VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT MẠN TÍNH. (慢性溃疡性结肠炎*).

Tài liệu tham khảo

Viêm đại tràng loét mạn tính không đặc hiệu (gọi tắt là viêm đại tràng loét) là một bệnh viêm nhiễm ở trực tràng và đại tràng, nguyên nhân chưa rõ. Mặc dù cơ chế phát bệnh vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, người ta thường cho rằng bệnh có liên quan đến các yếu tố về miễn dịch, thần kinh – tinh thần, dị ứng, di truyền và nhiễm trùng không đặc hiệu. Bệnh có thể được chia thành 3 loại: loại nhẹ, loại nặng và loại bạo phát (cấp tính).

Tự chẩn đoán

Trừ một số ít bệnh nhân khởi phát đột ngột, hầu hết bệnh khởi phát chậm, mức độ nặng nhẹ khác nhau. Triệu chứng chủ yếu là tiêu chảy, phân có máu, mủ và chất nhầy, thường kèm theo cơn đau co thắt kết tràng (đau quặn) từng đợt, đồng thời xuất hiện tình trạng “lý cấp hậu trọng” (cảm giác mót rặn), đau giảm sau khi đi ngoài.

• Loại nhẹ: Triệu chứng tương đối nhẹ, tiêu chảy chưa tới 5 lần/ngày.
• Loại nặng: Tiêu chảy trên 5 lần/ngày, có thể tiêu chảy nước hoặc đi phân ra máu, đau bụng nhiều, sốt trên 38,5°C, nhịp tim > 90 lần/phút.
• Loại bạo phát (cấp tính): Ít gặp hơn; khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, tiêu chảy nhiều, thường đi kèm đi ngoài ra máu. Sốt có thể lên đến 40°C, ở bệnh nhân nặng có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân. Bệnh kéo dài không khỏi có thể gây gầy sút, thiếu máu, suy dinh dưỡng, suy nhược… Một số bệnh nhân có biểu hiện ngoài ruột như ban đỏ nốt (erythema nodosum), viêm mống mắt (虹膜炎), viêm gan mạn tính hoạt động, và viêm quanh các ống mật nhỏ.

ĐỀ XUẤT ĐIỀU TRỊ

• Đối với loại bạo phát và trường hợp bệnh nặng: Không nên điều trị tại nhà mà cần chuyển đến bệnh viện gần nhất để xử trí kịp thời. Thông thường, bác sĩ sẽ dùng các biện pháp điều trị bằng thuốc chống nhiễm trùng; với những trường hợp không đáp ứng điều trị nội khoa, có thể cần phẫu thuật.
• Đối với bệnh nhân loại nhẹ: Khuyến khích sử dụng các liệu pháp Đông y và đông dược dưới sự hướng dẫn của bác sĩ có kinh nghiệm trong phân chứng điều trị. Có thể dùng một số thuốc đông y thành phẩm sau:

1. Thuộc thể thấp nhiệt hạ chú: Nên thanh nhiệt, hóa thấp nhiệt, có thể dùng các thuốc như Hương Liên Hoàn (香连丸), Hương Liên Hóa Trệ Hoàn (香连化滞丸), Cát Căn Cầm Liên Phiến (葛根芩连片)…
2. Thuộc thể can vượng tỳ hư: Nên ức chế can, phù trợ tỳ, có thể dùng Ngũ Kỷ Hoàn (戊己丸), Tiêu Dao Hoàn (逍遥丸)…
3. Thuộc thể tỳ vị hư nhược: Nên bổ tỳ, kiện vị, có thể dùng Sâm Linh Bạch Truật Hoàn (参苓白术丸), Nhân Sâm Kiện Tỳ Hoàn (人参健脾丸), Khải Tỳ Hoàn (启脾丸), Bổ Tỳ Ích Tràng Hoàn (补脾益肠丸)…
4. Thuộc thể tỳ thận dương hư: Nên ôn bổ tỳ thận, có thể dùng Tứ Thần Hoàn (四神丸), Tỳ Thận Song Bổ Hoàn (脾肾双补丸), Phụ Tử Lý Trung Hoàn (附子理中丸)…

LƯU Ý

1. Chú ý cân bằng làm việc – nghỉ ngơi, tránh làm việc quá sức; Với loại bạo phát, loại cấp tính và loại mạn tính nặng, bệnh nhân cần nằm nghỉ tại giường.
2. Chú ý giữ ấm, mặc quần áo phù hợp, tập thể dục thích hợp để tăng cường thể chất.
3. Chế độ ăn nên mềm, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng và đủ năng lượng. Nên ăn nhiều bữa nhỏ, bổ sung vitamin. Không ăn các thực phẩm sống, lạnh, dầu mỡ, nhiều chất xơ.
4. Giữ vệ sinh an toàn thực phẩm, tránh nhiễm trùng đường ruột gây hoặc làm nặng bệnh. Kiêng hút thuốc, rượu, thức ăn cay nóng, sữa bò và các chế phẩm từ sữa.
5. Giữ tinh thần thoải mái, tránh kích thích thần kinh, giải tỏa áp lực.

Viêm đại tràng loét tên đầy đủ là viêm đại tràng loét mạn tính không đặc hiệu, tổn thương chủ yếu tập trung ở niêm mạc trực tràng và đại tràng nên còn được gọi là “viêm trực tràng – đại tràng đặc phát” (特发性直肠结肠炎). Nguyên nhân gây bệnh có liên quan đến yếu tố tự miễn và di truyền; nhiễm trùng đường ruột và yếu tố tâm lý là yếu tố khởi phát.

Triệu chứng chính: Tiêu chảy, phân lẫn mủ máu, đau bụng và cảm giác “lý cấp hậu trọng”. Trong giai đoạn đầu, tiêu chảy chưa rõ rệt, bề mặt phân có nhầy; sau đó, số lần đại tiện tăng lên rõ, từ 3–10 lần/ngày. Trường hợp nặng có thể đi tiêu 10–30 lần/ngày, phân lẫn máu tươi, nhầy và mủ. Thường kèm rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đầy bụng thượng vị, ợ hơi, buồn nôn, nôn mửa… Trường hợp nặng có thể xuất hiện sốt, tim đập nhanh, suy nhược, gầy sút, thiếu máu, mất nhiều nước và điện giải.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chụp X-quang barium qua hậu môn và nội soi đại tràng. Nội soi đại tràng có giá trị rất lớn trong chẩn đoán, đồng thời có thể lấy sinh thiết niêm mạc ruột; xét nghiệm và cấy phân loại trừ lỵ do vi khuẩn, nhiễm ký sinh trùng và các viêm đại tràng đặc hiệu khác.

Trong giai đoạn phát bệnh, nên nằm nghỉ, tránh kích thích tinh thần, chế độ ăn chủ yếu là thực phẩm dễ tiêu, ít chất xơ, giàu dinh dưỡng, tránh sữa và các sản phẩm từ sữa. Ở giai đoạn bạo phát, nên dùng thực phẩm lỏng, nếu bệnh nặng có thể phải nhịn ăn vài ngày và truyền dinh dưỡng qua tĩnh mạch để ruột tạm nghỉ. Nếu đau bụng, tiêu chảy nhiều, có thể dùng một lượng nhỏ Atropine hoặc Prunobenzene để giảm co thắt và tiêu chảy. Thuốc nhóm sulfonamide, chẳng hạn Sulfasalazine (水杨酰偶氮磺胺吡啶), có hiệu quả nhất định, nhưng dễ tái phát sau khi ngừng thuốc, kèm tác dụng phụ như buồn nôn, nôn mửa, đau đầu. Nếu thuốc sulfonamide không hiệu quả, có thể dùng Prednisone, hiệu quả gần đây tốt; cũng có thể kết hợp với 6-mercaptopurine hoặc azathioprine. Trường hợp bạo phát nặng, phạm vi tổn thương rộng hoặc biến chứng nặng cần phẫu thuật ngoại khoa.

Y học cổ truyền chia bệnh thành bốn thể chính:

1. Thể đại tràng thấp nhiệt: Do nhiễm thấp tà kết hợp chuyển hóa thành nhiệt hoặc ăn cay, uống rượu, dẫn đến thấp nhiệt tích tụ ở đại tràng, ảnh hưởng chức năng truyền dẫn và làm tổn thương mạch máu ruột, gây đau bụng, tiêu chảy, phân mủ máu, cảm giác “lý cấp hậu trọng”, hậu môn nóng rát… Thường dùng Bạch Đầu Ông Thang để thanh nhiệt, táo thấp, làm mát máu và giải độc.
2. Thể tỳ thận dương hư: Do thể chất vốn thuộc tỳ – thận dương hư, hoặc người già yếu, bệnh kéo dài… Dương khí không đủ, tỳ mất khả năng sưởi ấm, rối loạn chức năng chuyển hóa, dẫn đến tiêu chảy vào lúc gần sáng, kèm sợ lạnh, đau mỏi lưng gối. Dùng Tứ Thần Hoàn để làm ấm thận, kiên tỳ, cố sáp chỉ tả.
3. Thể can tỳ bất hòa: Do tình chí không thoải mái, giận dữ tổn thương gan, gan mất chức năng sơ tiết, tỳ yếu, dẫn đến mất cân bằng thăng giáng, gây đầy tức hai bên sườn, ăn ít ợ chua, đau bụng – tiêu chảy tăng khi tâm trạng căng thẳng… Thường dùng Thống tả yếu phương để ức chế gan, thăng đỡ tỳ.
4. Thể tỳ vị hư nhược: Do tỳ vị vốn hư, hoặc ăn uống, sinh hoạt không điều độ… dẫn đến tỳ vị yếu, chức năng chuyển hóa kém, gây tiêu chảy, mệt mỏi, chướng bụng, kém ăn. Thường dùng Sâm Linh Bạch Truật Tán để bồi bổ tỳ vị, ngưng tiêu chảy.

“Viêm đại tràng loét” nghĩa là gì?

Viêm đại tràng loét (viết tắt là “Hội kết” là Loét kết): được báo cáo ca bệnh đầu tiên vào năm 1875. Năm 1973, Ủy ban Y học Quốc tế của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đặt tên chính thức là “viêm đại tràng đặc phát” (còn gọi là viêm đại tràng loét mạn tính không đặc hiệu) nhằm phân biệt với các loại viêm đại tràng đặc hiệu khác. Tuy nhiên, do tính thống nhất trong lâm sàng, hiện nay nhiều chuyên gia cả trong và ngoài nước vẫn thường sử dụng tên gọi “viêm đại tràng loét”.

Bệnh là một bệnh lý đường tiêu hóa có nguyên nhân chưa biết rõ, biểu hiện chủ yếu bằng các tổn thương viêm nông, không đặc hiệu ở trực tràng và đại tràng; chủ yếu gây tổn thương ở trực tràng và đại tràng sigma, cũng có thể lan tới các phần khác hoặc cả đại tràng. Ở trường hợp nặng, một số ít có thể xuất hiện tình trạng “viêm hồi tràng ngược” (trong phạm vi khoảng 10 cm), chủ yếu xâm lấn niêm mạc và lớp dưới niêm mạc, hiếm khi xâm lấn lớp cơ. Ban đầu, niêm mạc bề mặt bị viêm khuếch tán, ứ máu diện rộng, rồi phù nề, dày và tăng tính giòn, thường xuất hiện nhiều ổ mủ kết hợp, tạo thành loét nông và có thể phát triển thành loét rộng. Giai đoạn muộn, mô đại tràng tăng sinh làm thành ruột dày, hẹp lại, ống ruột ngắn đi.

Về lâm sàng, các triệu chứng chính là phân nhầy mủ máu, đau bụng, tiêu chảy hoặc cảm giác mót rặn, với các ca nguy kịch cấp tính còn biểu hiện toàn thân, thường kèm tổn thương ngoài đường ruột, tổn thương gan, viêm khớp to, tổn thương da, bệnh tim mạch, loét miệng đa phát, viêm mống mắt thể mi, và rối loạn nội tiết.

Bệnh có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê: do tiến trình dài, nặng nhẹ khác nhau, dễ tái phát. Thống kê ở châu Âu và Mỹ cho thấy tỷ lệ hiện mắc khoảng 40–100 ca/100.000 dân, tỷ lệ phát sinh khoảng 3–11,5 ca/100.000 dân/năm. Ở Trung Quốc chưa có báo cáo số liệu chính xác, nhưng vài năm gần đây có xu hướng tăng. Lâm sàng thường gặp ở độ tuổi 20–40, tỷ lệ mắc ở nam và nữ không khác biệt rõ rệt.

Các yếu tố liên quan đến viêm đại tràng loét

Nguyên nhân và cơ chế bệnh của bệnh này chưa rõ ràng. Dù có các giả thiết về nhiễm trùng, di truyền, yếu tố tâm thần và dị ứng, song chưa giải thích được toàn bộ.

1. Yếu tố nhiễm trùng:
   • Chưa phát hiện bất kỳ virus, vi khuẩn hay ký sinh trùng nào có liên hệ đặc hiệu với bệnh. Ở giai đoạn cấp, biểu hiện lâm sàng và kết quả nội soi giống như lỵ do vi khuẩn. Tuy nhiên, nhiều lần cấy phân và kiểm tra niêm mạc đại tràng không thấy vi khuẩn hay virus nào, và điều trị kháng sinh ít hiệu quả.
   • Dù vậy, số lượng vi khuẩn trong ruột của bệnh nhân lại cao hơn người bình thường, một số người trong gia đình có tiếp xúc với bệnh nhân cũng phát hiện độc tố lympho bào. Qua theo dõi lượng lớn ca bệnh, người ta thấy 0,5–8,2% bệnh nhân lỵ có thể tiến triển thành viêm đại tràng loét. Hơn nữa, thí nghiệm trên động vật vô trùng đại tràng thường không hình thành mô hình viêm đại tràng loét. Do đó, không thể loại trừ hoàn toàn vai trò của vi khuẩn đường ruột.
2. Yếu tố tự miễn:
   • Được quan tâm nhiều trong những năm gần đây và đã nghiên cứu tương đối sâu.
   • Có thể tóm lược vài điểm ủng hộ giả thuyết tự miễn:
     1. Bệnh nhân thường kèm các bệnh tự miễn.
     2. Miễn dịch thể dịch: Trong huyết thanh bệnh nhân có nhiều tự kháng thể, như kháng thể chống đại tràng (chủ yếu IgM) với kháng nguyên là lipopolysaccharide trong tế bào biểu mô đại tràng. Dù bản thân kháng thể không gây độc tế bào trực tiếp, nó có thể hoạt hóa cơ chế gây độc qua kháng thể, khiến tế bào độc tấn công tế bào biểu mô đại tràng; huyết thanh cũng có thể chứa các kháng thể chéo với kháng nguyên biểu mô đại tràng (E. coli chủng O14), và có chất ức chế di chuyển đại thực bào.
     3. Miễn dịch tế bào: Nếu nuôi cấy lympho bệnh nhân với tế bào biểu mô đại tràng từ người hoặc phôi bình thường, tế bào đại tràng bị tổn thương, chứng tỏ tế bào lympho bệnh nhân có khả năng độc tế bào. Quá trình này có thể do LPS từ E. coli O14 hoặc O19 kích thích lympho người bình thường tạo ra độc tố.
     4. Phức hợp miễn dịch: trong lớp đệm niêm mạc đại tràng của bệnh nhân phát hiện có sự lắng đọng IgG, bổ thể C3, fibrinogen, phức hợp này có thể liên quan đến các bệnh lý ngoài đường ruột như viêm khớp, phát ban, viêm mạch…
     5. Tại thành niêm mạc ruột thường có nhiều tế bào IgG, do giảm T8 (ức chế) và tăng T4 (hỗ trợ).
     6. Tuyến ức cũng có dấu hiệu tăng sinh, phì đại, xuất hiện nang lympho và tập hợp tế bào B, thậm chí có virus ngược, khả năng lây truyền qua tế bào B.
     7. Glucocorticoid cho thấy hiệu quả điều trị rõ rệt.
   • Từ đó, có thể thấy nghiên cứu miễn dịch học đã có nhiều tiến triển, dù chưa thống nhất hoàn toàn. Quan điểm “Nhiễm trùng là nguyên nhân trực tiếp, sau đó gây cơ chế tự miễn” đang dần được nhiều y bác sĩ chấp nhận.
3. Yếu tố dị ứng:
   • Đặc biệt là dị ứng thực phẩm, như sữa bò. Ở một số bệnh nhân, khi loại bỏ sữa, bệnh cải thiện rõ.
   • Có hiện tượng niêm mạc ruột quá mẫn với kích thích cơ học.
   • Một số ít bệnh nhân thiếu men lactase ở ruột non; trong đợt cấp, bạch cầu ái toan ngoại vi tăng mạnh, điều trị hormone có hiệu quả. Niêm mạc ruột bệnh nhân có số lượng nhiều tế bào mast (dưỡng bào), khi bị kích thích thì giải phóng nhiều histamine… Tất cả đều cho thấy bệnh có mối quan hệ mật thiết với phản ứng dị ứng.
4. Yếu tố tinh thần – thần kinh:
   • Trong quá trình bệnh phức tạp hoặc xấu đi, thường liên quan đến căng thẳng thần kinh, xung đột nội tâm, lo âu. Các yếu tố tâm – sinh lý có vai trò quan trọng trong khởi phát và phát triển.
   • Hiện nay, người ta coi đây là yếu tố khởi phát, thông qua cơ chế thần kinh thực vật gây rối loạn bài tiết, mạch máu và vận động của đại tràng, làm bệnh khởi phát hoặc nặng thêm.
5. Học thuyết lysozyme:
   • Lysozyme là enzyme làm tan dịch nhầy; Nồng độ enzyme này tăng cao ở bệnh nhân viêm đại tràng loét và giảm khi bệnh thuyên giảm. Người ta cho rằng enzyme này tăng quá mức làm mất lớp nhầy bảo vệ đại tràng, tạo điều kiện cho các tế bào gây xâm nhập.
6. Yếu tố di truyền:
   • Các nghiên cứu ở Âu – Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trong gia đình và giữa các chủng tộc khác nhau rất rõ, cùng mối liên quan với một số kháng nguyên HLA, hỗ trợ vai trò của di truyền.

Kết luận, bất kỳ một yếu tố đơn lẻ nào cũng không đủ gây bệnh hoặc làm thay đổi đột biến diễn tiến bệnh. Hiện nay, nhiều ý kiến cho rằng bệnh xuất phát do tác động qua lại giữa yếu tố chủ thể (có di truyền miễn dịch) và các kích thích ngoại sinh, dẫn đến bệnh đa yếu tố.

NHẬN THỨC CỦA Y HỌC CỔ TRUYỀN TRUNG HOA VỀ VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Trong y học cổ truyền (YHCT), không có tên bệnh “viêm đại tràng loét” như ngày nay; dựa vào biểu hiện lâm sàng, bệnh được xếp vào phạm trù bệnh “tả lỵ”, “lỵ tật”, “tiện huyết” (đi tiêu ra máu), “tràng phong” hoặc “tạng độc”…

Bệnh chủ yếu gây tổn thương ở tỳ vị (trung tiêu), ruột già, ruột non, đồng thời liên quan mật thiết đến can, thận. Tỳ hư (tỳ yếu), thấp thịnh (thấp ứ trệ) là những yếu tố gây bệnh chủ yếu. Ngoại nhân liên quan đến thấp (thấp tà) là chính, nội nhân quan trọng là tỳ hư.

1. Cảm thụ ngoại tà: Bị lục dâm (gió, lạnh, thấp, nhiệt, thử, táo) xâm nhập gây tiêu chảy. Trong đó, tà thấp (thấp tà) là chủ đạo vì tỳ thích khô, kỵ thấp. Khi thấp tà xâm nhập, tỳ bị cản trở, gây rối loạn vận hóa, thanh khí không được thăng lên, trọc khí không hạ xuống, dẫn đến tiêu chảy. Có câu: “Thấp đa thành ngũ tiết” Nhiều thấp thành ra năm loại tiết tả và “ Vô thấp bất thành tả” không có thấp thì không gây tả. Nhiệt tà hoặc hàn tà cũng có thể kết hợp với thấp tà, tấn công phế vệ, gây rối loạn tỳ vị.
2. Ăn uống không điều độ: Ăn quá nhiều, thực phẩm cay nóng dầu mỡ, sinh thấp nhiệt; Hoặc ăn thức ăn sống, lạnh, nhiễm bẩn, làm tổn thương tỳ vị, ngưng trệ vận hóa, không chuyển hóa hấp thụ được tinh hoa, sinh ẩm trệ, dẫn đến tiêu chảy.
3. Can uất, tỳ hư: Gan không sơ tiết, tỳ khí yếu, kết hợp với ứ trệ thức ăn, thấp gây cản trở, cùng với tâm trạng buồn bực, giận dữ, khiến can hóa hỏa, tổn thương tỳ vị, gây tiêu chảy.
4. Tỳ vị hư yếu: Do ăn uống thất thường kéo dài, lao lực, bệnh lâu ngày… làm tỳ vị hư nhược, khí của tỳ không đủ, rối loạn chuyển hóa, sinh thấp trệ, không phân biệt thanh trọc, gây tiêu chảy.
5. Mệnh môn hỏa suy: Tỳ dương liên quan mật thiết với chân dương của thận. Mệnh môn hỏa giúp tỳ vị tiêu hóa. Nếu tuổi cao hoặc bệnh lâu ngày, thận dương hư thì không ôn ấm được tỳ, gây tiêu chảy. Ngoài ra, “Thận vi vị quan” thận là cửa của dạ dày, nếu thận dương hư, việc đóng mở bị mất kiểm soát, phân dễ thoát ra ngoài thành chứng tiêu chảy.

Ngoài các yếu tố trên, uống nhiều nước, đường tiêu hóa không hấp thụ hết, nước đọng ở đại tràng, hoặc tổn thương do hàn-nhiệt-ẩm tích tụ lâu ngày, tà nhập lạc mạch gây tắc nghẽn… đều có thể gây tiêu chảy lẫn nhầy, mủ và máu.

TỔN THƯƠNG BỆNH LÝ CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Đặc trưng là sự hình thành loét, nhưng trong quá trình mạn tính, niêm mạc đại tràng có thể chỉ viêm mà không hình thành loét quan sát bằng mắt thường, hoặc loét lành chỉ để lại các dấu hiệu viêm. Dù có loét hay không, tổn thương thường tập trung ở lớp niêm mạc; ít trường hợp xâm nhập xuống lớp dưới niêm mạc; trường hợp nặng hơn, viêm lan đến lớp cơ hay thanh mạc. Khoảng 98% bệnh nhân tổn thương chủ yếu ở vùng trực – đại tràng sigma.

1. Quan sát đại thể:
   • Giai đoạn viêm hoạt động: Mất nếp gấp niêm mạc, niêm mạc có dạng bong tróc, ứ máu, phù nề, dễ chảy máu, nhiều dịch tiết viêm, mạch máu bị che khuất, có thể có lớp nhầy trắng – trong hay vàng; Nặng hơn thì có dạng mủ, niêm mạc hoại tử và loét nông nhiều kích thước. Giữa các ổ loét, niêm mạc phù nề, viêm, tạo polyp giả.
   • Giai đoạn viêm thuyên giảm (tĩnh): Niêm mạc nhợt, thô ráp, cảm giác hạt, thành ruột dày lên, khoang ruột hẹp hoặc rút ngắn; Có thể có hiện tượng tăng sản viêm, tăng tuyến tạo polyp.

Bệnh có tính tái phát hoặc dai dẳng mạn tính, nên có thể thấy xen kẽ các tổn thương hoạt động và tĩnh.

2. Mô bệnh học:
   • Không có đặc điểm mô học đặc hiệu, nhưng có một số đặc trưng: Tuyến xếp lộn xộn, màng đáy đứt hoặc mất, thâm nhiễm tế bào viêm đa dạng, hình thành ổ mủ ở hốc, phù nề và xơ hóa dưới niêm, tái tạo và hồi phục.
   • Giai đoạn hoạt động: Thâm nhiễm nặng bạch cầu trung tính, nhiều lympho, tế bào huyết thanh; Tế bào trung tính xâm lấn giữa biểu mô tuyến, giảm tế bào “cốc,” (bôi trạng) có viêm và mủ ở hốc, viêm mạch máu…
   • Giai đoạn tĩnh: Bố cục tế bào tuyến mất trật tự, giảm số lượng hốc, có sẹo, màng đáy dày lên, tăng tế bào cốc, xơ hóa lớp dưới niêm mạc, giãn mạch bạch huyết, thâm nhiễm bạch cầu rõ hoặc xuất hiện nang lympho. Một số ý kiến cho rằng biểu hiện teo hoặc biến dạng tuyến có ý nghĩa chẩn đoán quan trọng ở giai đoạn này.

NHẬN THỨC VỀ CƠ CHẾ BỆNH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Bệnh phần lớn do bẩm sinh kém (tiên thiên bất túc), hoặc do dinh dưỡng sau này không đủ, thể chất tỳ vị vốn yếu, hoặc ăn uống thiếu điều độ, hoặc lo buồn giận dữ, gây tổn thương tỳ vị trung tiêu, thanh trọc lẫn lộn, thấp nhiệt nội sinh, uẩn kết (ứ đọng) ở đại tràng, khí cơ rối loạn, tạng phủ mất điều hòa, dẫn tới bệnh tái phát nhiều lần, dai dẳng khó khỏi. Vị trí bệnh ở tỳ vị và đại tràng, nhưng liên quan chặt chẽ với can, thận. Bệnh giai đoạn đầu thường biểu hiện thấp nhiệt ứ trệ, kết đọng trong ruột, ứ huyết bên trong; Bệnh lâu ngày tổn thương đến thận, biểu hiện tỳ thận dương hư, rối loạn nóng – lạnh, có cả hư lẫn thực. “Chính hư” là gốc, “tà thực” là ngọn. Chính hư có thể là khí huyết, âm dương cùng hư; tà thực có thể là khí trệ, ứ thức ăn, đàm trọc, huyết ứ, thấp nhiệt, tà độc… Bệnh không chỉ là thay đổi cục bộ ở đại tràng, mà còn là bệnh toàn thân, liên quan chức năng tạng phủ và mất cân bằng âm dương. Một số học giả cho rằng ứ đọng khí huyết đóng vai trò quan trọng. Nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến chức năng vận hóa của tỳ đối với thức ăn và nước, cùng chức năng truyền hóa nước và chất chuyển hóa ở ruột, dẫn đến đi tiêu ra nhầy, mủ máu.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

1. Triệu chứng đường tiêu hóa:
   1. Tiêu chảy: Triệu chứng chính, thường tái phát hoặc kéo dài, số lần dao động từ 2–5 lần/ngày (nhẹ) đến 20–30 lần/ngày (nặng). Tính chất phân đa dạng: mềm, nhão, nước, lẫn nhầy, nhưng phần lớn là phân nhầy mủ máu, thậm chí giống lỵ mủ máu. Tiêu chảy buổi sáng và sau ăn thường gặp. Một số ít bệnh nhân ban đầu có thể xen kẽ tiêu chảy – táo bón.
   2. Đau bụng: Thường gặp ở bệnh nhân tiêu chảy nặng. Đau rồi mót rặn, đi tiêu xong giảm đau. Cảm giác đau chủ yếu là căng tức, thường ở vùng bụng trái dưới hoặc eo trái, có thể âm ỉ kéo dài; thể nhẹ có thể không đau.
   3. Chảy máu: Một trong các triệu chứng chính. Nhẹ thì máu hòa vào phân hoặc dính bề mặt; Nặng thì có máu tươi chảy thành dòng, thậm chí gây sốc.
   4. “Lý cấp hậu trọng”: Triệu chứng chủ yếu do viêm trực tràng, thường gặp.
   5. Khó tiêu: Triệu chứng không đặc hiệu, gồm chán ăn, đầy thượng vị, buồn nôn, nôn, ợ hơi, trào ngược…
2. Biểu hiện ngoài ruột: Thường gặp ở giai đoạn cấp, gồm
   • Triệu chứng khớp: Đau khớp đi kèm tiêu chảy, thường không xâm lấn, không để lại tổn thương thoái hóa hay rối loạn chức năng.
   • Triệu chứng da: Hay gặp ở trẻ, có thể có ban đỏ nốt, mủ da, mụn nhọt hoại tử…
   • Triệu chứng mắt: Như viêm mống mắt, viêm lớp sắc tố, viêm màng bồ đào…
   • Triệu chứng gan: Gan to gây khó chịu hoặc đau âm ỉ, tổn thương gan tỷ lệ thuận với mức độ và phạm vi tổn thương.
3. Triệu chứng toàn thân:
   • Sốt: Thường sốt nhẹ, trung bình; có thể sốt cao, rét run, co giật, hôn mê…
   • Gầy sút: Gặp ở trung – nặng, do tiêu chảy kéo dài, mất máu, ăn uống kém, tiêu hao năng lượng khi sốt.
   • Phù: Ở một số trường hợp tiến triển dài, phù quanh mắt cá chân, có liên quan đến hạ protein máu.
4. Dấu hiệu khám lâm sàng:
   • Đau khi ấn bụng: Thường cố định ở bụng trái dưới, sau đó là eo bụng trái, nếu nặng có thể đau dọc cả đại tràng; kèm âm ruột tăng.
   • Khối u vùng bụng: Ở bụng trái dưới có thể sờ khối “dạng xúc xích” hoặc “ống cứng,” do co thắt hoặc dày thành ruột.
   • Chướng bụng: Thường gặp ở giãn đại tràng cấp, bụng trên phình rõ.
   • Căng cơ bụng: Hay gặp ở giai đoạn cấp tính viêm toàn bộ đại tràng.
   • Khám trực tràng bằng tay: Hậu môn và trực tràng thường đau, cơ vòng hậu môn tăng trương lực do co thắt; ở bệnh nặng, cơ vòng có thể nhão.
   • Khác: Ở bệnh nhân nặng, thân nhiệt trên 38°C, mạch nhanh >100 lần/phút, thiếu máu…

PHÂN LOẠI VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT, TIÊU CHUẨN NHẬN BIẾT LOẠI NHẸ –vừa– NẶNG

Theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và điều trị viêm đại tràng loét mạn tính không đặc hiệu” (Hội nghị Tiêu hóa Toàn quốc Hàng Châu, 1978):

1. Chia theo diễn tiến bệnh: 4 loại
   1. Loại khởi phát: lần đầu mắc, không có tiền sử.
   2. Loại bạo phát cấp tính: hiếm gặp, khởi phát đột ngột, triệu chứng tiêu hóa và toàn thân nặng.
   3. Loại tái phát mạn tính: thường gặp, triệu chứng nhẹ, có giai đoạn tái phát và thuyên giảm xen kẽ.
   4. Loại kéo dài mạn tính: triệu chứng duy trì trên nửa năm, gợi ý tổn thương lan rộng.
2. Chia theo mức độ bệnh: 3 bậc
   1. Nhẹ: Hay gặp nhất, tiêu chảy 2–4 lần/ngày, có thể thỉnh thoảng đau bụng, ít hoặc không chảy máu trực tràng, thân nhiệt bình thường, nhịp tim <90/phút, hemoglobin >80 g/L, sụt cân <3 kg, ít triệu chứng toàn thân, khởi phát từ từ.
   2. Nặng: Tiêu chảy nặng (6 lần trở lên/ngày), đau bụng liên tục/dữ dội, chảy máu nhiều, máu đỏ tươi, sốt đến 39°C, mạch nhanh >100/phút, hemoglobin <70 g/L, tốc độ lắng máu rất cao, protein huyết tương giảm, sụt cân >5 kg.
   3. Trung bình: Nằm giữa nhẹ và nặng.
3. Chia theo giai đoạn tổn thương: Giai đoạn hoạt động và giai đoạn thuyên giảm.
4. Chia theo phạm vi tổn thương: Viêm toàn bộ đại tràng, viêm đại tràng khu vực, viêm bán phải đại tràng, viêm bán trái đại tràng, viêm đại tràng sigma và viêm trực tràng.

CÁC BIẾN CHỨNG Ở RUỘT CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

1. Giãn đại tràng cấp: hay gặp ở đại tràng ngang hoặc toàn bộ, người già và bệnh nặng dễ bị. Biểu hiện là trướng hơi rõ, bụng phình, âm ruột giảm, X-quang cho thấy đại tràng giãn, kèm triệu chứng ngộ độc nặng, được gọi là “đại tràng to độc tính”. Yếu tố khởi phát: Hạ kali, sử dụng thuốc kháng cholinergic, morphine, barium enema…
2. Thủng loét: Thường trên nền giãn đại tràng, gây viêm phúc mạc toàn ổ bụng cấp. Hay gặp ở loại bạo phát hoặc có biến chứng viêm đại tràng độc tính, cũng có thể xảy ra trong quá trình nội soi đại tràng sigma.
3. Xuất huyết nặng: Khi loét xâm lấn mạch máu lớn, gây chảy máu đại tràng, dễ dẫn tới sốc.
4. Bệnh lý quanh hậu môn: Nứt hậu môn, áp xe quanh hậu môn, rò hậu môn, trĩ…
5. Ung thư đại tràng: Gặp ở bệnh nhân trẻ; thời gian bệnh càng dài, tỷ lệ càng cao. Nếu tổn thương càng rộng, nguy cơ càng lớn. Ở giai đoạn 5 năm bệnh hiếm khi ung thư, 10 năm tỷ lệ khoảng 20%, trên 25 năm có thể đến 40%.
6. Polyp giả đại tràng: Phổ biến, kích cỡ khác nhau, thường nhiều vị trí rải rác.
7. Hẹp đại tràng và tắc ruột: Do tăng dày niêm mạc hoặc xơ hóa dưới niêm diện rộng, thường đa chỗ, nhiều nhất ở trực tràng, kế đến là đại tràng ngang, gây tắc ruột không hoàn toàn.

CÁC BIẾN CHỨNG NGOÀI RUỘT CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

1. Thiếu máu: Chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt, do mất máu hoặc bệnh gan, thường gặp mức độ trung bình. Thiếu máu tan máu tự miễn cũng không hiếm.
2. Hạ protein máu: Hay gặp ở thể mạn tính kéo dài, do tiêu chảy liên tục, hao tổn kéo dài, mất cân bằng nitơ.
3. Tổn thương gan: Có thể viêm gan hoạt tính mạn, gan nhiễm mỡ hoặc xơ gan, cũng là nguyên nhân gây hạ protein máu.
4. Viêm khớp: Thường gặp viêm khớp to dạng phì đại, viêm khớp di động thoáng qua, đau khớp ngoại vi hoặc vùng thắt lưng, đôi khi viêm cột sống dính khớp.
5. Tổn thương da và niêm mạc: Có thể xuất hiện ban đỏ hạch, loét mủ hoại tử, loét chân, loét miệng…
6. Tổn thương mắt: Thường thấy viêm mống mắt, viêm lớp sắc tố, viêm màng bồ đào…
7. Khác: Rối loạn cân bằng acid – bazơ, điện giải, hạ protein máu, huyết khối, viêm động mạch, viêm mạch hệ thống…

CÁC XÉT NGHIỆM CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

1. Công thức máu: Ở bệnh nhân thiếu máu vừa – nặng, thường thấy thiếu máu giảm sắc tố, kích thước nhỏ, do thiếu sắt và mất máu; một số trường hợp kèm tan máu. Số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng, tăng rõ với dấu hiệu “dời trái” hay hạt độc, thường ở thể nặng. Tỷ lệ hematocrit <25%. Tăng hồng cầu lưới khi bệnh kéo dài.
2. Tốc độ lắng máu (ESR): Tăng tốc độ lắng máu là chỉ số đơn giản và đáng tin cậy ở giai đoạn hoạt động.
3. Điện di protein huyết thanh: Tăng α1-globulin chỉ ra giai đoạn hoạt động; tăng α2-globulin phản ánh quá trình thuyên giảm. Nếu hạ protein máu chứng tỏ tổn thương lan rộng, thường vượt đại tràng sigma. Giảm γ-globulin là dấu hiệu tiên lượng xấu.
4. Yếu tố đông máu và fibrinogen: Thiếu các yếu tố đông máu làm kéo dài thời gian prothrombin, có thể do dinh dưỡng kém, thiếu vitamin K hoặc bệnh gan. Fibrinogen thường giảm, nhưng ở bệnh nhân nặng có thể xuất hiện đông máu lan tỏa, gây tình trạng tăng đông và hình thành huyết khối, do tăng hoạt tính yếu tố VIII, thường gặp ở giai đoạn hoạt động, tiên lượng xấu, lúc này fibrinogen lại tăng.
5. Điện giải: Rối loạn điện giải hay gặp ở thể nặng, hạ kali phổ biến, sau đó hạ natri, cũng có thể hạ magiê, toan chuyển hóa…
6. Chức năng gan: Một số bệnh nhân bất thường.
7. Chuyển hóa sắt: Thường do mất máu mạn tính, dự trữ sắt giảm, sắt huyết thanh, ferritin và transferrin giảm.
8. Hàm lượng kẽm: Ở bệnh nhân dùng ACTH hoặc nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa, hàm lượng kẽm huyết có thể giảm.
9. Khả năng hấp thu D-xylose ở ruột non: Khoảng 30% bệnh nhân giai đoạn hoạt động có rối loạn hấp thu xylose; 40% có rối loạn hấp thu nước, natri, clo, lipid, thỉnh thoảng rối loạn hấp thu vitamin B12 hoặc thiếu vitamin K.
10. Xét nghiệm phân thường quy: Quan sát bằng mắt thường có máu, nhầy, mủ; soi kính hiển vi có nhiều hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ và thực bào; nuôi cấy không phát hiện nấm hay vi khuẩn gây bệnh.

CÁC KIỂM TRA ĐẶC BIỆT CHO VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

1. Kiểm tra X-quang bằng barium:
   • Thông thường, ở giai đoạn cấp không khuyến khích do nguy cơ gây giãn ruột, thủng ruột ở trường hợp nặng. Chỉ nên dùng thuốc nhuận tràng nhẹ nếu cần.
   • Ở giai đoạn tĩnh, có thể chuẩn bị ruột theo quy trình, thực hiện barium enema để chẩn đoán và phân biệt, nhất là với Crohn hoặc u đại tràng. Nếu nghi Crohn, có thể làm kiểm tra barium cả đường tiêu hóa, phương pháp so sánh khí – barium càng dễ tìm tổn thương nông.
   • X-quang barium enema thường gặp:
     1. Thể nhẹ có thể âm tính, thể vừa – nặng có dấu hiệu điển hình.
     2. Bờ ngoài đại tràng có hình răng cưa nhỏ, nếp nhăn như đường ray.
     3. Có dạng “khuyết thiếu” (filling defect), polyp giả; một số ca do xơ hóa thành ruột và polyp làm hẹp khoang.
     4. Mất hoặc nông túi đại tràng, ống đại tràng rút ngắn, cứng như ống nước.
     5. “Dấu hoa tuyết”: do các loét nhỏ, xói mòn dính barium, dưới hai chiều so sánh khí – barium trông như bông tuyết.
     6. Bất thường trong bài xuất barium.
     7. Khoảng trống sau trực tràng tăng trên 2 cm, cho thấy viêm nặng quanh trực tràng.
     8. Cần chú ý xem có ung thư đại tràng hay không.

2. Nội soi:
   • Đa số tổn thương ở trực tràng, đại tràng sigma; do đó nội soi sigma có giá trị lớn. Ở trường hợp mạn tính hoặc nghi ngờ lan toàn bộ đại tràng, nên dùng ống soi cáp quang.
   • Không nên làm sạch ruột bằng thụt rửa mạnh. Với bệnh nhân nặng cấp tính, chống chỉ định nội soi do nguy cơ thủng.
   • Nội soi có giá trị xác định chẩn đoán, quan sát trực tiếp tổn thương và lấy mẫu mô, chất tiết để loại trừ viêm đại tràng đặc hiệu.
   • Hình ảnh nội soi chia thành hai giai đoạn: cấp tính và mạn tính.

5. Giai đoạn cấp:
   • Thể nhẹ: Niêm mạc ứ máu, phù nề, tăng tiết, nhiều điểm xuất huyết rải rác.
   • Thể trung bình: Niêm mạc ứ máu, phù nề rõ, bề mặt dạng hạt, thành ruột giòn dễ chảy máu khi chạm, có nhiều loét nông nhỏ, tăng tiết niêm mạc.
   • Thể nặng: Niêm mạc chảy máu, phù nề rất rõ, hầu như không còn vùng niêm mạc bình thường, bề mặt hạt to nhỏ không đều và polyp giả; hoặc loét nhiều, dính nhau thành mảng, tạo “cầu niêm mạc”. Dễ chảy máu hoặc mòn niêm mạc tự nhiên, đại tràng tự chảy máu, có thể có mảng giả hoặc mủ máu; đôi khi xuất hiện đảo niêm mạc hoặc polyp giả.
6. Giai đoạn mạn:
   • Giai đoạn hoạt động: mất cấu trúc niêm mạc bình thường, thành ruột cứng, khoang ruột hẹp dạng ống, có polyp viêm hoặc loét, tăng tiết niêm mạc, ứ máu, phù nề, chảy máu rải rác.
   • Giai đoạn tĩnh: Thành ruột cứng, khoang hẹp dạng ống, có nhiều polyp giả, viêm niêm mạc nhẹ, ít chảy máu, mất cấu trúc niêm mạc bình thường, bề mặt khô, thô ráp.

CƠ SỞ CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Theo “Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại và điều trị viêm đại tràng loét mạn tính không đặc hiệu” của Hội Y học Cổ truyền Toàn quốc Trung Quốc (chuyên ngành hậu môn – trực tràng, năm 1987):

1. Lâm sàng: Bệnh nhân có tiêu chảy mạn tính, phân nhầy, máu, đau bụng, bộc phát tái đi tái lại hoặc kéo dài, kèm các triệu chứng toàn thân ở mức độ khác nhau. Một số ít chỉ bị táo bón hoặc không có máu trong phân. Khi thăm khám tiền sử, chú ý biểu hiện ngoài đường ruột (khớp, miệng, mắt, thanh mạc, da, gan – lách…).
2. Nội soi đại tràng sigma hoặc cáp quang:
   1. Niêm mạc đại tràng bị tổn thương, xuất hiện nhiều loét nông kèm xung huyết, phù nề, thường bắt đầu ở trực tràng rồi lan sang đại tràng, phân bố rải rác.
   2. Bề mặt niêm mạc sần sùi, dạng hạt, mô dễ chảy máu khi chạm, hoặc có dịch đặc, như 1 lớp màng mỏng dính lên.
   3. Túi đại tràng phẳng hoặc cùn, thậm chí biến mất, đôi khi thấy nhiều polyp giả kích cỡ khác nhau.
   4. Sinh thiết niêm mạc đại tràng cho thấy tổn thương viêm, có mòn niêm mạc, áp xe ở hốc, tuyến đại tràng sắp xếp bất thường, thay đổi biểu mô.
3. Chụp barium enema:
   1. Rút ngắn đại tràng, mất túi đại tràng, hoặc đại tràng dạng ống.
   2. Loét tái phát hoặc nhiều polyp giả.
   3. Niêm mạc đại tràng thô ráp, rối loạn, hoặc dạng hạt mịn.
4. Kiểm tra mô học: Loại trừ các viêm đại tràng đặc hiệu như lỵ do vi khuẩn, lỵ amip, sán máu, lao ruột, viêm đại tràng dạng hạt, viêm đại tràng do tia xạ.
5. Phương pháp xác định:
   1. Nếu có ít nhất một trong ba tiêu chí (1), (2), (3) của nội soi sigma / cáp quang kèm (hoặc không kèm) sinh thiết niêm mạc, có thể chẩn đoán.
   2. Kết hợp lâm sàng và chụp barium enema, nếu có ít nhất một trong ba tiêu chí (1), (2), (3) cũng có thể chẩn đoán.
   3. Nếu lâm sàng không điển hình nhưng nội soi / chụp barium enema điển hình, chẩn đoán được xác lập.
   4. Nếu lâm sàng có triệu chứng điển hình hoặc tiền sử điển hình nhưng kết quả kiểm tra không điển hình, xếp vào “nghi ngờ” và theo dõi thêm.

TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

1. Khỏi hẳn (lành bệnh): Triệu chứng lâm sàng biến mất, nội soi và kiểm tra niêm mạc bình thường.
2. Tiến triển tốt: Giảm nhẹ triệu chứng lâm sàng, tổn thương niêm mạc qua nội soi cải thiện rõ, phân thường quy có ít hồng cầu, bạch cầu.
3. Không hiệu quả: Không cải thiện rõ hoặc không thay đổi về mặt triệu chứng, nội soi trước và sau điều trị.

BỆNH CẦN PHÂN BIỆT VỚI NHỮNG GÌ?

1. Viêm lỵ do vi khuẩn mạn tính: Thường có tiền sử lỵ cấp, điều trị kháng sinh có hiệu quả, phân hoặc dịch lấy từ nội soi cấy ra vi khuẩn lỵ, tỷ lệ dương tính khá cao.
2. Viêm ruột do amip mạn tính: Tổn thương chủ yếu ở đại tràng phải, cũng có thể lan sang trái, có loét rải rác, bờ loét dạng xâm lấn, giữa các ổ loét niêm mạc bình thường, trong phân tìm thấy amip hoặc nang amip. Nội soi lấy dịch từ đáy loét hoặc rìa loét tìm amip, tỷ lệ dương cao, điều trị thuốc kháng amip hiệu quả.
3. Các bệnh khác: Bệnh sán máu, các vi khuẩn gây bệnh (vi khuẩn đường ruột gây bệnh, Clostridium perfringens, virus…), qua xét nghiệm phân có thể phát hiện, điều trị tương ứng có hiệu quả.
4. Crohn: Có triệu chứng đau bụng, tiêu chảy, sốt khá giống viêm đại tràng loét, nhưng Crohn chủ yếu ảnh hưởng đoạn cuối hồi tràng, đau bụng vùng hạ phải hoặc quanh rốn, ít gặp mót rặn, phân ít nhầy mủ máu. Bệnh nhân thường có thũng khối trong bụng, hình thành rò, tổn thương quanh hậu môn, trực tràng; chụp barium hồi tràng có “dấu đường thẳng.” Nội soi đại tràng sigma thường bình thường, nếu liên quan trực tràng và đại tràng, niêm mạc có dạng sỏi cuội, loét tròn, dọc, lan tỏa, ít có xuất tiết hay chảy máu khi tiếp xúc, tổn thương dạng phân đoạn, sinh thiết niêm mạc giúp chẩn đoán.
5. Lao ruột: Bệnh nhân thường có lao phổi hoặc ổ lao nguyên phát, tổn thương chủ yếu ở đại tràng phải, hiếm khi có chảy máu, thường có dấu hiệu bệnh lý lao đặc trưng, xét nghiệm phân tìm trực khuẩn lao dương tính, điều trị lao bài bản có kết quả tốt.
6. Ung thư trực – đại tràng: Thường gặp ở người trung niên trở lên, tiêu chảy, mủ máu, tắc ruột. Chụp X-quang thấy phá hủy niêm mạc, thành ruột cứng, khuyết lấp, hẹp lòng ruột, khám hậu môn có thể sờ u, nội soi sinh thiết xác định ung thư. Đôi khi có thể ung thư trên nền đại tràng viêm loét hoặc ngược lại.
7. Viêm đại tràng dị ứng: Thường có kèm thần kinh chức năng ngoài ruột; bệnh nhân tiêu chảy kéo dài hoặc tái phát, phân có thể có nhầy nhưng không có mủ máu, không có yếu tố bệnh lý đặc hiệu. Nội soi, chụp barium đại tràng chỉ thấy tăng kích thích, không có tổn thương thực thể. Cần theo dõi dài, loại trừ các bệnh tiêu hóa, mới chẩn đoán.
8. Viêm ruột do tia xạ: Có viêm, loét, xơ cứng, hẹp hoặc hoại tử; bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ ổ bụng, giúp phân biệt.
9. Viêm ruột thiếu máu: Thường gặp ở người già, do xơ vữa động mạch. Khởi phát đột ngột, đau bụng dưới kèm nôn, sau 24–48 giờ bắt đầu tiêu chảy, sốt, tăng bạch cầu. Nặng có hoại tử ruột, thủng, viêm phúc mạc; nhẹ có thể đảo ngược, 1–2 tuần đến 1–6 tháng có thể khỏi. Chụp barium enema có dấu ấn ngón tay, u giả, túi giả, thành ruột dạng răng cưa, khoang hình thoi hẹp. Nội soi thấy niêm mạc chảy máu tạo sưng tím, bong tróc, loét, tách biệt rõ với niêm mạc bình thường. Hay gặp ở góc lách đại tràng.

 10/Loét phân cứng ở đại tràng: Do khối phân rắn chèn ép, gây loét niêm mạc và chảy máu. Dấu hiệu: táo bón, cơ thể yếu, nằm lâu, mất nước, dùng thuốc kháng acid gây táo bón (nhôm hydroxide, canxi carbonate…). Khám hậu môn hay nội soi sigma có thể thấy khối phân rắn, bệnh nhân cảm giác muốn đại tiện nhưng không đi được hoặc đi không hết.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Đây là bệnh có quá trình bệnh đặc biệt, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu.

• Giai đoạn phát bệnh: Điều trị triệu chứng, điều chỉnh suy dinh dưỡng, tăng thể tích máu, cải thiện thiếu máu, ức chế biến chứng, đồng thời động viên, thăng cao niềm tin, tuân thủ điều trị.
• Giai đoạn thuyên giảm: Cố gắng duy trì tình trạng thuyên giảm, giảm tần suất và mức độ, rút ngắn thời gian tái phát.

1. Nghỉ ngơi:
   • Ở thể bạo phát và cấp tính, bệnh nhân cần nằm nghỉ, theo dõi sát. Khi hết sốt, dừng tiêu chảy mới dần hoạt động. Ở thể mạn tính nhẹ nhưng chưa thuyên giảm, vẫn cần vận động nhẹ nhàng trong khả năng.
2. Chế độ ăn và dinh dưỡng:
   • Dùng thực phẩm giàu dinh dưỡng, dễ tiêu. Ở giai đoạn bạo phát, tránh rau quả, ngũ cốc nhiều chất xơ, không uống rượu hay gia vị quá nhiều.
   • Mỗi ngày nạp protein 2g/kg thể trọng, cung cấp 2500–3500 kcal, ăn làm nhiều bữa, duy trì trên 3 tháng. Tiêu chảy nặng có thể ăn lỏng; bệnh nhân trung bình có thể ăn ít chất xơ, không nhất thiết kiêng quá mức. Nếu xấu hơn nên nhịn ăn, dùng dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (tĩnh mạch,…) để nghỉ đường ruột, cải thiện cân bằng nitơ, triệu chứng lâm sàng.
   • Mất natri, kali, canxi… do tiêu chảy, cần truyền tĩnh mạch glucose 10% pha muối 2000–3000 ml/ngày, bổ sung kali, canxi. Giai đoạn cấp nên bổ sung vitamin A, D, B1, B2, acid pantothenic, C… Nếu kéo dài thời gian prothrombin, uống vitamin K.
3. Giải co thắt, giảm đau:
   • Đau bụng, tiêu chảy do co thắt ruột, có thể dùng cồn lá cà độc dược (Belladonna) 0,3–0,5 ml, ngày 3–4 lần, hoặc tiêm bắp Atropine…; dùng Codein 15–30 mg + Atropine 1 mg tiêm dưới da hoặc bắp. Lưu ý, cấm dùng thuốc giãn co và an thần ở hội chứng đại tràng độc tính nặng, tránh làm nặng hơn. Ở bệnh nhân tiêu chảy nặng, có thể cẩn trọng dùng ngắn hạn các thuốc chống co bóp ruột như Loperamide, cấm dùng thuốc phiện (morphine).
4. Điều chỉnh thiếu máu:
   • Tùy tình trạng, có thể truyền máu toàn phần, huyết tương, protein thủy phân… Ở giai đoạn hoạt động, nhất là chảy máu nhiều, không nên uống sắt (vừa không hiệu quả tức thì, vừa tăng tiêu chảy).

CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

1. Sulfonamide:
   • Từ thập niên 1940, sulfonamide được dùng, trong đó Sulfasalazine (SASP) hiệu quả tốt nhất. Sau khi uống, SASP dễ bị phân hủy thành sulfapyridine và 5-aminosalicylic acid, gắn được vào mô đại tràng, kháng viêm. Thường áp dụng cho bệnh nhẹ, trung bình.
   • Liều: khởi đầu 0,5 g x 4 lần/ngày uống, sau 2–3 ngày tăng 1 g cho đến khi có hiệu quả, tổng liều 3–6 g/ngày, hiếm ca lên 8 g. Khi bệnh ổn định, duy trì 1,5–2 g/ngày trong 4 tuần, sau đó cứ 3–5 ngày giảm một đợt, xuống 1–2 g/ngày, duy trì ít nhất 1 năm. Sau đó cân nhắc ngừng để giảm tỷ lệ tái phát. Bệnh nhân dễ tái phát sau ngừng thuốc có thể dùng liều tối thiểu kéo dài; tỷ lệ hiệu quả >80%.
   • Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, khó chịu, giảm bạch cầu, đau khớp, phát ban, protein niệu… Đặc biệt liều >4 g/ngày, tác dụng phụ rõ. Các sulfonamide khác như succinyl sulfathiazole, polypeptide sulfathiazole, hợp chất “Tân nặc Minh” (新诺明)… cũng có thể dùng.
2. Kháng sinh:
   • Đặc biệt dùng cho trường hợp bạo phát cấp, có giãn đại tràng độc tính. Nên làm kháng sinh đồ trước. Có thể dùng penicillin, chloramphenicol, clindamycin, tobramycin, cephalosporin thế hệ mới… Hạn chế dùng đường uống để tránh kích thích đường tiêu hóa.
3. Metronidazole (“diệt trùng roi,” “Diệt thích Linh”):
   • 1200 mg/ngày, chia 3–4 lần, liệu trình 3–6 tháng, chưa thấy tác dụng phụ nặng. Bệnh càng mới, hiệu quả càng cao; bệnh trên 1 năm, tỷ lệ hiệu quả khoảng 60–70%.
4. Hormone (glucocorticoid và ACTH):
   • Thuốc này ức chế viêm, ức chế phản ứng miễn dịch, giảm độc tính, hiệu quả gần 90%. Cũng giúp tăng cảm giác thèm ăn, cải thiện tâm trạng. Liều nhỏ Prednisone 15 mg/ngày giảm tái phát rõ. Không dùng khi có viêm phúc mạc hoặc áp xe bụng.

①Dùng hormone dạng uống: khi bệnh đang hoạt động, tổn thương lan rộng, Prednisone 40–60 mg/ngày chia 3–4 lần. Khi ổn định dần, giảm xuống 10–15 mg/ngày, duy trì nửa năm rồi ngừng. Trong quá trình giảm liều hoặc sau khi ngừng, nên kết hợp Sulfasalazine phòng tái phát.

②Dùng tại chỗ (tại đại tràng): nếu tổn thương chỉ ở trực tràng – đại tràng sigma, có thể dùng thuốc đạn chứa hydrocortisone 10 mg, 2–3 lần/ngày; Hoặc dung dịch hydrocortisone 50–100 mg hoặc prednisolone 20–40 mg pha với 50–100 ml dịch, enema mỗi ngày 1–2 lần, đồng thời dùng SASP, procaine hoặc thuốc Đông y, liệu trình 10–15 ngày. Sau khi bơm, yêu cầu bệnh nhân nằm yên các tư thế khác nhau 15–20 phút để thuốc dàn đều trên niêm mạc.

③Dùng qua đường tĩnh mạch: dành cho bạo phát, hoạt động nặng, hoặc uống không hiệu quả. Có thể dùng hydrocortisone 200–300 mg hoặc sodium succinate hydrocortisone 200–300 mg, hoặc α-1-phosphat prednisolone 40–60 mg, 10–14 ngày. Khi ổn định, chuyển sang uống 60 mg/ngày Prednisone.

5. Thuốc ức chế miễn dịch:
   • Dùng cho bệnh nặng, phạm vi rộng, cân nhắc Azathioprine, 6-MP, CTX… với liều 6-MP 1,5 mg/kg hoặc Azathioprine 1,5–2,5 mg/kg/ngày, chia uống ~1 năm. Hiệu quả chưa rõ, độc tính cao, nhiều tác dụng phụ, đặc biệt ức chế tủy xương. Cần kiểm tra định kỳ tủy xương.

PHÂN BIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ THỂ THẤP NHIỆT Ở HẠ TIÊU TRONG VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Triệu chứng: Bệnh nặng, đau bụng kèm tiêu chảy, phân nhiều như nước xối, phân ra máu tanh hôi, hoặc phân nước, mủ máu, bụng đầy sôi, hậu môn nóng rát, kèm rét run, bứt rứt, khô miệng, không muốn uống, chán ăn, tiểu ít, nước tiểu đỏ, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch hoạt sác…

Phân tích chứng: Tỳ vị không đủ, chức năng vận hóa kém, ứ đọng thuỷ thấp, hóa nhiệt, kết lại ở đại tràng. Thấp nhiệt cản trở, gây rối loạn truyền dẫn, tạo đau bụng, tiêu chảy, thậm chí mủ máu, khi nhiệt tổn thương mạch, xói mòn mô mỡ… Ẩm tính niêm nị, gây người nặng mệt, không muốn ăn; Nhiệt thịnh tổn dịch khiến miệng khô, thấp chưa tan nên miệng khô mà không muốn uống; Mất nhiều dịch khi tiêu chảy nên tiểu tiện ít, đỏ. Rêu lưỡi vàng dày nhớt, mạch hoạt sác là dấu hiệu của thấp nhiệt nội sinh.

Phép trị: Thanh nhiệt, lợi thấp.

Bài thuốc: Cát Căn Cầm Liên Thang gia giảm, chủ yếu thanh trừ thấp nhiệt ở ruột, thăngthanh khí, hạ trọc, chỉ tiết tả. Cát căn sao  để giải cơ, hạ nhiệt, thăng thanh; Hoàng cầm, Hoàng liên thanh nhiệt, giải độc, táo thấp; Cam thảo hòa trung, giảm đau.

• Nếu sốt cao rõ rệt, thêm Kim Ngân Hoa, Bồ Công Anh, Sài Hồ; Nếu mùa hè thử nhiệtnxâm phạm, thêm Lục Nhất Tán để thanh nhiệt, lợi thấp; Nếu thiên về thấp tà, tức ngực, khátmà không muốn uống, rêu trắng nhớt, thêm Hoắc Hương, Bội Lan, Thương Truật, Bạch Khấu Nhân; Nếu thấp– nhiệt đều mạnh, sốt, khát nước thích uống lạnh, rêu lưỡi vàng dày, thêm Kim Ngân Hoa, Bạch Đầu Ông, Tần Bì, Mã Xỉ Hiển, Đại Hoàng sống…; Nếu buồn nôn, nôn, thêm Bán Hạ, Trần Bì, Khương Trúc Nhự; Nếu phân ra máu, thêm Đương Quy, Xích Thược, Xích Tiểu Đậu, Tần Bì để nuôi huyết, trừ thấp, thanh nhiệt, giải độc. Cũng có thể dùng Hoè Hoa, Địa Du để làm mát máu cầm máu, Phòng Phong, Kinh Giới sao để khu phong trong máu, hoặc thêm Tam Thất, Vân Nam Bạch Dược để tan ứ, sinh huyết mới, cầm máu, hoặc thêm Bạch Cập dạng bột để hỗ trợ sinh cơ, cầm máu.

PHÂN BIỆT, ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT THỂ NHIỆT ĐỘC CỰC THỊNH

Triệu chứng: Khởi phát nhanh, sốt cao liên tục, khát nước, bực bội, tức ngực, buồn nôn, nôn, đau bụng dữ dội, mót rặn, đi phân mủ máu tím đỏ, lượng nhiều hoặc máu – nước, đi nhiều lần, lưỡi đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng khô, mạch hoạt sác, thậm chí hôn mê, co giật.

Phân tích chứng: Đây là chứng nguy kịch, thường gặp ở bạo phát cấp viêm đại tràng loét. Nhiệt độc mạnh, bệnh diễn tiến đột ngột. Nhiệt ở dương minh làm tiêu hao tân dịch dẫn đến sốt cao, khát; Nhiệt quấy nhiễu tâm thần dẫn đến bực bội; Nhiệt độc công kích tỳ vị dẫn đến đầy tức thượng vị, buồn nôn, nôn; Nhiệt độc hợp với khí huyết ứ đọng, tắc nghẽn ruột, trọc khí không hạ dẫn đến đau quặn bụng, mót rặn; Nhiệt độc kết, hại khí huyết dẫn đến phân mủ máu đỏ sẫm, hoặc tổn thương mạch dẫn đến máu – nước; lưỡi đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng khô, mạch hoạt sác; Nếu nhiệt độc xâm phạm tâm, gây rối loạn thần dẫn đến hôn mê; Nếu nhiệt cực sinh phong, can phong nội động dẫn đến co giật.

Phép trị: Thanh nhiệt, giải độc, làm mát máu, cầm máu.

Bài thuốc: Bạch Đầu Ông Thang kết hợp Hoàng Liên Giải Độc Thang gia giảm. Có tác dụng thanh nhiệt, làm mát máu, giải độc, an thần. Bạch Đầu Ông thanh nhiệt, lợi thấp, giải độc huyết; phối hợp Hoàng Liên, Hoàng Cầm, Hoàng Bá, Tri Mẫu để giải độc, làm mát huyết, hoạt huyết; Đại Hoàng dẫn nhiệt xuống, tống độc, loại bỏ độc nhiệt đại tràng; Thạch Cao sống để thanh nhiệt khí phận.

• Nếu nhiệt độc lan đến doanh huyết, sốt cao, hôn mê, dùng Tử Tuyết Đan hoặc An Cung Ngưu Hoàng Hoàn 2–3 g để thanh nhiệt, giải độc, khai khiếu; Nếu sốt cao, co giật, thêm Tử Tuyết Tán 2 g, Toàn Yết 10 g, Câu Đằng 15 g để thanh can, dẹp phong, trấn tĩnh; Nếu nôn nhiều, hao tổn dịch vị, lưỡi đỏ khô, có thể thêm Tây Dương Sâm 12 g, Mạch Môn 30 g, Thạch Hộc 15 g để dưỡng âm vị; nếu nôn không dứt, dùng Ngọc Thâu Đan đường uống để hòa trung, cầm nôn. Nếu tiêu chảy ồ ạt, không ăn uống được, tay chân lạnh, mặt tái, mồ hôi lạnh, khó thở… là dấu hiệu “độc nhiệt bế tắc bên trong, dương khí thoát ở ngoài,” cần khẩn cấp dùng Độc Sâm Thang hoặc Nhân Sâm Tứ Nghịch Thang sắc đặc uống để bổ khí, cố thoát.

PHÂN BIỆT, ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT THỂ Ứ TRỆ MẠCH RUỘT (HUYẾT Ứ)

Triệu chứng: tiêu chảy kéo dài, không khỏi, phân ít, phân không ra hết; lúc lỏng, lúc khô, dính nhầy hoặc máu sẫm tối, hoặc máu đen bóng như sơn, đau nhói bụng cố định, nổi rõ vùng hạ bụng trái, ấn mạnh rất đau, thường sờ thấy khối ứ dạng dây; Sắc mặt xạm, lưỡi tím có đốm ứ, mạch trầm sáp.

Phân tích: bệnh kéo dài gây ứ máu trong mạch ruột, cản trở khí huyết, “Bất thông tắc thống” không thông gây đau, nên phân ít lẫn máu đen, hoặc phân không ra nhiều mà phân kèm theo chất nhầy “bầm đen;” ứ mạch ruột khiến đau nhói cố định, ấn thêm đau; sắc mặt xạm, lưỡi tím bầm, mạch trầm sáp đều là dấu hiệu ứ huyếtbên trong, mạch ruột tắc nghẽn.

Phép trị: Thông mạch, hóa ứ, hoạt huyết, giảm đau.

Bài thuốc: Thiếu Phúc Trục Ứ Thang gia giảm, trọng tâm là hoạt huyết, hóa ứ, thông mạch giảm đau, điều hòa dinh dưỡng, cầm máu. Trong đó Bồ Hoàng, Ngũ Linh Chi, Đương Quy, Xuyên Khung là chủ vị hoạt huyết, loại ứ, sinh huyết mới; phối hợp Hương Phụ, Ngô Dược, Chỉ Xác, Nguyên Hồ, Nhũ Hương, Một Dược để hành khí, hoạt huyết, giảm đau; thêm Nhục Quế, Can Khương, Tiểu Hồi làm ấm kinh, tán hàn, hành ứ ở ruột, khi ứ huyết tiêu thì chứng tiêu chảy và đau giảm.

• Nếu khí huyết ứ dễ chuyển thành mủ máu, phân có nhầy đỏ trắng, nên phối hợp Bạch Đầu Ông Thang để thanh nhiệt, hóa thấp, làm mát máu; nếu kèm khí trệ, thêm Binh Lang 10 g, Sơn Tra 10 g để tiêu hóa, thông trệ; Nếu ứ nhiều, phân nhầy là chính, kết hợp bài này với Linh Quế Truật Cam Thang để làm ấm, hóa đàm thấp; nếu có huyết nhiệt, phân đỏ sẫm, có thể thêm Tam Thất bột 3 g (uống), Đại Hoàng sao đen 10 g để làm mát máu, cầm máu; nếu khí hư, mệt mỏi, thêm Đảng Sâm 15 g, Bạch Truật 12 g để bổ tỳ ích khí, dưỡng huyết hành huyết.

PHÂN BIỆT, ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT THỂ CAN UẤT TỲ HƯ

Triệu chứng: Xen kẽ tiêu chảy và táo bón, lúc có lúc không, thường phát hoặc nặng lên khi tức giận. Thường đau bụng muốn đi tiêu, đi xong giảm đau; đầy hơi; phân lỏng nhiều nhầy, đôi lúc có mủ máu, 3–4 lần/ngày, vùng bụng dưới trái tức nặng hoặc “mót rặn,” kèm chán ăn, đầy tức, ợ hơi khó chịu, tâm trạng căng thẳng, lưỡi đỏ, rêu mỏng trắng nhầy, mạch huyền.

Phân tích: Can vượng, tỳ hư, can lấn át (thừa) tỳ. Can chủ khí, dễ bạo phát; can mất sơ tiết, hoành nghịch sang tỳ. Tỳ yếu, không thăng đỡ, trung khí hạ hãm, phân lỏng lúc có lúc không, dễ bị cảm xúc chi phối. Khí trệ không thông gây táo bón – tiêu chảy xen kẽ; can khí trệ gây đau bụng, muốn đi ngoài rồi giảm đau; khí trệ cũng gây đầy hơi. Can tỳ bất hòa, tỳ bị thấp khổn, vận hóa rối loạn dẫn đến phân lỏng, nhiều nhầy; Can uất chuyển hỏa tổn thương huyết mạch dẫn đến chán ăn, bực bội, lẫn mủ máu; Tắc khí ở đại tràng dẫn đến bụng dưới tức nặng, mót rặn; lưỡi đỏ, rêu mỏng trắng nhầy, mạch huyền là dấu hiệu tỳ hư, can cường (mạnh).

Phép trị: Ức chế can, kiện tỳ, điều khí hóa thấp.

Bài thuốc: Tiêu Dao Tán hợp Thống Tả Yếu Phương gia giảm, giúp thư can, kiện tỳ. Sài Hồ, Bạch Thược, Thanh Bì để thư can, lý khí, giảm đau; Bạch Truật, Phục Linh, Trần Bì, Sơn Dược để kiện tỳ, trừ ẩm; Phòng Phong, Bạc Hà để sơ can dưỡng gan, tỉnh tỳ, táo thấp; Cam Thảo để điều hòa, giảm đau.

• Nếu đau tức hai bên sườn, mạch huyền, thêm Dấm Nguyên Hồ 10 g, Uất Kim 12 g để hành khí giảm đau; nếu xen kẽ táo bón – tiêu chảy, thêm Binh Lang 12 g, Trầm Hương 6 g để thông khí trệ; đau quặn, chướng bụng, thêm Chỉ Thực 10 g, Xuyên Phác 6 g để hành khí, tiêu chướng; Nếu ợ khí, buồn nôn do can khí phạm vị, vị khí thượng nghịch, kết hợp thêm Toàn Phúc Hoa 10 g, Đại Giả Thạch 30 g để hạ nghịch, cầm nôn; Nếu tỳ hư gây tăng số lần tiêu, thêm Đảng Sâm 15 g, Thăng Ma 10 g để thăng bổ tỳ khí; nếu uất ức, chán ăn, thêm Hợp Hoan Hoa 10 g, Mai Khôi Hoa 10 g để thư can, tỉnh tỳ.

PHÂN BIỆT, ĐIỀU TRỊ THỂ LOÉT DO TỲ VỊ HƯ HÀN

Triệu chứng: Tiêu chảy kéo dài, phân lỏng, kèm “chất nhầy trắng” hoặc không thoải mái khi đi ngoài, bộc phát khi gặp lạnh hoặc ăn đồ sống, lạnh; Đau bụng âm ỉ, thích ấm, thích ấn, sôi bụng, đầy bụng, tứ chi lạnh, lưỡi nhạt rêu trắng, mạch trầm trì vô lực.

Phân tích: Bệnh kéo dài không khỏi, tỳ vị dương hư, không vận hóa, hư hàn nội sinh. Phân lỏng thanh lãnh, không tiêu hóa hết, có cặn trắng; hàn là tà âm, nếu tiếp xúc lạnh, ăn đồ lạnh càng tổn tỳ dương, phát bệnh; Hư hàn ứ trệ ruột, cản trở khí dẫn đến đau âm ỉ, ấn nắn ấm áp dễ chịu, đi ngoài không hết, sôi bụng, đầy bụng; Tỳ chủ tứ chi, tỳ dương không đủ dẫn đến tay chân lạnh; Lưỡi nhạt rêu trắng, mạch trầm trì đều là hiện tượng của tỳ vị hư hàn.

Phép trị: Kiện tỳ ôn trung, tán hàn, giảm đau.

Bài thuốc: Phụ Tử Lý Trung Thang gia vị. Trong bài gồm: Đảng Sâm, Bạch Truật (vị ngọt ấm) để bổ khí, kiện tỳ; Phụ Tử, Can Khương để ôn trung, tán hàn, kích phát trung dương; Cam Thảo điều hòa dược tính.

• Nếu nôn, trớ chua, kèm nóng – lạnh đan xen, thêm Xuyên Liên 6 g để thanh nhiệt, điều vị, hạ nghịch; Nếu căng cơ, lạnh đau vùng bụng dưới, thêm Hoa Tiêu 6 g, Tiểu Hồi 6 g để ấm áp hạ nguyên, điều khí, giảm đau.

PHÂN BIỆT, ĐIỀU TRỊ CHỨNG LOÉT THỂ KHÍ ÂM LƯỠNG HƯ

Triệu chứng: Mắc chứng viêm đại tràng loét lâu ngày không khỏi, tái đi tái lại, chóng mặt mệt mỏi, bứt rứt, bụng đầy tức, phân khô cứng, khó đại tiện, lưỡi đỏ ít rêu, hơi tối, mạch tế sác.

Phân tích: Tỳ vị kém, khí huyết thiếu, gây mệt mỏi, chóng mặt; Vận hóa kém, đại tràng truyền dẫn yếu, dù muốn đi cầu cũng khó; Tỳ vị khí hư làm thanh dương không thăng, trọc không hạ giáng, rối loạn tiết tả, táo bón; Bệnh kéo dài ảnh hưởng đến âm, âm huyết bất túc, ruột không được nhu dưỡng dẫn đến phân khô, cứng; thiếu âm huyết dẫn đến nóng, bứt rứt; lưỡi đỏ, ít rêu, mạch nhỏ, nhanh là dấu hiệu khí âm lưỡng hư.

Phép trị: Ích khí, dưỡng âm, kiện tỳ, bổ thận.

Bài thuốc: Sâm Kỳ Địa Hoàng Thang gia giảm. Trong đó, Đảng Sâm, Hoàng Kỳ, Cam Thảo để bổ trung ích khí, thăng dương kiện tỳ; Địa Hoàng, Đương Quy, Bạch Thược, Ô Mai, Huyền Sâm, Hà Thủ Ô để nuôi huyết, sinh huyết, sinh tân, nâng đỡ kinh mạch; phối hợp Chỉ Xác, Trần Bì để điều khí, trừ đầy; Ma Nhân, Đào Nhân, mật ong để nhuận tràng thông tiện.

• Nếu “hư trung hiệp thực,” (trong hư có thực) kèm thấp nhiệt đại tràng, thêm Toàn Qua Lâu, Hạnh Nhân sao, Hoàng Cầm để thanh nhiệt, trừ thấp; Nếu phân có máu, thêm Địa Du sao đen, Hoè Mễ; Nếu táo bón – tiêu chảy xen kẽ, tăng lượng Bạch Truật sao 30 g, Sơn Dược sao 15 g, Hà Thủ Ô 15 g, Đương Quy 15 g để kiện tỳ ích thận, nuôi huyết, nhuận tràng.

PHÂN BIỆT, ĐIỀU TRỊ THỂ TỲ THẬN DƯƠNG HƯ

Triệu chứng: Tiêu chảy vào lúc gần sáng, sôi bụng, đau quanh rốn, giảm đau sau khi đi tiêu, phân loãng, có thức ăn chưa tiêu; Sợ lạnh, tay chân lạnh, vùng thắt lưng và gối lạnh, mệt mỏi, tiểu tiện trong và nhiều, tiểu đêm nhiều; Chất lưỡi nhạt, lưỡi to, nhiều dấu răng, mạch trầm tế vô lực.

Phân tích: Bệnh kéo dài khiến tỳ tổn thương sang thận, dẫn tới tỳ – thận dương hư. Khi thận dương không đủ, mệnh môn hỏa suy, không chuyển hóa được, gây bệnh. Trước rạng sáng âm khí thịnh, dương khí chưa khởi, tỳ thận dương hư dẫn đến “Ngũ canh tả,” “Kê minh tả,” sôi bụng, sau khi tiết tả thì dễ chịu; Thận hư dẫn đến đau lưng gối, bụng lạnh, tứ chi lạnh; Thận dương kém, mệnh môn hỏa suy, tiểu tiện trong dài, tiểu đêm nhiều; Chất lưỡi nhạt, lưỡi to có dấu răng, mạch trầm tế vô lực đều là đặc điểm của tỳ thận dương hư.

Phép trị: Kiện tỳ ôn thận, chỉ tả.

Bài thuốc: Tứ Thần Hoàn hợp Phụ Tử Lý Trung Thang gia giảm, hoặc Nhân Chân Dưỡng Tạng Thang. Tứ Thần Hoàn ôn thận, tán hàn; Phụ Tử Lý Trung Thang ôn thận, kiện tỳ, trong đó Phụ Tử, Bổ Cốt Chỉ bổ thận dương; Phối hợp Ngô Thù Du, Nhục Đậu Khấu làm ấm tỳ, ngũ vị tử sáp tràng; hối hợp ôn thận, ôn tỳ, sáp tràng, cầm tiêu chảy. Nhân Chân Dưỡng Tạng Thang ôn bổ tỳ thận, sáp tràng, trong đó nhân sâm, bạch truật, cam thảo sao ấm tỳ, bổ khí; nhục quế, nhục đậu khấu ấm thận, tán hàn, giảm đau, cầm tiêu chảy; Mộc hương điều khí; bạch thược giảm đau co thắt; đương quy hòa huyết; Kha tử, mễ xác để sáp tràng. Thường dùng khi tiêu chảy kéo dài, không còn tích tụ, phân hư lỏng, thiếu khí huyết.

• Nếu tỳ dương hư là chính: Tăng lượng nhân sâm, bạch truật, bào khương, thạch liên tử; Nếu thận dương hư: Tăng lượng phụ tử, nhục quế, bổ cốt chỉ; nếu tiêu chảy nặng không cầm, lưỡi không nhớt, thêm mễ xác 10 g, Kha tử 10 g, xích thạch chi 15 g…; nếu đau bụng dưới, thêm hương phụ 15 g, ngô thù du 15 g, Ô dược 15 g; Nếu đau bụng, thêm nguyên hồ 10 g, sa nhân 10 g; nếu tiêu chảy lâu, sa trực tràng, thêm hoàng kỳ 30 g, thăng ma 10 g để thăng dương, cố thoát; Nếu tiêu chảy mãi không dứt, tỳ thận âm hư, thêm thiên môn 15 g, hoàng tinh 15 g, thốn đông 15 g để bổ âm.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ ĐỐI VỚI VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Do bệnh chủ yếu xâm lấn niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, kèm ăn mòn và loét nông, không đặc hiệu, tổn thương tập trung ở đoạn xa, nên phương pháp đưa thuốc qua trực tràng có thể đưa thuốc trực tiếp đến vùng bệnh, tránh được axit – kiềm và enzym dạ dày – ruột, bảo toàn dược tính, tăng hấp thụ, kéo dài tác dụng, giúp sửa chữa niêm mạc, lành vết loét, đạt hiệu quả trị liệu. Vì vậy, phương pháp dùng thuốc qua trực tràng là cách thường dùng cho “Viêm loét đại tràng.” Bao gồm: bơm giữ enema (retention enema), truyền nhỏ giọt trực tràng, xịt bột qua trực tràng, thuốc đạn đặt hậu môn… Trong đó, phương pháp “Bảo lưu quán tràng” (保留灌肠法) bơm giữ enema là thông dụng nhất.

1. Công thức enema thường dùng:
   1. Tảo Hưu 10 g, Công Đinh Hương 5 g. Sắc lấy 100–150 ml, thêm Băng bằng tán 1 g, Tích Loại Tán 0,3 g.
   2. Bại Tương Thảo 30 g, ngũ bội tử sao 5 g, phèn phi 3 g, ngao nung (Đoán Ngoã lăng) 15 g, long cốt nung 30 g, mẫu lệ sống 30 g.
   3. Procaine 0,5–1% (150 ml) + Sinh Cơ Tán 1 g, Vân Nam Bạch Dược 0,5–1 g, Thanh Đại 5 g.
2. Truyền nhỏ giọt trực tràng: Dùng phương pháp truyền mở, nhỏ giọt thuốc vào trực tràng, đảm bảo chính xác, nhanh, giữ lâu, linh hoạt, là biện pháp không xâm lấn. Cần chọn thuốc theo biện chứng, chú ý pha chế dung dịch, vị trí, nhiệt độ, thời gian…

TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG NGỪA – CHĂM SÓC VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

1. Tiên lượng:
   • Tùy thuộc loại bệnh, có biến chứng không và điều kiện điều trị. Thể nhẹ, tiên lượng tốt, tỷ lệ thuyên giảm 80–90%; Thể nặng, tỷ lệ thuyên giảm khoảng 50%. Thể viêm toàn bộ đại tràng có tỷ lệ tử vong 25%; dạng bạo phát cấp có tử vong ~35%. Nhìn chung, bệnh diễn tiến dai dẳng, tái phát, nhưng một số bệnh nhân cũng có thể thuyên giảm lâu dài.
2. Phòng ngừa – chăm sóc:
   • Do nguyên nhân chưa rõ, chưa có biện pháp phòng ngừa cụ thể. Với bệnh nhân tái phát liên tục hoặc không ổn định, nên giữ tinh thần thoải mái, chú ý ăn uống điều độ, sinh hoạt thường xuyên, tránh lao lực, phòng ngừa nhiễm trùng ruột để ngăn ngừa tái phát hay nặng thêm. Cần chú ý điều chỉnh tâm lý và kiểm soát chế độ ăn, với bệnh nhân đau bụng, tiêu chảy nên ăn ít xơ, dễ tiêu, ít béo, giàu đạm; tránh các thực phẩm nghi ngờ gây dị ứng như cá, tôm, bọ cạp, ba ba, sữa, lạc (đậu phộng)…, kiêng ớt, đồ lạnh, bỏ thuốc lá, rượu…

VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT MẠN TÍNH

Viêm đại tràng loét mạn tính (chronic ulcerative colitis) là một viêm mạn tính ở đại tràng. Vì nguyên nhân chưa rõ, nên còn gọi là viêm đại tràng loét đặc phát (idiopathic ulcerative colitis). Tổn thương có thể ảnh hưởng nhiều đoạn đại tràng, đôi khi lan đến hồi tràng. Bệnh chủ yếu ở trực tràng và đại tràng sigma, có thể do chẩn đoán qua nội soi ở vị trí này thuận lợi hơn. Lâm sàng có đau bụng, tiêu chảy, đi ngoài ra máu; có lúc thuyên giảm nhưng có thể kéo dài nhiều năm.

Tổn thương:
Giai đoạn đầu, niêm mạc đại tràng sung huyết, xuất huyết dạng điểm, trong hốc niêm mạc hình thành các ổ mủ nhỏ. Các ổ này lớn dần, gây hoại tử bề mặt niêm mạc và bong tróc, hình thành các loét nông, có thể lan đến lớp dưới niêm mạc. Loét có thể hợp lại hoặc xuyên qua nhau hình thành đường rò. Bệnh tiến triển, xuất hiện mảng hoại tử rộng tạo ổ loét lớn. Vùng niêm mạc còn lại bị sung huyết, phù nề, tăng sinh tạo hình polyp giả. Polyp giả thường dài mảnh, không phân biệt rõ cuống. Đôi khi loét xuyên qua thành ruột, gây áp xe quanh đại tràng và viêm phúc mạc thứ phát. Khu vực tổn thương có thể dính vào cơ quan lân cận trong ổ bụng.

Quan sát dưới kính hiển vi, giai đoạn sớm cho thấy ổ mủ nhỏ ở hốc niêm mạc, sự xâm nhập của bạch cầu trung tính, lympho, plasma và eosin; Đáy loét đôi khi có viêm mạch cấp, thành mạch hoại tử dạng sợi. Tại bờ loét hoặc vùng polyp giả, biểu mô có tăng sinh không điển hình, báo hiệu nguy cơ ung thư. Giai đoạn muộn có nhiều tổ chức sợi phát triển dày trong thành ruột.

Biến chứng:
Ngoài áp xe quanh đại tràng và viêm phúc mạc, bệnh có thể kèm theo ung thư đại tràng, thường là đa ổ ung thư. Tỷ lệ ung thư hóa tùy thuộc thời gian mắc và phạm vi tổn thương; Nói chung, sau 15 năm tỷ lệ ung thư 5–10%. Ở thể bạo phát cấp, do nhiễm độc làm mất chức năng nhu động, đại tràng liệt giãn, gọi là “Cấp tính trúng độc cự kết tràng” (急性中毒性巨结肠)đại tràng to nhiễm độc cấp.

Nguyên nhân:
Bệnh chưa rõ nguyên nhân, phần lớn ý kiến coi là bệnh tự miễn. Có báo cáo tìm được kháng thể tự miễn trong huyết thanh của gần nửa số bệnh nhân. Kháng thể này có phản ứng chéo với kháng nguyên đường đa (polysaccharide) chiết xuất từ E. coli-14, gây tổn thương miễn dịch ở niêm mạc ruột. Tuy nhiên, một số người bình thường cũng có kháng thể tương tự, nên cơ chế gây loét niêm mạc đại tràng bằng miễn dịch vẫn chưa sáng tỏ.

THẾ NÀO LÀ VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT?

Viêm đại tràng loét, còn được gọi là viêm đại tràng loét mạn tính không đặc hiệu, là một loại viêm đại tràng mạn tính chưa rõ nguyên nhân. Tổn thương chủ yếu giới hạn ở lớp niêm mạc đại tràng, chủ yếu biểu hiện là loét; Thường tập trung ở trực tràng và phần xa đại tràng, nhưng cũng có thể lan gần, thậm chí toàn bộ đại tràng. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp ở thanh niên, nam nhiều hơn nữ một chút. Triệu chứng chính: Tiêu chảy, phân có mủ máu, đau bụng và cảm giác mót rặn; Bệnh diễn tiến dài, lúc nặng lúc nhẹ, dễ tái phát. Vài năm gần đây, có xu hướng tăng do nhận thức về bệnh sâu hơn trước.

Dựa theo đặc điểm lâm sàng, y học cổ truyền xếp bệnh vào các phạm trù (nhóm) “tiết tả,” “cửu lỵ,” “trệ hạ,” “tạng độc,” “huyết lỵ”…

VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT LIÊN QUAN TỚI NHỮNG YẾU TỐ NÀO?

1. Nhiều bằng chứng cho thấy liên quan đến miễn dịch
   • Bệnh nhân thường kèm các bệnh tự miễn như viêm mống mắt, viêm màng sắc tố mắt, ban đỏ nốt khớp, viêm mạch, lupus ban đỏ hệ thống, thiếu máu tan máu… và đáp ứng tốt với corticoid.
   • Miễn dịch thể dịch: Trẻ mắc bệnh có kháng thể ngưng kết với chiết xuất từ kết tràng thai, trong mô đại tràng bệnh nhân tách được kháng thể chống biểu mô ruột, huyết thanh có kháng thể chống E. coli O14 chéo với kháng nguyên biểu mô, huyết thanh thường chứa yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào…
   • Miễn dịch tế bào: nuôi cấy lympho bệnh nhân với biểu mô đại tràng người lớn/phôi thấy tổn thương, chứng tỏ lympho đã cảm ứng, tạo độc tế bào; LPS từ E. coli O14, O19 kích thích lympho bình thường dẫn đến kích hoạt tế bào K dẫn đến sinh độc tố.
   • Phức hợp miễn dịch: Kỹ thuật huỳnh quang cho thấy IgG, bổ thể, fibrinogen lắng đọng trong lớp đệm niêm mạc; các biến chứng ngoài đường ruột cũng có thể liên quan.
   • Bằng phương pháp miễn dịch, đã tạo thành mô hình viêm đại tràng loét trên động vật.

2, Yếu tố thần kinh – tinh thần

• Trong lâm sàng, một số bệnh nhân có lo âu, nghi ngờ, căng thẳng, rối loạn thần kinh thực vật, bệnh dễ tái phát hoặc xấu đi khi căng thẳng, xung đột nội tâm, lo âu.
• Bởi vì rối loạn vỏ não dẫn đến hệ thần kinh thực vật gây tăng nhu động ruột, co thắt mạch, thiếu máu tổ chức, tăng thấm mao mạch, dẫn tới viêm, mòn, loét niêm mạc.
• Liệu pháp tâm lý có tác dụng nhất định, nhưng không phải tất cả bệnh nhân có tiền sử bất ổn tâm lý. Có thể một số người vì đau đớn dài ngày sinh rối loạn tâm thần, làm bệnh xấu đi. Tóm lại, đây không phải nguyên nhân chính, chỉ là yếu tố thúc đẩy.

3.Khác biệt giữa các chủng tộc

• Thống kê cho thấy người da đen mắc chỉ bằng 1/3 người da trắng, người Do Thái mắc cao gấp 3–5 lần không phải Do Thái. Bệnh thường di truyền trong gia đình, 5–15% họ hàng có quan hệ huyết thống cũng mắc, cặp sinh đôi đơn noãn có thể cùng mắc. Nhiều bệnh nhân thuộc nhóm HLA-B27; đặc biệt kèm viêm đốt sống dính khớp, tỷ lệ đến 50–90%. Các số liệu trên chứng tỏ di truyền cũng quan trọng.

VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG KHÔNG?

• Dù viêm niêm mạc đại tràng giống với các bệnh tiêu chảy do nhiễm trùng, một số ca có thể nuôi cấy được liên cầu… và đáp ứng một phần với kháng sinh, nhưng cho đến nay chưa tìm được vi sinh vật cụ thể, nhiều nghiên cứu lặp lại cũng không thành công, nên đa số nhận định nhiễm trùng không phải nguyên nhân trực tiếp.
• Bệnh rất giống lỵ do vi khuẩn về mặt bệnh lý và lâm sàng. Trong số bệnh nhân chẩn đoán viêm đại tràng loét, nhiều người có tiền sử lỵ do vi khuẩn. Qua theo dõi nhiều ca lỵ mạn, một phần chuyển thành viêm đại tràng loét. Quá trình chuyển từ nhiễm trùng sang dạng không đặc hiệu này chưa rõ, có người cho rằng có liên quan đến miễn dịch tự thân, hoặc giai đoạn đầu do lỵ trực khuẩn hoặc amip, sau này mạn tính do vi khuẩn đường ruột thông thường.

PHÂN LOẠI VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT RA SAO?

Có hai cách phân loại:

1. Theo diễn tiến bệnh:
   1. Loại mạn tính tái phát: Phổ biến, tổn thương ít, triệu chứng nhẹ, có thời gian thuyên giảm nhưng dễ tái phát, tiên lượng tốt.
   2. Loại mạn tính liên tục: Phạm vi tổn thương rộng, triệu chứng kéo dài trên nửa năm.
   3. Loại bạo phát cấp: Hiếm nhất, khởi phát nhanh, nặng về triệu chứng bụng và toàn thân, dễ xuất huyết lớn, giãn đại tràng, tắc ruột, thủng… Ba loại trên có thể chuyển đổi lẫn nhau.
   4. Loại khởi phát: Lần đầu phát bệnh, không có tiền sử.
2. Theo mức độ nặng nhẹ: 3 cấp
   1. Nhẹ: Thường gặp nhất, khởi phát chậm, tiêu chảy nhẹ, số lần đại tiện tăng không nhiều, phân thường vẫn thành khuôn, ít mủ – nhầy – máu, máu xuất không nhiều, gián đoạn, có thể đau bụng nhẹ, ít triệu chứng toàn thân.
   2. Trung bình: Ở giữa nhẹ và nặng, không có ranh giới rõ, có thể đột ngột xấu đi thành nặng, thậm chí giãn đại tràng cấp, thủng…
   3. Nặng: Bệnh khởi phát nhanh, tiêu chảy, xuất hiện các hội chứng huyết độc rõ rệt nhưđi ngoài ra máu, thiếu máu, sốt, tim đập nhanh, biếng ăn, sụt cân, mất nước, nhiễm độc, đau bụng dữ dội, chướng bụng, đau ấn lan khắp, gợi ý tổn thương lan rộng, dễ tiến triển đại tràng độc tính lan rộng, xét nghiệm bạch cầu cao, lắng máu nhanh, albumin hạ.

TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Bệnh khởi phát chậm, ít ca cấp tính, mức độ khác nhau, thường tái phát nhiều lần bởi các nguyên nhân như : Căng thẳng tâm lý, mệt mỏi, ăn uống rối loạn, nhiễm trùng thứ phát…

1. Triệu chứng bụng:
   1. Tiêu chảy có máu: Triệu chứng chính, phân lẫn máu, mủ, nhầy. Nặng có thể 10–30 lần/ngày, dạng nước máu, không thấy cặn phân.
   2. Đau bụng: Ở thể nhẹ hoặc giai đoạn thuyên giảm có thể không đau, hoặc đau âm ỉ từng cơn. Thường là cơn co thắt vùng bụng dưới trái hoặc trung hạ, đôi khi lan toàn bụng, thường theo quy luật “đau – mót rặn – hết đau sau đi tiêu.” Nếu có giãn đại tràng lan rộng độc tính hoặc viêm lan màng bụng, đau liên tục dữ dội.
   3. “Lý cấp hậu trọng”: do viêm trực tràng.
   4. Khác: đầy bụng, ợ hơi, buồn nôn, chán ăn, nôn…
2. Triệu chứng toàn thân:
   • Có thể sốt hoặc không, giai đoạn cấp dễ sốt. Bệnh nặng gây triệu chứng ngộ độc toàn thân, do mất nước – điện giải – vitamin – protein qua ruột và biếng ăn, dẫn đến sụt cân, suy nhược.
3. Dấu hiệu lâm sàng:
   • Thể nhẹ: ngoài ấn đau nhẹ vùng bụng dưới bên trái, không có dấu hiệu rõ.
   • Thể nặng, bạo phát: Bụng trướng rõ rệt, cơ bụng căng, ấn đau, đau phản hồi. Có bệnh nhân sờ thấy đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống co thắt, thành dày; Âm sôi ruột tăng; Can có thể to do mỡ hoặc kèm theo viêm gan mạn.
4. Khám trực tràng:
   • Đau khi ấn, cơ vòng hậu môn thường co thắt; ở bệnh nhân ngộ độc nặng thì cơ vòng hậu môn có thể lỏng lẻo; Găng tay dính máu.

CÁC BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Ở bệnh nhân bị bệnh lâu ngày, bệnh nặng, có thể biến chứng cục bộ hoặc toàn thân. Biến chứng tại chỗ khá nhiều (~1/4), biến chứng toàn thân <10%. Các biến chứng thường gặp:

1. Giãn đại tràng độc tính: Xảy ra giai đoạn cấp ~2%, do viêm lan đến lớp cơ, hạch thần kinh giữa cơ, làm giảm sức căng thành ruột, liệt từng đoạn, ứ đọng nhiều thức ăn và khí, dẫn đến giãn đại tràng. Tổn thương thường ở đại tràng sigma hoặc đại tràng ngang. Yếu tố kích thích: hạ kali, barium enema, thuốc kháng cholin hoặc nhóm thuốc phiện… Biểu hiện: bệnh nhanh chóng xấu, ngộ độc rõ, kèm chướng bụng, ấn đau, phản hồi đau, âm ruột giảm hoặc mất, bạch cầu tăng, phim X-quang thấy lòng ruột giãn rộng, mất túi đại tràng, dễ thủng. Tỷ lệ tử vong 11–50%.
2. Thủng loét: Thường trên nền giãn đại tràng, gây viêm phúc mạc cấp. Hay thấy ở dạng bạo phát cấp hoặc biến chứng viêm đại tràng độc tính, đôi lúc trong nội soi đại tràng sigma.
3. Chảy máu loét: Loét xâm lấn mạch máu lớn, hoặc do hạ prothrombin, có thể chảy nhiều, cần can thiệp.
4. Ung thư: tỷ lệ ~5%, gấp 10 lần so với người không bị viêm đại tràng, thường gặp khi viêm toàn bộ đại tràng, phát bệnh từ trẻ hoặc bệnh trên 10 năm.
5. Hẹp đại tràng, tắc ruột: do xơ hóa sẹo, hay gặp ở đoạn xa.

PHÂN BIỆT VỚI CÁC BỆNH KHÁC

Cần phân biệt với:

1. Viêm lỵ do vi khuẩn mạn: thường có tiền sử lỵ cấp rõ, nuôi cấy được trực khuẩn lỵ, điều trị kháng sinh hiệu quả.
2. Bệnh amip mạn: chủ yếu ở đại tràng gần, loét bờ xâm lấn, niêm mạc giữa các ổ loét bình thường, trong phân có thể tìm thấy amip thể hoạt động / bào nang, thuốc kháng amip hiệu quả.
3. Hội chứng ruột kích thích: Phân có nhiều nhầy, không có mủ máu; ngoài triệu chứng đường ruột, bệnh nhân thường đau đầu, lo âu, mất ngủ, X-quang và nội soi chỉ thấy co thắt đại tràng, không có tổn thương viêm khác.
4. Ung thư đại tràng: Thường ở trung niên – cao tuổi, biểu hiện tiêu chảy, mủ máu và tắc ruột. X-quang cho thấy phá hủy niêm mạc, thành ruột cứng, khuyết, hẹp. Khám trực tràng có thể sờ khối u, nội soi sinh thiết xác định. Có khi ung thư và viêm đại tràng cùng tồn tại.
5. Crohn: Đau bụng, tiêu chảy, sốt giống với viêm đại tràng loét. Crohn chủ yếu ở đoạn cuối hồi tràng, đau hạ sườn phải hoặc quanh rốn, ít mót rặn, phân ít nhầy mủ máu, hay có khối bụng, lỗ rò, tổn thương quanh hậu môn – trực tràng. X-quang barium ở đoạn cuối hồi tràng có “dấu đường thẳng.” Nội soi sigma thường bình thường, nếu lan trực tràng và đại tràng thấy niêm mạc “sỏi cuội,” loét tròn, dọc hoặc lan, ít chảy máu khi chạm, dạng phân đoạn, sinh thiết hỗ trợ chẩn đoán.
6. Bệnh sán máu: Có tiền sử tiếp xúc nước dịch vùng lưu hành, xét nghiệm phân thấy trứng sán hoặc ấu trùng dương. Nội soi phát hiện hạt vàng dưới niêm mạc, sinh thiết trực tràng thấy trứng. Bệnh nhân có thể gan lách to, tăng eosin. Điều trị kháng sán hiệu quả.

LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ NÓI CHUNG

Với viêm đại tràng loét ở giai đoạn bạo phát cấp hoặc thể bạo phát, cần nhập viện, theo dõi sát. Chú ý:

1. Nghỉ ngơi: Giai đoạn cấp hoặc nặng cần nằm giường, các ca bệnh khác nghỉ ngơi thích hợp.
2. An thần: Bệnh nhân hay lo lắng, căng thẳng; nên chăm sóc tâm lý, giải thích, đáp ứng nhu cầu hợp lý, động viên, giúp bệnh nhân ổn định, hợp tác. Nếu cần, dùng thuốc an thần: Rilmening, phenobarbital, diazepam…
3. Chế độ ăn: Nên chọn thức ăn mềm, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, đủ năng lượng, ăn nhiều bữa nhỏ, bổ sung vitamin. Lượng protein ~2 g/kg cân nặng/ngày. Ở giai đoạn bạo phát hoặc thể nặng, ăn bán lỏng ít bã; nếu rất nặng, kiêng ăn, dùng nuôi dưỡng tĩnh mạch năng lượng cao, tránh đồ lạnh, trái cây, rau nhiều xơ, kích thích, kiêng sữa bò, sản phẩm sữa.
4. Điều trị đau bụng, tiêu chảy: Với bệnh nhân đau nhiều hoặc tiêu chảy nhiều lần, có thể dùng thuốc kháng cholinergic, giảm co thắt (Atropine, prunobenzene, scopolamine…), nhưng phải cẩn thận vì dùng lâu gây phụ thuộc, liều cao nguy cơ giãn đại tràng cấp. Trừ ca tiêu chảy nặng có thể dùng ít thuốc chống co bóp, nên tránh thuốc phiện.
5. Điều trị thiếu máu: Có thể truyền máu nhiều lần, bổ sung sắt, nếu uống không chịu được thì tiêm bắp sắt dextran, đôi khi cần acid folic.
6. Bù dịch: Giai đoạn cấp, nhất là bạo phát, thường mất nước, rối loạn điện giải nặng, do đại tràng bài tiết nhiều kali ra phân. Cần truyền dịch bổ sung kali dựa theo nồng độ máu.
7. Dinh dưỡng tĩnh mạch: Qua ống đặt tĩnh mạch đùi hoặc cổ, truyền glucose ưu trương, huyết tương, albumin, amino acid, nhũ tương lipid. Phù hợp với người phải nhịn ăn, bệnh nặng, tắc ruột, lỗ rò, tiền và hậu phẫu, hoặc bị cắt ruột nhiều dẫn đến hội chứng ruột ngắn.

CÁC THUỐC HAY DÙNG HIỆN NAY TRONG VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

ACTH, glucocorticoid và sulfonamide là nhóm thuốc hiệu quả nhất hiện nay.

1. Glucocorticoid và ACTH:
   • Thích hợp cho ca bệnh cấp, phạm vi tổn thương rộng, hoặc ca nặng.
   • Mỗi ngày truyền tĩnh mạch 20–40 đơn vị ACTH pha trong 500 ml glucose 5% (khoảng 8 giờ hết), hoặc tiêm dưới da 80–1000 đơn vị ACTH dạng sữa; hoặc mỗi ngày 100–300 mg Hydrocortisone pha vào 500 ml glucose 5% truyền chậm, thường 2 tuần một liệu trình, hoặc uống Prednisone / Prednisolone 20–80 mg/ngày.
   • Khi đạt hiệu quả, nên giảm dần liều đến liều duy trì, có thể dùng hàng sáng hoặc cách ngày (hay dùng Prednisone). Khi ổn định hoặc khỏi cơ bản, giảm liều trong 1–3 tháng rồi ngừng.
   • Để tránh tác dụng phụ do dùng glucocorticoid toàn thân lâu dài, nếu tổn thương khu trú ở trực tràng, đại tràng sigma xa và thể nhẹ, có thể dùng phương pháp tại chỗ (cục bộ). Ở ca nhẹ, có tổn thương đại tràng xuống, có thể dùng Hydrocortisone succinate 100 mg hoặc Prednisolone 20 mg cộng với dung dịch muối sinh lý, bơm giữ qua hậu môn lúc đi ngủ, sau khi kiểm soát triệu chứng thì mỗi tuần 2–3 lần, kéo dài 1–3 tháng. Tỷ lệ hiệu quả 75% (theo báo cáo nước ngoài). Ở Trung Quốc, kết hợp thêm thuốc Đông y qua enema, hiệu quả cao hơn.
   • Nếu trực tràng tổn thương nặng, có thể dùng viên đạn chứa Hydrocortisone 10 mg, đặt hậu môn 2 lần/ngày; hoặc bơm enema, song dễ gây co thắt trực tràng, khó giữ, nên có thể pha thêm Procaine hoặc dùng bọt glucocorticoid để giúp duy trì.
2. Thuốc kháng nhiễm:
   • SASP (Sulfasalazine) là lựa chọn đầu. Cơ chế: khi uống, SASP bị vi khuẩn đại tràng phân hủy thành sulfapyridine (SP) và 5-aminosalicylic acid (5-ASA). SP tái hấp thu, chuyển hóa, bài tiết qua nước tiểu; 5-ASA phát huy tác dụng kháng viêm tại ruột. Thuốc giúp giảm đợt bộc phát và giảm tần suất tái phát, phù hợp giai đoạn mạn tính.
   • Với bệnh nhẹ và trung bình ở giai đoạn bộc phát, dùng 4–6 g/ngày, chia 4 lần uống. Khi bệnh thuyên giảm, giảm xuống 2 g/ngày, chia 2 lần, kéo dài 1–2 năm. Hiệu quả tối ưu 6–24 tháng. Tỷ lệ hiệu quả ~80%. Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đau đầu, đôi khi giảm bạch cầu, mẩn thuốc, gây bất thường tinh dịch dẫn đến vô sinh… Tỷ lệ tác dụng phụ tăng khi liều >4 g/ngày.
   • Hiện có thuốc mới như azosalicil benzoic acid, azosalicilic acid disodium… duy trì thành phần 5-ASA nhưng giảm tác dụng phụ của SASP, liều trung bình ~1,8 g/ngày. Ngoài ra, có chế phẩm uống trực tiếp 5-ASA, nhưng nếu hấp thu ở ruột non thì không tác dụng nhiều trên đại tràng. Có thể pha 2–4 g 5-ASA trong dung dịch, kết hợp glucocorticoid bơm enema 1 lần/ngày, 2 tuần/đợt, cần thì lặp lại. Nếu dị ứng sulfonamide, có thể dùng ampicillin 2–4 g/ngày hoặc cephalexin 2–4 g/ngày.
   • Gần đây phát hiện bệnh nhân thường có sự phát triển kỵ khí, có khi tìm thấy độc tố C. difficile trong phân, làm bệnh nặng hơn. Khi đó có thể dùng metronidazole hoặc vancomycin uống.
3. Thuốc ức chế miễn dịch:
   • Ở ca không đáp ứng sulfonamide hoặc glucocorticoid, có người đề xuất dùng kết hợp Azathioprine hoặc 6-mercaptopurine, liều 1,5 mg/kg/ngày. Tuy nhiên nhóm thuốc này độc, nhiều tác dụng phụ, nhất là ức chế tủy xương, cần theo dõi chặt, nếu bạch cầu <5×10^9/L thì giảm nửa liều, <3×10^9/L thì ngừng. Thường liệu trình 6 tháng – 2 năm. Hiệu quả chưa khẳng định, thí nghiệm động vật còn ghi nhận nguy cơ gây ung thư. Do đó không dùng thường quy, chỉ dùng khi các liệu pháp khác thất bại.

KHI NÀO CẦN PHẪU THUẬT Ở BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT?

Phần lớn bệnh nhân được điều trị nội khoa hoặc biện pháp tổng quát sẽ thuyên giảm, nhưng vẫn có ca nặng, lan rộng, nội khoa không đáp ứng hoặc biến chứng nghiêm trọng. Chỉ định phẫu thuật gồm:

1. Thủng ruột hoặc nguy cơ thủng cao.
2. Xuất huyết nhiều hoặc tái phát nặng.
3. Hẹp ruột gây tắc.
4. Ung thư hoặc polyp đa phát.
5. Giãn đại tràng cấp không đáp ứng điều trị nội khoa.
6. Áp xe quanh đại tràng hoặc rò.
7. Kèm viêm khớp, tổn thương da, mắt không đáp ứng thuốc.
8. Dùng nội khoa lâu không hiệu quả, ảnh hưởng phát triển ở trẻ.

Phương pháp phẫu thuật đa dạng, song cắt bỏ đại tràng, trực tràng, làm hậu môn nhân tạo hồi tràng thường được sử dụng. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật chọn lọc ~3%, sau phẫu thuật thường không tái phát, đa số bệnh nhân duy trì sức khỏe tốt. Lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào tính chất, phạm vi, mức độ bệnh và tình trạng toàn thân.

TIÊN LƯỢNG VIÊM ĐẠI TRÀNG LOÉT

Tùy thuộc loại bệnh, biến chứng, điều kiện điều trị:

• Thể nhẹ, tiên lượng tốt, tỷ lệ thuyên giảm 80–90%, một số bệnh nhân duy trì thuyên giảm lâu.
• Thể nặng, khoảng 50% thuyên giảm.
• Ít ca bạo phát, nguy hiểm, tử vong đến 35%, nhưng điều trị có thể cải thiện.
• Nếu kèm giãn đại tràng độc tính, tiên lượng xấu, tử vong 25%.
• Dưới 20 tuổi, trên 60 tuổi, bệnh nặng hơn, tử vong 50%.
• Bệnh mạn tính lâu, tổn thương rộng, dễ kèm ung thư đại tràng.

Tóm lại, viêm đại tràng loét diễn tiến mạn tính, dễ tái phát, khó chữa khỏi hoàn toàn, nhưng đa số bệnh nhân có tiên lượng khả quan.

Ly Nguyễn Nghị dịch