Hội chứng Gan – thận là tình trạng suy thận chức năng do nhiều bệnh gan nặng gây ra, như xơ gan mất bù, viêm gan tối cấp, hoại tử gan cấp tính v.v. Tổn thương chức năng thận trong trường hợp này có thể biểu hiện dưới dạng giảm tốc độ lọc cầu thận có thể hồi phục, cấp tính, bán cấp hoặc tiến triển. Tuy nhiên, bản thân thận hầu như không có hoặc hoàn toàn không có bằng chứng bệnh lý về mặt lâm sàng, xét nghiệm hay mô bệnh học.
Tài liệu tham khảo:
Hội chứng gan thận là gì?
Hội chứng gan thận, còn gọi là suy thận chức năng, là tình trạng suy thận chức năng do các bệnh gan nặng như xơ gan mất bù, viêm gan tối cấp, hoại tử gan cấp gây ra. Sự tổn thương chức năng thận này biểu hiện bằng tình trạng giảm lưu lượng máu đến thận và giảm mức lọc cầu thận, nhưng không có tổn thương giải phẫu hoặc mô học rõ ràng tại thận.
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng gan thận bao gồm triệu chứng và dấu hiệu của xơ gan giai đoạn mất bù và suy thận chức năng. Bệnh nhân thường có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách to, cổ trướng lượng nhiều, vàng da, hội chứng tăng ure máu, thiểu niệu, hạ natri máu…
Theo thống kê, khoảng 70%–80% bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối có biểu hiện tăng ure máu. Các biểu hiện chính gồm:
1/ Giai đoạn sớm biểu hiện bằng thiểu niệu, sau đó là vô niệu và tăng ure máu. Khởi phát có thể đột ngột hoặc âm thầm.
2/Phần lớn bệnh nhân có cổ trướng (bụng có nước) và vàng da (hoàng đản), vàng da dao động mạnh, cuối cùng xuất hiện cổ trướng và vàng da nặng.
3/Triệu chứng tiến triển dần, gồm chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, buồn ngủ, thiểu niệu hoặc vô niệu, huyết áp hạ, kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, ít đáp ứng điều trị.
4/Trên 50% bệnh nhân có thể kèm theo bệnh não gan.
5/ Nước tiểu giai đoạn sớm thường bình thường, về sau có thể có ít protein, hồng cầu, bạch cầu và trụ niệu, đặc điểm trái ngược với suy thận do viêm thận.
6/ Chỉ số ít bệnh nhân đáp ứng với điều trị, phần lớn diễn tiến xấu dần và tử vong.
Nguyên nhân gây hội chứng gan thận
Cơ chế bệnh sinh được cho là chủ yếu do biến đổi huyết động thận, dẫn đến bất thường trong lưu lượng máu đến thận và lọc cầu thận. Không phải do một yếu tố đơn lẻ mà liên quan đến các yếu tố sau:
1/Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng: Như xuất huyết tiêu hóa trên, dẫn lưu cổ trướng quá mức, dùng lợi tiểu mạnh, tiêu chảy nặng… gây giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng đột ngột, dẫn đến giảm lưu lượng máu đến thận và giảm lọc cầu thận.
2/Nhiễm độc tố nội sinh: Bệnh gan nặng gây rối loạn chức năng ruột, làm vi khuẩn Gram âm sinh sôi mạnh, sinh độc tố nội sinh. Nhiễm độc tố này gây co mạch thận, phân bố lại dòng máu trong thận, giảm dòng máu vỏ thận và giảm lọc cầu thận.
3/Vai trò của peptide lợi niệu nhĩ (ANP): Nồng độ ANP trong máu bệnh nhân hội chứng gan thận giảm rõ rệt, nên thận không đáp ứng với tăng thể tích dịch bằng cơ chế lợi niệu – lợi natri.
4/ Vai trò của prostaglandin: Gần đây phát hiện trong nước tiểu bệnh nhân hội chứng gan thận có tăng thromboxan B2, giảm tổng hợp prostaglandin E2 và prostacyclin I2, cho thấy có rối loạn chuyển hóa prostaglandin góp phần vào cơ chế bệnh sinh.
5/ Vai trò của hormone cầu thận áp lực tố (glomerulopressin): Chứng minh rằng khi tiêm glucagon vào tĩnh mạch cửa, máu tĩnh mạch gan xuất hiện glomerulopressin – hormone làm tăng lọc cầu thận bằng cách giảm áp lực tiểu động mạch đến. Ở bệnh gan nặng, hormone này giảm hoặc mất, gây giảm lọc cầu thận.
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng can thận là gì?
Đặc điểm lâm sàng của hội chứng gan thận:①Thường xảy ra ở giai đoạn cuối xơ gan, với các biểu hiện: tăng áp lực cửa, cổ trướng, hạ natri máu, giảm protein máu; vàng da có thể có hoặc không; có thể có hạ huyết áp, bệnh não gan, hôn mê gan. ② Không có tiền sử bệnh thận mạn tính, trước đó chức năng thận bình thường, suy thận xuất hiện nhanh trong vài tháng, tuần hoặc ngày, và tổn thương gan ngày càng nặng. ③Thường có yếu tố khởi phát, như dùng lợi tiểu mạnh, dẫn lưu cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, dùng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin… nhưng cũng có thể không có yếu tố rõ ràng.
④Nước tiểu có pH acid, xét nghiệm nước tiểu bình thường hoặc chỉ có protein nhẹ, thấy ít trụ hyalin hoặc trụ hạt, hồng cầu vi thể.⑤Lọc cầu thận và lưu lượng huyết tương thận giảm rõ, natri niệu thường <10mmol/L, tỷ lệ creatinin niệu/creatinin máu >20, áp lực thẩm thấu niệu/huyết tương >1.
Các điểm chính trong chẩn đoán hội chứng gan thận có:①Có bằng chứng rõ ràng về bệnh gan – mật nguyên phát nặng. ② Trong quá trình bệnh gan xuất hiện biểu hiện bệnh lý thận và nặng dần lên. ③Xét nghiệm cho thấy chức năng thận bị tổn hại. ④Loại trừ bệnh thận nguyên phát và suy thận thực thể. ⑤ Khi chức năng gan cải thiện, tổn thương thận cải thiện tương ứng. ⑥Thường gặp hội chứng hạ natri máu pha loãng trên nền xơ gan có cổ trướng.
Nguyên tắc điều trị hội chứng gan thận
Mục tiêu điều trị là cải thiện chức năng gan và phòng ngừa các yếu tố khởi phát. Các biện pháp bao gồm:
1/Tăng cường điều trị bệnh gan, phòng ngừa suy thận: thận trọng khi dùng lợi tiểu, tránh dẫn lưu cổ trướng quá mức, không dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) vì chúng ức chế tổng hợp prostaglandin. Tránh dùng thuốc độc cho thận, điều trị tích cực xuất huyết tiêu hóa.
2/Dùng thuốc tác động mạch máu: nhiều nhà nghiên cứu cho rằng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng là yếu tố khởi đầu, nên thử truyền dịch (NaCl đẳng trương, plasma, albumin). Do renin và angiotensin II tăng cao, gây co mạch thận nên có thể dùng dopamine, thuốc đối kháng angiotensin, vasopressin. Tuy nhiên, hiệu quả chưa được khẳng định rõ.
3/Tái truyền dịch cổ trướng: giúp bổ sung albumin, tăng áp lực keo, tăng thể tích tuần hoàn hiệu dụng, có hiệu quả trong điều trị cổ trướng kháng trị.
4/ Ghép gan: là phương pháp khả thi duy nhất cho bệnh nhân suy gan không thể hồi phục, tuy nhiên cần nghiên cứu và ứng dụng thêm trong tương lai.
Chẩn trị biện chứng hội chứng gan thận theo y học cổ truyền
Dựa trên cơ chế bệnh lý “bản hư tiêu thực” của hội chứng gan thận, y học cổ truyền đề xuất phép trị điều can, kiện tỳ, ích thận, trừ tà — hoặc lấy扶正 (phù chính) làm chủ, hoặc lấy祛邪 (khu tà) làm trước, hoặc hư thực kiêm trị. Phân chia thành 5 thể lâm sàng chính như sau:
(1) Can uất khí trệ, thủy thấp nội trở
Chứng trạng: tiểu ít hoặc bí tiểu, buồn nôn, nôn mửa, ăn uống kém, bụng trướng, sôi bụng, phù chi dưới hoặc toàn thân, đau đầu, phiền táo, thậm chí co giật hôn mê, rêu lưỡi nhớt, mạch thực hữu lực.
Phép trị: Sơ can giải uất, kiện tỳ lợi thấp
Phương dược: Sài hồ, Bạch thược, Xuyên khung, Chế hương phụ, Thương truật, Bạch truật, Hậu phác, Phục linh, Trạch tả, Sa nhân, Xa tiền tử — phối hợp Sài hồ sơ can tán và Vị linh thang gia giảm.
(2) Tỳ thận dương hư, thủy thấp tràn lan
Chứng trạng: Sắc mặt u tối hoặc trắng nhợt, sợ lạnh chân tay lạnh, mệt mỏi, đại tiện lỏng, bụng trướng như trống, hoặc phù chi thể, ngực bụng đầy tức, buồn nôn, tiểu ít, rêu lưỡi trắng nhuận, mạch trầm tế hoặc nhu tế.
Phép trị: Kiện tỳ ôn thận, hóa khí hành thủy
Phương dược: Phụ tử, Đảng sâm, Bạch truật, Can khương, Nhục quế, Trạch tả, Phục linh, Xa tiền tử, Đại phúc bì — phối hợp Phụ tử lý trung thang và Ngũ linh tán gia giảm. Nếu nôn nhiều: gia Bán hạ, Ngô thù du để ôn vị chỉ ẩu.
(3) Can thận âm hư, thấp nhiệt hỗ kết
Chứng trạng: Bụng trướng to, bệnh nặng thì nổi rõ gân xanh, phiền nhiệt, miệng đắng, khát mà không muốn uống, tiểu ít đỏ sẫm, đại tiện lỏng và hôi thối, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch huyền sác.
Phép trị: Tư dưỡng can thận, thanh nhiệt trừ thấp
Phương dược: Bắc sa sâm, Mạch môn, Sinh địa, Kỷ tử, Trạch tả, Trư linh, Phục linh, Nhân trần, Sinh đại hoàng, Chi tử, Hoạt thạch — phối hợp Nhất quán tiễn và Nhân trần hao thang gia giảm. Nếu lưỡi đỏ thẫm, ít tân dịch: gia Huyền sâm, Thạch hộc; Nếu chảy máu chân răng, mũi: gia Tiên hạc thảo, Sinh mao căn để mát máu cầm máu.
(4) Trọc độc ủng trệ, vị khí thượng nghịch
Chứng trạng: Ăn uống kém, đầy bụng, buồn nôn, đại tiện táo bón hoặc lỏng, tiểu ngắn và sẻn, rêu lưỡi vàng nhớt dơ hoặc trắng dày, mạch hư sác.
Phép trị: Phù chính giáng trọc, hòa vị chỉ ẩu
Phương dược: Nhân sâm, Phụ tử, Sinh đại hoàng, Hoàng liên, Khương bán hạ, Sinh khương, Phục linh, Trúc nhự — phối hợp Hoàng liên ôn đởm thang và Ôn tỳ thang gia giảm. Nếu trọc độc ủng trệ, đại tiện lỏng, rêu trắng dày, nôn nước trong, đổi Sinh đại hoàng thành Chế đại hoàng, bỏ Hoàng liên, thêm Nhục quế, Ngô thù du để ôn trung chỉ ẩu.
(5) Tà hãm tâm can, huyết nhiệt phong động
Chứng trạng: đau đầu chóng mặt, hoặc thần hôn sảng ngôn, sờ quờ quạng, môi lưỡi run rẩy, thậm chí co giật tứ chi, chảy máu chân răng mũi, lưỡi đỏ, rêu lưỡi mỏng, mạch huyền tế sác.
Phép trị: lương huyết thanh nhiệt, tức phong chỉ kinh
Phương dược: Thủy ngưu giác, Sinh địa, Đan bì, Câu đằng, Cúc hoa, Xích bạch thược, Trúc nhự, Phục thần, Cam thảo, Linh dương giác, Địa long — phối hợp Tê giác địa hoàng thang và Linh dương câu đằng thang gia giảm. Nếu xuất huyết nhiều (thổ huyết, tiện huyết): phối hợp truyền máu, truyền dịch và các phương pháp cầm máu khác. Nếu khí theo huyết thoát, ra mồ hôi lạnh, mạch vi tế dục tuyệt: dùng Độc sâm thang để phù nguyên cứu thoát. Nếu can thận âm kiệt, can phong nội động, miệng hôi thần hôn, co giật: dùng phối hợp Tử tuyết đan hoặc An cung ngưu hoàng hoàn để trấn kinh tức phong, bình can khai khiếu.
Tiên lượng hội chứng gan – thận:
Một khi đã phát sinh thì tiên lượng rất xấu, tỉ lệ tử vong cao. Do căn nguyên chưa rõ ràng, thiếu biện pháp điều trị hiệu quả. Theo thống kê, sau khi xuất hiện tăng ure huyết, thời gian sống trung bình <6 tuần. Đa số bệnh nhân tử vong do nguyên nhân ngoài thận như hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa và nhiễm trùng, không phải do hội chứng urê huyết cao.
Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng:
– Gan cải thiện nhanh sau điều trị, tìm và loại bỏ được nguyên nhân gây suy thận → tiên lượng tốt
– Thử nghiệm tiêu huyết bào móng (LAL) âm tính → tử vong thấp hơn
– Xuất hiện thiểu niệu, ure huyết cao, hôn mê sâu, huyết áp thấp, natri huyết thanh <125mmol/L hoặc natri niệu <5mmol/L, kèm xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, tăng kali máu → tiên lượng xấu
Làm thế nào để phòng ngừa hội chứng gan thận?
Dân gian có câu: “Bệnh tật ba phần trị, bảy phần dưỡng.” Việc chăm sóc, điều dưỡng đúng cách trong sinh hoạt hàng ngày có ý nghĩa rất tích cực và quan trọng đối với quá trình hồi phục bệnh. Đối với người mắc hội chứng gan thận, cần thực hiện tốt ba điểm sau: ①Giữ cho tinh thần thoải mái: Theo y học cổ truyền, trạng thái cảm xúc có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng sinh lý của tạng phủ, đặc biệt là gan, tỳ và thận – những cơ quan rất nhạy cảm với biến động tinh thần. Ví dụ như tức giận quá mức hại gan, ưu sầu tổn thương tỳ, kinh hãi làm tổn thương thận. Do đó, cần duy trì tâm trạng lạc quan, tránh các kích thích tinh thần bất lợi, đảm bảo khí huyết vận hành thông suốt, từ đó ngăn ngừa bệnh tiến triển dai dẳng, tái phát hoặc trầm trọng thêm. ②Chế độ ăn uống điều độ: Nên ăn uống thanh đạm, dễ tiêu hóa, kiêng các loại thực phẩm béo ngậy, nhiều dầu mỡ, cay nóng. Thực hiện nguyên tắc ăn ít nhưng chia nhiều bữa, tuyệt đối không được ăn uống quá mức hoặc uống rượu chè vô độ. Cũng cần hạn chế uống trà quá nhiều thành thói quen hoặc nghiện rượu. Bởi theo Đông y, rượu có thể sinh nhiệt, sinh thấp, uống nhiều sẽ làm thấp nhiệt sinh ra bên trong cơ thể, ảnh hưởng nghiêm trọng đến tiên lượng, thậm chí khiến bệnh tình chuyển biến xấu. ③Chú ý đến sinh hoạt hằng ngày: Đông y cho rằng “người nằm thì huyết quy về can” và “lao phòng hại thận”, do vậy cần đảm bảo ngủ đủ giấc, tránh làm việc quá sức, điều độ hoặc hạn chế sinh hoạt tình dục. Đồng thời, phải chú ý thay đổi thời tiết, điều chỉnh quần áo phù hợp, đề phòng bị cảm lạnh để tăng cường sức khỏe và kéo dài tuổi thọ.
Tóm lại, phòng bệnh hơn chữa bệnh. Chế độ điều dưỡng khoa học kết hợp điều trị đúng cách sẽ góp phần quan trọng trong việc phòng ngừa và cải thiện tiên lượng hội chứng gan thận.
Ly Nguyễn Nghị dịch