Tham khảo tư liệu:
Mối quan hệ giữa tử vong đột ngột do tim và rối loạn nhịp tim
Cơ chế phát bệnh quan trọng của tử vong đột ngột do tim là do các rối loạn nhịp tim nguy hiểm – chủ yếu là rung thất và ngừng tim thất.
Bệnh tim thiếu máu và tính bất ổn điện của cơ tim là nền tảng điện sinh học chủ yếu dẫn đến rung thất. Khi cơ tim bị thiếu máu, tính nhạy cảm và khả năng dẫn truyền của sợi cơ tim thay đổi đáng kể. Do hiện tượng thiếu oxy và sự tăng tiết catecholamine, các tế bào Purkinje tăng cường tính tự phát, làm gia tăng số lần xuất hiện các cơn rung thất sớm và nhịp tim tăng nhanh xuất phát từ thất; một khi các cơn rung thất sớm xảy ra trùng khớp với giai đoạn dễ tổn thương của thất, rung thất có thể phát sinh. Mặt khác, khi cơ tim bị thiếu máu, thời gian tuyệt đối của sợi cơ tim ở các vùng khác nhau không đồng đều, tốc độ dẫn truyền cũng khác nhau, tạo ra hiện tượng bất đồng điện. Một số vùng của cơ tim dẫn truyền rất chậm, thậm chí xảy ra tắc một chiều, hình thành các cơn rung thất sớm hoặc tăng nhịp thất, từ đó kích hoạt rung thất, thậm chí dẫn đến ngừng tim thất và tử vong đột ngột.
Ngoài ra, do một vùng rộng của tim bị thiếu máu, phản xạ ức chế của hệ thần kinh giao cảm và kích thích của nhân trung tâm cùng các thành phần ngoại vi của hệ thần kinh phế vị tạo thành hệ thống ức chế tim, dẫn đến ngừng tim thất, tách điện—cơ học và cuối cùng là tử vong đột ngột do tim.
Phòng ngừa tử vong đột ngột
Tử vong đột ngột là cái chết bất ngờ, không lường trước được. Cái chết này có thể xảy ra ở những người trung niên và cao tuổi mà trước đó không biết mình mắc bệnh, nhưng phần lớn trường hợp xảy ra ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh tim.
Khi tử vong đột ngột xảy ra, bệnh nhân bất ngờ ngất xỉu, mất ý thức, ngừng thở, và không còn mạch; trên điện tâm đồ thể hiện hiện tượng ngừng tim và rung thất. Nếu bệnh nhân không nhận được sự cứu chữa hiệu quả, có thể tử vong chỉ trong vài phút đến 1 giờ sau khi bệnh phát. Tử vong đột ngột có thể xảy ra trong sinh hoạt hàng ngày, hoặc khi người bệnh bị quá tải lao động, căng thẳng, kích động quá mức, thậm chí có thể xảy ra trong giấc ngủ.
Nguyên nhân của tử vong đột ngột, phần lớn là do bệnh tim, trong đó bệnh mạch vành (đặc biệt là tắc nghẽn hoặc co thắt động mạch vành) chiếm phần lớn; điều này gây ra thiếu máu cơ tim hoặc rối loạn nhịp tim. Ngoài ra, bệnh cơ tim nặng, viêm cơ tim, hẹp van chủ động mạch hoặc van không khít, cũng như sự phì đại và giãn to của tim đều có thể dẫn đến tử vong đột ngột.
Huyết áp cao, hút thuốc, uống rượu, kích động tâm lý quá mức và căng thẳng có thể liên quan đến sự xảy ra của tử vong đột ngột. Do đó, ngoài việc từ bỏ thuốc lá và rượu, bệnh nhân tim mạch cần tránh kích động quá mức, căng thẳng, kiểm soát tốt cảm xúc, không nên để cảm xúc quá vui, quá giận hay quá buồn, đồng thời tích cực điều trị các bệnh tim có khả năng dẫn đến tử vong đột ngột như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, viêm cơ tim, và bệnh cơ tim.
Định nghĩa tử vong đột ngột do tim và cách sử dụng hồi sinh tim phổi hợp lý
Tử vong đột ngột do tim là cái chết bất ngờ xảy ra do cơn cấp của bệnh tim. Tổ chức Y tế Thế giới quy định, nếu bệnh nhân tử vong trong vòng 6 giờ sau khi bệnh phát, đó được coi là tử vong đột ngột; đa số các tác giả cho rằng nên quy định là 1 giờ, nhưng cũng có người coi tử vong trong vòng 24 giờ sau khi bệnh phát là tử vong đột ngột. Mọi loại bệnh tim đều có thể gây ra tử vong đột ngột, nhưng hơn một nửa các trường hợp tử vong đột ngột do tim là do bệnh mạch vành.
Hồi sinh tim phổi là biện pháp cấp cứu được áp dụng cho bệnh nhân ngừng tim. Nếu can thiệp kịp thời và xử trí đúng cách, thường có thể hồi sinh bệnh nhân trong thời gian ngắn, tạo điều kiện cho việc điều trị tiếp theo. Trong những năm gần đây, các học giả trong và ngoài nước đã có những nhận định mới về kỹ thuật hồi sinh tim phổi; dưới đây là phần tóm tắt:
1/ Hỗ trợ tuần hoàn nhân tạo:①Đập vùng trước tim: Người thực hiện nắm đấm, dùng phần cạnh của nắm đấm từ độ cao khoảng 20 cm, với lực vừa phải, đập nhanh vào giữa xương ức của bệnh nhân. Phương pháp này có thể làm hồi phục một nhịp tim ở trường hợp ngừng tim do tắc hoàn toàn dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất, hoặc cắt đứt mạch hồi lưu, từ đó chấm dứt cơn tăng nhịp thất hoặc rung thất mới bắt đầu. Phương pháp này phù hợp với các trường hợp ngừng tim xảy ra trước mặt, bệnh nhân đang được giám sát, hoặc những bệnh nhân đã biết có tắc truyền dẫn nhĩ-thất độ III. Việc đập vùng trước tim phải được thực hiện trong vòng 1 phút sau khi ngừng tim; theo quan điểm hiện nay, chỉ nên đập một lần, nếu không hiệu quả thì đập thêm cũng không có tác dụng.②Ép tim: Bao gồm ép tim ngoài lồng ngực và ép tim trong lồng ngực. Phương pháp ngoài lồng ngực cần sử dụng phần cùm của tay, đặt bàn tay trái lên vùng giao nhau giữa phần trên một phần ba và dưới một phần ba của xương ức của bệnh nhân, bàn tay phải đặt lên lưng bàn tay trái; người ép thẳng tay, dùng sức vai để ép xuống, làm xương ức bị đè xuống khoảng 3–4 cm, sau đó nhanh chóng thả ra nhưng không rời khỏi xương ức, với tần số khoảng 80–100 lần/phút. Trong trường hợp cấp cứu một người, ép ngoài lồng ngực 15 lần, Thực hiện hô hấp miệng-miệng 2 lần, nếu có 2 người thực hiện cấp cứu, tỷ lệ hô hấp nhân tạo và ép tim là 1:5. Tiếp tục ép và thổi cho đến khi tim và hơi thở được khôi phục; nếu có điều kiện, nên sớm đặt ống nội khí quản, kết nối máy thở hoặc thiết bị thở đơn giản. Phương pháp ép tim trong lồng ngực cho thấy thể tích tim bơm ra lớn gấp 2,6 lần so với ép ngoài lồng ngực, giúp cung cấp máu tốt hơn cho các cơ quan quan trọng; nếu có điều kiện, tốt nhất nên sử dụng trong vòng 4–5 phút sau khi ngừng tim để thiết lập tuần hoàn nhân tạo hiệu quả.
2/ Giữ thông đường thở: Nghiêng đầu ra sau, nâng cổ hoặc nâng cằm ra sau để đẩy lưỡi về phía trước, giúp đường thở thông thoáng. Bên cạnh đó, trong quá trình hồi sinh, cần chú ý kịp thời loại bỏ các vật lạ hoặc chất nôn trong đường thở.
3/ Hô hấp nhân tạo: Người cứu hộ dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp chặt lỗ mũi bệnh nhân, sau đó đặt miệng sát miệng bệnh nhân, hít vào đầy đủ không khí rồi thổi ra liên tục nhằm giúp phổi giãn ra; trong lúc bệnh nhân thở ra, hai môi của bệnh nhân được tách ra. Hô hấp nhân tạo cần phối hợp nhịp nhàng với việc ép tim ngoài lồng ngực.
4/ Điện khử rung: Sử dụng điện khử rung với năng lượng 200–250 watt-second là an toàn và hiệu quả; nếu lần điện khử đầu tiên không thành công, lần điện khử thứ hai cần được thực hiện ngay lập tức, với khoảng cách giữa hai lần điện khử rất ngắn; nếu cần hơn hai lần điện khử, cần đánh giá lại mức độ oxy hóa của máu, có thể tăng năng lượng điện khử phù hợp và cho tiêm adrenaline.
5/ Điều trị bằng thuốc: Adrenaline: Hiện được công nhận là thuốc đầu tiên trong hồi sinh tim phổi. Chức năng chính của adrenaline là kích thích thụ thể α, làm co thắt các mạch máu ngoại vi, tăng áp lực động mạch chủ trong khi giảm áp lực động mạch chủ khi giãn ra, từ đó làm tăng lượng máu đến cơ tim và não, tăng cường sức co bóp của cơ tim, giúp khôi phục nhịp tim. Trong trường hợp rung thất, adrenaline có thể chuyển từ rung thất tinh đến rung thất thô, giúp quá trình điện khử hiệu quả. Liều dùng adrenaline là 0,3–0,2 mg/kg, liều khởi đầu có thể dùng 2 mg; khi dùng liều cao, chưa phát hiện phản ứng phụ nghiêm trọng. Phương pháp “Tam liên châm” (三联针) ba mũi tiêm, hồi sinh truyền thống vì có nhiều nhược điểm đã không được khuyến khích sử dụng. Thuốc chống rối loạn nhịp tim: Trong trường hợp tăng nhịp thất hoặc rung thất, có thể dùng lidocaine 50–100 mg truyền tĩnh mạch, sau đó mỗi 10 phút dùng lại, tổng liều không vượt quá 300 mg, tiếp theo truyền nhỏ giọt với tốc độ 2 mg/phút. Trong trường hợp nhịp tự phát của thất và rối loạn nhịp tim chậm, có thể dùng atropine 0,5–1 mg truyền tĩnh mạch, cách nhau 5 phút, tổng liều không vượt quá 2,0 mg. Trước đây, calcium chloride thường được sử dụng nhưng những năm gần đây đã bị cấm vì có thể làm tăng tổn thương tế bào cơ tim; trong khi đó, sử dụng thuốc chẹn canxi có thể giúp ngăn ngừa tổn thương do tái tưới máu. Thuốc chẹn thụ thể opioid dạng naloxone: Trong các trường hợp ngừng tim, sốc và các tình huống căng thẳng, thường có sự tăng tiết beta-endorphin; naloxone có tác dụng đối kháng với beta-endorphin, nhanh chóng đảo ngược tác dụng ức chế của beta-endorphin lên hệ thống tuần hoàn và hô hấp, cải thiện nhanh áp lực oxy động mạch, góp phần khôi phục chức năng thần kinh trung ương và cơ tim. Liều dùng nên lớn: 0,4 mg pha vào 40 ml dung dịch glucose truyền tĩnh mạch, lặp lại mỗi 30–40 phút một lần.
Thuốc kích thích hô hấp: Chỉ có tác dụng khi tuần hoàn được hồi sinh một cách thỏa đáng, không nên sử dụng một cách mù quáng. Bicarbonate: Đối với bệnh nhân ngừng tim trên 10 phút hoặc đã có hiện tượng nhiễm axit chuyển hóa, bicarbonate có giá trị; liều dùng cần điều chỉnh theo giá trị pH, liều khởi đầu có thể dùng 1 mmol/kg; nếu thời gian ngừng tim ngắn và không có hiện tượng nhiễm axit hay giữ CO₂, không nên sử dụng, mà cần tập trung cải thiện chức năng thông khí.
6/ Phương pháp dùng thuốc: Dùng thuốc qua đường khí quản:
Đối với bệnh nhân đã được đặt ống nội khí quản, dùng thuốc trực tiếp qua đường khí quản được hấp thu nhanh, tác dụng kéo dài, có thể xem xét sử dụng. Tuy nhiên, cần pha loãng thuốc trước khi sử dụng để giảm thiểu tổn thương cho màng khí quản. Dùng thuốc qua đường tĩnh mạch: Trong giai đoạn hồi sinh ban đầu thường dùng đường tĩnh mạch để nhanh chóng thiết lập mạch tĩnh mạch, ưu tiên mở các tĩnh mạch lớn nhằm tăng tốc đưa thuốc vào tuần hoàn để phát huy tác dụng. Dùng thuốc tiêm vào tim (nội tim): Hiện nay, trên lâm sàng trong và ngoài nước hầu như không khuyến khích sử dụng phương pháp này vì nó có thể làm tăng tổn thương cơ tim, đồng thời có thể ảnh hưởng đến màng phổi và động mạch vành, gây ra các biến chứng như tích khí, tích máu trong màng ngoài tim, và khí thận, không có lợi cho sự hồi phục nhịp tim cũng như cung cấp máu cho các cơ quan quan trọng.
Tóm lại, chìa khóa thành công của hồi sinh tim phổi là phát hiện sớm tình trạng bệnh, áp dụng kịp thời và chính xác các kỹ thuật cấp cứu cùng với việc sử dụng thuốc lâm sàng hợp lý.
Làm thế nào để đánh giá tử vong đột ngột do tim và kịp thời cứu sống, cũng như phòng ngừa?
① Tử vong đột ngột do bệnh mạch vành: Xuất hiện phổ biến vào mùa đông, thường xảy ra ngoài viện, tại nhà, nơi làm việc hay nơi công cộng, phát bệnh đột ngột. Khoảng một nửa bệnh nhân thường không có dấu hiệu báo trước, không có triệu chứng, một số bệnh nhân có thể có dấu hiệu không đặc hiệu, như đau vùng trước tim, cảm giác nặng ngực, mệt mỏi hay thay đổi tâm trạng vài phút đến vài ngày trước khi tử vong, nhưng thường không được bệnh nhân hay bác sĩ chú ý. Một khi tử vong đột ngột xảy ra, bệnh nhân sẽ ngay lập tức mất ý thức, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng As (ví dụ: da xanh xao), từ tư thế đứng hoặc ngồi đột ngột ngã xuống, ngừng thở, không còn mạch động mạch lớn, tiếng tim không nghe được, huyết áp không đo được; điện tâm đồ cho thấy rung thất, hoặc tình trạng tách điện—cơ học. Nếu tử vong đột ngột xảy ra trong giấc ngủ, có thể có tiếng ngáy bất thường hoặc tiếng kêu giật mình trước khi bệnh nhân tử vong, hoặc không có dấu hiệu nào cả và chỉ được phát hiện vào sáng hôm sau.
② Phổ biến kiến thức hồi sinh tim phổi: Vì tử vong đột ngột có thể xảy ra bất cứ lúc nào, do đó cần phổ biến kiến thức hồi sinh tim phổi để các nhân viên y tế tuyến cơ sở và quần chúng có thể nắm bắt được biện pháp cấp cứu này. Khi phát hiện tử vong đột ngột, cần can thiệp ngay tại chỗ; thông thường, dựa vào mất ý thức đột ngột, không còn mạch động mạch lớn, ngừng thở và tim đập, có thể xác định ngừng tim. Thành công của cứu sống phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán kịp thời, thời gian bắt đầu hồi sinh và thời gian tim ngừng hoạt động. Việc nắm vững kỹ thuật hồi sinh đúng cách cũng rất quan trọng. Nghiên cứu cho rằng, sau 6 phút, ngay cả khi hồi sinh được tiến hành, hệ thần kinh trung ương có thể bị tổn thương không thể đảo ngược.
③ Phòng ngừa tử vong đột ngột: Hiện nay, chưa có biện pháp phòng ngừa hiệu quả hoàn toàn. Đối với bệnh nhân mạch vành, cần chẩn đoán và điều trị kịp thời, đặc biệt là phát hiện sớm các rối loạn nhịp tim có thể tiến triển thành ngừng tim, ví dụ như sử dụng điện tâm đồ động để phát hiện các cơn rung thất sớm (nhiều nguồn, liên tục, rơi vào giai đoạn dễ tổn thương của sóng T hoặc rơi vào sóng P) hoặc thông qua kiểm tra điện sinh lý tim lâm sàng để phát hiện các điện thế muộn ở thất có thể dẫn đến rối loạn nhịp thất nghiêm trọng, từ đó kịp thời sử dụng thuốc chống rối loạn nhịp hoặc áp dụng máy khử rung cấy ghép. Đối với bệnh nhân nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành, cần kịp thời sử dụng thuốc chẹn β, thuốc chống rối loạn nhịp, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc hòa tan cục máu, thuốc chẹn canxi, cũng như thực hiện các thủ thuật như nội soi động mạch vành và phẫu thuật nối tắt động mạch vành. Đối với hội chứng kéo dài khoảng thời gian QT nguyên phát, có thể dùng thuốc chẹn β đường uống hoặc tiến hành cắt bỏ hạch thần kinh sao trái (左侧星状神经).
Làm thế nào để phòng ngừa tử vong đột ngột ở người cao tuổi?
Định nghĩa: Tử vong đột ngột là trường hợp bệnh nhân không do chấn thương hay tai nạn mà đột ngột phát bệnh và tử vong trong vòng 6 giờ. Nếu tử vong xảy ra trong vòng 1 giờ, thì phần lớn là tử vong đột ngột do tim; Nguyên nhân chính của tử vong đột ngột do tim là rung thất trên nền tảng bệnh mạch vành.
Phòng ngừa: Điều quan trọng là phổ biến kiến thức y học, thực hiện phòng ngừa cấp 1 và cấp 2 cho bệnh mạch vành. Người cao tuổi cần tránh quá sức lao động, kích động, ăn uống quá mức, hút thuốc quá nhiều trong thời gian ngắn, và chịu lạnh quá mức – những yếu tố có thể gây ra tử vong đột ngột.Cần chú ý loại bỏ tâm lý sợ hãi, nỗi sợ hãi quá mức có thể là nguyên nhân quan trọng của tử vong đột ngột.
Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao tử vong đột ngột: Ví dụ, những người từng có rung thất nguyên phát mà không kèm theo nhồi máu cơ tim; những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực tăng nhịp thất (đặc biệt là có cơn rung thất sớm tái diễn liên tục làm mất khả năng lao động); hoặc sau nhồi máu cơ tim cấp tính trong vòng 6 tháng có rung thất cấp Lown IV trở lên hoặc đau thắt ngực không ổn định; hoặc bệnh nhân đang trong trạng thái căng thẳng nặng (như mất người thân), đồng thời xuất hiện rung thất cấp IV trở lên,… tất cả nên được áp dụng phòng ngừa bằng thuốc thích hợp.Thuốc nên chọn là các thuốc chẹn β và thuốc chống kết tập tiểu cầu có tác dụng phụ nhỏ. Thông thường, dùng metoprolol (hoặc các thuốc thuộc nhóm beta-blocker) 30–60 mg/ngày, aspirin 40–80 mg/ngày; nếu xuất hiện nhiều cơn rung thất, có thể lựa chọn dùng thuốc chống rối loạn nhịp phù hợp.
Như vậy, việc phòng ngừa và cứu sống bệnh nhân tử vong đột ngột do tim phụ thuộc vào việc nhận biết sớm, áp dụng các kỹ thuật hồi sinh tim phổi đúng cách và sử dụng thuốc lâm sàng hợp lý, đồng thời chủ động phòng ngừa ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, đặc biệt là người cao tuổi.
Ly Nguyễn Nghị dịch