Tham khảo tư liệu：
Loại Phong thấp viêm khớp là gì?
Loại Phong thấp viêm khớp (RA), gọi tắt là Loại phong thấp“类风湿”, là một bệnh tự miễn viêm mãn tính, biểu hiện chủ yếu bằng viêm nhiều khớp có màng hoạt dịch (synovium) theo tính chất đối xứng và kèm theo các tổn thương ngoài khớp (như hạt dưới da, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, viêm phổi, viêm dây thần kinh ngoại biên, v.v.). Cho đến nay vẫn chưa xác định rõ nguyên nhân gây bệnh và cũng chưa có chỉ số chẩn đoán đặc hiệu. Đặc điểm lâm sàng nổi bật của bệnh này là viêm nhiều khớp nhỏ đối xứng tái phát nhiều lần, thường gặp nhất ở các khớp bàn tay, cổ tay, bàn chân…; ở giai đoạn sớm, khớp biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, kèm theo hạn chế chức năng; giai đoạn muộn, khớp có thể xuất hiện tình trạng co cứng và biến dạng ở nhiều mức độ khác nhau, đồng thời có hiện tượng teo xương và teo cơ xương, dẫn tới tàn tật với tỷ lệ khá cao. Xét trên phương diện thay đổi bệnh lý, viêm khớp dạng thấp chủ yếu ảnh hưởng đến màng hoạt dịch của khớp (về sau có thể ảnh hưởng đến sụn khớp, mô xương, dây chằng khớp và gân), ngoài ra còn tác động đến nhiều mô liên kết như thanh mạc, tim, phổi và mắt. Do đó, ngoài biểu hiện viêm khớp như trên, bệnh nhân còn có thể xuất hiện các triệu chứng toàn thân khác như sốt, mệt mỏi, sút cân, hạt dưới da, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng ở mắt, viêm động mạch… Từ đây có thể thấy, “类风湿性关节炎” không chỉ đơn thuần là viêm ở khớp, mà còn là một quá trình bệnh lý lan tỏa toàn thân.
Tại sao gọi là “viêm khớp dạng thấp” (类风湿性关节炎)?
Tên gọi “Loại phong thấp” (类风湿)nhằm phân biệt với “风湿” (phong thấp). Trước giữa thế kỷ 19, nhận thức của con người về các chứng viêm khớp còn mơ hồ, đa phần gọi chung là “thấp khớp”. Về sau, thông qua quan sát tỉ mỉ, người ta nhận thấy phần lớn “thấp khớp” thường biểu hiện bằng viêm nhiều khớp lớn đối xứng, viêm không cố định vào một khớp mà có thể di chuyển (tính “du ngoạn”) từ khớp này sang khớp khác. Đồng thời, các đợt viêm kiểu này tương đối dễ điều trị, sau khi khỏi thì chức năng khớp phục hồi hoàn toàn, không để lại tình trạng co cứng hay biến dạng khớp; tuy nhiên, nó lại thường gây tổn thương nặng nề cho tim. Những biểu hiện này khác hẳn so với viêm khớp dạng thấp đã nói ở trên, nên người ta tách riêng RA ra khỏi “thấp khớp”. Nhưng do RA cũng có một số điểm tương tự với “thấp khớp” (tuy nhiên không hoàn toàn giống), vì vậy gọi là “类风湿性关节炎” (tạm dịch: viêm khớp dạng thấp).
Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp (RA) là gì?
Mặc dù thuật ngữ “类风湿性关节炎” đã được đề xuất hơn một trăm năm trước, và từ đó đến nay nhiều quốc gia trên thế giới đã tiến hành vô số nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh, nhưng cho tới giờ vẫn chưa có kết luận dứt khoát. Hiện nay, người ta cho rằng bệnh RA liên quan chủ yếu đến các khía cạnh sau:
– Nhiễm trùng: Trong nhiều năm, nhiễm trùng từng bị nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh, vì đã có một số chứng cứ: bệnh nhân bị sốt, tăng bạch cầu, sưng hạch bạch huyết cục bộ… các hiện tượng viêm này khá giống tình trạng viêm do nhiễm trùng. Rất nhiều loại mầm bệnh đã được đề cập trong các báo cáo, như vi khuẩn giả bạch hầu, vi khuẩn kỵ khí hình que, Mycoplasma (một vi sinh vật nằm giữa vi khuẩn và virus) hay virus Rubella…, đặc biệt viêm khớp ở lợn do Mycoplasma gây ra rất giống viêm khớp dạng thấp ở người. Tuy nhiên, các vi sinh vật này không phải lúc nào cũng được nuôi cấy thành công hoặc truyền được. Việc dùng kháng sinh hoặc can thiệp ngoại khoa loại bỏ ổ nhiễm trùng cũng không mang lại hiệu quả trực tiếp đối với triệu chứng và tiến triển của RA. Từng có người thử tiêm bạch cầu, lympho bào hoặc huyết tương của bệnh nhân RA vào người tình nguyện khỏe mạnh, nhưng không gây ra bệnh tương tự. Gần đây, có quan điểm cho rằng RA có liên quan đến virus EB. Cho đến nay, yếu tố nhiễm trùng vẫn được nhiều nhà khoa học quan tâm.
– Yếu tố nội tiết: Vì RA thường gặp ở nữ giới, trong giai đoạn mang thai các triệu chứng viêm khớp thường giảm nhẹ, và việc dùng hormone vỏ thượng thận (corticosteroid) có thể ức chế bệnh, nên nhiều người cho rằng có mối liên hệ nhất định giữa yếu tố nội tiết và RA. Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy cấu trúc tuyến thượng thận và chức năng nội tiết của bệnh nhân phần lớn vẫn bình thường.
– Di truyền: Ngoài ra, do RA xuất hiện với tỷ lệ cao trong một số gia đình, có người cho rằng bệnh có thể liên quan đến di truyền.
– Giả thuyết tự miễn: Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và quan sát lâm sàng gần đây đã dẫn đến quan điểm RA là một bệnh tự miễn. Họ đưa ra lý thuyết về cơ chế tự miễn và hiện đa phần các nhà nghiên cứu đều chấp nhận.
Người ta cho rằng, quá trình khởi phát RA bắt nguồn từ việc có mầm bệnh (vi khuẩn, virus, Mycoplasma…) xâm nhập vào ổ khớp, hoạt động như một kháng nguyên kích thích tế bào plasma trong màng hoạt dịch hoặc các hạch bạch huyết lân cận tạo ra kháng thể immunoglobulin G đặc hiệu. Sau khi phức hợp kháng nguyên – kháng thể được hình thành, kháng thể này có thể chuyển thành “kháng thể lạ”, rồi tiếp tục kích thích tế bào plasma tạo kháng thể mới – đó chính là yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF). RF kết hợp với immunoglobulin thành phức hợp miễn dịch, có thể kích hoạt hệ thống bổ thể trong cơ thể, giải phóng các chất trung gian gây viêm như histamin, dẫn đến tình trạng viêm ở màng hoạt dịch và bên trong ổ khớp, từ đó kích thích hiện tượng thực bào của bạch cầu trung tính, đại thực bào và tế bào màng hoạt dịch. Các tế bào nuốt phức hợp miễn dịch này gọi là “tế bào dạng thấp” (rheumatoid cells). Để loại bỏ phức hợp miễn dịch, các tế bào đó tự phá hủy, giải phóng nhiều loại enzyme – gọi chung là “lysosomal enzyme” (enzym tiêu thể), trong đó bao gồm các enzyme thủy phân axit, chuyên phá hủy mô màng hoạt dịch, bao khớp, sụn và xương dưới sụn, dẫn đến tổn thương tại chỗ khớp.
Nhìn chung, các yếu tố như nhiễm lạnh, ẩm thấp, lao lực, sang chấn tâm lý, suy dinh dưỡng, chấn thương… thường là yếu tố khởi phát RA. Bệnh viện Quang Hoa (光华医院) từng thống kê 100 ca RA cho thấy: lạnh (42%) và ẩm thấp (27%) chiếm đa số nguyên nhân khởi phát, tiếp theo là nhiễm trùng (10%), chấn thương (8%) và không tìm được nguyên nhân rõ ràng (13%).
Trong y học cổ truyền, căn bệnh này đã được ghi chép từ lâu với những mô tả sâu sắc. Các danh từ “Bạch hổ lịch tiết” (白虎历节), “thống phong” (痛风) hay “tý” (痹) trong y thư cổ rất giống các bệnh dạng này. Quan điểm của Đông y cho rằng, phần lớn do phong – hàn – thấp tà xâm nhập lúc cơ thể suy yếu, hoặc sẵn có uất nhiệt, phong – hàn – thấp kết lại lâu ngày sinh nhiệt, ứ đọng kinh lạc, bế tắc không thông, lâu dần không khỏi, dẫn đến can thận hư tổn, gân xương thiếu dinh dưỡng, làm khớp co cứng và biến dạng.
Phản ứng miễn dịch đóng vai trò thế nào trong cơ chế gây bệnh RA?
Nhìn chung, cách thức kích hoạt phản ứng miễn dịch trong RA vẫn chưa thật rõ ràng. Tuy nhiên, người ta phát hiện trong khớp bình thường hầu như không có sự hiện diện của tế bào T, còn ở khớp bị viêm trong bệnh RA lại có số lượng lớn tế bào T, và đó là quần thể tế bào T khác biệt với tế bào T trong máu ngoại vi. Ở mô hoạt dịch của RA, có hiện tượng thâm nhiễm của lympho bào và rất nhiều tế bào plasma, kèm theo lắng đọng immunoglobulin, bổ thể và phức hợp miễn dịch. Trong dịch khớp và mô hoạt dịch của bệnh nhân RA, lần lượt phát hiện nhiều loại cytokine như interleukin (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10…), yếu tố hoại tử khối u (TNF), interferon-γ… Nhiều người sẽ thắc mắc: rất nhiều người từng bị nhiễm trùng, tại sao chỉ một số người lại xuất hiện phản ứng miễn dịch mạnh mẽ như vậy? Giáo sư Đổng Ỷ (董怡) cho rằng “siêu kháng nguyên” (superantigen) là yếu tố có thể gây ra phản ứng miễn dịch mạnh hơn bình thường. Siêu kháng nguyên nguồn gốc từ vi khuẩn, virus… Khi xâm nhập cơ thể, chúng kích hoạt mạnh mẽ sự tăng sinh của tế bào T và B. Tế bào T sau khi tăng sinh hàng loạt liền chuyển sang trạng thái không đáp ứng miễn dịch, trong khi tế bào B vẫn tiếp tục tăng sinh, biệt hóa và tiết ra lượng lớn kháng thể; ở giai đoạn tế bào T đang hoạt hóa, chúng tăng sinh đa dòng, tạo điều kiện cho bệnh tự miễn. Nhà miễn dịch học nổi tiếng Medawar từng chỉ ra rằng: Mối nguy của nhiễm trùng không chỉ nằm ở tổn thương do phản ứng phòng vệ của cơ thể, mà còn ở các bệnh do chính phản ứng phòng vệ ấy gây ra.
Tại sao nữ giới mắc viêm khớp dạng thấp nhiều hơn nam giới?
Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc RA ở nam:nữ là 1:2~4. Nguyên nhân vì sao? Người ta nhận thấy ở bệnh nhân nữ bị RA, hàm lượng sản phẩm chuyển hóa của hormone androgen hoặc steroid có tác dụng đồng hóa đạm thấp hơn rõ rệt so với nhóm đối chứng; ở bệnh nhân nam bị RA, mức sản phẩm chuyển hóa hormone androgen cũng duy trì ở mức thấp. Một số quan sát cho thấy, ở phụ nữ dùng thuốc tránh thai, tỷ lệ mắc RA thấp hơn khoảng 50% so với người không dùng, nhưng một nghiên cứu tại Mỹ (1976–1984) trên 121.700 nữ y tá (độ tuổi 33–55) dùng thuốc tránh thai lại không thấy nguy cơ mắc RA giảm. Trên lâm sàng, các bác sĩ quan sát thấy bệnh RA ở nữ tiến triển nhanh hơn và nặng hơn so với nam. Có giả thiết rằng estrogen có thể thúc đẩy việc hình thành RA, còn progesterone lại ức chế tiến triển của bệnh. Từ nhiều hiện tượng khác nhau, người ta cho rằng nội tiết tố sinh dục có thể thúc đẩy hoặc ức chế bệnh thông qua cơ chế miễn dịch.
Những yếu tố nào liên quan đến sự phát bệnh viêm khớp dạng thấp?
Khoảng 90% bệnh nhân viêm khớp rất nhạy cảm với thay đổi thời tiết, khi trời âm u, mưa, lạnh, ẩm… thì đau và sưng khớp thường tăng lên, nên còn được gọi là “khớp thời tiết” (气象关节). Phân tích thống kê cho thấy, nhóm người có nhóm máu AB và A mắc RA cao hơn. Vào thời điểm phân xuân và phân thu hằng năm (quanh tháng 2 và tháng 8 âm lịch), bệnh có thể khởi phát, nặng thêm hoặc tái phát. Bất kỳ loại nhiễm trùng nào cũng có thể khởi phát hoặc làm nặng RA. Chấn thương khớp như trật khớp, ngã, gãy xương… cũng là những yếu tố nguy cơ. Sang chấn tâm lý, đặc biệt ở trẻ em sau khi cha mẹ ly hôn hoặc qua đời, cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. Những người có điều kiện kinh tế – xã hội thấp và ít được học tập cũng dễ mắc bệnh hơn.
Có bao nhiêu người mắc viêm khớp dạng thấp?
Trên toàn thế giới, khoảng 1%~2% người trưởng thành mắc RA. Tỷ lệ này tăng theo độ tuổi: ở độ tuổi dưới 35 chỉ khoảng 0,3%, nhưng ở nhóm trên 65 tuổi, tỷ lệ có thể vượt 10%. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán năm 1987 của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR), điều tra tại Trung Quốc cho thấy tỷ lệ mắc RA ở người trưởng thành là khoảng 0,3%, ước tính có khoảng 40 triệu người mắc RA trong dân số người lớn ở Trung Quốc.
Khớp của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị hủy hoại như thế nào?
Sự tổn thương khớp ở bệnh nhân RA liên quan chặt chẽ đến các đặc điểm bệnh lý của bệnh. Tổn thương bệnh lý cơ bản của RA là viêm màng hoạt dịch (synovitis). Màng hoạt dịch chính là “chiến trường trung tâm” của RA; khi mô màng hoạt dịch bị bệnh, nó sưng rõ rệt và hình thành nhiều nhú nhỏ thò vào ổ khớp. Do sự tương tác giữa kháng nguyên – kháng thể trong mô màng hoạt dịch, sụn và dịch khớp, cộng thêm hiện tượng giảm nồng độ bổ thể trong dịch khớp, tăng tính thấm thành mạch và tập trung nhiều bạch cầu, các enzyme thủy phân, gốc oxy, các chất chuyển hóa của axit arachidonic được giải phóng… Tất cả những yếu tố này trực tiếp gây phản ứng viêm và tổn thương mô khớp. Việc tăng sinh collagen, viêm quanh mạch máu và rối loạn vận động cơ học cũng khiến sụn bị tổn thương. Màng hoạt dịch dày lên kèm theo dịch khớp tiết nhiều làm áp lực trong ổ khớp tăng, gây cản trở tuần hoàn máu của màng hoạt dịch, khiến bệnh tiến triển xấu hơn. Tổn thương xâm lấn xương còn có thể gây chấn thương hoặc đứt gân. Khớp bình thường có thể chịu được áp lực rất lớn, thậm chí lớn hơn cả trọng lượng cơ thể. Nhưng khi bị RA, do tác dụng phá hủy của enzyme, khớp không còn chịu nổi áp lực lớn, dẫn đến tình trạng bán trật khớp.
Bệnh viêm khớp dạng thấp có mấy hình thức khởi phát?
(1) Khởi phát âm ỉ: Khoảng 60%~70% bệnh nhân khởi phát chậm, lúc đầu có thể chỉ có các triệu chứng toàn thân như khó chịu, mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn. Sau vài tuần đến vài tháng, xuất hiện viêm đối xứng các khớp sưng đau, hạn chế vận động kèm cứng khớp buổi sáng (morning stiffness). Khi một cặp khớp còn chưa thuyên giảm hoàn toàn thì cặp khớp khác lại phát bệnh. Điều này khác với viêm khớp do thấp (Rheumatic arthritis), thường viêm kiểu “du ngoạn” (một khớp đỡ viêm, khớp khác mới bắt đầu viêm). Các cơ quanh khớp bị viêm cũng dần teo đi, cơ bắp trở nên yếu.
(2) Khởi phát cấp tính: Khoảng 8%~15% bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu tương tự như trên, nhưng tiến triển nhanh, nhiều khớp (gần như cùng lúc) bị đỏ, sưng, nóng, đau và hạn chế vận động, giai đoạn đầu có thể chưa đối xứng.
(3) Khởi phát trung gian: Khoảng 15%~20% bệnh nhân nằm giữa hai loại trên về tốc độ và mức độ nặng. Trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khởi phát, các khớp đã đỏ, sưng, nóng, đau và cử động khó; triệu chứng toàn thân rõ rệt hơn so với nhóm khởi phát âm ỉ.
(4) Khởi phát tái phát (phong cách bộc phát từng đợt): Giai đoạn đầu của bệnh biểu hiện viêm khớp cấp tính gián đoạn, viêm 1~2 khớp kèm sưng đau, có thể xuất hiện ban đỏ. Tình trạng này kéo dài từ vài giờ đến vài ngày rồi tự thuyên giảm, về sau lại tái phát. Trong thời gian thuyên giảm, có thể không có triệu chứng. Sau nhiều lần tái phát, sưng khớp không biến mất hoàn toàn, cứ khớp này đỡ sưng thì khớp khác lại sưng, chỗ này giảm đau thì chỗ kia đau tăng, viêm khớp luân phiên, kéo dài nhiều tháng. Nếu không kiểm soát hoặc điều trị hiệu quả, cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế. Đây chính là quy luật biến đổi khớp ở giai đoạn khởi phát của RA.
Loại phong thấp viêm khớp tính di chuyển có những đặc điểm gì?(类风湿性关节炎游走性疼痛有何特点?)
(1) Tính di chuyển (游走性)：Ở giai đoạn sớm, tính chất đau di chuyển (chưa kèm sưng khớp) tương đối rõ rệt, khoảng cách giữa các lần đau di chuyển tương đối ngắn, đa số trong khoảng 1～3 ngày, rất ít khi quá 1 tuần. Một khi khớp đã xuất hiện sưng, thường sau 1～3 tháng mới di chuyển sang khớp đối xứng hoặc không đối xứng khác. Về sau, những lần phát viêm khớp tái diễn cứ “nối tiếp” nhau, khớp này còn sưng thì khớp khác đã sưng lên.
(2) Tính đối xứng (对称性)：Sự chuyển dịch của viêm khớp thường mang tính đối xứng, rất ít khi sưng khớp không đối xứng. Ngoài giai đoạn sớm có đau di chuyển, viêm khớp một bên (đơn khớp) rất hiếm gặp.
(3) Hiện tượng kiềm chế lẫn nhau (互相制约现象)：Sau khi khớp đầu tiên sưng chuyển sang khớp khác, tình trạng sưng đau của khớp ban đầu sẽ nhanh chóng (1～3 ngày) giảm bớt, vài tuần đến vài tháng sau có thể hết hẳn, trong khi khớp mới phát lại dần dần đau nặng lên. Đặc điểm “kiềm chế lẫn nhau” này thường thể hiện: khớp ở tay nặng thì khớp ở chân nhẹ, hoặc ngược lại; chi trên nặng thì chi dưới nhẹ, hoặc ngược lại; trái nặng thì phải nhẹ; khớp ngoại vi nặng thì trục chính (cột sống) nhẹ; tổn thương tạng nặng thì khớp lại nhẹ. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa rõ vì sao lại có hiện tượng kiềm chế lẫn nhau như vậy.
(4) Quy luật di chuyển của viêm khớp (关节炎游走规律)：Viêm khớp dạng thấp thường di chuyển theo quy luật và thứ tự sau:① Khớp ngón tay (ngón chân) — khớp gối — khớp cổ chân — khớp háng — khớp vai — khớp ức, khớp ức-đòn hoặc khớp thái dương hàm.② Khớp Mu bàn chân (跗跖) — khớp cổ chân — khớp gối — khớp bàn tay — khớp háng.③ Khớp quay-cổ tay — khớp cổ chân gối — khớp khuỷu — khớp ngón tay.④ Khớp gối — khớp cổ chân — khớp khuỷu.⑤ Khớp cổ chân — khớp gối — khớp háng — khớp cổ tay, khớp ngón tay.⑥ Khớp háng — đốt sống cổ.⑦ Đốt sống cổ — khớp gối — khớp háng.
⑧ Đơn khớp — đốt sống cổ.
Viêm khớp loại phong thấp có những biểu hiện lâm sàng điển hình như thế nào?(典型类风湿性关节炎有哪些临床表现?)
Khởi đầu thường chỉ là ê ẩm, đau nhẹ và cứng khớp tại vị trí viêm, bệnh tình luân phiên thuyên giảm rồi tái phát, dần dần nặng thêm, thường kèm theo các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, chán ăn, sốt, thiếu máu, sút cân.
(1) Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp (关节炎的临床表现):
① Hiện tượng cứng khớp buổi sáng: Gần như tất cả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) đều có triệu chứng này, đây cũng là một trong những căn cứ chẩn đoán quan trọng. Đặc điểm là vào buổi sáng hoặc sau khi thức dậy, khớp trở nên cứng, khó cử động, trường hợp nặng có thể cảm thấy toàn thân bị cứng. Sau khi rời giường, vận động hoặc gặp nhiệt độ ấm hơn thì cảm giác cứng khớp giảm dần hay mất hẳn. Hiện tượng cứng khớp buổi sáng cho thấy tổn thương do VKDT đang ở giai đoạn hoạt động, thời gian cứng khớp kéo dài bao lâu thường tương ứng với mức độ nặng nhẹ của bệnh. Hiện tượng cứng buổi sáng thường kèm theo cảm giác lạnh đầu chi hoặc tê ngón (tay/chân). Căn cứ vào thời gian kéo dài, hiện tượng cứng buổi sáng được chia làm 3 độ: a) Nhẹ: Sau khi thức dậy, vận động trong vòng 1 giờ thì cứng khớp giảm hoặc biến mất. b) Trung bình: Sau khi thức dậy, trong vòng 1～6 giờ vận động thì cứng khớp giảm hoặc biến mất. c) Nặng: Sau khi thức dậy đến trên 6 giờ cứng khớp mới thuyên giảm hoặc mất, hoặc kéo dài suốt cả ngày.
② Sưng khớp hoặc đau khớp: Đây cũng là triệu chứng hầu như bệnh nhân VKDT nào cũng có. Phần lớn bệnh nhân khởi phát bằng sưng khớp. Nguyên nhân sưng khớp là do tăng dịch tiết trong ổ khớp và mô mềm quanh khớp bị viêm, thể hiện dạng sưng lan tỏa đều quanh khớp. Hiện tượng sưng khớp hình thoi ở khớp liên đốt gần (ngón tay) là một trong những biểu hiện điển hình của VKDT. Mức độ đau khớp thường song hành với mức độ sưng; khớp càng sưng nhiều, đau càng nặng, có thể đau dữ dội. Vì quá đau nên khi có người động vào, bệnh nhân thường dùng tay gạt ra hoặc co rụt khớp lại để tránh. Nếu bảo bệnh nhân tự cử động khớp, đôi khi họ còn có thể cố gắng duỗi hoặc gập nhẹ.
Về lâm sàng, cần chú ý đến đau tự phát và đau khi vận động. Đau tự phát là tình trạng khớp đau ngay cả khi không vận động hoặc ở tư thế nghỉ ngơi; đôi khi đau đến mức thức giấc khi đang ngủ, điều này cho thấy bệnh diễn tiến nhanh hoặc ở giai đoạn cấp và khá nghiêm trọng. Đau khi vận động là chỉ đau khi khớp cử động, cho thấy viêm khớp tương đối nhẹ hoặc bệnh đang dần thuyên giảm.
Đặc điểm đau khớp trong VKDT là sau khi vận động thì đỡ đau, nghỉ ngơi một lúc rồi bắt đầu vận động lại thì đau tăng. Ví dụ, sau khi ngồi lâu đứng dậy để đi lại thì rất khó khăn, bệnh nhân thường “ngồi không đứng dậy nổi, đứng lên rồi lại không ngồi xuống được”; khớp ngón tay, khớp khuỷu gập quá lâu, lúc mới duỗi ra thấy đau tăng. Nhưng những hiện tượng này sẽ giảm sau khi cử động một lúc, sau đó cử động dần thoải mái, thậm chí bước đi nhanh hơn. Khi cứng khớp buổi sáng và sưng đau khớp nặng, bệnh nhân có thể mất một phần hoặc toàn bộ khả năng tự lo liệu sinh hoạt. Đau khớp nặng lên vào buổi sáng, ban đêm, khi trời âm u mưa gió, lạnh, hoặc khi bị cảm lạnh, cảm cúm.
Khi khám có thể thấy khớp sưng, đa số không tấy đỏ, màu da thường như bình thường; một số ít có tấy đỏ hoặc hơi tím, thường gặp ở trẻ em bị sưng khớp bàn chân (足ＦＤＡ３) hoặc khớp ngón tay. Chạm vào khớp thấy nóng, bệnh nhân đau khi chạm hoặc ấn mạnh. Nếu khớp có tràn dịch, thường có cảm giác sóng vỗ rõ rệt, nhất là ở khớp gối. Các khớp nhỏ ở tứ chi dễ quan sát thấy sưng, còn khớp vai và háng thì khó đánh giá hơn.
③ Những khớp bị tổn thương: VKDT có thể ảnh hưởng bất kỳ một trong 187 khớp có màng hoạt dịch trên cơ thể, bao gồm màng hoạt dịch, sụn, xương, gân, dây chằng, bao hoạt dịch, mạc cơ cấu thành khớp. Thường gặp nhất là khớp ngón tay (chân), bàn-chu (跗跖), cổ chân, cổ tay, khuỷu tay, gối, háng, khớp thái dương hàm, khớp ức-sườn, đốt sống cổ và khớp vai. Có thống kê cho thấy khoảng 30% bệnh nhân khởi phát đầu tiên ở khớp ngón tay; 26% khởi phát đầu tiên ở khớp gối; 10% khởi phát đầu tiên ở khớp cổ tay. Khi mới mắc, đa số bệnh nhân viêm từ 1～3 khớp, về sau số khớp bị tổn thương tăng lên 4～10 khớp hoặc nhiều hơn. Theo ghi chép, VKDT rất ít khi tấn công khớp xa nhất (các khớp liên đốt xa) của ngón tay và ngón chân.
④Chuyển biến của viêm khớp: Tức là viêm khớp từ khớp này chuyển sang khớp khác, có ba đặc điểm sau: a) Tính di chuyển (游走性): Ở giai đoạn sớm, tình trạng đau khớp (chưa sưng) di chuyển khá rõ, khoảng thời gian di chuyển ngắn, đa số từ 1～3 ngày, ít khi quá 1 tuần. Một khi khớp đã sưng thì tình trạng sưng ở khớp đó thường kéo dài, khớp đầu tiên bị sưng đa số kéo dài từ 3 tháng đến hơn 1 năm, đây là tiêu chí quan trọng để phân biệt với các dạng viêm khớp khác. Sau khi khớp đầu tiên sưng, thường mất 1～3 tháng mới chuyển sang khớp khác hoặc một vài khớp khác, tức là khoảng cách giữa các lần sưng khớp (di chuyển) thường trên 1 tháng, đây cũng là một tiêu chí khác biệt quan trọng. Từ đó trở đi, hiện tượng khớp sưng đau diễn ra “tiếp sức” (tiếp nối), khớp này còn chưa hết thì khớp khác (hoặc nhiều khớp khác) đã bắt đầu sưng đau. b) Tính đối xứng (对称性): Sự di chuyển (chuyển dịch) của viêm khớp thường có tính đối xứng, ngoài giai đoạn sớm có đau di chuyển, còn lại rất ít khi khớp đau không đối xứng. Viêm khớp một bên (đơn khớp) cũng hiếm. c) Hiện tượng kiềm chế lẫn nhau (相互制约现象): Sau khi khớp đầu tiên sưng chuyển sang khớp khác, tình trạng sưng đau ở khớp ban đầu sẽ nhanh chóng (1～3 ngày) thuyên giảm; vài tuần đến vài tháng sau có thể hết hẳn, trong khi khớp mới bị lại dần nặng hơn.
⑤Tiếng lạo xạo ở khớp (关节摩擦音): Ở giai đoạn viêm khớp do VKDT, khi cử động khớp, người khám có thể cảm thấy tiếng lạo xạo rất nhỏ hoặc cảm giác “xát tuyết” (nhất là ở khớp khuỷu, khớp gối), điều đó cho thấy khớp đang bị viêm. Sau khi tình trạng viêm ở một số khớp giảm, lúc khớp cử động có thể nghe hoặc sờ thấy tiếng “khục khục”; khớp ngón tay, khớp gối và khớp háng là rõ nhất, có khả năng liên quan đến việc VKDT kèm thoái hóa xương.
⑥ Chức năng và biên độ vận động của khớp bị hạn chế (关节功能与活动受限): Ở giai đoạn sớm, khi khớp bị sưng, đa số bệnh nhân vì đau dữ dội mà không dám cử động, gây hạn chế chức năng khớp. Nhìn chung, mức độ hạn chế vận động của khớp tương xứng với mức độ viêm. Ở giai đoạn muộn, khớp hạn chế vận động chủ yếu do cứng khớp và các biến dạng khác nhau. Mức độ cứng khớp và biến dạng liên quan đến việc có được can thiệp y tế kịp thời, đúng đắn hay không, bệnh nhân có chú ý tập luyện chức năng hay không, tốc độ tiến triển bệnh nhanh hay chậm… Khi chức năng khớp bị suy giảm nặng, bệnh nhân mất một phần hoặc toàn bộ khả năng tự lo liệu, thậm chí nằm liệt giường; việc trở mình, ngồi dậy, mặc quần áo, cài cúc, chải đầu, đánh răng, cầm bát đũa, ăn uống, giặt giũ, cúi người, đi lại… đều rất khó khăn.
Các biến dạng thường gặp có “bàn tay dạng thấp” (类风湿手), “bàn chân dạng thấp” (类风湿足) v.v… Đặc điểm của “bàn tay dạng thấp” gồm: a) Biến dạng cổ thiên nga (鹅颈畸形): Khớp bàn-ngón tay gập, khớp liên đốt gần (PIP) duỗi quá mức, khớp liên đốt xa (DIP) gập; nhìn nghiêng, ngón tay giống cổ ngỗng.b) Biến dạng khuy cài (扣眼畸形): Khớp liên đốt gần (PIP) gập, khớp liên đốt xa (DIP) duỗi quá mức, bàn tay trông như khuy cài áo. c) Bàn tay hình vây cá (鳍形手): Ban đầu chỉ sưng khớp bàn-ngón (MCP) và khớp liên đốt gần (PIP) theo hình thoi, sau đó dần dần lệch về phía trụ, trông như vây cá, trường hợp nặng có thể lan tới khớp cổ tay.Đặc điểm “bàn chân dạng thấp” gồm hiện tượng bán trật khớp đốt bàn-ngón (MTP), vẹo ngoài khớp ngón, lệch về phía xương mác, đồng thời khớp đốt bàn-ngón bị lệch về phía lòng bàn chân, gây đau nghiêm trọng và khó khăn khi đi lại.
(2) Tổn thương quanh khớp (关节周围病变)
①Kết tiết thấp khớp dưới da (类风湿皮下结节): Thường gặp ở bệnh nhân VKDT hoạt động mạnh, tốc độ lắng máu (máu lắng) tăng nhanh và yếu tố dạng thấp (RF) dương tính, đây là một trong những căn cứ xác định VKDT và đánh giá mức độ hoạt động của bệnh. Tỷ lệ xuất hiện nốt thấp khớp ở dưới da khoảng 5%～25%, kích thước từ 0,2cm～3cm, to bằng hạt đậu dẹt, hạt lạc hoặc quả óc chó, hình tròn hoặc bầu dục, thường cứng như xương, không đau, di chuyển được. Số lượng có thể từ một đến vài chục, thường gặp quanh khớp, nhất là vùng mỏm khuỷu (khuỷu tay), khớp cổ tay, mặt duỗi của khớp ngón tay. Ngoài ra, bất cứ mô liên kết nào trong cơ thể cũng có thể xuất hiện nốt này.
②Teo cơ và yếu cơ quanh khớp (关节附近肌肉萎缩及肌无力): Tình trạng teo cơ và yếu cơ quanh khớp tiến triển nhanh, có trường hợp 10～12 ngày đã xuất hiện, sau vài tuần đa số đã biểu hiện rõ, thường teo cơ duỗi nổi trội hơn. Teo cơ thường kèm theo đau, cảm giác nóng rát, cứng, yếu, rối loạn cảm giác tăng hoặc giảm, hoặc căng đau cơ. Yếu cơ thường thể hiện qua việc lực nắm tay giảm sút, hai chi dưới không đi được lâu, dễ mỏi rã rời, hoặc đầu gối đột nhiên khuỵu ngã. Do đó, trên lâm sàng thường lấy lực nắm tay hai bên và thời gian đi bộ làm chỉ tiêu đánh giá hiệu quả điều trị. Khi cơ đã teo, có thể tiến triển thành xơ cứng và co rút. Teo cơ, co rút và trật khớp khiến ngón tay, ngón chân hoặc các khớp chi bị lệch về phía ngoài.
③ Xương bị tổn thương (骨受累 ): Bệnh nhân VKDT có thể bị hoại tử vô khuẩn (thiếu máu) ở chỏm xương đùi hoặc các vị trí xương khác, trường hợp nặng có thể dẫn đến tàn phế. Tình trạng loãng xương nghiêm trọng trong VKDT thường gây đau xương, hạn chế cử động khớp, thậm chí gãy xương tự phát.
不典型类风湿性关节炎有哪些类型和表现?
(1) Thể sốt của VKDT (发热型类风湿 )
① Biểu hiện chủ yếu của Loại phong thấp là sốt cao kéo dài: Đặc điểm lâm sàng là sốt cao kéo dài, ban ngoài da, viêm khớp, gan lách và hạch bạch huyết sưng to, máu lắng tăng, bạch cầu tăng và bạch cầu ái toan cũng tăng hoặc không giảm, không nuôi cấy được vi khuẩn trong máu, điều trị kháng sinh không hiệu quả nhưng dùng hormone (corticosteroid) lại có hiệu quả.
Trước khi sốt, có thể có yếu tố khởi phát như cảm mạo, viêm họng, viêm amidan, viêm phổi, chấn thương, lạnh… Thân nhiệt thường trên 38℃～40℃, thường là sốt gián đoạn kéo dài không theo quy luật nhất định. Phần lớn bệnh nhân bắt đầu sốt từ sau trưa, đến chiều tối hoặc nửa đêm giảm nhiệt. Có trường hợp từ nửa đêm hoặc sáng sớm mới bắt đầu sốt, đến gần sáng hoặc sau bữa sáng thì nhiệt độ về bình thường. Tình trạng sốt có thể kéo dài vài tuần, vài tháng, thậm chí trên mười năm; có trường hợp từ khi còn nhỏ đã sốt, kéo dài đến khi trưởng thành vẫn sốt. Khi bệnh nhân sốt cao chuyển sang giai đoạn xuất hiện sưng đau khớp của VKDT, thân nhiệt thường hạ xuống mức sốt nhẹ kéo dài, khoảng cách giữa các đợt sốt cũng dài ra hoặc nhanh chóng trở lại bình thường; trong dân gian có câu “Quan tiết nhất thũng, phát nhiệt đáo đầu” (关节一肿，发热到头)là khớp vừa sưng, sốt đã kết thúc.
② Viêm khớp dạng thấp với biểu hiện chính là sốt nhẹ kéo dài
Triệu chứng của nhóm bệnh nhân này rất không điển hình, thường bị chẩn đoán nhầm là lao hoặc sốt thấp khớp, nhưng nếu theo dõi kỹ vẫn có thể chẩn đoán xác định.
Nhiệt độ cơ thể của người bệnh duy trì lâu dài ở mức 37,2℃ ~ 38℃, hiếm khi vượt quá 38℃. Tình trạng sốt nhẹ có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm. Trong giai đoạn sốt nhẹ, triệu chứng toàn thân không nặng nhưng khá đa dạng và thường là biểu hiện tiền triệu của viêm khớp dạng thấp, ví dụ như mệt mỏi rõ rệt, dễ kiệt sức, uể oải, đổ mồ hôi nhiều (đặc biệt ở trán, quanh miệng mũi, chóp mũi và lòng bàn tay chân), đau cơ toàn thân và đau di chuyển ở nhiều khớp hoặc cảm giác đau mỏi chi không cố định, chi tay chân lạnh, tê bì, cảm giác kiến bò… Các biểu hiện này trở nên nặng hơn khi thời tiết thay đổi, trời âm u mưa ẩm, lạnh giá hoặc nhất là khi bị cảm. Sau vài tuần hoặc vài tháng kể từ khi xuất hiện tình trạng sốt nhẹ và các triệu chứng toàn thân kể trên, người bệnh bắt đầu xuất hiện hiện tượng cứng khớp (thường gặp ở hai bàn tay hoặc toàn thân), rõ rệt nhất vào buổi sáng lúc vừa ngủ dậy và giảm đi sau khi vận động. Thông thường, sau vài tháng đến 1 ~ 2 năm sốt nhẹ và các biểu hiện tiền triệu nói trên, bệnh nhân sẽ xuất hiện các triệu chứng điển hình của viêm khớp dạng thấp. Lúc này, sốt nhẹ có thể biến mất hoặc trở nên thứ yếu do tình trạng khớp sưng đau nổi bật hơn.
(2) Viêm một khớp (đơn khớp)
Viêm khớp dạng thấp thể đơn khớp thường khởi phát ở một khớp như khớp háng, khớp gối hoặc khớp cổ chân. Về sau, bệnh lý luôn khu trú ở cùng một khớp, biểu hiện sưng đau tái đi tái lại, luân phiên giữa giai đoạn thuyên giảm và tái phát từ từ. Thường kèm đau ở các khớp khác (nhưng không sưng), bệnh cảnh có thể kéo dài một năm đến vài năm, cuối cùng kèm theo bệnh lý thoái hóa khớp, để lại biến dạng khớp nhẹ và suy giảm chức năng. Nếu được chẩn đoán chính xác sớm và điều trị kịp thời, đa số trường hợp có thể khỏi bệnh, tiên lượng tốt. Chỉ một số ít chuyển thành thể viêm nhiều khớp và bệnh cảnh sau đó mang tính mạn tính. Thể này thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên.
(3) Viêm ít khớp (viêm 2 ~ 3 khớp)
Ở thể này, tổn thương viêm khớp thường cố định ở 2 ~ 3 khớp. Các khớp phát bệnh thường gặp là cổ tay, cổ chân, gối, khớp đốt bàn chân, khớp háng. Triệu chứng tại khớp không quá nặng, diễn tiến tương đối chậm, có thời gian thuyên giảm tương đối dài. Khoảng một nửa số ca có kèm viêm mống mắt – thể mi (viêm mống mắt và thể mi). Nếu được điều trị tích cực, bệnh có thể được kiểm soát hoặc khỏi hoàn toàn, có thể để lại tình trạng khớp to, ít đau hoặc cứng khớp, dính khớp. Một số trường hợp sau vài tuần hoặc vài tháng lại tái phát, chuyển sang thể bán cấp hoặc mạn tính. Tuy nhiên, trong vòng một năm nếu không có quá bốn khớp bị bệnh và không kèm viêm mống mắt – thể mi, tiên lượng thường tốt. Thể này cũng hay gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên.
(4) “Viêm khớp khô”
“Viêm khớp khô” là cách gọi mô tả viêm khớp dạng thấp với biểu hiện chính là cứng khớp, co rút khớp. Khớp sưng không rõ hoặc không sưng, có thể rất đau hoặc thậm chí không đau, song quá trình phá hủy và tăng sinh khớp tiến triển rất nhanh. Trong vòng vài tháng đến 1 ~ 2 năm, khớp có thể bị tổn hại trầm trọng, biến dạng và dẫn đến tàn phế. Ở thể này, có thể do tổn thương dạng u hạt xuất hiện trước tiên trong mô xương rồi lan đến khớp, khiến khớp cũng bị tổn thương, trong khi dịch tiết trong ổ khớp rất ít.
(5) Thể viêm khớp dạng thấp có tổn thương nội tạng
Viêm khớp dạng thấp thể nội tạng thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, tình trạng viêm hoạt động cao, đa số kèm theo hạt dưới da dạng thấp, tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu (máu lắng) tăng cao kéo dài, thiếu máu nặng, yếu tố dạng thấp (RF) dương tính với hiệu giá rất cao, đồng thời có gan lách to và hạch bạch huyết to. Cùng lúc đó, có một hoặc nhiều biểu hiện tổn thương nội tạng. Đặc điểm là khi triệu chứng nội tạng trở nên nổi trội thì biểu hiện sưng đau khớp ở mức độ trung bình hoặc nhẹ hơn, đôi khi bị lu mờ so với tổn thương nội tạng.
①Viêm tim Có thống kê cho thấy tỷ lệ mắc viêm tim dạng thấp trên lâm sàng là 14,5%. Ở một số bệnh nhân, viêm tim rất nhẹ và không có triệu chứng lâm sàng, do đó kết quả giải phẫu tử thi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, khoảng 38,8%. Điều này chứng tỏ tỷ lệ viêm tim dạng thấp thực tế cao hơn nhiều so với nhận định thông thường. Viêm tim dạng thấp có thể biểu hiện viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim và viêm nội tâm mạc. May mắn là tổn thương thường nhẹ, đa số không có triệu chứng lâm sàng, chỉ khi hoạt động bệnh dạng thấp rất mạnh mới xuất hiện một số triệu chứng ở tim, và không dẫn đến suy tim. Viêm tim thuyên giảm nhanh sau điều trị.
②Viêm mạch Đây là thể nặng nhất trong viêm khớp dạng thấp thể nội tạng, còn gọi là viêm động mạch hoại tử, hoặc “viêm khớp dạng thấp ác tính”. Tổn thương viêm mạch và tắc mạch là thay đổi bệnh lý quan trọng của bệnh này. Về lâm sàng, chia thành hai loại: Loại viêm mạch ở tứ chi: thể hiện hoại tử ngón tay, ngón chân, bầm tím ở vùng giường móng.
Loại viêm mạch toàn thân ảnh hưởng nhiều cơ quan nội tạng: tình trạng bệnh tiến triển cấp, biểu hiện viêm đa dây thần kinh không đối xứng, sốt, tăng bạch cầu, hoại tử chi, tổn thương nhiều nội tạng… Tiên lượng xấu.
③Tổn thương phổi Có thể xuất hiện viêm phổi kẽ mạn tính, biểu hiện ho kéo dài không rõ nguyên nhân, ho khạc đờm, sốt, khó thở, đau ngực, ran phổi; tiến triển đến khí phế thũng rồi xơ hóa phổi. Trong giai đoạn viêm khớp dạng thấp đang hoạt động, có thể viêm màng phổi tiết dịch, dẫn đến tràn dịch màng phổi; dùng kháng sinh thường không hiệu quả nhưng đáp ứng rõ với corticoid, thường lui trong vòng một tuần.
Viêm khớp dạng thấp có những thể đặc biệt và biểu hiện ít gặp nào?
(1) Hội chứng viêm màng hoạt dịch âm tính với yếu tố dạng thấp kèm phù ấn lõm ở chi (RS3PE)
(viết tắt từ “Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema”)
RS3PE là một nhóm bệnh khởi phát cấp tính, có tính chất đối xứng, kèm phù ấn lõm và có thể thuyên giảm, với yếu tố dạng thấp (RF) âm tính; tổn thương cơ bản là viêm màng hoạt dịch, được coi như một phân nhóm đặc biệt của viêm khớp dạng thấp. Giáo sư Tiêu Trinh Dư (肖征余) và Giáo sư Tăng Khánh Dư (曾庆余) đã mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh như sau:1/Khởi phát đột ngột, thường gặp ở nam giới lớn tuổi. 2/Hay ảnh hưởng vùng quanh khớp ở bàn tay, bàn chân, biểu hiện đau về đêm tại khớp bị viêm, cứng khớp buổi sáng; đồng thời có phù ấn lõm ở phía mu gân các ngón tay, ngón chân, thường mang tính đối xứng. 3/Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính. 4/Trên X-quang hiếm thấy tổn thương ăn mòn xương. 5/Tốc độ lắng máu tăng, kèm giảm protein máu và thiếu máu. 6/Các triệu chứng trên có thể tự giới hạn và dần dần biến mất. 7/Tần suất tăng các kháng nguyên HLA-B7, CW7, D2W2, còn HLA-B27 thường âm tính. 8/Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng; nói chung, liều thấp corticosteroid, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm đều có hiệu quả, nhưng không khuyến khích dùng lâu dài các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm. 9/Tiên lượng tốt, không để lại hạn chế chức năng; thời gian bệnh kéo dài khoảng 3 ~ 6 tháng, khác nhau tùy từng trường hợp.
(2) Hội chứng Felty
Đặc điểm lâm sàng như sau: 1/Thường gặp ở lứa tuổi 50 ~ 70, có tiền sử viêm khớp dạng thấp (VKDT) trên 10 năm, khoảng 60% là nữ. 2/ Có biểu hiện của VKDT dương tính với yếu tố dạng thấp. 3/Lách to, khối lượng lách trung bình gấp 4 lần bình thường, tuy nhiên 5% ~ 10% người bệnh không sờ thấy lách to. 4/Giảm bạch cầu hạt. 5/Kèm theo thiếu máu mức độ nhẹ đến trung bình, một phần bệnh nhân có giảm tiểu cầu. 6/Tổn thương khớp nặng hơn VKDT thông thường, kèm biến dạng và bào mòn, nhưng cũng có trường hợp nhẹ. 7/Các phản ứng miễn dịch thường gặp trong VKDT xuất hiện rõ rệt hơn trong hội chứng này: 98% bệnh nhân có RF hiệu giá cao, 47% ~ 100% có kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính, 78% dương tính với cryoglobulin (cao gấp ba lần so với VKDT thường), 95% bệnh nhân mang HLA-DR4 dương tính. 8/Sau cắt lách, phản ứng huyết học ngắn hạn khá tốt, tỷ lệ nhiễm khuẩn giảm, song hay gặp nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương, thường không nhạy với kháng sinh. Hiệu quả dài hạn chưa thể khẳng định. 9/Các biện pháp điều trị khác tương tự VKDT thông thường.
(3) Hội chứng Jaccoud
Đa số học giả cho rằng đây là biến dạng khớp ở bàn tay và bàn chân sau nhiều đợt thấp khớp cấp tái phát (thấp tim). Để thuận lợi cho chẩn đoán phân biệt và điều trị, có thể tóm tắt như sau:1/ Viêm quanh khớp nhiều hơn viêm màng hoạt dịch. 2/Khớp bàn ngón (thường ngón áp út và ngón út) hoặc khớp gian đốt gần (PIP) bị gập và lệch về phía trụ, còn khớp gian đốt xa (DIP) duỗi quá mức. 3/Bàn chân có tình trạng ngón chân vẹo ngoài, trật khớp 4/Khớp biến dạng thường không đau nhưng kèm cứng khớp, hạn chế vận động. 5/Thường kèm bệnh tim do thấp khớp mạn tính (thấp tim). 6/Yếu tố dạng thấp (RF) có thể dương tính hoặc âm tính, tốc độ lắng máu đa số bình thường. 7/X-quang cho thấy loãng xương mức độ trung bình, ít trường hợp có tổn thương “xói mòn móc” (hook erosion). Không có hẹp khe khớp hay tổn thương phá hủy xương. 8/Tiên lượng nhìn chung tốt, thường không cần điều trị đặc hiệu. 9/Nếu cần can thiệp phẫu thuật để cải thiện chức năng, nên chú trọng chỉnh lại sự mất cân bằng giữa dây chằng và cơ, không phải thay khớp nhân tạo.
(4) Hội chứng Thấp khớp tái phát (Recurrence Rheumatism)
Trong sách Phong Thấp Bệnh Học (风湿病学) do giáo sư Tưởng Minh (蒋明) và cộng sự biên soạn, mô tả đặc điểm bệnh như sau: 1/Đặc trưng là các đợt viêm khớp cấp tính tái phát nhiều lần. 2/Thường khởi phát ở một khớp, trong vài giờ lan đến nhiều khớp. 3/Hay gặp ở khớp ngón tay, cổ tay, vai, gối và có tình trạng sưng đỏ.4/ Tất cả triệu chứng biến mất hoàn toàn sau vài giờ hoặc vài ngày. 5/ Trong giai đoạn giữa các đợt, khớp hoàn toàn bình thường. 6/ Xét nghiệm và chụp X-quang trong thời gian không viêm đều bình thường. Dịch khớp và sinh thiết màng hoạt dịch cũng không cho thấy thay đổi đặc trưng của đợt viêm cấp trong VKDT. 7/Khi bệnh yên lặng, bệnh nhân dễ bị chẩn đoán nhầm là rối loạn tâm lý; còn lúc viêm cấp rõ ràng, với tình trạng sưng đỏ khớp xuất hiện nhanh, lại dễ nhầm với bệnh gút.
8/ Khoảng 50% bệnh nhân sau 20 năm có thể xuất hiện các đặc trưng khác của VKDT. 9/Tiên lượng tương tự VKDT khởi phát điển hình.
(5) Thể viêm khớp dạng thấp “kẻ khỏe”
Thể này không phải một loại hình đặc biệt của VKDT, mà phản ánh việc bệnh nhân chịu đau kém nhạy. Đặc điểm như sau: 1/Thường gặp ở nam giới làm việc chân tay nặng nhọc hoặc vận động viên. 2/ Màng hoạt dịch tăng sinh nặng nề, nhưng triệu chứng đau khớp không rõ. 3/ Dù có biến dạng khớp và hai bàn tay sưng to vì dày màng hoạt dịch và mọc thêm xương, người bệnh vẫn có khả năng lao động tốt. 4/ Trên X-quang có thể thấy gai xương ở rìa, xơ hóa xương dưới sụn và các nang xương dưới sụn rất lớn.
(6) Bệnh Still khởi phát ở người lớn (Adult-Onset Still’s Disease – AOSD)
Đây là một thể viêm đa khớp huyết thanh âm tính, triệu chứng tương tự bệnh Still ở trẻ em hoặc viêm khớp dạng thấp thiếu niên thể khởi phát toàn thân. Việc chẩn đoán khó khăn, cần loại trừ các bệnh thấp khớp khác, bệnh nhiễm khuẩn và bệnh ung thư. Đặc điểm lâm sàng như sau: 1/ Thường gặp ở phụ nữ 30 ~ 40 tuổi. 2/ Bệnh cảnh có các đợt sốt, nổi ban và viêm khớp xuất hiện rồi thuyên giảm luân phiên. 3/Sốt cao: 96% bệnh nhân sốt cao theo kiểu sốt dao động. 4/ Phát ban: 86% bệnh nhân có ban đỏ hoặc ban sẩn đỏ (màu hồng đỏ hay cam) thoáng qua ở thân mình và tứ chi. Ban thường xuất hiện khi nhiệt độ tăng cao, thường không ngứa và không để lại sẹo, có xu hướng “ngày lặn đêm nổi”. 5/ Viêm khớp: 94% bệnh nhân có viêm nhiều khớp kéo dài trên 6 tuần, thường ảnh hưởng khớp gian đốt gần ngón tay (PIP), khớp bàn ngón tay (MCP), cổ tay, gối, háng và vai… Đôi khi gặp viêm một khớp. 6/ Khớp cổ tay (các khớp giữa cổ tay và khớp bàn-cổ tay) rất dễ bị tổn thương và có xu hướng dính khớp, đây là tổn thương đặc trưng của bệnh. 7/Kèm hạch bạch huyết to (52%), lách to (42%), gan to (27%), tổn thương phổi-màng phổi (33%), viêm màng ngoài tim (36%). 8/ Yếu tố dạng thấp (RF) và kháng thể kháng nhân (ANA) âm tính. 9/ Tốc độ lắng máu thường trên 100mm/1h, hơn 90% bệnh nhân tăng bạch cầu (chủ yếu là bạch cầu trung tính), thậm chí có thể có phản ứng dạng bạch cầu (leukemoid reaction). 10/ Thiếu máu tiến triển dù không có tan máu hay chảy máu. 11/ Cấy khuẩn máu âm tính. 12/ Cần dùng liều cao salicylat hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) khác, cùng với liều cao corticosteroid. 13/ Kháng sinh không có tác dụng. 14/ Đa số bệnh nhân tiên lượng tốt.
Thế nào là cứng khớp buổi sáng? Vì sao lại xuất hiện cứng khớp buổi sáng?
Cứng khớp buổi sáng là một biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Nghĩa là sau khi thức dậy hoặc sau một khoảng thời gian dừng vận động, các khớp tổn thương có cảm giác cứng đơ, hạn chế cử động. Trường hợp nặng có thể cảm thấy cứng đờ toàn thân, nhưng sau khi hoạt động hoặc giữ ấm thì triệu chứng sẽ giảm hoặc biến mất.
Hiện tượng này xảy ra do trong lúc ngủ hoặc giảm vận động, dịch viêm và xung huyết gây phù nề quanh khớp bị tổn thương, làm cơ và mô quanh khớp căng cứng, dẫn đến sưng đau hoặc cứng khớp khó chịu. Khi bắt đầu cử động, khối dịch phù nề sẽ được các mạch bạch huyết và tĩnh mạch nhỏ hấp thu, từ đó tình trạng cứng khớp sẽ dần thuyên giảm. Bệnh lý đau cơ xơ hóa (fibromyalgia) hay thoái hóa khớp (osteoarthritis) cũng có thể xuất hiện cứng khớp buổi sáng nhưng rất hiếm khi kéo dài hơn 1 giờ như viêm khớp dạng thấp. Nếu tình trạng bệnh thuyên giảm thì thời gian cứng khớp buổi sáng cũng ngắn lại và mức độ nhẹ hơn. Vì vậy, cứng khớp buổi sáng là một chỉ báo khá tốt để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm khớp dạng thấp.
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cần làm những xét nghiệm nào? Giá trị chẩn đoán ra sao?
Xét nghiệm dịch khớp
Dịch khớp thường có màu vàng rơm đục, độ quánh giảm, phản ứng đông tụ mucin không hoàn toàn, có thể thấy “tế bào viêm khớp dạng thấp” (RA cells). Đây là thông tin tham khảo quan trọng cho chẩn đoán bệnh.
Tốc độ lắng máu (máu lắng – ESR)
ESR là chỉ số đáng tin cậy để đánh giá mức độ hoạt động của phản ứng viêm. Sự tăng hoặc giảm của chỉ số này thường song hành với tình trạng hoạt động của viêm khớp dạng thấp, và cũng có thể làm căn cứ đánh giá hiệu quả điều trị.
Trị số bình thường (tham khảo):
Ở viêm khớp dạng thấp:
Tốc độ lắng máu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thể không bị ảnh hưởng bởi thuốc chống thấp, đây là điểm khác biệt so với viêm khớp do thấp (thấp khớp cấp) – trong đó điều trị thường làm ESR hạ nhanh. Nếu khớp sưng đau được cải thiện rõ và dấu hiệu viêm đã giảm nhưng ESR vẫn tiếp tục tăng hoặc không giảm, điều này cho thấy có thể tái phát hoặc nặng lên bất cứ lúc nào. Ngược lại, cũng có những trường hợp ESR luôn bình thường nhưng bệnh vẫn diễn tiến xấu hoặc tái phát. Tuy ESR tăng không đặc hiệu cho riêng viêm khớp dạng thấp (nhiều nguyên nhân khác cũng gây ra), nhưng nó vẫn có giá trị nhất định trong chẩn đoán phân biệt và đánh giá mức độ hoạt động của bệnh. Nếu người bệnh chỉ đau khớp, triệu chứng lâm sàng rất ít mà ESR (kiểm tra nhiều lần) vẫn bình thường, thì rất khó kết luận viêm khớp dạng thấp.
Kháng thể kháng liên cầu tan huyết nhóm O (ASO)
Giá trị bình thường khoảng 250 ~ 500 đơn vị, nhưng có thể thay đổi theo tuổi, mùa, khí hậu, tình hình lưu hành liên cầu và nhất là từng khu vực địa lý. Có nghiên cứu cho thấy 30% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có tăng ASO.
Firth và cộng sự chia ASO trong viêm khớp dạng thấp thành bốn kiểu:*Kiểu kháng liên cầu tan huyết: ASO tăng, yếu tố dạng thấp (RF) âm tính (thường gặp trong thấp khớp cấp).* Kiểu ngưng kết: ASO bình thường, RF dương tính, tiên lượng kém.*Kiểu hỗn hợp: ASO tăng, RF dương tính, gặp ở viêm khớp dạng thấp. *Kiểu bình thường: ASO bình thường, RF âm tính, có thể loại trừ viêm khớp dạng thấp.
Yếu tố dạng thấp (RF)
RF là một loại globulin miễn dịch kháng IgG, chủ yếu do tương bào ở màng hoạt dịch khớp tổng hợp và tiết vào dịch khớp, máu. Ngoài ra, tương bào ở lách, hạch bạch huyết và hạt dưới da dạng thấp (nodule) cũng sản sinh RF.
Có hai phương pháp kiểm tra RF thường dùng: 1/ Phương pháp latex: rất phổ biến, khoảng 70% ~ 85% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp dương tính, 15% ~ 30% âm tính. 2/Phương pháp ngưng kết hồng cầu cừu mẫn cảm (SSCA/SCAT): nhạy hơn, hiệu giá ≥1:64 là dương tính, ≥1:160 có ý nghĩa rõ; 70% ~ 100% bệnh nhân dương tính (trẻ em mắc lâu năm chỉ khoảng 27%).
Khi đánh giá ý nghĩa lâm sàng của RF, cần chú ý: 1/ Ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điển hình, tỷ lệ RF dương tính khoảng 80%. Các trường hợp không điển hình hoặc mới khởi phát, tỷ lệ dương tính thấp hơn. 2/ RF dương tính có thể xuất hiện trong các bệnh mô liên kết khác, một số viêm mạn tính, ung thư… như thấp khớp cấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, vảy nến, bệnh u hạt, viêm gan mạn, xơ gan, lao, viêm phế quản mạn, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn, giang mai, phong, bụi phổi silic, u bàng quang, bạch cầu… 3/ Khoảng 5% người khỏe mạnh có RF dương tính, với người cao tuổi có thể đến 20%. 4/ RF thường gặp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có tổn thương ngoài khớp như hạt dưới da, viêm mạch, tổn thương tim phổi… 5/ Hiệu giá RF càng cao, xuất hiện càng sớm thì nguy cơ bệnh tiến triển nặng càng nhiều, nên RF cũng được xem như một chỉ số tiên lượng.
Vì thế, không thể xem RF dương tính là bằng chứng tuyệt đối để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp. Ngược lại, không ít người thấy RF dương tính lại lo lắng cho rằng mình chắc chắn đã mắc bệnh này, quan điểm đó cũng không chính xác. Những ngộ nhận này xuất phát từ tên gọi “yếu tố dạng thấp”. Thực tế, RF chỉ là một loại kháng IgG, bất kỳ bệnh lý nào làm tăng IgG kháng IgG đều có khả năng cho kết quả RF dương tính, không riêng gì viêm khớp dạng thấp.
C–phản ứng protein (CRP)
Còn gọi là protein pha cấp, người bình thường âm tính. Ở giai đoạn sớm của viêm khớp dạng thấp hoặc thấp khớp cấp, CRP có thể lên đến 33 mg, tỷ lệ dương tính 80% ~ 90%. CRP phản ánh tình trạng viêm tương tự ESR, là chỉ số hữu ích đánh giá giai đoạn hoạt động của bệnh. Lúc bệnh đang hoạt động, CRP tăng rõ rệt, thường song hành với ESR. Tuy nhiên, CRP xuất hiện sớm và biến mất sớm hơn. Hàm lượng CRP càng cao, mức độ hoạt động của bệnh càng lớn. Khi lui bệnh, nếu CRP vẫn dương tính, có thể báo trước nguy cơ tái phát lâm sàng đột ngột.
CRP dương tính cũng có thể gặp ở viêm phổi, viêm thận, ung thư ác tính, các bệnh nhiễm trùng cấp, chấn thương, hoại tử mô, nhồi máu cơ tim, viêm gan, lỵ trực khuẩn, lao, sau tiêm vắc xin… Nhưng thường âm tính trong nhiễm virus, nhờ đó có thể góp phần phân biệt giữa nhiễm khuẩn do vi khuẩn và do virus.
Kháng nguyên hoà hợp mô ở người (HLA)
Xác định HLA giúp phân biệt viêm khớp dạng thấp với viêm cột sống dính khớp. Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường âm tính với HLA-B27, trong khi 90% ~ 100% người bị viêm cột sống dính khớp dương tính. Tỷ lệ dương tính ở người khỏe mạnh khoảng 5% ~ 9%.
Giá trị của chụp X-quang trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp
Ở giai đoạn sớm, viêm khớp dạng thấp thường thiếu các dấu hiệu đặc hiệu trên X-quang. Tuy nhiên, nếu phối hợp tổng thể các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, vị trí thường gặp, xét nghiệm và X-quang, có thể đưa ra chẩn đoán tương đối tin cậy. Ở giai đoạn muộn, khi quan sát được hủy khớp đặc trưng và các biến dạng điển hình (như biến dạng ở ngón tay, cổ tay), có thể xác định chẩn đoán đáng tin cậy.
Chụp X-quang khớp bị ảnh hưởng không chỉ để chẩn đoán, mà còn giúp phân giai đoạn bệnh, lựa chọn phương pháp điều trị, theo dõi tiến triển bệnh… nhờ cung cấp một chỉ số tương đối khách quan.
Trong phim X-quang thường quy, có thể thấy một số thay đổi:
(2) Phân giai đoạn X-quang trong viêm khớp dạng thấp:
Tham khảo tiêu chuẩn phân giai đoạn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ, trong nước chia biểu hiện X-quang của viêm khớp dạng thấp thành bốn giai đoạn.
Việc phân giai đoạn này chủ yếu dựa vào mức độ hủy khớp thể hiện trên X-quang, không căn cứ vào thời gian diễn tiến bệnh. Ngoài ra, ở cùng một bệnh nhân, mỗi khớp tổn thương cũng không nhất thiết cùng giai đoạn; có khớp có thể vẫn ở trung kỳ, có khớp đã chuyển sang muộn hoặc cuối kỳ.
(3) Biểu hiện X-quang ở những khớp khác nhau:
① Viêm khớp ngón tay: Giai đoạn sớm có thể thấy loãng xương và sưng mô mềm quanh khớp dưới dạng hình thoi. Tình trạng sưng thường đối xứng, thường xuất hiện ở khớp gian đốt gần, ít gặp ở khớp gian đốt xa. Đôi khi thấy phản ứng màng xương tạo xương mới ở các đốt ngón. Tiếp theo, khe khớp hẹp lại, bờ xương bị bào mòn hoặc có biến đổi dạng nang dưới sụn khớp. Muộn hơn, khớp bị phá hủy nghiêm trọng, khớp bàn – ngón bị trật, biến dạng gấp, lệch trụ, ngón tay kiểu khuy cài, kiểu cổ thiên nga… Ở cùng một bàn tay, đôi khi có thể xuất hiện nhiều kiểu và mức độ biến dạng khác nhau. Muộn hơn nữa, có thể thấy dính khớp dạng xương, nhưng tương đối hiếm gặp.
② Viêm khớp cổ tay: Giai đoạn sớm có thể thấy loãng xương ở các xương cổ tay và sưng mô mềm, thường thấy sưng đầu tiên ở mặt lưng cổ tay và quanh đầu xương trụ. Tiếp theo, có thể thấy các xương cổ tay bị ăn mòn dạng “sâu mối”, khe khớp giữa các xương cổ tay hẹp lại, khe khớp quay – trụ dưới giãn rộng, thỉnh thoảng xuất hiện xương mới do phản ứng màng xương ở đầu dưới xương trụ. Giai đoạn muộn, khớp cổ tay bị phá hủy nặng hơn, đầu xương trụ bị trật ra sau, khớp cổ tay gấp về phía gan tay và lệch trụ, cuối cùng thường gặp dính khớp dạng xương ở các xương cổ tay.
③ Viêm khớp khuỷu: Dấu hiệu X-quang của viêm khớp khuỷu không nhiều. Giai đoạn sớm có loãng xương khử khoáng và sưng mô mềm. Tiếp theo, khe khớp hẹp và bào mòn bờ xương. Giai đoạn muộn, hố mỏm khuỷu bị phá hủy, tiêu xương và nở rộng; ở mặt trong khớp cánh tay – trụ và mỏm vẹt có thể thấy xương tăng sinh. Muộn hơn nữa, khớp thường dính xương ở tư thế gấp khuỷu.
④ Viêm khớp vai: Giai đoạn sớm thấy loãng xương toàn thể, nếu tràn dịch trong khớp nhiều có thể thấy sưng mô mềm. Tiếp theo, bờ xương chỏm xương cánh tay bị bào mòn. Tình trạng phá hủy khớp vai đến mức trật khớp hoặc dính khớp rất ít gặp.
⑤ Viêm khớp háng: Khớp háng hay bị tổn thương hai bên. Giai đoạn sớm chủ yếu là loãng xương và sưng mô mềm. Vùng xương chậu, ổ cối, mấu chuyển lớn… đều loãng xương. Bên bệnh có thể hẹp lỗ bịt. Vì màng hoạt dịch khớp sưng làm đẩy lớp mỡ ngoài bao khớp ra ngoài. Tiếp theo, thấy bào mòn bờ xương chỏm xương đùi, biến đổi dạng nang dưới sụn và khe khớp hẹp. Giai đoạn muộn có thể thấy xương tăng sinh ở viền ngoài ổ cối và bờ ngoài chỏm đùi. Nếu bệnh kéo dài hoặc dùng corticoid lâu, do xương chậu quá loãng nên ổ cối bị lún sâu. Rất ít trường hợp thấy tiêu xương chỏm đùi hay khớp dính, trật khớp.
⑥ Viêm khớp gối: Giai đoạn sớm có loãng xương và sưng mô mềm. Ở phim X-quang nghiêng, bao trên xương bánh chè nằm sau gân cơ tứ đầu, phía trên xương bánh chè (bình thường không thấy được trên phim X-quang, chỉ khi sưng hoặc tràn dịch mới hiện bóng mô mềm hình bầu dục dài). Phù nề đệm mỡ dưới xương bánh chè cũng thấy rõ trên phim nghiêng. Tiếp theo, bào mòn bờ xương, nang dưới sụn và khe khớp thu hẹp. Giai đoạn muộn, khớp phá hủy nghiêm trọng, có thể dẫn đến gối vẹo trong, vẹo ngoài, co gấp cố định. Nếu co gấp nặng, mâm chày thường bán trật ra sau. Dính xương hiếm gặp.
⑦ Viêm khớp cổ chân: Giai đoạn sớm chủ yếu là loãng xương và sưng mô mềm. Trên phim thẳng, sưng mô mềm quanh mắt cá trong và mắt cá ngoài; trên phim nghiêng, lớp mỡ ngoài bao khớp trước bị đẩy lồi ra trước, còn vùng sáng hình tam giác trước gân gót ở phía sau cũng bị bao khớp sưng chèn ép nên hẹp lại. Giai đoạn muộn có thể thấy khớp phá hủy nặng và biến dạng rủ bàn chân. Dính khớp ít gặp.
⑧ Viêm khớp bàn chân: Ở phần sau bàn chân, giai đoạn sớm thấy loãng xương và sưng mô mềm mu bàn chân, tiếp theo có khe khớp sên – gót, sên – ghe, gót – hộp hẹp lại và bào mòn ở viền, “cửa sổ sên – gót” mất. Dính xương ít gặp. Ở phần trước bàn chân, giai đoạn sớm thấy ngón chân dày lên, loãng xương, đôi khi có màng xương tạo xương mới ở đốt ngón chân. Tiếp theo, khe khớp hẹp và bào mòn bờ xương. Giai đoạn muộn, thấy biến dạng vẹo ngoài trước bàn chân, bàn chân bẹt, ngón chân hình vuốt, ít gặp dính xương.
Các biểu hiện X-quang nêu trên là thường thấy nhất ở những khớp hay bị viêm khớp dạng thấp, thực ra bệnh có thể ảnh hưởng đến mọi khớp có màng hoạt dịch, trong phạm vi này không thể mô tả hết.
Cách phân giai đoạn lâm sàng cho viêm khớp dạng thấp?
Trong nước có tác giả dựa chủ yếu vào biểu hiện lâm sàng để chia viêm khớp dạng thấp thành năm giai đoạn, việc phân giai đoạn này có lợi cho điều trị tổng hợp.
(1) Giai đoạn cấp (giai đoạn sớm)
Lâm sàng khởi phát đột ngột, khớp sưng đau rõ, kèm phù nhẹ quanh khớp, vùng bệnh nóng lên, ấn đau, có thể có tràn dịch khớp, vận động hạn chế hoặc không vận động được. Thời gian cứng khớp buổi sáng không quá một giờ, hoặc do đau quá nên không rõ cứng khớp. Bệnh kéo dài từ 2 ~ 6 tháng đến 1 năm, hoặc đối với bệnh nhân đã chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, nếu có thêm đợt sưng đau khớp mới trong 1 ~ 6 tuần. Xét nghiệm thấy máu lắng tăng, yếu tố dạng thấp đa số dương tính. X-quang: khớp sưng, khe khớp rộng, sưng mô mềm quanh khớp, loãng xương.
Ở giai đoạn này, bệnh lý học là viêm màng hoạt dịch cấp. Nếu được điều trị hiệu quả, viêm khớp có thể chóng thuyên giảm, sưng đau biến mất hoàn toàn, hoặc chỉ còn đau nhẹ hoặc mỏi ê ẩm, có thể kiểm soát hoàn toàn 1 ~ 3 năm hoặc khỏi bệnh. Do đó, đây là giai đoạn then chốt để điều trị dứt điểm hoặc kiểm soát hoàn toàn, đòi hỏi chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Nếu điều trị không thích hợp hoặc không triệt để, đa số bệnh nhân trong vòng 3 ~ 6 tháng lại phát đợt cấp, nặng hơn hoặc chuyển xấu, dần dần vào giai đoạn bán cấp.
(2) Giai đoạn bán cấp (giai đoạn giữa)
Lâm sàng thường có nhiều khớp sưng đau, xen kẽ giai đoạn nặng nhẹ theo kiểu sóng. Cứng khớp buổi sáng kéo dài 1 ~ 6 giờ. Bệnh kéo dài 1 ~ 3 năm. Xét nghiệm thấy máu lắng tăng liên tục, yếu tố dạng thấp phần lớn dương tính. Trên X-quang, xuất hiện phá hủy cục bộ xương, loãng xương rõ hoặc có biến dạng nang, phản ứng màng xương, khe khớp hơi hẹp.
Ở giai đoạn này, viêm màng hoạt dịch cấp tiến triển, phát sinh viêm mạch và mô hạt, bắt đầu hình thành pannus (màng máu tân tạo). Bệnh không thể tách rời thuốc chống thấp giảm đau, nếu dùng liều thấp hoặc khoảng cách liều quá dài (trên 6 giờ), không đủ để giảm đau và cải thiện cứng khớp; ngưng thuốc sẽ khiến khớp và triệu chứng toàn thân nhanh chóng nặng hơn, máu lắng tăng trở lại, yếu tố dạng thấp chuyển sang dương tính. Tuy nhiên, nếu được điều trị hợp lý và hiệu quả, có thể kiểm soát 3 tháng đến 3 năm.
(3) Giai đoạn mạn (giai đoạn muộn)
Lâm sàng, đa phần do giai đoạn bán cấp tiến triển thành. Nhiều khớp sưng đau tái phát nối tiếp, hầu như không có khoảng lặng, nhưng mức độ sưng đau có thể nhẹ đi, dần dần gây trật khớp, biến dạng, dính khớp, hình thành “bàn tay dạng thấp” hay “bàn chân dạng thấp” điển hình. Cơ quanh khớp teo, tình trạng toàn thân xấu đi, thường có gầy sút, thiếu máu hoặc tổn thương nội tạng nặng, gan lách hạch to… Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 6 giờ. Thời gian bệnh thường trên 3 năm, có thể đến hàng chục năm. Xét nghiệm thấy máu lắng tăng hoặc bình thường, yếu tố dạng thấp dương tính kéo dài. X-quang: loãng xương lan rộng, xương bị phá hủy rõ, ảnh hưởng nhiều khớp, mặt khớp bị xói mòn hoặc dính lại, khe khớp hẹp nghiêm trọng hay mất, trật khớp, biến dạng, xương tăng sinh, dính khớp.
Ở giai đoạn này, pannus xâm lấn sụn và xương, khiến sụn và xương bị phá hủy nặng, đồng thời xuất hiện tăng sinh dạng xơ hoặc xương. Điều trị khá khó khăn. Không thể ngưng thuốc, hiệu quả của các thuốc chống thấp thông thường thường không ổn định, nhưng với trị liệu mạnh mẽ và hợp lý, vẫn có khả năng hồi phục tổn thương xương. Trong giai đoạn này cần nhấn mạnh điều trị tổng hợp để kiềm chế và làm chậm tiến triển bệnh.
(4) Giai đoạn lui bệnh
Nhờ điều trị thích đáng và hiệu quả trong giai đoạn cấp, bán cấp hoặc mạn, đa số có thể tiến vào giai đoạn lui bệnh. Lúc này, sưng khớp rút đi, đau giảm rõ, có thể còn hơi ấn đau, teo cơ và hạn chế vận động đỡ hơn, cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút, các chỉ số xét nghiệm như máu lắng cải thiện đáng kể, X-quang khớp được cải thiện phần nào.
Trong giai đoạn này, bệnh lý ở trạng thái yên hoặc tiến triển rất chậm. Trên lâm sàng vẫn cần duy trì liều thấp hoặc điều trị gián đoạn.
(5) Giai đoạn ổn định
Bệnh nhân ở giai đoạn cấp hoặc bán cấp, nhờ điều trị hữu hiệu và phù hợp, có thể duy trì ổn định từ 3 tháng đến 3 năm, một số trường hợp khỏi hẳn. Ở giai đoạn ổn định, sưng đau khớp biến mất hoàn toàn, hạn chế vận động và teo cơ cải thiện rõ hoặc hết hẳn, cứng khớp buổi sáng có lúc rất ít hoặc không có, các chỉ số xét nghiệm như máu lắng trở về bình thường, X-quang khớp giống giai đoạn mạn nhưng phá hủy xương hầu như ngừng lại, có dấu hiệu hồi phục hoặc tăng sinh, hoặc trở lại bình thường.
Trong giai đoạn này, biến đổi bệnh lý gần như dừng hoặc bình thường, trên lâm sàng nói chung không cần điều trị chuyên sâu.
Ngoài ra, Ủy ban chuyên ngành bệnh khớp của Hội Nghiên cứu kết hợp Đông Tây y Trung Quốc chủ yếu dựa vào biểu hiện X-quang để chia quá trình lâm sàng của viêm khớp dạng thấp thành ba giai đoạn, cách chia này có sự tương ứng với phân giai đoạn kể trên, lại đơn giản, dễ nhớ, thuận tiện phổ biến. Cụ thể như sau:
Vì sao viêm khớp dạng thấp lại gây đau?
Cơ chế đau khớp trong viêm khớp dạng thấp (RA) vẫn chưa rõ ràng, nhưng có một số yếu tố liên quan:• Ở giai đoạn sớm, có thể do co thắt cơ, thiếu máu cục bộ tại chỗ và tích tụ các sản phẩm chuyển hóa, hủy hoại tế bào (histamin, prostaglandin E2, serotonin, acetylcholine, cathepsin, acid hyaluronic…), nên chỉ cần vật lý trị liệu, xoa bóp, dùng aspirin… là có thể giảm đau.• Ở giai đoạn bệnh hoạt động, đau liên quan đến việc tăng áp lực trong khớp. Bình thường áp lực trong khớp gối khoảng 0,267 ~ 0,400 kPa, trong RA có thể tăng lên 0,533 ~ 4,80 kPa, chèn ép nhanh lên tận cùng thần kinh gây đau. Khi hút dịch khớp ra, đau giảm rõ rệt.• Ở giai đoạn muộn, đau chủ yếu do viêm mô sợi, kích thích đám rối thần kinh hoặc rễ thần kinh. Vật lý trị liệu, châm cứu, đắp thuốc… có thể làm thuyên giảm đau.• Liên quan đến trạng thái tinh thần. Nhiều nghiên cứu và hiện tượng cho thấy tâm trạng vui vẻ giúp giảm đau, do cơ thể tiết ra adrenalin (được ví như “hormone hạnh phúc”) có tác dụng chống viêm, giảm đau và gây hưng phấn. Ngược lại, khi lo âu, trầm uất, cơ thể tiết serotonin, acetylcholine… làm tăng đau.• Liên quan đến khả năng chịu đau của bệnh nhân. Ngưỡng đau giữa các cá thể gần như ngang nhau, nhưng phản ứng và sức chịu đựng với đau thì khác biệt lớn. Người kiên định, bình tĩnh, từng trải thường chịu đau tốt hơn người dễ xúc động. Do đó, việc rèn luyện tâm lý, hiểu biết về bệnh và dùng thuốc giảm lo âu ở mức thích hợp cũng có thể giúp giảm đau một phần nào.
Kết tiết của viêm khớp dạng thấp là gì类风湿结节是怎么回事?
Kết tiết của viêm khớp dạng thấp(类风湿结节) thường xuất hiện ở vùng mô dưới da chịu nhiều áp lực, đây là một dạng tổn thương tăng sinh điển hình ngoài khớp. Trước đây, người ta cho rằng loại hạt (kết tiết) này do lớp hoại tử trung tâm được bao quanh bởi tế bào viêm và tổ chức collagen tạo thành, bên ngoài nữa là sự thâm nhiễm của đơn nhân bào quanh mạch máu, gồm ba lớp. Nhưng tiến sĩ Morries Ziff đã quan sát bằng kính hiển vi điện tử và cho rằng Kết tiết của viêm khớp dạng thấp(类风湿结节) cấu tạo bởi năm lớp:① Trung tâm hoại tử: gồm các tế bào viêm và fibrin (tơ huyết).② Lớp giống fibrin.③ Lớp đại thực bào.④ Lớp đơn nhân bào.⑤ Lớp ngoài cùng có lắng đọng phức hợp miễn dịch và phản ứng viêm mạn tính quanh mạch máu. Kết tiết của viêm khớp dạng thấp đóng vai trò gì trong quá trình phát bệnh và diễn tiến của RA (viêm khớp dạng thấp) vẫn chưa rõ. Nhưng do chúng thường xuất hiện kèm RA nặng, nên đã được giới khoa học quan tâm.
Viêm khớp dạng thấp có gây tổn thương cho da không类风湿性关节炎会有皮肤病变吗?
(1) Hoại tử tiến triển: Bao gồm kết tiết dạng thấp, ổ loét nông và hoại tử tiến triển.
(2) Viêm huyết quản dạng thấp: Trường hợp nặng có thể thấy thiếu máu cục bộ hoặc hoại thư ở đầu ngón tay (ngón chân), loét da kèm viêm mạch toàn thân; thể nhẹ có thể thấy nốt ở đệm ngón (tay/chân), thể vừa có viêm tĩnh mạch dị ứng, giãn mao mạch ở nếp móng, ban đỏ nổi cộm dai dẳng, viêm mạch trong suốt từng đoạn.
(3) Loét hạ chi: Bao gồm viêm loét do hoại thư mủ (pyoderma gangrenosum) và loét do viêm mạch.
(4)Bọng nước tự miễn: Các bệnh bọng nước tự miễn như bọng nước dạng pemphigoid, viêm da dạng herpes, hay bệnh bóng nước thượng bì mắc phải do ly giải.
(5) Khác : Da mỏng trong suốt, tăng sắc tố, hội chứng móng vàng, ban đỏ lòng bàn tay, chứng ra mồ hôi khu trú, ban đỏ đa dạng, mề đay, hồng ban nút và rụng tóc thành đám.
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) có kết hợp với tổn thương của hệ thống tiêu hóa không?
Trong RA, tỷ lệ kết hợp tổn thương hệ tiêu hóa khá cao. Tổn thương tiêu hóa có liên quan đến viêm mạch do(VKDT) xâm lấn cơ quan tiêu hóa, làm ảnh hưởng chức năng tiêu hóa, và cũng liên quan đến tác dụng phụ đường tiêu hóa khi bệnh nhân dùng thuốc điều trị. Loét đường tiêu hóa do RA có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày và tá tràng, nhất là ở vùng hang vị, có thể gặp loét đơn độc hoặc đa ổ, thường xuyên xuất hiện nôn ra máu, đi ngoài ra máu, cũng không hiếm trường hợp thủng dạ dày – tá tràng. Bệnh nhân RA nặng do viêm động mạch mạc treo ruột hoại tử có thể dẫn tới thiếu máu nuôi ruột, loét, xuất huyết, thủng hoặc tắc ruột. Nói chung, RA chỉ gây ảnh hưởng nhẹ đến gan, nhưng ở bệnh Still thể người lớn có thể gan to, men chuyển hóa (transaminase) tăng cao. Hội chứng Felty có thể xuất hiện xơ gan, lách to và tăng áp lực tĩnh mạch cửa…
Bệnh nhân (VKDT) Có Những biểu hiện phổ biến về phổi thường gặp là gì?
Tổn thương màng phổi có triệu chứng lâm sàng không nhiều, nhưng khi sinh thiết, tỷ lệ bất thường lên đến 42%, biểu hiện điển hình là tràn dịch màng phổi tiết dịch. Viêm phổi (nhiễm trùng phổi) thường xảy ra, khoảng 5.3% bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp. Viêm mạch máu phổi trong RA đặc trưng bởi xơ hóa màng trong mạch và dày lớp cơ, có thể dẫn đến tăng áp động mạch phổi. Khoảng 20% bệnh nhân RA có dấu hiệu tổn thương kẽ phổi trên phim X-quang, đặc biệt nhóm RF (yếu tố dạng thấp) dương tính dễ gặp hơn. Caplan là người đầu tiên báo cáo về công nhân mỏ than bị RA có xuất hiện nhiều nốt tổn thương ở phổi với kích thước không đều, có thể hòa nhập, tạo hang hoặc canxi hóa, được gọi là hội chứng Caplan.
Viêm khớp dạng thấp có ảnh hưởng đến hệ tim mạch không?
RA ảnh hưởng đến hệ tim mạch chủ yếu gồm hai phần: viêm mạch loại phong thấp và viêm tim dạng thấp.
(1) Viêm mạch quản dạng thấp: Viêm mạch là một trong những đặc điểm bệnh lý cơ bản của RA. Lâm sàng thường có các hình thức sau:
① Viêm mạch ở đầu chi.
② Loét da.
③ Bệnh lý dây thần kinh ngoại vi.
④ Viêm màng ngoài tim.
⑤ Viêm động mạch nội tạng (bao gồm tim, phổi, đường tiêu hóa, lách, tụy, thận, hạch bạch huyết và tinh hoàn…).
⑥ Hiện tượng tiêu xương đầu chi.
⑦ Viêm lan tỏa mạch máu não.
(2) Thấp tim: Thường liên quan đến cơ tim, động mạch vành và màng ngoài tim. Ví dụ viêm cơ tim khu trú, viêm động mạch vành, viêm nội tâm mạc mạn tính, viêm màng ngoài tim… gây các triệu chứng lâm sàng tương ứng.
Biểu hiện ở thận của bệnh viêm khớp dạng thấp là gì?
Tổn thương thận ở bệnh nhân RA không hiếm gặp. Có báo cáo cho thấy 50% bệnh nhân RA giảm chức năng lọc cầu thận, 11%～24% tổn thương chức năng ống thận, biểu hiện qua việc tăng thải β2-microglobulin và α1-microglobulin qua nước tiểu. Theo thống kê của Mutro và cộng sự trên 1000 ca RA được theo dõi 10 năm, tỷ lệ tử vong là 32%, trong đó 20% chết vì suy thận. Tổn thương thận thường liên quan đến bệnh thận tiên phát (viêm cầu thận, viêm kẽ ống thận), dạng thoái hóa tinh bột (amyloidosis) ở thận do RA, và liên quan đến thuốc điều trị (các thuốc nhóm steroid, penicillamin, chế phẩm chứa vàng…).
Viêm khớp dạng thấp vì sao gây tổn hại cho tạng thận? 类风湿性关节炎为何引起肾损害?
RA có thể ảnh hưởng đến thận, và tổn thương thận xảy ra do các nguyên nhân:
① Bản thân RA có thể biểu hiện ở thận, như viêm cầu thận màng (membranous nephropathy), viêm cầu thận tăng sinh gian mạch, viêm cầu thận hình liềm (crescentic nephritis) và viêm hoại tử mạch máu.
② Viêm mạn tính lâu ngày dẫn đến thoái hóa tinh bột (amyloidosis) ở thận.
③ Tác dụng phụ của thuốc điều trị: chế phẩm vàng gây tổn thương ống thận hoặc bệnh cầu thận màng; penicillamin có thể gây nhiều dạng tổn thương cầu thận; dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) kéo dài có thể dẫn đến viêm kẽ thận cấp, thậm chí hoại tử ống thận.
Tỷ lệ chính xác của biến chứng thận ở RA chưa rõ, ước tính khoảng 50% bệnh nhân có bất thường về nước tiểu và/hoặc giảm độ lọc cầu thận.
Y học phương Tây điều trị tổn thương thận do viêm khớp dạng thấp như thế nào?
Chủ yếu vẫn là điều trị bệnh nguyên phát. Nếu tổn thương thận liên quan thuốc điều trị (chẳng hạn chế phẩm vàng hoặc penicillamin) gây protein niệu, cần ngưng sử dụng. Nếu đã xuất hiện thoái hóa tinh bột ở thận, dùng glucocorticoid (steroid) thường kém hiệu quả, có quan điểm khuyến cáo nên tiếp tục dùng, nhưng cũng có ý kiến cho rằng nên dừng. Indomethacin có thể giảm protein niệu và cải thiện triệu chứng, song cần cảnh giác tác dụng hại thận của thuốc. Nếu xảy ra hoại tử ống thận cấp, phải can thiệp điều trị tích cực. Khi suy thận mạn hoặc tổn thương thận khác nghiêm trọng, không thể hồi phục, cần tiến hành lọc máu.
Biểu hiện thần kinh của bệnh viêm khớp dạng thấp là gì?
Tổn thương hệ thần kinh trong RA có thể liên quan đến thần kinh trung ương, thần kinh ngoại vi và thần kinh thực vật.
(1) Bệnh đa dây thần kinh: Viêm mạch máu nhỏ và hoại tử là nền tảng bệnh lý chính gây tổn thương thần kinh. Bệnh nhân thường cảm thấy vùng thần kinh tổn thương bị tê bì, đau, giảm cảm giác, yếu chi và teo cơ.
(2) Bệnh thần kinh chèn ép: Quá trình viêm, phù nề, tiết dịch, xơ hóa… trong tổ chức khớp do RA dẫn đến chèn ép thần kinh hoặc giảm dòng máu nuôi, gây ra loạt triệu chứng lâm sàng. Thường gặp nhất:
① Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome): Tê ngón tay, đau, giảm cảm giác, vụng về, kèm teo cơ vùng mô cái (gan bàn tay) ở các mức độ.
② Bệnh lý cột sống cổ hoặc hội chứng lối thoát ngực (Thoracic Outlet Syndrome): Cổ tay yếu, cánh tay – cẳng tay tê bì hoặc yếu.
③ Hội chứng ống cổ chân (Tarsal Tunnel Syndrome): Mặt trong gót chân, ngón chân có cảm giác bất thường, tê bì hoặc nóng rát, kèm đau, yếu ở bàn chân.
④ U nang Baker chèn ép: Mất cảm giác mặt ngoài cẳng chân và mu bàn chân, yếu cơ ngón chân, bàn chân rủ.
(3) Bệnh biến thần kinh thực vật: Biểu hiện bằng rối loạn co giãn mạch máu. Thường gặp tăng tiết mồ hôi ở chi, ẩm ướt; lòng bàn tay bàn chân tái, đỏ hoặc tím bầm; hiện tượng Raynaud…
(4) Bệnh biến hệ thống thần kinh trung khu: Chủ yếu do viêm mạch máu não, hình thành kết tiết dạng thấp trong não, viêm không đặc hiệu ở não và màng não, cũng như bán trật đốt sống cổ gây tổn thương tủy sống. Thường gặp biểu hiện sa sút trí tuệ, hội chứng não thực thể tiến triển mạn tính, đột quỵ do thiếu máu não, viêm màng não, tổn thương chèn ép tủy sống và rễ thần kinh cột sống cổ…
(5) Bệnh thần kinh do thuốc: Dùng liều cao salicylate có thể gây ù tai, kích thích, trạng thái hưng phấn, ảo giác, co giật… Glucocorticoid liều cao kéo dài có thể gây trạng thái hưng phấn, dễ cáu gắt, tăng áp lực nội sọ… Penicillamin liều cao ở một số bệnh nhân gây mất vị giác, yếu cơ…
Viêm khớp dạng thấp ảnh hưởng đến hệ thống máu như thế nào?
Ảnh hưởng thường gặp nhất của RA lên hệ tạo máu là thiếu máu mức độ nhẹ và vừa. Nguyên nhân:
① Tổn thương hệ tiêu hóa gây kém hấp thu dinh dưỡng.
② Dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) lâu dài gây loét dạ dày – tá tràng và mất máu mạn tính.
③ Ở 25% bệnh nhân thiếu máu có thiếu sắt, biểu hiện giảm sắt huyết thanh, giảm tổng khả năng gắn sắt và giảm độ bão hòa transferrin.
Viêm khớp dạng thấp chồng chéo là gì?
Là chỉ trường hợp ở cùng một bệnh nhân, đồng thời hoặc lần lượt mắc RA và một bệnh mô liên kết khác. Đặc trưng là ngoài biểu hiện RA, còn kèm các dấu hiệu điển hình của bệnh chồng lấp. Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này, ngoài trị liệu RA, còn phải chữa bệnh chồng lấp.
Các loại viêm khớp dạng thấp thường gặp là gì?
Thường gặp bốn dạng sau:
(1) Viêm khớp dạng thấp chồng chéo thấp nhiệt
Đa số trường hợp ban đầu phát bệnh thấp tim (viêm tim do thấp), hình thành bệnh van tim (van động mạch chủ, van hai lá…), về sau khi viêm tim do thấp đã lui hoặc ổn định thì mới xuất hiện viêm khớp dạng thấp. Trường hợp RA gây tổn thương van tim rất ít. Hơn nữa, khi RA kèm viêm tim, có hiện tượng “kiềm chế lẫn nhau” rõ rệt giữa viêm tim và viêm khớp, nghĩa là lúc viêm tim nặng thì viêm khớp nhẹ, và ngược lại. Do đó, nếu bệnh nhân RA có biểu hiện viêm tim nổi bật, cần nghĩ tới khả năng có chồng lấp với thấp tim.
(2) Viêm khớp dạng thấp chồng chéo với bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
Bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp của RA, thường gặp nhất là đau khớp, thậm chí có hủy khớp và biến dạng nặng, đồng thời có triệu chứng của SLE. Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn, tổn thương viêm không sinh mủ lan rộng ở mô liên kết toàn thân, gây thương tổn nhiều cơ quan, nổi bật ở da và thận. Tổn thương da có thể đa dạng, với ban đỏ phù nề, ban tím ở vùng mũi – gò má (dạng cánh bướm) là điển hình, kế đến là đầu ngón tay/chân, vùng da hay tì đè, cọ xát ở tay chân. Thương tổn thận thường khởi đầu với viêm thận nhẹ, có ít protein và hồng cầu trong nước tiểu, kèm phù toàn thân, về sau tiến triển tăng huyết áp và suy thận. Ngoài ra còn có thể tổn thương tim, viêm màng phổi… Trong máu thường tìm thấy tế bào Lupus (LE cell).
(3) Hội chứng Rett chồng chéo dạng thấp (Reiter’s syndrome)
Tức RA kèm hội chứng tam chứng: viêm niệu đạo, viêm khớp và viêm kết mạc mắt. Reiter’s syndrome còn gọi là “hội chứng niệu- mắt- khớp”. Thường gặp ở nam giới 20～30 tuổi, ban đầu có triệu chứng kích thích đường tiểu như tiểu gấp, tiểu rát, tiểu buốt… kéo dài vài ngày đến 2～3 tuần rồi tự khỏi, có thể kèm viêm tuyến tiền liệt, viêm bàng quang. Vài ngày sau viêm niệu đạo, bệnh nhân xuất hiện viêm kết mạc cấp tính vô khuẩn, thường ở cả hai mắt. Thể nhẹ khỏi trong vài ngày, thể nặng kéo dài vài tuần, có thể dẫn đến glôcôm, đục thủy tinh thể, thậm chí mù lòa. Viêm nhiều khớp thường xảy ra sau viêm niệu đạo và viêm kết mạc khoảng 2 tuần, đây là triệu chứng nổi bật nhất trong tam chứng, thường gặp ở các khớp lớn chịu tải như gối, cổ chân…, đa số tự khỏi sau 2～4 tháng, một số ít kéo dài vài năm. Yếu tố dạng thấp (RF) có thể dương tính. Nghiên cứu gần đây cho thấy hội chứng này liên quan đến di truyền, gia đình có tiền sử RA khá nhiều, tỉ lệ HLA-B27 dương tính lên đến 80%～100%. Dù bệnh có thể tái phát nhiều lần, đa số trường hợp vẫn có thể tự khỏi, tiên lượng nhìn chung tốt.
(4) Viêm khớp dạng thấp chồng lấp hội chứng khô
Hội chứng khô hiện còn được gọi là “hội chứng viêm khớp miệng mắt”. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, nhưng chủ yếu đặc trưng bởi khô mắt, khô miệng và viêm khớp mạn tính. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trưởng thành, niêm mạc ở miệng, mắt, mũi, họng, thanh quản, đường hô hấp và đường sinh dục đều có thể bị khô, thực chất là viêm niêm mạc ở các cơ quan kể trên. Bệnh nhân thường cảm giác như có dị vật trong mắt, ăn đồ khô gặp khó khăn, khi ăn thường phải uống nước hoặc thích dùng thức ăn dạng lỏng. Bệnh nhân có tốc độ lắng máu (máu lắng) tăng và yếu tố dạng thấp (RF) dương tính. Khoảng 50% bệnh nhân có sưng tuyến mang tai, do đó trên lâm sàng, nếu thấy khô mắt, sưng tuyến mang tai và viêm khớp dạng thấp cùng xuất hiện, nên nghĩ đến bệnh này.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh viêm khớp dạng thấp là gì?类风湿性关节炎的诊断标准是什么?
Đối với bất kỳ bệnh nào, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đều rất quan trọng để đạt được hiệu quả cao với nỗ lực thấp. Ở giai đoạn muộn của viêm khớp dạng thấp (VKDT), do đa phần đã xuất hiện nhiều khớp bị tổn thương và biến dạng điển hình, nên việc chẩn đoán không mấy khó khăn. Nhưng trong giai đoạn sớm, khi chỉ có ít khớp bị ảnh hưởng, chẩn đoán thường gặp khó khăn. Đặc biệt là VKDT thể đơn khớp, chỉ dựa vào bệnh sử và biểu hiện lâm sàng thì chưa thể chẩn đoán xác định. Vậy làm thế nào để chẩn đoán đúng VKDT? Năm 1958, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) sau khi tham khảo ý kiến nhiều chuyên gia liên quan đã đưa ra bộ tiêu chuẩn chẩn đoán (đã được chỉnh sửa), hiện nay nhiều quốc gia vẫn đang áp dụng bộ tiêu chuẩn này. Ngoài ra, trong nước (Trung Quốc) cũng có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng. Sau đây là nội dung cụ thể:
(1) Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ
① Hiện tượng cứng khớp buổi sáng.
② Ít nhất một khớp khi cử động thì đau hoặc ấn vào thấy đau (do bác sĩ quan sát).
③ Ít nhất một khớp sưng (phì đại mô mềm hoặc tràn dịch, không phải do thoái hóa xương), do bác sĩ quan sát.
④ Ít nhất một khớp khác sưng (do bác sĩ quan sát), thời gian cách nhau giữa hai khớp tổn thương không vượt quá 3 tháng.
⑤ Sưng khớp đối xứng (do bác sĩ quan sát), cùng lúc ảnh hưởng đến cùng một loại khớp ở hai bên cơ thể (nếu tổn thương khớp liên đốt gần ngón tay, khớp bàn-ngón tay hoặc khớp bàn-ngón chân không nhất thiết phải đối xứng tuyệt đối). Khớp đốt xa ngón tay không được tính để đáp ứng tiêu chí này.
⑥ Có hạt (nốt) dưới da ở vị trí xương nhô hoặc mặt duỗi cạnh khớp (do bác sĩ quan sát).
⑦ Trên phim X-quang chuẩn, ngoài thoái hóa xương, nhất thiết phải có hiện tượng loãng xương quanh khớp bị tổn thương.
⑧ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính.
⑨ Độ đông tụ (kết tủa) của mucin trong dịch khớp kém.
⑩ Mô bệnh học màng hoạt dịch đạt từ ba tiêu chí trở lên trong các đặc điểm: tăng sinh nhung mao rõ, lớp tế bào màng hoạt dịch tăng sinh và sắp xếp dạng hàng rào, thâm nhiễm nặng tế bào viêm mạn tính (chủ yếu lympho và tương bào) kèm khuynh hướng hình thành cấu trúc tương tự hạch lympho, lắng đọng sợi tơ huyết (fibrin) khu trú ở lớp nông hoặc lớp đệm, hoại tử từng ổ.
⑪ Tổn thương mô học trong hạt (nốt) dưới da cho thấy vùng trung tâm hoại tử tế bào, bao quanh là đại thực bào sắp xếp dạng rào và vòng ngoài cùng là tế bào viêm mạn tính.
(2) Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nước (Trung Quốc), thông qua tại Hội nghị học thuật quốc gia về bệnh thấp khớp kết hợp Đông Tây y năm 1988
① Triệu chứng: Chủ yếu ở các khớp nhỏ, thường là đa khớp sưng đau hoặc khớp nhỏ sưng đau có tính chất đối xứng (trường hợp đơn khớp cần loại trừ cẩn thận các nguyên nhân khác). Triệu chứng khớp kéo dài trên 6 tuần, kèm cứng khớp buổi sáng.
② Dấu hiệu thực thể: Khớp bị tổn thương có sưng, ấn đau, hạn chế vận động hoặc biến dạng, cứng khớp; một số ca có hạt (nốt) dưới da.
③ Xét nghiệm: RF (yếu tố dạng thấp) dương tính, tốc độ lắng máu (ESR) thường tăng cao.
④ Chụp X-quang: Những khớp bị ảnh hưởng chính có hình ảnh điển hình của VKDT.
Nếu bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu kể trên, đồng thời hoặc có RF dương tính, hoặc có hình ảnh X-quang điển hình, thì có thể chẩn đoán. Có chia các giai đoạn sau:
① Giai đoạn sớm: Đa số khớp tổn thương đều sưng đau và hạn chế vận động; trên X-quang chỉ thấy mô mềm sưng, loãng xương.
② Giai đoạn giữa: Một số khớp bị tổn thương hạn chế vận động rõ rệt; trên X-quang thấy khe khớp hẹp, xương bị bào mòn ở mức độ khác nhau.
③ Giai đoạn muộn: Phần lớn khớp bị tổn thương đã xuất hiện nhiều dạng biến dạng hoặc dính khớp, vận động khó khăn; trên X-quang thấy khớp phá hủy nặng, trật khớp hoặc dính lại.
Làm thế nào để xây dựng kế hoạch điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp?如何制定类风湿性关节炎的治疗方案?
Khi lập phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp (RA), cần dựa trên mô hình y học hiện đại “sinh học – tâm lý – xã hội”, đề ra một kế hoạch điều trị toàn diện, phù hợp với đặc điểm của bệnh nhân và gia đình, đồng thời cần sự thấu hiểu và ủng hộ của họ.
(1) Giáo dục: Giáo dục phổ biến kiến thức về RA cho bệnh nhân và gia đình là điều kiện tiên quyết giúp bệnh nhân kiên trì điều trị. Khuyến khích bệnh nhân xây dựng niềm tin kiên cường chống chọi với bệnh tật là yếu tố quan trọng để thành công. Học cách phân biệt khoa học và phi khoa học, cũng như cách chữa lang băm, là chìa khóa để tránh đi đường vòng trong điều trị, giảm thiệt hại về tinh thần và kinh tế cho bệnh nhân.
(2) Nghỉ ngơi và tập luyện: Cần nắm bắt tốt thời điểm và sự cân bằng giữa nghỉ ngơi và vận động.
(3) Sự quan tâm của gia đình và hỗ trợ từ xã hội: Rất có lợi cho việc gia tăng niềm tin điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
(4) Vật lý trị liệu: Có tác dụng giảm đau, đẩy nhanh quá trình thoái lui viêm, nhưng không thể kiểm soát hoàn toàn diễn tiến bệnh.
(5) Dinh dưỡng hợp lý: Có thể coi như biện pháp hỗ trợ giảm bớt triệu chứng cho bệnh nhân.
(6) Điều trị bằng thuốc: Gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs/SAARDs), glucocorticoid, thuốc ức chế miễn dịch…
(7) Liệu pháp sinh học: Nhắm vào một số khâu quan trọng trong cơ chế gây bệnh RA, hiện vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu khám phá.
(8) Kết hợp Đông Tây y: Kết hợp hợp lý hai hệ thống y học khác nhau có thể phát huy ưu điểm, hạn chế nhược điểm, hỗ trợ lẫn nhau, hiệu quả cao mà công sức bỏ ra ít.
(9) Phẫu thuật chỉnh hình: Ví dụ như cắt bỏ màng hoạt dịch để loại bỏ mảng máu tân tạo kinh niên cũng có hiệu quả tốt, nhưng không triệt tiêu được cơ chế bệnh lý cơ bản của RA. Vì vậy, sau mổ, màng hoạt dịch thường tái sinh. Đối với ca muộn, có thể thực hiện tạo hình khớp hoặc thay khớp nhân tạo để giảm đau, chỉnh lại biến dạng, cải thiện chức năng khớp và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Có những phương pháp điều trị nào cho bệnh viêm khớp dạng thấp?类风湿性关节炎的治疗方案有哪些?
Việc điều trị RA hiện là một chủ đề nóng trong ngành Thấp khớp học. Mỗi mô hình điều trị đều có ưu nhược điểm riêng. Do RA khác nhau về cá thể, thời gian, địa dư, chủng tộc và biểu hiện lâm sàng, nên khi điều trị phải phân tích tình hình cụ thể, phác đồ phải mang tính cá nhân. Thật khó để đánh giá một mô hình nào là tốt nhất, cũng không hẳn khách quan. Dưới đây là tóm tắt một số mô hình điều trị thường gặp:
(1) Mô hình “tháp” cổ điển: Dựa trên hình dáng kim tự tháp Ai Cập để so sánh đặc điểm mô hình. Nó dựa trên hai giả thuyết: Thuốc ở đỉnh tháp hiệu quả hơn thuốc ở đáy tháp nhưng cũng độc hại hơn. RA không gây tàn phế. Phương pháp: dùng NSAIDs làm lựa chọn đầu tiên. Nếu không kiểm soát được bệnh hoặc bệnh nhân không dung nạp thuốc, mới dùng thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (SAARD). Nếu vẫn không đạt hiệu quả, thì chuyển sang thuốc độc tế bào và glucocorticoid. Cuối cùng có thể thử các liệu pháp còn đang trong giai đoạn thử nghiệm như chiếu xạ hạch lympho, liệu pháp sinh học… Trong quá trình này, vẫn tiếp tục điều trị nền ở tầng đáy. Tuy nhiên, ngày nay cho thấy hai giả thuyết trên không phù hợp thực tế, thậm chí sai lầm. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng trong 2 năm đầu, dù tiến hành đủ phác đồ “tháp”, 93% khớp đã tổn thương không thể hồi phục, và tổn thương này ngày một trầm trọng (tổn thương = viêm × cường độ × thời gian). Phương án này do cách dùng thuốc đơn giản, thuận tiện theo dõi lâm sàng và giảm bớt tác dụng phụ, nên vẫn được duy trì đến nay với vai trò “kinh điển”. Nhưng cân nhắc lợi ích căn bản của bệnh nhân, các bác sĩ lâm sàng cần thoát khỏi sự trói buộc của mô hình “tháp” này.
(2) Mô hình “đảo ngược tháp”
Nhằm tránh khiếm khuyết của mô hình tháp cổ điển, một số người chọn cách điều trị tích cực, mong muốn khống chế bệnh trước khi có tổn thương xương. Họ dùng thuốc độc tế bào và glucocorticoid làm tầng đáy đầu tiên. Nếu không hiệu quả, mới dùng SAARD. Đặc điểm là tấn công mạnh ngay từ đầu. Nhưng do một số bệnh nhân RA có khả năng tự thuyên giảm, mà thuốc độc tế bào lại có tác dụng phụ lớn, nên ta phải cân nhắc: có nhất thiết phải “tấn công” quyết liệt như vậy không?
(3) Mô hình “xuống bậc thang”
Đề xuất dùng glucocorticoid hoặc NSAIDs như bậc thang đầu tiên. Sau 1 tháng, nếu viêm khớp không cải thiện, sẽ bắt đầu dùng thêm SAARD, đồng thời giảm dần thuốc bậc một. Khi bắt đầu dùng thuốc bậc hai cũng có thể kết hợp thuốc bậc ba, bậc bốn, thậm chí nhiều hơn. Ở mô hình này, glucocorticoid chỉ được coi là “cầu nối hormone” (bridge therapy). Tác dụng giảm nhanh tình trạng viêm màng hoạt dịch sẽ giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn đau đớn, tạo điều kiện để áp dụng các biện pháp tập luyện, duy trì chức năng khớp. Ưu điểm là bệnh nhân có thể đạt giai đoạn lui bệnh tương đối dài, độc tính giữa các thuốc không bị cộng dồn, người bệnh dễ dung nạp. Tuy vậy, với trường hợp triệu chứng nhẹ, liệu có nhất thiết phải “kết hợp hóa trị” như vậy không?
(4) Mô hình “phân cấp”
Dựa vào các chỉ số: mức độ đau, thời gian cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, tốc độ lắng máu, CRP… để cho điểm và tính tổng điểm về mức độ nặng và yếu tố tiên lượng. Căn cứ thang điểm, bệnh được chia thành 3 cấp: nhẹ, trung bình, nặng. Thể nhẹ: dùng thuốc chống sốt rét và thuốc điều trị triệu chứng là đủ. Thể trung bình: ngoài thuốc chống sốt rét, thêm một loại SAARD khác. Thể nặng: dựa trên phác đồ thể nhẹ, bổ sung 2 loại SAARD, đồng thời có thể tiêm nội khớp. Qua đó, cường độ bệnh phù hợp với cường độ dùng thuốc. Cứ 3～6 tháng đánh giá lại mức độ hoạt động của bệnh để quyết định có thay đổi (tăng/giảm) phác đồ hay không. Song, một số tiêu chí đánh giá độ nặng có thể mang tính chủ quan, nếu cho điểm không chính xác, liệu có dẫn đến “hiểu lầm” làm mất cân đối thực sự?
(5) Mô hình “hình răng cưa”
Khi bệnh nhân được chẩn đoán là VKDT, cần sớm dùng SAARD để giúp bệnh cải thiện trong 1～2 năm. Mỗi khi hiệu quả thuốc mất dần hoặc xuất hiện hiện tượng “nhờn thuốc”, chỉ cần thay thuốc SAARD khác ngay lúc bệnh vừa có dấu hiệu nặng lên. Cứ thế lặp lại, nếu bệnh tái phát nhẹ kiểu “răng cưa” thì cũng không hình thành kiểu “sóng dâng” liên tục. Phác đồ này đòi hỏi phải theo dõi định kỳ diễn tiến của bệnh, cần đặt ra tiêu chí cụ thể về “bệnh nặng lên”. Khi phát hiện bệnh nặng thêm, lập tức đổi thuốc và sang “bậc răng cưa” tiếp theo.
Thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp đại thể ra sao?
Viêm khớp dạng thấp (RA) đã được phát hiện từ 200 năm trước, thuốc men và phương pháp điều trị cũng liên tục xuất hiện. Ban đầu chỉ giới hạn ở phương pháp giảm đau, chống viêm để điều trị triệu chứng, về sau có các thuốc tác động thay đổi tiến triển bệnh, và đến nay đã phát triển thêm các thuốc nhắm vào mắt xích miễn dịch liên quan đến cơ chế gây RA. Hiệu quả lâm sàng đã được cải thiện ở mức độ nhất định, nhiều bệnh nhân không chỉ giảm nhẹ triệu chứng mà còn cải thiện chức năng khớp, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống.
Cũng như nhiều bệnh thấp khớp khác, nền tảng điều trị hợp lý là chẩn đoán chính xác. Trên cơ sở chẩn đoán rõ ràng, còn cần đánh giá mức độ bệnh nặng hay nhẹ, thời gian bị bệnh dài hay ngắn, bệnh đang ở giai đoạn hoạt động hay không, các thuốc đã dùng trước đây và hiệu quả ra sao. Mục đích là một mặt giúp bệnh nhân hiểu rõ tình trạng của mình, một mặt xây dựng và lựa chọn phác đồ điều trị đúng đắn.
Do một số bệnh nhân RA có thể tự lui bệnh (gọi là RA lành tính), nhưng cũng không ít trường hợp có tiến triển bệnh dạng tiến công (nặng dần). Vì thế, khi chẩn đoán, cần phân biệt RA lành tính hay tiến triển để có biện pháp điều trị thích hợp. Hiện có nhiều tiêu chí đánh giá, cơ bản giống nhau, chủ yếu căn cứ vào thời gian cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, lực nắm tay, đồng thời tham khảo tốc độ lắng máu (ESR), protein C phản ứng (CRP)… Nếu RA không được điều trị đúng cách, trong vòng 1～2 năm có thể xảy ra tổn thương xâm lấn ở xương khớp, rõ rệt ảnh hưởng chức năng khớp. Vì vậy, hiện nay chủ trương nên điều trị tích cực sớm, nhằm ngăn chặn tiến triển bệnh. Nếu chẩn đoán thuộc dạng ác tính (tiến triển nặng), càng phải chữa trị sớm.
Mục tiêu của điều trị là giảm đau, kiểm soát tiến triển bệnh, ngăn chặn biến đổi xương không thể hồi phục, cố gắng tối đa bảo vệ chức năng khớp và cơ, nâng cao chất lượng sống của người bệnh.
Vì điều trị RA đòi hỏi thời gian dài, khi chọn thuốc cần phù hợp với điều kiện thực tế của bệnh nhân, nhằm kiểm soát hiệu quả quá trình viêm. Nhiều thuốc hàng “thứ hai” thường có tác dụng phụ đáng kể, nên khi lựa chọn lại càng phải cẩn trọng. Một khi xảy ra phản ứng phụ, phải lập tức dừng thuốc hoặc giảm liều.
Về cách phân loại thuốc điều trị RA hiện nay có nhiều kiểu. Ở đây chia thành “thuốc hàng thứ nhất”, “thuốc hàng thứ hai”, “thuốc hàng thứ ba” và “thuốc điều chỉnh miễn dịch”. Các thuốc điều trị RA rất đa dạng, vẫn có những thuốc chưa được xếp vào các nhóm trên. Cùng với việc hiểu sâu hơn về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của RA, tin rằng hướng điều trị RA sẽ ngày càng hoàn thiện hơn.
Những thuốc Tây y nào thường được dùng trị viêm khớp dạng thấp?
(1) Nhóm thuốc chống viêm không chứa hormone (NSAIDs): Thường gọi là thuốc “hàng thứ nhất”. Cơ chế chủ yếu là ức chế tổng hợp prostaglandin để kháng viêm, giảm đau. Ngoài ra, nhóm này còn ức chế phosphodiesterase, làm tăng cAMP nội bào, tăng ổn định màng lysosome, giảm phóng thích enzyme. Tuy vậy, chúng chỉ giảm nhẹ triệu chứng, không ảnh hưởng cơ bản đến quá trình miễn dịch gây bệnh RA, nên không thể khống chế tiến triển bệnh, chỉ cải thiện được triệu chứng.
+ Indomethacin (Indocin): Liều khởi đầu mỗi ngày 75mg, chia 3 lần sau ăn, về sau tăng dần lên 100～150mg/ngày. Chống chỉ định với phụ nữ mang thai, loét dạ dày và bệnh nhân rối loạn tâm thần.
+ Aspirin: 3～4g/ngày đường uống, mỗi 4～6 giờ một lần.
+ Piroxicam (Feldene): 20mg/lần/ngày, dùng sau ăn.
+ Ibuprofen: 1～1,8g/ngày, chia 3～4 lần. Ít tác dụng phụ.
+ Naproxen: 250mg/lần, 2 lần/ngày. Ít tác dụng phụ.
+ Flufenamic acid (Flumethine): 0,2～0,4mg/lần, 3 lần/ngày.
Không khuyến khích phối hợp các “thuốc hàng thứ nhất” với nhau. Nếu sau 3 tuần sử dụng một loại thuốc mà vẫn không hiệu quả, có thể đổi sang loại khác. Điều trị nửa năm không có kết quả nên cân nhắc dùng “thuốc hàng thứ hai”.
(2) Nhóm thuốc có tác dụng làm lui bệnh (DMARDs): Còn gọi là “thuốc hàng thứ hai”. Đặc trưng chung là tác dụng chậm, có thể tác động lên quá trình bệnh lý miễn dịch.
+ Muối vàng: Có tác dụng cải thiện đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào, giảm xói mòn, phá hủy xương, ức chế viêm màng hoạt dịch. Tiêm tĩnh mạch muối vàng 25mg/tuần đạt hiệu quả khá. Gồm Natri aurothiomalate và Aurothioglucose. Uống Auranofin 6mg/ngày, một lần trong ngày. Uống duy trì 1,5 năm, 37% bệnh nhân chuyển RF âm tính.
+ D-Penicillamin: Có thể làm cắt cầu disulphide của macroglobulin, gây phân ly và giảm nồng độ RF. Liều 250～1800mg/ngày. Sau 1,5～2 tháng bắt đầu có tác dụng. Tác dụng phụ: nổi ban, tổn thương gan, ức chế tủy xương…
+ Chloroquin và các dẫn xuất: Liều khởi đầu Chloroquin 250～500mg/ngày, trung bình 6mg/kg/ngày. Cần thận trọng ở bệnh nhân bệnh cơ tim, bệnh giác mạc và võng mạc. Để giảm tác dụng phụ, mỗi năm chỉ dùng 10 tháng.
+ Levamisole: Tác dụng tương tự Penicillamin, có thể cải thiện mức độ trung bình các triệu chứng RA, tăng chức năng tế bào lympho và NK. Khi kết hợp với thuốc hàng thứ nhất, hiệu quả khá tốt. Dùng 25～50mg/lần, 3 lần/ngày, cách nhật (dùng vào ngày lẻ, nghỉ vào ngày chẵn), 12 tuần một liệu trình.
(3) Glucocorticoid (các hormone vỏ thượng thận): Thông thường không chọn nhóm này ngay từ đầu. Chỉ định gồm:
+ Điều trị thường quy thất bại, có thể phối hợp với thuốc hàng thứ nhất hoặc thứ hai.
+ Biến chứng ngoài khớp nghiêm trọng như viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi, viêm mạch máu, viêm mống mắt thể mi…
Nguyên tắc sử dụng:
a. Dùng liều tối thiểu (ví dụ Prednisone <10mg/ngày).
b. Thời gian ngắn nhất (vì dùng lâu dễ gây hoại tử vô khuẩn xương).
c. Giảm liều sớm để ngưng thuốc càng sớm càng tốt.
(4) Các thuốc ức chế miễn dịch: Còn gọi là “thuốc hàng thứ ba”. Dùng cho trường hợp không đáp ứng hoặc có phản ứng phụ nặng với thuốc hàng thứ nhất và thứ hai.
+ Cyclosporin: Ức chế tế bào T hỗ trợ kích hoạt lympho, hạn chế sinh ra cytokine liên quan phản ứng dị ứng muộn. Liều 10mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, liệu trình 60 ngày, hiệu quả 54%.
+ Sulfasalazine: Ức chế quá trình bệnh lý miễn dịch và phòng ngừa yếu tố nhiễm trùng liên quan. Liều uống 2g/ngày, nặng có thể 3g/ngày, trong 2 tháng. Cải thiện rõ rệt hiện tượng cứng khớp buổi sáng, lực nắm tay, ESR, CRP.
+ Cyclophosphamide: Dùng cho RA khó trị, nhưng nhiều tác dụng phụ, không là lựa chọn đầu tiên. 100～200mg/lần, truyền hoặc tiêm tĩnh mạch, mỗi tuần 1～2 lần, tổng liệu trình 3g. Tác dụng phụ: ức chế tủy xương, viêm bàng quang xuất huyết…
+ Azathioprine: Liều tối đa 2,5～3mg/kg/ngày. Nếu kết hợp Allopurinol, phải giảm 25% liều.
+ Methotrexate: Ức chế chuyển hóa axit folic (thông qua ức chế dihydrofolate), nhờ đó ức chế bệnh lý RA, đồng thời có tác dụng ức chế miễn dịch, chống viêm. Mỗi tuần dùng 25～50mg, cứ 12 giờ uống 1 lần, liên tục 3 lần, liệu trình không quá 6 tháng. Có hiệu quả rõ nếu thuốc hàng thứ nhất và thứ hai không đáp ứng. Cấm dùng cho phụ nữ mang thai vì nguy cơ quái thai.
(5) Miễn dịch phân tử
+ Gamma-interferon (IFN-γ): Được sản xuất bằng công nghệ ADN tái tổ hợp, ức chế sự sao chép DNA và RNA, ức chế tăng sinh tế bào T, giảm đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào. Mỗi lần 10 triệu đơn vị, tiêm bắp, 7 mũi là 1 liệu trình.
+ Kháng thể đơn dòng đặc hiệu (McAb): Là kháng thể do một clone đơn bào lympho (đã mẫn cảm với tế bào u) tạo ra, có độ tinh khiết và tính đặc hiệu cao. Chế phẩm immunotoxin (IT) tạo bởi McAb của chuột kết hợp với chuỗi A của ricin, gắn đặc hiệu lên một số nhóm tế bào T. Nhờ cơ chế giống enzyme, nó phá hủy hoạt động ribosome, tiêu diệt các tế bào đó. Liều IT 0,05～0,33mg/kg/ngày, 5～10 ngày một liệu trình, hiệu quả 50%.
(6) Các thuốc khác
+ Captopril (巯甲丙脯酸): Có cấu trúc giống Penicillamin, ngăn chặn phóng thích bradykinin, giảm tổng hợp prostaglandin. Liều 12,5～25mg, uống 3 lần/ngày, liều tối đa 200mg/ngày. Thông thường sau 2～3 tháng, triệu chứng cải thiện rõ, 67% bệnh nhân chuyển RF âm tính.
+ Chế phẩm kẽm: Kẽm sulfat 10mg/kg/ngày, người lớn không quá 700mg/ngày, trẻ em không quá 150mg/ngày. Nhiều ý kiến cho rằng nó cải thiện chỉ số miễn dịch rõ hơn so với cải thiện triệu chứng lâm sàng.
Vàng cũng có thể chữa viêm khớp dạng thấp sao?
Từ vài trăm năm trước, con người đã dùng vàng (Au) để trị ngứa. Đến năm 1929, có người dùng vàng để điều trị RA và ghi nhận hiệu quả. Hiện nay, các chế phẩm vàng là các polyme, hình thành từ vàng và hợp chất chứa gốc thiol. Có loại dạng tan trong nước để tiêm, có loại tan trong dầu để uống. Ví dụ Auranofin (金诺芬) chứa đến 29% hàm lượng vàng. Hiện trong nước chỉ có “瑞得” (còn gọi là 金诺芬) – một chế phẩm vàng dùng đường uống. Nó phát huy tác dụng qua bốn mặt:
① Kháng viêm: hợp chất vàng có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn trong ống nghiệm.
② Điều chỉnh miễn dịch: vàng ức chế hoạt tính thực bào tại ổ viêm, giảm phóng thích enzyme tiêu thể.
③ Ảnh hưởng các nguyên tố vi lượng: ở một số bệnh nhân RA, nồng độ Mg, Mn, Ba, Mo, Sn, Cs trong máu tăng cao; vàng có thể thay thế ion kim loại trong những chất có hoạt tính sinh học, “sửa chữa” lại hàng loạt rối loạn sinh hóa mà bệnh gây ra, nhờ đó làm giảm các nguyên tố trên.
④ Cơ chế khác: vàng ức chế một phần bổ thể C1, còn ức chế hệ prostaglandin. Đặc biệt vàng ức chế Helicobacter pylori, phòng tránh loét đường tiêu hóa – ưu điểm mà những thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm khác không có. Vì hiệu quả của chế phẩm “瑞得” tương đương vàng tiêm, tác dụng phụ lại ít hơn, giá thành rẻ, nên trở thành lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân RA. Bên cạnh đó, nó cũng thích hợp trị viêm khớp dạng thấp ở trẻ em, viêm khớp vảy nến và một số bệnh thấp tái phát hiếm gặp. Cách dùng là 3mg (1 viên)/ngày, uống sau bữa sáng; sau 1 tuần tăng lên 6mg, duy trì trên 1 năm. Tác dụng phụ chính là phát ban da và đi phân lỏng, thường không cần giảm liều hoặc ngưng thuốc, chúng sẽ tự hết sau thời gian ngắn.
Đông y chữa viêm khớp dạng thấp bằng cách biện chứng như thế nào?
(1) Phong hàn thấp xâm nhập kinh lạc
Chứng trạng: Khớp đau, sưng, cứng buổi sáng, gặp ấm hoặc vận động thì giảm triệu chứng. Nếu phong trội hơn, khớp đau lan tỏa. Nếu hàn trội hơn, đau nhiều và nặng khi gặp lạnh. Nếu thấp trội hơn, sưng phù rõ, đau ê ẩm nặng nề. Lưỡi bình thường hoặc to, chất lưỡi nhợt đỏ hoặc nhạt, rêu trắng mỏng hoặc trắng nhờn, mạch huyền hoặc huyền hoạt hoặc huyền khẩn.
Pháp trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh lạc.
Phương dược: Dựa vào bài Quyên Tý Thang (蠲痹汤) gia giảm.
Khương hoạt 6g, Khương hoàng 9g, Đương quy 9g, Hoàng kỳ 15g, Xích thược 9g, Phòng phong 6g, Tần giao 12g, Phục linh 9g, Tang ký sinh 15g, Tế tân 3g, Ngưu tất 15g, Cam thảo 6g.
Giải thích: Khương hoạt, Phòng phong, Tần giao khu phong trừ thấp, giảm đau tý; gia Tế tân để phát tán phong hàn, loại trừ phong thấp trong gân cốt, giảm đau. Hoàng kỳ, Đương quy, Xích thược, Khương hoàng bổ khí huyết, hoạt huyết thông lạc, đồng thời phối hợp Tang ký sinh, Ngưu tất bổ can thận, trừ phong thấp. Các vị kết hợp giúp khử phong hàn thấp, bồi khí huyết, làm thông kinh hoạt lạc, dưỡng gân cơ, từ đó triệu chứng thuyên giảm. Gặp hàn nặng, đau tăng có thể thêm Xuyên ô, Thảo ô để ôn kinh tán hàn. Gặp phong nặng, đau di chuyển nhiều nên thêm Khương hoạt, Kinh giới trừ phong. Thấp nặng với sưng khớp, nặng nề tê mỏi thì thêm Ý dĩ nhân, Thương truật/Bạch truật trừ thấp.
(2) Thấp nhiệt ứ trệ kinh lạc, độc tà mạnh
Chứng trạng: Khớp sưng nóng nhẹ hoặc đỏ nóng rát, đau dữ, sờ vào đau tăng, cử động không linh, gân cơ căng cứng. Gặp nóng đau thêm, gặp lạnh đau đỡ. Kèm sốt, nặng nề mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn. Lưỡi đỏ, rêu trắng khô hoặc vàng nhờn, vàng khô, mạch hoạt sác hoặc trầm sác.
Pháp trị: Thanh nhiệt lợi thấp, giải độc lương huyết.
Phương dược: Phối hợp Tứ Diệu Tán (四妙散) và bài Tây giác thang (犀角汤) gia giảm.
Tê giác (có thể thay bằng thủy ngưu giác 15～30g), Chi tử 9g, Hoàng kỳ 9g, Hoàng bá 9g, Thương truật 9g, Ý dĩ nhân 15g, Đại hoàng 6g, Hải đồng bì 15g, Uy linh tiên 15g, Nhẫn đông đằng 15～30g.
Giải thích: Hoàng kỳ, Hoàng bá, Thương truật, Ý dĩ nhân thanh nhiệt lợi thấp; Tây giác, Chi tử, Đại hoàng thanh nhiệt giải độc lương huyết; Hải đồng bì, Uy linh tiên, Nhẫn đông đằng khu phong trừ thấp, giải độc thông lạc. Các vị kết hợp cùng nhau phát huy công dụng thanh nhiệt lợi thấp, giải độc lương huyết. Nếu sốt cao khát nước rõ, thêm Thạch cao, Tri mẫu để thanh nhiệt, chỉ khát. Nếu táo bón, tăng liều Đại hoàng và thêm Mang tiêu để tả hỏa giải độc, thông đại tiện. Nếu nhiệt thịnh thương tân, thêm Huyền sâm, Sinh địa, Sa sâm dưỡng âm sinh tân. Nếu thiên về tay (chi trên) thì thêm Tang chi, Khương hoàng; nếu thiên về chân (chi dưới) thì thêm Xuyên ngưu tất để dẫn thuốc đến nơi bị bệnh.
(3) Đờm ứ ngưng trệ, gân mạch bế tắc
Triệu chứng chính: Khớp đau tái phát nhiều lần, cứng khớp biến dạng, không thể duỗi gập, quanh khớp da sẫm màu, đau dữ, cố định không di chuyển. Hoặc chi nặng trĩu, tê bì, lưỡi tím tối hoặc có điểm ứ huyết, rêu trắng mỏng hoặc trắng nhờn, mạch nhỏ sáp (sác) hoặc trầm huyền.
Phép trị: Hóa đờm, khử ứ, thư cân, thông lạc.
Phương thuốc: Nhị Trần Thang kết hợp Hoạt Lạc Hiệu Ứng Đan gia giảm.
Bán hạ 9g, Trần bì 9g, Phục linh 12g, Đảm Nam tinh 9g, Đương quy 9g, Đan sâm 15g, (chế) Nhũ hương 6g, (chế) Một dược 6g, Ngũ linh chi 6g, Toàn yết 6g, Bạch cương tằm 9g, Đại ngô công 3 con.
Giải thích: Bán hạ, Trần bì, Phục linh, Đảm Nam tinh có tác dụng táo thấp, hóa đờm; Đương quy, Đan sâm, Nhũ hương, Một dược, Ngũ linh chi hoạt huyết hóa ứ, thông kinh hoạt lạc; phối hợp thêm Toàn yết, Bạch cương tằm, Ngô công (các vị côn trùng) để khử phong, hóa đờm, tăng cường khả năng thông lạc. Cả bài cùng phát huy công dụng hóa đờm trục ứ, khử phong thông lạc. Nếu thấy khí hư, gia thêm Sinh hoàng kỳ, Đảng sâm để bổ khí; nếu khớp sưng cứng, có nhiều phong đờm thì gia Thiên ma, Nha tạo, Bạch phụ tử để khử phong hóa đờm ngoan cố.
(4) Can thận suy hư, tà khí lưu luyến
Triệu chứng chính: Bệnh tý kéo dài, khớp sưng to, biến dạng, khó duỗi gập, nặng nề đau đớn, cử động tứ chi bất tiện, gân mạch co rút. Người gầy, sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, hoặc ớn lạnh, thích ấm, khi lao lực hoặc gặp lạnh thì đau tăng. Lưỡi nhạt hoặc nhạt đỏ, rêu mỏng hoặc mỏng trắng nhưng khô, mạch trầm nhỏ sác hoặc trầm nhỏ vô lực.
Phép trị: Bổ ích can thận, trừ phong tống thấp.
Phương thuốc: Hổ Tiềm Hoàn gia giảm.
Hổ cốt (có thể thay bằng cẩu cốt(xương chó 15g)), Ngưu tất 15g, Thục địa 9g, Đương quy 9g, Bạch thược 9g, Tỏa dương 9g, Kê huyết đằng 30g, Thân cân thảo 30g, Khương hoàng 12g, Uy linh tiên 12g, Tần giao 9g, Đào nhân 6g, Hồng hoa 6g, Đỗ trọng 15g.
Giải thích: Hổ cốt, Thục địa, Đương quy, Bạch thược, Kê huyết đằng, Tỏa dương, Đỗ trọng bổ can thận, mạnh gân cốt; Khương hoàng, Uy linh tiên, Tần giao trừ phong, khử thấp; Đào nhân, Hồng hoa, Khương hoàng hoạt huyết hóa ứ, khử phong thông lạc. Cả bài cùng phát huy tác dụng bổ can ích thận, khu phong trừ thấp, hoạt huyết thông lạc. Nếu thấy sốt về chiều, mồ hôi trộm, nóng bàn tay, chân và ngực (ngũ tâm phiền nhiệt) hoặc sốt nhẹ kéo dài, gia Quy bản, Miết giáp để tư âm tiềm dương; nếu sợ lạnh, tay chân lạnh, đau lưng gối do lạnh, gia Bổ cốt chi, Dâm dương hoắc, Cốt toái bổ để ôn thận trợ dương; nếu đau nhiều ở chi trên, gia Khương hoạt, Tang chi; nếu đau chủ yếu chi dưới, tăng liều Ngưu tất, kèm xuyên Mộc qua để dẫn thuốc thẳng đến nơi bệnh. Nếu đau nặng do hàn thấp thịnh, gia Xuyên ô, Thảo ô để ôn kinh tán hàn, giảm đau.
Những thuốc đông dược thành phẩm (Trung thành dược) nào trị viêm khớp dạng thấp?
Thuốc đông dược thành phẩm trị viêm khớp dạng thấp chủ yếu có 12 loại sau:
(1) Phong Thấp Hàn Thống Phiến
Thành phần: Thanh phong đằng, Quế chi, Phụ tử, Sinh ý dĩ nhân, Lộc nhung, Câu kỷ tử, Hoàng kỳ, Hoàng cầm…
Công hiệu: Khu phong, tán hàn, lợi thấp, thông lạc, phù chính cố bản.
Chủ trị: Giai đoạn sớm viêm khớp dạng thấp, đang ổn định.
Cách dùng: Mỗi lần 6～8 viên, nặng có thể tăng gấp đôi (12～16 viên, không quá 20 viên), ngày 2～3 lần.
(2) Tí Khổ Nãi Đình Phiến (痹苦乃停片)
Thành phần: Chế Xuyên ô, chế Thảo ô, chế Nhũ hương, chế Một dược, chế Mã tiền tử, Hoài sinh địa, Ý dĩ nhân…
Công hiệu: Khu phong, trừ thấp, ôn thông hóa dương, thư cân hoạt lạc, hoạt huyết hóa ứ, tiêu sưng giảm đau.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp thể hàn thấp trội.
Cách dùng: Người lớn 5～7 viên/lần, ngày 4 lần, trẻ em giảm liều.
(3) Xạ Hương Hoàn (麝香丸)
Thành phần: Xuyên ô 3 củ, Địa long 5 con, Toàn yết, Hắc đậu mỗi thứ 21 con/hạt.
Bào chế: Tán mịn, thêm một ít xạ hương, dùng hồ nếp vê thành hoàn cỡ hạt đậu xanh.
Công hiệu: Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc.
Chủ trị: Giai đoạn sớm viêm khớp dạng thấp thể phong hàn trội. Biểu hiện: đau khớp dạng lịch tiết, cơn đau di chuyển không cố định, như có côn trùng cắn, ban ngày đỡ, ban đêm đau tăng, cùng các chứng đau tay chân.
Cách dùng: Mỗi lần 7 hoàn, nặng có thể 10 hoàn. Uống khi bụng rỗng (trước khi ngủ), kèm rượu ấm, ngày 3 lần.
(4) Huyết Tý Đại Dịch Phương (血痹大易方)
Thành phần: Tỳ giải, Sơn dược, Ngưu tất, Trạch tả mỗi thứ 60g, Địa phu tử, Bạch truật mỗi thứ 15g, Can tất (sống), Tề tằm, Cẩu tích, Xa tiền tử mỗi thứ 5g, Nhân trần 3g, Sơn thù nhục 16g, Can địa hoàng 75g, Thiên hùng (tức Ô đầu) 5g.
Bào chế: Tán mịn, luyện mật làm hoàn, cỡ hạt ngô đồng.
Công hiệu: Khu phong trừ thấp, ôn kinh tán hàn, hoạt huyết thông lạc, bổ ích can thận.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp thể phong trội, đau di chuyển không cố định.
Cách dùng: Mỗi lần 10 hoàn, ngày 3 lần, nuốt với rượu ấm. Liều có thể tăng tùy hoàn cảnh.
(5) Phòng Phong Hoàn (防风丸)
Thành phần: Phòng phong, Khương hoạt, Quế tâm, Phục thần, Nhân sâm, Sao Chỉ xác, Tửu Ngưu tất, Ngũ gia bì, Mạch môn, Huyền sâm, Ý dĩ nhân, Sinh địa hoàng, Bạch thược, Đan sâm, Binh lang mỗi thứ 60g; Đại hoàng, Sao tùng tử nhân, Mộc hương mỗi thứ 15g; Từ thạch (nung với giấm 7 lần) một lượng thích hợp.
Bào chế: Tán mịn, luyện mật làm hoàn cỡ hạt ngô đồng.
Công hiệu: Khu phong trừ thấp, thanh nhiệt giải độc, hoạt huyết thông lạc, ích khí dưỡng âm.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp thể thấp nhiệt thịnh, khớp đau, sưng đỏ, nóng nhẹ…
Cách dùng: Mỗi lần 30 hoàn, dần tăng lên 40 hoàn, bụng đói uống với rượu ấm, ngày 3 lần.
(6) Tý Long Thanh An Phiến (痹隆清安片)
Thành phần: Tỳ giải, Hoài sinh địa, chế Mã tiền tử, chế Nhũ hương, chế Một dược, Ý dĩ nhân…
Công hiệu: Khu phong trừ thấp, thư cân hoạt lạc, hoạt huyết hóa ứ, tiêu sưng định đau.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp thể thấp nhiệt trội.
Cách dùng: Mỗi lần 5～7 viên, ngày 4 lần.
(7) Thạch Nam Tán (石楠散)
Thành phần: Lá Thạch nam (sao với giấm), Sơn dược, Uy nhuy, Thiên hùng (bỏ vỏ, sao), Thạch cao (riêng tán), Thăng ma mỗi thứ 30g; Hoàng kỳ, Đào hoa (dùng sống), Cam thảo, Cúc hoa (hoa chưa nở, sao) mỗi thứ 15g; Sơn thù nhục 45g; Trân châu (riêng tán), Đan sa mỗi thứ 7,5g.
Bào chế: Tán mịn, trộn với thuốc riêng tán, trộn đều.
Công hiệu: Thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp, giúp chính khí.
Chủ trị: Giai đoạn hoạt động viêm khớp dạng thấp, cơ nhục nóng rát, cảm giác như chuột chạy trong người, môi miệng tổn thương, da đổi màu, trị các loại phong.
Cách dùng: Mỗi lần 3g, dần tăng lên 6g, uống lúc bụng đói với rượu ấm, ngày 3 lần.
(8) Táo Thấp Hóa Đàm Hoàn (燥湿化痰丸)
Thành phần: Khương hoạt, Độc hoạt, Phòng kỷ, Xuyên ô, Toàn yết, Nam tinh, Bán hạ, Sao Khương tằm, Thiên ma, Trần bì (bỏ vỏ trắng), Trư nha tạo giác (sao), Rượu Đương quy, Sinh địa hoàng, Mộc hương, Trầm hương mỗi thứ 15g; Bạch truật (sao với đất), Thương truật (ngâm trong nước vo gạo), Đỗ trọng (sao với gừng) mỗi thứ 60g; Ba kích thiên (sao), Ý dĩ nhân, Rượu Ngưu tất, Xuyên khung, Phá cố chỉ (sao) mỗi thứ 30g.
Bào chế: Tán mịn, dùng hồ rượu vê hoàn cỡ hạt ngô đồng.
Công hiệu: Khu phong trừ thấp, khử phong hóa đàm, thông kinh hoạt lạc, bổ can thận.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp do đàm thấp tắc lạc, đàm cứng dai, khiến khớp sưng, biến dạng, cứng đờ, ngày đêm đau liên tục không ngừng.
Cách dùng: Mỗi lần 100 hoàn, uống lúc bụng đói trước bữa ăn với rượu, rồi ăn đồ khô, ngày 3 lần.
(9) Hổ Cốt Hoàn (虎骨丸)
Thành phần: Nhũ hương, Một dược (đều riêng tán), Xích thược, Thục địa hoàng, Đương quy, Hổ cốt (sao giòn, tán vàng, có thể thay bằng cốt chó) mỗi thứ 30g, Huyết kiệt 15g.
Bào chế: Tán mịn, dùng một quả Mộc qua xẻ bỏ hạt, cho thuốc vào trong, dùng dây cuốn chặt để không thoát hơi, đun với rượu vừa đủ đến khi cạn, lấy Mộc qua ra bỏ vỏ, nghiền nát như hồ, thêm mật chín, viên thành hoàn cỡ hạt ngô đồng.
Công hiệu: Dưỡng huyết hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc, trừ tý giảm đau, làm mạnh gân cốt.
Chủ trị: Kinh lạc ứ tắc, xương khớp đau, gân mạch co rút, gặp lạnh ẩm thì đau nặng hơn.
Cách dùng: Mỗi lần 50 hoàn. Nếu bệnh ở chi trên, uống sau ăn; bệnh ở chi dưới, uống trước ăn. Uống với rượu ấm, ngày 3 lần.
(10) Côn Minh Sơn Hải Đường Phiến (昆明山海棠片)
Thành phần: Sơn hải đường Côn Minh, mỗi phiến chứa tương đương 5g dược liệu sống.
Công hiệu: Kế tục gân xương, khử ứ thông lạc.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp giai đoạn nào cũng dùng được. Cũng dùng cho phong thấp đau nhức, chấn thương, gãy xương.
Cách dùng: Mỗi lần 2 viên, ngày 3 lần sau ăn.
(11) Ích Thận Quyên Tý Hoàn (益肾蠲痹丸)
Thành phần: Địa hoàng, Đương quy, Dâm dương hoắc, Cốt toái bổ, Phong phòng (tổ ong), Toàn yết, Ngô công…
Công hiệu: Ích thận mạnh xương, trừ tý thông lạc.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp gây đau khớp, sưng to, gập duỗi khó, hoặc cứng khớp biến dạng, đau cơ, người gầy, lưng gối mỏi nhão… bất kể hàn nhiệt hay hư thực đều dùng được.
Cách dùng: Người lớn 6g/lần (trường hợp nặng có thể 12g), ngày 3 lần sau ăn, trẻ em giảm liều.
(12) Hoạt Huyết Đan (活血丹)
Thành phần: Thục địa hoàng, Đương quy, Bạch truật, Bạch thược, Xuyên tục đoạn, Nhân sâm mỗi thứ 30g.
Bào chế: Tán mịn, dùng hồ rượu viên hoàn cỡ hạt ngô đồng.
Công hiệu: Ích khí dưỡng huyết, hoạt huyết thông lạc, bổ can ích thận.
Chủ trị: Đau nhức xương khớp toàn thân.
Cách dùng: Mỗi lần 100 hoàn, ngày 3 lần, uống với rượu ấm.
Những bài thuốc dân gian (phương thuốc kinh nghiệm) nào chữa viêm khớp dạng thấp?
(1) Ma dĩ Hoàn (蚂蚁丸)
Thành phần: Kiến 30g, Hà thủ ô 30g, Thục địa hoàng 30g, Nhân sâm 30g, Ngũ vị tử 30g.
Công hiệu: Bổ thận, kiện tỳ, mạnh gân cốt, ích khí huyết.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp mạn tính.
Cách dùng: Tán mịn, rây, dùng nước luyện viên 2,5g. Mỗi 3 ngày uống 1 viên, 10 viên là 1 liệu trình, tổng cộng 2 liệu trình.
(3) Ô Đầu Thông Tý Thang (乌头通痹汤)
Thành phần: Chế Ô đầu (nấu trước) 9g, Hoàng kỳ 15g, Quế chi 6g, Bạch thược 12g, Xuyên sơn long 15g, Địa long 15g, Thanh phong đằng 15g, Toản địa phong 15g, Khương tằm 15g, Ô tiêu xà 15g, Phong phòng (tổ ong) 9g, Cam thảo 6g.
Công hiệu: Ôn kinh tán hàn, trục phong khử thấp, thông lạc phù chính.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp các giai đoạn.
Cách dùng: Sắc nước uống, mỗi ngày 1 thang.
(5) Lịch tiết sưng đau, phong nhiệt tấn công ngón tay, sưng đỏ tê dại, nặng có thể lan đến vai lưng và hai gối, gặp nắng nóng thì đại tiện bí. Dùng Ngưu bàng tử 90g, Đậu xị (mới, đã sao) 30g, Khương độc hoạt 30g, giã mịn. Mỗi lần 6g, pha nước ấm uống.
(6) Bạch hổ phong thống tẩu chú, hai gối nóng sưng. Dùng Huyết kiệt, Lưu hoàng, mỗi thứ 30g tán bột, mỗi lần 3g, uống với rượu ấm.
(7) Lịch tiết chư phong, xương khớp đau đớn suốt ngày đêm không dứt. Dùng Một dược 15g, Hổ cốt (sao giòn tán mịn) 90g. Mỗi lần 6g, hoà với rượu ấm uống.
Các loại cao dán ngoài chữa viêm khớp dạng thấp?
(1) Hỏa Long Cao (火龙膏)
Thành phần và bào chế: Gừng tươi 250g (lấy nước cốt), Nhũ hương tán bột 15g, Một dược tán bột 15g, Xạ hương 3g, da trâu Quảng (cao da bò Quảng) 60g. Trước hết hòa tan nước gừng và cao da trâu, kế đó cho Nhũ hương, Một dược quấy đều, để nguội bớt rồi thêm Xạ hương thành cao.
Công hiệu: Ôn kinh tán hàn, hoạt huyết hóa ứ, thông kinh hoạt lạc, trừ tý, giảm đau.
Chủ trị: Phong hàn thấp độc xâm nhập, làm co rút gân cốt, đau nhức, hoặc đàm thấp tràn lan, tắc nghẽn kinh lạc, đau không thể đi lại. Cũng trị lịch tiết phong, hạc tất phong.
Cách dùng: Bôi thành miếng cao rồi dán lên chỗ đau.
(2) Thần Ứng Cao
Thành phần và cách bào chế: Cao da trâu 6g (hòa tan trong nước thay thế cao), hạt cải dầu (芸薹子), An tức hương, Xuyên tiêu (dùng sống), Sinh phụ tử mỗi thứ 15g. Đem tất cả tán mịn, trộn chung với cao thành dạng cao, để dùng dần.
Công hiệu: Trừ phong, tán hàn, ôn kinh thông lạc, trừ tý, giảm đau.
Chủ trị: Phong tà chạy khắp, đau lúc trên lúc dưới không cố định.
Cách dùng: Phết lên giấy rồi dán vào chỗ đau.
(3) Thấu Cốt Cao
Thành phần và cách bào chế: Sinh địa và Mã tiên thảo (马鞭草) mỗi thứ 250g, Ngô thù du và bột mì mỗi thứ 90g, Cốt toái bổ và mai rùa (Quy bản, tẩm rượu sao) mỗi thứ 120g, mai ba ba (Miết giáp, tẩm rượu sao) 3 cái, Bồ hoàng 60g. Tất cả tán mịn, để riêng.
Công hiệu: Khu phong, trừ thấp, ôn kinh, tán hàn, bổ can thận, mạnh gân cốt.
Chủ trị: Các chứng phong thấp, đau chạy khắp (tẩu chú) trong cơ thể.
Cách dùng: Lấy bột gạo hoặc bột nếp (có thể dùng bột gạo) cùng giấm trộn với phần thuốc tán thành dạng “cao nhão”, hơ nóng trên lửa, sau đó đắp lên chỗ đau, quấn lại bằng giấy; khi nguội thì hơ nóng rồi tiếp tục dùng, nên thực hiện ở nơi kín gió.
Các phương thuốc tắm (dược dục) trị viêm khớp dạng thấp
(1) Tam Chi Xông Tẩy Phương
Thành phần: Chương thụ chi (樟树枝), Tang chi (桑树枝), Tang liễu (柳树枝), Ngải diệp (艾叶) mỗi thứ 120g.
Công hiệu: Ôn kinh, thông lạc, giảm đau.
Chủ trị: Toàn thân phong thấp đau.
Cách dùng: Các vị trên thêm 100 cân nước (khoảng 50 lít), đun sôi 10 phút. Chuẩn bị một bồn lớn (hoặc thùng) đặt ở phòng kín gió; bên trong để hai chiếc ghế gỗ, một cao một thấp. Đổ toàn bộ nước thuốc và bã vào bồn. Bệnh nhân cởi quần áo, vào ngồi trên ghế cao, chân đặt ghế thấp. Dùng khăn dày (hoặc chăn mỏng) trùm kín từ cổ xuống miệng bồn, đầu ở ngoài. Xông cho đến khi toàn thân toát mồ hôi, sau đó dùng khăn khô lau sạch, ra khỏi bồn, lên giường tránh gió, đắp chăn và nghỉ ngơi.
(2) Hoàng Bá Ngoại Tẩy Phương
Thành phần: Hoàng bá 20g, Khổ sâm, Phù bình, Địa phu tử, Xà sàng tử mỗi thứ 10g.
Công hiệu: Thanh nhiệt, trừ thấp, tiêu sưng, giảm đau.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp giai đoạn hoạt động, có sưng đau khớp.
Cách dùng: Đun sôi dược liệu với nước, đổ ra chậu. Dùng khăn sạch (đã tiệt trùng) thấm nước thuốc, xoa lên vùng khớp bị đau, mỗi lần 5～10 phút, ngày 3 lần.
Chú ý: Khi dùng bài thuốc ngoài này, có thể phối hợp uống “Tam Đằng Thông Tý Thang” (gồm Nhẫn đông đằng, Kê huyết đằng, Dạ giao đằng, Tần giao, Ngưu tất mỗi 20g, Một dược 10g, Tang ký sinh, Hoàng kỳ, Đương quy, Liên kiều mỗi 20g, Sinh cam thảo 10g), sắc uống, hiệu quả sẽ tăng lên rõ.
(3) Quyên Tý Mộc Phương (蠲痹沐方)
Thành phần: Sanh Xuyên ô 15g, Sanh Thảo ô 15g, Sanh Mã tiền tử 10g, Bạch thược chưng rượu 20g, Thấu cốt thảo 15g, Tế tân 10g, Nga truật 15g, (chế) Nhũ hương, (chế) Một dược mỗi thứ 15g, (chế) Nam tinh 12g, Uy linh tiên 15g, Tang ký sinh 15g, Tiên linh tì 10g, Tạo giác thích 15g.
Công dụng: Ôn kinh, tán hàn, hoạt huyết, thông lạc, trừ tý, giảm đau.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp phong thấp…
Cách dùng: Tán nhỏ các vị, cho vào túi vải, ngâm với lượng nước vừa đủ 1 giờ, đun lửa nhỏ 50 phút, tạo thành dịch thuốc. Ngâm, cử động nhẹ nhàng vùng khớp bị bệnh trong nước thuốc. Sau đó lấy túi bã thuốc còn nóng, đắp lên chỗ đau. Mỗi ngày 1～2 lần, 1 thang thuốc có thể dùng 2 ngày, thường sau 10 ngày là 1 liệu trình.
Chú ý gia giảm: Khớp sưng đỏ nóng đau nhiều, gia Nhẫn đông đằng, Lạc thạch đằng, Sinh địa, Hoàng bá và giảm bớt lượng Xuyên ô, Thảo ô. Khớp đau kiểu di chuyển, ê ẩm, gia Phòng phong, Khương hoạt, Độc hoạt. Khớp đau tại chỗ cố định, đau kịch liệt, tăng thêm lượng Xuyên ô, Thảo ô, kèm Quế chi, Hải phong đằng. Tứ chi ê ẩm nặng, da kém cảm giác, gia Thương truật sao, Xuyên bội, Hy thiêm thảo, Hải đồng bì. Bệnh kéo dài, tái phát nhiều lần, khớp cứng biến dạng, gia Xuyên sơn giáp, Bạch hoa xà v.v…
(4) Lâm Tích Ô Đầu Tán (淋渫乌头散)
Thành phần: Ô đầu (dùng sống, không bỏ vỏ) 30g, Mộc miết tử (bỏ vỏ) 30g, Bạch giới tử 30g, Mai ba ba (biển giáp) 30g, Hạnh nhân (dùng sống) 40g.
Công hiệu: Ôn kinh, tán hàn, hóa ứ, thông lạc, khử đờm, giảm đau.
Chủ trị: Các chứng tý khó trị, đau gân xương, co rút dữ dội.
Cách dùng: Tán dược liệu thành mạt thô, cho vào 3000ml nước, đun sôi vài dạo, bỏ bã. Dùng nước thuốc khi còn nóng dội (rưới) lên vùng bệnh, để nguội lại đun nóng rồi tiếp tục rưới.
Các phương đắp thuốc trị viêm khớp dạng thấp
(1) Tiêu Nhĩ Thống Đỉnh (消尔痛酊)
Thành phần: Xuyên ô, Mã tiền tử, Nhũ hương, Chi tử, các hoạt chất polypeptide hoặc protein peptide…
Công hiệu: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, trừ tý, hoạt huyết, thông lạc, tiêu sưng, giảm đau.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp phong thấp, đau khớp do hàn phong, viêm khớp phì đại gây sưng đau…
Cách dùng: Dùng 3～4 lớp gạc tẩm thuốc rồi đắp lên, bọc ngoài bằng màng mỏng nhựa. Mỗi ngày 1 lần, mỗi lần 4～8 giờ.
(2) Tiêu Thũng Khu Thống Linh (消肿祛痛灵)
Thành phần: Tảo hưu, Hồng hoa, Thấu cốt thảo, Nhũ hương, Một dược, Xuyên đoạn…
Công hiệu: Giải độc, tiêu sưng, hoạt huyết, hóa ứ, khu phong, tán hàn, trừ thấp.
Chủ trị: Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp phong thấp, viêm khớp phì đại gây sưng đau.
Cách dùng: Lấy gói thuốc “Tiêu Thũng Khu Thống Linh”, đổ bột thuốc (trong túi nhựa) vào ngăn túi giấy, dàn đều, rồi đắp lên chỗ đau. Mỗi ngày 2～3 giờ (trường hợp nặng 6～8 giờ). Khi không dùng thì đổ lại bột thuốc vào túi nhựa, gấp kín để lần sau dùng tiếp.
(3) Trung Dược Nhiệt Úy Phương (中药热熨方)
Thành phần: Thân kinh thảo 300g, Thấu cốt thảo 300g, Mộc qua 100g, Hải đồng bì 150g, Phòng phong 150g, Địa du 150g, Độc hoạt 100g, Xích thược 150g, Hồng hoa 100g, Cốt toái bổ 150g, Cấp tính tử 150g, Xuyên tiêu 100g, Nhũ hương 100g, Bạch chỉ 100g, Quế chi 500g, Đại thanh diêm (muối to) 300g.
Công hiệu: Thư cân, hoạt huyết, sơ phong, giảm đau, tiêu sưng, tán kết.
Chủ trị: Phong hàn thấp tý, đau thắt lưng, đau chân.
Cách dùng: Nghiền dược liệu thành mạt thô, mỗi thang nặng 300g. Dùng rượu trắng trộn ẩm, chia thành 2 túi vải (mỗi túi khoảng 7cm × 5cm), buộc kín miệng. Cho vào nồi hấp 10～15 phút, lấy ra 1 túi đặt lên chỗ đau để chườm nóng, khi nguội thì đổi túi kia, cứ luân phiên. Mỗi lần chườm 40～60 phút, mỗi ngày 1～2 lần. Dùng xong phơi khô túi cho lần kế. 7 ngày (đến khi thuốc hết tác dụng) tính 1 liệu trình.
Các phương châm cứu điều trị viêm khớp dạng thấp
(1) Phép châm
Liệu pháp (1)
Chọn huyệt chính: Nếu chủ yếu đau khớp di chuyển (hành tý), chọn Cách du, Huyết hải.
Nếu chủ yếu đau kiểu nặng nề, tê mỏi (trọc trọng) (trọc tý), chọn Túc tam lý, Thương khâu.
Nếu khớp lạnh đau dữ, gặp nóng đỡ đau (thống tý), chọn Thận du, Quan nguyên.
Nếu khớp sưng nóng, đau do nhiệt (nhiệt tý), chọn Đại chùy, Khúc trì.
Huyệt phối hợp: Khớp vai: Kiên …, Kiên…, … du (chữ Hán trong nguyên văn). Khuỷu tay: Khúc trì, Hợp cốc, Ngoại quan, Kiên tĩnh, Xích trạch. Cổ tay: Dương trì, Ngoại quan, Dương khê, Uyển cốt. Lưng: Thủy câu, Thân trụ, Yêu dương quan, Giáp tích. Khớp háng: Hoàn khiêu, Cư…, Huyền chung. Đùi: Trật biên, Thừa phù, Phong thị, Dương lăng tuyền. Gối: Độc tỵ, Lương khâu, Dương lăng tuyền, Tất dương quan. Cổ chân: Thân mạch, Chiếu hải, Côn lôn, Khâu khư.
Thủ pháp: Hành tý, nhiệt tý chủ yếu tả (đưa ra); Thống tý, trọc tý chủ yếu bổ tả quân bình (bình bổ bình tả).
Liệu pháp (2)
Chọn huyệt chính: Đại chùy, Thân trụ, Chí dương, Cân súc, Can du, Thận du, Ủy trung, Thái khê. Nếu khớp chi trên bệnh nặng thì thêm Thiên tông, khớp chi dưới bệnh nặng thì thêm Trật biên. Huyệt phối hợp: Nếu chi trên đau nhiều thì thêm Kiên…, Khúc trì, Dương khê, Dương cốc, Dương trì, Bát tà; nếu chi dưới đau nhiều thì thêm Nội – Ngoại tất nhãn, Tất dương quan, Dương lăng tuyền, Túc tam lý, Côn lôn.
Thủ pháp: Thể hàn thấp kèm ứ huyết: Huyệt chính dùng kỹ nông châm, xoay nhẹ bổ pháp, vùng lưng dọc mạch Đốc chích lể nặn máu rồi giác. Huyệt phối hợp thì tả sâu (đâm sâu, nâng châm, xoay lắc). Thể thấp nhiệt kèm ứ huyết: Huyệt chính châm sâu trước, sau nông, nhanh chậm kết hợp, tả pháp; lưng vùng mạch Đốc chích lể và giác. Huyệt phối hợp tả sâu.
Thể khí huyết hư kèm ứ huyết: Huyệt chính dùng kỹ nông châm, bổ, có thể kèm Túc tam lý; lưng mạch Đốc chích lể nhưng không giác. Huyệt phối hợp tả, châm nông. Mỗi 3 ngày 1 lần, 10 lần 1 liệu trình.
Liệu pháp (3)
Chọn huyệt chính: Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Trung chử, Túc tam lý, Âm lăng tuyền, Tam âm giao, Túc lâm khấp.
Huyệt phối hợp: Vai đau nhiều: Kiên tam châm, Tỳ nhu (臂臑)…Khuỷu đau nhiều: Thủ tam lý, Khúc trì…Cổ tay đau nhiều: Dương trì, Uyển cốt, Dương khê…Ngón tay (chân) đau nhiều: Bát tà, Hậu khê (hoặc Đại đô, Bát phong)…Khớp háng đau nhiều: Hoàn khiêu, Trật biên, Cư…,Gối đau nhiều: Huyết hải, Tất nhãn, Ủy trung; Cổ chân đau nhiều: Thái khê, Giải khê, Khâu khư.
Thủ pháp: Bình bổ bình tả. Sau khi châm có thể nối máy điện châm 30 phút, hoặc châm cứu kèm ngải cứu 5～7 trụ.
Liệu pháp (4)
Chọn huyệt chính: Hoa đà giáp tích, Đại chùy, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Dương lăng tuyền, Túc tam lý, Tam âm giao, Thận du.
Thủ pháp: Đầu tiên châm các huyệt Hoa đà giáp tích ở lưng, từ đốt ngực 1 đến đốt thắt lưng 2, châm xen kẽ trái phải, sau đó châm Đại chùy, Thận du, rồi đến huyệt tứ chi. Dùng kim hào 30 cỡ 1,5 tấc, đắc khí xong đặt đoạn ngải 1,5～2cm vào cán kim rồi đốt. Chờ ngải cháy hết thì rút kim. Tứ chi cũng làm tương tự.
(2) Phép cứu
① Ban xạ bào cứu (斑麝泡灸)
Chọn huyệt hoặc điểm đau trên vùng bệnh.
Chuẩn bị dược liệu: Hùng hoàng 30g, Ban miêu 30g, Xạ hương 10g. Nghiền mịn Hùng hoàng, Ban miêu, trộn cùng mật ong lượng vừa, thêm Xạ hương trộn đều, cất kín.
Cách làm: Đánh dấu vị trí huyệt hoặc điểm đau. Cắt mảnh băng dính cỡ 1 tấc vuông, đặt một hạt nhỏ hỗn hợp thuốc (cỡ hạt gạo) vào giữa, dán lên huyệt hoặc điểm đau. Mỗi lần dán 4～8 điểm, toàn thân tối đa 20 điểm.
Chú ý: Không bôi quá nhiều thuốc để tránh phỏng lớn gây đau. Sau 2～4 giờ thường có cảm giác nóng rát, 8～12 giờ sẽ nổi phỏng. Không được làm vỡ phỏng. Nếu thuốc quá mạnh gây phỏng đường kính >3cm, đau dữ, có thể chích cho thoát dịch, bôi dung dịch tím (tím Gentian) và giữ vệ sinh. Không rửa vùng mới dán trong vòng 1～7 ngày để tránh nhiễm trùng.
Chọn huyệt: Kinh Đốc trên lưng, từ đại chùy đến yêu du (thắt lưng).
Thời gian: Vào mùa hè (ba đợt nắng nóng).
Dược liệu: Bột ban miêu – xạ hương (theo công thức ban muội bào cứu) 1,8g, tỏi bỏ vỏ giã 500g, ngải nhung 200g.
Cách làm: Bệnh nhân nằm sấp, để lộ lưng. Khử trùng dọc kinh Đốc, phết 1 lớp tỏi giã. Rải bột ban-xạ lên (từ đại chùy đến yêu du), rồi tiếp tục đắp một lớp tỏi dày 5cm, rộng 2,5cm, ở trên đặt bánh ngải hình tam giác dày 3cm. Châm lửa đốt ngải ở 3 điểm (đầu, giữa, cuối). Khi cháy hết có thể tiếp tục đắp ngải lần 2～3. Xong gỡ bỏ tỏi, lau sạch bằng khăn ấm. Sau 3 ngày nếu có phỏng nước, chích dịch, sát trùng bằng dung dịch tím, băng gạc, chờ khô đóng vảy. Nghỉ ngơi 1 tháng.
Chú ý: Nhiều nghiên cứu cho thấy phô cứu có thể điều chỉnh chức năng miễn dịch của cơ thể, nâng cao miễn dịch tế bào, ức chế miễn dịch dịch thể.
(3) Ai cứu (ngải cứu)
Chọn huyệt: Vùng giữa khớp tổn thương, cách da khoảng 5cm.
Cách làm: Dùng ngải nhung cỡ hạt gạo, cứu trực tiếp 3～5 mồi. Mỗi ngày 1 lần, 10 lần thành 1 liệu trình.
Chú ý: Phép này hiệu quả rõ với hiện tượng cứng khớp buổi sáng, sậm màu da ở mặt duỗi khớp ngón tay (hoặc bàn tay), và sưng đau khớp ngón tay – ngón chân.
(4) Huân cứu (熏灸)
Chọn huyệt: Chí dương, Linh đài, cùng các điểm đau trên kinh Đốc ở lưng.
Cách làm: Dùng điếu ngải thường, gắn thêm dụng cụ cố định, đặt lên vị trí châm. Nhờ đó nguồn nhiệt tập trung, tỏa đều, kéo dài. Ban đầu mỗi ngày sáng tối 1 lần, mỗi lần 1 điếu, làm 5 ngày liên tục, khi bớt đau thì mỗi ngày 1 lần.
Chú ý: Theo quan sát, cách này giúp giảm yếu tố dạng thấp (RF). Viêm khớp dạng thấp phần lớn do phong – hàn – thấp tà gây ra, nên cứu có ưu điểm ôn kinh tán hàn. Để tăng hiệu quả, thường kết hợp cả châm và cứu, giúp ôn kinh tán hàn, thông kinh hoạt lạc, hiệu quả hỗ trợ lẫn nhau.
(3) Liệu pháp “tân châm”
Liệu pháp ①
Chọn huyệt chính: Can du, Thận du, Tỳ du, Mệnh môn, Khúc trì, Túc tam lý, Thái khê, và các huyệt thuộc kinh Đốc ở lưng.
Huyệt phối hợp: Tùy theo khớp tổn thương mà thêm huyệt tại chỗ.
Thuốc và cách làm: Giai đoạn cấp: dùng “Tầm cốt phong” tiêm (loại dung dịch trung dược); Giai đoạn ổn định: dùng đương quy tiêm; Bệnh lâu, cơ thể suy: thường dùng “phức hợp vitamin” (Vitamin B1 100mg + Vitamin B12 500mcg + Dung dịch Glucose 10% 5ml).
Mỗi lần chọn 4～8 huyệt, mỗi huyệt tiêm khoảng 2ml.
Liệu pháp (2)
Các phương pháp xoa bóp (thôi nã) trị viêm khớp dạng thấp
Phương pháp thôi nã (I)
(1) Chọn huyệt: ①Khớp ngón tay – bàn tay: Hợp cốc, Hậu khê, Nhị gian, Trung chử, Lao cung, Tứ phùng. ②Khớp cổ tay: Dương khê, Dương trì, Uyển cốt, Trung tuyền, Đại lăng, Dưỡng lão, Ngoại quan.③Khớp khuỷu: Khúc trì, Khúc trạch, Thiên tỉnh, Tiểu hải, Thủ tam lý, Thủ ngũ lý.④Khớp vai: Kiên … (chữ Hán trong nguyên văn), Kiên … (chữ Hán trong nguyên văn), Kiên chinh, Thiên tông, Kiên tỉnh, Tỳ nậu (臂臑).⑤Khớp cổ chân: Côn lôn, Huyền chung, Giải khê, Thương khâu, Thái khê, Thân mạch.⑥Khớp gối: Tất nhãn, Dương lăng tuyền, Ủy trung, Lương khâu, Phong long, Túc tam lý.⑦Khớp háng: Hoàn khiêu, Cư … (chữ Hán trong nguyên văn), Trật biên, Bí quan, Thừa phù.⑧Khớp hàm dưới: Hạ quan, Hợp cốc, Ế phong, Giáp xa, Nội đình.⑨Đốt sống (cột sống): Tại các vùng tổn thương, chọn huyệt trên mạch Đốc và kinh Bàng quang tương ứng.
(2) Thủ pháp
①Phần chi trên:
a) Cho bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi. Đầu tiên dùng “thôi pháp” (đẩy) và “nhất chỉ thiền thôi pháp” (dùng ngón cái đẩy) dọc theo các vùng ngón, cổ tay, khuỷu, lặp đi lặp lại, tập trung nhiều ở khớp bị tổn thương. b) “Niêm” (vê) các khớp đốt ngón tay; ấn – bấm Tứ phùng, Lao cung; điểm huyệt Dương khê, Đại lăng, Khúc trạch, Kiên … (chữ Hán); nả (bóp) Hợp cốc, Khúc trì, Kiên tỉnh. c) Thực hiện gấp – duỗi, lắc, xoa, kéo dãn (bạt) các khớp tổn thương.d) Xoa sát (sát nhiệt) vùng khớp bệnh, tiếp theo vỗ (phách đả) để hơi nóng thấm vào khớp.
②Phần chi dưới: a) Bệnh nhân nằm. Dùng “thôi pháp” và “nhất chỉ thiền thôi pháp” dọc mu bàn chân, cổ chân, gối, lặp đi lặp lại, tập trung chủ yếu vùng khớp bệnh. b) Ấn huyệt Nội đình, Thái xung, Khâu khư, Huyền chung, Âm lăng tuyền, Dương lăng tuyền…; điểm Giải khê, Côn lôn, Tất nhãn, Túc tam lý, Bí quan, Lương khâu. c) Gấp – duỗi, lắc, xoa, kéo dãn các khớp tổn thương. d) Để bệnh nhân nằm sấp, từ gót chân lên theo đường kinh Bàng quang ở chân, dùng các thủ pháp “thôi, … (chữ Hán gọi là ‘FDA6’? – ý chỉ một kỹ thuật đẩy?), nhu, vận” v.v…e) Nả (bóp) Thái khê, Côn lôn, Ủy trung; điểm Thừa phù, Hoàn khiêu, Trật biên; xoa sát nóng rồi tiếp tục vỗ, giúp hơi nóng thấm vào khớp.
③Khớp hàm dưới: Nếu hàm dưới tổn thương, có thể “thôi” huyệt Hạ quan, Giáp xa; ấn Thái dương, Ế phong, Ngoại quan; nả Hợp cốc, Nội đình.
Các bước tuina trên thực hiện cách ngày 1 lần, 30 lần thành 1 liệu trình. Giữa các liệu trình nghỉ, bảo bệnh nhân tập luyện chức năng khớp. Một tháng sau tiếp tục làm liệu trình kế. Cách làm như trên.
Phương pháp thôi nã (II)
(1) Trường hợp tổn thương ở tứ chi
①Chọn huyệt: Lấy khớp bị tổn thương làm trọng điểm. Thường dùng Bát tà, Dương khê, Dương trì, Dương cốc, Nội quan, Ngoại quan, Hậu khê, Tiểu hải, Thiên tỉnh, Khúc trì, Khúc trạch, Kiên … (chữ Hán), Kiên … (chữ Hán), Kiên chinh, Thiên tông, Bát phong, Thương khâu, Giải khê, Khâu khư, Chiếu hải, Côn lôn, Thái khê, Thân mạch, Phi dương, Thừa sơn, Huyền chung, Âm lăng tuyền, Dương lăng tuyền, Tất nhãn, Hạc đỉnh, Huyết hải, Lương khâu, Trật biên, Hoàn khiêu, Thừa phù, Cư … (chữ Hán).
②Thủ pháp: a) Bệnh nhân ngồi, thầy thuốc dùng một kỹ thuật (ký hiệu “FDA6” – có thể là “túc pháp” hay “vận pháp” gì đó) dọc theo mặt trong và ngoài cánh tay, từ vai đến cổ tay, đi lên đi xuống 3～4 lượt. Nếu khớp hạn chế chức năng, vừa làm vừa vận động thụ động gấp – duỗi, xoay khớp. Thời gian khoảng 5 phút. b) Vẫn tư thế trên, thầy thuốc tiếp tục dùng “nả pháp” dọc cánh tay, phối hợp nhấn – xoa vào các huyệt vai, khuỷu, cổ tay như Kiên … (chữ Hán), Kiên … (chữ Hán), Khúc trì, Khúc trạch, Thủ tam lý, Hợp cốc… Khớp đốt ngón thì dùng vê, rồi ấn – xoa ngay tại khớp đau (lấy điểm đau làm huyệt). Cuối cùng lại dùng xoa (nhu) trên toàn cánh tay, đồng thời làm vận động thụ động các khớp, kết thúc phần chi trên, khoảng 10 phút. c) Cho bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc một tay giữ cổ chân trên, tay kia dùng “FDA6” dọc đùi trước và mặt trong – ngoài xuống cẳng chân ngoài, kèm thao tác kéo duỗi thụ động chi dưới. Sau đó đến cổ chân cũng làm kỹ thuật “FDA6” cùng lúc duỗi – xoay trong, xoay ngoài. Tiếp theo dọc khớp háng – gối – cổ chân, ấn – xoa các huyệt Phục thố, Lương khâu, Huyết hải, Tất nhãn, Hạc đỉnh, rồi nả (bóp) Dương lăng tuyền, Âm lăng tuyền, Túc tam lý, Chiếu hải, rồi ấn – xoa Giải khê, Thương khâu, Khâu khư, Bát phong… thời gian khoảng 10 phút. d) Cho bệnh nhân nằm sấp, thầy thuốc làm “FDA6” từ mông xuống mặt sau cẳng chân, chú trọng khớp háng, gối. Rồi ấn – xoa các huyệt Hoàn khiêu, Trật biên, Cư … (chữ Hán), Thừa phù, Thừa sơn, Ủy trung, Phi dương, Huyền chung, Thái khê, Thân mạch, Côn lôn… khoảng 5 phút.
(2) Trường hợp tổn thương cột sống
①Chọn huyệt: Lấy cơ hai bên cột sống làm trọng điểm, thường dùng Giáp tích, Đại chùy, Đại trữ, Phong môn, Phế du, Tâm du, Cách du, Can du, Tỳ du, Thận du, Mệnh môn, Chí thất, Yêu dương quan, Bát … (chữ Hán) v.v…
②Thủ pháp: a) Bệnh nhân nằm sấp, thầy thuốc dọc vùng lưng – thắt lưng, hai bên cột sống làm “FDA6”, phối hợp nâng chân ra sau. Mất khoảng 5 phút. b) Bệnh nhân ngồi, thầy thuốc đứng sau dùng “FDA6” và “nả pháp” xen kẽ hai bên cổ và vai, đồng thời bệnh nhân tự quay cổ trái – phải, cúi – ngửa. Cuối cùng nả Kiên tỉnh, khoảng 2 phút. c) Tiếp theo, dùng “án – nhu pháp” (ấn – xoa) từ cổ xuống lưng – mông, lần lượt tác động các huyệt Giáp tích rồi đến các huyệt khác, cuối cùng đẩy dọc cột sống đến khi nóng lên. (Giai đoạn này bệnh nhân có thể ngồi hoặc nằm sấp), rồi ấn Kiên tỉnh kết thúc, khoảng 10 phút. Làm liên tục 10 ngày thành 1 liệu trình, mỗi ngày 1 lần, giữa các liệu trình nghỉ 3～6 ngày.
Một số món ăn – dược thiện cho viêm khớp dạng thấp
(1) Cháo ý dĩ: Xay hạt ý dĩ thành bột, nấu cùng gạo tẻ thành cháo ăn thường xuyên. Hữu ích cho giai đoạn cấp thể phong nhiệt hoặc thấp nhiệt.
(2) Cháo ô đậu: Lấy 500g đậu đen ngâm cách ngày, 500g dầu ăn, nấu nhừ. Thêm 1500g gạo trắng nấu chín nhừ, cho đậu vào, thêm 500g đường trắng, ít gừng sống băm. Mỗi ngày ăn như cháo. Hợp cho RA gây teo cơ, da sẫm màu.
(3) Thịt rắn tươi: Dùng rắn ô tiêu xà còn sống, bỏ đầu, đuôi, da và nội tạng, cho vào nồi đất thêm nước nấu (cho ít hành, gừng, rượu). Mỗi tuần ăn 1～2 con, 4 con 1 liệu trình. Dùng cho các thể RA.
(4) Bột rắn: Rắn tươi đã giết hoặc ngâm rượu, đem sấy khô, tán bột. Ngày 3 lần, 1,5～3g/lần. Tác dụng cho mọi thể RA.
(5) Bột tủy xương bò 500g (hoặc lợn), nhân quả hồ đào (óc chó) sao 500g, vừng đen sao 500g, tán mịn, thêm ít đường trộn đều. Mỗi lần 9g, ngày 3 lần. Dùng cho RA thời kỳ ổn định hoặc hồi phục.
(6) Thịt lợn nạc 200g (thái lát) cùng Thanh mộc hương 100g nấu, uống. Trị lịch tiết phong thống (đau nhức khớp).
(7) Gừng tươi, hành, ớt mỗi thứ 9g, nấu chung với mì (món phở, mì sợi) để ăn nóng, ra mồ hôi. Liên tục 10 ngày, ngày 2 lần. Dùng cho RA thể hàn thấp trội.
Một số phương rượu thuốc trị viêm khớp dạng thấp
(1) Phong Thấp Tửu I (Giáp Phương)
Thành phần: Xuyên ô, Thảo ô, Kim ngân hoa, Ô mai, Cam thảo, Đại thanh diêm mỗi thứ 6g.
Công hiệu: Ôn kinh tán hàn, chỉ thống.
Chủ trị: Nam giới viêm khớp phong thấp, viêm khớp dạng thấp.
Cách dùng: Ngâm với 250ml rượu trắng, đậy kín 48 giờ, lọc bỏ bã. Uống 5ml/lần, ngày 3 lần.
Lưu ý: Người cao huyết áp, bệnh tim, thấp tim, loét dạ dày nặng cấm dùng.
(2) Phong Thấp Tửu II (Ất Phương)
Thành phần: Xuyên ô, Thảo ô, Hồng hoa, Ô mai, Cam thảo mỗi thứ 9g.
Công hiệu: Ôn kinh tán hàn, hoạt lạc, chỉ thống.
Chủ trị: Nữ giới viêm khớp phong thấp, viêm khớp dạng thấp.
Cách dùng: Ngâm trong 500ml rượu trắng 7 ngày, lọc bỏ bã. Mỗi lần 5ml, ngày 3 lần.
Lưu ý: Cao huyết áp, bệnh tim, thấp tim, loét dạ dày nặng cấm dùng.
(3) Kỳ Xà Thiên Ma Tửu
Thành phần: Kỳ xà 12g, Khương hoạt 6g, Hồng hoa 9g, Phòng phong 3g, Thiên ma 6g, Ngũ gia bì 6g, Đương quy 6g, Tần giao 6g, đường trắng 90g.
Công hiệu: Trừ thấp, thông lạc.
Chủ trị: Viêm khớp phong thấp hoặc dạng thấp, đau khớp…
Cách dùng: Tán thô, dùng phương pháp thẩm lộ ngâm ra 1kg rượu. Mỗi lần không quá 60g, ngày 2 lần.
(4) Chư Phong Ứng Hiệu Tửu
Thành phần: Đương quy, Xuyên khung, Bạch long?, Ngũ gia bì, Thạch nam đằng, Khương tằm, Bạch thược mỗi 90g, Thương truật 15g, Bạch chỉ, Khổ sâm, Hà thủ ô, Mộc qua, Ngưu tất, Tế tân, Hoàng bá, Tri mẫu, Đại phong tử, Ý dĩ nhân, Sinh địa mỗi 9g, Xuyên ô, Mộc hương mỗi 3g, Xuyên sơn giáp, Tử kinh bì, Khương hoạt, Độc hoạt, Uy linh tiên, Cao bản, Phòng phong mỗi 4,5g.
Công hiệu: Hoạt huyết dưỡng huyết, khu phong trừ thấp, ôn kinh tán hàn, thông kinh hoạt lạc, bổ can thận.
Chủ trị: Bạch hổ lịch tiết, các chứng “chư phong” (các loại phong), liệt, đau do hàn thấp, đau cơ – khớp.
Cách dùng: Tán thô, cho vào túi vải, đặt trong một hũ rượu ngon, đậy kín, đun cách thủy 2 giờ, để 3 ngày rồi uống. Mỗi lần 5～10ml, ngày 3 lần.
(5) Kinh nghiệm Cửu Đằng Tửu
Thành phần: Câu đằng, Hồng đằng, Đinh công đằng, Tang lạc đằng, Thỏ ti đằng, Thanh phong đằng, Thiên tiên đằng, Âm địa quyết căn mỗi 120g, Ngũ vị tử đằng (Hồng nội tiêu) và Nhẫn đông đằng mỗi 60g.
Công hiệu: Khu phong trừ thấp, thông kinh hoạt lạc, trừ tý giảm đau.
Chủ trị: Gout lâu năm, trúng phong liệt nửa người, gân mạch co cứng, đau ngày đêm…
Cách dùng: Thuốc cắt nhỏ, bỏ vào nồi sứ, rượu (vô tro, không cặn) đủ dùng. Gói thuốc trong vải lụa mịn, ngâm kín 5～10 ngày (xuân thu 7 ngày, đông 10 ngày, hè 5 ngày). Mỗi lần 30～50ml, ngày 3 lần. Nếu đau ở nửa trên, uống sau ăn hoặc trước khi ngủ, đau ở nửa dưới, uống lúc bụng đói trước bữa.
Nhìn nhận thế nào về ăn uống trong điều trị viêm khớp dạng thấp?
Về việc ăn kiêng hay điều chỉnh chế độ ăn có giúp trị RA hay không, đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Từ lâu, người ta đã thử thiết kế nhiều thực đơn riêng cho bệnh nhân RA rồi kiểm chứng, nhưng kết quả không thống nhất. Năm 1935, Bancer ở Bệnh viện Đa khoa Massachusetts (Mỹ) nghiên cứu 6 kiểu thực đơn cho bệnh nhân viêm khớp, cuối cùng nhận thấy chúng không có tác dụng với RA. Hơn nữa, việc đánh giá hiệu quả của chế độ ăn thường thiếu nhóm đối chứng nghiêm ngặt, dễ gây tranh luận. Dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy việc ăn uống điều chỉnh có thể giúp giảm triệu chứng ở một số bệnh nhân RA.
Có nhiều nguyên nhân khiến thay đổi chế độ ăn giúp giảm viêm khớp, thường là tác động tổng hợp. Cũng giống như khi dùng giả dược, một số triệu chứng bệnh có thể thuyên giảm nhờ yếu tố tâm lý; với kiểm soát chế độ ăn, bệnh nhân cảm thấy mình đang được chữa trị tích cực, từ đó tâm lý cải thiện. Tuy nhiên, tác dụng giả dược thường ngắn hạn, còn nếu ăn kiêng lâu mà triệu chứng giảm, khó có thể quy hết cho hiệu ứng giả dược.
Người ta biết rằng thiếu năng lượng có thể ảnh hưởng đáp ứng miễn dịch. Bệnh nhân RA nếu thay đổi chế độ ăn thường sụt cân, vì giảm chất béo, dẫn đến giảm nhiệt lượng đầu vào. Nhờ năng lượng giảm, phản ứng miễn dịch bị ức chế phần nào, giúp triệu chứng RA thuyên giảm. Tuy nhiên, hiện chưa có bằng chứng cho thấy điều chỉnh chế độ ăn có thể thay đổi hẳn tiến trình bệnh RA, nên chỉ dùng cách này đơn độc là không đúng. Việc ăn uống thích hợp chỉ nên coi là biện pháp hỗ trợ giảm triệu chứng và phòng ngừa tái phát.
Do quan điểm khác nhau, cách điều chỉnh ăn uống cũng khác. Thường có hai hướng: “bổ sung” và “loại trừ”. “Bổ sung” nghĩa là tăng cường các thực phẩm thiếu hụt trong cơ thể bệnh nhân RA hoặc có ích cho thuyên giảm triệu chứng, như dầu cá, dầu hoa anh thảo. Ngoài ra, nghêu xanh (Green-lipped mussel) New Zealand, selenium, vitamin, tảo, sữa ong chúa, táo, dấm, tỏi, mật ong… cũng được nhiều bệnh nhân RA dùng, nhưng liều lượng chưa rõ. Thường phải dùng liều cao, ví dụ có báo cáo liều cao fish oil (54mg/kg EPA + 36mg/kg DHA) hiệu quả hơn liều thấp (27mg/kg EPA + 18mg/kg DHA). Còn các độc tính, tác dụng phụ và vấn đề kinh tế khi dùng liều cao thế nào thì chưa có nghiên cứu đầy đủ.
“Loại trừ” là bỏ đi những thức ăn mà bệnh nhân không dung nạp, như ngũ cốc, sữa, thịt đỏ, một số loại trái cây… Để xác định thứ “không dung nạp”, một cách là cho bệnh nhân nhịn ăn (hoặc kiêng hẳn), đợi đến khi triệu chứng giảm, rồi dần dần cho ăn lại các thực phẩm dễ gây dị ứng, xem khi nào triệu chứng trở nặng thì tạm kết luận đó là “thủ phạm”. Nhịn ăn là phương pháp “loại trừ” được dùng khá phổ biến, cũng cho kết quả giảm triệu chứng rõ nhất. Nhưng không thể nhịn ăn vô thời hạn, thường khi ăn lại, triệu chứng lại xuất hiện, thậm chí nặng hơn trước. Hơn nữa, nhịn ăn bừa bãi có hại cho sức khỏe. Do đó, việc áp dụng phương pháp này cần có hướng dẫn và giám sát của bác sĩ.
Tóm lại, điều trị bằng chế độ ăn cho RA vẫn chưa hoàn thiện, cần thêm nhiều nghiên cứu. Không nên tự ý áp dụng hoặc kỳ vọng nó sẽ thay thế được các điều trị chính.
Những loại thực phẩm nào có thể giúp giảm nhẹ triệu chứng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp?
Các axit béo chuỗi dài không bão hòa, như dầu cá, dầu hoa anh thảo, cũng như một số nguyên tố vi lượng như selenium, có thể giúp giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Chúng có tác dụng giảm số lượng khớp đau và sưng, rút ngắn thời gian cứng khớp buổi sáng, tăng cường lực nắm tay và kéo dài thời gian chịu mệt, tuy nhiên không thay đổi được tiến trình của bệnh.
1/ Axit béo Đặc biệt, một số axit béo thiết yếu đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa axit arachidonic. Trong các bệnh viêm, một số axit béo có thể ảnh hưởng đến sự tạo ra các chất trung gian gây viêm như prostaglandin và leukotriene, cũng như ảnh hưởng đến một số cytokine như IL‑1 và yếu tố hoại tử khối u (TNF), từ đó tác động đến phản ứng viêm. Việc điều chỉnh loại và lượng axit béo nạp vào có thể thay đổi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2/ Dầu cá Dầu cá chứa nhiều axit béo chuỗi dài không bão hòa, đặc biệt là axit eicosapentaenoic (EPA) và axit docosahexaenoic (DHA). Kremer là người đầu tiên chứng minh bằng thử nghiệm mù đôi rằng axit eicosapentaenoic có tác dụng giảm nhẹ triệu chứng của RA. Các prostaglandin và leukotriene liên quan đến viêm thường được tạo ra từ axit arachidonic có trong thực phẩm dưới tác động của enzyme cyclooxygenase hoặc lipoxygenase. Axit EPA và DHA có khả năng cạnh tranh với axit arachidonic, ngăn chặn hoặc chỉ tạo ra những chất trung gian gây viêm yếu như LTB₅, từ đó giảm triệu chứng viêm khớp ở bệnh nhân RA.
3/ Axit béo không bão hòa từ dầu hoa anh thảo Những axit béo này cũng cạnh tranh với axit arachidonic, giúp giảm tổng hợp các chất trung gian gây viêm và làm giảm sự kích thích của lipoxygenase đối với sự sản sinh IL‑1. Đặc biệt, axit γ‑linolenic (thuộc họ n‑6) được chiết xuất từ dầu hoa anh thảo và sản phẩm chuyển hóa của nó – dihomo‑γ‑linolenic acid – trong các thử nghiệm trên mô hình động vật cho thấy thiếu hụt axit linolenic có thể ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch và chức năng của bạch cầu đa nhân. Dihomo‑γ‑linolenic acid còn thúc đẩy sự tổng hợp cAMP trong tế bào, ức chế sản sinh IL‑1. Ngoài ra, dầu hạt Blackcurrant cũng có thể làm giảm sự tiết ra các cytokine từ đơn nhân bào.
4/ Selenium Các thử nghiệm trên động vật và người cho thấy selenium có tác dụng kháng viêm và điều chỉnh miễn dịch. Việc bổ sung selenium cho bệnh nhân RA có thể giúp bệnh được giảm nhẹ.
Những loại thực phẩm nào có thể làm tình trạng bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trở nên trầm trọng hơn?
Các loại thực phẩm chứa ngũ cốc (lúa mì, các loại ngũ cốc, yến mạch, lúa mạch đen), sữa và các sản phẩm từ sữa, trà, cà phê, cũng như các loại trái cây thuộc họ cam quýt có thể gây ra phản ứng bất lợi ở bệnh nhân, làm cho triệu chứng RA trở nên nặng hơn. Sau khi tiêu thụ những thực phẩm này, bệnh nhân có thể gặp phải các phản ứng không dung nạp, dẫn đến sự trầm trọng của triệu chứng RA.
Có nhiều giả thuyết giải thích cho hiện tượng không dung nạp này, bao gồm cả dị ứng, tăng tính thấm ruột và mất cân bằng hệ vi sinh đường ruột. Các thực phẩm, đặc biệt là những chất phân tử lớn chưa tiêu hóa hoàn toàn, có khả năng gây phản ứng kháng nguyên mạnh, kích thích phản ứng dị ứng của cơ thể. Phản ứng dị ứng này khác với phản ứng quá mẫn loại I vì trong máu của đa số bệnh nhân không có sự gia tăng đáng kể của IgE và số lượng tế bào ái toan.
Nhiều tác giả báo cáo mức IgG trong cơ thể bệnh nhân tăng cao. Ví dụ, ở bệnh nhân không dung nạp với sữa, sau khi ăn sữa sẽ thấy mức kháng thể IgG₄ chống lại sữa và phức hợp miễn dịch IgG‑sữa tăng lên. Ở bệnh nhân không dung nạp với lúa mì, sau khi tiêu thụ lúa mì, mức RF kiểu IgA và kháng thể IgG chống lại gluten tăng lên, điều này có thể liên quan đến sự trầm trọng của triệu chứng viêm khớp.
Một số tác giả đưa ra giả thuyết “kháng tính chéo”, cho rằng RA có thể phát triển do phản ứng chéo của HLA, khi một thành phần của thực phẩm có kháng nguyên tương đồng với tế bào màng hoạt dịch của khớp, kích thích sự gia tăng IgG trong máu, từ đó IgG tác động lên tế bào màng hoạt dịch, dẫn đến các phản ứng miễn dịch gây ra và làm trầm trọng thêm viêm khớp.
Niêm mạc ruột có chức năng ngăn chặn các chất trong ruột xâm nhập vào cơ thể. Ở bệnh nhân RA, hàng rào này có thể bị phá hủy do tác dụng của các thuốc như NSAIDs, vi khuẩn gây bệnh trong ruột, thậm chí là do chính bệnh. Khi niêm mạc bị viêm, tính thấm tăng lên, cho phép các phân tử lớn chưa được tiêu hóa, kháng nguyên vi khuẩn… xâm nhập vào máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có thiếu hụt IgA, từ đó các kháng nguyên này đến khớp, được tế bào màng hoạt dịch hấp thụ, dẫn đến biểu hiện bất thường của HLA‑DR, trình bày kháng nguyên cho tế bào T và kích hoạt phản ứng miễn dịch, làm trầm trọng thêm triệu chứng viêm khớp.
Ở bệnh nhân bị tiêu chảy nặng hoặc dùng kháng sinh lâu dài, hệ vi sinh ruột thay đổi, tính thấm ruột cũng tăng lên do độc tố do vi khuẩn giải phóng, làm cho các kháng nguyên vi khuẩn dễ xâm nhập vào cơ thể. Sự phát triển của các vi sinh vật gây hại này có thể phụ thuộc vào một loại thực phẩm nhất định; khi tiêu thụ loại thực phẩm đó, vi khuẩn gây bệnh sinh sôi nảy nở, sản sinh độc tố nhiều, trong khi bệnh nhân RA thường bị suy dinh dưỡng và không tạo ra đủ enzyme giải độc, dẫn đến việc độc tố và kháng nguyên vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào cơ thể, làm trầm trọng thêm triệu chứng khớp.
Liệu viêm khớp dạng thấp có di truyền không?
Vấn đề liệu RA có di truyền hay không là mối quan tâm lớn đối với những người trẻ tuổi.
Một số nghiên cứu từ khảo sát phả hệ cho thấy trong gia đình của bệnh nhân RA, tỷ lệ mắc RA cao hơn từ 2 đến 10 lần so với gia đình của người khỏe mạnh. Có báo cáo về 29 cặp sinh đôi đơn hợp, trong đó 2 cặp có cả hai người mắc RA, và một cặp mặc dù sống ở nơi khác nhau nhưng đến tuổi 53 và 56 đều mắc RA.
Trong cuộc điều tra trên 100 ca RA của chúng tôi, chỉ có 5 ca có tiền sử gia đình, trong đó có trường hợp có hơn một người trong anh chị em mắc RA hoặc cả cha mẹ cũng mắc RA. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng trực tiếp chứng minh RA là do di truyền, vì ngoài yếu tố di truyền, còn phải xem xét đến môi trường sống, tình trạng dinh dưỡng, tâm lý… của gia đình.
Ở nước ngoài, một nghiên cứu phân tích 28 cặp sinh đôi mắc RA cho thấy trong 25 cặp chỉ có một người mắc RA, chỉ có 3 cặp mà cả hai đều mắc. Ngoài ra, các nhà khoa học Mỹ cũng đã khảo sát phả hệ của người da đỏ mắc RA nhưng không thể kết luận rằng bệnh này có tính di truyền.
Tóm lại, ý kiến về tính di truyền của RA khác nhau, hiện chưa có kết luận chắc chắn.
Hiệu quả điều trị RA bằng thuốc rắn như thế nào?
Bệnh viện Quang Hoa, Thượng Hải, chủ yếu sử dụng rắn ô tiêu, rắn mắt kính và rắn hổ mang, kết hợp với dược liệu đông y để chế tạo thuốc rượu. Loại thuốc rượu này chủ yếu sử dụng “ba con rắn” trừ phong, kèm theo các vị như Phòng phong, Thổ phỉ linh, Uy linh tiên có vị cay ấm để trừ phong, cùng với Hồng hoa, Đương quy bổ huyết, giúp thông kinh lạc, theo nguyên tắc “thông thì không đau”. Bổ sung thêm vị chua của Mộc qua để ôn dạ khí, giải quyết nhược điểm của Phòng kỷ do vị đắng của dược liệu.
Cũng có thể dùng rắn tươi sau khi giết hoặc rắn đã ngâm rượu, sấy khô, tán bột, nuốt trực tiếp hoặc chế thành viên thuốc. Hiệu quả của rắn liên quan đến các chất có hoạt tính sinh học có trong rắn; những chất này dễ bị hủy hoại khi nhiệt độ cao, vì vậy nên sử dụng phương pháp chế biến ở nhiệt độ thấp và dùng rắn sống để chế biến càng sớm càng tốt nhằm tăng hiệu quả.
Chúng tôi đã tổng hợp dữ liệu theo dõi 13 năm của 140 ca RA điều trị bằng chế phẩm từ rắn, trong đó có 49 nam và 91 nữ; độ tuổi từ 10 đến 70; thời gian bệnh từ 3 tháng đến 30 năm; tỷ lệ hiệu quả đạt 78,56%, và 68,75% bệnh nhân từng dùng hormone thượng thận có thể ngưng dùng. Rắn đã có tác dụng nhất định trong điều trị RA.
Liệu cây Lôi công đằng (雷公藤) có phải là “khắc tinh” của RA?
Lôi công đằng được tìm thấy khắp các vùng của Trung Quốc, thuộc họ卫矛科, chi雷公藤. Tác phẩm “Bản Thảo Cương Mục” của Triệu Học Mẫn (1765) thời nhà Thanh đã mô tả chi tiết hình thái, tính năng và tác dụng dược lý của Lôi công đằng, là loại dược liệu dân gian thường dùng để trừ trùng.
Hiện nay, có hai loại chính được chú ý trong ngành y tế: Loại Lôi công đằng truyền thống, chủ yếu phân bố ở phía Nam lưu vực sông Dương Tử và các tỉnh ven biển (như An Huy, E, Cán, Tương, Phúc, Chi, Đài…); và loại gọi là Kunming Shanhaitang, đặc trưng bởi lá có lớp bột trắng, còn gọi là “Lôi công đằng bột trắng”, chủ yếu phân bố ở Tây Nam (Vân, Quý, Xuyên…). Phần dùng thuốc chủ yếu là rễ đã được lột đi hai lớp vỏ, và đã được chế thành trà, xi-rô, bột hòa tan, dung dịch cồn, viên nén…
Hiện nay, các sản phẩm chính thức được sản xuất gồm Lôi công đằng đa viên bọc đường, Côn minh Sơn hải đường phiến, Lôi công đằng viên. Lôi công đằng viên bọc đường mỗi viên 10mg, dùng 1 viên mỗi lần, ngày 3–4 lần; Côn minh Sơn hải đường phiến dùng ngày 3 lần, mỗi lần 2–3 viên; Lôi công đằng viên dùng ngày 3 lần, mỗi lần 1–2 viên.
Từ năm 1969, Trung Quốc đã áp dụng Lôi công đằng để điều trị RA với hàng chục nghìn ca nghiên cứu và quan sát, đều cho thấy hiệu quả điều trị tốt. Lôi công đằng có tác dụng kháng viêm, giảm đau và ức chế miễn dịch. Sau khi điều trị bằng Lôi công đằng, thời gian cứng khớp buổi sáng rút ngắn, khớp sưng đau được giảm, chức năng cải thiện, lực nắm tay tăng, tốc độ lắng máu chậm lại, và nồng độ yếu tố dạng thấp (RF) giảm hoặc chuyển âm, miễn dịch globulin cũng giảm, nhiều bệnh nhân trở lại cuộc sống và công việc bình thường.
Hiệu quả và tác dụng phụ của Lôi công đằng phụ thuộc vào liều lượng và thời gian điều trị. Liều cao, liệu trình dài có hiệu quả rõ rệt nhưng dễ gây ra phản ứng độc; do đó, cần dùng cẩn thận dưới sự hướng dẫn của bác sĩ. Ví dụ, Lôi công đằng đa dằn viên nên dùng 3 viên/ngày; ở bệnh nhân cao tuổi, giai đoạn muộn RA hoặc có tổn thương đa cơ quan thì liều nên giảm; nếu xuất hiện phản ứng phụ, cần giảm liều hoặc dùng liệu pháp gián đoạn; bệnh nhân có tổn thương gan, thận thì nên tránh dùng.
Các tác dụng phụ có thể gặp gồm loét miệng, khó chịu ở dạ dày, giảm cảm giác thèm ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, phát ban, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn kinh nguyệt thậm chí là vô kinh, ức chế sản sinh tinh trùng.
Do Lôi công đằng có hiệu quả nhất định trong điều trị RA nhưng cũng có một số tác dụng phụ, loại thuốc này thích hợp cho những bệnh nhân mà hiệu quả của thuốc hàng đầu không đạt yêu cầu, hoặc bệnh nhân muốn giảm liều hoặc ngưng sử dụng hormone sau thời gian dùng lâu dài.
Tóm lại, Lôi công đằng là một loại thuốc kháng viêm có nguồn gốc đặc trưng Trung Hoa, rất có triển vọng trong điều trị RA. Tuy nhiên, thành phần hoạt tính đơn lẻ của nó vẫn chưa được xác định rõ ràng, các tính chất vật lý – hóa học và cấu trúc vẫn cần được nghiên cứu sâu hơn, vì thế chưa thể tổng hợp hóa học thành phẩm, dẫn đến nguồn cung Lôi công đằng đa dằn viên hiện còn hạn chế, giá thành cao, hiệu quả cần được cải thiện thêm và tác dụng phụ cần giảm bớt. Liệu Lôi công đằng có thể thật sự xứng đáng được coi là “khắc tinh” của RA hay không, vẫn cần được khám phá và nghiên cứu sâu thêm.
Hiệu quả điều trị RA bằng kiến ra sao, và có những bài thuốc chính nào?
Kiến là một trong những bổ dược truyền thống và dược liệu quý của Trung Quốc. Theo tác phẩm “Lĩnh Biểu Lục Dị” của nhà Đường Lưu Tuân, có ghi chép rằng “Ở những hang động của sông Giao Quảng, nhiều tổ kiến được thu hái, sau khi rửa sạch bằng nước mặn thì làm thành mắm, có vị đậm đà giống như mắm thịt.” Về mặt dược liệu, thời Hán, “Kim Cang Hoàn” – bài thuốc trị yếu cơ, yếu gân – được chế bằng kiến. Trong các tác phẩm Bản Thảo, đặc biệt “Bản Thảo Cương Mục”, người xưa đã ghi chép rất chi tiết về chế độ ăn dược bằng kiến. Lý Thị Trân cho rằng kiến không chỉ có dược liệu mà còn là một loại thực phẩm quý giá.
Ngô Chí Thành đã dùng bột kiến tinh chất, rượu kiến tinh để điều trị hơn mười nghìn ca RA và các chứng “tý” (biểu hiện của các chứng thấp trong y học cổ truyền) khác. Qua quan sát hiệu quả điều trị lâu dài trên 6 năm, cho thấy kiến có tác dụng bổ thận, mạnh xương, dưỡng gan, làm sáng gân, tăng cường tỳ, sinh cơ, trừ phong, khử thấp; hoạt huyết, hóa ứ… Nói chung, kiến có tác dụng hỗ trợ toàn diện, giúp không chỉ điều trị các chứng như cứng sống dạng thấp, viêm khớp phong thấp, hệ thống lupus ban đỏ, đau thần kinh tọa mà còn có thể điều trị chung cho những bệnh có nguyên nhân khác nhau như ung thư.
Kiến không độc, an toàn, tăng cường thể chất, cải thiện tinh thần, khắc phục thiếu máu, tăng cường cảm giác thèm ăn, và làm cho sắc mặt trở nên sáng bóng, nó còn giúp sưng khớp giảm dần, cơ bắp teo lại phục hồi, khớp cứng trở nên linh hoạt hơn và dần dần làm giảm cơn đau. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng, khi lựa chọn kỹ càng, kiến là một dược liệu bổ âm dương, bổ khí huyết một cách nhẹ nhàng và an toàn. Điều trị bằng kiến dựa trên nguyên tắc “bổ chính trừ tà”, có hiệu quả từ từ nhưng bền vững, chỉ cần đảm bảo liều lượng nhất định – người lớn mỗi ngày dùng kiến nguyên chất đạt từ 9 đến 15g trở lên, không phân biệt giai đoạn sớm, trung, muộn hay kiểu phong, hàn, thấp, nhiệt – nếu thành phần kiến chiếm trên 50% trong bài thuốc thì hiệu quả điều trị có thể được củng cố.
Các bài thuốc và cách dùng kiến
1/ Huyền Câu Loại Phong Thấp Tán (còn gọi là “Kiến Loại Phong Thấp Linh 1”) •
Thành phần: Kiến 50%, lá cỏ Lão Quán Thảo 10%, Thiên Sán Long 10%, Bạch Thược 10%, Pháo Sơn Giáp 5%, Tam Thất 5%, Thất Diệp Nhất Chi Hoa 10% (có thể tăng liều kiến, giảm liều các dược liệu khác).
2/ Huyền Cư Loại Phong Thấp 1 Số Cao (còn gọi là “Kiến Loại Phong Thấp Linh 2”)
3/ Huyền Cư Loại Phong Thấp 2 Số Cao (còn gọi là “Kiến Loại Phong Thấp Linh 3”)
4/ Huyền Cư Tráng Cốt tửu
Phương pháp tiêm thuốc vào huyệt để điều trị viêm khớp dạng thấp là gì?
Tiêm vào huyệt là phương pháp đưa một số loại thuốc vào các huyệt nhất định trên cơ thể nhằm đạt được hiệu quả điều trị. Đây là kỹ thuật phát triển dựa trên nền tảng của châm cứu trong y học cổ truyền, có tác dụng “kép” vừa của châm cứu vừa của dược chất. Ưu điểm là lượng thuốc dùng ít, ít tác dụng phụ, hiệu quả nhanh, tác dụng trị liệu tốt.
Việc lựa chọn huyệt giống như khi châm cứu. Có thể lấy Khúc Trì, Tý Trung, Hợp Cốc, Hoàn Khiêu, Túc Tam Lý… làm huyệt chính; Tùy thuộc vị trí khớp sưng đau để chọn thêm huyệt phối hợp. Ví dụ, sưng đau khớp ngón tay chọn Bát Tà; Sưng đau khớp cổ tay chọn Dương Khê, Đại Lăng; Đau khớp khuỷu chọn Khúc Trạch, đau khớp háng chọn Phong Thị; đau khớp gối chọn Tất Nhãn; Đau cột sống chọn Hoa Đà Giáp Tích (Huyệt Hoa Đà Giáp Tích nằm từ mỏm gai đốt sống ngực 1 đến mỏm gai đốt sống thắt lưng 5, ở hai bên, cách 5 phân, tổng cộng 17 đôi, 34 huyệt). Nếu đau đốt sống nào, thì tiêm thuốc ở huyệt cạnh đốt sống đó. Thường mỗi lần chọn 2～8 huyệt, cách ngày tiêm 1 lần, 10 lần thành 1 liệu trình. Tùy tình trạng bệnh, có thể tiến hành vài liệu trình. Giữa hai liệu trình nên nghỉ 1～2 tuần, như thế hiệu quả sẽ tốt hơn. Trong mỗi liệu trình nên cố định một nhóm huyệt tiêm.Thuốc dùng trong huyệt vị tiêm tùy bệnh mà chọn, như Penicillin, Streptomycin, chế phẩm đông y, Procain, vitamin… nói chung các thuốc có thể tiêm bắp đều dùng được. Nhưng với loại thuốc tiêm bắp có kích ứng mạnh, khi tiêm huyệt sẽ gây đau, bệnh nhân khó chịu, nên phải cẩn trọng. Ví dụ penicillin cần thử phản ứng dị ứng trước khi dùng. Liều dùng tùy tình trạng cụ thể của bệnh nhân.Khi tiêm huyệt, cần chuẩn bị ống tiêm vô trùng 2ml hoặc 5ml, kim tiêm cỡ 5.5～6 hoặc loại kim dùng trong nha khoa cỡ 5. Khi tiêm Hoàn Khiêu, vì huyệt khá sâu, cần kim dài, có thể dùng kim chọc ống sống (chọc dò tủy sống). Sau khi xác định huyệt, sát trùng da bằng cồn 75%, rồi nhanh chóng đâm mũi kim (đã hút sẵn thuốc) qua da đến lớp dưới da. Qua lớp dưới da, điều chỉnh hướng kim, từ từ tiến sâu, khi bệnh nhân có cảm giác tê chướng thì rút nhẹ nòng kim xem có máu trào hay không. Nếu có máu thì rút kim ra một chút, hoặc châm sâu thêm, hoặc đổi góc kim một chút, đến khi không có máu thì mới bơm thuốc. Thông thường mỗi huyệt tiêm 0.5～2ml thuốc, tiêm xong rút kim ngay, không cần lưu kim. Trong quá trình tiêm, cần chú ý không để thuốc vào trong ổ khớp.
Dựa trên quan sát của chúng tôi hơn 20 năm, ở gần một nghìn bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, khi dùng các thuốc như Phức Phương Đương Quy, Cốt Ninh, Đinh Công Đằng, Uy Linh Tiên… tiêm huyệt, từ lần tiêm thứ 5 trở đi, đa số bệnh nhân thấy sưng đau khớp giảm rõ; so với tiêm bắp cùng loại thuốc, phương pháp này cho hiệu quả nhanh hơn nên rất được bệnh nhân ưa chuộng.
Hiệu quả của laser trong điều trị viêm khớp dạng thấp thế nào?
Laser là kỹ thuật mới phát triển từ thập niên 1960, đến khoảng thập niên 1970 bắt đầu được ứng dụng vào y học, hình thành bộ môn “Laser Y Học” – một nhánh khoa học liên ngành.
Laser được tạo ra bằng cách đặt một số vật chất có tính chất đặc biệt vào bộ cộng hưởng, rồi dùng năng lượng bên ngoài kích thích, làm phát ra một chùm ánh sáng cường độ cao. Về mặt y học, hiện có các loại laser CO₂, laser Helium-Neon (He-Ne), laser Helium-Cadmium (He-Cd), laser Argon (Ar), laser hồng ngọc…
So với ánh sáng thường (đèn, mặt trời), laser có mật độ năng lượng lớn, độ phát tán nhỏ, dễ hội tụ, có thể điều chỉnh chính xác công suất và thời gian chiếu. Ánh sáng thường dù rất mạnh cũng không xuyên qua tấm gỗ mỏng, nhưng laser có thể xuyên cả thép, thậm chí làm vật cứng như kim cương bị đốt cháy thành khói.
Một số bước sóng laser có tác dụng chống viêm, giảm đau, giãn mạch… nên phù hợp dùng cho giai đoạn cấp của viêm khớp dạng thấp. Thông thường, mỗi ngày 1 lần, mỗi lần 5～15 phút, 10～30 lần thành 1 liệu trình. Có báo cáo dùng laser trị 30 bệnh nhân RA, sau 25～30 lần chiếu, 43.3% có cải thiện, kèm hạ tốc độ lắng máu. Một báo cáo khác cho biết, điều trị hằng ngày vài lần, mỗi lần 2～5 phút, tùy thời gian mắc bệnh. Khi điều trị, đưa chùm tia laser chiếu lần lượt từ nhiều hướng vào vị trí tổn thương. Sau 1 tháng, kết quả thống kê cho thấy gần một nửa bệnh nhân mất hẳn dấu hiệu viêm ở khớp, 90% giảm đau rõ, cử động linh hoạt hơn; laser tạm thời làm ngưng tiến triển viêm khớp. Tác dụng duy trì được khoảng 1 năm, có thể lặp lại điều trị. Ở giai đoạn sớm, laser có thể ngăn bệnh diễn tiến nặng.
Điều trị viêm khớp dạng thấp khó chữa thế nào?
Trong trị liệu RA, không ít bệnh nhân không đáp ứng tốt với phương pháp thông dụng. Dù dùng các thuốc hay gặp như Indomethacin, Ibuprofen, Chloroquin, muối vàng, Penicillamin… đều không đạt hiệu quả rõ hoặc không bền; thậm chí thêm corticosteroid bệnh vẫn diễn tiến xấu. Với loại RA khó chữa này, hiện có một số biện pháp không phẫu thuật đã áp dụng lâm sàng và một số vẫn đang phát triển.
Những bệnh nhân này có thể dùng Azathioprine, Methotrexate, Cyclophosphamide, Sulfasalazine… Ngoài ra, còn một số thuốc mới đang thử nghiệm, chờ kết luận nghiên cứu. Ví dụ: Cyclosporin: 3～5mg/kg mỗi ngày. Ở châu Âu, Mỹ đều đang nghiên cứu việc dùng Cyclosporin cho RA khó chữa. Kết quả ban đầu cho thấy hiệu quả gần hạn rất tốt, còn về lâu dài và độc tính ra sao vẫn cần theo dõi. Thuốc có độc tính với thận, thần kinh, gan; có thể gây cao huyết áp, buồn nôn, tăng canxi máu, rậm lông, nhiễm trùng… Độc tính thận và cao huyết áp là nỗi lo lớn, và cũng là lý do phải ngưng thuốc nhiều nhất. Gamma-Interferon (IFN-γ): Báo cáo sơ bộ cho thấy giúp được phần nào trong RA khó chữa, nhưng cần quan sát tiếp.Nhóm Retinoids (Vitamin A acid): thử nghiệm trên mô hình động vật cho hiệu quả khá, đang được cân nhắc áp dụng điều trị RA. Một số thuốc mới khác cũng đang trong giai đoạn nghiên cứu tại phòng thí nghiệm và hãng dược.
Ngoài ra, Trung Quốc có y học cổ truyền với lịch sử lâu đời, có thể phát huy tác dụng đặc thù trong điều trị RA khó chữa.
Kết hợp “hóa trị” (drug combination therapy) trong điều trị viêm khớp dạng thấp có lợi gì?
Trong giai đoạn sớm của RA, áp dụng “hóa trị phối hợp” (kết hợp thuốc) giúp kiểm soát bệnh hiệu quả, giảm tỉ lệ tàn phế. Giáo sư Thích Quế Anh từng chỉ ra: các tổn thương giai đoạn muộn ở sụn, xương, gân và bao khớp của RA gây mất chức năng không thể đảo ngược, và chúng sẽ ngày càng nặng theo thời gian (Tổn thương = viêm × cường độ × thời gian). Bà cho rằng dùng đồng thời NSAIDs và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm có thể đem lại hiệu quả gần hạn (khống chế viêm khớp) và hiệu quả dài hạn (duy trì lui bệnh lâu, ngăn hoặc cải thiện tổn thương trên phim X-quang). Dùng phối hợp vẫn tốt hơn dùng đơn độc, mà tác dụng phụ không nhiều hơn dùng đơn độc, tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn lên tới 56%～86%. Đa số nhà nghiên cứu nhất trí rằng các thuốc DMARDs có cơ chế khác nhau, thời gian phát huy tác dụng khác nhau, nên nếu khéo chọn 2 hoặc nhiều loại với liều thấp “hóa trị” phối hợp, có thể giảm độc tính của mỗi thuốc.
Làm thế nào để đánh giá hiệu quả điều trị viêm khớp dạng thấp?
Hiện có nhiều nơi tuyên bố “chữa khỏi, chữa dứt” RA, tiêu chuẩn của họ là gì? Nhiều bệnh nhân nghĩ hết đau khớp là hết bệnh. Có phải thế không? Năm 1987, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn: nếu người bệnh thỏa ≥5 tiêu chí sau trong 2 tháng liên tiếp, mới được xem là “lui bệnh lâm sàng”:
Cách đánh giá chức năng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thế nào?
Đánh giá trạng thái chức năng của RA thường dựa vào khả năng tự chăm sóc trong sinh hoạt: mặc quần áo, tắm rửa, ăn uống, trang điểm, đi vệ sinh; các thú vui giải trí; hoạt động nghề nghiệp (công việc, học tập, việc nhà)… Năm 1987, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ đề ra tiêu chuẩn như sau: Mức I: Chức năng hoàn toàn bình thường, làm các nhiệm vụ hằng ngày không trở ngại. Mức II: Hoàn thành được hoạt động thường ngày, nhưng có ít nhất một khớp bị giới hạn vận động hoặc khó chịu. Mức III: Chỉ có thể làm một phần hoạt động nghề nghiệp hoặc tự chăm sóc, thậm chí không làm được. Mức IV: Mất chức năng trầm trọng hoặc toàn bộ, bệnh nhân nằm liệt giường hoặc phải ngồi xe lăn, hầu như hoặc không thể tự chăm sóc.
Nghiên cứu diễn biến tự nhiên của RA cho thấy sau 5～10 năm, rất ít người tự lui bệnh hoàn toàn, nhưng đa số vẫn giữ được một phần chức năng. Ước tính khoảng 15% thuộc mức I, 40% mức II, 30% mức III, 15% mức IV. Hiện tượng tự lui bệnh thường diễn ra trong 2 năm đầu phát, và cũng là thời gian nếu ngăn chặn thì tránh được phá hủy cấu trúc khớp. Do đó, chẩn đoán sớm và điều trị sớm, đúng, là cực kỳ quan trọng cho chức năng và chất lượng sống.
Làm sao biết RA nặng hay nhẹ?
Đánh giá mức độ nặng của RA rất quan trọng trong việc hướng dẫn điều trị và dự đoán tiên lượng. Năm 1990, J. Davis và cộng sự đăng trên Tạp chí Thấp khớp Anh một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, hữu ích, áp dụng rộng rãi. Nội dung:
Điểm viêm màng hoạt dịch khớp đốt gần ngón tay: Căn cứ độ dày màng hoạt dịch ở mỗi khớp liên đốt gần (PIP), kể cả khớp liên đốt ngón tay cái (IP), chia 4 bậc (0 = không dày, 1 = nghi ngờ dày, 2 = dày rõ, 3 = dày nhiều). Cộng lại tối đa 30 điểm.
ESR (máu lắng): theo phương pháp Westergren.
Thời gian cứng khớp buổi sáng: tính bằng phút.
CRP: lấy theo giá trị thực nghiệm ở phòng xét nghiệm.
Chỉ số khớp Ritchie (Ritchie Articular Index): Khớp khuỷu, cổ tay, háng, gối, cổ chân, gót-chân, khớp bàn-chu… tính cho từng khớp riêng. Khớp thái dương hàm, đốt sống cổ, ức-đòn, vai-ống v.v… mỗi nơi tính 1 đơn vị khớp.
Mức độ đau khi ấn: 0 = không đau, 1 = đau nhẹ khi hỏi, 2 = bệnh nhân than đau rõ, 3 = đau gây động tác né tránh. Mỗi khớp RA nếu ≥2 điểm tính 1 điểm.
Cộng điểm xong, phân bậc: 1～3 là rất nhẹ, 4～7 nhẹ, 8～11 vừa, 12～17 nặng. Cách làm: Lấy cột tham khảo bên trái, di chuyển sang phải (hướng lên/xuống/hoặc ngang) tùy giá trị từng mục; ở cột cuối bên phải là tổng điểm.
Làm sao biết RA đang ở giai đoạn “hoạt động”?
Nếu thỏa ≥4 tiêu chí sau thì cho rằng bệnh đang hoạt động:
1/ Thời gian cứng khớp buổi sáng >15 phút.
2/ Có cảm giác mệt mỏi trong vòng 6 giờ sau khi thức dậy.
3/ Đau khớp.
4/ ≥2 khớp ngoại vi ấn đau hoặc đau khi vận động.
5/ ≥2 khớp ngoại vi sưng màng hoạt dịch.
6/ Tốc độ lắng máu (phép Westergren): nam ≥20mm/giờ, nữ ≥30mm/giờ.
Dựa vào đâu để biết RA có tiên lượng xấu?
Những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân RA?
Năm 1986, Pincus và cộng sự phân tích 2266 ca tử vong ở bệnh nhân RA, trải dài từ 1953–1986, thấy:
Nhưng do quan sát từ nhiều người, tiêu chuẩn chẩn đoán và thời kỳ khác nhau, một số loạt số liệu không hoàn chỉnh, nên có thể ảnh hưởng tính khách quan. Trong sách “Tóm lược Thấp khớp” (Rheumatology Synopsis) xuất bản ở Mỹ 1993, ghi: nguyên nhân tử vong ở RA chủ yếu theo thứ tự là: nhiễm trùng, bệnh phổi, bệnh thận và xuất huyết tiêu hóa.
Những quan niệm truyền thống sai lầm về RA là gì?
Nhờ nghiên cứu chuyên sâu và quan sát lâm sàng, nhiều quan niệm truyền thống không còn phù hợp với y học hiện đại. Đáng tiếc là chúng đã ăn sâu vào đầu óc nhiều bác sĩ không chuyên khoa thấp khớp, và đáng lo là nhiều bệnh nhân thường được chẩn đoán, điều trị, tư vấn bởi những người không chuyên khoa, dễ dẫn đến hậu quả đáng tiếc. Rất có thể nhiều bệnh nhân chịu thiệt hại vì những sai lầm ấy.
(10) Quan điểm truyền thống: So với dân số nói chung, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và các bệnh khác ở bệnh nhân RA không tăng và bản thân RA không làm tăng nguy cơ biến chứng.
Quan điểm hiện đại: Dưới 20% bệnh nhân RA không có bệnh lý đi kèm nào khác.Nhưng đa số bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh đường tiêu hóa và bệnh thận. So sánh với dân số bình thường ở cùng độ tuổi, chủng tộc, giới tính và trình độ học vấn, nguy cơ ở RA còn cao hơn.
(11) Quan điểm truyền thống: Bệnh nhân RA có kết quả khác nhau ở nhiều mức độ do hệ thống chăm sóc sức khỏe và phương pháp điều trị bằng thuốc khác nhau, mà không tính đến sự khác biệt về kinh tế giữa các bệnh nhân. Quan điểm hiện đại：Xét về tần suất mắc bệnh và tỉ lệ tử vong, sự khác nhau về tình trạng kinh tế – xã hội trong nhóm bệnh nhân RA còn liên quan chặt chẽ hơn so với sự khác biệt về thuốc men và hệ thống chăm sóc y tế.
(12)Quan điểm truyền thống：(Tỷ lệ mắc RA và các bệnh mãn tính khác tương tự nhau ở mọi cá nhân, bất kể tình trạng kinh tế xã hội.Quan điểm hiện đại：Tình trạng kinh tế – xã hội, độ tuổi, giới tính và trình độ học vấn gây nguy cơ cao hơn cho RA so với các bệnh mãn tính khác, cả về tần suất mắc bệnh lẫn tỉ lệ tử vong.
Những vấn đề trong điều trị viêm khớp dạng thấp là gì?
Hiện nay, điều trị RA đang là chủ đề nóng trong và ngoài nước, nhiều quan điểm khác nhau được đưa ra. Giáo sư Trương Nãi Trưng (张乃峥) và các giáo sư khác đã nhiều lần nhấn mạnh, trong chẩn đoán và điều trị RA ở nước ta có các vấn đề sau:
(1) Chẩn đoán không chính xác: không chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn phân loại RA, dẫn đến tỉ lệ chẩn đoán nhầm và bỏ sót khá cao.
(2) Mục tiêu điều trị không rõ: nhiều bác sĩ và cả bệnh nhân thường chỉ chú trọng hết đau, coi đó là mục tiêu duy nhất.
(3) Dùng thuốc kháng viêm không steroid không hợp lý: chủ yếu là liều quá thấp và đổi thuốc quá thường xuyên.
(4) Dùng hormone vỏ thượng thận không hợp lý: chủ yếu là liều quá lớn và dùng lâu dài.
(5) Dùng thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs) không hợp lý: chủ yếu là dùng quá muộn, liều quá ít, thời gian quá ngắn.
(6) Đánh giá một số thuốc không khoa học, nhất là trong quảng cáo và tờ hướng dẫn. Việc đánh giá thuốc mới thiếu nghiên cứu mù đôi đối chứng lâu dài với đủ số liệu.
(7) Quan sát lâm sàng thiếu tính chuẩn hóa và khoa học.
Mục tiêu của điều trị viêm khớp dạng thấp là gì?
RA là bệnh lý toàn thân, có thể ảnh hưởng nhiều hệ, nhiều cơ quan. Cách khởi phát, diễn tiến và tiên lượng rất khác nhau, thêm vào đó hoàn cảnh làm việc, môi trường sống, kinh tế và trình độ giáo dục của người bệnh cũng rất quan trọng. Vì thế, điều trị cá thể hóa là hết sức quan trọng, cần dựa trên mô hình y học sinh học – tâm lý – xã hội để điều trị cho từng bệnh nhân. Mục tiêu điều trị RA:
(1) Giảm nhẹ và cải thiện triệu chứng, giảm đau.
(2) Kiểm soát tiến triển bệnh, phòng ngừa tổn thương xương khớp. Cần dùng sớm các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm.
(3) Cố gắng hạn chế tác dụng phụ của thuốc.
(4) Bảo vệ chức năng cơ và khớp, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân RA.
Điều đáng nói là nhiều bác sĩ và cả bệnh nhân chỉ quan tâm mục tiêu đầu (giảm đau), bỏ qua 3 mục tiêu sau. Điều này dẫn đến tình trạng bệnh nhân bớt đau nhưng không ngăn được hủy hoại xương khớp, chức năng cơ khớp dần suy giảm, chất lượng sống đi xuống, tâm lý xấu hơn. Chúng tôi nhấn mạnh 4 mục tiêu điều trị RA có mối quan hệ mật thiết, bổ trợ nhau, thiếu một cũng không trọn vẹn.
Bệnh viêm khớp dạng thấp ở trẻ em có đặc điểm gì?
Viêm khớp dạng thấp ở trẻ em (Juvenile Rheumatoid Arthritis, viết tắt JRA) là viêm khớp dạng thấp khởi phát trước 16 tuổi. So với RA ở người lớn, JRA có các đặc điểm:
(1) Triệu chứng toàn thân nặng: sốt cao, ban ngoài da, hạch toàn thân sưng to, gan lách to; tổn thương khớp lại nhẹ hơn.
(2) Chỉ số miễn dịch huyết thanh bất thường thấp hơn nhiều so với người lớn, RF (yếu tố dạng thấp) dương tính ít gặp.
(3) JRA có nhiều cách khởi phát: thể toàn thân, thể đa khớp, thể ít khớp; còn RA người lớn thì khởi phát đa số giống nhau, có thể dùng một tiêu chuẩn chẩn đoán.
(4) JRA hiếm thấy hạt (nốt) dưới da, trong khi RA người lớn thì thường gặp.
(5) Trẻ JRA thường có tràn dịch khớp rõ, nhưng đau và cứng khớp buổi sáng lại nhẹ, ít giới hạn cử động khớp; RA người lớn khớp sưng vừa hoặc nhẹ, song đau và cứng buổi sáng nặng, vận động hạn chế hơn.
(6) JRA tổn thương đốt sống cổ lên tới 50%, RA người lớn ít gặp.
(7) JRA dễ bị bán trật khớp chẩm – trục, nhưng hiếm khi gây di chứng thần kinh nặng; RA người lớn hiếm bị bán trật khớp chẩm – trục, mà khi xảy ra thường gây chèn ép thần kinh nghiêm trọng.
(8) Tiên lượng JRA tốt hơn người lớn, 75% có thể hồi phục.
Có những loại viêm khớp dạng thấp ở trẻ em nào?
JRA có biểu hiện lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng khớp, còn ảnh hưởng nhiều cơ quan. Căn cứ cách khởi phát và triệu chứng 6 tháng đầu, chia làm 3 loại lớn:
(1) Thể toàn thân (còn gọi bệnh Still): thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, nam nữ không khác biệt rõ. Đặc điểm: a. Sốt: kiểu sốt dao động (dao động từ 36℃～41℃). b. Ban: ban đa dạng xuất hiện khi sốt cao, lặn khi hạ nhiệt. Ở tứ chi hoặc vùng bụng dưới, ấn hay chườm nóng sẽ làm ban ửng lên (hiện tượng Koebrer). c. Đau cơ – khớp: đau khớp kiểu di chuyển, nặng hơn khi sốt và giảm khi hết sốt. Khớp gối và khớp tay dễ bị. Đau cơ rõ nhất ở cơ bụng chân. d. Gan, lách, hạch sưng to.e. Khoảng 30% bệnh nhân có viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim. Một số có dấu hiệu kích thích màng não, biến chứng não như đau đầu, nôn, co giật… Có khi trẻ bị chậm phát triển chiều cao.
(2) Thể đa khớp: tổn thương ≥5 khớp, nữ nhiều hơn nam. Đặc điểm: a. Khớp: thường ban đầu tổn thương khớp lớn như khuỷu, cổ tay, gối, cổ chân (hay đối xứng), dần dần lan đến khớp nhỏ. b. Triệu chứng toàn thân nhẹ. c. Biểu hiện ngoài khớp: khi bệnh tiến triển có thể viêm gân bao, viêm cơ (hay thấy ở cổ tay, quanh cổ chân). Nếu RF dương tính có thể có nốt thấp khớp. d. Xét nghiệm ANA dương tính 40%～60%. Dựa vào RF có 2 kiểu nhỏ:
– Kiểu RF dương (IgM+): tỉ lệ nốt thấp khớp và viêm mạch thấp khớp cao, 50% bị viêm khớp hủy hoại và tàn phế, rất giống RA người lớn.
– Kiểu RF âm (IgM−): 10%～15% bị viêm khớp hủy hoại và tàn phế, nhìn chung tiên lượng tốt hơn.
(3) Thể ít khớp: tổn thương ≤4 khớp. Thường gặp khớp gối, cổ chân, khuỷu, thường không đối xứng. Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm, chia 3 nhóm nhỏ:
① Nhóm IgM – RF+ : hay gặp ở bé gái <6 tuổi, ANA dương tính thường xuyên, khớp gối, cổ chân, khuỷu hay bị, hiếm khi lan đến khớp háng, tiên lượng tốt.
② Nhóm HLA–B27 dương tính: khởi phát muộn, nam nhiều hơn, RF- và ANA-; 7.5% có HLA–B27 dương tính, có thể có tiền sử gia đình cột sống – khớp âm tính. Giáo sư Thích Quế Anh quan sát một số ca JRA ít khớp có HLA–B27 dương tính, đến tuổi trưởng thành phát triển thành viêm cột sống dính khớp (AS). Đây là báo cáo đầu tiên trong nước.
③ Nhóm ANA dương tính: 75%～85% ANA dương tính, đa số kèm viêm mống mắt thể mi mạn (viêm màng bồ đào – thể mi) cùng lúc với viêm khớp. Triệu chứng mắt thường nhẹ, không đỏ nhiều, không giảm thị lực sớm, nhưng tiến triển chậm, tiềm ẩn nguy cơ tổn thương mắt và mù. Vì thế, cần khám đèn khe 4 lần/năm.
Viêm khớp dạng thấp ở trẻ em có liên quan đến tình trạng hôn nhân của cha mẹ không?
Monica Jean Henoch và cộng sự qua phân tích dữ liệu lâm sàng số lượng lớn nhận thấy: tỉ lệ JRA ở trẻ có cha mẹ chưa kết hôn là 28.4%, nhóm đối chứng 10.6%. Ở trẻ được nhận nuôi tỉ lệ 9.1%, đối chứng 2.8%. Trẻ gia đình đơn thân (chỉ có cha hoặc mẹ) bị JRA là 2.3%, còn gia đình đầy đủ chỉ 1.8%. Tuổi hay phát 2～3 và 6～7, kế đến 1, 4～5, 8～9. Có lẽ liên quan đến khả năng tự bảo vệ và tâm lý cảm nhận của trẻ. Có thể thấy, trẻ có gia đình không hoàn chỉnh, cha mẹ ly hôn thì tỉ lệ JRA cao hơn nhiều so với trẻ có gia đình đầy đủ, có lẽ do các em có năng lực tự bảo vệ kém, tâm lý cảm nhận và điều hòa kém. Trong bối cảnh quan niệm hôn nhân ngày càng thay đổi, cần chú ý tình trạng JRA cao ở trẻ cha mẹ chưa kết hôn, gia đình đơn thân, trẻ nuôi, từ đó thêm trân trọng hôn nhân bền vững từ góc độ chăm sóc trẻ.
Tiên lượng của bệnh viêm khớp dạng thấp ở trẻ em là gì?
Bệnh JRA có thể kéo dài nhiều năm, xen kẽ các đợt bột phát cấp và thuyên giảm. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, triệu chứng dễ kiểm soát, nhưng thường tái phát. Đa số cuối cùng kết cục vẫn tốt, chỉ một phần để lại biến dạng khớp, hạn chế vận động. Thể toàn thân và thể đa khớp dễ diễn tiến thành viêm khớp mạn. Thể ít khớp loại I có nguy cơ viêm mống mắt thể mi mạn dẫn đến giảm thị lực. Thể ít khớp loại II có thể tiến triển thành viêm cột sống dính khớp. Nếu chăm sóc tốt, đa số vẫn sống bình thường, một số ít tử vong do nhiễm trùng hoặc thoái hóa dạng tinh bột (amyloidosis). Bệnh viện Nhi Bắc Kinh (1986) theo dõi 52 ca JRA (thể toàn thân 14, thể đa khớp 12, thể ít khớp 26), thấy chỉ 3 ca ít khớp bị mù, 1 ca thành viêm cột sống dính khớp, 1 ca thể toàn thân tiến triển thành viêm đa khớp mạn gây tổn thương khớp và vận động; còn lại không để di chứng khớp.
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thực hiện các bài tập phục hồi chức năng như thế nào?
Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý mãn tính toàn thân. Do nguyên nhân chưa rõ ràng và chưa có phương pháp điều trị lý tưởng, RA vẫn là thách thức quan trọng. Trên thực tế, đây là bệnh khó trị. Không ít bệnh nhân chỉ tin vào một thuốc hay một cách điều trị nhất định, thường nghỉ ngơi quá nhiều, ít chú trọng tập luyện chức năng khớp, khiến khớp càng cứng và biến dạng, mất khả năng tự lo hoặc lao động, gây bất hạnh cho bản thân và gánh nặng cho gia đình, xã hội. Đặc biệt, hiện có khuynh hướng “nghỉ ngơi” quá mức, không lợi cho việc khôi phục thể trạng, duy trì và khôi phục chức năng khớp.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân RA nên áp dụng điều trị tổng hợp, nhất là cần tập luyện thể chất và chức năng khớp dưới hướng dẫn của bác sĩ, kết hợp động và tĩnh, lấy động làm chính, kết hợp luyện tập chủ động với luyện tập thụ động, ưu tiên chủ động. Không nên vì đau khớp mà ngừng luyện tập. Việc tập phải từ từ, không nóng vội, tránh đứt quãng. Chúng tôi quan sát lâm sàng nhiều năm, thấy bệnh nhân kiên trì tập sẽ hồi phục thể lực và giữ được chức năng khớp khá tốt; ngược lại, những ai không duy trì tập đều đặn thì cơ thể suy yếu, teo cơ do không sử dụng, khớp cứng và biến dạng, cuối cùng tàn tật. Vì thế, duy trì tập luyện thích hợp là biện pháp quan trọng giữ và khôi phục chức năng khớp. Chúng tôi cũng cho rằng biến dạng khớp không phải tất yếu ở RA; nếu chẩn đoán sớm, điều trị hợp lý, chú ý phục hồi và duy trì tâm lý tích cực, bệnh sẽ nhẹ dần. Không nên vì chút khó chịu, đau nhẹ lúc tập mà ngưng. Cách chăm sóc, chiều chuộng quá mức cũng không có lợi cho phục hồi, việc nào bệnh nhân tự làm được thì khuyến khích tự làm. Khi tập phục hồi chức năng khớp, nhất định nên tập toàn thân để duy trì sự cân bằng cơ và khớp, nhưng cũng không nên vội vàng quá mức, tránh rủi ro. Các nghiên cứu cho thấy tập luyện có thể:
– Duy trì tầm vận động của khớp, ngăn cứng khớp, co rút.
– Ngừa teo cơ, duy trì trương lực cơ.
– Thúc đẩy tuần hoàn, cải thiện dinh dưỡng cục bộ.
– Nâng cao tinh thần, tăng thể lực, củng cố niềm tin chống bệnh.
– Hỗ trợ chức năng lục phủ ngũ tạng, khí huyết.
Kết hợp với các biện pháp điều trị khác, chắc chắn có thể đạt hiệu quả tốt.
Chỉ định phổ biến của liệu pháp tập thể dục trong điều trị viêm khớp dạng thấp là gì?
Vận động trị liệu (exercise therapy) trong RA là biện pháp sử dụng vận động hay thể dục để chữa bệnh, coi như liệu pháp tự tập. Mục đích là duy trì hoặc cải thiện chức năng và tầm vận động của khớp bị bệnh, ngăn teo cơ, khuyến khích tinh thần, nâng cao thể lực, gợi lên niềm tin chiến thắng bệnh tật. Chỉ định:
– Tốc độ lắng máu (ESR) <50mm/h.
– Nhiệt độ cơ thể trong giới hạn bình thường.
– Giai đoạn viêm khớp cấp đã thuyên giảm.
Nếu đủ 3 tiêu chí trên, dù khớp còn đau, bệnh nhân vẫn nên vận động thích hợp.
Các bài tập trị liệu phổ biến cho bệnh viêm khớp dạng thấp là gì?
Hiện có mấy cách vận động trị liệu RA phổ biến:
(1) Thể dục trị liệu (medical gymnastics): lựa chọn động tác, vị trí tác động, cường độ theo nhu cầu, tính nhắm đích cao, áp dụng rộng, là phần chủ yếu của vận động trị liệu.
(2) Liệu pháp lao động (occupational therapy): dùng hoạt động sản xuất lao động hợp lý để luyện tập, chuẩn bị cho bệnh nhân quay lại công việc, như đan lát, thủ công, mộc, kim loại, làm vườn…
(3) Huấn luyện hoạt động sinh hoạt thường ngày (ADL – activities of daily living): khi bệnh nặng, hành động thường nhật như ăn, mặc, tắm, đi lại, vệ sinh… trở ngại, nên cần huấn luyện để giữ hoặc lấy lại kỹ năng cơ bản.
(4) Rèn sức bền (endurance exercise): đi bộ, chạy chậm, leo dốc, đạp xe, bơi, nhảy dây… để tăng sức bền.
(5) Thái cực quyền, Bát đoạn cẩm, khí công: biện pháp truyền thống, kết hợp “điều thân, điều tức, điều tâm”, luyện động tác, hô hấp, tập trung ý thức, tốt cho bệnh mạn tính lâu dài.
(6) Liệu pháp phản hồi sinh học (biofeedback): dùng thiết bị để khuếch đại thông tin sinh lý trong quá trình tập, cho bệnh nhân nghe hoặc nhìn những thông tin đó, hướng họ tập theo hướng có lợi, nâng cao hiệu quả.
Một số bài tập y tế dành cho bệnh viêm khớp là gì?
(1) Bài thể dục bảo kiện trị liệu
(2) Bài thể dục khớp
Tùy khớp bị bệnh, có thể chọn:
Liệu pháp nghề nghiệp là gì?
Liệu pháp lao động (Occupational Therapy – OT) là để bệnh nhân tham gia các hoạt động lao động khác nhau, tham gia sản xuất, nhằm chữa bệnh. Còn gọi là “công liệu”. Liệu pháp này không chỉ thúc đẩy sức khỏe thể chất và tinh thần, giảm hoặc điều chỉnh trạng thái bệnh, chuẩn bị cho bệnh nhân quay lại công việc, mà còn phục hồi và tăng khả năng hoạt động xã hội, học kỹ năng sản xuất, xây dựng môi trường xã hội tốt, giúp bệnh nhân cảm thấy cuộc sống phong phú, vui vẻ, qua đó cải thiện sức khỏe, đẩy nhanh hồi phục.
Hoạt động sản xuất chia làm trong nhà và ngoài trời. Trong nhà như đan lát, thêu, tạc, sơn, may vá, làm hoa, dán hộp, dán túi, làm đồ gỗ, đồ chơi, xay đậu, làm bánh… Ngoài trời như trồng cây, hoa, rau, nuôi gà, thỏ, bò, cừu, làm ruộng… Tùy giới tính, tuổi, sở thích, nghề nghiệp, thể lực, học vấn… của bệnh nhân, ta sắp xếp hoạt động cụ thể phù hợp tình trạng bệnh. Trong quá trình đó, bác sĩ và thân nhân nên khuyến khích tinh thần, chú ý an toàn lao động.
Cách tiến hành rèn luyện hoạt động sinh hoạt thường ngày?
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, nhất là ở giai đoạn muộn có thể phát sinh những mức độ tàn phế nhất định. Việc rèn luyện những động tác và kỹ năng cơ bản cần thiết cho sinh hoạt hằng ngày – gồm mặc quần áo, ăn uống, ở, đi lại, vệ sinh cá nhân – là nội dung trọng tâm trong phục hồi chức năng.
Mục đích của huấn luyện hoạt động sinh hoạt thường ngày là giúp bệnh nhân mất hoặc suy giảm khả năng vận động có thể sống độc lập, dù ở gia đình hay trong cộng đồng. Các hoạt động thường ngày bao gồm: ra khỏi giường, mặc và cởi quần áo, vệ sinh cá nhân, ăn uống, sử dụng nhà vệ sinh, lên xuống cầu thang hoặc điều khiển xe lăn, dọn dẹp giường, bật tắt đèn, đi lại trên mặt phẳng… Đây đều là những động tác không thể thiếu để duy trì cuộc sống tự lập. Khi người bệnh có thể tự nỗ lực để làm được các thao tác này, tâm lý của họ sẽ hình thành niềm tin vào cuộc sống độc lập, nhờ đó tràn trề hy vọng vào quá trình phục hồi, và sau cùng thành công trong điều trị.
Thực hành hoạt động thường ngày cần tùy theo mức độ của viêm khớp dạng thấp. Nếu chưa có hạn chế đáng kể về chức năng khớp, nên tập các động tác tự phục vụ trong sinh hoạt có biên độ lớn hơn. Trường hợp đã có rối loạn chức năng rõ, nên ưu tiên duy trì chức năng rửa mặt, ăn uống, đi lại, sử dụng nhà vệ sinh… Nếu đã khó khăn khi chịu lực, di chuyển, cần dạy bệnh nhân cách sử dụng gậy, xe lăn hoặc các dụng cụ hỗ trợ khác. Khi việc huấn luyện hoạt động thường ngày gặp trở ngại, có thể phối hợp sử dụng một số thiết bị hỗ trợ tự phục vụ.
Những điểm cần lưu ý khi thực hiện vận động trị liệu
Nhiều bệnh nhân khi tập luyện thì đạt kết quả rõ, một số lại ít thu lợi, thậm chí có người tập quá nhiều khiến tình trạng nặng thêm. Dùng vận động hay thể thao để chữa bệnh có quy luật và đặc điểm riêng. Các vấn đề sau cần được chú ý:
Hoạt động vừa phải, tránh nôn nóng. Lượng vận động tăng dần từ ít đến nhiều, sao cho vừa đủ. Vận động trị liệu không thể đạt kết quả ngày một ngày hai, cần có thời gian để phát huy tác dụng. Cần kiên trì lâu dài như “nước chảy không bốc mùi, bản lề cửa không hỏng” – sự sống cốt ở vận động.
Sắp xếp thời gian hợp lý. Mỗi ngày luyện vào buổi sáng là tốt nhất do không khí trong lành, tinh thần sảng khoái, toàn thân cũng đã được nghỉ ngơi đủ, hiệu quả trị liệu cao hơn. Nếu không ra ngoài được, bệnh nhân có thể tập trong nhà, trên giường bất cứ lúc nào thích hợp.
Mỗi người không nên tập quá nhiều loại cùng lúc. Thường chỉ chọn một, hai bài, kiên trì không ngắt quãng, thực hiện động tác nghiêm túc và tập trung tư tưởng.
Nếu trong quá trình tập thấy kém ăn, mất ngủ, sụt cân rõ, mạch đập nhanh hơn 30% so với trước, có khả năng do tập quá mức hoặc có bệnh khác kèm theo, cần giảm cường độ, nếu cần thì báo bác sĩ khám.
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thể tập khí công như thế nào?
“Khí công” chính là “đạo dẫn” từ thời cổ ở Trung Quốc, hay còn gọi là “phép dưỡng sinh”. Đây là bộ phận quan trọng của y học cổ truyền, giữ gìn sức khỏe và trường thọ, có lịch sử hàng ngàn năm. Trong sách Lữ Thị Xuân Thu – Cổ Lạc Biên có ghi: Từ thời bộ lạc nhà Đào Đường (thuộc Nghiêu), mưa nhiều, đất ẩm, con người bị hàn thấp gây tắc khí huyết, cơ cốt co rút, nên đã “làm điệu múa để khai thông, dẫn lưu” (điệu múa là hình thức khởi thủy của “đạo dẫn”). Có thể thấy “đạo dẫn” là sản phẩm đấu tranh của người xưa với điều kiện khắc nghiệt của tự nhiên và bệnh tật.
Viêm khớp dạng thấp bắt nguồn từ tỳ thận vốn hư, lại cảm phải phong – hàn – thấp, bế tắc kinh lạc, khí huyết không thông. Thông qua khí công, gồm điều tâm (ý niệm), điều thân (động tác dẫn lưu) và điều tức (hô hấp thu nạp), cơ thể được điều chỉnh toàn diện, kinh lạc thông suốt, đào thải tà khí, củng cố thận, vững cột sống, kiện tỳ trừ thấp. Từ đó ngăn ngừa và điều trị hiệu quả chứng phong thấp, nâng cao thể chất và khả năng chống bệnh, phát huy tiềm năng, khai mở trí tuệ, bồi dưỡng tính tình – là lựa chọn hàng đầu để phòng bệnh, trị bệnh, bồi bổ sức khỏe và kéo dài tuổi thọ.
Các yếu lĩnh tập luyện
Một là thả lỏng, yên tĩnh, tự nhiên. “Thả lỏng” nghĩa là có cảm giác khoan khoái, thân và tâm đều thư giãn. Đây là nguyên tắc đầu. “Tĩnh” nghĩa là yên lặng, không ồn ào, đối ngược với “động”. “Thả lỏng” và “tĩnh” hỗ trợ lẫn nhau, lỏng dễ dẫn đến tĩnh, tĩnh lại giúp lỏng sâu hơn. Nhưng tĩnh không nên quá mức, tránh ngủ thiếp hoặc bị lạnh.
Hai là để ý thức (ý) kết hợp với hơi thở (khí). Cần qua thời gian tập mới đạt được. Khi tập, dùng ý niệm điều tiết hơi thở, để dần dần hơi thở và ý nghĩ phối hợp chặt chẽ, hít thở êm nhẹ theo nhịp ý niệm. Trên nền tảng thả lỏng, dần rèn hơi thở sao cho tự nhiên, từ tốn, uyển chuyển, êm dài.
Ba là kết hợp động – tĩnh. Đây là đặc trưng của lý luận y học cổ, có động có tĩnh mới bổ trợ nhau, điều hòa khí huyết, cân bằng âm dương.
Bốn là trên hư, dưới thực. Khi tập, thân trên thả lỏng, ý và hơi “thành” (cố định) ở phía dưới. Dưới vững chắc, trên tự nhiên thư thái, đầu óc minh mẫn. Nhưng nên thoải mái, không cố gắng gượng.
Bài khí công chuyên dụng cho bệnh phong thấp
Viện nghiên cứu Trung y Thiên Tân biên soạn một bài khí công phù hợp viêm khớp dạng thấp, gồm hai phần: tĩnh công (thư giãn) và động công.
Phần tĩnh công – ① Phương pháp thư giãn
Phương pháp thư giãn là quá trình có ý thức, lần lượt chú ý đến các bộ phận trên cơ thể kết hợp với việc niệm “thả” (松), dần dần điều chỉnh toàn thân trở nên tự nhiên, nhẹ nhàng và thoải mái, giúp loại bỏ trạng thái căng thẳng, quên đi những suy nghĩ rối loạn, an định tinh thần, từ đó điều hòa khí huyết, hỗ trợ các tạng nội tạng thông kinh lạc, tăng cường thể trạng và kéo dài tuổi thọ.
Đường thứ nhất (hai bên): Hai bên đầu – hai vai – hai khuỷu tay – hai cẳng tay – hai cổ tay – mười ngón tay. Giữ ý niệm tại đầu ngón giữa khoảng 2–3 phút.
Đường thứ hai (phía trước): Khuôn mặt – cổ – ngực – bụng – hai đùi – hai đầu gối – hai cẳng chân – mặt sau bàn chân – mười ngón chân. Giữ ý niệm tại ngón chân cái khoảng 1–2 phút.
Đường thứ ba (phía sau): Phần sau đầu – vùng chẩm, cổ – lưng – thắt lưng – hai đùi – vùng mu bàn tay – hai cẳng chân – lòng bàn chân. Sau đó giữ ý niệm tại huyệt Dũng Tuyền khoảng 3–5 phút.
Đường thứ tư (trung tâm): Từ huyệt Bách Hội đến Hội Ân. “Rửa” sạch não bộ, xuyên qua ngũ tạng lục phận (trục giữa khoang thể), sau đó từ Hội Ân chia ra hai bên dọc theo ống tủy xương của đùi đến huyệt Dũng Tuyền, mỗi lần tập khoảng 2–3 vòng.
“Thư giãn vùng”: Trên cơ sở “thư giãn bốn đường” thì tập riêng thư giãn một bộ phận bị bệnh hoặc một điểm căng thẳng, niệm “thả” 20–30 lần.
“Giữ ý niệm tại Đan Điền”: Trên cơ sở thư giãn vùng, giữ ý niệm tập trung tại Đan Điền, thực hiện theo kiểu thái cực hoặc kiểu chắp tay, đứng tự nhiên.
Phần động công –② Động công
Chuẩn bị: Hai chân mở rộng song song, rộng bằng vai hoặc hơi rộng hơn, hai đầu gối hơi cúi, vai và hông được thư giãn, đầu và thân trong tư thế thẳng đứng, đầu lưỡi chạm nhẹ vòm miệng trên, khuôn mặt có nụ cười nhẹ nhưng không rõ ràng, hai mắt nhìn thẳng về phía trước; ý niệm tập trung chiếu khắp cơ thể, từ trên xuống dưới lần lượt thư giãn. Hô hấp tự nhiên, đưa khí chảy xuống Đan Điền, giữ ý niệm tại Đan Điền.
③ Phần hỗ trợ
Bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có cần kiêng ăn không?
“Đã mắc RA thì có cần kiêng ăn?” – đây là thắc mắc thường gặp. Nhiều người nghe nói bệnh liên quan đáp ứng dị ứng trong cơ thể, nên sợ ăn phải gì đó kích ứng hoặc làm bệnh nặng hơn: mùa hè không dám uống lạnh, cá tôm hay đậu hũ, bì đậu cũng không dám đụng, khiến thực đơn nghèo nàn, dinh dưỡng không cân đối, bất lợi cho hồi phục.
Quan điểm của chúng tôi: nếu trước đây đã ăn món nào mà rõ ràng làm khớp tái phát, thì mới nên kiêng. Ngoài ra, các món khác vẫn có thể ăn, nên ăn đa dạng, đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý.
RA là bệnh mạn tính, người bệnh phải chịu sự tiêu hao kéo dài. Thêm nữa, đau nhức thường ảnh hưởng giấc ngủ, rồi tác động tới cảm giác thèm ăn. Cần chú ý cải thiện dinh dưỡng, kích thích cảm giác ăn ngon. Hãy ăn đủ thực phẩm giàu protein chất lượng cao, vitamin, khoáng chất, đồng thời chế biến món ăn thơm ngon hấp dẫn. Nếu bệnh nhân có khuynh hướng béo phì, vẫn cần hạn chế đồ năng lượng cao.
Những bệnh nhân RA nào cần nghỉ ngơi?
Có nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân RA: một nhóm nằm nghỉ 18–22 giờ/ngày trong 10 tuần, nhóm kia tự do hoạt động, sau đó so sánh. Kết quả: giữa hai nhóm không khác biệt lớn về mức độ sưng khớp, xét nghiệm máu. Nhưng nhóm hoạt động có cải thiện rõ rệt về lực nắm tay, tầm vận động khớp, thời gian đi lại – chưa kể chất lượng sống và sự tự tin. Nằm nghỉ lâu lại dễ dẫn đến co rút khớp, teo cơ, loãng xương, tăng độ giòn xương, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng sống, tinh thần. Dù vậy, không phải bệnh nhân nào cũng cần/hoặc không cần vận động. Những chỉ định cho nghỉ ngơi:
1/ Khi RA đang tiến triển hoặc tái phát cấp kèm sốt, tốc độ lắng máu tăng vọt, bạch cầu tăng cao.
2/ Khớp sưng to, có tràn dịch khớp.
3/ Tổn thương rõ ở cột sống cổ hoặc khớp chi dưới chịu lực.
4/ Có biến chứng viêm mạch hoặc bệnh tim phổi.
Trong những trường hợp đó, có thể nằm nghỉ 2–3 tuần. Khi triệu chứng toàn thân, tràn dịch khớp, đau khớp giảm dần, bệnh nhân có thể dậy đi lại. Qua 1–2 tuần vận động, có thể tham gia sinh hoạt, mỗi ngày dành khoảng 1 giờ ngủ trưa, ngủ 8–10 giờ đêm là phù hợp. Có quan điểm còn chủ trương nằm nghỉ ít hơn, dậy vận động sớm hơn.
Tiên lượng viêm khớp dạng thấp thế nào?
Tác hại của viêm khớp dạng thấp tới sức khỏe con người chưa được chú trọng đúng mức. Có người ví: “Bệnh này ít gây chết ngay (không phải tuyệt đối không), nhưng lại cầm tù suốt đời không ít nạn nhân.” Ở Mỹ báo cáo: 10% ca RA tự lui trong năm đầu, nếu qua 2 năm không lui thì hầu như không tự lui nữa; 10% diễn tiến nặng gây tàn phế; 80% là mạn tính dai dẳng, khó khỏi hẳn.
Trên lâm sàng, diễn biến RA rất khác nhau, mức độ nặng nhẹ cũng khác, nhưng phần lớn kéo dài nhiều năm, tái phát nhiều lần. Qua 20 năm quan sát của chúng tôi, thậm chí những ca RA nhẹ cũng chưa thấy ai tự khỏi mà không điều trị. Thế nên việc chẩn đoán sớm, điều trị đúng là cần thiết. RA chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ tử vong trong – ngoài nước, nhưng đây là bệnh tàn phế cao, khoảng 10–15% bệnh nhân phát bệnh dữ, tổn thương nhiều khớp, hoặc biến chứng ngoài khớp nặng, rất khó điều trị, cuối cùng mất khả năng lao động và tự chăm sóc. Thống kê 500 ca RA của chúng tôi cho thấy 9.6% bệnh nhân không tự lo được sinh hoạt, 77.4% bị hạn chế rõ rệt chức năng khớp, đủ thấy mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng, cần được quan tâm.
Xét về tiến triển bệnh, nhìn chung chia làm ba khả năng:
Tiên lượng tốt: Thường do khởi phát chậm, ít khớp bị tổn thương, bệnh còn nhẹ, thời gian ngắn (thường dưới 1 năm), thể trạng khá, được chẩn đoán và chữa sớm, bệnh nhân hợp tác tốt và kiên trì luyện tập chức năng, có thể khỏi hẳn, không để lại di chứng.
Tiên lượng kém hơn: Bị nhiều khớp, bệnh nặng, kéo dài >2 năm, đã điều trị nhiều lần, lui bệnh không bền nên cứ tái phát, dẫn đến một số khớp biến dạng và mất chức năng, càng ngày càng nặng, là dạng thường gặp nhất.
Tiên lượng xấu: Qua nhiều năm quan sát, những bệnh nhân RA có các biểu hiện dưới đây thường gợi ý tiên lượng kém: cứng khớp buổi sáng nghiêm trọng; RF (yếu tố dạng thấp) tăng cao lâu dài; bệnh dạng kết hạt (hạt dưới da) hoặc nhiều nốt thấp; có tổn thương ngoài khớp nặng như tràn dịch màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm mạch, bệnh não dạng thấp; sưng rõ hạch bạch huyết nông, đặc biệt hạch mỏm khuỷu đau; IgG huyết thanh tăng rõ hoặc có cao globulin miễn dịch đơn dòng hay đa dòng; kèm sốt, thiếu máu, chán ăn…; sớm thấy tràn dịch nhiều khớp; có hình bào mòn xương khớp trên phim ở giai đoạn đầu; phải dùng corticoid kéo dài không thể ngừng; tổn thương gan thận do thuốc nghiêm trọng.
Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) là bệnh tự miễn toàn thân mạn tính, chủ yếu tấn công nhiều khớp toàn thân, dưới dạng viêm màng hoạt dịch tăng sinh mạn tính, thường có tính chất đa khớp, đối xứng. Viêm hủy sụn khớp, bao khớp, cuối cùng dẫn đến dính khớp, biến dạng. Ngoài khớp, các cơ quan hoặc mô khác như da, tim, mạch, phổi, lách, hạch, mắt, thanh mạc… cũng có thể bị tổn thương. Tuổi khởi phát thường 25～55, cũng có trẻ em. Tỉ lệ nữ mắc nhiều gấp 2～3 nam. Bệnh tiến triển mạn, viêm từng đợt bột phát xen kẽ giai đoạn thuyên giảm. Đa số bệnh nhân có “yếu tố dạng thấp” (RF) và phức hợp miễn dịch trong huyết tương.
Biến đổi bệnh lý
(Phần một) Tổn thương cơ bản
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn toàn thân, trong đó tại khớp và các cơ quan (hoặc mô) bị tổn thương có sự xâm nhập dày đặc tế bào lympho, tế bào plasma và đại thực bào, kèm theo hiện tượng hình thành nang lympho. Ngoài ra, do bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến mô liên kết, nên được xếp vào nhóm “bệnh collagen” (collagen disease). Hệ thống sợi collagen và mạch máu toàn thân có thể xuất hiện biến đổi dạng tơ huyết (fibrinoid) hoặc hoại tử (có thể do lắng đọng phức hợp miễn dịch tại chỗ), biểu hiện:
①Hình thành u hạt dạng thấp (rheumatoid granuloma) còn gọi là nốt dạng thấp (rheumatoid nodule) có tính đặc trưng nhất định. Dưới kính hiển vi, trung tâm nốt là một vùng hoại tử tơ huyết rộng, bao quanh là các tế bào dạng biểu mô có nhân sắp xếp thành hàng rào hoặc dạng tỏa tia, ngoài cùng là mao mạch tăng sinh và nguyên bào sợi, kèm theo thâm nhiễm tế bào viêm. Giai đoạn cuối dần xơ hóa. Nốt dạng thấp thường xảy ra ở da, kế đến là tim, phổi, lách và các thanh mạc.
② Tổn thương viêm mạch (vasculitis): Thường gặp ở tĩnh mạch nhỏ và tiểu động mạch với mức độ khác nhau, một số ít trường hợp nặng xuất hiện viêm động mạch hoại tử dạng tơ huyết, thường kèm huyết khối.
(II) Tổn thương tại các cơ quan
1/ Khớp là nơi tổn thương thường gặp nhất, đa số có tính chất đa khớp và đối xứng, thường gặp nhất ở các khớp nhỏ của bàn tay, bàn chân (như khớp liên đốt gần ngón tay, khớp bàn-ngón, khớp bàn-ngón chân), kế đến là khớp gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, háng, cột sống…
（1）Tổn thương màng hoạt dịch (bao khớp): Giai đoạn sớm, chủ yếu bị viêm tại màng hoạt dịch, có thể chia thành cấp và mạn nhưng không tách bạch rõ ràng.
Ở giai đoạn viêm cấp, khớp sưng, màng hoạt dịch xung huyết, phù nề, trên bề mặt có hoại tử nhỏ và phủ tơ huyết. Mặc dù có thể thấy bạch cầu trung tính xâm nhập, song chiếm ưu thế là lympho bào và đại thực bào. Khoang khớp có dịch đục kiểu sữa, hoặc thấy những cục tơ huyết.
Ở giai đoạn viêm mạn, mang nhiều đặc điểm: ①Có lượng lớn lympho bào, đại thực bào, plasma bào xâm nhập vào màng hoạt dịch, có thể hình thành nang lympho, trường hợp bệnh kéo dài thì xuất hiện trung tâm mầm.②Tế bào lớp màng hoạt dịch tăng sinh mạnh, tạo nhiều lớp, có thể thấy tế bào khổng lồ đa nhân. Nhóm tế bào khổng lồ này có bào tương hơi ái kiềm, nhân từ 2–12 cái, nằm vòng quanh bào tương dạng hình vòng hoa. Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào màng hoạt dịch tăng sinh hầu hết thuộc type B (tương tự nguyên bào sợi), còn tế bào đa nhân thì hình thái gần với type A (đại thực bào). ③Màng hoạt dịch tăng sinh dạng nhung mao và tạo “màng mạch máu” (pannus). Do tình trạng viêm mạn, mạch máu và tổ chức sợi mới sinh liên tục, khiến màng hoạt dịch dày lên bất thường, xuất hiện nhiều nhung mao vươn dài vào khoang khớp, với đường kính khoảng 1–2 mm, chiều dài đến 2 cm. Nang lympho thường hiện diện ở tận cùng nhung mao. Trong màng hoạt dịch còn có thể thấy viêm mạch, ổ hoại tử khu trú, hoặc chảy máu nhỏ kèm lắng đọng hemosiderin, bề mặt màng hoạt dịch và các nhung mao đôi khi có tơ huyết. ④Tổ chức hạt viêm (có mạch máu) trong màng hoạt dịch phát triển xung quanh rồi xâm lấn bờ sụn khớp, tạo thành “màng mạch máu” (pannus), dần dần che phủ và phá hủy sụn khớp.
（2） Biến đổi sụn khớp:
Viêm cấp màng hoạt dịch đôi khi có thể lui mà không lan đến sụn, nhưng khi viêm tái phát nhiều lần và tiến triển mạn, sụn khớp hầu như chắc chắn bị tổn thương. Biểu hiện ban đầu là giảm hoặc mất tính chất ái kiềm của chất nền (proteoglycan) sụn (có thể phát hiện bằng nhuộm xanh toluidine). Màng mạch máu ở bờ sụn xâm nhập vào sụn, gây xói mòn và hoại tử khu trú. Dần dần, màng mạch máu lan rộng về trung tâm, che lấp toàn bộ bề mặt sụn, phá hủy nặng, cuối cùng thay thế sụn khớp.
Khi viêm mạn kéo dài, tái phát nhiều đợt, màng hoạt dịch liên tục tăng sinh, mô xơ chồng chất, kèm theo dịch rỉ giàu tơ huyết trong khoang khớp bị tổ chức hóa, tạo sẹo, khiến khe khớp dần hẹp. Đồng thời, sụn khớp bị phá hủy và thay thế bởi màng mạch máu, hai mặt khớp dính lại bằng xơ (dính xơ), cuối cùng dính xương (dính khớp xương). Do cơ quanh khớp co cứng và gân chùng, khớp dễ bị trật hoặc bán trật, biến dạng thêm nghiêm trọng.
（3） Biến đổi ở tổ chức quanh khớp: ①Viêm khớp dạng thấp mạn có thể dẫn đến sự tiêu xương hoặc loãng xương tại vùng kế cận khớp, kèm phá hủy xương dưới sụn; đôi khi hình thành ổ khuyết nhỏ, thỉnh thoảng phần vỏ xương bị bào mòn đến gãy xương bệnh lý. Các thay đổi này liên quan đến hoạt động phá xương của hủy cốt bào, đại thực bào, việc dùng lâu dài steroid và tác động của viêm. ②Gân, dây chằng và cơ gần khớp thường bị ảnh hưởng, có ổ thâm nhiễm lympho bào, plasma bào, đại thực bào, đôi khi xuất hiện nốt dạng thấp. Cơ bắp còn bị teo do không sử dụng.③Các hạch bạch huyết dẫn lưu vùng khớp bị viêm trở nên sưng, tổ chức lympho phát triển với trung tâm mầm rõ rệt, đôi khi xuất hiện u hạt dạng thấp.
2/ Tổn thương dạng thấp ngoài khớp (ít phổ biến), thường thấy ở bệnh nhân có viêm khớp hoạt động rõ.
(1)Nốt dưới da dạng thấp: là tổn thương ngoài khớp hay gặp nhất, xuất hiện ở 20–25% trường hợp, thường tại vùng cạnh khớp, hay ở chỗ lồi xương chịu tì đè như mỏm khuỷu. Nốt có thể đơn lẻ hoặc đa số, đường kính từ vài mm đến 2 cm, rắn chắc, không đau, đại thể màu xám trắng, trung tâm vàng nhạt hoại tử. Dưới kính hiển vi, đây là u hạt dạng thấp điển hình. Nốt tồn tại lâu, có thể hàng tháng hay hàng năm mới mất.
(2)Tổn thương tim, phổi…: hiện tượng u hạt dạng thấp, viêm mạch, xâm nhập lympho, plasma bào, đại thực bào… có thể lan sang các tạng như tim (nội tâm mạc, cơ tim, ngoại tâm mạc) và phổi, dần dần dẫn đến xơ hóa khu trú hay lan tỏa, đôi khi biến dạng, hở van tim. Thanh mạc tổn thương gây viêm tơ huyết màng tim, màng phổi, cuối cùng dày dính lan rộng.
(3)Tổn thương mạch máu: hiếm gặp, nhưng có thể có viêm động mạch hoại tử tơ huyết cấp tính kèm huyết khối và nhồi máu tổ chức liên quan. Động mạch chủ cũng có thể bị ảnh hưởng.
Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh
Hiện nay phần lớn ý kiến cho rằng đây là bệnh tự miễn, yếu tố khởi phát vẫn chưa chắc chắn; có thể tác nhân lây nhiễm (virus, Mycoplasma, vi khuẩn…) xâm nhập cơ thể, một số thành phần (như oligosaccharide hay peptide đường) của chúng được tế bào màng hoạt dịch khớp “bắt giữ”, rồi gộp vào chuỗi proteoglycan mà màng hoạt dịch tổng hợp, khiến cấu trúc thay đổi và mang tính kháng nguyên. Khi đó, cơ thể tạo ra kháng thể (IgG), đồng thời cấu trúc đoạn Fc ở IgG cũng biến đổi, tạo nhóm quyết định kháng nguyên mới, dẫn đến hình thành một kháng thể khác gọi là yếu tố dạng thấp (RF). RF chủ yếu thuộc loại IgM, ngoài ra cũng có IgG, IgA, IgE… Khoảng 85–95% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có RF IgM, đó là chỉ dấu quan trọng để chẩn đoán lâm sàng. Các loại RF gắn với IgG tạo thành phức hợp miễn dịch trong máu. Tại khớp, RF và IgG có thể được tạo ra và kết hợp thành phức hợp; trong vòng tuần hoàn, phức hợp RF-IgG cũng lắng đọng tại mô, dẫn đến tổn thương ở khớp và ngoài khớp. Trong màng hoạt dịch, phức hợp RF-IgG cố định và hoạt hóa bổ thể, sinh ra C3a, C5a, thu hút bạch cầu trung tính và đơn nhân xâm nhập. Các bạch cầu này, cùng với tế bào màng hoạt dịch (loại A), nuốt phức hợp miễn dịch rồi bị kích hoạt, phóng thích men lysosome (như protease trung tính, collagenase…) và các chất trung gian (prostaglandin, leukotriene, IL-1…), gây hủy hoại màng hoạt dịch và sụn khớp. IL-1 là một chất trung gian chính, do đại thực bào và tế bào màng hoạt dịch đã kích hoạt tiết ra; nó kích thích hai loại tế bào này tạo và giải phóng collagenase, enzym tiêu đạm, ức chế tế bào sụn tổng hợp proteoglycan, đồng thời là một tác nhân hoạt hóa hủy cốt bào. Màng hoạt dịch còn có RF, nhiều immunoglobulin, bổ thể…, nghiên cứu bằng huỳnh quang miễn dịch và nuôi cấy mô cũng cho thấy chúng được tổng hợp tại chỗ do B lympho và tế bào plasma. Ngay cả khi tác nhân ban đầu (chẳng hạn vi sinh vật) không còn, RF vẫn tiếp tục được sản xuất, nên viêm tái diễn dai dẳng, trở thành mạn tính.
Bên cạnh miễn dịch thể dịch, nghiên cứu chứng tỏ miễn dịch qua trung gian tế bào cũng giữ vai trò quan trọng. Khi màng hoạt dịch mạn tính, số T lympho, plasma bào tăng rõ, chủ yếu là T4 (tế bào hỗ trợ). T4 phối hợp B lympho tạo nên RF và immunoglobulin, cũng như sự tăng số đại thực bào HLA-DR+ và tế bào tua trong màng hoạt dịch, cùng T4 tương tác nhau, liên quan đến tổn thương khớp do cơ chế miễn dịch.
Về mối liên hệ giữa tác nhân nhiễm khuẩn và bệnh, những năm gần đây chú ý đến vai trò nhiễm EB virus. Khoảng 65–93% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có kháng thể lõi EB virus, trong khi ở các viêm khớp khác chỉ 10–29%. Tế bào B trong nuôi cấy của BN RA có thể được EB virus chuyển dạng để tạo thêm RF.
Ly Nguyễn Nghị dịch