Viêm gan do virus (viral hepatitis) là nhóm bệnh truyền nhiễm chủ yếu gây tổn thương gan, do nhiều loại virus viêm gan khác nhau gây ra. Dựa vào từng loại virus gây bệnh, viêm gan được chia thành viêm gan A (hepatitis A), viêm gan B (hepatitis B), viêm gan C (hepatitis C, còn gọi là viêm gan không A không B), viêm gan D (hepatitis D), viêm gan E (hepatitis E), viêm gan F, viêm gan G,…
Viêm gan do virus có khả năng lây nhiễm cao, đường lây truyền phức tạp và phạm vi lan rộng. Chủ yếu gồm 5 loại đầu tiên. Trong đó, viêm gan A và viêm gan B có tỷ lệ lây nhiễm cao. Tỷ lệ người mang virus viêm gan B (HBV) là 10,09%. Những năm gần đây lại phát hiện thêm viêm gan F và viêm gan G.
[Bệnh nguyên học]
Viêm gan virus do các virus viêm gan gây nên.
Các loại viêm gan A, B, C, D, E lần lượt do virus viêm gan A (HAV), virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV), virus viêm gan D (HDV) và virus viêm gan E (HEV) gây ra.
[Dịch tễ học]
Đường lây truyền:
Virus viêm gan A (HAV): Chủ yếu thải ra qua đường ruột, lây truyền qua đường miệng do tiếp xúc sinh hoạt hằng ngày. Nguồn lây chính của viêm gan A là bệnh nhân giai đoạn cấp và người nhiễm virus, lây qua đường tiêu hóa, tức là qua phân – miệng.
Virus viêm gan B (HBV): Có thể được bài tiết ra ngoài cơ thể qua nhiều loại dịch thể khác nhau như máu, tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, sữa mẹ, kinh nguyệt, nước mắt, nước tiểu, mồ hôi…, thực tế đã tìm thấy HBsAg trong mọi dịch tiết của bệnh nhân.
Ba con đường lây truyền chính của viêm gan B:
(1) Lây truyền quanh sinh (mẹ – con): Chủ yếu xảy ra trong lúc sinh, do tiếp xúc với máu mẹ hoặc nước ối, và sau sinh do tiếp xúc gần.
(2) Lây truyền do can thiệp y tế (lây truyền iatrogenic): Qua truyền máu, huyết tương, các chế phẩm từ máu hoặc dùng kim tiêm, kim châm cứu, dụng cụ lấy máu… bị nhiễm virus.
(3) Lây truyền qua tiếp xúc gần (nhiễm qua vết thương): Qua quan hệ tình dục hoặc tiếp xúc qua niêm mạc, da bị trầy xước.
Nguồn lây của viêm gan B là người bệnh ở giai đoạn cấp, mạn tính và người mang virus.
Virus viêm gan C (HCV): Chủ yếu lây truyền qua truyền máu, các chế phẩm từ máu và lây nhiễm qua vết thương. Bệnh này chiếm trên 70% các trường hợp viêm gan sau truyền máu (TTV: Transfusion-transmitted virus).
Virus viêm gan D (HDV): Đường lây truyền giống viêm gan B. Người nghiện ma túy tiêm tĩnh mạch, nam quan hệ đồng tính, người hành nghề mại dâm và bệnh nhân thường xuyên dùng các chế phẩm máu hoặc chạy thận nhân tạo là nhóm nguy cơ cao.
Virus viêm gan E (HEV): Chủ yếu lây qua nguồn nước bị ô nhiễm, theo đường phân – miệng.
Virus viêm gan F: Đến nay chưa tách chiết thành công, căn nguyên chưa xác định và chưa được công nhận rộng rãi. Hiện chưa có phương pháp chẩn đoán đặc hiệu, chủ yếu vẫn dùng phương pháp loại trừ, đường lây cũng chưa rõ.
Virus viêm gan G (HGV): Đường lây truyền tương tự viêm gan B và C, do đó HGV có thể đồng nhiễm cùng HCV hoặc HBV.
[Triệu chứng lâm sàng]
Bảy loại viêm gan A, B, C, D, E, F, G có sự khác nhau về căn nguyên học, huyết thanh học, diễn biến lâm sàng, tổn thương cơ quan ngoài gan…, nhưng biểu hiện lâm sàng khá giống nhau.
Biểu hiện chính:
Tuy nhiên, đa số trường hợp là người nhiễm không có triệu chứng (nhiễm không biểu hiện).
[Phân loại lâm sàng]
Dựa trên các đặc điểm chung, lâm sàng thường phân như sau:
[Chẩn đoán]
(Phần này trong nguyên văn chưa có chi tiết, chỉ để tiêu đề.)
[Điều trị]
(Phần này trong nguyên văn cũng chỉ để tiêu đề.)
[Tiên lượng]
Viêm gan B, đặc biệt viêm gan C, dễ tiến triển thành mạn tính, một số ít có thể chuyển thành xơ gan, rất hiếm trường hợp tiến triển thành thể tối cấp. Nhiễm HBV mạn tính và HCV mạn tính có liên quan mật thiết đến ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát.
[Dự phòng]
Phòng ngừa viêm gan do virus cần tập trung cắt đứt đường lây truyền bằng các biện pháp tổng hợp.
Với viêm gan A và E: Trọng tâm là bảo vệ nguồn nước, khử trùng nguồn nước uống, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, quản lý phân… để cắt đứt đường lây qua phân – miệng. Với nhóm người dễ mắc có tiếp xúc với bệnh nhân viêm gan A hoặc E thể cấp, nên tiêm globulin miễn dịch (IgG). Tiêm càng sớm càng tốt, thường trong vòng 7 ngày sau tiếp xúc; liều 0,02–0,05 ml/kg tiêm bắp. Hiện đã có vắc-xin viêm gan A sản xuất trong nước, áp dụng cho người dễ mắc, thu được kết quả nhất định.
Với viêm gan B, C, D: Trọng tâm là ngăn chặn lây truyền qua máu và dịch thể. Tất cả các can thiệp y tế dự phòng, thủ thuật, tiêm chích… phải thực hiện nguyên tắc “một người một kim một bơm tiêm”. Vật dụng bị dây máu phải được khử trùng nghiêm ngặt (dụng cụ phẫu thuật, que thăm khám, dụng cụ nha khoa, tai mũi họng…). Quản lý chặt chẽ phòng chạy thận nhân tạo, kiểm tra chặt chẽ máu và các chế phẩm từ máu. Trẻ trước tuổi đi học và người tiếp xúc gần nên tiêm vắc-xin viêm gan B. Dùng kết hợp vắc-xin viêm gan B và globulin miễn dịch viêm gan B có thể chặn đứng lây truyền dọc từ mẹ sang con. Nhân viên y tế bị phơi nhiễm virus viêm gan B do tai nạn nghề nghiệp cần tiêm ngay globulin miễn dịch.
(Tiếp theo là các phần tài liệu tham khảo.)
Tài liệu liên quan: Phương án phòng chống viêm gan do virus (bản thử nghiệm) Biện pháp xử lý phản ứng bất thường và tai biến sau tiêm chủng (bản thử nghiệm)
Tài liệu tham khảo:
Khi bị viêm gan virus thể vàng da, cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh nào?
Khi mắc viêm gan virus thể vàng da, cần phân biệt với các bệnh sau:
①Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng: Thường có sốt, viêm họng, hạch nông sưng to, bạch cầu ngoại vi tăng kèm lympho không điển hình (>10%). Phản ứng ngưng kết dị thường dương tính và kháng thể IgM kháng virus EB dương tính giúp chẩn đoán xác định.
②Bệnh do xoắn khuẩn Leptospira (bệnh Weil): Ở vùng dịch tễ, phải nghĩ tới bệnh này trước hết. Có tiền sử tiếp xúc với nước nhiễm xoắn khuẩn, sốt cao kèm đau rõ rệt cơ bắp chân, hạch nông sưng, có xu hướng xuất huyết trên da và niêm mạc, tổn thương thận, bạch cầu tăng, trong nước tiểu có hồng cầu, protein, trụ niệu. Tìm thấy xoắn khuẩn trong máu hoặc nước tiểu, test ngưng kết tan xoắn khuẩn dương tính giúp phân biệt với viêm gan.
③Viêm gan do thuốc: Có tiền sử dùng thuốc gây độc gan, ví dụ clorpromazine, indomethacin, sulfamid, các loại barbiturat… Thường không sốt trước khi vàng da, triệu chứng tiêu hóa không rõ, men ALT tăng rõ, giúp phân biệt.
④Sỏi đường mật: Gặp nhiều ở phụ nữ trung niên, hay đau quặn bụng trên dữ dội tái phát, lan ra vùng vai lưng, vàng da liên quan đợt đau quặn, mang tính chất gián đoạn. Phosphatase kiềm, γ-GT thường tăng, siêu âm túi mật hoặc chụp đường mật có thể phát hiện sỏi.
⑤U tuyến tụy và u đường mật: Thường gặp ở người cao tuổi. Ung thư đầu tụy khởi phát chậm, ung thư ống mật chủ diễn tiến âm thầm, bệnh nhân sút cân rõ, đau kéo dài vùng thượng vị, vàng da ngày càng tăng, phosphatase kiềm (AKP), γ-GT tăng. Chẩn đoán xác định nhờ chụp chiếu hình ảnh.
⑥Khác: Viêm gan do áp-xe gan, sốt hồi quy, nhiễm khuẩn huyết… cũng cần chú ý phân biệt.
Thuốc làm giảm vàng da trong điều trị viêm gan virus gồm những loại nào?
Mục đích dùng thuốc làm giảm vàng da là rút ngắn thời gian tăng bilirubin trong máu. Thường dùng:
①Corticosteroid: Dùng trong điều trị viêm gan hơn 30 năm, có tác dụng thúc đẩy quá trình liên hợp bilirubin, giảm viêm, thông đường mật, tăng thải mật. Có hiệu quả rõ đối với vàng da do ứ mật trong gan, ngăn tế bào gan hoại tử. Áp dụng cho viêm gan ứ mật, viêm gan cấp thể vàng da do ứ mật trong gan (như viêm gan A thể vàng da cấp), viêm gan thể nặng bán cấp, viêm gan mạn tính thể hoạt động có ứ mật. Tuy nhiên, dùng lâu gây tác dụng phụ nặng nề: dễ loét đường tiêu hóa, ứ muối nước gây phù, tăng huyết áp, hội chứng Cushing, loãng xương… Dùng ngắn ngày dễ gây hiện tượng “tái phát nhanh” (rebound). Vì vậy hiện ít dùng, nếu cần thì dùng ngắn hạn, giảm liều dần để tránh tái phát và hạn chế nhược điểm. Thường dùng prednisone, dexamethasone…
②Aspartate kali-magiê (K, Mg): Aspartate có ái lực cao với tế bào, làm chất chuyên chở ion K, Mg vào nội bào, đồng thời tăng cường chu trình axit citric trong tế bào gan, giúp cải thiện chức năng gan, hạ bilirubin máu. Liều 2–3 ml pha vào 50–500 ml glucose 10% truyền tĩnh mạch mỗi ngày, thời gian tùy theo diễn tiến.
③Magie sulfat (MgSO4): Có tác dụng giãn đường mật, lợi mật, bổ sung magiê, nhuận tràng, giảm chướng bụng, giảm đau quặn mật. Liều thường dùng là dung dịch MgSO4 10%, người lớn 10–20 ml, ngày 3 lần, uống. Trẻ em tùy cân nặng giảm liều. Thời gian dùng tùy tình trạng bệnh.
④Phenobarbital: Liều trị liệu vừa phải có thể tăng hoạt tính men vi thể trong tế bào gan, thúc đẩy liên hợp bilirubin, tăng khả năng đào thải bilirubin kết hợp của gan, tăng lưu lượng mật… Đặc biệt hiệu quả trong viêm gan do thuốc gây ứ mật trong gan hoặc vàng da còn tồn tại sau viêm gan. Liều: mỗi lần 30–60 mg, ngày 3 lần, liệu trình 4–8 tuần.
⑤Liệu pháp glucagon + insulin: Tác dụng tăng lưu lượng máu qua gan và thúc đẩy tổng hợp AMP vòng (cAMP) trong tế bào gan, tăng lượng mật bài tiết.
⑥Truyền glucose ưu trương + vitamin C tĩnh mạch: 500 ml glucose 10% + 3–5 g vitamin C, truyền tĩnh mạch, 1 lần/ngày, thời gian tùy bệnh. Có lợi cho bảo vệ tế bào gan, thúc đẩy tái sinh gan, có tác dụng tăng co bóp tim, lợi tiểu, tăng bài thải bilirubin hòa tan, hỗ trợ giảm vàng da.
⑦Stronger Neo-Minophagen C (SNMC), Glycyrrhizin (tiếng Trung: 甘利欣): Cả hai chiết xuất từ cam thảo, có tác dụng giống corticoid nhưng không gây tác dụng phụ như corticoid. Nhờ điều chỉnh miễn dịch, ngăn tế bào gan hoại tử, làm giảm triệu chứng lâm sàng, nhanh hết vàng da. Liều: SNMC 60–100 ml hoặc Glycyrrhizin 3 ml pha 250–500 ml glucose 5% hoặc 10% truyền tĩnh mạch, mỗi ngày 1 lần, 2–4 tuần/đợt. Một số ít bệnh nhân có trướng bụng, sẽ hết khi dừng hoặc giảm liều.
⑧Phentolamin + đan sâm phối hợp với 654-Ⅱ: Có tác dụng giãn mạch gan, thận, cải thiện vi tuần hoàn, ngăn tế bào Kupffer gan suy giảm, thúc đẩy bài tiết bilirubin, giảm vàng da. Liều: mỗi ngày 1 lần, mỗi lần pha phentolamin 10–20 mg, đan sâm 30–40 ml, 654-Ⅱ 30 mg vào 250–500 ml glucose 5% hoặc 10% truyền tĩnh mạch, dùng 2 tuần, quan sát cho thấy hiệu quả giảm vàng da rõ rệt.
⑨Chế phẩm thảo dược dạng phối hợp: Dung dịch tiêm Yinzhihuang (茵栀黄) và dung dịch tiêm Kuhuang (苦黄) có tác dụng thanh nhiệt, trừ thấp, lợi mật, giảm vàng da. Dùng cho trường hợp gan cấp, mạn tính kèm bilirubin tăng. Liều Yinzhihuang 20–40 ml/ngày, nặng có thể tới 60 ml pha 250–500 ml glucose 5% hoặc 10% truyền tĩnh mạch, liệu trình tùy bệnh. Kuhuang bắt đầu 10 ml ngày đầu, 20 ml ngày thứ hai, sau đó 30–60 ml pha glucose 5% hoặc 10% truyền tĩnh mạch chậm, thời gian tùy diễn biến.
Các thuốc kháng virus trong điều trị viêm gan gồm những loại nào?
Mục đích của điều trị kháng virus là ức chế sự nhân lên của virus viêm gan, dần dần loại bỏ virus. Quan sát và báo cáo cho thấy, ở bệnh nhân viêm gan B, C khi dùng thuốc kháng virus, chức năng gan được cải thiện, dần dần HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA trở về âm tính, triệu chứng lâm sàng và chỉ số sinh hóa đều hồi phục. Dưới đây là một số thuốc kháng virus hiệu quả hiện dùng:
①Ara-A (Adenine Arabinoside) và Ara-AMP (Adenine Arabinoside Monophosphate): Là chất tổng hợp phổ kháng virus rộng, điều trị viêm gan B có thể giúp chuyển HBeAg sang âm tính khoảng 40%. Liều:
Ara-A: 10–15 mg/kg/ngày pha 100–200 ml glucose 5% hoặc 10%, truyền tĩnh mạch, 1 lần/ngày, liệu trình 3 tuần. Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, giảm bạch cầu hạt.
Ara-AMP: 5 mg/kg/ngày pha 100 ml glucose 10%, truyền tĩnh mạch, 2 lần/ngày trong 6–28 ngày, sau đó chuyển sang tiêm bắp cùng liều, 1 lần/ngày.
②Interferon (IFN) và chất cảm ứng interferon: Hiện chủ yếu dùng interferon người và interferon tái tổ hợp gen. Cơ chế: ức chế tổng hợp RNA và protein của virus, ngăn chặn virus nhân lên, điều hòa chức năng miễn dịch của vật chủ, kích thích sản sinh protein kháng nguyên bề mặt (MHC I). Điều trị viêm gan B và C mạn:
Liều 3–5 triệu đơn vị, tiêm bắp cách ngày một lần. Khi HBeAg âm tính, giảm xuống 3 lần/tuần, liệu trình 3–6 tháng. Tỷ lệ chuyển HBeAg âm tính 40–50%, HBsAg âm tính 10%.
Viêm gan C mạn cũng dùng phác đồ tương tự, giúp giảm nồng độ HCV-RNA.
Chất cảm ứng interferon như polyinosinic acid (聚肌胞), mỗi ngày 0,5–1 mg; dipyridamole (潘生丁) 50 mg, uống 1–3 lần/ngày, trong 3 tháng. Chúng kích thích cơ thể sản xuất IFN nội sinh, qua đó có tác dụng kháng virus.
③Acyclovir (ACV): Là chất tổng hợp nucleoside purine không vòng, ức chế được nhiều loại virus ADN, đặc biệt kháng virus herpes mạnh hơn Ara-A tới 160 lần và ít độc. Tuy cơ chế ức chế HBV chưa rõ. Liều: 15 mg/kg/ngày pha 500 ml glucose 10%, truyền tĩnh mạch 2–4 tuần. Khi kết hợp acyclovir với interferon, hiệu quả tốt hơn.
Viêm gan B, C khi dùng interferon và các thuốc kháng virus khác đều giúp cải thiện bệnh, ngăn viêm gan cấp thành viêm gan mạn, hạn chế xơ hóa gan.
④Phối hợp interferon với hormone (corticosteroid) trong viêm gan B mạn: Khi đơn trị IFN chưa có kết quả mong muốn có thể dùng liệu pháp “thoát steroid” (corticosteroid withdrawal): dùng corticoid liều cao kích thích HBV nhân lên, sau đó mới dùng IFN tấn công. Thích hợp cho bệnh nhân viêm gan mạn có virus tăng sinh mạnh, đơn trị IFN ít hiệu quả. Cách làm: Dùng prednisolone 40 mg/ngày uống trong 4 tuần, rồi ngưng; sau 2–4 tuần thì chuyển sang IFN. Ara-A cũng có thể dùng phối hợp tương tự.
⑤IL-2 (Interleukin-2) tái tổ hợp từ bạch cầu người: Tiêm bắp cách ngày 1 lần, mỗi lần 50.000 đơn vị, liên tục 8 tuần, sau đó cách hai ngày 1 lần, liên tục 4 tuần. Hoặc kết hợp interferon với IL-2.
⑥Polysaccharid từ Trư linh kết hợp vắc-xin viêm gan B: Theo quan sát lâm sàng, giúp HBsAg âm tính 15%, HBeAg âm tính khoảng 40%.
Viêm gan virus
Triệu chứng lâm sàng Thời kỳ ủ bệnh: Viêm gan A: 15–45 ngày, trung bình 30 ngày; Viêm gan B: 45–160 ngày, thường 60–120 ngày; Viêm gan không A không B (phân theo đường tiêu hóa): 14–60 ngày, trung bình 42 ngày; nếu lây qua đường ngoài tiêu hóa: 70–145 ngày;
Viêm gan D tương tự viêm gan B.
1/ Viêm gan cấp: Khởi phát chậm, ớn lạnh, sốt, mệt, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau tức vùng gan, tiêu chảy…
①Viêm gan cấp thể vàng da: Chủ yếu do HAV gây ra, tiến triển 2–4 tháng, chia 3 giai đoạn: tiền vàng da, vàng da, hồi phục. Khởi phát cấp với ớn lạnh, sốt, mệt mỏi, chán ăn, sợ dầu mỡ, buồn nôn, nôn, khó chịu vùng thượng vị, bụng chướng đau, tiêu chảy, đau vùng gan, xét nghiệm chức năng gan bất thường… Có thể có triệu chứng viêm đường hô hấp trên, nước tiểu sậm dần như trà đặc. Sang giai đoạn vàng da, da và củng mạc mắt vàng rõ, nước tiểu càng đậm, phân bạc màu, có thể ngứa da, gan lách to. Hồi phục, vàng da lùi dần, triệu chứng hết, gan lách trở lại bình thường, chức năng gan trở lại bình thường.
②Viêm gan cấp thể không vàng da: Khởi phát nhẹ, mệt, chán ăn, buồn nôn, sợ dầu mỡ, chướng bụng, táo bón hoặc đau vùng gan…, men ALT tăng là chính, không biểu hiện vàng da. Triệu chứng giống giai đoạn tiền vàng da của thể vàng da. Nhiều trường hợp biểu hiện mờ nhạt, chỉ có gan to và rối loạn chức năng gan.
HAV gây viêm gan cấp không thành mạn, trong khi HAV và viêm gan không A không B (HNANBV) thì một bộ phận đáng kể lại tiến triển thành mạn.
2/ Viêm gan mạn: Chủ yếu do HBV (trong phần nguyên văn có chỗ ghi nhầm “HAV” nhưng thực tế viêm gan mạn thường do HBV, HCV). Chia làm hai thể: thể mạn tính tồn tại (nhẹ) và thể mạn tính hoạt động (nặng). Bệnh kéo dài hơn một năm, triệu chứng gồm mệt, biếng ăn, đầy bụng, đau tức vùng gan, có thể có nốt nhện (spider nevi), gan bàn tay, gan lách to.
3/ Viêm gan ứ mật: Biểu hiện nổi bật là vàng da kiểu tắc mật trong gan kéo dài (2–4 tháng hoặc hơn), củng mạc mắt, da vàng, da ngứa, phân bạc màu, gan to, nhưng triệu chứng cơ năng không quá nặng.
4/ Viêm gan thể nặng ①Viêm gan cấp thể nặng: Xuất hiện triệu chứng thần kinh, tâm thần sớm trong 10 ngày đầu (không do nguyên nhân khác). Bệnh nhi hay vật vã, mê sảng, co giật, thậm chí hôn mê. Thường có yếu tố khởi phát như gắng sức, uống rượu, mang thai, kèm nhiễm khuẩn… Từ lúc khởi phát đến 10 ngày, vàng da tăng nhanh, gan nhỏ đi nhanh, báng bụng nhiều, dễ chảy máu, hơi thở có mùi gan (foetor hepaticus), rối loạn ý thức (buồn ngủ, kích động, co giật…). Bệnh cảnh kết thúc trong vòng 3 tuần. ②Viêm gan bán cấp thể nặng: Giống viêm gan cấp thể nặng nhưng khởi phát sau 10 ngày, có thể kéo dài vài tháng, dễ chuyển thành xơ gan sau hoại tử. ③Viêm gan mạn tính thể nặng: Triệu chứng tương tự thể bán cấp, nhưng có sẵn tiền sử (và dấu hiệu) viêm gan mạn hoặc xơ gan, tổn thương gan tiến triển.
Điều trị
Hiện chưa có biện pháp đặc hiệu đáng tin cậy, dù là viêm gan A, B hay không A không B, điều trị vẫn chủ yếu là tổng hợp, gồm nghỉ ngơi, dinh dưỡng, tránh rượu bia, tránh lao động gắng sức và hạn chế dùng thuốc có hại cho gan. 1/ Viêm gan cấp: Giai đoạn sớm cần nằm nghỉ tuyệt đối. Thường với thể vàng da, sau khi hết triệu chứng lâm sàng vẫn nên tiếp tục nghỉ ngơi 1–3 tháng. Sau khi đi làm trở lại, cần định kỳ kiểm tra trong 1–2 năm. Ăn thanh đạm, dễ tiêu, nhiều vitamin, kiêng rượu. Có thể uống viên inosin, bổ sung vitamin nhóm B, C… Đông y có thể dùng bài Nhân trần cao thang (茵陈藁汤) và Tiêu dao tán (逍遥散) gia giảm theo biện chứng. 2/ Viêm gan mạn: Không nhất thiết phải nằm nghỉ tuyệt đối, kết hợp nghỉ ngơi và vận động nhẹ.
Ăn đủ protein nhưng không quá nhiều calo. Hạn chế ăn quá nhiều đường để tránh đái tháo đường. Có thể dùng các thuốc bảo vệ gan không đặc hiệu (vitamin, thuốc tăng cường giải độc như Glutathione, thuốc tăng cường chuyển hóa năng lượng như ATP, Coenzym A…) hoặc thuốc tăng tổng hợp protein (acid amin tổng hợp, dịch thủy phân protein, albumin người…) làm hỗ trợ. Có thể dùng thuốc kháng virus như Ara-A, acyclovir, interferon…, trong đó interferon bạch cầu người được ưa dùng. 3/ Viêm gan thể nặng: Cần hỗ trợ và điều trị triệu chứng tích cực, giúp bệnh nhân vượt qua giai đoạn nguy hiểm, tạo điều kiện cho gan tự phục hồi và tái sinh. Đông y chú trọng phép thanh nhiệt trừ thấp, dưỡng âm nhu can, kiện tỳ hòa vị, ôn hóa hàn thấp.
Phòng bệnh
1/ Bệnh nhân giai đoạn cấp nên cách ly. Đồ dùng ăn uống, sinh hoạt phải riêng biệt, chú ý vệ sinh ăn uống, tránh tiếp xúc mật thiết với người viêm gan. Tránh nhiễm khuẩn y tế, bảo vệ vết thương, phụ nữ độ tuổi sinh nở nên tránh mang thai khi đang mắc bệnh. Ăn đủ protein, vitamin; kiêng rượu, hành, tỏi, ớt… Ăn thanh đạm, giàu vitamin, khi ăn ngon miệng mới trở lại chế độ bình thường, bổ sung đạm từ sữa, trứng, cá, thịt nạc…, ăn đường ở mức vừa.
2/ Tránh lây qua đường máu, hạn chế tối đa truyền máu và dùng các chế phẩm máu.
3/ Miễn dịch thụ động và chủ động, như tiêm globulin miễn dịch hoặc tiêm vắc-xin viêm gan B.
4/ Khử trùng nhà cửa, cửa ra vào, sàn, đồ nội thất, dụng cụ, chất thải.
Viêm gan do virus
Tóm tắt bệnh chứng:
Viêm gan do virus là bệnh truyền nhiễm do nhiều loại virus viêm gan gây ra. Hay gặp nhất là viêm gan A và B. Đường lây chủ yếu gồm ăn uống không sạch, tiếp xúc gần, tiêm chủng hoặc truyền máu thiếu an toàn…, dụng cụ tiêm không vô trùng. Triệu chứng chính: chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, gan to đau tức… một số trường hợp có vàng da. Phần lớn bệnh nhân hồi phục trong 2–4 tháng, rất ít chuyển thành viêm gan mạn, rồi có thể tiến triển thành xơ gan hoặc ung thư gan.
Hướng dẫn dưỡng sinh
1/ Phòng ngừa: Cắt đứt đường lây. Viêm gan A chủ yếu lây qua đường phân – miệng, nên cần quản lý phân. Phòng ngừa ô nhiễm nguồn nước, khử trùng nước uống, rửa tay sạch bằng nước chảy, không uống nước lã, không ăn rau sống, hoa quả chưa rửa kỹ. Khi ra ngoài nên mang theo dụng cụ cá nhân. Viêm gan B có thể lây qua đường ngoài tiêu hóa, nên cố gắng hạn chế truyền máu, dùng chế phẩm máu. Trẻ em tiếp xúc gần với bệnh nhân viêm gan A có thể tiêm globulin miễn dịch, liều 1/3–1/2 ống. Phòng viêm gan A có thể tiêm vắc-xin viêm gan A. Trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg (+) cần tiêm đồng thời HBIG và vắc-xin viêm gan B, sau đó tiêm nhắc lại vắc-xin đúng lịch. Khi bùng phát dịch, có thể uống nước sắc đại thanh diệp (大青叶), bản lam căn (板蓝根), sơn chi (山栀), nhân trần (绵茵陈) 3 ngày.
2/ Khử trùng: Giai đoạn đầu cần chú ý khử trùng. Người bệnh có bô cầu tiêu riêng, chất nôn và phân phải xử lý bằng bột tẩy hoặc bột clorin khô, khuấy đều (tỷ lệ 2/5 dung lượng chất thải), để 1–2 giờ rồi đổ. Đồ vải, đồ dùng ăn uống của bệnh nhân phải luộc sôi 15–20 phút trước khi giặt. Nhà cửa, sàn, đồ dùng, dụng cụ có thể khử trùng bằng dung dịch clorin 0,2–0,5%, hoặc dung dịch acid peracetic 0,2–0,5%, hoặc chiếu tia UV. Bệnh nhân và người nhà nên rửa tay bằng dung dịch acid peracetic 0,2% trong 1 phút, sau đó rửa lại xà phòng dưới vòi nước.
3/ Cách ly: Viêm gan A cấp có khả năng lây mạnh 2 tuần trước và 2 tuần sau khi phát bệnh. Ở Trung Quốc quy định cách ly 3 tuần tính từ ngày phát bệnh. Sau 3 tuần, dù men ALT còn cao hoặc vàng da chưa giảm nhiều thì khả năng lây lan không còn lớn. Nhiều người hiểu lầm cứ còn vàng da và men gan cao là còn lây. Viêm gan B cấp ít gặp, thường gặp hơn là viêm gan B mạn. Thời gian lây của HBV phức tạp, chủ yếu khi trong huyết thanh có HBsAg, anti-HBc, HBeAg dương tính, đặc biệt HBeAg (+) kèm anti-HBc IgM (+) hoặc HBV-DNA (+). Nhiều người dương tính như vậy có thể kéo dài nhiều năm, không thể cách ly suốt đời, nên cần dựa vào tư vấn của bác sĩ, áp dụng biện pháp phù hợp.
1/ Nghỉ ngơi: Viêm gan cấp giai đoạn đầu cần nằm nghỉ hoàn toàn, đặc biệt thể vàng da, nên nằm nghỉ đến khi vàng da khỏi, ALT giảm rõ, triệu chứng cải thiện. Sau đó có thể đi lại nhẹ nhàng, nếu mệt trở lại thì tiếp tục nằm nghỉ. Xuất viện nên nghỉ thêm tại nhà 3 tháng, rồi mới dần dần vận động, tránh lao động nặng trong vòng 6 tháng. Viêm gan mạn không cần nằm hoàn toàn, chỉ cần chế độ hoạt động nhẹ nhàng phù hợp, chú ý kết hợp làm việc và nghỉ ngơi. Thể nặng phải nghỉ lâu hơn, thường cần đợi các triệu chứng hết, chức năng gan phục hồi 1–2 năm mới xem xét làm việc nhẹ.
2/Chế độ ăn: Nguyên tắc là đủ dinh dưỡng, không quá tải. Viêm gan cấp có thể hạn chế nhiều đạm (protein) để tránh bệnh nặng thêm. Ăn lỏng, ít béo giai đoạn đầu, khi ăn ngon hơn có thể tăng dần lượng calo và protein. Khuyến khích ăn cá vì dễ tiêu, giàu dinh dưỡng, kích thích ngon miệng. Không cần kiêng hoàn toàn chất béo, nhưng tránh quá nhiều dầu mỡ. Tổng lượng chất béo hằng ngày không quá 40–60 g, dầu ăn < 20 g. Giai đoạn hồi phục có thể ăn uống bình thường. Viêm gan mạn tránh đồ sống, lạnh, cay, nhiều dầu mỡ, kiêng hẳn rượu bia. Thể nặng hạn chế protein. Sau khỏi bệnh kiêng rượu 1–3 năm.
Viêm gan do virus là bệnh truyền nhiễm phổ biến do 5 loại virus viêm gan (loại A, B, C, D và E) gây ra. Bệnh có khả năng lây nhiễm mạnh, đường lây truyền phức tạp và tỷ lệ mắc cao, gây nguy hại rất lớn đối với sức khỏe nhân dân.
Hiện nay đã được chứng minh rằng trong nước ta tồn tại cả 5 loại viêm gan này. Phần lớn bệnh nhân biểu hiện bệnh cấp tính nhưng cuối cùng hầu hết đều có thể hồi phục. Bệnh nhân thường có triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, gan to và suy giảm chức năng gan; một số ca còn kèm theo sốt và vàng da. Một số ít bệnh nhân viêm gan B và C có thể tiến triển thành mạn tính, hoặc phát triển thành xơ gan, thậm chí ung thư gan.
Điều trị viêm gan do virus có thể áp dụng phương pháp kết hợp Đông – Tây y; việc điều trị theo triệu chứng và hỗ trợ có thể đem lại hiệu quả tốt. Ở những bệnh nhân viêm gan B, C mạn tính có bằng chứng nhân lên của virus, có thể lựa chọn dùng thuốc kháng virus. Ngoài ra, bệnh nhân viêm gan cần chú ý duy trì lối sống lành mạnh và tự chăm sóc sức khỏe một cách khoa học, vì đây là yếu tố rất quan trọng giúp quá trình phục hồi diễn ra thuận lợi.
Phác đồ điều trị (Prescription):
1/ Bệnh nhân viêm gan trong giai đoạn cấp hoặc giai đoạn hoạt động của viêm gan mạn cần nghỉ ngơi đầy đủ; nếu có điều kiện, nên nhập viện để điều trị cách ly.
2/ Trong giai đoạn phục hồi, cần kết hợp hợp lý giữa lao động và nghỉ ngơi, sắp xếp công việc, học tập và nghỉ ngơi một cách khoa học, đồng thời tham gia thể dục thể thao vừa phải, không được quá tải.
3/Về chế độ ăn uống, cần chú ý lựa chọn thực phẩm giàu dinh dưỡng, tươi ngon và dễ tiêu hóa. Nên ăn nhiều thực phẩm chứa protein và vitamin cao, cùng với lượng chất béo và đường vừa phải. Cách chế biến nên đơn giản, thanh đạm, giúp kích thích khẩu vị và hỗ trợ tiêu hóa, hấp thụ.
4/Sử dụng thuốc bảo vệ gan một cách hợp lý, tránh lạm dụng các loại thực phẩm chức năng.
5/Không nên ăn ở bên ngoài; Nếu cần thiết, bệnh nhân nên tự mang dụng cụ cá nhân để tránh nguy cơ nhiễm thêm loại viêm gan khác.
6/Phòng ngừa các tác nhân gây nhiễm như cảm lạnh, tiêu chảy… và tuyệt đối tránh uống rượu để ngăn ngừa tái phát hoặc trầm trọng thêm bệnh gan.
7/Định kỳ đến bệnh viện kiểm tra chức năng gan. Nếu có dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng hay đau vùng gan, cần đi khám ngay.
(Giáo sư Hu Dechang, Đại học Y Khoa Thượng Hải)
Tác hại của viêm gan do virus:
Viêm gan do virus là bệnh truyền nhiễm phổ biến ở nước ta với tỷ lệ mắc bệnh cao, không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe mà còn đe dọa tính mạng. Bên cạnh đó, bệnh còn gây ra tổn thất kinh tế trực tiếp và gián tiếp rất lớn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sản xuất, công việc và học tập.
Vào mùa xuân năm 1988, tại Thượng Hải đã bùng phát dịch viêm gan A hoành tráng; trong vòng 4 tháng, số ca mắc tích lũy vượt quá 100.000, với 47 ca tử vong. Ước tính tổn thất kinh tế trực tiếp khoảng 508 triệu nhân dân tệ, tổn thất gián tiếp 557 triệu nhân dân tệ, tổng cộng lên đến 1,065 triệu nhân dân tệ.
Viêm gan B chủ yếu lây qua truyền máu, các chế phẩm từ máu, tiêm không vô trùng và lây truyền theo đường dọc từ mẹ sang con. Theo khảo sát huyết thanh học dịch tễ, tỷ lệ mang kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) ở người dân nước ta đạt 10% (khoảng 120 triệu người), trong đó 1/4 bệnh nhân có thể tiến triển thành bệnh gan mạn tính bao gồm viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan. Hiện có khoảng 12 triệu bệnh nhân gan mạn, mỗi năm có khoảng 300.000 ca tử vong do bệnh gan, trong đó một nửa là do ung thư gan. Đặc biệt, phụ nữ mang HBsAg có nguy cơ truyền virus trực tiếp từ mẹ sang con lên tới 40%; trẻ sơ sinh nhiễm HBV, khoảng 80–90% trở thành người mang virus mạn tính. Nói cách khác, mỗi năm có khoảng 800.000–1 triệu trẻ sơ sinh trở thành người mang HBV, và một số sau này có thể phát triển thành xơ gan hoặc ung thư gan, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe thế hệ sau.
Viêm gan C chủ yếu lây qua truyền máu, chế phẩm từ máu và tiêm không vô trùng. Do hiện nay chưa có biện pháp sàng lọc virus viêm gan C (HCV) ở người hiến máu, tỷ lệ mắc viêm gan do HCV sau truyền máu khá cao. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, sau nhiễm viêm gan C cấp, khoảng 50–70% trường hợp chuyển thành mạn tính, 20% phát triển thành xơ gan hoặc ung thư gan, và tốc độ tiến triển thành ung thư của HCV nhanh hơn so với HBV. Vì vậy, nhiễm HCV cũng gây nguy hại rất lớn.
Viêm gan D xảy ra trên nền tảng của viêm gan B; virus viêm gan D (HDV) thường đồng nhiễm với HBV. Sau nhiễm, bệnh dễ chuyển thành viêm gan mạn tính, xơ gan và thường tiến triển thành viêm gan nặng với tỷ lệ tử vong rất cao.
Viêm gan E có đường lây truyền giống viêm gan A. Trong nước ta đã xảy ra nhiều đợt bùng phát dịch, đặc biệt ở khu vực phía Nam Xinjiang là nghiêm trọng nhất. Ở phụ nữ mang thai bị viêm gan E, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 10–20%, kèm theo đó là hiện tượng sẩy thai và thai chết lưu.Như vậy, viêm gan do virus gây ảnh hưởng và nguy hại rất lớn đến sức khỏe của nhân dân cũng như đến sự phát triển kinh tế của quốc gia, đòi hỏi phải có những biện pháp phòng chống và điều trị tích cực.
[Bệnh nguyên học]
1/ Virus viêm gan A (HAV):
Là một virus RNA thuộc họ virus RNA siêu nhỏ, có hình dạng cầu với đường kính khoảng 27 nm, bao gồm 32 phân tử vỏ tạo thành một lớp vỏ đối xứng 20 mặt, bên trong chứa RNA sợi đơn. HAV có 4 đa peptit chính là VP1, VP2, VP3 và VP4, trong đó VP1 và VP3 là các đa peptit kháng nguyên chính cấu thành vỏ virus, kích thích tạo ra kháng thể trung hòa. HAV có khả năng kháng chịu bên ngoài khá tốt, có thể bảo quản được vài năm ở nhiệt độ -20℃ mà không mất tính lây nhiễm, chịu nhiệt 56℃ trong 30 phút và pH3; bị vô hiệu hóa khi đun sôi (100℃) trong 5 phút hoặc khô nóng ở 160℃ trong 20 phút, sau khi chiếu tia cực tím 1 giờ, hoặc xử lý bằng dung dịch clo 1 mg/L trong 30 phút hoặc formaldehyde (1:4000) ở 37℃ trong 72 giờ. Thí nghiệm cho thấy khỉ và tinh tinh đều dễ nhiễm và có thể truyền bệnh qua các thế hệ; nuôi cấy tế bào in vitro đã thành công trên một số dòng tế bào của người và khỉ. HAV chỉ có một kiểu huyết thanh duy nhất; mặc dù các chủng virus có một số khác biệt về cấu trúc gen nhưng không có sự khác biệt đáng kể, hiện chỉ phát hiện được một hệ thống kháng nguyên – kháng thể. HAV được tìm thấy trong máu, phân và bào tương gan của bệnh nhân. Sau nhiễm, kháng thể IgM kháng HAV xuất hiện rất nhanh, đạt đỉnh khoảng 2 tuần, sau đó giảm dần và biến mất trong vòng 8 tuần – đây là bằng chứng huyết thanh của nhiễm gần đây; kháng thể IgG kháng HAV xuất hiện muộn hơn, đạt đỉnh vào giai đoạn hồi phục và có thể tồn tại lâu dài, bảo vệ cơ thể.
2/ Virus viêm gan B (HBV):
Là một virus DNA thuộc họ Hepadnaviridae, có hình dạng cầu với đường kính 42 nm, còn gọi là hạt Dane, bao gồm hai phần: vỏ ngoài và lõi. Vỏ ngoài dày khoảng 7–8 nm chứa kháng nguyên bề mặt (HBsAg), trong khi lõi có đường kính 27 nm chứa DNA vòng không hoàn chỉnh (bao gồm phần đôi và phần đơn), enzyme tổng hợp DNA, kháng nguyên lõi và kháng nguyên e. Bộ gen của HBV chứa khoảng 3200 cặp nucleotide. Dãy dài của gen có chiều dài cố định và có một điểm hở (nick) được lấp đầy bởi enzyme DNA polymerase; dãy ngắn có chiều dài không cố định. Khi HBV nhân lên, enzyme nội sinh sửa chữa dãy ngắn để tạo thành cấu trúc hai sợi hoàn chỉnh rồi chuyển qua quá trình phiên mã. Dãy dài của HBV có 4 khung đọc mở (ORF) là khu S, C, P và X. Khu S bao gồm gen tiền S1, tiền S2 và S, mã hóa ba loại protein vỏ ngoài; khu C (bao gồm cả tiền C) mã hóa protein HBcAg, trong đó tiền C mã hóa một peptide tín hiệu có vai trò quan trọng trong quá trình lắp ráp và bài tiết hạt virus cũng như trong sự bài tiết của HBeAg; gen P mã hóa enzyme DNA polymerase; sản phẩm của gen X là protein X với chức năng chưa được làm rõ. Dãy ngắn của HBV không chứa khung đọc mở nên không mã hóa được protein.
Khi quan sát huyết thanh của bệnh nhân viêm gan B dưới kính điện tử, có thể thấy 3 dạng hạt:
①Hạt cầu nhỏ có đường kính 22 nm. ②Hạt hình ống, dài khoảng 100–700 nm, rộng khoảng 22 nm. ③Hạt cầu lớn có đường kính 42 nm – đây chính là hạt virus, có dạng đặc và dạng rỗng (dạng rỗng không chứa axit nucleic).
HBV có khả năng kháng chịu bên ngoài rất mạnh; tia cực tím, nhiệt 60℃ trong 4 giờ và các chất tẩy rửa hoá học ở nồng độ thông thường (như phenol, merbromin, v.v.) đều không thể vô hiệu hóa virus. Virus có thể sống sót được vài tháng đến vài năm trong môi trường khô hoặc đông lạnh; nhiệt 60℃ trong 10 giờ, đun sôi (100℃) trong 20 phút, hấp áp suất ở 122℃ trong 10 phút hoặc dùng peracetic acid (0,5%) trong hơn 7,5 phút mới có thể vô hiệu hóa HBV.
Tinh tinh và khỉ rừng Ấn Độ (Hồng giáp) là những loài động vật thí nghiệm dễ nhiễm HBV. Hiện chưa thành công việc nuôi cấy HBV trong môi trường mô.
Hệ thống kháng nguyên của HBV khá phức tạp: vỏ ngoài chứa kháng nguyên bề mặt, còn thành phần lõi chứa kháng nguyên lõi và HBeAg; sau nhiễm, virus kích thích hệ miễn dịch tạo ra các kháng thể tương ứng.
1/ Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) và kháng thể (anti-HBs):
HBsAg tồn tại trong vỏ của hạt virus cũng như trong các hạt cầu nhỏ và hạt hình ống. Sau nhiễm khoảng 2–12 tuần (trước khi men alanine transaminase [ALT] tăng), HBsAg có thể được phát hiện trong máu, thường kéo dài 4–12 tuần và biến mất trong giai đoạn hồi phục; tuy nhiên, ở những người nhiễm mãi, HBsAg có thể tồn tại lâu dài. HBsAg không có tính lây mà có tính kháng nguyên, kích thích cơ thể tạo ra anti-HBs. Ngay sau khi HBsAg biến mất khỏi máu – có thể sau vài tuần đến vài tháng – anti-HBs sẽ xuất hiện, nồng độ của chúng tăng dần và có thể tồn tại nhiều năm, bảo vệ chống lại nhiễm cùng loại. Ở những người nhiễm gần đây, anti-HBs thuộc loại IgM, trong khi những người tồn tại lâu dài trong máu là anti-HBs IgG.
HBsAg có nhiều quang phổ kháng nguyên như “a”, “b”, “y”, “r”, “w”, trong đó “a” là cụm kháng nguyên chung; “d”, “y” và “r”, “w” là các cụm kháng nguyên đặc trưng của các kiểu phụ chính. HBsAg có 8 kiểu phụ và 2 kiểu hỗn hợp, trong đó 4 kiểu chủ yếu là adr, adw, ayr và ayw. Phân bố địa lý của các kiểu phụ khác nhau: kiểu adr chủ yếu ở châu Á và khu vực Thái Bình Dương, kiểu adw chủ yếu ở Bắc Âu, Mỹ và Úc, kiểu ayw chủ yếu ở châu Phi, Trung Đông và Ấn Độ, còn kiểu ayr khá hiếm. Ở nước ta chủ yếu là kiểu adr, trong khi khu vực đông bắc Quảng Tây chủ yếu là adw, còn Tây Tạng, Tân Cương và Nội Mông chủ yếu là ayw. Việc xác định kiểu phụ có ý nghĩa nhất định trong điều tra dịch tễ và nghiên cứu phòng ngừa.
Kháng nguyên tiền S và kháng thể tiền S ở viêm gan B:
Protein tiền S1 và tiền S2 có tính kháng nguyên khác với HBsAg. Hạt virus HBV hoàn chỉnh chứa protein S và tiền S2, trong khi các hạt virus khiếm khuyết thì không chứa tiền S2. Sự xuất hiện của kháng nguyên tiền S1 và tiền S2 trong huyết thanh là dấu hiệu của sự nhân lên tích cực của HBV. Protein tiền S2 có tính gây miễn dịch mạnh hơn so với protein S; các bệnh nhân nhiễm HBV có tiền S2 thường phát triển anti-HBs với nồng độ cao hơn so với những bệnh nhân chỉ có HBsAg không chứa tiền S2. Protein tiền S2 còn có chức năng kết hợp với thụ thể protein huyết thanh người (PHSAR), giúp HBV kết hợp với protein huyết thanh người và qua đó làm cho hệ miễn dịch khó nhận diện, đồng thời có thể gắn vào màng tế bào gan qua thụ thể PHSA-R để xâm nhập vào tế bào gan.
HBcAg chủ yếu tồn tại trong nhân của các tế bào gan bị nhiễm. Sau khi virus nhân lên, HBcAg được giải phóng vào bào tương, sau đó được bao quanh bởi HBsAg tạo thành hạt virus hoàn chỉnh và được giải phóng vào máu. Trong máu, thông thường không phát hiện được HBcAg tự do. Các hạt Dane trong máu, sau khi được xử lý bằng chất khử béo, có thể cho thấy phần lõi chứa HBcAg và enzyme DNA polymerase.
Anti-HBc: Sau khi HBsAg xuất hiện, khoảng từ 2 đến 5 tuần – ngay cả khi các triệu chứng lâm sàng chưa xuất hiện – anti-HBc có thể được phát hiện trong máu. Ở giai đoạn đầu, chủ yếu là anti-HBc IgM, đặc biệt là dạng IgM 19S đa phân tử, có nồng độ tăng nhanh và duy trì ở mức cao; đến khi HBsAg biến mất thì nồng độ anti-HBc IgM cũng giảm nhanh chóng. Thông thường, anti-HBc IgM duy trì trong máu khoảng 6–8 tháng và là dấu hiệu quan trọng của nhiễm gần đây; tuy nhiên, ở bệnh nhân viêm gan mạn hoạt động, anti-HBc IgM (thường là dạng IgM 7–8S đơn phân tử) cũng có thể được phát hiện. Anti-HBc IgG xuất hiện muộn hơn nhưng có thể tồn tại lâu dài. Lưu ý, anti-HBc không có tác dụng bảo vệ đối với nhiễm HBV.
Nếu trong huyết thanh phát hiện anti-HBc IgM dương tính, cho thấy trong cơ thể đang có sự nhân lên của HBV và có tổn thương tế bào gan.
Nếu anti-HBc IgG dương tính với nồng độ cao, kèm theo anti-HBs dương tính, đó là dấu hiệu của giai đoạn hồi phục viêm gan B.
Nếu chỉ có anti-HBc IgG ở nồng độ thấp, không có anti-HBc IgM mà có anti-HBs dương tính, thì đó là dấu hiệu của nhiễm trước đây.
Enzyme HBV DNA polymerase tồn tại trong lõi của hạt Dane, là một enzyme phụ thuộc vào DNA, có chức năng liên quan đến việc sửa chữa và kéo dài chuỗi DNA đôi. Khi hoạt tính của HBV DNA polymerase trong huyết thanh tăng lên thường đi kèm với sự nhân lên của HBV. Trong giai đoạn ủ của viêm gan B cấp, trước khi ALT tăng, hoạt tính của DNA polymerase đã tăng. Vì vậy, đo hoạt tính của DNA polymerase có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm. Nếu ở bệnh nhân viêm gan cấp sau 1 tháng mà hoạt tính của HBV DNA polymerase vẫn tăng, đó là dấu hiệu cho thấy viêm gan có khả năng chuyển thành mạn.
HBeAg là một protein có thể hòa tan được, tồn tại dưới dạng ẩn trong lõi của HBV, mã hóa bởi gen chồng chéo với HBcAg và được xem là một thành phần phụ của HBcAg. Sau khi nhiễm HBV, HBeAg có thể xuất hiện trong huyết thanh cùng hoặc hơi sau HBsAg, và biến mất sớm hơn HBsAg.
HBsAg chỉ xuất hiện trong huyết thanh của những người dương tính với HBsAg, thường kèm theo sự nhân lên của HBV trong gan, dẫn đến sự hiện diện nhiều hạt Dane và tăng hoạt tính của HBV DNA polymerase.
Vì vậy, HBeAg dương tính là chỉ số quan trọng cho thấy virus đang nhân lên mạnh, từ đó bệnh có tính lây nhiễm cao.
Ở bệnh nhân viêm gan cấp, nếu HBeAg duy trì dương tính trên 10 tuần, bệnh dễ chuyển thành nhiễm trùng kéo dài.
Anti-HBe: Ngay sau khi HBeAg biến mất, trong một khoảng thời gian rất ngắn, anti-HBe xuất hiện trong huyết thanh. Sự xuất hiện của anti-HBe cho thấy quá trình nhân lên của virus đã giảm, từ đó khả năng lây nhiễm cũng giảm. Tuy nhiên, trong huyết thanh của những người anti-HBe dương tính vẫn có thể phát hiện một số hạt Dane, và trong nhân của tế bào gan có thể tìm thấy mảnh tích hợp của HBV DNA. Sau khi bệnh lâm sàng hồi phục, anti-HBe có thể duy trì tồn tại trong 1–2 năm.
(3) Virus viêm gan C (HCV) HCV là một virus RNA có vỏ lipid, đường kính khoảng 50–60 nm, với bộ gen là một phân tử RNA sợi đơn dài khoảng 10 kb. Phần mã hóa của HCV được chia thành khu vực cấu trúc và khu vực phi cấu trúc, trong đó khu phi cấu trúc dễ biến đổi.
HCV không có sự tương đồng về mặt gen với HBV và HDV, có thể được xem là một loại virus mới phân hóa ra từ nhóm virus vàng.
Virus HCV có thể bị vô hiệu hóa khi đun nóng ở 100℃ trong 10 phút, hoặc 60℃ trong 10 giờ, hoặc khi xử lý bằng formaldehyde (tỷ lệ 1:1000) ở 37℃ trong 96 giờ.
Việc nuôi cấy HCV trên tế bào hiện chưa thành công, tuy nhiên, các cặp gene của HCV đã được nhân giống thành công.
Nồng độ HCV trong máu của người nhiễm thường rất thấp, phản ứng kháng thể yếu và xuất hiện muộn; trung bình, sau nhiễm khoảng 18 tuần, huyết thanh sẽ chuyển sang dương tính với anti-HCV, đến khi chức năng gan trở lại bình thường, anti-HCV sẽ biến mất, nhưng ở những bệnh nhân mạn tính, anti-HCV có thể tồn tại nhiều năm.
(4) Virus viêm gan D (HDV) HDV là một virus RNA đơn sợi thiếu hụt, cần sự hỗ trợ của HBV để nhân lên. HDV có vỏ ngoài là HBsAg, đường kính khoảng 35–37 nm, mang hình dạng cầu nhỏ. Bên trong chứa HDAg và một phân tử RNA dài 1,7 kb. HDAg có tính đặc hiệu kháng nguyên cao. Sau khi nhiễm HDV, trong huyết thanh có thể phát hiện được kháng thể chống HDV. Ở bệnh nhân cấp tính, anti-HDV IgM tăng tạm thời, chủ yếu dạng 19S, chỉ tồn tại 10–20 ngày và không dẫn đến sự hình thành kháng thể IgG thứ phát. Ở bệnh nhân mạn tính, anti-HDV IgM tăng thường là kéo dài, chủ yếu là dạng 7–8S, và có nồng độ anti-HDV IgG cao. Ở bệnh nhân cấp tính, nếu anti-HDV IgM duy trì tồn tại, cho thấy HDV có xu hướng chuyển thành mạn tính và biểu hiện rằng HDAg vẫn đang được tổng hợp trong gan. Hiện nay đã biết HDV chỉ có một kiểu huyết thanh duy nhất. HDV có tính lây nhiễm rất cao và gây bệnh mạnh. Nhiễm HDV có thể trực tiếp gây tổn thương tế bào gan; trong thí nghiệm trên động vật, tinh tinh và loài túi đất Mỹ (marmots) có thể nhiễm, và tại Trung Quốc đã xây dựng được mô hình nhiễm HDV trên động vật (ví dụ: túi đất phương Đông).
(5) Virus viêm gan E (HEV) HEV là một virus RNA nhỏ có đường kính 27–34 nm. HEV không ổn định trong dung dịch clorua cesium; hệ số lắng đọng của nó trong gradient sucrose là 183S. HEV nhạy cảm với chloroform, dễ bị phá hủy ở nhiệt độ 4℃ hoặc -20℃; nhưng khi có mặt của các ion magiê hoặc mangan, HEV có thể duy trì được cấu trúc nguyên vẹn; trong môi trường kiềm thì nó tương đối ổn định. HEV được phát hiện trong phân của bệnh nhân vào giai đoạn muộn của ủ bệnh và ngay sau khi bệnh phát. Trong các động vật thí nghiệm, khỉ Ganges (Hồng giáp) dễ nhiễm, và đã có thành công trong nhiễm HEPV ở khỉ lai trong nước ta.
[Dịch tễ học]
(I) Nguồn lây
Viêm gan A: Nguồn lây chủ yếu là bệnh nhân cấp tính và những người nhiễm ẩn. Virus được bài tiết chủ yếu qua phân; phân từ 2 tuần trước đến 2–4 tuần sau khi phát bệnh có tính lây nhiễm, cao nhất từ 5 ngày trước đến 1 tuần sau khi phát bệnh. Máu ở giai đoạn ủ và ban đầu cũng có chứa virus. Nước bọt, mật và dịch tá tràng cũng có tính lây nhiễm.
Viêm gan B: Nguồn lây là bệnh nhân cấp, mạn và những người mang virus. Virus tồn tại trong máu và các dịch thể (mồ hôi, nước bọt, nước mắt, sữa, nước ối, dịch âm đạo, tinh dịch, v.v.). Ở bệnh nhân cấp tính, từ 2–3 tháng trước khi phát bệnh, đã có tính lây nhiễm và kéo dài trong toàn bộ giai đoạn cấp. Ở những bệnh nhân mạn tính dương tính HBsAg, nếu kèm HBeAg dương tính, hoặc anti-HBc IgM dương tính, hoặc tăng hoạt tính DNA polymerase hay HBV DNA trong huyết thanh, đều có tính lây nhiễm.
Viêm gan C: Nguồn lây là bệnh nhân cấp tính, mạn tính và những người mang virus không biểu hiện triệu chứng. Virus tồn tại chủ yếu trong máu và dịch thể.
Viêm gan D: Nguồn lây là bệnh nhân cấp, mạn và những người mang virus; người mang HBsAg là vật chủ bảo tồn HDV và là nguồn lây chính.
Viêm gan E: Nguồn lây là bệnh nhân cấp tính và dạng không biểu hiện; ở giai đoạn ủ muộn và ban đầu, phân có tính lây cao nhất.
(II) Đường truyền Viêm gan A: Chủ yếu lây qua đường phân – miệng. Virus bài tiết trong phân có thể lây qua tay, ruồi, thực phẩm bị ô nhiễm trong sinh hoạt hàng ngày, thường gây bệnh rải rác; khi nguồn nước hoặc thực phẩm (đặc biệt là hải sản sống như nghêu, sò) bị ô nhiễm, có thể dẫn đến dịch bùng phát cục bộ. Cơ hội lây qua kim tiêm hoặc truyền máu rất ít.
Viêm gan B: Đường lây gồm:
① Truyền máu và chế phẩm từ máu, sử dụng kim tiêm, kim châm bị ô nhiễm.② Lây truyền dọc từ mẹ sang con (chủ yếu qua hít thở nước ối, máu sinh hoạt trong kênh sinh, cho con bú và tiếp xúc gần; khoảng 5% nhiễm qua đường này).③ Tiếp xúc sinh hoạt hàng ngày gần gũi.④ Lây qua đường tình dục. Ngoài ra còn có khả năng lây qua côn trùng hút máu (muỗi, bọ chét, chấy, v.v.).
Viêm gan C: Đường lây tương tự viêm gan B, nhưng chủ yếu qua truyền máu và chế phẩm từ máu; lây truyền dọc từ mẹ sang con không phổ biến như viêm gan B.
Viêm gan D: Đường lây giống viêm gan B.
Viêm gan E: Lây qua đường phân – miệng; nguồn nước hoặc thực phẩm bị ô nhiễm có thể dẫn đến dịch bùng phát; cũng có thể lây qua tiếp xúc hàng ngày.
(III) Tính dễ nhiễm của người Người là đối tượng dễ nhiễm với các loại viêm gan; mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh. Sau nhiễm viêm gan A, cơ thể tạo ra miễn dịch bền vững; ở những khu vực có dịch cao, người lớn thường mang kháng thể viêm gan A, nên ca mắc chủ yếu ở trẻ em. Ở viêm gan B, ở các khu vực cao phát, người mới nhiễm và bệnh nhân cấp tính chủ yếu là trẻ em; người lớn thường là các ca viêm gan mạn chuyển dạng kéo dài hoặc viêm gan mạn hoạt động. Ở các khu vực thấp phát, do số người dễ nhiễm nhiều, có thể xảy ra dịch bùng phát. Viêm gan C chủ yếu gặp ở người lớn, thường liên quan đến truyền máu, sử dụng chế phẩm máu, tiêm chích do nghiện thuốc, chạy thận, v.v. Với viêm gan D, những người dễ nhiễm là những người dương tính HBsAg có biểu hiện viêm gan cấp, mạn hoặc là người mang virus. Viêm gan E dễ nhiễm ở mọi lứa tuổi; sau nhiễm bệnh, cơ thể có khả năng tạo ra miễn dịch nhất định. Giữa các loại viêm gan không có miễn dịch chéo, do đó người bệnh có thể nhiễm trùng lặp hoặc nhiễm nối tiếp.
(IV) Đặc điểm dịch tễ Viêm gan do virus phân bố khắp thế giới, nhưng tỷ lệ nhiễm của các loại khác nhau có sự chênh lệch lớn theo khu vực.
Ở nước ta là vùng có dịch viêm gan A và B cao, nhưng tỷ lệ nhiễm của từng vùng khác nhau. Viêm gan A có thể xảy ra quanh năm, cao điểm vào mùa thu – đông, thường là các ca rải rác; phần lớn là trẻ em (đặc biệt trong các cơ sở giữ trẻ, trường tiểu học và quân đội) có tỷ lệ mắc cao và có thể xảy ra dịch lớn nếu nguồn nước hoặc hải sản sống bị ô nhiễm. Viêm gan B gặp ở khắp nơi trên thế giới; tỷ lệ mang HBsAg thấp nhất ở Tây Âu, Bắc Mỹ và Đại Dương (dưới 0,5%), cao nhất ở châu Á và châu Phi (6–10%), ở Đông Nam Á có thể đạt 10–20%; ở nước ta, tỷ lệ mang HBsAg khoảng 10%, với các tỉnh miền Bắc thấp hơn so với miền Tây Nam, và vùng nông thôn cao hơn thành thị. Viêm gan B không có mùa vụ rõ rệt; số ca ở nam nhiều hơn nữ; ở khu vực thấp phát chủ yếu là người lớn, ở khu vực cao phát chủ yếu là trẻ em (và người lớn mắc chủ yếu là viêm gan mạn); thường là các ca rải rác nhưng cũng có hiện tượng tập trung trong gia đình. Viêm gan C gặp ở mọi quốc gia, chủ yếu là các ca rải rác, thường ở người lớn, đặc biệt là những người truyền máu, sử dụng chế phẩm máu, người nghiện thuốc tiêm, chạy thận, người ghép thận, đồng tính, v.v.; không có mùa vụ rõ rệt và dễ chuyển thành mạn. Viêm gan D được phát hiện ở khắp nơi, nhưng tập trung chủ yếu ở miền Nam nước Ý; ở nước ta cũng có ở các tỉnh thành. Viêm gan E liên quan đến thói quen uống nước và quản lý phân; thường xuất hiện theo kiểu dịch qua nước, thường xảy ra vào mùa mưa hoặc sau lũ lụt; nếu nguồn nước bị ô nhiễm một lần thì thời gian dịch ngắn (khoảng vài tuần), nhưng nếu nguồn nước bị ô nhiễm liên tục hoặc lây qua tiếp xúc trực tiếp thì kéo dài hơn. Ca mắc chủ yếu ở người trẻ và trung niên, trẻ em chủ yếu là dạng không biểu hiện.
[Cơ chế phát bệnh]
Cơ chế gây bệnh của viêm gan do virus hiện chưa được làm rõ đầy đủ.
Viêm gan A: Khi HAV nhân lên trong tế bào gan, chỉ gây tổn thương nhẹ ở tế bào gan. Sau đó, khi cơ thể tạo ra một loạt phản ứng miễn dịch (bao gồm cả miễn dịch tế bào và miễn dịch thể chất), gan xuất hiện tổn thương rõ rệt với đặc điểm là hoại tử tế bào gan và phản ứng viêm. HAV bị dọn sạch qua phản ứng miễn dịch của cơ thể, do đó thường không chuyển thành viêm gan mạn, xơ gan hay trạng thái mang virus.
Viêm gan B: HBV nhiễm vào tế bào gan và nhân lên bên trong chúng; thông thường, virus không gây tổn thương trực tiếp cho tế bào gan. Tuy nhiên, gene của HBV có thể tích hợp vào nhiễm sắc thể của tế bào gan vật chủ, dẫn đến những hậu quả dài hạn. Tổn thương tế bào gan ở viêm gan B chủ yếu do một loạt phản ứng miễn dịch của cơ thể, trong đó miễn dịch tế bào đóng vai trò chính.
Các kháng nguyên như HBcAg biểu hiện trên màng tế bào gan và các protein lipid đặc hiệu của gan là các kháng nguyên mục tiêu, và tác dụng độc hại của tế bào T nhạy cảm chính là cơ chế gây tổn thương tế bào gan.
Bên cạnh đó, tác dụng độc tế bào phụ thuộc kháng thể và tác động tổng hợp của các yếu tố như cytokine và các yếu tố đơn nhân cũng rất quan trọng, đặc biệt trong cơ chế tổn thương ở viêm gan mạn hoạt động, góp phần vào tổn thương kéo dài của tế bào T trợ lý.
Kháng thể đặc hiệu kết hợp với các kháng nguyên và hạt virus trong huyết thanh tạo thành phức hợp miễn dịch, sau đó được các tế bào ăn mòn loại bỏ. Một số phức hợp miễn dịch trong huyết thanh có thể lắng đọng ở màng nền của các mạch máu nhỏ, trong khoang khớp và thành mạch của các cơ quan khác, gây ra các biến chứng ngoài gan như phát ban, viêm khớp, viêm cầu thận và viêm động mạch đa nhân tạo.
Tế bào gan nhiễm virus bị phá hủy, và HBV bị dọn sạch bởi kháng thể bảo vệ (anti-HBs, đặc biệt là anti–tiền S2) dẫn đến sự chấm dứt của nhiễm trùng.
Sức mạnh của phản ứng miễn dịch và khả năng điều hòa miễn dịch của cơ thể có mối liên hệ mật thiết với kiểu lâm sàng và kết quả của viêm gan B.
Ở những người có phản ứng miễn dịch và điều hòa miễn dịch bình thường, tế bào gan nhiễm sẽ bị tấn công và phá hủy bởi tế bào hiệu ứng, giúp dọn sạch nhiễm trùng, lâm sàng biểu hiện là viêm gan cấp tính (có thể là thể vàng da hoặc không vàng da tùy theo mức độ tổn thương).
Nếu phản ứng miễn dịch đặc hiệu (cả thể chất và tế bào) đối với HBV bị suy giảm, hoặc cơ thể ở trạng thái dung nạp hoặc liệt miễn dịch, tế bào gan nhiễm virus sẽ không bị tổn thương hoặc chỉ bị tổn thương nhẹ, virus không bị dọn sạch và bệnh chuyển thành dạng mang virus không biểu hiện (dạng mạn tính không triệu chứng).
Nếu chức năng miễn dịch (chủ yếu là chức năng dọn sạch) kém, virus không bị dọn sạch hoàn toàn, tế bào gan bị tổn thương liên tục ở mức độ nhẹ, bệnh chuyển thành viêm gan mạn tính kéo dài.
Cơ chế bệnh lý của viêm gan mạn hoạt động phức tạp hơn, do chức năng miễn dịch đặc hiệu của cơ thể không đủ mạnh để dọn sạch virus trong huyết thanh và trong tế bào gan, dẫn đến virus liên tục nhân lên, tế bào gan bị tổn thương qua phản ứng miễn dịch. Sự thay đổi về số lượng và chất lượng của các chất điều hòa miễn dịch trong gan do sự suy giảm của tế bào T ức chế và rối loạn chuyển hóa tế bào gan cũng góp phần làm rối loạn điều hòa miễn dịch. Điều này dẫn đến sự mất cân bằng trong chức năng phối hợp giữa tế bào T và tế bào B cũng như giữa các nhóm tế bào T, từ đó tăng sản xuất kháng thể tự thân. Qua tác dụng độc tế bào phụ thuộc kháng thể hoặc qua tác động của hệ bổ thể, gây ra tổn thương miễn dịch tự thân ở gan; hoặc phức hợp kháng nguyên – kháng thể được tạo ra với số lượng lớn gây tổn thương kéo dài nghiêm trọng cho tế bào gan và các cơ quan khác.
Ở viêm gan nặng, cơ chế tổn thương chủ yếu do sự mất cân bằng nghiêm trọng của hệ miễn dịch, phản ứng miễn dịch đặc hiệu tăng mạnh, phản ứng tự miễn rõ rệt, thông qua phản ứng phức hợp miễn dịch trong gan và tác dụng độc tế bào phụ thuộc kháng thể gây ra hoại tử diện rộng tế bào gan. Trong những năm gần đây, các nghiên cứu cho thấy rối loạn nội độc tố dẫn đến sự giải phóng lớn TNF-α có thể gây rối loạn vi tuần hoàn cục bộ, từ đó dẫn đến hoại tử xuất huyết cấp tính và hoại tử diện rộng; đồng thời, sự thay đổi của các gốc tự do cũng có liên quan đến tổn thương gan và não gan do độc tố.
Hiện nay, cơ chế gây bệnh của viêm gan C và viêm gan E vẫn còn ít được hiểu biết. Một số nghiên cứu cho rằng, cơ chế gây bệnh của viêm gan C và E có sự tham gia của hệ miễn dịch, tổn thương tế bào gan chủ yếu do quá trình miễn dịch gây ra.
Đối với viêm gan D, các nghiên cứu trên động vật cho thấy khi HDV nhiễm cùng hoặc chồng lấn với HBV, sự nhân lên của HDV sẽ rất mạnh, rõ ràng nhiều hơn so với trường hợp HDV nhiễm chung với HBV. HDV có tác dụng gây bệnh trực tiếp đối với tế bào gan, và khi viêm gan B kèm theo nhiễm HDV, đặc biệt là ở trường hợp nhiễm chồng, tổn thương tế bào gan sẽ nặng hơn.
Giữa các loại viêm gan không có miễn dịch chéo. Sự nhiễm trùng chung hoặc nhiễm nối tiếp của HDV và HBV có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh, dễ chuyển thành viêm gan mạn tính và viêm gan nặng, đặc biệt là khi HDV chồng lên viêm gan B mạn. Sự nhiễm chung của HAV hoặc HBV cũng có thể làm nặng bệnh, thậm chí chuyển thành viêm gan nặng.
[Biến hoá bệnh lý]
Các thay đổi bệnh lý ở gan của các loại viêm gan cơ bản khá giống nhau. Dưới đây là mô tả bệnh lý của các loại lâm sàng:
I/ Viêm gan cấp tính: Gan to, bề mặt mịn. Dưới kính, có thể thấy sự biến đổi và hoại tử của tế bào gan, thường thấy hiện tượng “biến dạng bong bóng” (ballooning degeneration). Dưới kính điện tử, màng lưới nội bào giãn nở rõ, ribosome rơi ra, số lượng ty thể giảm, nếp gấp bên trong ty thể đứt gãy, glycogen giảm hoặc biến mất. Ở mức độ “biến dạng bong bóng” cao, có thể phát triển thành hoại tử tan rã; ngoài ra, cũng có thể thấy hiện tượng tế bào gan chuyển sang trạng thái ái acid và hoại tử do đông đặc. Tế bào gan hoại tử có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc theo từng cụm nhỏ, kèm theo vùng xâm lấn của tế bào viêm (chủ yếu là lympho, sau đó là đơn nhân và tế bào plasmacyte). Ở vùng quanh các cầu dẫn (portal tracts) thường không có thay đổi rõ rệt, nhưng trong một số ca có thể xuất hiện xâm lấn viêm rõ rệt, chủ yếu là lympho, tiếp theo là đơn nhân và tế bào plasmacyte. Tế bào Kupffer trong thận gan (sinusoids) tăng sinh và phì đại. Sự tái tạo tế bào gan biểu hiện qua sự tăng kích thước tế bào, có thể xuất hiện hiện tượng phân chia nhân, hai nhân, dẫn đến sự rối loạn sắp xếp của các sợi tế bào gan.
Viêm gan vàng da có những thay đổi bệnh lý tương tự như viêm gan không vàng nhưng nặng hơn; hiện tượng ứ mật trong tiểu cầu của gan (intrahepatic cholestasis) rõ ràng hơn, thể hiện qua sự tồn đọng của bilirubin trong bào tương của một số tế bào gan, giữa các tế bào gan sưng, có sự ứ mật ở các ống mật nhỏ.
II/ Viêm gan mạn tính
1/ Viêm gan mạn tính kéo dài (migratory-type): Gan thường to hơn bình thường, chất mềm hơn. Dưới kính, có thể chia thành 3 nhóm thay đổi:
(1) Viêm gan tiểu thùy mạn tính: Chủ yếu là biến đổi, hoại tử tế bào gan và xâm lấn tế bào viêm trong tiểu thùy; vùng quanh cầu dẫn không có thay đổi rõ rệt.
(2) Viêm gan cách hàn mạn tính: Có biến đổi tế bào gan nhẹ và hoại tử, kèm theo xâm lấn tế bào viêm trong tiểu thùy; các mô sợi từ vùng quanh cầu dẫn lan vào tiểu thùy tạo thành các mảnh cách, nhưng ít tế bào viêm bên trong, không hình thành tiểu thùy giả.
(3) Viêm gan cửa mạn tính: Biến đổi tế bào gan nhẹ, chỉ có một số điểm hoại tử, thỉnh thoảng xuất hiện các hạt ái acid nhỏ. Ở vùng quanh cầu dẫn có nhiều tế bào viêm xâm lấn, dẫn đến sự mở rộng của vùng quanh cầu dẫn, nhưng không có phá vỡ ranh giới hoặc hoại tử dạng mảnh vụn.
2/ Viêm gan mạn tính hoạt động: Gan có thể to hoặc không thay đổi kích thước, chất có độ cứng trung bình. Dưới kính, thay đổi được chia làm 2 loại:
(1) Viêm gan mạn tính hoạt động trung bình: Xung quanh tiểu thùy có hoại tử dạng vụn rộng và sự hình thành sợi hoạt tính xen kẽ; biến đổi và hoại tử tế bào gan trong tiểu thùy nặng, có thể thấy hoại tử liên hoàn hoặc hoại tử cầu nối (bridge necrosis) và hình thành khoảng cách do phù; phần lớn cấu trúc của tiểu thùy được bảo toàn.
(2) Viêm gan mạn tính hoạt động loại hình nghiêm trọng: Phạm vi hoại tử cầu nối lan rộng, có thể ảnh hưởng đến hầu hết các tiểu thùy và phá vỡ cấu trúc của tiểu thùy.
(III) Viêm gan loại hình nghiêm trọng
1/ Viêm gan nặng cấp tính (bùng phát): Gan rõ ràng giảm kích thước, mép mỏng, chất mềm, màng bọc co lại. Dưới kính thấy hoại tử tế bào gan diện rộng đến mức tế bào chỉ còn lại khung mạng sợi, các mao mạch gan đầy máu; có sự xâm lấn của tế bào trung tính, đơn nhân, lympho và nhiều tế bào thực bào. Ở một số cấu trúc còn lại của mạng lưới, có thể thấy sự ứ mật nhỏ trong các ống mật. Ở một số ca, gan bị sưng quá mức với các tế bào bị ép chặt thành hình đa giác, cấu trúc tiểu thùy rối loạn, có nhiều vùng hoại tử có kích thước khác nhau, và giữa các tế bào gan sưng có hiện tượng ứ mật ở các ống mật nhỏ rõ rệt.
2/ Viêm gan nặng bán cấp: Ban đầu tương tự như viêm gan vàng da cấp tính nhưng bệnh tiến triển xấu đi, xuất hiện mệt mỏi nghiêm trọng, chán ăn, nôn mửa thường xuyên, vàng da nhanh chóng tăng nặng, mức bilirubin huyết thanh lên trên 171,0 μmol/L (10 mg/dl), thường kèm theo mùi gan, đầy bụng và ứ mật khó điều trị (dễ dẫn đến viêm phúc mạc), có xu hướng chảy máu rõ rệt, xuất hiện triệu chứng thần kinh – tâm thần; giai đoạn muộn có thể phát triển thành hội chứng gan – thận; tử vong thường do chảy máu tiêu hóa, hôn mê gan, v.v. Gan có thể giảm kích thước hoặc không rõ giảm. Bệnh quá trình có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng; những bệnh nhân được cứu sống thường phát triển thành xơ gan sau hoại tử.
3/ Viêm gan nặng mạn tính: Trên nền của viêm gan mạn tính hoạt động hoặc xơ gan, bệnh có thể bùng phát với hoại tử mới thành từng mảng lớn hoặc bán lớn.
(IV) Viêm gan ứ mật Được gọi là viêm gan kiểu ống mật nhỏ hoặc viêm gan do ứ mật. Xuất phát đột ngột với triệu chứng vàng da do tắc mật nội tại kéo dài từ 3 tuần trở lên, nhưng các triệu chứng như mệt mỏi, chán ăn nhẹ hơn; gan to rõ rệt; kết quả xét nghiệm chức năng gan chủ yếu cho thấy dấu hiệu của ứ mật (ALT, phosphatase kiềm, enzyme 5′-nucleotidase tăng). Trong nước tiểu, bilirubin dương tính mạnh trong khi urobilinogen âm tính.
[Biểu hiện lâm sàng]
Thời gian ủ bệnh của các loại viêm gan khác nhau:
Viêm gan A: 2–6 tuần (trung bình khoảng 1 tháng);
Viêm gan B: 6 tuần đến 6 tháng (thường khoảng 3 tháng);
Viêm gan C: 5–12 tuần (trung bình 7,8 tuần).
(I) Viêm gan cấp
1/ Viêm gan vàng da cấp tính: Quá trình bệnh được chia thành 3 giai đoạn:
(1) Giai đoạn tiền vàng da: Thường khởi phát bằng sốt, mệt mỏi, chán ăn, sợ chất béo, buồn nôn, thậm chí nôn mửa; kèm theo cảm giác khó chịu ở vùng thượng vị, đầy bụng, thay đổi thói quen tiêu hóa (tiêu chảy hoặc táo bón). Một số ca có thể có các triệu chứng của đường hô hấp trên, phát ban, đau khớp. Nước tiểu dần chuyển sang màu đỏ trà. Gan có thể phì đại nhẹ, kèm theo đau khi sờ và gõ. Xét nghiệm cho thấy: bilirubin trong nước tiểu và urobilinogen dương tính, ALT tăng rõ. Giai đoạn này thường kéo dài khoảng 3–7 ngày (trung bình 5 ngày).
(2) Giai đoạn vàng da: Màu nước tiểu càng trở nên sậm hơn, đồng thời ngọc mạc mắt và da xuất hiện hiện tượng vàng, càng ngày càng nặng; giai đoạn này thường đạt đỉnh trong vòng vài ngày đến 2 tuần, sau đó từ từ giảm dần. Sau khi vàng da xuất hiện, sốt sẽ nhanh chóng giảm đi, trong khi các triệu chứng đường tiêu hóa và mệt mỏi có thể tạm tăng lên nhưng sẽ cải thiện nhanh khi vàng da sắp giảm. Trong giai đoạn vàng da rõ ràng, có thể xuất hiện ngứa da, phân trở nên nhạt màu, nhịp tim chậm. Ở trẻ em, vàng da thường nhẹ và kéo dài ngắn hơn. Gan có thể phì đại đến 1–3 cm dưới xương sườn, kèm theo đau khi sờ và gõ; một số ca còn có sự phì đại nhẹ của lá lách. Các chỉ số chức năng gan thay đổi rõ rệt. Giai đoạn này kéo dài khoảng 2–6 tuần.
(3) Giai đoạn hồi phục: Vàng da giảm dần, tinh thần và cảm giác thèm ăn cải thiện. Gan phì đại dần thu nhỏ, đau khi sờ và gõ biến mất, chức năng gan trở về bình thường. Giai đoạn này kéo dài khoảng 1–2 tháng.
2/ Viêm gan cấp không vàng: Thường khởi phát từ từ, các triệu chứng lâm sàng nhẹ, chỉ có mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau vùng gan và đầy bụng, phân lỏng; thường không có sốt và không xuất hiện vàng da. Gan thường phì đại kèm theo đau khi sờ và gõ; một số ca có lá lách phì đại. Các chỉ số chức năng gan chủ yếu cho thấy ALT tăng. Nhiều ca chỉ được phát hiện qua các xét nghiệm định kỳ mà không có triệu chứng rõ rệt. Hầu hết hồi phục dần trong vòng 3 tháng. Một số ca viêm gan B và C có thể chuyển thành viêm gan mạn.
(II) Viêm gan mạn tính
1/Viêm gan mạn kéo dài: Có tiền sử viêm gan cấp tính (đã được chẩn đoán hoặc nghi ngờ) và sau đó bệnh kéo dài hơn nửa năm vẫn còn các triệu chứng nhẹ như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau vùng gan, thường không có vàng da. Gan phì đại nhẹ, kèm theo đau khi sờ và gõ; các xét nghiệm chủ yếu cho thấy ALT đơn tăng. Triệu chứng có thể kéo dài từ 1 đến vài năm, nhưng thường nhẹ.
2/Viêm gan mạn hoạt động: Người bệnh có tiền sử viêm gan hoặc bệnh cấp tính chuyển thành kéo dài, hiện tại có các triệu chứng viêm gan rõ rệt như mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, phân lỏng và đau vùng gan; da thường xám xịt, gan cứng phì đại, kèm theo đau khi sờ và gõ, lá lách thường phì đại; có thể xuất hiện vàng da, hiện tượng “mạng nhện” trên da, dấu hiệu vùng bàn tay có dấu hiệu vàng; chức năng gan lâu dài bất thường với ALT tăng liên tục hoặc dao động, bilirubin huyết thanh tăng liên tục hoặc tái tăng, albumin giảm, globulin tăng, tỉ lệ albumin/globulin lệch, globulin IgG và các globulin khác tăng, thời gian đông máu kéo dài, và có thể xuất hiện kháng thể tự thân hoặc các dấu hiệu tổn thương ngoài gan.
(III) Viêm gan nặng
1/ Viêm gan nặng cấp tính (còn gọi là viêm gan bùng phát): Có đặc điểm khởi phát đột ngột, bệnh tiến triển nhanh, quá trình bệnh ngắn (thường không quá 10 ngày). Bệnh nhân thường có sốt cao, các triệu chứng tiêu hóa nghiêm trọng (chán ăn, buồn nôn, nôn mửa liên tục, đầy hơi…), mệt mỏi tột độ. Trong vài ngày đầu, xuất hiện các triệu chứng thần kinh – tâm thần (như thay đổi tính cách, hành vi bất thường, buồn ngủ, cáu kỉnh…). Khám lâm sàng có thể phát hiện run rẩy đặc trưng (như run tay kiểu “cánh dơi”), mùi gan đặc trưng; bệnh có thể nhanh chóng tiến triển thành hôn mê gan. Sau khi vàng da xuất hiện, mức độ vàng tăng nhanh; có dấu hiệu chảy máu (chảy mũi, xuất hiện vết bầm, nôn ra máu, phân có máu), gan nhanh chóng thu nhỏ, có phù, xuất hiện tràn dịch bụng và suy thận. Xét nghiệm cho thấy: số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính tăng, tiểu cầu giảm; thời gian đông máu kéo dài, hoạt động đông máu giảm, fibrinogen giảm; đường huyết giảm; amoniac huyết tăng; bilirubin huyết thanh tăng, ALT tăng nhưng khi tế bào gan hoại tử diện rộng, ALT có thể giảm nhanh tạo thành hiện tượng “mâu thuẫn giữa enzyme và bilirubin”. Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy protein, trụ và bilirubin dương tính mạnh.
2/ Viêm gan nặng bán cấp: Ban đầu tương tự viêm gan vàng da cấp tính, nhưng bệnh tiến triển liên tục xấu đi, xuất hiện mệt mỏi nặng, chán ăn, nôn mửa thường xuyên, vàng da tăng nhanh (bilirubin có thể vượt quá 171,0 μmol/L hay 10 mg/dl), thường có mùi gan, đầy bụng dai dẳng và tràn dịch, dễ dẫn đến viêm màng bụng, chảy máu, xuất hiện các triệu chứng thần kinh – tâm thần; giai đoạn muộn có thể xuất hiện hội chứng gan – thận; tử vong thường do chảy máu tiêu hóa và hôn mê gan. Gan có thể thu nhỏ hoặc không thay đổi kích thước. Quá trình bệnh có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng; những bệnh nhân được cứu sống thường tiến triển thành xơ gan sau hoại tử.
3/ Viêm gan nặng mạn tính: Trên nền của viêm gan mạn hoạt động hoặc xơ gan, bệnh có thể bùng phát với các mảng hoại tử mới hoặc bán mới.
(IV) Viêm gan ứ mật, còn được gọi là viêm gan kiểu ống mật nhỏ hoặc viêm gan do ứ mật, có khởi phát và biểu hiện lâm sàng tương tự như viêm gan vàng da cấp tính, nhưng các triệu chứng như mệt mỏi và chán ăn thường nhẹ hơn, trong khi vàng da lại nặng và kéo dài, kèm theo hiện tượng ngứa da đặc trưng của vàng da do tắc nghẽn. Gan phì đại. Các chỉ số ứ mật như màu phân nhạt, enzyme chuyển peptidase, enzyme phosphatase kiềm và enzyme 5′-nucleotidase đều tăng cao. ALT thường chỉ tăng ở mức trung bình. Trong nước tiểu, bilirubin biểu hiện dương tính mạnh trong khi urobilinogen âm tính.
Viêm gan A chủ yếu biểu hiện dưới dạng viêm gan cấp tính với quá trình bệnh thuận lợi. Trước đây người ta cho rằng không chuyển thành mạn, nhưng có báo cáo cho rằng khoảng 8–10% viêm gan A có thể kéo dài đến 12–15 tháng, cũng có khả năng tái phát, hoặc mang virus trong phân lâu dài.
Viêm gan B: Các ca viêm gan cấp không vàng chiếm đa số hơn so với thể vàng da và dễ chuyển thành mạn tính; người mang HBV không biểu hiện chủ yếu là những người nhiễm trong thời kỳ nhiễm ở trẻ sơ sinh. Nhiễm mạn tính HBV có liên quan mật thiết với sự phát triển của ung thư tế bào gan nguyên phát.
Viêm gan C cấp tính: Thường lâm sàng nhẹ hơn viêm gan B, chỉ 20–30% ca có vàng da, nhưng tỷ lệ chuyển thành mạn tính cao hơn, đặc biệt là dạng không vàng. Người mang HCV khá phổ biến. Nhiễm mạn tính HCV cũng liên quan mật thiết với ung thư tế bào gan nguyên phát.
Viêm gan D: Khi nhiễm cùng HBV (nhiễm chung) thường biểu hiện là viêm gan cấp tính thông thường, đôi khi có hiện tượng ALT huyết thanh tăng hai đỉnh. Ở những người mang HBV không có triệu chứng, nhiễm HDV chồng lên thường gây ra tổn thương gan rõ rệt, dễ chuyển thành viêm gan D mạn tính; nếu HDV chồng lên bệnh nhân viêm gan B mạn, tình trạng bệnh thường nặng hơn, có thể nhanh chóng chuyển thành viêm gan mạn hoạt động hoặc xơ gan, thậm chí viêm gan nặng.
Viêm gan E: Phần lớn biểu hiện dưới dạng viêm gan vàng da cấp tính, hiếm khi chuyển thành mạn tính. Ở trẻ em thường là dạng không biểu hiện; ở người cao tuổi vàng da nặng và kéo dài, ở phụ nữ mang thai tỷ lệ tử vong cao.
[Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng viêm gan]
(I) Yếu tố tuổi tác
1/ Ở trẻ em, bệnh thường nhẹ hơn, quá trình bệnh ngắn và hồi phục hoàn toàn. Tuy nhiên, ở trẻ dưới 1 tuổi mắc viêm gan, bệnh có thể nặng, dễ dẫn đến viêm gan nặng hoặc xơ gan.
2/ Ở người già, bệnh thường biểu hiện dưới dạng vàng da, kèm ứ mật, kéo dài thời gian, tỷ lệ viêm gan nặng và tử vong cao.
(II) Thai kỳ Phụ nữ mang thai mắc viêm gan thường biểu hiện vàng da và bệnh khá nặng; ở thai kỳ muộn, mắc viêm gan do virus dễ chuyển thành viêm gan nặng, tử vong cao, và dễ gây sớm sinh, thai chết lưu, tử vong sơ sinh, dị tật bẩm sinh. Trong quá trình chuyển dạ và sau sinh, nguy cơ chảy máu nhiều cũng tăng cao.
[Các biến chứng và hậu quả]
(I) Hệ thần kinh – tâm thần: Có thể gây tổn thương các dây thần kinh sọ, viêm màng não, bệnh viêm rễ thần kinh đa phát cấp, và các thay đổi tạm thời về tâm thần.
(II) Tổn thương tim mạch: Rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim, viêm màng tim, v.v.
(III) Hệ máu: Giảm toàn bộ các tế bào máu, thiếu máu do rối loạn tái tạo, thiếu máu do tan máu cấp, tăng bilirubin sau viêm gan, v.v.
(IV) Hệ tiêu hóa: Viêm đường mật, viêm túi mật, gan nhiễm mỡ sau viêm gan, v.v.
(V) Ung thư tế bào gan nguyên phát: Nhiễm mạn tính HBV và/hoặc HCV là một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến ung thư tế bào gan nguyên phát.
[Chẩn đoán]
(I) Chẩn đoán lâm sàng
(1) Viêm gan cấp không vàng:Triệu chứng và tổn thương chức năng gan nhẹ: Phải tổng hợp thông tin từ các dữ liệu dịch tễ, triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm hóa sinh. Cơ sở chẩn đoán:
Nếu xét nghiệm dương tính và ít nhất 2 trong số 3 mục trên dương tính, hoặc xét nghiệm và triệu chứng/dấu hiệu lâm sàng rõ ràng dương tính, và loại trừ các bệnh khác, có thể chẩn đoán viêm gan cấp không vàng.
Nếu chỉ có ALT tăng hoặc chỉ có triệu chứng, dấu hiệu, hoặc chỉ có một trong số các tiêu chí trên, bệnh nhân chỉ là nghi ngờ. Nếu bệnh nhân nghi ngờ mà xét nghiệm bệnh nguyên học dương tính và loại trừ các bệnh khác, có thể chẩn đoán.
2/ Viêm gan cấp vàng da: Dựa trên triệu chứng khởi phát cấp tính của viêm gan, dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm bất thường, cùng với bilirubin huyết thanh trên 17 μmol/L, nước tiểu dương tính bilirubin và loại trừ các nguyên nhân vàng da khác, có thể chẩn đoán.
1/ Viêm gan mạn kéo dài:Có tiền sử hoặc nghi ngờ viêm gan cấp, bệnh kéo dài hơn 6 tháng vẫn còn các triệu chứng nhẹ kèm theo ALT tăng hoặc các dấu hiệu nhẹ của tổn thương chức năng gan, hoặc kết quả sinh thiết gan phù hợp với chẩn đoán viêm gan kéo dài.
2/ Viêm gan mạn hoạt động: Có tiền sử viêm gan hoặc chuyển biến từ viêm gan cấp kéo dài hơn 6 tháng, hiện có các triệu chứng viêm gan rõ rệt; gan phì đại, cứng (có thể kèm hiện tượng “mạng nhện”, mặt tối, gan bàn tay, lá lách phì đại); ALT tăng liên tục hoặc dao động; bilirubin huyết thanh tăng kéo dài hoặc tái tăng, albumin giảm, globulin tăng, tỉ lệ albumin/globulin bất thường, hoặc globulin IgG tăng; có thể có kháng thể tự thân hoặc dấu hiệu tổn thương ngoài gan; hoặc sinh thiết gan cho thấy những thay đổi mô học của viêm gan mạn.
3.Viêm gan nặng Ở bệnh nhân viêm gan cấp, mạn tính hoặc xơ gan mà xuất hiện sốt cao, mệt mỏi cực độ, triệu chứng tiêu hóa nặng, vàng da ngày càng tăng, dấu hiệu chảy máu, triệu chứng thần kinh – tâm thần, gan tiến triển thu nhỏ, tổn thương tế bào gan rõ rệt và thời gian đông máu kéo dài, cần được xem xét chẩn đoán viêm gan nặng.
4.Viêm gan ứ mật
Nếu bệnh khởi phát đột ngột, có triệu chứng vàng da do tắc mật nội tại kéo dài trên 3 tuần, các triệu chứng viêm gan nhẹ nhưng gan phì đại rõ rệt, kết quả xét nghiệm chủ yếu cho thấy dấu hiệu của vàng da do tắc mật, và loại trừ các nguyên nhân vàng da do tắc mật nội hay ngoại, có thể chẩn đoán viêm gan ứ mật cấp tính. Nếu những dấu hiệu trên xuất hiện trên nền viêm gan mạn, có thể chẩn đoán viêm gan ứ mật mạn tính.
Phần 2
(II) Chẩn đoán bệnh nguyên học
1/ Viêm gan A: ① Ở giai đoạn cấp, huyết thanh có anti-HAV IgM dương tính.② Ở giai đoạn cấp và hồi phục, hai mẫu huyết thanh (lấy cách nhau một thời gian) cho thấy hiệu giá kháng thể tổng anti-HAV tăng gấp 4 lần trở lên.③ Ở giai đoạn đầu cấp, thông qua phương pháp miễn dịch điện tử trong phân có thể phát hiện các hạt HAV.④ Ở giai đoạn đầu cấp, trong phân tìm thấy HAAg.Với bất kỳ một trong các chỉ số dương tính nói trên, có thể xác nhận nhiễm HAV gần đây.⑤ Trong huyết thanh hoặc phân phát hiện HAV RNA.
2/ Viêm gan B:
1) Nhiễm HBV hiện hữu Có bất kỳ một trong các tiêu chí sau đây dương tính đều đủ để chẩn đoán:① Huyết thanh dương tính với HBsAg.② Huyết thanh có HBV DNA dương tính hoặc hoạt tính enzyme HBV DNA polymerase dương tính.③ Huyết thanh dương tính với anti-HBc IgM.④ Trong gan phát hiện HVcAg dương tính và/hoặc HBsAg dương tính, hoặc có HBV DNA dương tính.
2) Viêm gan B cấp
Nếu có một trong các chỉ số động thái sau, có thể chẩn đoán:① Hiệu giá HBsAg giảm dần từ cao xuống thấp, sau khi biến mất thì anti-HBs chuyển dương tính.② Ở giai đoạn cấp, huyết thanh có anti-HBc IgM với hiệu giá cao, còn anti-HBc IgG thì âm tính hoặc nồng độ thấp.
3) Viêm gan B mạn
Lâm sàng phù hợp với viêm gan mạn và có ít nhất một chỉ số dương tính trong nhóm “nhiễm HBV hiện hữu”.
4) Người mang HBsAg mạn tính: Không có bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng nào, chức năng gan bình thường, xét nghiệm huyết thanh HBsAg vẫn dương tính liên tục trên 6 tháng.
3/ Viêm gan C
1) Phương pháp loại trừ: Trường hợp không đạt tiêu chí chẩn đoán viêm gan A, B, E và đã loại trừ nhiễm cấp EBV, cytomegalovirus (IgM đặc hiệu âm tính), cũng như các nguyên nhân đã biết (như viêm gan do thuốc, viêm gan do rượu, v.v.), đồng thời dữ liệu dịch tễ cho thấy nhiễm không qua đường miệng, thì có thể chẩn đoán là viêm gan C.
2) Chẩn đoán đặc hiệu: Bệnh nhân có huyết thanh dương tính với anti-HCV hoặc HCV RNA.
4/ Viêm gan D: xảy ra đồng thời hoặc chồng lấn với HBV.
1) Trong huyết thanh phát hiện anti-HD IgM dương tính, hoặc anti-HD dương tính, hoặc HDAg dương tính.
2) Trong huyết thanh phát hiện HDV RNA dương tính.
3)Trong mô gan phát hiện HDAg dương tính.
5/ Viêm gan E
1) Phương pháp loại trừ: Nếu bệnh nhân có chẩn đoán phù hợp với viêm gan A, B, C, D, CMV, EBV cấp hoặc các nguyên nhân đã biết khác, đồng thời dữ liệu dịch tễ chứng minh nhiễm qua đường miệng, có thể chẩn đoán là viêm gan E.
2) Chẩn đoán đặc hiệu: Ở giai đoạn cấp, huyết thanh dương tính với anti-HEV IgM, hoặc trong phân phát hiện hạt HEV qua kính hiển vi miễn dịch điện tử. Hoặc trường hợp giai đoạn cấp anti-HEV âm tính nhưng chuyển dương tính ở giai đoạn hồi phục.
[Chẩn đoán phân biệt]
(a) Viêm gan cấp tính thể vàng da
1/ Giai đoạn tiền vàng da: Cần phân biệt với nhiễm trùng đường hô hấp trên, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (mononucleosis), thấp khớp cấp (thấp tim) và viêm dạ dày ruột.
2/ Giai đoạn vàng da: Phải phân biệt với các bệnh lý gây vàng da khác như viêm gan do thuốc, bệnh Leptospira, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, viêm túi mật, sỏi mật, v.v.
(b) Viêm gan không vàng và viêm gan mạn
Cần phân biệt với các bệnh khác gây gan (và/hoặc lách) to và tổn thương chức năng gan, như bệnh sán máng mạn tính, bệnh sán lá gan (Clonorchis sinensis), viêm gan do thuốc hoặc độc tố, gan nhiễm mỡ, v.v.
(c) Viêm gan mạn có vàng da kéo dài
Cần phân biệt với ung thư gan, ung thư ống mật, ung thư đầu tụy, v.v.
(d) Viêm gan nặng
Phải phân biệt với các nguyên nhân gây tổn thương gan nặng như ngộ độc thuốc, gan nhiễm mỡ bùng phát, v.v. Ngoài ra, khi viêm gan nặng còn trong giai đoạn lâm sàng vàng da chưa rõ, cần phân biệt với những nguyên nhân khác gây chảy máu tiêu hóa, hôn mê, triệu chứng tâm thần – thần kinh.
[Tiên lượng]
1/ Viêm gan cấp: Đa số có tiên lượng tốt. Phần lớn bệnh nhân viêm gan A và E hồi phục trong vòng 3 tháng, tuy nhiên, một số ít ca viêm gan E có thể phát triển thành viêm gan nặng; ở phụ nữ mang thai, bệnh nặng hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn so với viêm gan A. Khoảng 10–15% ca viêm gan B chuyển thành mạn tính. Tỷ lệ viêm gan C chuyển mạn cao hơn, khoảng 40–50%. Viêm gan D chồng lấn lên viêm gan B khiến bệnh nặng hơn, dễ tiến triển thành viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan.
2/ Viêm gan mạn Viêm gan mạn thể kéo dài (mạn tính diến dần, ít hoạt động): Tiên lượng tốt, tuy vậy một số ít trường hợp có thể chuyển thành viêm gan mạn hoạt động, xơ gan hoặc ung thư gan. Viêm gan mạn hoạt động: Tiên lượng xấu hơn, có thể tiến triển thành xơ gan hoặc viêm gan nặng.
3/ Viêm gan nặng Tiên lượng kém, tỷ lệ tử vong cao. Bệnh nhân nếu qua được giai đoạn nguy kịch, nhiều ca tiến triển thành xơ gan sau hoại tử.
4/ Người mang HBsAg không triệu chứng Thông thường tiên lượng khá tốt, song một số ca lâu dài có thể tiến triển thành xơ gan hoặc ung thư gan.
[Điều trị]
Hiện chưa có thuốc kháng virus nào thực sự đạt hiệu quả và đáng tin cậy để điều trị viêm gan virus. Chủ yếu là sử dụng liệu pháp tổng hợp, lấy nghỉ ngơi và dinh dưỡng làm chính, kèm sử dụng thuốc bổ trợ thích hợp theo diễn biến bệnh, đồng thời tránh uống rượu, các thuốc độc hại cho gan và các yếu tố có hại cho gan.
(I) Viêm gan cấp (đa số tự khỏi). Nếu được nghỉ ngơi sớm, dinh dưỡng hợp lý và điều trị hỗ trợ, phần lớn bệnh nhân khỏi lâm sàng trong vòng 3–6 tháng.
1/ Nghỉ ngơi Giai đoạn đầu cần nằm nghỉ tuyệt đối. Khi thấy triệu chứng thuyên giảm rõ, vàng da biến mất, chức năng gan cải thiện, có thể dần tăng hoạt động trong mức không gây mệt hay biến động chức năng gan. Khi triệu chứng biến mất, chức năng gan trở về bình thường, cần nghỉ ngơi và theo dõi thêm 1–3 tháng rồi mới dần quay lại làm việc. Bệnh nhân vẫn cần tái khám định kỳ 1–2 năm.
2/ Dinh dưỡng Giai đoạn đầu nên ăn nhẹ, dễ tiêu, hợp khẩu vị, nhưng phải đảm bảo đủ năng lượng, protein và vitamin, kèm bổ sung vitamin C và nhóm B. Nếu bệnh nhân chán ăn, ăn quá ít, có thể truyền tĩnh mạch dung dịch đường và vitamin C. Khi ăn uống cải thiện, nên cung cấp đủ protein, carbohydrate và chất béo vừa phải. Không nhất thiết phải ăn “nhiều đường và ít béo”, cũng không nên ăn quá mức.
3/ Điều trị bằng thuốc Đông y Có thể tùy điều kiện địa phương, sử dụng thuốc Đông y hoặc phương thuốc biện chứng. Nguyên tắc điều trị viêm gan cấp là thanh nhiệt, lợi thấp, phương hương hoá trọc, điều khí hoạt huyết.
Nếu thiên về nhiệt, có thể dùng Nhân trần Hao Thang (茵陈蒿汤), Chi Tử Bá Bì Thang (栀子柏皮汤) gia giảm, hoặc Long Đởm Thảo, Bản Lam Căn, Kim Tiền Thảo, Kim Ngân Hoa sắc uống.
Nếu thiên về thấp, có thể dùng Nhân trần Tứ Linh Tán (茵陈四苓散), Tam Nhân Thang (三仁汤) gia giảm.
Thể viêm gan ứ mật thường do thấp nhiệt và tắc ứ trong can đởm, nên trên nền thanh nhiệt giải độc, lợi thấp, cần thêm pháp “tiêu ứ, lợi mật” như Xích Thược, Đại Phàn (黛矾), Tiêu Phàn Tán (硝矾散), v.v.
(II) Viêm gan mạn: Nên áp dụng kết hợp Đông – Tây y.
1/ Nghỉ ngơi Ở giai đoạn bệnh hoạt động, bệnh nhân nên nằm nghỉ thích hợp; khi bệnh khá lên nên phối hợp vận động – tĩnh dưỡng hợp lý; khi bước vào giai đoạn tạm ổn, có thể làm công việc nhẹ. Nếu triệu chứng biến mất, chức năng gan bình thường trên 3 tháng, bệnh nhân có thể làm việc bình thường nhưng tránh lao lực; vẫn phải tái khám định kỳ.
2/ Dinh dưỡng Nên ăn chế độ giàu đạm; không nạp quá nhiều năng lượng để tránh gan nhiễm mỡ; hạn chế ăn quá nhiều đường để không gây tiểu đường.
3/ Điều trị kháng virus
1) α-Interferon (IFNα) Có khả năng ức chế sự nhân lên của virus trong tế bào gan vật chủ, đồng thời có tác dụng điều hòa miễn dịch. Liều điều trị hằng ngày không nên dưới 1 triệu đơn vị, tiêm dưới da hoặc bắp (có trường hợp cách ngày 1 lần). Thời gian 3–6 tháng. Khoảng 1/3 ca có thể đạt HBV DNA âm tính; HBeAg dương tính chuyển thành anti-HBe dương tính; hoạt tính HBV DNA polymerase giảm; HCV RNA thành âm tính. Tuy nhiên, khi ngưng thuốc, một phần ca bệnh hồi phục lại các chỉ số huyết thanh. Điều trị sớm, liều cao, thời gian dài có thể tăng hiệu quả. Tác dụng phụ có sốt, hạ huyết áp, buồn nôn, tiêu chảy, đau cơ, mệt mỏi… xuất hiện ở giai đoạn đầu, hoặc rụng tóc tạm thời, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu, nhưng ngừng thuốc thì nhanh hồi phục.
2) Chất gây cảm ứng Interferon (như Poly I:C – 聚肌胞) Trong cơ thể có thể tạo interferon để ngăn nhân lên của virus, nhưng khả năng tạo interferon còn thấp. Thường dùng 2–4 mg tiêm bắp, 2 lần/tuần, liệu trình 3–6 tháng; cũng có trường hợp dùng liều cao (10–40 mg/lần) truyền tĩnh mạch 2 lần/tuần. Có tác dụng trên tỷ lệ chuyển HBeAg âm tính. Ít tác dụng phụ. Gần đây xuất hiện thuốc Ampligen (Poly I:C–12U) là chất cảm ứng interferon mạnh hơn.
3)Ara-A (Vidarabine) và đơn phosphat Ara-A (Ara-AMP) Chủ yếu ức chế DNA polymerase của virus và enzyme khử ribonucleotide, từ đó ngăn HBV nhân lên. Tác dụng chống virus mạnh nhưng ngừng thuốc dễ tái phát. Ara-A không tan trong nước; thường dùng liều 10–15 mg/kg/ngày, pha 1000 ml dung dịch glucose, truyền chậm tĩnh mạch trong 12 giờ, kéo dài 2–8 tuần. Tác dụng phụ: sốt, khó chịu, chán ăn, buồn nôn, nôn, trướng bụng, đau cơ khớp, giảm tiểu cầu…Ara-AMP dễ tan trong nước, thường liều 5–10 mg/kg/ngày, chia 2 lần tiêm bắp, liên tục 3–5 tuần (hoặc 5 mg/kg/ngày, tiêm bắp 2 lần/ngày, liên tục 8 tuần). Có thể làm HBV DNA âm tính, enzyme DNA polymerase âm tính, HBsAg giảm hiệu giá, HBeAg chuyển sang anti-HBe. Liều cao gây sốt, khó chịu, co rút cơ bắp chân, giảm tiểu cầu…
4) Acyclovir (ACV) và 6-deoxyacyclovir Chọn lọc ức chế DNA polymerase virus, có hoạt tính kháng virus mạnh và độc tính thấp. Liều 10–45 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch, liên tục 7–14 ngày/đợt, có một phần ức chế virus. Liều cao gây tổn thương thận, viêm tĩnh mạch, buồn ngủ, mê sảng, phát ban, ALT tăng… 6-deoxyacyclovir hấp thu qua đường uống khá tốt, có thể dùng lâu dài.
5) Các thuốc kháng virus khác như ribavirin, phosphonoformate… vẫn đang thử nghiệm.
6) Phối hợp thuốc kháng virus: Interferon α kết hợp với Ara-AMP có tác dụng hiệp đồng, nâng hiệu quả nhưng cũng tăng độc tính; IFNα kết hợp acyclovir, deoxyacyclovir hoặc γ-interferon… đều có thể tăng hiệu lực.
7) Liệu pháp “tăng cường” Interferon α bằng corticoid: Trước khi dùng Interferon, cho bệnh nhân dùng ngắn hạn (6 tuần) corticoid (prednisone), giúp tăng độ nhạy với điều trị kháng virus, nâng hiệu quả. Nhưng cần đề phòng trường hợp ngưng corticoid đột ngột gây hoại tử gan nặng.
4/ Điều trị bằng Đông y
1) Nguyên tắc biện chứng: “Trừ tà, bổ hư”, điều hòa âm dương khí huyết. Nếu viêm gan mạn do thấp nhiệt chưa hết, có thể tham khảo phác đồ cho viêm gan cấp. Nếu gan uất, tỳ hư, nên dùng pháp sơ can kiện tỳ, như “Tiêu Dao Tán” gia giảm. Nếu can thận âm hư, dùng “Nhất Quán Tiễn” gia giảm. Nếu tỳ thận dương hư, dùng Tứ Quân Tử Thang kết hợp “Kim Quỹ Thận Khí Hoàn”…Nếu khí âm lưỡng hư, bổ cả khí và âm, dùng “Nhân Sâm Dưỡng Vinh Thang” gia giảm. Nếu khí trệ huyết ứ, điều khí dưỡng huyết, hoạt huyết hóa ứ, dùng “Miết Giáp Tiễn Hoàn” (鳖甲煎丸) gia giảm.
2) Hỗ trợ phục hồi gan, cải thiện chức năng gan, chống xơ hóa gan bằng thuốc Đông y.
①Nếu ALT cao lâu dài: Trường hợp thấp nhiệt rõ, có thể dùng Thùy Bồn Thảo, Sơn Đậu Căn…; nếu thấp nhiệt không rõ, có thể dùng chế phẩm Ngũ Vị Tử. Khi men gan trở lại bình thường nên giảm dần thuốc, tiếp tục duy trì 2–3 tuần rồi ngừng để ngừa tái phát. Dùng thêm Đan Sâm, Mao Đông Thanh (có tác dụng hoạt huyết, hóa ứ), phối hợp với các thuốc trên càng tăng hiệu quả.
②Cải thiện chuyển hóa protein: Theo nguyên tắc bổ khí, dưỡng huyết, tư âm. Có thể dùng nhân sâm, hoàng kỳ, đương quy, linh chi, đông trùng hạ thảo… hoặc các bài như Đương Quy Hoàn, Ô Kê Bạch Phượng Hoàn, Hà Xa Đại Tạo Hoàn…
③Chống xơ gan: Theo nguyên tắc hoạt huyết hóa ứ, làm mềm. Sử dụng Đào Nhân, Hồng Hoa, Đan Sâm, Tam Thất, Bách Hợp, Sơn Từ cô, Sài Hồ, Miết Giáp, Đà Trùng…
5/ Liệu pháp điều hòa miễn dịch
Có thể dùng:
1) RNA miễn dịch đặc hiệu: Truyền thông tin miễn dịch tế bào và thể dịch. Liều 2–4 mg, mỗi tuần 2 lần, tiêm dưới da (vùng mặt trong cánh tay hoặc xa nếp bẹn), liệu trình 3–6 tháng.
2) Transfer factor đặc hiệu: Tăng cường miễn dịch tế bào đặc hiệu. Mỗi lần 2–4 đơn vị, tuần 2–3 lần.
3) Transfer factor thường: Tăng cường và điều hòa miễn dịch tế bào, liều dùng và vị trí tiêm tương tự.
4) Thymosin (thymic peptide): Tăng cường miễn dịch tế bào, điều hòa hệ miễn dịch. Mỗi lần 10 mg, tuần 2–3 lần.
5) Các chế phẩm khác như catechin D (右旋儿茶素), levamisole, cùng nhân sâm, hoàng kỳ, linh chi, nấm hương… có thể sử dụng phù hợp.
6/ Liệu pháp ức chế miễn dịch
Dùng trong trường hợp có chỉ số tự miễn dương tính hoặc có tổn thương ngoài gan, trong khi HBsAg âm tính, và các liệu pháp khác không hiệu quả ở viêm gan mạn hoạt động. Có thể dùng prednisone, dexamethasone, azathioprine…
7/ Thuốc bảo vệ gan
1) Vitamin: Bổ sung vitamin C và nhóm B thích hợp; vitamin E chống oxy hóa, chống hoại tử gan; bệnh nhân vàng da hay có thời gian prothrombin kéo dài thì bổ sung vitamin K.
2) Thuốc thúc đẩy chuyển hóa năng lượng: Chẳng hạn ATP, coenzyme A, inosin…
3) Thuốc nâng cao albumin huyết thanh, cải thiện chuyển hóa axit amin: Dùng hỗn hợp axit amin chuỗi nhánh (branch-chained) truyền tĩnh mạch.
4) Thuốc thúc đẩy phục hồi và tái tạo tế bào gan: Dùng glucagon (1 mg) và insulin thường (10 đơn vị) hòa vào dung dịch đường, truyền tĩnh mạch.
5) Các loại thuốc khác như Can Thái lạc (肝泰乐), Vi Bing An, Gan Bifu… tùy tình hình bệnh.
(III) Viêm gan nặng
Cần triển khai sớm các biện pháp tổng hợp hợp lý, chăm sóc kỹ, theo dõi sát diễn biến bệnh và kịp thời hiệu chỉnh các rối loạn nghiêm trọng, ngăn ngừa bệnh diễn tiến xấu hơn.
1/ Điều trị hỗ trợ
1) Nằm nghỉ tuyệt đối, chăm sóc cẩn thận, theo dõi sát bệnh trạng, phòng nhiễm trùng thứ phát.
2) Cung cấp năng lượng mỗi ngày 67–134 kJ/kg. Hạn chế chặt lượng protein (dưới 20 g/ngày), nếu bệnh nhân hôn mê thì kiêng protein. Bổ sung đầy đủ vitamin (E, C, nhóm B, K) cùng dung dịch đường ưu trương truyền tĩnh mạch, có thể thêm hỗn hợp năng lượng và insulin. Chú ý không truyền quá nhiều thể tích dịch và đường để tránh hạ kali, phù não. Nếu có điều kiện, dùng huyết tương tươi, albumin hoặc máu tươi. Cần duy trì cân bằng dịch, lượng nước tiểu mỗi ngày khoảng 100 ml.
3) Duy trì cân bằng điện giải và cân bằng kiềm toan dựa theo xét nghiệm máu và lâm sàng. Nếu bệnh nhân hạ kali, bổ sung >3 g kali mỗi ngày; nếu hạ natri, có thể dùng nước muối sinh lý, tránh nước muối ưu trương. Khi dùng thuốc lợi tiểu, phải phòng ngừa hạ kali và nhiễm kiềm.
2/ Ngăn tế bào gan hoại tử, thúc đẩy tái sinh
1) Phác đồ glucagon – insulin (G-I): Mỗi ngày tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch có 1 mg glucagon + 10 đơn vị insulin thường, 1–2 lần/ngày.
2) Truyền tĩnh mạch yếu tố tái tạo tế bào gan hoặc huyết tương tế bào gan bào thai (báo cáo ban đầu cho thấy kết quả khả quan).
3/ Cải thiện vi tuần hoàn Có thể dùng nhóm atropine (ví dụ: Đông lương đản kiềm – 东莨菪碱, hoặc Sơn lương đản kiềm – 山莨菪碱) pha dung dịch đường truyền tĩnh mạch. Đan sâm, dextran phân tử thấp cũng giúp cải thiện vi tuần hoàn.
4/ Phòng ngừa, xử lý biến chứng
1) Ngăn ngừa não gan
①Giảm nhiễm độc amoniac: (a) Hạn chế lượng protein <0,5 g/kg; cho bệnh nhân uống kháng sinh phổ rộng không hấp thu ở ruột (neomycin 2 g/ngày, hoặc/hoặc metronidazole 0,2 g x 4 lần/ngày), lactulose 15–20 g x 3 lần/ngày, hoặc dùng giấm (30 ml + 100 ml nước ấm) thụt hậu môn. Cấm dùng thuốc chứa amoniac. (b) Giảm nồng độ NH3 máu: truyền tĩnh mạch muối glutamate (Na, K) và acetyl glutamine, arginine hoặc aspartate kali – magiê. (c) Dùng chất ức chế urease (như acetohydroxamic acid) giảm phân hủy ure thành NH3.
②Cân bằng axit amin: Tăng axit amin chuỗi nhánh, leucine, isoleucine, để cạnh tranh với axit amin thơm qua hàng rào máu – não, giảm 5-hydroxytryptamine. Truyền tĩnh mạch 500 ml hỗn hợp axit amin chuỗi nhánh/ngày.
③Chống chất dẫn truyền thần kinh giả: L-dopa vào mô não bị chuyển thành dopamine, cạnh tranh với các chất dẫn truyền giả như octopamine, phenylethanolamine… giúp bệnh nhân tỉnh hơn. Liều: 100–150 mg pha dung dịch đường 10%, truyền tĩnh mạch 2–3 lần/ngày, hoặc 2–4 g/ngày, chia 4 lần uống. Tránh dùng vitamin B6 hoặc chlorpromazine kèm.
2) Phòng ngừa, xử lý phù não
Nếu có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, cần truyền tĩnh mạch dung dịch khử trương mạnh (mannitol 20%, sorbitol 25%) và dùng thuốc lợi tiểu. Có thể phối hợp Đông hoàng đản kiềm hoặc Bắc hoàng đản kiềm để cải thiện vi tuần hoàn. Lưu ý duy trì cân bằng nước – điện giải và phòng ngừa suy tim.
3) Phòng ngừa xuất huyết
Bổ sung vitamin K1 (tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch), phức hợp prothrombin hoặc huyết tương tươi. Nếu chảy máu tiêu hóa, truyền máu tươi; trường hợp chảy máu do viêm loét dạ dày có thể dùng bột Tam Thất hoặc Vân Nam Bạch Dược.
4) Phòng ngừa hội chứng gan – thận
Tránh các yếu tố làm giảm thể tích tuần hoàn (hút dịch ổ bụng nhiều, lợi tiểu quá mức, chảy máu tiêu hóa), hạ kali, vàng da nặng, nhiễm trùng, đông máu lan tỏa, thuốc độc thận… Nếu thiểu niệu, có thể truyền dextran phân tử thấp, albumin hoặc huyết tương để nâng thể tích và truyền dopamine liều thấp để tăng máu đến thận. Nếu đủ điều kiện, nên áp dụng sớm phương pháp lọc máu (dialysis).
5) Phòng ngừa tràn dịch ổ bụng
Truyền tĩnh mạch albumin, huyết tương tươi để nâng nồng độ albumin máu; nếu dùng thuốc lợi tiểu, chú ý phối hợp thuốc thải kali (như hydrochlorothiazide) và thuốc giữ kali (spironolactone, amiloride) để tránh rối loạn điện giải.
6) Phòng ngừa nhiễm trùng thứ phát
Chăm sóc cẩn thận, thao tác y tế cần vô trùng; theo dõi sớm biểu hiện viêm màng bụng, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu… Ở bệnh nhân dùng corticoid, dấu hiệu nhiễm trùng có thể không rõ, cần đặc biệt cảnh giác. Nếu bị nhiễm trùng, chọn kháng sinh nhạy cảm, ít độc với gan và thận.
5/ Thuốc kháng virus (xem phần điều trị viêm gan mạn).
6/ Tăng cường miễn dịch, điều hòa miễn dịch (xem phần điều trị viêm gan mạn).
7/ Corticosteroid: Ở giai đoạn sớm viêm gan nặng cấp có thể có lợi. Dùng hydrocortisone dạng succinate 300–500 mg pha dung dịch glucose truyền tĩnh mạch trong 5–7 ngày, kèm thuốc điều hòa miễn dịch.
8/ Hỗ trợ gan nhân tạo: lọc máu, trao đổi huyết tương, ghép gan, tuần hoàn chéo… có thể loại bỏ một phần chất độc trong máu và bù đắp chức năng gan, nhưng vẫn có nhiều hạn chế.
9/ Điều trị bằng Đông y: Nếu thấp nhiệt độc nặng, dùng Nhân chi hoàng chú xạ dịch (茵栀黄注射液) truyền tĩnh mạch, hoặc Hoàng Liên Giải Độc Thang (黄连解毒汤) uống;
Nếu khí doanh lưỡng phiên (thiêu đốt) (“气营两燔”), dùng Thanh Ôn Bại Độc Ẩm (清瘟败毒饮) gia giảm;
Nếu thấp nhiệt làm tổn thương doanh huyết, gây chảy máu, dùng Thanh Doanh Thang (清营汤) kết hợp Tê Giác Địa Hoàng Thang (犀角地黄汤) gia giảm;
Nếu bệnh nhân hôn mê, dùng An Cung Ngưu Hoàng Hoàn (安宫牛黄丸) gia giảm;
Nếu khí hư thượng thoát, âm dương cách tuyệt, cần dùng gấp Sinh Mạch Tán (生脉散) tiêm hoặc phối hợp liều lớn Tây Dương Sâm nấu uống nhiều lần.
(IV) Điều trị viêm gan ứ mật
Có thể dùng hydrocortisone (prednisone) 40–60 mg/ngày đường uống hoặc fluorometholone 10–15 mg pha dịch glucose truyền tĩnh mạch, tùy tình trạng. Nếu ngứa da nhiều, có thể dùng isopropamide (5 mg x 2 lần/ngày) hoặc cholestyramine (2–3 g/ngày) uống.
[Phòng ngừa]
1) Báo cáo và đăng ký: Các trường hợp nghi ngờ, xác định, nhập viện, xuất viện, tử vong do viêm gan đều phải báo cáo phân loại theo bệnh nguyên, ghi chép, thống kê riêng.
2) Cách ly và khử trùng: Viêm gan A/E cách ly 3 tuần tính từ ngày phát bệnh; viêm gan B/C cách ly đến khi ổn định lâm sàng, đủ điều kiện xuất viện. Nếu có thể, nên bố trí các buồng riêng theo loại viêm gan. Mọi dịch tiết, phân, máu của bệnh nhân, các dụng cụ y tế và vật dụng bị ô nhiễm cần khử trùng.
3) Quản lý trẻ em tiếp xúc: Nếu trẻ em tiếp xúc bệnh nhân viêm gan A hoặc E cấp, cần theo dõi y tế 45 ngày.
4) Quản lý người hiến máu: Trước mỗi lần hiến máu, cần khám lâm sàng, xét nghiệm ALT và HBsAg (bằng RPHA hoặc ELISA). Người có chức năng gan bất thường hoặc HBsAg dương tính không được hiến máu. Nếu có điều kiện, nên triển khai xét nghiệm anti-HCV; ai dương tính cũng cấm hiến máu.
5) Quản lý người mang HBsAg: Không được hiến máu. Họ có thể sinh hoạt, học tập bình thường nhưng cần theo dõi, chú ý vệ sinh cá nhân, vệ sinh kinh nguyệt, an toàn ngành nghề để tránh lây nhiễm qua nước bọt, máu, dịch tiết cho người khác. Đồ ăn uống, dao cạo, dụng cụ súc miệng… phải riêng. Người HBeAg dương tính không được làm việc trong ngành thực phẩm, quản lý nước uống hay chăm sóc trẻ. Trẻ nhỏ mang HBsAg trong nhà trẻ cần cách ly với trẻ HBsAg âm tính; trẻ HBeAg dương tính thì không nên vào nhà trẻ.
2/ Cắt đứt đường lây
1) Nâng cao quản lý vệ sinh ăn uống, bảo vệ nguồn nước, vệ sinh môi trường, xử lý phân an toàn, nâng cao ý thức vệ sinh cá nhân.
2) Khử trùng chặt chẽ dụng cụ y tế, “một người một kim tiêm” hoặc dùng kim tiêm dùng một lần. Dụng cụ y tế sau mỗi ca phải khử trùng.
Tăng cường quản lý máu và chế phẩm máu, xét nghiệm HBsAg. Không bán và sử dụng chế phẩm dương tính. Hạn chế truyền máu/thuốc từ máu khi không cần thiết. Dùng riêng đồ vệ sinh miệng, đồ ăn uống. Sau khi tiếp xúc bệnh nhân, rửa tay xà phòng dưới vòi nước. Chú ý ngăn ngừa lây từ mẹ sang con: Trẻ sơ sinh của mẹ HBsAg dương (đặc biệt HBeAg dương) phải tiêm ngay globulin miễn dịch viêm gan B và/hoặc vắc-xin viêm gan B sau sinh.
3/ Bảo vệ nhóm dễ nhiễm
1) Viêm gan A: Globulin miễn dịch (IgG) từ huyết tương người, dùng cho trẻ tiếp xúc HAV. Liều 0,02–0,05 ml/kg; tiêm sớm (trong vòng 7–14 ngày). Nghiên cứu về vắc-xin viêm gan A đang tiến triển và sắp đưa vào ứng dụng.
2) Viêm gan B:
(Theo Lâm Văn Đường / 林文棠)
Hiện trạng dịch tễ viêm gan do virus ở Trung Quốc?
Trung Quốc là vùng dịch tễ cao. Theo điều tra huyết thanh dịch tễ (1992–1995) tại 30 tỉnh/thành (145 điểm giám sát) với 67.185 người:
Tỷ lệ lưu hành anti-HAV trung bình 80,9%; Tỷ lệ HBsAg trung bình 9,8%; Tỷ lệ các dấu hiệu HBV trung bình 57,6%; Tỷ lệ anti-HCV trung bình 3,2%; Trong nhóm HBsAg dương tính, tỷ lệ anti-HDV trung bình 1,2%;Tỷ lệ anti-HEV trung bình 18,0%.
Suy ra, khoảng 970 triệu người từng nhiễm HAV; 690 triệu người từng nhiễm HBV (trong đó 120 triệu mang HBsAg); 380 triệu nhiễm HCV; 1,4 triệu người đồng nhiễm hoặc chồng lấn HBV/HDV; 210 triệu người từng nhiễm HEV.
Giai đoạn 1990–1994, ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc viêm gan virus trung bình 101,3/100.000, tỷ lệ tử vong 0,12/100.000, tỷ lệ chết/mắc 0,11%. Trong danh sách bệnh truyền nhiễm bắt buộc khai báo, viêm gan virus có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất. Theo ước tính, mỗi năm có 1,2 triệu ca viêm gan cấp; 12 triệu bệnh nhân viêm gan mạn; 300.000 ca tử vong do bệnh gan; 50% là ung thư gan nguyên phát (liên quan HBV/HCV). Dựa vào HBsAg dương tính ở phụ nữ độ tuổi sinh sản là 7% và tỷ lệ lây truyền HBV chu sinh 40%, mỗi năm có 600.000 trẻ thành người mang HBsAg, 1/4 trong số đó tiến triển thành bệnh gan mạn (xơ gan/ung thư gan). Theo ước tính chi phí chẩn trị viêm gan tại Thượng Hải năm 1988, mỗi năm Trung Quốc tiêu tốn 30–50 tỷ Nhân dân tệ để điều trị viêm gan.
Theo khảo sát huyết thanh 1819 ca viêm gan cấp rải rác ở 11 thành phố, tỉ lệ như sau: Viêm gan A chiếm 50,6%; Viêm gan B: 24,8%; Viêm gan C: 4,6%; Viêm gan E: 8,6%; Chưa phân loại: 11,4%.
Có miễn dịch chéo giữa viêm gan A, B, C, D, E không?
Nhiễm virus không đồng nghĩa với mắc bệnh. Ví dụ, viêm gan A: nếu tỷ lệ kháng thể anti-HAV trung bình là 71,11%, nghĩa là khoảng 71,11% người dân đã tiếp xúc HAV nhưng không phải ai cũng phát bệnh; Phần lớn nhiễm tiềm ẩn và vẫn sinh kháng thể bảo vệ. Ở khu vực phía Bắc Trường Giang (đặc biệt phía Bắc Hoàng Hà), tỷ lệ người trưởng thành trên 20 tuổi có anti-HAV > 90%.
Ở Trung Quốc, tỷ lệ nhiễm HBV là 59,8%. Chưa đủ dữ liệu cho viêm gan C (khoảng 1,7% ở người hiến máu). Trong nhóm nhiễm HBV, tỷ lệ phát hiện kháng nguyên và kháng thể HDV khoảng dưới 20%. Viêm gan E (trong các báo cáo) bùng phát nhiều nơi như Tân Cương, Cát Lâm, Liêu Ninh, Nội Mông, Hà Bắc, Sơn Đông. Ở Tân Cương, điều tra thấy tỷ lệ nhiễm HEV 48%, trong khi tỷ lệ phát bệnh ở <14 tuổi chỉ 0,9%, 15–39 tuổi 63%, >40 tuổi 2,9%, chứng tỏ đa số nhiễm ẩn/không biểu hiện.
Nhiều dữ liệu cho thấy năm loại viêm gan A, B, C, D, E không có miễn dịch chéo. Virus A, B, C, D, E (cũng như F, G) đều có thể đồng nhiễm hoặc chồng nhiễm. Ấn Độ báo cáo 75,5% ca gan hoại tử bán cấp là người mang HBsAg chồng nhiễm virus khác. Đã có các báo cáo về nhiễm lần lượt hay đồng thời A+B, A+C, B+C, B+D, B+E, C+D, C+E…, thậm chí ca viêm gan C lại nhiễm thêm A và B, trở thành viêm gan mạn.
Tiên lượng giữa viêm gan do truyền máu (C và B)
Nói chung, viêm gan sau truyền máu có tiên lượng khá tốt, ít khi chuyển mạn. Ở nước ngoài, 213 ca viêm gan B do truyền máu, đa số biểu hiện kín đáo, chỉ 3% thành mạn; trong nhóm người có xơ gan và dấu ấn virus B dương tính, chỉ 7% có tiền sử truyền máu. Còn 283 ca viêm gan C do truyền máu chiếm 43% trong số người được truyền máu, khoảng 20% có thể thành mạn, và 23% có thể tiến triển xơ gan. Viêm gan C liên quan truyền máu có vẻ nhiều hơn và dễ chuyển mạn/xơ gan hơn B. Nhật Bản (1990) báo cáo 399 ca viêm gan mạn, trong đó 76% dương tính anti-HCV (cao gấp đôi viêm gan B), hầu hết biểu hiện viêm gan mạn tiến triển. Theo khảo sát khác (trên 55 ca mạn B sau truyền máu và 53 ca mạn C sau truyền máu, theo dõi 7–19 năm), tỷ lệ mắc ung thư gan ở nhóm B là 20% (11/55), còn nhóm C là 13,2% (7/53). Ở Trung Quốc, viêm gan do truyền máu chủ yếu là B, còn tỷ lệ C vẫn cần thống kê thêm.
Các loại viêm gan có thể đồng nhiễm chồng lấn nhau không?
Rõ ràng, vì không có miễn dịch chéo nên sau khi mắc 1 loại viêm gan, người bệnh vẫn có thể nhiễm thêm loại khác. Do gan đã tổn thương, đề kháng suy giảm, dễ nhiễm thêm kiểu viêm gan khác. Một người trong đời có thể nhiễm nhiều loại virus gan; thậm chí có trường hợp cùng lúc nhiễm 5 loại. Do vậy, sau khi bị 1 loại viêm gan, nhất là viêm gan mạn, cần đề phòng nhiễm các loại khác, nếu nhiễm thêm bệnh sẽ nặng hơn. Nhưng các loại viêm gan này không thể “chuyển hóa” lẫn nhau.
Đặc điểm lưu hành viêm gan virus ở Trung Quốc?
Báo cáo của Viện Y học Dự phòng Trung Quốc:
①Viêm gan A (HA): Tỷ lệ nhiễm chung 8,9%, ở nông thôn cao hơn thành thị, chênh lệch lớn nhất ở nhóm <20 tuổi, miền Tây cao hơn ven biển miền Đông.
②Viêm gan B (HB): Tỷ lệ HBsAg 9,8% (nam > nữ, nông thôn > thành thị, Đông > Tây, Nam > Bắc sông Dương).
③Viêm gan C (HC): Tỷ lệ nhiễm chung 3,8%, trong đó có tiền sử truyền máu thì 3,76%, lây qua đường tình dục là con đường quan trọng, không thấy tập trung gia đình, mẹ HCV+ ảnh hưởng ít đến con.
④Viêm gan D (HD): Trong nhóm người mang HBsAg, tỷ lệ phát hiện HDV trung bình 1,15%, không khác biệt giới tính, thành thị cao hơn nông thôn, Trung Quốc thuộc vùng HDV rất thấp.
⑤Viêm gan E (HE): Chưa có bộ dụng cụ xét nghiệm đáng tin cậy, ghi nhận lẻ tẻ, có thể cao ở khu vực Hoa Bắc, Đông Bắc; tỷ lệ anti-HEV tăng dần theo tuổi, thường gặp 20–59 tuổi, nam cao hơn nữ, nhóm thanh niên – trung niên có tỷ lệ mắc cao.
Quản lý bệnh nhân viêm gan trong ngành thực phẩm, nhà trẻ ra sao?
Những người sản xuất, kinh doanh đồ uống, chế biến thực phẩm, bếp ăn tập thể, người bán đồ ăn, nhân viên nuôi dạy trẻ… hằng năm cần khám sức khỏe. Nếu phát hiện ca viêm gan, phải cách ly điều trị ngay. Bệnh nhân viêm gan cấp tính, sau khi hết triệu chứng lâm sàng và chức năng gan bình thường liên tục 1 tháng trở lên thì mới được quay lại làm việc (nhưng không tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm, đồ dùng ăn uống hoặc trẻ em). Tiếp tục theo dõi thêm nửa năm, nếu không có triệu chứng tái phát, 3 tháng kiểm tra gan 1 lần, đủ 3 lần bình thường thì mới trở về công việc cũ. Bệnh nhân viêm gan mạn hoạt động hay mạn kéo dài phải chuyển công việc không tiếp xúc trực tiếp thực phẩm/đồ dùng/trẻ em. Nếu nghi ngờ viêm gan mà chưa chẩn đoán được thì tạm thời ngừng làm việc. Người mới hoặc tạm thời cũng cần khám sức khỏe trước khi vào ngành.
Phòng cách ly bệnh nhân viêm gan cần điều kiện gì?
Ở nơi có dịch viêm gan hoặc nhiều ca viêm gan, việc tập trung bệnh nhân nhằm quản lý nguồn lây, ngăn lan rộng là biện pháp hiệu quả. Do vậy, phải tùy điều kiện mà lập phòng cách ly, xây dựng chế độ cách ly – khử trùng đầy đủ. Phòng cách ly cần:
①Khu vực cách ly viêm gan riêng, tách biệt các khoa bệnh khác, tách biệt khu dân cư. Thiết kế ba vùng: sạch, ô nhiễm, bán ô nhiễm, tránh lây chéo.
②Nhân viên y tế vào khu cách ly phải đội mũ, mang giày, mặc quần áo bảo hộ; vào buồng bệnh phải mặc áo choàng cách ly. Trước khi rời khỏi, cần thay đồ, rửa tay bằng dung dịch 0,5% acid peracetic 2 phút rồi xả nước.
③Phân, nước sinh hoạt, dụng cụ xét nghiệm, đồ đựng, rác thải… của bệnh nhân phải khử trùng nghiêm ngặt mới được thải bỏ hoặc dùng tiếp. Rác có thể đốt.
④Dụng cụ y tế, ăn uống, sau mỗi lần dùng phải “khử trùng – rửa sạch – khử trùng” triệt để.
⑤Khi bệnh nhân khỏi và rời phòng, phải thay quần áo sạch, đồ cũ, chăn, gối, sách báo… phải khử trùng xong mới sử dụng hoặc mang đi. Tất cả vật dụng, đồ tiếp xúc cần được khử trùng triệt để trước khi tiếp nhận ca mới.
Quản lý người hiến máu ra sao để ngăn ngừa truyền lan viêm gan?
Người tình nguyện hiến máu cần khám sức khỏe. Trước mỗi lần hiến, phải kiểm tra men transaminase và HBsAg. Ai chức năng gan bất thường hoặc HBsAg dương tính bị cấm hiến. Ở tỉnh/thành có điều kiện, ngoài anti-HBc, còn xét nghiệm chỉ số viêm gan C. Ai dương tính đều cấm hiến. Với người hiến máu chuyên nghiệp, nếu họ đang cảm cúm hay có bệnh cấp chưa rõ nguyên nhân, tạm thời không hiến máu.
Làm thế nào phòng viêm gan lây truyền trong bệnh viện?
Các cơ sở y tế (bao gồm cả bệnh xá, trạm y tế trường học, nông thôn) là nơi khám trị bệnh, nhưng nếu không chú trọng công tác khử trùng, có thể vô tình truyền viêm gan. Ví dụ, có trường hợp nhân viên bếp ăn của bệnh viện mắc viêm gan A chế biến thức ăn sống gây bùng phát dịch; nước ngoài cũng có báo cáo tiêm gamma globulin nhau thai gây bùng phát viêm gan B. Các ca lây lan rải rác do nhổ răng, truyền máu gây viêm gan C, D… không hiếm. Viêm gan E có thể do nhiễm phân ở nguồn nước, thực phẩm, rau… Viêm gan D chồng nhiễm B. Nếu bệnh viện quản lý kém về ăn uống, nước sinh hoạt, vệ sinh môi trường thì nguy cơ lây lan càng cao.
Để ngăn viêm gan lây trong bệnh viện, tốt nhất cách ly từng loại viêm gan A, B, C, D, E tại các buồng/khu riêng. Tất cả việc tiêm (kể cả test dưới da, tiêm vaccine BCG v.v.) nên dùng bơm kim tiêm dùng một lần, “một người một kim một ống”. Các dụng cụ y tế (dụng cụ mổ, nội soi, dụng cụ nha khoa, kim châm cứu…) phải “một người một dùng một khử trùng”. Đặc biệt, cần chú trọng quản lý buồng thận nhân tạo, phòng ghép thận, phòng hồi sức, các vật dụng dính máu. Dụng cụ, bệnh án riêng cho khoa viêm gan ở cả bệnh viện chung và bệnh viện truyền nhiễm; thủ thuật cần “một người một dùng một khử trùng” hoặc tách riêng, vật sạch/ô nhiễm để riêng. Bên cạnh đó, ngân hàng máu, trung tâm cung ứng chế phẩm sinh học cũng phải xét nghiệm HBsAg, nếu dương tính nghiêm cấm sử dụng.
Phương pháp giúp vàng da thuyên giảm nhanh hơn trong viêm gan vàng da?
Thực hành lâm sàng cho thấy, ngoài nằm nghỉ, chú ý dinh dưỡng và bổ sung vitamin cho bệnh nhân viêm gan vàng da, có thể áp dụng một số biện pháp rút ngắn thời gian vàng da:
①Liệu pháp “sốc nước”: Bệnh nhân viêm gan vàng da thường mất cân bằng chuyển hóa nước, ứ nước trong mô. Dùng thuốc lợi tiểu có chứa thủy ngân hoặc hydrochlorothiazide (lưu ý tránh hạ kali) để thải nước ứ, đồng thời cho uống nước/bổ sung vitamin C liều cao (2.000–3.000 mg) pha vào dịch glucose nhằm thay thế lượng nước đã thải. Nhờ vậy, “xối rửa” bilirubin ứ đọng trong gan, máu, mô, giúp đào thải nhanh qua nước tiểu, rút ngắn giai đoạn vàng da.
Cách làm:
②Dẫn lưu tá tràng: Bằng cách dẫn lưu qua tá tràng, đẩy mật và độc tố ra ngoài, tăng tốc thuyên giảm vàng da.
③Đông y: Dùng Chương Trần Hào Thang (茵陈蒿汤) hoặc Chương Trần Ngũ Linh Tán (茵陈五苓散) gia giảm, thêm vị lợi mật (uất kim, khương hoàng, hoặc dùng sài hồ liều cao), kháng viêm (kim ngân hoa, đan bì…), thanh nhiệt giải độc (bản lam căn), giúp vàng da tiêu nhanh.
④Viêm gan kiểu ống mật nhỏ (viêm gan ở các tiểu quản mật): có thể dùng corticosteroid.
Cơ chế và cách dùng vitamin C điều trị viêm gan virus?
Vitamin C (hay acid ascorbic) thường dùng trong trị viêm gan virus, nhưng cách dùng sao cho hiệu quả thường bị lơ là.
Vitamin C là chất oxy hóa, tham gia nhiều phản ứng oxy hóa – khử, nếu dùng liều cao có thể tăng khả năng đề kháng của tế bào gan, thúc đẩy tái tạo tế bào gan và tổng hợp glycogen, cải thiện chuyển hóa, nâng khả năng lợi tiểu, thúc đẩy thải bilirubin, từ đó giải độc, giảm vàng da, phục hồi chức năng gan, giảm men gan; đồng thời cải thiện chức năng vỏ thượng thận. Có tài liệu dùng vitamin C liều cao chữa viêm gan ở trẻ em, cho thấy số ngày điều trị giảm từ trung bình 64,9 còn 31,8 ngày, không biến chứng.
Thông thường, người bệnh uống vitamin C 100–200 mg/lần, ngày 3 lần. Với những bệnh nhân nặng, chán ăn, vàng da rõ (viêm gan cấp/mạn), để giảm vàng da, hạ men gan, có thể dùng 2.000–5.000 mg hòa vào glucose 10% truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày, liên tục 2 tuần một liệu trình.
Có ý kiến nên phối hợp vitamin C tổng hợp với thực phẩm giàu vitamin C, vì trong thực phẩm có enzyme oxy hóa vitamin C, cần thiết cho quá trình oxy hóa vitamin C trong cơ thể. Do đó, bệnh nhân nên ăn nhiều hoa quả, rau tươi chứa enzyme này.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh viêm gan virus?
1/ Viêm gan cấp
1) Tiêu chuẩn ra viện: a. Hết thời gian cách ly (với viêm gan B không yêu cầu thời gian cách ly); b. Triệu chứng chính biến mất; c. Gan trở lại bình thường hoặc thu nhỏ rõ, không còn đau khi ấn hay gõ; d. Chức năng gan về bình thường.
2) Tiêu chuẩn khỏi bệnh cơ bản: Sau khi xuất viện, theo dõi 6 tháng không tái phát. (Riêng viêm gan B đòi hỏi HBsAg âm tính; nếu HBsAg vẫn dương tính nhưng chức năng gan bình thường, coi là người mang HBsAg; nếu chức năng gan bất thường thì coi là viêm gan mạn).
3) Tiêu chuẩn khỏi bệnh hoàn toàn: Đạt tiêu chuẩn xuất viện, theo dõi 1 năm không bất thường (riêng viêm gan B yêu cầu HBsAg âm tính).
2/ Viêm gan mạn tính thể kéo dài (CPH): Tương tự viêm gan cấp, trừ yêu cầu cách ly.
3/ Viêm gan mạn tính hoạt động (CAH)
1) Tiêu chuẩn thuyên giảm: a. Triệu chứng chính biến mất; b. Gan to ổn định, không đau rõ; c. Chức năng gan bình thường hoặc chỉ hơi bất thường; d. Dấu ấn nhân lên virus giảm (hiệu giá thấp hoặc P/N giảm).
2) Tiêu chuẩn khỏi bệnh cơ bản: a. Triệu chứng chủ quan hết; b. Gan to ổn hoặc thu nhỏ, không đau; c. Chức năng gan bình thường;
d. Dấu ấn sao chép virus biến mất, nhưng HBsAg có thể vẫn tồn tại; e. Tình trạng trên duy trì ổn định trên 1 năm.
Hiệu quả và cơ chế bảo vệ gan của HSS (Hepatocyte Stimulating Substance)?
HSS (Hepatocyte Growth Factor – “yếu tố sinh trưởng tế bào gan”) là chế phẩm chiết từ gan heo con, bò con đang bú, trọng lượng phân tử ~12.000, chứa 8 axit amin thiết yếu, vi lượng kẽm và selen, có khả năng thúc đẩy tổng hợp DNA trong tế bào gan, phòng ngừa não gan. Đã có kết quả khả quan trong chữa viêm gan virus. Ở Bệnh viện Không Quân Quảng Châu, HSS cho bệnh nhân viêm gan B mạn có tỷ lệ giảm ALT 70,3% so với 32% nhóm chứng (p<0,05). Ở bệnh nhân viêm gan nặng, tỷ lệ sống 67,6% so với 39,3% nhóm chứng (p<0,05). HSS giúp bilirubin giảm dần, rút ngắn prothrombin time, cải thiện hoạt lực. Tuy nhiên, ít ảnh hưởng đến dấu ấn virus B. Thời gian dùng, chỉ một số ít bệnh nhân bị sốt nhẹ, không ghi nhận phản ứng bất lợi khác.
Liều dùng: Viêm gan B mạn hoạt động: 20 mg tiêm bắp 1–2 lần/ngày, liệu trình 3 tháng. Viêm gan nặng: 40 mg tiêm bắp 1–2 lần/ngày; có thể 80–120 mg pha 200 ml glucose 10% truyền tĩnh mạch, kéo dài tùy tình trạng.
Cơ chế tác dụng (chưa rõ đầy đủ), giả thiết:
1) Có tính đặc hiệu cơ quan, kích thích tổng hợp DNA, điều tiết cAMP nội bào, thúc đẩy tái tạo tế bào gan.
2) Tăng cường chức năng thực bào của tế bào Kupffer, nâng cao miễn dịch không đặc hiệu, đẩy nhanh loại bỏ tế bào hoại tử và hồi phục ở viêm gan nặng.
3) Bảo vệ tế bào gan, tăng thu nạp axit amin ở tế bào gan, cung cấp nguyên liệu cho tái tạo, phục hồi.
Do nguồn nguyên liệu rộng, quy trình không quá phức tạp, có thể sản xuất hàng loạt và đông khô, an toàn lâm sàng, giúp tái tạo, phục hồi gan, có triển vọng tốt.
Viêm gan sau truyền máu là gì?
Là viêm gan gây ra do truyền máu. Không chỉ truyền máu toàn phần, mà truyền một phần chế phẩm máu (huyết tương tươi, yếu tố đông máu, khối tiểu cầu, albumin…) cũng có thể gây viêm gan sau truyền máu. Thường liên quan viêm gan B, C, D, G hoặc viêm gan GB. Nước ngoài (Mỹ, Nhật, Tây Âu) ghi nhận viêm gan C chiếm ~90%, trong khi Trung Quốc chủ yếu vẫn là viêm gan B. Những năm gần đây, viêm gan C có xu hướng tăng, có thể do số người mang HBsAg cao và phương pháp tầm soát HBV vẫn chưa đủ nhạy.
Lâm sàng thường biểu hiện viêm gan cấp vàng da, đa số tiên lượng tốt, một số chuyển mạn. Nếu người bệnh sức đề kháng yếu, truyền lượng máu nhiều, máu có virus nhân lên mạnh, người nhận có thể bị viêm gan cấp nặng hoặc bán cấp nặng, nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu cho thấy, số lần nhận máu càng nhiều, tỷ lệ nhiễm virus gan càng cao, có ca đồng hoặc đa nhiễm ≥2 loại virus.
Cách phòng viêm gan sau truyền máu?
1) Chọn lọc nghiêm ngặt người cho và hiến máu, khuyến khích hiến máu tình nguyện; vì tỷ lệ mang virus gan ở nhóm “bán máu” chuyên nghiệp cao hơn nhiều so với người hiến tình nguyện.
2) Quản lý chặt quá trình sản xuất chế phẩm máu, dụng cụ lấy máu, truyền máu phải bảo đảm vô trùng; máu thu được phải kiểm tra kỹ, chỉ máu đạt chuẩn mới dùng lâm sàng; quy trình kiểm tra, thiết bị, thuốc thử phải theo quy định.
3) Kiểm soát chỉ định truyền máu, tránh lạm dụng.
4) Nếu vô tình truyền phải máu chứa virus viêm gan B, nên tiêm ngay globulin miễn dịch có hiệu giá cao, lặp lại 1 tháng sau, có thể ngăn phát bệnh (nhưng không ngừa nhiễm), biện pháp này chỉ có tác dụng phòng viêm gan B, không phòng viêm gan C.
Năm loại viêm gan virus
Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm thường gặp ở nhi khoa, do 5 virus hướng gan (bao gồm virus viêm gan A, B, C, D, E) gây nên 5 thể viêm gan A, B, C, D, E. Biểu hiện chung: mệt mỏi, chán ăn, gan to, men gan cao, có thể vàng da.
1/ Viêm gan A: Gây bởi HAV. Bệnh nhân và người mang virus không triệu chứng đều là nguồn lây, chủ yếu qua đường phân – miệng. Ghi nhận trường hợp truyền máu có HAV cũng gây bệnh. Ở trẻ em, viêm gan A tiên lượng tốt, hầu như không thành mạn. Nếu trẻ tiếp xúc người bệnh trong 2 tuần đầu, có thể tiêm globulin chứa kháng thể anti-HAV để phòng hoặc giảm nhẹ bệnh. Tiêm vắc-xin viêm gan A giúp cơ thể tạo kháng thể, ngừa bệnh.
2/ Viêm gan B: Gây bởi HBV. Người mang virus là nguồn lây quan trọng. Đường lây đa dạng: tiêm chích, truyền máu, tiếp xúc gần trong sinh hoạt, truyền từ mẹ sang con. Tiêm vắc-xin HBV có tác dụng phòng ngừa tích cực.
3/ Viêm gan C: Trước đây xếp vào nhóm “phi A phi B”. Năm 1980 trở đi mới tách ra virus HCV và HEV. Viêm gan C chủ yếu lây qua máu, qua chế phẩm máu, qua tiêm chích. Bệnh nhân viêm gan C là nguồn lây.
4/ Viêm gan D (丁肝): Gây bởi HDV, nguồn lây là bệnh nhân cấp/mạn. Lây qua máu, có thể lây qua tiếp xúc gần hay mẹ con. Thường xảy ra đồng thời viêm gan B, hoặc chồng lên viêm gan B. Tiêm vắc-xin B cho người dễ nhiễm, có thể phòng D.
5/ Viêm gan E: Gây bởi HEV, nguồn lây chính là bệnh nhân. Viêm gan E lưu hành đa phần do nước bị nhiễm phân. Globulin thường không phòng được, nhưng globulin từ người hồi phục có thể có tác dụng phòng ngừa nhất định.
Cách phòng ngừa viêm gan truyền nhiễm?
Tất cả viêm gan A, B, C, D, E đều là bệnh truyền nhiễm. Nếu trẻ em tiếp xúc với bệnh nhân viêm gan, có thể bị lây. Vậy khi trẻ đã tiếp xúc, làm sao ngăn phát bệnh? Trước hết cần hiểu:
1) Bệnh có thể lây trực tiếp/gián tiếp giữa người bệnh và người khỏe; đôi khi tạo ổ dịch.
2) Có thể tiêm phòng (vắc-xin A, B) để tạo miễn dịch đặc hiệu, ngừa nhiễm.
3) Có thể tiêm một số globulin miễn dịch có hiệu lực cao (chứa kháng thể kháng virus gan) để giúp cơ thể có miễn dịch tạm thời, chống lây nhiễm.
Do đó, khi trẻ đã tiếp xúc viêm gan, cần:
1) Nếu tiếp xúc viêm gan B, tiêm một liều globulin miễn dịch kháng HBV, 2–4 tuần sau tiêm mũi 1 vắc-xin viêm gan B, đến tháng thứ 1 và tháng thứ 6 tiêm mũi 2–3. Nếu tiếp xúc viêm gan A, trong vòng 2 tuần tiêm bắp globulin chứa kháng thể anti-HAV.
2) Cách ly trẻ tiếp xúc, vì có thể lây cho người khác. Cần cách ly đến khi hết thời gian ủ bệnh.
3) Nếu nghi ngờ viêm gan, nên đi khám sớm, làm xét nghiệm gan để chẩn đoán. Viêm gan virus có thể phòng, chìa khóa là nâng cao vệ sinh cộng đồng, chú ý ăn uống, nước sạch, vệ sinh cá nhân (rửa tay trước ăn, sau khi đi vệ sinh, không ăn thức ăn bẩn, không uống nước lã), đồng thời tăng cường khử trùng, ngăn lây lan qua y tế.
Viêm gan virus (gọi tắt “viêm gan”)
Là bệnh truyền nhiễm do virus viêm gan, phổ biến, hay gặp. Triệu chứng chính: chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, gan to ấn đau, suy chức năng gan… Một số ca có vàng da, hoặc không có triệu chứng, hoặc dạng nhiễm tiềm ẩn. Virus gan chia 3 nhóm lớn: A, B và phi A – phi B (sau này tách thành C, D, E).
Virus viêm gan đề kháng khá mạnh, các dung dịch sát trùng thông thường không diệt được. Phải đun sôi 100°C trong 10 phút, chiếu tia UV 1 giờ, hoặc oxy ethylene 1,6 g/L, hoặc ngâm 0,5% acid peracetic >7,5 phút mới diệt được. Viêm gan B có ít nhất 3 nhóm kháng nguyên sinh 3 nhóm kháng thể: HBsAg/anti-HBs, HBcAg/anti-HBc, HBeAg/anti-HBe. Kháng nguyên lõi (HBcAg) chỉ hiện diện trong tế bào gan, không có trong máu. Anti-HBs có tác dụng bảo vệ, anti-HBc dương tính cho thấy virus B đang nhân lên, anti-HBe dương tính cũng không loại trừ khả năng lây nhiễm.
Bệnh nhân viêm gan và người mang virus không triệu chứng là nguồn lây. Ở viêm gan A, phân bệnh nhân từ cuối thời kỳ ủ đến 2–3 tuần sau khi phát bệnh đều có tính lây; lây mạnh nhất quanh ngày khởi phát. Lây qua sinh hoạt hằng ngày, hoặc ô nhiễm nước, thực phẩm. Ở viêm gan B, có thể phát hiện virus trong máu 10–60 ngày trước khi ALT tăng, phần lớn mất sau 4–12 tuần phát bệnh, nhưng cũng có thể mang virus lâu dài. Lây chủ yếu qua đường tiêm truyền vì chỉ cần 0,00004 ml máu nhiễm cũng đủ gây bệnh. Có thể lây qua chế phẩm máu (máu toàn phần, huyết tương, albumin, gamma globulin…), quy trình y tế không vô khuẩn (tiêm, kim chích, lấy máu…). Virus còn có trong nước bọt, sữa, mồ hôi, dịch máu, ối, kinh nguyệt, dịch âm đạo, tinh dịch, do đó tiếp xúc gần trong sinh hoạt cũng là đường lây quan trọng, đặc biệt chú ý lây qua nước bọt. Mẹ HBeAg dương tính có nguy cơ truyền cho con rất cao. Phi A – phi B (C, E…) đường lây tương tự B. Người dễ mắc cả 3 loại (A, B, “phi A phi B”). Sau khi khỏi cũng có miễn dịch, nhưng không có miễn dịch chéo. Viêm gan A chủ yếu ở trẻ em/thanh thiếu niên, viêm gan B nhiều ở nhóm 20–40 tuổi, phi A – phi B cũng gặp nhiều ở người lớn.
Người ta cho rằng viêm gan A gây tổn thương gan chủ yếu do virus trực tiếp. Viêm gan B phức tạp hơn, liên quan trạng thái miễn dịch của bệnh nhân. Phản ứng miễn dịch quá mạnh có thể gây viêm gan cấp nặng, trong khi miễn dịch kém dễ diễn tiến mạn hoặc mang virus. Nếu bình thường, virus ít, người bệnh chỉ bị viêm gan không vàng da. Nếu virus nhiều, tổn thương gan rộng, gây vàng da. Thời kỳ ủ bệnh: A 2–6 tuần, B 6 tuần – 6 tháng, phi A phi B ở khoảng giữa. A và B triệu chứng giống nhau, nhưng A thường khởi phát nhanh hơn, tiên lượng tốt. Phi A phi B tương tự B.
Viêm gan cấp tính thể không vàng da: Triệu chứng chủ yếu là mệt mỏi toàn thân, chán ăn, chướng bụng, đau vùng gan… Một số bệnh nhân có buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy… Đau mỏi khớp thường gặp hơn ở viêm gan B. Có trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện men GPT (ALT) tăng hoặc gan to khi kiểm tra sức khỏe.
Viêm gan cấp tính thể vàng da: Ngoài các triệu chứng kể trên, khoảng một tuần sau khởi phát, củng mạc (lòng trắng mắt) và da bệnh nhân xuất hiện vàng da; da có thể ngứa, nước tiểu sẫm màu như nước trà. Giai đoạn vàng da kéo dài khoảng 2–6 tuần. Khi vàng da giảm dần, bệnh nhân bước vào giai đoạn hồi phục: Các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi cải thiện, gan hết to, hết đau, chức năng gan dần bình thường, thời gian hồi phục trung bình khoảng một tháng. Rất ít trường hợp viêm gan cấp vàng da diễn tiến nặng, vàng da tăng lên nhanh chóng, gan teo nhỏ nhanh (do hoại tử diện rộng) kèm theo khuynh hướng chảy máu toàn thân. Nổi bật là các triệu chứng thần kinh trung ương, chẳng hạn bứt rứt, la hét, rối loạn tinh thần, buồn ngủ li bì, hôn mê, được gọi là viêm gan cấp nặng (hay “viêm gan bùng phát”) với tiên lượng xấu, thường không vượt quá 2–3 tuần. Viêm gan nặng bán cấp (hoại tử bán cấp gan) cũng nặng nề nhưng diễn tiến chậm hơn, thường kéo dài vài tuần đến vài tháng. Một số trường hợp có thể phát triển thành xơ gan do hoại tử.
Viêm gan mạn tính: Phần lớn người bệnh viêm gan cấp sẽ hồi phục hoàn toàn sau 2–4 tháng, tuy nhiên, ở một số bệnh nhân (nhất là viêm gan B không vàng da), thời gian mắc bệnh đã kéo dài quá nửa năm mà tình trạng vẫn không cải thiện rõ, tái đi tái lại các triệu chứng đau vùng gan, chán ăn, mệt mỏi, đầy bụng… Gan còn to, ấn đau, chức năng gan (chủ yếu GPT) dao động bất thường nhiều lần nhưng không quá nặng, được gọi là “viêm gan mạn tính thể kéo dài” (mạn tính di truyền).“Viêm gan mạn hoạt động” (viêm gan mạn thể tiến triển) chỉ trường hợp bệnh nhân có tổng trạng kém, da sạm, xuất hiện dấu “lòng bàn tay gan” (bàn tay đỏ), nốt nhện (do giãn mạch da), gan rắn, lách to… Xét nghiệm chức năng gan cho thấy GPT tăng liên tục hoặc tái đi tái lại, kết quả thử nghiệm turbid (TT), zinc turbidity (ZnT) thường bất thường, albumin máu có thể giảm, globulin tăng. Một số bệnh nhân có tổn thương nhiều cơ quan khác như viêm khớp, viêm thận… Dựa trên lịch sử phơi nhiễm, triệu chứng, dấu hiệu và xét nghiệm chức năng gan (đồng thời loại trừ các bệnh gây gan-lách to hay tổn thương gan khác) có thể chẩn đoán viêm gan. Nếu tìm thấy kháng nguyên và kháng thể viêm gan B trong máu, chẩn đoán viêm gan B càng chắc chắn hơn.
Ở giai đoạn cấp, bệnh nhân nên nhập viện hoặc cách ly tại nhà. Với viêm gan A, thời gian cách ly tối thiểu 30 ngày tính từ lúc phát bệnh; chất thải và đồ dùng nhiễm bẩn cần khử trùng triệt để.
Người bệnh và người mang kháng nguyên viêm gan B cần chú trọng vệ sinh cá nhân, cách ly vừa đủ (chẳng hạn dùng riêng dao cạo râu, dụng cụ ăn uống, vệ sinh…), chú ý ngăn ngừa máu làm lây nhiễm. Globulin miễn dịch (IgG) có tác dụng phòng viêm gan A nếu được tiêm sớm (trong vòng 10 ngày từ lúc phơi nhiễm), nhưng với viêm gan B thường không hiệu quả. Tuy nhiên, vắc-xin bề mặt (HBsAg) và globulin miễn dịch đặc hiệu (HBIG) có thể phòng được phần nào.
Hiện chưa có thuốc đặc hiệu điều trị viêm gan. Ở viêm gan cấp, rất cần nhấn mạnh nằm nghỉ càng sớm càng tốt; đến khi triệu chứng cải thiện rõ rệt, chức năng gan khá hơn mới bắt đầu vận động nhẹ, tăng dần tùy sức. Nhiều ca diễn tiến thuận lợi, tối thiểu cần nghỉ ngơi hoàn toàn 3 tháng, sau đó nghỉ bán phần, làm việc nhẹ một thời gian để ổn định kết quả, tránh tái phát. Trong vòng một năm sau khi mắc viêm gan, hoặc 6 tháng sau khi trở lại làm việc, không nên lao động nặng hoặc hoạt động thể lực quá sức. Chế độ ăn nên thanh đạm, hợp khẩu vị, tránh ăn quá nhiều.
Nếu bệnh nhân ăn ngon miệng bình thường thì không cần truyền thêm glucose. Hết bệnh thì kiêng rượu 1–3 năm. Nếu buồn nôn, nôn, không ăn được có thể truyền tĩnh mạch dịch glucose (kèm vitamin C, insulin, hỗn hợp năng lượng…). Việc điều trị viêm gan mạn hoặc viêm gan nặng còn nhiều thách thức. Thuốc men vẫn cần, nhưng dùng quá nhiều có khi làm nặng thêm gánh cho gan, tác hại hơn lợi. Các vitamin (B, C) thường dùng; nếu buồn nôn, nôn có thể dùng vitamin B6, có nguy cơ chảy máu thì bổ sung vitamin K. Các thuốc điều hòa miễn dịch (như chuyển giao tố, RNA miễn dịch, thymosin, coenzyme Q10, hoàng kỳ, đảng sâm, hoặc corticoid) vẫn còn nhiều tranh cãi về hiệu quả. Thuốc kháng virus (chẳng hạn interferon, thuốc cảm ứng interferon, vidarabine…) cũng đã đưa vào lâm sàng nhưng kết quả chưa đồng nhất. Bên cạnh đó, các liệu pháp Đông y như biện chứng luận trị và dùng Thùy Bồn Thảo (tươi/khô, có thể bào chế thành cao, bột, viên…), ngũ vị tử (liên kết kép ester), hoàng cầm, đan sâm… cũng có tác dụng nhất định. Bệnh nhân viêm gan nên tránh bất kỳ thuốc nào có khả năng gây hại cho gan.
Tính truyền nhiễm của viêm gan
(Tác giả: Đặng Tử Đức)
Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm rất phổ biến. Số người mắc nhiều, điều trị còn khó khăn, nên nhiều người luôn sợ lây nhiễm khi tiếp xúc với bệnh nhân viêm gan, thường rất cảnh giác, lo lắng. Trên thực tế, nhiều người chưa hiểu rõ về tính lây của bệnh. Vậy phải nhìn nhận điều này thế nào?
Trước hết, khẳng định rằng mọi thể viêm gan virus đều có thể lây. Bản chất của sự truyền nhiễm chính là sự tồn tại của virus gây bệnh. Virus phải thoát ra khỏi cơ thể người bệnh qua một đường nào đó, rồi xâm nhập vào một người lành, khi đó mới gây lây. Sau khi nhiễm, bệnh có phát không còn phụ thuộc nhiều yếu tố. Thông thường, đa số người nhiễm nhưng không phát bệnh, chỉ một phần ít mới mắc viêm gan.
Kế đến, mức độ lây của mỗi chủng viêm gan không giống nhau ở mỗi giai đoạn bệnh. Với viêm gan A, khả năng lây cao nhất xảy ra vào giai đoạn cuối thời kỳ ủ bệnh (trước khi xuất hiện triệu chứng) và tuần lễ đầu sau khi bộc phát, chủ yếu qua phân. Sang tuần thứ hai sau phát bệnh, khả năng lây giảm rõ, và đến khoảng 1 tháng thì hầu như không lây nữa.
Nhiều người nghĩ bệnh nhân viêm gan B mạn càng nặng, vàng da càng đậm thì càng lây, nên e ngại tiếp xúc. Sự thật, tính lây của viêm gan B không tỉ lệ thuận với mức độ nặng. Chỉ số liên quan chặt chẽ hơn là HBeAg (kháng nguyên e) và HBV-DNA. Khi HBeAg dương tính cùng với HBV-DNA dương tính, máu dễ lây nhiễm; nếu hai chỉ số này âm tính thì máu ít lây. Ở bệnh nhân viêm gan B mạn, thể nhẹ (kéo dài) hoặc người mang virus không triệu chứng thường có tỉ lệ HBeAg và HBV-DNA dương tính cao hơn; thể nặng như viêm gan mạn hoạt động hay xơ gan sau viêm thì hai chỉ số này âm tính nhiều hơn, do đó lây kém hơn. Tất nhiên, đó là mặt bằng chung; còn từng trường hợp cụ thể phải xem trực tiếp HBeAg/HBV-DNA của bệnh nhân.
Mặt khác, các chủng viêm gan lây qua đường khác nhau. Viêm gan A, E lây chủ yếu theo đường “phân – miệng”, virus bài xuất qua phân bệnh nhân. Viêm gan B, C, D chủ yếu lây qua đường máu, nghĩa là virus tồn tại trong máu (và các chế phẩm máu) hay một số dịch thể như nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo… Việc tiếp xúc thông thường như bắt tay, dùng chung vật dụng (văn phòng phẩm, sách báo…) không làm lây bệnh.
Ngoài ra, những ai đã có kháng thể bảo vệ (do từng mắc rồi hồi phục, hoặc đã tiêm vắc-xin) sẽ không bị ảnh hưởng bởi nguồn lây. Hiện có vắc-xin phòng viêm gan A, B, nếu tiêm đúng phác đồ, hầu hết người tiêm sẽ tạo được miễn dịch hữu hiệu đối với viêm gan A/B, sau đó dù có tiếp xúc gần bệnh nhân A/B cũng không nhiễm.
Kháng thể viêm gan(Giáo sư Diêu Tập Lư)
Hiện biết có 5 chủng viêm gan virus. Để phân biệt, ta phải xét nghiệm xem loại virus nào. Mỗi virus có các “kháng nguyên” và “kháng thể” khác nhau, phản ánh tình trạng nhiễm bệnh. Những kháng nguyên/kháng thể này được gọi là “dấu ấn virus viêm gan” hay là “tiêu chi” của virus viêm gan.
Thông dụng nhất là “hai cặp rưỡi” (2.5) trong viêm gan B. Cặp kháng nguyên – kháng thể thứ nhất: HBsAg (kháng nguyên bề mặt) và Anti-HBs (kháng thể bề mặt). Nếu HBsAg (+), nghĩa là có virus hiện diện; Anti-HBs (+) chứng tỏ đã nhiễm trước đó và hiện đã hồi phục, có miễn dịch. Nếu cả hai đều âm tính, thì đó là người chưa từng nhiễm, dễ cảm nhiễm, nên tiêm vắc-xin viêm gan B phòng ngừa.
Cặp kháng nguyên – kháng thể thứ hai: HBeAg (kháng nguyên e) và Anti-HBe (kháng thể e). Khi HBsAg (+), hai chỉ số này phản ánh độ lây và mức độ sao chép virus. HBeAg (+) nghĩa là khả năng lây mạnh, virus nhân lên nhiều; Anti-HBe (+) thì lây kém, virus ít nhân lên. “Nửa cặp” còn lại là Anti-HBc (kháng thể lõi viêm gan B). Đây là dấu hiệu thấy sau khi bị nhiễm HBV và có thể tồn tại lâu dài, được dùng để khẳng định đã nhiễm. Nếu HBsAg/HBeAg/Anti-HBs/Anti-HBe đều âm tính, duy nhất Anti-HBc (+) thì có thể do nhiễm mức độ thấp hoặc đã nhiễm trước kia. Muốn rõ hơn nên xét nghiệm HBV-DNA. Nếu HBV-DNA dương tính nghĩa là vẫn còn virus đang nhân lên. Như vậy, “hai cặp rưỡi” kết hợp với HBV-DNA rất hữu ích để chẩn đoán viêm gan B, tiên lượng lây nhiễm, đánh giá tác dụng thuốc kháng virus, xác định có cần tiêm vắc-xin hay không.
Gần đây, mọi người chú ý hơn đến viêm gan C. Nó có 2 “dấu ấn” chính: Anti-HCV (kháng thể viêm gan C) và HCV-RNA (nhân RNA virus C). Anti-HCV dương tính cho thấy đã tiếp xúc với virus C; dùng để sàng lọc chung vì chỉ mình nó chưa thể xác định chắc còn virus hay đã khỏi. Nếu Anti-HCV âm tính cũng không loại trừ hoàn toàn. Dấu ấn quan trọng là HCV-RNA, vì phản ánh trực tiếp virus đang hiện diện, có khả năng lây và đang sao chép. Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan C cũng như theo dõi hiệu quả điều trị.
Viêm gan A thường xét nghiệm 2 chỉ số: Anti-HAV IgM và Anti-HAV IgG. IgM (+) chứng tỏ đang mắc hoặc mới nhiễm viêm gan A (3–6 tháng gần đây), là dấu chẩn đoán quan trọng. Còn IgG (+) cho thấy đã nhiễm HAV trước đây và đã có miễn dịch, không cần tiêm vắc-xin A nữa, cũng không lo mắc lại.
Viêm gan E hiện đã có ở một số khu vực phía Nam Trung Quốc (kể cả Quảng Châu). Định lượng Anti-HEV giúp xác định bệnh.
Viêm gan D chỉ xảy ra ở bệnh nhân đã có virus viêm gan B (HBsAg dương tính). Tỉ lệ tại Trung Quốc khá thấp, có thể căn cứ vào HDAg (kháng nguyên D) hoặc Anti-HDV (kháng thể D) để chẩn đoán.
Chuyên gia nhắc nhở: men gan cao không hẳn là viêm gan
Ngày hôm qua, tại cuộc tư vấn, khám bệnh miễn phí do Bệnh viện trực thuộc Đại học Trung y dược Quảng Châu và Bệnh viện trực thuộc Đại học Y khoa Trung Sơn tổ chức, các chuyên gia cho biết, men gan (transaminase) cao không phải lúc nào cũng do viêm gan; có trường hợp là bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.
Theo các chuyên gia, khi xã hội phát triển nhanh, người dân làm việc căng thẳng, môi trường ô nhiễm, nhiều yếu tố có thể dẫn đến bệnh lý loạn dưỡng cơ tiến triển. Bệnh này khiến men gan tăng, thường dễ bị nhầm với viêm gan. Nếu không điều trị đúng, sẽ khiến bệnh nặng thêm. Trong cộng đồng, tần suất khoảng 1/100.000, thường khởi phát sau 40 tuổi.
Chuyên gia khuyến cáo, ai có dấu hiệu mệt mỏi hãy lưu ý nghỉ ngơi, tuyệt đối không uống rượu, cần rửa kỹ rau quả loại bỏ dư lượng thuốc trừ sâu, hạn chế tiếp xúc khói bụi. Đây là những tác nhân tổn hại tế bào thần kinh, gây loạn dưỡng cơ. Nếu nghỉ ngơi mà không thuyên giảm, hãy đến bệnh viện để được khám sớm.
Tiến triển phòng và trị viêm gan virus
Thông tin cập nhật về điều trị viêm gan hiện nay:
1/ Về điều trị kháng virus: Interferon (IFN) đạt hiệu quả nhất định, trong đó IFN-α (alpha) cho kết quả khả quan hơn cả. Ở viêm gan B mạn, tỷ lệ chuyển HBeAg và HBV-DNA về âm tính dao động 30–70%. Trước đó dùng một đợt ngắn corticoid có thể tăng cường hiệu quả kháng HBV. Ở viêm gan C mạn, tỷ lệ HCV-RNA âm tính tới 80%, song đa phần tái dương tính sau ngưng thuốc, có thể điều trị lại vẫn có tác dụng. Một số báo cáo nước ngoài cho biết: nếu can thiệp sớm viêm gan C cấp bằng IFN-α, có thể loại HCV-RNA, ngăn diễn tiến thành mạn, nhưng còn cần thêm nghiên cứu. Thuốc Ara-A (vidarabine) và Ara-AMP (adenine arabinoside monophosphate) có tác dụng nhất định với viêm gan B mạn, nhưng không bằng IFN, có thể phối hợp IFN để tăng hiệu quả. Tuy nhiên, Ara-A/Ara-AMP có thể gây tác dụng phụ thần kinh nặng, nên nhiều nước không còn dùng. Ribavirin (virusazol) có tác dụng nào đó trên viêm gan C mạn nhưng kém IFN-α, thường phối hợp IFN-α. Phản ứng phụ chính: tan máu, tăng bilirubin huyết.
2/ Về thuốc hạ men gan: Men ALT (GPT) tăng là dấu hiệu tổn thương tế bào gan. Một số dược phẩm như ngũ vị tử, axit oleanolic (齐墩果酸), “ngũ nhân trần” (五仁醇), “ngũ chế phiến” (五酯片), liên bỉ song ester, v.v. thường giúp ALT giảm rõ. Nhưng ngưng thuốc thường bị “phản hồi” (tăng trở lại). Nghiên cứu trên động vật cho thấy ngũ vị tử không bất hoạt ALT, cũng không làm tế bào gan giảm tính thấm với ALT, không đẩy nhanh đào thải ALT hay ngăn hủy tế bào gan, mà có thể ức chế phục hồi, do đó men giảm không đồng nghĩa bệnh đã khỏi. Khi ngừng thuốc, men có thể tăng lại. Vì vậy, muốn đánh giá hồi phục thật sự, sau khi ngưng thuốc một thời gian, nếu ALT vẫn bình thường, mới xem là khỏi.
3/ Về thuốc bổ gan (bảo vệ gan): Bổ sung vitamin B, C, E với liều thích hợp là cần. Thuốc “bảo gan” Đông – Tây y rất nhiều trên thị trường, song hiệu quả thường chưa được khẳng định rõ, chỉ nên dùng ít. Quá lạm dụng hoặc dùng kéo dài sẽ gây thêm gánh nặng cho gan.
4/ Về chất tăng cường miễn dịch: Chủ yếu dùng trong viêm gan B mạn. Tác dụng và liều lượng tối ưu của mỗi chế phẩm vẫn đang nghiên cứu. Một số nghiên cứu báo cáo dùng liệu pháp truyền tế bào LAK + IFN-α cho viêm gan B mạn, tỷ lệ HBeAg về âm tính đạt 88.9%.
5/ Về điều trị Đông y cho viêm gan nặng: Cốt lõi là giải quyết vàng da, trừ cổ trướng (phù dịch), ngăn chảy máu, phòng hôn mê gan.
①Vàng da: nhiều quan điểm chú trọng lợi tiểu, thông đại tiện với các vị thuốc như Nhân trần (茵陈), hoàng bá, đại hoàng liều cao (dùng 50–120 g Nhân trần, 50 g đại hoàng chẳng hạn), sau đỡ thì giảm liều. Một số trường hợp vàng da nặng, ứ trệ thấp nhiệt lâu ngày, phối hợp Nhân trần hao thang hợp Đào nhân thừa khí thang, các vị hoặc có tác dụng hoạt huyết,trục ứ còn có dịch tiêm Tam thất, Xích thược, đan sâm, uất kim… Có báo cáo dựa trên cơ sở biện chứng gia Ngưu hoàng cũng thu được hiệu quả tốt, Cũng có báo cao dùng bột mật gấu (熊胆粉) 20–30 ngày liên tiếp điều trị viêm gan nặng thu kết quả khả quan.
②Chống trướng bụng (cổ trướng): Thường dùng ngũ linh tán (五苓散), sơ tạc ẩm tử (疏凿饮子), ngũ bì ẩm (五皮饮), th có thể giảm nhẹ chứng phúc thuỷ (bụng có nướcấp trọng dùng Nhân trần vị linh thang. Có người cho rằng viêm gan thể nặng, thường có các chứng bĩ đầy táo thực. Chủ trương dùng Đại hoàng, huyền minh phấn, Đan sâm, Chỉ thực, Hậu phác, Nhân trần, Kim tiền thảo, sắc uống, phối với dịch tiêm Nhân chi hoàng có thể giảm nhẹ chứng phúc thuỷ (bụng có nước)…
③Phòng chảy máu.
④Phòng hôn mê gan: hay dùng tử tuyết đan (紫雪丹), an cung ngưu hoàng hoàn, ngưu hoàng thừa khí thang. Có quan điểm cho rằng đại hoàng, thừa khí thang… đẩy chất độc đường ruột, đào thải lượng lớn nước tương tự rửa đại tràng, giúp giải độc.
6/ Về viêm gan C và thuốc Đông y:
Viêm gan C thường lây qua truyền máu, dễ diễn tiến mạn. Đông y phân loại thành các thể “thấp nhiệt uất tỳ, can uất tỳ hư, can thận âm hư, ứ huyết trở lạc, tỳ thận dương hư”… Có nhóm đề xuất cơ chế “độc tà xâm nhập dinh huyết, độc ứ tích tụ, người thận hư dễ cảm”. Nhờ đó đưa ra pháp điều trị: hoạt huyết giải độc, thư can hóa đàm, bổ can thận, nâng dương. Có báo cáo dùng “ích can thang” : Đan sâm Phục linh Nữ trinh tử Nhân trần Hổ trượng Bại tương thảo Sài hồ Uất kim Bạch truật mỗi vị 10g Cam thảo 5g (丹参, 茯苓, 女贞子, 茵陈, 虎杖, 败酱草, 柴胡, 郁金, 白术 các vị 10 g; 甘草 5 g) điều trị 40 ca, hay dùng “Hoạt lạc hiệu linh đan” (桂枝, 赤芍, 桃仁, 茯苓, 丹皮…) điều trị 21 ca, kết quả có cải thiện. Ngoài ra còn phương pháp dùng tiểu sài hồ thang gia giảm và interferon để điều trị, v.v.
Tình hình lưu hành viêm gan virus tại Trung Quốc
Trong nước, viêm gan virus phổ biến thế nào? (Trích: “Trung Quốc Đạo Y võng”)
Trung Quốc là khu vực lưu hành cao viêm gan virus, với cả năm loại hình A, B, C, D, E đều có. Theo báo cáo của cơ quan phòng dịch, tỷ lệ mắc viêm gan virus hằng năm là 950/100.000 dân. Trong hệ thống báo cáo pháp định về bệnh truyền nhiễm, viêm gan virus chiếm vị trí thứ ba, chỉ sau tiêu chảy nhiễm khuẩn và cúm. Năm 1988, báo cáo ở Mỹ cho thấy tỷ lệ này chỉ 23,1/100.000, thấp hơn Trung Quốc đến 41 lần.
Khảo sát dịch tễ cho thấy tần suất nhiễm viêm gan A thay đổi theo tuổi và khu vực. Càng lớn tuổi, tỷ lệ nhiễm càng cao. Vùng điều kiện vệ sinh kém, mức sống thấp, tỷ lệ nhiễm cũng cao, chẳng hạn nông thôn cao hơn thành thị, đa phần 50–80%. Tính ra, có khoảng 700–800 triệu người Trung Quốc từng nhiễm HAV.
Viêm gan B: một điều tra trên hơn 10.000 người tại Hắc Long Giang, Hà Bắc, Hà Nam và Hồ Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm là 58%. Suy rộng, khoảng 600–700 triệu dân Trung Quốc từng nhiễm HBV.
Về viêm gan C, chưa có số liệu toàn quốc chính xác; nhưng trong viêm gan sau truyền máu, các báo cáo nước ngoài cho thấy >90% do viêm gan C, còn số liệu trong nước khoảng 60–80%.
Viêm gan D (HDV) gần như chỉ xảy ra trên nền viêm gan B. Trong 1764 ca mang HBsAg dương tính được xét nghiệm mô gan, thấy 167 ca HDAg dương tính (9,47%).
Viêm gan E chưa được triển khai rộng phương tiện chẩn đoán đặc hiệu, nên chưa rõ dịch tễ toàn quốc. Đã có báo cáo dịch rải rác ở Cát Lâm, Liêu Ninh, Hà Bắc, Sơn Đông, Nội Mông, Tân Cương… Hình thái chủ yếu do nước bị ô nhiễm phân hoặc ít hơn do đồ ăn nhiễm. Dịch nặng nhất tại miền Nam Tân Cương, lan rộng 3 châu 23 thị trấn, kéo dài 20 tháng, 120.000 người mắc.
Theo số liệu dịch tễ huyết thanh, trong các ca viêm gan cấp rải rác tại Trung Quốc, viêm gan A chiếm 36–47%, viêm gan B chiếm 36–41%, viêm gan C 10–25%, viêm gan E 10–20%.
Hiện trạng lưu hành viêm gan virus ở Trung Quốc thế nào?
Từ năm 1992–1995, người ta khảo sát 67.185 dân ở 145 điểm giám sát trên 30 tỉnh/thành tự trị… cho kết quả: Tỷ lệ kháng-HAV chung là 80,9%. Tỷ lệ HBsAg là 9,8%. Tỷ lệ các dấu ấn HBV là 57,6%. Tỷ lệ kháng-HCV là 3,2%. Ở người có HBsAg (+), tỷ lệ kháng-HDV là 1,2%. Tỷ lệ kháng-HEV là 18%.
Suy ra, khoảng 970 triệu người Trung Quốc đã nhiễm HAV; 690 triệu nhiễm HBV, trong đó 120 triệu là người mang HBsAg; 380 triệu nhiễm HCV; 1,4 triệu đồng nhiễm HBV/HDV; 210 triệu từng nhiễm HEV.
Báo cáo năm 1990–1994 cho thấy viêm gan virus ở Trung Quốc có tỷ lệ mắc trung bình 101,3/10 vạn, tỷ lệ tử vong 0,12/10 vạn, tỷ lệ tử vong/ca bệnh 0,11%. Trong nhóm bệnh truyền nhiễm bắt buộc báo cáo, viêm gan chiếm số một cả về phát bệnh lẫn tử vong. Mỗi năm có khoảng 1,2 triệu ca viêm gan cấp, 12 triệu bệnh nhân viêm gan mạn, 300.000 ca tử vong do bệnh gan (50% là ung thư gan nguyên phát, chủ yếu liên quan HBV, HCV). Tính theo tỷ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ tuổi sinh đẻ là 7%, và 40% tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con khi người mẹ có HBsAg dương tính, ước tính hằng năm có 600.000 trẻ sơ sinh trở thành người mang HBsAg, một phần tư số này sẽ mắc bệnh gan mạn tính, gồm xơ gan và ung thư gan nguyên phát. Riêng tại Thượng Hải 1988, chi phí khám chữa viêm gan và nằm viện ước tính đến 10 tỷ NDT.
Khảo sát trên 1819 ca viêm gan cấp rải rác tại 11 thành phố trong nước cho biết: A chiếm 50,6%, B chiếm 24,8%, C chiếm 4,6%, E chiếm 8,6%, chưa xếp loại 11,4%.
Cách ly bệnh nhân viêm gan như thế nào?
Hiện chưa có thuốc đặc hiệu diệt virus viêm gan, nên việc cách ly bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong phòng bệnh. Tùy loại virus gan và thể lâm sàng mà thời gian, phương pháp cách ly khác nhau. Nếu có điều kiện, tốt nhất nhập viện, cách ly theo nhóm A, B, C, D, E riêng. Người không thể nhập viện có thể cách ly tại nhà, y tế địa phương giám sát. Bệnh nhân dùng riêng các dụng cụ vệ sinh cá nhân (bàn chải, dao cạo, bát đũa, chăn nệm…), chất thải phải khử trùng.
Người mang HBV không triệu chứng (HBsAg dương tính) ở nhà cần dùng riêng dụng cụ ăn uống, vệ sinh… cho đến khi xác minh không còn khả năng lây.
Phương pháp khử trùng virus viêm gan tại gia đình
Gồm hai nhóm: khử trùng vật lý và khử trùng hóa chất.
1) Khử trùng vật lý:
2) Khử trùng hóa chất:
Ngoài ra trên thị trường có các chất clo như “ưu an tịnh”, “thức cụ 333”, “84”… đều chứa clo, có thể dùng theo hướng dẫn.
Viêm gan virus
Viêm gan virus (viral hepatitis) là một bệnh truyền nhiễm do virus viêm gan gây ra, đặc trưng bởi quá trình thoái hóa hoại tử chủ yếu ở tế bào gan. Hiện đã biết 5 loại viêm gan: A, B, C, D, và E, mỗi loại do một kiểu virus khác nhau. Từ năm 1974, người ta đề xuất “viêm gan không A không B” (NANB), nhưng theo nghiên cứu gần đây, đa phần trường hợp NANB thực chất là viêm gan C, đã phát hiện được virus viêm gan C (HCV) và kháng thể của nó; một số ít còn lại là viêm gan E. Viêm gan có mặt và lưu hành trên khắp thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Bệnh không phân biệt nam nữ, mọi lứa tuổi đều có thể mắc.
Nguyên nhân gây bệnh
Từ năm 1970 đến nay, qua 20 năm nghiên cứu, hiểu biết về virus viêm gan đã tương đối rõ. Từ chỗ chỉ biết hai loại virus là A và B, nay đã xác định được 5 chủng: A đến E (tương ứng HAV–HEV). Bảng 10-2 tóm tắt đặc điểm các virus viêm gan.
Bảng 10-2: Đặc điểm các loại virus viêm gan
| Loại viêm gan (virus) | Loại hình virus | Đường lây truyền | Thời gian giải mã (cloning) |
| Viêm gan A (HAV) | Enterovirus RNA | Đường ruột | Năm 1983 (phát hiện 1973) |
| Viêm gan B (HBV) | Hepadnavirus DNA | Đường ngoài ruột | Năm 1979 (phát hiện 1963) |
| Viêm gan C (HCV) | Flavivirus RNA | Đường ngoài ruột | Năm 1989 |
| Viêm gan D (HDV) | Viroidrelated RNA | Đường ngoài ruột | Năm 1986 |
| Viêm gan E (HEV) | Calcivirus RNA | Đường ruột | Năm 1990 |
(Theo Seeff)
Trong các virus này, HBV được phát hiện sớm nhất và nghiên cứu nhiều nhất. Virus HBV được tạo bởi hai phần: lõi và vỏ (hạt Dane). Bộ gene HBV là DNA, nhân lên trong nhân tế bào gan (sao chép, phiên mã), tạo ra lõi virus rồi chuyển vào bào tương, tại đó hình thành vỏ virus qua hệ thống lưới nội sinh chất và màng tế bào. Khi thoát khỏi tế bào (hình thức “mọc chồi”), HBV thành hạt Dane hoàn chỉnh với lõi chứa kháng nguyên lõi HBcAg và vỏ chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg. Hiện nay, người ta cho rằng tổn thương gan do HBV chủ yếu là do phản ứng miễn dịch cơ thể chống lại HBsAg, trong đó đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò chủ đạo.
HAV là một virus RNA rất nhỏ, nhân lên trong bào tương tế bào gan, thuộc nhóm virus đường ruột, có thể phát hiện được hạt virus trong phân người bệnh. Virus HCV gần đây đã giải mã bộ gene, tìm được kháng thể. Virus HDV là virus RNA khiếm khuyết rất nhỏ, hình cầu, dùng HBsAg làm vỏ ngoài nên chỉ nhân lên ở những người dương tính với HBsAg, do đó viêm gan D thường đi kèm viêm gan B. Virus HEV cũng là một virus RNA hình cầu, không có vỏ bọc, bề mặt mang những gai nhú. Tại Trung Quốc, nhóm nghiên cứu đã phân lập thành công HEV và xây dựng được dòng tế bào nuôi cấy (Huang RT và cộng sự, 1992).
Đường lây truyền
Virus viêm gan của các loại đều có thể có trong gan, máu, phân, nước tiểu và nhiều dịch thể khác của cơ thể. Nhưng mỗi loại lại có đường lây khác nhau, chủ yếu qua đường tiêu hóa, đường máu và một số dịch thể.Viêm gan A, E: lây qua đường tiêu hóa (phân – miệng). Nguồn nhiễm thường là nước uống hoặc thực phẩm bị ô nhiễm; có thể gây bùng phát dịch lớn.Viêm gan B, C: lây qua đường máu. Thường do truyền máu, truyền dịch, tiêm chích không an toàn, hoặc quan hệ tình dục.Viêm gan D: cũng là đường ngoài ruột, nhưng chỉ xảy ra cùng với HBV (nếu người đã nhiễm HBsAg).Thời gian ủ bệnh mỗi loại cũng khác: HAV từ 15–50 ngày; HBV 60–180 ngày; HEV 2–9 tuần; HCV 7–8 tuần. Nhìn chung, sau khi khỏi, người bệnh đều có thể tạo miễn dịch nhưng không bền (HAV tương đối bền hơn), một số ít vẫn có nguy cơ tái nhiễm.
Tổn thương cơ bản
Tổn thương gan của các thể viêm gan khá giống nhau, đều lấy hoại tử và thoái hóa tế bào gan làm chủ yếu, kèm theo mức độ thâm nhiễm viêm, tái sinh tế bào gan và tăng sinh mô xơ khác nhau.
1/ Biến tính (thoái hóa) và hoại tử tế bào gan
1) Ứ nước bào tương và biến dạng như bóng nước (khí cầu): Khá phổ biến, do tế bào tổn thương làm tăng hấp thu nước. Ban đầu, tế bào gan phình, bào tương nhạt, dạng lưới nửa trong suốt. Tiến triển, tế bào càng sưng to, bào tương gần như trong suốt (gọi là “ballooning”). Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, lưới nội bào dãn, hình thành các túi, ribosome bong ra; ty thể phình to, mào biến mất…
2)Biến đổi ưa axit (hóa ưa axit) và hoại tử ưa axit: Tế bào mất nước, bào tương đậm màu, hạt nhân co rồi biến mất. Cuối cùng chỉ còn lại một khối tròn nhỏ, đậm màu đỏ, gọi là thể ưa axit (acidophilic body hoặc thể Councillman). Thay đổi này còn được gọi “hoại tử ưa axit”, thường là hoại tử dạng tế bào đơn lẻ (quá trình apoptosis).
3) Hoại tử chấm (spotty necrosis): Những đám hoại tử tế bào gan nhỏ, rải rác trong tiểu thùy (mỗi đám gồm 1–2 tế bào). Xung quanh có thâm nhiễm tế bào viêm.
4) Hoại tử phân rã (lytic necrosis): Gặp nhiều nhất, thường từ ballooning tiến triển; nhân tế bào co rút, tan rã, tế bào vỡ vụn. Ở viêm gan nặng, biến dạng (thoái hóa) chưa kịp hình thành rõ thì tế bào đã hoại tử phân hủy.
2/ Tế bào viêm xâm nhập: Trong vùng cửa (các khoảng cửa) và mô gan thường có mức độ xâm nhập tế bào viêm khác nhau, chủ yếu là lympho bào, đơn nhân, đôi khi có tương bào, bạch cầu trung tính.
3/ Tăng sinh tổ chức gian mô, tái tạo tế bào gan
1) Tăng sản tế bào Kupffer: Đây là hiện tượng phản ứng viêm của hệ thống đại thực bào nội mô gan. Tế bào phình to, phóng thích khỏi thành xoang gan, có thể trở thành đại thực bào tự do.
2) Tăng sinh các tế bào liên kết và nguyên bào sợi: Các tế bào liên kết ở khoảng cửa và mô kẽ gan có tiềm năng biệt hóa đa dạng, khi viêm nặng kéo dài, tăng sinh collagen, tiến tới xơ hóa, có khả năng dẫn đến xơ gan.
3) Tái tạo tế bào gan: Tế bào gan hoại tử được bù đắp bằng sự phân chia hoặc tăng sinh. Trong giai đoạn hồi phục hoặc viêm mạn càng rõ. Tế bào tái tạo thường to, nhân tăng sắc, có thể hai nhân. Trường hợp mạn còn thấy tăng sinh tiểu quản mật ở khoảng cửa.
Ở viêm gan thể thường, các dấu hiệu ballooning, hoại tử chấm, thể ưa axit (thể Councilman) khá đặc trưng chẩn đoán; trong khi viêm gan thể nặng, hoại tử diện rộng, sụp đổ mô gan là chủ yếu.
Phân loại lâm sàng – bệnh lý
Virus viêm gan A–E gây bệnh cảnh lâm sàng và tổn thương mô học tương tự nhau. Ngoài cách phân theo virus (A, B, C, D, E), người ta còn phân theo lâm sàng – bệnh lý thành “thể thường” (普通型) và “thể nặng” (重型). Trong thể thường có hai kiểu: cấp tính và mạn tính. Thể cấp lại chia không vàng da và có vàng da. Thể mạn lại chia viêm gan mạn tính thể kéo dài (hoặc bền bỉ) và thể hoạt động. Còn thể nặng chia thành viêm gan nặng cấp tính và bán cấp tính.
1/ Viêm gan cấp tính (thể thường)
Là dạng hay gặp nhất, gồm viêm gan cấp không vàng da và viêm gan cấp vàng da. Ở Trung Quốc, viêm gan cấp không vàng da chiếm đa số, thường là viêm gan B, một phần là C (trước gọi không A không B). Thể vàng da, tổn thương nặng hơn, bệnh ngắn ngày hơn, thường do HAV, HDV hoặc HEV.
Tổn thương: Chủ yếu là thoái hóa lan rộng tế bào gan (nhất là ballooning). Hoại tử mức độ nhẹ, dạng lốm đốm. Thể ưa axit không phải luôn luôn thấy. Do hoại tử rải rác nhỏ nên khung liên kết lưới của thùy gan còn nguyên, tế bào gan có thể tái tạo hoàn toàn. Vùng cửa và thùy có thâm nhiễm viêm mức độ nhẹ. Thể vàng da thường có nhiều hoại tử hơn, dễ thấy tắc mật trong tiểu quản (dạng “bùn mật”).
Liên hệ lâm sàng: Gan to do tế bào gan phù nước, bệnh nhân đau hoặc tức vùng gan. Hoại tử làm men gan (GPT) vào máu cao, kèm biến đổi chức năng. Nếu tế bào hoại tử nhiều sẽ gây cản trở hấp thu, tổng hợp và tiết bilirubin, kết hợp với các vấn đề ở tiểu quản mật (tắc mật vi thể) tạo nên vàng da.
Kết cục: Hầu hết hồi phục trong vòng nửa năm. Một phần (chủ yếu B, C) hồi phục chậm (6–12 tháng). Khoảng 1% chuyển mạn. Cũng có số rất ít chuyển thể nặng ác tính.
2/ Viêm gan mạn tính (thể phổ thông)
Khi bệnh kéo dài quá 1 năm (quốc tế thường lấy mốc 6 tháng), gọi là viêm gan mạn. Đa số do HBV (khoảng 80%), một số mới xác định do HCV. Tùy mức độ và kiểu đáp ứng miễn dịch, chia thành hai loại: “thể kéo dài” (còn gọi viêm gan mạn bền bỉ) và “thể hoạt động” (tiến triển).
1) Viêm gan mạn kéo dài (CPH): Triệu chứng nhẹ hoặc chỉ rối loạn men gan. Mô học: còn lại các biến đổi thoái hóa, hoại tử rải rác nhưng ít. Tế bào Kupffer hoạt hóa, vùng cửa có nhiều tế bào viêm mạn (chủ yếu lympho). Thùy gan vẫn còn ranh giới rõ ràng, không phá vỡ “bản giới”. Đại thể, gan thường to, bề mặt trơn láng. Thường tiến triển chậm, đa số dần hồi phục, một số ít chuyển sang mạn hoạt động.
2) Viêm gan mạn hoạt động (CAH): Tổn thương nặng, chức năng gan suy giảm kéo dài. Mô học: hoại tử nhiều và rộng. Các đặc trưng:① Ở rìa thùy gan, “bản giới” bị phá, tế bào gan hoại tử, đứt rời, xen kẽ thâm nhiễm viêm, gọi là “hoại tử mảnh vụn” (piecemeal necrosis).② Xuất hiện “hoại tử cầu nối” (bridging necrosis) giữa tĩnh mạch trung tâm và khoảng cửa hoặc giữa hai tĩnh mạch trung tâm.
Hoại tử diện rộng dẫn đến tái tạo gan không đều. Sợi collagen tăng sinh mạnh, hình thành dải xơ xuyên thùy, chia cắt cấu trúc gan. Gan to, bề mặt lổn nhổn, chắc, thường thấy ở B, C. Bệnh nhân có thể kèm lách to, biến chứng ngoài gan, và cuối cùng hay tiến tới xơ gan.
Tế bào gan dạng “kính mờ” (毛玻璃样肝细胞): Gặp nhiều ở người mang HBsAg hoặc viêm gan B mạn. Trên tiêu bản HE, bào tương tế bào gan chứa đầy hạt ưa axit mịn, khiến tế bào đục mờ như “kính mờ”. Sự thật là chúng chứa rất nhiều HBsAg. Kính hiển vi điện tử cho thấy khối này nằm trong lòng lưới nội chất, dạng ống hoặc sợi. Miễn dịch men hay huỳnh quang cho phản ứng HBsAg (+).
3/ Viêm gan thể nặng (重型)
Bệnh cảnh nặng, chia thành viêm gan nặng cấp và bán cấp.
Viêm gan nặng cấp (cấp tính): Hiếm gặp, diễn tiến nhanh, kịch liệt, tử vong cao, còn gọi “thể bùng phát,” “thể ác tính,” “thể sét đánh.”
Tổn thương: Tế bào gan hoại tử rộng khắp, dải gan (cord) tan rã, mô gan như bị “nấu chảy”. Hoại tử thường bắt đầu từ trung tâm tiểu thùy lan ra ngoại vi, chỉ còn vài dải rìa. Các xoang gan giãn, xung huyết, xuất huyết; Kupffer phì đại, thực bào mạnh. Tiểu thùy và khoảng cửa có nhiều lympho, đại thực bào. Gan không kịp tái tạo, thường thiếu hẳn dấu hiệu phục hồi. Đại thể, gan nhỏ co nhanh, đặc biệt thùy trái (trọng lượng xuống 600–800 g), nhu mô mềm, mặt bao nhăn nheo, cắt ra có màu vàng hay đỏ lẫn lộn gọi là “gan teo vàng cấp tính” (hay “gan teo đỏ cấp”).
Liên hệ lâm sàng và hậu quả: Hoại tử diện rộng gây vàng da (do bilirubin tràn vào máu), rối loạn tổng hợp yếu tố đông máu (chảy máu), suy gan cấp dẫn đến tích tụ độc chất. Ngoài ra, có thể suy thận (hội chứng gan-thận). Nguyên nhân tử vong thường là hôn mê gan, xuất huyết ồ ạt, suy thận. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) cũng không hiếm, làm trầm trọng chảy máu. Nếu qua được đỉnh nguy hiểm, một số chuyển sang viêm gan nặng bán cấp.
Viêm gan nặng bán cấp: Thường do viêm gan nặng cấp chưa hồi phục, hoặc ngay từ đầu đã diễn tiến chậm hơn mức “bùng phát.” Tiến triển kéo dài vài tuần đến vài tháng, có thể tử vong hoặc chuyển xơ gan.
Tổn thương: Vừa hoại tử diện rộng, vừa thấy một phần mô gan tái sinh thành các cục (nốt). Khu vực hoại tử sụp đổ khung liên kết, xơ hóa cục bộ. Các tế bào gan còn lại tăng sinh không trật tự, mất cấu trúc tiểu thùy. Tăng mạnh tế bào viêm, tăng sản ống mật nhỏ, ứ mật. Gan co nhỏ vừa phải đến nhiều, nhu mô màu vàng lục, có những nốt tái sinh xen kẽ vùng hoại tử. Trường hợp kéo dài ~1 năm có thể chuyển thành xơ gan do hoại tử, nếu xấu đi sẽ suy gan.
Cơ chế gây bệnh
Viêm gan virus là kết quả tương tác giữa virus và cơ thể. Lượng virus, độc lực, đường xâm nhập… có ảnh hưởng đến mức độ bệnh. Ít virus thường chỉ nhiễm không triệu chứng, nhiều virus thì tổn thương gan nặng nề. Tùy đáp ứng miễn dịch mỗi người, tổn thương gan có thể khác nhau. Dưới đây tóm tắt chủ yếu cơ chế gây tổn thương gan của viêm gan B:
1/ Cơ chế tổn thương tế bào gan:
Virus HBV vào tế bào gan, nhân lên rồi thoát ra kiểu “mọc chồi,” để lại kháng nguyên virus trên bề mặt tế bào (HBsAg). Bản thân virus không trực tiếp phá tế bào, nhưng mảnh kháng nguyên lộ ra kích thích miễn dịch. Cơ thể sinh phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (T lympho gây độc, NK cell…) và miễn dịch dịch thể (kháng thể đặc hiệu). Các yếu tố đó không chỉ tấn công virus mà còn phá hủy tế bào gan dính kháng nguyên virus. Cho đến nay, người ta nhất trí cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào (T cell) là quan trọng nhất trong gây hoại tử tế bào gan. Gần đây còn phát hiện kháng thể nhắm vào lipoprotein màng gan hoặc HBsAg cũng góp phần.
2/ Cơ chế phát triển các thể bệnh của viêm gan B:
Áp dụng khái niệm trên, có thể giải thích các thể lâm sàng:
(1) Nếu chức năng T cell bình thường, virus xâm nhập nhiều và độc lực mạnh thì rất nhiều tế bào gan bị phá hủy => viêm gan B cấp thể nặng (bùng phát).
(2) T cell bình thường, virus ít, độc lực yếu => viêm gan B cấp thông thường.
(3) T cell bình thường, virus cực ít, độc lực kém => bệnh nhẹ hoặc chỉ nhiễm không triệu chứng.
(4) T cell suy yếu, chỉ diệt được một phần virus => virus cứ tồn tại, gây hại tái diễn, dẫn đến viêm gan mạn.
(5) Nếu người bệnh gần như mất đáp ứng T cell (miễn dịch dung nạp), virus “chung sống” với tế bào gan mà không bị tiêu diệt, cũng không gây tổn thương đáng kể => người mang virus không triệu chứng.
Trường Xuân Nguyễn Nghị dịch