Thương hàn luận từ điều 352 đến điều 364 (C366-379)
352 若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。 C366
352 Nhược kỳ nhân nội hữu cửu hàn giả, nghi Đương quy tứ nghịch gia Ngô thù du sinh khương thang chủ chi. C366
Phương thang Đương quy tứ nghịch gia Ngô thù du sinh khương
Đương quy 3 lạng Thược dược 3 lạng Cam thảo 2 lạng, nướng Thông thảo 2 lạng Quế chi 3 lạng, bỏ vỏ Tế tân 3 lạng, Sinh khương ½ cân, xắt mỏng Đại táo 25 quả, bổ ra Ngô thù du 3 thăng
9 vị thuốc nêu trên, dùng 6 thăng nước, nấu còn 5 thăng, bỏ bã, phân thuốc thành 5 lần uống lúc thuốc còn ấm. Một phương dùng nước và rượu đều 4 thăng.
Điều này là hội chứng của thang Đương quy tứ nghịch gia giảm, thảo luận về phép điều trị chứng huyết hư hàn quyết kèm theo cảm lạnh mạn tính.
Liên hệ với điều trước, hội chứng của thang Đương quy tứ nghịch là can kinh bị lạnh, nếu bệnh nhân lại bị lạnh bên trong lâu ngày, xuất hiện ẩu thổ, đau dạ dày, nên dùng thang Đương quy tứ nghịch gia Ngô thù du, Sinh khương. Đây chính là phương thuốc cần thiết để làm ấm cả kinh và tạng, vì giữa kinh và tạng có sự liên hệ, kinh bị lạnh và tạng bị lạnh chính là ảnh hưởng hỗ tương, điều này bổ sung gia vị của thang Đương quy tứ nghịch, gia thêm Ngô thù du, Sinh khương trị liệu hàn chứng để ấm can vị.
Xem xét phương dược và chứng trạng, cũng có những điểm khiến người ta phải suy xét, như tại sao không sử dụng các vị thuốc nhiệt như Phụ tử, Can khương, mà lại dùng Ngô thù du, Sinh khương, Quế chi, Tế tân? Vì tuy cùng là chứng lạnh, nhưng đặc điểm của mỗi kinh là khác nhau. Kinh Thiếu âm chủ yếu là dương hư, hàn chứng của dương hư chính là hoả trong thuỷ không đủ có thể dùng các vị thuốc khô táo như Can khương, Phụ tử; Quyết âm là một tạng có thể thuộc âm mà dụng thuộc dương, tạng can trữ tàng huyết dịch, vì thế tạng can rất sợ các vị thuốc khô táo ảnh hưởng xấu đến âm của can, tuy bị lạnh lâu ngày, cũng chỉ dùng Ngô thù du, Sinh khương, mà không dùng các vị thuốc như Phụ tử. Vì sao trong Ô mai hoàn lại có Phụ tử? Viif Ô mai hoàn có vị Ô mai là quân dược có vị chua thu liễm, có thể bảo vệ gan, là bậc thày về tiết chế. Khi điều trị hàn chứng ở kinh can trên lâm sàng, cần chú ý khi dùng thuốc khô táo. Nếu như bị lạnh do huyết hư, chỉ biết trừ hàn mà không biết về huyết hư, sử dụng thuốc khô táo sẽ tổn thương huyết là những hao tổn không đáng có. {Thương hàn luận} trị liệu lục kinh bệnh có các đặc điểm và không thể tách rời tương quan sinh bệnh lý.
353 大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。 C367
354 大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。C368
353 Đại hãn xuất, nhiệt bất khứ, nội câu cấp, tứ chi đông, hựu hạ lợi, quyết nghịch nhi ố hàn giả, Tứ nghịch thang chủ chi. C367
354 Đại hãn, nhược đại hạ lợi nhi quyết lãnh giả, Tứ nghịch thang chủ chi. C368
Đây là hai điều thảo luận hội chứng và trị liệu chứng dương hư quyết nghịch hạ lợi. Chứng dương hư có hàn và chứng huyết hư có hàn khác nhau, hội chứng thang Tứ nghịch của hai điều này nên phân biệt với hội chứng của thang Đương quy tứ nghịch.
Điều C367 “Đại hãn xuất, nhiệt bất khứ” chính là biểu hiện của vong dương. Nếu chính là thực chứng, nhiệt chứng, sau khi xuất nhiều mồ hôi thì phải hạ nhiệt, xuất nhiều mồ hôi mà không hạ nhiệt là nghĩa là dương khí không thể tiềm tàng ở bên trong, mà thất thoát ra bên ngoài.
Phàm khi dương thất thoát ở ngoài, tất nhiên âm sẽ mất ở trong, trong lạnh ngoài nóng, vì thế như bị lôi kéo ở bên trong. Trong bụng câu cấp là cảm giác bị lôi kéo không thoải mái, cơ bụng bị co rút, co rút kèm theo biểu hiện đau đớn khó chịu, phản ảnh hàn tà mạnh, tính của hàn là thu lại (thu dẫn= thu liễm). Vì dương hư nên hàn thịnh, tứ chi là căn bản của dương, dương hư hàn thịnh, hàn tà tràn ra trong ngoài, vì thế không chỉ bên trong câu cấp (co rút) mà ở bên ngoài tứ chi cũng bị đau. “Hựu hạ lợi, quyết nghịch nhi ố hàn giả” (Lại tiết tả, tay chân lạnh mà ghét lạnh), đây cũng là chứng trạng dương hư. Các triệu chứng trên phản ảnh dương hư hàn thịnh, hàn tà tràn lan trong ngoài, dương hư trôi nổi ra ngoài có nguy cơ vong dương, nên dùng thang Tứ nghịch, không dùng thang Đương quy tứ nghịch. Hội chứng của thang Đương quy tứ nghịch chỉ có quyết lãnh mạch tế, hội chứng của thang Tứ nghịch thì nhiều hơn, chủ yếu gồm có tiêu chảy, ghét lạnh.
Đồng thời, dương hư hàn thịnh của Thiếu âm ẩn chứa nguy cơ vong dương, vì thế đồng thời với hàn thịnh mà nhiệt không bị trừ khứ vẫn còn phát nhiệt, đây là đặc điểm của thang Tứ nghịch.
Điều C368 là chứng quyết lãnh sau khi xuất nhiều mồ hôi hoặc tiêu chảy nhiều, thuộc về dương khí vi (nhỏ bé), vì thế nên không phát nhiệt, không có biểu hiện dương khí nổi ra ngoài, cũng dùng thang Tứ nghịch. Có nhà chú giải đề xuất, không phát nhiệt thì dương khí càng nhỏ (vi). Trải qua đại hãn (xuất mồ hôi nhiều), tiêu chảy nhiều thì âm tà càng thắng thế, xuất nhiều mồ hôi, tiêu chảy nhiều là chứng trạng của bản thân bệnh, cũng chính là phản ảnh của dương khí không vững vàng kín đáo, âm hàn mạnh ở trong, nên củng cố dương để tiêu âm, dùng thang Tứ nghịch.
Vì có chứng trạng tay chân quyết lãnh nên cần so sánh với hội chứng của thang Đương quy tứ nghịch, một là huyết hư mà quyết lãnh, hai là dương hư mà quyết lãnh.
355 病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。 C369
355 Bệnh nhân thủ túc quyết lãnh, mạch sạ khẩn giả, tà kết tại hung trung. Tâm trung mãn nhi phiền, cơ bất năng thực giả, bệnh tại hung trung, đương tu thổ chi, nghi Qua đế tán. C369
Điều này trình bày hội chứng và trị liệu chứng quyết do đàm thực trong ngực gây ra. Hội chứng Qua đế tán của thực chứng trong ngực có thể xuất hiện tay chân quyết nghịch, trong dạ dày có nước (thuỷ ẩm) cũng có thể xuất hiện tay chân quyết nghịch, đều là thực chứng, có những khác biệt về y học với chứng quyết nghịch do huyết hư và dương hư. Trương Trọng Cảnh cảnh báo chúng ta khi gặp chứng tay chân quyết lãnh trên lâm sàng, không phải đều là chứng quyết lãnh do dương hư hoặc huyết hư, cũng có khi tay chân quyết lãnh do thực chứng trong ngực hoặc do hàn ẩm trong dạ dày gây ra, cần phải chú ý phân biệt.
“Bệnh nhân thủ túc quyết lãnh” ở đây không nói đến Quyết âm, cũng không nói đến Thái dương, mà nói “Bệnh nhân” là người đã bị bệnh, bị bệnh gì? Là tay chân quyết lãnh, khi tay chân quyết lãnh mà thiết mạch thì thấy mạch khẩn; Khi tay chân không quyết lãnh thì mạch không khẩn, xuất hiện ngẫu nhiên, mạch lúc khẩn lúc không. “Sạ” là không có tính liên tục. Mạch khẩn là mạch của hàn thực chứng, mạch khẩn là mạch thực có lực, là phản ảnh của thực tà.
Mạch khẩn của bệnh nhân tay chân quyết lãnh, chính là thực tà hữu hình ngưng tụ trong ngực, ngực là vị trí xuất nhập của dương khí, ngực là dương vị (vị trí thuộc dương). Vì vậy khi tà hữu hình ngưng tụ ở ngực thì dương khí không thông ra được tay chân, sẽ xuất hiện tay chân quyết lãnh, khi thực tà hữu hình cản trở dương khí, thì xuất hiện mạch khẩn, đó là tà khí gì?Trương Trọng Cảnh không nói. Vì thế, điều này cần liên kết với điều C174, “Bệnh như Quế chi chứng, đầu bất thống, hạng bất cường, thốn mạch vi phù, hung trung bĩ ngạnh, khí thượng xung hầu yết, bất đắc tức giả, Qua đế tán chủ chi.” Bệnh này thuộc về bệnh đàm ẩm, có thể tham khảo hỗ tương.
Tóm lại, đây là do thực tà, vì thế nên xuất hiện trong ngực mãn*(không trướng không đau chỉ không thoải mái) và phiền, mãn là mãn muộn là không thoải mái, là dương khí ùn tắc trong ngực. Phiền có hai ý nghĩa, một là khi trong ngực mãn muộn tệ hại thì gọi là phiền, cũng có thuyết cho là trong ngực không thoải mái (muộn) lại kèm theo tâm phiền. Một số người ở Nhật Bản, chẳng hạn như Sơn Điền Chính Trân, giữ quan điểm trước đây, và một số nhà bình luận Trung Quốc giữ quan điểm sau. Bệnh ở ngực, vị trí cao (Con người có ngực, tâm hạ (dạ dày), bụng, ba bộ vị trên, giữa và dưới). “Kỳ cao giả, nhân nhi việt chi” (其高者,因而越之)Ở vị trí cao theo đó mà vượt, nên thổ ra. Ẩu thổ có thể nôn ra thực tà ngưng tụ trong ngực, dương khí trong ngực được thông đạt, tay chân quyết nghịch, bực bội phiền muộn trong ngực được giải trừ và khỏi bệnh. Chứng tay chân quyết lãnh của điều này không phải do dương hư, mạch có lúc khẩn, trong ngực mãn nhi phiền (bực bội khó chịu), có chứng trạng trong ngực. Hội chứng của thang Tứ nghịch thì tiêu chảy nhiều hơn, và khác với thực chứng ngưng tụ trong ngực. Tay chân quyết lãnh nên dùng thanh pháp Bạch hổ thang; Chứng quyết nặng nhiệt cũng nặng, chứng quyết nhẹ nhiệt cũng nhẹ, chứng quyết có thể dùng phép tả hạ, có thể dùng thang Thừa khí, thang Đại sài hồ; Bệnh ở trên ngực nên dùng phép thổ, là dùng Qua đế tán. Những phép dụng dược này đều không phải là thang Tứ nghịch. Bệnh cơ giống nhau của những quyết nghịch này chính là khí âm dương không nối tiếp nhau, nhưng có hư và thực khác biệt. Trương Trọng Cảnh xâm nhập từng lớp, dương hư, huyết hư, thực chứng trong ngực, nhiệt chứng, so sánh từng cái, từng cái, để nâng cao trình độ biện chứng luận trị.
356 伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利也。C370
356 Thương hàn quyết nhi tâm hạ quý giả, nghi tiên trị thuỷ, đương phục Phục linh Cam thảo thang, khước trị kỳ quyết; Bất nhĩ, thuỷ tứ nhập vị, tất tác lợi dã. C370
Điều này trình bày hội chứng và trị liệu chứng quyết nghịch do nước đình trệ trong dạ dày (tâm hạ) gây ra.
“Thương hàn” là bệnh này xuất phát từ thương hàn. “Quyết”, là chân tay quyết lãnh (lạnh đến khuỷu và gối), đồng thời có “tâm hạ quý” (hồi hộp ở phần dưới tim), tâm hạ quý động là sợ hãi khẩn trương ở dạ dày, do nước đọng lại trong dạ dày gây ra. Phục linh Cam thảo thang đã xuất hiện ở thiên Thái dương bệnh, và bây giờ cần phải nói về các biểu hiện hội chứng cơ bản của nó. Trong dạ dày có nước, thuỷ khí tranh đấu với nhau, vì thế hồi hộp.
Hồi hộp là lo lắng bất an, dịch là như muốn hoảng loạn, như sắp có điều gì xảy ra với mình. Vị dương bị thuỷ ẩm gây trở ngại không thể thông ra tay chân nên tay chân lạnh. Bệnh tà ở dưới ngực, lệch xuống dưới, đã có thuỷ tà, cũng có âm hàn nên có một vài khác biệt với hội chứng Qua đế tán, hội chứng Qua đế tán hoàn toàn là thực tà, thực tà ngưng trệ, dương trong ngực không thông; Hội chứng thang Phục linh cam thảo tuy cũng có thuỷ tà, cũng là trở ngại dương khí, nhưng còn có vấn đề âm hàn, dương khí thiên về hư suy. Có hàn cũng có thủy, làm sao để điều trị? Chính là trước tiên dùng thang Tứ nghịch phụ trợ dương khí để tiêu âm, còn trước tiên dùng thang Phục linh cam thảo để trị chứng hồi hộp ở bên dưới tim do thuỷ ẩm? Ở đây có một vấn đề về thể thức, một là có hàn quyết, hai là có thuỷ ẩm. Trương Trọng Cảnh cảnh báo chúng ta nên trị thuỷ trước, không nên trị hàn trước, nên dùng thang Phục linh cam thảo để điều trị thuỷ, tại sao nên trị thuỷ trước? là “Thuỷ tứ nhập vị, tất tác lợi dã”( 水渍入胃,必作利也)nước ngấm vào vị tất gây tiêu chảy, thuỷ tuy là tiêu (ngọn) dương hư là bản (gốc), nhưng nếu không trừ khứ được thuỷ thì bệnh nhân vẫn tiêu chảy, mà tiêu chảy sẽ gây tổn thương cho cả dương và âm và như vậy dương khí càng hư tổn hơn, vì thế trước tiên nên trị thuỷ tà. Trị thuỷ trước nên dùng thang Phục linh cam thảo, sau khi điều trị tốt chứng thuỷ đình trệ trong dạ dày. “khước trị kỳ quyết” (却治其厥), sau đó tái sử dụng thuốc ấm nóng để trị chứng hàn quyết. Cũng có nhà chú giải cho rằng uống thang Phục linh cam thảo, chứng quyết cũng được giải quyết, chứng tâm hạ quý cũng được cải thiện và không cần sử dụng phương thuốc điều trị chứng quyết lãnh nào khác, điều này không phù hợp với tinh thần của văn bản gốc.
Liên kết hai điều này cho thấy, một là thực chứng trong ngực, hai là có nước trong dạ dày.
Thực chứng trong ngực là ngăn trở dương khí không thông ra tứ chi, nên sau khi dùng thổ pháp bệnh sẽ biến chuyển tốt. Trường hợp trong dạ dày đọng nước còn kèm theo vấn đề hàn quyết là khá phức tạp, đã có chứng quyết lãnh do dương hư lại có nước trong dạ dày, cần phải trị nước đọng trong dạ dày trước trước sau đó trị chứng quyết lãnh. Bệnh đều có những ảnh hưởng hỗ tương, chứng thuỷ ẩm cũng có ảnh hưởng đối với chứng quyết lãnh, vì thuỷ cũng là hàn, thuỷ hàn (tà) cũng gây cản trở dương khí, vì thế khi thuỷ ẩm (nước trong dạ dày)được trừ khứ, không những có tác dụng dự phòng chứng tiêu chảy, mà đối với chứng tay chân quyết nghịch cũng có điểm thuận lợi.
357 伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。 C371
357 Thương hàn lục thất nhật, đại hạ hậu, thốn mạch trầm nhi trì, thủ túc quyết nghịch, hạ bộ mạch bất chí, yết hầu bất lợi, thoá nùng huyết, tiết lợi bất chỉ giả, vi nan trị. Ma hoàng thăng ma thang chủ chi. C371
Phương thang Ma hoàng thăng ma Tà thâm dương hãm mạch trầm trì Khương Truật Ma hoàng Thăng Quế chi Thược Quy Thiên đông Cầm Thạch Thảo Uy nhuy nhuận phế tá Cầm Tri
Ma hoàng 2,5 lạng, bỏ đốt Thăng ma 1,01 lạng Đương quy 1,01 lạng Tri mẫu Hoàng cầm Uy nhuy đều 18 thù Thạch cao giã nát, bọc bông Bạch truật Can khương Thược dược Thiên môn đông bỏ lõi Quế chi Phục linh Cam thảo nướng đều 6 thù
14 vị trên, dùng 1 đấu nước, đầu tiên nấu vị Ma hoàng sôi một 2 đợt, vớt bọt, cho các vị thuốc vào, đun cạn còn 3 thăng, phân 3 lần uống ấm, như nấu 3 thùng gạo, làm xong xuất mồ hôi là khỏi bệnh.
Bài viết này thảo luận về hội chứng và điều trị của chứng hỗn hợp hàn nhiệt khạc ra máu mủ và tiêu chảy, nói về chứng hỗn hợp hàn nhiệt chưa bao giờ là một việc dễ dàng, một số nhà chú giải danh tiếng đã lọc bỏ nó, người Nhật bản cũng lọc bỏ. Cá nhân người viết cho rằng không nên bỏ, vì tổng cộng không có nhiều chứng hỗn hợp hàn nhiệt, nếu lọc bỏ sẽ là một tổn thất.
Trước tiên , hỗn hợp hàn nhiệt của hội chứng thang ma hoàng thăng ma chính là dương khí bị kìm hãm, trì trệ, trị liệu thiên về khai thông phát tán. So sánh mà nói, việc cùng sử dụng các vị thuốc hàn nhiệt của Ô mai hoàn thiên về tác dụng thu liễm, cũng như vậy ở thang Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm lại thiên về giáng nghịch, ở thang Ma hoàng Thăng ma thì thiên về khai thông tuyên phát, ở thang Hoàng liên và thang Bán hạ tả tâm thì thiên về hoà trung (điều hoà trung tiêu). Việc cùng sử dụng vị thuốc hàn và nhiệt bao gồm 4 phương diện này. Nếu như loại bỏ phương diện khai thông dương uất của thang Ma hoàng Thăng ma, chỉ còn tác dụng giáng nghịch mà không còn tác dụng khai thông. Tiếp nữa, {Thiên kim phương} có thang Thiên kim Nuy nhuy trị chứng âm hư ngoại cảm, chính là được phát triển từ phương thuốc này, điều này cho thấy phương thuốc có thể sử dụng. Thang Thiên kim Nuy nhuy trị bệnh gì? “Nuy nhuy Quế chi Sâm Bạch hổ, nhất nghịch dẫn nhật tái mệnh chung. Xuân ôn nguyên tự cảm xuân phong, ngộ hãn chước nhiệt hãn tân sinh” Đông cảm hàn Xuân tất bệnh ôn….., đây chính là tóm tắt của {Y tôn kim giám * Thương hàn tâm pháp yếu quyết}. thứ ba là thực tiễn lâm sàng đã chứng minh thang Ma hoàng thăng ma có tác dụng điều trị rất tốt đối với đại diệp tính phế viêm (viêm phổi thuỳ) và chứng tiêu chảy. Vì thế, không thể loại bỏ nó. Vì sao phải nói như vậy? Vì có một số đại gia như Hà Vận Bá đều cho rằng điều này không hiệu quả, sẽ sản sinh những ảnh hưởng không tốt. Chúng ta không nên bị ảnh hưởng bởi những nhận định này, mà cần phải kế thừa toàn bộ.
Bệnh này do cảm thương hàn gây ra. Thương hàn đã 6,7 ngày, phong hàn hoá thành nhiệt nhưng chưa thành thực. Thày thuốc hạ nhầm nên dẫn đến hậu quả, “Thốn mạch trầm nhi trì, hạ bộ mạch bất chí” Trước khi dùng phép tả hạ, vì có nhiệt nên có khả năng là mạch sác mà cấp, sau khi tả hạ bệnh tà dương nhiệt bị ức uất, mạch thốn thuộc dương ở trên, vì thế mạch thốn trầm trì. Mạch trầm không phải là hàn, chính là phản ảnh của dương khí bị uất tích (tích tụ). Sau khi đại hạ (tả hạ mạnh mẽ), âm khí thụ thương, đồng thời dương tà bị uất trệ ở thượng tiêu, vì thế mạch ở hạ bộ không nổi lên được, như vậy khí âm dương không nối tiếp nhau thuận lợi dẫn đến tay chân quyết nghịch, quyết nghịch là có vấn đề của dương uất, cũng có vấn đề chính khí thụ thương sau khi tả hạ, nhiệt của dương uất ở trên vì thế mạch trầm và trì, yêt hầu không thuận lợi mà khạc ra máu mủ; Ở dưới có hàn nên tiêu chảy không ngừng, trên nóng dưới lạnh ở giữa khí hư (thượng nhiệt hạ hàn trung khí hư) trị nóng thì ngại lạnh, trị lạnh thì ngại nóng, bổ hư thì ngại thực, tả thực thì ngại hư, vì thê Trương Trọng Cảnh nói, là bệnh khó trị.
Thang Ma hoàng thăng ma hàn nhiệt cùng sử dụng, thiên về khai thông thăng tán tà khí. Phương thang này có hai đặc điểm, một là gồm nhiều vị thuốc, gồm 14 vị thuốc, là phương thuốc nhiều vị nhất của Trương Trọng Cảnh trong {Thương hàn luận}, các đơn thuốc của Trương Trọng Cảnh phần nhiều vào khoảng từ 5~8 vị thuốc. Một số đại gia thì cho rằng đây không phải là phương thang của Trương Trọng Cảnh. Không dễ để sử dụng điều này như một suy luận logic, các vị thuốc trong các đơn thuốc như Thự dự hoàn, Đại hoàng cẩn trùng hoàn, Miết giáp tiễn hoàn đều có nhiều vị thuốc hơn, và không thể kết luận dựa trên số vị thuốc nhiều hay ít.
Một đặc điểm khác là trọng lượng vị thuốc sử dụng rất nhỏ, “nhất phản Trọng Cảnh chi trường, kỳ tễ lượng hà kỳ chi tiểu dã” (一反仲景之长,其剂量何其之小也)ngược lại với điểm mạnh của Trọng Cảnh, mà tễ lượng nhỏ như vậy, tại sao liều lượng cuả thuốc lại nhỏ như vậy? Có điểm giống như Quế Ma các bán thang, Quế chi việt tỳ thang, 1 lạng 6 phân, 1 lạng một phân, 18 thù. Lượng thuốc rất nhỏ, cũng xuất phát từ hội chứng khách quan, vì dương bị uất, dùng hàn dược nhiều thì cản trở nhiệt, dùng nhiệt dược nhiều thì cản trở hàn. Bên trên khạc ra máu mủ, cổ họng bất lợi, Can khương, Quế chi có thể nhiều ư?, nếu dùng nhiều cổ họng sẽ bị tổn thương. Tri mẫu, Nuy nhuy, Thạch cao quá nhiều, bên dưới còn tiêu chảy, bên trên còn có dương khí kiềm nén ở bên trong không xuất ra. Khi học cần trải nghiệm, dùng phương để suy đoán hội chứng, dựa theo tễ lượng của đơn thuốc để tìm hiểu những nhu cầu của hội chứng, có thể đạt được một số gợi ý.
Theo tiền đề là nhiều vị thuốc và lượng thuốc nhỏ, Ma hoàng 2,5 lạng, Thăng ma 1,01 lạng, Ma hoàng, Thăng ma có lượng lớn hơn một chút trong tất cả các loại thuốc khác trong đơn, các vị thuốc đều có trọng lượng là 18 thù, Thạch cao chỉ có 6 thù, lượng thuốc đều quá nhỏ. Do đó có thể thấy, Ma hoàng, Thăng ma dưới nguyên tắc trị liệu hỗn hợp hàn nhiệt như vậy thiên về tán phát dương uất.
Thời cổ đại dùng Thăng ma để thanh nhiệt, giống như hiện nay dùng Tê giác, có tác dụng giải nhiệt trừ ôn độc, là một vị thuốc có tác dụng tuyên thấu, Hoàng cầm, thạch cao thanh nhiệt ở phổi và dạ dày, Quế chi, Can khương ấm áp trung tiêu thông dương khí, Đương quy dưỡng huyết, Tri mẫu, Thiên đông, Nuy nhuy tư dưỡng tân dịch của phổi và dạ dày, Cam thảo, Bạch truật, Phục linh kiện tỳ, trị tiêu chảy, bổ trung tiêu, đồng thời có thể giao thông trên dưới, âm dương. Tại sao không dùng Nhân sâm? Vì có chứng dương uất, gia thêm vị Nhân sâm sẽ không có lợi cho việc giải uất. Linh, Truật, Thảo phối với Can khương có thể làm ấm trung tiêu, toàn phương thang có tác dụng thông thượng tiêu, ấm hạ, trung tiêu, và thông suốt dương uất. Chúng ta gặp trường hợp bệnh nhân sau khi được dùng phép tả hạ mạnh trên lâm sàng, nếu như thuộc bệnh ngoại cảm, dương uất ở tâm hung, mà hạ tiêu lại bị lạnh, tay chân quyết nghịch, bên trên thổ ra máu mủ, mạch bộ trên trầm trì, mạch bộ dưới không đến, thuộc dương uất bất thân (không duỗi thẳng) mà âm dương bất hoà, có thể tìm hiểu phương thang này. Trên thực tế, phương thang này còn thiên về mát lạnh, không có quá nhiều vị thuốc có tính ấm nóng.
358伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。 C372
358 Thương hàn tứ ngũ nhật, phúc trung thống, nhược chuyển khí hạ xu thiểu phúc giả, thử dục tự lợi dã. C372
Điều này trình bày hội chứng tiên phong (đi trước) của chứng tiêu chảy do bị lạnh.
Bên trong có lạnh nên phát bệnh tiêu chảy gọi là hàn lợi, trước khi bệnh phát tác có một hội chứng, đó là “Chuyển khí hạ xu thiểu phúc”, bệnh tà thương hàn chuyển vào trong hoá hàn, đau bụng, tỳ dương suy yếu, khí của tỳ dương không thăng, có cảm giác trong bụng có hơi (khí), kèm theo âm thanh của khí chuyển động, đến bụng dưới thì không ra ngoài, đau bụng dưới, “thử dục tự lợi dã”, sẽ tiêu chảy.
Đó là cảm giác cơn đau bụng vì lạnh, mô tả rất hiện thực. Đây chính là hàn tà đã gây tổn thương dương khí ở trung tiêu, trung khí bị hãm xuống liền xuất hiện khí đi xuống dưới. Đây là chứng được sinh ra dưới tiền đề (điều kiện) của chứng đau bụng, không giống với chứng chuyển trung khí vì có phân khô của Dương minh bệnh vị gia thực. Đây là chứng chuyển khí ở bụng dưới, thuộc về vấn đề hàn tà.
359 伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。C373
359 Thương hàn bản tự hàn hạ, y phục thổ hạ chi, hàn cách, canh nghịch thổ hạ; nhược thực nhập khẩu tức thổ, Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm thang chủ chi. C373
Phương thang Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm
Cầm Liên khổ giáng tịch Khương khai tế dĩ nhân sâm tuyệt diệu tai
Tứ vật bình hành các tam lạng Chư phàm cự cách thử phương cai
Can khương Hoàng liên hoàng cầm Nhân sâm đều 3 lạng
4 vị thuốc trên, dùng 6 thăng nước, nấu cạn còn 2 thăng, bỏ bã, phân 2 lần uống ấm.
Điều này trình bày hội chứng và trị liệu của chứng hàn cách.
Chữ “hạ” trong “Thương hàn bản tự hàn hạ”, căn cứ theo kiến giải của {Y Tôn Kim Giám} là “Cách” (格).
Bệnh do thương hàn gây ra, vì hàn mà phát sinh cách cự (bài xích), đương nhiên là có chứng trạng ẩu thổ, dạ dày lạnh nên bị hạn chế, ăn uống không xuống. Đương nhiên khi bị hàn thì trị hàn, “y phục thổ hạ chi” nhưng thày thuốc lại dùng phép thổ, phép hạ là nghịch, là không đúng phép khiến chứng trạng càng nặng hơn, “thực nhập khẩu tức thổ”, (ăn khỏi miệng là thổ ra ngay) tình trạng tệ hơn trước, dùng thang Can khương Hoàng liên Hoàng cầm Nhân sâm để điều trị. Cũng có người phân điều này thành hai đoạn để giải thích, “Thương hàn bản tự hàn hạ, y phục thổ hạ chi, hàn cách, canh nghịch thổ hạ” (Thương hàn nguyên nhân bệnh là cảm hàn, thày thuốc dùng phép thổ hạ, hàn gây trở ngại (hàn cách), khiến thổ hạ tệ hơn) là có tính hư hàn, nên dùng thang Lý trung hoặc thang Tứ nghịch là những thuốc nóng nhiệt để điều trị. “Nhược thực nhập khẩu tức thổ, Can khương Hoàng Hoàng liên Nhân sâm thang chủ chi” (Nếu ăn vào miệng là thổ ngay, thang Can khương Hoàng Hoàng liên Nhân sâm chủ trị bệnh này ) là làm một so sánh, là nhiệt chứng, là nhiệt cách, nhiệt gây trở ngại không phải là hàn. Ăn vào thổ ngay là biểu hiện của hoả của nhiệt. Trong thang Can khương Hoàng Hoàng liên Nhân sâm có Hoàng cầm, Hoàng liên, có thể thanh nhiệt giáng nghịch. Tại sao lại dùng vị Can khương? Chứng hoả cách (hoả gây trở ngại) gia một chút vị thuốc cay nóng, là thuận theo nhiệt tính mà khiến Cầm Liên có tác dụng thanh nhiệt hạ giáng.
Tóm lại, thang Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm chính là thuốc trị ẩu thổ, là phương pháp đồng thời sử dụng hàn dược và nhiệt dược, Can khương là vị thuốc cay, Hoàng cầm, Hoàng liên là vị thuốc đắng, vị cay có tác dụng khai mở, vị đắng có tác dụng hạ giáng, cả hai cùng đi với nhau; Vì ẩu thổ tổn thương vị khí, vì thế gia Nhân sâm để dưỡng khí của tỳ vị.
Trên lâm sàng, nếu là chứng ẩu thổ có tính hàn thì có thể dùng thang Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm không? Vì thang Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm có Can khương phối Nhân sâm có một nửa tác dụng của thang Lý trung, người viết cho rằng cũng có thể. Cầm Liên không cần dùng đến 3 lạng, giảm đi một chút. Trần Tu Viên có câu phương ca: “Cầm Liên khổ giáng tịch Khương khai, tế dĩ Nhân sâm tuyệt diệu tai. Tứ vật bình hành các tam lạng, chư phàm cự cách thử phương cai.” (Hai vị Cầm Liên vị đắng có khả năng giáng hạ, Can khương vị cay khai mở cùng với Nhân sâm bổ khí cho tỳ vị, phương này bao quát các loại cự cách (giải quyết mọi trở ngại); Phàm là chứng cách nghịch, hàn hay nhiệt phương này đều có thể trị liệu. Tuy nói vậy nhưng khi điều trị nên ước lượng nặng nhẹ. Nếu là chứng hàn cách (hàn gây trở ngại), có thể tăng lượng Can khương một chút và lượng Cầm Liên thấp xuống một chút; Nếu là nhiệt cách, thì có thể tăng lượng Cầm Liên khổ giáng và hạ bớt lượng Can khương; Nếu tỳ hàn vị nhiệt, bên trên ẩu thổ mà ở dưới tiêu chảy, thì dùng lượng Can khương và Cầm Liên nên bằng nhau, vì vậy, phương thang này như thế nào là phụ thuộc vào sự gia giảm biến hoá thêm bớt của nó. Chứng cách nghịch có tính hàn không có nhiệt, có thể dùng thang Đinh Du Lý trung, chính là thang Lý trung gia Đinh hương, Ngô thù du. Loại ẩu thổ do lạnh này không phải là loại ăn khỏi miệng là thổ (thực nhập khẩu tức thổ), mà thời gian ăn vào rồi thổ ra dài hơn, “Số vi khách nhiệt bất năng tiêu cốc, triêu thời mộ thổ, mộ thời triêu thổ” (Khách nhiệt không thể tiêu hoá ngũ cốc, sáng sớm (hoặc trước buổi trưa) ăn vào thi buổi tối thổ ra hoặc ngược lại) thuộc hàn tính thì thổ muộn, ăn vào thổ ngay mà có nhiệt tượng là chứng cách (trở ngại) của hoả nhiệt, có thể dùng thang Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm, vì sao gia thêm vị Can khương, vì có nhiệt cách (trở ngại của nhiệt), dùng thêm một chút vị thuốc cay nóng là đầu kỳ sở dục* (投其所欲)làm điều nó muốn, khiến cho không phát sinh cách cự (trận đấu đề kháng), cũng chính là chiến lược trị liệu của Trung y. Đương nhiên khi vị nóng tỳ lạnh, tỳ vị bất hoà, cũng có thể linh hoạt sử dụng thang Can khương Hoàng cầm Hoàng liên Nhân sâm là phương thang bao gồm cả hàn và nhiệt dược.
360下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。 C374
361 下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。 C375
362 下利,手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。 C376
362少阴负趺阳者,为顺也。 C377
360 Hạ lợi, hữu vi nhiệt nhi khát, mạch nhược giả, kim tự dũ. C374
361 Hạ lợi, mạch sác, hữu vi nhiệt hãn xuất, kim tự dũ, thiết phục khẩn, vi vị giải. C375
362 Hạ lợi, thủ túc quyết lãnh vô mạch giả, cứu chi bất ôn, nhược mạch bất hoàn, phản vi suyễn giả, tử. C376
362 Thiếu âm phụ Phu dương giả, vi thuận dã. C377
Đây là 4 điều đều bắt đầu bằng hạ lợi (tiêu chảy), hạ lợi đều chính là chỉ về chứng tiêu chảy do lạnh của kinh Quyết âm, phản ảnh lý hàn (bên trong lạnh)
Điều C374 “Hữu vi nhiệt” là phát nhiệt nhẹ, không phải đại nhiệt (sốt cao), cũng không phải là tráng nhiệt (sốt rất cao). “Nhi khát”, người này còn khát nước. Tiêu chảy là âm chứng, khát nước nhẹ, đây là dấu hiệu của dương khí trở lại, cũng có thể nói trong âm chứng thấy hiện tượng dương. “Mạch nhược giả”, là mạch vô lực, phản ảnh tà khí không mạnh. Sau khi tiêu chảy chính khí bị tổn hại nhẹ, mạch và chứng phù hợp với nhau, bệnh sẽ tự lành. Sốt nhẹ và khát kết hợp với mạch nhược (mạch vô lực) cho thấy dương khí không khôi phục thái quá, mà chính là ở mức độ thích hợp.
Chứng tiêu chảy ở điều C375 cùng dạng với điều bên trên, cũng là chứng âm hàn. “Mạch sác”, là âm chứng nhưng thấy dương mạch, “hữu vi nhiệt, hãn xuất” (sốt nhẹ, xuất hãn), đây chính là dương khí phá âm, dương khí đã khôi phục có thể phân bố trên bề mặt cơ thể, vì thế sốt nhẹ và xuất hãn không có ý nghĩa là cách dương đái dương*, mà chính là biểu hiện của dương khí khôi phục ở âm chứng, then chốt ở chữ “Vi”(Nhẹ). “Kim tự dũ”(bây giờ tự lành bệnh), ngoài việc xuất hiện mạch sác như vậy là âm chứng thấy dương mạch, mà còn có hiện tượng tốt là sốt nhẹ xuất hãn của dương khí khôi phục. Giả thiết nếu lại là mạch khẩn, mạch khẩn cũng có ý nghĩa của mạch sác, cũng có nhà chú giải cho rằng “Thiết phục khẩn” chính là thấy âm mạch, vì cũng là âm mạch, âm chứng còn thấy âm mạch, mạch khẩn chủ vệ bên trong rất lạnh, “vi vị giải”, bệnh này chưa tốt, vì thế chứng tiêu chảy nếu thấy dương mạch là có thể chữa khỏi bệnh.
Điều C376 “Hạ lợi, thủ túc quyết lãnh, vô mạch giả”, hàn tà rất mạnh, dương hư nên tay chân quyết lãnh, khí huyết không liên tục nên không có mạch, bệnh rất nguy cấp, ở thời của Trương Trọng Cảnh, cấp cứu chỉ có phương pháp cứu (đốt huyệt), cứu huyệt Khí hải, Quan nguyên, Đại đôn, Thái xung… “Cứu chi bất ôn”(đốt mà tay chân vẫn lạnh). “Nhược mạch bất hoàn” nếu mạch không đến là khí huyết không thông; Không những là thận dương hư mà tâm dương cũng đã không đầy đủ. “Phản vi suyễn giả” lại thêm chứng suyễn nhẹ, là biểu hiện của nguyên khí thoát ở trên, là hội chứng chết.
Điều C377 “Thiếu âm phụ Phu dương giả, vi thuận dã”, bản của họ Triệu lấy điều này hợp với điều kế bên trên hợp thành một điều. Bản của họ Thành lại phân ra. Đối với việc giải thích điều này cũng có hai loại: Một loại là quan điểm của Thành Vô Kỷ, ông cho rằng Thiếu âm chính là thận thuỷ, Phu dương chính là tỳ thổ, tiêu chảy là thận tà mạo phạm tỳ, nếu như thuỷ không thể thắng thổ, thì là tà nhỏ, là thuận. Chiếu theo học thuyết ngũ hành, Thiếu âm thuộc về thuỷ, Phu dương là mạch của vị, thuộc về tỳ vị, tỳ vị thuộc thổ, vì thế tà của thuỷ phạm vào tỳ vị, đây là thuận, tại sao? Vì thổ có thể khắc thuỷ, thuỷ phạm thổ là một tà nhỏ bé(vi tà), vì thế là thuận, đó còn là lý do, nhưng nó khá gượng ép.
Quan điểm thứ hai cho rằng, Thiếu âm chính là tiên thiên, tỳ vi là hậu thiên, tam âm vi bệnh chính là dương khí hư, hàn khí thịnh. Thua là chết, dương khí của Thiếu âm lúc này không phấn chấn, đây là tất nhiên không thể tránh khỏi. Vì âm dương là bệnh đến một mức độ nhất định sẽ ảnh hưởng đến thận, mà thận lại là căn bản của âm dương, vì thế bất luận là âm hư hay dương hư, cuối cùng ảnh hưởng đến thận là có nguy hiểm vong âm, vong dương, thương hàn bệnh thì có nguy hiểm vong dương, ở bệnh ôn nhiệt thì có nguy cơ vong âm, vong âm, vong dương đều chính là hung tướng (khuôn mặt hung dữ) Phu dương chỉ về vị khí, dương khí của Thiếu âm tuy đã hư suy, nhưng vị khí của hậu thiên còn chưa suy bại giống như Thiếu âm, vị khí vẫn tồn tại, cũng là dương khí của hậu thiên tỳ vị, khí của thuỷ cốc còn tồn tại, “vi thuận dã”.
Con người với vị khí là căn bản, có ngũ cốc là tốt đẹp phát triển, hết ngũ cốc là tiêu vong. Mạch của ngũ tạng gọi là vị khí, sự sống của con người phải có vị khí, có vị khí thì sống, không có vị khí thì chết, vì thế có vị khí thì gọi là thuận.
Trong bệnh của quyết âm nêu được vấn đề Phu dương, cũng đề xuất được vấn đề trừ trung* “Phản dư Hoàng cầm thang dục triệt kỳ nhiệt” (反予黄芩汤欲彻其热)lại dùng thang Hoàng cầm để tẩy trừ nhiệt, sẽ dễ biến thành trừ trung, tiên lượng xấu, nếu như không biến thành trừ trung, vị khí còn tiếp tục tồn tại, thì tuy là bệnh nặng nhưng cũng còn những biểu hiện thuận lợi tốt đẹp. Vì thế trong thiên Quyết âm bệnh, cuối cùng của tam âm, đề xuất “Thiếu âm phụ Phu dương giả, vi thuận dã”*, chính là một tổng kết ý nghĩa.
Người viết đồng ý với loại giải thích thứ hai, vì văn tự thời hậu Hán có khả năng rất hỗn tạp.
Đây là một điều có ý nghĩa chỉ đạo lâm sàng rất mạnh mẽ. Tư tưởng của Trung y luôn nhất quán (trước sau như một), chính là khi điều trị bệnh không lúc nào thày thuốc được quên vị khí, cho nên Trần Tu Viên tổng kết {Thương hàn luận} với 6 chữ, một là “Bảo vị khí”, hai là “Tồn tân dịch”. 保胃气‛,‚存津液‛。
363 下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。 C378
363 Hạ lợi, thốn mạch phản phù sác, xích trung tự sáp giả, tất thanh nùng huyết. C378
Điều này trình bày mạch chứng của Quyết âm nhiệt lợi.
Loại tiêu chảy này là hàn chứng hay nhiệt chứng? Nếu như “Thốn mạch phản phù sác”, mạch phù sác là dương mạch, “Đại Phù Sác Động Hoạt giả dương dã” (大浮数动滑者阳也), đều là dương mạch, là âm chứng mà được dương mạch. “Xích trung tự sáp giả”, mạch ở dưới bộ quan là thuộc âm, mạch Sáp chính là mạch Trì, mạch rất nhỏ rất sáp trệ, loại tiêu chảy này là không tốt, không phải là mạch tự hoà của dương khí hồi, âm khí thoái, nên không tốt. “Tất thanh nùng huyết” Phân của người này biến thành máu mủ. Thốn mạch là vị trí dương, lại thấy phù sác là dương mạch, phản ảnh dương khí có thừa, biến thành nhân tố gây bệnh; Mạch xích trệ sáp, phản ảnh âm hư. Dương mạnh thêm vào âm yếu nhược, âm dương đã không thăng bằng, dương nhiệt gây tổn thương âm lạc, sẽ xuất hiện đại tiện có máu mủ.
Tóm tắt hình tượng mạch là thốn mạch phản Phù Sác và mạch xích bộ trệ Sáp, cũng tóm tắt biến hoá bệnh lý, dùng mạch thay nguyên nhân bệnh, thay bệnh cơ* là đặc điểm luận bệnh của Trương Trọng Cảnh.
Trong {Thương hàn luận} có rất nhiều câu như vậy, “dương phù giả nhiệt tự phát, âm nhược giả hãn tự xuất”( 阳浮者热自发,阴弱者汗自出)Dương mạch phù tự phát nhiệt, âm mạch nhược tự xuất hãn (mồ hôi) , đều là lời nói về mạch, cũng là nói về bệnh lý, nhất cử lưỡng đắc.
364下利清谷,不可攻表,汗出,必胀满。 C379
364 Hạ lợi thanh cốc, bất khả công biểu, hãn xuất, tất trướng mãn. C379
Điều này trình bày chứng dương hư lý hàn không thể công biểu phát hãn.
Hạ lợi hàn tính thuộc dương hư, dượng hư nên không thể phát hãn. Dương hư mà bên trong lạnh (lý hàn), dương khí không thể làm chín thuỷ cốc, vì thế tiêu chảy ta thuỷ cốc chưa tiêu hoá (thanh cốc). Lúc này có biểu bệnh cũng không thể công biểu phát hãn. Nếu như công biểu, mồ hôi xuất ra, chững những chứng tiêu chảy thanh cốc không được giải trừ mà bụng còn bị trướng đầy.
Điều C95 cũng có một diễn đạt tương tự, “Thương hàn y hạ chi, tục đắc hạ lợi, thanh cốc bất chỉ, thân đông thống giả, cấp đương cứu lý; Hậu thân đông thống, thanh tiện tự điều giả, cấp đương cứu biểu. Cứu lý nghi Tứ nghịch thang; Cứu biểu nghi Quế chi thang.” (伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。)Trương Trọng Cảnh nói cần nhanh chóng cấp cứu bên trong (lý), sau khi uống thang Tứ nghịch, chứng tiêu chảy tự hết, sau đó tái cứu cấp biểu, cứu lý bằng thang Tứ nghịch, cứu biểu bằng thang Quế chi. Hai điều này liên hệ kết hợp lại để xem xét, đây là điều công biểu, khiến bệnh nhân phát hãn thì sẽ xuất hiện vấn đề như thế nào? Khi xuất mồ hôi thì sẽ đầy trướng bụng, và đây là những bổ sung cho bộ phận không đầy đủ của điều C95.
Trường Xuân dịch
_________
Câu cấp là tên của chứng trạng. Xuất ở {Tố vấn * Lục nguyên chính ký đại luận}. Chi thể bị kéo có cảm giác co rút không thoải mái, co ruỗi không dễ dàng, thường thấy ở chân tay hoặc bụng. Chân tay câu cấp thường do ngoại cảm lục dâm, tổn thương gân mạch, hoặc do huyết hư không nuôi được cân mạch gây ra. Câu cấp ở bụng, thường do thận dương không đầy đủ, khí bàng quang không hoá, thường kèm theo đau lưng, tiểu tiện bất lợi.