Tài liệu tham khảo:
Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của bệnh amyloidosis thận là gì?
Tổn thương thận do amyloidosis là một căn bệnh trong đó các chất amyloid lắng đọng trong thận và gây ra các tổn thương thận. Về mặt lâm sàng, bệnh được chia thành amyloidosis nguyên phát và thứ phát. Nguyên phát là bệnh amyloidosis không có nguyên nhân tiềm ẩn; amyloidosis thứ phát thường gặp trong các bệnh viêm mãn tính và bệnh truyền nhiễm (như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh viêm ruột, bệnh lao, bệnh phong, nhiễm trùng phổi mãn tính có mủ, viêm tủy xương, v.v.), và cũng thấy ở bệnh liệt nửa người, khối u (u tủy đa, bệnh Hodgkin, ung thư tuyến giáp thể tủy, v.v.), bệnh di truyền gia đình (như sốt Địa Trung Hải gia đình, v.v.), bệnh liên quan đến nội tiết, v.v.
Thành phần protein amyloid của bệnh amyloidosis do bệnh amyloidosis nguyên phát và bệnh đa tủy là đoạn N-terminal của chuỗi nhẹ immunoglobulin, được gọi là protein amyloid AL, và cơ chế lắng đọng của nó vẫn chưa rõ ràng. Một số người đã nuôi cấy tế bào tủy xương của bệnh nhân đa tủy và phát hiện ra rằng các tế bào có phản ứng dương tính với nhuộm đỏ Congo là đại thực bào, không phải tế bào plasma. Người ta suy đoán rằng sau khi protein được tổng hợp trong tế bào plasma, nó bị phân hủy thành protein AL trong lysosome của đại thực bào và lắng đọng trong các mô. Protein amyloid của bệnh amyloidosis thứ phát chủ yếu là protein amyloid A (protein AA). Protein AA bị phân hủy bởi amyloid A huyết thanh, một loại globulin không phải miễn dịch trong huyết thanh. Đây là chất phản ứng viêm cấp tính giống như protein phản ứng C và C3. Trong điều kiện bình thường, amyloid A huyết thanh bị phân hủy bởi elastase của các tế bào đơn nhân. Rối loạn chức năng của các tế bào đơn nhân của bệnh nhân trong việc phân hủy amyloid A huyết thanh dẫn đến lắng đọng AA trong các mô.
Vì amyloid tích tụ trong thành mạch máu của nhiều cơ quan và mô khác nhau trong cơ thể nên có thể xảy ra tổn thương đa cơ quan và thận là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất. Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng khi lắng đọng amyloid xảy ra ở vùng trung mô của bệnh amyloidosis loại AA, nó thường biểu hiện dưới dạng suy thận mãn tính. Bệnh amyloidosis loại AL thường ảnh hưởng đến thành mao mạch và trung mô, và thường biểu hiện dưới dạng hội chứng thận hư.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh amyloidosis thận là gì?
(1) Biểu hiện ngoài thận: Bệnh này phổ biến hơn ở những người trên 40 tuổi và phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí lắng đọng amyloid. Sự liên quan đến tim có thể gây phì đại tim, loạn nhịp tim và suy tim; sự liên quan đến đường tiêu hóa có thể gây táo bón, tiêu chảy và kém hấp thu, cũng như lưỡi to, gan lách to, v.v.; sự liên quan đến da có thể gây ra bầm tím, xuất huyết dưới da, sắc tố và dày da; sự xâm lấn vào các dây thần kinh ngoại biên có thể gây đau, dị cảm và yếu cơ, cũng như hội chứng ống cổ tay. Nhìn chung, protein AA có nhiều khả năng ảnh hưởng đến gan, lách và thận, và ít có khả năng ảnh hưởng đến tim và đường tiêu hóa; trong khi protein AL thường xâm lấn vào thận, tim, gan, lưỡi, dây thần kinh ngoại biên và mạch máu.
(2) Biểu hiện của tổn thương thận: Protein niệu thường đạt đến mức độ hội chứng thận hư, chiếm khoảng 80% số bệnh nhân được chẩn đoán ngay lần khám đầu tiên. Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng của protein niệu không nhất thiết tỷ lệ thuận với mức độ lắng đọng amyloid trong cầu thận và hầu hết các trường hợp là protein niệu không chọn lọc. Cặn nước tiểu chủ yếu là lành tính, đôi khi có tiểu máu vi thể. Nếu thấy tiểu máu đại thể, nguyên nhân có thể là do bàng quang bị tổn thương. Cả hai quả thận đều có thể to ra và suy thận có thể xảy ra nếu tổn thương tiếp tục phát triển. Nếu protein niệu tăng đột ngột hoặc xảy ra suy thận cấp, đó có thể là huyết khối tĩnh mạch thận. Rối loạn chức năng ống thận cũng có thể xảy ra, chẳng hạn như nhiễm toan ống thận, đái tháo nhạt do thận và hội chứng Fanconi ở người lớn (đái tháo đường, amino acid niệu, protein niệu và tăng cacbonat niệu).
Chẩn đoán bệnh amyloid thận như thế nào?
Các tình huống lâm sàng sau đây nên được xem xét là bệnh này: ① Tổn thương mưng mủ mạn tính hoặc các tổn thương viêm mạn tính khác, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp, protein niệu hoặc hội chứng thận hư; ② Hội chứng thận hư ở người lớn, kèm theo tổn thương các cơ quan khác; ③ Suy thận kèm theo protein niệu, không tăng huyết áp, chụp X-quang thấy đường viền thận to hoặc không giảm; ④ Sốt Địa Trung Hải gia đình kèm theo điếc và nổi mề đay; ⑤ Protein niệu nhiều hoặc suy thận trong bệnh đa u tủy. Chẩn đoán phụ thuộc vào sinh thiết thận và sinh thiết da tổn thương.
Điều trị bệnh amyloid thận bằng thuốc như thế nào?
Cho dù là bệnh amyloid thận nguyên phát hay thứ phát, cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị cụ thể. Đối với các trường hợp thứ phát, trước tiên cần điều trị bệnh nguyên phát. Trong một số trường hợp, sau khi kiểm soát ổ nhiễm trùng mủ mạn tính hoặc loại bỏ và kiểm soát ổ lao, bệnh thường có thể ngừng phát triển hoặc cải thiện, các chất amyloid kết tủa có thể được hấp thụ, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện đáng kể và protein niệu biến mất.
Điều trị bằng hormone vỏ thượng thận thường không hiệu quả. Đặc biệt đối với các trường hợp thứ phát, cần thận trọng khi sử dụng để tránh lây lan nhiễm trùng. Một số người đã báo cáo rằng việc sử dụng prednisone cộng với melphalan để giảm chuỗi nhẹ do các tế bào plasma bất thường trong tủy xương tạo ra có thể làm giảm protein nước tiểu 50% so với trước khi điều trị, hoặc thậm chí loại bỏ nó; nhưng cũng có báo cáo rằng sinh thiết thận cho thấy sự lắng đọng protein amyloid rõ rệt hơn trước, vì vậy cần thận trọng khi sử dụng. Nếu có tình trạng suy giảm chức năng sau khi tuyến thượng thận bị ảnh hưởng, thì đó là chỉ định cho các hormone vỏ thượng thận.
Liệu pháp thay thế cho bệnh thận amyloid có hiệu quả như thế nào?
Bệnh thận amyloid là một căn bệnh không thể đảo ngược. Khi bệnh phát triển đến giai đoạn urê huyết, liệu pháp thẩm phân và ghép thận là những biện pháp hiệu quả nhất để kéo dài cuộc sống của bệnh nhân. Tỷ lệ sống sót trung bình của những bệnh nhân được điều trị bằng thẩm phân máu duy trì cao hơn nhiều so với những bệnh nhân không thẩm phân. 34% bệnh nhân sống sót trong 5 năm khi thẩm phân máu và tỷ lệ sống sót trung bình của những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc ngoại trú liên tục (CAPD) là 30 tháng. Bệnh nhân bị bệnh tim dễ bị hạ huyết áp trong quá trình thẩm phân máu, thường do rối loạn chức năng vỏ thượng thận và cần phải thẩm phân tăng cường. Điều này cho thấy thẩm phân máu hoặc thẩm phân phúc mạc có thể thay thế một phần chức năng thận và kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân.
Hiệu quả của ghép thận không tốt, với tỷ lệ sống sót sau 1 năm là 63% và tỷ lệ sống sót sau 2 năm là 51%. Bệnh amyloidosis có thể tái phát sau 1 năm sau khi ghép, do đó không khuyến khích ghép thận.
Chẩn trị chứng thoái hóa dạng tinh bột ở thận theo y học cổ truyền
Y học cổ truyền cho rằng, sự phát sinh của bệnh này chủ yếu liên quan đến tỳ và thận, song ngũ tạng có liên hệ với nhau, khí huyết cùng nguồn, âm dương hỗ căn, nên bệnh lý thường phức tạp, đa dạng. Việc điều trị cần dựa trên nguyên tắc biến chứng tùy chứng, chọn pháp phù hợp với từng thể bệnh theo tiến triển cụ thể. Thường chia làm 4 thể như sau:
(1) Tỳ khí hư Triệu chứng: Ăn uống kém, đầy bụng, sau ăn càng đầy, mệt mỏi, sắc mặt vàng úa, đại tiện lỏng, đau nặng khớp tay chân, có thể phù, lưỡi nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch nhu nhược.
Phép trị: Kiện tỳ ích khí. Phương dược: Nhân sâm, bạch truật, phục linh, cam thảo, hoài sơn, biển đậu, liên nhục, ý dĩ nhân, quế chi, hoàng kỳ, đảng sâm.
➤ Nếu đầy tức vùng thượng vị, nôn mửa, ợ hơi, thêm trần bì, bán hạ.
➤ Nếu đau bụng, mót rặn, thêm bạch thược, đường mạch nha, can khương.
➤ Nếu đau khớp, thêm khương hoạt, phòng phong, quế chi để khu phong trừ thấp thông lạc.
(2) Thận dương hư
Triệu chứng: Sắc mặt nhợt nhạt, sợ lạnh, tay chân lạnh, phù mặt, phù toàn thân, phù nặng phần dưới cơ thể, hồi hộp, thở ngắn, đau lưng, tiểu ít hoặc tiểu nhiều, lưỡi nhạt, thân lưỡi to, rêu trắng, mạch trầm trì.
Phép trị: Ôn bổ thận dương, hóa khí hành thủy, kiêm dưỡng khí huyết.
Phương dược: Chân võ thang hợp Hữu quy hoàn gia giảm: Phụ tử, nhục quế, bạch thược, can khương, bạch truật, phục linh, thục địa, hoài sơn, đỗ trọng, trạch tả, xa tiền tử, thỏ ty tử, lộc giác giao, sơn thù du.
(3) Tỳ thận dương hư
Triệu chứng: Sắc mặt không tươi, hơi thở yếu, mệt mỏi, đau mỏi lưng gối, tứ chi lạnh, ăn uống kém, buồn nôn, nôn nhiều, miệng hôi, tiểu ít hoặc không tiểu, phù toàn thân (dưới eo phù nặng hơn), mạch trầm tế, lưỡi nhạt, rêu mỏng hoặc dày nhờn.
Phép trị: Ôn thận kiện tỳ, hành khí hóa trọc.
Phương dược: Chân võ thang hợp Thực tỳ ẩm: Phụ tử chế, nhục quế, bạch truật, phục linh, hoài sơn, sinh khương, bán hạ, thảo quả, hậu phác, mộc hương, đại phúc bì, tang bạch bì, xa tiền tử, ngưu tất, trạch lan.
➤ Nếu nôn rõ rệt, bội sinh khương, thêm trúc nhự.
➤ Nếu trọc tà bên trong nhiều, dùng đại hoàng, hoè mễ, mẫu lệ sắc đặc thụt giữ vị trí cao trong ruột.
➤ Nếu trọc tà phạm phế, có đàm khò khè, thêm đình lịch tử, hoàng cầm, bối mẫu để tả phế hóa đàm.
(4) Chính hư ứ kết
Triệu chứng: Có khối cứng trong bụng, đau tăng dần, sắc mặt vàng úa hoặc đen sạm, gầy mòn, da khô, bụng trướng, sờ vào thấy dao động, lưỡi tím nhạt, rêu lưỡi xám khô hoặc bóng đỏ không rêu, mạch tế sác hoặc huyền tế.
Phép trị: Bổ ích khí huyết, hoạt huyết hóa ứ, hỗ trợ lợi thủy.
Phương dược dùng Bát trân thang hợp Hoá tích hoàn gia giảm: Đảng sâm, bạch truật, phục linh, đương quy, bạch thược, thục địa, xuyên khung, tam lăng, nga truật, hương phụ, binh lang, ngũ linh chi, bồ hoàng, đại phúc bì, cam toại.
➤ Nếu lưỡi đỏ bóng không rêu, thêm sinh địa, thạch hộc để dưỡng âm sinh tân.
➤ Nếu cổ trướng nhiều, phối hợp phương phòng kỷ hoàng kỳ thang để bổ khí hành thủy.
Tiên lượng của bệnh thoái hóa dạng tinh bột ở thận:
So với các bệnh cầu thận khác, thoái hóa dạng tinh bột ở thận có tiên lượng rất xấu: Trường hợp do protein AL nguyên phát gây ra: thời gian sống trung bình chỉ khoảng 12 tháng. Nếu nguyên nhân là u tủy xương: thời gian sống trung bình chỉ khoảng 5 tháng. Trường hợp do protein AA thứ phát: thời gian sống trung bình 45 tháng.
Nguyên nhân tử vong chủ yếu: Với thể AL: tử vong chủ yếu do suy tim, loạn nhịp tim, đột tử (chiếm khoảng 63%). Với thể AA: tử vong chủ yếu do suy thận (chiếm khoảng 35%).
Ly Nguyễn Nghị dịch