Tiết 1: Chẩn đoán
Chẩn đoán (cũng gọi là chẩn bệnh) là việc làm trong lâm sàng, khái quát hóa ở mức độ cao tình trạng bệnh của bệnh nhân, đồng thời đặt tên bệnh và chứng danh thích hợp, phù hợp với diễn biến bệnh tình và đúng với bệnh cơ (cơ chế bệnh lý). Chẩn đoán gồm hai phần: Chẩn đoán chứng hậu và chẩn đoán bệnh danh.
1/ Chẩn đoán chứng hậu
Chẩn đoán chứng hậu, còn gọi là biện chứng, tức xác định tên chứng ở giai đoạn hiện tại của bệnh mà người bệnh đang mắc. Biện chứng luận trị là đặc sắc của Trung y, vì vậy chẩn đoán chứng hậu giữ vị trí rất quan trọng trong toàn bộ chẩn đoán bệnh. Chỉ khi chẩn đoán xác thực và biện chứng rõ ràng, mới có thể luận trị không sai, vì thế, chẩn đoán chứng hậu chính là quá trình và kết quả của biện chứng.
(I) Phương pháp biện chứng
Quá trình biện chứng (辨证) thực chất là, dưới sự chỉ đạo của quan điểm chỉnh thể (整体观), dùng các lý luận cơ bản như âm dương ngũ hành (阴阳五行), tạng phủ (脏腑), kinh lạc (经络), Nguyên nhân cơ chế bệnh (病因病机) làm căn cứ, rồi đem các tư liệu lâm sàng thu thập được từ tứ chẩn (四诊: vọng, văn, vấn, thiết)—gồm bệnh sử, triệu chứng và các yếu tố môi trường—tiến hành phân tích tổng hợp, biện minh mối liên hệ nội tại của chúng và quan hệ tương hỗ giữa bệnh và chứng, từ đó đạt tới nhận thức về bản chất của bệnh, và đưa ra phán định thích đáng đối với chứng hậu của bệnh.
Phân tích, tổng hợp, liên tưởng, phán đoán là các hình thức tư duy cơ bản trong quá trình biện chứng chẩn đoán. Lấy chứng chóng mặt (huyễn vựng, 眩晕) làm ví dụ: có nhiều luận thuyết như “chư phong điều huyễn, giai thuộc ư can (肝)” (mọi hiện tượng run giật, chóng mặt đều liên quan đến can), “vô đàm bất huyễn, vô hỏa bất huyễn” (không có đàm thì không chóng mặt, không có hỏa thì không chóng mặt), “vô phong bất tác huyễn” (không có phong thì không phát tác chóng mặt), “vô hư bất tác huyễn” (không hư yếu thì không phát chóng mặt), “người béo chóng mặt phần nhiều khí hư hữu đàm; người gầy chóng mặt phần nhiều huyết hư hữu hỏa”, “phong dương thượng nhiễu thì phát huyễn vựng”, v.v. Do đó, thầy thuốc khi gặp chứng này cần suy xét các khả năng: can, phong, đàm, hỏa, huyết hư, khí hư, dương kháng (dương vượng)… Tuy nhiên, chỉ dựa vào một chứng chóng mặt để định bản chất của bệnh là rất khó; điều này đòi hỏi phải tứ chẩn hợp tham (kết hợp bốn phương pháp chẩn đoán) để khám xét tỉ mỉ. Nếu phát hiện các dấu hiệu như sắc mặt nhợt, lưỡi nhạt, mạch trầm tế…, thì trong tư duy có thể gia tăng khả năng quy kết về huyết hư. Lại tiếp tục vấn chẩn, nếu có mất ngủ, hồi hộp, kinh nguyệt ít…, thì có thể chẩn đoán là chứng huyết hư.
Nói chung, khi chẩn đoán chứng hậu, có thể tiến hành theo bảy bước.
1/Truy vấn bệnh sử (追问病史):
Đa số bệnh tật đều có bệnh sử liên quan đến cảm thụ hàn nhiệt (lạnh–nóng), ăn uống thất tiết (chế độ ăn không điều độ), tình chí bị tổn thương (cảm xúc tổn hại) v.v. Cần căn cứ tình hình cụ thể mà hỏi trước tiên các yếu tố này.
2/ Thẩm chứng cầu nhân (审证求因):
Căn cứ đặc điểm và tính chất của chứng trạng để truy tìm nguyên do phát sinh. Thí dụ: “Chư táo cuồng vượt (诸躁狂越) vượt khuôn phép, đều thuộc hỏa”; “Chư bạo cương trực (诸暴强直) gân cơ co cứng, đều thuộc phong.”
Cần chỉ rõ: “nguyên nhân” trong biện chứng không nhất thiết luôn là nguyên nhân căn thủy (tác nhân gây bệnh ban đầu). Quan trọng hơn là nguyên nhân gây nên biểu hiện ở giai đoạn hiện tại.
Ví dụ: Phong hàn thúc phế chứng (风寒束肺) có bệnh nhân là tà khí “phong hàn” ngoại cảm—đây vừa là tác nhân nguyên phát vừa là “nhân” mà ta phải thẩm chứng cầu nhân.
Còn Đàm thấp trở phế chứng (痰湿阻肺) thì nguyên nhân bệnh là “đàm thấp”—không phải nguyên nhân nguyên phát; còn nguyên nhân đầu tiên có thể là ngoại cảm phong hàn, hoặc tổn thương do uống lạnh đột ngột, hay yếu tố khác. Như vậy, trong thẩm chứng cầu nhân của bản chứng, các nguyên nhân nguyên phát kia ở vị trí thứ yếu, còn đàm thấp mới là nguyên nhân trực tiếp gây biểu hiện hiện tại và giữ vai trò quan trọng đối với phát sinh–phát triển của bệnh.
3/ Xác định bệnh vị (确定病位):
Tức là phân biệt bộ vị chủ yếu của biến hóa bệnh lý. Bệnh vị là nơi xảy ra biến đổi bệnh, thường biểu đạt bằng các phạm trù biểu–lý, tạng–phủ, kinh mạch, khí–huyết, doanh–vệ, âm–dương…
-Ngoại cảm bệnh thường dùng biểu–lý, lục kinh, vệ–khí–doanh–huyết, tam tiêu và tạng–phủ để chỉ định vị trí bệnh (bệnh vị).
-Tạp bệnh thường dùng tạng–phủ, kinh mạch, khí–huyết, âm–dương để xác định.
Bộ vị chủ yếu có thể ở một nơi, cũng có thể ở hai nơi, thí dụ tà nhiệt uất phế, bệnh vị chủ yếu ở Phế; Can hỏa phạm Phế, bệnh vị ở Can và Phế. Lại như chứng Huyết hư, cần liên hệ các chứng khác để định vị trong tạng Can huyết hư hay Tâm huyết hư.
4/ Thẩm sát bệnh cơ (审察病机):
Khi bệnh nhân (nguyên nhân bệnh) xâm phạm đến bộ vị nhất định, tất sẽ xuất hiện bệnh cơ tương ứng. Dựa vào biến hóa của mạch–chứng, có thể thẩm sát và làm rõ những biến chuyển của bệnh cơ.
5/ Phân rõ bệnh tính (分清病性):
Đồng thời với việc nắm rõ bệnh cơ, cần xác định quy thuộc của bệnh tình, chủ yếu dựa vào bát cương biện chứng để phân biệt hàn–nhiệt, hư–thực…
Ví dụ: Khát nước thích uống lạnh, tiểu đỏ, đại tiện táo kết, phiền táo, mạch sác là biểu hiện của Nhiệt.
Miệng nhạt không khát (hoặc ưa nóng), tiểu trong, đại tiện lỏng, mạch trì là biểu hiện của Hàn.
6/ Tường tích bệnh thế (详析病势):
Phân tích thế bệnh là xu hướng chuyển biến–phát triển của bệnh cơ. Phán đoán bệnh thế chủ yếu dựa vào biến hóa mạch và chứng.
Ví dụ: Chứng dương mà thế mạch giảm dần, biểu thị tà khí dần thoái, bệnh sắp khỏi.
7/ Xác định chứng danh (确定证名):
Đặt tên chứng thường là tổng hợp tốt nhất của bệnh nhân–bệnh vị–bệnh cơ.
Ví dụ: Tỳ hư thấp trệ, Phế nhiệt đàm uất…
Do chẩn đoán chứng hậu và chẩn đoán bệnh danh thường tiến hành đồng thời, nên chứng danh và bệnh danh cũng thường được xác định cùng lúc.
(2) Các điểm chính yếu của biện chứng (辨证的要点)
1/ Tứ chẩn phải chi tiết và chính xác — Đó là nền tảng của biện chứng:
Theo nguyên tắc tứ chẩn hợp tham (四诊合参), biện chứng không được chỉ dựa vào một triệu chứng hoặc một mạch tượng để vội vã chẩn đoán; nhất thiết phải kết hợp chứng hậu thu được từ vọng–văn–vấn–thiết (望闻问切) làm căn cứ biện chứng, tránh sai lệch mà dẫn đến chẩn đoán sai.
Dù đã vận dụng tứ chẩn, vẫn cần chú ý mỗi chẩn có thực hiện đầy đủ, chính xác, có thiếu sót hay không; nếu tứ chẩn tuy có mà không đầy vẹn, thì nền tảng biện chứng vẫn không vững.
Độ chính xác của tứ chẩn trực tiếp ảnh hưởng đến độ chính xác của biện chứng. Bệnh tật thiên biến vạn hóa, biểu hiện muôn hình vạn trạng; trên lâm sàng có khi người bệnh trình bày không đầy đủ, hoặc do ảnh hưởng của thần chí nên không nói rõ, hoặc che giấu, hoặc cường điệu bệnh tình. Thày thuốc phải phân tích cẩn thận, cố gắng chẩn đoán chính xác, để bảo đảm biện chứng không sai. Đồng thời, yêu cầu thầy thuốc khách quan trong tiến hành tứ chẩn, không được lấy suy đoán chủ quan hoặc ấn tượng mơ hồ nghi hoặc làm căn cứ.
2/ Xoay quanh “chủ chứng” để tiến hành biện chứng:
Biện chứng cần nắm vững chủ chứng. “Chủ chứng” có thể là một triệu chứng, cũng có thể là vài triệu chứng — những triệu chứng ấy chính là mắt xích trung tâm của bệnh. Nắm vững chủ chứng, rồi lấy chủ chứng làm trung tâm, kết hợp các chứng khác, mạch, lưỡi…, thì có thể phân biệt chính xác bệnh nhân (nguyên nhân bệnh), làm rõ chứng hậu.
Thí dụ như người bệnh phù thũng toàn thân và khó thở (khí suyễn), lại kèm các chứng khác; trước hết cần căn cứ trình tự phát sinh giữa phù và suyễn để xác định chủ chứng. Nếu trước phù sau suyễn, thì phù là chủ chứng; khi đã nắm phù thủng là chủ chứng, phải xoay quanh chủ chứng mà khám xét các chứng kèm theo, từ đó biện định bệnh vị là Phế, Tỳ, hay Thận là chủ; đồng thời phân biệt phù thũng thuộc hàn–nhiệt–hư–thực.
Nếu kèm theo mặt trắng bệch, rêu lưỡi trắng nhuận, tiểu tiện ít ngắn, đại tiện lỏng, bụng trướng chán ăn, lâu lâu nôn đàm dãi, tứ chi vô lực, mệt mỏi, mạch nhu hoãn…, qua biện chứng phân tích có thể xác định chủ yếu là chứng của Tỳ, còn chứng của Phế xếp thứ yếu. Vậy có thể chẩn: Tỳ dương bất chấn, vận hóa thất ty, nên tụ thủy thành phù, thủy khí nghịch phạm lên trên mà thành suyễn. Từ đó thấy rằng nắm được chủ chứng và biện chứng xoay quanh chủ chứng là một khâu hết sức quan trọng.
3/ Biện chứng theo tiến trình phát triển của bệnh biến:
Quá trình bệnh là một quá trình biến đổi không ngừng. Dẫu cùng một loại bệnh, tùy cá thể và điều kiện khác nhau mà biến đổi khác nhau; ngay trên cùng một người, bệnh tình cũng biến theo thời, biến theo trị.
Ví dụ: người bệnh thương hàn lúc đầu là biểu thực chứng, vì điều trị sai mà về sau xuất hiện biểu hư chứng hoặc biến chứng khác; Ôn bệnh cũng như vậy — hôm nay bệnh ở khí phận, ngày mai có thể nhập doanh hoặc nhập huyết, hoặc vẫn giằng co ở khí phận, hoặc nhiệt lui bệnh giải.
Vì thế, thầy thuốc phải từ sự biến đổi của bệnh mà biện biệt chứng hậu, xét kỹ nguyên nhân khởi bệnh, quá trình trị liệu và hiệu quả, thẩm sát bệnh cơ hiện tại, suy định xu thế phát triển. Chỉ khi coi bệnh là quá trình động, không phải tĩnh, mới có thể biện chứng chính xác không sai. Bệnh–chứng chưa đổi thì kết quả biện chứng không đổi; bệnh–chứng đã đổi thì kết quả biện chứng ắt theo đó mà đổi.
4/ Có khi “một vài triệu chứng cá biệt” lại là mấu chốt của biện chứng:
Theo quy luật chung, các triệu chứng từ tứ chẩn và các khảo sát cộng lại tạo thành một chỉnh thể, triệu chứng cá biệt chỉ là một đơn vị trong toàn bộ, trong chỉnh thể cá nhân, các chỉ chứng thường thống nhất, quan hệ mang tính bổ sung lẫn nhau.
Nhưng thực tế có một số bệnh nhân mà một vài chứng cá biệt không thống nhất với toàn bộ chứng trạng, đôi khi xung đột; vì thế dường như không rút ra được kết quả biện chứng nhất trí. Lúc ấy có thể theo phương pháp bát cương biện chứng, trong bệnh chứng phức tạp, dựa vào một chứng hoặc một mạch hoặc một lưỡi có khả năng thực sự phản ánh toàn bộ bệnh cơ, mà quyết đoán đưa ra kết luận biện chứng.
Tuy nhiên, dấu hiệu mang tính quyết định ấy (một chứng/một mạch/ lưỡi) không được tách rời toàn bộ chứng hậu để đánh giá cô lập. Vì vậy, biện chứng không chỉ phán đoán theo hiện tượng bình thường, mà còn có thể xuyên qua những chứng trạng bất thường để quyết luận; Song, trong chứng trạng bất thường, ắt phải tìm cho được triệu chứng/lưỡi/mạch đủ sức chỉ thị đúng bản chất của bệnh, thì chẩn đoán mới chính xác.
Chẳng hạn Ngự Gia Ngôn (喻嘉言) trị Từ Quốc Trân (徐国珍) một án: thân nhiệt, mắt đỏ, cực kỳ đại táo, cửa sổ mở toang, nằm đất lăn lộn bứt rứt, lại còn đòi xuống giếng xin nước; mạch hồng đại — bề ngoài xem không nghi ngờ gì là một mảng nhiệt tượng. Nhưng Ngự Gia Ngôn xuyên qua chuỗi giả tượng ấy, thấy bệnh nhân thường ngày nước đưa đến tay lại đặt xuống không uống; mạch hồng đại không bình thường (vô luân), ấn sâu thì vô lực. Từ hai điểm này, Ngự quyết định bệnh của Từ là chân hàn giả nhiệt chứng. Qua ca bệnh này, có thể thấu hiểu cụ thể yếu điểm biện chứng nêu trên.
(三) Vận dụng tổng hợp trong biện chứng（辨证的综合运用）
Bát cương (八纲) cùng các phương pháp biện chứng khác cần được vận dụng tổng hợp khi tiến hành biện chứng. Bát cương vừa là tổng cương của biện chứng, lại là hạt nhân lý luận của biện chứng luận trị; quan hệ giữa bát cương với các phương pháp biện chứng khác là ở tầng bậc cao hơn, đóng vai trò nền tảng và kim chỉ nam cho các phương pháp kia.
Trong biện chứng theo bệnh nhân (bệnh nguyên), hệ lục dâm và dịch lệ; lục kinh biện chứng, vệ–khí–doanh–huyết biện chứng và tam tiêu biện chứng thích hợp dùng cho biện chứng ngoại cảm bệnh. Còn khí–huyết–tân dịch biện chứng, kinh lạc biện chứng, tạng phủ biện chứng và một phần của bệnh nhân biện chứng thì thích hợp cho biện chứng tạp bệnh.
Về vận dụng lâm sàng, cần linh hoạt nắm bắt theo tình huống cụ thể. Thí dụ, trong biện chứng tạp bệnh, có thể lấy tạng phủ biện chứng làm trung tâm; nếu chứng khí–huyết–tân dịch nổi bật thì kết hợp với khí–huyết–tân dịch biện chứng; nếu liên quan đến các bộ vị do 12 kinh mạch đi qua, thì kết hợp với kinh lạc biện chứng. Do biện chứng cầu nhân (tìm nguyên nhân trong biện chứng) là một trong những nguyên tắc của biện chứng thi trị, nên ắt phải kết hợp với bệnh nhân biện chứng.
Chẩn đoán bệnh còn gọi là chẩn đoán bệnh danh, viết gọn là biện bệnh (辨病). Nghĩa là, căn cứ đặc điểm lâm sàng của các bệnh khác nhau, mà đưa ra chẩn đoán tương ứng, xác định tên loại bệnh mà người bệnh mắc.
Bất luận ngoại cảm bệnh hay nội thương bệnh đều có quy luật nội tại về phát sinh, phát triển, truyền biến và chuyển quy, vì vậy phân biệt khác nhau giữa các bệnh là rất cần thiết để nắm được bản chất riêng và quy luật phát triển của chúng, cũng như hiểu rõ đặc điểm chứng hậu ở từng giai đoạn. Thí dụ tiết tả với lỵ tật, phế nuy với phế ung — khi lâm sàng không thể không biện biệt kỹ.
1) Định danh chẩn đoán bệnh (疾病诊断的定名)：
Cách đặt tên bệnh trong Trung y có rất nhiều loại, tương đối phức tạp; trên lâm sàng nên dựa theo các bệnh danh thông dụng mà chẩn đoán, không nên tùy tiện sáng chế. Quy phạm cụ thể về bệnh danh xin xem ở các chuyên khoa lâm sàng.
2) Căn cứ chẩn đoán bệnh (疾病诊断的依据)：
Mỗi loại bệnh đều có đặc điểm lâm sàng riêng. Thông thường căn cứ bệnh sử và đặc điểm biểu hiện lâm sàng là có thể đưa ra chẩn đoán bệnh danh tương ứng. Thí dụ bệnh lỵ (痢疾): đại tiện ra đỏ–trắng, lý cấp hậu trọng (mót rặn sau khi đi tiêu) là đặc trưng chủ yếu; toàn thân chứng có thể có hoặc không; nguyên nhân thường do ăn uống không sạch, bệnh biến hay phát vào mùa hạ–thu, bệnh trình tương đối cấp. Nếu phù hợp các đặc điểm trên thì có thể chẩn đoán là lỵ tật. Nếu không hội đủ toàn bộ đặc điểm nói trên, hoặc mùa phát bệnh khác, hoặc bệnh trình kéo dài, thì khi chẩn đoán lỵ cần thận trọng.
3) Chẩn đoán phân biệt (疾病的鉴别诊断)：
Một số bệnh dễ lẫn lộn, cần chú ý phân biệt. Thí dụ điên (癫), cuồng (狂), giản (động kinh)(痫) — tuy đều là bệnh thần chí dị thường, nhưng mỗi loại có đặc trưng riêng; lâm sàng có thể dựa vào đặc điểm bệnh, nguyên nhân bệnh, bệnh cơ để biện biệt tường tận.
III. Quan hệ giữa biện bệnh và biện chứng（辩/辨病与辨证的关系）
“Chứng” và “bệnh” có quan hệ mật thiết, nhưng nghiêm ngặt mà nói, khái niệm hai thứ khác nhau. Chứng (证候) là khái quát bệnh lý về bệnh nhân, bệnh vị, bệnh tính, bệnh cơ, bệnh thế và mạnh–yếu của tà–chính tương tranh ở một giai đoạn của quá trình bệnh. Còn bệnh (病) là quá trình bệnh lý của cơ thể người trong những điều kiện nhất định, do nhân tố gây bệnh dẫn phát, lấy chính–tà tương tranh làm hình thức cơ bản.
Một bệnh có thể có những chứng khác nhau; một chứng giống nhau cũng có thể thấy trong các bệnh khác nhau — nên mới có nói “đồng bệnh dị chứng” và “dị bệnh đồng chứng”.
Thí dụ cảm mạo thì chứng có phong hàn và phong nhiệt khác nhau, pháp trị phải khác; lại như đầu thống và huyễn vựng tuy là hai bệnh, nhưng đều có thể xuất hiện chứng huyết hư. Bởi vậy vừa phải biện chứng, lại phải biện bệnh.
Biện chứng bao gồm những gì thu được từ tứ chẩn, lại bao gồm cả nhân tố gây bệnh bên trong–bên ngoài và bệnh vị, từ đó toàn diện mà cụ thể phán định tính chất đặc thù và mâu thuẫn chủ yếu của bệnh ở một giai đoạn nhất định.
Biện bệnh là căn cứ vào kết quả biện chứng, đem so sánh–phân biệt với nhiều bệnh tương tự, đồng thời tiếp tục dẫn đạo cho biện chứng; cuối cùng loại trừ từng bệnh tương tự, rút ra kết luận bệnh.
Sau khi ra kết luận, đối với diễn biến bệnh cơ về sau đã có đại cương; trên cơ sở ấy tiếp tục biện chứng, có thể dự liệu thuận–nghịch, cát–hung. Quan trọng hơn, thông qua biện bệnh, làm cho các nguyên tắc trị liệu và phương–thuốc của biện chứng–biện bệnh kết hợp chặt chẽ hơn, nhằm nâng cao hiệu quả, giảm đi đường vòng.
Tóm lại, “bệnh” là do biện chứng mà có; mỗi bệnh có quy luật biến hóa của riêng nó; quy luật của “bệnh” lại ngược lại chỉ đạo biện chứng. Biện chứng → biện bệnh → lại biện chứng là một quá trình chẩn đoán ngày càng đào sâu.
Vì thế không thể chỉ biện chứng mà tự thỏa, ắt phải vừa biện chứng vừa biện bệnh, rồi từ biện bệnh tiến thêm một bước biện chứng; hai mặt không được thiên lệch.
Tiết 2: Bệnh án
Bệnh án, xưa gọi là “chẩn tịch”, “mạch án”, “y án”, gần đây phát triển thành “bệnh lịch”, là bản ghi chép trung thực toàn bộ quá trình thầy thuốc chẩn trị một ca bệnh. Yêu cầu ghi lại đầy đủ, đúng thực: tình trạng bệnh chi tiết của người bệnh, bệnh sử bản thân và bệnh sử gia đình, cùng quá trình chẩn đoán–điều trị, kết quả bệnh tật, v.v. Bệnh án không chỉ là tư liệu cho tái khám, chuyển viện hoặc thảo luận bệnh án, mà còn là tư liệu quan trọng cho thống kê bệnh tật và nghiên cứu lâm sàng. Ngoài ra, khi phát sinh tranh chấp pháp lý, bệnh án còn có thể làm hồ sơ gốc, cung cấp căn cứ trọng yếu cho pháp luật.
Ba yêu cầu cơ bản khi viết bệnh án là chính xác – hệ thống – toàn diện. Ghi chính xác các cảm giác bất thường và biểu hiện của người bệnh, thuật lại một cách có hệ thống diễn biến của bệnh, ghi chép toàn diện tư liệu lâm sàng của người bệnh và quá trình chẩn trị của thầy thuốc — để bảo đảm tính chân thực và độ tin cậy của bệnh án, khiến nó có giá trị khoa học. Những bệnh án như vậy sẽ phát huy tác dụng quan trọng trong điều trị, giảng dạy, nghiên cứu. Vì thế, viết bệnh án đúng chuẩn là kỹ năng cơ bản mà thầy thuốc phải nắm vững.
Từ rất sớm, các nhà y học cổ đại Trung Quốc đã ghi chép trung thực hoạt động chẩn–trị lâm sàng. “Sử Ký·Biển Thước Thương Công liệt truyện” chép 25 bệnh án do danh y Thuần Vu Ý (thời Tây Hán) điều trị — đây là bộ bệnh án sớm nhất còn lưu lại ở Trung Quốc.
Đến Tống đại đã có chuyên thư y án ra đời; Hứa Thúc Vi với “Thương hàn cửu thập luận” là chuyên khảo bệnh án đầu tiên của nước ta. Thời Minh–Thanh, việc sưu tập và nghiên cứu y án được coi trọng, lưu truyền nhiều danh tác còn được tham khảo đến nay, như: Tiết Kỷ với “Tiết thị y án”, Vương Cơ với “Thạch Sơn y án”, Diệp Quế (Diệp Thiên Sĩ) với “Lâm chứng chỉ nam y án”… Đặc biệt, Giang Thải đời Minh biên soạn “Danh y loại án” và Ngụy Chi Tú đời Thanh soạn “Tục danh y loại án”, thu thập hơn tám nghìn y án, lại phân loại – bình chú, ảnh hưởng rất lớn. Giai đoạn này cũng chú trọng nghiên cứu hình thức (format) bệnh án: Hàn Mậu, Lý Đán, Ngô Côn, Dụ Xương… đều nêu mẫu bệnh án của riêng mình, trong đó “Nghị bệnh thức” của Dụ Xương ảnh hưởng sâu rộng nhất.
Cận đại có các tập như Hà Liêm Thần với “Toàn quốc danh y y án loại biên”, Tần Bác Vị với “Thanh đại danh y y án tinh hoa”… mang diện mạo mới: văn phong thông tục, nội dung hoàn chỉnh.
Tuy tiền nhân đã nhiều cố gắng về hình thức bệnh án, nhưng do điều kiện lịch sử hạn chế, mẫu bệnh án Trung y vẫn chưa thống nhất. Chỉ đến ngày nay, mới có thể thống nhất và quy phạm hóa được mẫu bệnh án Trung y.
(1) Nội dung
Nội dung chủ yếu của bệnh án nên lấy tứ chẩn, biện chứng, lập pháp, kê phương làm trọng tâm.
Ngoài bốn mục chính trên, còn phải ghi đầy đủ và chính xác: tình trạng chung của người bệnh, các xét nghiệm hỗ trợ, y lệnh, chữ ký của bác sĩ, ngày tháng, và các tình huống liên quan khác.
(2) Yêu cầu
III. Mẫu định dạng viết bệnh án Trung y
(1) Bệnh án ngoại trú (门诊病案)
Vì số bệnh nhân ngoại trú nhiều, thời gian chẩn bệnh ngắn, nên bệnh án ngoại trú thường không yêu cầu quá chi tiết. Nhưng nội dung chủ yếu của bệnh án phải đầy đủ. Mẫu định dạng tóm lược như sau:
Mẫu và nội dung bệnh án ngoại trú lần đầu
Vấn chẩn (问诊):
Vọng, văn, thiết chẩn (望、闻、切诊):
Phân tích biện chứng (辨症分析):
Chẩn đoán (诊断): (ghi chứng hình trong ngoặc sau bệnh danh)
Trị pháp (治法):
Phương–dược (方药): (tên phương, vị thuốc và liều lượng)
Y lệnh (医嘱):
Bác sĩ ký rõ họ tên (医师签全名):
Năm tháng Ngày (年 月 日)
(2) Bệnh án nội trú (住院病案)
Nội dung và yêu cầu của mẫu bệnh án nội trú
(1) Vấn chẩn (问诊)
① Chủ tố (主诉) Lời kể:
Ghi ngắn gọn, có tính đề cương những một hay vài chứng trạng chủ yếu gây khổ nhất cho bệnh nhân, kèm bộ vị, tính chất, đặc điểm, thời điểm xuất hiện…
② Hiện bệnh sử (现病史):
Ghi tương đối chi tiết: thời điểm phát bệnh, yếu tố khởi phát, chứng trạng chính, chứng trạng kèm theo, quá trình điều trị và kết quả xét nghiệm chủ yếu. Đồng thời xoay quanh chủ chứng, theo “Thập vấn” để nắm tình hình chung.
③ Tiền sử (既往史):
Hiểu rõ tình trạng sức khỏe và các bệnh tật đã mắc trước đây.
④ Cá nhân sử (个人史):
Sở thích, tính tình, ưa–ghét, điều kiện cư trú, vệ sinh lao động, tiêm chủng phòng bệnh… Đối với nữ, cần hỏi thêm kinh nguyệt, hôn–sản sử.
⑤ Gia tộc sử (家族史):
Tìm hiểu tình trạng sức khỏe của các thành viên gia đình và nguyên nhân tử vong của những người đã mất.
(2) Vọng chẩn (望诊)
① Toàn thân (全身):
② Phân bộ (分部):
(3) Văn chẩn (闻诊)
① Nghe (听):
Lắng nghe âm thanh: lời nói, hô hấp, ho, nôn, âm bụng, tiếng khóc trẻ em, ợ hơi, nấc, khò khè, rên rỉ…
② Ngửi (嗅):
Lưu ý miệng, mũi, thân thể có mùi bất thường hay không; đồng thời nhận biết mùi của phân, nước tiểu, kinh–đới (kinh nguyệt, khí hư).
(4) Thiết chẩn (切诊)
① Bắt mạch (切脉):
Ghi chép chi tiết mạch tượng: bên trái–phải, các bộ thốn–quan–xích, hoặc phù–trung–trầm… Khi có khác biệt, phải ghi rõ ràng.
② Án chẩn (按诊, ấn khám):
Khảo sát nhiệt độ và độ ẩm của đầu–mặt, da, tứ chi, ngực, bụng, eo, lưng; có hay không điểm đau khi sờ, chống ấn; vùng bụng có tích tụ/bí khối không; tại cổ, nách, bẹn có lỏa lịch (hạch xơ), ánh (bướu giáp), khối u…; điểm đau ở nhĩ huyệt, thể huyệt; hư lý khiêu động (mạch đập vùng trước tim), dấu ấn phù do phù nề, v.v.
(5) Các khám chuyên khoa cần có — như ngoại khoa, ngũ quan khoa (tai–mũi–họng–mắt), v.v.
(6) Tóm tắt tứ chẩn (四诊摘要)
(7) Phân tích biện chứng (辨证分析)
(8) Chẩn đoán (诊断):
(9) Kế hoạch điều trị (治疗计划):
① Trị tắc (治则)
② Phương–dược và các phương pháp trị liệu khác như châm cứu, xoa bóp, các ngoại trị pháp khác.
③ Điều hộ (chăm sóc–điều dưỡng)
Thực tập sinh (实习医师)
Bác sĩ nội trú (住院医师, ký rõ họ tên)
Bác sĩ điều trị chính (主治医师)
Năm 月 日
Trường Xuân dịch