Tài liệu tham khảo
Qua các thời đại, các danh y có quan điểm khác nhau:
Trong lâm sàng hiện đại vẫn dùng khái niệm Ngũ lâm, song có hai khuynh hướng:
Tổng hợp hai cách, kết hợp thực tế, hiện nay chia thành sáu loại:
khí lâm, huyết lâm, nhiệt lâm, thạch lâm, cao lâm, lao lâm.
Mọi lâm chứng đều có các dấu hiệu chung: tiểu nhiều lần, dòng tiểu ngắn, rát buốt, nhỏ giọt, muốn tiểu nhưng chưa xong, bàng quang co rút hoặc đau lan thắt lưng–hạ vị. Tuy vậy, mỗi loại có biểu hiện riêng:
Biểu hiện lâm sàng: tiểu ngắn, nhỏ giọt rát buốt, muốn tiểu chưa hết, bụng dưới co rút, đau lan lưng–bụng; nước tiểu đỏ, lẫn máu cục, nặng có thể tiểu toàn máu. Hễ tiểu ra máu kèm đau rát nhỏ giọt thì Đông y gọi huyết lâm.
Bệnh vị: chính ở bàng quang, thận, có liên quan can, tỳ.
Bệnh cơ chủ yếu: thấp nhiệt uất kết hạ tiêu làm khí hóa bàng quang bất lợi; bệnh lâu ngày từ thực chuyển hư, dẫn đến hư thực xen lẫn.
Hai cơ chế chính:
Tóm lại: thấp nhiệt giáng hạ, nhiệt tổn mạch huyết → “thực”; âm hư hỏa vượng, huyết bị khuấy động → “hư”.
Các y thư cổ đại qua các thời kỳ đã luận về lâm chứng ra sao?
Các kiến giải của danh y đời trước là nền tảng cho nhận thức và trị liệu nhiễm khuẩn tiết niệu ngày nay. Dưới đây trình bày chi tiết theo từng giai đoạn lịch sử, giữ nguyên thứ tự và bố cục của nguyên bản.
(1) Trước thời Hán
Danh xưng “lâm chứng” lần đầu xuất hiện trong Nội Kinh .Tố Vấn • Lục Nguyên Chính Kỷ Đại Luận chép đại ý: “Khi hỏa nhiệt dâng, thân phát sốt, nôn mửa, tiêu chảy, nhọt lở … huyết trào, huyết lậu, lâm chứng ắt phát sinh.” “Dưới thiên khí Dương minh, thuở sơ khí, tiểu tiện vàng đỏ; nặng thì hóa thành tiểu nhỏ giọt không thông.”Hàm ý: Dương nhiệt uất trong → nước tiểu thường vàng đỏ, nặng thì tiểu tiện nhỏ giọt khó ra.Ngoài ra, Nội Kinh còn nhắc các tên lâm sấu, lâm mãn, lâm bí (khó tiểu, tiểu không hết, bí tắc).
Trương Trọng Cảnh đời Hậu Hán dành hẳn một thiên về lâm chứng trong Kim Quỹ Yếu Lược – “Chương 13: tiêu khát, tiểu tiện bất lợi, lâm bệnh mạch chứng trị pháp”. Ông viết:“Bệnh lâm, tiểu như hạt kê, bụng dưới gân căng, đau kéo lên rốn.”“Tiểu như hạt kê” ngụ hai khả năng: Niệu đạo có “hạt kê” bít tắc gây đau rát dữ dội.Trong nước tiểu bài xuất cát sỏi giống hạt kê.Trọng Cảnh quy bệnh cơ lâm chứng vào “nhiệt ở hạ tiêu” và chỉ rõ: “Nhà lâm không được phát hãn (đổ mồ hôi)”. Hoa Đà nhận thức lâm chứng là bệnh toàn thân. Trong Trung Tàng Kinh • Luận chư lâm cập tiểu tiện bất lợi ông viết:“Các chứng lâm và tiểu tiện khó đều do ngũ tạng không thông, lục phủ không hòa, tam tiêu bế tắc, doanh vệ hao tổn mà khởi.”Dựa vào lâm sàng, Hoa Đà chia tám loại: lạnh, nóng, khí, lao, cao, sa, hư, thực—mở đầu cho phân loại lâm chứng. Mô tả của ông về nhiệt lâm, khí lâm, cao lâm, sa lâm rất cô đọng:
Nhiệt lâm: “Tiểu rít, sắc đỏ như máu.” Khí lâm: “Bụng rốn đầy tức, tiểu không thông, đau.” Lao lâm: “Tiểu nhỏ giọt không dứt, như nước rỉ giọt.” Cao lâm: “Tiểu lẫn chất như mỡ.”
(2) Thời Tùy – Đường
Tùy • Sào Nguyên Phương trong Chư Bệnh Nguyên Hậu Luận • Lâm bệnh chư hậu khẳng định bệnh vị lâm chứng ở thận và bàng quang: “Các chứng lâm do thận hư mà bàng quang nhiệt.” “Thận hư → tiểu tiện nhiều; bàng quang nhiệt → thủy xuống rít. Nhiều mà lại rít → nhỏ giọt không thông, gọi là lâm.” Ông nêu học thuyết “bản hư (thận hư) – tiêu thực (bàng quang nhiệt)”, sau này được đa số thầy thuốc kế thừa, thành chủ lưu bệnh cơ của lâm chứng. Đồng thời, Sào Nguyên Phương phân tích đặc tính từng loại: “Nhiệt lâm: tam tiêu có nhiệt, khí xung thận, chảy vào bào cung (bàng quang) thành lâm.” “Lao lâm: do lao thương thận khí, sinh nhiệt mà thành.” Ông còn ghi nhận hiện tượng tái phát: “Lâm cũ gặp nhiệt mà bùng phát lại.”
(3) Thời Kim – Nguyên
Kim • Lưu Hà Giang (Lưu Ứng Minh) nêu cao vai trò tà nhiệt. Dựa vào học thuyết “khí huyết quý ở lưu thông” của Nội Kinh, ông cho rằng lâm chứng phát do khí huyết uất trệ: “Nhiệt cực xâm thận bộ, phạm vào huyệt Tình Tông của kinh Quyết Âm, uất kết quá độ khiến khí huyết không thông → teo liệt, tinh thần không thể sử dụng.” (Tố Vấn Huyền Cơ Nguyên Bệnh Thức • Lục Khí Vi Bệnh • Nhiệt loại). Nguyên • Chu Đan Khê (Đan Khê Tâm Pháp • Lâm) viết: “Mọi lâm chứng khởi phát đều do thận hư mà bàng quang sinh nhiệt. Thủy – hỏa không giao, tâm thận khí uất, âm dương lẫn lộn, trong – đục quấy nhiễu, tích lại hạ tiêu, nên bàng quang căng tức, chất mỡ, máu, cát, sỏi theo đường tiểu đi ra. Do đó phát sinh tình trạng muốn tiểu không được, nhỏ giọt liên miên; nặng thì bít tắc, người bức bối muốn ngất.” Đoạn văn này khái quát chứng chủ, các thể (cao, huyết, sa, thạch) và bệnh cơ. Chu Đan Khê còn chú ý mối liên quan tâm – tiểu trường với lâm chứng: “Hễ tiểu trường có khí → tiểu đầy trướng; có huyết → tiểu rít; có nhiệt → tiểu đau.”
Ông tách biệt huyết lâm và tiểu huyết: “Có đau là huyết lâm; không đau là huyết niệu.” Đồng thời cảnh báo tác hại nhịn tiểu, vận động khi căng bàng quang: “Bào (bàng quang) chuyển chứng: dưới rốn cấp đau, tiểu không thông. Ai cố nhịn tiểu, hoặc vội vàng khi mắc tiểu, hoặc bụng no mà nhịn, hoặc ăn no phóng ngựa, nhịn tiểu vào phòng sự – làm thủy khí nghịch lên, khí ép bàng quang, nên co quắp không giãn được.” (Lời này rất giống cơ chế trào ngược bàng quang – niệu quản do nhịn tiểu).
(4) Thời Minh – Thanh
Minh • Vương Khẳng Đường trong Chẩn Trị Chuẩn Thằng·Thiên “Lâm” nêu chủ trương điều trị lâm chứng phải tùy theo gốc bệnh mà khác nhau, vì: “Chứng lâm ắt do nhiệt quá mà sinh thấp, thấp sinh thì thủy dịch đục mờ, ngưng kết thành lâm”; mặt khác “ngũ tạng lục phủ, mười hai kinh mạch, khí đều thông chuyển cho nhau, nên nhiệt tà lúc đầu phát khởi không đồng nhất, nhưng nguyên nhân nào cũng truyền đến bàng quang mà thành lâm. Nếu không trị trước cái gốc đã khởi mà chỉ nhằm ngọn nhiệt trong bào (bàng quang) thì chưa phải hay vậy.”
Trương Cảnh Nhạc (Cảnh Nhạc Toàn Thư·Thiên “Lâm Trọc”) cho rằng lâm chứng liên quan tích tụ nhiệt độc, và lấy thời gian bệnh làm trọng điểm biện chứng: “Lâm mới mắc thì không gì chẳng từ nhiệt kịch, không cần phân biệt nữa. Nhưng kẻ lâu ngày uống hàn lương chẳng khỏi, hoặc lâm lâu không dứt, đau rít đã giảm mà dịch đục còn, tiểu như bạch trọc – ấy là vì trung khí hạ hãm, mệnh môn không cố. Bởi thế phải xét mạch, xét chứng, để rõ hàn – nhiệt – hư; ắt mới tránh sai trị.”
Thanh • Ưu Tại Krinh trong Kim Quỹ Dực·Chư Lâm nêu quan điểm các loại lâm không tuyệt đối, thường tùy diễn tiến bệnh: “Mới thì nhiệt lâm, huyết lâm; lâu ngày thủy dịch bị nung, đặc đục như cao, như cát, như sỏi.” Về phép trị, ông nói: “Tán nhiệt, lợi tiểu chỉ chữa được nhiệt lâm, huyết lâm; còn cao, cát, sỏi lâm phải khai uất hành khí, phá huyết tư âm mới xong.” Điều này chứng tỏ ông đã nhận ra các thể lâm có thể chuyển hóa lẫn nhau hoặc đồng thời tồn tại.
Tóm lại, các y gia xưa đều thấy rõ tác động của thận hư và nhiệt tà / nhiệt độc / thấp nhiệt trong sinh bệnh lâm; đồng thời nêu lên quan hệ của lâm với tâm, tiểu trường và khí huyết. Về điều trị, họ xây dựng nguyên tắc biện chứng luận trị, truy tìm căn nguyên, qua đó hình thành nhận thức khá toàn diện từ nguyên nhân đến chứng – trị của lâm chứng.
Điểm trọng yếu khi biện chứng lâm chứng
Trong lâm sàng, phân rõ hư – thực, xét khẩn – hoãn có ý nghĩa quyết định để nắm bệnh cơ, xác lập phép trị, lập phương phối dược. Đối với lâm chứng, cũng xoay quanh hai mặt ấy:
(1) Phân định hư – thực Giai đoạn khởi / cấp tính: Thường do bàng quang thấp nhiệt, cát sỏi kết tụ, khí trệ không lợi → thuộc thực chứng. Bệnh lâu ngày: chuyển sang hư chứng, vị trí chủ ở tỳ – thận, lấy tỳ hư, thận hư, khí âm lưỡng hư làm chính. Cùng một loại lâm nhưng bệnh cơ không hẳn đơn nhất: Khí lâm vừa có thực (khí trệ không lợi), vừa có hư (khí hư hạ hãm). Huyết lâm: Do thấp nhiệt giáng hạ, nhiệt thịnh thương lạc là thực; Do âm hư hỏa vượng, hư hỏa đốt lạc là hư. Nhiệt lâm sau điều trị: Đôi khi thấp nhiệt chưa tan lại xuất hiện thận âm bất túc hay khí âm lưỡng thương, thành chứng hư thực lẫn lộn.
Chẩn Trị Hội Bổ·Lâm Bệnh đã nhấn mạnh: “Lâm có hư thực, không thể không biện.”
Ba căn cứ chính để phân hư – thực: 1/ Bệnh trình: Mới phát phần lớn thực (bàng quang thấp nhiệt).Lâu ngày đa hư (can, tỳ, thận hư). 2/Triệu chứng tiểu tiện bất lợi – đặc biệt có hay không đau khi tiểu: Thận Trai Di Thư·Lâm: “Tiểu đau là thực, không đau là hư.” Chẩn Trị Yếu Quyết·Lâm: “Tiểu ráo rít như lâm, không đau mà ngứa” thuộc hư. Thực tế: mức độ đau tỉ lệ thuận với mạnh yếu của thấp nhiệt tà; tà giảm, đau giảm. 3/ Màu sắc nước tiểu: Đục, vàng đỏ → thấp nhiệt, tà độc uất. Trong trắng → tà lui hoặc chính khí hư.
(2) Xét tiêu – bản, hoãn – cấp
Bệnh có thể thực chuyển hư, hư sinh thực, hoặc hư thực giao tạp. Phải biện rõ tiêu – bản, hoãn- cấp: “Bản”: gốc – chủ; “Tiêu”: ngọn – thứ. Về chính tà: chính khí = bản, tà khí = tiêu. Về nguyên nhân – chứng trạng: nguyên nhân = bản, triệu chứng = tiêu. Về mới – cũ: bệnh cũ = bản, bệnh mới = tiêu. Ví dụ nhiệt lâm: Bản: thận hư; Tiêu: bàng quang nhiệt. Bản: thận hư + bàng quang nhiệt; Tiêu: tiểu nhiều lần, ngắn, rát buốt.Bản: phù thủng, tiêu khát từ trước; Tiêu: nay phát lâm chứng.
Nguyên tắc: cấp trị tiêu, hoãn trị bản, truy cầu gốc. Vì vậy, trị nhiệt lâm phải thanh nhiệt giải độc, lợi thấp thông lâm trước; chờ thấp nhiệt tan mới phù chính.
(4) Khi lâm chứng kèm theo bệnh khác
Khi lâm chứng xuất hiện đồng thời với bệnh chứng khác, giữa lâm chứng và các chứng kia cũng có mối quan hệ tiêu – bản, hoãn- cấp. Thí dụ lao lâm (nhiễm trùng tiết niệu mạn tính) bệnh trình dài, dễ tái phát; khi nhiễm ngoại tà hoặc bệnh cũ bùng lại, bệnh tình thường chằng chịt phức tạp. Lúc này phải nắm mâu thuẫn chủ yếu, phân rõ tiêu – bản, hoãn- cấp: Với chứng kèm không ảnh hưởng lớn, vẫn lấy điều trị lâm chứng làm chính, có thể gia giảm bài gốc, hoặc giữ nguyên bài chính rồi thêm thuốc sẵn dành trị chứng đi kèm. Nếu chứng kèm chuyển thành mâu thuẫn chủ yếu, phải đổi phương theo mức khẩn, khi giảm rồi lại quay về trị lâm chứng. Nếu chính – kèm đều nặng, cần kiêm cố cả biểu lẫn bản, hai chứng đồng trị.
Nguyên tắc điều trị lâm chứng
Có quan điểm cổ “kiêng phát hãn, kiêng bổ”:
Kim Quỹ Yếu Lược·Chương tiêu khát – tiểu tiện bất lợi – lâm bệnh nêu: “Lâm gia bất khả phát hãn, phát hãn tắc tiện huyết” (淋家不可发汗，发汗则便血。) là Bệnh lâm không được phát hãn, phát hãn sẽ tiểu ra máu.”
Đan Khê Tâm Pháp·Lâm luận: “Thuốc dùng phải hành khí, thông tiểu, thanh giải tà nhiệt, điều hòa tâm hỏa. Tâm thanh tiểu tiện tự lợi, tâm bình huyết không rối. Rất kỵ dùng thuốc bổ khí: Khí càng bổ càng trướng, huyết càng bổ càng sáp (rít), nhiệt được bổ càng thịnh, thủy đạo bế, thêm hậu môn nghẹt tắc, khó thoát ra.”
Lâm sàng cho thấy không hẳn luôn vậy. Lâm chứng thường có sốt, ớn lạnh, nhưng đây do thấp nhiệt hừng hực, không phải ngoại tà biểu chứng, nên phát hãn giải biểu vốn không thích hợp: phần lớn lâm chứng thuộc bàng quang nhiệt, âm dịch hao, nếu dùng tân tán càng thương âm.
Chuyện “kiêng bổ” là nói thực nhiệt: Dùng bổ pháp thì phạm điều “thực thực”. Còn như tỳ hư trung khí hạ hãm, thận hư hạ nguyên bất cố… thì phải kiện tỳ ích khí, bổ thận cố sáp – không nên kiêng.
Y Tông Túy Ngôn·Lâm Bế đời Minh đã phản bác “kiêng bổ”:
“Người ta nghĩ trị lâm chỉ cần thẩm thấp, thanh nhiệt, lợi thủy, nhưng nếu khí hư, ‘thẩm’ không hành, phải sâm, kỳ bổ khí; Huyết hư, không nhuận thông, phải đương quy, địa hoàng bổ huyết. Thận hư phải bổ thận dùng Tứ Vật Thang gia Tri Mẫu – Hoàng Bá hoặc Sắc uống Tư Thận Hoàn; Khí hư hạ hãm không thông phải bổ mà thăng.”
Lâm Chứng Chỉ Nam Y Án·Lâm Trọc – Từ Linh Thai bình:
“Phép trị lâm có thông có tắc, phải phân biệt.”
Trương Giới Tân – Cảnh Nhạc Toàn Thư·Lâm Trọc định nguyên tắc:
“Nhiệt thì thanh, sáp rít thì lợi, hạ hãm thì thăng, hư thì bổ, dương khí bất cố thì ôn bổ mệnh môn.”
Tổng hợp quan điểm của các danh y qua các thời đại và kết hợp thực tế lâm sàng có thể rút ra: thực thì nên thanh lợi, hư thì nên bổ ích – đó là nguyên tắc cơ bản trong trị liệu chứng lâm. Cụ thể: Thực chứng: Nếu bàng quang thấp nhiệt là chủ: phép trị nên thanh nhiệt lợi thấp. Nếu nhiệt thịnh tổn thương huyết lạc là chủ: phép trị nên lương huyết chỉ huyết Nếu can đởm thấp nhiệt là chủ: phép trị nên thanh tả can đởm. Nếu tam tiêu thấp nhiệt là chủ: phép trị nên thanh hóa thấp nhiệt, tuyên lợi tam tiêu. Hư chứng: Nếu tỳ thận khí hư là chủ: phép trị nên bổ ích tỳ thận. Nếu can thận âm hư là chủ: phép trị nên tư bổ can thận. Nếu khí âm lưỡng hư là chủ: phép trị nên ích khí dưỡng âm.
Châm cứu biện chứng trị lâm chứng
Sách cổ đã ghi:
Hiện đại: Lấy thông lợi khí cơ bàng quang, thanh nhiệt lợi niệu, chỉ thống làm tắc pháp; Chọn huyệt Tam âm kinh phối du – mộ. Dùng tả pháp hoặc bổ tả kiêm thi; hư chứng có thể gia cứu.
Phương châm
Bàng quang du – Trung cực – Âm lăng tuyền – Hành gian – Thái khê
Gia giảm theo chứng
| Tình trạng | Huyệt thêm |
| Sốt | Hợp Cốc, Ngoại Quan, Đại Chùy |
| Sỏi tiết niệu | Ủy Dương, Nhiên Cốc |
| Tiểu ra máu | Huyết Hải, Tam Âm Giao |
| Khí hư, tiểu yếu | Cứu Khí Hải, Thủy Đạo |
| Tiểu đục như mỡ | Cứu Khí Hải Du, Bách Hội |
Ly Nguyễn Nghị dịch