Tài liệu tham khảo:
Có bao nhiêu loại block tim và cơ chế sinh bệnh của chúng là gì?
Block tim là tình trạng bất thường trong đó thời gian trơ của cơ tim bị kéo dài một cách bệnh lý, khiến sự hưng phấn vốn có thể diễn ra bình thường bị chậm lại hoặc gián đoạn. Thời kỳ trơ của cơ tim có thể kéo dài về mặt bệnh lý, có thể là thời kỳ trơ tuyệt đối hoặc thời kỳ trơ tương đối, hoặc cả hai. Thời gian xảy ra tình trạng tắc nghẽn dẫn truyền có thể là tạm thời, không liên tục hoặc vĩnh viễn. Block dẫn truyền dai dẳng là kết quả của tổn thương cơ tim hữu cơ, trong khi block tạm thời và ngắt quãng, ngoài các yếu tố hữu cơ, cũng có thể do tăng căng thẳng dây thần kinh phế vị hoặc một số loại thuốc.
Block tim có thể được chia thành bốn loại theo vị trí dẫn truyền: block xoang nhĩ, block trong nhĩ, block nhĩ thất và block trong thất. Trong đó, block nhĩ thất và block trong thất là phổ biến nhất.
Block tim có thể được chia thành ba độ theo mức độ block: block độ một, block độ hai và block độ ba. Các khối dẫn truyền bậc một và bậc hai được gọi chung là các khối dẫn truyền không hoàn chỉnh. Độ một có nghĩa là chỉ có thời gian dẫn truyền bị kéo dài, nhưng sự kích thích có thể đi qua vị trí chặn; mức độ thứ hai có nghĩa là các kích thích riêng lẻ bị chặn lại, do đó kích thích không thể đi qua vị trí chặn; hơn hai kích thích liên tiếp bị chặn, được gọi là chặn dẫn truyền mức độ cao; nếu chỉ có các kích thích riêng lẻ đi qua vị trí chặn thì được gọi là chặn dẫn truyền gần như hoàn toàn. Nếu không thể truyền được hết các xung động thì được gọi là block cấp độ ba, còn gọi là block hoàn toàn.
Cơ chế gây block tim là sự kéo dài bệnh lý của thời kỳ trơ tuyệt đối hoặc thời kỳ trơ tương đối của cơ tim, hoặc cả hai.
Thời gian kháng thuốc kéo dài về mặt bệnh lý bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, trong đó nhịp tim là yếu tố chính ảnh hưởng đến chính tim. Thời kỳ trơ của cơ tim thay đổi theo chu kỳ tim. Khi chu kỳ tim ngắn lại, thời gian trơ cũng ngắn lại tương ứng, và khi chu kỳ tim dài ra, thời gian trơ cũng dài ra tương ứng. Các yếu tố ngoài tim chủ yếu đề cập đến các yếu tố thần kinh và dịch thể. Khi các dây thần kinh giao cảm bị kích thích, thời gian chịu lửa sẽ ngắn lại.
Block tim là gì và có mấy loại block tim?
Khi một phần của tim không thể dẫn truyền xung động bình thường thì tình trạng này được gọi là block tim.
Block tim có thể do tăng trương lực dây thần kinh phế vị hoặc do tác động trực tiếp của bệnh tật hoặc thuốc lên cơ tim gây ra gián tiếp. Sự tắc nghẽn dẫn truyền có thể là tạm thời, không liên tục hoặc dai dẳng. Hai trường hợp đầu tiên chỉ ra rằng có thể có tổn thương hữu cơ ở tim, trong khi trường hợp sau chỉ ra rằng chắc chắn có bệnh tim.
Block tim có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của tim. Tùy thuộc vào vị trí của rối loạn dẫn truyền, block tim thường có thể được chia thành các loại sau: (1) Block xoang nhĩ, rối loạn dẫn truyền xảy ra ở mô liên kết xoang nhĩ; (2) Block nội nhĩ, rối loạn dẫn truyền xảy ra ở tâm nhĩ; (3) Block nhĩ thất, rối loạn dẫn truyền xảy ra ở mô liên kết nhĩ thất; (4) Block thất, rối loạn dẫn truyền xảy ra ở tâm thất.
Block xoang nhĩ là gì?
Block xoang nhĩ là tình trạng cơ tim xung quanh nút xoang nhĩ không thể dẫn một số xung động phát ra từ nút xoang nhĩ ra bên ngoài, làm kéo dài thời gian các xung động từ nút xoang nhĩ đến tâm nhĩ hoặc khiến tâm nhĩ và tâm thất ngừng đập một hoặc nhiều lần liên tiếp. Đây được gọi là tình trạng block xoang nhĩ.
Block nội nhĩ là gì và có những loại nào?
Block nội nhĩ là tình trạng tắc nghẽn dẫn truyền xung động trong tâm nhĩ qua bó liên nhĩ hoặc bó nhĩ. Theo biểu đồ, có thể chia thành ba loại: block nhĩ không hoàn toàn, block nhĩ hoàn toàn và block xoang nhĩ.
Block nhĩ không hoàn toàn là do sự kích thích ngoại vị các xung động trong nhĩ, xâm nhập vào nút xoang nhĩ trong quá trình khử cực, làm cho sự kích thích không thể truyền đi hoặc bị chậm lại.
Block nội tâm nhĩ hoàn toàn có nghĩa là tâm nhĩ được kích thích bởi hai máy tạo nhịp cùng một lúc mà không ức chế lẫn nhau. Phần tâm nhĩ được kích thích bởi xoang có thể được truyền đến tâm thất, trong khi phần còn lại của tâm nhĩ được kích thích bởi máy tạo nhịp tâm nhĩ lạc chỗ nhưng không được truyền đến tâm thất.
Block nhĩ thất là gì và có mấy mức độ?
Block nhĩ thất là tình trạng bất thường trong đó thời kỳ trơ của cơ tim tại điểm nối nhĩ thất bị kéo dài một cách bệnh lý dưới tác động của một số yếu tố, khiến sự hưng phấn vốn có thể diễn ra bình thường bị chậm lại hoặc gián đoạn.
Theo mức độ tắc nghẽn có thể chia thành ba mức độ:
(1) Block nhĩ thất độ một là tình trạng thời gian xung động trên thất đi qua hệ thống dẫn truyền nhĩ thất kéo dài nhưng vẫn có thể truyền đến và kích thích thất.
(2) Block nhĩ thất độ hai có nghĩa là một phần kích thích nhĩ bị chặn và không thể truyền đi, dẫn đến nhịp thất bị rò rỉ.
(3) Block nhĩ thất độ ba có nghĩa là tất cả các xung động nhĩ đều bị chặn giữa tâm nhĩ và tâm thất và không thể truyền đến tâm thất. Kết quả là, một điểm nhịp sẽ xuất hiện bên dưới vị trí chặn, có chức năng kiểm soát hoạt động của tâm thất.
Độ II và độ III còn được gọi là block nhĩ thất độ cao.
Block nhánh trong thất là gì và có những loại nào?
Block nhánh trong thất là tình trạng block dẫn truyền xảy ra bên dưới bó His. Tùy thuộc vào vị trí block và mức độ tổn thương, block nhánh có thể được chia thành block nhánh đơn, block nhánh đôi và block nhánh ba. Nếu độ dài QRS trên điện tâm đồ chỉ lớn hơn 0,12 giây mà không có bất kỳ dấu hiệu nào của block nhánh thì được gọi là block thất không xác định. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, tình trạng này có thể được phân loại thành block nhánh hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. Tùy thuộc vào thời gian kéo dài của block dẫn truyền, có thể chia thành block nhánh liên tục, vĩnh viễn, ngắt quãng, kịch phát, v.v.
Về mặt lâm sàng, bệnh thường được chia thành các loại sau theo vị trí:
(1) Block nhánh phải là tình trạng kích thích truyền từ bó nhĩ thất không thể truyền đến nhánh phải mà chỉ có thể truyền từ nhánh trái, trước tiên kích thích 1/3 giữa bên trái của vách liên thất. Khi quá trình khử cực của thành thất trái sắp hoàn tất, sự kích thích được truyền đến thất phải qua vách liên thất.
(2) Block nhánh trái là tình trạng kích thích truyền từ bó nhĩ thất không thể truyền đến nhánh bó trái mà chỉ truyền theo nhánh bó phải, sau đó từ từ đi qua vách liên thất, kích thích vách liên thất trái và thất trái, khiến vách liên thất bị kích thích theo hướng ngược lại với hướng bình thường.
(3) Block bó trước trái là tình trạng xung động không thể truyền đến bó trước trái khi nó được truyền đến nhánh bó trái mà chỉ được truyền xuống dọc theo bó sau trái. Sau đó, tâm thất phải ở một bên và thành dưới cùng đỉnh của tâm thất trái ở bên kia được kích thích cùng một lúc.
(4) Block bó sau trái là tình trạng sau khi block bó sau của nhánh bó trái, sự kích thích đầu tiên di chuyển lên trên từ bó trước trái để khử cực thành trước của tâm thất trái, sau đó chuyển sang phía dưới bên trái qua nhánh nối sợi Purkinje đến vùng bó sau, khử cực thành dưới của tâm thất trái.
(5) Khối nhánh vách ngăn, còn được gọi là chậm dẫn truyền xuôi dòng. Điều này có nghĩa là khi tâm thất bị kích thích, hướng khử cực của nhánh trước trái hướng về phía trước bên trái trên trong khi hướng khử cực của nhánh sau trái thì ngược lại. Do đó, vectơ ban đầu của sự kích thích vách liên thất được xác định bởi vectơ khử cực của nhánh vách liên thất bên phải, trước và dưới. Sau khi chặn nhánh vách ngăn, vectơ ban đầu hướng về phía trước bên trái. Xung động sau đó được dẫn truyền qua các nhánh thông nối hoặc cơ tim đến vùng phân phối của các nhánh vách liên thất, gây khử cực phần giữa của vách liên thất và thành trước của thất trái.
(6) Block nhánh hai bên là block dẫn truyền trong thất do rối loạn dẫn truyền ở thân chính của nhánh bó trái và nhánh bó phải.
(7) Block ba nhánh là tình trạng rối loạn dẫn truyền ở nhánh phải, nhánh trái trước và nhánh trái sau.
Block xoang nhĩ là gì và nguyên nhân phổ biến của nó là gì?
Block xoang nhĩ là tình trạng xung động do nút xoang nhĩ tạo ra không thể truyền đi được hoặc truyền đi chậm. Rối loạn dẫn truyền xảy ra giữa nút xoang nhĩ và cơ tim xung quanh. Điện tâm đồ bề mặt không thể ghi lại trực tiếp sóng kích thích của nút xoang nhĩ và chỉ có thể suy ra gián tiếp hoạt động của nút xoang nhĩ dựa trên hoạt động của sóng khử cực nhĩ (sóng P).
Các yếu tố gây ra block xoang nhĩ như sau:
(1) Bệnh tim: viêm cơ tim cấp, nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim, hội chứng nút xoang bệnh lý, v.v.
(2) Tăng trương lực dây thần kinh phế vị: Block xoang do tăng trương lực dây thần kinh phế vị chủ yếu là block xoang nhĩ tạm thời hoặc thỉnh thoảng.
(3) Ảnh hưởng của một số thuốc: ngộ độc digitalis, ngộ độc quinidin, v.v.
Có bao nhiêu loại block xoang nhĩ và đặc điểm điện tâm đồ của chúng là gì?
Block xoang nhĩ, giống như block dẫn truyền ở các bộ phận khác của cơ thể, được chia thành ba độ tùy theo mức độ block.
(1) Block xoang nhĩ độ một
Nghĩa là trong quá trình dẫn truyền kích thích xoang, chỉ có thời gian dẫn truyền bị kéo dài, còn toàn bộ kích thích xoang nhĩ mới có thể dẫn truyền lên tâm nhĩ. Tuy nhiên, quá trình kích thích nút xoang nhĩ không thể biểu hiện trên điện tâm đồ bề mặt và hoạt động của nút xoang nhĩ chỉ có thể được phản ánh gián tiếp thông qua sự kích thích tâm nhĩ (sóng P). Do đó, không thể phân biệt được block xoang nhĩ độ một với điện tâm đồ bình thường.
(2) Block xoang nhĩ độ 2
Block xoang nhĩ độ II có thể được chia thành hai loại: loại I (loại Wenchock) và loại II.
① Loại I (loại Weinbach): Block xoang nhĩ độ II là do kéo dài bệnh lý cả thời kỳ trơ tương đối và thời kỳ trơ tuyệt đối của block dẫn truyền nút xoang nhĩ. Bệnh biểu hiện bằng tình trạng chậm dần tốc độ dẫn truyền xung động xoang trong xoang nhĩ cho đến khi xung động này bị chặn hoàn toàn và không thể truyền đến tâm nhĩ. Các đặc điểm của điện tâm đồ như sau:
a: Khoảng P-P dần dần ngắn lại cho đến khi sóng P biến mất (xuất hiện khoảng dài hơn mà không có sóng P).
b: Khoảng cách P-P dài nhất nhỏ hơn hai lần khoảng cách P-P ngắn nhất.
c: Khoảng P-P trước khoảng P-P dài là ngắn nhất, gần với chu kỳ xoang bình thường (thực tế, nó vẫn dài hơn một chút hoặc bằng chu kỳ xoang bình thường). Khoảng thời gian P-P đầu tiên sau khi tạm dừng dài hơn bất kỳ khoảng thời gian P-P nào trước khi tạm dừng.
②Loại II: Block xoang nhĩ độ II là do kéo dài bệnh lý thời kỳ trơ tuyệt đối của mô dẫn truyền xoang nhĩ. Khi truyền một đến nhiều kích thích, thời gian chịu lửa tuyệt đối sẽ kéo dài dần. Khi kéo dài đến một mức độ nhất định, sóng QRS sẽ bị mất. Bản chất của nó tương tự như tình trạng block nhĩ thất hoàn toàn, nhưng mức độ thì khác nhau. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng block xoang nhĩ độ II loại II có thể dễ dàng chuyển thành block nhĩ thất hoàn toàn và cần được chú ý nhiều. Đặc điểm của những thay đổi điện tâm đồ trong block xoang nhĩ độ II loại II như sau:
Một. Trong nhịp xoang, một khoảng dừng đột ngột xuất hiện trong khoảng P-P cơ bản đồng nhất.
(3) Block xoang nhĩ độ 3
Block xoang nhĩ độ ba có nghĩa là không có xung động nào có thể truyền đến tâm nhĩ và không có sóng P xuất hiện trên điện tâm đồ. Rất khó để phân biệt tình trạng này với chứng ngừng xoang và không thể chẩn đoán được. Những tình trạng này chỉ có thể được chẩn đoán bằng cách theo dõi trực tiếp điện tâm đồ nút xoang. Do đó, chỉ khi một phần kích thích nút xoang nhĩ truyền đến tâm nhĩ và tạo ra sóng P, còn một phần kích thích nút xoang nhĩ không truyền đến tâm nhĩ và không xuất hiện sóng P, tức là khi có block xoang nhĩ độ II thì mới có thể dùng điện tâm đồ để suy ra sự tồn tại của block xoang nhĩ dựa trên kiểu xuất hiện sóng P.
Block nội nhĩ là gì và đặc điểm điện tâm đồ của nó là gì?
Sự kích thích bình thường của nút xoang nhĩ được truyền đến nút nhĩ thất dọc theo hệ thống dẫn truyền giữa nút xoang nhĩ và nút nhĩ thất, cụ thể là bó nhĩ thất trước. Các nhánh nhĩ của bó nhĩ thất trước (còn gọi là sợi Bachmann) truyền xung động kích thích từ tâm nhĩ phải đến tâm nhĩ trái. Khi chức năng dẫn truyền của bó liên nhĩ bị suy giảm sẽ xảy ra tình trạng block dẫn truyền trong nhĩ, thường gặp trong các bệnh tim thấp khớp, tim bẩm sinh, bệnh tim mạch vành,… Trên lâm sàng có thể chia thành 2 loại sau:
(1) Block nhĩ không hoàn toàn: là tình trạng chậm trễ trong việc dẫn truyền xung động giữa nhĩ phải và nhĩ trái. Nguyên nhân chủ yếu là do phì đại tâm nhĩ, phì đại tâm nhĩ và xơ hóa tâm nhĩ ảnh hưởng đến chức năng dẫn truyền của hệ thống dẫn truyền tâm nhĩ. Các đặc điểm điện tâm đồ của nó là: sóng P rộng, xuất hiện các đỉnh kép, khía, nếp gấp, hai pha dương và âm và các dạng khác.
(2) Block nội nhĩ hoàn toàn: là block dẫn truyền hoàn toàn giữa một vùng giới hạn của cơ nhĩ và phần còn lại của tâm nhĩ. Đặc điểm của điện tâm đồ là: ① Sóng P′ lạc chỗ khu trú nhỏ và sắc nét. Nó xuất hiện trên điện tâm đồ ở tần số vốn có của nó, không bị sóng P xoang can thiệp và không liên quan gì đến phức hợp QRS. ② Sóng P xoang giống với sóng P xoang bình thường, có mối quan hệ cố định với phức hợp QRS, khoảng P-R bình thường.
Có bao nhiêu loại block nhĩ thất? Đặc điểm điện tâm đồ của chúng là gì?
Block nhĩ thất là tình trạng kéo dài bệnh lý thời kỳ trơ của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất. Có thể là thời gian chịu lửa tương đối kéo dài hoặc thời gian chịu lửa tuyệt đối kéo dài, hoặc cả hai có thể kéo dài cùng một lúc. Trên lâm sàng, có thể chia thành ba độ theo mức độ tắc nghẽn.
(1) Block nhĩ thất độ một: là tình trạng kéo dài thời kỳ trơ tương đối đơn giản của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất. Thời gian truyền xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất kéo dài, nhưng mỗi xung động đều có thể truyền được. Thông thường không có triệu chứng và dấu hiệu chủ quan nào. Nếu không có bằng chứng về bệnh tim hữu cơ khác thì không cần điều trị.
Đặc điểm điện tâm đồ của nó là: Khoảng P-R lớn hơn 0,20 giây.
(2) Block nhĩ thất độ II: Là tình trạng thời kỳ trơ tương đối và thời kỳ trơ tuyệt đối của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất kéo dài ở các mức độ khác nhau, làm cho một số kích thích trên thất không truyền xuống thất, gây mất sóng QRS. Theo mức độ tắc nghẽn, nó được chia thành bốn loại:
① Block nhĩ thất độ II loại I: còn gọi là hiện tượng Wen hoặc loại Mobitz I. Đặc điểm điện tâm đồ của nó là: a: Khoảng P-R kéo dài dần cho đến khi sóng QRS biến mất sau sóng P. b: Khoảng cách R-R đầu tiên sau khi rụng dài hơn khoảng cách R-R trước đó. Mỗi lần sóng QRS mất đi là một chu kỳ Wenckebach. Sau khi ngừng phát sóng, khoảng P-R ngắn lại rồi dần dần dài ra, lặp đi lặp lại nhiều lần.
② Block nhĩ thất độ II loại II: còn gọi là block nhĩ thất loại II Mobitz. Thời kỳ trơ tuyệt đối của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất loại này kéo dài đáng kể, trong khi thời kỳ trơ tương đối về cơ bản là bình thường. Đặc điểm điện tâm đồ: a: Sóng P xuất hiện đều đặn, khoảng P-R cố định và có thể bình thường hoặc kéo dài. b: Sự kích thích được truyền xuống giữa các ngăn nhĩ thất theo tỷ lệ như 5:4, 4:3, 3:2 và 2:1.
③Block nhĩ thất độ cao: Có nghĩa là tỷ lệ dẫn truyền nhĩ thất đạt trên 3:1, dễ phát triển thành block nhĩ thất độ ba. Đặc điểm của điện tâm đồ là: a: Sóng P xuất hiện đều đặn, khoảng P-R cố định và có thể kéo dài hoặc bình thường. b: Sự kích thích được truyền giữa các ngăn nhĩ thất theo tỉ lệ 3:1 hoặc cao hơn.
④ Block nhĩ thất gần như hoàn toàn: Có nghĩa là phần lớn sự kích thích của tâm nhĩ không thể truyền đến tâm thất, gây ra tình trạng gián đoạn dẫn truyền do block, đôi khi một số ít sự kích thích có thể truyền đến tâm thất. Đặc điểm của điện tâm đồ là: Sóng P xuất hiện đều đặn nhưng phần lớn không thể truyền xuống dưới, chỉ thỉnh thoảng mới truyền xuống được tâm thất, khoảng P-R bình thường hoặc kéo dài.
(3) Block nhĩ thất độ 3: còn gọi là block nhĩ thất hoàn toàn. Sự dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất bị chặn hoàn toàn, nguyên nhân là do thời kỳ trơ tuyệt đối của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất kéo dài, chiếm toàn bộ chu kỳ tim. Sự kích thích của tâm nhĩ không thể truyền đến tâm thất. Tâm nhĩ được điều khiển bởi sự kích thích của nút xoang nhĩ và đập một cách độc lập. Một điểm nhịp khác xuất hiện bên dưới vị trí chặn, kiểm soát nhịp đập của tâm thất ở tần số chậm hơn và đồng đều, tạo ra nhịp thất độc lập. Nếu điểm nhịp nằm ở phần trên của tâm thất gần bó nhĩ thất thì hình dạng và thời gian của phức hợp QRS là bình thường, gần với phức hợp QRS do xung động xoang bình thường gây ra và tần số thất thường trên 40 nhịp/phút; Nếu điểm nhịp nằm dưới điểm chia nhánh của bó nhĩ thất, sóng QRS rộng và biến dạng, và tần số thất thường dưới 40 nhịp/phút. Đặc điểm điện tâm đồ của nó là: ① Sóng P độc lập với sóng QRS và xuất hiện ở tần số riêng của nó. Sóng P có thể xuất hiện trước hoặc sau sóng QRS, hoặc chồng lên sóng QRS. ②Tần số nhĩ lớn hơn tần số thất. ③Hình thái sóng QRS có thể gần bình thường hoặc rộng và biến dạng.
Block dẫn truyền trong thất là gì và cơ chế sinh bệnh của nó như thế nào?
Tất cả các dẫn truyền xảy ra bên dưới điểm chia đôi của bó nhĩ thất (chia thành nhánh bó trái và nhánh bó phải) Sự tắc nghẽn này được gọi là block dẫn truyền trong thất. Block dẫn truyền trong thất được chia thành block nhánh phải và block nhánh trái tùy theo vị trí block; và được chia thành block hoàn toàn và block không hoàn toàn do thời gian sóng QRS trên điện tâm đồ khác nhau. Block hoàn toàn có nghĩa là thời gian QRS lớn hơn hoặc bằng 0,12 giây.
Nhánh bó mạch trái được chia thành ba nhánh: nhánh trước trái, nhánh sau trái và nhánh vách ngăn trái. Do đó, tình trạng block nhánh trước trái và block nhánh sau trái lại xảy ra lần nữa. Hầu hết các trường hợp block dẫn truyền trong thất là do những thay đổi hữu cơ trong chính tim. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm bệnh tim mạch vành, bệnh cơ tim, viêm cơ tim, tăng huyết áp, bệnh thấp tim, bệnh tim phổi, v.v. Một số do các bệnh khác gây ra, chẳng hạn như mất cân bằng điện giải, bệnh thần kinh cơ, tiểu đường, v.v. Ngoài ra còn có một số ít người bình thường.
Có nhiều quan điểm về cơ chế gây block nhánh. Mặc dù các yếu tố như thiếu máu cơ tim và viêm có thể gây ra tình trạng block nhánh, nhưng các quan sát mô học giải phẫu của tim không tìm thấy bằng chứng về tình trạng vỡ hoặc tổn thương ở chính các nhánh nhánh. Tình trạng block nhánh kéo dài ở một số người và không thay đổi mặc dù đã được điều trị, trong khi ở một số người khác, tình trạng này biểu hiện không liên tục hoặc xen kẽ. Cơ chế này có thể do những thay đổi về chức năng hoặc sinh hóa trong hệ thống dẫn truyền nhánh bó mạch hoặc các mô xung quanh. Điều này chứng minh đầy đủ rằng các trường hợp khác nhau có thể có cơ chế bệnh sinh khác nhau. Thống kê cho thấy trong một số trường hợp, block nhánh trái trước phổ biến hơn block nhánh trái sau. Nguyên nhân là do nhánh trước bên trái tương đối mảnh và chỉ có một nhánh động mạch vành cung cấp máu. Nhánh sau bên trái dày và ngắn, được cung cấp máu bởi hai nhánh động mạch vành; do đó, nhánh trước bên trái dễ bị tổn thương hơn. Một số trường hợp block nhánh được phát hiện sau khi sinh và có thể là những thay đổi bẩm sinh.
Đặc điểm vectơ và điện tâm đồ của block nhánh trái là gì?
Trong những trường hợp bình thường, phần lớn quá trình khử cực của vách liên thất phụ thuộc vào sự kích thích truyền từ nhánh bó trái, trong khi sự kích thích truyền từ nhánh bó phải chỉ khiến phía bên phải của vách liên thất
Một phần nhỏ ở bên cạnh bị khử cực. Block nhánh trái được chia thành block nhánh trái hoàn toàn và block nhánh trái không hoàn toàn theo mức độ block.
(1) Block nhánh trái hoàn toàn
Khi xảy ra tình trạng block nhánh trái hoàn toàn, sự kích thích của tâm thất được dẫn truyền hoàn toàn bởi nhánh phải. Chương trình khử cực tâm thất thay đổi và vách liên thất bị khử cực từ phải sang trái. Do đó, không có sóng q nào được tạo ra ở đạo trình V5 và sóng ban đầu là sóng R. Tâm thất phải khử cực từ nội tâm mạc đến ngoại tâm mạc như bình thường. Thành thất trái phải dựa vào vách ngăn và chính cơ tim thành thất trái để khử cực dẫn truyền. Do sự dẫn truyền chậm của chính cơ tim, quá trình khử cực thất trái bị kéo dài đáng kể, hình thành sóng R rộng so le ở V5, tương ứng với sóng S rộng ở đạo trình V1. Do đó, V1 là sóng QS hoặc rS, còn V5 là sóng R rộng và méo mó. Do vectơ khử cực từ trái sang phải ở vách liên thất biến mất nên sẽ không có sóng q ở V5. Những thay đổi trong quá trình khử cực và tái cực thành thất trái cũng thay đổi liên tục. Ngoài ra, block nhánh trái hoàn toàn thường gặp hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh tim thực thể, do đó, những thay đổi ST-T thường là thứ phát. Tóm lại, quy trình khử cực thất trong block nhánh trái hoàn toàn là: ① Trước tiên, 1/3 dưới bên phải của vách liên thất được khử cực, tạo thành một vectơ nhỏ hướng sang trái và ra sau, biểu hiện bằng sóng r nhỏ ở các chuyển đạo V5 và V6 của điện tâm đồ, và sóng q nhỏ ở các chuyển đạo V1 và V2. ②Sau đó sự kích thích được truyền đến thành thất phải, đồng thời một phần vách liên thất bị khử cực, tạo thành một vectơ hướng từ trái ra trước phải, biểu hiện bằng sóng S nhỏ ở các chuyển đạo V5 và V6, và sóng r nhỏ ở các chuyển đạo V1 và V2. ③ Cuối cùng, sự kích thích được truyền từ vách liên thất đến thành thất trái, tạo ra một vectơ toàn diện hướng từ trước ra sau bên trái. Do tốc độ dẫn truyền của cơ tâm thất chậm và kéo dài nên biểu hiện bằng sóng R rộng với một khía ban đầu ở các đạo trình V5 và V6. Các dây dẫn V1 và V2 cho thấy dạng sóng rS hoặc QS rộng.
Các đặc điểm điện tâm đồ của block nhánh trái hoàn toàn như sau:
①Thời gian tồn tại của phức hợp QRS lớn hơn hoặc bằng 0,12 giây.
②Thay đổi về hình thái của phức hợp QRS: Chuyển đạo V5 cho thấy sóng R rộng, phẳng hoặc có khía.
③V1 và V2 cho thấy sóng S rộng và sâu, biểu hiện sóng QS hoặc rS. (Ⅱ, Ⅲ, aVF tương tự như V1).
④ Thay đổi sóng ST-T thứ phát, ở các chuyển đạo có phức hợp QRS hướng lên (như I, aVL, V5, v.v.), đoạn ST giảm và sóng T bị đảo ngược. Ở các chuyển đạo có sóng chính của phức hợp QRS hướng xuống dưới (như II, aVR, V1, v.v.), đoạn ST nâng cao và sóng T thẳng đứng.
(2) Block nhánh trái không hoàn toàn
Nguyên lý hình thành điện tâm đồ cho tình trạng block nhánh trái không hoàn toàn cũng giống như tình trạng block nhánh trái hoàn toàn. Biểu đồ điện tâm đồ của hai loại này tương tự nhau, ngoại trừ thời gian QRS của tình trạng block nhánh trái không hoàn toàn là dưới 0,12 giây. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mô hình điện tâm đồ của tình trạng block nhánh trái không hoàn toàn tương tự như tình trạng phì đại thất trái và phải được phân biệt kết hợp với các dữ liệu lâm sàng khác.
Đồ thị vectơ và điện tâm đồ của block nhánh phải có đặc điểm gì?
Block nhánh phải được chia thành block nhánh phải hoàn toàn và block nhánh phải không hoàn toàn theo mức độ block.
(1) Block nhánh phải hoàn toàn: Trong điều kiện bình thường, sự khử cực của vách liên thất chủ yếu phụ thuộc vào sự kích thích truyền dọc theo nhánh trái, trong khi sự kích thích truyền dọc theo nhánh phải chỉ gây ra sự khử cực của một phần nhỏ bên phải vách liên thất. Khi xảy ra block nhánh phải hoàn toàn, quá trình khử cực ban đầu của vách liên thất không thay đổi và block này không ảnh hưởng đến quá trình khử cực ban đầu từ trái sang phải của vách liên thất, tạo thành sóng r ở chuyển đạo V1 và sóng q ở chuyển đạo V5. Quá trình khử cực sau đó của tâm thất phải phải dựa vào sự dẫn truyền chậm từ tâm thất trái qua cơ tim, mất nhiều thời gian. Do đó, sóng R′ được hình thành ở chuyển đạo V1 và sóng S được hình thành ở chuyển đạo V5. Từ khi bắt đầu khử cực vách liên thất cho đến khi hoàn tất khử cực tâm thất phải, V1 biểu hiện sóng rSR′ và V5 biểu hiện sóng qRS. Do sự thay đổi thứ tự khử cực tâm thất, xảy ra những thay đổi tương ứng của sóng ST-T. Do đó, khi xảy ra block nhánh phải hoàn toàn, quá trình khử cực thất là: ① Khử cực thất bắt đầu từ 1/3 giữa bên trái vách liên thất và tiến về phía trước bên phải như bình thường, tạo thành một vectơ nhỏ hướng về phía trước bên phải, biểu hiện ở sự hình thành sóng r ở các chuyển đạo V1 và V2 của điện tâm đồ, và sóng q ở các chuyển đạo V5 và V6. ② Quá trình khử cực tiếp tục, thành thất trái và cơ tim vách liên thất bị khử cực. Mặc dù hướng khử cực ngược nhau, nhưng khử cực thất trái chiếm ưu thế và vectơ khử cực cực đại hướng về phía sau bên trái. Điều này biểu hiện bằng sóng S lớn hơn ở các chuyển đạo V1 và V2, và sóng R lớn hơn ở các chuyển đạo V5 và V6. ③ Sự khử cực cuối cùng xảy ra ở thành tâm thất phải và phần trên của vách liên thất, tạo thành một vectơ lớn hơn hướng về phía trước bên phải phía trên. Do sự kích thích được dẫn truyền dọc theo cơ tâm thất trong thời gian dài nên nó biểu hiện ở sóng R′ rộng ở các chuyển đạo V1 và V2, và sóng S rộng và tù ở các chuyển đạo V5 và V6.
Các đặc điểm điện tâm đồ của block nhánh phải hoàn toàn như sau:
①Sóng R ở các đạo trình V1 và V2 biểu hiện dạng rSR′ hoặc rộng và có khía.
②Các đạo trình V5 và V6 hiển thị loại qRS hoặc RS, với sóng S sâu và rộng.
③Ⅰ và aVL tương tự như V5, còn Ⅲ và aVF tương tự như V1.
④Thời gian QRS lớn hơn 0,12 giây.
⑤ Thay đổi ST-T thứ phát, đoạn ST chênh xuống và sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo có sóng R muộn. Đoạn ST hơi cao ở các chuyển đạo có sóng S rộng và sóng T thẳng đứng.
(2) Block nhánh phải không hoàn toàn: Trong block nhánh phải không hoàn toàn, sự khử cực tâm thất về cơ bản giống như trong block nhánh phải hoàn toàn và mô hình điện tâm đồ của nó tương tự như trong block nhánh phải hoàn toàn, ngoại trừ thời gian sóng QRS ngắn hơn 0,12 giây.
Đặc điểm của vectơ ECG và điện tâm đồ của block nhánh trái trước là gì và ý nghĩa lâm sàng của nó là gì?
Nhánh bó mạch trái có thể được chia thành ba nhánh: nhánh trái trước (trên), nhánh trái sau (dưới) và nhánh vách liên thất. Chúng nằm trong cùng một khoang não thất và hai đầu của chúng được nối với nhau. Khi một trong các nhánh bị chặn, vectơ QRS ban đầu sẽ hướng ra xa vùng bị chặn và 0,02 giây sau, vectơ trung bình của QRS sẽ hướng đến vùng bị chặn. Sự thay đổi của đoạn ST và sóng T không rõ ràng. Nhánh trước bên trái (trên) mảnh và chi phối phần trước bên trái trên của tâm thất trái. Nó được cung cấp máu bởi một nhánh của động mạch vành. Ngoài ra, nhánh trước bên trái chủ yếu phân bố ở đường ra thất trái, nơi có lưu lượng máu chảy nhanh hơn. Nó phải chịu áp lực tác động lớn hơn, dễ bị rối loạn dẫn truyền và khó phục hồi. Khi nhánh trước trái bị chặn, sự hưng phấn của thất trái chỉ có thể truyền dọc theo nhánh sau trái, đầu tiên gây khử cực nửa sau trái của vách liên thất và thành sau dưới của thất trái, sau đó bỏ qua chỗ nối của các sợi Purkinje và mở rộng nhanh chóng đến thành trước của thất trái, gây ra sự thay đổi đáng kể về hướng hưng phấn của thất trái, từ sau dưới đến trước trên, làm cho trục điện trung bình QRS lệch sang trái. Những thay đổi trong vectơ điện tâm đồ chủ yếu biểu hiện ở mặt phẳng phía trước, chủ yếu chạy ngược chiều kim đồng hồ, với vòng QRS dịch chuyển đáng kể sang bên trái, vectơ ban đầu hướng về phía dưới bên phải, vectơ cuối hướng về phía trên bên trái và vectơ cực đại của vòng QRS hướng về phía trên bên trái. Do đó, điện tâm đồ của nó có những đặc điểm sau:
(1) Trục điện lệch về bên trái, thường nằm trong khoảng từ -40° đến -90°.
(2)Ⅰ và aVL hiển thị dạng sóng qR, Ⅱ, Ⅲ và aVF hiển thị dạng sóng rS, và RaVL＞RⅠ, SⅡ＜SⅢ.
(3) Thời gian QRS bình thường hoặc kéo dài một chút, từ 0,10 đến 0,11 giây. Thời gian kích thích thành thất của aVL có thể kéo dài, lớn hơn 0,045 giây. Sóng r từ V1 đến V3 thấp và nhỏ, biểu hiện dưới dạng rS, và sóng S sâu hơn có thể xuất hiện ở V5 và V6. Trên lâm sàng, tình trạng block nhánh trái trước tương đối phổ biến và thường gặp hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch vành, bệnh cơ tim, tăng huyết áp, bệnh thấp tim và một số bệnh tim bẩm sinh. Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể gặp ở các bệnh lý khác như đái tháo đường, mất cân bằng điện giải… Tiên lượng của tình trạng block nhánh trái trước không có bệnh tim thực thể là tốt, block nhánh trái trước thường đi kèm với block nhánh phải.
Đặc điểm của vectơ ECG và điện tâm đồ của block nhánh trái sau là gì và ý nghĩa lâm sàng của nó là gì?
Nhánh bó mạch trái được chia thành nhánh trước trái, nhánh sau trái và nhánh vách liên thất. Nhánh sau bên trái chi phối nửa sau bên trái của vách liên thất và thành sau và thành dưới của tâm thất trái. Bó sợi của nhánh này ngắn và dày, có nguồn cung cấp máu phong phú và được cấp máu từ hai nhánh của động mạch vành. Do đó, những thay đổi do thiếu máu cục bộ hiếm khi xảy ra. Một khi chúng xuất hiện, chúng báo hiệu những tổn thương nghiêm trọng và lan rộng hơn.
Khi block dẫn truyền xảy ra ở nhánh sau bên trái, sự kích thích của tâm thất trái chỉ có thể truyền dọc theo nhánh trước bên trái, đầu tiên gây khử cực nửa trước bên trái của vách liên thất và thành bên trước của tâm thất trái, sau đó nhanh chóng lan rộng đến thành dưới sau và nửa sau bên phải của vách liên thất thông qua nối sợi Purkinje tận cùng. Quá trình khử cực của toàn bộ tâm thất hoàn toàn ngược lại với quá trình block nhánh trái trước. Những thay đổi đặc trưng trong vectơ ECG của khối bó sau bên trái chủ yếu được phản ánh trong vectơ ECG mặt phẳng trán. Vectơ ban đầu của vòng QRS hướng về phía trên bên trái và chạy ngược chiều kim đồng hồ. Phần lớn vòng QRS nằm ở phía dưới bên phải và vectơ cuối của nó cũng hướng về phía dưới bên phải. Do đó, các đặc điểm điện tâm đồ của nó như sau: (1) Trục điện trung bình lệch về bên phải, thường nằm trong khoảng từ +100° đến 120°.
(2) Các đạo trình Ⅰ và aVL là loại rS, các đạo trình Ⅱ, Ⅲ và aVF là loại qR và RⅢ đặc biệt cao.
(3) Thời gian QRS bình thường hoặc hơi giãn rộng, ST-T cũng thay đổi đáng kể.
Trong số các điểm trên, độ lệch phải của trục điện là một điều kiện quan trọng để đánh giá tình trạng block bó sau trái. Ý nghĩa lâm sàng của block bó sau trái: Block bó sau trái đơn độc rất hiếm gặp. Một khi điều này xảy ra, nó cho thấy tình trạng tổn thương cơ tim nghiêm trọng. Tình trạng này thường kết hợp với các mức độ khác nhau của nhánh phải và block nhánh trái trước và có thể dễ dàng phát triển thành block nhĩ thất hoàn toàn. Nguyên nhân chính gây ra tình trạng block nhánh trái sau vẫn là do thoái hóa sợi cơ tim do bệnh động mạch vành. Viêm cơ tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim thành dưới hoặc thành trước lan rộng cũng có thể gây ra tình trạng block nhánh trái sau.
Trường Xuân Đường