(Tài liệu tham khảo:)
Ngoại tâm thu (早搏) là gì? Cơ chế phát sinh và đặc điểm chung trên điện tâm đồ?
Trong quá trình tim co bóp, đôi khi xuất hiện một hay nhiều nhát bóp phát xung sớm hơn dự kiến. Hiện tượng này gọi là ngoại tâm thu, hay còn được gọi là kích thích sớm (期前收缩). Đây là một dạng nhịp ngoại tâm chủ động, thuộc nhóm rối loạn nhịp tim khá thường gặp.
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến ngoại tâm thu. Ngay cả ở người khỏe mạnh, tim vẫn có thể xảy ra những ngoại tâm thu; còn với người bệnh tim thực tổn, tình trạng ngoại tâm thu càng dễ xuất hiện. Ở người bình thường, ngoại tâm thu thường có một yếu tố kích thích như: Xúc động mạnh, ăn quá no, lao lực, nhiễm trùng hô hấp trên, bệnh lý đường mật, rối loạn điện giải, tác dụng thuốc… Khoảng 40% các trường hợp ngoại tâm thu liên quan đến bệnh tim mạch, thường gặp trong bệnh mạch vành, bệnh tim do tăng huyết áp, bệnh van tim thấp (đặc biệt là hẹp van hai lá), bệnh tim phổi mạn, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, viêm màng ngoài tim… Một số bệnh khác cũng có thể gây ngoại tâm thu như suy giáp, thiếu máu, hạ kali máu… Các yếu tố gây kích thích tim như thăm dò tim bằng ống thông cũng có thể gây ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất; nếu trong quá trình thăm dò tim rút máu hay tiêm thuốc cản quang quá nhanh hoặc gây áp lực mạnh cũng dễ dẫn đến ngoại tâm thu. Trong phẫu thuật tim, động tác ép hay kéo tim, tách van hoặc cấy máy tạo nhịp tim đều có thể gây ngoại tâm thu, và khi ngừng các kích thích, ngoại tâm thu có thể tự hết. Một số thuốc cũng gây ngoại tâm thu, đặc biệt là digitalis, hoặc caffeine, isoproterenol… Khi ngưng dùng các thuốc này, ngoại tâm thu có thể biến mất.
Hiện nay, có ba quan điểm về cơ chế phát sinh ngoại tâm thu: 1/ Tăng kích thích tại một ổ tạo nhịp lạc chỗ ở cục bộ trong cơ tim. Khi có tác nhân khởi phát, ổ này phát xung động sớm, làm tâm nhĩ hoặc tâm thất co bóp sớm. 2/ Cơ chế vòng vào lại (reentry): Khi xung xoang xuống, một phần cơ tim còn đang trong thời kỳ trơ tương đối; đến lúc xung động từ vùng khác đi vòng quay trở lại vùng này, có thể kích thích nó co bóp sớm. 3/ Tồn tại một ổ tạo nhịp lạc chỗ “chủ động” trong tim (đặc biệt vùng tâm thất) với nhịp phát xung riêng.
Đặc điểm điện tâm đồ chung của ngoại tâm thu là xuất hiện một hoặc hai nhát bóp sớm (nhát ngoại tâm thu) trước chu kỳ tim dự kiến, thường có khoảng nghỉ bù (bù trừ) sau đó, đôi khi ngoại tâm thu “chèn” vào giữa chu kỳ (chèn xen). Tần suất ngoại tâm thu được phân chia: ngoại tâm thu ít, nhiều hoặc dày đặc. Một số ngoại tâm thu dày đặc có thể xuất hiện với quy luật nhất định, chẳng hạn theo hình thức nhịp đôi (bigeminy) hoặc nhịp ba (trigeminy). Có trường hợp các nhát ngoại tâm thu xuất hiện nối tiếp nhau với khoảng cách là bội số thời gian nhất định, không liên hệ “liên kết” với nhịp cơ bản, khiến chúng có thể rơi vào bất kỳ vị trí nào trong chu kỳ, thậm chí tạo ra sóng hòa nhập (fusion) nhĩ hoặc thất.
Thế nào là kỳ tiền co bóp (期前收缩)? Có mấy loại?
Kỳ tiền thu súc “期前收缩” còn được gọi kỳ tiền bác động “期前搏动”, tiếng Việt thường gọi là ngoại tâm thu sớm hoặc nhát bóp sớm. Đây là dạng rối loạn nhịp tim gặp nhiều nhất. Đúng như tên gọi, đó là một nhát tim xảy ra sớm hơn nhịp điệu bình thường.
Kỳ tiền co bóp xuất hiện trên nền nhịp xoang hoặc một nhịp ngoại tâm khác, khi một điểm trong hệ thống dẫn truyền tim phát xung sớm, làm một phần hoặc toàn bộ cơ tim khử cực trước thời điểm dự kiến. Ổ phát xung sớm này có thể nằm ở tâm nhĩ, vùng nối nhĩ–thất, thất (hệ His–Purkinje), hoặc thậm chí ngay nút xoang. Do đó, có các loại: Ngoại tâm thu nhĩ (房性) Ngoại tâm thu từ vùng nối nhĩ–thất (房室连接区) Ngoại tâm thu thất (室性) Và hiếm gặp hơn là ngoại tâm thu xoang (窦性).
Đây là hiện tượng hết sức phổ biến. Trên thực tế, bất kỳ ai cũng có khả năng trải qua ngoại tâm thu trong đời. Thường càng lớn tuổi thì càng nhiều ngoại tâm thu, tỉ lệ cao nhất ở nhóm 50–70 tuổi. Có tới khoảng 5% người khỏe mạnh có ngoại tâm thu.
Khi có ngoại tâm thu, nếu sờ mạch thì có thể thấy một nhịp mạch bị “bỏ qua” (mạch thiếu 1 nhịp), thực chất tim đập sớm một nhát nên lượng máu tống ra chưa đủ tạo sóng mạch bắt được ở ngoại vi, sau đó là khoảng nghỉ dài hơn. Vì nhát sớm tim co bóp “non”, máu bơm ra ít, nên không truyền đủ sóng đến động mạch xa – gây cảm giác “mạch hẫng”. Đông y gọi hiện tượng “mạch ngắt quãng” này là “mạch kết đại”.
Ngoại tâm thu có ảnh hưởng đến sức khỏe không?
Trong thực tế lâm sàng, bệnh nhân thường hỏi: “Ngoại tâm thu liệu có hại cho sức khỏe không?” Như đã đề cập, nhịp tim thông thường chịu sự chỉ huy của nút xoang, với xung động truyền qua hệ thống dẫn truyền để co bóp đều. Nếu vì lý do nào đó, một vùng cơ tâm nhĩ hoặc tâm thất trở nên quá nhạy cảm, hoặc hệ dẫn truyền gặp trục trặc, thì giữa nhịp xoang bình thường có thể xen một nhát sớm – gọi là ngoại tâm thu (hay kỳ tiền co bóp, kỳ ngoại co bóp). Tùy vị trí khởi phát, ngoại tâm thu chia làm ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu từ vùng nối nhĩ–thất hoặc ngoại tâm thu thất. Trong đó, ngoại tâm thu thất là thường gặp nhất, kế đến là ngoại tâm thu nhĩ, hiếm hơn là ngoại tâm thu nối nhĩ–thất. Đây là một trong những rối loạn nhịp hay gặp nhất. Báo cáo cho thấy, ở người khỏe mạnh không triệu chứng, theo dõi Holter ECG 24 giờ có đến 50% xuất hiện ngoại tâm thu; nếu theo dõi 48 giờ, tỷ lệ này lên tới 70–80%.
Thông thường, khi tim đập đều, bản thân người ta không cảm nhận rõ nhịp tim. Nhưng ở ngoại tâm thu, do lực co bóp tim ở nhát sớm có thể mạnh bất thường, người bệnh thấy tim đập “thình thịch”. Hơn nữa, sau nhát sớm có một khoảng nghỉ dài, khiến bệnh nhân có cảm giác tim “ngừng” một lúc. Tùy cơ địa, triệu chứng khác nhau: có người nói tim “nảy lên một cái”, có người cảm thấy tim “muốn nhảy lên cổ họng”, hoặc hồi hộp rõ rệt. Ngoài ra, có thể kèm tức ngực, buồn nôn, ho, chóng mặt… Song, cũng có không ít người không hề cảm nhận ngay cả khi ngoại tâm thu dày đặc, chỉ được phát hiện tình cờ khi khám hoặc làm ECG.
Chức năng chính của tim là co bóp đẩy máu đáp ứng nhu cầu toàn thân. Khi xảy ra ngoại tâm thu, nhất là ngoại tâm thu thất, thể tích tống máu giảm. Tuy nhiên, nếu ngoại tâm thu dưới 6 lần/phút, hầu như không ảnh hưởng đến sức khỏe. Ngoại tâm thu nhĩ thưa chỉ giảm lưu lượng mạch vành khoảng 5%, ngoại tâm thu thất thưa giảm khoảng 12%, và cả hai trường hợp đều không ảnh hưởng đáng kể đến tuần hoàn não. Nhưng nếu trên 6 lần/phút (ngoại tâm thu dày), tình hình lại khác: Lưu lượng vành có thể giảm 25% và lưu lượng tuần hoàn não, thận giảm 8–12%, đủ gây tác động bất lợi. Mức độ ảnh hưởng phụ thuộc lớn vào việc có bệnh tim thực tổn hay không. Ở bệnh nhân tim nặng, ngoại tâm thu dày đặc có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim, gây đau thắt ngực hoặc suy tim. Nhiều ngoại tâm thu nhĩ có thể chuyển thành rung nhĩ, còn ngoại tâm thu thất dày đặc có thể dẫn đến nhịp nhanh thất, thậm chí rung thất và đột tử. Trái lại, nếu không có bệnh tim thực tổn, ngay cả ngoại tâm thu dày đặc cũng ít khi dẫn đến biến chứng nặng.
Trên thực tế, ngoại tâm thu chức năng hay sinh lý rất phổ biến. Ở người bình thường, chúng dễ xảy ra khi quá mệt, căng thẳng, xúc động, hoặc do dùng nhiều thuốc lá, rượu, cà phê, trà đặc… Thậm chí xảy ra lúc nghỉ ngơi hoặc đang ngủ; ở người cao tuổi, có thể xuất hiện sau táo bón. Khi loại bỏ nguyên nhân, ngoại tâm thu dạng này thường tự hết. Kiểm tra sâu thêm cũng không thấy chứng cứ bệnh tim. Lưu ý rằng một số người quá lo lắng về vài nhát ngoại tâm thu, khiến stress làm chúng tăng thêm.
Ngoại tâm thu bệnh lý cũng không ít. Đây là ngoại tâm thu trong bối cảnh bệnh tim thực tổn hoặc bệnh lý khác (sốt, thiếu máu, cường giáp, thấp tim tiến triển, tăng huyết áp, hạ kali máu nặng, thiếu oxy, ngộ độc thuốc…). Có thể coi đây là tín hiệu quan trọng về thiếu máu và tổn thương cơ tim. Chẳng hạn, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim do mạch vành, ngoại tâm thu phản ánh thiếu máu cơ tim nặng; ở bệnh tim do thấp, ngoại tâm thu gợi ý suy tim; ở bệnh tim do tăng huyết áp, ngoại tâm thu liên quan phì đại thất và tổn thương cơ tim…
Tóm lại, người cao tuổi và trẻ em xuất hiện ngoại tâm thu thường do nguyên nhân thực thể. Nếu ngoại tâm thu kèm đau thắt ngực hoặc suy tim, hầu như chắc chắn có bệnh tim thực tổn. Bệnh nhân có các biểu hiện bệnh tim khác (khó thở, tim to…) hoặc nguy cơ mạch vành (tăng huyết áp, rối loạn lipid, đái tháo đường, béo phì, tiền sử gia đình…) mà xuất hiện ngoại tâm thu, đa phần cũng do nguyên nhân thực thể.
Ngoại tâm thu thực thể gây tác hại ở mức độ khác nhau và nên được điều trị kịp thời, hợp lý dưới chỉ dẫn của bác sĩ.
Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm điện tâm đồ của ngoại tâm thu nhĩ là gì?
Ngoại tâm thu nhĩ (房性早搏) thường thấy ở người bình thường, đa số không gây triệu chứng rõ rệt, cũng không ảnh hưởng tuần hoàn. Thỉnh thoảng bệnh nhân có hồi hộp, tức ngực. Các yếu tố thúc đẩy gồm mệt mỏi, lo âu, hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, trà đậm, digitalis, bệnh lý tổn thương nhĩ, suy tim, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim… Triệu chứng kèm theo tùy căn bệnh nền. Khi nghe tim, bác sĩ thấy nhát bóp sớm xuất hiện đột ngột, tiếp đó là một khoảng nghỉ bù dài; tiếng T1 ở nhát sớm thường mạnh hơn, còn tiếng T2 yếu hoặc không nghe được; mạch nhát sớm cũng yếu, hoặc bắt mạch không thấy.
Đặc điểm điện tâm đồ của ngoại tâm thu nhĩ:
1/ Xuất hiện sóng P′ sớm (có thể “chồng lấp” lên sóng T của nhát trước).
2/ Khoảng P′–R bình thường hoặc hơi kéo dài.
3/ Hình dạng sóng P′ khác với sóng P xoang.
4/ QRS đi sau sóng P′ có thể bình thường hoặc biến dạng. Nếu biến dạng QRS, gọi là ngoại tâm thu nhĩ kèm dẫn truyền nội thất dị thường. Nếu có sóng P′ mà không kèm QRS, gọi là ngoại tâm thu nhĩ không dẫn truyền. Nếu trong cùng một đạo trình, hình dạng sóng P′ và khoảng cách ghép đôi khác nhau, gọi là ngoại tâm thu nhĩ đa ổ.
5/ Thường có khoảng nghỉ bù không hoàn toàn: tính cả nhát ngoại tâm thu trong khoảng cách hai sóng P xoang, tổng thời gian ngắn hơn hai lần khoảng PP xoang.
Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm điện tâm đồ của ngoại tâm thu thất là gì?
Ngoại tâm thu thất (室性早搏, hoặc ngoại tâm thu sớm thất) xảy ra khi một ổ lạc chỗ trong tâm thất (hoặc vách liên thất) phát xung sớm, trước khi xung xoang kịp xuống thất, gây khử cực tâm thất sớm.
Ở người bình thường, ngoại tâm thu thất có thể bị khởi phát bởi các yếu tố như hút thuốc, cà phê, rượu, căng thẳng, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, hạ kali máu, cường giáp, dùng thuốc… Có trường hợp tìm không thấy nguyên nhân. Ở bệnh tim thực tổn, ngoại tâm thu thất thường gặp nhất trong bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, bệnh tim tăng huyết áp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, sa van hai lá… (các đoạn tiếp theo sẽ mô tả sâu hơn đặc điểm ECG…)
Ngoại tâm thu thất (室性早搏) là một rối loạn nhịp tim thường gặp, bệnh nhân thường than phiền cảm giác hồi hộp (tức ngực), cảm giác như có cú “va đập” ở ngực. Phần lớn các trường hợp có thể được chẩn đoán ngay khi nghe tim: Tiếng tim thứ nhất của nhát ngoại tâm thu này thường mạnh hơn bình thường, trong khi tiếng tim thứ hai lại yếu hoặc không nghe rõ. Những đặc điểm này tương tự ngoại tâm thu nhĩ, nhưng khoảng nghỉ bù sau ngoại tâm thu thất thường dài hơn, thuộc loại bù hoàn toàn.
Nếu ngoại tâm thu thất xảy ra dày đặc, đôi khi khó phân biệt với rung nhĩ. Có thể cho bệnh nhân vận động nhẹ: nếu sau gắng sức, nhịp tim nhanh hơn nhưng lại đều đặn, thì khả năng cao là ngoại tâm thu thất. Lý do: khi vận động, tần số xoang tăng, “lấn át” hoạt động của ổ phát nhịp lạc chỗ. Trường hợp cứ một nhát xoang bình thường lại kèm một nhát ngoại tâm thu thất, gọi là nhịp đôi (bigeminy). Đây thường thấy trong ngộ độc digitalis. Nếu không do digitalis, mà vẫn có nhịp đôi, thường gợi ý bệnh tim thực thể. Tuy vậy, ngoại tâm thu thất cũng khá hay gặp ở người bình thường. Để đánh giá tính chất ngoại tâm thu thất, cần tổng hợp phân tích: ngoại tâm thu do yếu tố như hút thuốc, rượu… thì nhiều khả năng là ngoại tâm thu chức năng, thường không cần điều trị. Đối với ngoại tâm thu thất do bệnh tim thực tổn, phải tùy tình trạng cụ thể của bệnh nhân mà can thiệp.
Đặc điểm điện tâm đồ của ngoại tâm thu thất gồm:
1/ Xuất hiện QRS sớm, có hình dạng rộng, khoảng QRS > 0,11 giây, trước QRS này không có sóng P sớm.
2/ Sóng P có thể xuất hiện ở đoạn ST, hoặc ẩn vào phức bộ QRS/T, khoảng R–P thường 0,12–0,20 giây, và P không liên quan đến QRS sớm.
3/ Đoạn ST và sóng T thường ngược chiều với phức bộ QRS.
4/ Thường có hiện tượng bù hoàn toàn (tức thời gian giữa hai nhát xoang trước–sau ngoại tâm thu = 2 lần chu kỳ bình thường).
5/ Đôi khi xuất hiện ngoại tâm thu thất chèn vào giữa hai nhịp xoang liên tiếp (ngoại tâm thu thất chèn xen).
6/ Có lúc hình thành nhịp đôi (bigeminy), nhịp ba (trigeminy), hoặc ngoại tâm thu thất nối tiếp thành cơn ngắn nhịp nhanh thất.
7/ Trên cùng một chuyển đạo có thể thấy nhiều hình thái khác nhau (đa hình) của ngoại tâm thu thất.
Làm sao đánh giá mức độ nguy hiểm của ngoại tâm thu thất?
Phần lớn ngoại tâm thu thất không nguy hiểm đến tính mạng, không cần quá lo lắng. Tuy nhiên, nếu ngoại tâm thu thất xảy ra dày đặc, nhất là dạng R “cưỡi” lên sóng T của nhát trước (hiện tượng R on T), có thể dẫn đến nhịp nhanh thất hoặc rung thất, đe dọa sinh mạng. Lown đã chia ngoại tâm thu thất thành nhiều cấp độ, cấp càng cao thì nguy cơ đột tử càng cao; đặc biệt, phân loại này có giá trị ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Phân loại Lown (Mỹ) như sau:
Nhiều nghiên cứu gần đây nhận thấy số lượng ngoại tâm thu thất tăng theo tuổi. Nhiều chuyên gia cho rằng phân loại Lown chỉ áp dụng cho ngoại tâm thu thất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, vì một số người hoàn toàn khỏe mạnh vẫn có hiện tượng R on T, nhưng không hề bị nhịp nhanh thất hay rung thất. Hiện tượng R on T cũng có thể gặp ở bệnh nhân lắp máy tạo nhịp, mà không hề gây nhịp nhanh thất hay rung thất.
Ngày nay, việc đánh giá nguy cơ ngoại tâm thu thất chủ yếu dựa trên: 1/ Tổn thương tim nền (như nhồi máu cơ tim nặng, thiếu máu cơ tim trầm trọng, viêm cơ tim, phình thành thất…). 2/ Tình trạng chức năng tim. 3/ Rối loạn điện giải hay không.
Bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn, chức năng tim còn tốt, thì ngoại tâm thu thất hầu hết là lành tính. Ngược lại, nếu có bệnh tim nặng, suy chức năng tim rõ, và ngoại tâm thu thất ở mức ≥ III (theo Lown), thì được coi là có nguy cơ cao, dễ đột tử.
Xử trí thế nào khi bệnh nhân nhồi máu cơ tim xuất hiện ngoại tâm thu thất?
Quan niệm truyền thống cho rằng, ngoại tâm thu thất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có thể kích hoạt nhịp nhanh thất hoặc rung thất chết người. Nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim nếu có ngoại tâm thu mà không triệu chứng, việc dùng thuốc chống loạn nhịp để ức chế ngoại tâm thu không nhất thiết ngăn ngừa đột tử do tim.
Hiện quan điểm trên thế giới là:
1/ Nếu bệnh nhân có ngoại tâm thu thất không có triệu chứng, và nhịp thất bất thường không ảnh hưởng đến tiên lượng, thì không cần điều trị.
2/ Nếu bệnh nhân có ngoại tâm thu thất không có triệu chứng, nhưng rối loạn nhịp có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng, trước hết cần điều trị bệnh nền, xử trí suy tim, bệnh lý gốc…; có thể cân nhắc vài thuốc chống loạn nhịp (chẳng hạn β-blocker).
3/ Trường hợp có ngoại tâm thu kèm triệu chứng, nhưng không ảnh hưởng đến tiên lượng, nếu bệnh nhân còn trẻ, có thể can thiệp phẫu thuật hoặc đốt ổ loạn nhịp; còn nếu không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim hay tái phát nặng, phải thận trọng khi dùng thuốc chống loạn nhịp để tránh nguy cơ loạn nhịp do thuốc và tác dụng phụ khác.
4/ Nếu ngoại tâm thu vừa có triệu chứng, vừa ảnh hưởng đến tiên lượng, nên làm kích thích điện tim có quy trình (EPS) để sàng lọc thuốc chống loạn nhịp phù hợp. Nếu dùng thuốc mà cơn nhịp nhanh thất đơn hình kéo dài không còn bị EPS gây ra, thì chứng tỏ thuốc hiệu quả, giúp hạ nguy cơ đột tử. Một số ý kiến khác ủng hộ phẫu thuật hoặc đốt cắt ổ loạn nhịp. Với bệnh nhân không thể làm các can thiệp này, có thể cấy máy khử rung (ICD) để ngừa loạn nhịp nguy hiểm.
Cách xử trí ngoại tâm thu thất chức năng ra sao?
Khi phát hiện ngoại tâm thu thất (PVC) ở người không có bệnh tim thực tổn và không có nguyên nhân ngoài tim, ta gọi đó là ngoại tâm thu thất chức năng. Nói cách khác, người khỏe mạnh cũng có thể gặp ngoại tâm thu này, và nó là dạng loạn nhịp lành tính. Có đến 50–70% người bình thường có ngoại tâm thu thất chức năng.
Để chẩn đoán chắc chắn, trước hết phải loại trừ bệnh tim thực thể bằng các biện pháp khám lâm sàng, ECG, Holter ECG, nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim, kiểm tra điện thế muộn thất, xạ hình tim… Nếu cần, làm thăm dò điện sinh lý, chụp mạch và buồng thất. Thứ hai, cũng phải loại trừ các yếu tố khởi phát: rối loạn điện giải, thuốc, cường giáp… Ngoại tâm thu thất (PVC) ở người bình thường: Lown chỉ là tham khảo
Hiện nay, để phân độ ngoại tâm thu thất thường dựa trên thang Lown của Mỹ. Tuy nhiên, hầu hết chuyên gia nhấn mạnh phân loại Lown chỉ áp dụng cho bệnh nhân có bệnh tim thực tổn. Với người khoẻ mạnh, phân độ này không thật sự phù hợp. Đến nay, vẫn chưa có tiêu chuẩn phân loại ECG ngoại tâm thu thất nào dành riêng cho người bình thường.
Đối với ngoại tâm thu thất chức năng (không do bệnh tim thực tổn), một số người giữ tinh thần bình tĩnh, trong khi nhiều người lại lo âu quá mức, tưởng tượng nguy hiểm, chạy khắp nơi tìm bác sĩ kê thuốc chống loạn nhịp. Một số bác sĩ lâm sàng đánh đồng ngoại tâm thu chức năng với ngoại tâm thu thực thể, thổi phồng tác hại, kê các thuốc khống chế PVC “hiệu quả” nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ (các thuốc hạng nhì, ba). Họ còn tăng liều hoặc phối hợp thuốc chỉ để làm “biến mất” hoàn toàn nhát sớm. Cách làm này có hại nhiều hơn lợi, khiến bệnh nhân thêm áp lực, lạm dụng thuốc chống loạn nhịp, gia tăng nguy cơ loạn nhịp do thuốc.
Với ngoại tâm thu thất chức năng, về nguyên tắc không cần điều trị. Nếu bệnh nhân có triệu chứng rõ, có thể chọn thuốc an thần, đồng thời hạn chế các kích thích xấu (bỏ thuốc lá, giảm trà, cà phê…). Ngoài ra, một liều nhỏ β–blocker (như metoprolol, propanolol…) cũng hữu ích.
Tất cả ngoại tâm thu thất đều cần điều trị hay không? Loại nào cần điều trị, và điều trị thế nào?
Ngoại tâm thu thất (PVC) là một trong những rối loạn nhịp hay gặp nhất, thấy ở cả người bình thường và bệnh nhân tim. Quyết định có điều trị không phụ thuộc nguyên nhân:
Người khỏe mạnh, ngoại tâm thu thất chức năng: Thường do lo âu, căng thẳng, mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, hút thuốc lá, trà đặc, cà phê…; nếu không có triệu chứng rõ, không cần dùng thuốc. Nếu triệu chứng rõ, mục đích chính là giảm triệu chứng: trấn an bệnh nhân, tránh yếu tố khởi phát như thuốc lá, cà phê, stress… Thuốc thường chọn β–blocker hoặc mexiletine; tránh dùng nhóm IC, III (vì nhiều tác dụng phụ).
Người bệnh tim thực tổn (mạch vành, bệnh cơ tim, bệnh van tim do thấp, sa van hai lá…)Nếu ECG có những dấu hiệu gợi ý ngoại tâm thu bệnh lý:①Ngoại tâm thu đa hình;②Ngoại tâm thu từng cặp hoặc nhiều nhát liên tiếp;③Ngoại tâm thu xuất hiện đúng lúc sóng T nhịp trước (R on T), với khoảng liên kết <0,40 giây;④QRS ngoại tâm thu cực rộng (≥0,6 giây);⑤QRS ngoại tâm thu biên độ rất thấp (≤1,0 mV);⑥QRS ngoại tâm thu với rãnh khía rõ, nhánh lên hoặc xuống bất thường;⑦Sóng T nhọn, hai pha đối xứng, cùng chiều với QRS, đoạn ST nằm ngang;⑧Ngoại tâm thu dạng “nhịp song hành” (parallel rhythm);⑨“Chỉ số” ngoại tâm thu <1;10 Xuất hiện ngoại tâm thu thất trên nền thiếu máu cơ tim (hoặc nhồi máu).
Các dạng này thường dễ kích phát nhịp nhanh thất (VT) hoặc rung thất (VF), cần xử lý sớm.
Điều trị: Trước hết, điều trị nguyên nhân, vì khi bệnh nền cải thiện, ngoại tâm thu cũng giảm hoặc hết.Nếu triệu chứng rõ, có thể dùng:
①Lidocain, Procainamid, Bretylium… hiệu quả với ngoại tâm thu thất, nhất là trong nhồi máu cơ tim cấp.
②β–blocker, phenytoin, quinidine, verapamil… dùng cho nhiều loại ngoại tâm thu; chú ý hen phế quản tránh β–blocker.
③Nhịp chậm kèm ngoại tâm thu có thể thêm atropine.
④Digitalis hữu ích với ngoại tâm thu do suy tim; nếu do ngộ độc digitalis, phải ngừng digitalis, bổ sung kali, dùng phenytoin…
⑤Trong nhồi máu cơ tim hoặc bệnh cơ tim kèm ngoại tâm thu thất, nguy cơ đột tử cao, đặc biệt nếu phân suất tống máu (LVEF) giảm đáng kể. Một số thuốc chống loạn nhịp nhóm I có thể tăng nguy cơ tử vong, do chính chúng gây loạn nhịp. Vì thế, tránh nhóm I ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Tuy β–blocker không ức chế ngoại tâm thu nhiều, nhưng lại giảm nguy cơ đột tử sau nhồi máu. Amiodarone ức chế PVC hiệu quả, nhưng cần theo dõi vì nguy cơ gây xoắn đỉnh (Torsades de Pointes).
Trường Xuân dịch