Từ điều 202 đến điều 208 (C214-C220)
202 阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。C214
202 Dương minh bệnh, khẩu táo, đãn dục thấu thuỷ bất dục yết giả, thử tất nục. C214
Bài viết này nhấn mạnh kinh chứng của Dương minh, chỉ ra cơ chế và chứng trạng của nhiệt ở kinh Dương minh gây ra chứng chảy máu mũi. Thành Vô Kỷ nói: “Dương minh chi mạch khởi vu tỵ, lạc vu khẩu, Dương minh lý nhiệt tắc khát dục ẩm thuỷ, thử khẩu táo đãn dục thấu thuỷ bất dục yết giả, thị nhiệt tại kinh nhi lý vô nhiệt dã. Dương minh khí huyết câu đa, kinh trung nhiệt thậm, bách huyết vọng hành tất tác nục dã.” (阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里
热则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行必作衄也.) là kinh dương minh bắt đầu từ mũi, nối với miệng, kinh dương minh nóng nhiệt thì khát và uống nước, ở đây miệng khô nhưng chỉ muốn súc miệng mà không muốn uống, cho thấy nhiệt tại kinh và bên trong không có nhiệt, dương minh khí huyết đều nhiều, nhiệt trong kinh rất mạnh bức bách huyết nên xuất hiện tỵ nục (chảy máu mũi). Đó là cổ nhân giảng về kinh như vậy, nếu không sẽ khó hiểu.
Bệnh ở kinh Dương minh không chỉ xuất hãn, còn khát nước, miệng khô. Trọng điểm biện chứng của đoạn văn này là đây. Miệng khô sẽ uống nước. Nếu bên trong bị nóng, tân dịch đã bị tổn hại, tất nhiên sẽ phải uống nước để tự cứu. Nước uống vào, mỗi lần nhiều hay ít? “Ẩm thuỷ số thăng giả” (饮水数升者) là 7,8 thăng, 8,9 thăng, hay 5,6 thăng. Một thăng khoảng 60~80ml, nếu mỗi lần uống 7,8 thăng, cũng vào khoảng 600ml, đây là lượng nước uống 1 lần, không phải là lượng nước uống 1 ngày, “dục ẩm thuỷ số thăng”, phải uống nước nhiều như vậy, thang Bạch hổ gia nhân sâm chủ trị chứng này. Vì bệnh nhân tự nguyện uống nước như vậy, đây chính là hội chứng của thang Dương minh Bạch hổ gia Nhân sâm, là nhiệt chứng của Dương minh, nhiệt không ngưng tụ thành thực chứng mà tràn ngập trong ngoài biểu lý toàn thân.
Điều này không giống như vậy, mà là “Đãn dục thấu thuỷ bất dục yết giả” (但欲漱水不欲咽者), tuy trong miệng khô khan, nhưng chỉ muốn súc miệng cho ướt mà không uống. Vì sao? Vì chỉ nóng nhiệt ở miệng mà không nóng nhiệt trong dạ dày (vị). Trong dạ dày không khô táo nên không muốn uống nước. Đây là biểu hiện có nhiệt trong kinh của Dương minh, mà phủ của Dương minh không có nhiệt. Kinh của Dương minh có nhiệt, vì thế miệng bị khô. Cũng có nhà chú giải cho rằng phủ có nhiệt gọi là khí phận có nhiệt, vì Dương minh khí phận có nhiệt nên khát nước uống nước. Kinh có nhiệt gọi là huyết phận có nhiệt, kinh mạch cũng như kinh huyết, vì thế chỉ muốn súc miệng mà không muốn uống nước, Trong kinh có nhiệt, nhiệt bức bách huyết vọng hành. Mạch của kinh Dương minh bắt đầu từ sóng mũi, kinh mạch của nó có quan hệ với mũi. Như vậy, nhiệt bức bách huyết xuất ra theo thanh khiếu, vì thế gây chảy máu mũi. Các đời sau, thời nhà Tống, {Y tông kim giám} thời nhà Thanh cũng có, nói là kinh chứng của Dương minh, “Duyên duyên diện xích ngạch đầu đông” (缘缘面赤额头疼) Mặt hồng đỏ đau đầu ở vùng trán. “Phát nhiệt ố hàn nhi vô hãn, mục đông tỵ can ngoạ bất ninh” (发热恶寒而无汗，目疼鼻干卧不宁) Phát sốt sợ lạnh mà không xuất mồ hôi, đau mắt, mũi khô, ngủ không yên. Vì sao có có liên hệ với mũi? Vì kinh mạch của Dương minh có liên quan với mũi. {Thương hàn luận} là sách còn sót lại của chiến tranh binh lửa loạn lạc, trong đó có “Duyên duyên diện xích” , “tỵ tử nục huyết” cũng có, người thời Tống không nói cụ thể như vậy, cho nên các đời sau thêm vào. Hai điều này đều thảo luận về kinh chứng, trong kinh chứng của Dương minh có vấn đề âm bị tổn thương. Nên chú ý, một là đạo hãn, một là nục huyết, khi có nhiệt trong kinh Dương minh, âm sẽ bị tổn hại. Hãn là gì? Hãn không phải là dịch của máu sao? Hai điều này chính là nói về nhiệt trong kinh mạch.
203 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久必出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。C215
203 Dương minh bệnh, bản tự hãn xuất, y cánh trọng phát hãn, bệnh dĩ sai, thượng vi phiền bất liễu liễu giả, thử đại tiện tất tiên cố dã. Dĩ vong tân dịch, vị trung can táo, cố linh đại tiện tiên. Đương vấn kỳ tiểu tiện nhật nhi hành, nhược bản tiểu tiện nhật tam tứ hành, kim nhật tái hành, cố tri đại tiện bất cửu tất xuất. Kim vi tiểu tiện số thiểu, dĩ tân dịch đương hoàn nhập vị trung, cố tri bất cửu tất đại tiện dã. C215
Trọng điểm thảo luận của điều này là sau khi Dương minh nhiệt bệnh đại tiện phân cứng, từ phán đoán sự quan hệ giữa đại tiện và tiểu tiện để quyết định có thể dùng phép công hạ hay không.
Dương minh bệnh táo nhiệt ngưng tụ gây tổn thương tân dịch; Trong dạ dày khô khan, đều không đại tiện, nhưng dù trong điều trị hay trong quá trình biến hoá bệnh lý đều có sự khác biệt, không thể trộn lẫn. Bệnh ở kinh Dương minh vốn tự xuất mồ hôi, nhiều mồ hôi, khi xuất mồ hôi thì phát sốt. Thày thuốc không biết nhiệt này thuộc biểu còn là thuộc lý, xử lý theo phát nhiệt hãn của Thái dương bệnh “Y cánh trọng phát hãn” (医更重发汗)là thày thuốc chú trọng phát hãn, lại cho bệnh nhân phát hãn. Đây là sai lầm.
Tại sao lại nói là nhầm lẫn “Bệnh dĩ sai”? (bệnh đã khác), sau khi phát hãn, hãn cũng không tiếp tục xuất ra, phát sốt đỡ hơn một chút. Lý do vì sao? Vì nhiệt tà, phát hãn nên tân dịch bị tổn thương, Dương minh bệnh vốn đã làm cho tân dịch bị tổn thương, Dương minh bệnh vốn đa hãn, lại thêm dùng phép phát hãn, như vậy tận dịch của cơ thể càng cạn kiệt, tân dịch hư tổn, nhiệt tà sẽ ngưng tụ ở trong. Có cảm giác như bệnh tốt lên, nhưng trên thực tế là không tốt. “Thượng vi phiền bất liễu liễu giả” (尚微烦不了了者), là còn có cảm giác hơi khó chịu, phiền là đại biểu cho phiền nhiệt, là có chứng trạng tinh thần và nóng. Không chỉ hoàn toàn phiền táo (buồn bực không yên), còn có phiền nhiệt dai dẳng khó chịu. Nhiệt này ở đâu đến? “Thử đại tiện tất ngạnh cố dã” (此大便必硬故也), là phân trong ruột đã cứng, có lý do như vậy.
Vì sao biết đại tiện đã cứng? “Dĩ vong tân dịch, vị trung can táo, cố linh đại tiện ngạnh.” (以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。) Tân dịch bị tổn hại, trong dạ dày khô khan, làm cho phân bị cứng. Tân dịch bị tổn hại, trước đó lại tự hãn, cộng thêm uống thuốc phát hãn. Làm cho tân dịch bị tổn hại trùng lắp. Vì tân dịch đã tổn hại, “Vị trung can táo”, vị trung là bao gồm cả ruột. Ruột và dạ dày đã khô táo, “Cố linh đại tiện ngạnh” (故令大便硬) vì thế nên phân cứng.
Các bạn chú ý, đại tiện phân cứng là do phát hãn nhiều, mất tân dịch. Đại tiện phân cứng do mất tân dịch này không giống với tà hoá nhiệt nhập lý hoá táo biến thành thực chứng của Thái dương và Dương minh, cái đó thuộc về nhiệt kết, cái này do mất tân dịch. Nhiệt kết là táo nhiệt kết ở trong, không thể không hạ. Trường hợp ở đây thì khác, vì trong dạ dày khô táo, mất tân dịch nên đại tiện phân cứng, nặng về chính khí hư tổn, tân dịch cũng là chính khí. Trường hợp trước nặng về tà khí, trường hợp này nặng về chính khí. Vì tân dịch của tràng vị không đầy đủ, không thể tưới nhuần vì thế tạo thành đại tiện phân cứng, đương nhiên bên trong cũng có nhiệt, không thể nói là không có chút nhiệt nào, chứng nhiệt kết cũng không thể nói là không ảnh hưởng đến tân dịch, sự khác biệt ở đây chỉ là sự thiên lệch về chính khí hay tà khí của mỗi dạng.
Hai vấn đề này, một là không dùng phép tả hạ thì không thể giải quyết bệnh, hai là tân dịch tự điều hoà mà không cần tả hạ cũng có cơ hội khỏi bệnh. Vì chứng táo nhiệt không quá tệ hại, chỉ là tân dịch bị hư tổn, vì thế “Đương vấn kỳ tiểu tiện”(当问其小便) ngày đi tiểu bao nhiêu lần, “Đương” là cần phải, là thày thuốc phải hỏi về bệnh nhân tiểu tiện trong ngày? Tiểu tiện bao nhiêu lần? Dưới đây là thí dụ, “nhược bản tiểu tiện nhật tam tứ hành”( 若本小便日三四行), giả sử tiểu tiện một ngày 3,4 lần, “kim nhật tái hành”, hiện nay sau khi bị bệnh, lại phát hãn, trong dạ dày khô táo, sau khi đại tiện phân cứng, chỉ tiểu tiện hai lần. Trước đây một này tiểu tiện 3,4 lần, bây giờ tiểu tiện 2 lần, là tiểu tiện ít rồi. “Cố tri đại tiện bất cửu xuất” (故知大便不久出), vì tiểu tiện ít, nên bệnh nhân không lâu sẽ đại tiện.
Tại sao vậy? số lần tiểu tiện hiện nay ít hơn so với trước đây, tân dịch còn ở trong dạ dày đi xuống ruột, không thể nói nước tiểu đi vào dạ dày, không nên hiểu như vậy. Trong {Thương hàn luận} thường nói, trong vị có 5,6 cục phân khô, trong vị sao lại có phân khô? Là trong ruột. Lục kinh trong {Thương hàn luận}, với túc kinh bao gồm cả thủ kinh. Vì thế mới gọi là Vị, trên thực tế là tân dịch còn ở trong ruột, đây là tân dịch tự hoà. Trong quá khứ chúng ta đã chẳng học qua là sau khi phát hãn tả hạ, “kỳ nhân tiểu tiện bất lợi, vật trị chi, đắc tiểu tiện, tất tự dũ.”( 其人小便不利，勿治之，得小便利，必自愈。) Vì tân dịch có khả năng tự điều tiết, có thể khôi phục, cho nên không điều trị cũng có thể khỏi bệnh. Trường hợp này cũng như vậy. Ở đây, tiểu tiện rõ ràng ngày càng ít, biểu hiện của âm dương tân dịch trong cơ thể có thể tự điều tiết, ruột tiếp thụ sự điều tiết này, vì thế chứng táo nhiệt trong ruột được cải thiện, cho nên tân dịch có thể ở trong ruột, và như vậy, trong một thời gian ngắn, ruột có thể tự mình bài tiết đại tiện ra ngoài.
204 伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。C216
205 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。C217
204 Thương hàn ẩu đa, tuy hữu Dương minh chứng bất khả công chi. C216
205 Dương minh bệnh, tâm hạ ngạnh mãn giả, bất khả công chi. Công chi, lợi toại bất chỉ giả tử, lợi chỉ giả dũ. C217
Hai điều này thảo luận về chứng cấm dùng phép tả hạ của Dương minh bệnh, cùng biến chứng và tiên lượng khi ngộ hạ (hạ nhầm).
Bệnh do thương hàn gây ra, “ẩu đa”, là nôn nhiều, cũng có thể nói là hỉ ẩu, thường thuộc vị khí bất hoà, vị khí thượng nghịch (trào ngược). Nôn là trào ngược, thiên về dạ dày mà chưa đến đại tràng, lúc này “tuy hữu Dương minh chứng”, tuy có Dương minh chứng như không đại tiện, đau bụng, giống như các chứng có thể dùng phép tả hạ, “bất khả công chi”, không thể dùng thang Thừa khí để công hạ. Tại sao? Vì nôn là vị khí thượng nghịch, bệnh ở vị mà điều trị ruột, công hạ là tả hạ ở đại tràng, nên tính chuẩn xác không cao. Các nhà chú thích sau này nói, nôn nhiều là thuộc về khí Thiếu dương không thuận lợi, Thiếu dương bệnh nôn nhiều, tuy là Dương minh bệnh, nhưng lại thấy chứng trạng nôn nhiều của Thiếu dương, thì tại sao lại dùng phép điều trị của kinh Dương minh? Tóm lại, dù là Vị khí thượng nghịch, dù xen lẫn Thiếu dương chứng cũng vậy, chứng vị khí thượng nghịch mà dùng phép tả hạ là không đúng. Đây là chứng cấm hạ của Dương minh. Dương minh chứng thấy nôn nhiều thì cấm dùng thang Thừa khí để tả hạ.
Dương minh bệnh “Tâm hạ ngạnh mãn” (dưới tâm đầy cứng), mà bụng không đầy cứng thì “bất khả công chi” (không thể công hạ)
Dưới tâm đầy cứng, là chứng bế tắc dưới tim (tâm hạ bĩ), có các chứng trạng của kinh Dương minh như triều nhiệt, không đại tiện, nhưng bụng không đầy trướng. Xét theo vị trí bệnh, tâm hạ cứng đầy là tà khí ở vị trí cao, ở dạ dày, là khí của vị thăng giáng không điều hoà, bệnh chưa hoàn toàn xuống đến ruột, vì thế bụng không đầy trướng. “Bất khả công chi” không thể công phạt mà nên điều hoà tỳ vị.
Nếu không hiểu đạo lý này mà ngộ dụng công phạt sẽ gây tổn thương tỳ vị, vì thế nên “Lợi toại bất chỉ giả, tử” (利遂不止者，死). “Toại” (遂) là tiếp tục, là sau khi tả hạ, người này tiếp tục tiết tả tệ hại, không ngừng được, tỳ khí không thăng, tam tiêu không kiên cố, chính là hiện tượng suy bại của tỳ vị. Như vậy là tiên lượng không tốt, rất nguy hiểm. “Lợi chỉ giả dũ”, tuy đại tiện một số lần, nhưng sau đó ngừng đại tiện. Điều này cho thấy khí của tỳ vị có thể khôi phục, tà khí bị trừ khứ, chính khí được khôi phục và bệnh có biến chuyển tốt.
Xem xét hai điều này, điều C217 có một vấn đề về tiên lượng bệnh, một là chết, một là khỏi bệnh. Điều thứ C216 không đề cập vấn đề tiên lượng bệnh, nhưng có thể tưởng tượng, Dương minh bệnh nôn nhiều, cũng có vấn đề của tả hạ, công phạt để tả hạ, cũng gây tổn thương cho khí của tỳ vị, tiên lượng cũng chính là không tốt. Vì thế Trương Trọng Cảnh với hai điều này, kêu gọi mọi người khi sử dụng hạ pháp nên chú ý, dựa trên tình trạng bệnh và dựa theo vị trí bệnh, nôn nhiều thì không thể công hạ, “tâm hạ ngạnh mãn giả, bất khả công chi”( Đầy cứng dưới tim thì không thể công hạ), Nếu như công hạ sai lầm, sẽ tiên lượng không tốt, tạo thành “lợi hạ bất chỉ” (tiết tả không ngừng) là một hội chứng tỳ vị suy bại.
206 阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。C218
206 Dương minh bệnh, diện hợp xích sắc, bất khả công chi, tất phát nhiệt sắc hoàng, tiểu tiện bất lợi dã. C218
Điều này tiếp tục thảo luận về các chứng cấm dùng phép tả hạ ở Dương minh bệnh, chỉ ra các chứng ở kinh Dương minh không thể dùng phép tả hạ và biến chứng vàng da sau khi tả hạ.
“Dương minh bệnh, diện hợp xích sắc”(阳明病，面合赤色), mặt là nói đến hai má trên mặt; Đỏ là nói đến màu hồng sậm, hai má và màu đỏ hoà vào nhau, là nói đến sắc hồng đỏ đầy trên mặt, không phải là màu hồng, mà là màu hồng đỏ. Không nhìn vào từ này, màu sắc có ý nghĩa biện chứng, vì khi trên mặt có sắc hồng nhạt ở phần ngoài (nông) thường thuộc âm hư có nhiệt là hư nhiệt tràn lên trên; “Diện hợp xích sắc” (面合赤色) xích là mặt có màu hồng sậm thì thuộc thực chứng, phản ảnh dương khí bế uất, không tuyên tiết (khơi thông)
Mặt là vị trí tuần hành của Túc Dương minh vị kinh, phong hàn ảnh hưởng kinh Dương minh, kinh khí không thể tuyên tán nên có sắc đỏ hồng đầy trên mặt, không phải chỉ có sắc hồng trên một vị trí nào đó trên mặt. Chóp mũi đỏ, là mũi bã rượu, hai gò má đỏ là là lao phổi, đều không phải. toàn bộ khuôn mặt đỏ bừng, vì thế gọi là “diện hợp xích sắc”.
“Diện hợp xích sắc” là trong kinh có nhiệt, là phong hàn bế uất mà thành, cũng chính là kinh có bệnh tà, là Dương minh kinh chứng. Dương minh kinh có bệnh tà, tại sao không thể công phạt? Chính là nếu có đại tiện táo kết, dù Dương minh phủ có thực chứng, nhưng còn có biểu chứng ở kinh, như thế cũng “bất khả công chi”, không thể dùng thang Đại thừa khí để tả hạ.
Nếu như chỉ thấy đại tiện bí kết, không thấy sắc đỏ trên mặt là biểu hiện bệnh tà trong kinh chưa giải trừ, nếu tả hạ thì quá sớm, “tất phát nhiệt sắc hoàng, tiểu tiện bất lợi dã” (必发热色黄，小便不利也) sẽ phát sốt vàng da, tiểu tiện không thuận lợi, bệnh tà xâm nhập kinh Dương minh, nếu như liên quan ở Thái âm, nhiệt kết hợp với thấp của Thái âm, thấp và nhiệt uẩn chưng (tích tụ nung nấu), vì thế “tiểu tiện bất lợi”, mà, “thân tất phát hoàng”, sẽ xuất hiện hoàng đản (vàng da).
Tóm lại, bị bệnh thương hàn mà nôn nhiều là tà khí hướng lên trên, thậm chí có hội chứng của Thiếu dương thì dù có đại tiện bí kết, cũng không thể dùng thang Thừa khí để công hạ; Cứng đầy dưới tim mà bụng không trướng đầy, là vị khí bất hoà mà tâm hạ bĩ ngạnh, không thấy thực chứng thì không thể công hạ, nếu công hạ thì “lợi toại bất chỉ, tử”; (利遂不止者，死)tiết tả không ngừng và chết; Biểu tà của kinh Dương minh, “diện hợp xích sắc” (mặt đỏ bừng) cũng không thể công phạt “bất khả công chi”
Từ những trường hợp không thể dùng phép công hạ, chúng ta hiểu rằng, công, là công Vị gia thực. Nếu như không có thực chứng thì không được phép công hạ, đây là điểm thứ nhất. Điểm thứ hai, vị trí bệnh tà còn nông, ở kinh, hoặc giả là ở vị (dạ dày) chưa vào đến ruột, cũng không thể công hạ. Thứ ba, bệnh tà ở kinh biểu, dù khiến vị thực, cũng trước tiên phải giải kinh biểu, sau đó mới có thể tả hạ. Nếu như dùng phép tả hạ quá sớm, cũng sẽ xuất hiện vấn đề, vì thế cần phải nhận thức tinh thần của ba phương diện này.
207 阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。C219
207 Dương minh bệnh, bất thổ, bất hạ, tâm phiền giả, khả dữ Điều vị thừa khí thang. C219
Từ điều C219 đến điều C225 thảo luận về biện chứng bệnh ở kinh Dương minh có thể dùng phép tả hạ và không thể dùng phép tả hạ, có thể hạ hay không không thể hạ có các mực độ khác nhau, có trường hợp có thể dùng thang Đại thừa khí, thì gọi là có thể tả hạ; Có trường hợp không nên dùng thang Đại thừa khí, mà nên dùng thang Tiểu thừa khí, như vậy thang Tiểu thừa khí có phải là phép để hạ không? Thang Tiểu thừa khí đương nhiên cũng có tác dụng tả hạ, cũng được dùng để tả hạ, nhưng so với thang Đại thừa khí thì có sự khác biệt về nặng nhẹ. Cũng bao gồm khi nào có thể dùng thang Đại thừa khí, khí nào có thể sử dụng thang Tiểu thừa khí. Đương nhiên cũng bao gồm cả những trường hợp không thể hạ, là Đại, Tiểu thừa khí thang đều không thể sử dụng trong một số tình huống. Trương Trọng Cảnh phân tích vấn đề này bằng cách chia làm hai, đã nói có thể tả hạ, lại nói không thể tả hạ, đã nói có thể dùng thang Đại thừa khí, lại nói không thể dùng thang Đại thừa khí. Đồng thời chỉ ra một số vấn đề về tiên lượng của bệnh ở kinh Dương minh.
Đây là điều có sự tranh luận, tranh luận ở bốn chữ “bất thổ bất hạ” (不吐不下) là không thổ không hạ . Cái gì gọi là “bất thổ bất hạ”? Thành Vô Kỷ cho rằng “bất thổ bất hạ” là một quá trình trị liệu, cho rằng trong quá trình trị liệu không ẩu thổ, cũng không hạ lợi. Sau khi ẩu thổ phát sinh tâm phiền gọi là nội phiền, hư phiền. Hiện tại không thổ, không hạ mà xuất hiện tâm phiền, gọi là thực phiền, đây là chứng táo nhiệt trong Dương minh Vị không được giải trừ, “khả dữ Điều vị thừa khí thang”(có thể dùng thang Điều vị thừa khí).
Ngoài ra một số ít người cho rằng không ẩu thổ, không hạ lợi là chứng trạng của Dương minh chứng, nói rằng bệnh nhân Dương minh chứng, họ không ẩu thổ cũng không đi tả, mà xuất hiện tâm phiền.
Người viết nghiêng về cách giải thích thứ hai. Vì “bất thổ bất hạ, tâm phiền” (不吐不下，心烦), xét theo cách hành văn, không phải đã trải qua trị liệu bằng phép thổ, phép hạ, nhận thức như vậy có chút khiên cưỡng. Dương minh bệnh có đại tiện táo kết, không thổ không hạ mà tâm phiền, như vậy càng dễ hiểu. Không thổ không hạ mà tâm phiền với có thổ có hạ mà tâm phiền không giống nhau, vì tâm phiền thường có chứng trạng khác kèm theo, thổ mà tâm phiền thường là Thiếu dương chứng, ở đây không thổ không hạ mà tâm phiền là Vị gia thực, có táo nhiệt trong Vị (dạ dày). Nhưng bn bụng không đầy trướng, đau, cự án, cũng không triều nhiệt “trấp trấp xuất hãn”, chỉ là táo nhiệt trong Vị, ngưng kết này còn nông, “khả dữ Điều vị thừa khí thang”, có thể uống thang Điều vị thừa khí, có khả năng điều hoà vị khí, có thể điều hoà chứng khô táo trong Vị, vì có Đại hoàng, Mang tiêu, Cam thảo. Giải trừ được táo nhiệt trong Vị, tâm sẽ không còn phiền. Đương nhiên khi uống Điều vị thừa khí thang cũng sẽ tiêu chảy
208 阳明病脉迟，虽汗出，不恶热者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。C220
208 Dương minh bệnh mạch trì, tuy hãn xuất, bất ố nhiệt giả, kỳ thân tất trọng, đoản khí phúc mãn nhi suyễn, hữu triều nhiệt giả, thử ngoại dục giải, khả công lý dã, thủ túc trấp nhiên hãn xuất giả, thử đại tiện dĩ ngạnh dã, Đại thừa khí thang chủ chi; Nhược hãn đa vi phát nhiệt ố hàn giả, ngoại vị giải dã, kỳ nhiệt bất triều, vị khả dữ Thừa khí thang; Nhược phúc đại mãn bất thông giả, khả dữ Tiểu thừa khí thang, vi hoà vị khí, vật linh đại tiết hạ. C220
Thang Đại thừa khí
Đại hoàng tứ lạng Phác bán cân
Chỉ ngũ Tiêu tam cấp hạ vân
Đại thực đại mãn đại tiện ngạnh
Phúc thống đại nhiệt mạch thực trầm
Đại hoàng 4 lạng, rửa bằng rượu Hậu phác nửa cân nướng, bỏ vỏ Chỉ thực 5 quả, nướng Mang tiêu 3 hợp
Bốn vị thuốc trên, dùng 1 đấu nước, trước tiên sắc 2 vị, còn 5 thăng, bỏ bã, cho vị Đại hoàng vào, sắc còn 2 thăng, bỏ bã, cho vị Mang tiêu vào, dùng lửa nhỏ đun sôi 1,2 lần, phân hai lần uống lúc thuốc ấm. Tả hạ rồi thì ngừng uống.
Thang Tiểu thừa khí
Phác nhị Chỉ tam tứ Đại hoàng
Tiểu thừa vi kết hảo thương lượng
Trường sa hạ pháp phân khinh trọng
Diệu tại đồng tiễn thiết vật vong
Đại hoàng 4 lạng, rửa bằng rượu Hậu phác 2 lạng. nướng, bỏ vỏ Chỉ thực 3 quả lớn, nướng
Ba vị thuốc trên, dùng 4 thăng nước, nấu còn 1 thăng hai hợp, bỏ bã, phân 2 lần uống ấm.
Uống lần đầu, thay y phục, nếu không như vậy, thì uống hết thuốc; Nếu thay y phục, thì ngưng uống thuốc. (thay y phục hàm ý là đi đại tiện).
Nội dung Điều này là để phân biệt khi nào dùng thang Đại thừa khí, khi nào dùng thang Tiểu thừa khí.
Dương minh bệnh xuất hiện mạch trì (chậm), ở phần trước đã giới thiệu một điều: Cốc đản, “Dương minh bệnh mạch trì, thực nan dụng bão, bão tắc vi phiền, đầu huyễn”( 阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩), tiểu tiện không thuận lợi, “Dục tác cốc đản” (欲作谷疸)thành bệnh vàng da. Mạch trì ở đây là luận về Vị hàn, đương nhiên mạch trì là mạch đập không mạnh. Phần sau còn có Dương minh bệnh mạch phù mà trì, là có ý nói về mạch phù hoãn. Đây là điều thảo luận về Dương minh bệnh phủ thực chứng mà thấy mạch trì, vì thế không giống nhau. Mạch trì có khi chủ về biểu, là có bệnh tà ở kinh biểu, mạch Phù Trì mà xuất nhiều mồ hôi, ghét lạnh, chính là Quế chi thang chứng. Mạch trì ở điều này là do kết thực ở tràng vị, phủ khí không thuận lợi nên mạch đạo sẽ bất lợi, mạch đập chậm, nhưng đây là mạch trì có lực.
“Tuy hãn xuất” (虽汗出), chữ “Tuy”, có nhà chú thích đặt chữ này đứng trước chữ mạch trì, nếu đặt là “Dương minh bệnh, tuy hãn xuất mạch trì bất ố hàn giả” (阳明病，虽汗出脉迟不恶寒者), như thế thì hợp với văn pháp. Vì sao?chúng ta nói về Thái dương bệnh, “Sang gia, tuy thân đông thống, bất khả phát hãn” (疮家，虽身疼痛，不可发汗), “sang gia” là một chứng trạng, chữ “tuy” đứng sau hai chữ “sang gia”. Ở Dương minh bệnh phía dưới nên đặt chữ “tuy” là “tuy mạch trì”, cách đặt chữ như vậy là nhất quán. Tại sao phải thêm chữ “tuy”? Đúng là Dương minh bệnh thường thấy mạch trầm thực, trầm khẩn, không nên thấy mạch trầm trì. Tuy nhiên là mạch trì, nhưng là mạch trì hữu lực, còn xuất hãn, không ghét lạnh, hiển nhiên có thể thấy, đây chính là Dương minh lý nhiệt thành thực chứng, đừng vì thấy mạch trì mà cho rằng đây là Dương minh hư hàn.
“Kỳ thân tất trọng, đoản khí, phúc mãn nhi suyễn” (其身必重，短气，腹满而喘). Dương nhiệt quá mạnh, dương khí tắc nghẽn không lưu thông, nên thân thể nặng nề. “Kỳ thân tất trọng” là một loại phản ảnh của nhiệt thịnh dương khí nghẽn tắc, không phải là hàn chứng, cũng không phải là hư chứng. “Đoản khí, phúc mãn nhi suyễn”, trung tiêu táo thực nên bụng đầy trướng, khí trên dưới không thuận lợi, vì thế thở ngắn, còn bị suyễn nhẹ. Đây là một vài thực chứng, một vài trạng thái nghẽn tắc. “Hữu triều nhiệt giả” (有潮热者), một số chứng trạng xuất hiện như vậy và thêm chứng trạng triều nhiệt, triều nhiệt phát sinh sau giờ ngọ, “thử ngoại dĩ giải, khả công lý dã” (此外已解，可攻里也) là bệnh tà ở kinh biểu đã được giải trừ, có thể dùng thang Thừa khí để công phạt ở trong. “Thủ túc trấp nhiên hãn xuất giả, đại tiện dĩ ngạnh dã, Đại thừa khí thang chủ chi” (手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤主之) Tay chân xuất hãn liên tục, phân đã cứng, thang Đại thừa khí trị bệnh này, đã giảng ở phần trước “Tuy mạch trì hãn xuất”, đã xuất hãn rồi, ở phần trên là xuất mồ hôi tràn lan. Đến điều này, không chỉ xuất hãn ở lưng ngực mà tay chân cũng xuất hãn, là xuất hãn trên khắp cơ thể, và tay chân cũng xuất hãn. Không nên hiểu bệnh này chỉ là xuất hãn ở chân tay, vì ở phần trước cũng đã xuất hãn, xuất hãn toàn thân, tay chân cũng liên tục xuất hãn, ở đây là chỉ về việc phân đã khô cứng, tân dịch vượt xuất ra ngoài, bên trong nóng nhiều, do đó phân sẽ khô cứng. Đây là thời điểm dùng “Đại thừa khí thang chủ chi” Phạm vi trị liệu của thang Đại thừa khí gồm có các chứng trạng như xuất hãn, triều nhiệt, đầy bụng và không ghét lạnh. Các chứng trên cần phải nắm vững.
Phần dưới là chủ chứng và các chứng có thể công hạ của thang Đại thừa khí. “Nhược” là suy luận, là nói về một mặt khác của vấn đề. “Nhược hãn đa vi phát nhiệt ố hàn giả, ngoại vị giải dã” (若汗多微发热恶寒者，外未解也), nếu không như đã nói ở trên, tuy xuất hãn rất nhiều, “vi phát nhiệt ố hàn giả” (若汗多微发热恶寒者，外未解也) sốt rất nhẹ, đồng thời còn ghét lạnh, “ngoại vị giải dã” (外未解也), ngoại là biểu, biểu chứng chưa được giải trừ, không thể dùng thang Đại thừa khí. “Kỳ nhiệt bất triều” (其热不潮), hoặc là tuy xuất hãn rất nhiều nhưng không triều nhiệt, “vị khả dữ Thừa khí thang” (未可与承气汤) là vẫn không thể dùng thang Đại thừa khí. Từ câu này có thể nhận ra hai ý chủ yếu: Một là mồ hôi, hai là nhiệt. Dương minh bệnh là nóng nhiều, nhiều mồ hôi, hai chứng trạng này tỉ lệ thuận với nhau. Xuất hãn nhiều, rất nhiều, nóng từ trong xương bốc ra (chưng chưng triều nhiệt), thời điểm nay có thể dùng thang Đại thừa khí. Vì nhiệt và hãn nhất quán, phần dưới là “Nhược hãn đa vi phát nhiệt ố hàn giả…. kỳ nhiệt bất triều ”, hai chứng trạng chủ yếu chỉ có nhiều mồ hôi mà không có triều nhiệt. “Kỳ nhiệt bất triều”, thì không thể tả hạ. Tại sao ? Vì không đủ điều kiện. Không thể tả hạ thì phải làm sao?Có thể dùng thang Tiểu thừa khí. Đây là điểm thứ nhất. Thứ hai là, Nếu có phát nhiệt một chút, nhưng là sốt nhẹ, không nặng, nhiệt của Dương minh là tráng nhiệt (nhiệt mạnh), ở đây là sốt nhẹ, còn có chút ghét lạnh, điều này cho thấy biểu còn tà khí, chưa hoàn toàn tập trung ở lý, nên không thể tả hạ hoàn toàn. Vì thế nhiệt và hãn là hai yếu tố rất quan trọng của chứng lý thực ở kinh dương minh, nếu như chỉ có một trong hai tố nêu trên là không điển hình (đủ điều kiện) thì không thể tuỳ tiện dùng thang Đại thừa khí. Vì thế mọi người muốn nhìn thấy Trương Trọng Cảnh như đang nói chuyện với chúng ta, “vị khả dữ Đại thừa khí thang”, “khả” với “vị khả dữ”, (có thể với chưa có thể) đây đều là lời nói có giọng điệu thương lượng.
“Nhược phúc đại mãn bất thông giả” (若腹大满不通者), tuy không triều nhiệt, nhưng không đại tiện được, bụng to trướng đầy, tức là khiến cho đầy bụng không thông, cũng không thể dùng thang Đại thừa khí, có thể dùng thang Tiểu thừa khí. Hoà vị khí một cách nhẹ nhàng, không gây tiết tả. Tại sao phải như vậy? Hội chứng Đại thừa khí thang không điển hình (đầy đủ), “nhược hãn đa vi phát nhiệt ố hàn giả, ngoại vị giải dã” (若汗多微发热恶寒者，外未解也) nếu nhiều mồ hôi phát khiệt ghét lạnh là biểu hiện của bệnh tà bên ngoài chưa giải, trước tiên phải giải biểu. “Kỳ nhiệt bất triều, vị khả dữ Thừa khí thang” (其热不潮，未可与承气汤), không triều nhiệt là chưa thể dùng thang Đại thừa khí. Làm gì sau đó? Hàm ý là có thể dùng thang Tiểu thừa khí. Dương minh chứng có thể hạ gồm có mấy điều (kiện), khi chúng ta học nên chú ý đến hàm ý trong câu văn, cái gì là Đại thừa khí thang chứng, cái gì là Tiểu thừa khí thang chứng, cái gì là Điều vị thừa khí thang chứng, sau đó quy nạp lại, sẽ nắm được quy luật.
Dưới đây sẽ xem xét thang Đại thừa khí và thang Tiểu thừa khí, vì sao gọi là thừa khí?
Vì sao gọi là Đại thừa khí? Đại thừa khí là đối với Tiểu thừa khí thang mà nói, tiểu thừa khí là đối với Đại thừa khí thang mà nói. “Chế đại tễ phục” (制大剂服) thang thuốc lớn uống nhiều. “chế tiểu tễ phục”( 制小剂服) thang thuốc nhỏ uống ít. Lượng các vị thuốc nhiều, sẽ có tác dụng tả hạ mạnh mẽ, thì gọi là Đại thừa khí; Số vị thuốc ít, lượng thuốc cũng ít hơn, tác dụng tả hạ hoà hoãn thì gọi là Tiểu thừa khí. Tại sao lại gọi là thừa khí? Có một số giải thích về thừa khí. Thành Vô Kỷ viết: “Thừa giả thuận dã” (承者顺也) chữ thừa cũng có ý là thuận theo nên lấy ý nghĩa là thuận. Dương minh bệnh vị gia thực là thực chứng không phải là hư chứng, trong ruột có phân khô cứng nên phủ khí không thông, vì thế phản ảnh bệnh lý biến hoá và chứng trạng bĩ mãn táo kết, cần dùng thang thừa khí, “thừa giả thuận dã” đưa phân khô cứng và khí ô uế ra ngoài, để vị tràng phủ khí được thông thuận, nên gọi là thừa khí, đó là cách giải thích thứ nhất. Cách giải thích thứ hai là “thừa”có ý nghĩa là liên kết với trên và mở ra ở dưới. Vì đây là bệnh táo nhiệt nghiêm trọng, táo nhiệt ngưng kết, trong phương dược có Đại hoàng, Mang tiêu để tả hạ, thông qua tác dụng tả hạ của các vị thuốc đắng lạnh và mặn lạnh, khiến cho táo nhiệt ở trên được giải trừ. Phương Hữu Chấp viết trong {Thương hàn điều biện} : “Thừa thượng dĩ đãi hạ thôi trần dĩ chí tân.” (承上以待下，推陈以致新。) Có mối liên hệ giữa câu này với {Nội kinh}: “Kháng tất hại, thừa nãi trị” như hoả ở trên, thì ở dưới không được có thuỷ ư? Có thuỷ ở trên thì không dám đối kháng, “dĩ thuỷ thừa chế chi” (dùng thuỷ để chế ngự), vì thế cũng có người lấy ý này để giải thích thang Đại thừa khí. Sơn Điền Chính Trân trong {Thương hàn luận tập thành} đồng ý với cách giải thích của Thành Vô Kỷ. Vì thế chữ thừa nên giảng là thuận, khiến cho khí của tràng vị thông thuận, đạt được mục đích điều trị là khiến cho phủ khí được bình thường.
Bốn vị thuốc của thang Đại thừa khí gồm: Hậu phác, Chỉ thực, Đại hoàng, Mang tiêu. Bệnh này có chứng trạng đầy bụng, Hậu phác là vị thuốc đắng ấm, có thể trị chứng đầy bụng. Bệnh không chỉ đầy bụng mà còn bế tắc (bĩ), “thượng hạ khí bất thông vị chi bĩ” (上下气不通谓之痞) là khí trên dưới không thông gọi là bĩ, vì thế có vị Chỉ thực, Chỉ thực vị đắng tính lạnh, có thể tiêu bĩ. Hai vị trên đều là thuốc ở kí phận, một có tính ấm nóng, một có tính lạnh, Hậu phác có nhiều khả năng trị chứng đầy bụng, Chỉ thực có tác dụng tiêu bĩ, hai vị thuốc này để thông đạt khí ở tràng vị, đây là phương diện thứ nhất. Phương diện thứ hai chủ yếu có tác dụng tả hạ, dùng Đại hoàng, Mang tiêu, nhờ vào tác dụng thúc đẩy của Hậu phác, Chỉ thực, đưa phân khô cứng, vật ô uế ra ngoài cơ thể. Nếu như chỉ dùng Đại hoàng, Mang tiêu, không gia thêm Hậu phác, Chỉ thực khiến khí tràng vị không thông thuận, tác dụng tả hạ sẽ yếu kém, vì thế tác dụng thứ hai của Hậu phác, Chỉ thực chính là giúp tăng cường tác dụng tả hạ của Đại hoàng, Mang tiêu. Trong tình huống bình thường, mỗi cá nhân đều đại tiện mỗi ngày một lần, có người đại tiện dễ dàng, có người đại tiện khó khăn. Phân xuống dưới được là thông qua khí của vị tràng, vì thế hai vị thuốc Hậu phác và Chỉ thực được nấu trước. Theo phép sắc thuốc của thang Đại thừa khí, “tiên tiễn nhị vật” là nấu trước hai vị Hậu phác và Chỉ thực, sau đó là đến vị Đại hoàng và cuối cùng là vị Mang tiêu. Hậu phác, Chỉ thực có thể tiêu bĩ mãn, đồng thời khiến khí của tràng vị thuận xuống dưới, và tác dụng tả hạ đại tiện của Đại hoàng, Mang tiêu thúc đẩy đưa phân khô cứng ra ngoài cơ thể.
Mang tiêu là vị thuốc mặn lạnh, vì trong ruột khô khan không có nước, nên phân khá nhỏ nhưng rất cứng, màu đen. Loại này thường không thể đại tiện, nếu chỉ dùng vị Đại hoàng thì không kết quả, cần gia thêm vị Mang tiêu là vị thuốc dùng trị chứng phân khô, có tác dụng làm mềm đồng thời tăng thêm lượng nước trong ruột, có thể khiến phân không thể ngưng tụ, và đưa phân xuống dưới. Vì thế Mang tiêu là vị thuốc điều trị phân khô cứng, bĩ, đầy, khô, cứng, Hậu phác , Chỉ thực giải quyết chứng bĩ đầy, Mang tiêu giải quyết khô cứng. Tác dụng thúc đẩy của Hậu phác, Chỉ thực, lại có tác dụng làm mềm của Mang tiêu, lại gia thêm vị Đại hoàng “Đãng điều tràng vị, thôi trần chí tân” (荡涤肠胃，推陈致新) rửa sạch ruột, thay cũ đổi mới, thông đại tiện, tan ngưng tụ, phân sẽ đi xuống. Tác dụng của vị thuốc của thang Đại thừa khí là kết hợp và hỗ trợ lẫn nhau (tương phụ tương thành), có vị thuốc ở khí phận cũng có thuốc thuộc huyết phận, Mang tiêu, Đại hoàng là thuốc ở huyết phận, Hậu phác, Chỉ thực là thuốc ở khí phận, trong vấn đề tả hạ, đối với sự thay cũ đổi mới của tràng vị, chính là sự hỗ tương hiệp trợ, thiếu một là không thể, người xưa nói “thông khả khứ trệ, tả khả khứ thực” (通可去滞，泻可去实). Thang Đại thừa khí chính là thuốc thông tả” Nó tẩy rửa tràng vị, có khả năng khứ trệ, tả thực, giải quyết Vị gia thực. Vì thế chứng Vị gia thực cần nắm vững chữ “thực”, đem thang Bạch hổ bài trừ bên ngoài, là rất có đạo lý. “Thực” có nghĩa là có những vật có thật, còn những vật không có thực thì không được gọi là “thực”. Căn cứ theo kinh nghiệm lâm sàng của người viết, còn một số chú giải của những nhà chú thích, vị gia thực của Đại thừa khí thang chứng, nhất định phải phúc chẩn (khám bụng). Cần phải chú ý, bụng của bệnh nhân, cổ nhân nói “Phúc như hợp ngoã” (腹如合瓦) là hai bụng của viên ngói móc vào nhau, chỉ về bụng trướng đầy. Trong đại tràng có phân khô, khí không thông, mười ngày, 8,9 ngày, không đại tiện, khí của tràng vị không thể xuống, tắc lại gây đầy bụng, trướng đầy bụng như ngói lợp. Không chỉ trướng đầy, bụng còn đầy cứng, ấn vào thì đau. Rêu lưỡi vàng khô, thậm chí có gai, mạch trầm thực có lực, còn triều nhiệt, còn mồ hôi, như vậy có thể dùng thang Đại thừa khí. Sau khi tả hạ, phân khô trong ruột đã hết sạch chưa, là uống thêm hay không uống? {Thương hàn luận} nguyên văn: “đắc hạ, chỉ hậu phục” (得下，止后服), thực tế trên lâm sàng sau khi uống hết thang Đại thừa khí, bệnh nhân còn được kiểm tra thêm một lần, kiểm tra bằng tay sờ nắn bụng, nhất là ở phần trên và dưới, bên trái và bên phải rốn, ở vị trí trên và dưới kết tràng.
Nếu sau khi tả hạ, ấn vào bụng, còn thấy cứng, còn đau, có khả năng là hạ chưa hết sạch, có thể suy nghĩ để hạ thêm lẫn nữa; Nếu như thấy bụng mềm mại, là biểu hiện tốt. Vì thế lâm sàng sử dụng thang Đại thừa khí cần tiến hành phúc chẩn, điều này rất quan trọng. Đây là thang Đại thừa khí, đã hiểu được ý nghĩa của thang Đại thừa khí, có thể hiểu rõ hơn bằng cách so sánh thang Tiểu thừa khí với thang Điều vị thừa khí. Thang Tiểu thừa khí không có vị Mang tiêu, tuy có bĩ, mãn, thực, nhưng không quá táo kết, vì thế nên không có vị Mang tiêu.
Thang Điều vị thừa khí có Đại hoàng, Mang liêu lại gia thêm Cam thảo mà không có Hậu phác và Chỉ thực, vì thế thang Điều vị chủ yếu là hoà Vị, tả hạ là thứ yếu.
Có những nhà chú thích đã tiến hành phân tích 3 thang Thừa khí như sau: Thang Điều vị thừa khí dùng trị chứng táo nhiệt ở Vị (dạ dày), tuy cũng tả hạ đại tiện, chủ yếu tại vị mà không phải ở ruột, trong phương có vị Cam thảo làm sứ cho vị Đại hoàng, Mang tiêu để cho thuốc thong thả ở bên trên giải quyết vấn đề táo nhiệt. Vì thế, Điều vị thừa khí thang chứng không thổ không hạ, không liên hệ quá mật thiết với các vấn đề như tâm phiền, nóng bừng bừng, phân khô cứng, táo bón. Thang Tiểu thừa khí có tác dụng chủ yếu ở ruột, tình trạng phân đã cứng nhưng phân không khô. Phân không bình thường mà đã cứng lại, nhưng chưa đến mức độ phân khô, vì thế có y gia cho rằng bệnh biến của Tiểu thừa khí thang chứng ở ruột non. Tiểu thừa khí thang chứng ở ruột non, Điều vị thừa khí thang chứng ở Vị, Đại thừa khí thang chứng dùng cho trường hợp phân khô cứng, chính là ở ruột già.
Đây là phương pháp phân loại, giúp mọi người ghi nhớ mực độ nông sâu của bệnh.
Xem xét phương pháp sắc thuốc, phương pháp sắc thuốc của thang Đại thừa khí và Tiểu thừa khí không giống nhau, thang Đại thừa khí sắc hai Hậu phác và Chỉ thực, sau đó bỏ bã, cho vị Đại hoàng vào , sau đó lại bỏ bã, cho vị Mang tiêu vào, vị Mang tiêu không được sắc trước, nếu đun sôi vị Mang tiêu sẽ không còn tác dụng.
Thang Tiểu thừa khí sắc ba vị cùng lúc, không phân trước sau thứ tự. “Tiểu thừa khí vi kết hảo thương lượng, trường sa hạ pháp phân khinh trọng, diệu tại đồng tiễn thiết vật vong.” (小承微结好商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。) Theo phương ca Trường sa thì cách sắc thuốc tốt nhất của thang Tiểu thừa khí là sắc các vị thuốc cùng lúc (đồng tiễn) không phân trước sau.