Từ điều 209 đến 214 (C221- C227)
209 阳明病，潮热，大便微鞕(硬)者，可与大承气汤；不鞕(硬)者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕(硬)，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕(硬)而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。C221
209 Dương minh bệnh, triều nhiệt, đại tiện vi ngạnh giả, khả dữ Đại thừa khí thang; Bất ngạnh giả, bất dữ chi. Nhược bất đại tiện lục thất nhật, khủng hữu táo thỉ, dục tri chi pháp. Thiểu dữ Tiểu thừa khí thang; Thang nhập phúc trung, chuyển thất khí giả, thử hữu táo thỉ, nãi khả công chi; Nhược bất chuyển thất khí giả, thử đãn sơ đầu ngạnh, hậu tất đường, bất khả công chi, công chi, tất trướng mãn bất năng thực dã. Dục ẩm thuỷ giả, dữ thuỷ tắc uế. Kỳ hậu phát nhiệt giả, tất đại tiện phục ngạnh nhi thiểu dã, dĩ Tiểu thừa khí thang hoà chi. Bất chuyển thất khí giả, thận bất khả công dã. C221
Bài này giảng về phép biện chứng phân đã khô táo hoặc chưa (khô táo), có thể dùng phép tả hạ hoặc không, và phương pháp sử dụng thang Đại, Tiểu thừa khí.
Đoạn văn phân thành 4 đoạn nhỏ để phân tích tìm hiểu “Dương minh bệnh, triều nhiệt, đại tiện vi ngạnh giả, khả dữ Đại thừa khí thang; Bất ngạnh giả, bất dữ chi.” (阳明病，潮热，大便微鞕(硬)者，可与大承气汤；不鞕(硬)者，不与之) Là đoạn thứ nhất. “Nhược bất đại tiện lục thất nhật, khủng hữu táo thỉ, dục tri chi pháp. Thiểu dữ Tiểu thừa khí thang; Thang nhập phúc trung, chuyển thất khí giả, thử hữu táo thỉ, nãi khả công chi” (若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之) Là đoạn thứ hai.
“Nhược bất chuyển thất khí giả, thử đãn sơ đầu ngạnh, hậu tất đường, bất khả công chi, công chi, tất trướng mãn bất năng thực dã. Dục ẩm thuỷ giả, dữ thuỷ tắc uế.” (若不转失气者，此但初头鞕(硬)，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。) là đoạn thứ ba.
“Kỳ hậu phát nhiệt giả, tất đại tiện phục ngạnh nhi thiểu dã, dĩ Tiểu thừa khí thang hoà chi. Bất chuyển thất khí giả, thận bất khả công dã.” (其后发热者，必大便复鞕(硬)而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。) Là đoạn thứ tư. “Bất chuyển thất khí giả, thận bất khả công dã.” (Không trung tiện, cẩn thận không thể dùng phép công hạ) Đây là một câu có tính căn dặn, Trương Trọng Cảnh muốn mọi người đề cao cảnh giác.
Với cách đặt vấn đề nêu trên, trong câu chữ đều có ý thương lượng, cần phải hiểu theo tinh thần này, Trương Trọng Cảnh nhắc nhở mọi người nên cẩn thận không thể khinh suất. “Dương minh bệnh, triều nhiệt, đại tiện vi ngạnh giả”, Dương minh bệnh, phân khô cứng còn có thêm chứng trạng triều nhiệt, có thể dùng thang Đại thừa khí. Vì sao? Vì hai chứng trạng triều nhiệt và phân khô cứng là hai chứng trạng có thể căn cứ một cách vững chắc để có thể dùng phép tả hạ ở Dương minh bệnh.
Đoạn thưa hai, “Nhược bất đại tiện lục thất nhật, khủng hữu táo thỉ” nếu Dương minh bệnh không đại tiện 6,7 ngày, “khủng hữu táo thỉ” e rằng bệnh nhân có phân khô cứng. Lúc này có thể cho bệnh nhân uống thang Đại thừa khí để tả hạ không? Không nên, lúc này không nên dùng thang Đại thừa khí, vì tuy 6,7 ngày chưa đại tiện, nhưng xét ở một mức độ nhất định thì Đại sài hồ thang chứng vẫn chưa đầy đủ. Như chúng ta đề cập đến vấn đề nhiệt, vấn đề mồ hôi, là không đầu đủ, và đây không phải là Đại thừa khí thang chứng điển hình. Vì thế người thày thuốc ở vào giai đoạn do dự, lại có phân khô cứng, vẫn không đầy đủ. Thời điểm này “Dục tri chi pháp” (Muốn biết phương pháp), chính là cần tìm hiểu xem phân bệnh nhân có khô cứng hay không, “Thiểu dữ Tiểu thừa khí thang”, thang Tiểu thừa khí có vấn đề về tễ lượng, hiện tại không dùng thang Tiểu thừa khí để trị bệnh, mà chính là thông qua thang Tiểu thừa khí để có thể xác định phân của bệnh nhân có khô cứng hay không mà thôi, vì thế cho bệnh nhân uống một lượng nhỏ của thang Tiểu thừa khí. “ Thảng nhược phúc trung chuyển thỉ khí giả, nãi khả công chi” Sau khi uống thang Tiểu thừa khí, “chuyển thỉ khí giả”, nếu như trong bụng bệnh nhân có phân khô, lại uống thang Tiểu thừa khí với số lượng rất ít, không phải “đa dữ” mà là “thiểu dữ” (không uống nhiều, uống ít), dược lực của thang Tiểu thừa khí rất nhỏ, phân khô ngưng tụ khá nặng, vì thế phân không không thể đi xuống, và một chút ảnh hưởng cũng không có, phân khô có một chút chuyển động, nhưng không đi xuống dưới. Một chuyển động của nó là đánh trung tiện, trung tiện này rất hôi. “Nãi khả công chi”( 乃可攻之), là sau đó có thể dùng thang Đại thừa khí để công hạ. Đây là đoạn thứ hai.Nếu như Đại thừa khí thang chứng không được chẩn đoán rõ ràng, thang Đại thừa khí không nên sử dụng một cách khinh suất.
Tựa như có phân khô, lại sợ rằng không chích xác, thày thuốc trước tiên có thể cho bệnh nhân một ít nước thuốc của thang Tiểu thừa khí, sau khi uống nước thuốc thang Tiểu thừa khí nếu có phân cứng trong ruột thì bệnh nhân sẽ phát trung tiện (đánh rắm), và như vậy là có thể sử dụng thang Đại thừa khí. “Nhược bất chuyển thất khí giả” Còn nếu sau khi uống thang Tiểu thừa khí mà không phát trung tiện, là không có phân khô, “đãn sơ đầu ngạnh, hậu tất đường, bất khả công chi” (但初头硬，后必溏，不可攻之)phân cứng ở phần đầu, phần sau là phân lỏng, không thể dùng phép công hạ, không có phân khô, đại tiện cũng 6,7 ngày không giải, lý do ở đây là gì? Đây là phân cứng ở phần đầu mà phần sau thì phân lỏng nát. Phân ở gần hậu môn thì cứng, phân không xuống, nhưng phần phân phía sau lại mềm, thậm chí là phân lỏng. Phân tuy không xuống được nhưng không phải là phân khô cứng, mà chỉ cứng ở phần đầu, phần sau là phân lỏng, vì thế nên không thể dùng thang Đại thừa khí để công hạ, vì thang Đại thừa khí chính là trị chứng phân khô cứng, ở đây bên trong có phân lỏng, làm sao để dùng thang Đại thừa khí? Nếu công hạ sẽ gây trướng đầy mà không thể ăn, muốn uống nước, không thành thực chứng, như vậy đại tiện không thành thực chứng, căn bản là không táo nhiệt, lại dùng Đại thừa khí để tả hạ mạnh mẽ, như vậy gọi là đã hư lại làm thêm hư, đã thực lại làm thêm thực, tất nhiên sẽ gây tổn thương cho khí của tỳ vị, tất sẽ tổn thương dương của tỳ vị. Khí tỳ vị tổn thương nên bụng trướng đầy, không thể ăn, không những không thể ăn bất cứ thứ gì, “dục ẩm thuỷ, dữ thuỷ tắc uế” (欲饮水者，与水则哕‛), thậm chí khi uống nước thì ách nghịch (nấc). Hàm ý là trung tiêu bị lạnh, vì thế uống nước thì oẹ. Đây là đoạn thứ ba.
Có những nhà chú thích cho rằng sau đoạn thứ ba là đoạn văn thừa, chú ý “bất khả công chi, công chi tất trướng mãn, bất năng thực dã”, (không thể công phạt, công phạt sẽ gây trướng đầy, không thể ăn) phần sau sẽ không đề cập đến. Chúng ta còn được giảng về đoạn dưới cho biết, sau khi tả hạ bệnh nhân phát nhiệt, phân lại cứng mà ít, đây là thực nhiệt của Dương minh lại tụ ở trong ruột, còn phải tả hạ nhưng không dùng thang Đại thừa khí mà dùng thang Tiểu thừa khí, vì ở trên đã dùng thang Đại thừa khí. Cách giải thích này khá miễn cưỡng, câu văn trước sau không chặt chẽ. “Kỳ hậu phát nhiệt giả”, “kỳ hậu” này căn cứ vào cái gì? Sau khi tả hạ bệnh phải tốt hơn, vì sao lại phát nhiệt? Tà nhiệt của Dương minh tụ lại, ngưng kết nên đại tiện lại cứng. Lúc này sẽ không dùng thang Đại thừa khí, vì đã trải quả một lần tả hạ, hiện tại có thể dùng thang Tiểu thừa khí để điều hoà là thích hợp.
“Bất chuyển thỉ khí, thận bất khả công dã” (不转矢气，慎不可攻也). Vì sao không thể công hạ? Đây là lời dặn dò. Nếu như uống thang Tiểu thừa khí mà không trung tiện, ngàn vạn lần không nên công hạ, nếu công hạ là sai lầm, “tất trướng mãn bất năng thực dã” (必胀满不能食也) tất gây trướng đầy mà không thể ăn uống. Chúng ta có thể rút ra những điểm gì ở đoạn văn này? Là dùng thang Đại thừa khí khi bệnh nhân có chứng trạng phát sốt và phân cứng. Làm sao để biết bệnh nhân có phân cứng trong ruột? Người này phát trung tiện, ở phần trước chúng ta đã một lần đề cập đến tiểu tiện thuận lợi và bất lợi, tân dịch còn hay không còn ở trong dạ dày, điều này có thể suy luận theo tình trạng tiểu tiện của bệnh nhân. Hiện tại đang nói về trung tiện, thông thường phần lớn bệnh nhân khi uống một chút thuốc của thang Tiểu thừa khí, sẽ thất họ phát trung tiện hoặc không, nếu phát trung tiện thì sẽ dùng thang Đại thừa khí, nếu không phát trung tiện thì không được tả hạ. Đương nhiên đây chỉ là ý tứ của đoạn văn này, không phải là giáo điều. Đại tiện táo kết không uống thang Tiểu thừa khí cũng có thể phát trung tiện. Ngoài ra loại có thể công hạ và không thể công hạ, loại phát trung tiện là có thể công hạ; “Sơ đầu ngạnh hậu tất đường” (phân phần đầu cứng phần sau nát) là không thể công hạ, nếu chỉ dựa vào phân cứng (lúc đầu) mà công hạ, “Tất trướng mãn bất năng thực”, uống nước “dữ thuỷ tắc uế”, (trướngđầy không thể ăn, uống nước thì oẹ ra) là biểu hiện khí của tỳ vị đã bị tổn hại.
210夫实则谵语，虚则郑声。郑声重语也。C222
210 Phu thực tắc chiêm ngữ, hư tắc trịnh thanh. Trịnh thanh trọng ngữ giả. C222
Điều này thảo luận về việc căn cứ vào thanh âm của bệnh nhân để phân biệt hư thực của bệnh.
“Phu thực”, là chỉ Dương minh vị gia thực. Tà khí thịnh, lúc này xuất hiện chiêm ngữ là nói sàm. Vì vị nối với tâm, khô nóng trong vị ảnh hưởng đến tâm, người này liền nói sàm. Đây là chiêm ngữ, nói sàm, thanh âm vang to thuộc thực chứng, vì thế nói rằng “Phu thực tắc chiêm ngữ”. (nói sàm thuộc thực)
“Hư tắc trịnh thanh”, nếu vị hư có nhiệt, sẽ không nói sàm, mà xuất hiện trịnh thanh, là nói luôn lặp đi lặp lại.
Người xưa gọi là “Nam chi ngữ”. Trịnh thanh và chiêm ngữ khác nhau, thanh âm của chiêm ngữ to cao rõ ràng, nội dung lời nói không có manh mối, không mạch lạc, vô nghĩa; Trịnh thanh không như vậy, trịnh có ý là trịnh trọng, giọng nói trịnh trọng, rất cung kính, âm thanh khá nhỏ, chỉ một câu nói, không dám nói nhiều, đây là hình tượng của chính khí hư. Tại sao cần phải phân tích như vậy? Là Trương Trọng Cảnh nói với mọi người là trên lâm sàng có nói sàm, nói mê, nói lặp đi lặp lại. “Chiêm ngữ vi thực thanh trường tráng, loạn ngôn vô thứ thuyết canh đoản” (谵语为实声长壮，乱言无次说更短) là nói sàm thuộc thực, âm thanh dài và mạnh mẽ, nói năng loạn xạ không thứ tự lời nói càng ngắn.
Chiêm ngữ thuộc thực, trịnh thanh thuộc hư, thực có thể tả, hư thì không được tả, nên phải chẩn đoán phân biệt.
210 直视谵语，喘满者死。下利者亦死。C223
210 Trực thị chiêm ngữ, suyễn mãn giả tử. Hạ lợi giả diệc tử. C223
Điều này giảng về chứng chết do táo nhiệt của Dương minh tổn thương đến ngũ tạng gây ra.
Trực thị, con ngươi không chuyển động, không điều chỉnh trái phải, trên dưới. Với những bệnh nhân nhiệt bệnh sốt cao, nếu như một mặt nói sàm, kèm theo nhỡn cầu bất động, đây là phản ảnh của âm dịch của can thận ở hạ tiêu không đưa lên trên mắt. Can khai khiếu ra mắt, tinh của thận là đồng tử, âm của can thận bị tổn thương do nhiệt của kinh Dương minh, âm của can thận ở hạ tiêu không đưa lên mắt, vì thế bệnh nhân trực thị.
“Suyễn mãn” là suyễn và ngực trướng đầy, tạng phế bị tổn thương do vị hoả, phế âm đã tuyệt. Chiêm ngữ thuộc tạng tâm, cũng thuộc vị, vì tâm chủ thần, táo nhiệt của Dương minh vị trước tiên gây tổn thương tạng tâm, vì thế bệnh nhân chiêm ngữ (nói sàm); Lại tổn thương can thận nên bệnh nhân trực thị; lại tổn thương phế âm nên bệnh nhân suyễn mãn. Can,Tâm, Tỳ, Thận, Tỳ Vị, vị và tỳ có quan hệ, âm của ngũ tạng đều suy kiệt yếu đuối, vì thế các hiện tượng này là không tốt.
“Trực thị, chiêm ngữ, suyễn mãn giả tử” (直视，谵语，喘满者死) con ngươi bất động, mói sàm, suyễn, ngực trướng đầy là dấu chết. Chết do đâu? Là do chính khí, âm phận quá suy yếu, mà bệnh tà lại quá mạnh, đây chính là vong âm, là chứng chết. Xét theo cách hành văn, trực thị được đặt ở đầu câu, “Chiêm ngữ bất kiến đắc tử nhân” (nói sàm không nói đến chết người), đáng sợ là khi bn trực thị cộng thêm nói sàm, chính là vấn đề nghiêm trọng cần phải chú ý. Ôn bệnh cũng vậy, thương hàn cũng vậy, điểm đáng sợ là mắt bệnh nhân trực thị (nhìn thẳng). “hạ lợi giả diệc tử”, “Trực thị chiêm ngữ”, nếu như không suyễn mãn, chỉ hạ lợi (tiết tả), chứng Dương minh vị gia thực thường kèm theo đại tiện khô cứng, hiện tại là hạ lợi phân lỏng, là gì? ở trên thì nói sàm, ở dưới thì hạ lợi (tiết tả), cho thấy âm dịch thoát xuống dưới, trung tiêu quá khô nhiệt, dương tà bức bách âm dịch khiến âm dịch hạ kiệt (suy kiệt ở dưới). Đây cũng chính là tà khí mạnh mà chính khí suy yếu, tiên lượng không tốt. Người viết nhận thức trên lâm sàng nếu bệnh nhân nói mê sảng kèm theo tiết tả là bệnh tình rất nguy hiểm. Khi người viết ở Đại liên gặp một bệnh nhân là một phụ nữ trẻ, một mặt nói sảng và một mặt khác tiết tả , sau đó người bệnh bị chết. Vì sao điều trị không được, dùng thang Nhất giáp phục mạch, cũng không được. Tạo sao vậy? Vì chứng hạ lợi là vong âm, âm khí thoát xuống dưới, Thành Vô Kỷ viết: “Suyễn mãn vi khí thượng thoát, hạ lợi vi khí hạ thoát”(喘满为气上脱，下利为气下脱)Suyễn là khí thoát ở trên, hạ lợi là khí thoát ở dưới.
Tóm lại, Chính khí đã thoát, vì thế bệnh này rất nguy hiểm.
211 发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。C224
211 Phát hãn đa, nhược trùng phát hãn giả, vong kỳ dương, chiêm ngữ mạch đoản giả tử; Mạch tự hoà giả bất tử. C224
Điều trên thảo luận về chứng trạng, điều này thảo luận về mạch. Dùng mạch để suy đoán tiên lượng bệnh ở kinh dương minh.
Phát hãn quá nhiều hoặc phát hãn nhiều lần, cũng chính là “Trùng phát hãn” (重发汗) là phát hãn trùng lắp, không chỉ vong âm mà cũng có thể vong dương; Không chỉ vong huyết mà cũng có thể vong khí. Do vong âm, vong dương, tà khí còn uất đến kinh Dương minh, vì thế bệnh nhân còn nói sàm. Dương minh có nhiệt, sàm ngữ thuộc tà thịnh, nhưng “mạch đoản” (脉短), có thể thấy mạch ngắn. “Lưỡng đầu súc súc danh vị đoản” (两头缩缩名谓短) Hai đầu co lại gọi là đoản, “thượng bất cập thốn, hạ bất cập xích” (上不及寸，下不及尺), bên trên không đến bộ thốn, bên dưới không đến bộ xích, gọi là mạch đoản. Mạch đoản là biểu hiện của khí huyết không đầy đủ, không dồi dào ở mạch, do chính khí hư suy gây ra. Điều này là do phát hãn nhiều lần, vong âm vong dương, tạo thành tình trạng tà thịnh chính suy. Đây là chứng nguy hiểm, tiên lượng chính là không tốt. Nếu như “mạch tự hoà” là mạch không ngắn, tuy bn nói sàm, thì cũng không chết, dùng thang Thừa khí để tả hạ sẽ giải quyết được vấn đề. Xét mạch đoản sẽ nhận thức được, thí dụ như nói sàm, mạch không đoản mà thấy mạch sáp, tiên lượng cũng không tốt. Lấy mạch đoản làm thí dụ, mạch đoản thường thuộc chính khí suy yếu, mà phản ảnh chính khí suy yếu thì đều là những biểu hiện không tốt. Thông thường hội chứng của kinh Dương minh, chứng trạng nói sàm thường gặp mạch trầm thực, trầm khẩn, thậm chí thấy mạch trầm trì hữu lực, không nên thấy mạch đoản, hư mạch, thực chứng mà thấy hư mạch là bệnh nguy hiểm. Cũng giống như vậy, hư chứng mà thấy thực mạch cũng không tốt, thí dụ tiết tả hạ lợi lại thấy mạch hồng đại, bệnh như vậy là không tốt. “Đại tắc bệnh tiến” (Mạch đại là bệnh tăng). Chính khí đã hư tổn, tà khí lại có thừa, bệnh như vậy là không tốt. vì thế mạch chứng cần phải hài hoà, nếu mâu thuẫn với nhau và sự khác biệt quá lớn thì sẽ có vấn đề.
212 伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。C225
212 Thương hàn nhược thổ, nhược hạ hậu, bất giải, bất đại tiện ngũ lục nhật, thượng chí thập dư nhật, nhật bô sở phát triều nhiệt, bất ố hàn, độc ngữ như kiến quỷ trạng. Nhược kịch giả, phát tắc bất thức nhân, tuần y mạc sàng, thích nhi bất an, vi suyễn trực thị, mạch huyền giả sinh, sáp giả tử, vi giả đãn phát nhiệt chiêm ngữ giả, Đại thừa khí thang chủ chi. Nhược nhất phục lợi, chỉ hậu phục. C225
Trong điều này đề cập đến 2 vấn đề, một là khi nên dùng phép tả hạ mà không dùng khiến cho tình trạng bệnh xấu đi (ác hoá); Vấn đề thứ hai là tiên lượng bệnh sau khi âm bị tổn thương, tiên lượng có tốt có xấu. Ở phần trên đã đề cập đến những vấn đề phải chú ý khi dùng thang Đại thừa khí, khi tả hạ không nên vội vàng, nhưng đến thời điểm có thể hạ là phải tả hạ, nếu không sẽ dẫn đến hậu quả khó lường.
“Thương hàn”, bệnh là do thương hàn gây ra, hoặc do sau khi ẩu thổ, tả hạ, làm tổn thương tân dịch trong vị, bệnh không được giải trừ mà vào đến kinh Dương minh, xuất hiện chứng táo nhiệt 5,6 ngày không đại tiện, 5,6 ngày trở lên đến hơn 10 ngày. Tại sao lại ở kinh Dương minh? Vì Dương minh thuộc thổ, là nơi vạn vật quy tụ, không truyền đi đâu khác. Thời gian đến Dương minh, trở thành phân khô, vì thế thời gian này tương đối khá dài.
“Nhật bô sở phát triều nhiệt”, sau giờ ngọ triều nhiệt (nóng bừng), xuất hiện loại phát nhiệt điển hình của kinh Dương minh. “Bất ố hàn” (不恶寒) không ghét lạnh, là bệnh tà ở biểu đã được giải. “Độc ngữ như kiến quỷ trạng” (独语如见鬼状), tinh thần không tỉnh táo, nói mê sảng, độc ngữ là nói một mình, không nói với người khác. “Như kiến quỷ trạng”(như gặp ma quỷ) là nói nhảm. Bệnh rất nặng, tinh thần không tỉnh táo, nói mê sảng, 10 ngày không đại tiện, nhật bô (từ 15h-17h) phát triều nhiệt, lúc này dùng thang Đại thừa khí là thoả đáng. Nếu như không tả hạ, nguyên nhân không tả hạ thì có rất nhiều, có những bệnh nhân không tìm đến thày thuốc để điều trị bệnh; Cũng có trường hợp bệnh nhân tìm đến thày thuốc để điều trị bệnh nhưng thày thuốc lại không dám dùng thang Đại thừa khí. Vì thế, sự ngưng kết của táo nhiệt càng sâu nặng hơn. Vì thế “Nhược kịch giả” (若剧者), là nếu bệnh tăng nặng, kịch tức là tăng nặng, “phát tắc bất thức nhân” (发则不识人), khi bệnh phát tác thì không nhận ra người thân, Đây là một loại bệnh trong một ngày có lúc nhẹ lúc nặng, bất luận là bệnh gì, trong một ngày, đều có lúc nhẹ, có lúc nặng, lúc bệnh nặng gọi là “phát”. Dương minh bệnh chính là “nhật bô sở triều nhiệt”, đến thời gian sau giờ Ngọ, bệnh nhân sốt cao, vì thế “phát tác bất thức nhân” bệnh luôn phát vào sau giờ ngọ, không nhận ra người thân, tinh thần mê muội nói mê sảng tăng nặng. Trước đây là ăn nói bừa bãi, hiện tại không còn nhận ra ai, nhận thức, tinh thần đã hồ đồ.
“Tuần y mạc sàng” (循衣摸床)lần áo sờ giường, là bồn chồn vô thức, cơ thể bị kích động, kinh dị bất an, tinh thần bất ổn. Chữ “Dịch”ở đây nên hiểu là chữ “động” (chuyển động), tinh thần bất ổn, nhất động (không ổn định); Cũng có chữ “kinh” có ý là kinh dị, tựa như sợ hãi. Từng chập, từng chập, sợ hãi bất an, đây là phương diện tinh thần, còn trước mắt là phương diện thân thể, bệnh nhân “tuần y mạc sàng” (lần áo sờ giường), như vậy cả hai phương diện tinh thần và thể xác đều không an ổn.
Sự khó chịu dẫn đến mức bệnh nhân lần áo sờ giường là tình trạng cực kỳ nghiêm trọng. “Dịch nhi bất an” (惕而不安), sự khó chịu nhiều hơn bình thường, vì thế gia thêm chữ “Dịch” (惕), có ý là rất (rất khó chịu), những miêu tả này là nói về tình trạng bệnh nặng, nặng đến mức độ nào? “thần hôn, phát tác bất thức nhân, tuần y mạc sàng, thích nhi bất an” (神昏，发则不识人，循衣摸床，惕而不安)là tinh thần mê muội, khi phát bệnh không nhận ra người thân, lần áo sờ giường, rất bất an), những chứng trạng này không có ở phần trên.
Bệnh nặng như vậy, chính là tà khí nặng của dương minh táo nhiệt, táo nhiệt nặng tất nhiên sẽ gây tổn thương chính khí. Táo nhiệt gây tổn thương chính khí, chủ yếu là nhằm vào âm phận, hàn tà gây tổn thương dương, táo nhiệt tổn thương âm, vì thế phần dưới “Vi suyễn trực thị”(微喘直视)suyễn nhẹ, mắt nhìn thẳng, ở trung tiêu dạ dày khô khan, ở dưới âm của can thận bị khô cạn, âm của can thận không thể đưa lên đồng tử, tạng can khai khiếu ra mắt, tinh của thận đưa lên đồng tử, vì thế người này trực thị. Trực thị là nhìn thẳng, nhỡn cầu không chuyển động. “Vi suyễn”, dạ dày khô khan ở trung tiêu, ở dưới âm của can thận bị khô cạn, có thể gây tổn thương phế âm, phế âm thụ thương, tính trong trẻo và nghiêm chỉnh của phế bị ảnh hưởng, vì thế nên bị suyễn, Điều ở trên giảng về “Trực thị, chiêm ngữ, suyễn muộn giả tử, hạ lợi giả diệc tử” (直视，谵语，喘闷者死，下利者亦死), bệnh ở đây có chiêm ngữ, cũng có trực thị, cũng có suyễn, nhưng ở đay chỉ là suyễn nhẹ, ở điều trên là suyễn tệ hại, bạo suyễn, so sánh sẽ thấy có khác biệt nặng nhẹ. Tuy đều là táo nhiệt ở vị làm tổn thương phế âm, xét từ mức độ so với phần trước thì nhẹ hơn, nhưng vấn đề này vẫn rất nghiêm trọng, suyễn nhẹ, trực thị, chiêm ngữ là biểu hiện âm của can thận, âm của phế, âm của tim, lại thêm âm của trung tiêu tỳ vị, âm của ngũ tạng đều khô kiệt một phần. “Mạch huyền giả sinh, sáp giả tử” (脉弦者生，涩者死), nếu như thấy mạch “huyền”, huyền là mạch âm, “ĐạiPhù Sác Động Hoạt gỉa, dương dã, Trầm Sáp Nhược Huyền Vi giả, âm dã” (大浮数动滑者，阳也，沉涩弱弦微者，阴也), mạch Huyền “Đoan trực dĩ trường”, mạch đập còn khá dài, cho thấy âm khí còn chưa tận vong, bệnh này còn có thể cứu, gọi là “Sinh”(sống). Lúc này phải khẩn trương tả hạ táo nhiệt để gìn giữ âm, dùng thang đại thừa khí có thể cứu sống. “Sáp giả”, Sáp là mạch nhỏ và chậm, mạch qua lại khó khăn, chính là biểu hiện của huyết dịch, tân dịch khó có thể nối tiếp, âm dịch đã bị khô kiệt. Như vậy tiên lượng là không tốt, là “Tử” (chết). Đây là dựa theo mạch tượng để cân nhắc vấn đề tiên lượng bệnh, mạch Huyền thì sống, mạch Sáp thì chết.
“Vi giả đãn phát nhiệt chiêm ngữ giả, Đại thừa khí thang chủ chi” (微者但发热谵语者，大承气汤主之), đây chính là tổng kết, nói về bệnh ở kinh dương minh khi còn nhẹ, có các chứng trạng như triều nhiệt, nói mê, không đại tiện 10 ngày, 6,7 ngày, nên dùng thang Đại thừa khí để tả hạ. “Nhược nhất phục lợi, chỉ hậu phục” (若一服利，止后服) là sau khi uống thang Đại thừa khí, đã đại tiện, phân khô đã được bài tiết ra ngoài, thì không cần uống thêm, vì sao? Thang Đại thừa khí chính là tả hạ để gìn giữ âm, chính là vừa đủ là ngừng. Nếu như còn tiếp tục uống thuốc tả hạ sau khí đã bài tiết hết táo nhiệt, sẽ gây tổn hại vị khí. Thang Đại thừa khí là phép tả hạ mạnh mẽ, là sợ quá mức, quá mức sẽ không tốt, bệnh đã biến chuyển tốt là phải ngừng uống gọi là “chỉ hậu phục” (止后服). Các thang như Qua đế tán, Thừa khí, Đại hãm hung đều là những thuốc tả hạ mạnh, đều phải theo tinh thần nêu trên, đúng mức là ngừng, không được uống thêm.
213 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。C226
213 Dương minh bệnh, kỳ nhân đa hãn, dĩ tân dịch ngoại xuất, vị trung táo, đại tiện tất ngạnh, ngạnh tắc chiêm ngữ, Tiểu thừa khí thang chủ chi. Nhược nhất phục chiêm ngữ chỉ, cánh mạc phục phục. C226
Từ điều này C226 đến điều C231 thảo luận bao gồm các chứng có thể tả hạ của Đại thừa khí thang chứng và Tiểu thừa khí thang chứng, biện chứng chính là phân thành hai phương diện đối lập, một phương diện là có thể tả hạ, một phương diện khác là không thể tả hạ. Tinh thần lập luận của điều này là có thể hạ, dùng thang Đại thừa khí, thang Tiểu thừa khí, làm cho việc ứng dụng phép tả hạ tốt hơn, ở đây sẽ nói về một số chỗ không thể tả hạ.
Đoạn văn này thảo luận về phạm vi trị liệu của thang Tiểu thừa khí. Thang tiểu thừa khí trị liệu dương minh bệnh đại tiện khô cứng ở mức độ nào? Thang Tiểu thừa khí có đầy đủ độ tả hạ tinh tế của thang Đại thừa khí, sức mạnh yếu hơn so với thang Đại thừa khí. Cả hai đều nhằm vào Dương minh bệnh vị gia thực, nhưng ở mức độ khác nhau, thang Đại thừa khí chủ yếu là phân khô cứng của Dương minh bệnh vị gia thực, không phải là phân cứng, mà hơn mức độ phân cứng một bậc, khối phân cứng và là phân khô; Mà thang Tiểu thừa khí tả hạ thực chứng của dương minh bệnh, chỉ là đại tiện phân cứng. Làm thế nào để biết thế nào là phân cứng, thế nào là phân khô? Ở đây có một biện chứng, “Dương minh bệnh, kỳ nhân đa hãn” (阳明病，其人多汗) Người bị bệnh ở kinh dương minh có nhiều mồ hôi, “Dương minh bệnh pháp đa hãn” (阳明病法多汗) Bệnh ở kinh dương minh xuất nhiều mồ hôi .“Bệnh nhập Dương minh bệnh, kỳ hãn trấp nhiên xuất” (病入阳明病，其汗濈然出) Bệnh nhập vào kinh dương minh, xuất mồ hôi như nước, vì thế bệnh ở kinh dương minh người bệnh có nhiều mồ hôi, nhiều mồ hôi là “Dĩ tân dịch ngoại xuất” (以津液外出), là tân dịch từ bên trong xuất ra ngoài, tân dịch xuất ra ngoài thì trong vị khô khan, vị tràng khô khan thì phân cứng, phân cứng nên không bài tiết ra ngoài được. Đại tiện phân cứng không bài tiết được nên bệnh nhân nói sàm.
Phân cứng là thực chứng của kinh Dương minh, vì sao phân cứng? Vì “Tân dịch ngoại xuất, vị trung can táo” (津液外出，胃中干燥) tân dịch xuất ra ngoài nên trong dạ dày khô khan, tân dịch là chính khí của cơ thể, mất nhiều tân dịch, trong vị khô khan, vì thế phân trở nên cứng. Xét từ phương diện này, đây không hoàn toàn là thực chứng, tân dịch của Dương minh cũng có điểm hư tổn. Vì thế người xưa cho rằng “Hãn đa vị táo, tiện ngạnh chiêm ngữ” (汗多胃燥，便硬谵语) Nhiều mồ hôi thì dạ dày khô, phân cứng bệnh nhân nói nhảm. Chứng ở giữa hư và thực, hư chỉ về tân dịch bị hư tổn, thực là chỉ về đại tiện đã cứng, vì thế thang Tiểu thừa khí chủ trị bệnh này, không cần dùng thang đại thừa khí. Rất dễ để lý giải điều này, xét từ phân cứng, tình huống này là phân cứng, có thể không có chứng trạng triều nhiệt, là không đầy đủ chứng trạng của thang Đại thừa khí, chỉ là không đại tiện được, xuất nhiều mồ hôi, nói sàm, vì thế phân chỉ cứng chứ chưa khô, có thể dùng thang Tiểu thừa khí mà không cần dùng thang Đại thừa khí. “Nhược nhất phục chiêm ngữ chỉ” (若一服谵语止), uống một thang Tiểu thừa khí mà hết nói sàm, đại tiện được, “Cánh mạc phục phục” (更莫复服) thì không cần uống lại. Điều này có hai giải thích cần nắm vững, một là đại tiện cứng thì dùng thang Tiểu thừa khí, làm sao để biết đại tiện đã cứng? xuất hãn nhiều, trong vị khô khan, đại tiện cứng, đó là những điều cho bạn biết. Một giải thích khác là, bệnh ở giữa hư và thực, đại tiện cứng là thực, xuất nhiều mồ hôi là tân dịch hư, bệnh ở giữa hư và thực, chỉ nên dùng thang Tiểu thừa khí, không thể dùng thang Đại thừa khí. Trọng điểm cần nắm vững là đại tiện cứng, thang Tiểu thừa khí chính là dùng để trị chứng đại tiện cứng, đây là hội chứng thứ nhất có thể dùng phép tả hạ.
214 阳明病，谵语发热潮，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。C227
214 Dương minh bệnh, chiêm ngữ phát nhiệt triều, mạch hoạt nhi tật giả, Tiểu thừa khí thang chủ chi. Nhân dữ Thừa khí thang nhất thăng, phúc trung thất khí giả, cánh phục nhất thăng; Nhược bất chuyển thất khí, vật cánh dữ chi. Minh nhật bất đại tiện, mạch phản vi sáp giả, lý hư dã, vi nan trị, bất khả cánh dữ Thừa khí thang dã. C227
Điều này thảo luận về hội chứng có thể dùng phép tả hạ của Dương minh bệnh. Chứng có thể hạ của Dương minh bệnh có Đại thừa khí thang chứng và Tiểu thừa khí thang chứng, nếu như xuất hiện Đại thừa khí thang chứng, nhưng mạch và chứng không thống nhất, cũng chính là chứng của thang Đại thừa khí mà mạch thì không phải mạch của thang Đại thừa khí, phải làm thế nào? Đầu tiên cho bệnh nhân uống thang Tiểu thừa khí, xem bệnh nhân có phát trung tiện hay không, để quyết định xem bệnh nhân có phân khô hay không. “Dương minh bệnh, chiêm ngữ phát triều nhiệt, mạch hoạt nhi tật giả, Tiểu thừa khí thang chủ chi” (阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之) Bệnh ở kinh Dương minh, nói nhảm triều nhiệt (sốt vào 15~17h), mạch hoạt tật, thang Tiểu thừa khí chủ trị bệnh này.
Dương minh bệnh đã có vấn đề là không đại tiện được, không nói theo nghĩa đen cũng có thể hiểu được. Không đại tiện, nói sàm, thêm “Nhật bô sở triều nhiệt” (nóng bừng vào giờ Thân), đây là chứng trạng điển hình của Đại thừa khí thang.. Nhưng ở đây không xuất hiện mạch trầm khẩn, trầm thực hữu lực, mà là mạch hoạt tật, “Tật” được giảng là “Khoái” (nhanh), mạch đập rất nhanh, chỉ là phản ảnh của nhiệt có dư, mà phản ảnh của chứng táo kết thành thực chứng không nhiều. Vì đại tiện táo kết, phủ khí không thuận lợi, khí huyết bị trở ngại, với “Mạch hoạt nhi tật” (脉滑而疾) là không tương xứng
Vì thế Trương Trọng Cảnh viết “Tiểu thừa khí thang chủ chi” mà không cần sử dụng thang Đại thừa khí.
“Nhân dữ Thừa khí thang nhất thăng” (因与承气汤一升), uống một thăng thang Tiểu thừa khí. Bình thường mỗi lần bệnh nhân có thể uống thang Tiểu thừa khí nhiều ít như thế nào? Thang Tiểu thừa khí gồm 3 vị thuốc, dùng 4 thăng nước, nấu còn 1 thăng 2 hợp “khứ tể” (bỏ bã), phân làm hai lần uống, mỗi là 6 hợp, chưa đến 1 thăng. Thang Tiểu thừa khí hiện nay có lượng thuốc nhiều hơn trước đây, nên mỗi lần uống 1 thăng thuốc, nhiều hơn bình thường 4 hợp.
Nếu như “Phúc trung chuyển thỉ khí giả” (腹中转矢气者)sau khi uống thang Tiểu thừa khí, không đại tiện, nhưng phát trung tiện là do phân khô chuyển động, chuyển động nhưng không bài tiết ra ngoài, mà phát một loạt trung tiện, diễn biến này cho biết đã có phân khô trong ruột, trước khi uống thang Đại Thừa khí có phải uống thang Tiểu thừa khí? “Cánh phục nhất thăng”, canh phục là tái phục, là lại uống 1 thăng thuốc Tiểu thừa khí. Vì sao Trương Trọng Cảnh lại kiểm tra kỹ lưỡng, nắm giữ thang Đại thừa khí không buông? Vì “Mạch hoạt nhi tật giả”, là táo kết không quá thực. “Nhược bất chuyển thỉ khí, vật canh dữ chi”, nếu sau khi uống thuốc, không phát trung tiện là biểu hiện của việc không có phân khô trong ruột, “vật canh dữ chi”, là lần thứ hai bn không cần uống thang Tiểu thừa khí.
Câu này có tranh luận, dựa theo cách giải thích thông thường, “minh nhật” là ngày thứ hai (hôm sau), “đẳng đáo đệ nhị thiên, bất đại tiện”(等到第二天‚不大便)đợi đến ngày thứ hai không đại tiện, lại tiếp tục không đại tiện được, “mạch phản vi sáp giả”, mạch vi sáp là mạch không đủ, mạch vi là biểu hiện của khí hư, mạch sáp thuộc huyết hư, tân dịch hư tổn, “lý hư dã”. Đây là lý hư, cũng có thể nói chính là dương minh khí hư. “Minh nhật bất đại tiện, mạch phản vi sáp giả, lý hư dã” (明日不大便，脉反微涩者，里虚也)Ngày hôm sau không đại tiện, mạch lại vi sáp, là biểu hiện lý hư , chứng trạng này có liên quan như thế nào? Đoạn này cũng có các câu như ở bên trên, “chiêm ngữ phát triều nhiệt, bất đại tiện”(nói sàm, triều nhiệt, không đại tiện), sau khi uống thang Tiểu thừa khí, còn “mạch phản vi sáp”, ngày thứ hai không đại tiện, đây là thuộc chứng lý hư. Vì thế câu mở đầu là “Dương minh bệnh, chiêm ngữ phát triều nhiệt; Mạch hoạt nhi tật giả”, đây là gì? Đây thuộc lý hư, không nói là bất đại tiện, ý tại ngôn ngoại (hàm ý) lý hữu bất đại tiện (bên trong không đại tiện (lý hư)). Đoạn này, “bất đại tiện” đề cập đến đại tiện mà không nói đến chiêm ngữ phát triều nhiệt, hội ý hai câu văn trước và sau, người đọc được yêu cầu so sánh ý nghĩa. Tuy không nói là không đại tiện, có nói sàm và triều nhiệt, nhưng ở dưới cũng đề xuất là không đại tiện, ở phần trên cũng không đại tiện. Một tả pháp tu từ cổ xưa hỗ văn kiến ý, độc giả cần trải nghiệm tinh thần này.
“Mạch phản vi sáp giả”, Mạch vi là mạch không có lực, khí hư, huyết hư, tân dịch cũng hư, là mạch của chính khí hư tổn. Đây chính là “Lý hư dã” (里虚也) bên trong hư tổn. Đại tiện không bài tiết ra được, “vi nan trị” (为难治) là bệnh khó chữa, bệnh này điều trị khó khăn, điều trị khó khăn khác với bệnh bất trị, vì là bệnh còn có thể điều trị. Điều trị như thế nào? “Bất khả canh dữ Thừa khí thang dã”, ngay cả Tiểu thừa khí cũng không thể sử dụng. Trương Trọng Cảnh không đề ra phương thang, người đời sau đã đề xuất phát triển, Đào Tiết Am trong Thương hàn lục thư đề xuất bệnh này có thể dùng thang Hoàng long, bổ khí, bổ huyết lại hạ đại tiện.
Trường Xuân