TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM.(小儿腹泻*).

Nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ em
Tiêu chảy ở trẻ em có thể do nguyên nhân không nhiễm trùng hoặc nguyên nhân nhiễm trùng.
1/ Nguyên nhân không nhiễm trùng: Tiêu chảy sinh lý: Khi thành phần dinh dưỡng trong sữa mẹ vượt quá nhu cầu sinh lý và khả năng tiêu hóa của trẻ, trẻ có thể bị tiêu chảy.
Chế độ cho ăn không hợp lý: Thường gặp ở trẻ nuôi nhân tạo (bằng sữa công thức hoặc thức ăn khác), do cho ăn không đúng giờ, cho ăn quá nhiều hoặc quá ít, hay thành phần thức ăn không phù hợp (ví dụ: cho trẻ ăn nhiều tinh bột hoặc chất béo quá sớm, đột ngột thay đổi loại thức ăn hoặc cai sữa).
Trẻ dị ứng hoặc không dung nạp một số thành phần (như dị ứng sữa bò, thiếu men lactase). Sau khi ăn các thực phẩm đó có thể bị tiêu chảy.
Thời tiết đột ngột thay đổi (nóng quá hoặc bị lạnh bụng), khiến nhu động ruột tăng.
Thời tiết quá nóng làm giảm tiết dịch tiêu hóa; trẻ khát sữa nên bú nhiều hơn, dẫn tới quá tải cho đường tiêu hóa, dễ gây tiêu chảy.
2/ Nguyên nhân nhiễm trùng: Gồm nhiễm trùng đường ruột và nhiễm trùng ngoài ruột.
Nhiễm trùng đường ruột thường do virus, vi khuẩn, nấm hoặc ký sinh trùng, trong đó virus và vi khuẩn là thường gặp nhất:
Virus thường gặp: ①Rotavirus ở người (Human Rotavirus) – nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy mùa thu-đông ở trẻ nhỏ.②Norovirus (Norwalk virus) – chủ yếu gây bệnh ở trẻ lớn và người lớn, ít liên quan ở trẻ nhũ nhi.
Vi khuẩn thường gặp: Vi khuẩn E.coli (đại tràng) và vi khuẩn Shigella (gây lỵ). Vi sinh vật gây bệnh có thể xâm nhập qua thức ăn, nước uống nhiễm khuẩn hoặc qua đồ dùng, tay, đồ chơi bẩn, hoặc từ người mang mầm bệnh. Ví dụ: sữa bò bị nhiễm khuẩn, sữa không được đun sôi, bình sữa và núm vú không được vệ sinh, khử trùng đúng cách, đường trắng nhiễm bẩn, trẻ mút tay v.v. Mùa hè nóng ẩm, vi khuẩn dễ sinh sôi trong sữa, nước và dụng cụ pha sữa nên nguy cơ gây tiêu chảy do vi khuẩn cao hơn.

Nhiễm trùng ngoài đường ruột: như viêm tai giữa, viêm đường hô hấp trên, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng da… hoặc các bệnh truyền nhiễm cấp tính khác. Các bệnh này có sốt và độc tố vi sinh vật khiến chức năng tiêu hóa rối loạn, gây tiêu chảy kèm theo. Đôi khi, tác nhân nhiễm ngoài ruột (đặc biệt là virus) có thể đồng thời xâm nhập đường ruột gây viêm ruột.

Tóm lại, tiêu chảy ở trẻ nhỏ là hội chứng do nhiều nguyên nhân. Khi trẻ tiêu chảy, cần tìm rõ nguyên nhân và xử trí phù hợp. Nếu do cho ăn không đúng, nên kịp thời điều chỉnh chế độ ăn, không nhất thiết phải dùng kháng sinh. Ngay cả tiêu chảy do virus cũng không cần dùng nhiều kháng sinh. Chỉ khi xác định do vi khuẩn, mới cần dùng kháng sinh thích hợp.

Phân thế nào được coi là bình thường ở trẻ sơ sinh?

Nhiều bậc cha mẹ lần đầu chăm con thường thấy trẻ đi tiêu nhiều lần liền lo lắng con bị tiêu chảy. Thực ra, trẻ sơ sinh đi tiêu nhiều lần không hẳn là tiêu chảy. Nguyên nhân do hệ thần kinh của trẻ chưa hoàn thiện, điều khiển hoạt động tiêu hóa chưa chính xác; Ngoài ra, cơ thắt hậu môn ở trẻ chưa phát triển đầy đủ, khi phân tụ xuống trực tràng dễ gây phản xạ tống phân.

Vậy làm sao xác định trẻ sơ sinh đại tiện bình thường?

• Trong 3 ngày đầu, trẻ đi phân su (màu xanh đậm hoặc đen, không mùi hôi). Phân su hình thành từ chất tiết niêm mạc ruột, dịch mật và nước ối mà trẻ nuốt trong thai kỳ. Sau sinh khoảng 12 giờ, trẻ bắt đầu thải phân su và thường sạch phân su trong 2-3 ngày.
• Phân của trẻ bú mẹ: thường màu vàng kim, hơi lỏng, không vón cục sữa, và số lần đi có thể 6-7 lần/ngày.
• Phân của trẻ bú sữa bò: thường vàng nhạt, hơi khô, và số lần đi có thể 4-6 lần/ngày.

Tất cả những hiện tượng trên đều bình thường. Nếu số lần đi quá 6-7 lần/ngày, phân lổn nhổn hạt sữa (bã sữa), có chất nhầy hoặc nhiều nước, đó là dấu hiệu bất thường, cần tìm nguyên nhân và điều trị.

Nếu trẻ bị táo bón, phân quá khô gây khó đi, có thể thay đường trắng bằng mật ong trong sữa để phân mềm hơn, do mật ong có tác dụng nhuận tràng. Nếu trẻ đi tiêu nhiều lần nhưng vẫn phát triển bình thường, không kèm triệu chứng bất thường, cha mẹ cũng không cần quá lo, chỉ nên theo dõi thêm.

3. Vì sao trẻ nhũ nhi dễ bị tiêu chảy?

Nguyên nhân chủ yếu liên quan đến:

1. 1/ Đặc điểm hệ tiêu hóa
   ①Phát triển chưa hoàn chỉnh: Vị toan (dịch vị) và enzyme tiêu hóa còn ít, hoạt tính men thấp, sức chịu đựng thức ăn kém, không thích nghi được với thay đổi lớn về loại và lượng thức ăn.
   Tuyến nước bọt ở trẻ sơ sinh kém phát triển, tiết ít, men amylase thấp. Khoảng 3~4 tháng tuổi, men amylase tăng lên bằng 1/3 so với người lớn, do đó trẻ dưới 3 tháng không nên ăn nhiều tinh bột.
   Tụy của trẻ sơ sinh (3~4 tháng sau sinh, tụy mới phát triển nhanh. 1 tuổi nặng khoảng 12g, 5 tuổi khoảng 25g, người trưởng thành 80g. Tiết dịch tụy lúc mới sinh cũng ít, men amylase của tụy trước 6 tháng tuổi còn thấp, dần dần mới tăng. Vì vậy, không nên cho trẻ ăn quá nhiều tinh bột trước 3~4 tháng tuổi.
   Men tiêu hóa protein (trypsin) ở trẻ sơ sinh rất thấp, đến 6~12 tháng mới tăng dần về mức người lớn, khiến khả năng tiêu hóa đạm và mỡ ở trẻ còn hạn chế.Gan ở trẻ sơ sinh tuy chiếm tỷ lệ trọng lượng cơ thể tương đối lớn (khoảng 5,5% so với 2~4% ở trẻ lớn), nhưng tế bào gan chưa trưởng thành, chức năng còn yếu, mật tiết ít, gây hạn chế tiêu hóa chất béo.
   ②Nhu cầu dinh dưỡng cao: Trẻ nhỏ phát triển nhanh, nhu cầu dinh dưỡng lớn, hệ tiêu hóa luôn phải làm việc nhiều nên dễ rối loạn.
2. 2/ Khả năng đề kháng của cơ thể còn yếu

①Dạ dày ít axit, trẻ lại mau làm rỗng dạ dày, nên khả năng diệt khuẩn ở dạ dày kém; đặc biệt nếu trẻ uống sữa bò, sữa có thể trung hòa bớt acid, giảm độ chua.

②Globulin miễn dịch (đặc biệt IgM, IgA) trong máu và IgA tiết ở niêm mạc đường tiêu hóa đều thấp.

③Hệ vi khuẩn chí bình thường ở đường ruột chưa ổn định, hoặc dễ bị phá vỡ (do dùng kháng sinh…) → tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh xâm nhập.

Vì sao trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy hơn trẻ nuôi nhân tạo?

So với sữa động vật (sữa bò), sữa mẹ có nhiều ưu điểm:

1/ Giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa, hấp thu

①Tổng lượng đạm trong sữa mẹ ít hơn sữa bò, nhưng tỷ lệ albumin cao, casein thấp, nên khi vào dạ dày tạo khối kết tủa nhỏ, dễ tiêu hóa hấp thu.

②Chất béo trong sữa mẹ giàu axit béo không no, kích thước hạt mỡ nhỏ, và chứa nhiều men lipase, giúp tiêu hóa mỡ tốt hơn.

③Đường lactose trong sữa mẹ nhiều (chủ yếu dạng beta-lactose), giúp thúc đẩy vi khuẩn có lợi (lactobacillus) phát triển.

④Vi lượng: kẽm, đồng, i-ốt trong sữa mẹ nhiều hơn (đặc biệt trong sữa non). Chất sắt mặc dù tương đương sữa bò, nhưng tỷ lệ hấp thu lại cao hơn 5 lần, do đó trẻ bú mẹ ít bị thiếu máu.

⑤Tỷ lệ Ca/P hợp lý (2:1), dễ hấp thu, ít nguy cơ hạ canxi.

⑥Nhiều men tiêu hóa (amylase, lipase…), hỗ trợ tiêu hóa thức ăn.

2/ Khả năng đệm (buffer) thấp
Sữa mẹ trung hòa dịch vị ít hơn sữa bò, nên giữ được tính acid của dạ dày, hỗ trợ tiêu hóa. Thời gian sữa mẹ lưu lại dạ dày cũng ngắn hơn so với sữa bò.

3/Hàm lượng protein, amino acid thiết yếu, và lactose cao
Rất tốt cho sự phát triển và tăng trưởng của trẻ.

4/ Tăng sức đề kháng cho trẻ

1. • SIgA (IgA tiết) trong sữa mẹ (đặc biệt ở sữa non) không bị môi trường acid-kiềm dạ dày phá hủy, có thể gắn kết với mầm bệnh (vi khuẩn, virus…) và dị nguyên, ngăn chúng xâm nhập niêm mạc ruột, nhờ đó chống nhiễm trùng và chống dị ứng. Trong sữa mẹ còn có IgG, IgM, tế bào lympho B và T, đại thực bào và bạch cầu trung tính, đều góp phần miễn dịch.
   • Lactoferrin cao hơn hẳn sữa bò, ức chế E.coli và Candida albicans, phòng ngừa nhiễm trùng.
   • Yếu tố bifidus (chất giúp lợi khuẩn) làm tăng lactobacillus và ức chế vi khuẩn có hại. Ngoài ra còn lysozyme, catalase, bổ thể, chất kháng tụ cầu… Tất cả hỗ trợ ngăn nhiễm trùng ruột.
     5/ Sữa mẹ gần như vô khuẩn
     Lượng sữa tăng theo sự lớn của trẻ, nhiệt độ, tốc độ chảy… đều thích hợp. Bên cạnh đó, bú mẹ còn tăng gắn kết mẹ-con, kích thích tử cung co hồi, mẹ nhanh hồi phục và giảm nguy cơ ung thư vú.
     Trong khi đó, sữa động vật (sữa bò) tuy chứa một số thành phần tương tự, nhưng nhiều dưỡng chất đã bị phá hủy bởi quá trình đun nóng, tiệt trùng; hơn nữa, khi nuôi nhân tạo, thức ăn/dụng cụ pha sữa dễ nhiễm khuẩn. Vì vậy, tỷ lệ tiêu chảy do nhiễm trùng ở trẻ nuôi nhân tạo cao hơn nhiều so với trẻ bú mẹ.

Tóm lại, sữa mẹ là thức ăn lý tưởng cho trẻ (đặc biệt với trẻ dưới 6 tháng). Cần khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, giúp giảm nguy cơ tiêu chảy và mang lại nhiều lợi ích dài lâu cho sức khỏe mẹ và bé.

BIỂU HIỆN CỦA TIÊU CHẢY Ở TRẺ NHŨ NHI (婴幼儿腹泻)

1/ Các biểu hiện của tiêu chảy do nguyên nhân không phải do vi khuẩn xâm lấn (bao gồm cả không nhiễm trùng và nhiễm trùng, nhưng không phải vi khuẩn xâm lấn):Dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, có thể chia thành ba loại gồm tiêu chảy thể nhẹ (đơn thuần), thể trung bình và thể nặng (ngộ độc):
①Tiêu chảy thể nhẹ (Đơn thuần): Thường do chế độ ăn hoặc nhiễm trùng ngoài đường ruột, hoặc do virus hoặc vi khuẩn không xâm lấn đường ruột.Chủ yếu có triệu chứng tiêu hóa: số lần đi tiêu dưới 10 lần/ngày, một số ít có thể đến hơn 10, nhưng mỗi lần lượng phân ít, phân lỏng hoặc nhiều nước, màu vàng, mùi hơi chua, thường gặp những cục trắng hoặc vàng trắng (cục sữa vón/ xà phòng hóa) và bọt khí, có thể lẫn ít nhầy. Ít hoặc không sốt, nếu có thì sốt nhẹ, trẻ biếng ăn, đôi lúc trớ sữa hoặc nôn, không có triệu chứng toàn thân nặng, tinh thần tương đối tốt, chưa có dấu hiệu mất nước. Thường sẽ tự khỏi trong vài ngày. Soi phân có thể thấy nhiều hạt mỡ.
②Tiêu chảy thể trung bình: Phần lớn do nhiễm trùng đường ruột (virus, một số vi khuẩn hoặc các mầm bệnh khác), khởi phát thường cấp tính, hoặc có thể từ thể nhẹ tiến triển nặng dần.Ngoài triệu chứng tiêu hóa nặng hơn, xuất hiện mất nước, rối loạn điện giải và nhiễm độc toàn thân ở mức vừa phải, chưa quá nghiêm trọng.
③Tiêu chảy thể nặng (Ngộ độc)
Triệu chứng phức tạp và nặng nề như sau:
a) Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung suy sụp, hầu hết sốt cao (39 ~ 40°C, cá biệt > 41°C). Trẻ có thể kích thích, quấy khóc, hoặc li bì, lú lẫn, nặng hơn có thể hôn mê. Càng nặng thì chức năng thần kinh, tim, gan, thận dễ rối loạn.
b) Triệu chứng tiêu hóa: Biếng ăn, nôn mửa; có trường hợp nôn ra dịch lợn cợn màu cà phê (cafe-like). Tiêu chảy nhiều lần, từ hơn 10 tới vài chục lần/ngày, phân lỏng như nước hoặc như nước cháo trứng (蛋花汤样), tóe ra khi đi tiêu. Màu vàng nhạt, vàng, hoặc vàng xanh, nhiều nước – ít xác phân. Soi phân có nhiều hạt mỡ, có thể lác đác ít bạch cầu.
c) Rối loạn nước – điện giải – cân bằng kiềm toan:
①Mất nước (dehydration):
Do vừa tiêu chảy vừa nôn, lượng nước uống bù thiếu, thể tích dịch ngoại bào giảm, gây mất nước các mức độ. Triệu chứng chung: sụt cân, khát nước, da nhợt nhạt, khô, mất đàn hồi, thóp trước lõm, mắt trũng, niêm mạc khô, tim đập yếu, ít nước bọt, ít nước mắt, tiểu ít… Nặng hơn có thể sốc tuần hoàn. Dựa vào tỷ lệ phần trăm khối lượng nước mất so với cân nặng, chia mất nước nhẹ, vừa, nặng. Tình trạng mất nước có thể kèm theo thay đổi áp suất thẩm thấu, gây mất nước đẳng trương, nhược trương hoặc ưu trương.
②Nhiễm toan (toan chuyển hóa):
Đa số trẻ tiêu chảy nặng kèm toan chuyển hóa ở mức độ khác nhau, biểu hiện thở sâu, lừ đừ, nặng có thể hôn mê. Ở trẻ nhỏ, do khả năng bù trừ qua hô hấp kém, có khi không thấy thở sâu sớm hoặc biểu hiện muộn. Khi mất nước nhiều, nhiễm toan càng nặng.
③Rối loạn điện giải, thường gặp hạ kali máu:
Trẻ lừ đừ, giảm trương lực cơ, chướng bụng, nhu động ruột giảm thậm chí mất hẳn, tim đập yếu, phản xạ gân xương trì trệ hoặc mất. Nặng hơn có thể hôn mê, liệt ruột, nhịp tim chậm, loạn nhịp, hô hấp nông, đe dọa sinh mạng. Tình trạng này hay xảy ra sau khi truyền dịch hoặc dùng thuốc lợi tiểu, đặc biệt ở trẻ suy dinh dưỡng.

2/ Viêm ruột do vi khuẩn xâm lấn

• Triệu chứng tương tự lỵ trực khuẩn, nổi bật buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy nhiều lần, phân có nhầy mủ, máu. Soi phân thấy nhiều bạch cầu và một lượng hồng cầu thay đổi, thường có đại thực bào.
• Thường kèm sốt cao, nhiễm độc toàn thân, thể nặng có thể sốc.

3. Sự khác biệt giữa tiêu chảy thể nhẹ và tiêu chảy thể nặng ở trẻ nhũ nhi

Tiêu chảy thể nhẹ	Tiêu chảy thể nặng
– Chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi, hiếm khi > 2 tuổi.	– Thường gặp ở trẻ < 1 tuổi, kế đến nhóm 1-2 tuổi, rất hiếm > 2 tuổi.
– Đi tiêu vài lần ~ trên 10 lần/ngày, mỗi lần lượng phân không nhiều, phân lỏng hoặc loãng nước, màu vàng hay vàng xanh, mùi chua. Hay có hạt sữa (cục trắng/vàng), bọt, ít nhầy.	– Tiêu chảy nhiều > 10 lần đến vài chục lần/ngày, mỗi lần lượng nhiều nước – ít xác, màu vàng hoặc vàng xanh, có thể giống nước cháo trứng hoặc nước lã.
– Có thể biếng ăn, đôi khi trớ sữa/nôn. Không có triệu chứng toàn thân rõ rệt, tinh thần còn tốt, thường không sốt hoặc sốt nhẹ, không có dấu mất nước, toan chuyển hóa hay rối loạn điện giải rõ.	– Biếng ăn nặng, thường nôn nhiều, có thể nôn ra dịch màu cà phê. Biểu hiện toàn thân nặng: vật vã/quấy khóc hoặc li bì, có khi lơ mơ, hôn mê, sốt cao hoặc nhiệt độ không tăng, mất nước, toan chuyển hóa, rối loạn điện giải rõ rệt.
– Thường khỏi nhanh (vài ngày), soi phân thấy nhiều hạt mỡ, ít hoặc không có bạch cầu.	– Soi phân thấy nhiều hạt mỡ, có thể lẫn ít bạch cầu. Bệnh nặng, diễn tiến phức tạp, có thể gây đe dọa tính mạng.

Cần chẩn đoán phân biệt tiêu chảy ở trẻ với những bệnh nào?
1/ Khi trẻ tiêu chảy, phân ít bạch cầu hoặc chỉ lác đác:
Thường do virus hoặc vi khuẩn không xâm lấn, ký sinh trùng (như Giardia lamblia – trùng roi thìa), hoặc nguyên nhân ngoài ruột, không nhiễm trùng (chế độ ăn sai…). Chủ yếu gây phân lỏng nhiều nước kèm mất nước. Cần phân biệt với:
①Tiêu chảy sinh lý: hay gặp ở trẻ < 6 tháng tuổi, thường bụ bẫm, đi tiêu phân loãng xanh vàng từ sớm, không nôn, ăn bú tốt, tăng cân bình thường, không triệu chứng khác, khi ăn dặm xong tự hết.

②Bệnh gây kém hấp thu ở ruột non: thiếu men lactase, thiếu men sucrase – isomaltase, rối loạn hấp thu glucose-galactose, mất chloride bẩm sinh, hội chứng ruột ngắn, thiếu enterokinase, kém hấp thu muối mật, abetalipoproteinemia (không tạo được β-lipoprotein), bệnh celiac (nhạy cảm gluten), dị ứng đạm sữa bò, đậu nành, lúa mỳ v.v. Đây đều là bệnh hiếm, thường khởi phát sớm, gây tiêu chảy mạn tính. Nếu bỏ thực phẩm gây dị ứng/bất dung nạp thì cải thiện, có thể dựa vào đặc điểm riêng để phân biệt.

2/ Khi trẻ tiêu chảy, phân nhiều bạch cầu: Gợi ý viêm xâm lấn đại tràng hoặc hồi tràng đoạn cuối, thường do vi khuẩn xâm lấn. Thường kèm nhiễm trùng toàn thân ở mức độ nhất định. Chẩn đoán chính xác đôi khi cần nuôi cấy phân. Cần phân biệt với:

① Lỵ trực khuẩn: Ở trẻ < 1 tuổi, lỵ có thể biểu hiện không điển hình (không mót rặn, không phân nhầy máu rõ). Ngược lại, cũng có trường hợp E.coli gây tiêu chảy nhưng tạm thời thấy nhiều bạch cầu nên dễ nhầm với lỵ. Tuy nhiên, lỵ là bệnh truyền nhiễm, chú ý hỏi tiền sử tiếp xúc. Soi phân có nhiều bạch cầu mủ, hồng cầu, đại thực bào và có thể cấy ra Shigella.

②Viêm ruột hoại tử chảy máu cấp tính ở trẻ nhũ nhi: bệnh cảnh nặng, nhiễm độc rõ, tiêu chảy, chướng bụng, đi ngoài ra máu (phân đỏ sẫm, kiểu mứt mận hoặc máu tươi), sốt cao, nôn. Thường sốc sớm, có thể hôn mê, co giật. X-quang bụng thấy quai ruột non giãn khu trú, khoảng cách các quai ruột tăng…

③Lỵ amip (amip): soi phân thấy ít bạch cầu, nhưng nhiều hồng cầu, và ký sinh trùng amip dạng hoạt động. Ít có nhiễm độc toàn thân.

Trẻ tiêu chảy thì vì sao dễ rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan?

Vì trẻ nhỏ lớn nhanh, chuyển hóa dịch nhanh hơn người lớn. Ở trẻ nhũ nhi, lượng nước đưa vào và thải ra mỗi ngày khoảng 1/2 khối lượng dịch ngoại bào, trong khi người lớn chỉ khoảng 1/7. Nhờ vậy trao đổi dinh dưỡng và đào thải chất cặn được thuận lợi, nhưng mặt khác, khi nôn và tiêu chảy, cộng thêm không ăn uống được, trẻ mất nước nhanh. Đồng thời, hệ điều hòa dịch – điện giải – kiềm toan chưa trưởng thành, dễ dẫn đến:

1. Mất nước (dehydration)
   Do tiêu chảy và nôn nhiều, lại ăn/bú kém, thể tích dịch (đặc biệt ngoại bào) giảm. Mất nước có thể ở mức nhẹ, vừa hoặc nặng, tùy theo tỷ lệ nước mất so với trọng lượng.Tỷ lệ mất nước và điện giải khác nhau gây mất nước đẳng trương, nhược trương hoặc ưu trương.
2. Toan chuyển hóa (Acidose)Chủ yếu do mất nhiều bicarbonate (vì tiêu chảy), giảm cung cấp năng lượng (tăng ly giải mỡ, gây ketone), tưới máu mô giảm (ứ lactate), chức năng thận giảm, giảm bài tiết acid…Hầu như hầu hết trẻ tiêu chảy mức nặng đều kèm nhiễm acid ở các mức độ. Mất nước càng nặng, nhiễm toan càng trầm trọn

1. Tóm lại, khi trẻ bị tiêu chảy, cần chú ý đánh giá mức độ nặng, đặc biệt là dấu hiệu mất nước, toan chuyển hóa và rối loạn điện giải để can thiệp kịp thời. Đồng thời, cần làm rõ nguyên nhân gây tiêu chảy (không nhiễm trùng, nhiễm trùng, hay vi khuẩn xâm lấn…) để định hướng điều trị đúng cách, tránh hậu quả nguy hiểm.

3/ Hạ kali máu (低钾血症)
Trong cơ thể, tổng lượng kali vào khoảng 30–50 mmol/kg cân nặng, trong đó có tới 98% nằm bên trong tế bào, chỉ 2% ở dịch ngoại bào. Mặc dù nồng độ kali ở các bộ phận cơ thể rất khác nhau, nhưng kali trong huyết tương lại được duy trì ổn định ở mức 4,1–5,1 mmol/L, nhờ vào hoạt động của “bơm Na⁺-K⁺” (钠泵).Vì dịch tiết đường tiêu hóa (bao gồm cả dạ dày, ruột) chứa khá nhiều kali (khi tiêu chảy, hàm lượng kali trung bình trong phân là 17,9 ± 11,8 mmol/L), nên việc nôn mửa và tiêu chảy đều có thể làm mất một lượng kali lớn. Thêm vào đó, khi trẻ ăn uống ít, lượng kali cung cấp càng không đủ, trong khi thận lại có khả năng giữ kali kém hơn giữ natri. Ngay cả khi cơ thể đã thiếu kali, thận vẫn tiếp tục bài tiết một lượng kali đáng kể. Điều này lý giải vì sao hầu hết trẻ bị tiêu chảy đều có mức độ thiếu kali nhất định, đặc biệt là trẻ tiêu chảy kéo dài và suy dinh dưỡng. Triệu chứng thiếu kali ít liên quan đến nồng độ kali bên trong tế bào, nhưng lại liên quan chặt chẽ đến nồng độ kali trong huyết thanh và tốc độ giảm của nó. Trước khi bù dịch (chưa điều trị), mặc dù tổng lượng kali trong cơ thể đã giảm, nhưng do các nguyên nhân sau đây, đa số trường hợp nồng độ kali máu vẫn có thể bình thường: Máu bị cô đặc. Trong tình trạng toan chuyển hóa, một phần kali từ trong tế bào chuyển ra ngoài tế bào. Lượng nước tiểu giảm, nên lượng kali mất qua nước tiểu cũng giảm. Tuy nhiên, khi truyền dịch không chứa kali, cùng với việc điều chỉnh mất nước: Kali trong huyết tương bị pha loãng. Nước tiểu tăng khiến thải kali nhiều hơn.Việc điều chỉnh toan chuyển hóa và sự tổng hợp glycogen từ glucose (vừa được truyền vào) sẽ khiến kali chuyển trở lại vào trong tế bào. Tất cả những quá trình đó làm hạ nồng độ kali máu, dẫn tới hạ kali máu có thể biểu hiện rõ.

4/ Hạ calci máu và hạ magnesi máu (低钙和低镁血症)
Trẻ bị tiêu chảy thường ăn ít, kèm hấp thu kém, đồng thời mất một phần calci và magnesi qua phân, nên calci và magnesi trong cơ thể cũng giảm, nhưng thông thường không quá nghiêm trọng. Tuy nhiên, ở trẻ suy dinh dưỡng, còi xương, tiêu chảy kéo dài, nhiễm kiềm (alkalosis) hoặc trẻ sinh non thì dễ bị hạ calci máu hơn.

Khi trẻ mất nước và bị toan chuyển hóa (chưa điều trị), do máu bị cô đặc và tình trạng toan chuyển hóa khiến một phần calci tách ra khỏi xương nhiều hơn, nồng độ calci ion hóa trong máu tương đối cao, vì vậy thường chưa xuất hiện hạ calci máu ngay. Nhưng sau khi bù dịch, calci trong máu bị pha loãng, và khi toan chuyển hóa được điều chỉnh (cơ thể trở về môi trường kiềm nhẹ), calci lắng đọng lại vào xương, dẫn đến giảm calci máu, lượng calci ion hóa cũng giảm. Khi nồng độ calci máu < 1,75 mmol/L (7 mg/dL) thì có biểu hiện lâm sàng của hạ calci máu. Rất ít trường hợp trẻ tiêu chảy kéo dài và suy dinh dưỡng bị thiếu magnesi (hạ magnesi máu), thường chỉ xuất hiện sau khi nồng độ natri và kali đã được phục hồi về mức bình thường. Ngoài ra, truyền dịch kéo dài, lạm dụng thuốc lợi tiểu quá mức hoặc hút dẫn lưu dạ dày lâu ngày cũng có thể gây thiếu magnesi.

Tại sao trẻ nhỏ bị tiêu chảy dễ xảy ra mất nước, rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan?
Lâm sàng cho thấy, so với người lớn, trẻ em khi bị tiêu chảy dễ bị mất nước và rối loạn điện giải, kiềm toan hơn, nguyên nhân xuất phát từ đặc điểm sinh lý của trẻ: Nhu cầu nước cao: Lượng nước cung cấp mỗi ngày liên quan tỷ lệ thuận với tiêu hao năng lượng. Trẻ em cần năng lượng tương đối cao hơn so với người lớn, nên tính theo kg cân nặng, nhu cầu nước của trẻ cao hơn. Trung bình, trẻ em cần khoảng 120 ml nước/100 kcal. Trừ vài ngày đầu sau sinh, trẻ càng nhỏ thì trao đổi nước (lượng nước đưa vào và thải ra) càng lớn. Ở trẻ nhũ nhi, lượng nước trao đổi mỗi ngày bằng 1/2 lượng dịch ngoại bào, còn ở người lớn chỉ bằng 1/7. Tốc độ trao đổi nước của nhũ nhi nhanh gấp 3–4 lần người lớn. Vì vậy, sức chịu đựng thiếu nước của trẻ kém hơn người lớn. Nếu trẻ không được bù nước, mà nước lại tiếp tục mất do tiêu chảy – nôn, chúng dễ rơi vào trạng thái mất nước. Quá trình trao đổi nước được thực hiện qua 3 con đường:
1/ Mất nước không thấy rõ (không rõ ràng):Gồm mất qua bốc hơi da và hô hấp, tương đối ổn định. Do trẻ em chuyển hóa cao, cần nhiều nhiệt lượng, nên mất nước không rõ (không cảm nhận được) cũng nhiều hơn. Tính theo kg cân nặng, lượng mất kiểu này gấp 2 lần người lớn. Trung bình ở trẻ, mất nước qua đường “không rõ ràng” là 42 ml/100 kcal (14 ml từ tế bào, 28 ml qua da).
2/ Dịch tiêu hóa: Mỗi ngày, cơ thể tiết một lượng lớn dịch tiêu hóa, khoảng 1–2 lần thể tích huyết tương, hoặc bằng 2/3 thể tích dịch ngoại bào. Phần lớn được tái hấp thu; lượng thải ra qua phân chỉ còn rất ít (khoảng 8 ml/100 kcal ở trẻ em). Khi trẻ bị tiêu chảy nặng, khả năng tái hấp thu nước – điện giải kém, khiến trẻ mất nước – điện giải ồ ạt. Trẻ càng nhỏ thì tốc độ tiết và hấp thu dịch tiêu hóa càng nhanh, nên khi chức năng tiêu hóa trục trặc, càng dễ mất nước và điện giải so với người lớn.
3/ Bài tiết qua thận (nước tiểu): Lượng nước tiểu có thể thay đổi nhiều, tùy theo khả năng hòa tan của thận (solutes load), cùng mức pha loãng và cô đặc tối đa. Ở người lớn, thận có thể pha loãng nước tiểu xuống 50–100 mOsm/L (tỷ trọng 1.003) và cô đặc đến 1400 mOsm/L (tỷ trọng 1.035). Ở trẻ nhỏ, chức năng thận chưa trưởng thành, khả năng cô đặc nước tiểu chỉ khoảng 700 mOsm/L (tỷ trọng 1.020). Nghĩa là để đào thải cùng một lượng chất, trẻ cần nhiều nước hơn so với người lớn, nên nước tiểu tương đối nhiều hơn. Nếu bù nước không đủ, hoặc mất nước tăng, lượng nước tự do trong cơ thể dễ vượt quá khả năng cô đặc của thận, gây ứ đọng sản phẩm chuyển hóa và dẫn đến mất nước ưu trương, đồng thời có thể gây nhiễm toan do chất chuyển hóa không được đào thải. Ngoài ra, trong giai đoạn sơ sinh, thận bài tiết Cl⁻, phosphate, H⁺ và sinh ammoniac (NH₃) còn kém, nồng độ Cl⁻ và lactate máu tương đối cao, HCO₃⁻ tương đối thấp, nên cũng dễ bị toan chuyển hóa.

Làm sao phát hiện mất nước và toan chuyển hóa?
Trẻ nhỏ tiêu chảy rất dễ bị mất nước và toan chuyển hóa. Nếu không điều trị kịp thời, nguy cơ đe dọa tính mạng rất cao. Các dấu hiệu để sớm nhận biết:
Dấu hiệu mất nước
Dựa vào thóp trước, hốc mắt, độ đàn hồi da, tình trạng tuần hoàn (mạch, huyết áp, nhiệt độ đầu chi) và lượng nước tiểu.
Mất nước nhẹ (khoảng 5% cân nặng): Trẻ hơi bơ phờ, hơi quấy khóc, da hơi khô nhưng còn đàn hồi, mắt và thóp hơi lõm, khi khóc vẫn có nước mắt, môi và niêm mạc hơi khô, tiểu ít hơn bình thường.
Mất nước vừa (5–10% cân nặng): Trẻ li bì hoặc quấy khóc hơn, da tái nhợt, khô, giảm đàn hồi rõ, thóp và mắt lõm nhiều, ít nước mắt khi khóc, môi và niêm mạc khô, tứ chi hơi lạnh, tiểu rõ rệt ít.
Mất nước nặng (>10% cân nặng): Trẻ bệnh nặng, rất lừ đừ, mệt mỏi, có khi hôn mê, da xám, khô, đàn hồi rất kém, mắt trũng sâu, mí mắt hở không khép, không có nước mắt khi khóc, môi và niêm mạc khô khốc. Dấu hiệu sốc (mạch nhỏ, huyết áp hạ, đầu chi lạnh) cũng có thể xuất hiện, nước tiểu rất ít hoặc vô niệu.
Ngoài ra, trẻ mất nước thường khát, trẻ nhũ nhi dù chưa biết nói nhưng luôn tìm cách mút tay, tìm vú mẹ, nếu được đưa bình sữa sẽ bú rất mạnh…

Dấu hiệu toan chuyển hóa
Thường xảy ra trên nền mất nước, biểu hiện: Trẻ rất li bì, buồn ngủ hoặc hôn mê, môi màu đỏ anh đào, thở sâu. Khi nặng có thể co giật. Bất kỳ trường hợp trẻ tiêu chảy nào cũng phải cảnh giác nguy cơ mất nước và toan hóa. Nếu thấy biểu hiện trên, cần nhanh chóng đưa trẻ đi viện, vì chỉ chậm vài giờ có thể nguy hiểm đến tính mạng.

Các loại dung dịch pha trộn thường dùng bù dịch khi trẻ tiêu chảy kèm mất nước

1/ Dung dịch “1:1”: Gồm 1 phần dung dịch glucose 5% và 1 phần dung dịch NaCl 0,9% trộn lại. Áp suất thẩm thấu chỉ bằng 1/2 huyết tương, được dùng chủ yếu để bù nước khi có nôn đơn thuần hoặc tiếp tục mất dịch vừa phải. Cách pha đơn giản: Lấy 500 ml glucose 5% + 20 ml dung dịch NaCl 10% (tương đương 1 phần NaCl 0,9%) = dung dịch “1:1”.
2/ Dung dịch “3:2:1”: Gồm 3 phần glucose 10%, 2 phần NaCl 0,9% và 1 phần natri lactat 1,87% (hoặc NaHCO₃ 1,4%). Đơn giản hơn, có thể pha: 500 ml glucose 5% + 15 ml NaCl 10% + 15 ml natri lactat 11,2% (hoặc 24 ml dung dịch NaHCO₃ 5%). Đây cũng là dung dịch 1/2 áp lực thẩm thấu (1/2 đẳng trương).

3/ Dung dịch “3:4:2” (một số nơi gọi “4:3:2”): Gồm 3 phần glucose 10%, 4 phần NaCl 0,9%, 2 phần natri lactat 1,87% (hoặc NaHCO₃ 1,4%). Tổng cộng 9 phần, trong đó 6 phần là điện giải, nên đây là dung dịch 6/9 đẳng trương = 2/3 đẳng trương.

1. • Thường dùng bù cho lượng dịch đã mất (mất tích lũy).
   • Cách tính:
     • Xác định tổng lượng dịch mất (ml).
     • Chia cho 9 để ra “1 phần” = X ml.
     • Tương ứng 3 phần = 3X ml glucose 10%, 4 phần = 4X ml NaCl 0,9%, 2 phần = 2X ml natri lactat 1/6 mol.
   • Cách pha tắt: 500 ml glucose 5% + 20 ml NaCl 10% + 20 ml natri lactat 11,2% (hoặc 33 ml dung dịch NaHCO₃ 5%).
2. 4/ Dung dịch “6:7:5” (hay gọi “5:6:7”)
   • Gồm 6 phần glucose (5%–10%), 7 phần NaCl 0,9%, 5 phần natri lactat 1/6 mol. Tổng 18 phần, trong đó 12 phần điện giải → 12/18 = 2/3 đẳng trương.
   • So với “4:3:2”, dung dịch này nhiều lactat hơn, hiệu quả hơn trong điều chỉnh toan chuyển hóa. Cách pha tương tự “3:4:2” nhưng không có công thức rút gọn kèm.
3. 5/ Dung dịch “6:3:1”
   • Gồm 6 phần glucose 5%, 3 phần NaCl 0,9% và 1 phần natri lactat 1,87% (hoặc NaHCO₃ 1,4%), tạo ra dung dịch 1/3 đẳng trương.
   • Cách pha nhanh: 500 ml glucose 5% + 10 ml NaCl 10% + 9 ml lactat Na 11,2% (hoặc 16 ml NaHCO₃ 5%).
4. 6/ Dung dịch duy trì (生理维持液)
   • Gồm 4 phần glucose 10%, 1 phần NaCl 0,9% + 15 ml KCl 10%, tạo thành dung dịch 1/3 đẳng trương.
   • Mục đích là bổ sung điện giải duy trì nhu cầu sinh lý, nhất là bổ sung kali.

Tóm lại, với trẻ nhỏ bị tiêu chảy mất nước, cần lựa chọn dung dịch bù nước-điện giải thích hợp (độ thẩm thấu, thành phần muối kiềm…) tùy theo mức độ mất nước, toan chuyển hóa và rối loạn điện giải, tránh nguy cơ thiếu hoặc thừa muối, gây biến chứng nặng

(7) Dung dịch “3:1” hoặc “4:1”
Đây là hỗn hợp gồm 3 hoặc 4 phần dung dịch Glucose 10% và 1 phần dung dịch NaCl 0,9%. Tổng số phần là 4 hoặc 5, nghĩa là dung dịch có độ thẩm thấu bằng 1/4 hoặc 1/5 so với áp lực thẩm thấu huyết tương (tương đương 14\tfrac{1}{4}41​ hoặc 15\tfrac{1}{5}51​ đẳng trương). Loại dung dịch này thường được dùng làm dịch duy trì nhu cầu sinh lý cho trẻ nhỏ. Do chức năng thận của trẻ sơ sinh chưa hoàn thiện, khả năng xử lý NaCl còn hạn chế, nên ưu tiên dùng dung dịch 1/5 đẳng trương. Khi dùng cho trẻ sơ sinh, dung dịch “4:1” còn được gọi là “dịch cơ bản” (basic fluid).

• Cách pha đơn giản dung dịch “4:1”:
  Lấy 500 ml dung dịch Glucose 5% + 10 ml dung dịch NaCl 10%, khuấy đều.

(8) Dung dịch đẳng trương chứa natri kiểu “2:1”
Tức là hỗn hợp gồm 2 phần dung dịch NaCl 0,9% và 1 phần dung dịch lactat natri 1,87% (hoặc NaHCO₃ 1,4%).

• Cách pha đơn giản dung dịch “2:1”:
  Lấy 500 ml dung dịch Glucose 5%, thêm 30 ml dung dịch NaCl 10% và 30 ml dung dịch lactat natri 11,2% (hoặc 47 ml dung dịch NaHCO₃ 5%), khuấy đều.

Tại sao cần dùng “dung dịch hỗn hợp” khi trẻ nhũ nhi bị tiêu chảy kèm mất nước?

Trong lâm sàng, để điều chỉnh mất nước và toan chuyển hóa, thường phải phối hợp các loại dịch theo tỷ lệ nhất định. Lý do không thể chỉ truyền NaCl 0,9% (sinh lý) hoặc chỉ Glucose 5%/10% để bù là vì: Khi trẻ bị tiêu chảy nặng, ngoài mất bicarbonate gây toan chuyển hóa, còn có rối loạn dinh dưỡng (hay gọi “nhiễm toan do đói” hoặc “kiệt sức”) và mất nhiều nước, điện giải (bao gồm cả natri, kali…). Vì vậy, cần một loại dịch vừa bù nước, bổ sung điện giải, vừa giúp điều chỉnh toan chuyển hóa, vừa cung cấp năng lượng để hạn chế tình trạng nhiễm toan do đói. Nếu chỉ dùng nước muối sinh lý, sau khi lượng NaCl cần thiết đã đủ mà trẻ vẫn thiếu nước, truyền thêm NaCl 0,9% nữa sẽ có nguy cơ thừa muối (gây “ngộ độc muối”). Nếu chỉ dùng Glucose 5–10% để bù, sẽ tạo trạng thái nhược trương (hạ áp suất thẩm thấu ngoại bào), kích thích cơ thể giảm tiết ADH, gây lợi tiểu; trường hợp nặng có thể ngộ độc nước, xuất hiện triệu chứng thần kinh. Lâm sàng có thể thấy tiểu nhiều hơn khi truyền dịch, vì càng truyền dung dịch “quá loãng”, cơ thể càng muốn thải bớt nước. Đối với người lớn, do chức năng gan thận đầy đủ, ngoài việc truyền dung dịch hỗn hợp, đôi khi có thể thay phiên một chai NaCl 0,9% và một chai Glucose 5% (hoặc 10%). Khi cần điều chỉnh toan chuyển hóa, có thể thêm dung dịch kiềm (bicarbonate… ) vào chai Glucose để nhỏ giọt.

Tính toán lượng dịch truyền tĩnh mạch cho trẻ nhũ nhi bị tiêu chảy mất nước như thế nào?
Truyền tĩnh mạch áp dụng cho mất nước mức trung bình trở lên, hoặc có chướng bụng rõ, sốc, suy tim – thận hoặc biến chứng nặng khác, và đặc biệt là trẻ sơ sinh.

1. 1/ Tổng lượng dịch cần truyền = (a) lượng thiếu tích lũy + (b) lượng mất tiếp tục + (c) nhu cầu sinh lý.
   ① Lượng thiếu tích lũy:
   Là phần cân nặng bị sụt so với lúc chưa bệnh (mất nước cấp). Ví dụ, trường hợp mất nước vừa (5–10%), người ta ước tính số cân nặng giảm.
   – Cách tính chi tiết:
   Giả sử trẻ nhập viện nặng 9 kg, được chẩn đoán mất nước vừa ~ 8% so với lúc chưa bệnh. Vậy 9 kg tương đương 92% cân nặng trước bệnh. Gọi X là cân nặng trước bệnh:

X9=100%92%  ⟹  X=9×10092≈9,77 kg \frac{X}{9} = \frac{100\%}{92\%} \implies X = \frac{9 \times 100}{92} \approx 9,77 \text{ kg}9X​=92%100%​⟹X=929×100​≈9,77 kg

⇒\Rightarrow⇒ Lượng mất tích lũy = 9,77 – 9,00 = 0,77 kg tương đương 770 ml dịch.

– Cũng có thể ước tính dựa trên diện tích da:

1. • • Mất nước nhẹ: ~1200 ml/m²
     • Mất nước vừa: ~2000 ml/m²
     • Mất nước nặng: ~3000 ml/m²
   • ② Lượng mất tiếp tục:
     Tức là phần nước – điện giải tiếp tục mất do trẻ còn tiêu chảy, nôn… Thường ước tính ~ 40 ml/kg/ngày cho trẻ đang nhịn ăn, điện giải (Na, Cl, HCO₃⁻) khoảng 40 mmol/L. Cũng có thể dùng ORS (Oresol) đường uống để bù phần này.
   • ③ Nhu cầu sinh lý:
     Trong giai đoạn cấp, có thể ước tính theo chuyển hóa cơ bản: ~ 50–60 ml/kg/ngày dung dịch Glucose 5–10%, kèm 1–2 mmol/kg/ngày Na và K (10 ml NaCl 0,9% chứa khoảng 15 mmol Na; 10 ml KCl 10% chứa ~ 13 mmol K). Hoặc tính theo diện tích da (~1500 ml/m²), trong đó cho 60–75 g glucose/m², 50–70 mmol/m² Na và K. Có thể bù sinh lý bằng dung dịch “3:1” (Glucose : NaCl). Trong trường hợp mất nước ưu trương, nên giảm bớt 1/4 nhu cầu sinh lý, vì cơ thể đang tăng tiết ADH, hạn chế thận thải nước.

Tổng các phần (a)+(b)+(c) = tổng lượng dịch ngày đầu. Để ứng dụng đơn giản, thường quy ước:

1. • Mất nước nhẹ: ~90–120 ml/kg/24h
   • Mất nước vừa: ~120–150 ml/kg/24h
   • Mất nước nặng: ~150–180 ml/kg/24h

Sau đó, với những ca đặc biệt, có thể tính chi tiết hơn.

Phân biệt tính chất mất nước ở trẻ tiêu chảy như thế nào?

“Tính chất mất nước” là xét về áp suất thẩm thấu của dịch cơ thể đang tồn tại. Khi mất nước, trẻ mất cả nước lẫn điện giải (chủ yếu là Na), nhưng tỷ lệ mất có thể khác nhau tùy nguyên nhân, dẫn đến 3 kiểu:

1. Mất nước đẳng trương (等渗性脱水) (còn gọi “mất nước hỗn hợp”):
   • Tỷ lệ mất nước và mất điện giải tương đương nhau, Na huyết ở khoảng 130–150 mmol/L (300–345 mg%). Phần lớn trường hợp được “điều chỉnh” qua thận, nên đây là dạng hay gặp nhất.
   • Chủ yếu mất dịch ngoại bào, trẻ có biểu hiện chung của mất nước: sụt cân, khát, da nhợt, khô, giảm đàn hồi, thóp mắt lõm, niêm mạc khô, tim đập yếu, ít nước bọt, ít nước mắt. Nặng có thể sốc tuần hoàn.
2. Mất nước nhược trương (低渗性脱水) (mất Na nhiều hơn mất nước):
   • Na huyết < 130 mmol/L.
   • Thường gặp ở trẻ tiêu chảy nặng, kéo dài, mất nhiều Na qua phân. Cũng có trường hợp bù bằng nước (hoặc dung dịch Glucose loãng) quá nhiều, ít truyền dung dịch muối, khiến dịch ngoại bào rất nhược trương, nước bị hút vào tế bào, làm giảm thể tích tuần hoàn rõ, dễ gây sốc.
   • Thường gặp ở trẻ suy dinh dưỡng bị tiêu chảy kéo dài, khát không rõ nhưng lượng máu tuần hoàn giảm nhiều, dễ sốc. Do tế bào thần kinh phù, trẻ có thể kích thích, quấy hoặc li bì, hôn mê, co giật.
3. Mất nước ưu trương (高渗性脱水) (mất nước nhiều hơn mất điện giải):
   • Na huyết > 150 mmol/L.
   • Xảy ra khi trẻ tiêu chảy sớm, có sốt, không được bù nước đủ nhưng vẫn ăn/bú (nên nạp muối nhiều), hoặc khi lạm dụng dung dịch muối (thậm chí chỉ dùng NaCl 0,9%). Dịch ngoại bào bị ưu trương, kéo nước từ nội bào ra, gây thiếu nước trong tế bào.
   • Lâm sàng: so với cùng mức độ mất nước, dấu mất nước ngoài da, niêm mạc thường ít hơn hai loại trên, sốc tuần hoàn cũng ít hơn (do dịch vẫn duy trì ngoại bào). Nhưng trẻ dễ khát, sốt, bứt rứt, trương lực cơ tăng, có thể co giật. Mất nước ưu trương nặng làm tế bào thần kinh “teo” do thiếu nước, thậm chí gây xuất huyết não (trẻ sơ sinh) hoặc huyết khối não.

Khi phải truyền tĩnh mạch cho trẻ tiêu chảy mất nước, chọn loại dịch gì?

Tùy tính chất mất nước (đẳng trương, nhược trương, ưu trương) để phối hợp dung dịch điện giải và dung dịch không điện giải:

1. Mất nước đẳng trương: thường dùng dung dịch 1:1 (1 phần Glucose 5% + 1 phần NaCl 0,9%) hoặc 3:2:1 (3 phần Glucose 10%, 2 phần NaCl 0,9%, 1 phần lactat natri 1,87% hoặc NaHCO₃ 1,4%). Đây là dung dịch 1/2 đẳng trương.
2. Mất nước nhược trương: dùng 3:4:2 (3 phần Glucose 10%, 4 phần NaCl 0,9%, 2 phần lactat natri 1,87%…) hoặc 6:7:5 (còn gọi “5:6:7”) – dung dịch 2/3 đẳng trương.
3. Mất nước ưu trương: ít gặp, dùng 6:2:1 (6 phần Glucose 5%, 2 phần NaCl 0,9%, 1 phần lactat natri 1,87%…), tức 1/3 đẳng trương.
   • Lưu ý, mất nước ưu trương ngoài da không rõ, dễ đánh giá thiếu mức độ mất nước. Khi bổ sung cần điều chỉnh nồng độ Na chậm, khoảng 72 giờ mới nên đưa về bình thường, tránh co giật do giảm Na huyết quá nhanh.

Nếu khó xác định loại mất nước bằng lâm sàng, nên tạm xử trí như mất nước đẳng trương.

Trường hợp sốc tuần hoàn do mất nước, nên tiêm nhanh NaCl 0,9% hoặc huyết tương 10–20 ml/kg để nâng thể tích tuần hoàn. Nếu muốn bù acid-base tốt hơn, ưu tiên dung dịch “2:1 đẳng trương chứa Na” (2 phần NaCl 0,9% + 1 phần bicarbonate 1,4% hoặc lactat natri 1,87%).

Trình tự truyền dịch ngày đầu khi trẻ nhũ nhi bị tiêu chảy mất nước

1. Giai đoạn bù “thể tích tuần hoàn” (扩容阶段):
   • Dành cho trẻ mất nước nặng hoặc mất nước vừa nhưng có suy tuần hoàn rõ. Dùng dung dịch 2:1 đẳng trương chứa Na liều 20 ml/kg, đẩy tĩnh mạch hoặc truyền nhanh trong 30–60 phút để tăng nhanh thể tích tuần hoàn, cải thiện tưới máu cơ quan, hồi phục chức năng thận. Phù hợp mọi kiểu mất nước.
2. Giai đoạn bù “phần thiếu tích lũy”:
   • Sau khi đã “mở rộng thể tích tuần hoàn”, dựa theo loại mất nước để chọn dung dịch truyền (trừ phần vừa bơm “mở rộng”), truyền liên tục.
   • Với mất nước mức vừa nhưng không có suy tuần hoàn rõ, có thể bỏ qua giai đoạn mở rộng, bắt đầu truyền dung dịch theo tính chất mất nước. Thời gian giai đoạn này thường 8–12 giờ đầu, tốc độ 8–10 ml/kg/giờ (khá nhanh).

(Các bước tiếp theo gồm bù “lượng mất tiếp tục” và “nhu cầu sinh lý” trong ngày, điều chỉnh theo diễn tiến lâm sàng, thường sang giai đoạn thứ hai của 24 giờ đầu.)
(3) Giai đoạn duy trì bù dịch (维持补液阶段):
Ở giai đoạn này, tình trạng mất nước về cơ bản đã được cải thiện, chỉ cần bù lượng nhu cầu sinh lý và lượng tiếp tục mất (do tiêu chảy, nôn còn sót lại). Lúc này, tốc độ truyền có thể giảm bớt, truyền hết phần dịch còn lại trong khoảng 12–16 giờ, trung bình 5 ml/kg/giờ. Nếu tình trạng nôn và tiêu chảy thuyên giảm, có thể giảm bớt lượng dịch truyền hoặc chuyển sang bù nước qua đường uống.

Thông thường, tốc độ truyền được quyết định bởi mức độ mất nước và số lần đi tiêu. Mỗi ml dung dịch tương đương khoảng 16 giọt, hoặc nếu dùng kim (bộ dây) giọt nhỏ thì mỗi ml có 20–22 giọt.

Với phương án bù dịch kể trên, tổng lượng nước truyền tĩnh mạch có thể hơi thiếu một chút; tuy nhiên, hầu hết trẻ đều có thể uống thêm nước, không nhất thiết phải truyền toàn bộ qua đường tĩnh mạch. Những trường hợp trẻ nôn nhiều, không uống nước được, có thể thêm một lượng thích hợp dung dịch glucose 5% hoặc 10% vào dịch truyền để tránh nguy cơ tăng natri máu, nhất là trong giai đoạn duy trì.

Bởi mỗi bệnh nhân mức độ tiêu chảy, khả năng uống vào khác nhau, ước tính lượng phân thải cũng khó chính xác, vì vậy trong quá trình truyền dịch, cần theo dõi sát đáp ứng lâm sàng, để điều chỉnh kịp thời thành phần, liều lượng và tốc độ truyền.

(2) Bù dịch từ ngày thứ hai trở đi

Sau ngày đầu truyền dịch, nếu mất nước và rối loạn điện giải đã cơ bản được khắc phục, thì chủ yếu cần bù nhu cầu sinh lý và lượng mất tiếp tục, đồng thời tiếp tục bổ sung kali, cung cấp năng lượng. Nếu trẻ đã đỡ tiêu chảy, nôn, có thể ngừng truyền tĩnh mạch, cho ăn/uống qua miệng. Nếu trẻ vẫn còn tiêu chảy nhiều hoặc không uống được đủ nước, cần tiếp tục truyền tĩnh mạch, điều chỉnh lượng dịch theo mức độ tiêu chảy và khả năng ăn, uống. Có thể ước tính khoảng 100 ml/kg/ngày. Về thành phần, có thể dùng dung dịch “3:2:1”, truyền trong vòng 12–24 giờ với tốc độ trung bình.

Cách điều chỉnh toan chuyển hóa khi trẻ tiêu chảy mất nước

Tiêu chảy thường gây toan chuyển hóa, mức độ thường tương ứng với mức mất nước. Nếu toan ở mức nhẹ hoặc vừa, không cần bù kiềm riêng, do dịch truyền hỗn hợp thường có thành phần kiềm, và khi tưới máu, chức năng thận được cải thiện, tình trạng toan sẽ tự điều chỉnh.

Nếu trẻ mất nước nặng, thường kèm toan nặng, có thể dùng dung dịch bicarbonate 1,4% thay thế dung dịch “2:1 đẳng trương chứa Na” để mở rộng thể tích tuần hoàn, đồng thời đẩy nhanh quá trình sửa toan.

Thông thường, mục tiêu là nâng CO₂ tổng hợp (CO₂ combining power) lên 40 vol%. Có thể tính như sau:

(40 – X) \times 0,3 \times \text{cân nặng (kg)} = \text{số ml lactat natri 11,2% cần bù} (40 – X) \times 0,5 \times \text{cân nặng (kg)} = \text{số ml NaHCO₃ 5% cần bù}

Trong trường hợp chưa đo được CO₂ trong máu, có thể ước tính:

• NaHCO₃ 5%: 5 ml/kg/lần,
• Lactat natri 11,2%: 3 ml/kg/lần,

(khoảng liều này giúp nâng CO₂ lên thêm 10 vol%). Nếu cần, có thể lặp lại sau 2–4 giờ.

Ngoài ra, với những trẻ chưa truyền dung dịch kiềm mà đã có toan nặng hoặc sốc, thì 20–25% nhu cầu natri có thể thay bằng NaHCO₃ (lưu ý, 10 ml dung dịch NaHCO₃ 5% chứa khoảng 6 mEq Na). Lượng dịch và điện giải dùng để chỉnh toan hoặc sốc đều cần tính luôn vào tổng dịch ngày đầu. Nếu trẻ bị sốc thiếu oxy, cơ thể tích lũy nhiều lactat, khi đó không nên dùng lactat natri, mà nên dùng NaHCO₃. Lưu ý, nếu trẻ suy hô hấp không thải được CO₂, truyền lượng lớn dung dịch NaHCO₃ ưu trương có thể không phù hợp.

Cách điều chỉnh rối loạn điện giải khi trẻ tiêu chảy mất nước

(1) Bổ sung kali

Gần như trẻ tiêu chảy nào cũng thiếu kali. Phần lớn kali (trên 98%) nằm trong dịch nội bào, và sự thiếu hụt chính cũng diễn ra ở nội bào. Lượng kali bù bên ngoài (ngoài tế bào) cần thời gian để vận chuyển vào nội bào.
Trước khi điều chỉnh mất nước, tổng lượng kali của cơ thể đã giảm, nhưng do máu bị cô đặc, toan chuyển hóa, sự di chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào, và việc giảm thải qua nước tiểu (vì trẻ tiểu ít), kali huyết tương thường không thấp. Vì vậy, không nên bổ sung kali quá sớm và quá nhanh, nhất là khi chức năng thận chưa hồi phục, để tránh tăng kali máu.

Mặt khác, khi bắt đầu truyền dịch không có kali, máu sẽ bị pha loãng, tình trạng toan được cải thiện, glucose đi vào tế bào tạo glycogen, kéo theo kali cũng di chuyển vào nội bào; cộng thêm tác dụng lợi tiểu sau khi điều chỉnh suy tuần hoàn, cùng việc tiêu chảy tiếp diễn vẫn mất kali. Tất cả làm kali máu giảm dần, nếu không bù kịp thời, trẻ dễ hạ kali nặng, nhất là trẻ suy dinh dưỡng. Do đó, bổ sung sớm một lượng kali nhất định ở giai đoạn đầu cũng có lợi, phòng hạ kali máu.

• Thông thường, khi trẻ đã đi tiểu trong vòng 6 giờ trước điều trị, hoặc có nước tiểu sau khi bắt đầu truyền, có thể tiến hành bổ sung kali.
• Liều 3–4 mmol/kg/ngày (tương đương 200–300 mg KCl/kg/ngày) cho trẻ không có dấu thiếu kali rõ, và 4–6 mmol/kg/ngày (300–450 mg KCl/kg/ngày) nếu có biểu hiện thiếu kali.
• Nếu mất nước nhẹ, có thể chia bổ sung kali đường uống (mỗi 4–6 giờ/lần). Nếu mất nước vừa/nặng, có thể truyền tĩnh mạch, một phần vẫn cho uống.
• Nồng độ KCl trong dịch truyền thường 0,2% (~27 mmol/L), không quá 0,3% (~40 mmol/L). Thời gian bù kali thường 4–6 ngày, nếu thiếu nặng có thể kéo dài thêm.

Nếu lúc nhập viện, trẻ đã có dấu hiệu thiếu kali (hoặc xét nghiệm kali máu thấp), hoặc bị suy dinh dưỡng, tiêu chảy kéo dài, mất nước nặng, thì sau khi mở rộng tuần hoàn giúp cải thiện chức năng thận (đã đi tiểu), nên bổ sung kali sớm.

(2) Bổ sung calci và magnesi

• Với trẻ bình thường, không cần bù calci thường quy. Nhưng nếu suy dinh dưỡng, còi xương kèm tiêu chảy, khi toan được điều chỉnh, trẻ dễ lộ rõ hạ calci máu, nên bổ sung sớm. Có thể cho uống calci clorid. Nếu trong quá trình truyền dịch có dấu hiệu co giật, có thể tiêm tĩnh mạch chậm 5–10 ml canxi gluconat 10%, lặp lại nếu cần.
• Tiêu chảy kéo dài trên 2 tuần đôi khi gây hạ magnesi. Lâm sàng, hạ calci và hạ magnesi đều biểu hiện tăng kích thích thần kinh cơ, đôi khi khó phân biệt. Nếu trẻ không đáp ứng với thuốc an thần và bổ sung calci, hoặc triệu chứng nặng thêm, nên nghĩ tới hạ magnesi. Có thể dùng 25% magnesium sulfate 0,2–0,4 ml/kg, pha loãng gấp đôi, tiêm bắp 2–3 lần/ngày, hiệu quả khá tốt. Nếu vẫn không đỡ, nên kiểm tra xem có viêm não độc, phù não hoặc bệnh lý thần kinh trung ương khác không.

Bù dịch bằng đường uống khi trẻ tiêu chảy mất nước

Trong khoảng 20 năm trở lại đây, qua nghiên cứu cơ chế tiêu chảy và sinh lý ruột, người ta thấy trong tiêu chảy do độc tố ruột, lớp niêm mạc, đặc biệt là tế bào nhung mao vẫn còn khả năng hấp thu; ngay cả tiêu chảy xâm lấn, chức năng hấp thu cũng chưa hoàn toàn mất. Vì vậy, bù dịch qua đường uống (ORS) hoàn toàn có thể hiệu quả trong nhiều trường hợp.

Glucose trong lòng ruột sẽ kéo theo Na⁺ cùng hấp thu (cùng một chất mang). Tác dụng này mạnh nhất khi nồng độ glucose ở khoảng 2–3%; nếu quá 10%, không những không tăng hấp thu mà còn gây tiêu chảy do tăng áp lực thẩm thấu.

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đề xuất công thức ORS (Oral Rehydration Salt) dựa trên đặc điểm bệnh lý đường tiêu hóa lúc tiêu chảy, có thể thay thế tốt cho truyền tĩnh mạch trong nhiều trường hợp.

• Trong lâm sàng, ORS thường được đóng túi: mỗi gói chứa 0,35 g NaCl, 0,25 g NaHCO₃, 0,15 g KCl, 2 g glucose, pha với 100 ml nước ấm.
• Hoặc tự pha: 3,5 g muối ăn + 2,5 g NaHCO₃ (hoặc 2,9 g natri citrate) + 1,5 g KCl + 20 g glucose trong 1000 ml nước. Độ thẩm thấu tương đương 2/3 đẳng trương, với Na⁺ 90 mmol/L, HCO₃⁻ 30 mmol/L, K⁺ 20 mmol/L, Cl⁻ 80 mmol/L. Đặc trưng “ít đường, giàu kali, chứa kiềm”.

Chỉ định: ORS dùng để phòng mất nước khi tiêu chảy, hoặc điều trị mất nước nhẹ – vừa, không kèm suy tuần hoàn rõ. Những ca chướng bụng nhiều, sốc, suy tim – thận nặng hoặc trẻ sơ sinh thường không dùng ORS. ORS cũng phù hợp cả tiêu chảy tiết (phân nước) lẫn tiêu chảy không tiết.

Cách bù dịch bằng đường uống về lượng và tốc độ khá giống phương pháp truyền tĩnh mạch, chỉ không có giai đoạn “mở rộng thể tích”. Ta có thể cho uống ORS từng ngụm nhỏ liên tục, trong 8–12 giờ đầu bù phần thiếu tích lũy. Ở giai đoạn này, mất nước nhẹ cần khoảng 50–80 ml/kg, mất nước vừa 80–100 ml/kg. Sau khi mất nước đã điều chỉnh, chuyển sang giai đoạn duy trì, có thể pha loãng ORS (thêm nước) hoặc dùng “dịch duy trì” đường uống. Điều chỉnh tùy theo lượng phân và mức hồi phục.

Trong khi bù tích lũy, có thể ngừng ăn tạm thời. Thường 4–6 giờ sau bắt đầu ăn lại. Nếu trẻ hết nôn, có thể dần dần quay về chế độ ăn bình thường. (Nếu trẻ nôn nhiều, tiêu chảy tăng, hoặc mất nước nặng thêm, nên chuyển sang truyền tĩnh mạch.)

Vì ORS là 2/3 đẳng trương, lượng nước thuần có thể thiếu so với nhu cầu, nên cần khuyến khích uống nước đun sôi theo cảm giác khát. Khi cơ thể bị nhược trương, trẻ sẽ không muốn uống thêm nước, giữ áp suất thẩm thấu cao. Ngược lại, nếu áp suất thẩm thấu máu quá cao, trẻ sẽ khát nhiều và uống nước để pha loãng. Cơ chế tự điều chỉnh này đặc biệt quan trọng ở giai đoạn “tiếp tục bù” để tránh tăng natri máu.

Mặt khác, trong tiêu chảy do virus, hàm lượng Na⁺ trong phân thường không quá 45–50 mmol/L, trong khi ORS có tới 90 mmol/L, do đó càng cần cho trẻ uống thêm nước.

ORS chứa 0,15% KCl, nói chung cần bổ sung kali thêm. Nếu có toan nặng, phải dùng bicarbonate ngoài ORS.

Ngoài ra, gia đình có thể tự làm ORS với nước cháo/rẻo gạo (“rice-based ORS”). Lấy 20–30 g bột gạo nấu chín, thêm nước cho đủ 1000 ml, sau đó cho muối 3,5 g, natri citrate 2,9 g, KCl 1,5 g. So với ORS dùng glucose, loại “ORS gạo” có hiệu quả tốt hơn vì cung cấp được nhiều năng lượng hơn.

Trẻ nên uống bao nhiêu nước cháo ORS là tùy vào mức độ tiểu tiện: khi lượng nước tiểu trở lại bình thường hoặc nhiều hơn một chút, nghĩa là đã đủ nước, có thể ngừng uống. Nếu tiểu ít, cần tiếp tục uống nhanh để bù đủ.
2902  05TIÊU CHẢY GÂY NGUY HẠI GÌ CHO TRẺ NHỎ? TIÊN LƯỢNG RA SAO?
Trẻ nhỏ thể chất còn yếu, đang trong giai đoạn phát triển nên tiêu chảy rất nguy hại. Khi bị tiêu chảy, khả năng hấp thu dinh dưỡng từ thức ăn của trẻ giảm, đồng thời chất dinh dưỡng dự trữ trong cơ thể cũng bị tiêu hao, thậm chí làm tổn thương một số mô cơ quan. Vì thức ăn lẽ ra được tiêu hóa và hấp thu vào cơ thể thì giờ không được sử dụng, trong khi các cơ quan vẫn tiếp tục hoạt động, đòi hỏi dinh dưỡng.
Nếu tình trạng tiêu chảy kéo dài, trẻ dễ bị suy dinh dưỡng, cơ thể gầy yếu, sức đề kháng giảm, dễ nhiễm bệnh. Điều này không chỉ ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của trẻ mà còn có thể dẫn tới nhiều biến chứng. Thường gặp:

1. Suy dinh dưỡng và thiếu vitamin
   • Nếu bệnh kéo dài, hoặc hạn chế ăn quá lâu, không đủ năng lượng, sẽ dẫn đến suy dinh dưỡng và thiếu nhiều loại vitamin. Trẻ khó tiêu, suy dinh dưỡng tạo thành vòng xoắn bệnh lý, hậu quả xấu.
   • Thiếu vitamin A dễ gây khô mắt, nhuyễn giác mạc; thiếu vitamin D dễ gây co giật tay chân (hạ canxi).
2. Nhiễm trùng
   • Thường gặp: viêm tai giữa, viêm khóe miệng, viêm đường hô hấp trên, viêm phế quản, viêm phổi, nhọt da, nhiễm trùng huyết, viêm đường tiết niệu, viêm tĩnh mạch…
   • Những nhiễm trùng này có thể là nguyên nhân của tiêu chảy, nhưng cũng có thể xảy ra thứ phát do cơ thể suy giảm đề kháng sau tiêu chảy.
   • Tiêu chảy kéo dài hoặc ở trẻ suy dinh dưỡng dễ bội nhiễm nấm (tưa miệng, viêm ruột do nấm), thậm chí nhiễm nấm toàn thân.
3. Viêm gan nhiễm độc (中毒性肝炎)
   • Tiêu chảy nặng có thể kèm vàng da, thường gặp ở trẻ suy dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng huyết nặng, tiên lượng xấu, nên viêm gan nhiễm độc là một trong những biến chứng nghiêm trọng.
4. Biến chứng khác
   • Ví dụ như suy thận cấp, đông máu nội mạch lan tỏa, sốc nhiễm trùng, não nhiễm độc (toxic encephalopathy)… Nếu xử trí không đúng, có thể dẫn đến suy tim cấp, tăng kali máu, liệt ruột nhiễm độc, xuất huyết ruột, lồng ruột… Hiếm hơn có thủng ruột và viêm phúc mạc.

Tiên lượng bệnh tiêu chảy ở trẻ phụ thuộc vào: thể chất, nguyên nhân, thời điểm và phương pháp điều trị.

1. Thể chất
   • Nếu trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc còi xương, chức năng điều hòa chuyển hóa kém, đề kháng yếu, dễ gặp biến chứng, tiêu chảy kéo dài, tiên lượng xấu.
   • Trẻ sơ sinh, trẻ đẻ non bệnh cảnh thường nhanh chóng nặng, tiên lượng cũng kém.
2. Nguyên nhân
   • Nhiễm vi khuẩn E.coli kháng thuốc hoặc các vi khuẩn đa kháng khác, hoặc bội nhiễm nấm, tụ cầu vàng… tiên lượng xấu hơn.
3. Thời điểm điều trị
   • Tiêu chảy thể nhẹ nếu không được can thiệp sớm, bệnh trở nặng kéo dài, dễ biến chứng, tiên lượng kém.
4. Điều trị không đúng
   • Không điều chỉnh và giảm bớt gánh nặng cho đường tiêu hóa, không kiểm soát kịp nhiễm trùng trong/ngoài ruột, không kịp thời bù nước và điện giải, hoặc không chú ý chăm sóc đầy đủ → biến chứng, ảnh hưởng kết quả.
   • Lạm dụng kháng sinh phổ rộng gây loạn khuẩn, bội nhiễm, rối loạn tiêu hóa nặng thêm, bệnh lâu khỏi, tiên lượng xấu.

CÁCH CHĂM SÓC TRẺ BỊ TIÊU CHẢY

1.   Cách ly đường tiêu hóa
   Viêm ruột do vi khuẩn, virus… lây rất nhanh, cần cách ly phòng ngừa lây chéo.
   ①Biện pháp: Trẻ mới nhập viện phải được cách ly tại giường; chỉ sau khi xét nghiệm phân 2 lần âm tính mới bỏ cách ly.Trước khi tiếp xúc trẻ, nhân viên rửa tay, mặc tạp dề nhựa hoặc cao su. Sau mỗi lần chăm sóc một trẻ, cần dùng dung dịch thủy ngân 1/5000 hoặc xà phòng carbolic 1% lau tạp dề, rửa tay bằng xà phòng nước. Phân, tã lót của trẻ ngâm trong dung dịch carbolic 1% ít nhất 1 giờ để khử trùng. Giữ phòng thoáng khí; dụng cụ và đồ vải phải đun sôi, phơi nắng sát khuẩn.
2. Cân trẻ
   • Sau nhập viện, cần cân chính xác để ước tính mức mất nước và tính liều thuốc. 24 giờ sau nhập viện, cân lại 1 lần, rồi cứ 2–3 ngày cân 1 lần, cho đến lúc ra viện.
3. Chăm sóc chung
   • Giữ vệ sinh, thay tã thường xuyên, da bé phải sạch, khô. Mỗi lần bé đi tiêu, nên rửa sạch hậu môn, tầng sinh môn bằng nước ấm, thấm khô, có thể dùng phấn rôm để ngừa hăm, ngừa nhiễm trùng tiết niệu và vùng mông.
   • Thường xuyên trở mình cho trẻ, nhất là trẻ suy dinh dưỡng, truyền dịch kéo dài hay hôn mê, để phòng viêm phổi, loét do tì đè.
   • Trẻ nôn nhiều nên nằm nghiêng, tránh hít sặc, đồng thời lau rửa, tránh viêm loét vùng cổ.
   • Đúng giờ cho uống nước hoặc dung dịch điện giải (ORS) để rút ngắn thời gian truyền TM và phòng mất nước. Cho ăn cần kiên nhẫn, ghi chép chính xác lượng thức ăn đưa vào.
4. Theo dõi sát, ghi chép chi tiết
   • Mỗi ngày phải ghi số lần đi tiêu, màu sắc, tính chất, mùi và chất lẫn trong phân. Ghi thời điểm và lượng phân sau khi bắt đầu bù dịch, để điều chỉnh lượng dịch.
   • Nếu trẻ nôn, ghi tần suất, lượng, đặc điểm chất nôn.
   • Quan sát toàn thân, chú ý dấu hiệu mất nước, toan chuyển hóa đã cải thiện chưa, có chướng bụng, lừ đừ, tim đập yếu (thiếu kali) không. Đo nhiệt độ đúng giờ.
5. Chăm sóc truyền tĩnh mạch
   • Đảm bảo đúng khối lượng thuốc/dịch. Lưu ý tương kỵ giữa các dung dịch.
   • Thường xuyên kiểm tra chỗ tiêm truyền xem có rò dịch, sưng, viêm tĩnh mạch hay băng quấn quá chặt không; giữ vùng tiêm khô, sạch để tránh nhiễm trùng.
   • Kiểm soát tốc độ truyền (thường 16 giọt/ml với dây truyền thông thường). Cứ 15–30 phút kiểm tra một lần. Với trẻ suy dinh dưỡng hoặc viêm phổi, truyền chậm hơn.
   • Trong quá trình, để ý các phản ứng: da đỏ, phát ban, ớn lạnh, buồn nôn, khó thở, tím tái hoặc sốt đột ngột…, để dừng truyền và xử trí kịp thời.

CÁCH ĂN UỐNG ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ BỊ TIÊU CHẢY

• Tiêu chảy nhẹ: có thể giảm bớt lượng sữa, bỏ bớt thức ăn khó tiêu và thức ăn nhiều mỡ, rút ngắn thời gian cho bú (hoặc kéo dài khoảng cách giữa các bữa).
• Khi tiêu chảy, nôn nhiều, có thể tạm ngừng ăn. Nhưng trừ các trường hợp nôn rất nhiều, nói chung không ngừng uống nước.
• Ngừng ăn giúp giảm tải lượng chất mà ruột phải hấp thu, bớt khối lượng phân và nguy cơ mất nước. Trong giai đoạn tiêu chảy cấp, nhung mao ruột và enzyme tiêu hóa đều giảm hoạt tính, ăn vào không những không hấp thu được mà còn làm nặng tổn thương niêm mạc ruột, tăng mất nước.
• Tuy nhiên, thời gian ngừng ăn không nên quá lâu, thường 6–8 giờ, sau khi nôn/tiêu chảy đỡ, dần dần ăn lại:
  1. Trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ, ngừng thức ăn bổ sung. Mỗi lần cho bú 5–7 phút, rồi tăng dần >10 phút.
  2. Trẻ nuôi nhân tạo: ban đầu dùng 5–10% nước cháo (hoặc nước gạo) 30–60 ml, cách 4 giờ/lần; sau đó ngày hôm sau dùng sữa bò tươi hoặc sữa bột, với trẻ <1 tuổi nên pha loãng gấp đôi bằng nước hoặc cháo loãng, thêm 3–5% đường trắng; trẻ >1 tuổi có thể pha 2/3 sữa + 1/3 nước hoặc cháo. Nếu có điều kiện, dùng sữa tách béo hoặc sữa chua. Trẻ lớn hơn có thể cho ăn cháo nấu loãng, bột, mì dễ tiêu.
  3. Tính toán năng lượng: ban đầu cung cấp khoảng 30–40 kcal/kg/ngày, sau đó theo mức độ tiêu chảy, mỗi ngày tăng 10–30 kcal/kg, có thể tạm dừng hoặc giảm nếu cần. Khi năng lượng tăng >70 kcal/kg/ngày, có thể pha sữa đặc hơn. Quá trình hạn chế ăn không nên quá 1 tuần, tránh suy dinh dưỡng.
• Với viêm ruột do virus, thường kèm thiếu men disaccharid (nhất là lactase), nghi ngờ nên ngừng sữa, chuyển sang chế phẩm từ đậu nành, hoặc sữa chua (đã lên men) sẽ đỡ tiêu chảy hơn. Có thể thêm glucose nhưng nếu tổn thương ruột non quá nhiều, cơ chế đồng vận chuyển Na⁺–glucose cũng giảm, cần thận trọng. Nếu thêm glucose mà tiêu chảy nặng hơn, phải ngừng ngay.

DÙNG KHÁNG SINH THẾ NÀO KHI TRẺ TIÊU CHẢY?

• Tiêu chảy do virus không có thuốc đặc hiệu, chủ yếu điều chỉnh ăn uống và điều trị hỗ trợ, không cần kháng sinh.
• Viêm ruột do vi khuẩn không xâm lấn (non-invasive) thường tự khỏi, chỉ cần hỗ trợ là đủ. Một số quan điểm cho rằng kháng sinh không rút ngắn thời gian bệnh, còn dễ làm vi khuẩn kháng thuốc, kéo dài thời gian mang mầm bệnh. Tuy nhiên, với trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi, trẻ suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nặng vẫn nên cân nhắc dùng kháng sinh.
• Viêm ruột do vi khuẩn xâm lấn (invasive) hầu hết cần kháng sinh.

Kháng sinh thường dùng (tùy theo nguyên nhân và kết quả kháng sinh đồ nếu có):

1. Viêm ruột do E.coli: hay dùng colistin (polymyxin E, Antidysin), gentamicin, pipemidic acid, furazolidone, trimethoprim-sulfamethoxazol, ampicillin…
2. Viêm ruột do Campylobacter jejuni: dùng erythromycin, gentamicin, chloramphenicol, furazolidone, dược liệu hoàng liên, hoàng bá…
3. Viêm ruột hồi – đại tràng do Yersinia: gentamicin, chloramphenicol, colistin, trimethoprim-sulfamethoxazol…
4. Viêm ruột hồi – đại tràng do Salmonella (phó thương hàn): ampicillin, gentamicin, pipemidic acid, furazolidone, cefalo­sporins (ampihanhih?), TMP-SMX, chloramphenicol…
5. Viêm ruột do tụ cầu vàng: nguyên phát hiếm, thường do loạn khuẩn do kháng sinh phổ rộng. Cần ngừng kháng sinh cũ. Có thể dùng vancomycin hoặc các penicillin bán tổng hợp kháng penicillinase, như oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin…

(Lưu ý chọn thuốc phù hợp, điều chỉnh dựa trên kháng sinh đồ nếu có.)

3071  06

(6) Viêm ruột hồi – đại tràng giả mạc (Pseudomembranous enterocolitis)
Có thể dùng vancomycin, metronidazole (灭滴灵, còn gọi là 甲硝唑), bacitracin (杆菌肽), hoặc cholestyramine (chất này có khả năng gắn với độc tố vi khuẩn).

(7) Viêm ruột do nấm
Có thể dùng nystatin (制霉菌素) hoặc clotrimazole (克霉唑).

(8) Viêm ruột do ký sinh trùng
Nếu do trùng roi thìa (Giardia lamblia / 梨形鞭毛虫), có thể dùng metronidazole (甲硝唑) hoặc furazolidone (呋喃唑酮).

Làm sao phòng ngừa hiệu quả tiêu chảy ở trẻ nhỏ?

Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi hoàn toàn có thể phòng tránh được nếu chúng ta nắm rõ nguyên nhân và chú ý các điểm sau:

1. Bảo đảm vệ sinh ăn uống
   • Tăng cường giáo dục vệ sinh, quản lý chặt chẽ nguồn nước và thực phẩm.
   • Thức ăn phải tươi, sạch, tuyệt đối không dùng thức ăn hư hỏng cho trẻ.
   • Dụng cụ đựng và chế biến thực phẩm (bình sữa, muỗng, chén…) cần khử trùng kỹ.
2. Khuyến khích cho bú mẹ
   • Nhất là vài tháng đầu sau sinh, vì sữa mẹ đáp ứng tốt nhu cầu dinh dưỡng và khả năng tiêu hóa của trẻ.
   • Trong sữa mẹ có IgA, giúp vô hiệu hóa độc tố ruột của E.coli, ngăn ngừa nhiễm E.coli.
   • Trừ trường hợp người mẹ mắc bệnh như lao, tim, thận mạn tính nặng… thì nên cho con bú mẹ.
   • Lưu ý phương pháp nuôi hợp lý, cho bú đúng giờ, tránh cai sữa trong mùa hè hoặc khi trẻ đang ốm.
3. Cho ăn dặm đúng thời điểm
   • Cả trẻ bú mẹ và trẻ nuôi nhân tạo đều cần bổ sung thức ăn dặm kịp lúc, để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng cho sự tăng trưởng.
   • Khi thêm thực phẩm, không nên đổi quá nhiều loại cùng lúc, cũng không nên đổi quá nhanh. Cho trẻ thích nghi dần, rồi mới tăng loại, tăng lượng.
   • Cụ thể: Từ nửa tháng tuổi có thể thêm vitamin C, D; 2–3 tháng thêm nước rau, bột sữa hoặc bột gạo; 4–6 tháng có thể thêm lòng đỏ trứng, thịt xay, rau băm…
4. Chú ý chất lượng khẩu phần
   • Trẻ thiếu sữa mẹ hoặc không có sữa mẹ phải nuôi hỗn hợp / nhân tạo, cần phối hợp khẩu phần cẩn thận.
   • Không nên cho ăn nhiều / quá sớm bột gạo, cháo… gây khó tiêu carbohydrate, ảnh hưởng đến tăng trưởng.
   • Từ sơ sinh đến 3 tháng, nếu thiếu sữa mẹ, có thể bổ sung sữa bò hoặc sữa đậu nành đã pha loãng hợp lý để dễ tiêu hóa.
   • Nếu trẻ biếng ăn, không nên ép.
5. Tăng cường thể chất
   • Thường xuyên hoạt động ngoài trời, rèn luyện cơ thể, tăng khả năng thích nghi với môi trường, nâng cao sức đề kháng.
6. Tránh kích thích có hại
   • Trong sinh hoạt thường ngày, phòng cho trẻ bị quá mệt mỏi, sợ hãi hoặc căng thẳng thần kinh quá mức.
7. Chăm sóc, vệ sinh mùa hè
   • Trang phục trẻ phù hợp nhiệt độ, tránh quá nóng, ban đêm không để bụng hở dễ bị lạnh.
   • Mùa hè nên cho trẻ uống nhiều nước, tránh ăn quá nhiều hoặc quá nhiều mỡ.
   • Tắm nước ấm thường xuyên.
8. Chăm sóc tốt trẻ yếu
   • Trẻ suy dinh dưỡng, còi xương hoặc sau ốm dậy cần được chú ý dinh dưỡng, vệ sinh, tránh nhiễm trùng.
   • Nếu tiêu chảy mức nhẹ, cần điều trị sớm, tránh kéo dài thành thể nặng.
9. Phòng lây nhiễm chéo
   • Tiêu chảy nhiễm trùng rất dễ bùng phát, nên ở khoa sơ sinh, nhà trẻ, bệnh viện… phải khử trùng và cách ly.
   • Khi phát hiện trẻ tiêu chảy hoặc người mang mầm bệnh, cần cách ly, điều trị, xử lý phân đúng cách.
10. Dùng kháng sinh hợp lý
    • Tránh lạm dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày, làm loạn khuẩn và vi khuẩn kháng thuốc, gây viêm ruột.

Tại sao trẻ suy dinh dưỡng dễ bị tiêu chảy kéo dài / mạn tính?

Tiêu chảy kéo dài, mạn tính có mối quan hệ chặt chẽ với suy dinh dưỡng. Ở trẻ suy dinh dưỡng, hình thái – chức năng đường tiêu hóa thay đổi, khó hấp thu dinh dưỡng nên dễ tiêu chảy. Ngược lại, khi bị tiêu chảy, do tăng nhu động ruột, thức ăn không tiêu hóa hết, hấp thu kém, nên dễ suy dinh dưỡng. Cả hai kết hợp thành vòng xoắn bệnh lý, khiến tiêu chảy dai dẳng.

• Tiêu chảy nhiễm trùng cấp thường chỉ thoáng qua. Nhưng nếu đã kiểm soát mầm bệnh mà tiêu chảy vẫn kéo dài, thì rối loạn chức năng tiêu hóa là nguyên nhân chính.
• Khi suy dinh dưỡng nặng, toàn bộ cơ quan trong cơ thể, bao gồm đường tiêu hóa, đều bị thay đổi về cấu trúc và chức năng, thể hiện:
  1. Hình thái – chức năng dạ dày – ruột:
     • Niêm mạc dạ dày có thể teo, dịch vị giảm acid, giảm khả năng diệt khuẩn và bảo vệ, vi khuẩn / nấm men dễ phát triển.
     • Niêm mạc tá tràng, hỗng tràng mỏng, bờ bàn chải (brush border) xẹp, tế bào trụ biến thành vuông; nếu có kèm tiêu chảy, tổn thương này càng khó phục hồi.
     • Tụy suy yếu, các men (lipase, trypsin, chymotrypsin, amylase) đều giảm.
     • Gan nhiễm mỡ nặng, gan to.
  2. Rối loạn hấp thu dinh dưỡng:
     • Ruột teo niêm mạc, men disaccharid giảm, dễ thiếu men tiêu hóa đường đôi, gây tiêu chảy.
  3. Vi khuẩn tăng sinh bất thường trong ruột non, ảnh hưởng muối mật:
     • Trẻ suy dinh dưỡng nặng có vi khuẩn kỵ khí, nấm men tăng nhiều ở tá tràng.
     • Khi tiêu chảy, khuẩn ruột non càng tăng, làm muối mật bị cắt liên hợp quá mức, sinh nhiều acid mật tự do. Acid này tổn hại tế bào ruột, gây tiêu chảy nặng hơn.
  4. Giảm miễn dịch và đề kháng:
     • Suy dinh dưỡng làm suy miễn dịch, niêm mạc dạ dày, ruột teo, dịch vị ít acid, hàng rào bảo vệ kém.
     • Lượng IgA tiết thấp, dễ nhiễm trùng → kéo dài tiêu chảy.

Tóm lại, trẻ suy dinh dưỡng dễ bị tiêu chảy tái phát, khó khỏi. Bên cạnh đó, một số bệnh mạn tính như viêm loét đại tràng không rõ nguyên nhân, Crohn ruột non – đại tràng, xơ nang tụy, bệnh celiac… cũng dẫn đến tiêu chảy mạn. Gần đây người ta cũng thấy trẻ khiếm khuyết bẩm sinh về tiêu hóa và hấp thu (như thiếu men disaccharid bẩm sinh, không phân giải đường, gây áp suất thẩm thấu cao, tiêu chảy mạn). Hoặc tiêu chảy cấp do nhiễm trùng, nếu cơ thể không tạo được đáp ứng miễn dịch bình thường, hoặc tổn thương niêm mạc ruột nặng, cũng có thể chuyển sang mạn tính.

Chữa trị tiêu chảy kéo dài / mạn tính ở trẻ nhỏ như thế nào?

Nếu tiêu chảy quá 14 ngày, nên nhập viện. Khi vào viện, cần:

• Bù dịch kịp thời, phòng và điều trị mất nước, chỉnh rối loạn điện giải và cân bằng kiềm – toan.
• Tiêu chảy kéo dài/mạn tính thường kèm suy dinh dưỡng và các biến chứng, bệnh cảnh phức tạp. Cần tìm nguyên nhân khiến bệnh kéo dài, điều trị đúng.

1. Điều chỉnh chế độ ăn, tăng dinh dưỡng
   • Đối với kiểu tiêu chảy này, cấm ăn hoàn toàn có hại (trẻ đã suy dinh dưỡng).
   • Chỉ ngừng ăn tạm thời khi thật cần (tiêu chảy, nôn trầm trọng), và không ngưng quá lâu.
   • Vì trẻ tiêu hóa kém, nên thay đổi chế độ ăn từ từ.
   • Trẻ bú mẹ: tạm ngừng thức ăn bổ sung, khi khá hơn thì tăng dần.
   • Trẻ <6 tháng: nếu phải nuôi nhân tạo, nên dùng sữa bò, sữa dê pha loãng với nước cháo hoặc nước 1:1, xen kẽ sữa chua hoặc hỗn hợp sữa – bột (một ngày 6 lần), bảo đảm đủ năng lượng.
   • Trẻ >6 tháng: có thể cho ăn thức ăn quen như cháo đặc, mì, thêm dầu thực vật, rau nghiền, thịt cá băm nhỏ… bắt đầu ít rồi tăng dần, kèm men tiêu hóa (pepsin, pancreatin). Trẻ suy kiệt, không chịu được ăn bằng miệng, cần truyền dinh dưỡng (acid amin, lipid…) và bổ sung vitamin. Khi tiêu chảy giảm, chức năng ruột cải thiện, chuyển dần về ăn bình thường.
2. Nếu có thiếu men disaccharid, tạm ngừng đường đôi (sucrose, lactose, maltose). Có thể dùng sữa đậu nành (mỗi 100 ml thêm 5–10 g glucose) hoặc sữa chua. Nếu vẫn không đỡ, nghi dị ứng đạm sữa, cần đổi nguồn thực phẩm khác.
3. Tiêu chảy do acid mật (bị cắt liên hợp) có thể dùng cholestyramine (消胆胺).
4. Chỉ dùng kháng sinh khi tìm thấy tác nhân gây bệnh đặc hiệu qua phân lập vi khuẩn. Nên dựa vào kháng sinh đồ, tránh lạm dụng gây loạn khuẩn.
5. Phối hợp điều trị Y học cổ truyền (phép biện chứng luận trị, xoa bóp, day lưng, châm cứu) có thể mang lại hiệu quả đáng kể.
6. Tích cực xử lý các biến chứng đi kèm.

Nhận thức về nguyên nhân – cơ chế tiêu chảy (tả lỵ) ở trẻ trong y học cổ truyền

Trong đông y, tiêu chảy (泄泻) đặc trưng bởi tăng số lần đi tiêu, phân lỏng nước, có thể kèm thức ăn không tiêu, hoặc lẫn nhầy. Đây là bệnh thường gặp ở trẻ, đặc biệt dưới 2 tuổi, tuổi càng nhỏ, tỷ lệ mắc càng cao, dễ bùng phát trong mùa hè – thu, hoặc ngay cả mùa đông (miền Nam), dễ lan thành dịch.

Y học cổ truyền xem tỳ vị là “hậu thiên chi bản” – nguồn gốc chuyển hóa đồ ăn, sinh khí huyết. Trẻ em tỳ vị còn yếu (chức năng vận hóa chưa hoàn thiện), trong khi nhu cầu “thủy cốc tinh khí” (chất dinh dưỡng) lại cao, nên rất dễ bị tổn thương do ăn uống. Mặt khác, trẻ đề kháng kém, chưa tự điều chỉnh tốt nóng/lạnh, không biết tự kiềm chế chuyện ăn uống, nên càng dễ cảm nhiễm ngoại tà, dễ thương tổn do ăn uống sai. Do đó bệnh tỳ vị ở trẻ em rất phổ biến. Câu “tỳ thường bất túc” (脾常不足) Tạng tỳ thường không đầy đủ, trong sách “Dục anh gia bí” 《育婴家秘》Bí quyết nuôi trẻ là tổng kết kinh nghiệm xưa về đặc điểm sinh lý – bệnh lý này ở trẻ.

Nguyên nhân gây tiêu chảy (tả) ở trẻ em chủ yếu có 4 nhóm:

1. Cảm nhiễm ngoại tà (感受外邪)
   Theo y học cổ truyền, các yếu tố ngoại tà và sự biến đổi khí hậu có liên hệ mật thiết với bệnh tiêu chảy. Chẳng hạn câu “mùa xuân thương phong, mùa hạ sinh sôn tả” (春伤于风，夏生飧泄)Mùa xuân cảm thụ phong tà, mùa hạ sinh chứng tiết tả, “mùa hạ thương thử, mùa thu thương thấp” (夏伤暑，秋伤湿) nêu rõ mối quan hệ giữa việc nhiễm ngoại tà, nhiệt độ – độ ẩm môi trường và phát bệnh. Trẻ nhỏ tạng phủ còn non yếu, hàng rào bảo vệ chưa chặt chẽ, dễ bị ngoại tà xâm nhập; thêm vào đó, tỳ vị (lá lách và dạ dày) vốn mỏng manh, không chịu nổi sự xâm nhiễm của tà khí, một khi tỳ bị tà quấy nhiễu, chức năng vận hóa thất thường, sự thăng giáng rối loạn, “thủy cốc bất phân” (nước – cặn không tách bạch), hòa lẫn rồi đẩy xuống, dẫn đến tiêu chảy.
   Tà phong, hàn, thử, thấp đều có thể gây bệnh, song thấp dễ tổn thương tỳ nhất (“tỳ hỷ táo nhi ố thấp”) tạng tỳ thích khô ráo ghét ẩm thấp, nên có câu “thấp nhiều sinh ngũ tả”. Dù nguyên nhân khác nhau nhưng phần lớn đều gắn với “thấp”.
   Mùa hè – thu, khí hậu nóng ẩm, mưa nhiều, “thử – thấp” cùng tồn tại, trẻ dễ nhiễm mà khởi bệnh. Tà “thử nhiệt” gây hao tổn tân dịch, kích thích đại tràng, thường gây tiêu chảy cấp (“bạo tả”), còn “thấp” thì làm phân lỏng, ẩm ướt. Vì vậy, mùa hè – thu hay gặp “thấp – nhiệt tả” (tiêu chảy do thấp nhiệt).
2. Nội thương do ăn uống (内伤饮食)
   Việc ăn uống không điều độ là một trong những nguyên nhân quan trọng khiến trẻ tiêu chảy. Như sách Y Tông Kim Giám – Nhi Khoa Tích Môn viết: “Trẻ nhỏ ăn uống, sữa và thức ăn, nếu không giữ chừng mực, sẽ tích trệ, khiến tổn thương do tắc sữa, hoặc do thức ăn, cần phân tích và điều trị dựa theo chứng, để trẻ được yên.”
   Nếu chăm sóc không thích đáng, cho bú không đúng cách, hoặc ăn uống vô độ, dùng quá nhiều thức ăn sống lạnh, hoa quả, đồ khó tiêu…, đều làm tổn thương tỳ vị. Tỳ bị tổn thương, chức năng vận hóa trục trặc; vị hư tổn, không tiêu hóa được “thủy cốc” (thức ăn, đồ uống), thức ăn ứ lại, trong – đục lẫn lộn, dồn xuống đại tràng, sinh ra tiêu chảy.
3. Tỳ vị hư nhược (脾胃虚弱)
   Nếu bẩm sinh yếu kém, hoặc chăm sóc sau sinh không đúng, hay bệnh kéo dài không khỏi, đều có thể làm tỳ vị suy yếu. Tỳ hư, chức năng vận hóa rối loạn; Vị yếu, không “nghiền nát” được thủy cốc, dẫn đến nước biến thành thấp, cặn hóa trệ, thanh dương không thăng lên, dễ “hòa lẫn đi xuống” mà thành “tỳ hư tiết tả”.
4. Tỳ thận dương hư (脾肾阳虚)
   Tỳ cần dương để vận hóa, thận chứa “mệnh môn chân hỏa”. Nếu trẻ bẩm sinh yếu, hoặc ốm lâu, tiêu chảy kéo dài, đều có thể gây hao tổn dương của tỳ thận. Khi mệnh môn hỏa suy, nước không “sưởi ấm” được đất (thổ), âm hàn thịnh bên trong, đồ ăn không tiêu, tống xuống đại tràng, sinh ra phân loãng, trong mát, xối ra không cầm. Vì thận là “quan” của dạ dày, khai khiếu ở “nhị âm” (hậu môn – niệu đạo), chủ việc đại tiểu tiện, nên nếu dương khí thận hư, hàn âm sẽ vượng, dẫn đến tiêu chảy liên tục.

Ngoài ra, tỳ hư kéo dài có thể khiến can khí phạm tỳ, gây quấy khóc, cáu gắt, hễ khóc liền tiêu chảy, biểu hiện can khí nghịch, tỳ mất vận hóa. Nếu tiêu chảy lâu ngày không dứt, “tỳ thổ” bị tổn thương, “can mộc” không được khống chế, thường dẫn đến tỳ hư can vượng và chứng co giật mạn (mạn kinh phong). Hoặc khi tỳ hư phế nhược, phế dễ bị tà xâm, có thể xuất hiện mặt nhợt nhạt, ho kèm phân lỏng…

Tiêu chảy cấp dễ  tổn thương âm, tiêu chảy dai dẳng dễ tổn thương dương. Trẻ em mang đặc điểm sinh lý “trĩ âm trĩ dương” (âm dương đều còn non) và bệnh lý “dễ hư, dễ nhiệt”. Nếu điều trị chậm trễ hoặc không đúng, dễ khiến hao tổn khí – dịch, hay xảy ra “thương dương”, “thương âm” hoặc “âm dương câu thương” (cả âm dương đều tổn).

Y học cổ truyền chữa tiêu chảy trẻ em: biện chứng luận trị ra sao?
Đông y trị tiêu chảy trẻ em, dựa vào tính chất phân, kèm các triệu chứng để nhận biết hàn – nhiệt, xác định hư – thực, rồi phân loại mà chữa:
1/ Thương thực tả (伤食泻)
Triệu chứng: đầy chướng vùng thượng vị và bụng, đau bụng quặn, đau xong muốn đi tiêu, đi tiêu xong đỡ đau. Phân chua, tanh như trứng ung, ợ chua, có thể buồn nôn, biếng ăn, ngủ không yên. Lưỡi phủ rêu dày, nhờn hoặc hơi vàng.
Phép trị: Tiêu thực đạo trệ, giúp tỳ vị tiêu hóa; đồng thời hạn chế ăn sữa, đồ ăn.
Thường dùng bài Bảo Hòa Hoàn gia giảm: Thần khúc 10g, Mạch nha 5g, Cốc nha 5g, Sơn tra 10g, Phục linh 10g, Hoàng liên 3g, Bán hạ 5g, Trần bì 3g. Nếu đau bụng và chướng nhiều, thêm Mộc hương, Hậu phác để hành khí, tiêu chướng; Nếu nôn ói nhiều, thêm Hoắc hương, Sinh khương để chỉ nôn
Cũng có thể dùng Tiểu nhi Thất Chân Đan. Nếu khát nước, có thể dùng Đại hoàng (dạng bột) để giúp thông tiện.

2/ Phong hàn tả (风寒泻)
Triệu chứng: Phân lỏng, nhiều bọt, không mùi hôi rõ rệt, đau bụng sôi ruột, có thể kèm sợ lạnh, sốt, nghẹt mũi, rêu lưỡi trắng nhờn, mạch nổi (phù) hữu lực.
Phép trị: Khu hàn hóa thấp, thường dùng thuốc thơm hóa thấp, trừ phong tán hàn.
Bài dùng: Hoắc Hương Chính Khí Tán gia giảm: Hoắc hương 3g, Tử tô 5g, Bán hạ 5g, Phục linh 10g, Bạch truật (sao) 10g, Trần bì 3g, Trạch tả 10g. Nếu đau bụng nặng, thêm Mộc hương, Sa nhân; nếu kèm ứ trệ đồ ăn, thêm Sơn tra; ít tiểu, thêm Trạch tả, Trư linh để lợi tiểu thấm thấp.

3/ Thấp nhiệt tả (湿热泻)
Triệu chứng: Phân lỏng nhiều nước, hoặc như té nước, màu vàng sẫm, mùi hôi, có thể ít nhầy; Đau bụng từng cơn, ăn kém, có lúc buồn nôn, uể oải, có thể sốt hoặc không, khát nước, tiểu ít có màu vàng sẫm, lưỡi vàng nhờn.
Phép trị: Thanh nhiệt lợi thấp.
Thường dùng Gia Vị Cát Căn Cầm Liên Thang: Cát căn 5g, Hoàng cầm 5g, Cam thảo 3g, Phục linh 10g, Trạch tả 10g, Hậu phác 5g, Xa tiền thảo (hoặc Xa tiền tử) 10g, Thần khúc 10g.
Nếu tiểu ít, đỏ, thêm Lục Nhất Tán (Hoạt thạch – Cam thảo) để thanh nhiệt lợi thấp; Nếu đau bụng nhiều, thêm Bạch thược, Mộc hương; Nếu nôn nhiều, dùng Bán hạ, Sinh khương hoặc Ngọc Thụ Đan; nếu tà thấp nặng, ít khát nước, thêm Thương truật; nếu sốt cao, phiền khát nhiều, thêm Thạch cao, Hàn thủy thạch… để thanh nhiệt trừ phiền.

4/ Tỳ hư tả (脾虚泻)
Triệu chứng: Phân lỏng, thường đi tả sau khi ăn, màu nhạt, không hôi, lúc nặng lúc nhẹ, sắc mặt vàng tái, gầy yếu, mệt mỏi, lưỡi nhạt rêu trắng, tiêu chảy tái đi tái lại.
Phép trị: Kiện tỳ chỉ tả, dùng thuốc bổ tỳ ích khí để hóa thấp.
Bài thường dùng Gia Vị Sâm Lăng Bạch Truật Tán: Đảng sâm 10g, Bạch truật (sao) 5g, Phục linh 10g, Hoài sơn 10g, Ý dĩ (sao) 10g, Biển đậu (sao) 10g, Trần bì 3g, Sa nhân 5g, Ô mai 10g, Cam thảo (chích) 10g.
Nếu lúc đau bụng, thêm Mộc hương; Nếu tiêu chảy dai dẳng, không kèm ứ trệ, thêm Kha tử nhục hoặc Xích thạch chi để cố tràng chỉ tả; phân loãng hoặc đồ ăn không tiêu, thêm Can khương để ôn trung tán hàn.

5/ Tỳ thận dương hư (脾肾阳虚)
Triệu chứng: Tiêu chảy kéo dài không dứt, ăn vào là muốn đi ngay, phân loãng trong, hạt cặn chưa tiêu hóa, hoặc sa trực tràng, người lạnh, tứ chi lạnh, mặt tái, mệt mỏi, ngủ lim dim, thè lưỡi, lưỡi nhạt rêu trắng, mạch nhược.
Phép trị: Ôn bổ tỳ thận.
Thường dùng Kiện Tỳ Ích Khí Thang phối Tứ Thần Hoàn: Bổ cốt chi 10g, Nhục đậu khấu (sao) 5g, Ngũ vị tử 5g, Nhân sâm 3g, Bạch truật (sao) 10g, Phục linh 10g, Ngô thù du 5g.
Nếu sa trực tràng, thêm Hoàng kỳ, Thăng ma để nâng đỡ (thăng đề) trung khí; Tiêu chảy không dứt, thêm Kha tử, Xích thạch chi, Dự dư lương để thu liễm cố sáp.
Ở tất cả các thể trên, nếu điều trị không kịp thời, dễ dẫn đến tổn thương âm hoặc dương, gây biến chứng nặng.

Ý nghĩa của vọng chẩn và khám bụng (thiết phúc) trong tiêu chảy ở trẻ?

“Vọng – văn – vấn – thiết” (nhìn, nghe, hỏi, sờ) là bốn phương pháp chẩn bệnh chính của Đông y. Nhưng với trẻ nhỏ, do đặc thù sinh lý, bệnh lý, trẻ chưa biết nói (hoặc nói không rõ), thường khó hợp tác, hay quấy khóc, ảnh hưởng đến việc bắt mạch, quan sát nhịp thở… Do đó, các thầy thuốc nhi khoa cổ truyền xưa đặc biệt coi trọng vọng chẩn và thiết phúc (khám bụng), tích lũy nhiều kinh nghiệm, khiến việc phân chứng càng phong phú.

Lão Trung y Tiền Dục Thọ (钱育寿) nêu kinh nghiệm về vọng chẩn, thiết phúc như sau:

• Phân lỏng lẫn bọt, màu xanh hoặc xanh nhạt, bụng sôi réo, trẻ quấy khóc từng cơn, nhiều khả năng tà tích tụ ở ruột, dùng thuốc khu phong.
• Tiêu chảy kéo dài, phân xanh, nhiều nước là tỳ dương bị tổn thương.
• Phân có nhiều chất nhầy là thấp tà nặng, thực chứng thường gặp; Nếu là hư chứng nhưng vẫn thấy nhiều nhầy mà hậu môn không đỏ, có thể hàn nhiệt xen lẫn.
• Phân kiểu “canh trứng” (蛋花样), màu vàng hoặc vàng nhạt, hậu môn tái đỏ là tỳ hư kèm ứ trệ.
• Đại tiện đau rát hậu môn, quanh hậu môn đỏ nứt thường là chứng nhiệt.
• Phần cục bộ (hậu môn) và tổng trạng không thống nhất là hư thực lẫn lộn.
• Bình thường phân trẻ lúc đặc lúc loãng, chỉ hơi sai bữa ăn là tiêu chảy, hoặc đau âm ỉ là tỳ hư.
• Bụng chướng, sau khi tiêu chảy có giảm chướng, ấn cứng, gõ đục là ứ thức ăn.
• Bụng chướng nhưng ấn mềm, đi ngoài xong không giảm chướng, gõ vang như trống là khí trệ.
• Bụng trũng, thành bụng nhẽo, da khô, môi khô, tiểu ít, lưỡi đỏ ít dịch là tân dịch hao tổn nặng.
• Trẻ uể oải, mặt xám, tay chân lạnh, bụng hóp như thuyền, tiêu chảy nước lỏng không mùi, lưỡi nhạt rêu trắng là biểu hiện tiết tả làm tổn hại dương.

Còn lão Trung y Kim Thiệu Văn (金绍文) cho rằng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào vọng chẩn, gồm thần sắc, triệu chứng, lưỡi, đặc biệt quan sát màu sắc, nếp nhăn hậu môn và tính chất phân:

• Tiêu chảy do nhiệt: Thường kèm sốt, mặt đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng hoặc trắng nhờn. Rêu mỏng là thấp nhiệt nhẹ, rêu dày là thấp nhiệt nặng. Hậu môn sưng đỏ, nếp nhăn to, nếu đỏ tím, nếp nhăn dày và cứng thì thấp nhiệt nặng. Đại tiện cấp bách, phân màu vàng, hoặc toàn nước, có thể lẫn nhầy, mùi hôi nồng, tiểu ít và vàng đỏ.
• Tiêu chảy do hàn: Thường sợ lạnh, mặt xám trắng, tinh thần lừ đừ, lưỡi rêu trắng hoặc trắng nhờn mỏng, bụng chướng mềm, hậu môn ẩm, nếp nhăn ướt dính. Phân xanh, vàng nhạt hoặc xanh nhạt, lẫn bọt, mùi hơi tanh, nước tiểu trong, số lượng nhiều.
• Tiêu chảy do thương thực: Trẻ bứt rứt, ợ chua, miệng hôi, chóp mũi hơi đỏ, bụng căng đau, lòng bàn tay nóng, lưỡi rêu trắng nhờn hoặc trắng dày. Hậu môn vùng da nhạt đỏ, phân vàng nhạt, lẫn thức ăn chưa tiêu (hạt, sữa vón), mùi chua nồng.
• Tiêu chảy do tỳ hư: Mặt nhợt hoặc vàng úa, uể oải, tay chân yếu, có khi phù nhẹ, bụng chướng mềm, lưỡi nhạt, to, có dấu răng bên cạnh lưỡi, rêu lưỡi mỏng trắng. Hậu môn hơi sưng nhưng không đỏ, có cảm giác sa xuống; Phân loãng, xen lẫn hạt thức ăn hoặc sữa.
• Nếu thấy “nước tiểu đục như nước vo gạo”, phần nhiều do tỳ vị khí hư; Nếu da khô, mặt xám, tinh thần mệt mỏi, lưỡi đỏ ít dịch, nếp hậu môn lỏng, bụng trũng, thành bụng nhão, phân ngày 3–5 lần, như phân vịt (loãng sệt), thì do tân dịch hao tổn. Nếu mặt trắng bệch, mệt rã, trán toát mồ hôi lạnh, tay chân giá buốt, lưỡi nhạt rêu trắng, bụng hóp, không đàn hồi, sa trực tràng, tiêu chảy nước lỏng không hôi, hoặc xanh nhạt lẫn cặn… ấy là dương khí bất túc, tỳ vị hư hàn.

Thầy thuốc Trung y Vương Bành Phi (王鹏飞) còn dựa vào biến đổi màu sắc ở vòm miệng (khẩu cái) các vị trí khác nhau khi trẻ bị tiêu chảy để suy đoán về tính hàn – nhiệt, hư – thực. Cụ thể:

• Nếu vòm miệng trước (ở ngay sau răng cửa phía trên) và vòm miệng sau (gần vùng họng) đều đỏ sẫm, hai bên vị trí răng hàm lớn (ở mép hai bên của vòm miệng) có màu vàng, đỏ, còn trụ giữa (đường dọc chính giữa vòm miệng từ trước ra sau) lại trắng nhạt, thì đó là thể thực nhiệt. Phép trị nên dùng thanh nhiệt, kiện tỳ, phân lợi và cầm tiêu chảy.
• Nếu vòm miệng trước, vòm miệng sau đều hồng nhạt, hai bên răng hàm màu trắng sữa, trụ giữa màu trắng sữa, đó là thể hư hàn. Phép trị nên ôn bổ tỳ thận, cố tràng chỉ tả.
• Nếu khi trẻ tiêu chảy, vị trí răng hàm có màu trắng sữa dày, cho thấy bệnh nặng, tỳ thận đều suy, tình trạng nghiêm trọng.

Ngoài ra, các thầy thuốc cổ còn quan sát màu sắc ở nhân trung, ấn đường,… nhận thấy:

• Nhân trung (giữa môi trên và mũi) nếu vàng thường gặp ở chứng thương thực (tổn thương do ăn uống) kèm nôn – tiêu chảy;
• Nhân trung đen sẫm chỉ bệnh cảnh nặng.

Các phép trị tiêu chảy thường dùng trong Đông y nhi khoa
Thầy thuốc Diệp Hiếu Lễ (叶孝礼), sau hơn 30 năm làm nhi khoa, tổng kết 10 phép trị chính:

1/ Khứ tích tiêu thực (去积消食)
Theo “thương thực thì tiêu” (伤食宜消). Khi trẻ tiêu chảy do ứ đọng thức ăn, thường dùng thuốc tiêu thực, như sơn tra, kê nội kim, thần khúc, mạch nha, cốc nha…Nếu ứ sữa hoặc thịt cá, nên tăng liều sơn tra, kê nội kim; ứ ngũ cốc tăng mạch nha, cốc nha; còn nếu ứ không rõ nguyên nhân mà kèm chướng bụng, cần dùng thêm thần khúc, hậu phác.
2/ Đạo trệ công hạ (导滞攻下)
Theo “thực tắc tả chi” (实则泻之). Khi có khối thực trệ rõ (thực chứng), có thể dùng thuốc công hạ như đại hoàng, chỉ thực…
3/ Thanh nhiệt lợi thấp (清热利湿)
Áp dụng khi nhiệt thịnh do ngoại cảm thử tà, nội ẩn thấp nhiệt, theo nguyên tắc “nhiệt thì thanh” (热则清之). Thường dùng thuốc thanh nhiệt như cát căn, hoàng cầm, hoàng liên, kim ngân hoa, liên kiều, bạch đầu ông, mã xỉ hiện (rau sam), ngư tinh thảo, thiết hãn thái…Nhóm này có công năng chống viêm, lợi niệu, kháng khuẩn… thường dùng cho tiêu chảy nhiễm trùng.
4/ Ôn trung trừ hàn (温中祛寒)
Khi tiêu chảy do lạnh (“hàn giả ôn chi” -寒者温之). Dùng thuốc can khương (gừng khô), phụ tử, ngô thù du, nhục đậu khấu…
5/ Kiện tỳ ích khí (健脾益气): Tiêu chảy lâu ngày dễ hư, theo “hư giả bổ chi” (虚者补之). Dùng thuốc bạch truật (sao), hoài sơn, phục linh, bạch biển đậu (sao), khiếm thực, liên nhục, đẳng sâm, hoàng kỳ, cam thảo chích….
6/ Lợi thủy thẩm thấp (利水渗湿)
“Thấp thắng tắc nhu tả” (湿胜则濡泻). Đông y trị tiêu chảy rất coi trọng “điều trung phân lợi”, thường vận dụng phép lợi thủy trừ thấp, với thuốc phục linh, trư linh, trạch tả, xa tiền tử…
7/ Sáp trường chỉ tả (涩肠止泻):
Nếu tiêu chảy lâu “ruột trơn không cầm”, theo “hoạt tắc cố sáp” (滑需固涩). Dùng kha tử, xích thạch chi, thạch lựu bì, ô mai, anh túc xác…
8/ Hành khí tiêu trướng (行气消胀):
Khi tiêu chảy mà đầy hơi, khí trệ ở dạ dày – ruột, cần hành khí, thường dùng trần bì, mộc hương, hậu phác, sa nhân, chỉ hạch…
9/ Dưỡng âm thanh nhiệt (养阴清热):
Tiêu chảy kéo dài, hao tân dịch, biểu hiện “thương âm”, thì phải nuôi âm và thanh nhiệt. Dùng tây dương sâm, sa sâm, huyền sâm, thạch hộc, ô mai, Hàng bạch thược…
10/ Phù dương cố nhiếp (扶阳固摄):Tiêu chảy kéo dài, dương khí suy, “thương dương”, nên nâng dương, cố nhiếp. Dùng phụ tử, can khương, nhục quế, bổ cốt chi, ích trí nhân…
Mười pháp nói trên đều thường dùng. Trong đó, ôn – thanh – tiêu – bổ là chủ đạo, nhất là “phân lợi” (chia nhỏ và dẫn lưu) được áp dụng rất rộng khi trị tiêu chảy, như “thanh nhiệt hóa thấp”, “khu hàn táo thấp”, “ôn trung kiện tỳ lợi thấp”… Bởi vì “tiêu chảy đều kèm thấp” và “trị thấp không dẫn nước tiểu thì không phải phương”, hàm ý trong lúc trừ thấp, cần giúp tiểu tiện để thải bỏ ẩm tà.
Từ thực tế cho thấy, bệnh lý tiêu chảy tuy đa dạng, nhưng gốc rễ không ngoài tổn thương tỳ, tích ứ, thấp trệ. Phép trị lúc đầu nên điều trung, phân lợi, kế đến dùng thuốc thơm táo thấp, nếu hư thì bổ, hàn thì ôn, có tích trệ thì tiêu, có thấp nhiệt thì thanh, kéo dài thì thăng đề, trơn quá thì cố sáp. Nắm vững nguyên tắc biện chứng luận trị thì không đến nỗi chỉ lo một mặt mà bỏ mặt kia.

Tuy nhiên, trên lâm sàng, chứng hàn – nhiệt – hư – thực thường đan xen, đặc biệt hư hay đi kèm hàn, thực hay đi kèm nhiệt, nên phép trị cũng phải biến hóa linh hoạt. Đồng thời, cần lưu ý:

1. Thuốc thanh nhiệt đắng lạnh không nên uống lâu, vì dễ tổn thương tỳ vị.
2. Thuốc đạm thấp lợi thủy không nên dùng nhiều, vì lợi thủy quá mức làm khô tân dịch, dương khí sụt.
3. Thuốc bổ hư không nên chỉ thuần ngọt ấm, quá ngọt thì sinh thêm ẩm thấp.
4. Thuốc cố sáp (thu liễm) không nên dùng quá sớm, kẻo “cố sáp quá nhanh, tích trệ chưa tiêu, tà dư còn sót”.
5. Thuốc công hạ (tẩy xổ) không nên lạm dụng, nhất là trẻ yếu, vì dễ tổn nguyên khí.

Phép xoa bóp (thủ pháp) nhi khoa trị tiêu chảy thế nào?

Xoa bóp nhi khoa là phần quan trọng trong kho tàng y học cổ truyền, các thầy thuốc xưa ứng dụng rộng rãi. Xoa bóp giúp khơi thông khí huyết, kinh lạc và điều hòa tạng phủ, hỗ trợ trục tà trị bệnh. Thích hợp nhất cho trẻ dưới 5 tuổi, tuổi càng nhỏ hiệu quả càng rõ.
Với trẻ tiêu chảy, có thể áp dụng:

• Đẩy huyệt Tỳ thổ: 500 lần
• Đẩy huyệt Đại trường: 200 lần
• Xoa bụng: 5 phút
• Xoay rốn: 3 phút
• Đẩy huyệt Thất tiết: 300 lần
• Xoay huyệt Quy vĩ (gốc xương cùng): 500 lần

Nếu trẻ hay nôn sữa (trớ), thêm xoa Bản môn 50 lần.
Nếu tả nhiệt (tiêu chảy do nhiệt, kể cả thương thực), đẩy Thượng tam quan 200 lần, Hạ lục phủ 100 lần.
Nếu tả hư hàn, có thể hơ cứu huyệt Quy vĩ 3 phút, hoặc xát nóng lòng bàn tay rồi đặt ấm lên rốn.

• Nếu kèm sa trực tràng, đau lạnh bụng, dùng “Thúc Thất tiết”: ngón tay cái của người xoa bóp đẩy từ huyệt Quy vĩ lên trên, vừa đẩy vừa kết hợp xoa tròn, cần lưu ý lực hơi hướng chếch lên, không nên quá mạnh.
• Nếu kèm chứng ăn uống đình tích gây sốt, đau bụng do thực tích, hay kinh phong (co giật), có thể dùng “Vận Bát quái”: một tay giữ lòng bàn tay bé, ngón cái tay kia xoay tròn ở vùng Bát quái (lòng bàn tay là nội bát quái, mu bàn tay là ngoại bát quái), tùy “thuận – nghịch” để bổ hay tả, số lần tùy chứng.

Với trẻ tiêu chảy kéo dài, bệnh cam (suy dinh dưỡng) hay tỳ vị hư, có thể nắm, véo dọc cột sống (nhiều nơi gọi “nhiếp cốt” hoặc “nắn khớp lưng”). Cụ thể: cho trẻ nằm sấp, người xoa bóp dùng hai tay nắm lưng, đầu ngón trỏ và ngón cái giữ phần da thịt, nâng lên rồi lướt dần theo trục sống từ huyệt Trường cường (gốc xương cụt) lên tới Đại chùy (gáy), khoảng 5 lượt. Ở lượt thứ ba, cứ 3 lần véo thì kéo da một phát. Mỗi ngày 1 lần, 6 ngày là một đợt, nghỉ 1 ngày, sau đó lặp lại đợt thứ hai. Trường hợp da lưng loét hoặc có ban xuất huyết thì không áp dụng.

Phép châm cứu trị tiêu chảy ở trẻ thế nào?

Khi châm cho trẻ, về chọn huyệt cơ bản giống người lớn, nhưng trẻ thường khó hợp tác, nên thao tác cần nhanh, châm nông, không lưu kim lâu, thủ pháp mềm. Trẻ không có cảm giác đắc khí rõ, thầy thuốc phải quan sát biểu cảm của trẻ, hoặc phối hợp với người nhà.

Trị tiêu chảy, thường châm:

• Thiên khu, Túc tam lý, Trường cường làm huyệt chính,
• Nếu có nôn, thêm Nội quan;
• Bụng chướng, thêm Công tôn;
• Sốt, thêm Khúc trì;
• Trường hợp hư hàn, có thể hơ ngải cứu vùng bụng.

Cách dùng ngải cứu (moxibustion / cứu pháp) trị tiêu chảy ở trẻ

Phép cứu dùng ngải nhung hoặc ngải chế dược liệu khác, đốt nóng rồi hơ hoặc chích lên huyệt nhất định, tận dụng nhiệt lực qua đường kinh lạc để ôn thông khí huyết, điều hòa chức năng cơ thể, đạt hiệu quả trị liệu, phòng bệnh.

• Ở trẻ, thường không nên cứu quá lâu, khoảng cách giữa ngải với da cũng nên xa hơn người lớn. Dân gian hay cách gừng hoặc vật liệu khác để ngăn bỏng, đồng thời khu hàn hoạt huyết, tăng tác dụng.
• Không cứu khi trẻ nóng quá, chảy máu, chấn thương… Dưới đây một số cách dùng cứu trị tiêu chảy:
  1. Châm cứu ngoại cổ mắt cá (ngoài): Lấy điểm cao nhất mắt cá chân ngoài, thẳng xuống chỗ da tiếp giáp (trắng-đỏ) để ấm cứu 10–15 phút mỗi bên, 2–3 lần/ngày, trị mọi loại tiêu chảy.
  2. Cứu huyệt Trường cường: Mồi ngải (hoặc điếu ngải) đốt, đặt cách da 2–3 cm vùng Trường cường (giữa xương cụt và hậu môn), làm 5–7 phút đến khi da đỏ ửng.
  3. Cứu cách gừng huyệt rốn: Cắt lát gừng mỏng đường kính khoảng 2–3 cm, dày 2–3 mm, đục vài lỗ nhỏ rồi đặt lên rốn, dùng điếu ngải hơ 1–2 cm trên lát gừng, mỗi lần 5 phút hoặc hơn, thường áp dụng tả do phong hàn.
     • Sau cứu, có thể dán băng dính nhỏ để tránh gió lạnh xâm nhập rốn. Nếu bụng vùng rốn viêm, đau… thì không cứu.
  4. Cứu dán thuốc: Dùng lát thuốc hoạt huyết thông lạc, hoặc bột thuốc đặc hiệu, đắp lên huyệt, rồi cứu ấm. Áp dụng cho trẻ tiêu chảy kèm ngũ trì (chậm phát triển), bại liệt, đái dầm… Cứu đến khi cảm thấy nóng ấm da, 1 lần/ngày.

Khái niệm “Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi”

Tiêu chảy ở trẻ dưới 2 tuổi, do nhiều nguyên nhân, chủ yếu rối loạn tiêu hóa với biểu hiện đi lỏng. Trong đó, cho ăn không đúng cách là nguyên nhân hay gặp. Ví dụ, cho ăn nhiều tinh bột (bánh, bột đậu…) quá sớm, nhất là với trẻ dưới 3 tháng, rất dễ gây tiêu chảy. Hay thời tiết biến động, chênh lệch nhiệt độ quá lớn, trẻ bị lạnh bụng tăng nhu động ruột; hoặc trời quá nóng, men tiêu hóa tiết ít, cũng gây tiêu chảy. Một số bé cơ địa dị ứng, nhìn ngoài mũm mĩm nhưng dễ bị chàm (eczema), cũng hay tiêu chảy.

Bên cạnh đó, giống như người lớn, nhiễm khuẩn và nhiễm virus cũng là nguyên nhân thường gặp gây tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi. Các vi khuẩn gây bệnh thường là E.coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica và Salmonella… Virus thường gặp là rotavirus, adenovirus, Norwalk virus (Norovirus). Ngoài ra, viêm ruột do nấm (candida…) có thể xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng, hoặc sau khi dùng corticoid hoặc kháng sinh phổ rộng lâu ngày. Nhiễm trùng roi thìa Giardia lamblia cũng có thể gây tiêu chảy, nhưng ít gặp.

Triệu chứng chính của tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi

• Đi tiêu ra phân lỏng, số lần tăng. Phân có thể dạng nước cháo (蛋花汤) hoặc có bọt, màu vàng xanh, đôi khi kèm ít nhầy, lổn nhổn chất xà phòng (chưa tiêu hóa), thỉnh thoảng có buồn nôn, nôn.
• Trường hợp nhẹ có thể không mất nước, hoặc mất nước nhẹ – vừa.
• Trường hợp nặng, số lần đi tiêu 10 lần trở lên, thậm chí vài chục lần một ngày. Trẻ mất nước nhiều, có thể kèm sốt, biếng ăn, nôn, mất nước mức trung bình hoặc nặng, rối loạn điện giải và kiềm toan. Trẻ biểu hiện li bì, quấy khóc, đau bụng, da xanh xao, khô, mắt trũng, thóp trước lõm, khóc ít nước mắt, tay chân lạnh, ít đi tiểu, nặng hơn có thể sốc.

Nguyên tắc điều trị

• Tìm nguyên nhân và xử trí tương ứng.
  • Nếu do chế độ ăn chưa phù hợp, cần điều chỉnh hợp lý, tuần tự bổ sung thức ăn.
  • Trong giai đoạn tiêu chảy cấp, ngừng hoặc hạn chế các thức ăn nhiều mỡ, khó tiêu, với trẻ nôn nặng thì tạm ngừng ăn 6–8 giờ để ruột nghỉ ngơi, sau đó cho ăn lại.
  • Trẻ bú mẹ nên tiếp tục bú mẹ; trẻ ăn sữa công thức thì cho uống nước cháo, sữa pha loãng, hoặc sữa ít béo.
  • Nếu do thay đổi thời tiết, chú ý giữ ấm hoặc làm mát, tạo môi trường nhiệt độ ổn định cho trẻ.
  • Với tiêu chảy do virus (phổ biến mùa thu – đông), chủ yếu bù nước điện giải, điều trị triệu chứng.
  • Tiêu chảy do vi khuẩn cần dùng thuốc thích hợp, như cotrimoxazol (TMP-SMX), gentamicin, fosfomycin, norfloxacin, berberin… Thường dùng 3–5 ngày, nhiều nhất không quá 1 tuần.
• Với trường hợp mất nước nhẹ – vừa, không nôn, có thể uống dung dịch muối nhạt (1 lít nước thêm 3,5 g muối) nhiều lần, hoặc tốt hơn uống ORS. Lượng cần khoảng 100–150 ml/kg/ngày cho trẻ, chia ra uống.
• Nếu tiêu chảy nặng, kèm nôn nhiều, cần truyền dịch tĩnh mạch.
• Khi tiêu chảy kéo dài, không sốt, không có mủ nhầy trong phân, có thể dùng thuốc cầm tiêu chảy như tannalbumin hoặc diphenoxylate phối hợp (复方苯乙哌啶).

Phòng ngừa

• Tăng cường chăm sóc; trẻ dưới vài tháng tuổi nên bú mẹ.
• Chú ý giữ ấm hoặc tản nhiệt tùy thời tiết, ngày nóng thì cho uống nhiều nước; mùa hè không nên cai sữa.

Phòng & trị tiêu chảy ở trẻ em (tóm tắt)

1. Phòng ngừa

• Bú mẹ và bổ sung thức ăn dặm hợp lý: từ ít tới nhiều, từ loãng tới đặc, từ một loại đến nhiều loại.
• Không ăn đồ sống lạnh, không sạch, không tươi. Dụng cụ ăn uống phải vệ sinh. Tập thói quen rửa tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh.
• Đảm bảo nguồn nước an toàn, không phóng uế bừa bãi. Nhà vệ sinh cách xa nguồn nước.

2. Nhận biết (phân biệt) tình trạng mất nước

• Dấu hiệu “2 mắt, 2 miệng, 1 đàn hồi”:
  • 2 mắt: ít/nước mắt, trũng sâu.
  • 2 miệng: khát nước, niêm mạc miệng – lưỡi khô.
  • 1 đàn hồi: cơ thể nói chung có biểu hiện mệt, lừ đừ hoặc quấy; da nhão, véo da vùng bụng chậm trở lại.

3. Hướng dẫn

• Cho trẻ uống nhiều chất lỏng để ngừa mất nước: cháo loãng, canh, bú mẹ, dung dịch ORS. Tránh đồ nhiều đường.
• Công thức pha dung dịch đơn giản:
  • Nước cháo + muối: 500 ml nước cháo + 1,75 g muối.
  • Đường muối: 500 ml nước sôi + 1,75 g muối + 10 g đường.
• Với trẻ:
  • <2 tuổi: mỗi lần đi phân lỏng xong, bù thêm 50–100 ml,
  • 2–10 tuổi: 100–200 ml,

• 10 tuổi: muốn uống bao nhiêu cứ cho uống (nhưng chú ý mới khỏi tiêu chảy phải cẩn thận).

• • Trẻ sơ sinh cần thận trọng.
• Tiếp tục cung cấp đủ dinh dưỡng (đặc biệt sữa mẹ) để ngừa suy dinh dưỡng. Trẻ <6 tháng tiếp tục bú mẹ. Trẻ ăn sữa công thức vẫn cho sữa, trẻ >6 tháng đã ăn dặm thì tiếp tục khẩu phần bình thường, chia bữa nhỏ. Sau khi hết tiêu chảy, nên tăng 1 bữa mỗi ngày đến khi cân nặng hồi phục.
• Nếu trẻ tiêu chảy quá 3 ngày không đỡ, hoặc có biểu hiện như phân nước quá nhiều, nôn liên tục, rất khát, không ăn uống được, sốt, phân lẫn máu, cần khám bác sĩ.

Cách đánh giá mức độ mất nước do tiêu chảy ở trẻ

Tiêu chảy không chỉ cản trở hấp thu dinh dưỡng, mà còn tiêu hao dự trữ trong cơ thể. Đặc biệt, tiêu chảy gây giảm hấp thu nước và do thay đổi áp suất thẩm thấu, nước từ máu chuyển vào ruột, mất một lượng lớn.
Nếu mất nước ≤5% trọng lượng cơ thể, cơ thể còn bù được; nếu >5%, sẽ xuất hiện nhiều rối loạn (gọi là “mất nước”). Dựa theo mức mất nước:

1. Mất nước nhẹ (~5% trọng lượng):
   • Trẻ hơi khát, khi khóc vẫn có nước mắt, vẫn có nước tiểu, tinh thần khá, hai hốc mắt hơi lõm, véo da bụng hoặc mặt trong đùi phục hồi bình thường.
2. Mất nước vừa (5–10%):
   • Trẻ quấy, khó chịu; rất khát, trẻ nhỏ liên tục tìm vú, nếu có bình sẽ mút mạnh; khóc ít nước mắt, tiểu ít. Thấy mắt trũng, niêm mạc khô, véo da phục hồi chậm.
3. Mất nước nặng (>10%):
   • Trẻ rất lờ đờ, có thể mê mệt, thậm chí hôn mê; khát dữ, khóc không ra nước mắt, tiểu rất ít hoặc không. Hai mắt trũng sâu, miệng – lưỡi rất khô, véo da rất lâu mới trở lại. Có thể dẫn đến nguy cơ sốc, đe dọa tính mạng.
   • Gặp tình trạng này, phụ huynh cần cho trẻ dùng ORS ngay nếu có thể, rồi sớm đưa đến viện.

Tự pha “ORS” (dung dịch bù nước điện giải) tại nhà

ORS chủ yếu chứa KCl, NaCl, natri citrate (hoặc NaHCO₃), glucose khan (hoặc đường), dạng bột màu trắng giúp bù dịch khi tiêu chảy. Nếu dùng đúng và đủ, hầu hết trường hợp tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi không cần kháng sinh vẫn khỏi.

Nếu không có gói ORS, phụ huynh có thể tự pha hai cách:

1. Nước cháo thêm muối
   • 500 ml nước cháo (khoảng nửa chai 1 lít, hoặc 2 tách), do đun 25 g gạo; thêm 1,75 g muối. Đun sôi 2–5 phút rồi dùng.
2. Dung dịch đường – muối
   • 500 ml nước sôi, thêm 10 g đường trắng (2 thìa nhỏ), rồi 1,75 g muối (gần nửa nắp chai bia), đun sôi, để ấm uống.

Nếu mất nước nhẹ, trong 4 giờ cho uống khoảng 50 ml/kg; mất nước vừa, trong 6 giờ cho uống 100 ml/kg, chia nhỏ uống. Mỗi lần uống một ít, nghỉ 2–3 phút rồi uống tiếp.

Trường hợp chỉ bù bằng nước đun sôi hoặc nước đường, mà không có muối, sẽ gây hạ natri máu nặng hơn, nguy hiểm thêm.

Cách cho trẻ tiêu chảy ăn uống

Khi trẻ bị tiêu chảy vì bất kỳ lý do gì, ngoài đi khám và điều trị kịp thời, ở nhà điều chỉnh chế độ ăn cũng rất quan trọng, tránh bệnh nặng thêm:

• Không nên cấm ăn hoàn toàn. Tiêu chảy làm đường ruột rối loạn, nếu ngừng ăn, trẻ sẽ đói, thiếu dinh dưỡng, khiến ruột không hồi phục và dễ suy dinh dưỡng.
• Thông thường, trẻ bú mẹ vẫn tiếp tục bú; trẻ <6 tháng nuôi nhân tạo thì nên pha loãng sữa (bằng nước cháo hoặc nước thường) trong 2–3 ngày, sau đó dần trở về sữa bình thường.
• Trẻ >6 tháng có thể tiếp tục ăn những món quen: cháo, mì, cơm nát, rau xay, thịt băm…, bổ sung thêm hoa quả, rau để bù kali. Nên xay nhuyễn, nấu kỹ để dễ tiêu. Sau khi hết tiêu chảy, nên mỗi ngày tăng thêm 1 bữa trong vòng 2 tháng, phòng suy dinh dưỡng.
• Nếu trẻ nôn nhiều, tạm ngừng ăn vài giờ, sau đó cho nước cháo, sữa tách béo, rồi chuyển dần sang chế độ ăn bình thường.
• Vì trẻ mất nhiều nước – điện giải, cần sớm bù dịch, có thể bằng ORS. Nếu thấy dấu mất nước nặng (khát, tiểu ít, mắt trũng…), cần đi bệnh viện ngay.

Các dung dịch thường dùng:

1. Gói ORS: hòa tan 1 gói với 500 ml nước chín, cho uống từng ít.
2. Nước cháo pha muối: 50 ml nước cháo + 1,75 g muối, hoặc 25 g gạo xay + 1,75 g muối + 500 ml nước, đun sôi. Lượng uống 20–40 ml/kg trong 4 giờ.
3. Dung dịch muối – đường: 500 ml nước sạch, 10 g đường, 1,75 g muối, đun sôi. Liều tương tự.

Nếu trẻ có khát rõ, ít nước mắt, lõm thóp, không tiểu… thì phải đưa đi viện sớm, tránh nguy hiểm tính mạng.

(Tài liệu gốc: Mã số 2884 10)

Tính phức tạp của nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy

Tiêu chảy là một nhóm bệnh do nhiều mầm bệnh, nhiều yếu tố khác nhau gây ra, rất nguy hại cho sức khỏe trẻ em, là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến suy dinh dưỡng, rối loạn phát triển và tử vong ở trẻ. Hiện nay, tiêu chảy vẫn là một trong những bệnh được ưu tiên phòng trị ở nước ta.

Trẻ nhỏ có hệ tiêu hóa chưa hoàn thiện; niêm mạc dạ dày-ruột mềm, nhiều mạch máu, cơ thành ruột phát triển chưa đầy đủ, dễ rối loạn chức năng dạ dày-ruột. Các tuyến tiêu hóa còn non, lượng dịch vị và men tiêu hóa ít, cộng thêm hệ thần kinh chưa ổn định, nên bất kỳ yếu tố nào từ trong hay ngoài ruột đều có thể gây rối loạn tiêu hóa dẫn đến tiêu chảy.

Nguyên nhân gây tiêu chảy chủ yếu được chia thành hai nhóm lớn: không nhiễm trùng và nhiễm trùng.

I/ Nhóm không nhiễm trùng

Thể hiện trên 4 mặt:
1/ Chế độ ăn không phù hợp
Ăn quá nhiều, quá béo, quá lạnh
Thay đổi thức ăn mới liên tục
Ăn đồ đã hỏng, nhiễm khuẩn, chứa độc tố
Những điều này đều có thể khiến trẻ bị tiêu chảy.
2/ Kích thích bất lợi
Bị lạnh, nóng quá, tinh thần – cảm xúc xấu, căng thẳng, hoảng sợ… cũng có thể gây tiêu chảy.
3/ Tiêu chảy do dị ứng:Trẻ ăn phải thức ăn dễ gây dị ứng, dẫn tới tiêu chảy.

4/ Nguyên nhân khác
Chẳng hạn viêm loét đại tràng không đặc hiệu, bệnh tiêu chảy do glycogen v.v.

II/ Nhóm nhiễm trùng

Gồm nhiễm trùng trong ruột và nhiễm trùng ngoài ruột.

• Nhiễm trùng trong ruột:
  1. Vi khuẩn: Chủ yếu là E.coli và Shigella (gây lỵ). Hay gặp do sữa bò nhiễm khuẩn, không đun sôi sữa, hoặc dụng cụ (bình, núm vú) không rửa và đun sôi sau mỗi lần dùng…
  2. Virus: Thường thấy rotavirus, virus đường hô hấp – tiêu hóa…
• Nhiễm trùng ngoài ruột:

• • Như viêm đường hô hấp trên, viêm tai giữa, viêm phổi… (thường có ổ nhiễm khuẩn nguyên phát rõ).

Tóm lại, tiêu chảy là một hội chứng tổng hợp, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên.

Cảnh giác với “tiêu chảy mùa thu” ở trẻ nhũ nhi

“Tiêu chảy mùa thu” chủ yếu do rotavirus gây ra, là bệnh tiêu chảy cấp thường lưu hành vào thu – đông, gặp ở trẻ 6 tháng – 2 tuổi (đặc biệt trẻ bú mẹ), trên 4 tuổi ít gặp hơn.

Virus lây theo đường phân – miệng, qua thực phẩm, nước uống nhiễm virus do phân hoặc qua nước thải làm ô nhiễm bể bơi, lây lan từ tay nhân viên y tế và dụng cụ y tế… Đây là bệnh lưu hành ở nhiều nơi trên thế giới (Âu, Á, Mỹ, Úc, Phi…).

Bệnh khởi phát cấp: trước tiên có thể sốt, ho, chảy mũi (giống nhiễm hô hấp), nhưng không nặng. Nhiều trẻ nôn trước, rồi mới tiêu chảy. Đi ngoài nhiều lần, có trẻ vài chục lần, phân như nước hoặc như canh trứng (蛋花), màu trắng, không mùi hôi, do nôn – tiêu chảy liên tục, trẻ mất nhiều nước dẫn tới mất nước. Một số rất ít trẻ có biến chứng viêm não, chảy máu ruột, lồng ruột… Thời gian bệnh khoảng 1 tuần rồi khỏi.

Hiện chưa có thuốc đặc hiệu, song cần chú ý hai điểm:

1. Ngừa mất nước: trường hợp nhẹ đến vừa, có thể dùng ORS để bù nước, đồng thời cho trẻ ăn uống dễ tiêu, phòng suy dinh dưỡng. Trẻ bú mẹ thì tiếp tục bú.
2. Dùng thuốc hợp lý: kháng sinh không có tác dụng với loại tiêu chảy này, cha mẹ không được tự ý cho trẻ uống kháng sinh.

Cách đánh giá mức độ mất nước ở trẻ tiêu chảy

Tiêu chảy không chỉ cản trở việc hấp thu dinh dưỡng mà còn tiêu hao thêm dự trữ dinh dưỡng trong cơ thể. Đặc biệt, khi ruột non tổn thương, chức năng hấp thu nước giảm, cộng với thay đổi áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, nước trong máu chuyển ra lòng ruột rồi đi ngoài ra phân, gây mất nước lượng lớn.

• Nếu mất nước không quá 5% cân nặng cơ thể, cơ thể vẫn bù được.
• Nếu mất quá 5%, trẻ sẽ xuất hiện hàng loạt rối loạn – gọi là “mất nước”.
• Dựa vào tỷ lệ % nước mất, chia làm 3 mức: nhẹ, vừa, nặng.

1. Mất nước nhẹ (~ 5% cân nặng – tức 50 ml/kg):
   • Trẻ hơi khát, khóc vẫn có nước mắt, có nước tiểu. Toàn trạng khá, mắt hơi trũng, véo da bụng hoặc đùi trong có thể đàn hồi bình thường (phục hồi nhanh).
2. Mất nước vừa (5–10% cân nặng, khoảng 50–100 ml/kg):
   • Trẻ dễ quấy, khó chịu, khát nhiều, bé tìm vú khắp nơi, nếu có bình sữa thì mút rất mạnh, khóc ít nước mắt, tiểu ít.
   • Khám thấy mắt trũng, miệng lưỡi khô, véo da hồi chậm.
3. Mất nước nặng (>10% cân nặng, khoảng 100–120 ml/kg):
   • Trẻ rất mệt, li bì, có thể hôn mê, khát dữ, khóc không ra nước mắt, tiểu rất ít.
   • Mắt trũng rõ, miệng lưỡi khô cứng, véo da hồi rất chậm.

Khi phát hiện trẻ tiêu chảy kèm mất nước, cha mẹ nên cho trẻ uống ORS sớm, rồi nhanh chóng đưa đến bệnh viện khám.

Thế nào là “tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi” và phân loại nguyên nhân ra sao?

Đây là hội chứng tiêu chảy do nhiều nguyên nhân. Cùng với tiến bộ y học, ngày càng xác định rõ mầm bệnh. Trước kia, có nhiều tên chẩn đoán khác nhau như “khó tiêu”, “viêm dạ dày-ruột cấp”, “tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi”, “viêm ruột ở trẻ”…
Năm 1982, Hội nghị Tổ cộng tác về tiêu chảy ở trẻ em toàn quốc đã đề xuất chia tiêu chảy thành nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Trừ các bệnh được đặt tên cố định từ trước như lỵ trực khuẩn, lỵ amip, tả, sốt phát ban do Salmonella, các trường hợp vi khuẩn (E.coli, Campylobacter…), virus (rotavirus, coxsackie virus…), ký sinh trùng, nấm… hoặc nguyên nhân chưa rõ, đều gọi chung là viêm ruột ở trẻ. Với trường hợp đã xác định rõ nguyên nhân, cần ghi thêm: chẳng hạn “viêm ruột do rotavirus”, “viêm ruột do E.coli gây bệnh”…

Phân loại nguyên nhân gây tiêu chảy

1. Nhiễm trùng trong ruột
   • Virus: rotavirus, coxsackie virus, ECHO virus, CMV, adenovirus, Norwalk virus…
   • Vi khuẩn:
     • Sinh độc tố: E.coli sinh độc tố, vibrio cholerae, Clostridium difficile…
     • Xâm nhập: Shigella, E.coli xâm nhập, Campylobacter jejuni, Salmonella gây thương hàn chuột, Yersinia enterocolitica, tụ cầu vàng…
   • Ký sinh trùng: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, giun kim, giun móc…
   • Nấm: candida albicans…
2. Nhiễm trùng ngoài ruột
   • Viêm đường hô hấp trên, viêm tai giữa, viêm phổi, viêm bể thận, nhiễm trùng da, nhiễm khuẩn huyết…
3. Không nhiễm trùng
   • Do chế độ nuôi dưỡng, chăm sóc không hợp lý, thay đổi thời tiết đột ngột, dị ứng thức ăn, tác dụng phụ thuốc…

Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi có thường gặp không?

Ở nước ta, do điều kiện vệ sinh nhìn chung còn kém, ô nhiễm môi trường nặng, tỷ lệ xử lý nước thải sinh hoạt, cung cấp nước sạch nông thôn, giám sát an toàn thực phẩm còn thấp, người dân chưa có thói quen vệ sinh tốt, nên tỷ lệ mắc tiêu chảy còn cao. Tiêu chảy ở trẻ vẫn là bệnh hay gặp, đứng thứ hai trong nhóm bệnh phổ biến.
Theo điều tra năm 1986, trung bình cứ một trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm mắc tiêu chảy khoảng 2,01 ± 0,03 lần, trẻ nhũ nhi khoảng 4 lần/năm, ảnh hưởng lớn tới phát triển thể chất. Đặc biệt vùng nghèo, điều kiện y tế kém, tỷ lệ mắc và chết do tiêu chảy còn rất cao. Năm 1986, Bộ Y tế đã đưa “tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi” vào danh mục “bốn bệnh chính” (thiếu máu thiếu sắt dinh dưỡng, còi xương do thiếu vitamin D, tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi, viêm phổi ở trẻ) để tập trung phòng trị.
Tiêu chảy có thể xảy ra quanh năm nhưng có hai đỉnh cao:

• Tháng 6–7–8, chủ yếu do vi khuẩn,
• Tháng 9–10–11, chủ yếu do rotavirus.
  Trẻ <1 tuổi mắc nhiều nhất, trên 90% ca tiêu chảy là <2 tuổi.

Vì sao trẻ nhũ nhi dễ bị tiêu chảy?

1. Trẻ <1 tuổi phát triển rất nhanh, chuyển hóa mạnh, cần nhiều năng lượng – dinh dưỡng hơn trẻ lớn (tính theo kg), nhưng hệ tiêu hóa chưa chín muồi, dịch tiêu hóa ít, acid dạ dày yếu, men tiêu hóa hoạt tính kém (đặc biệt men mỡ, men tinh bột). Dạ dày-ruột thường phải làm việc “quá tải” nên dễ rối loạn. Những trẻ sinh non, suy dinh dưỡng càng dễ bị tiêu chảy khi nuôi dưỡng hoặc chăm sóc không thích hợp.
2. Hệ thần kinh trung ương trẻ còn chưa trưởng thành, chức năng điều hòa hoạt động tiêu hóa kém. Nồng độ kháng thể (globulin miễn dịch) trong máu thấp, nên trẻ dễ mắc nhiễm trùng ngoài ruột; lượng IgA tiết ở niêm mạc ruột cũng thấp, khả năng chống nhiễm trùng tại ruột kém, cơ hội nhiễm mầm bệnh ở ruột tăng.
3. Thành phần dịch thể của trẻ khác lớn, tỷ lệ dịch ngoại bào cao, nên khi tiêu chảy trẻ rất dễ mất nước – điện giải. Ngoài ra, trẻ dễ bị còi xương, suy dinh dưỡng, càng suy yếu tiêu hóa, càng dễ tiêu chảy.

Nuôi dưỡng, chăm sóc không hợp lý có thể gây tiêu chảy không?

Nhiều phụ huynh cho rằng “càng cho ăn nhiều càng tốt”, không quan tâm sức chịu đựng của con, cưỡng ép con ăn. Hoặc nghĩ “con khóc là đói”, cứ liên tục cho bú, không tìm hiểu nguyên nhân khác. Hoặc cho nhiều đường trong sữa (“ngọt con mới thích”). Tất cả những cách đó đều có thể dẫn tới tiêu chảy… (còn tiếp).

3001   11

Một số phụ huynh nghĩ rằng bổ sung thức ăn dặm sẽ giúp trẻ no lâu, mau cứng cáp, nên cho thêm quá sớm, quá nhiều tinh bột hay chất béo. Đây đều là cách nuôi dưỡng sai lầm, vượt quá khả năng tiêu hóa của trẻ, dẫn đến tiêu chảy.

Vào mùa hè, thời tiết nóng bức, hoặc mùa đông sưởi ấm quá cao khiến trẻ đổ nhiều mồ hôi, dịch tiêu hóa tiết ra ít, hoạt tính men tiêu hóa giảm, vì thế khả năng tiêu hóa của trẻ trong mùa hè thường rất kém. Một số bé ngủ hay đạp chăn, nếu cha mẹ không kịp phát hiện, để bụng bị lạnh, hoặc có cha mẹ cho bé ăn kem, uống nước lạnh… thì kích thích lạnh cũng có thể làm tăng nhu động ruột, gây tiêu chảy không do nhiễm trùng.

Những nhiễm trùng trong ruột nào gây tiêu chảy?

Phần lớn tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi là tiêu chảy nhiễm trùng, chiếm khoảng 70–80%. Mầm bệnh gồm virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng… Trẻ nuôi nhân tạo hay bị tiêu chảy hơn do không nhận được IgA tiết (SIgA) từ sữa mẹ, khả năng kháng mầm bệnh xâm nhập ruột kém; thêm nữa, sữa bò, dê, các chế phẩm thay thế hoặc dụng cụ ăn uống đều dễ bị nhiễm bẩn, nên nguy cơ trẻ nuôi nhân tạo mắc nhiễm trùng ruột cao hơn.

Nhiễm trùng virus đường ruột chiếm khoảng 2/3 các trường hợp nhiễm trùng tiêu hóa, thường bùng lên thành ổ dịch nhỏ ở nhà trẻ hoặc trong gia đình. Trong đó, rotavirus là nguyên nhân chính, hay gây bùng phát tiêu chảy vào cuối thu đầu đông. Ngoài ra còn có coxsackie virus, echo virus, cytomegalovirus (CMV), adenovirus, norovirus (Norwalk virus)…

Nhiễm trùng vi khuẩn đường ruột chiếm khoảng 1/3, thường gặp nhất là E.coli. Đây là một “gia tộc” lớn, trong đó 4 nhóm E.coli có thể gây tiêu chảy cho trẻ gồm:

• EPEC (E.coli gây bệnh),
• ETEC (E.coli sinh độc tố),
• EIEC (E.coli xâm nhập)
• EHEC (E.coli gây xuất huyết).

Loại E.coli gây bệnh (EPEC) thường thấy nhất ở nước ta, hay bùng phát tiêu chảy vào mùa hè. Ngoài ra, còn có Campylobacter jejuni, Salmonella gây sốt thương hàn ở chuột, Yersinia enterocolitica, Shigella gây lỵ, Vibrio cholerae (phẩy khuẩn tả)… Ký sinh trùng gây tiêu chảy gồm Giardia lamblia (trùng roi thìa), Entamoeba histolytica (amip lỵ), giun kim, giun móc…

Các vi khuẩn thường trú ở ruột già có tác dụng duy trì môi trường ổn định. Nếu dùng kháng sinh kéo dài, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng như polymyxin, kanamycin, gentamicin, ampicillin…, các chủng nhạy cảm bị ức chế, chủng kháng thuốc bùng phát, gây mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột. Khi đó có thể dẫn tới viêm ruột do tụ cầu vàng, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans…

Nhiễm trùng ngoài ruột có gây tiêu chảy được không?

Viêm đường hô hấp trên, viêm phế quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm tai giữa, viêm tiết niệu, nhiễm trùng da mưng mủ… đều là bệnh nhiễm trùng thường gặp ở trẻ nhỏ. Khi trẻ sốt, hoặc do độc tố của mầm bệnh, chức năng ruột cũng bị ảnh hưởng, gây tiêu chảy. Thêm nữa, mầm bệnh còn có thể xâm nhập vào ruột, biến thành nhiễm trùng đường ruột.

Cơ chế gây tiêu chảy là gì?

1. Độc tố ruột tác động lên niêm mạc ruột
   • Lấy E.coli sinh độc tố (ETEC) làm ví dụ: Khi vi khuẩn xâm nhập ruột non đoạn trên, chúng bám dính vào niêm mạc nhờ “yếu tố bám” trên lông nhung, rồi sinh ra 2 loại độc tố ruột: loại không chịu nhiệt (LT) và loại chịu nhiệt (ST). Có chủng chỉ sinh 1 trong 2.
   • Độc tố không chịu nhiệt (LT) kích hoạt adenylate cyclase (AC) trong tế bào biểu mô, enzym này chuyển ATP nội bào thành cAMP, làm tăng cAMP, từ đó tăng tiết dịch và điện giải trong ruột non.
   • Độc tố chịu nhiệt (ST) thì kích hoạt guanylate cyclase (GC), chuyển GTP thành cGMP, tăng cGMP, thúc đẩy niêm mạc ruột bài tiết dịch.
   • Do vậy, viêm ruột bởi độc tố thuộc loại tiêu chảy kiểu tiết (phân nhiều nước). Vì vi khuẩn sinh độc tố ít khi xâm lấn niêm mạc, nên tổn thương niêm mạc không rõ, kiểm tra phân ít bạch cầu, hồng cầu.
2. Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp niêm mạc ruột
   • Gọi là nhóm “xâm lấn”: EIEC, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Salmonella (gây sốt thương hàn chuột), Shigella, tụ cầu vàng, Pseudomonas aeruginosa, Proteus…
   • Các vi khuẩn này đi vào niêm mạc, gây viêm, sung huyết, phù nề, rỉ dịch, loét. Một số còn sinh độc tố. Phân soi kính thường thấy nhiều bạch cầu, hồng cầu. Vì ít ảnh hưởng chức năng tiết dịch, nên mức độ mất nước nhẹ hơn nhóm sinh độc tố.
3. Rotavirus gây tiêu chảy
   • Rotavirus tên như vậy vì nhìn giống “bánh xe”. Chủ yếu xâm lấn niêm mạc tá tràng và đoạn trên hỗng tràng, phá hủy tế bào biểu mô và lông nhung, giảm hấp thu nước – điện giải, đồng thời gây thiếu men tiêu hóa đường đôi (đặc biệt men lactase). Đường đôi không bị phân giải, tồn đọng trong lòng ruột, tạo trạng thái ưu trương, kéo nước từ trong tế bào ra ngoài => tiêu chảy thẩm thấu. Đường đôi xuống đại tràng bị vi khuẩn phân giải tạo nhiều acid và CO₂, kích thích nhu động ruột, tăng mất nước – điện giải.
4. EPEC (E.coli gây bệnh)
   • Cơ chế chưa rõ ràng, nhưng có thể gây phản ứng viêm nhẹ ở ruột non. Một số chủng tiết độc tố nên dẫn đến phân lỏng, thường không lẫn máu hay nhầy.
5. **Cơ chế tiêu chảy không nhiễm trùng
   • Khác với tiêu chảy nhiễm trùng, khi trẻ ăn quá nhiều hoặc thức ăn không phù hợp, quá trình tiêu hóa bị rối loạn, thức ăn tiêu hóa không hết ứ ở ruột non, acid dạ dày giảm, vi khuẩn ở hạ lưu ruột di chuyển lên trên sinh men, gây lên men và thối rữa. Các sản phẩm lên men, thối rữa làm tăng áp suất thẩm thấu trong ruột, tăng nhu động, dẫn đến tiêu chảy.

Tiêu chảy thể nhẹ có biểu hiện gì?

Tiêu chảy thể nhẹ thường do nuôi dưỡng, chăm sóc chưa đúng hoặc do nhiễm trùng ngoài ruột. Triệu chứng chính:

• Tăng số lần đi cầu và thay đổi tính chất phân. Mỗi ngày thường <10 lần, mỗi lần lượng phân tương đối ít (dưới ~10 ml/kg/lần).
• Phân vàng hoặc vàng xanh, dạng nhão, hoặc kiểu nước cháo (蛋花汤), có mùi hơi chua, có ít nhầy và những hạt sữa chưa tiêu. Kính hiển vi có hạt mỡ, ít bạch cầu.
• Trẻ thường quấy khóc, da tái nhợt, hoặc nghe bụng óc ách trước lúc đi, nhưng sau khi đi xong thì hết khó chịu (có thể do đau bụng).
• Trạng thái tinh thần khá, ít khi sốt, mất nước không rõ hoặc chỉ hơi nhẹ. Nếu giảm bữa ăn, tăng cường chăm sóc, thường vài ngày tự khỏi.

Tiêu chảy thể nặng có những biểu hiện gì?

Tiêu chảy thể nặng thường do nhiễm trùng đường ruột, khởi phát nhanh, hoặc từ thể nhẹ chuyển sang nặng. Không chỉ có triệu chứng tiêu hóa nặng, mà biểu hiện toàn thân cũng rất nghiêm trọng, đòi hỏi điều trị tích cực.

1. Triệu chứng tiêu hóa:
   • Đi tiêu trên 10 lần đến vài chục lần mỗi ngày, lượng phân rất nhiều (trên 10 ml/kg/lần).
   • Phân vàng xanh, lỏng nước, có mùi tanh; nước nhiều, ít cặn, có khi phân bắn thành tia, thấm ướt nhiều lớp tã. Mở tã thấy “nước và cặn” tách riêng, phần cặn rất ít, xung quanh lan rộng lớp nước.
   • Soi phân, bạch cầu có thể nhiều hay ít.
   • Nhiều trẻ nôn mạnh, có thể nôn ra dịch màu cà phê (do tổn thương niêm mạc).
   • Lượng nước mất lớn, nước tiểu rất ít hoặc không có.
2. Nhiễm độc toàn thân nặng:
   • Phần lớn sốt cao, có khi 39–40°C. Trẻ mệt mỏi, cáu bẳn, hoặc bơ phờ, nặng thì mắt lơ mơ, uể oải, có thể hôn mê.
3. Mất nước chia 3 độ:
   • Do nôn – tiêu chảy, ăn uống ít, trẻ mất nhiều dịch, dễ thiếu nước. Để tiện bù dịch, chia mất nước 3 cấp:
   • Mất nước nhẹ: Mất 3–5% thể trọng (30–50 ml/kg). Trẻ hơi mệt, miệng hơi khô, thóp, hốc mắt hơi lõm, da hơi mất đàn hồi, có nước mắt khi khóc, ít đi tiểu.
   • Mất nước vừa: Mất 5–10% (50–100 ml/kg). Trẻ quấy khóc hoặc li bì, miệng khô, thóp & hốc mắt lõm rõ, da đàn hồi kém, khóc ít nước mắt, tứ chi mát, tiểu rất ít.
   • Mất nước nặng: Mất 10–15% (100–150 ml/kg). Trẻ vô cùng uể oải hay hôn mê, thóp & mắt lõm rất sâu, mí nhắm không kín, niêm mạc miệng rất khô, da đàn hồi rất kém, không có nước mắt. Máu cô đặc, thể tích tuần hoàn thiếu → tim đập nhanh, thở gấp, tim nghe yếu, da có vết lốm đốm, tứ chi lạnh, huyết áp hạ, hầu như không tiểu.
4. Ba kiểu mất nước:
   • Trẻ nôn – tiêu nhiều, mất nước và điện giải khác nhau → chia 3 kiểu. Trên lâm sàng, người ta đo nồng độ natri máu (vì natri là chất chính tạo áp suất thẩm thấu) để xác định kiểu mất nước… (còn tiếp).

Bottom of FormĐẳng trương (đẳng áp) tính mất nước: Tức là mất nước và điện giải với tỷ lệ tương đương nhau (mất nước ≈ mất muối). Sau mất nước, áp suất thẩm thấu của máu không đổi so với trước khi mất nước, nồng độ natri trong huyết thanh khoảng 130–150 mEq/L, áp suất thẩm thấu huyết tương 280–310 mOsm/L. Kiểu mất nước này chiếm khoảng 40–80% các trường hợp tiêu chảy mất nước ở trẻ nhỏ.

Nhược trương (giảm áp) tính mất nước: Tức là mất điện giải nhiều hơn mất nước (mất muối > mất nước). Sau khi mất nước, áp suất thẩm thấu của máu thấp hơn lúc trước, nồng độ natri trong huyết thanh < 130 mEq/L, áp suất thẩm thấu huyết tương < 280 mOsm/L. Kiểu này chiếm khoảng 20–50%. Do dịch ngoại bào giảm nhiều, biểu hiện mất nước thường nặng; còn dịch nội bào lại tăng, có thể xuất hiện triệu chứng thần kinh như co giật, hôn mê, tăng áp lực nội sọ, phù não.

Ưu trương (tăng áp) tính mất nước: Tức là mất nước nhiều hơn mất điện giải (mất nước > mất muối). Sau mất nước, áp suất thẩm thấu máu cao hơn trước, nồng độ natri > 150 mEq/L, áp suất thẩm thấu huyết tương > 310 mOsm/L. Mất nước kiểu này chiếm 1–2% các trường hợp. Dịch ngoại bào mất tương đối ít nên biểu hiện mất nước nhẹ hơn, nhưng do tế bào bị thiếu nước, trẻ có thể sốt, khát, quấy khóc, tứ chi gồng cứng, thậm chí co giật.

(5) Thường gặp tình trạng toan chuyển hóa (acidose) do chuyển hóa

Tiêu chảy nặng có thể làm mất nhiều chất kiềm. Trẻ ăn uống kém, dẫn đến tăng dị hóa trong cơ thể, tạo nhiều thể keton (vốn có tính acid). Thêm vào đó, thể tích tuần hoàn giảm làm mô thiếu máu, sinh nhiều acid lactic; thận tưới máu kém, tiểu ít, acid tích lũy nhiều hơn, dẫn tới toan huyết. Vì vậy, trẻ tiêu chảy nặng đều có mức độ nhất định toan chuyển hóa, biểu hiện li bì, buồn ngủ hoặc hôn mê, da nhợt, nhịp thở sâu, nhanh, môi đỏ anh đào. Lượng CO₂ kết hợp trong máu (chỉ số bicarbonate) thường < 18 mEq/L (hay < 40 vol%).

(6) Thường có hạ kali máu

Nôn và tiêu chảy làm mất nhiều kali, trong khi trẻ ăn kém, nguồn cung kali cũng thiếu, do đó trẻ tiêu chảy nặng thường bị thiếu kali ở mức độ khác nhau. Nhất là khi tiêu chảy kéo dài hoặc trẻ suy dinh dưỡng, thiếu kali càng trầm trọng.
Trước khi bù dịch, do máu cô đặc và toan hóa (khi đó kali dịch chuyển từ nội bào ra ngoại bào), nên chưa thấy rõ thiếu kali, đo kali huyết thanh vẫn có thể bình thường. Khi bắt đầu truyền dịch, máu bị pha loãng, và dung dịch kiềm đưa vào khiến kali chuyển trở lại nội bào, lúc này hạ kali máu dần rõ, nồng độ < 3,5 mEq/L. Lâm sàng: uể oải, tim đập yếu, chướng bụng, nhu động ruột giảm, chi yếu, gân xương và phản xạ bụng yếu. Nếu thiếu kali nặng, tim to, loạn nhịp, liệt ruột, điện tâm đồ thấy sóng U cao, sóng T giảm hoặc âm, đoạn ST tụt.

(7) Có thể hạ calci máu

Nếu trẻ tiêu chảy lâu ngày, hoặc vốn đã suy dinh dưỡng hay còi xương hoạt động, thường giảm calci máu; tuy nhiên, trước khi bù dịch, do máu cô đặc, tình trạng toan huyết làm nồng độ ion calci cao hơn, nên chưa thấy biểu hiện lâm sàng. Khi truyền dịch, máu loãng ra, cộng thêm dịch kiềm làm ion calci giảm; nếu calci huyết thanh < 7,5 mg/dL (ion calci <4 mg/dL), trẻ sẽ tăng kích thích thần kinh cơ, đột ngột bứt rứt, co cứng tay chân, mắt nhìn đờ đẫn, co giật…

Rotavirus enteritis là gì?

Rotavirus ở người là mầm bệnh chính của tiêu chảy mùa thu-đông ở trẻ. Khoảng 70–80% trường hợp tiêu chảy trẻ em vào cuối thu-đông do rotavirus, thường gọi tiêu chảy mùa thu/mùa đông. Trẻ <2 tuổi, nhất là 6–12 tháng, dễ mắc. Trẻ bú mẹ ít bị hơn, do sữa mẹ chứa IgA tiết đặc hiệu.
Nguồn lây là bệnh nhân viêm ruột do rotavirus hoặc người mang virus. Sau khi phát bệnh 3–4 ngày, virus thải trong phân rất nhiều, khả năng lây mạnh. Bệnh lây chủ yếu đường phân – miệng, song do 30–50% trẻ giai đoạn đầu có triệu chứng hô hấp, nên người ta nghi ngờ có thể lây qua đường hô hấp. Người bị nhiễm sinh miễn dịch kéo dài, nhưng vì rotavirus chia 4 nhóm huyết thanh (A, B, C, D) không miễn dịch chéo, nên vẫn có khả năng tái nhiễm.

Thời gian ủ bệnh 1–3 ngày, khởi bệnh đột ngột. Hầu như trẻ nào cũng nôn, kéo dài 2–3 ngày; phần lớn sốt 38–40°C trong 1–4 ngày. 2 ngày sau bệnh khởi phát, trẻ tiêu chảy, khoảng 10 lần/ngày, phân kiểu nước hoặc canh trứng, vàng xanh hoặc trắng, có thể ít nhầy, không có mủ máu, không mùi tanh hôi. Soi kính phân có hạt mỡ, ít bạch cầu; quan sát bằng kính hiển vi điện tử thấy nhiều hạt rotavirus. Xét nghiệm ELISA có thể nhanh chóng tìm kháng nguyên rotavirus trong phân, chẩn đoán không khó.

Trẻ tiêu chảy nặng có thể mất nước nhẹ hoặc vừa, do thất thoát điện giải không nhiều, thường thuộc kiểu đẳng trương hoặc hơi ưu trương. Bệnh tự khỏi, dùng kháng sinh không có lợi. Phần lớn khỏi sau 4–7 ngày, ít trường hợp >20 ngày. Một số hiếm có thể đột tử, có thể do biến chứng viêm cơ tim.

Biểu hiện viêm ruột do E.coli?

Gồm bốn loại: EPEC (dòng gây bệnh), ETEC (sinh độc tố), EIEC (xâm nhập), EHEC (xuất huyết).

1. EPEC
   • Thường gặp ở nước ta. Vi khuẩn không xâm lấn niêm mạc, không sinh độc tố. Tổn thương chủ yếu ở ruột non và đại tràng.
   • Hay gặp ở trẻ <2 tuổi, đặc biệt <3 tháng; có thể bùng phát thành dịch ở phòng sơ sinh.
   • Khởi phát từ từ, có thể không sốt hoặc sốt nhẹ, đi ngoài ~10 lần/ngày, phân lỏng như canh trứng, nhiều nhầy, mùi tanh. Soi kính có ít bạch cầu. Cấy phân ra EPEC. Dòng huyết thanh O111 gây bệnh nặng nhất, khó điều trị. Trẻ thường mất nước nhẹ-vừa dạng đẳng/nhược trương, hiếm mất nước nặng. Bệnh kéo dài 1–2 tuần.
2. ETEC
   • Phổ biến ở nước phát triển, tỷ lệ chỉ sau rotavirus. Vi khuẩn không xâm lấn niêm mạc, nhưng sinh LT (không bền nhiệt) và ST (bền nhiệt).
   • Thời kỳ ủ bệnh 1–2 ngày, khởi phát có thể nhanh hoặc chậm. Lâm sàng giống kiểu tả: không hoặc ít sốt, phân nước nhiều, mùi tanh, soi không thấy hồng bạch cầu. Thường mất nước vừa hoặc nặng, đẳng/nhược trương. Bệnh tự khỏi, thường 4–7 ngày.
3. EIEC
   • Ít gặp. Vi khuẩn xâm lấn niêm mạc ruột, chủ yếu ở đại tràng, có thể loét. Thời kỳ ủ bệnh 18–24 giờ.
   • Triệu chứng giống lỵ trực khuẩn: khởi phát nhanh, sốt đến 40°C, nhiễm độc nặng, đi nhiều lần, phân lẫn máu mủ. Soi thấy nhiều bạch cầu, hồng cầu, nên dễ nhầm lỵ trực khuẩn, nhưng cấy không thấy Shigella.
4. EHEC
   • Chủ yếu ở phương Tây. Không xâm lấn niêm mạc nhưng sinh độc tố, tổn thương chính ở đại tràng. Ủ bệnh 3–4 ngày.
   • Triệu chứng: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng. Ban đầu phân nước, vài ngày sau phân có máu, soi thấy hồng cầu, bạch cầu. Giống EIEC, ít trường hợp có hội chứng tan máu – urê máu (HUS).

Biểu hiện viêm ruột do Campylobacter jejuni?

Đây là mầm bệnh quan trọng của tiêu chảy ở trẻ. Người mang vi khuẩn và gia súc gia cầm mang Campylobacter jejuni là nguồn lây. Chủ yếu lây đường phân – miệng qua nước, sữa, thức ăn nhiễm bẩn. Thường bùng phát vào tháng 7–9, trẻ 6 tháng – 2 tuổi dễ mắc.

Vi khuẩn xâm nhập niêm mạc ruột non (đoạn hỗng tràng) và hồi tràng, gây viêm, sung huyết, phù nề, rỉ dịch, loét. Có thể vào máu gây nhiễm khuẩn huyết, viêm tĩnh mạch huyết khối, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm túi mật… Thời gian ủ bệnh 2–7 ngày. Triệu chứng chính: sốt, tiêu chảy, đau bụng. Sốt là biểu hiện đầu, ~80% ca, thường 38°C. Tiêu chảy trên 10 lần/ngày, ban đầu phân nước, rồi dần có nhầy mủ máu, mùi hôi, soi thấy nhiều bạch cầu, hồng cầu, dễ nhầm lỵ trực khuẩn. Thường không mất nước rõ. Đau bụng quanh rốn và hạ vị, mức độ vừa, đôi khi nặng dễ nhầm viêm ruột thừa, lồng ruột.

Bệnh tự khỏi sau ~1 tuần, trẻ nhỏ dễ tái phát, có thể chuyển mạn. Nếu ở vùng có dịch lúc đó, trẻ bị sốt, đau bụng, phân mủ máu nên nghĩ đến bệnh này. Cấy phân nếu có Campylobacter jejuni khẳng định chẩn đoán.

Viêm ruột hồi-đại tràng do Yersinia enterocolitica có biểu hiện gì?

Yersinia enterocolitica mới được xác định gần đây là tác nhân tiêu chảy do vi khuẩn xâm nhập ruột (chủ yếu ở hồi tràng). Tài liệu nước ngoài ghi nhận nhiều trường hợp, trong nước còn ít. Thời gian ủ bệnh ~10 ngày, phần lớn ca nhẹ. Trẻ <5 tuổi thường thấy tiêu chảy cấp, đau bụng, sốt, buồn nôn, nôn. Phân lỏng, nhầy, hoặc mủ, khoảng 1/4 trường hợp có máu, mùi hôi. Soi thấy nhiều bạch cầu. Trẻ lớn có thể viêm hạch mạc treo, nếu đau bụng tập trung hố chậu phải dễ nhầm viêm ruột thừa. Thanh thiếu niên đôi khi viêm hồng ban nút, viêm khớp không mủ (trẻ nhỏ ít gặp). Bệnh tự khỏi sau 1–3 tuần, hiếm ca kéo dài vài tháng. Cấy phân thấy Yersinia enterocolitica sẽ chẩn đoán xác định.

Viêm ruột do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là gì?
Đây là bệnh do vi khuẩn tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) gây nên. Phần lớn xuất hiện ở những trẻ bị bệnh nền phải dùng kháng sinh dài ngày, dẫn đến loạn khuẩn đường ruột: các vi khuẩn nhạy cảm bị ức chế, còn tụ cầu vàng kháng thuốc thì bùng phát.
Tụ cầu vàng là vi khuẩn xâm lấn, lại có thể sinh độc tố, gây tổn thương nặng ở ruột. Vì vậy, viêm ruột do tụ cầu thường khởi phát đột ngột, triệu chứng nhiễm độc nặng, biểu hiện chính gồm:

• Nôn ói: thường xuất hiện trước cả sốt,
• Sốt cao,
• Tiêu chảy.

Thể nhẹ: trẻ đi tiêu nhiều lần hơn bình thường, phân dạng sệt màu vàng hoặc vàng xanh.
Thể nặng: đi ngoài rất nhiều lần, có thể vài chục lần mỗi ngày, phân xanh đậm, nhiều nước, nhìn như nước biển, nên hay gọi là “phân dạng nước biển”. Phân có nhiều nhầy, mùi tanh, đôi khi kèm mảng giả mạc. Nếu lấy giả mạc bỏ vào nước muối sinh lý, phần niêm mạc ruột đã tróc có thể nổi lên — chi tiết này rất hữu ích trong chẩn đoán.
Trẻ tiêu chảy nặng mất nhiều dịch, kèm rối loạn điện giải – toan kiềm, có thể bị sốc. Khi quan sát phần nhầy trong phân, nhuộm soi trên kính hiển vi dễ thấy nhiều bạch cầu mủ. Nhuộm Gram cho thấy vô số cocci Gram dương tụ lại thành đám. Nuôi cấy phân ra tụ cầu vàng sẽ chẩn đoán xác định.

Viêm ruột giả mạc (Pseudomembranous colitis) là gì?
Viêm ruột giả mạc là biến chứng nặng của liệu pháp kháng sinh, tỉ lệ tử vong có thể tới 44%. May mắn là trong nhi khoa ít gặp hơn. Thuốc dễ gây viêm ruột giả mạc nhất là lincomycin, clindamycin, thực tế mọi kháng sinh đường uống đều có nguy cơ, nên có thuật ngữ “viêm đại tràng liên quan kháng sinh”.
Kháng sinh ức chế hệ vi khuẩn chí thường trú, tạo điều kiện cho Clostridium difficile (một loài kỵ khí sinh bào tử) tăng sinh, sinh độc tố, gây hoại tử niêm mạc đại tràng và hình thành giả mạc (gồm fibrin, tế bào hoại tử, ít tế bào viêm). Trường hợp nặng có thể thủng ruột, sốc nhiễm độc.
Triệu chứng thường gặp: tiêu chảy, sốt, đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, nôn. Tiêu chảy thường xuất hiện trong khoảng ngày thứ 2–9 của liệu trình kháng sinh, phân lỏng hoặc nhầy, có thể lẫn máu, có mảng giả mạc. Soi phân, nuôi cấy kỵ khí có thể thấy C. difficile.
Thể nhẹ, ngừng kháng sinh thì sau 5–8 ngày các triệu chứng hết. Thể nặng, trẻ bị mất nước, mất nhiều albumin, gây thiếu protein, có thể tràn dịch màng bụng, màng phổi, phù tứ chi. Nếu tiêu chảy dữ dội không được chú ý, vẫn tiếp tục dùng kháng sinh, bệnh tiến triển thành megacolon nhiễm độc, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết. Hiếm trường hợp sau khi ngừng kháng sinh 2–3 tuần mới khởi phát viêm ruột giả mạc.
Chẩn đoán dựa trên soi đại tràng sigma: Niêm mạc đỏ, phù nề, thấy nhiều đốm vàng trắng nổi lên (giả mạc). Nếu nghi ngờ, phải ngừng kháng sinh có liên quan.

Viêm ruột do nấm (fungal enteritis) là gì?
Viêm ruột do nấm thường do Candida albicans (nấm men) gây ra. Bình thường candida cũng có trong hệ vi khuẩn ruột, nhưng khi dùng kháng sinh phổ rộng lâu ngày hoặc corticoid, nấm dễ sinh sôi quá mức làm viêm ruột.
Trẻ dưới 2 tuổi gặp nhiều. Khởi phát có thể nhanh hoặc từ từ. Trẻ đi tiêu nhiều lần, phân vàng loãng, nhiều bọt, có nhầy, mùi mốc, đôi khi dạng “bã đậu”, nặng thì thành mủ hoặc có máu, trẻ sốt nhẹ, có thể nôn, chướng bụng, đau bụng. Một số ca trước đó đã bị nấm miệng (tưa lưỡi). Vùng hậu môn quanh có thể thấy mảng giả mạc vàng trắng.
Soi phân, giả mạc có nhiều bào tử nấm và sợi nấm giả. Cấy nấm nhiều lần dương tính với Candida albicans rất có giá trị chẩn đoán. Nếu kịp thời dừng kháng sinh/corticoid, dùng thuốc kháng nấm, bệnh sẽ khỏi nhanh.

Làm sao chẩn đoán toàn diện trẻ tiêu chảy?

1/Trước hết, chẩn đoán triệu chứng
Trước bù dịch, bác sĩ cần hỏi bệnh sử kỹ, khám lâm sàng, làm xét nghiệm sinh hóa (Na, K, Cl, HCO₃⁻ hoặc pH máu…) để đánh giá mức độ mất nước, kiểu mất nước, mức độ toan chuyển hóa, rồi bắt đầu bù dịch.Trong quá trình truyền, nếu trẻ co gi ật, cần đo Ca máu; nếu chướng bụng, nhu động ruột giảm, phải đo lại K máu hoặc làm điện tim, từ đó bù canxi hay kali thích hợp.
2/ Phân biệt tiêu chảy do nhiễm trùng và không nhiễm trùng Căn cứ tuổi, mùa, cách cho ăn, vệ sinh, đồ dùng có khử khuẩn không, có tiếp xúc ca bệnh tiêu chảy không, biểu hiện lâm sàng, tính chất phân, soi kính hiển vi…Phân phải lấy mẫu tươi tốt nhất, nếu trẻ chưa đi ngay thì có thể chèn ống vào trực tràng lấy phân, chọn phần nhầy hoặc mủ máu để làm phết soi. Chú ý quan sát bạch cầu, hồng cầu, đại thực bào, trứng, kén ký sinh trùng…Nếu là không nhiễm trùng, cần xác định loại thức ăn nào trẻ tiêu hóa kém: Mùi thối nặng → kém tiêu đạm (protein), mùi chua, nhiều bọt → kém tiêu tinh bột/đường, phân bóng, khó rửa → kém tiêu mỡ. Nếu nhiễm trùng, soi phân giúp xác định bản chất viêm ruột: Nhiều bạch cầu → viêm niêm mạc nặng, thường do vi khuẩn xâm nhập: EIEC, Shigella, Salmonella (thương hàn chuột), Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, tụ cầu vàng, C. difficile…Ít bạch cầu → tổn thương niêm mạc nhẹ, có thể vi khuẩn sinh độc tố (ETEC, vibrio cholerae) hoặc virus. Tìm thấy trứng/kén ký sinh trùng (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, giun đũa, giun kim, giun móc…) thì xác định do ký sinh trùng.
3/ Nhiễm trùng phải tìm mầm bệnh. Vì biểu hiện lâm sàng của tiêu chảy nhiễm trùng rất không đặc hiệu, không nên chỉ dựa triệu chứng để kết luận tác nhân. Nghi ngờ do vi khuẩn, cần nuôi cấy phân. Nghi ngờ do virus, cần soi kính điện tử hoặc miễn dịch điện tử, hoặc ELISA để phát hiện kháng nguyên rotavirus v.v. Nếu cơ sở không đủ điều kiện, dựa vào tính chất phân, mùa, soi kính hiển vi… để ước đoán: Trẻ <2 tuổi, mùa thu đông, phân như nước cháo, không mủ máu → rotavirus; Mùa hè, mùi tanh nồng → E.coli gây bệnh; Phân nhầy, mủ máu → lỵ trực khuẩn, campylobacter, salmonella…
4/ Chẩn đoán giai đoạn
Tiêu chảy cấp: bệnh dưới 2 tuần,
Tiêu chảy kéo dài: 2–8 tuần,
Tiêu chảy mạn: >2 tháng.
5/ Phân mức nhẹ-nặng
Nhẹ: <10 lần/ngày, lượng nước không nhiều, không mất nước hoặc mất nước nhẹ.
Nặng: ≥10 lần/ngày hoặc phân toàn nước rất nhiều, dẫn tới mất nước mức trung bình hoặc nặng.

Bệnh nào cần phân biệt với tiêu chảy ở trẻ nhỏ?

1. Viêm ruột xuất huyết ở trẻ
   • Còn gọi viêm ruột hoại tử xuất huyết, hay viêm ruột đoạn. Nguyên nhân chưa rõ. Tổn thương chủ yếu ở đoạn cuối hỗng tràng và đoạn đầu hồi tràng, với tình trạng viêm hoại tử từng đoạn.
   • Triệu chứng chính: đau bụng, tiêu chảy, phân có máu. Đau bụng là khởi đầu, có thể liên tục rồi quặn từng đợt. Tiêu chảy số lần khác nhau, ban đầu phân nhầy, soi thấy nhiều hồng cầu, test máu ẩn (+) mạnh; rồi dần thành “nước rửa thịt” hoặc lẫn máu mầu đỏ, mùi khắm, có khi thấy tổ chức niêm mạc hoại tử bong ra. Không cấy ra mầm bệnh. Do hoại tử ruột và hấp thu độc tố, trẻ có biểu hiện nhiễm độc nặng, sốt cao 40°C, nôn, da xanh, kiệt sức, bụng chướng nhiều, nguy cơ sốc. Chụp X-quang bụng thấy một đoạn ruột non chướng hơi cục bộ, giảm nhu động, thành ruột cứng đơ.
2. Tiêu chảy sinh lý
   • Một số ít trẻ sau sinh không bao lâu thường đi phân nhiều lần, màu vàng xanh, nhưng soi không thấy bất thường, nuôi cấy không có mầm bệnh. Trẻ không nôn, ăn bú giỏi, tinh thần tốt, phát triển bình thường. Có thể trẻ hơi phúng phính và hay bị chàm da. Khoảng 6 tháng sau, khi thêm thức ăn bổ sung, phân dần bình thường. Loại này không cần điều trị.
3. Tiêu chảy do đói (hunger diarrhea)
   • Rất hiếm, xảy ra khi cha mẹ cho ăn quá ít, ruột vẫn tăng nhu động, phân xanh đậm, ít, nhiều nhầy, pH kiềm, soi không thấy bất thường. Nếu ta tăng dần dinh dưỡng, phân sẽ về bình thường. Nếu nhầm là trẻ bị bội thực, lại giảm ăn, tình trạng càng xấu.

1. • Biến chứng thường gặp ở trẻ tiêu chảy?

1. Nhiễm trùng ngoài ruột
   • Cơ thể mất nhiều dinh dưỡng và nước trong tiêu chảy, đề kháng giảm, trẻ dễ kèm nhiễm trùng da, tiết niệu, hô hấp (viêm phế quản, viêm phổi…), nhiễm trùng huyết… Một số viêm ruột do virus kèm viêm cơ tim virus.
2. Tưa miệng (Candida miệng)
3. Viêm da do tã lót (diaper dermatitis)
   • Thường gặp nhất khi tiêu chảy, do tã ẩm ướt không thay, phân kích thích da. Vùng hậu môn, mông, cơ quan sinh dục ngoài đỏ rát, nặng có loét hoặc trợt, trẻ ngứa, đau, dễ quấy khóc.

(4) Suy dinh dưỡng và thiếu máu
Nếu tiêu chảy nặng, kéo dài, cơ thể bị hao hụt lớn, không đủ nhiệt lượng, đạm và các dưỡng chất khác, trẻ rất dễ rơi vào tình trạng suy dinh dưỡng. Để đánh giá mức độ suy dinh dưỡng, có hai chỉ số quan trọng:

1. Cân nặng
2. Lớp mỡ dưới da (dùng ngón cái và ngón trỏ véo da để ước lượng độ dày mỡ).

Suy dinh dưỡng được chia làm 3 độ:

• Độ I (nhẹ): Cân nặng của trẻ thấp hơn 15–25% so với trẻ cùng tuổi, cùng chiều cao. Mỡ dưới da giảm chủ yếu ở vùng bụng. Nếu mặc quần áo, có khi không dễ nhận ra trẻ bị suy dinh dưỡng.
• Độ II (vừa): Cân nặng thấp hơn 25–40%. Mỡ dưới da ở bụng, ngực lưng giảm rõ, tứ chi và mông cũng sụt. Nếu cởi trần quan sát, rất dễ nhận thấy trẻ bị suy dinh dưỡng.
• Độ III (nặng): Cân nặng thấp hơn >40%. Mỡ dưới da gần như mất hết, thân hình gầy nhom, giống như “ông cụ” nhỏ, thường kèm phù ở mức độ khác nhau.

Nhiều trẻ cũng bị thiếu sắt, đạm… dẫn đến thiếu máu thiếu sắt, do tổng hợp hemoglobin bị ảnh hưởng. Biểu hiện: da, niêm mạc xanh xao, rõ nhất ở môi, niêm mạc miệng, móng tay; trẻ uể oải. Nếu xét nghiệm hemoglobin, hồng cầu, hematocrit… có thể chẩn đoán xác định.

(5) Thiếu vitamin A
Vitamin A tan trong dầu, mà trẻ tiêu hóa chất béo lại kém, nên trẻ bị tiêu chảy dễ dẫn đến thiếu vitamin A. Triệu chứng:

• Kết mạc mắt (phần lòng trắng), giác mạc (phần đen) khô.
• Trẻ sợ ánh sáng.
• Vùng kết mạc gần giác mạc nhăn nheo, trông như bọt xà phòng bám, gọi là vệt khô kết mạc (Bitot’s spots).
• Nặng có thể loét thủng giác mạc, mống mắt (tròng đen) lồi ra, gây mù lòa.

Cần làm gì để phòng ngừa tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi?

Hiện chưa có vắc-xin hoặc chế phẩm phòng ngừa đặc hiệu, nên phải phối hợp nhiều biện pháp:

1. Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ
   • Giảm đáng kể tỷ lệ tiêu chảy.
2. Từng bước thêm thức ăn dặm, ngừa rối loạn tiêu hóa
   • Trẻ sơ sinh lớn rất nhanh, 5 tháng tuổi cân nặng đã gấp đôi lúc sinh. Vì sữa mẹ hay sữa công thức không đủ cung cấp năng lượng và dinh dưỡng sau mốc này, nên khi mỗi ngày trẻ đã uống ~1000 ml sữa, hoặc mỗi cữ bú ~200 ml, ta cần thêm thức ăn dặm (phụ) để đảm bảo trẻ phát triển. Thêm nữa, ăn dặm là bước đệm cho trẻ tập nhai đồ rắn. Lúc 10–12 tháng tuổi có thể cai sữa hẳn.
   • Để tránh rối loạn tiêu hóa khi thêm dặm, phải tuân thủ:
     • Từ ít đến nhiều,
     • Từ loãng đến đặc,
     • Từ mịn đến thô.
     • Mỗi lần chỉ thử một loại mới, chờ trẻ quen (bé ăn ngon, phân bình thường) rồi mới thêm loại khác.
     • Nếu thấy trẻ đi tiêu nhiều hơn, phân bất thường, thì tạm ngưng loại mới, chờ phân ổn định rồi mới thử lại với lượng ít hơn.
     • Không nóng vội, nhất là lúc trẻ ốm hoặc trời quá nóng, nên hoãn thêm dặm vì trẻ rất dễ tiêu chảy.
   • Trẻ có thể khác nhau về thể chất, sức ăn, khả năng tiêu hóa, không nên so sánh. Ban đầu, trẻ chưa quen nuốt thức ăn “không lỏng”, thường dùng lưỡi đẩy ra, cha mẹ có thể dùng muỗng đưa thức ăn vào phía sau khoang miệng để bé dễ nuốt, dần hình thành thói quen.
3. Cải thiện vệ sinh, giảm nguy cơ nhiễm trùng đường ruột
   • “Bệnh từ miệng vào” nghĩa là vi khuẩn, virus… từ thực phẩm hoặc nước uống bẩn xâm nhập.
   • Giữ vệ sinh ăn uống, nước sạch rất quan trọng. Nếu nuôi nhân tạo, cần khử trùng bình sữa, núm vú.
   • Người chăm trẻ nên rửa tay bằng xà phòng trước khi cho trẻ ăn và sau khi thay tã.
   • Bình, núm vú và đồ dùng cần rửa sạch, rồi luộc sôi. Lưu ý núm vú không nên đun quá 5 phút tránh hư hỏng. Không cho trẻ uống nước lã; hoa quả ăn sống phải rửa sạch. Thức ăn, bình sữa cần cất chỗ thoáng, tránh ruồi, gián…
4. Thực hiện cách ly, khử trùng để ngăn lây lan
   • Phân của trẻ tiêu chảy chứa nhiều mầm bệnh, đặc biệt virus Rota, E.coli gây bệnh, Salmonella, Shigella… lây rất nhanh ở nhà trẻ, bệnh phòng, nên cần tách trẻ tiêu chảy với trẻ khỏe, tách trẻ tiêu chảy nhiễm trùng với tiêu chảy không nhiễm.
   • Trước khi chăm sóc trẻ, sau khi thay tã, xử lý dịch nôn, phân, người lớn cần rửa tay xà phòng. Chất nôn, phân nên khử trùng:
     • 1 phần chất nôn/phân + 2 phần dung dịch 2% bột tẩy (chlorine) hoặc 1/5 phần bột tẩy khô, trộn kỹ, để yên 2 giờ rồi đổ đi (nếu không có bột tẩy, dùng vôi sống).
     • Hoặc 1 phần phân + 0,5 phần dung dịch sát khuẩn 1‰, trộn đều, để 10 phút.
5. Kiểm tra sức khỏe định kỳ cho người nấu, loại bỏ nguồn lây
   • Phải tuân thủ Luật vệ sinh an toàn thực phẩm. Trong nhà trẻ, cô nuôi, bảo mẫu phải định kỳ khám sức khỏe. Nếu phát hiện mắc lỵ, thương hàn, viêm gan virus… hoặc mang mầm, phải tách khỏi công việc chế biến, chăm trẻ.

Trẻ tiêu chảy thì ăn uống ra sao?

Chế độ ăn rất quan trọng, giúp giảm tải cho đường tiêu hóa, cho ruột nghỉ.

• Tiêu chảy thể nhẹ:
  • Nếu bú mẹ, có thể giảm thời gian mỗi cữ (ví dụ từ 20 phút còn 10–15 phút).
  • Nếu nuôi nhân tạo, hoặc giảm lượng sữa mỗi cữ, hoặc giảm số cữ trong ngày.
  • Vì sữa bò đầy đủ chất béo trẻ khó tiêu, có thể đổi sang sữa tách béo, sữa chua (yaourt) hoặc pha loãng. Ví dụ sữa tỉ lệ 1:1 (1 phần sữa + 1 phần nước), 2:1… Tỉ lệ sữa càng thấp càng dễ tiêu.
  • Nếu bé đã ăn dặm, thì tạm ngưng thực phẩm giàu mỡ hoặc khó tiêu, giảm gánh nặng cho ruột.
• Tiêu chảy thể nặng:
  • Nếu nôn – tiêu nhiều, kèm mất nước nặng, nên giảm ăn ngắn hạn (6–12 giờ) tùy mức mất nước và tình trạng dinh dưỡng, đồng thời truyền dịch qua đường tĩnh mạch (BS quyết định).
  • Sau đó, nếu trẻ bú mẹ thì tiếp tục bú, tăng dần thời gian. Trẻ nuôi nhân tạo thì cho nước cháo đặc (nấu 1 lạng gạo hoặc kê với nước thành 300 ml), sữa pha loãng, sữa tách béo, bắt đầu ít rồi tăng lên, từ loãng đến đậm.
  • Khi cho ăn thêm, phân có thể đi nhiều hơn nhưng ruột vẫn hấp thu tốt tương ứng lượng ăn. Thường 5–7 ngày trở lại chế độ như cũ.
  • Nhiễm virus đường ruột thường kèm thiếu men đường đôi (đặc biệt lactase), nên thay tạm sữa chua; khi hết tiêu chảy thì quay lại chế độ trước.

Khi nào trẻ tiêu chảy cần dùng kháng sinh?
Không phải trường hợp nào cũng phải dùng kháng sinh. Phần lớn thể nhẹ là do nuôi dưỡng, chăm sóc chưa hợp lý, thuộc nhóm không nhiễm trùng, dùng kháng sinh không những vô ích mà còn hại, vì đa số là kháng sinh phổ rộng, dễ gây loạn khuẩn làm nặng tiêu chảy. Viêm ruột do virus cũng không dùng kháng sinh.
Kháng sinh chỉ dùng trong tiêu chảy nhiễm trùng do vi khuẩn (nhất là vi khuẩn xâm nhập) hoặc nấm. Vì thế, trẻ tiêu chảy cần soi phân, cấy phân, nếu phát hiện vi khuẩn gây bệnh thì làm kháng sinh đồ, chọn kháng sinh phù hợp. Trước khi có kết quả, bác sĩ sẽ dựa vào mùa, tuổi, triệu chứng, soi phân… mà ước đoán mầm bệnh, kê kháng sinh có thể hiệu quả, khi có kết quả sẽ điều chỉnh sau.

Cách chọn kháng sinh cho trẻ tiêu chảy thế nào?

Có rất nhiều kháng sinh, loại nào phù hợp với tiêu chảy? Dưới đây là tóm lược:

1. Viêm ruột do E.coli gây bệnh (EPEC) và E.coli sinh độc tố (ETEC)
   • Hai nhóm này sinh sôi trong lòng ruột, không xâm nhập niêm mạc, nên kháng sinh khó hấp thu qua ruột là lựa chọn tốt, ví dụ gentamicin, kanamycin, neomycin hoặc colistin (polymyxin E).
   • Dạng tiêm của các aminosid này gây độc tai, thận, nhưng uống thì hấp thu qua ruột rất ít, gần như không có tác dụng phụ này. Thường dùng 5–7 ngày.
   • Liều gợi ý:
     • Neomycin: 50–60 mg/kg/ngày, chia 3–4 lần uống.
     • Colistin (polymyxin E): 50.000–100.000 đơn vị/kg/ngày, chia 3–4 lần uống.
     • Kanamycin: 50 mg/kg/ngày, chia 3–4 lần uống.
     • Gentamicin: 10.000–20.000 đv/kg/ngày, chia 3–4 lần uống.
2. Viêm ruột do E.coli xâm nhập (EIEC) và lỵ trực khuẩn
   • Hai nhóm này xâm lấn niêm mạc, nên cần kháng sinh hấp thu tốt. Thường dùng berberin (黄连素), nifuroxazide (痢特灵), gentamicin, ampicillin, norfloxacin (氟哌酸), cefuroxime (凯福龙)…, thời gian 5–7 ngày.
   • Liều gợi ý:
     • Ampicillin: 50–150 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch 2–3 lần.
     • Gentamicin: 2.000–4.000 đv/kg/ngày, chia 2–3 lần tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (có độc tai – thận nên không ưu tiên hàng đầu).
     • Nifuroxazide (痢特灵): 8–10 mg/kg/ngày, chia 3–4 lần uống. Có thể phối hợp TMP 5–10 mg/kg/ngày, chia 2 lần.
     • Berberin (黄连素): 10–20 mg/kg/ngày, chia 3–4 lần uống.
     • Co-trimoxazole (TMP-SMX): 25–50 mg/kg/ngày, chia 2 lần sáng – tối.
     • Norfloxacin: 8–10 mg/kg/ngày, chia 2 lần uống, trẻ em cân nhắc cẩn thận.
     • Cefuroxime (凯福龙): 50–100 mg/kg/ngày, chia 2 lần truyền tĩnh mạch.

2986  15

(3) Viêm ruột do Campylobacter jejuni
Vi khuẩn Campylobacter jejuni nhạy cảm với nhóm aminosid và một số thuốc như nifuroxazide (痢特灵), erythromycin, chloramphenicol. Erythromycin có tác dụng đặc hiệu, trong nước dùng gentamicin và nifuroxazide cũng cho kết quả tốt. Liệu trình 5 ngày.

• Erythromycin: 30–50 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống.
• Chloramphenicol: 25–50 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống.

• (4) Viêm ruột hồi-đại tràng do Yersinia enterocolitica
  Đa số chủng nhạy với erythromycin và sulfamid.

• (5) Viêm ruột do Salmonella gây sốt thương hàn chuột
  Do nhiều chủng kháng thuốc, thường phối hợp 2 hoặc hơn 2 kháng sinh điều trị. Trường hợp nhẹ có thể dùng 1 loại. Hay dùng ampicillin, co-trimoxazol, erythromycin, kanamycin, colistin (polymyxin E)… Tuy nhiên, cũng có tài liệu cho rằng kháng sinh không rút ngắn thời gian bệnh hay thời gian mang mầm, nên đối với dạng viêm dạ dày-ruột và người mang mầm, có quan điểm không khuyến khích dùng kháng sinh.

• (6) Bệnh tả (Hoắc loạn)
  Có thể chọn nifuroxazide (痢特灵), doxycyclin (强力霉素), chloramphenicol, co-trimoxazol, berberin… điều trị 3 ngày.
  Doxycyclin: 6 mg/kg/ngày, chia 2 lần uống.

• (7) Viêm ruột do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)
  Ngừng kháng sinh cũ, dùng các penicillin bán tổng hợp thế hệ mới (新型青霉素II), vancomycin, bacitracin, cephalosporin (tiền thân: 先锋霉素), kanamycin… Thời gian 7–10 ngày.

• Penicillin bán tổng hợp II: 50–100 mg/kg/ngày, chia 2 lần truyền tĩnh mạch.
• Cephalosporin (tiền thân) II hoặc VI: 50–100 mg/kg/ngày, chia 2 lần truyền tĩnh mạch.
• Vancomycin: 12,5–25 mg/kg/ngày, chia 2 lần truyền tĩnh mạch.
• Bacitracin (杆菌肽): 600–1600 đơn vị/kg/ngày, chia 4 lần tiêm bắp.
• Kanamycin: 15–30 mg/kg/ngày, chia 2 lần truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

(8) Viêm ruột giả mạc (pseudomembranous colitis)
Ngưng kháng sinh ban đầu, chọn vancomycin hoặc metronidazol (灭滴灵).

• Vancomycin: 20–40 mg/kg/ngày, chia 3 lần uống, liệu trình 1–2 tuần.
• Metronidazol: 15 mg/kg/ngày, chia 3 lần uống, 7 ngày; hoặc 15 mg/kg/ngày, chia 3 lần truyền tĩnh mạch, 3–5 ngày.

• (9) Viêm ruột do nấm
  Ngừng kháng sinh cũ, uống nystatin (制霉菌素) hoặc clotrimazole (克霉唑) 7–10 ngày.

• Nystatin: 50.000–100.000 đv/kg/ngày, chia 3 lần uống.
• Clotrimazole: 30–60 mg/kg/ngày, chia 3 lần uống.

Uống dung dịch bù nước (ORS) có thể trị mất nước được không?
Phương pháp bù dịch đường uống (ORS) là cách đơn giản, rẻ tiền, hiệu quả mà Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến nghị từ 1971, hiện được triển khai rộng rãi trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Dự kiến đến năm 1990, hơn 80% trẻ tiêu chảy sẽ được dùng ORS.
Cơ chế: Niêm mạc ruột non có “chất mang glucose – natri” (carrier). Trên carrier này có 2 thụ thể: 1 cho glucose, 1 cho Na⁺. Chỉ khi hai thụ thể đồng thời gắn glucose và Na⁺, carrier mới hoạt động, kéo cả glucose và Na⁺ vào trong tế bào biểu mô. Bên trong màng tế bào, nồng độ Na⁺ thấp hơn trong lòng ruột, nên Na⁺ đi vào theo khuếch tán, kéo theo glucose. Sau khi vào tế bào, glucose khuếch tán xuống kẽ, Na⁺ được bơm đẩy xuống kẽ cùng Cl⁻; áp suất thẩm thấu vùng kẽ tăng, nước từ nội bào theo đó di chuyển ra, rồi vào máu. WHO dựa trên cơ chế này để đưa ra công thức ORS (Oresol).

ORS (Oral Rehydration Salts) được pha chế thế nào?

Công thức ORS chuẩn:

• NaCl: 3,5 g
• NaHCO₃: 2,5 g
• KCl: 1,5 g
• Glucose: 20 g
• Thêm nước đun sôi để nguội đến 1000 ml

Điện giải: Na⁺ ~ 90 mEq/L, K⁺ 20, Cl⁻ 80, HCO₃⁻ 30, Glucose ~111 mmol/L, tạo dung dịch 2/3 đẳng trương. Không có glucose bột, có thể thay bằng đường mía (sucrose) nhưng phải gấp đôi. Đường mía quá ngọt dễ gây nôn. Bicarbonate có thể thay bằng 2,9 g sodium citrate.

Ưu điểm:

• Áp suất thẩm thấu ~ máu,
• Bổ sung Na, K, Cl vừa đủ,
• Cung cấp lượng kiềm (bicarbonate) để chỉnh toan,
• 2% glucose đủ thúc đẩy hấp thu Na và nước.

Công thức cải tiến: Thay glucose 20 g bằng 80 g bột ngũ cốc (gạo, bắp, cao lương…), gọi là “ORS ngũ cốc”. Ưu điểm: dễ kiếm, ít gây nôn, phân khuôn nhanh, giàu calo, vitamin, khoáng. Khả năng hấp thu điện giải tốt hơn.

Đối tượng nào dùng ORS?

Hầu hết trẻ tiêu chảy mất nước nhẹ – vừa đều dùng được. Vì ORS có nồng độ điện giải khá cao, nên khi đã bù xong hoặc trẻ ngưng tiêu chảy, phải ngưng ORS để tránh tăng natri máu.
Riêng rotavirus đa phần gây đẳng/trội ưu trương, dùng ORS pha chuẩn sẽ hơi nhiều điện giải. Nên pha loãng 1/3–1/2, tức dùng 2 phần ORS + 1 phần nước hoặc 1 phần ORS + 1 phần nước để giảm nồng độ Na xuống ~45–60 mEq/L, K ~10–13.3, Cl ~40–53.4, HCO₃⁻ ~15–20, glucose ~56–74 mmol/L. Nhờ đó vẫn bảo toàn được cơ chế hấp thu Na⁺-glucose.

Cách dùng ORS bù dịch ra sao?

Khi điều trị mất nước do tiêu chảy bằng ORS, liều lượng uống được tính như sau:

• Mất nước nhẹ: 50–60 ml/kg,
• Mất nước vừa: 70–100 ml/kg.
  Phần mất tiếp tục (do đi tiêu thêm) cần bù tương đương 10–40 ml/kg tuỳ tình trạng.

Trên thị trường có gói ORS:

• Mỗi gói gồm 1,75 g NaCl, 1,25 g NaHCO₃, 0,75 g KCl, 10 g glucose — hoà vào 500 ml nước đun sôi để nguội. Pha xong, người chăm trẻ nên kiên nhẫn cho bé uống từng ít (2–3 phút/lần, mỗi lần 10–20 ml), trong 4–6 giờ. Phần tiếp tục mất có thể bù bằng ORS pha loãng 1/3.
  Trong thời gian bù ORS, trẻ có thể ăn/uống bình thường. Nếu bé bú mẹ, vẫn tiếp tục. Trẻ nuôi nhân tạo có thể uống sữa pha loãng, sữa chua hoặc sữa tách béo; trẻ lớn có thể ăn cháo, mì mềm…
  Nếu trong thời gian dùng ORS trẻ nôn nhiều, chướng bụng, mất nước nặng dần, phải chuyển truyền tĩnh mạch. Những bé bị sốc, suy tim – thận nặng hoặc biến chứng nghiêm trọng không nên dùng ORS. Trẻ sơ sinh thận chưa hoàn chỉnh, dùng ORS phải thận trọng.

Khi nào truyền dịch tĩnh mạch?

Truyền IV dành cho trẻ mất nước nặng hoặc không thể uống đủ ORS. Quy tắc cơ bản “3 định, 3 trước, 3 thấy”:

1. 3 định:
   • Định lượng (căn cứ mức mất nước, tiếp tục mất, và nhu cầu sinh lý cho 24 giờ),
   • Định thành phần (chọn dung dịch nào theo kiểu mất nước),
   • Định tốc độ.
2. 3 trước (三先):
   • “trước nhanh sau chậm” (ban đầu truyền nhanh để nâng thể tích, rồi giảm dần),
   • “trước muối sau đường” (initially dùng dịch muối, sau đó mới dung dịch glucose),
   • “trước đặc sau loãng”.
3. 3 thấy (三见):
   • “thấy toan bù kiềm” (xuất hiện toan thì bổ sung kiềm),
   • “thấy nước tiểu bù kali” (khi có tiểu thì bù kali),
   • “thấy co giật bù calci”.

(1) Định lượng:

• Dựa mất nước chia 3 mức:
  • Nhẹ: 30–50 ml/kg
  • Vừa: 60–100 ml/kg
  • Nặng: 100–120 ml/kg
• “Tiếp tục mất” tuỳ số lần, lượng tiêu, tạm tính 10–40 ml/kg/ngày.
• “Nhu cầu sinh lý” ngày đầu IV khoảng 60–80 ml/kg.
• Cộng ba khoản là tổng dịch 24h.

(2) Định thành phần:

• Đẳng trương → bù bằng 1/2 đẳng trương dịch có Na.
• Nhược trương → bù 2/3 đẳng trương.
• Ưu trương → bù 1/3~1/4 đẳng trương.
• Nếu trẻ nặng (mất nước nặng hoặc vừa + suy tuần hoàn), nên mở rộng thể tích trước bằng dung dịch đẳng trương, như công thức “2:1” (2 phần NaCl 0,9%, 1 phần NaHCO₃ 1,4% hoặc lactate sodium 1/6 mol).
• “Tiếp tục mất” → bù 1/3~1/2 đẳng trương (tức “2 phần glucose + 1 phần NaCl” hoặc “1 phần glucose + 1 phần NaCl”).
• “Nhu cầu sinh lý” → bù 1/4~1/5 đẳng trương (3 phần glucose + 1 phần NaCl hoặc 4:1).

(3) Định tốc độ:

• Mất nước nhẹ: nửa tổng 24h truyền trong 8–10h, nửa còn lại 14–16h.
• Mất nước nặng hoặc vừa + suy tuần hoàn: đầu tiên bơm nhanh 20 ml/kg dung dịch “2:1” trong 0,5–1h, rồi phần còn lại chia: nửa dùng 9–10h, nửa sau 13–14h, tốc độ ~8–10 ml/kg/h.
• Ưu trương cần chậm hơn (5–8 ml/kg/h), có thể mất 48h mới xong để tránh giảm Na máu quá nhanh.

(Nguồn 2938 16)
(4) Bổ sung Kali sau khi trẻ có nước tiểu
Trong quá trình truyền dịch, khi trẻ đã bắt đầu có nước tiểu, cần bổ sung KCl (kali clorid). Nếu mức độ nhẹ, có thể cho uống KCl liều 150–300 mg/kg/ngày (tương đương uống dung dịch KCl 10% với liều 1,5–3 ml/kg/ngày), chia 3 lần. Nếu trẻ bị hạ kali máu rõ, truyền tĩnh mạch liều 300–450 mg/kg/ngày (với dung dịch KCl 15% thì tương đương 2–3 ml/kg/ngày), chia đều vào lượng dịch cần truyền, giữ nồng độ KCl trong dịch khoảng 0,15–0,3%. Khi khẩu phần ăn của trẻ đã đạt ít nhất một nửa so với chế độ ăn bình thường, có thể ngừng bổ sung kali.

(5) Khi hạ calci máu rõ, cần bổ sung calci
Trong lúc truyền dịch, trẻ suy dinh dưỡng hoặc còi xương tiến triển dễ xuất hiện hạ calci (biểu hiện: tăng trương lực tay chân, co giật). Lúc này cần truyền canxi gluconat 10% liều 2 ml/kg/lần, hòa với thể tích tương đương glucose 5–10%, truyền tĩnh mạch 1–2 lần/ngày, đến khi calci về bình thường. Sau đó chuyển sang uống canxi gluconat hoặc canxi lactat, mỗi lần 0,5 g, ngày 2 lần, kết hợp vitamin D 2000–5000 đơn vị/ngày trong 1 tháng, rồi giảm về liều dự phòng 400 đơn vị/ngày.

(6) Bù dịch ngày thứ hai
Sau 24 giờ, hầu hết trẻ đã hết mất nước, nên ngày thứ hai chủ yếu bù tiếp tục mất và nhu cầu sinh lý. Phần “tiếp tục mất” dùng 1/3–1/2 đẳng trương, phần “nhu cầu sinh lý” dùng 1/4–1/5 đẳng trương. Tổng lượng tùy theo trẻ đã ăn được bao nhiêu, sao cho cả ăn và truyền cộng lại đạt 60–80 ml/kg/ngày. Lượng này nên truyền đều trong 12–24 giờ, nếu trẻ uống được thì ưu tiên đường uống.

(7) Lưu ý khi truyền tĩnh mạch

• Khi đánh giá mất nước, cần chú ý mức lõm hốc mắt và thóp vì khá phù hợp mức độ mất nước. Kiểm tra độ đàn hồi da phải tính đến tình trạng dinh dưỡng: trẻ mập dễ đánh giá “nhẹ” mất nước, trẻ gầy dễ đánh giá “nặng” hơn thực.
• Tốc độ truyền phải “ban đầu nhanh, rồi chậm”, tránh quá nhanh gây suy tim hoặc quá chậm kéo dài thời gian bù, khiến mất nước vẫn dai dẳng do tiếp tục tiêu chảy.
• Bổ sung KCl không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp hay nhỏ trực tiếp vào chai dịch (giọt nhanh), vì dễ gây nguy hiểm đột ngột.

Điều trị biến chứng kèm theo ở trẻ tiêu chảy

1. Nhiễm trùng ngoài ruột
   • Thường là nguyên nhân của tiêu chảy ở trẻ. Vừa điều trị tiêu chảy, vừa xử lý tích cực ổ nhiễm ngoài ruột; khi nhiễm trùng ngoài ruột khỏi, tiêu chảy cũng có thể hết.
2. Tưa miệng (đề cập ở mục 52)
3. Thiếu vitamin A
   • Tiêm bắp vitamin AD (mỗi 0,5 ml chứa 25.000 IU vitamin A và 2.500 IU vitamin D), liều 0,5–1 ml/ngày x 2–3 ngày. Thấy đỡ thì cho uống dầu gan cá (AD). Mắt có thể nhỏ chloramphenicol 0,25% ngừa nhiễm trùng. Nếu loét giác mạc, cần nhỏ atropin 1% tránh lồi mống mắt và dính.
4. Suy dinh dưỡng
   • Là tình trạng mạn tính, điều trị khó, nhất là độ vừa – nặng. Trước tiên loại bỏ nguyên nhân, điều chỉnh chế độ ăn phù hợp với khả năng tiêu hóa, có thể dùng men hỗ trợ. Trường hợp nặng, có thể truyền huyết tương hoặc máu từng ít một.
5. Viêm da tã lót
   • Tích cực chữa tiêu chảy, thay tã thường xuyên, rửa vùng mông bằng nước ấm, thấm khô, bôi mỡ tannin. Nếu có loét, trợt, có thể dùng đèn sấy ấm (chú ý tránh bỏng), khi có dịch rỉ thì đắp ướt, khô rồi bôi chất dán ôxít kẽm có 0,5% neomycin.

Khi nào cần điều trị triệu chứng cho trẻ tiêu chảy?

Nhiều phụ huynh muốn bác sĩ cầm tiêu chảy ngay. Tâm lý lo lắng có thể hiểu, nhưng bác sĩ không chấp thuận sớm. Vì giai đoạn cấp, phân chứa rất nhiều vi khuẩn và độc tố. Nếu dùng thuốc cầm, ruột giảm nhu động, phân ứ đọng, vi khuẩn – độc tố hấp thu nhiều, hại cho trẻ.
Chỉ khi bệnh kéo dài, không còn nhiễm độc, xét nghiệm phân thấy ít bạch cầu, lúc đó mới dùng tannalbumin (0,15–0,3 g x 3 lần/ngày) hoặc bismuth subcarbonat 0,15–0,3 g x 3 lần/ngày.

Nôn mửa thường là dấu hiệu toan chuyển hóa. Khi truyền dịch kiềm (có bicarbonate, lactate…) thì đa số trẻ bớt nôn. Nếu nôn dai dẳng, đã loại trừ các bệnh như tắc ruột, có thể tiêm diphenhydramine (冬眠灵) chống nôn.

Chướng bụng là triệu chứng thường gặp, do vi khuẩn lên men sinh hơi quá nhiều. Thụt hơi bằng ống thông giúp giảm bớt. Nếu bụng ngày càng trướng, cần đo K máu; nếu K < 3,5 mEq/L hoặc có thay đổi trên ECG, nghĩa là hạ K, truyền tĩnh mạch KCl, bụng có thể xẹp dần. Nếu tiêu chảy nhẹ, có thể uống men pepsin 2,5–5 ml x 3 lần/ngày, hoặc men vi sinh (乳酶生) 0,3 g x 3 lần/ngày.

Tiên lượng tiêu chảy ở trẻ như thế nào?

Ở nước ta, trẻ nhũ nhi mắc tiêu chảy khá cao. Ngoại trừ một số chuyển thành kéo dài hay mạn, đa số khỏi trong vòng 2 tuần, tỉ lệ tử vong do tiêu chảy rất thấp, khoảng 0,4‰, nhờ bệnh tả ít xảy ra và điều trị, chăm sóc y tế tốt.

Kết cục phụ thuộc mấy yếu tố:

1. Loại mầm bệnh: Chủ yếu virus Rota, E.coli, Shigella. Rotavirus ít nặng, thường tự khỏi sau ~1 tuần. Lỵ do Shigella có thuốc hiệu quả, dễ kiểm soát. E.coli gây bệnh khó hơn, do có chủng kháng thuốc.
2. Thời gian đưa trẻ đi khám: Vài bệnh như lỵ nhiễm độc tiến triển nhanh, cần cấp cứu kịp thời; nếu chậm có thể nguy hiểm… (đoạn sau bị cắt)

Vì sao xảy ra tiêu chảy kéo dài (2–8 tuần) hoặc mạn tính (>8 tuần)?

Khoảng 80% trẻ bị tiêu chảy khỏi trong 2 tuần. Khoảng 20% kéo dài dù đã điều trị, gọi là tiêu chảy kéo dài (2–8 tuần), hoặc mạn tính (>8 tuần), trong đó 1–3% là thể khó chữa, kèm suy dinh dưỡng nặng, ảnh hưởng phát triển. Mặc dù ít hơn tiêu chảy cấp, nhưng nguy hại lớn. Khoảng một nửa số trẻ tử vong do tiêu chảy là vì thể kéo dài, mạn và biến chứng.
Nguyên nhân khá phức tạp, chủ yếu:

1. Nhiễm trùng ruột chưa diệt hẳn
   • Trẻ mắc Shigella, Salmonella, E.coli, Yersinia, Campylobacter, đôi lúc còn Rotavirus tồn tại trong ruột. Điều này phản ánh đề kháng ruột kém, không diệt được mầm bệnh. Niêm mạc ruột tổn thương mãi, men tiêu hóa (nhất là lactase) thiếu, thức ăn chứa đường đôi không chuyển hóa thành đường đơn, giữ lại trong lòng ruột gây cao áp thẩm thấu, kéo nước từ tế bào ra → tiêu chảy thẩm thấu.
2. Bệnh “celiac” (bất dung nạp gluten)
   • Khoảng 80–90% trẻ celiac có kháng nguyên HLA dương tính, cho thấy liên quan di truyền. Cơ chế chưa rõ, có thể do dị ứng với prolamine trong ngũ cốc. Tổn thương chủ yếu ở ruột non, đặc trưng kém hấp thu chất béo. Phát bệnh <2 tuổi, sau 3–6 tháng ăn bột/ngũ cốc, tiêu chảy liên tục, phân lỏng, xám, mùi hôi, nhiều bọt, mỡ. Ngưng ăn bột ngũ cốc, vài ngày – vài tuần phân sẽ bình thường, ăn lại thì bị lại.
3. Dị ứng đạm sữa bò
   • Các protein chính gồm casein, α-lactalbumin, β-lactoglobulin, bovine serum albumin, γ-globulin. Khoảng 0,3–7,5% trẻ bú sữa bò bị tiêu chảy dị ứng. β-lactoglobulin, lactalbumin được coi là kháng nguyên chính.
   • Ruột phù nề, tiết dịch, co thắt, chảy máu… Thường xuất hiện trong 6 tháng đầu (đa số <3 tháng), với hiện tượng môi, niêm mạc miệng phù nề, nôn, đau bụng, tiêu phân loãng xanh kèm bọt nhầy máu. Dài ngày gây bất dung nạp lactose, kém hấp thu mỡ, thiếu máu, suy dinh dưỡng, hạ protein máu. Kháng nguyên từ ruột vào máu còn gây dị ứng ở nơi khác: viêm mũi, chàm, mày đay, hen… nam gặp nhiều hơn nữ.
   • Thường khỏi sau 2 tuổi. Nếu nghi trẻ bị dị ứng đạm sữa, ngưng sữa, triệu chứng giảm; cho sữa lại, tái phát → xác định chẩn đoán và xử lý như dị ứng sữa bò.

Bottom of Form(4) Bệnh Giardia (trùng roi thìa đường ruột)
Còn gọi là bệnh do Lamblia giardia (蓝氏贾第虫), ký sinh tại đoạn trên ruột non, tỷ lệ mắc khoảng 1–3%. Trẻ nuốt phải bào nang của Giardia (trùng roi thìa), đến tá tràng bào nang biến thành thể hoạt động, bám lên niêm mạc ruột bằng đĩa hút để hút chất dinh dưỡng, gây teo nhung mao, giảm men tiêu hóa đường đôi, làm suy giảm hấp thu. Nhiều trẻ không có triệu chứng. Nếu lượng ký sinh trùng quá nhiều, có thể gây tiêu chảy từng đợt hoặc mạn tính. Phân thường nhiều, có nhầy, mùi hôi. Nặng hơn trẻ có thể suy dinh dưỡng, thiếu máu, phù. Soi kính hiển vi phân thấy bào nang hoặc thể hoạt động của Giardia mới xác định được bệnh.

(5) Mất cân bằng hệ vi khuẩn chí ở ruột (loạn khuẩn)
Việc lạm dụng kháng sinh khiến hệ vi khuẩn chí thường trú bị ức chế, các vi khuẩn “đi qua” (vi khuẩn cơ hội) sinh sôi, gây rối loạn hệ vi sinh, dẫn đến tiêu chảy cấp hoặc mạn. Phân có dạng nước hoặc nhão, nhiều bọt. Khi soi kính có thể thấy cầu, trực khuẩn thay đổi tỷ lệ, nuôi cấy thấy “vi khuẩn quá cảnh” mọc tràn lan. Nặng hơn có thể thành viêm ruột do tụ cầu vàng hay nấm.

(6) Suy dinh dưỡng – yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy kéo dài/mạn
Trẻ bị tiêu chảy nhiễm trùng cấp, nếu dinh dưỡng và miễn dịch tốt thì mau loại bỏ mầm bệnh, niêm mạc ruột nhanh hồi phục, bệnh nhanh khỏi. Nếu suy dinh dưỡng, đề kháng kém, mầm bệnh không được diệt trừ, niêm mạc tổn thương liên miên, tiêu chảy khó dứt. Nói cách khác, suy dinh dưỡng – miễn dịch kém, cộng với mầm bệnh kéo dài, niêm mạc cứ bị hại, chính là gốc rễ dẫn đến tiêu chảy kéo dài, mạn.

Điều trị tiêu chảy kéo dài và mạn tính thế nào?

1. Quản lý chế độ ăn
   • Trẻ thiếu men tiêu hóa đường đôi, khi ăn thực phẩm chứa disaccharid (sucrose, maltose, lactose) sẽ nặng hơn, phân lỏng nước, pH giảm, dễ kích ứng hậu môn, sinh hăm tã. Có thể xét nghiệm tỉ lệ đường đôi trong phân để chẩn đoán. Những bé này nên tránh thức ăn có disaccharid, ví dụ chuyển sang sữa đậu nành + glucose 10–15%, vì sữa mẹ hay sữa bò đều giàu lactose, trẻ thiếu lactase sẽ tiêu chảy. Nếu làm sữa chua (acid lactic) thì lượng lactose giảm, trẻ có thể dùng được.
   • Trẻ celiac (bất dung nạp gluten) kiêng các loại ngũ cốc (lúa mì, lúa mạch…) vì chứa gliadin. Có thể chuyển sang sữa, gạo, trứng, thịt nạc, đậu…
   • Trẻ dị ứng đạm sữa bò nên đổi sang sữa mẹ (vì đa số dung nạp được). Trẻ dị ứng sữa bò có thể tự hết sau ~6 tháng, do đó “ngưng sữa bò 6 tháng” rồi thử cho lại, nếu không tái phát thì chứng tỏ hết dị ứng.
2. Cung cấp đủ năng lượng, đạm
   • Để phòng tiêu chảy kéo dài, có quan điểm không nên “bỏ đói” trẻ tiêu chảy cấp. Ngay cả khi nôn và đi phân nhiều, vẫn nên duy trì ăn vì dinh dưỡng qua tĩnh mạch hoặc dung dịch bù điện giải (ORS) vốn ít năng lượng, protein, khó sửa chữa niêm mạc ruột. Dù đang tiêu chảy cấp, ruột vẫn hấp thu được ít nhất 50% dinh dưỡng.
   • Một số nghiên cứu chỉ ra: cho trẻ tiếp tục ăn trong giai đoạn tiêu chảy cấp sẽ ít bị chuyển thành tiêu chảy nặng.
   • Trẻ bị tiêu chảy mạn, niêm mạc ruột tổn thương rộng, có thể dùng chế độ ăn “Elemental diet” (yếu tố dinh dưỡng cơ bản) chứa amino acid, glucose, acid béo chuỗi trung bình, vitamin, khoáng vi lượng. Loại thực phẩm này hầu như không cần tiêu hóa, ruột hấp thu trực tiếp — rất tốt cho trẻ tiêu chảy mạn. Nếu vẫn không dung nạp, có thể dùng dinh dưỡng tĩnh mạch (TPN – total parenteral nutrition). Song TPN đắt, nhiều biến chứng, và có thể ức chế hồi phục niêm mạc, nên bị hạn chế chỉ định.
3. Bổ sung vi chất
   • Cần kẽm, sắt, vitamin A, B12, acid folic… để đẩy nhanh tái tạo niêm mạc, khôi phục miễn dịch.
4. Nếu phân lập được mầm bệnh, chọn kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ. Ví dụ, nhiễm Giardia thì dùng Metronidazol (灭滴灵) 15 mg/kg/ngày, chia 3 lần, 7 ngày.

Nhận thức của Đông y về nguyên nhân và cơ chế tiêu chảy ở trẻ

Đông y gọi tiêu chảy là “tả lỵ” hoặc “tả hạ”, chủ yếu do tỳ vị rối loạn làm phân lỏng hoặc nước, tăng số lần đi. Gồm các nguyên nhân:

1. Nội thương do ăn uống
   • Trẻ đang giai đoạn phát triển mạnh, đòi hỏi dinh dưỡng cao, nhưng tỳ vị còn yếu, thần kinh điều hòa tiêu hóa chưa tốt. Cha mẹ nôn nóng, ép trẻ ăn nhiều, hoặc ăn lạnh, đồ béo,… vượt sức tiêu hóa, không những không giúp trẻ hấp thu mà còn hại tỳ vị. Tỳ vận hóa kém, vị không tiêu hóa hết, đẩy xuống đại tràng gây tiêu chảy. Bổ sung thức ăn quá sớm (thô, béo, lạnh…) cũng gây hại tỳ vị.
2. Cảm nhiễm ngoại tà
   • Tức “phong, hàn, thử, thấp, táo, hỏa”, làm tỳ vị mất điều hòa sinh tiêu chảy. Cổ nhân nói: “không có thấp thì không có tả, thấp nhiều hoặc nặng thì tả nhiều”. Tỳ ưa khô, ghét ẩm, cho nên “thấp” dễ làm suy tỳ dương, đưa nước đọng xuống đại tràng gây tả.
   • Khí hậu cũng liên quan chặt chẽ. Mùa hè nóng, trẻ ra mồ hôi nhiều, mất nước, chất cặn bã không thải hết, kích thích dạ dày – ruột gây tiêu chảy. Dụng cụ pha sữa không sạch cũng dễ gây bệnh.
3. Tỳ vị hư yếu
   • Tỳ vị trẻ vốn yếu, hoặc bẩm sinh kém, hoặc do ăn uống sai, hoặc do bệnh nặng, nuôi dưỡng kém… Tỳ chủ vận hóa, vị chủ dung nạp. Khi tổn thương, nước ứ lại sinh “thấp”, đồ ăn ứ gây “tích trệ”, dồn xuống đại tràng thành tiêu chảy. Tiêu chảy lâu còn làm hư tỳ vị nặng hơn, dẫn đến thiếu dinh dưỡng, phát sinh nhiều bệnh.
4. Tỳ thận dương hư
   • Nặng hơn cả “tỳ vị hư”, thuộc “hàn tả”. Thường do bẩm sinh yếu, hoặc dùng thuốc hàn, thuốc tẩy mạnh, hoặc bệnh lâu không hồi, làm tổn hao “dương” của tỳ thận.

Ngoài ra, do trẻ tạng phủ “chưa chín”, bệnh dễ biến đổi. Tiêu chảy kéo dài dễ làm hao cả âm lẫn dương.

Cách phân biệt và điều trị “Thương thực tả” (tiêu chảy do ăn uống quá mức) trong Đông y

Biểu hiện lâm sàng:

• Đầy bụng, đau bụng, trước khi đi trẻ quấy khóc, đi xong bớt đau. Phân có mùi chua, có thể như trứng thối, màu vàng xanh, lỏng, có cặn thức ăn hoặc sữa vón, chút nhầy, ợ hơi chua, nôn, biếng ăn, ngủ không yên. Lưỡi phủ mỏng, hơi vàng, hoặc nhờn.

Phép trị:

• Tiêu thực hóa trệ, điều trung chỉ tả.
• Dùng Bảo Hòa Hoàn gia giảm: Sơn tra sao, Thần khúc, Bán hạ chế, Phục linh, Trần bì, Liên kiều, Sao mạch nha, Hạt củ cải (lai phục tử)… Sắc nước uống ngày 1 thang, chia 3 lần.
• Nếu chủ yếu tích sữa, tăng mạch nha sao, cốc nha, sa nhân (thêm lúc gần tắt bếp). Tích trệ thịt cá gia sơn tra sao; Tích bột mì gia lai phục tử; Tích ngũ cốc gia thần khúc; nặng thì thêm kê nội kim, nga truật… Đi nhiều nước  thêm lợi tiểu dược như trạch tả, xa tiền tử; kèm nôn nhiều gia hoắc hương, sinh khương tươi; Tỳ vị vốn hư (da vàng, mệt mỏi, lưỡi nhạt rêu trắng) gia bạch truật, mạch nha sống, ý dĩ nhân.

Cách phân biệt và điều trị “Phong hàn tả” (tiêu chảy do gió lạnh) trong Đông y
Triệu chứng: Bụng đầy đau, thích ấm thích ấn, phân loãng kèm bọt, màu nhạt, không mùi, ruột sôi, khát ít, có thể ớn lạnh, sốt nhẹ, lưỡi hồng, rêu trắng mỏng.
Phép trị: Sơ phong tán hàn, hóa thấp hòa trung.
Dùng Hoắc Hương Chính Khí Tán gia giảm: Hoắc hương, Tô diệp, Bạch chỉ, Phúc bì (vỏ cau), Hậu phác, Trần bì, Bán hạ, Sinh khương, Phục linh, Thương truật… Sắc nước chia 3 lần/ngày. Nếu tiểu ít, thêm trạch tả, trư linh, xa tiền tử (bọc); đau quặn bụng, ruột sôi, thêm gừng khô (煨姜), sa nhân (cho vào lúc sau), thảo đậu khấu…

Cách phân biệt và điều trị “Thấp nhiệt tả” (tiêu chảy do thấp và nhiệt) trong Đông y
Triệu chứng: Đi ngoài gấp, phân loãng nhiều nước, vàng sẫm, hôi, có thể kèm ít nhầy, hậu môn nóng rát đỏ, đau bụng quặn, quấy khóc, khát nhiều, kém ăn, buồn nôn, mệt mỏi, có thể có hoặc không sốt, tiểu ít vàng, lưỡi đỏ, rêu vàng nhầy.
Phép trị: Thanh nhiệt lợi thấp, hòa trung chỉ khát.zz

Dùng Cát Căn Cầm Liên Thang gia giảm: Cát căn, Hoàng cầm, Hoàng liên, Xa tiền tử (bao), Thương truật, Mộc hương… Sắc uống. Nếu sốt cao khát nước, thêm Thạch cao (nấu trước), Hàn thủy thạch (nấu trước); tiểu ít màu nước tiểu đỏ, thêm Lục Nhất Tán; đau bụng nhiều, thêm Bạch thược, Mộc hương; nôn nhiều, thêm Hoắc hương, Bán hạ, Trúc nhự; nếu lưỡi dày, khát không thích uống, phân như canh trứng nhạt, không quá hôi, thì nên dùng bài hóa đờm, táo thấp (Hoắc Hương Chính Khí Tán + Ngũ Linh Tán), tránh quá nhiều vị đắng lạnh kẻo ứ thêm thấp.

Tiêu chảy do tỳ vị hư yếu (脾胃虚弱泻) – chẩn đoán và điều trị như thế nào?
Biểu hiện lâm sàng: Bệnh thường diễn tiến lâu, đợt tiêu chảy khi nặng khi nhẹ, hoặc tái phát ngắt quãng, phân loãng, nhão, màu nhạt, ít mùi hôi, kèm thức ăn không tiêu. Trẻ dễ đi ngoài ngay sau bữa ăn; nếu ăn nhiều thì bụng đầy, đại tiện nhiều. Thường biếng ăn, mặt hơi vàng úa, mệt mỏi, cơ thể gầy, lưỡi nhạt, rêu trắng mỏng.
Phép trị: Kiện tỳ ích khí, trợ vận hóa ẩm (tăng cường chức năng tỳ vị, giúp cơ thể thoát ẩm).
Phương: Dùng Tham Lăng Bạch Truật Tán (参苓白术散) gia giảm, gồm: Đảng sâm, Bạch truật, Phục linh, Hoài sơn (Sơn dược), Ý dĩ nhân, Sơn tra sao, Thần khúc sao, Trần bì, Sa nhân (cho sau). Sắc uống ngày 1 thang, chia 3 lần.
Nếu đôi lúc đau bụng, thêm Mộc hương, Hương phụ. Nếu lưỡi rêu trắng nhầy, thêm Thương truật, Hậu phác. Phân loãng trong, tiểu trong, đau bụng âm ỉ, thêm Pháo khương (Gừng sao), Nhục đậu khấu, Ích trí nhân. Khí suy yếu, không ngừng tiêu chảy, thậm chí sa trực tràng (thoát giang), thì thêm Hoàng kỳ, Chích Thăng ma, Cát căn. Có kèm thấp nhiệt (lưỡi vàng, đắng miệng, phân lẫn nhầy đặc), thêm Hoàng liên, Mã xỉ hiện (rau sam).

Tiêu chảy do tỳ thận dương hư (脾肾阳虚泻) – chẩn đoán và điều trị như thế nào?
Biểu hiện lâm sàng: Tiêu chảy lâu ngày, dai dẳng, phân lỏng trong, không mùi, thậm chí “hạ thanh cốc” (đi ra nguyên thức ăn), có thể sa trực tràng. Trẻ sợ lạnh, tay chân lạnh, mặt xanh tái, ăn kém, bụng mềm, thích ấn, tinh thần uể oải, có khi lúc ngủ mắt không nhắm kín. Lưỡi nhạt, rêu trắng mỏng.
Phép trị: Bổ tỳ ôn thận, điều trung chỉ tả (làm ấm, vững bền tỳ thận, ngừng tiêu chảy).
Phương: Dùng Phụ Tử Lý Trung Thang phối Tứ Thần Hoàn gia giảm, gồm: Phụ tử chế (Chín), Pháo khương, Ngũ vị tử, Mễ hạp (vỏ quả), Ngô thù du, Đảng sâm, Bạch truật, Bổ cốt chi, Nhục đậu khấu… Sắc 1 thang/ngày, chia 3 lần. Tiêu chảy kéo dài không dứt, thêm Hà thủ ô (诃子), Thạch lựu bì, Xích thạch chi. Sa trực tràng, thêm Hoàng kỳ, Chích Thăng ma.

Biểu hiện “thương âm” – “thương dương” (mất âm, mất dương) do tiêu chảy và cách trị
Chứng thương âm (伤阴) Lâm sàng: Đi nhiều, không ngừng, phân toàn nước, tiểu ít, có thể nôn nhiều, da khô, hốc mắt, thóp trước lõm, khóc không ra nước mắt, mệt lả hoặc bứt rứt, khát nhiều, răng miệng khô, môi đỏ rực, lưỡi đỏ sẫm (thậm chí có gai).
Phép trị: Toan cam hóa âm, sinh tân (thêm dịch).
Phương: Dùng Liên Mai Thang (连梅汤) gia giảm: Ô mai, Bạch thược, Mạch môn, Sinh địa, Thạch hộc, Cát căn, Hoàng liên, Sinh cam thảo… Sắc uống ngày 1 thang chia 3 lần; thêm Hồng sâm cô đặc, cho uống nhiều lần.
Chứng thương dương (伤阳)
Lâm sàng: Tiêu chảy kịch phát hoặc kéo dài, phân loãng như nước, mặt xám, cực kỳ mệt, thờ ơ, khóc yếu, tay chân lạnh, da ướt lạnh, tiểu ít trong, lưỡi nhạt, rêu trắng mỏng, mạch chìm yếu.
Phép trị: Ôn bổ hồi dương, cứu nghịch cố thoát.
Phương: Dùng Sâm Phụ Long Mẫu Thang (参附龙牡汤) gia giảm: Nhân sâm, Phụ tử, Long cốt nung, Mẫu lệ nung. Sắc uống ngày 1 thang, uống nhiều lần. Nếu tiêu chảy không cầm, thêm Can khương, Bạch truật.
Nếu trẻ cùng lúc “âm dương lưỡng thương” thì cần vừa “hồi dương cứu nghịch” vừa “sinh tân, cố âm”; có thể kết hợp Sâm Phụ Long Mẫu Cứu Nghịch Thang với Liên Mai Thang gia giảm.

Dùng châm cứu chữa tiêu chảy ở trẻ
Chia 2 loại: cấp và mạn.
(1) Tiêu chảy cấp
①Thể hàn: Ruột kêu, đau rõ, thích ấm, thích ấn, phân lỏng nước, nhạt, tiểu trong, cơ thể lạnh, không khát (hoặc thích uống ấm), đôi khi tay chân lạnh. Lưỡi rêu trắng ướt, mạch trầm trì.
Châm: Đại trường du, Thiên khu, Thượng cự hư, Tiểu trường du, Hạ cự hư, Hợp cốc; gia cứu ấm Trung quản, Thần khuyết. Nếu tỳ hư nặng, thêm Túc tam lý, Quan nguyên (bổ). Thức ăn ứ đọng, thêm Kiến lý (thăng bằng), nôn, thêm Nội quan (bình bổ bình tả), cứu ấm Trung quản, kèm ngoại cảm phong hàn, thêm Đại chùy, Phong môn (bổ ấm).
②Thể nhiệt: Đau bụng quặn, muốn đi ngay, phân vàng loãng hôi, hậu môn nóng rát, tiểu ít đỏ, có thể kèm sốt, phiền táo, lưỡi vàng nhờn, mạch căng nhanh.
Châm: Đại trường du, Thiên khu, Thượng cự hư, Tiểu trường du, Hạ cự hư, Hợp cốc, Nội đình… (tả, làm mát). Nếu tiêu chảy nặng, kèm hao âm, thêm Trường cường, Âm lăng tuyền, hoặc kết hợp y học hiện đại truyền bù dịch; Có tích trệ, thêm Kiến lý (bình bổ tả), Vị du (bình bổ tả).

(2) Tiêu chảy mạn
①Tỳ hư: Bệnh lâu, trẻ mệt, ăn kém, sắc mặt xanh, sa trực tràng, bụng hơi đầy, mạch nhu hoãn hoặc hư nhỏ.
Châm bổ: Tỳ du, Trung quản, Khí hải, Thiên khu, Túc tam lý, Tam âm giao… Nếu kèm ngoại cảm, thêm Đại chùy, Phong trì (bổ ấm). Nếu ứ trệ thức ăn, thêm Hạ quản, Kiến lý… (bổ ấm).
②Thận hư: Trẻ đi tiêu lỏng tầm 2–3 lần vào “năm canh” (gần sáng), phân nước, mặt sạm, tứ chi sợ lạnh, lưng gầy yếu, mạch trầm tế vô lực.
Châm bổ: Tỳ du, Trung quản, Khí hải, Thiên khu, Túc tam lý, Tam âm giao, Thận du, Mệnh môn, Quan nguyên… Kèm ngoại cảm, thêm Đại chùy; kèm ứ thức ăn, thêm Hạ quản, Kiến lý… (bổ ấm).

Dùng xoa bóp (thôi nã) trị tiêu chảy ở trẻ
Thường chọn:
Xoa bụng 100–300 lần (~3 phút): Giúp tiêu thực, hòa vị, kiện tỳ, cầm tiêu chảy. Trị đau bụng, chướng bụng, khó tiêu, nôn…
Xoay (chà) rốn 100–300 lần (~3 phút): Thu liễm, cố sáp. Trị đau bụng, tiêu chảy.
Bấm day thiên khu 100–300 lần (~3 phút): Hành khí giảm đau. Trị đầy bụng, khó tiêu.
Nhấc (nắm) góc bụng 3–5 lần: Hành khí, giảm đau, cố ruột. Trị tiêu chảy, đau bụng.
Day bấm tỳ du, vị du: Kiện tỳ, hòa vị, ích khí cầm tiêu.
Đẩy Thất tiết cốt (xương cùng): Giúp “thăng thanh, giáng trọc”. 100–300 lần. Dùng cho tiêu chảy, sa trực tràng, táo bón.
Xoay huyệt Quy vĩ 100–300 lần: Trị sa trực tràng, táo bón, tiêu chảy…
Đẩy kinh tỳ 100–300 lần (~3 phút): Kiện tỳ, điều vị, ích khí chỉ tả.
Nếu kèm khí hư, thêm bấm Túc tam lý 100–300 lần, xoa bụng 100–500 lần, bấm Quan nguyên 100–500 lần.
Nếu có tích trệ thức ăn, thêm bấm Trung quản 100–500 lần, Kiến lý 100–300 lần.
Nếu hư hàn, đẩy Thượng tam quan 100 lần, xoa Ngoại lao cung 100–300 lần.

Món ăn hỗ trợ (thực liệu) cho trẻ tiêu chảy
Khi trẻ uống thuốc, nếu cha mẹ biết vài phương pháp ẩm thực hỗ trợ, sẽ giúp hiệu quả nhanh hơn. Gợi ý:

   ①Cho trẻ yếu dùng sơn dược (Hoài sơn) 60 g nấu với ~200 ml nước, uống 2–3 lần/ngày, mỗi lần 40–60 ml, kiện tỳ trừ thấp.
②Cháo ý dĩ: 15 g ý dĩ (đã rang), 30 g gạo, nấu cùng lượng nước vừa đủ. Ban đầu cho trẻ ăn ít, rồi tăng dần.
③Cháo bào khương (gừng sao): Dùng 5 g gừng khô sao (pháo khương), 30 g gạo, nấu chín, vớt gừng ra, thêm chút muối hoặc đường tùy thích. Phù hợp với tiêu chảy do tỳ vị hư hàn.
④Cháo nếp “cố tràng”: 30 g nếp rang + 15 g Hoài sơn, nấu cháo, nêm ít tiêu trắng, đường, ăn ấm. Kiện tỳ ấm vị, chỉ tả, hợp với tỳ vị hư hàn.
⑤Cháo đậu đỏ: 20 g đậu đỏ + 20 g gạo trắng + ít đường. Nấu nhừ đậu đỏ rồi cho gạo vào thành cháo, thêm đường ăn. Dùng cho tiêu hóa kém đơn giản.
⑥Cháo đậu ván + kê: 30 g đậu ván, 10 g Đảng sâm, 50 g kê. Đậu ván + Đảng sâm nấu lấy nước bỏ bã, cho kê vào nấu cháo. Dùng cho tỳ hư gây tiêu chảy.
⑦Cháo Khiếm thực (hạt bo bo): 50 g khiếm thực + đường. Nấu nhừ. Trị tỳ hư tiêu chảy.
⑧Cháo Hoài sơn – Biển đậu : 30 g Hoài sơn tươi gọt lát, 15 g bạch đậu ván, 30 g gạo, ít đường. Nấu gạo + đậu ván chín rồi cho Hoài sơn, ăn lúc nóng. Hợp tiêu chảy thể thấp nhiệt.
⑨Thang táo đại – Mộc hương: 6 quả Đại táo, 4 g Mộc hương, bỏ hột đại táo nấu sôi vài dạo, rồi thêm Mộc hương, sôi nhẹ, bỏ bã, uống ấm. Hòa tỳ vị, táo thấp chỉ tả, dùng cho tỳ hư khí trệ, tiêu chảy lâu.

1. Uống nước Ô mai thay trà: Ô mai vị chua sáp, tính bình, vào kinh can, tỳ, phế, đại tràng, có tác dụng sáp tràng chỉ tả, sinh tân, dùng cho tiêu chảy lâu, khát, thiếu âm dịch.
2. Táo nghiền (Apple sauce): Táo là thực phẩm mang tính kiềm, chứa pectin và tannin, có tác dụng hấp phụ, thu liễm. Có 2 cách:

• (1) Dùng táo đỏ (hoặc táo vàng) cắt làm hai, dùng thìa cạo phần thịt, đút cho trẻ,
• (2) Táo rửa sạch cắt miếng, đun sôi 3–5 phút, nhỏ 1–2 giọt rượu cao lương, giúp giảm đau, cầm nước trong phân.

1. Cà rốt nghiền: Rửa sạch, thái sợi, nấu chín, giã nhuyễn; tùy khẩu vị thêm gia vị. Cà rốt là thức ăn kiềm, chứa β-caroten (tiền vitamin A), pectin… giúp phân thành khuôn, hấp phụ vi khuẩn, độc tố ở niêm mạc ruột.
2. Canh Hoài sơn – kê nội kim – cá chạch: 125 g cá chạch, 5 g kê nội kim, 10 g Hoài sơn, 2 lát gừng. Cá làm sạch cắt khúc, trụng nước sôi khử tanh, kê nội kim, hoài sơn rửa sạch, phi gừng với cá, thêm nước, cho kê nội kim, hoài sơn, nấu lửa to sôi, rồi đun nhỏ 1 giờ, nêm, uống nước canh. Thích hợp thể thương thực tả (tiêu chảy do thức ăn ứ).
3. Kiện tỳ ẩm: 5 g trần bì, 1/4 lá sen, 3 g sơn tra, 10 g mạch nha, chút đường, hãm uống. Dùng cho trẻ tiêu chảy do ứ trệ sữa hoặc thức ăn.
4. Cháo Mã xỉ hiện: 20 g mã xỉ hiện (rau sam), 30 g gạo tẻ, nấu cháo, có thể thêm muối hoặc đường, ăn tùy ý. Thích hợp tiêu chảy thể thấp nhiệt.
5. Cháo Lệ chi: 5 quả vải khô, 50 g gạo tẻ/nếp. Bóc vỏ vải, cho chung gạo vào nấu sôi to, rồi hạ lửa nấu nhừ thành cháo, ăn 1 lần/ngày, 5 ngày 1 đợt. Dùng cho “tỳ thận dương hư” gây tiêu chảy lâu.

Ly Trường Xuân dịch