuộc Vị hàn.
Ngô thù du thang 吳茱萸湯 là phương ôn trung giáng nghịch rất mạnh, chuyên trị Vị hàn, trọc âm thượng nghịch, nôn, nấc, đau đầu do hàn nghịch. Trong Dương minh thiên, điều này cho thấy: Dương minh có lúc phải dùng đại nhiệt ôn trung, không phải chỉ dùng hàn lương hoặc công hạ.
“Đắc thang phản kịch giả, thuộc thượng tiêu” 得湯反劇者，屬上焦也: nếu uống Ngô thù du thang mà bệnh nặng hơn, thì bệnh không ở trung tiêu Vị hàn, mà ở thượng tiêu. Nghĩa là nôn ấy không phải do Vị hàn; có thể do thượng tiêu có nhiệt, đàm, khí nghịch, hoặc Phế vị ở trên không hòa. Dùng thuốc cay nóng ôn Vị sẽ không trúng bệnh, thậm chí làm nặng hơn. Vì vậy phải xét lại bệnh vị.
Phương thang
Ngô thù du thang 吳茱萸湯: Ngô thù du, Nhân sâm, Sinh khương, Đại táo.
Ý nghĩa phương
Ngô thù du cay nóng, ôn trung, tán hàn, giáng nghịch, chỉ nôn. Sinh khương ôn Vị, tán hàn, giáng nghịch. Nhân sâm bổ trung ích khí, giúp Vị khí phục hồi. Đại táo bổ trung, hòa Vị. Phương này vừa ôn vừa bổ, lấy giáng nghịch chỉ nôn làm chính.
Chú ý
Ăn vào muốn nôn có hàn có nhiệt, có trung tiêu có thượng tiêu. Nếu Vị lạnh, không khát, thích ấm, mạch trì hoặc trầm, nôn nước trong, dùng Ngô thù du thang. Nếu uống Ngô thù du thang nặng hơn, phải nghĩ bệnh không ở Vị hàn mà ở thượng tiêu, không được cố chấp dùng tiếp.
Điều 244
Nguyên văn
太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
Phiên âm
Thái dương bệnh, thốn hoãn, quan phù, xích nhược, kỳ nhân phát nhiệt hãn xuất, phục ố hàn, bất ẩu, đãn tâm hạ bĩ giả, thử dĩ y hạ chi dã. Như kỳ bất hạ giả, bệnh nhân bất ố hàn nhi khát giả, thử chuyển thuộc Dương minh dã. Tiểu tiện sác giả, đại tiện tất ngạnh, bất cánh y thập nhật, vô sở khổ dã. Khát dục ẩm thủy, thiểu thiểu dữ chi, đãn dĩ pháp cứu chi. Khát giả, nghi Ngũ linh tán.
Dịch nghĩa
Bệnh Thái dương, mạch thốn hoãn, quan phù, xích nhược, người bệnh phát sốt, ra mồ hôi, lại sợ lạnh, không nôn, chỉ vùng dưới tâm bĩ đầy, đó là do thầy thuốc đã dùng phép hạ. Nếu chưa hạ mà người bệnh không sợ lạnh mà khát, đó là chuyển thuộc Dương minh. Nếu tiểu tiện nhiều lần, đại tiện tất cứng; mười ngày không đại tiện mà không khổ sở gì. Khát muốn uống nước thì cho uống từng ít một, chỉ theo phép mà cứu. Nếu khát, nên dùng Ngũ linh tán.
Giải thích
Điều này tổng hợp nhiều hướng chuyển biến từ Thái dương bệnh. Có thể chia làm bốn ý: một là sau hạ nhầm thành tâm hạ bĩ; hai là không hạ mà chuyển sang Dương minh; ba là tiểu tiện nhiều làm đại tiện cứng kiểu Tỳ ước; bốn là khát do súc thủy thì dùng Ngũ linh tán.
Trước hết, bệnh gốc là Thái dương trúng phong: phát sốt, ra mồ hôi, lại sợ lạnh. Không nôn, nên chưa vào Thiếu dương. Nếu lúc này chỉ có tâm hạ bĩ, rất có thể là do thầy thuốc hạ nhầm. Hạ nhầm làm Tỳ Vị bị tổn thương, thăng giáng không hòa, khí cơ bế ở tâm hạ, sinh bĩ. Đây không phải kết hung, cũng không phải Dương minh phủ thực.
Như kỳ bất hạ giả 如其不下者: nếu không hạ. Nghĩa là nếu chưa từng hạ nhầm mà bệnh nhân không còn sợ lạnh, lại khát, thì bệnh đã chuyển thuộc Dương minh. Vì Thái dương còn biểu thì thường sợ lạnh; Dương minh nhập lý thì không sợ lạnh mà khát.
Tiểu tiện sác giả, đại tiện tất ngạnh 小便數者，大便必硬: tiểu tiện nhiều lần thì đại tiện tất cứng. Đây là cơ chế rất quan trọng. Tân dịch bị đưa xuống tiểu tiện quá nhiều, không trở lại ruột để nhuận phân, nên đại tiện cứng. Trường hợp này giống Tỳ ước: Vị táo ràng buộc tân dịch, khiến tiểu tiện nhiều mà đại tiện khô.
Bất cánh y thập nhật, vô sở khổ 不更衣十日，無所苦: mười ngày không đại tiện mà không khổ sở. Đây không phải Đại thừa khí thang chứng. Nếu là táo phân phủ thực, người bệnh sẽ bụng đầy đau, phiền táo, triều nhiệt, nói sàm. Nay không đại tiện mười ngày mà không khổ, nghĩa là chỉ đại tiện khô do tân dịch thiếu, chưa thành táo thực bế tắc nguy cấp.
Khát dục ẩm thủy, thiểu thiểu dữ chi 渴欲飲水，少少與之: khát muốn uống nước thì cho uống ít một. Vì tân dịch hao, có thể cho nước để cứu tân dịch, nhưng không cho uống ồ ạt, tránh làm Vị khí không chịu nổi hoặc thủy đình.
Khát giả, nghi Ngũ linh tán 渴者，宜五苓散: nếu khát thuộc súc thủy, nên dùng Ngũ linh tán. Chỗ này cần hiểu linh hoạt. Nếu khát do Dương minh Vị táo thì phải sinh tân, điều Vị; nếu khát do Bàng quang khí hóa bất lợi, tiểu tiện không lợi, nước đình mà tân dịch không phân bố thì dùng Ngũ linh tán. Vì vậy điều văn đặt sau câu “khát muốn uống nước” để nhắc phải phân biệt khát do Vị táo và khát do súc thủy.
Phương thang
Ngũ linh tán 五苓散: Trư linh, Trạch tả, Phục linh, Bạch truật, Quế chi.
Ý nghĩa phương
Trư linh, Trạch tả, Phục linh lợi thủy. Bạch truật kiện Tỳ vận thủy. Quế chi thông dương hóa khí. Khi Bàng quang khí hóa thông, thủy dịch phân bố lại, khát do thủy đình có thể giảm.
Chú ý
Điều 244 rất hay vì nhắc rằng cùng xuất phát từ Thái dương trúng phong, có thể biến thành nhiều hướng khác nhau. Nếu hạ nhầm, có thể thành tâm hạ bĩ. Nếu biểu hết, không sợ lạnh mà khát, có thể chuyển Dương minh. Nếu tiểu tiện nhiều, đại tiện cứng lâu ngày mà không khổ, là tân dịch thiên xuống tiểu tiện, chưa chắc là phủ thực. Nếu khát do thủy đình, phải dùng Ngũ linh tán. Vì vậy không được thấy “khát” hay “không đại tiện” là lập tức dùng Thừa khí.
Tổng kết từ Điều 241 đến Điều 244
Điều 241 nói: sau đại hạ rồi mà sáu bảy ngày không đại tiện, phiền không giải, bụng đầy đau, là còn táo phân do vốn có túc thực, vẫn dùng Đại thừa khí thang.
Điều 242 nói: đại tiện lúc khó lúc dễ, tiểu tiện không lợi, hơi sốt, suyễn, đầu choáng, không nằm được, cũng có thể là táo phân không điển hình, dùng Đại thừa khí thang.
Điều 243 nói: ăn vào muốn nôn thuộc Dương minh Vị hàn, dùng Ngô thù du thang. Nếu uống thuốc này mà nặng hơn, phải nghĩ bệnh thuộc thượng tiêu, không phải Vị hàn.
Điều 244 tổng hợp các hướng chuyển từ Thái dương: hạ nhầm thì tâm hạ bĩ; không hạ mà hết sợ lạnh, khát thì chuyển Dương minh; tiểu tiện nhiều thì đại tiện cứng kiểu Tỳ ước; khát do súc thủy thì dùng Ngũ linh tán.
Đoạn này giúp ta thấy Dương minh thiên không chỉ là học Đại thừa khí thang. Có lúc phải hạ tiếp vì táo phân thật; có lúc tuy không đại tiện lâu nhưng không đau khổ thì không phải phủ thực; có lúc nôn do Vị hàn phải dùng Ngô thù du thang; có lúc khát do thủy khí không hóa phải dùng Ngũ linh tán. Đây là chỗ Dương minh bệnh vừa có thực, vừa có hư, vừa có hàn, vừa có thủy, cần phân biệt cẩn thận.
Điều 245
Nguyên văn
脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
Phiên âm
Mạch dương vi nhi hãn xuất thiểu giả, vi tự hòa dã; hãn xuất đa giả, vi thái quá. Dương mạch thực, nhân phát kỳ hãn xuất đa giả, diệc vi thái quá. Thái quá vi dương tuyệt ư lý, vong tân dịch, đại tiện nhân ngạnh dã.
Dịch nghĩa
Mạch dương hơi yếu mà mồ hôi ra ít, đó là tự hòa. Nếu mồ hôi ra nhiều, là quá mức. Dương mạch thực, nhân đó phát hãn mà mồ hôi ra nhiều, cũng là quá mức. Quá mức thì dương bị tuyệt ở trong, tân dịch mất, vì vậy đại tiện trở nên cứng.
Giải thích
Điều này nói về mức độ mồ hôi và hậu quả của phát hãn quá mức trong Dương minh bệnh. Dương minh vốn nhiều khí nhiều huyết, lại dễ hóa nhiệt, nếu tân dịch bị hao thì rất dễ thành táo, đại tiện cứng.
Mạch dương vi 脈陽微: dương mạch hơi yếu, có thể hiểu là tà không quá thịnh, dương khí không quá bức bách. Nếu lúc ấy mồ hôi chỉ ra ít, thân thể nhẹ dần, phiền nhiệt giảm, đó là doanh vệ và biểu lý tự điều hòa, gọi là tự hòa 自和. Mồ hôi ra ít mà đúng mức thì giúp tà khí thoát, tân dịch không hao nhiều.
Hãn xuất đa 汗出多: mồ hôi ra nhiều. Dù do bệnh tự ra hay do phát hãn gây ra, nếu ra quá nhiều đều gọi là thái quá 太過. Vì mồ hôi chính là tân dịch hóa ra. Ra quá nhiều thì Vị Trường mất nhuận, đại tiện cứng.
Dương mạch thực 陽脈實: dương mạch thực, tức dương khí, tà nhiệt có phần thịnh. Nếu lúc này lại dùng phát hãn làm mồ hôi ra nhiều, thì càng làm nhiệt bức tân dịch ra ngoài, tổn thương tân dịch càng nặng. Vị Trường vốn có khuynh hướng táo, nay mất tân dịch thì càng táo hơn.
Dương tuyệt ư lý 陽絕於裏: câu này có thể hiểu là phần dương dịch, tức tân dịch ở trong bị đoạn tuyệt, không còn đủ để nhuận Vị Trường. Không nên hiểu cứng là dương khí hoàn toàn mất. Ý chính là: mồ hôi ra quá mức làm tân dịch trong lý hao kiệt, khiến đại tiện cứng.
Chú ý
Điều này nhắc lại nguyên tắc “bảo Vị khí, tồn tân dịch”. Trị Thái dương sợ làm tổn dương; trị Dương minh sợ làm tổn tân dịch. Dương minh bệnh nếu phát hãn quá mức, tân dịch mất, dễ chuyển thành đại tiện cứng hoặc táo thực.
Điều 246
Nguyên văn
脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
Phiên âm
Mạch phù nhi khâu, phù vi dương, khâu vi âm, phù khâu tương bác, Vị khí sinh nhiệt, kỳ dương tắc tuyệt.
Dịch nghĩa
Mạch phù mà khâu; phù thuộc dương, khâu thuộc âm. Phù và khâu cùng giao tranh, Vị khí sinh nhiệt, phần dương dịch bên trong bị tuyệt.
Giải thích
Điều này tiếp tục bàn về tổn thương tân dịch trong Dương minh. Mạch phù 浮 biểu hiện dương khí ở ngoài, có nhiệt hoặc tà còn ở phần dương. Mạch khâu 芤 là mạch rỗng ở giữa, thường chủ mất huyết, mất tân dịch, âm dịch không đầy đủ. Phù mà khâu tức là ngoài có dương nhiệt, trong thiếu âm dịch.
Phù vi dương 浮為陽: phù thuộc dương. Khâu vi âm 芤為陰: khâu phản ánh âm dịch hư. Khi dương nhiệt còn thịnh mà âm dịch lại hư, gọi là phù khâu tương bác 浮芤相搏. Dương thịnh mà âm không đủ để chế ước, Vị khí bị nhiệt hóa, sinh ra Vị nhiệt.
Vị khí sinh nhiệt 胃氣生熱: Vị khí vốn là nguồn tiếp nhận và tiêu hóa thủy cốc. Khi tân dịch hư mà dương nhiệt bức, Vị trở nên khô nóng, dễ sinh táo. Đây là cơ sở của Dương minh táo kết.
Kỳ dương tắc tuyệt 其陽則絕: có thể hiểu là dương dịch ở trong bị hao kiệt, tức phần tân dịch để nhuận Vị Trường không còn. Nhiệt thì còn, dịch thì mất, nên đại tiện dễ khó, Vị Trường dễ khô.
Chú ý
Mạch phù khâu không phải là thực nhiệt thuần túy. Nó có một mặt dương nhiệt, một mặt âm dịch hư. Nếu chỉ công hạ mạnh mà không xét tân dịch, dễ làm bệnh nặng. Trong Dương minh, phải luôn hỏi: nhiệt có bao nhiêu, tân dịch còn bao nhiêu, phân đã thật kết chưa.
Điều 247
Nguyên văn
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。
Phiên âm
Phu dương mạch phù nhi sáp, phù tắc Vị khí cường, sáp tắc tiểu tiện sác, phù sáp tương bác, đại tiện tắc nan, kỳ Tỳ vi ước, Ma tử nhân hoàn chủ chi.
Dịch nghĩa
Mạch Phu dương phù mà sáp. Phù thì Vị khí mạnh; sáp thì tiểu tiện nhiều lần. Phù và sáp cùng giao nhau, đại tiện sẽ khó, đó là Tỳ bị ước thúc, dùng Ma tử nhân hoàn làm chủ.
Giải thích
Điều này là chủ chứng của Tỳ ước 脾約, dùng Ma tử nhân hoàn 麻子仁丸. Đây là một dạng táo bón trong Dương minh, nhưng không giống Đại thừa khí thang chứng.
Phu dương mạch 趺陽脈 là mạch ở mu bàn chân, thường dùng để xét Vị khí. Phu dương mạch phù 浮 cho thấy Vị khí còn mạnh, có nhiệt hoặc táo nhiệt ở Vị. Vì Vị khí mạnh, Vị có khả năng tiêu cốc, nhưng nếu quá thiên về táo nhiệt thì sẽ làm tân dịch không trở lại ruột.
Sáp 澀 là mạch không trơn, đi rít, thường chỉ tân dịch không đủ, huyết dịch không nhuận, hoặc khí huyết vận hành không thông. Ở đây điều văn nói “sáp thì tiểu tiện nhiều lần”. Tiểu tiện nhiều làm tân dịch đi xuống đường tiểu, không vào đại trường để nhuận phân.
Phù sáp tương bác 浮澀相搏: một mặt Vị khí mạnh, có táo nhiệt; một mặt tân dịch thiên xuống tiểu tiện, không nhuận đại trường. Hai yếu tố ấy hợp lại làm đại tiện khó.
Kỳ Tỳ vi ước 其脾為約: Tỳ bị ước thúc. Tỳ vốn chủ vận hóa tân dịch, đưa tân dịch phân bố khắp nơi, trong đó có nhuận đại trường. Nay Vị táo nhiệt quá mạnh, tân dịch bị ép đi theo tiểu tiện, Tỳ không đưa được tân dịch vào ruột, nên gọi là Tỳ ước. Nói cách khác, Tỳ bị Vị táo ràng buộc, không làm tròn chức năng vận tân dịch.
Đại tiện tắc nan 大便則難: đại tiện khó. Nhưng chứng này thường không có bụng đầy đau dữ, không có quanh rốn đau, không có nói sàm nặng như Đại thừa khí thang. Nó giống táo bón do ruột thiếu nhuận, phân khô khó ra, thường thuộc loại tương đối mạn tính hoặc nhẹ hơn phủ thực cấp.
Phương thang
Ma tử nhân hoàn 麻子仁丸: Ma tử nhân, Thược dược, Chỉ thực, Đại hoàng, Hậu phác, Hạnh nhân, luyện mật làm hoàn.
Ý nghĩa phương
Ma tử nhân nhuận tràng, hoạt trường, là chủ dược để nhuận khô. Hạnh nhân giáng Phế khí, nhuận đại trường, vì Phế và Đại trường tương biểu lý. Thược dược dưỡng âm, hòa Can Tỳ, giúp nhuận và hoãn cấp. Đại hoàng thông phủ, tiết nhiệt. Chỉ thực và Hậu phác hành khí, trừ mãn, giúp đại tiện ra mà không đình trệ. Mật ong làm hoàn, vừa điều hòa vừa nhuận táo.
Phương này không công mạnh như Đại thừa khí thang. Nó là phép nhuận hạ nhẹ, vừa nhuận tràng, vừa hành khí, vừa thông phủ. Rất hợp với Tỳ ước: Vị táo, tiểu tiện nhiều, đại tiện khó, phân khô, nhưng chưa có đại thực đại mãn.
Chú ý
Ma tử nhân hoàn khác Đại thừa khí thang. Đại thừa khí thang trị Dương minh phủ thực, táo phân kết, bụng đầy đau, triều nhiệt, nói sàm, mạch thực. Ma tử nhân hoàn trị Tỳ ước, tân dịch không nhuận ruột, tiểu tiện nhiều, đại tiện khó, thường không có chứng thực nhiệt dữ dội. Một bên là công phá táo thực, một bên là nhuận hạ thông tiện.
Tổng kết từ Điều 245 đến Điều 247
Điều 245 nói: mồ hôi ra ít đúng mức là tự hòa; mồ hôi ra nhiều là thái quá, làm mất tân dịch, khiến đại tiện cứng.
Điều 246 nói: mạch phù mà khâu là dương nhiệt bên ngoài gặp âm dịch hư bên trong; Vị khí sinh nhiệt, tân dịch trong lý bị hao, dễ thành táo.
Điều 247 nói: Phu dương mạch phù sáp, Vị khí mạnh mà tiểu tiện nhiều, tân dịch không vào đại trường, đại tiện khó, đó là Tỳ ước, dùng Ma tử nhân hoàn.
Đoạn này khép lại phần Dương minh bằng tinh thần rất rõ: Dương minh bệnh trọng ở “Vị gia thực”, nhưng gốc của rất nhiều chứng táo là tân dịch bị mất. Mồ hôi nhiều làm mất tân dịch; Vị nhiệt làm tân dịch khô; tiểu tiện nhiều làm tân dịch không nhuận ruột. Vì vậy, trị Dương minh không chỉ biết công hạ, mà phải biết bảo tồn tân dịch. Táo thực nặng thì Thừa khí; Tỳ ước, ruột khô mà chưa đại thực thì Ma tử nhân hoàn.
Điều 248
Nguyên văn
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
Phiên âm
Thái dương bệnh tam nhật, phát hãn bất giải, chưng chưng phát nhiệt giả, thuộc Vị dã, Điều vị thừa khí thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Bệnh Thái dương đã ba ngày, phát hãn mà không giải, phát sốt chưng chưng, đó là bệnh thuộc Vị, dùng Điều vị thừa khí thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về Thái dương bệnh sau phát hãn không giải, tà nhiệt chuyển vào Dương minh Vị. “Chưng chưng phát nhiệt” 蒸蒸發熱 là nóng bốc lên như hơi nước bốc, nhiệt từ trong phát ra ngoài, khác với phát sốt sợ lạnh của Thái dương biểu chứng. Khi đã phát hãn mà biểu không giải, lại xuất hiện chưng chưng phát nhiệt, chứng tỏ bệnh đã không còn thuần ở biểu, mà chuyển thuộc Vị.
Thuộc Vị 屬胃: bệnh thuộc Vị, tức Dương minh khí phận, Vị táo nhiệt. Ở đây chưa nói đại tiện bí lâu ngày, bụng đầy đau, quanh rốn đau, nói sàm, triều nhiệt; vì vậy chưa phải Đại thừa khí thang chứng. Trọng điểm là Vị táo nhiệt làm nhiệt bốc lên, nên dùng Điều vị thừa khí thang để điều hòa Vị khí, tiết nhiệt, nhuận táo.
Điều vị thừa khí thang 調胃承氣湯 có Đại hoàng, Mang tiêu, Cam thảo. Nó có tác dụng hạ nhưng không thiên về phá khí trừ mãn như Đại thừa khí thang, vì không có Hậu phác, Chỉ thực. Nó điều Vị là chính, thông hạ là phụ. Vì vậy hợp với Vị nhiệt, Vị táo, chưng chưng phát nhiệt, chưa thành đại thực đại mãn.
Phương thang
Điều vị thừa khí thang 調胃承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng tiết nhiệt, thông phủ. Mang tiêu mặn lạnh, nhuận táo, nhuyễn kiên. Chích cam thảo hòa trung, làm phép hạ chậm lại, thiên về điều hòa Vị khí. Phương này dùng khi nhiệt táo còn ở Vị, chưa kết sâu thành đại trường táo phân nặng.
Chú ý
Điều này giúp phân biệt ba mức độ. Chưng chưng phát nhiệt, thuộc Vị, chưa có bụng đầy đau rõ: Điều vị thừa khí. Đại tiện đã cứng, bụng đầy khí trệ: Tiểu thừa khí. Táo phân đã thành, bụng đầy đau, quanh rốn đau, triều nhiệt, nói sàm: Đại thừa khí.
Điều 249
Nguyên văn
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
Phiên âm
Thương hàn thổ hậu, phúc trướng mãn giả, dữ Điều vị thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Thương hàn sau khi dùng phép thổ, bụng trướng đầy, cho dùng Điều vị thừa khí thang.
Giải thích
Điều này nói về sau thổ làm tổn thương Vị dịch, Vị khí không hòa, sinh bụng trướng đầy. Thổ pháp làm tà khí hoặc đàm thực ở trên được đưa ra, nhưng cũng dễ làm tổn thương Vị khí và Vị âm. Khi Vị dịch bị tổn, Vị dễ hóa táo; Vị khí không giáng, trung tiêu khí cơ không hòa, nên bụng trướng đầy.
Phúc trướng mãn 腹脹滿: bụng trướng đầy. Nhưng điều văn không nói bụng đau, không nói cự án, không nói quanh rốn đau, không nói đại tiện bí lâu ngày. Vì vậy đây chưa phải Đại thừa khí thang chứng. Bụng đầy ở đây chủ yếu do Vị táo, Vị khí không hòa sau thổ, chứ chưa phải táo phân kết sâu ở đại trường.
Dùng Điều vị thừa khí thang là để hòa Vị, tiết nhiệt, nhuận táo, khiến Vị khí giáng xuống, bụng đầy giảm. Vì phương có Cam thảo, nên tính hạ tương đối hòa hoãn, thích hợp sau thổ khi Vị khí đã bị thương.
Phương thang
Điều vị thừa khí thang 調胃承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Chích cam thảo.
Chú ý
Sau thổ mà bụng đầy không thể vội dùng Đại thừa khí thang. Nếu chỉ đầy mà không đau, không cự án, không táo phân rõ, phải dùng phép điều Vị. Điều vị thừa khí thang chính là “hòa hạ”, không phải công phá mạnh.
Điều 250
Nguyên văn
太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
Phiên âm
Thái dương bệnh, nhược thổ, nhược hạ, nhược phát hãn, vi phiền, tiểu tiện sác, đại tiện nhân ngạnh giả, dữ Tiểu thừa khí thang hòa chi dũ.
Dịch nghĩa
Bệnh Thái dương, hoặc đã dùng phép thổ, hoặc hạ, hoặc phát hãn, hơi phiền, tiểu tiện nhiều lần, vì đó đại tiện cứng, cho Tiểu thừa khí thang để hòa thì khỏi.
Giải thích
Điều này nói về sau các phép thổ, hạ, hãn làm tân dịch hao, tiểu tiện lại nhiều, khiến đại tiện cứng. Đây là đại tiện đã cứng nhưng chưa thành táo phân nặng, nên dùng Tiểu thừa khí thang để hòa Vị khí, không dùng Đại thừa khí thang.
Vi phiền 微煩: hơi phiền. Chữ “vi” rất quan trọng. Phiền nhẹ cho thấy nhiệt và bế tắc chưa nặng. Nếu phiền táo dữ, nói sàm, triều nhiệt, bụng đầy đau, thì mức độ đã khác.
Tiểu tiện sác 小便數: tiểu tiện nhiều lần. Khi tiểu tiện nhiều, tân dịch thiên xuống đường tiểu, không trở lại ruột vị. Đại tiện vì vậy khô cứng. Đây giống cơ chế Tỳ ước, nhưng điều này là sau ngộ trị làm tân dịch hao, chưa hẳn là chứng mạn tính như Ma tử nhân hoàn.
Đại tiện nhân ngạnh 大便因硬: vì vậy đại tiện cứng. Cứng ở đây là phân khô, khó đi, nhưng chưa chắc có táo phân kết thành khối chắc. Vì vậy dùng Tiểu thừa khí thang để “hòa chi” 和之, tức hòa Vị, thông nhẹ, làm khí cơ trường vị thuận, đại tiện thông thì khỏi.
Phương thang
Tiểu thừa khí thang 小承氣湯: Đại hoàng, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng thông phủ, tiết nhiệt. Hậu phác hạ khí, trừ đầy. Chỉ thực phá khí kết. Vì không có Mang tiêu nên lực nhuyễn kiên phá táo kết nhẹ hơn Đại thừa khí thang. Nó hợp với đại tiện cứng, khí trệ, chưa thành táo phân nặng.
Chú ý
Điều này dùng chữ “hòa”, không dùng chữ “công”. Vì bệnh ở mức độ nhẹ hơn. Nếu chỉ tiểu tiện nhiều, đại tiện cứng, hơi phiền, không có táo phân chắc, thì Tiểu thừa khí thang vừa đủ. Dùng Đại thừa khí quá mạnh sẽ làm tổn Vị khí và tân dịch.
Điều 251
Nguyên văn
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
Phiên âm
Đắc bệnh nhị tam nhật, mạch nhược, vô Thái dương Sài hồ chứng, phiền táo, tâm hạ ngạnh, chí tứ ngũ nhật, tuy năng thực, dĩ Tiểu thừa khí thang thiểu thiểu dữ, vi hòa chi, linh tiểu an. Chí lục nhật, dữ Thừa khí thang nhất thăng. Nhược bất đại tiện lục thất nhật, tiểu tiện thiểu giả, tuy bất năng thực, đãn sơ đầu ngạnh, hậu tất đường, vị định thành ngạnh, công chi tất đường, tu tiểu tiện lợi, thỉ định ngạnh, nãi khả công chi, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Mắc bệnh hai ba ngày, mạch yếu, không có chứng Thái dương, cũng không có chứng Sài hồ, phiền táo, vùng dưới tâm cứng. Đến ngày bốn năm, tuy còn ăn được, có thể cho ít Tiểu thừa khí thang, hòa nhẹ để người bệnh tạm yên. Đến ngày thứ sáu, cho một thăng Thừa khí thang. Nếu sáu bảy ngày không đại tiện, tiểu tiện ít, tuy không ăn được, nhưng chỉ đầu phân cứng, sau tất lỏng, chưa nhất định đã thành cứng chắc; nếu công hạ thì tất đi lỏng. Phải chờ tiểu tiện thông lợi, phân chắc chắn đã cứng, lúc ấy mới có thể công, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này rất dài, nói về quá trình cân nhắc dùng Thừa khí thang trong Dương minh bệnh. Nó dạy cách không vội công, phải xem mạch, xem biểu chứng, xem Thiếu dương, xem ăn uống, xem tiểu tiện, xem phân đã thật cứng chưa.
Đắc bệnh nhị tam nhật, mạch nhược 得病二三日，脈弱: mới bệnh hai ba ngày, mạch yếu. Mạch yếu cho thấy chính khí không quá thực, không phải lý thực mạnh ngay từ đầu. Lại không có Thái dương chứng, không có Sài hồ chứng, tức không còn biểu chứng rõ, cũng không có Thiếu dương. Nếu có phiền táo, tâm hạ cứng, có thể là Dương minh khí cơ bắt đầu bế.
Đến ngày bốn năm, tuy người bệnh còn ăn được, nghĩa là Vị khí chưa bị táo phân bít tắc nặng. Lúc này chỉ cho Tiểu thừa khí thang ít một, để hòa nhẹ Vị khí, làm người bệnh tạm yên. Đây không phải công phá mạnh.
Chí lục nhật, dữ Thừa khí thang nhất thăng 至六日，與承氣湯一升: đến ngày thứ sáu, cho một thăng Thừa khí thang. Câu này nên hiểu trong mạch bệnh đang tiến dần vào Dương minh, cần theo dõi và dùng liều nhỏ để thăm dò, không phải cứ đến ngày thứ sáu là máy móc hạ. Điều cốt yếu vẫn là xem đại tiện, tiểu tiện, bụng và mạch.
Nhược bất đại tiện lục thất nhật, tiểu tiện thiểu giả 若不大便六七日，小便少者: nếu sáu bảy ngày không đại tiện mà tiểu tiện ít. Điểm này rất quan trọng. Nếu Dương minh táo thực đã thành, thường tân dịch bị nhiệt bức xuống tiểu tiện, tiểu tiện có thể nhiều hoặc vàng sẫm. Nay tiểu tiện ít, chứng tỏ thủy dịch chưa phân, Vị Trường chưa chắc đã táo kết thật. Vì vậy dù không ăn được, cũng chưa vội hạ.
Đãn sơ đầu ngạnh, hậu tất đường 但初頭硬，後必溏: chỉ là đầu phân cứng, sau tất lỏng. Đây là dấu hiệu chưa thành táo phân thật. Nếu công hạ, không phải hạ táo phân mà sẽ gây tiêu lỏng. Vì vậy nói “công chi tất đường” 攻之必溏.
Tu tiểu tiện lợi, thỉ định ngạnh 須小便利，屎定硬: phải chờ tiểu tiện thông lợi, phân thật sự định cứng. Khi tiểu tiện đã lợi, thủy dịch không còn đình trệ; nếu lúc đó đại tiện vẫn cứng, mới biết phân đã thật táo kết. Lúc ấy mới có thể dùng Đại thừa khí thang.
Phương thang
Tiểu thừa khí thang 小承氣湯: Đại hoàng, Hậu phác, Chỉ thực.
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Chú ý
Điều này là một bài học rất thực tế: không đại tiện sáu bảy ngày vẫn chưa đủ để hạ mạnh. Nếu tiểu tiện ít, phân có thể chỉ đầu cứng sau lỏng, chưa thành táo thực. Phải chờ tiểu tiện lợi, phân chắc chắn cứng, hoặc có các dấu như triều nhiệt, chuyển thỉ khí, bụng đầy đau, quanh rốn đau, mạch thực, mới dùng Đại thừa khí thang. Đây là tinh thần “hạ pháp phải có chứng cứ”.
Tổng kết từ Điều 248 đến Điều 251
Điều 248 nói: Thái dương bệnh phát hãn không giải, chuyển thành chưng chưng phát nhiệt, thuộc Vị táo nhiệt, dùng Điều vị thừa khí thang.
Điều 249 nói: thương hàn sau thổ, Vị dịch bị tổn, Vị khí không hòa, bụng trướng đầy, dùng Điều vị thừa khí thang.
Điều 250 nói: sau thổ, hạ hoặc phát hãn, hơi phiền, tiểu tiện nhiều, đại tiện vì thế cứng, dùng Tiểu thừa khí thang hòa nhẹ thì khỏi.
Điều 251 nói: việc dùng Thừa khí phải xét rất kỹ. Mới bệnh vài ngày, mạch yếu, chưa có Thái dương hay Sài hồ chứng, có thể dùng ít Tiểu thừa khí để hòa. Nhưng nếu sáu bảy ngày không đại tiện mà tiểu tiện ít, phân có thể đầu cứng sau lỏng, chưa thể công. Phải chờ tiểu tiện lợi, phân thật sự cứng chắc, mới dùng Đại thừa khí thang.
Đoạn này giúp phân định ba mức độ: Điều vị thừa khí trị Vị táo nhiệt, Tiểu thừa khí trị đại tiện cứng và khí trệ chưa thành táo phân, Đại thừa khí trị táo phân đã định. Trương Trọng Cảnh không dùng Thừa khí theo kiểu “không đi ngoài thì hạ”, mà luôn hỏi: bệnh ở Vị hay ở ruột, phân đã cứng thật chưa, tiểu tiện ra sao, có biểu hoặc Thiếu dương không, mạch hư hay thực.
Điều 252
Nguyên văn
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
Phiên âm
Thương hàn lục thất nhật, mục trung bất liễu liễu, tinh bất hòa, vô biểu lý chứng, đại tiện nan, thân vi nhiệt giả, thử vi thực dã. Cấp hạ chi, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Thương hàn sáu bảy ngày, mắt nhìn không rõ, con ngươi không linh hoạt, không có biểu chứng hay lý chứng rõ ràng khác, đại tiện khó, thân hơi nóng, đó là thực chứng. Phải gấp dùng phép hạ, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này là điều đầu trong ba chứng cấp hạ 急下. Cấp hạ không phải là hạ bừa, mà là khi táo thực đã làm tổn thương âm dịch sâu, nếu chần chừ thì âm dịch Can Thận có thể bị hao kiệt. Khi đó dùng Đại thừa khí thang không chỉ là công tà, mà còn là “cấp hạ tồn âm”, tức gấp hạ để giữ âm.
Mục trung bất liễu liễu 目中不了了: mắt nhìn không rõ, nhìn vật mờ mờ. Tinh bất hòa 睛不和: con ngươi không linh hoạt, mắt không vận động điều hòa. Mắt thuộc Can, đồng tử liên hệ Thận tinh. Khi Dương minh táo nhiệt ở trung tiêu quá thịnh, nhiệt tà đốt hao tân dịch, hạ kiếp Can Thận chi âm, mắt không được tinh huyết nuôi dưỡng nên nhìn mờ, con ngươi kém linh động.
Vô biểu lý chứng 無表裏證: không có biểu chứng hay lý chứng rõ ràng khác. Câu này dễ hiểu nhầm. Ý là không có biểu chứng Thái dương rõ như sợ lạnh, đầu gáy cứng đau; cũng không có đầy đủ lý chứng rầm rộ như đại nhiệt, đại phiền, thiềm ngữ rõ. Nhưng lại có đại tiện khó, thân hơi nóng, mắt không rõ, con ngươi không hòa. Đây là dấu hiệu táo thực ở trong đã âm thầm làm tổn thương âm dịch sâu.
Thử vi thực dã 此為實也: đây là thực chứng. Dù ngoài biểu hiện không rầm rộ, gốc vẫn là Dương minh táo thực. Vì đại tiện khó, thân hơi nóng, mắt bị ảnh hưởng do âm dịch bị nhiệt thực cướp đoạt, nên phải cấp hạ.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng công hạ nhiệt kết. Mang tiêu nhuyễn kiên, phá táo phân. Hậu phác hạ khí trừ mãn. Chỉ thực phá khí kết. Khi táo thực được hạ, nhiệt không còn cướp âm dịch, Can Thận âm được bảo tồn, mắt có cơ hội phục hồi.
Chú ý
Điều này rất đặc biệt vì không lấy bụng đầy đau dữ hay nói sàm làm trọng, mà lấy mắt nhìn không rõ, con ngươi không hòa làm dấu hiệu nguy. Khi táo thực đã ảnh hưởng đến Can Thận âm, dù thân chỉ hơi nóng, cũng phải quyết đoán dùng Đại thừa khí thang.
Điều 253
Nguyên văn
阳明，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。
Phiên âm
Dương minh, phát nhiệt, hãn đa giả, cấp hạ chi, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Bệnh Dương minh, phát sốt, mồ hôi ra nhiều, phải gấp dùng phép hạ, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này là chứng cấp hạ thứ hai. Dương minh bệnh vốn có thể phát sốt, tự ra mồ hôi. Nhưng khi mồ hôi ra quá nhiều, tân dịch bị hao rất nhanh. Nếu bên trong đã có táo thực, nhiệt tiếp tục bức tân dịch ra ngoài, thì âm dịch càng bị nguy. Vì vậy phải cấp hạ.
Phát nhiệt 發熱: phát sốt, là Dương minh nhiệt thịnh. Hãn đa 汗多: mồ hôi nhiều, cho thấy nhiệt bức tân dịch ra ngoài. Ở giai đoạn còn là khí phận nhiệt chưa thành thực, có thể dùng Bạch hổ thang hoặc Bạch hổ gia Nhân sâm thang để thanh nhiệt sinh tân. Nhưng điều này đặt trong nhóm cấp hạ, nên phải hiểu là Dương minh lý thực đã thành, nhiệt thực ở trong làm mồ hôi ra nhiều, tân dịch sắp tổn nặng. Lúc này chỉ thanh nhiệt sinh tân không đủ; phải tháo bỏ táo thực ở trong.
Cấp hạ 急下 là để bảo tồn âm dịch. Nếu không hạ, táo nhiệt tiếp tục kết ở trong, mồ hôi tiếp tục ra, tân dịch tiếp tục mất. Khi âm dịch bị hao, có thể sinh thiềm ngữ, trực thị, co giật, hoặc các chứng nguy khác.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Phương này nhanh chóng thông phủ, tả nhiệt, phá táo kết. Khi phủ khí thông, lý nhiệt giảm, mồ hôi sẽ bớt ra, tân dịch không tiếp tục bị bức ra ngoài. Vì vậy tuy là công hạ, nhưng mục tiêu sâu hơn là cứu tân dịch.
Chú ý
Không phải mọi “phát sốt, mồ hôi nhiều” đều dùng Đại thừa khí thang. Nếu chỉ là Dương minh khí phận nhiệt, đại khát, mạch hồng đại mà chưa có phủ thực, dùng Bạch hổ hoặc Bạch hổ gia Nhân sâm. Nhưng nếu đã thuộc táo thực, mồ hôi nhiều làm âm dịch nguy, thì phải cấp hạ bằng Đại thừa khí thang.
Điều 254
Nguyên văn
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
Phiên âm
Phát hãn bất giải, phúc mãn thống giả, cấp hạ chi, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Phát hãn mà bệnh không giải, bụng đầy đau, phải gấp dùng phép hạ, nên dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này là chứng cấp hạ thứ ba. Bệnh đã dùng phát hãn nhưng không giải, nghĩa là tà không còn chủ yếu ở biểu. Phát hãn lại làm tân dịch hao, khiến Dương minh dễ hóa táo. Nay xuất hiện bụng đầy đau, chứng tỏ táo thực đã kết trong trường vị.
Phúc mãn thống 腹滿痛: bụng đầy đau. Đây là dấu hiệu phủ thực quan trọng. Nếu chỉ bụng hơi đầy, không đau, hoặc đầu phân cứng sau lỏng, không được công mạnh. Nhưng bụng đầy mà đau, sau phát hãn không giải, cho thấy nhiệt thực đã nhập lý, phủ khí bị bế, táo phân hoặc thực kết làm ruột vị không thông. Lúc này không thể tiếp tục phát hãn, cũng không nên chờ đợi lâu.
Cấp hạ chi 急下之: phải hạ gấp. Vì sau phát hãn, tân dịch đã hao; nếu táo thực còn giữ trong ruột, nhiệt sẽ càng làm hao âm dịch. Hạ táo thực ra ngoài chính là bảo vệ phần âm dịch còn lại.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承氣湯: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng, Mang tiêu công phá táo nhiệt; Hậu phác, Chỉ thực hành khí trừ đầy. Trong điều này, “bụng đầy đau” cần Hậu phác, Chỉ thực để phá khí trệ và trừ mãn; “táo thực” cần Đại hoàng, Mang tiêu để thông hạ và nhuyễn kiên.
Chú ý
Điều này cần phân biệt với Điều 249. Sau thổ mà bụng trướng đầy, không nói đau, dùng Điều vị thừa khí thang. Ở đây sau phát hãn không giải mà bụng đầy đau, thuộc phủ thực cấp, dùng Đại thừa khí thang. Chữ “đau” là ranh giới rất quan trọng.
Tổng kết từ Điều 252 đến Điều 254
Điều 252 nói: thương hàn sáu bảy ngày, mắt nhìn không rõ, con ngươi không hòa, đại tiện khó, thân hơi nóng, là Dương minh táo thực đã làm tổn thương Can Thận âm, phải cấp hạ bằng Đại thừa khí thang.
Điều 253 nói: Dương minh phát sốt, mồ hôi nhiều, nếu thuộc táo thực thì tân dịch đang bị nhiệt bức ra ngoài, phải cấp hạ để tồn âm.
Điều 254 nói: phát hãn không giải mà bụng đầy đau, là tà đã vào lý thành phủ thực, phải cấp hạ bằng Đại thừa khí thang.
Ba điều này hợp thành “Dương minh tam cấp hạ chứng”. Cấp hạ không phải là nóng vội dùng thuốc mạnh, mà là khi táo thực đã đe dọa âm dịch, phải quyết đoán thông phủ để bảo tồn chính khí. Nói cách khác, Đại thừa khí thang ở đây vừa là công tà, vừa là cứu âm. Dương minh thiên vì vậy có hai đại pháp rất quan trọng: khi táo thực chưa thành thì phải thận trọng, không hạ bừa; nhưng khi táo thực đã làm âm dịch nguy thì phải cấp hạ, không được chần chừ.
Điều 255
Nguyên văn
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
Phiên âm
Phúc mãn bất giảm, giảm bất túc ngôn, đương hạ chi, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Bụng đầy mà không giảm; dù có giảm chút ít cũng không đáng kể, thì nên dùng phép hạ, thích hợp dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này nói về thực mãn của Dương minh phủ thực. Bụng đầy có hư có thực. Hư mãn thường lúc đầy lúc bớt, khi xoa ấm hoặc trung khí tạm hồi thì có thể giảm. Thực mãn thì trong ruột có táo phân, túc thực hoặc thực tà kết lại, phủ khí không thông, nên bụng đầy liên tục, không giảm.
Phúc mãn bất giảm 腹满不减: bụng đầy không giảm. Đây là dấu hiệu thực chứng. Vì bên trong có vật kết, không thông thì không giảm. Giảm bất túc ngôn 减不足言: dù có lúc hơi bớt một chút cũng không đáng nói, vẫn là đầy thực chất. Câu này nhấn mạnh tính chất “thực mãn”, khác với hư mãn lúc đầy lúc bớt.
Khi bụng đầy không giảm, nếu kèm đại tiện không thông, triều nhiệt, nói sàm, tay chân rịn mồ hôi, mạch trầm thực hoặc hữu lực, đó là Đại thừa khí thang chứng. Đại thừa khí thang có Hậu phác, Chỉ thực để trừ đầy, hành khí; có Đại hoàng, Mang tiêu để công táo kết. Vì vậy rất hợp với bụng đầy thực chứng.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承气汤: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng công hạ nhiệt kết. Mang tiêu nhuyễn kiên, phá táo phân. Hậu phác hạ khí trừ mãn. Chỉ thực phá khí kết, tiêu bĩ mãn. Trong điều này, Hậu phác và Chỉ thực rất quan trọng vì chủ chứng nổi bật là bụng đầy không giảm.
Chú ý
Điều này không nói đủ toàn bộ chứng Đại thừa khí thang, vì các điều trước đã nói triều nhiệt, đại tiện khó, thiềm ngữ, táo phân, quanh rốn đau. Ở đây chỉ nhấn mạnh một điểm: bụng đầy thực chứng thì không giảm. Khi lâm sàng dùng Đại thừa khí thang, phải phối hợp toàn bộ mạch chứng, không chỉ dựa vào một chữ “đầy”.
Điều 256
Nguyên văn
阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
Phiên âm
Dương minh Thiếu dương hợp bệnh, tất hạ lợi. Kỳ mạch bất phụ giả, thuận dã; phụ giả, thất dã. Hỗ tương khắc tặc, danh vi phụ dã. Mạch hoạt nhi sác giả, hữu túc thực dã, đương hạ chi, nghi Đại thừa khí thang.
Dịch nghĩa
Dương minh và Thiếu dương hợp bệnh, tất sẽ hạ lợi. Nếu mạch không bị “phụ” thì là thuận; nếu bị “phụ” thì là mất, là bại. Hai bên khắc hại lẫn nhau gọi là “phụ”. Mạch hoạt mà sác là có túc thực, nên dùng phép hạ, thích hợp dùng Đại thừa khí thang.
Giải thích
Điều này có thể chia làm hai ý.
Ý thứ nhất là Dương minh Thiếu dương hợp bệnh. Dương minh thuộc Vị Trường, Thiếu dương thuộc Can Đởm, một bên là Thổ, một bên là Mộc. Khi Thiếu dương Đởm mộc uất nhiệt phạm vào Dương minh Trường Vị, Mộc khắc Thổ, khí cơ truyền đạo của Trường Vị bị rối loạn, nên sinh hạ lợi.
Hạ lợi ở đây thiên về nhiệt lợi, không phải hàn lợi. Vì Thiếu dương là uất nhiệt, Đởm khí không sơ tiết thuận, ảnh hưởng Vị Trường, làm Trường Vị bị ép bức, khí cơ thất thường, nên đi ngoài.
Kỳ mạch bất phụ giả, thuận dã 其脉不负者，顺也: nếu mạch không biểu hiện thế Mộc thắng Thổ quá mạnh, Vị khí còn giữ được, thì là thuận, bệnh dễ trị. Phụ giả, thất dã 负者，失也: nếu mạch cho thấy Thiếu dương mộc tà khắc hại Dương minh thổ quá mạnh, Vị khí bị thua, chính khí suy, thì là nghịch, bệnh khó hơn. Hỗ tương khắc tặc 互相克贼 là dùng ngũ hành để nói tình trạng Mộc Thổ bất hòa, Đởm bệnh phạm Vị Trường.
Ý thứ hai là “mạch hoạt mà sác là có túc thực”. Túc thực 宿食 là thức ăn cũ đình lại trong Vị Trường, không tiêu hóa, kết trệ thành thực. Mạch hoạt thường chủ đàm, thực, thức ăn đình tích; mạch sác chủ nhiệt. Hoạt mà sác cho thấy thực tích hóa nhiệt.
Người có túc thực thường không muốn ăn, bụng đầy đau, ợ hơi có mùi thức ăn, chiều phát sốt, đại tiện không thông hoặc đi ngoài hôi thối. Nếu thực tích đã kết lại, tiêu đạo thông thường không đủ, phải dùng hạ pháp để đẩy cũ ra mới sinh mới, nên dùng Đại thừa khí thang.
Phương thang
Đại thừa khí thang 大承气汤: Đại hoàng, Mang tiêu, Hậu phác, Chỉ thực.
Ý nghĩa phương
Đại hoàng, Mang tiêu hạ nhiệt kết, phá táo thực. Hậu phác, Chỉ thực hành khí, trừ đầy, phá thực trệ. Trong túc thực, trọng điểm là thực tích, bụng đầy đau, khí cơ không thông; do đó Đại thừa khí thang không chỉ thông đại tiện mà còn phá thực, trừ đầy.
Chú ý
Điều này nên hiểu linh hoạt. Phần đầu nói Dương minh Thiếu dương hợp bệnh sinh hạ lợi, cần phân biệt thuận nghịch theo mạch. Phần sau nói mạch hoạt sác có túc thực thì phải hạ. Nếu hợp làm một, cũng có thể hiểu là trong Dương minh Thiếu dương bệnh, nếu mạch hoạt sác, chứng tỏ trong Vị Trường có túc thực nhiệt kết, khi đó mới dùng Đại thừa khí thang. Nếu chỉ Thiếu dương khí cơ không hòa, ngực sườn đầy, nôn, rêu trắng, thì không thể hạ bừa, mà phải xét Tiểu sài hồ thang.
Điều 257
Nguyên văn
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
Phiên âm
Bệnh nhân vô biểu lý chứng, phát nhiệt thất bát nhật, tuy mạch phù sác giả, khả hạ chi. Giả lệnh dĩ hạ, mạch sác bất giải, hợp nhiệt tắc tiêu cốc hỉ cơ, chí lục thất nhật, bất đại tiện giả, hữu ứ huyết, nghi Để đương thang.
Dịch nghĩa
Người bệnh không có biểu chứng hay lý chứng rõ ràng, phát sốt bảy tám ngày, tuy mạch phù sác, vẫn có thể dùng phép hạ. Giả sử đã hạ rồi mà mạch sác không giải, nhiệt hợp ở trong thì tiêu cốc, dễ đói; đến sáu bảy ngày không đại tiện, đó là có ứ huyết, nên dùng Để đương thang.
Giải thích
Điều này nói về Dương minh ứ huyết phát nhiệt, dùng Để đương thang. Câu văn cổ khá khó, nhưng ý chính là: có một loại phát sốt kéo dài, đại tiện không thông hoặc khó thông, nhưng không phải táo thực thông thường; nếu dùng hạ pháp thông thường mà nhiệt không lui, mạch sác vẫn còn, phải nghĩ đến nhiệt kết với huyết thành ứ.
Vô biểu lý chứng 无表里证: không có biểu lý chứng rõ ràng. Không phải hoàn toàn không có gì, mà là biểu chứng không điển hình, lý chứng cũng chưa điển hình. Người bệnh phát sốt mà không sợ lạnh, không giống Thái dương biểu chứng; có thể không đại tiện nhưng bụng chưa đầy đau rõ, không giống Dương minh phủ thực điển hình.
Tuy mạch phù sác 虽脉浮数: tuy mạch phù và nhanh. Nếu thấy phù mà phát hãn sẽ sai, vì bệnh đã sốt nhiều ngày, không có sợ lạnh, lại có xu hướng không đại tiện. Vì vậy có thể xét hạ. Nhưng nếu hạ rồi mà mạch sác không giải, nhiệt vẫn không lui, chứng tỏ không phải táo thực đơn thuần. Nếu là táo nhiệt ở khí phận hoặc phủ thực, hạ đúng thì nhiệt phải lui.
Hợp nhiệt tắc tiêu cốc hỉ cơ 合热则消谷喜饥: nhiệt hợp ở trong thì tiêu hóa nhanh, dễ đói. Đây cho thấy Vị còn có nhiệt, còn tiêu cốc, chưa bị táo phân bít tắc đến mức không ăn được. Đến sáu bảy ngày lại không đại tiện, phải nghĩ nhiệt không chỉ kết với táo phân mà kết với huyết, thành ứ huyết.
Có ứ huyết thì có thể có phân đen, hay quên, phát sốt chiều, sốt dai dẳng, hạ thông thường không lui. Đây liên hệ với Điều 237: “người bệnh hay quên, phân tuy cứng nhưng dễ đi, sắc đen, là súc huyết”.
Phương thang
Để đương thang 抵当汤: Thủy điệt, Manh trùng, Đào nhân, Đại hoàng.
Ý nghĩa phương
Thủy điệt, Manh trùng phá huyết ứ kết mạnh. Đào nhân hoạt huyết, phá ứ, nhuận hạ. Đại hoàng thông phủ, tiết nhiệt, phá ứ. Phương này không phải chỉ hạ phân, mà là phá huyết trục ứ, thích hợp khi nhiệt kết huyết phận trong Dương minh.
Chú ý
Phát sốt không lui sau hạ, mạch sác vẫn còn, không đại tiện kéo dài nhưng không giống táo thực điển hình, phải nghĩ đến ứ huyết. Nếu chỉ dùng Thừa khí thang, nhiệt có thể không lui. Đây là một trong những điểm rất tinh tế của Dương minh: không chỉ có khí phận táo nhiệt, còn có huyết phận ứ nhiệt.
Điều 258
Nguyên văn
若脉数不解，而下不止，必胁热而便脓血也。
Phiên âm
Nhược mạch sác bất giải, nhi hạ bất chỉ, tất hiệp nhiệt nhi tiện nùng huyết dã.
Dịch nghĩa
Nếu mạch sác không giải, mà tiêu chảy không dứt, tất là hiệp nhiệt mà đi ngoài ra mủ máu.
Giải thích
Điều này nối với Điều 257, nói một hướng khác của nhiệt vào huyết phận trong Dương minh.
Điều 257 là nhiệt kết với huyết thành ứ, làm phát sốt kéo dài, không đại tiện hoặc đại tiện khó, phải dùng Để đương thang. Điều 258 là nhiệt bức huyết hành, làm hạ lợi không dứt, đi ngoài ra mủ máu. Một bên là nhiệt với huyết kết lại, thành ứ huyết; một bên là nhiệt ép huyết đi sai đường, tổn thương âm lạc ở ruột, thành tiện nùng huyết 便脓血.
Mạch sác bất giải 脉数不解: mạch nhanh không lui, chứng tỏ nhiệt còn. Hạ bất chỉ 下不止: tiêu chảy không dứt. Nếu chỉ là hàn lợi, mạch thường trì hoặc vi, không phải sác. Nay mạch sác mà hạ lợi không dứt, lại đi mủ máu, rõ là nhiệt ở ruột, nhiệt thương huyết lạc.
Hiệp nhiệt 协热: nhiệt tà kèm theo, hoặc nhiệt bức ép bên trong. Tiện nùng huyết 便脓血: đi ngoài ra mủ máu, gần với chứng nhiệt lợi, lỵ lợi. Bệnh cơ thuộc Dương minh nhiệt nhập huyết phận, thương tổn mạch lạc ở Trường Vị.
Chú ý
Điều 257 và 258 là hai mặt của Dương minh huyết phận bệnh. Nếu nhiệt với huyết kết lại thì thành ứ huyết, phát sốt không lui, phân đen, dùng Để đương thang. Nếu nhiệt bức huyết đi xuống thì thành hạ lợi mủ máu. Cùng là Dương minh nhiệt, nhưng một bên khí phận dùng Thừa khí, một bên huyết phận phải phân biệt ứ huyết hay nhiệt lợi.
Điều 259
Nguyên văn
伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
Phiên âm
Thương hàn, phát hãn dĩ, thân mục vi hoàng, sở dĩ nhiên giả, dĩ hàn thấp tại lý, bất giải cố dã. Dĩ vi bất khả hạ dã, ư hàn thấp trung cầu chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn, sau khi đã phát hãn, thân và mắt đều vàng. Sở dĩ như vậy là vì hàn thấp ở trong chưa giải. Trường hợp này không thể dùng phép hạ, phải tìm cách trị trong phép trị hàn thấp.
Giải thích
Điều này nói về hàn thấp phát hoàng 寒湿发黄, tức âm hoàng. Trước đây đã nói Dương minh thấp nhiệt phát hoàng dùng Nhân trần cao thang. Nhưng phát hoàng không chỉ có thấp nhiệt, cũng có hàn thấp.
Sau phát hãn, nếu là thấp nhiệt, nhiệt có thể theo mồ hôi mà phát tiết, thường không phát vàng. Nay đã phát hãn mà thân mắt vẫn vàng, chứng tỏ không phải nhiệt uất không thoát, mà là hàn thấp nằm ở trong. Hãn pháp không giải được hàn thấp ở Tỳ Vị; trái lại phát hãn có thể làm dương khí Tỳ Vị suy thêm, hàn thấp càng khó vận hóa.
Thân mục vi hoàng 身目为黄: thân và mắt đều vàng. Khi nói hoàng đản, mắt vàng rất quan trọng. Nếu chỉ da hơi vàng mà mắt không vàng, đôi khi chưa chắc là hoàng đản thật. Ở đây thân và mắt đều vàng, bệnh đã rõ.
Hàn thấp tại lý 寒湿在里: hàn thấp ở trong. Gốc thường là Tỳ dương hư, trung tiêu không vận hóa được thủy thấp. Sắc vàng thường vàng tối, ám, không tươi sáng, giống màu khói hun; người bệnh có thể sợ lạnh, tay chân lạnh, mệt mỏi, ăn kém, bụng đầy, đại tiện lỏng, lưỡi nhạt rêu trắng, mạch trầm trì hoặc vô lực.
Bất khả hạ 不可下: không được dùng phép hạ. Vì hạ pháp như Nhân trần cao thang có Đại hoàng, thích hợp thấp nhiệt phát hoàng. Hàn thấp phát hoàng gốc là Tỳ dương hư, nếu dùng hạ sẽ làm trung dương càng tổn.
Ư hàn thấp trung cầu chi 于寒湿中求之: phải tìm cách trị trong hàn thấp. Nguyên văn không nêu phương, chỉ nêu nguyên tắc. Có thể theo bệnh cơ mà ôn trung hóa thấp, kiện Tỳ lợi thấp. Các phương đời sau thường tham khảo Nhân trần Lý trung thang, hoặc khi dương hư nặng thì xét Tứ nghịch thang gia giảm, nhưng cần tùy chứng.
Chú ý
Điều này là đối trọng của Nhân trần cao thang. Vàng sáng như màu quýt, sốt, khát, tiểu tiện không lợi, bụng hơi đầy là thấp nhiệt, dùng thanh lợi. Vàng tối ám, lạnh, mệt, ăn kém, đại tiện lỏng, mạch trầm trì là hàn thấp, phải ôn hóa, không được hạ.
Điều 260
Nguyên văn
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
Phiên âm
Thương hàn thất bát nhật, thân hoàng như quất tử sắc, tiểu tiện bất lợi, phúc vi mãn giả, Nhân trần cao thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn bảy tám ngày, thân vàng như màu quả quýt, tiểu tiện không lợi, bụng hơi đầy, dùng Nhân trần cao thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về thấp nhiệt phát hoàng ở lý, dùng Nhân trần cao thang. So với Điều 259 hàn thấp phát hoàng, điều này là dương hoàng, thuộc thấp nhiệt.
Thân hoàng như quất tử sắc 身黄如橘子色: thân vàng như màu quả quýt. Đây là vàng tươi, vàng sáng, có sắc nóng, khác với hàn thấp phát vàng ám tối. Màu vàng sáng phản ánh thấp nhiệt uất chưng, nhiệt tương đối mạnh.
Tiểu tiện bất lợi 小便不利: tiểu tiện không thông lợi. Thấp không có đường ra theo tiểu tiện, bị nhiệt hun chưng ở trong, nên phát vàng. Đây là tiêu chuẩn rất quan trọng của thấp nhiệt phát hoàng.
Phúc vi mãn 腹微满: bụng hơi đầy. Thấp nhiệt uất ở Vị Trường, khí cơ không thông, nên bụng hơi đầy. Nhưng chữ “vi” cho thấy chưa phải Dương minh táo thực bụng đầy đau kiểu Đại thừa khí thang. Đây là thấp nhiệt, không phải táo phân.
Phương thang
Nhân trần cao thang 茵陈蒿汤: Nhân trần cao, Chi tử, Đại hoàng.
Ý nghĩa phương
Nhân trần cao thanh lợi thấp nhiệt, chuyên trị hoàng đản. Chi tử thanh nhiệt, lợi Tam tiêu, dẫn thấp nhiệt xuống tiểu tiện. Đại hoàng thông phủ, tiết nhiệt, giúp thấp nhiệt theo đại tiện và tiểu tiện mà ra. Phương này là thanh nhiệt lợi thấp, thông lợi nhị tiện, thiên trị thấp nhiệt phát hoàng ở lý.
Chú ý
Nhân trần cao thang chứng thường có vàng sáng, tiểu tiện không lợi hoặc vàng sẫm, khát, bụng hơi đầy, rêu vàng nhờn. Nếu vàng tối, không khát, lạnh, tiêu lỏng, mạch trầm trì thì không dùng Nhân trần cao thang.
Điều 261
Nguyên văn
伤寒身黄发热者，栀子蘖皮汤主之。
Phiên âm
Thương hàn thân hoàng phát nhiệt giả, Chi tử bá bì thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn, thân vàng và phát sốt, dùng Chi tử bá bì thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về một dạng thấp nhiệt phát hoàng không rõ biểu, cũng không rõ lý thực. Nếu vàng da kèm tiểu tiện không lợi, bụng hơi đầy, vàng sáng như quýt, đó là Nhân trần cao thang. Nếu vàng da có biểu tà rõ, sợ lạnh, phát sốt, mạch phù, dùng Ma hoàng Liên kiều Xích tiểu đậu thang ở điều sau. Còn điều này chỉ nói thân vàng phát nhiệt, không nói bụng đầy, không nói tiểu tiện bất lợi rõ, không nói biểu chứng rõ. Vì vậy dùng Chi tử bá bì thang để thanh nhiệt lợi thấp tương đối hòa hoãn.
Chi tử bá bì thang 栀子蘖皮汤 gồm Chi tử, Hoàng bá, Cam thảo. Chi tử thanh nhiệt, lợi thấp, trừ phiền, thông Tam tiêu. Hoàng bá đắng lạnh, thanh thấp nhiệt, nhất là thấp nhiệt hạ tiêu, đồng thời có ý bảo vệ âm dịch khỏi bị nhiệt đốt. Cam thảo hòa trung, giảm bớt tính khổ hàn của Chi tử, Hoàng bá, giúp thuốc không quá thương Vị.
Phương thang
Chi tử bá bì thang 栀子蘖皮汤: Chi tử, Hoàng bá, Chích cam thảo.
Ý nghĩa phương
Chi tử thiên thanh nhiệt ở thượng trung tiêu, lợi thấp qua Tam tiêu. Hoàng bá thanh nhiệt táo thấp, thiên hạ tiêu. Cam thảo hòa trung, bảo vệ Tỳ Vị. Phương này là thanh pháp, không thiên phát hãn như Ma hoàng Liên kiều Xích tiểu đậu thang, cũng không thiên thông hạ như Nhân trần cao thang.
Chú ý
Chi tử bá bì thang rất đáng chú ý trong các chứng hoàng đản kéo dài, thấp nhiệt chưa hết nhưng Tỳ Vị đã yếu, không chịu nổi Đại hoàng hoặc công hạ mạnh. Nếu bệnh có thấp nhiệt nhưng không rõ biểu chứng, không rõ phủ thực, có thể nghĩ đến phép thanh nhiệt lợi thấp nhẹ hơn.
Điều 262
Nguyên văn
伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
Phiên âm
Thương hàn ứ nhiệt tại lý, thân tất phát hoàng, Ma hoàng Liên kiều Xích tiểu đậu thang chủ chi.
Dịch nghĩa
Thương hàn, ứ nhiệt ở trong, thân tất phát vàng, dùng Ma hoàng Liên kiều Xích tiểu đậu thang làm chủ.
Giải thích
Điều này nói về thấp nhiệt phát hoàng kèm biểu tà chưa giải. Ứ nhiệt tại lý 瘀热在里 nghĩa là nhiệt uất ở trong, không thông thoát. Nhưng vì điều văn bắt đầu bằng “thương hàn”, lại dùng Ma hoàng, nên phải hiểu là ngoài còn biểu tà. Biểu tà làm khí cơ bên ngoài bị bế, bên trong thấp nhiệt không được tuyên thông, vì vậy phát vàng.
Nếu thấp nhiệt hoàn toàn ở lý, không biểu chứng, dùng Nhân trần cao thang. Nếu có biểu chứng như sợ lạnh, phát sốt, đầu đau, mạch phù, da ngứa, tiểu tiện không lợi hoặc vàng sẫm, thì dùng Ma hoàng Liên kiều Xích tiểu đậu thang để biểu lý cùng giải: ngoài giải biểu, trong thanh nhiệt lợi thấp.
Phương thang
Ma hoàng Liên kiều Xích tiểu đậu thang 麻黄连轺赤小豆汤: Ma hoàng, Liên kiều, Xích tiểu đậu, Hạnh nhân, Đại táo, Sinh khương, Chích cam thảo, Sinh tử bạch bì.
Ý nghĩa phương
Ma hoàng phát hãn giải biểu, tuyên Phế, mở đường cho tà thoát ra ngoài. Liên kiều thanh nhiệt giải độc, tuyên tán uất nhiệt. Xích tiểu đậu thanh nhiệt lợi thấp, giải độc, giúp vàng lui qua đường tiểu. Hạnh nhân tuyên giáng Phế khí, giúp Phế thông điều thủy đạo. Sinh tử bạch bì thanh nhiệt lợi thấp; nếu không có, đời sau thường dùng Tang bạch bì thay thế. Sinh khương, Đại táo điều hòa doanh vệ; Cam thảo hòa trung.
Phương này vừa “khai quỷ môn” tức mở mồ hôi, vừa “khiết tịnh phủ” tức thông lợi tiểu tiện, làm thấp nhiệt từ trong ngoài đều có đường ra. Vì vậy thích hợp với phát vàng mà còn biểu tà.
Chú ý
Ba phương phát vàng cần phân biệt:
Thấp nhiệt ở lý, vàng sáng như quýt, tiểu tiện không lợi, bụng hơi đầy: Nhân trần cao thang.
Thấp nhiệt không rõ biểu, không rõ phủ thực, thân vàng phát nhiệt: Chi tử bá bì thang.
Thấp nhiệt kèm biểu tà, mạch phù, sợ lạnh phát sốt, đầu đau, da ngứa, tiểu tiện không lợi: Ma hoàng Liên kiều Xích tiểu đậu thang.
Tổng kết từ Điều 255 đến Điều 262
Điều 255 nói: bụng đầy không giảm là thực mãn, nếu kèm các chứng Dương minh phủ thực thì dùng Đại thừa khí thang.
Điều 256 nói: Dương minh Thiếu dương hợp bệnh thường hạ lợi, do Mộc khắc Thổ; nếu mạch hoạt sác là có túc thực, nên dùng Đại thừa khí thang.
Điều 257 nói: phát sốt kéo dài, hạ rồi mà mạch sác không giải, đến sáu bảy ngày không đại tiện, phải nghĩ nhiệt kết huyết phận thành ứ huyết, dùng Để đương thang.
Điều 258 nói: nếu mạch sác không giải mà hạ lợi không dứt, tiện mủ máu, là nhiệt bức huyết đi xuống, thuộc Dương minh huyết phận nhiệt lợi.
Điều 259 nói: sau phát hãn mà thân mắt vàng là hàn thấp ở trong, thuộc âm hoàng, không được hạ, phải tìm phép trị trong hàn thấp.
Điều 260 nói: thân vàng như màu quả quýt, tiểu tiện không lợi, bụng hơi đầy, là thấp nhiệt phát hoàng ở lý, dùng Nhân trần cao thang.
Điều 261 nói: thân vàng phát nhiệt nhưng không rõ biểu hay lý thực, dùng Chi tử bá bì thang để thanh nhiệt lợi thấp.
Điều 262 nói: thương hàn ứ nhiệt ở lý, ngoài còn biểu tà, trong có thấp nhiệt, thân tất phát vàng, dùng Ma hoàng Liên kiều Xích tiểu đậu thang để biểu lý cùng giải.
Đến đây, thiên Dương minh kết thúc rất đầy đủ. Dương minh lấy Vị gia thực làm cương lĩnh, nhưng trong thiên này không chỉ có Thừa khí thang. Có táo thực, túc thực, Tỳ ước, ngoại đạo tiện, súc huyết, hiệp nhiệt lợi, Vị hàn, hàn thấp, thấp nhiệt, kinh biểu, Thiếu dương kiêm Dương minh. Vì vậy học Dương minh không phải học một chữ “hạ”, mà là học cách phân biệt hàn nhiệt, hư thực, khí huyết, táo thấp, biểu lý, và mức độ bảo tồn tân dịch.
