Khái quát
Tăng huyết áp do Thận là tình trạng huyết áp tăng do bệnh lý tại nhu mô Thận hoặc do dòng máu đến Thận bị suy giảm. Đây là một trong những nguyên nhân quan trọng của tăng huyết áp thứ phát.
Tăng huyết áp và bệnh Thận có quan hệ hai chiều. Bệnh Thận có thể làm huyết áp tăng, trong khi huyết áp cao kéo dài lại tiếp tục làm tổn thương cầu Thận và mạch máu trong Thận.
Tăng huyết áp do Thận được chia thành hai nhóm chính:
Tăng huyết áp do bệnh nhu mô Thận.
Tăng huyết áp do bệnh mạch máu Thận.
Tăng huyết áp do bệnh nhu mô Thận
Đây là dạng thường gặp hơn. Hầu hết các bệnh Thận lan rộng hoặc làm suy giảm chức năng cầu Thận đều có thể gây tăng huyết áp.
Nguyên nhân thường gặp
Viêm cầu Thận cấp hoặc mạn.
Bệnh Thận do đái tháo đường.
Viêm Thận lupus.
Bệnh Thận đa nang.
Viêm bể Thận mạn.
Bệnh Thận do tắc nghẽn đường tiểu.
Bệnh cầu Thận thứ phát.
Bệnh Thận mạn do nhiều nguyên nhân.
Bệnh càng lan rộng, mức lọc cầu Thận càng giảm thì nguy cơ tăng huyết áp càng cao.
Cơ chế bệnh sinh
Khi chức năng Thận suy giảm, Thận không đào thải đủ natri và nước. Natri và nước tích lại làm thể tích máu tăng, từ đó huyết áp tăng.
Bên cạnh đó, tổn thương Thận có thể hoạt hóa hệ renin–angiotensin–aldosterone, làm mạch máu co lại và tăng giữ muối nước.
Các yếu tố khác như hoạt động giao cảm tăng, rối loạn chức năng nội mô và độ cứng động mạch cũng góp phần làm huyết áp khó kiểm soát. (KDIGO)
Biểu hiện lâm sàng
Huyết áp tăng kéo dài hoặc khó kiểm soát.
Phù chân, phù mặt.
Tiểu đêm nhiều.
Nước tiểu có bọt do protein niệu.
Tiểu máu.
Lượng nước tiểu giảm.
Mệt, chán ăn, buồn nôn khi chức năng Thận suy nặng.
Xét nghiệm có thể thấy protein hoặc hồng cầu trong nước tiểu, creatinine tăng và mức lọc cầu Thận giảm.
Tăng huyết áp do bệnh mạch máu Thận
Tăng huyết áp do mạch máu Thận xuất hiện khi một hoặc hai động mạch Thận bị hẹp, tắc hoặc tổn thương, làm lượng máu đến Thận giảm.
Thận nhận thấy tình trạng này như huyết áp toàn thân đang thấp, từ đó tăng tiết renin, làm angiotensin II và aldosterone tăng. Hậu quả là mạch máu co lại, cơ thể giữ natri và nước, khiến huyết áp tăng.
Nguyên nhân thường gặp
Xơ vữa động mạch Thận
Đây là nguyên nhân thường gặp ở người trung niên và cao tuổi, nhất là người hút thuốc, đái tháo đường, rối loạn lipid hoặc có bệnh xơ vữa ở nơi khác.
Loạn sản sợi cơ
Thường gặp hơn ở phụ nữ trẻ hoặc trung niên. Thành động mạch Thận phát triển bất thường, tạo những đoạn hẹp xen kẽ.
Viêm động mạch lớn
Viêm động mạch Takayasu và một số bệnh viêm mạch có thể ảnh hưởng động mạch Thận.
Nguyên nhân khác
Huyết khối, thuyên tắc, bóc tách, phình động mạch, chấn thương hoặc khối u chèn ép động mạch Thận có thể gây bệnh nhưng ít gặp hơn.
Ở người trẻ, loạn sản sợi cơ là nguyên nhân quan trọng; ở người lớn tuổi, hẹp động mạch Thận do xơ vữa thường gặp hơn. (professional.heart.org)
Khi nào nên nghi ngờ?
Tăng huyết áp xuất hiện khi còn trẻ.
Huyết áp đột nhiên nặng hơn sau thời gian ổn định.
Huyết áp không kiểm soát dù đã dùng nhiều thuốc phù hợp.
Chức năng Thận giảm nhanh sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin.
Hai Thận có kích thước chênh lệch rõ.
Có tiếng thổi vùng bụng.
Phù phổi tái diễn không giải thích được.
Có bệnh động mạch ngoại biên hoặc xơ vữa lan tỏa.
Chẩn đoán
Xét nghiệm máu
Đánh giá creatinine, mức lọc cầu Thận, natri, kali, đường huyết và lipid máu.
Xét nghiệm nước tiểu
Tìm protein niệu, albumin niệu, hồng cầu và các bất thường khác.
Siêu âm Thận
Đánh giá kích thước, cấu trúc và tình trạng tắc nghẽn đường tiểu.
Siêu âm Doppler động mạch Thận
Giúp khảo sát tốc độ dòng máu và phát hiện vị trí nghi hẹp.
Chụp cắt lớp mạch hoặc cộng hưởng từ mạch
Được sử dụng khi cần đánh giá rõ giải phẫu động mạch Thận.
Chụp động mạch xâm lấn
Chỉ thực hiện trong trường hợp được lựa chọn, nhất là khi đang cân nhắc can thiệp tái thông mạch.
Điều trị
Điều trị bệnh nhu mô Thận
Kiểm soát huyết áp.
Giảm muối.
Điều trị bệnh Thận căn nguyên.
Kiểm soát đường huyết nếu có đái tháo đường.
Giảm protein niệu.
Theo dõi chức năng Thận và điện giải.
Mục tiêu huyết áp phải được cá thể hóa. Một số hướng dẫn khuyến nghị huyết áp tâm thu thấp hơn 120 mmHg khi đo chuẩn hóa và người bệnh dung nạp được, nhưng không nên áp dụng máy móc cho người cao tuổi yếu, dễ té ngã hoặc có nhiều bệnh kèm theo. (Kidney International)
Điều trị bằng thuốc
Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin thường có lợi ở người bệnh Thận kèm albumin niệu, nhưng phải theo dõi creatinine và kali.
Các nhóm thuốc khác gồm thuốc chẹn kênh calcium, thuốc lợi tiểu và những thuốc hạ áp phù hợp với từng tình trạng.
Không tự dùng thuốc lợi tiểu mạnh để “thải nước”, vì có thể gây mất nước, rối loạn điện giải và làm chức năng Thận xấu đi.
Điều trị hẹp động mạch Thận
Phần lớn người bệnh hẹp động mạch Thận do xơ vữa được điều trị trước bằng thuốc, kiểm soát lipid, bỏ thuốc lá và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
Nong mạch, đặt stent hoặc phẫu thuật chỉ được cân nhắc ở những trường hợp lựa chọn như huyết áp kháng trị, phù phổi tái diễn, chức năng Thận giảm nhanh hoặc tổn thương có ý nghĩa lâm sàng. Tái thông mạch không vượt trội hơn điều trị nội khoa ở phần lớn trường hợp xơ vữa động mạch Thận. (AHA Journals)
Những bệnh cần phân biệt
Tăng huyết áp nguyên phát.
Cường aldosterone nguyên phát.
U tủy thượng Thận.
Hội chứng Cushing.
Bệnh tuyến giáp.
Hẹp eo động mạch chủ.
Ngưng thở khi ngủ.
Tăng huyết áp do thuốc.
Tăng huyết áp thai kỳ.
Việc phân biệt dựa vào tuổi khởi phát, diễn tiến huyết áp, xét nghiệm Thận, nội tiết, hình ảnh mạch máu và bệnh sử.
Nhận thức của Trung y
Trong Trung y, tăng huyết áp do Thận có thể được xem xét trong các phạm vi Huyễn vựng (眩晕), Thủy thũng (水肿), Long bế (癃闭), Hư lao (虚劳) và Quan cách (关格).
Bệnh thường liên quan đến Tỳ Thận hư suy, khí hóa bất lợi, thủy thấp đình tụ, đàm trọc và huyết ứ. Khi bệnh kéo dài, có thể hình thành bản hư tiêu thực: Tỳ Thận hư là bản; thủy thấp, đàm trọc, huyết ứ và Can dương là tiêu.
Một. Tỳ Thận dương hư, thủy thấp đình tụ
Chứng trạng: Phù, chân nặng, sợ lạnh, mệt, tiểu ít, lưng gối mỏi; lưỡi nhạt to, rêu trắng nhuận, mạch trầm trì.
Pháp trị
Ôn bổ Tỳ Thận, lợi thủy tiêu phù.
Hai. Can Thận âm hư, Can dương thượng kháng
Chứng trạng: Chóng mặt, ù tai, đau đầu, lưng gối mỏi, miệng khô, mất ngủ; lưỡi đỏ ít rêu, mạch huyền tế.
Pháp trị
Tư dưỡng Can Thận, bình Can tiềm dương.
Ba. Đàm thấp trở trệ
Chứng trạng: Đầu nặng, chóng mặt, ngực đầy, buồn nôn, phù nhẹ, người nặng nề; lưỡi to, rêu nhầy, mạch hoạt.
Pháp trị
Kiện Tỳ hóa đàm, lợi thấp.
Bốn. Huyết ứ trở lạc
Chứng trạng: Đau đầu cố định, môi lưỡi tím, tê bì, bệnh kéo dài, mạch sáp.
Pháp trị
Hoạt huyết hóa ứ, thông lạc.
Chú ý
Không tự dùng thuốc lợi thủy, lợi niệu hoặc phương ôn dương khi chưa biết chức năng Thận và kali máu.
Các vị như Phụ tử, Cam thảo, Ma hoàng và thuốc hoạt huyết cần được sử dụng thận trọng.
Trung y không thể thay thế xét nghiệm chức năng Thận, siêu âm hoặc chụp động mạch Thận.
Kết luận
Tăng huyết áp do Thận gồm hai nhóm chính: tăng huyết áp do bệnh nhu mô Thận và tăng huyết áp do bệnh mạch máu Thận.
Bệnh nhu mô Thận thường gây tăng huyết áp do giữ natri, giữ nước và hoạt hóa các hệ thống điều hòa huyết áp. Bệnh mạch máu Thận chủ yếu làm huyết áp tăng do giảm tưới máu Thận và tăng hoạt động của hệ renin–angiotensin–aldosterone.
Chẩn đoán cần căn cứ xét nghiệm máu, nước tiểu, chức năng Thận và hình ảnh học. Điều trị phải đồng thời kiểm soát huyết áp, bảo vệ chức năng Thận và xử lý nguyên nhân.
Nói tóm lại, khi huyết áp xuất hiện sớm, tăng đột ngột, khó kiểm soát hoặc kèm suy giảm chức năng Thận, cần nghĩ đến tăng huyết áp thứ phát do Thận và được đánh giá chuyên khoa.
Trường Xuân dịch