BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH.动脉粥样硬化

Tài liệu tham khảo:

  1. Đặc điểm của bệnh xơ vữa động mạch

Bệnh xơ vữa động mạch có đặc điểm là sự thay đổi không do viêm, thoái hóa và tăng sinh của động mạch, dẫn đến dày lên, cứng lại thành mạch, mất đi tính đàn hồi và làm hẹp ống mạch. Các thay đổi bệnh lý chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch đàn hồi lớn của hệ tuần hoàn (như động mạch chủ) và các động mạch cơ – đàn hồi trung bình (trong đó động mạch vành và động mạch não mắc bệnh nhiều nhất). Quá trình bệnh lý ở động mạch bị ảnh hưởng bắt đầu từ lớp nội mạc, với nhiều loại thay đổi xuất hiện đồng thời, bao gồm:

  • Tích tụ lipid và các loại đường phức hợp cục bộ,
  • Xuất huyết và hình thành máu đông,
  • Tăng sinh mô sợi và lắng đọng canxi,
  • Sự thoái hóa dần và vôi hóa của lớp trung mạc.

Các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại cho thấy, các tổn thương xơ vữa động mạch đều có đặc điểm là tăng sinh tế bào cơ trơn, tạo ra một lượng lớn sợi collagen, sợi đàn hồi và các proteoglycan (chất nền liên kết), cũng như sự tích tụ lipid cả trong và ngoài tế bào. Do lipid tích tụ ở lớp nội mạc có màu vàng như bột cháo, nên bệnh này được gọi là “xơ vữa động mạch”.

  1. Có nên dùng tên “động mạch cứng” (动脉硬化) để thay cho “động mạch xơ vữa” không?

Bệnh xơ vữa động mạch là dạng bệnh phổ biến và quan trọng nhất trong nhóm các bệnh “động mạch cứng”. Vì thế, “động mạch cứng” là một khái niệm rộng hơn, bao gồm các loại bệnh ở các động mạch lớn, trung bình và nhỏ. Trong đó chủ yếu có:

  • Xơ vữa động mạch (atherosclerosis),
  • Vôi hóa trung mạc Mönckeberg,
  • Xơ cứng động mạch nhỏ.

Điểm chung của các dạng động mạch cứng là sự thay đổi không do viêm, thoái hóa và tăng sinh của động mạch, dẫn đến dày lên, cứng lại thành mạch, mất tính đàn hồi và hẹp ống mạch. Xơ vữa động mạch (AS) là loại quan trọng nhất, chủ yếu ảnh hưởng đến động mạch lớn và trung bình, trong đó động mạch vành và động mạch não mắc bệnh nhiều nhất, theo sau là các động mạch ở chi, động mạch thận và động mạch ruột mesenteric, trong khi động mạch của hệ tuần hoàn phổi hầu như không bị ảnh hưởng.

  • Ở động mạch vành xơ vữa, tình trạng cung máu cho cơ tim có thể giảm, gây ra các triệu chứng như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và tử vong đột ngột.
  • Xơ cứng động mạch trung mạc thường gặp ở người cao tuổi, chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch trung bình (đặc biệt là các động mạch chi, nhất là động mạch chi dưới), gây ra sự thoái hóa và lắng đọng canxi trong lớp trung mạc, làm cho mạch trở nên cứng nhưng thường không ảnh hưởng đến cung máu.
  • Xơ cứng động mạch nhỏ xảy ra ở các động mạch ngoại vi nhỏ, gây tăng sinh toàn bộ và hẹp ống mạch; bệnh này thường liên quan đến cao huyết áp và ảnh hưởng chủ yếu đến cung máu cho não và thận.

Như vậy, “xơ vữa động mạch” chỉ là một dạng của “động mạch cứng”. Do đó, khi quen gọi bệnh này là “động mạch cứng” mà bỏ qua từ “xơ vữa” thì rất không phù hợp để nêu rõ đặc điểm bệnh lý.

  1. Những thay đổi bệnh lý cơ bản của xơ vữa động mạch

Các thay đổi bệnh lý của xơ vữa động mạch chủ yếu ảnh hưởng đến các động mạch lớn và trung bình trong hệ tuần hoàn, khiến thành mạch dày lên, mất tính đàn hồi và hẹp ống mạch. Quá trình này kéo dài rất lâu và cuối cùng có thể dẫn đến đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong đột ngột. Các thay đổi cơ bản được chia thành ba giai đoạn kinh điển:

  • Giai đoạn Dải Lipid (Lipid streak):
    Trước khi bệnh phát triển, thường có tổn thương nội mạc do tổn thương hoặc bong tróc tế bào nội mô, dẫn đến tăng tính thấm của nội mạc và cho phép một lượng nhỏ lipid thâm nhập. Tạo thành các “đốm vàng” lipid có kích thước từ vài milimet đến các dải lipid dài vài cm, thường không nổi lên hoặc chỉ hơi nổi lên bề mặt nội mạc. Giai đoạn này là biểu hiện sớm của xơ vữa động mạch, thường gặp ở tuổi trẻ, đặc trưng bởi sự tích tụ không đều của tế bào cơ trơn và lipid cả trong và ngoài tế bào, chủ yếu là cholesterol và este cholesterol. Các dải lipid này có thể tự nhiên tiêu biến, ổn định hoặc phát triển thành mảng bệnh khi dưới tác động của nhiều yếu tố.
  • Giai đoạn Mảng Xơ (Fibrous plaque):
    Khi bệnh tiến triển, sự tăng sinh của đơn nhân và tế bào cơ trơn cùng với việc tiếp nhận lipid tăng lên, tạo thành các mảng bệnh màu vàng nổi lên rõ rệt trên bề mặt nội mạc, có kèm theo “mũ xơ” (fibrous cap) do sự hình thành của các sợi collagen. Mảng bệnh này có thể gây hẹp ống mạch.
  • Giai đoạn Biến đổi Phức hợp (Complicated lesion):
    Nếu bệnh tiến triển thêm, mảng xơ có thể xuất hiện các biến chứng như:

    • Xuất huyết trong mảng: Do sự hình thành các mạch máu mỏng ở rìa mảng, dễ vỡ dẫn đến chảy máu và tạo thành cục máu đông, làm tăng độ nhô của mảng.
    • Vỡ mảng: Đây là biến chứng nguy hiểm nhất, dẫn đến hình thành vết loét và máu đông kèm theo, có thể phóng thích chất béo và cholesterol vào dòng máu, gây tắc nghẽn.
    • Hình thành máu đông: Gây ra do tổn thương bề mặt nội mạc, kích thích quá trình đông máu, có thể làm tắc hoàn toàn ống mạch và gây nhồi máu.
    • Vôi hóa: Phổ biến ở người già, dẫn đến sự lắng đọng của canxi làm cho mảng trở nên cứng và giòn, thậm chí có thể xảy ra quá trình xương hóa.
    • Hình thành phình động mạch: Khi các tế bào cơ trơn trong mảng bị thoái hóa không đủ khả năng chịu áp lực của máu, ống mạch có thể giãn ra và tạo thành phình động mạch.
  1. Cơ chế hình thành xơ vữa động mạch

Cơ chế hình thành bệnh xơ vữa động mạch rất phức tạp và chưa được giải thích hoàn toàn, có nhiều giả thuyết khác nhau, như:

  • Giả thuyết lipid: Dựa trên mối quan hệ giữa cao lipid máu và bệnh; các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy việc cho động vật ăn thực phẩm giàu cholesterol và chất béo có thể gây ra tổn thương tương tự như ở người.
  • Giả thuyết gây đột biến: Được Benditt và Benditt đề xuất, cho rằng các tế bào cơ trơn trong mảng bệnh là đơn bội (clonal), có nguồn gốc từ một tế bào bị đột biến, dẫn đến tăng sinh bất thường.
  • Giả thuyết đáp ứng tổn thương: Được Ross đề xuất, cho rằng quá trình hình thành mảng bệnh bắt đầu từ tổn thương nội mô (do các tác nhân cơ học, hóa học, miễn dịch…) gây rối loạn chức năng của tế bào nội mô, tăng tính thấm và cho phép lipid xâm nhập, từ đó kích thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn và quá trình viêm, tạo ra một chuỗi phản ứng làm hình thành mảng bệnh.
  • Giả thuyết liên quan đến thụ thể LDL: Brown và Goldstein đã phát hiện ra rằng các tế bào có thụ thể LDL; nếu số lượng thụ thể này giảm, việc thu nhận LDL giảm đi, làm tăng nồng độ LDL trong máu và góp phần vào quá trình xơ vữa.

Tóm lại, xơ vữa động mạch là kết quả của tác động phức hợp giữa các yếu tố nguy cơ như béo phì, cao lipid, cao huyết áp, tiểu đường, hút thuốc và các yếu tố di truyền, gây tổn thương nội mô, tích tụ lipid, tăng sinh tế bào và quá trình viêm kéo dài. Nếu tổn thương nội mạc chỉ nhẹ và xảy ra một lần, có thể sẽ không dẫn đến quá trình tăng sinh và bệnh lý lan tỏa; nhưng nếu tổn thương xảy ra lặp đi lặp lại, dẫn đến tích tụ lipid liên tục và tăng sinh tế bào, thì quá trình xơ vữa sẽ không thể đảo ngược.

  1. Bệnh Xơ Vữa Động Mạch (Atherosclerosis)

Bệnh xơ vữa động mạch (atherosclerosis) là bệnh phổ biến nghiêm trọng đe dọa sức khỏe con người. Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh này ở Trung Quốc có xu hướng tăng rõ rệt. Theo kết quả khám nghiệm tử thi, ở nhóm người từ 40 đến 49 tuổi, tỷ lệ phát hiện tổn thương xơ vữa ở động mạch vành và động mạch chủ lần lượt đạt 58,36% và 88,31%, và tỷ lệ này tăng dần theo tuổi.

Động mạch cứng (arteriosclerosis) là thuật ngữ chung chỉ nhóm các bệnh lý làm cứng động mạch, bao gồm xơ vữa động mạch, vôi hóa trung mạc Mönckeberg và xơ cứng động mạch nhỏ.

  1. Yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch
  1. Rối loạn lipid máu:
    • Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng. Rối loạn lipid (hay còn gọi là tăng lipid máu) được định nghĩa thường dựa trên mức triglyceride (TG) trong máu (trên 160 mg/dl sau khi nhịn ăn 12–14 giờ) và mức cholesterol (trên 260 mg/dl). Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sự tăng liên tục của LDL và VLDL trong huyết tương có mối liên hệ trực tiếp với tỷ lệ mắc bệnh xơ vữa. Ngày càng có bằng chứng cho thấy LDL cần phải bị “sửa đổi” (ví dụ: oxy hóa) mới có khả năng gây bệnh. Nhiều nhà nghiên cứu hiện nay chú trọng đến các hạt lipoprotein như Lp(a) – một hạt chứa nhiều carbohydrate, tham gia vào quá trình phát triển của bệnh. Ở người Trung Quốc, chế độ ăn chủ yếu dựa trên carbohydrate, dễ dẫn đến tăng triglyceride, là yếu tố độc lập gây bệnh. Ngược lại, HDL giúp loại bỏ cholesterol từ thành mạch về gan để chuyển hóa và bài tiết, có tác dụng chống xơ vữa.
  2. Cao huyết áp:
    • Người bị cao huyết áp có nguy cơ phát triển xơ vữa sớm và nặng hơn. Huyết áp cao làm tăng sức căng của dòng máu tác động vào thành mạch (shear stress), gây tổn thương nội mô, tăng tính thấm, giúp lipid xâm nhập vào thành mạch, kích thích quá trình viêm và tăng sinh tế bào.
  3. Hút thuốc:
    • Hút thuốc làm cho LDL dễ bị oxy hóa và tăng nồng độ carbon monoxide trong máu, gây tổn thương nội mô do thiếu oxy. Ngoài ra, các protein trong khói thuốc kích hoạt yếu tố đông máu và thúc đẩy tăng sinh tế bào cơ trơn, góp phần vào quá trình xơ vữa.
  4. Giới tính:
    • Nữ giới thường có mức HDL cao hơn nam, còn nam giới có LDL cao hơn; do đó, trước thời kỳ mãn kinh, nữ có tỷ lệ mắc bệnh xơ vữa thấp hơn, nhưng sau mãn kinh, khi mức estrogen giảm, sự khác biệt này mất đi.
  5. Tiểu đường và tăng insulin:
    • Ở bệnh nhân tiểu đường, mức HDL thường thấp và do tăng đường huyết làm tăng sự glycation của LDL, cùng với tăng triglyceride, dẫn đến hình thành các hạt LDL nhỏ và chặt, dễ bị oxy hóa. Sự “sửa đổi” này kích thích các đơn nhân di chuyển vào nội mạc và chuyển hóa thành tế bào bọt. Ngoài ra, tăng insulin (hyperinsulinemia) cũng có mối liên hệ chặt chẽ với xơ vữa động mạch.
  6. Yếu tố di truyền:
    • Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành là yếu tố độc lập. Ví dụ, trong các trường hợp gia đình có bệnh tăng cholesterol do di truyền (familial hypercholesterolemia – FH), do đột biến ở thụ thể LDL, dẫn đến mức LDL cực cao.
  7. Các yếu tố khác:
    • Căng thẳng, lo âu, cảm giác thời gian gấp rút cũng làm tăng nồng độ lipid trong máu và độ nhớt của máu.
  1. Cơ chế hình thành xơ vữa động mạch

Quá trình hình thành xơ vữa động mạch là kết quả của nhiều yếu tố tương tác phức tạp, bao gồm:

  • Tổn thương nội mô: Các tác nhân cơ học (như áp lực máu cao), hóa học, miễn dịch,… gây tổn thương tế bào nội mô, làm mất đi bề mặt trơn tru của nội mạc.
  • Tăng thấm của nội mạc: Sau tổn thương, nội mạc mất đi lớp glycoprotein bảo vệ, cho phép các hạt lipoprotein (chủ yếu là LDL) xâm nhập vào thành mạch.
  • Oxy hóa LDL: Các gốc tự do trong môi trường gây oxy hóa LDL thành dạng oxy hóa (OX-LDL), có tính độc hại cao, kích thích phản ứng viêm.
  • Sự hút và tích tụ của đơn nhân: OX-LDL kích thích sự hấp dẫn của đơn nhân, được nội mô tiết MCP-1 (monocyte chemotactic protein-1) thu hút vào dưới nội mạc, chuyển thành các tế bào đại thực bào và nuốt trọn OX-LDL, trở thành các tế bào bọt (foam cells).
  • Tăng sinh của tế bào cơ trơn: Nội mạc bị tổn thương và viêm kích thích sự tăng sinh của tế bào cơ trơn từ lớp trung mạc; các tế bào này có thể di chuyển vào dưới nội mạc và cũng hấp thu LDL, trở thành tế bào bọt cơ (smooth muscle foam cells).
  • Tạo thành mảng xơ: Sự kết hợp của các tế bào bọt, tế bào cơ trơn tăng sinh, chất nền liên kết (sợi collagen, sợi đàn hồi, proteoglycan) tạo thành mảng xơ. Mảng xơ ban đầu có thể ổn định, nhưng nếu tiếp tục bị tổn thương (ví dụ, vỡ mảng, xuất huyết) sẽ tiến triển thành mảng phức hợp (complicated lesion) với nguy cơ cao gây tắc mạch.

Qua đó, có thể thấy rằng việc hình thành xơ vữa động mạch không có nguyên nhân đơn lẻ nào, mà là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa tổn thương nội mô, rối loạn lipid, phản ứng viêm và tăng sinh tế bào.

Tóm lại, “xơ vữa động mạch” là bệnh lý gây thay đổi về cấu trúc của động mạch với các đặc điểm:

  • Thành mạch dày lên, cứng lại và mất đàn hồi.
  • Sự tích tụ lipid (cholesterol và este cholesterol) tạo nên các dải lipid, mảng xơ và mảng phức hợp.
  • Quá trình phát triển là kết quả của tổn thương nội mô kéo dài, hấp thu lipid, oxy hóa LDL, phản ứng viêm và tăng sinh tế bào cơ trơn.
  • Các yếu tố nguy cơ chính gồm rối loạn lipid, cao huyết áp, hút thuốc, tiểu đường, di truyền và các yếu tố liên quan đến lối sống.
  • Xơ vữa động mạch chủ yếu ảnh hưởng đến động mạch vành, động mạch não và các động mạch lớn, trung bình của hệ tuần hoàn ngoại trừ hệ phổi.

Do đó, khi thông thường người ta hay viết tắt “动脉粥样硬化” thành “动脉硬化” (động mạch cứng) mà bỏ đi chữ “粥样” (xơ vữa), điều đó không chính xác vì từ “粥样” thể hiện đặc điểm hình thái (màu vàng như cháo) của lipid tích tụ trong mạch, là đặc trưng nhận dạng của bệnh.

Ly Trường Xuân dịch

 

 

 

 

 

 

 

Danh mục