PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN MẠCH VÀNH.冠心病康复医疗

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN MẠCH VÀNH

Phục hồi chức năng là gì? Hiện trạng phục hồi chức năng cho bệnh nhân mạch vành như thế nào?

Trong y học, phục hồi chức năng (PHCN) nhằm khôi phục khả năng hoạt động ở mức cao nhất cho những người bị hạn chế hoặc khuyết tật do bệnh lý hoặc chấn thương. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), PHCN là việc sử dụng tổng hợp và phối hợp các biện pháp y học, xã hội, giáo dục, nghề nghiệp để tập huấn (hoặc huấn luyện lại) cho người khuyết tật, giảm bớt hậu quả của các yếu tố gây tàn tật, giúp họ cải thiện chức năng, tăng khả năng tự chăm sóc, và hội nhập trở lại với cộng đồng.

Áp dụng khái niệm hiện đại này cho bệnh mạch vành, đặc biệt là nhồi máu cơ tim (NMCT), người ta đã vượt khỏi mô hình “chữa trị” truyền thống trong y học sinh học để hướng tới biện pháp phục hồi y học – chẳng hạn như luyện tập y học, vật lý trị liệu (các phương pháp lý liệu), cùng với việc đánh giá và hỗ trợ tâm lý học.

Trong hơn 30 năm qua, nhiều nước trên thế giới (đặc biệt là phương Tây) đã tích lũy kinh nghiệm phục hồi chức năng cho bệnh nhân NMCT cấp bằng cách hoạt động sớm kết hợp điều trị tâm lý. Ví dụ, ở Mỹ cuối thập niên 1970, thời gian nằm viện của bệnh nhân dưới 65 tuổi không biến chứng chỉ còn 2 tuần; hơn 85% công nhân viên chức và thợ máy có thể quay lại làm việc sau 7 tuần, còn lao động nặng thì sau 13 tuần. Về rút ngắn ngày nằm viện, giảm chi phí, hạ tỉ lệ tử vong và tàn tật, họ đã thu được tiến triển lớn.

Tại Trung Quốc, từ thập niên 1980, PHCN cho bệnh nhân mạch vành đã dần được thực hiện, đạt nhiều kết quả tích cực.

Mục đích, phạm vi và phân kỳ của phục hồi chức năng tim

Mục đích:

1. Giúp bệnh nhân khôi phục đến mức tốt nhất về sinh lý, tâm lý và khả năng lao động.
2. Ngăn chặn tiến triển xơ vữa động mạch cho bệnh nhân mạch vành (hoặc người có nguy cơ cao).
3. Giảm nguy cơ đột tử hoặc tái nhồi máu, đồng thời giảm đau thắt ngực. Tối hậu là kéo dài tuổi thọ, khôi phục khả năng sinh hoạt và làm việc.

Phạm vi:

• Bắt đầu ngay từ lúc bị NMCT cấp, hoặc sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, bệnh nhân đau thắt ngực hay có biến đổi điện tâm đồ.
• Cả những người trung niên trở lên có yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, mỡ máu cao, hút thuốc…) được khuyến khích thay đổi lối sống, kết hợp tập luyện để phòng & chống bệnh mạch vành; tức chương trình rèn luyện sức khỏe cho người trưởng thành cũng thuộc phạm vi này.

Phân kỳ (theo Hiệp hội Phục hồi Tim – Phổi Hoa Kỳ, 1990):

1. Giai đoạn I – Nội trú
   • Sau NMCT cấp hoặc hậu phẫu tim. Chủ yếu tập hoạt động thể lực mức thấp và giáo dục sức khỏe, thường kéo dài 1–2 tuần.
2. Giai đoạn II – Hồi phục
   • Bệnh nhân xuất viện về nhà hoặc đến cơ sở an dưỡng, tiếp tục tăng dần hoạt động, thực hiện giáo dục sức khỏe để đạt hiệu quả tốt nhất, kèm hướng nghiệp nhằm tái lao động. Thường kéo dài 8–12 tuần.
3. Giai đoạn III – Phát triển duy trì (có giám sát)
   • Phân bệnh nhân thành nguy cơ thấp, trung bình, cao. Nhóm trung & cao cần được giám sát chặt chẽ, tránh tai biến trong quá trình phục hồi. Giai đoạn này có thể kéo dài 4–12 tháng hoặc hơn.
4. Giai đoạn IV – Duy trì (không giám sát)
   • Tiếp tục phòng ngừa cấp II cho mạch vành, duy trì hoạt động thể lực phù hợp. Đây là nội dung trọng yếu để giữ vững thành quả phục hồi.

Lợi ích của luyện tập thể dục với sự hồi phục của bệnh nhân mạch vành

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ít hoạt động thể lực hay thiếu luyện tập có liên quan mật thiết đến bệnh mạch vành. Ngược lại, tập luyện (còn gọi là chương trình rèn luyện sức khỏe cho người lớn) mang lại nhiều ích lợi cho phục hồi, cụ thể:

1. Giãn mạch vành, thúc đẩy tuần hoàn bàng hệ, cải thiện máu nuôi cơ tim, tăng khả năng bơm máu của tim.
2. Giảm triglyceride và LDL, nâng cao HDL, góp phần phòng – chống xơ vữa động mạch và BNMV thứ phát, hạn chế hình thành huyết khối, ngăn ngừa nhồi máu cơ tim.
3. Hỗ trợ giảm cân – nhiều bệnh nhân mạch vành quá béo, mà người béo phì chết vì bệnh tim mạch cao hơn người cân nặng bình thường đến 62%.
4. Cải thiện chuyển hóa cơ vân, làm cơ thể giảm nhu cầu năng lượng trong lúc vận động, giảm gánh nặng cho tim, tăng dự trữ chức năng tim, nâng cao thể lực.
5. Hỗ trợ phòng – trị tăng huyết áp (một yếu tố nguy cơ quan trọng gây mạch vành).
6. Giúp bệnh nhân thư giãn, tăng niềm vui sống, có lợi cho sức khỏe thể chất lẫn tinh thần.

Bệnh nhân mạch vành nên kiểm soát cường độ, giai đoạn và thời gian tập thể dục như thế nào?

• Cường độ (độ nặng bài tập) lý tưởng nhất là dựa trên %V̇O₂max (tỷ lệ tiêu thụ oxy so với ngưỡng tối đa). Tuy nhiên, nhịp tim thường song hành với tiêu thụ oxy nên trong thực hành, nhịp tim là chỉ số đơn giản và thiết thực nhất.
• Tỷ lệ nhịp tim lúc tập / nhịp tim tối đa (thu được qua test gắng sức) phản ánh cường độ vận động. Điều quan trọng là cường độ đủ để cải thiện chức năng tim và tăng khả năng lao động, nhưng không quá sức.
• Nếu cường độ quá thấp, chỉ như “tập dưỡng sinh” hoặc “an ủi tinh thần”, khó đạt hiệu quả nâng cao V̇O₂max. Thông thường, nhịp tim khi tập cần đạt 70–85% nhịp tim tối đa (ít nhất >50%), có cảm giác ra mồ hôi, thở nhanh hơn, hơi mệt nhưng không khó chịu.

Bệnh nhân mạch vành nên duy trì những môn tập nào trong giai đoạn phục hồi?

Nên tập các bài vận động sức bền (endurance exercise) có biên độ nhẹ, lặp đi lặp lại với khối cơ lớn, như đi bộ, chạy chậm, đạp xe, bơi lội…

Cụ thể:

1. Đi bộ
   • Mỗi lần 45–60 phút, hoặc mỗi ngày 1–2 km. Có thể xen kẽ đi bộ nhanh (tốc độ >100 bước/phút, nhịp tim 100–110 lần/phút). Khi đi nên giữ bước đều, tư thế vững, hô hấp tự nhiên, cẩn thận tránh ngã.
2. Chạy chậm
   • Trước khi chạy cần làm nóng cơ thể, đi giày vừa chân, duy trì bước chạy nhẹ nhàng, chú ý mặt đường và môi trường xung quanh để tránh ngã. Có thể đan xen đi bộ và chạy chậm. Khi xong, nên đi bộ chậm hoặc làm vài động tác duỗi cơ, thể dục.
3. Đạp xe
   • Điều chỉnh chiều cao yên và tay lái cho phù hợp, khi đi giữ người hơi gập về trước, tay không nắm chặt ghi-đông. Nên đạp trong sân vận động hoặc nơi bằng phẳng. Nếu có điều kiện, dùng xe đạp lực kế (ergometer) trong nhà, ưu điểm là chuẩn hóa vận động, tiện theo dõi so sánh.
4. Bơi lội
   • Dành cho bệnh nhân có sức khỏe khá, biết bơi từ trước và có thể duy trì lâu dài. Cần khởi động kỹ và không bơi quá lâu, tránh chuột rút.

Các môn khác như Thái Cực quyền, thể dục tay không, khí công… cũng tùy tình hình bệnh nhân mà lựa chọn.

Lưu ý khi bệnh nhân mạch vành tập thể dục

Tập thể dục có lợi cho người bệnh mạch vành, nhưng nếu không đúng cách có thể gây hại. Một số điểm cần chú ý:

1. Tránh tập trong vòng 2 giờ sau khi ăn no hay uống trà đặc, cà phê…, đồng thời không nên ăn uống (đặc biệt món khó tiêu, đồ uống kích thích) trong 1 giờ ngay sau khi tập.
2. Không uống rượu, hút thuốc trước khi tập.
3. Giữ tinh thần ổn định trước và sau buổi tập, tránh quá mức căng thẳng, xúc động, vì điều này làm tăng catecholamine, hạ thấp ngưỡng rung thất. Kết hợp với gắng sức vận động có thể khởi phát rung thất. Do đó, người bị đau thắt ngực không ổn định hoặc vừa mới đau (trong vòng 3 ngày), bệnh nhân NMCT trong vòng 6 tháng không nên vận động mạnh.
4. Tập luyện từ ít đến nhiều, duy trì đều đặn. Ai ít vận động, không được đột ngột tham gia tập nặng.
5. Khi bài tập cường độ cao, tránh mặc quá ấm khiến cơ thể khó tản nhiệt, nhịp tim dễ tăng, làm tiêu hao oxy cơ tim nhiều hơn.
6. Sau tập, không nên tắm nước nóng ngay. Chờ ít nhất 15 phút, nước nhiệt độ dưới 40°C. Ngâm nóng toàn thân sẽ giãn mạch diện rộng, giảm máu về tim, dễ gây thiếu máu cơ tim.
7. Mùa hè nóng ẩm, nên giảm cường độ tập.

Vì sao bệnh nhân mạch vành không nên tập thể dục vào buổi sáng sớm?

Buổi sáng sớm được xem là “thời điểm vàng” cho vận động, nhưng thống kê cho thấy sáng sớm cũng là lúc bệnh tim dễ bộc phát nhất. Trong 24 giờ, khoảng 6–9 giờ sáng là “cao điểm” cơn tim cấp. Nguyên nhân chính:

1. Huyết áp buổi sáng thường cao hơn, tăng nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa, lộ collagen, tạo điều kiện kết tụ tiểu cầu gây huyết khối. Trong lòng động mạch vành vốn xơ vữa, cục máu này làm nặng thiếu máu cục bộ, dẫn đến cơn tim cấp.
2. Hệ thần kinh giao cảm kích thích tăng vào buổi sáng, tính điện sinh lý tim không ổn định, dễ xuất hiện loạn nhịp nguy hiểm (gây đột tử).

Bởi vậy, bệnh nhân mạch vành nên tránh khung giờ này, có thể luyện tập vào chiều hoặc tối.

Bệnh nhân NMCT trẻ tuổi, không biến chứng, nên phục hồi giai đoạn I và II thế nào?

Với bệnh nhân tuổi còn trẻ và/hoặc không biến chứng, có thể áp dụng chương trình phục hồi sau 3 tuần (ví dụ lịch dưới đây):

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) còn trẻ, không biến chứng và thể chất tốt nên phục hồi giai đoạn I, II như thế nào?

Với trường hợp còn trẻ, không có biến chứng và thể trạng tốt, quá trình phục hồi chức năng (PHCN) có thể rút ngắn còn 2 tuần với tiến độ như sau:

Bệnh nhân NMCT lớn tuổi hoặc có biến chứng nên phục hồi giai đoạn I, II như thế nào?

Với bệnh nhân cao tuổi và/hoặc có biến chứng, thời gian PHCN có thể kéo dài 4 tuần, tiến trình gợi ý như sau:

Những lưu ý khi tập PHCN cho bệnh nhân NMCT cấp

Quá trình phục hồi đối với người bệnh NMCT khác so với tập thể dục ở người khỏe mạnh bình thường. Họ cần rèn luyện vừa đủ, không được gắng sức quá mức, để tránh tăng quá tải cho tim.

Xác định nhịp tim mục tiêu trước khi xuất viện

1. • Trước khi về nhà, bệnh nhân nên thực hiện test gắng sức nhẹ (chẳng hạn leo 1–2 tầng lầu) dưới sự theo dõi của bác sĩ, để xác định tần số tim tối đa có thể chịu đựng (hay “đỉnh nhịp tim”).
   • Nhịp tim luyện tập được tính như sau: Nhịp tim luyện tập=(Đỉnh nhịp tim−Nhịp tim nghỉ)×(60%∼70%)+Nhịp tim nghỉ\text{Nhịp tim luyện tập} = (\text{Đỉnh nhịp tim} – \text{Nhịp tim nghỉ}) \times (60\% \sim 70\%) + \text{Nhịp tim nghỉ}Nhịp tim luyện tập=(Đỉnh nhịp tim−Nhịp tim nghỉ)×(60%∼70%)+Nhịp tim nghỉ Ví dụ: Đỉnh nhịp tim 160 lần/phút, nhịp nghỉ 60 lần/phút, thì: (160−60)×60%∼70%+60=120∼130 (lần/phút).(160 – 60) \times 60\% \sim 70\% + 60 = 120 \sim 130 \ (\text{lần/phút}).(160−60)×60%∼70%+60=120∼130 (lần/phút). Nghĩa là khi tập, cố gắng duy trì nhịp tim khoảng 120–130 lần/phút.

Hình thức tập luyện đa dạng

1. • Giai đoạn đầu, có thể tập vận động nhẹ: tự lo vệ sinh cá nhân, chăm sóc cây cảnh, tập khí công (bài thở, bài đứng tĩnh)… Sau đó nâng dần tới đi bộ, Thái Cực quyền, đạp xe, bơi nhẹ, tennis nhẹ, chạy chậm, lao động chân tay nhẹ… Tùy điều kiện và sở thích cá nhân, nhưng cố gắng đạt nhịp tim luyện tập.

Đừng để quá mệt

1. • Hãy tự đánh giá mức độ mệt. Nếu sau khi tập mà mệt mỏi kéo dài, kèm đau khớp, chuột rút bắp chân, mất ngủ… là vận động quá nhiều, nên giảm lượng bài tập.
   • Trước khi tập, làm khởi động 10 phút; sau khi tập, cũng dành 10 phút “hạ nhiệt” (như đi bộ chậm, vươn tay chân).
   • Trong khi tập, bệnh nhân có thể đo mạch 10–15 giây rồi quy đổi ra nhịp/phút, tránh vượt nhịp tim mục tiêu.
   • Sau khi tập, cần nghỉ tĩnh ít nhất 15 phút mới ăn hoặc tắm.

Thói quen sinh hoạt

1. • Mỗi bữa chỉ nên ăn vừa, tránh no quá. Tránh thực phẩm kích thích (cay, rượu, cà phê, trà đặc…).
   • Đảm bảo ngủ đủ 8–10 giờ ban đêm, và nghỉ trưa hợp lý.
   • Mặc quần áo thoải mái, mang giày thể thao hoặc giày du lịch.

Điều chỉnh theo thời tiết

1. • Khi mưa, tuyết, hoặc quá lạnh/ quá nóng, cơ thể mất năng lượng nhiều hơn, nên giảm bớt vận động. Nếu cảm cúm, sốt, nên tạm dừng tập, chờ khỏi rồi từ từ tập lại.
   • Người sức khỏe quá yếu cần tập mức độ thấp hơn và nên có chỉ dẫn của bác sĩ.

Kiêng hút thuốc, hạn chế rượu, đồng thời điều trị béo phì, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu…

1. • Sau một thời gian tập, nên quay lại bệnh viện để tái khám, so sánh tình trạng trước – sau tập, nhận góp ý của bác sĩ để điều chỉnh lượng vận động.
   • Giữ tâm trạng lạc quan, tránh trầm cảm hoặc lo sợ thái quá. Có bệnh nhân dù qua cơn nguy kịch, song vẫn quá lo, không dám vận động, hậu quả làm cơ thể ngày càng yếu, dễ mắc thêm bệnh, chức năng tim suy giảm, chỉ cần cử động nhẹ đã thở dốc, tim đập nhanh – từ đó nguy cơ tái phát NMCT càng tăng.
   • Thực tế, luyện tập phục hồi là biện pháp tốt nhất để sớm hồi phục sức khỏe, trở lại lao động. Nếu bạn leo lên 2–3 tầng lầu mà không quá mệt thì khả năng sinh hoạt vợ chồng cũng bình thường (vấn đề này sẽ đề cập chi tiết hơn ở phần khác).

Lưu ý gì đối với bệnh nhân NMCT đã hồi phục?

Nhờ điều trị kịp thời, hoặc do bệnh nhẹ, một số bệnh nhân NMCT hoàn toàn hồi phục. Tuy nhiên, vì đã có tiền sử NMCT, tim không thể như người bình thường 100%. Dù cảm thấy khỏe, họ không nên chủ quan, cần tuân thủ chỉ định bác sĩ, khám và điều trị định kỳ.

Trong năm đầu sau cơn NMCT, nguy cơ tái phát khá cao, do đó cần tránh quá sức, đừng kích động cảm xúc, không ăn quá no. Đây đều là những yếu tố dễ gây NHỒI MÁU cơ tim. Đồng thời cần phòng ngừa tích cực.

Có bệnh nhân từng tái NMCT 2–3 lần, tuổi cao, nhưng nhờ luôn đề cao cảnh giác, hiểu biết về bệnh tim, khi có loạn nhịp hay suy tim lập tức xử trí kịp thời và đi viện ngay, vẫn có thể khống chế tiến triển, thậm chí làm việc nhẹ nhàng nhiều năm mà không tái phát.

Với bệnh nhân nhẹ, nhất là người trẻ, đầy nghị lực, sau khi bệnh ổn định, có thể tập luyện dần dần (đi bộ, Thái Cực quyền…), không nên vội vã, “dục tốc bất đạt”. Nguyên tắc là vận động nhưng không để kiệt sức. Chẳng hạn, chạy dài dễ làm nhịp tim tăng nhanh, tim tiêu thụ oxy đột ngột tăng, có thể gây đau thắt ngực hoặc biến cố bất ngờ. Vì thế, sau NMCT cấp, trong một thời gian nhất định, không nên chạy bền.

Bệnh nhân mạch vành cần lưu ý gì khi nhổ răng?

1. Khi phải nhổ răng, người mắc bệnh mạch vành cần báo với bác sĩ răng hàm mặt về bệnh tình, để tránh dùng adrenaline. Thuốc tê tốt nhất là lidocaine, tránh làm tim đập nhanh, gây loạn nhịp hoặc suy tim.
2. Trước khi nhổ, người bệnh nên có giấc ngủ ngon, nghỉ ngơi tốt, tinh thần bình tĩnh. Bác sĩ nha khoa thao tác khéo léo, nhẹ nhàng, giảm tối đa kích thích, chảy máu, tổn thương, giúp bệnh nhân giữ ổn định huyết áp.
3. Với bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, nên điều trị nội khoa đến khi ổn rồi mới nhổ. Nếu bắt buộc phải nhổ, hãy chọn lúc cơn đau thắt ngực đang thuyên giảm, đồng thời dự phòng các thuốc chống đau thắt (nitroglycerin…). Trường hợp cần thiết, nhờ bác sĩ tim mạch phối hợp giám sát bằng điện tâm đồ.
4. Nếu có nhiều răng hỏng, nên nhổ từng đợt thay vì nhổ cùng lúc. Trước và sau thủ thuật cần dùng kháng sinh dự phòng, vì bệnh nhân mạch vành có sức đề kháng kém, vết thương dễ nhiễm trùng.

Bệnh nhân mạch vành có thể phẫu thuật ngoại khoa không?

Đôi khi bệnh nhân mạch vành đồng thời mắc các bệnh lý khác, cần phẫu thuật. Vấn đề là liệu họ chịu đựng được cuộc mổ không. Đây là câu hỏi quan trọng, đòi hỏi cân nhắc cẩn trọng.

• Nếu mạch vành thầm lặng (chỉ thấy dấu thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ, nhưng không triệu chứng), chứng tỏ bệnh nhẹ hoặc có tuần hoàn bàng hệ tốt. Thông thường, họ có thể chịu được phẫu thuật lớn, nguy cơ tương đối thấp.
• Với bệnh nhân mạch vành nói chung, nếu bệnh ổn định, gần đây không đau thắt ngực tái phát nhiều, không loạn nhịp, chức năng tim khá, thì có thể tiến hành phẫu thuật.
• Người bị đau thắt ngực thường xuyên hoặc đang trong giai đoạn hồi phục sau NMCT cấp, nếu trải qua đại phẫu, dễ bị thiếu máu tim nặng thêm, rối loạn nhịp, rung thất, suy tim, hoặc NMCT cấp sau mổ, tỷ lệ tử vong 10–20%. Do đó, ngoại trừ tình huống cấp cứu, thường không chỉ định mổ lớn.
• Bệnh nhân NMCT cấp nên chờ ít nhất 3–6 tháng (tốt nhất 2 năm) rồi mới phẫu thuật, vì càng sớm thì nguy cơ tái phát NMCT sau mổ càng cao.
• Những cuộc tiểu phẫu (gây tê tại chỗ), như mổ mắt, tai, mũi, họng đơn giản, hầu hết bệnh nhân mạch vành đều chịu đựng được.
• Một số phẫu thuật có thể trì hoãn (như viêm túi mật mạn, viêm ruột thừa mạn, khối u lành…) nên chọn thời điểm chức năng tim tốt nhất để mổ. Còn trường hợp khẩn cấp (xuất huyết, thủng tạng, u ác tính…) bắt buộc phải mổ dù tim nguy hiểm tới đâu, nhưng cần theo dõi tim mạch chặt chẽ.
• Nếu có loạn nhịp đi kèm, cách xử lý phụ thuộc loại loạn nhịp. Người mạch vành tiềm ẩn, thỉnh thoảng ngoại tâm thu, nhìn chung không tăng nguy cơ mổ. Nhưng nếu ngoại tâm thu dày, cơn nhịp nhanh kịch phát, tim chậm nặng, block dẫn truyền nguy hiểm… cần ổn định nhịp trước rồi hãy mổ.
• Một số bệnh nhân có thể phải áp dụng các biện pháp bảo vệ tim trong mổ. Với bệnh nhân mạch vành kèm rung nhĩ mạn, nếu tần số thất kiểm soát khoảng 80 lần/phút, chức năng tim còn khá, nguy cơ phẫu thuật cũng không quá cao.

Nguyễn Nghị dịch