Chương 3 – Bát Cương (八纲)
Bát cương, gồm có Âm, Dương, Biểu, Lý, Hàn, Nhiệt, Hư, Thực, là một trong những cơ sở lý luận quan trọng của biện chứng luận trị trong y học cổ truyền.Sau khi thu thập đầy đủ tư liệu thông qua tứ chẩn (vọng, văn, vấn, thiết), người thầy thuốc sẽ căn cứ vào: Mức độ nông sâu của vị trí bệnh; Tính chất của tà khí; Sự thịnh suy của chính khí, và nhiều yếu tố khác để tiến hành phân tích, tổng hợp, quy nạp thành tám loại chứng hậu khác nhau, gọi là Bát cương biện chứng.
Mặc dù biểu hiện của bệnh tật rất phong phú và phức tạp, nhưng đại thể đều có thể quy nạp bằng Bát cương, như: Loại hình bệnh: Phân thành Âm chứng và Dương chứng; Bệnh vị nông sâu: Phân thành Biểu chứng và Lý chứng; Tính chất bệnh lý: Phân thành Hàn chứng và Nhiệt chứng; Sự thịnh suy của tà chính: Phân thành Thực chứng và Hư chứng. Thông qua biện chứng Bát cương, ta có thể khái quát những biểu hiện phức tạp trong lâm sàng thành bốn cặp chứng cương lĩnh: Biểu – Lý, Hàn – Nhiệt, Hư – Thực, Âm – Dương.
Nhờ đó, giúp nắm được mấu chốt bệnh tình, hiểu rõ bản chất, xác định loại hình, dự đoán xu hướng, từ đó định hướng cho điều trị.
Trong đó: Biểu, Nhiệt, Thực thuộc Dương; Lý, Hàn, Hư thuộc Âm,
vì vậy, Âm – Dương lại là tổng cương của Bát cương.
Bát cương là phương pháp biện chứng tổng quát, giúp nhận biết các đặc điểm chung của bệnh.Trong chẩn đoán, nó có tác dụng nắm đại cương, đơn giản hóa sự phức tạp.
Áp dụng được cho mọi chuyên khoa lâm sàng, từ nội, ngoại, phụ, nhi, mắt, tai, mũi, họng…
Từ Bát cương, kết hợp với đặc điểm tổn thương của từng tạng phủ, hình thành các phép biện chứng chuyên biệt, ví dụ: Biện chứng tạng phủ khi kết hợp với bệnh biến tạng phủ
Biện chứng khí huyết tân dịch khi kết hợp với bệnh lý khí huyết tân dịch. Biện chứng vệ khí dinh huyết khi kết hợp với bệnh lý ôn bệnh. Dù là phép biện chứng nào, cũng không thể tách rời khỏi Bát cương, vì vậy có thể nói Bát cương biện chứng là nền tảng của mọi phương pháp biện chứng.
Cần lưu ý:
Bát cương biện chứng không có nghĩa là cứng nhắc chia bệnh thành tám loại riêng biệt, vì giữa các chứng có mối quan hệ gắn bó chặt chẽ, không thể tách rời.
Ví dụ:
Biểu – Lý liên quan đến Hàn – Nhiệt, Hư – Thực
Hàn – Nhiệt liên quan đến Hư – Thực, Biểu – Lý
Hư – Thực liên quan đến Hàn – Nhiệt, Biểu – Lý
Do bệnh tình thường biến hóa không ngừng nên thường xuất hiện các tình huống: Biểu lý đồng bệnh; Hư thực kiêm bệnh; Hàn nhiệt lẫn lộn. Trong những điều kiện nhất định bệnh có thể chuyển biến ở các mức độ khác nhau như: Tà ở biểu vào lý; Tà ở lý ra biểu; Hàn hóa nhiệt; Nhiệt chuyển hàn; Thực hóa hư; Hư sinh thực
Khi bệnh tiến triển đến mức độ nhất định, còn có thể xuất hiện các giả tượng trái ngược với bản chất bệnh, như: Chân hàn giả nhiệt, chân nhiệt giả hàn, chân hư giả thực, chân thực giả hư. Điều này cũng đúng với Âm chứng và Dương chứng: Trong âm có dương, trong dương có âm, bệnh có thể từ dương chuyển âm, hoặc từ âm chuyển dương, hoặc âm hóa dương, dương hóa âm.
Vì vậy, khi thực hiện Bát cương biện chứng, không chỉ cần nắm vững đặc điểm của từng loại chứng, mà còn phải hiểu rõ mối quan hệ giữa chúng, nhận thức được các hiện tượng: Kiêm chứng (kèm bệnh) Chuyển hóa (chuyển chứng, Hỗn hợp (lẫn lộn) và Chân – Giả (thật – giả), có như vậy mới có thể nhận thức đúng đắn, toàn diện bệnh tật và đưa ra chẩn đoán chính xác.
Phần I — Biểu – Lý
Biểu – Lý là một cặp nguyên tắc trong Bát cương, dùng để phân biệt vị trí nông sâu của bệnh và mức độ nặng nhẹ của bệnh tình. Đây là một khái niệm mang tính đối đãi. Xét về cơ thể và tạng phủ: Thể xác (cơ thể ngoài) là Biểu, Tạng phủ bên trong là Lý.
Xét giữa tạng và phủ: Phủ là Biểu, Tạng là Lý. Xét giữa kinh lạc và tạng phủ: Kinh lạc là Biểu, Tạng phủ là Lý. Xét về bệnh thế:
Bệnh do ngoại cảm, khi tà khí vào sâu thêm một tầng, bệnh càng nặng thêm một phần; Khi tà khí ra ngoài thêm một tầng, bệnh lại nhẹ đi. Hiểu đúng khái niệm đối đãi này đặc biệt quan trọng trong các phép biện chứng như Lục kinh biện chứng hoặc Vệ khí doanh huyết biện chứng. Phần trên là khái niệm theo nghĩa rộng của Biểu – Lý; Nghĩa hẹp của Biểu – Lý là chỉ về bì mao (da lông), cơ nhục, kinh lạc — nếu những bộ phận này bị bệnh đều thuộc Biểu chứng; Lý là tạng phủ, khí huyết, cốt tủy — nếu những bộ phận này bị bệnh thì thuộc Lý chứng. Biện chứng Biểu – Lý có ý nghĩa đặc biệt trong ngoại cảm bệnh, giúp nhận định mức độ nặng nhẹ, xác định vị trí bệnh và dự đoán xu hướng nông sâu của bệnh. Biểu chứng → Bệnh còn nhẹ, vị trí nông, dễ trị. Lý chứng → Bệnh nặng, vị trí sâu, khó trị. Biểu tà nhập lý là bệnh tiến triển nặng thêm. Bệnh tà xuất biểu là bệnh lui giảm.
Hiểu rõ nặng nhẹ, tiến thoái của bệnh sẽ giúp nắm được quy luật diễn biến và chủ động đề ra phương án thích đáng trong điều trị.
Biểu chứng là những triệu chứng phát sinh khi lục dâm hoặc dị khí dịch lệ xâm nhập vào cơ thể qua bì mao hoặc miệng mũi.
Thường gặp trong giai đoạn khởi phát của bệnh ngoại cảm, thường khởi bệnh đột ngột, diễn biến ngắn ngày.
Hai đặc điểm nổi bật của biểu chứng: Một là do tà khí bên ngoài xâm nhập; Hai là mức độ bệnh tà nhẹ. Vị trí bệnh ở bì mao, cơ nhục, nên bệnh nhẹ, dễ trị.
Biểu hiện lâm sàng: Sợ lạnh, phát sốt, đau đầu, đau người, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù, có thể kèm theo: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho, hắt hơi, ngứa đau họng
Giải thích chứng hậu:
Tà khí xâm nhập cơ biểu, ngăn cản vệ khí phát tán bình thường uất nghẽn mà phát sốt. Vệ khí bị cản trở, mất chức năng ôn dưỡng cơ biểu vì thế cơ biểu không được ôn ấm nên sợ lạnh
Tà khí uất trệ kinh lạc, khí huyết không thông nên đau đầu, đau người. Phế chủ bì mao, mũi là khiếu của phế, tà khí vào từ bì mao, khẩu tỵ mà vào phế nên phế khí mất tuyên thông gây ngạt mũi, chảy mũi, ho, hắt hơi, ngứa đau họng
Tà còn ở biểu, chưa phạm lý nên rêu lưỡi mỏng trắng, ít thay đổi
Chính khí kháng tà, mạch khí phát ra ngoài nên mạch phù.
Lý chứng là những chứng bệnh xảy ra ở sâu bên trong — tại tạng phủ, khí huyết, cốt tủy. Tương đối với biểu chứng. Thường gặp trong giai đoạn giữa hoặc cuối của bệnh ngoại cảm, hoặc trong các bệnh nội thương. Nguyên nhân sinh lý chứng gồm ba trường hợp chính: Tà từ biểu truyền vào lý, phạm đến tạng phủ. Tà trực tiếp nhập lý, phạm thẳng vào tạng phủ. Thất tình, ăn uống, lao lực làm tổn thương tạng phủ → khí huyết rối loạn → phát bệnh.
Phạm vi của lý chứng rất rộng, trừ biểu chứng ra, các bệnh còn lại đều có thể coi là lý chứng.
Đặc điểm lý chứng: Bệnh ở sâu. Bệnh tình thường nặng
【Biểu hiện lâm sàng】Lý chứng có nguyên nhân phức tạp, vị trí bệnh rộng, triệu chứng phong phú, thường biểu hiện dưới dạng hoặc hàn, hoặc nhiệt, hoặc hư, hoặc thực, nên nội dung chi tiết xem trong các chương biện chứng; hiện chỉ nêu một số triệu chứng và mạch thường gặp: sốt cao sợ nóng hoặc sốt nhẹ, sốt theo cơn, phiền táo, hôn mê, khát nước muốn uống, hoặc sợ lạnh tay chân lạnh, nằm uể oải, tinh thần mệt mỏi, miệng nhạt nhiều nước dãi, đại tiện táo bón, tiểu tiện ngắn đỏ hoặc đại tiện lỏng, tiểu tiện trong dài, đau bụng, buồn nôn, rêu lưỡi dày, mạch trầm.
【Phân tích chứng hậu】Những biểu hiện trên là một số triệu chứng và mạch thường gặp trong các loại lý chứng hàn, nhiệt, hư, thực; Xét về hàn nhiệt thì lý chứng thường là chỉ hàn không nhiệt hoặc chỉ nhiệt không hàn, nhiệt có thể là sốt cao sợ nóng, sốt nhẹ, sốt theo cơn; sốt cao sợ nóng là do nhiệt tà nhập lý, lý nhiệt thịnh; sốt nhẹ, sốt theo cơn thường gặp trong nội thương âm hư, hư hỏa thượng viêm; Hàn thể biểu hiện là sợ lạnh, đắp ấm thì đỡ, là do dương khí bản thân hư hoặc hàn tà xâm nhập làm tổn thương dương khí, dương hư sinh hàn; Phiền táo, hôn mê là biểu hiện thực nhiệt quấy nhiễu tâm thần; Khát nước muốn uống, tiểu ngắn đỏ là do thực nhiệt tổn hao tân dịch; Đại tiện táo bón là do nhiệt kết ở ruột, tân dịch cạn kiệt, truyền đạo không thông; Dương khí bất túc thường thấy nằm co, mệt mỏi; Hư hàn thì thấy miệng nhạt nhiều dãi; Tỳ hư không vận hóa thì có thể thấy đại tiện phân lỏng.
Vùng bụng thuộc âm, là nơi tạng phủ cư ngụ, các triệu chứng như đau bụng, buồn nôn, táo bón, tiêu chảy, tiểu tiện ngắn đỏ hoặc trong dài đều là biểu hiện của bệnh lý; rêu lưỡi dày, mạch trầm đều là dấu hiệu bệnh ở trong (lý).
【Phụ】Chứng bán biểu bán lý: Tà khí từ biểu truyền vào trong nhưng chưa vào lý, hoặc tà khí từ lý thoát ra biểu nhưng chưa ra hẳn biểu, chính tà giao tranh ở giữa biểu và lý, gọi là chứng bán biểu bán lý. Biểu hiện là sốt và ớn lạnh thay nhau, ngực sườn đầy tức khó chịu, tâm phiền dễ buồn nôn, lặng lẽ không muốn ăn uống, đắng miệng, khô họng, hoa mắt, mạch huyền; Nhận thức về bán biểu bán lý này về cơ bản tương ứng với bệnh chứng Thiếu Dương trong lục kinh biện chứng.
三、Giám biệt biểu chứng và lý chứng —— Phân biệt biểu chứng và lý chứng chủ yếu là xét các thay đổi về hàn nhiệt, trạng thái lưỡi, trạng thái mạch; nói chung, trong bệnh ngoại cảm, nếu phát sốt kèm sợ lạnh đồng thời xuất hiện là biểu chứng, nếu chỉ sốt không sợ lạnh hoặc chỉ sợ lạnh không sốt là lý chứng, biểu chứng lưỡi không thay đổi, lý chứng lưỡi thường có thay đổi, mạch phù là biểu chứng, mạch trầm là lý chứng.
四、Quan hệ giữa biểu chứng và lý chứng —— Da thịt và tạng phủ thông qua kinh lạc liên hệ và giao thông, biểu lý tương thông. Trong quá trình phát triển của bệnh, với những điều kiện nhất định, có thể xuất hiện biểu lý cùng tồn tại hoặc chuyển hóa lẫn nhau, như biểu lý đồng bệnh, biểu tà nhập lý, lý tà xuất biểu.
（一）Biểu lý đồng bệnh Biểu chứng và lý chứng xuất hiện đồng thời gọi là biểu lý đồng bệnh. Tình huống này, ngoài trường hợp mới phát bệnh đã xuất hiện cả biểu chứng và lý chứng, thường là do biểu chứng chưa giải lại truyền vào lý, hoặc bệnh chính chưa khỏi lại thêm bệnh biểu, như vốn có nội thương lại thêm ngoại cảm, hoặc trước bị ngoại cảm sau lại thương tổn do ăn uống.
Biểu lý đồng bệnh thường đi kèm các dạng hàn nhiệt, hư thực hỗn hợp; thường gặp các dạng như biểu hàn lý nhiệt, biểu nhiệt lý hàn, biểu hư lý thực, biểu thực lý hư, chi tiết xem trong biện chứng hàn nhiệt hư thực.
（二）Biểu lý xuất nhập ——
1/ Biểu tà nhập lý: Bệnh biểu chứng, tà ở biểu không giải, truyền vào lý, gọi là biểu tà nhập lý. Thường do sức đề kháng giảm, hoặc tà khí quá thịnh, hoặc điều dưỡng không thích hợp, hoặc điều trị sai, bỏ lỡ không chữa mà gây nên. Ví dụ: bệnh biểu chứng vốn có sợ lạnh phát sốt, nếu sợ lạnh mất đi mà chuyển sang sợ nóng, kèm theo khát nước, lưỡi đỏ rêu vàng, tiểu đỏ, đó là dấu hiệu biểu tà nhập lý.
2/ Lý tà xuất biểu
Một số lý chứng, tà khí từ trong phát ra ngoài gọi là lý tà xuất biểu; Đây là kết quả của điều trị chăm sóc thích hợp, kết quả của sức đề kháng được tăng cường. Ví dụ; Nội nhiệt phiền táo, ho nghịch tức ngực, sau đó sốt, ra mồ hôi, hoặc ban sẩn nổi ra ngoài, là dấu hiệu bệnh tà từ trong phát ra ngoài (từ lý phát ra biểu).
Biểu tà nhập lý là bệnh tình nặng thêm, lý tà xuất biểu là tà có đường ra, bệnh nhẹ đi, nắm vững biến hóa biểu lý xuất nhập có ý nghĩa quan trọng trong việc phán đoán sự phát triển và chuyển biến của bệnh.
Tiết thứ 2 Hàn Nhiệt Hàn nhiệt là hai cương lĩnh phân biệt tính chất của bệnh. Hàn chứng và nhiệt chứng phản ánh sự thiên thắng hay suy giảm của âm dương trong cơ thể. Âm thịnh hoặc dương hư biểu hiện thành hàn chứng; Dương thịnh hoặc âm hư biểu hiện thành nhiệt chứng; Biện chứng hàn nhiệt có ý nghĩa quan trọng trong điều trị.《Tố Vấn·Chí Chân Yếu Đại Luận》 nói: “Hàn giả, nhiệt chi”, “Nhiệt giả, hàn chi”, phép trị hai chứng hoàn toàn đối lập, nên biện chứng hàn nhiệt nhất định phải chính xác không được sai lầm.
1、Hàn chứng
Hàn chứng là loại chứng bệnh có bản chất là hàn. Có thể do cảm hàn tà mà phát sinh, cũng có thể do bản thân dương hư âm thịnh mà thành.
Do nguyên nhân và vị trí hàn chứng khác nhau, nên có các loại khác nhau: nếu do cảm hàn tà, có thể phạm cơ biểu hoặc trực trúng tạng phủ, nên có biểu hàn và lý hàn; nội hàn có thể do hàn tà xâm nhập hoặc do bản thân dương hư, nên lại chia thành thực hàn và hư hàn; ở đây trước hết phân tích những điểm chung của hàn chứng.
【Biểu hiện lâm sàng】
Các loại hàn chứng tuy biểu hiện không hoàn toàn giống nhau, nhưng thường gặp: sợ lạnh thích ấm, mặt trắng bệch, tay chân lạnh nằm co, miệng nhạt không khát, đàm, dãi, nước mũi loãng, tiểu tiện trong dài, đại tiện lỏng, lưỡi nhạt rêu trắng trơn ướt, mạch trì hoặc khẩn.
【Phân tích chứng hậu】
Dương khí không đủ hoặc bị hàn tà xâm nhập, không thể phát huy tác dụng ôn ấm cơ thể, nên thấy sợ lạnh tay chân lạnh, nằm co, mặt trắng; âm hàn thịnh, tân dịch không bị thương tổn, nên miệng nhạt không khát; dương hư không thể ôn hóa thủy dịch, nên đàm, dãi, nước mũi, nước tiểu đều trong loãng; Hàn tà hại tỳ hoặc tỳ dương hư lâu ngày, vận hóa kém nên đại tiện lỏng; dương hư không hóa được, sinh hàn thấp nội sinh, nên lưỡi nhạt, rêu trắng, trơn ướt. Dương khí hư, lực không đủ thúc đẩy huyết mạch, nên mạch trì; hàn chủ thu liễm, bị hàn mạch đạo co rút lại, nên mạch khẩn.
二、Nhiệt chứng
Nhiệt chứng là loại bệnh có bản chất thuộc nhiệt. Có thể do cảm nhiễm nhiệt tà mà phát sinh, cũng có thể do âm hư dương thịnh trong cơ thể mà gây nên.
Theo nguyên nhân và vị trí khác nhau của nhiệt chứng, có thể chia thành nhiều loại: nếu do ngoại cảm nhiệt tà hoặc nhiệt tà nhập lý thì phân thành biểu nhiệt, lý nhiệt; trong lý nhiệt lại chia thành thực nhiệt do tà nhập hoặc hư nhiệt do bản thân hư yếu; ở đây chỉ phân tích đặc điểm chung của nhiệt chứng.
【Biểu hiện lâm sàng】 —— Các loại nhiệt chứng tuy biểu hiện không hoàn toàn giống nhau, nhưng thường gặp: sợ nóng thích lạnh, khát nước thích uống lạnh, mặt đỏ mắt đỏ, phiền táo bất an, đờm dãi nước mũi vàng đặc, thổ huyết chảy máu cam, tiểu tiện ngắn đỏ, đại tiện táo kết, lưỡi đỏ rêu vàng khô, mạch số.
【Phân tích chứng hậu】 Dương nhiệt thịnh, nên sợ nóng thích lạnh. Hoả nhiệt thương âm, tân dịch hao tổn, nên tiểu tiện ngắn đỏ, tân dịch hao thương nên khát nước cần bù, vì thế thích uống lạnh. Tính hoả thượng viêm, nên mặt đỏ mắt đỏ.Nhiệt nhiễu tâm thần, nên phiền táo bất an.Tân dịch bị nhiệt tà đốt cháy, nên đờm dãi, nước mũi vàng đặc.Nhiệt tà hun đốt huyết lạc, làm huyết đi sai đường, nên thổ huyết chảy máu cam. Tràng thụ nhiệt, tân dịch hao tổn, truyền đạo kém nên đại tiện táo. Lưỡi đỏ rêu vàng là nhiệt chứng, lưỡi khô ít tân dịch là âm bị tổn thương, dương nhiệt thịnh, huyết hành nhanh nên mạch sác.
III、Phân biệt hàn chứng và nhiệt chứng
Phân biệt hàn chứng và nhiệt chứng, không thể chỉ dựa vào một triệu chứng mà phải tổng hợp xem xét tất cả các biểu hiện của bệnh; đặc biệt phải chú ý đến sở thích hàn nhiệt, khát hay không khát, sắc mặt đỏ hay trắng, tứ chi lạnh hay ấm, đại tiểu tiện, hình thái lưỡi, trạng thái mạch… cần quan sát kỹ lưỡng.
IV、Quan hệ giữa hàn chứng và nhiệt chứng
Hàn chứng và nhiệt chứng tuy có bản chất khác nhau nhưng lại liên quan mật thiết, chúng không chỉ có thể cùng xuất hiện trên một người, biểu hiện thành chứng hàn nhiệt lẫn lộn, mà còn có thể chuyển hóa lẫn nhau trong những điều kiện nhất định, như hàn hóa nhiệt, nhiệt hóa hàn. Trong quá trình phát triển của bệnh, đặc biệt là giai đoạn nguy kịch, đôi khi còn có hiện tượng giả hàn hoặc giả nhiệt.
（1）Hàn nhiệt hỗn loạn
Khi trên cùng một bệnh nhân xuất hiện đồng thời hàn chứng và nhiệt chứng, biểu hiện tình trạng hàn nhiệt xen lẫn nhau, gọi là hàn nhiệt lẫn lộn; hàn nhiệt lẫn lộn có loại hàn nhiệt trên dưới khác nhau và hàn nhiệt biểu lý khác nhau.
1/ Hàn nhiệt trên dưới hỗn loạn Trên cùng một người, phần trên và phần dưới cơ thể có tính chất hàn nhiệt khác nhau, gọi là hàn nhiệt trên dưới lẫn lộn; bao gồm hai trường hợp: trên hàn dưới nhiệt và trên nhiệt dưới hàn. “Trên dưới” là khái niệm tương đối, nếu lấy hoành cách mô làm giới hạn, thì ngực là trên, bụng là dưới; trong bụng, vùng thượng vị là trên, hạ vị, bàng quang, đại tiểu tràng là dưới.
（1）Trên hàn dưới nhiệt : Người bệnh đồng thời có triệu chứng phần trên thuộc hàn, phần dưới thuộc nhiệt; ví dụ: đau lạnh vùng thượng vị, nôn nước dãi trong, đồng thời kèm theo tiểu tiện nhiều lần, tiểu buốt, tiểu ngắn đỏ, đó là chứng hàn ở vị mà nhiệt ở bàng quang; đây là trung tiêu có hàn, hạ tiêu có nhiệt, xét theo vị trí tương đối, trung tiêu ở trên hạ tiêu nên thuộc chứng trên hàn dưới nhiệt.
（2）Trên nhiệt dưới hàn Người bệnh đồng thời có triệu chứng phần trên thuộc nhiệt, phần dưới thuộc hàn. Ví dụ: ngực phiền nhiệt, họng đau, miệng khô là trên nhiệt; bụng đau thích ấm, đại tiện lỏng là dưới hàn, đây là chứng trên nhiệt dưới hàn.
2/ Hàn nhiệt biểu lý hỗn loạn: Khi người bệnh đồng thời mắc biểu lý, nhưng tính chất hàn nhiệt khác nhau, gọi là hàn nhiệt biểu lý lẫn lộn; bao gồm hai trường hợp: biểu hàn lý nhiệt và biểu nhiệt lý hàn.
（1）Biểu hàn lý nhiệt: Người bệnh biểu lý đồng bệnh, biểu có hàn, lý có nhiệt; thường gặp ở những người có sẵn nhiệt bên trong lại thêm cảm phong hàn, hoặc ngoại tà đã truyền vào lý hóa nhiệt mà biểu hàn chưa giải; ví dụ: sợ lạnh phát sốt, không ra mồ hôi, đau đầu đau mình, khí nghịch ho suyễn, phiền táo, khát nước, mạch phù khẩn, chính là biểu hiện của biểu hàn lý nhiệt.
（2）Biểu nhiệt lý hàn: Người bệnh biểu lý đồng bệnh, biểu có nhiệt, lý có hàn. Thường gặp ở người vốn có lý hàn lại cảm thêm phong nhiệt, hoặc biểu nhiệt chưa giải mà bị tả lầm làm tổn thương dương khí tỳ vị; ví dụ: người vốn tỳ vị hư hàn lại cảm phong nhiệt, lâm sàng vừa thấy phát sốt, đau đầu, ho, họng sưng đau là biểu nhiệt, vừa thấy đại tiện lỏng, tiểu tiện trong dài, tứ chi lạnh là lý hàn.
Biện chứng hàn nhiệt hỗn loạn, ngoài việc phải phân biệt rõ vị trí trên dưới biểu lý, điều then chốt là phải phân định rõ nặng nhẹ của hàn nhiệt. Nếu hàn nhiều nhiệt ít, lấy trị hàn làm chủ, kiêm trị nhiệt. Nếu nhiệt nhiều hàn ít, lấy trị nhiệt làm chủ, kiêm trị hàn.
（II） Chuyển hóa giữa hàn chứng và nhiệt chứng
1/ Hàn chứng chuyển hóa thành nhiệt chứng: Người bệnh ban đầu có hàn chứng, sau đó xuất hiện nhiệt chứng, khi nhiệt chứng xuất hiện thì hàn chứng dần dần mất đi, gọi là hàn chứng chuyển hóa thành nhiệt chứng. Thường do dương khí của cơ thể tương đối thịnh, hàn tà bị dương hóa sinh nhiệt mà thành, cũng có thể do điều trị sai lầm, dùng quá nhiều thuốc ôn táo gây nên. Ví dụ: cảm phải hàn tà, lúc đầu là biểu hàn chứng, có sợ lạnh, phát sốt, đau người, không ra mồ hôi, rêu lưỡi trắng, mạch phù khẩn. Nếu bệnh tình tiến triển, hàn tà nhập lý hóa nhiệt, triệu chứng sợ lạnh giảm, lại xuất hiện sốt cao, phiền táo, khát nước, rêu vàng, mạch sác… đó là biểu hiện của hàn chuyển hóa thành nhiệt.
2/ Nhiệt chứng chuyển hóa thành hàn chứng: Người bệnh lúc đầu có nhiệt chứng, sau đó xuất hiện hàn chứng, khi hàn chứng xuất hiện thì nhiệt chứng dần dần mất đi, gọi là nhiệt chứng chuyển hóa thành hàn chứng; thường do tà khí quá mạnh hoặc chính khí suy yếu, chính khí không thắng được tà khí, cơ năng suy sụp mà sinh, cũng có thể do điều trị sai lầm, không điều trị hoặc điều trị làm tổn thương dương khí.
Việc chuyển hóa này có thể xảy ra chậm hoặc nhanh: Ví dụ: lỵ nhiệt lâu ngày, dương khí hao tổn dần, chuyển thành hư hàn lỵ — là quá trình chuyển hóa chậm. Hoặc: bệnh nhân sốt cao, ra mồ hôi không ngừng, dương khí thoát theo mồ hôi, hoặc nôn mửa tiêu chảy quá mức, dương khí thoát cùng với tân dịch, dẫn đến nhiệt độ cơ thể hạ đột ngột, tay chân lạnh, mặt trắng bệch, mạch vi gần tuyệt — đây là chuyển hóa cấp tính (thoát dương). Chuyển hóa giữa hàn chứng và nhiệt chứng phản ánh tình trạng thịnh suy của tà chính; hàn chuyển hóa thành nhiệt là biểu hiện chính khí vẫn còn mạnh, hàn tà bị ức chế rồi hóa nhiệt; còn nhiệt chuyển hóa thành hàn thì đa số là tà mạnh chính hư, chính không thắng được tà.
（III） Hàn nhiệt thật giả
Khi hàn chứng hoặc nhiệt chứng tiến triển đến cực điểm, đôi khi xuất hiện những hiện tượng giả trái với bản chất bệnh như “hàn cực tựa nhiệt”, “nhiệt cực tựa hàn”, tức là chân hàn giả nhiệt, chân nhiệt giả hàn. Những hiện tượng giả này thường gặp ở giai đoạn nguy kịch, nếu không nhận biết kỹ sẽ dễ dẫn đến nguy hiểm tính mạng.
1/ Chân hàn giả nhiệt: Là bên trong thực hàn, bên ngoài lại biểu hiện giả nhiệt. Cơ chế do âm hàn thịnh bên trong làm dương bị ngăn cách mà bốc ra ngoài, âm dương, hàn nhiệt ngăn cách mà nên, còn gọi là “âm thịnh cách dương”; âm thịnh bên trong, cách dương bên ngoài, khiến hư dương phù lên, âm cực tựa dương, biểu hiện như: Người nóng, mặt đỏ bừng, khát nước, mạch đại, nhìn giống nhiệt chứng, nhưng thực ra người nóng mà lại thích đắp chăn, khát nhưng thích uống nóng mà uống không nhiều, mặt đỏ lúc hiện lúc ẩn, đỏ mềm mại như trang điểm, không giống như thực nhiệt là đỏ bừng toàn mặt, mạch lớn nhưng ấn vào không có lực. Đồng thời còn có thể thấy tay chân lạnh, đi ngoài lỏng, tiểu tiện trong dài, lưỡi nhạt, rêu trắng… Vì thế, hiện tượng nhiệt chỉ là giả, bản chất là dương hư hàn thịnh.
2/ Chân nhiệt giả hàn: Là bên trong thực nhiệt, bên ngoài lại biểu hiện giả hàn. Cơ chế do dương nhiệt thịnh bên trong, dương khí bị bế tắc không thể phát tán ra tứ chi mà nên, hoặc dương thịnh bên trong làm âm bị ngăn ở ngoài, còn gọi là “dương thịnh cách âm”, do đặc điểm dương nhiệt bế tắc mà sinh tay chân lạnh, nên còn gọi là “dương quyết” hoặc “nhiệt quyết”; nhiệt càng nặng thì tay chân lạnh càng rõ, gọi là “nhiệt thâm quyết diệc thâm” nhiệt sâu thì quyết cũng sâu; biểu hiện như: tay chân lạnh, mạch trầm, trông giống hàn chứng, nhưng tay chân lạnh mà thân thể nóng, không sợ lạnh lại sợ nóng, mạch trầm mà sác, có lực, kèm theo phiền táo, khát nước thích uống lạnh, họng khô, miệng hôi, mê sảng, tiểu tiện ngắn đỏ, đại tiện táo kết hoặc lỵ nhiệt hạ nặng, lưỡi đỏ, rêu vàng khô… Trường hợp này, tay chân lạnh, mạch trầm chỉ là hiện tượng giả hàn, còn nội nhiệt mới là bản chất bệnh.
Nguyên tắc nhận biết thật giả của hàn nhiệt, ngoài việc hiểu rõ toàn bộ quá trình bệnh, cần chú ý hai điểm sau:
（1） Hiện tượng giả thường xuất hiện ở tứ chi, da và sắc mặt; còn những biểu hiện nội tại như tạng phủ, khí huyết, tân dịch… thường phản ánh đúng bản chất bệnh, nên khi biện chứng cần lấy lý chứng, trạng thái lưỡi, mạch tượng làm căn cứ chủ yếu.
（2） Giả khác với thật, như giả nhiệt thì mặt đỏ là mặt trắng bệch pha chút đỏ nhẹ trên gò má, đỏ mềm mại lúc có lúc không, còn thật nhiệt thì đỏ bừng toàn mặt; giả hàn thường thấy tay chân lạnh nhưng ngực bụng lại nóng rực, sờ vào nóng bỏng, hoặc toàn thân lạnh mà lại không thích đắp chăn; còn thật hàn thì thân co ro, thích đắp chăn.
V、 Mối liên hệ giữa hàn nhiệt và biểu lý Hàn chứng, nhiệt chứng và biểu lý có quan hệ mật thiết. Co thể hình thành nhiều loại chứng trạng khác nhau; ngoài các loại đã nói ở trên như biểu hàn lý nhiệt, biểu nhiệt lý hàn, còn có biểu hàn chứng, biểu nhiệt chứng, lý hàn chứng, lý nhiệt chứng; nay trình bày từng loại như sau:
（1） Biểu hàn chứng
Là chứng bệnh do hàn tà xâm phạm cơ biểu mà gây nên.
【Biểu hiện lâm sàng】Sợ lạnh nhiều, sốt nhẹ, đau đầu đau mình, không ra mồ hôi, rêu mỏng trắng trơn, mạch phù khẩn.
【Phân tích chứng候】Hàn tà xâm nhập biểu, vệ dương bị tổn thương, không ôn ấm được cơ biểu nên sợ lạnh, chính tà giao tranh, dương khí bị ngăn trở nên phát sốt, hàn là âm tà, nên sợ lạnh nặng mà sốt nhẹ, hàn tà ngưng trệ kinh lạc, kinh khí không thông nên đau đầu đau mình, hàn tà thu liễm, làm bế tắc lỗ chân lông nên không ra mồ hôi, mạch phù khẩn là biểu hiện của hàn tà bế biểu, biểu hàn chứng là một loại của biểu chứng, đặc điểm là sợ lạnh nặng, sốt nhẹ, không ra mồ hôi, mạch phù khẩn.
（II） Biểu nhiệt chứng
Là bệnh chứng do nhiệt tà xâm phạm cơ biểu gây nên.
【Biểu hiện lâm sàng】Phát sốt, hơi sợ gió lạnh, đau đầu, miệng khô, khát nhẹ, hoặc có mồ hôi, đầu lưỡi và rìa lưỡi đỏ, mạch phù sác.
【Phân tích chứng hậu】 Nhiệt tà xâm phạm thể biểu, vệ khí bị uất lại nên phát sốt, sợ lạnh. Nhiệt thuộc dương tà nên sốt nặng mà sợ lạnh nhẹ, kèm theo khô miệng, hơi khát. Tính nhiệt bốc tán, lỗ chân lông nới lỏng thì ra mồ hôi, nhiệt tà thượng nhiễu gây đau đầu. Lưỡi đỏ ở đầu và rìa, mạch phù sác đều là biểu hiện của nhiệt tà ở biểu.
Biểu nhiệt chứng cũng là một loại của biểu chứng, đặc điểm là sốt nặng, sợ lạnh nhẹ, thường có mồ hôi, mạch phù và sác.
（III） Lý hàn chứng
Là chứng bệnh do hàn tà xâm nhập vào tạng phủ hoặc dương khí suy yếu gây nên.
【Biểu hiện lâm sàng】Sợ lạnh, tay chân lạnh, mặt trắng bệch, miệng nhạt không khát hoặc khát thích uống nước ấm, ít nói, thích yên tĩnh, tiểu tiện trong dài, đại tiện lỏng, lưỡi nhạt, rêu trắng ướt, mạch trầm trì.
【Phân tích chứng hậu】Hàn tà xâm phạm vào tạng phủ làm tổn thương dương khí hoặc tạng phủ suy giảm, dương khí suy yếu, không thể ôn ấm cơ thể nên xuất hiện sợ lạnh, tay chân lạnh, mặt trắng bệch. Âm hàn thịnh, tân dịch không bị tổn thương nên miệng nhạt không khát, thích uống nước ấm. Hàn thuộc âm chủ tĩnh nên ít nói thích yên tĩnh. Tiểu tiện trong dài, đại tiện lỏng, lưỡi nhạt, rêu trắng ướt, mạch trầm trì đều là dấu hiệu của lý hàn.
（IV） Lý nhiệt chứng
Là chứng bệnh do nhiệt tà xâm nhập tạng phủ hoặc do âm dịch hao tổn gây nên hư nhiệt nội sinh.
【Biểu hiện lâm sàng】Mặt đỏ, thân nhiệt cao, khát nước, thích uống nước lạnh, phiền táo, hay nói, tiểu tiện ngắn đỏ, đại tiện táo kết, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác.
【Phân tích chứng候】Lý nhiệt thịnh, bốc lên ra ngoài nên mặt đỏ, thân nhiệt cao; nhiệt làm hao tổn tân dịch nên khát nước, thích uống nước lạnh; nhiệt thuộc dương, dương chủ động nên phiền táo, hay nói; nhiệt làm hao tổn tân dịch nên tiểu tiện ngắn đỏ; ruột bị nhiệt, tân dịch hao tổn, truyền đạo kém nên đại tiện táo kết; lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác đều là dấu hiệu của lý nhiệt.
Tiết 3 Hư – Thực
Hư – Thực là hai cương lĩnh dùng để phân biệt tình trạng thịnh suy của chính khí và tà khí. Hư là chỉ chính khí hư suy; thực là chỉ tà khí thịnh vượng. Hư chứng phản ánh chính khí suy nhược mà tà khí cũng không quá mạnh. Thực chứng phản ánh tà khí quá thịnh, chính khí chưa suy, tà chính giao tranh kịch liệt. Biện chứng hư – thực giúp nắm vững tình trạng tà chính thịnh suy, làm cơ sở cho việc điều trị, thực chứng nên công, hư chứng nên bổ. Chỉ khi biện chứng chính xác mới có thể công bổ thích hợp, tránh sai lầm công nhầm hư, bổ nhầm thực.
I、Hư chứng
Hư chứng là khái quát bệnh lý của các biểu hiện lâm sàng do chính khí suy nhược. Nguyên nhân hình thành hư chứng có thể do tiên thiên bất túc, hậu thiên thất dưỡng hoặc bệnh lâu hao tổn.
Do biểu hiện lâm sàng của hư chứng rất phức tạp, nên ở đây chỉ giới thiệu những biểu hiện chung, có tính quy luật.
【Biểu hiện lâm sàng】Các loại hư chứng biểu hiện không giống nhau, khó bao quát toàn bộ, nhưng thường gặp là: sắc mặt nhợt hoặc vàng héo, tinh thần mệt mỏi, cơ thể suy nhược, hồi hộp khó thở, sợ lạnh tay chân lạnh, tự ra mồ hôi, đại tiện không tự chủ, tiểu tiện không kềm chế, lưỡi nhạt, to, mềm, mạch hư trầm trì; hoặc có các biểu hiện: phiền nhiệt năm lòng, gầy sút, gò má đỏ, miệng họng khô, đạo hãn triều nhiệt, lưỡi đỏ ít rêu, mạch hư hồng sác.
【Phân tích chứng hậu】Cơ chế bệnh của hư chứng chủ yếu thể hiện ở hai phương diện là thương dương hoặc thương âm.
Nếu thương dương thì biểu hiện chủ yếu là dương khí hư. Do dương không đủ để ôn dưỡng và cố nhiếp nên thấy sắc mặt nhợt, sợ lạnh tay chân lạnh, mệt mỏi suy nhược, hồi hộp khó thở, đại tiện không tự chủ, tiểu tiện thất kiểm. Nếu thương âm thì chủ yếu là âm tinh hao tổn. Do âm không chế ước được dương, mất chức năng nhu dưỡng nên thấy ngũ tâm phiền nhiệt, hồi hộp, sắc mặt vàng héo hoặc gò má đỏ, triều nhiệt đạo hãn.Dương hư thì âm hàn thịnh, nên lưỡi to mềm, mạch hư trầm trì; âm hư thì dương thiên thịnh, nên lưỡi đỏ khô ít rêu, mạch tế sác.
II/ Thực chứng
Thực chứng là khái quát bệnh lý của các biểu hiện lâm sàng do cơ thể cảm nhiễm ngoại tà hoặc tích tụ sản vật bệnh lý trong cơ thể. Nguyên nhân hình thành thực chứng có hai: một là ngoại tà xâm nhập, hai là do chức năng tạng phủ rối loạn làm sinh ra đàm ẩm, thủy thấp, huyết ứ tích tụ trong cơ thể. Tùy theo tính chất tà khí và chủng loại sản vật bệnh lý mà biểu hiện chứng trạng khác nhau.
Vì biểu hiện của thực chứng cũng rất đa dạng, nên ở đây chỉ giới thiệu những điểm chung mang tính khái quát.
【Biểu hiện lâm sàng】
Do nguyên nhân khác nhau nên biểu hiện thực chứng cũng rất khác nhau, nhưng thường gặp là: sốt, bụng trướng đau không chịu sờ, ngực đầy tức, phiền táo, nặng thì thần hôn sảng ngữ, thở gấp, đàm dãi ứ đọng, đại tiện bí kết hoặc hạ lỵ, mót rặn, tiểu tiện khó khăn, nhỏ giọt, đau buốt, mạch thực có lực, lưỡi sắc xanh tím, rêu lưỡi dày nhớt.
【Phân tích chứng hậu】Tà khí quá thịnh, chính khí giao tranh lại, dương nhiệt thịnh nên sốt, thực tà nhiễu tâm hoặc che mờ tâm thần nên phiền táo, nặng thì thần hôn sảng ngữ; tà trở ở phế, tuyên giáng thất thường nên ngực đầy, thở gấp, nhiều đàm thì nghe tiếng đàm khò khè.
Thực tà tích tụ ở tràng vị làm khí của phủ không thông nên đại tiện bí kết, bụng đầy chướng đau không chịu ấn nắn. Thấp nhiệt hạ chú (chảy xuống) gây hạ lỵ, mót rặn, thủy thấp nội đình, khí hóa không thông nên tiểu tiện bất lợi. Thấp nhiệt giáng bàng quang gây tiểu buốt nhỏ giọt.Tà chính giao tranh kích thích huyết mạch nên mạch thịnh có lực. Thấp nhiệt bốc lên làm lưỡi có rêu dày nhớt.
III/ Phân biệt hư chứng và thực chứng.
Biểu hiện của hư chứng và thực chứng đã được trình bày ở trên, nhưng trong lâm sàng, có những triệu chứng xuất hiện ở cả thực chứng và hư chứng, ví dụ: đau bụng có thể gặp cả ở thực và hư. Vì thế, muốn phân biệt hư thực cần phối hợp đủ tứ chẩn, thông qua quan sát hình thể, sắc lưỡi, nghe tiếng nói, hỏi nguyên nhân khởi bệnh, ấn chẩn vùng ngực bụng, mạch tượng… để phân tích tổng hợp. Nói chung: hư chứng thường gặp ở người thể trạng suy yếu, thực chứng thường ở người thể trạng cường tráng. Hư chứng tiếng nói yếu nhỏ, thở ngắn, thực chứng tiếng to, thở gấp. Bệnh lâu thường thuộc hư, bệnh mới thường thuộc thực. Chất lưỡi nhạt mềm, mạch vô lực là hư, lưỡi xanh cứng, mạch hữu lực là thực.
IV/ Quan hệ giữa hư chứng và thực chứng
Bệnh tật là quá trình phát triển phức tạp, dưới ảnh hưởng của thể chất, điều trị, chăm sóc… hư và thực thường xảy ra tình trạng hư thực lẫn lộn, chuyển hóa, thật giả, nếu không chú ý quan sát cẩn thận sẽ dễ chẩn đoán sai. Được trình bày như sau:
（一） Hư thực lẫn lộn
Hễ trong hư chứng có thực chứng, hay trong thực chứng có hư chứng, hoặc hư thực cùng xuất hiện thì đều gọi là hư thực lẫn lộn. Ví dụ: biểu hư lý thực, biểu thực lý hư, trên hư dưới thực, trên thực dưới hư…
Hư thực lẫn lộn do hư và thực xen lẫn nhau nên trong điều trị phải công bổ kiêm thi. Nhưng trong công bổ kiêm thi vẫn phải phân định rõ mức độ hư thực để xác định trọng điểm và mức độ dùng thuốc. Hư thực lẫn lộn có ba tình huống: thực chứng kèm hư, hư chứng kèm thực, hư thực ngang nhau.
1/ Thực chứng kiêm hư: Chứng này thường gặp ở người trong quá trình thực chứng bị tổn thương chính khí, cũng có thể gặp ở người thể chất vốn hư lại mới cảm ngoại tà. Đặc điểm là lấy thực tà làm chính, chính hư làm phụ. Ví dụ như chứng Bạch hổ gia nhân sâm thang trong Thương hàn luận, vốn là dương minh kinh nhiệt thịnh, biểu hiện sốt cao, khát nước, ra mồ hôi, mạch hồng đại. Do nhiệt thịnh làm tổn thương khí âm, lại xuất hiện chứng khô miệng, phiền táo, sợ lạnh nhẹ — tức là khí âm lưỡng thương — đây chính là tà thực kiêm hư. Phép trị lấy Bạch hổ thang công tà làm chủ, gia nhân sâm để kiêm cố chính khí.
2/ Hư chứng kiêm thực: Thường gặp ở người bệnh thực chứng lâu ngày, tà chưa trừ mà chính đã tổn thương nặng, cũng có thể gặp ở người thể chất đại hư lại cảm tà khí. Đặc điểm là lấy chính hư làm chính, tà thực làm phụ. Ví dụ như chứng thận âm khuy tổn trong bệnh ôn nhiệt vào giai đoạn cuối, là do tà nhiệt nung nấu can thận âm mà biểu hiện tà ít hư nhiều. Biểu hiện lâm sàng là sốt nhẹ không lui, miệng khô, lưỡi khô sẫm. Phép trị chủ yếu là tư âm dưỡng dịch, phù chính, kiêm thanh dư nhiệt.
3/ Hư thực đều nặng: Gặp ở hai tình huống — một là bệnh thực nặng kéo dài làm tổn thương chính khí nhưng tà thực chưa lui; hai là chính khí vốn yếu lại cảm phải tà khí mạnh. Đặc điểm là chính hư và tà thực đều rõ, bệnh tình nặng. Ví dụ như trẻ em cam tích, tiêu chảy, ăn không chán, rêu lưỡi dày bẩn, mạch tế hơi huyền. Bệnh khởi do ăn uống tích trệ làm tổn thương tỳ vị, hư thực cùng thấy, trị nên tiêu thực hóa tích kiêm kiện tỳ.
（二）Hư – thực chuyển hóa
Quá trình phát triển của bệnh thường là quá trình đấu tranh tà chính, phản ánh trên chứng trạng là sự thay đổi hư – thực. Trong quá trình bệnh, có thực chứng do tà lưu lâu ngày làm tổn thương chính khí mà chuyển thành hư chứng; có hư chứng do chính khí suy, chức năng tạng phủ rối loạn mà sinh đàm, thực, huyết, thủy tích tụ, thành chứng thực do hư mà nên. Ví dụ, chứng thực nhiệt như sốt cao, khát nước, ra mồ hôi, mạch hồng đại, nếu trị không đúng, kéo dài không khỏi, có thể dẫn đến hao tổn tân khí, thấy cơ gầy, mặt tái, không muốn ăn, suy nhược ít khí, rêu lưỡi bong tróc, mạch tế vô lực — tức là chứng đã từ thực chuyển hư. Lại như bệnh vốn tâm tỳ khí hư, thường thấy hồi hộp, thở ngắn, lâu không khỏi, đột nhiên đau ngực không dứt — đó là do khí hư huyết ứ, tắc nghẽn tâm mạch — hư chứng đã chuyển thành thực chứng, điều trị nên hoạt huyết, hóa ứ, chỉ thống.
（三）Hư – thực thật – giả
Hư chứng và thực chứng có khi xuất hiện hiện tượng giả, trong biện chứng cần từ những chứng trạng rối ren mà phân biệt thật – giả, nắm được bản chất để không phạm sai lầm. Phân biệt thật – giả khác với hư – thực lẫn lộn, cần chú ý nhận xét kỹ.
1/ Thực thật – giả hư: Chỉ bệnh thực chứng nhưng lại có biểu hiện giống như hư. Ví dụ như thực chứng đại tích đại tụ do nhiệt kết trường vị, đàm thực uất trệ, nhưng lại thấy thần sắc trầm tĩnh, sợ lạnh, tay chân lạnh, mạch trầm phục hoặc trì sáp. Nếu nhận xét kỹ sẽ thấy: tuy thần sắc trầm tĩnh nhưng khi nói thì tiếng to, khí thô; mạch tuy trầm phục hoặc trì sáp nhưng ấn vào lại hữu lực; tuy tay chân lạnh nhưng ngực bụng ấn lâu thì nóng bỏng. Những biểu hiện giống hư này không phải do hư mà do thực tà ngăn trở kinh lạc, khí huyết không đến được ngoài thân mà ra, nên gọi là giả tượng. Cổ nhân gọi là “đại thực hữu doanh trạng”. Trị nên công tà là chính.
2/ Hư thật – giả thực: Chỉ bệnh bản chất là hư chứng nhưng lại có biểu hiện giống như thực. Ví dụ như người thể tỳ hư, vận hóa vô lực mà bụng đầy trướng đau, mạch huyền. Nếu xem xét kỹ thì bụng đầy đôi khi giảm, không như thực chứng luôn đầy không giảm; tuy có đau bụng nhưng thích xoa bóp; mạch tuy huyền nhưng ấn sâu lại vô lực. Những biểu hiện giống thực này không phải do thực tà mà do hư nhược mà ra nên cũng là giả tượng. Cổ nhân gọi là “chí hư hữu thịnh hậu” (至虚有盛候) là chỉ vào đây. Trị nên dùng phép bổ.
Bốn điểm cần chú ý khi phân biệt thật – giả của hư thực để hướng dẫn lâm sàng:
（1）Mạch tượng có lực hay vô lực, có thần hay không, mạch phù ra sao, mạch trầm ra sao.
（2）Chất lưỡi mập mềm hay cứng già.
（3）Âm thanh lời nói mạnh vang hay yếu ớt.
（4）Thể trạng bệnh nhân, nguyên nhân phát bệnh, bệnh mới hay lâu, quá trình điều trị.
五、Quan hệ giữa hư – thực và biểu – lý – hàn – nhiệt
Hư – thực thường thể hiện qua các mặt biểu, lý, hàn, nhiệt, hình thành nhiều chứng trạng, lâm sàng thường gặp như: biểu hư, biểu thực, lý hư, lý thực, hư nhiệt, thực nhiệt, hư hàn, thực hàn…
（I) Biểu hư chứng
Biểu hư chứng có hai loại, một là cảm phong tà mà sinh biểu chứng, đặc trưng là sợ gió, tự ra mồ hôi — gọi là ngoại cảm biểu hư; hai là tỳ phế khí hư, vệ khí không bế tàng được, cơ biểu hư nhược, thường xuyên tự ra mồ hôi, dễ bị ngoại tà xâm nhập — gọi là nội thương biểu hư.
【Biểu hiện lâm sàng】Ngoại cảm biểu hư: Đau đầu, cứng gáy, phát sốt, ra mồ hôi, sợ gió, mạch phù hoãn.
Nội thương biểu hư: Thường xuyên tự ra mồ hôi, dễ bị cảm, kèm sắc mặt nhợt nhạt, hơi thở ngắn, dễ thở dốc khi vận động, mệt mỏi yếu sức, ăn ít, đại tiện lỏng, lưỡi nhạt rêu trắng, mạch tế nhược — đều là biểu hiện của khí hư.
【Phân tích chứng hậu】Biểu hư chứng của biểu chứng là do cảm phong tà gây ra. Phong tà ở biểu lạc thái dương nên sinh đau đầu, cứng gáy; chính khí vệ ngoại, dương khí dồn lên ngoài nên phát sốt; cơ biểu lỏng lẻo, huyền phủ không vững nên ra mồ hôi, sợ gió; phong tà còn ở biểu nên mạch phù hoãn.
Biểu hư chứng của lý chứng chủ yếu do phế tỳ khí hư. Phế chủ bì mao, tỳ chủ cơ nhục, khí hư thì da thịt lỏng lẻo, vệ khí không vững nên tự ra mồ hôi. Vệ ngoại kém nên dễ cảm. Phế tỳ khí hư tất có biểu hiện chung của khí hư như sắc mặt nhợt nhạt, hơi thở ngắn, vận động thì thở dốc, mệt mỏi yếu sức, ăn ít, đại tiện lỏng, lưỡi nhạt, mạch tế nhược.
(II) Biểu thực chứng Là chứng hậu do hàn tà xâm nhập cơ biểu
【Biểu hiện lâm sàng】
Phát sốt, sợ lạnh, đau đầu đau mình, không ra mồ hôi, mạch phù khẩn.
【Phân tích chứng hậu】
Cảm ngoại tà, dương khí dồn ra ngoài chống tà nên phát sốt; tà ở biểu cản trở sự tuyên phát của vệ khí, cơ biểu không được ôn dưỡng nên sợ lạnh; tà làm tắc kinh lạc, khí huyết không thông nên đau đầu đau mình; hàn chủ thu co, doanh khí không thông ra biểu, huyền phủ không thông nên không ra mồ hôi. Mạch phù khẩn là dấu hiệu tà hàn làm bế biểu.
(III) Lý hư chứng
Lý hư chứng bao hàm nhiều nội dung, liên quan đến khí huyết âm dương, tạng phủ kinh lạc đều thuộc phạm trù lý hư, sẽ trình bày trong các chương sau. Nếu chia theo hàn nhiệt thì có thể chia thành hư hàn chứng và hư nhiệt chứng (sẽ nêu sau).
(IV) Lý thực chứng
Lý thực chứng cũng bao hàm nhiều nội dung, không chỉ chia theo tạng phủ kinh lạc mà còn theo từng loại tà khí khác nhau. Các chứng cụ thể sẽ trình bày trong từng phần biện chứng sau. Nếu chia theo hàn nhiệt, lý thực chứng gồm hai loại lớn: thực hàn chứng và thực nhiệt chứng (xem sau).
(V) Hư hàn chứng Là một loại chứng hậu do dương khí trong cơ thể suy yếu gây ra
【Biểu hiện lâm sàng】
Tinh thần không phấn chấn, sắc mặt nhợt nhạt, sợ lạnh, tay chân lạnh, đau bụng thích ấm thích xoa, đại tiện lỏng, tiểu tiện trong dài, ít khí mệt mỏi, lưỡi nhạt mềm, mạch vi trầm trì vô lực.
【Phân tích chứng hậu】
Bệnh cơ bản là do dương khí suy hư. Dương khí vận hóa và chức năng khí hóa không đủ nên tinh thần kém, sắc mặt nhợt nhạt, thiểu khí yếu sức, lưỡi nhạt mềm, mạch vi hoặc trầm trì vô lực. Dương khí không đủ ôn ấm nên sợ lạnh, tay chân lạnh, đau bụng thích ấm, đại tiện lỏng, tiểu tiện trong dài.
(VI) Hư nhiệt chứng
Là một loại chứng hậu do âm dịch trong cơ thể khuy hư gây ra.
【Biểu hiện lâm sàng】
Hai gò má đỏ, thân hình gầy gò, sốt về chiều, mồ hôi trộm, lòng bàn tay bàn chân nóng, phiền nhiệt, họng khô miệng khô, lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác.
【Phân tích chứng hậu】
Âm dịch hao tổn nên cơ thể gầy sút; âm hư không chế được dương nên hư hỏa quấy nhiễu gây phiền nhiệt, tay chân nóng, sốt về chiều, mồ hôi trộm. Hư hỏa bốc lên nên hai má đỏ, họng khô miệng khô, lưỡi đỏ ít rêu. Âm huyết không đủ nên mạch tế, có hư nhiệt nên mạch tế kiêm sác.
(VII) Hàn thực chứng
Là một loại chứng hậu chính là hàn tà (âm tà) xâm phạm cơ thể gây ra
【Biểu hiện lâm sàng】
Sợ lạnh, thích ấm, sắc mặt trắng bệch, tứ chi lạnh, đau bụng chối xoa, sôi bụng, tiêu chảy, hoặc ho khò khè có đàm, miệng nhạt nhiều nước dãi, tiểu trong dài, lưỡi rêu trắng ướt, mạch trì hoặc khẩn.
【Phân tích chứng hậu】
Hàn tà ở trong, ngăn trở dương khí nên sợ lạnh thích ấm, tứ chi lạnh; hàn ngưng tụ, kinh mạch không thông nên đau bụng chối xoa; dương khí không đưa lên mặt nên mặt trắng xanh; hàn làm rối loạn trung dương, vận hóa thất thường nên sôi bụng tiêu chảy. Nếu hàn tà phạm phế thì ho khò khè có đàm. Miệng nhạt, nhiều nước bọt, tiểu trong dài, lưỡi rêu trắng ướt đều là dấu hiệu của hàn.
Mạch trì hoặc khẩn là do hàn làm ngưng trệ huyết hành.
(VIII) Thực nhiệt chứng
Bệnh tà dương nhiệt xâm nhập cơ thể, là thực chứng, nhiệt chứng từ biểu nhập lý gây ra.
【Biểu hiện lâm sàng】
Sốt cao thích mát, khát uống lạnh, mặt đỏ, mắt đỏ, phiền táo hoặc cuồng loạn sảng ngôn, bụng trướng đầy đau chối xoa, đại tiện táo bón, tiểu đỏ ngắn, lưỡi đỏ, rêu vàng khô, mạch hồng hoạt sác thực.
【Phân tích chứng hậu】
Nhiệt tà thịnh ở trong nên sốt cao thích mát; hỏa nhiệt bốc lên nên mặt đỏ, mắt đỏ; nhiệt nhiễu tâm thần, nhẹ thì phiền táo, nặng thì cuồng loạn sảng ngôn; nhiệt kết vị trường nên bụng trướng đầy đau không thích ấn nắn, đại tiện táo bón; nhiệt thương âm dịch nên tiểu đỏ ngắn, khát uống lạnh để tự cứu; lưỡi đỏ rêu vàng là dấu hiệu của nhiệt tà, lưỡi khô là do tổn thương âm dịch; nhiệt là dương tà thúc đẩy huyết mạch nên mạch hồng hoạt sác thực.
Chương IV — Âm Dương
Âm dương là tổng cương của biện chứng bát cương. Trong chẩn đoán, có thể căn cứ vào tính chất bệnh lý của các biểu hiện lâm sàng mà phân tất cả bệnh tật thành hai phương diện chính là âm và dương. Âm dương thực chất là tổng cương của bát cương, có thể bao quát sáu cương còn lại, tức là biểu, nhiệt, thực thuộc dương; lý, hàn, hư thuộc âm. Vì vậy, có người gọi bát cương là “nhị cương lục yếu”.
Trên lâm sàng, vì biểu lý, hàn nhiệt, hư thực thường liên hệ và xen lẫn với nhau, nên không thể hoàn toàn phân biệt rạch ròi. Do đó, giữa âm chứng và dương chứng cũng thường không tuyệt đối phân chia, mà có thể xuất hiện những chứng phức tạp như âm trong có dương, dương trong có âm, ví dụ như biểu lý cùng bệnh, hàn nhiệt lẫn lộn, hư thực xen tạp đã nói ở các phần trước.
Ngoài các khái niệm âm chứng, dương chứng, còn có các chứng hư tổn như chân âm bất túc, chân dương bất túc, vong âm, vong dương sẽ được trình bày sau đây.
(1) Âm chứng
Những chứng phù hợp với tính chất chung của “âm” gọi là âm chứng, bao gồm các lý chứng, hàn chứng, hư chứng đều thuộc phạm vi âm chứng.
【Biểu hiện lâm sàng】
Tùy theo từng bệnh khác nhau mà biểu hiện âm chứng cũng khác nhau, nhưng thường gặp là: sắc mặt ảm đạm, tinh thần uể oải, người nặng nằm co, sợ lạnh tay chân lạnh, mệt mỏi vô lực, tiếng nói nhỏ nhẹ, ăn uống kém, miệng nhạt không khát, đại tiện lỏng, tiểu tiện trong dài, lưỡi nhạt, lưỡi mập, mềm, mạch trầm trì, hoặc nhược, hoặc tế sáp.
【Phân tích chứng hậu】
Tinh thần uể oải, yếu sức, tiếng nói nhỏ là biểu hiện của hư chứng. Sợ lạnh, tay chân lạnh, miệng nhạt không khát, đại tiện lỏng, tiểu tiện trong dài là biểu hiện của lý hàn. Lưỡi nhạt, phù, mềm, mạch trầm trì, nhược, tế sáp đều là dấu hiệu của hư hàn.
(2) Dương chứng
Những chứng phù hợp với tính chất chung của “dương” gọi là dương chứng, bao gồm biểu chứng, nhiệt chứng, thực chứng.
【Biểu hiện lâm sàng】
Tùy theo từng bệnh khác nhau mà dương chứng cũng khác nhau, thường gặp là: sắc mặt đỏ, sợ lạnh phát sốt, da nóng, phiền táo, bồn chồn không yên, tiếng nói thô trầm hoặc la mắng vô cớ, thở mạnh, thở gấp, ho khò khè, miệng khô khát, đại tiện táo hoặc bí, phân có mùi lạ, tiểu khó, ngắn đỏ, lưỡi đỏ sẫm, rêu vàng đen khô, nổi gai, mạch phù sác, hồng đại, hoạt thực.
【Phân tích chứng hậu】
Dương chứng là sự tổng hợp của biểu chứng, nhiệt chứng, thực chứng. Phát sốt sợ lạnh cùng lúc là đặc điểm của biểu chứng. Sắc mặt đỏ, phiền táo, da nóng, miệng khô khát là biểu hiện của nhiệt chứng. Tiếng nói thô trầm, thở mạnh, thở gấp, ho khò khè, đại tiện táo, là biểu hiện của thực chứng. Lưỡi đỏ sẫm, rêu vàng đen nổi gai, mạch hồng đại, sác, hoạt, thực đều là dấu hiệu của thực nhiệt.
(3). Phân biệt Âm chứng và Dương chứng
Phân biệt âm chứng và dương chứng, so sánh theo tứ chẩn như sau:
①Vọng chẩn: Sắc mặt nhợt hoặc âm trầm, người nặng nằm co, mệt mỏi vô lực, uể oải, lưỡi nhạt, phù mềm, rêu trơn.
②Văn chẩn: Tiếng nói nhỏ nhẹ, ít nói, thở yếu, ngắn hơi.
③Vấn chẩn: Đại tiện có mùi nhẹ, ăn uống giảm, miệng nhạt, không phiền không khát, hoặc thích uống ấm, tiểu trong dài, ít.
④Thiết chẩn: Đau bụng thích xoa, sợ lạnh, chân lạnh, mạch trầm, vi, tế, sáp, nhược, trì, vô lực.
①Vọng chẩn: Sắc mặt đỏ hồng hoặc đỏ toàn mặt, thích mát, phiền táo, khô nứt môi, lưỡi đỏ sẫm, rêu vàng hoặc vàng khô, có khi nứt nẻ, đen, nổi gai.
②Văn chẩn: Tiếng nói lớn, phiền nhiều lời, thở mạnh, thở gấp, ho khò khè, nói sảng.
③Vấn chẩn: Đại tiện khô hoặc táo, có mùi lạ, không thích ăn, miệng khô, khát uống nhiều, tiểu ngắn đỏ.
④Thiết chẩn: Đau bụng không cho sờ, người nóng, chân ấm, mạch phù hồng, sác, đại, hoạt, thực, hữu lực.
Âm dương tiêu trưởng là quan hệ tương đối. Dương thịnh thì âm suy, âm thịnh thì dương suy. Ví dụ, nếu mạch hồng đại, lưỡi đỏ, rêu khô, kèm khát, sốt cao… là dương thịnh âm suy; nếu mạch trầm trì, lưỡi trắng, rêu ướt, kèm đau bụng, tiêu chảy… là âm thịnh dương suy. Những thay đổi phức tạp của âm dương thể hiện trong các phần biểu lý, hàn nhiệt, hư thực đã nói trước, không nhắc lại.
Âm hư chứng còn gọi là hư nhiệt chứng; dương hư chứng còn gọi là hư hàn chứng, đã trình bày ở phần trước.
Thận là gốc của âm dương trong cơ thể. Khi âm dương hư lâu ngày hoặc do bệnh lâu kéo dài sẽ tổn hại thận âm, thận dương mà sinh ra chứng thận âm hư hoặc thận dương hư, tức là chân âm bất túc, chân dương bất túc.
（I）Chân âm bất túc
【Biểu hiện lâm sàng】Hư hỏa lúc bốc lên, mặt trắng gò má đỏ, môi như bôi son, miệng khô, họng khát, tâm phiền, nóng lòng bàn tay chân, đầu váng mắt hoa, tai ù, eo lưng đau mỏi vô lực, sốt âm ỉ, ra mồ hôi trộm, nằm mơ, di tinh, đại tiện táo kết, tiểu tiện ngắn ít, mạch tế sác vô lực, lưỡi đỏ khô ít rêu.
【Phân tích chứng hậu】Bệnh kéo dài, tổn thương tinh âm, liên lụy đến chân âm, âm không chế được dương nên hư hỏa thượng viêm, xuất hiện các chứng âm hư như mặt trắng gò má đỏ, môi đỏ, miệng khô, lòng bàn tay chân phiền nhiệt, ra mồ hôi trộm, đại tiện bí kết, tiểu tiện ít, lưỡi đỏ khô ít rêu, mạch tế sác vô lực. Đồng thời do bệnh đã tổn thương đến thận âm nên xuất hiện các triệu chứng rối loạn chức năng thận như: thận sinh tủy, chủ cốt bị rối loạn nên thấy đầu váng, mắt hoa, lưng gối mỏi yếu, sốt âm ỉ; tai không được thận âm tư dưỡng nên tai ù như ve, thận chủ sinh dục, hư nhiệt quấy rối tinh thất nên phát sinh mộng tinh, di tinh.
（II）Chân dương bất túc (thận dương bất túc)
【Biểu hiện lâm sàng】Sắc mặt nhợt nhạt, sợ lạnh, tay chân lạnh, môi lưỡi nhạt màu, miệng nhạt, nhiều nước dãi, thở suyễn, ho, người phù, ra mồ hôi tự nhiên, đầu váng, không muốn ăn, bụng to, chân phù, đại tiện lỏng hoặc tiêu chảy lúc sáng sớm, dương nuy, xuất tinh sớm, tinh lạnh không thụ thai, hoặc tử cung lạnh không có thai, lưỡi nhạt, phù mềm, rêu trắng trơn, mạch trầm trì vô lực.
【Phân tích chứng候】Bệnh kéo dài tổn thương dương khí, liên lụy đến chân dương, dương không chế được âm, dẫn đến âm hàn nội thịnh, xuất hiện các chứng dương hư như sắc mặt nhợt nhạt, sợ lạnh, tứ chi lạnh, môi lưỡi nhạt màu, miệng nhạt nhiều dãi, ra mồ hôi tự nhiên, không muốn ăn, lưỡi nhạt phù mềm, rêu trắng trơn, mạch trầm trì vô lực. Đồng thời do bệnh đã tổn thương đến dương khí trong thận nên xuất hiện các triệu chứng rối loạn chức năng thận như: thận chủ nạp khí, chủ thủy, khi rối loạn thì thấy ho, suyễn, người phù, bụng to, chân phù; thận chủ sinh dục nên khi rối loạn thì dương nuy, xuất tinh sớm, tinh lạnh không thụ thai, tử cung lạnh không thụ thai; thận dương hư suy, chức năng điều hòa nhị tiện khi rối loạn thì tiêu chảy lúc sáng sớm.
III. Vong âm và vong dương
Vong âm, vong dương là những chứng nguy cấp trong bệnh lý, nếu chẩn đoán sai hoặc điều trị chậm trễ thì tử vong sẽ xảy ra. Vong âm và vong dương là hai chứng bệnh có bản chất khác nhau. Nguyên nhân chủ yếu của vong âm là mất dịch thể nghiêm trọng trong cơ thể; còn vong dương chủ yếu là do dương khí thoát mất. Do khí có thể theo dịch mà mất, theo huyết mà thoát nên vong dương thường thấy sau các trường hợp ra mồ hôi, nôn, tiêu chảy quá mức hoặc xuất huyết nhiều. Ngoài ra, trong giai đoạn nguy kịch của nhiều bệnh cũng có thể xuất hiện vong dương. Vì âm dương nương tựa lẫn nhau, nên vong âm có thể dẫn đến vong dương, ngược lại vong dương cũng có thể làm hao tổn âm dịch. Trong lâm sàng, cần phân biệt chủ thứ của vong âm – vong dương để kịp thời cứu trị.
（I) Vong âm
【Biểu hiện lâm sàng】Người nóng, tứ chi ấm, phiền táo không yên, miệng khát, họng khô, môi khô, lưỡi khô, da nhăn, tiểu tiện rất ít, lưỡi đỏ khô, mạch tế sác vô lực. Thường có mồ hôi ra đầm đìa là đặc trưng của vong âm, mồ hôi ấm, mặn và loãng (vong âm do nôn, tiêu chảy thì có thể không thấy ra mồ hôi).
【Phân tích chứng hậu】Dịch thể hao kiệt, mất chức năng tư nhuận, nên miệng khát, họng khô, môi lưỡi khô, da nhăn nheo. Dịch hóa nguyên cạn kiệt, nên tiểu tiện cực ít. Âm hư sinh nội nhiệt nên thân nhiệt tăng, tứ chi ấm, hư nhiệt thượng viêm nên phiền táo bất an. Lưỡi đỏ khô, mạch tế sác vô lực là dấu hiệu của âm dịch khô kiệt, hư nhiệt nội sinh. Mồ hôi ra nhiều thường xảy ra ở bệnh nhân bị nhiệt bệnh, nhiệt tà thúc ép dịch ra ngoài; cũng có thể do phát hãn quá mức mà sinh, lúc đó mồ hôi vừa là nguyên nhân vừa là biểu hiện của vong âm.
（II) Vong dương
【Biểu hiện lâm sàng】Mồ hôi ra nhiều, mồ hôi lạnh, vị nhạt hơi dính, người lạnh, sợ lạnh, tứ chi lạnh như băng, nằm co, mệt mỏi, miệng nhạt không khát hoặc thích uống nước nóng, lưỡi nhạt trắng ướt, mạch vi muốn tuyệt.
【Phân tích chứng hậu】Vong dương xảy ra khi dương khí do nhiều nguyên nhân mà suy yếu dẫn đến thoát mất. Dương hư không giữ được, khiến lỗ chân lông mở, mồ hôi ra nhiều, mồ hôi lạnh, vị nhạt, hơi dính – đó là triệu chứng tất yếu của vong dương. Dương hư sinh hàn nên thấy người lạnh, sợ lạnh, tứ chi lạnh. Hoạt động sinh lý cơ thể suy giảm nên thấy nằm co, mệt mỏi. Miệng nhạt, lưỡi nhạt trắng, mạch vi muốn tuyệt đều là dấu hiệu của dương hư cực độ.
Phân biệt vong âm – vong dương:
1/ Vong âm Mồ hôi: Mồ hôi nóng, vị mặn, không dính
Tứ chi ôn hoà
Lưỡi : Đỏ khô
Mạch: Tế sác vô lực
Các triệu chứng khác: Người nóng, phiền táo, khát nước, thích uống lạnh Người lạnh, nằm co, mệt mỏi, miệng nhạt, thích uống ấm
2/ Vong dương
Mồ hôi: Lạnh, vị nhạt, hơi dính
Tứ chi: Rất lạnh (quyết lãnh)
Lưỡi: Trắng nhuận (ướt)
Mạch: Vi tế dục tuyệt.
Các triệu chứng khác: Thận thể lạnh, nằm co, tinh thần mỏi mệt, miệng nhạt, thích uống nóng.
Lương y Trường Xuân dịch