Khái luận
Nhồi máu cơ tim cũ là tình trạng người bệnh đã từng trải qua một lần nhồi máu cơ tim, giai đoạn tổn thương cấp đã qua nhưng cơ tim không hoàn toàn trở lại như trước. Vùng cơ tim đã hoại tử được thay thế bằng mô xơ sẹo, khả năng co bóp tại vị trí đó có thể giảm hoặc mất, đồng thời để lại những ảnh hưởng lâu dài đối với chức năng Tâm, dẫn truyền điện học và tuần hoàn mạch vành.
Chữ “cũ” chỉ biểu thị cơn nhồi máu không còn thuộc giai đoạn cấp tính, không có nghĩa là bệnh đã khỏi hoàn toàn hoặc không còn nguy hiểm. Người bệnh vẫn có thể gặp đau thắt ngực tái phát, suy tim, rối loạn nhịp, giảm khả năng gắng sức, huyết khối trong buồng Tâm, phình thành thất hoặc nhồi máu cơ tim lần nữa.
Có người sau nhồi máu vẫn sinh hoạt tương đối bình thường, nhất là khi được tái thông mạch sớm và vùng tổn thương không lớn. Có người lại mệt kéo dài, khó thở, hồi hộp hoặc không thể trở lại mức hoạt động trước đây. Sự khác biệt phụ thuộc vị trí và diện tích nhồi máu, chức năng thất trái, tình trạng các động mạch vành còn lại, bệnh kèm theo và quá trình điều trị, phục hồi sau xuất viện.
Trong Trung y, nhồi máu cơ tim cũ có thể thuộc phạm vi Hung tý (胸痹), Tâm thống (心痛), Tâm quý (心悸), Chinh xung (怔忡), Hư lao (虚劳) và Thủy thũng (水肿) khi kèm suy tim, phù.
Bệnh cơ chủ yếu thuộc hư thực xen lẫn. Phần gốc thường là Tâm khí hư, Tâm dương hư, khí âm lưỡng hư, Tâm Tỳ lưỡng hư, Tỳ Thận dương hư hoặc Can Thận âm hư. Phần ngọn thường là huyết ứ, đàm trọc, khí trệ, hàn ngưng và thủy ẩm làm Tâm mạch không thông.
Điều trị lâu dài cần đồng thời bảo vệ cơ tim còn lại, phòng huyết khối, kiểm soát xơ vữa, cải thiện thể lực, điều chỉnh tình chí và xử lý những biểu hiện hư thực còn tồn tại. Không nên chỉ tập trung làm giảm đau ngực mà xem nhẹ thuốc phòng tái phát, chức năng Tâm và các yếu tố nguy cơ.
Nhồi máu cơ tim cũ là gì
Sau nhồi máu cơ tim, vùng cơ tim bị thiếu máu nặng và hoại tử không thể tái sinh hoàn toàn như mô ban đầu. Cơ thể sửa chữa vùng tổn thương bằng mô sẹo.
Mô sẹo giúp thành Tâm duy trì cấu trúc nhưng không co bóp như cơ tim khỏe mạnh. Vì vậy, sức bơm của Tâm có thể giảm, nhất là khi vùng nhồi máu rộng hoặc nằm ở vị trí quan trọng.
Trên điện tâm đồ có thể còn sóng Q bệnh lý, sóng QS hoặc những thay đổi ST–T. Trên siêu âm tim có thể thấy vùng cơ tim giảm vận động, mất vận động, thành Tâm mỏng hoặc phình. Các phương pháp hình ảnh khác có thể xác định vị trí và mức độ sẹo cơ tim.
Tuy nhiên, không phải mọi người từng nhồi máu đều còn sóng Q rõ trên điện tâm đồ. Chẩn đoán cần căn cứ tiền sử, hồ sơ cũ, điện tâm đồ, men tim trước đây, siêu âm và các phương tiện hình ảnh thích hợp.
Điều quan trọng là đánh giá tình trạng hiện tại: cơ tim còn hoạt động ra sao, người bệnh có suy tim hay không, còn thiếu máu cơ tim hay không, có rối loạn nhịp hoặc huyết khối không và nguy cơ tái phát ở mức nào.
Những thay đổi còn lại sau nhồi máu
Sẹo cơ tim
Mô sẹo không co bóp, vì vậy vùng Tâm tương ứng hoạt động yếu hơn. Phần cơ tim còn lại phải tăng sức làm việc để duy trì cung lượng Tâm.
Nếu vùng sẹo rộng, thất trái có thể giãn, thành Tâm tái cấu trúc và chức năng bơm giảm dần.
Giảm vận động thành Tâm
Siêu âm có thể thấy một vùng giảm vận động, mất vận động hoặc vận động nghịch thường.
Mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vị trí nhồi máu. Nhồi máu thành trước rộng thường tác động rõ đến chức năng thất trái hơn một vùng nhồi máu nhỏ.
Rối loạn dẫn truyền
Sẹo làm đường truyền xung điện trong cơ tim không còn đồng đều. Xung điện có thể đi vòng quanh vùng sẹo, hình thành vòng tái nhập và gây nhịp nhanh thất hoặc rối loạn nhịp khác.
Tái cấu trúc thất
Sau tổn thương, hình dạng và kích thước thất có thể thay đổi. Thất giãn, thành mỏng và sức co bóp giảm làm nguy cơ suy tim tăng lên.
Phình thành thất
Một số vùng sẹo trở nên mỏng và phình ra trong mỗi lần Tâm co bóp. Phình thất có thể làm suy tim, rối loạn nhịp và hình thành huyết khối.
Huyết khối trong buồng Tâm
Vùng thành Tâm mất vận động làm máu lưu thông chậm, tạo điều kiện hình thành huyết khối. Huyết khối có thể di chuyển, gây thuyên tắc não hoặc các cơ quan khác.
Bệnh mạch vành tiếp tục tiến triển
Can thiệp hoặc nhồi máu trước đây không làm mất hoàn toàn nền tảng xơ vữa. Những mạch khác vẫn có thể hẹp thêm, mảng xơ vữa mới có thể hình thành và vị trí đã đặt stent cũng cần được theo dõi.
Những vấn đề thường gặp
Một. Đau thắt ngực tái phát
Người bệnh có thể tiếp tục đau hoặc tức ngực khi đi nhanh, leo cầu thang, làm việc, xúc động, gặp lạnh, ăn quá no hoặc về đêm.
Nguyên nhân có thể gồm:
Động mạch vành còn hẹp.
Mạch khác tiếp tục xơ vữa.
Tái hẹp trong stent.
Huyết khối trong stent.
Co thắt động mạch vành.
Rối loạn chức năng vi mạch.
Thiếu máu cơ tim do nhịp nhanh, tăng huyết áp hoặc thiếu máu.
Theo Trung y, đau tái phát thường liên quan đến huyết ứ, đàm trọc, khí trệ hoặc hàn ngưng còn bế trở Tâm mạch.
Cơn đau mới xuất hiện, tăng dần, xảy ra khi nghỉ hoặc kéo dài hơn trước phải được xem là dấu hiệu nguy hiểm, không nên chỉ dùng thuốc Trung y tại nhà.
Hai. Suy tim sau nhồi máu
Khi vùng cơ tim tổn thương rộng, sức co bóp giảm, người bệnh có thể xuất hiện:
Khó thở khi đi bộ.
Khó thở khi leo cầu thang.
Mệt nhiều.
Phù chân.
Ho về đêm.
Khó thở khi nằm.
Phải kê cao gối.
Tăng cân nhanh do giữ dịch.
Tiểu ít.
Theo Trung y, tình trạng này thường thuộc Tâm khí hư, Tâm dương hư, Tỳ Thận dương hư và thủy khí lăng Tâm Phế.
Khó thở khi nằm, phù tăng, môi tím hoặc tăng cân nhanh cần được đánh giá sớm, không tự dùng thuốc lợi thủy.
Ba. Rối loạn nhịp
Sẹo cơ tim có thể trở thành nền tảng của rối loạn nhịp.
Người bệnh có thể cảm thấy:
Hồi hộp.
Tim bỏ nhịp.
Tim đập nhanh.
Nhịp không đều.
Chóng mặt.
Gần ngất hoặc ngất.
Rung nhĩ có thể làm nguy cơ huyết khối và đột quỵ tăng. Nhịp nhanh thất hoặc rung thất có thể đe dọa tính mạng.
Người từng nhồi máu có hồi hộp kèm choáng, ngất, đau ngực hoặc khó thở cần được khám khẩn cấp.
Bốn. Giảm sức chịu đựng
Người bệnh có thể thấy những hoạt động trước đây tương đối dễ nay gây mệt, thở ngắn hoặc hồi hộp.
Nguyên nhân không chỉ do chức năng Tâm giảm mà còn có thể do nằm nghỉ kéo dài, mất khối cơ, thiếu máu, tác dụng của thuốc, rối loạn giấc ngủ, lo âu hoặc bệnh Phổi, Thận kèm theo.
Theo Trung y, thường thuộc Tâm khí hư, khí âm lưỡng hư hoặc Tâm Tỳ lưỡng hư.
Năm. Lo âu và mất ngủ
Sau một biến cố Tâm mạch lớn, người bệnh dễ lo sợ nhồi máu tái phát, sợ vận động, thường xuyên lắng nghe nhịp Tâm và mất ngủ.
Tình trạng này có thể làm giao cảm hưng phấn, huyết áp và nhịp Tâm dao động, từ đó làm đau ngực và hồi hộp dễ xuất hiện hơn.
Theo Trung y, thường liên quan đến Tâm thần bất an, Tâm huyết bất túc, Tâm Tỳ lưỡng hư, khí âm lưỡng hư hoặc Can uất.
Sáu. Nguy cơ tái nhồi máu
Người đã từng nhồi máu cơ tim thuộc nhóm nguy cơ Tâm mạch cao.
Nguy cơ tái phát tăng khi:
Tự ngừng thuốc.
Tiếp tục hút thuốc.
LDL cholesterol chưa được kiểm soát.
Huyết áp cao.
Đường huyết không ổn định.
Ít vận động.
Béo phì.
Thức khuya.
Stress kéo dài.
Ăn uống không điều độ.
Không tái khám.
Không tham gia phục hồi Tâm mạch.
Dấu hiệu nghi tái nhồi máu
Đau ngực mới xuất hiện.
Cơn đau nặng hoặc kéo dài hơn trước.
Đau khi nghỉ.
Đau lan ra vai, cánh tay, lưng, cổ hoặc hàm.
Khó thở đột ngột.
Vã mồ hôi lạnh.
Buồn nôn.
Choáng hoặc ngất.
Mệt lả bất thường.
Tim đập loạn.
Thuốc dùng khi lên cơn không còn hiệu quả như trước.
Khi có các biểu hiện này, cần gọi cấp cứu ngay. Không nên cho rằng vì đã có “nhồi máu cũ” nên cơn đau chỉ là di chứng.
Theo dõi lâu dài
Khám Tâm mạch định kỳ
Tần suất tái khám phụ thuộc chức năng Tâm, triệu chứng, thuốc đang dùng và bệnh kèm theo.
Người bệnh không nên chỉ đi khám khi đau. Nhiều vấn đề như suy chức năng thất, tăng mỡ máu, rối loạn nhịp hoặc bệnh Thận có thể tiến triển kín đáo.
Điện tâm đồ
Điện tâm đồ giúp theo dõi nhịp, dẫn truyền, dấu hiệu thiếu máu cơ tim và những thay đổi còn lại sau nhồi máu.
Siêu âm tim
Siêu âm giúp đánh giá:
Phân suất tống máu.
Kích thước các buồng Tâm.
Vận động thành Tâm.
Chức năng van.
Áp lực tuần hoàn Phế.
Phình thất.
Huyết khối trong buồng Tâm.
Theo dõi điện tâm đồ kéo dài
Holter điện tâm đồ có thể được cân nhắc khi người bệnh hồi hộp, choáng, ngất hoặc nghi rối loạn nhịp xuất hiện không thường xuyên.
Xét nghiệm máu
Cần theo dõi mỡ máu, đường huyết, HbA1c khi cần, chức năng gan, Thận, điện giải và công thức máu.
Đánh giá thiếu máu cơ tim
Khi đau ngực tái phát hoặc khả năng gắng sức giảm, bác sĩ có thể cân nhắc nghiệm pháp gắng sức, hình ảnh tưới máu, CT động mạch vành hoặc chụp mạch vành.
Đánh giá suy tim
Cần chú ý khó thở, phù, cân nặng, huyết áp, nhịp Tâm, chức năng thất và những thay đổi của khả năng vận động.
Điều trị lâu dài theo y học hiện đại
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Nhóm thuốc này giúp hạn chế hình thành huyết khối trong động mạch và stent.
Thời gian dùng một hoặc hai thuốc tùy thời điểm nhồi máu, loại can thiệp, nguy cơ chảy máu và chỉ định chuyên khoa.
Không được tự ngừng aspirin, clopidogrel, ticagrelor hoặc thuốc tương tự.
Thuốc chống đông
Chỉ được sử dụng khi có chỉ định như rung nhĩ, huyết khối trong thất, van Tâm nhân tạo hoặc tình trạng huyết khối khác.
Người dùng thuốc chống đông cần thận trọng khi phối hợp thuốc Trung y hoạt huyết.
Thuốc hạ mỡ máu
Statin và các thuốc hạ lipid khác giúp giảm LDL cholesterol, ổn định mảng xơ vữa và phòng biến cố tái phát.
Không nên tự ngừng thuốc chỉ vì xét nghiệm mỡ máu đã giảm. Chỉ số được kiểm soát có thể chính nhờ việc dùng thuốc đều.
Thuốc bảo vệ chức năng Tâm
Tùy tình trạng, người bệnh có thể được dùng thuốc giúp giảm gánh nặng cho Tâm, kiểm soát huyết áp, hạn chế tái cấu trúc thất và điều trị suy tim.
Thuốc kiểm soát nhịp
Người có rung nhĩ, nhịp nhanh, nhịp chậm hoặc các rối loạn dẫn truyền có thể cần thuốc, thiết bị tạo nhịp hoặc phương pháp điều trị khác.
Thiết bị hỗ trợ
Một số người có chức năng thất giảm nhiều hoặc nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm có thể được cân nhắc thiết bị khử rung tự động cấy trong cơ thể hoặc liệu pháp tái đồng bộ Tâm.
Can thiệp hoặc phẫu thuật lại
Nếu đau ngực tái phát do mạch vành hẹp tiến triển, người bệnh có thể cần đánh giá để can thiệp, đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu tùy giải phẫu và tình trạng.
Nhận thức của Trung y
Sau cấp cứu, phần thực tà bế tắc dữ dội giảm nhưng Tâm khí và Tâm mạch đã bị tổn thương. Bệnh chuyển từ trạng thái cấp thống sang hư thực xen lẫn kéo dài.
Tâm khí hư
Tâm khí suy không đủ thúc đẩy huyết mạch, biểu hiện mệt, hồi hộp, thở ngắn và tự ra mồ hôi.
Khí âm lưỡng hư
Khí hư làm vận huyết thiếu lực; âm hư làm Tâm mạch mất nhu dưỡng, biểu hiện mệt, miệng khô, ngủ kém và hồi hộp.
Tâm dương hư
Tâm dương không đủ ôn thông mạch lạc và hóa thủy, gây sợ lạnh, tay chân lạnh, khó thở và phù.
Tâm Tỳ lưỡng hư
Tỳ khí hư làm khí huyết sinh hóa không đủ; Tâm huyết thiếu làm hồi hộp, ngủ kém và hay quên.
Can Thận âm hư
Tuổi cao, bệnh lâu ngày hoặc mãn kinh làm Can Thận âm huyết suy, Tâm mạch và Tâm thần mất nuôi dưỡng.
Huyết ứ
Vùng Tâm mạch từng bế tắc, huyết ứ thường còn lưu, biểu hiện đau cố định, môi tím và lưỡi tím.
Đàm trọc
Tỳ hư, béo bụng, rối loạn chuyển hóa và ăn uống không điều độ làm đàm trọc bế vùng ngực.
Thủy ẩm
Tâm Tỳ Thận dương hư làm thủy dịch đình lại, gây khó thở, phù và ngực nặng.
Nguyên tắc điều trị theo Trung y
Điều trị cần phù chính mà không làm tà lưu lại, khứ tà nhưng không làm chính khí tổn thương thêm.
Tâm khí hư thì ích khí dưỡng Tâm.
Khí âm lưỡng hư thì ích khí dưỡng âm, phục mạch.
Huyết ứ thì hoạt huyết thông mạch nhưng phải thận trọng với thuốc chống đông.
Đàm trọc thì kiện Tỳ hóa đàm, khoan hung.
Tâm dương hư, thủy khí đình thì ôn dương hóa khí, lợi thủy.
Tâm Tỳ lưỡng hư thì kiện Tỳ dưỡng huyết, an thần.
Can Thận âm hư thì tư dưỡng Can Thận, dưỡng Tâm.
Tình chí bất an thì dưỡng Tâm an thần, điều khí giải uất.
Một. Tâm khí hư, Tâm mạch thất dưỡng
Chứng trạng
Người bệnh mệt, hồi hộp, thở ngắn, vận động nhẹ đã mệt, tự ra mồ hôi, sắc mặt nhợt, tiếng nói nhỏ, ngực tức âm ỉ, lưỡi nhạt, mạch hư nhược hoặc tế nhược.
Bệnh cơ
Nhồi máu cơ tim làm Tâm khí hao tổn. Tâm khí không đủ sức thúc đẩy huyết mạch nên hồi hộp, thở ngắn và mệt. Khí hư không cố biểu nên tự ra mồ hôi.
Pháp trị
Ích khí dưỡng Tâm, cố biểu, thông mạch nhẹ.
Phương thang
Bảo nguyên thang hợp Sinh mạch tán gia giảm (保元汤合生脉散加减): Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参), Chích cam thảo (炙甘草), Mạch môn đông (麦门冬), Ngũ vị tử (五味子), Phục linh (茯苓), Đan sâm (丹参), Toan táo nhân (酸枣仁). Nhục quế (肉桂) chỉ dùng lượng nhỏ khi hàn tượng rõ.
Gia giảm
Mồ hôi nhiều gia Phù tiểu mạch (浮小麦), Ma hoàng căn (麻黄根), Mẫu lệ (牡蛎); ăn kém gia Bạch truật (白术), Sơn dược (山药), Sa nhân (砂仁); hồi hộp gia Long cốt (龙骨), Bá tử nhân (柏子仁).
Ý nghĩa
Hoàng kỳ và Đảng sâm ích khí; Mạch môn đông dưỡng âm; Ngũ vị tử liễm khí; Phục linh kiện Tỳ; Đan sâm thông Tâm mạch nhẹ; Toan táo nhân dưỡng Tâm an thần.
Hai. Khí âm lưỡng hư
Chứng trạng
Hồi hộp, thở ngắn, mệt, miệng khô, ra mồ hôi, ngủ kém, ngực tức âm ỉ, lòng bàn tay bàn chân hơi nóng, lưỡi đỏ nhạt hoặc ít rêu, mạch tế sác hoặc hư sác.
Bệnh cơ
Sau bệnh nặng, khí và âm cùng suy. Khí hư làm huyết vận hành thiếu lực; âm hư làm Tâm mạch mất nhu dưỡng.
Pháp trị
Ích khí dưỡng âm, phục mạch thông lạc, dưỡng Tâm an thần.
Phương thang
Sinh mạch tán hợp Chích cam thảo thang gia giảm (生脉散合炙甘草汤加减): Đảng sâm (党参), Mạch môn đông (麦门冬), Ngũ vị tử (五味子), Chích cam thảo (炙甘草), Sinh địa hoàng (生地黄), A giao (阿胶), Ma nhân (麻仁), Quế chi (桂枝), Sinh khương (生姜), Đại táo (大枣), Đan sâm (丹参), Toan táo nhân (酸枣仁).
Gia giảm
Mất ngủ gia Bá tử nhân (柏子仁), Dạ giao đằng (夜交藤); miệng khô gia Thạch hộc (石斛), Ngọc trúc (玉竹), Huyền sâm (玄参); mồ hôi nhiều gia Phù tiểu mạch (浮小麦), Mẫu lệ (牡蛎).
Ý nghĩa
Đảng sâm ích khí; Mạch môn đông, Sinh địa và A giao dưỡng âm huyết; Ngũ vị tử liễm khí; Chích cam thảo phục mạch; Quế chi thông dương; Đan sâm thông mạch; Toan táo nhân dưỡng Tâm.
Ba. Huyết ứ trở Tâm mạch
Chứng trạng
Đau tức ngực tái phát, vị trí tương đối cố định, đau có thể lan vai, lưng hoặc cánh tay; sắc mặt tối, môi hơi tím, lưỡi tím hoặc có điểm ứ, tĩnh mạch dưới lưỡi tím giãn, mạch sáp hoặc kết đại.
Bệnh cơ
Tâm mạch đã từng bị bế tắc, huyết ứ còn lưu trong mạch lạc, khí huyết không thông nên đau tức tái phát.
Pháp trị
Hoạt huyết hóa ứ, thông mạch giảm đau, kiêm ích khí khi cần.
Phương thang
Đan sâm ẩm hợp Huyết phủ trục ứ thang gia giảm (丹参饮合血府逐瘀汤加减): Đan sâm (丹参), Đàn hương (檀香), Sa nhân (砂仁), Đương quy (当归), Sinh địa hoàng (生地黄), Xích thược (赤芍), Xuyên khung (川芎), Đào nhân (桃仁), Hồng hoa (红花), Chỉ xác (枳壳), Cát cánh (桔梗), Uất kim (郁金), Cam thảo (甘草).
Gia giảm
Đau rõ gia Huyền hồ sách (玄胡索); khí hư gia Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参); đàm trọc gia Qua lâu (瓜蒌), Giới bạch (薤白), Bán hạ (半夏).
Ý nghĩa
Đan sâm, Xích thược, Xuyên khung, Đào nhân và Hồng hoa hoạt huyết; Đàn hương, Sa nhân, Chỉ xác và Uất kim hành khí; Đương quy và Sinh địa dưỡng huyết; Cát cánh tuyên thông vùng ngực.
Chú ý
Phương có nhiều vị hoạt huyết. Người đang dùng aspirin, thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông không được tự sử dụng.
Bốn. Đàm trọc bế trở, huyết ứ chưa hóa
Chứng trạng
Ngực nặng, tức, thở không khoan khoái, thân thể nặng, béo bụng, đàm nhiều, bụng đầy, ăn kém, buồn ngủ, rêu lưỡi trắng dày nhầy, lưỡi tím hoặc có điểm ứ, mạch huyền hoạt hoặc sáp.
Bệnh cơ
Tỳ hư sinh đàm, đàm trọc bế vùng ngực; huyết ứ còn lưu làm Tâm mạch khó thông.
Pháp trị
Kiện Tỳ hóa đàm, khứ trọc, hoạt huyết thông mạch, khoan hung.
Phương thang
Qua lâu giới bạch bán hạ thang hợp Ôn đảm thang gia giảm (瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减): Qua lâu (瓜蒌), Giới bạch (薤白), Bán hạ (半夏), Trần bì (陈皮), Trúc nhự (竹茹), Phục linh (茯苓), Chỉ thực (枳实), Cam thảo (甘草), Sinh khương (生姜), Đại táo (大枣), Đan sâm (丹参), Uất kim (郁金), Trạch tả (泽泻), Sơn tra (山楂).
Gia giảm
Béo bụng gia Hà diệp (荷叶), Ý dĩ nhân (薏苡仁); bụng đầy, ăn kém gia Sa nhân (砂仁), Mộc hương (木香); đau ngực gia Huyền hồ sách (玄胡索), Xích thược (赤芍).
Ý nghĩa
Qua lâu và Giới bạch khoan hung; Bán hạ, Trần bì, Trúc nhự và Phục linh hóa đàm; Chỉ thực hành khí; Đan sâm và Uất kim thông mạch; Trạch tả khứ thấp; Sơn tra tiêu thực.
Năm. Tâm dương hư, thủy khí lăng Tâm
Chứng trạng
Người bệnh khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm, phải kê cao gối, hồi hộp, mệt, sợ lạnh, tay chân lạnh, phù chân, tiểu ít hoặc tiểu đêm, lưỡi nhạt bệu, rêu trắng trơn, mạch trầm tế hoặc kết đại.
Bệnh cơ
Tâm dương hư không đủ sức ôn thông huyết mạch và vận hóa thủy dịch. Thủy khí đình lại, thượng lăng Tâm Phế, gây khó thở, phù và hồi hộp.
Pháp trị
Ôn dương ích khí, hóa khí lợi thủy, thông Tâm mạch.
Phương thang
Chân vũ thang hợp Quế chi cam thảo thang gia giảm (真武汤合桂枝甘草汤加减): Phụ tử chế (制附子), Bạch truật (白术), Phục linh (茯苓), Bạch thược (白芍), Sinh khương (生姜), Quế chi (桂枝), Chích cam thảo (炙甘草), Hoàng kỳ (黄芪), Đảng sâm (党参), Đan sâm (丹参), Trạch tả (泽泻).
Gia giảm
Phù rõ gia Trư linh (猪苓), Xa tiền tử (车前子), Đại phúc bì (大腹皮); khó thở có thể cân nhắc Tô tử (苏子), nhưng cần đánh giá suy tim; hồi hộp, ngủ kém gia Long cốt (龙骨), Mẫu lệ (牡蛎).
Ý nghĩa
Phụ tử chế và Quế chi ôn dương hóa khí; Bạch truật và Phục linh kiện Tỳ lợi thủy; Hoàng kỳ và Đảng sâm ích khí; Đan sâm thông mạch; Trạch tả lợi thủy.
Chú ý
Phụ tử có độc tính, không được tự dùng. Khó thở khi nằm, phù chân, tiểu ít hoặc tăng cân nhanh cần được đánh giá suy tim.
Sáu. Tâm Tỳ lưỡng hư, thần khí bất an
Chứng trạng
Người bệnh mệt, ăn kém, ngủ kém, hồi hộp, nhiều mộng, dễ lo sợ, sắc mặt nhợt, bụng đầy, đại tiện không đều, lưỡi nhạt, mạch tế nhược.
Bệnh cơ
Bệnh nặng và lo nghĩ kéo dài làm Tâm Tỳ cùng suy. Tỳ hư khiến khí huyết sinh hóa không đủ; Tâm huyết thiếu làm hồi hộp và ngủ không yên.
Pháp trị
Kiện Tỳ dưỡng Tâm, ích khí dưỡng huyết, an thần.
Phương thang
Quy Tỳ thang gia giảm (归脾汤加减): Đảng sâm (党参), Hoàng kỳ (黄芪), Bạch truật (白术), Phục linh (茯苓), Đương quy (当归), Long nhãn nhục (龙眼肉), Toan táo nhân (酸枣仁), Viễn chí (远志), Mộc hương (木香), Chích cam thảo (炙甘草), Đại táo (大枣), Sinh khương (生姜), Đan sâm (丹参).
Gia giảm
Ăn kém gia Sa nhân (砂仁), Kê nội kim (鸡内金), Sơn dược (山药); mất ngủ gia Bá tử nhân (柏子仁), Dạ giao đằng (夜交藤), Hợp hoan bì (合欢皮); ngực tức gia Uất kim (郁金), Xích thược (赤芍).
Ý nghĩa
Đảng sâm, Hoàng kỳ, Bạch truật và Phục linh kiện Tỳ ích khí; Đương quy và Long nhãn nhục dưỡng huyết; Toan táo nhân và Viễn chí dưỡng Tâm; Mộc hương hành khí; Đan sâm thông Tâm mạch.
Bảy. Can Thận âm hư, Tâm mạch thất dưỡng
Chứng trạng
Thường gặp ở người lớn tuổi hoặc phụ nữ sau mãn kinh. Người bệnh hồi hộp, ngực tức âm ỉ, mất ngủ, bốc hỏa, ra mồ hôi đêm, miệng khô, chóng mặt, ù tai, lưng gối mỏi, lưỡi đỏ ít rêu, mạch huyền tế sác.
Bệnh cơ
Can Thận âm huyết suy làm Tâm mạch mất nhu dưỡng; hư hỏa quấy nhiễu Tâm thần, khiến hồi hộp và mất ngủ kéo dài.
Pháp trị
Tư dưỡng Can Thận, dưỡng Tâm thông mạch, thanh hư nhiệt.
Phương thang
Kỷ cúc địa hoàng hoàn hợp Thiên vương bổ tâm đan gia giảm (杞菊地黄丸合天王补心丹加减): Thục địa hoàng (熟地黄), Sơn thù du (山茱萸), Sơn dược (山药), Phục linh (茯苓), Trạch tả (泽泻), Mẫu đơn bì (牡丹皮), Cẩu kỷ tử (枸杞子), Cúc hoa (菊花), Sinh địa hoàng (生地黄), Huyền sâm (玄参), Mạch môn đông (麦门冬), Đan sâm (丹参), Toan táo nhân (酸枣仁), Bá tử nhân (柏子仁), Ngũ vị tử (五味子).
Gia giảm
Bốc hỏa, mồ hôi đêm gia Tri mẫu (知母), Hoàng bá (黄柏), Phù tiểu mạch (浮小麦), Mẫu lệ (牡蛎); chóng mặt gia Thiên ma (天麻), Câu đằng (钩藤); khí uất, ngực tức gia Uất kim (郁金), Hợp hoan bì (合欢皮).
Ý nghĩa
Thục địa, Sơn thù du, Sơn dược và Cẩu kỷ tử bổ Can Thận; Sinh địa, Huyền sâm và Mạch môn đông dưỡng âm; Đan sâm thông mạch; Toan táo nhân và Bá tử nhân dưỡng Tâm.
Phối hợp thuốc Trung y và thuốc hiện đại
Người bệnh nhồi máu cơ tim cũ thường phải dùng nhiều thuốc lâu dài.
Các thuốc có thể ảnh hưởng đến đông máu, huyết áp, nhịp Tâm, chức năng gan Thận và điện giải. Vì vậy, người kê thuốc Trung y phải biết đầy đủ tên thuốc, liều dùng và bệnh kèm theo.
Những vị cần đặc biệt thận trọng gồm Đan sâm (丹参), Tam thất (三七), Hồng hoa (红花), Đào nhân (桃仁), Xuyên khung (川芎), Uất kim (郁金), Nhũ hương (乳香) và Một dược (没药).
Không nên tự uống Tam thất hoặc Đan sâm hằng ngày với mục đích phòng tái phát.
Không tự dùng thuốc lợi thủy khi đang sử dụng thuốc suy tim hoặc thuốc lợi tiểu hiện đại.
Không tự dùng thuốc ôn dương mạnh như Phụ tử, Nhục quế hoặc Tế tân.
Châm cứu hỗ trợ
Châm cứu có thể hỗ trợ điều khí, thông mạch, dưỡng Tâm, cải thiện mất ngủ và phục hồi thể lực khi bệnh đã ổn định.
Các huyệt thường dùng gồm Tâm bào-6 Nội quan (内关), Nhâm-17 Chiên trung (膻中), Tâm-7 Thần môn (神门), Bàng quang-15 Tâm du (心俞), Bàng quang-14 Quyết âm du (厥阴俞), Bàng quang-17 Cách du (膈俞), Vị-36 Túc tam lý (足三里), Tỳ-6 Tam âm giao (三阴交), Nhâm-6 Khí hải (气海), Vị-40 Phong long (丰隆), Thận-3 Thái khê (太溪) và An miên.
Hồi hộp, ngực tức phối Tâm bào-6 Nội quan, Nhâm-17 Chiên trung, Bàng quang-15 Tâm du và Tâm-7 Thần môn.
Khí hư phối Vị-36 Túc tam lý, Nhâm-6 Khí hải, Bàng quang-20 Tỳ du và Tâm bào-6 Nội quan.
Huyết ứ phối Bàng quang-17 Cách du, Tỳ-10 Huyết hải, Tâm bào-6 Nội quan và Tỳ-6 Tam âm giao.
Đàm trọc phối Vị-40 Phong long, Nhâm-12 Trung quản, Vị-36 Túc tam lý và Nhâm-17 Chiên trung.
Âm hư, ngủ kém phối Thận-3 Thái khê, Tỳ-6 Tam âm giao, Tâm-7 Thần môn và An miên.
Không châm cứu khi đang đau ngực cấp, suy tim mất bù, huyết áp không ổn định, rối loạn nhịp nặng hoặc có nguy cơ chảy máu chưa được đánh giá.
Bấm huyệt
Trong giai đoạn ổn định, có thể day nhẹ Tâm bào-6 Nội quan, Tâm-7 Thần môn, Nhâm-17 Chiên trung, Vị-36 Túc tam lý, Tỳ-6 Tam âm giao, Vị-40 Phong long và Can-3 Thái xung.
Không ấn mạnh vùng trước Tâm. Bấm huyệt không thay thế thuốc và không dùng để xử trí cơn đau ngực mới xuất hiện.
Cứu ngải
Cứu ngải chỉ cân nhắc khi bệnh ổn định và người bệnh thuộc dương hư, biểu hiện sợ lạnh, tay chân lạnh, mệt, lưỡi nhạt và mạch trầm tế.
Có thể cân nhắc Nhâm-6 Khí hải, Nhâm-4 Quan nguyên, Vị-36 Túc tam lý, Đốc-4 Mệnh môn và Bàng quang-23 Thận du.
Không cứu khi đau ngực cấp, tim đập nhanh, huyết áp chưa ổn định, sốt, miệng khô, lưỡi đỏ hoặc ra mồ hôi bất thường.
Ăn uống điều dưỡng
Nguyên tắc chung
Ăn đủ chất nhưng thanh đạm, không quá no.
Nên dùng rau củ, ngũ cốc, các loại đậu, cá, đậu phụ và thịt nạc lượng vừa phải.
Cần hạn chế mỡ động vật, nội tạng, đồ chiên rán, thịt chế biến sẵn, bánh ngọt, nước ngọt, rượu và thức ăn quá mặn.
Người có suy tim, bệnh Thận hoặc đái tháo đường cần chế độ riêng về muối, nước, đường và năng lượng.
Thể khí hư
Cháo Hoài sơn Liên tử Đại táo: Hoài sơn (山药), Liên tử (莲子), Đại táo (大枣), gạo tẻ.
Thể khí âm lưỡng hư
Cháo Mạch môn đông Bách hợp: Mạch môn đông (麦门冬), Bách hợp (百合), Liên tử (莲子), gạo tẻ.
Thể đàm trọc
Cháo Ý dĩ nhân Phục linh: Ý dĩ nhân (薏苡仁), Phục linh (茯苓), gạo tẻ.
Tâm thần bất an
Cháo Bách hợp Liên tử: Bách hợp (百合), Liên tử (莲子), gạo tẻ.
Thể dương hư
Cháo Sinh khương Thông bạch: Sinh khương (生姜), Thông bạch (葱白), gạo tẻ. Người miệng khô, lưỡi đỏ, bốc hỏa hoặc huyết áp chưa ổn định không nên dùng nhiều.
Dược thiện chỉ hỗ trợ ăn uống, không thay thế thuốc hoặc phục hồi Tâm mạch.
Phục hồi chức năng Tâm mạch
Phục hồi Tâm mạch là một phần quan trọng trong điều trị nhồi máu cơ tim cũ.
Chương trình thường gồm:
Đánh giá khả năng gắng sức.
Tập luyện có hướng dẫn.
Tư vấn dùng thuốc.
Điều chỉnh ăn uống.
Bỏ thuốc lá.
Kiểm soát cân nặng.
Quản lý huyết áp, đường huyết và mỡ máu.
Hỗ trợ tâm lý.
Giáo dục nhận biết dấu hiệu nguy hiểm.
Nguyên tắc vận động
Bắt đầu nhẹ và tăng dần.
Tập đều hơn tập nặng.
Khởi động trước và thả lỏng sau tập.
Không gồng sức hoặc nín thở.
Không tập đến kiệt sức.
Không tập khi đang đau ngực, khó thở, chóng mặt, rối loạn nhịp rõ hoặc huyết áp chưa ổn định.
Các hình thức có thể cân nhắc gồm đi bộ, đạp xe tại chỗ, thái cực quyền và Bát đoạn cẩm nhẹ, căn cứ khả năng từng người.
Dấu hiệu phải dừng tập
Đau hoặc tức ngực.
Khó thở rõ.
Chóng mặt hoặc choáng.
Tim đập loạn.
Vã mồ hôi lạnh.
Buồn nôn.
Sắc mặt tái.
Mệt kéo dài sau tập.
Sinh hoạt hằng ngày
Dùng thuốc đều
Không tự ngừng thuốc vì thấy khỏe, vì xét nghiệm tốt hoặc vì chuyển sang dùng thuốc Trung y.
Nếu có tác dụng phụ, cần trao đổi để điều chỉnh, không tự bỏ thuốc.
Bỏ thuốc lá
Không có mức hút thuốc an toàn đối với người từng nhồi máu cơ tim.
Cần tránh cả khói thuốc thụ động.
Ngủ đủ
Thức khuya và mất ngủ kéo dài làm huyết áp, nhịp Tâm và tình chí mất điều hòa.
Nếu lo âu, hoảng sợ hoặc trầm buồn kéo dài, cần được hỗ trợ.
Giữ đại tiện thông thuận
Táo bón và rặn mạnh làm gánh nặng lên Tâm thay đổi đột ngột.
Nên ăn đủ chất xơ, vận động nhẹ và dùng lượng nước phù hợp tình trạng Tâm Thận.
Không ăn quá no
Ăn quá no làm Tâm phải làm việc nhiều hơn và dễ khởi phát ngực tức.
Nên ăn chậm, vừa đủ và tránh nằm ngay sau bữa tối.
Sinh hoạt vợ chồng
Chỉ nên thực hiện khi bệnh ổn định và hoạt động thường ngày không gây đau ngực hoặc khó thở.
Không sinh hoạt khi quá mệt, đau ngực, sau ăn no hoặc sau uống rượu.
Không dùng thuốc điều trị rối loạn cương cùng nitrate khi chưa được đánh giá.
Trở lại công việc
Thời điểm trở lại tùy chức năng Tâm, loại công việc và sức chịu đựng.
Công việc mang vác, leo trèo, ca đêm hoặc môi trường nóng lạnh cần được cân nhắc kỹ hơn.
Đi xa
Cần mang đủ thuốc, danh sách thuốc và thông tin bệnh.
Không đi xa khi đau ngực chưa ổn định, khó thở tăng hoặc rối loạn nhịp chưa kiểm soát.
Dấu hiệu cần khám sớm
Đau ngực tái phát.
Khó thở tăng.
Khó thở khi nằm.
Phù chân.
Tăng cân nhanh.
Tiểu ít.
Hồi hộp kéo dài.
Nhịp Tâm bất thường.
Ngất hoặc gần ngất.
Khả năng vận động giảm rõ.
Bầm tím hoặc chảy máu bất thường.
Phân đen hoặc tiểu máu.
Đau cơ hoặc yếu cơ rõ.
Những điều nên làm
Dùng thuốc Tâm mạch đúng chỉ định.
Tái khám định kỳ.
Theo dõi huyết áp, mỡ máu, đường huyết và chức năng Tâm.
Bỏ thuốc lá hoàn toàn.
Tham gia phục hồi Tâm mạch khi có điều kiện.
Ăn uống điều độ, không quá no.
Vận động đều đặn theo sức.
Ngủ đủ và điều chỉnh lo âu.
Ghi lại cơn đau ngực, hồi hộp và khó thở.
Nhận biết dấu hiệu tái nhồi máu.
Những điều không nên làm
Không xem nhồi máu cơ tim cũ là đã khỏi hẳn.
Không tự ngừng thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin hoặc thuốc suy tim.
Không tự dùng thuốc hoạt huyết mạnh.
Không tự dùng thuốc lợi tiểu.
Không tự dùng Phụ tử hoặc thuốc ôn dương mạnh.
Không hút thuốc.
Không dùng rượu thuốc để thông mạch.
Không tập mạnh đột ngột.
Không ăn quá no rồi vận động, tắm hoặc ngủ.
Không bỏ qua đau ngực mới, khó thở khi nằm, phù hoặc ngất.
Chú ý
Người có nhồi máu cơ tim cũ vẫn có nguy cơ nhồi máu tái phát và đột tử.
Khi xuất hiện đau ngực mới, đau dữ dội, đau tăng dần, kéo dài hoặc lan ra vai, cánh tay, lưng, cổ, hàm hay vùng thượng vị, kèm khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, choáng ngất, sắc mặt tái xám hoặc tay chân lạnh, cần gọi cấp cứu ngay.
Không dùng thuốc thang, châm cứu, bấm huyệt, cạo gió, dầu xoa hoặc dược thiện để trì hoãn việc xử trí.
Khi có khó thở khi nằm, phù chân, tăng cân nhanh, tiểu ít hoặc mệt tăng rõ, cần được đánh giá suy tim.
Kết luận
Nhồi máu cơ tim cũ là trạng thái sau một lần nhồi máu đã qua giai đoạn cấp nhưng để lại sẹo cơ tim và những nguy cơ lâu dài.
Người bệnh có thể sinh hoạt tương đối ổn định nếu được điều trị đúng, nhưng vẫn cần theo dõi đau thắt ngực tái phát, suy tim, rối loạn nhịp, giảm sức chịu đựng, huyết khối và nguy cơ nhồi máu lần nữa.
Điều trị hiện đại tập trung vào dùng thuốc phòng tái phát, kiểm soát mỡ máu, huyết áp, đường huyết, bỏ thuốc lá, phục hồi Tâm mạch và xử lý suy tim hoặc rối loạn nhịp khi có.
Trong Trung y, bệnh thuộc trạng thái bản hư tiêu thực. Tâm khí hư thì ích khí dưỡng Tâm; khí âm lưỡng hư thì ích khí dưỡng âm; huyết ứ thì thông mạch nhưng phải thận trọng; đàm trọc thì kiện Tỳ hóa đàm; Tâm dương hư, thủy khí đình thì ôn dương hóa khí; Tâm Tỳ lưỡng hư thì kiện Tỳ dưỡng huyết; Can Thận âm hư thì tư dưỡng Can Thận.
Các phương pháp Trung y chỉ có vai trò hỗ trợ khi bệnh ổn định và phải phối hợp chặt chẽ với thuốc Tâm mạch hiện đại.
Nói tóm lại, nhồi máu cơ tim cũ không phải là một biến cố đã hoàn toàn kết thúc, mà là giai đoạn cần điều trị, phục hồi và phòng tái phát lâu dài để bảo vệ phần cơ tim còn lại.
Trường Xuân Đường biên soạn và tổng hợp