Từ điều 237 đến điều 241 (C249-C253)
237 阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。C249
237 Dương minh chứng, kỳ nhân hỉ vong giả, tất hữu súc huyết. Sở dĩ nhiên giả, bản hữu cửu ứ huyết, cố linh hỉ vong, thỉ tuy ngạnh, đại tiện phản dị, kỳ sắc tất hắc, nghi Để đương thang hạ chi. C249
Điều này thảo luận về chứng trạng và trị liệu của Dương minh bệnh bị tích ứ huyết.
Vì sao gọi là Dương minh bệnh? Vì đại tiện phân cứng, đại tiện phân cứng còn là nhiệt, như thế vấn đề thuộc Dương minh, không thuộc các kinh khác. “Kỳ nhân hỉ vong giả”. Hỉ vong, thích quên, giải là “thiện”(giỏi), hỉ vong là thiện vong là hay quên; Lại giảng là quên liên tục, chính là thường xuyên không nhớ sự việc. Hay quên, không nhớ, quên nhiều, luôn luôn quên. Con người nào cũng có lúc quên, đó là bình thường, không phải là trạng thái của bệnh, khi nhiều tuổi, cũng do quá nhiều việc, cộng thêm thần kinh suy yếu, thỉnh thoảng có những khi quên việc, điều đó cũng không đáng ngạc nhiên. Ở đây chứng hay quên đã trở thành trạng thái bệnh, không chỉ những người thân xung quanh mà ngay cả bản thân tôi cũng cảm thấy đây là một vấn đề nan giải. Thính giả nghe xong có thể quên, trên lâm sàng bệnh nhân sẽ nói: “Bác sĩ ơi, tôi không nhớ gì cả, tôi chỉ quên thôi.”
Vì sao lại hay quên? “Tất hữu súc huyết” Trương tiên sinh đã chỉ ra rằng, hay quên là do súc huyết, súc là tích, máu bị tích ứ. “Sở dĩ nhiên giả, bản hữu cựu ứ huyết, cố linh hỉ vong”, đây là lời giải thích của Trương tiên sinh. Ứ huyết cũ là ứ huyết đã có từ trước.
Các mạch đều thuộc tâm, trí nhớ, tinh thần của con người đều do tạng tâm quản lý. Đã có ứ huyết, huyết mạch không thuận lợi ảnh hưởng đến tâm thần vì thế nên hay quên.
{Nội Kinh} có câu nói: “Huyết bệnh vu hạ, khí bệnh vu thượng.” (血病于下，气病于上。) huyết bệnh ở dưới, khí bệnh ở trên. Huyết tuy ứ tích ở dưới, nhưng khí của người này có thể bệnh ở trên, có thể khiến người bệnh hay quên.
Bên trong có ứ huyết, vì thế tuy phân cứng, nhưng đại tiện lại dễ dàng. Thông thường, khi phân khô cứng đại tiện sẽ không dễ dàng. Ở đây phân tuy cứng nhưng còn bài xuất dễ dàng, màu sắc của phân là “Kỳ sắc tất hắc” (其色必黑) có màu đen, vừa đen vừa dính giống như sơn mài.
Vì huyết chủ nhu nhuận, có tác dụng tư nhuận (làm cho ẩm ướt), tuy dương minh hữu nhiệt, phân cứng, nhưng do có ứ huyết, trong phân có lẫn ứ huyết, nên trong ruột không khô, dễ dàng bài xuất phân ra ngoài. Huyết có tác dụng ẩm ướt và trơn tru, trong phân có trộn lẫn ứ huyết, bị hơi nóng ảnh hưởng nên màu hồng chuyển thành màu đen, hơi nóng làm cho máu tăng độ dính, không những có màu đen mà còn dính, vừa đen vừa dính giống như sơn mài.
Trị liệu như thế nào? “Nghi Để đương thang hạ chi”, Dùng thang Để đương vừa hạ ứ huyết lại hạ tà nhiệt. Bệnh Dương minh tích ứ huyết, nói bệnh này là thương hàn cũng có thể vì đại tiện phân cứng, nói là thuộc về tạp bệnh cũng không sai, vì bệnh này có ứ huyết cũ, là bệnh cũ, không phải bệnh mới. Căn cứ theo đề xuất của {Thương hàn luận} “Kỳ nhân thiện vong” (người bệnh hay quên), chúng ta trên lâm sàng dùng tư tưởng này để phân tích cơ chế bệnh. Trương tiên sinh có những miêu tả chứng trạng như, “Kỳ nhân như cuồng” (其人如狂), “Kỳ nhân phát cuồng” (其人发狂) chính là chứng trạng của thang Đào hạch thừa khí, của thang Để đương, chính là ứ trệ ở phạm vi kinh Thái dương. Ở đây là kinh Dương minh, vì thế không như cuồng, không phát cuồng, nhưng lại hay quên, không nhớ được. Phần dưới người viết kết hợp với lâm sàng trình bày về một trường hợp bệnh. Để giúp mọi người hiểu sâu hơn về bài văn này này.
Người viết khám bệnh cho một bệnh nhân nữ, 30 tuổi, họ Nguỵ, người Hà nam, năm 1969 bị bệnh tinh thần phân liệt. Trong bệnh viện dùng điện liệu, trị liệu bằng di dao tố (insulin), bệnh không khỏi hoàn toàn. Sau khi xuất viện vẫn còn một số vấn đề di chứng, như da đầu bị căng như đeo một cái vòng trên đầu, ngoài ra các việc đã nghe và xem, việc qua là quên sạch, không nhớ chút nào, rất hay quên. Hai mắt si ngốc, tinh thần thờ ơ; Khi đến kỳ kinh, bụng dưới bị đau.
Mạch trầm hoạt, rêu lưỡi có dạng nhờn. Người viết biện chứng nữ bệnh nhân có ứ huyết, một là mạch trầm hoạt, trầm chủ lý (bên trong), mạch hoạt có khi chủ về ứ huyết. {Tần hồ mạch học}: “Hoạt mạch vi dương nguyên khí suy, đàm sinh bách bệnh thực sinh tai. Thượng vi thổ nghịch hạ súc huyết, nữ mạch điều thời định hữu thai.” (滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。) Mạch hoạt là dương mạch chỉ về nguyên khí bị suy yếu, đàm sinh ra trăm bệnh do ăn uống, bên trên thổ nghịch bên dưới có ứ huyết, người nữ gặp mạch này sức khoẻ bình thường mà mạch hoạt là có thai. Ngoài ra căn cứ theo {Nội Kinh}: Súc huyết tại hạ kỳ nhân phát cuồng, súc huyết tại thượng kỳ nhân hỉ vong, thiện vong (hay quên). Đồng thời, khi đến kỳ kinh nguyệt bệnh nhân bị đau bụng, đau bụng kinh do ứ huyết. Căn cứ các điều trên, người viết dùng phương thứ nhất là thang Để đương gia Sài hồ, Bán hạ. Thang Để đương hoạt huyết hoá ứ, gia Sài hồ, Bán hạ, một mặt sơ tiết gan, một mặt là trừ đàm, vì trên lưỡi có chút nhờn. Sau khi uống hai thang, hiệu quả không như ý. Khám lần hai, còn biểu hiện của ứ huyết, vì thế dựa theo ý tứ của Quế chi Phục linh hoàn, dùng Quế chi 2 tiền, Đào nhân 4 tiền, Mẫu đan bì 3 tiền, Phục linh 8 tiền, Xích thược 3 tiền, Đại hoàng 3 tiền. Đây chính là bản gốc của Quế chi Phục linh hoàn, còn có vị Đại hoàng, lại gia thêm Thất tiếu tán, Bồ hoàng 2 tiền, Ngũ linh chi 2 tiền, cũng có tác dụng hoạt huyết hoá ứ. Sau khi uống bệnh nhân đi đại tiện, đi một số lần, sau khi đi tả một số lần cảm giác đầu căng như bị đeo vòng biến mất, cũng có thể nói chứng trạng này đã được giải trừ. Hỏi về trí nhớ của bệnh nhân, cô có cảm giác biến chuyển tốt, tuy vẫn còn quên nhưng nhẹ hơn trước. Có cảm giác là phương thang này thích hợp, đúng hướng đối với bệnh nhân, Lần thứ ba dùng Đại hoàng 3 tiền, Đào nhân 5 tiền, Chích Cam thảo 2 tiền, Mang tiêu 2 tiền, Mẫu Đan bì 3 tiền, Xích thược 3 tiền, Uất kim 3 tiền, Xương bồ 3 tiền, trong thuốc hoạt huyết hoá ứ gia thêm thuốc phương hương khai khiếu. Cho bệnh nhân uống 3 thang thuốc nêu trên, bệnh nhân vẫn đi đại tiện phân lỏng, phân không bình thường mà giống như có nhiều máu mủ, tựa như mủ mà không phải mủ, tựa như máu mà không phải máu, dính như hồ. Sau khi đi hết, bệnh đã biến chuyển tốt đến 8 phần. Lại kê đơn thuốc khác, để cô ấy mang về quê ở Hà Nam mua uống, hứa sẽ viết thư nếu vẫn không ổn, sau khi trở về thì không có thư gì cả, có thể là đã chữa khỏi bệnh.
238 阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。C250
238 Dương minh bệnh, hạ chi, tâm trung ảo não nhi phiền, vị trung hữu táo thỉ khả công. Phúc vi mãn, sơ đầu ngạnh, hậu tất đường, bất khả công chi. Nhược hữu táo thỉ giả, nghi đại thừa khí thang. C250
Đoạn văn này nên cùng đọc với đoạn C241
Đoạn văn C241 “Dương minh bệnh, hạ chi, kỳ ngoại hữu nhiệt, thủ túc ôn, bất kết hung, tâm trung ảo não, cơ bất năng thực, đãn đầu hãn xuất giả, Chi tử thị thang chủ chi.” (阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。)Bệnh ở Dương minh dùng phép công hạ, bên ngoài nóng, chân tay ấm, không kết hung, trong lòng phiền não, đói mà không thể ăn, nhưng xuất mồ hôi đầu, thang Chi tử thị chủ trị chứng này. Chi tử thị thang chủ trị chứng trong lòng buồn bực, đói mà không thể ăn, được so sánh với đoạn văn này. Dương minh bệnh dùng phương pháp tả hạ, nếu như thấy trong lòng buồn bực, đói nhưng không thể ăn, nhưng xuất hãn trên đầu, chính là dùng phương pháp tả hạ quá sớm, để tà khí tạo thành chứng hư phiền, chính là chứng trạng của thang Chi tử thị.
Nếu như bn không buồn bực hư phiền, không có chứng trạng đói mà không thể ăn, nhưng trên đầu xuất hãn, thì thuộc về dạ dày, thuộc về ruột, trong ruột có phân khô cứng làm cho trong lòng bực bội, cảm giác bực bội này khác với cảm giác bực bội ở đoạn văn C241. Phải làm gì? Dùng thang Thừa khí, dùng phương pháp công hạ. Dĩ nhiên là do táo thực chứng trong vị, lại có các chứng trạng như bụng trướng đầy, đau không thích ấn nắn. Nếu như bụng đầy nhẹ, phân khó ra nhưng “Sơ đầu ngạnh, hậu tất đường” (lúc đầu phân cứng nhưng phần sau phân lại nát), như vậy là không phải chứng táo thực nên không thể dùng phương pháp công hạ. Là cách phân biệt trong tràng vị có phân khô hay không, để quyết định sử dụng hoặc không sử dụng phép công hạ.
239 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。C251
239 Bệnh nhân bất đại tiện ngũ lục nhật, nhiễu tề thống, phiền táo, phát tác hữu thời giả, thử hữu táo thỉ, cố sử bất đại tiện dã. C251
Đây là đoạn văn kế tiếp ngay sau đoạn văn trên để có thể phát huy, thuyết minh cụ thể hơn về chứng Dương minh phân khô có thể dùng phép công hạ.
Dương minh bệnh 5,6 ngày không đại tiện, nếu như bệnh thuộc chứng phân khô thì cũng thuộc về chứng trạng của thang Đại thừa khí, không phải “Sơ đầu ngạnh, hậu tất đường”, (Lúc đầu phân cứng. phần sau phân nát) cần phải có chứng trạng ở bụng như đau chung quanh rốn. Chung quanh rốn là như thế nào? Là đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, là kết tràng, trong đó có phân khô, vì thế bn đau chung quanh rốn. Trương tiên sinh là một chuyên gia về thực tiễn, tiên sinh không chỉ nói về cơn đau mà còn giải thích rất rõ ràng. Đã có phân khô trong ruột, đau chung quanh rốn, thày thuốc cần phải khám bụng, nêu thân thể của bệnh nhân không quá béo, cơ bụng không quá dày, thày thuốc có thể sờ thấy khối phân trong bụng bệnh nhân.
“Phiền táo, phát tác hữu thời giả, thử hữu táo thỉ” (烦躁，发作有时者，此有燥屎) bực bội, có khi phát tác là có phân khô, do khí của phủ không thuận lợi, khô và nóng kết lại ở bên trong, khi táo nhiệt (khô nóng) phát tác liền bực bội. “Thử hữu táo thỉ. Cố sử bất đại tiện dã” (此有燥屎，故使不大便也) Đó là có phân khô, nên khiến không đại tiện, đây là giải thích lý do không đi đại tiện 5,6 ngày. Hiểu rõ được ý này, trong ruột có phân khô thì có thể dùng phép công hạ, và có liên hệ với đoạn văn C250.
240 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。C252
240 Bệnh nhân phiền nhiệt, hãn xuất tắc giải, hựu như ngược trạng, nhật bô sở phát nhiệt giả, thuộc Dương minh dã. Mạch thực giả nghi hạ chi; Mạch phù hư giả, nghi phát hãn. Hạ chi dữ Đại thừa khí thang, phát hãn nghi Quế chi thang. C252
Đoạn văn này thảo luận về biện chứng và trị liệu biểu chứng và lý chứng.
Trước đây đã giảng về biểu chứng của Dương minh bệnh, một là chứng trạng của thang Quế chi, một là chứng trạng của thang Ma hoàng. Phương pháp trị liệu là “Dương minh bệnh, mạch trì, hãn xuất đa, vi ố phong hàn giả, biểu vị giải dã, khả phát hãn, nghi Quế chi thang.”( 阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。) là Dương minh bệnh, mạch trì, nhiều mồ hôi, hơi sợ phong hàn là biểu chứng chưa được giải trừ, có thể phát hãn, nên dùng thang Quế chi. Đoạn văn này là biểu chứng của kinh Thái dương. Có thể các bạn không hiểu nhiều về đoạn văn này, vì biểu của kinh Thái dương thì dễ hiểu vì Thái dương chủ biểu, biểu của kinh Dương minh thì không dễ lý giải.
Tạng phủ kinh lạc đều có vấn đề bên trong và bên ngoài, một là chứng trạng của kinh (kinh chứng), một là chứng trạng của phủ (phủ chứng), hoặc giả là chứng trạng của tạng (tạng chứng), đây là quy luật phát bệnh. Bên ngoài gọi là kinh chứng, bên trong gọi là phủ chứng, tạng chứng, lục kinh thống lĩnh (quản lý) bát cương, trong mỗi bệnh đều có biểu lý, hàn nhiệt, hư thực, âm dương. Kinh Thái dương chủ biểu chính là cương lĩnh của biểu, kinh Dương minh chủ lý chính là cương lĩnh của lý. Bệnh ở lục kinh, một kinh phân một bệnh, cũng phân ra biểu lý, hàn nhiệt, hư thực. Vì thế bệnh ở kinh Thái dương chủ biểu, Thái dương cũng có lý chứng , có hàn chứng và nhiệt chứng, có hư chứng và cũng có thực chứng. Mỗi một kinh mạch đều như vậy, đây chính là tư tưởng biện chứng luận trị của Trương Trọng Cảnh, khi chúng ta học {Thương hàn luận}cần phải hiểu rõ tư tưởng chủ yếu trong đó, có trọng điểm và có tính linh hoạt nhất định.
Trọng điểm là gì? Thái dương chủ biểu với biểu chứng là chủ. Vì thế mở đầu đoạn văn là, “Thái dương chi vi bệnh, đầu hạng cường thống nhi ố hàn” (太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒) bệnh ở kinh Thái dương, mạch phù, đầu gáy cứng đau mà ghét lạnh. Nói về cương lĩnh của biểu. Bệnh ở kinh Dương minh tuy cũng có biểu chứng, cũng có hàn chứng, nhưng chủ yếu là lý thực chứng. Vì thế “Dương minh chi vi bệnh, vị gia thực thị dã” (阳明之为病，胃家实是也。)
Là bệnh ở kinh Dương minh chính là Vị gia thực, trong đề cương của kinh Dương minh gọi là vị gia thực. Nhưng điều này không có nghĩa là Dương Minh không bao gồm các bệnh khác. Nói về chứng vị gia thực, nhưng không chỉ nói về vị gia thực, mà còn đề cập đến những bệnh khác. Ngoài các bệnh khác thì chủ yếu là chứng lý thực, có biểu, có lý, có hàn, có nhiệt, có hư có thực, điều này hình thành một hệ thống lý luận biện chứng. Đây là điểm thứ nhất.
Lục kinh đều có biểu chứng. Đơn cử thí dụ, “Thái âm bệnh, mạch phù giả, khả phát hãn, nghi Quế chi thang.” (太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。) là bệnh ở kinh Thái âm , thấy mạch phù, có thể phát hãn, nên dùng thang Quế chi. Đến lúc này bạn hiểu về nó như thế nào? Cần phải nắm rõ được tiền đề. Trên thân thể con người có kinh mạch, có tạng, có phủ, kinh lạc thực sự được kết nối với bề mặt cơ thể (thể biểu), kinh lạc thụ tà (bị bệnh) gọi là biểu, tạng phủ thụ tà (bị bệnh) gọi là lý. Kinh Thái dương chủ biểu, nhưng bàng quang bị ứ nước thì gọi là Thái dương lý chứng; Kinh Dương minh chủ lý, biểu chứng của kinh Dương minh được gọi là kinh biểu chứng (biểu chứng của kinh?), nhất là phép phân loại kinh, bệnh có biểu lý, hàn nhiệt, hư thực, là thể hiện một phân thành hai, dùng hai cương lĩnh âm dương để quản lý sự biến hoá tình trạng bệnh của biểu lý, hàn nhiệt, hư thực. Đầu tiên là Dương minh bệnh, Dương minh bệnh không phải là Thái dương bệnh, chứng trạng khác biệt. Trong Thái dương bệnh, chứng trạng của thang Quế chi là chứng trạng gì? “Thái dương bệnh, phát nhiệt, hãn xuất, ố phong, mạch hoãn giả, danh vi trúng phong.” Đây là đoạn văn là đề cương của trúng phong. Đoạn văn C12, “Thái dương trúng phong, dương phù nhi âm nhược, dương phù giả, nhiệt tự phát, âm nhược giả, hãn tự xuất, sắc sắc ố hàn, tích tích ố phong, hấp hấp phát nhiệt, tỵ minh can ẩu giả, Quế chi thang chủ chi.” Đây là hai đoạn văn nói về trúng phong, chính là có sự khác biệt với Dương minh trúng phong Quế chi thang chứng “Mạch trì, hãn xuất đa, ố hàn thiểu”.
Nhưng đoạn văn này có rất nhiều bình luận, có người cho rằng đây là bệnh ở kinh Thái dương, bệnh tà ở biểu truyền vào lý, còn chưa vào đến lý nên hình thành chứng trạng như vậy. Cũng có người cho rằng đã là Dương minh bệnh, Dương minh chính là vị gia thực, vị gia thực chính là đại tiện phân khô, nhưng bệnh còn biểu chứng chưa giải, còn xuất hãn, ghét lạnh (nhẹ), có thể trước tiên dùng thang Quế chi để phát hãn. Như thiên Thái dương giảng như vậy, “Nhược bất đại tiện lục thất nhật, đầu thống hữu nhiệt giả, dữ Thừa khí thang. Kỳ tiểu tiện thanh giả, tri bất tại lý, nhưng tại biểu dã, đương tu phát hãn. Nhược đầu thống giả, tất nục. Nghi Quế chi thang.” Chính là tương đồng với ý này. Đây cũng chính là ý kiến của một nhà chú giải. Vừa qua có một số đồng chí nói đây có phải là hợp bệnh của Thái dương và Dương minh? Những nhận thức này đều có thể, vì đây có thể là ý kiến ngu xuẩn, ý kiến thông minh, nếu không thì làm sao nói trăm hoa đua nở, trăm nhà đua tiếng. Mọi người có thể nhận thức, nhưng có một tiền đề đó là biểu, có thể phát hãn, điều kiện cần là ghét lạnh (nhẹ), xuất hãn nhiều, còn được sử dụng thang Quế chi phát hãn, điều này không sai.
241 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。C253
241 Đại hạ hậu, lục thất nhật bất đại tiện, phiền bất giải, phúc mãn thống giả, thử hữu táo thỉ dã. Sở dĩ nhiên giả, bản hữu túc thực cố dã, nghi Đại thừa khí thang. C253
Đoạn văn C252 và đoạn C253, một đoạn là phát hãn mà bệnh không được giải trừ, một đoạn là tả hạ mà bệnh không giải trừ, hai đoạn văn này đối nghịch nhau; Một là bệnh nhân phát hãn mà tà khí không giải, có khả năng xuất hiện chứng phân bị khô, một là đã dùng phép tả hạ, sau khi tả hạ phân khô đúng ra phải được bài tiết ra ngoài nhưng phân lại không ra, còn phải tiếp tục hạ, là nói về vấn đề này. Một là sau khi phát hãn, một là sau khi tả hạ.
Đoạn văn C252 mở đầu nói về bệnh nhân phiền nhiệt, phiền nhiệt là nhiệt khá gay gắt (nóng kịch liệt), phàm những bệnh nhân phát sốt thường đều bị biểu bế dương uất, vì thế khi xuất hãn là bệnh được giải trừ, sẽ cho bệnh nhân phát hãn để hạ sốt, giải trừ hết bệnh này là sẽ tốt. Lại “Như ngược trạng, nhật bô sở phát nhiệt giả, thuộc Dương minh dã.” Sau khi khỏi bệnh, lại lạnh nóng, giống như chứng sốt rét. Đã giảng ở thiên Thái dương, biểu tà của Thái dương không giải trừ, hoặc sau khi phát hãn, hoặc do thời gian quá dài, lạnh nóng như bệnh sốt rét, dùng thang Quế chi nhị Ma hoàng nhất, Quế chi Ma hoàng đều nửa thang, phát hãn một chút, điều hoà doanh vệ, phát tán một chút tà ở biểu. Nhưng chứng này còn có một số khác biệt, không chỉ lạnh nóng như bệnh sốt rét, mà còn phát sốt vào giờ thân (15h~17h), thời gian sau giờ ngọ, trước hoặc sau giờ thân phát sốt là thuộc về kinh Dương minh rồi. Vì triều nhiệt ở giờ thân từ 15h~17h (nhật bô)
không thuộc về Thái dương cũng không thuộc về Thiếu dương.
Đây là bệnh tà của biểu lý khá phức tạp. Phức tạp ở điểm nào? Đã có biểu tà của Thái dương như chứng sốt rét, lại có chứng táo nhiệt của Dương minh phát sốt vào giờ thân (nhật bô), chính là một hội chứng phức tạp của biểu và lý, nhưng khẳng định tà khí và Dương minh đã phát sinh liên hệ. Lúc này cần phải thiết mạch, hội chứng tái kết hợp với thiết mạch, xem xét bệnh này thuộc về biểu hay thuộc về lý, nghiêng nặng về biểu hay nghiêng nặng về lý. “Mạch thực giả, nghi hạ chi.” Nếu như thấy mạch thực, ba bộ mạch có lực, án mạch thấy thẳng và mạnh mẽ, là mạch của Dương minh vị thực, chính là mạch của thực chứng. Phát sốt vào giờ thân, lại thấy mạch thực, là biểu hiện của tà khí đã đến Dương minh, cần suy nghĩ đến việc sử dụng phép tả hạ, “nghi hạ chi” (宜下之。), dùng phép tả hạ để giải quyết vấn đề thực nhiệt của Dương minh.
“Mạch phù hư giả” (脉浮虚者), mạch phù hư là mạch có ý tứ của mạch phù hoãn, chính là nghiêng về Thái dương, cần được phát hãn, vì bệnh còn ở biểu. Vì sao? Vì bệnh tà hỗn loạn biểu lý, lạnh nóng như sốt rét, lại phát sốt ở nhật bô, dựa theo mạch để biện chứng, thông qua mạch để xem xét chứng trạng này nghiêng về lý hay nghiêng về biểu. Mạch là yếu tố rất trọng yếu trong biện chứng, tác dụng của mạch luôn luôn có tính quyết định. Tả hạ thì dùng thang Đại thừa khí, phát hãn thì dùng thang Quế chi. Đây là giải thích theo đoạn văn, vì sau khi phát hãn giải trừ tà khí, đã hạ sốt, sau đó lại xuất hiện hàn nhiệt (nóng lạnh) như sốt rét, sốt vào giờ thân, cho thấy sau khi phát hãn tà khí chưa được giải trừ, chuyển về Dương minh. Ở đây có một số hội chứng, có thể dùng làm tiêu chuẩn khách quan của vị gia thực Đại thừa khí thang chứng của Dương minh, một là nóng bừng (triều nhiệt) vào giờ thân (nhật bô), một là mạch thực, mạch thực cộng thêm triều nhiệt, kết hợp với đau chung quanh rốn, bực bội, chính là những căn cứ của các chứng trạng có thể dùng phép tả hạ của Dương minh vị gia thực. Đoạn văn được nêu từng điều một, và chúng ta hiểu rằng cần phải có một liên hệ nội tại, liên kết các chứng cứ có thể dùng phép tả hạ với nhau, tiếp đó dùng để chỉ đạo lâm sàng.
Đoạn văn C253 chính là đã trải qua tả hạ rất mạnh, có khả năng là dùng thang Đại thừa khí. Vì sao hạ mạnh (đại hạ)?, hàm ý là, bệnh có các chứng trạng có thể dùng phép tả hạ. “Lục thất nhật bất đại tiện”, lần trước sau khi đại hạ, lại 6,7 ngày không đại tiện. “phiền bất giải”, người bệnh này không hết bực bội. “Phúc mãn thống giả”, bụng trướng đầy, vừa trướng lại đau. “Thử hữu táo thỉ giả”, Trương Trọng Cảnh nói với chúng ta rằng nguyên nhân là do có phân khô trong ruột. Đã đại hạ bằng thang Đại thừa khí, tại sao lại xuất hiện phân khô? Vì sao lại có phân khô? Trương tiên sinh nói điều này không lạ, “Sở dĩ nhiên giả, bản hữu túc thực cố dã”, từ đầu đã có thực phẩm lưu lại từ trước, trong ruột đã có thực phẩm tích tụ từ trước, là sự pha tạp của bệnh tà. Trong thương hàn có 4 chứng, chủ chứng, kiêm chứng, biến chứng và giáp tạp (pha tạp) chứng. Căn bản đã có thực phẩm lưu lại (qua đêm), trước khi có dương minh bệnh thì trong ruột đã có thực phẩm tích tụ, ở đây không cùng dạng với Dương minh bệnh thành thực chứng thông thường, vì thế, tả hạ một lần không thể giải quyết triệt để vấn đề túc thực (thực phẩm đình trệ), qua 6,7 ngày, thực phẩm đình trệ trong ruột lại kết với táo nhiệt, lại không đại tiện, lại hoá táo, hoá phiền, bụng trướng đầy và đau. Như vậy còn có thể hạ, sau khi hạ một lần vẫn có thể tái hạ. Lần trước người viết nói, sau khi dùng thang Đại thừa khí để tả hạ, mà vẫn đau chung quanh rốn, không thích ấn nắn, bụng còn trướng đầy, rêu lưỡi vẫn vàng thì vẫn nên suy nghĩ đến phép tả hạ. Phép phát hãn của thiên Thái dương có phép phát hãn một lần và có phép tái phát hãn, trong Dương minh bệnh cũng có tình huống hạ một lần và tình huống tái hạ. Theo đoạn văn này, chúng ta nên nắm vững những điểm chính yếu. “Phiền bất giải”, đây là phiền bất giải (không hết bực bội) không phải là hư phiền, không đại tiện được nên không hết bực bội, mà lại nói “Phúc mãn thống”, bụng trướng đầy và đau. Vì sao cho rằng thang Đại thừa khí trị bĩ, mãn, táo, kết, thực? Ở đây lại nói, do phân khô không xuống, khí trong bụng không thông, lục phủ bất lợi, nên bụng trướng đầy và đau, đồng thời, bệnh này còn xuất hiện sau khi đã đại hạ, luôn luôn khiến thày thuốc do dự không quyết, quanh quẩn không tiến, hạ hay không hạ? Vì trước đó đã hạ, bây giờ còn dám dùng Đại thừa khí thang không? Có rất nhiều vấn đề.
Người viết ở đây xin nói một điều, về vấn đề biện chứng, sách là sách và lâm sàng là lâm sàng, và việc kết hợp giữa sách và lâm sàng không phải là việc dễ dàng. Bạn đọc {Thương hàn luận}, đoạn văn chúng ta thảo luận hết các hội chứng của đoạn văn trong hôm nay, không có lời thừa, thời gian để nói hết về chúng nhiều nhất là 2,3 ngày hay 8,9 ngày, lại là những hội chứng như bụng trướng, bực bội, đau đớn. Đây chính là học tập, các kích thích như vậy lập đi lập lại, nhiều lần sẽ giúp bạn hình thành lý luận, hình thành hệ thống tư tưởng của chính mình, và trong tương lai khi lâm sàng bạn sẽ phải biện chứng như vậy.
Trước đây, có một thày giáo già tên là Trần Thận Ngữ, có người mẹ đã trên 70 tuổi bị bệnh kiết lỵ, ông ta không phải là một thày thuốc bình thường, ông thuộc phái kinh phương, có sự hiểu biết, xét bệnh của mẹ và tự suy xét về việc dùng thang Đại sài hồ để tả hạ, tuy thế nhưng không dám sử dụng. Lúc đó các chuyên gia của “Thương hàn luận” nhìn ra vấn đề nhưng cũng không dám sử dụng, sau đó ông ta mời Lão tiên sinh Hồ Hi Thứ đến khám bệnh, khám lần thứ nhất. Hồ lão quyết định nhanh chóng dùng thang Đại sài hồ, rêu lưỡi đều vàng, trong tràng vị đều có nhiệt ngưng kết. Lúc này Trần lão đã có thêm đảm lượng, vì thế lập tức sử dụng thang Đại sài hồ, uống vào có hiệu quả ngay. Người viết kể chuyện này có dụng ý gì? Là rất không dễ dàng. Đương nhiên là vậy, vì bà là mẹ của của lão, tuổi tác cao, hơn 70 tuổi, trong thang Đại sài hồ có vị Đại hoàng, vị Chỉ thực, lượng sử dụng của hai vị thuốc này rất lớn, có tác dụng tả hạ mạnh mẽ. Lúc nào cũng sợ dùng thuốc không đúng, sẽ có ảnh hưởng không tốt đối với người cao tuổi, nên do dự không dám dùng, cứ quanh quẩn bất định, khi nghe được ý kiến của Hồ lão tiên sinh thì có thêm dũng khí để sử dụng thang Đại sài hồ.
Khi chúng ta lâm sàng thường bị nhất diệp chương mục, bất kiến thái sơn (bị một cái lá che mắt không nhìn thấy núi lớn), trước mắt chỉ thấy tối đen.
Khi biện chứng chúng ta thường nêu lên một câu hỏi, khiến tư tưởng của bạn bị dao động. Sau khi tả hạ mạnh, 6,7 ngày không đại tiện, phía trước còn một lần tả hạ mạnh, rất dễ để nghĩ đến việc còn dám sử dụng thang Đại thừa khí nữa không? Có thể dùng không? Trước đây chưa uống thang Đại thừa khí, lại nói uống một thang Đại thừa khí thì đại tiện hạ lợi nhiều đến nỗi không dám uống nữa, uống thêm sợ sẽ tổn thương tỳ vị và còn nhiều vấn đề khác, vì thế có nhiều khi không dám sử dụng. Đúng lúc đoạn văn này của Trương Trọng Cảnh nói rằng có thể sử dụng với các điều kiện như có túc thực (thực phẩm lưu lại trong vị tràng), đầy bụng, đau bụng, bực bội. Nếu phối hợp với chứng triều nhiệt ở giờ thân, mạch thực, rêu lưỡi vàng khô, các chứng trạng nêu trên kết hợp lại thì có thể dùng phép tả hạ. Vì thế, chứng phân khô của Dương minh bệnh là chứng có thể dùng phép tả hạ, lúc nói là nói từng đoạn văn một.
Một cái là đau chung quanh rốn, một cái là mạch thực, nhật bô triều nhiệt, một cái là đầy bụng cự án, nhưng cần phải kết hợp chúng lại, không nên đóng khung chúng ở mỗi đoạn văn.
Trường Xuân