Từ điều 181 đến 191 (C192-C203)
181 问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。C192
181 Vấn viết: Hà duyên đắc Dương minh bệnh? Đáp viết: Thái dương bệnh nhược phát hãn, nhược hạ, nhược lợi tiểu tiện, thử vong tân dịch, vị trung can táo, nhân chuyển thuộc Dương minh, bất canh y, nội thực, đại tiện nan giả, thử danh Dương minh dã. C192
Điều này nối tiếp điều trên, giảng về bệnh ở kinh Thái dương do điều trị sai lầm, tổn thương tân dịch mà thành bệnh ở kinh Dương minh
Bệnh ở kinh Dương minh chính là Vị gia thực, là do phát hãn hoặc tả hạ hoặc lợi tiểu ở giai đoạn Thái dương bệnh mà gây tổn thương tân dịch ở vị tràng , vị bị khô táo, “nhân chuyển thuộc Dương minh” (因转属阳明), “nhân” là chỉ về phát hãn, tả hạ, lợi tiểu, mất tân dịch. Chuyển thuộc và chuyển nhập có sự khác biệt, chuyển nhập là bệnh tà của Thái dương hoàn toàn thuộc về Dương minh, có thể nói là truyền kinh. Chuyển thuộc có ý là bệnh tà của kinh Thái dương có chuyển về Dương minh nhưng không phải là toàn bộ, mà ở Thái dương vẫn còn lại một phần tà khí. Đây gọi là chuyển thuộc hoặc là chuyển hệ, trên thực tế ở đây có nghĩa là hai kinh Thái dương và Dương minh cùng bị bệnh.
Bất canh y (Không thay áo) chính là không đi đại tiện, thời cổ đại có lệ này, “canh y nhập xí” (更衣入厕), thay đổi y phục rồi mới vào nhà xí. Người xưa mặc y phục rất rộng nên mỗi khi đi đại tiện phải thay quần áo ngắn gọn, người này không thay quần áo có nghĩa là không đi đại tiện, cũng có nghĩa là đại tiện khó khăn, đại tiện khó khăn sẽ thành Dương minh nội thực. Không thay quần áo sẽ không vào nhà xí, đại tiện đã bí kết. Có chứng bí kết sẽ thành nội thực, tạo thành chứng nội thực ở Dương minh.
“Đại tiện nan giả, thử danh Dương minh dã”. Đây là câu tổng kết. Không đại tiện là đã hình thành nội thực, đây là đại tiện khó khăn, chính là bệnh ở kinh Dương minh. Cũng có thể lý giải việc không thay quần áo (để vào nhà xí), là nội thực, không thay quần áo là một hiện tượng, nội thực chính là bệnh lý, hoặc nói còn có đại tiện khó khăn, nói như vậy không dễ hiểu. Ý của người viết là, đại tiện khó khăn là ý tổng quát từ trước, vì không thay quần áo (ý nói không đi đại tiện) là Dương minh nội thực chứng, đại tiện khó khăn là thuộc về kinh Dương minh. Điều này cho thấy khi trị bệnh ở kinh Thái dương không nên gây tổn thương tân dịch, một khi tân dịch bị tổn hại, bệnh tà ở kinh Thái dương sẽ chuyển thuộc Dương minh, hoặc truyền về Dương minh. Một khi đã truyền đến Dương minh, sẽ khó đại tiện, biến thành lý thực chứng ở kinh Dương minh. Sau khi hình thành lý thực chứng ở Dương minh, thày thuốc làm thế nào để biết được? Dương minh vị gia thực ngưng tụ ở trong, kiến kỳ ngoại nhi tri kỳ nội (nhìn bên ngoài thì biết bên trong), từ những hội chứng phản ảnh ra ngoài, có thể biết Dương minh lý nhiệt đã thành chứng lý thực.
182 问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。C193
182 Vấn viết: Dương minh bệnh ngoại chứng vân hà? Đáp viết: Thân nhiệt, hãn tự xuất, bất ố hàn, phản ố nhiệt dã. C193
Điều này thảo luận về biểu hiện bên ngoài của bệnh ở kinh Dương minh, để phân biệt với bệnh ở kinh Thái dương.
Đã hình thành nội thực, bất canh y (ý là không vào nhà xí)đại tiện khó khăn, nó phản ảnh chứng trạng ra bên ngoài như thế nào? Đáp: Một là thân thể nóng, gọi là thân thể nóng (thân nhiệt) mà không phải là phát nhiệt (phát sốt). Bên trong táo nhiệt thành thực chứng, vì khí Dương minh rất mạnh, vì thế thân thể bốc nóng (chưng chưng nhi nhiệt) chưng là nóng như khi nấu ăn, làm bánh, mở vung nồi, hơi nóng ở đáy nồi bừng bừng bốc lên. Nóng gọi là chưng chưng là nóng từ bên trong hướng ra ngoài và sức nóng mạnh mẽ.
Trên lâm sàng dùng tay án chẩn, làm sao để biết là nóng chưng chưng? Tuy đều là phát sốt, phát sốt của Thái dương bệnh gọi là chiết chiết phát nhiệt, là khi dùng tay đặt lên da thịt bệnh nhân có cảm giác rất nóng, sau một lát lại có cảm giác không nóng lắm. Nóng chưng chưng của Dương minh bệnh là khi đặt tay lên da thịt, ngực bụng của bệnh nhân, bàn tay có cảm giác nóng, sức nóng rất mạnh, thời gian càng dài, mức độ cảm giác nóng càng nghiêm trọng. Một loại nóng nhiệt mãnh liệt như vậy, từ trong hướng ra ngoài, vì thế thể dịch, âm phận của cơ thể khó tránh khỏi theo đó mà xuất ra ngoài.
Nhiệt khí mãnh liệt như vậy, từ bên trong hướng ra ngoài, vì thế thể dịch trên cơ thể sẽ xuất ra, là mồ hôi tự xuất, lượng mồ hôi khá nhiều. xuất hãn chính là sự bức bách bốc hơi của tà nhiệt, cũng chính là bản năng sinh lý tự vệ xuất hãn để tản nhiệt, hai điều này kèm theo nhau mà có (xuất hãn và tán nhiệt), nhiệt tà mạnh như vậy, từ bên trong hướng ra ngoài bức bách mồ hôi và nhiệt xuất ra, quy luật của Dương minh bệnh chính là xuất nhiều mồ hôi. Ngoài ra, cũng phải thấy trong người bệnh rất nóng, đại tiện không thông, lại không xuất ra được chút mồ hôi thì bệnh chẳng quá tệ sao? Vì thế khi bệnh nhân xuất hãn dù ít, cũng ít nhiều giảm bớt được chứng lý nhiệt.
Hai điểm sau đây chính là chẩn đoán phân biệt, “bất ố hàn, phản ố nhiệt dã” Chứng xuất hãn của bệnh ở kinh Dương minh là chứng xuất hãn của lý nhiệt không giống với chứng xuất hãn do doanh nhược vệ cường của Thái dương trúng phong, xuất hãn lượng ít, hãn xuất nhẹ nhàng chỉ đến mực độ da ẩm ướt mà thôi, còn ở đây hãn xuất như nước, đồng thời chứng Thái dương trúng phong còn sợ lạnh, sợ gió, nà bệnh ở kinh Dương minh thì sốt hầm hầm, xuất nhiều mồ hôi mà không sợ lạnh, mà sợ nóng. Vì táo nhiệt thực chứng, càng mát thì càng dễ chịu. Xét theo chứng bên ngoài, nóng chưng chưng, xuất nhiều mồ hôi, xuất nhiều mồ hôi tân dịch sẽ bị tổn hại. Lúc này, lý (bên trong) đã thực, tràng vị đã có phân khô. Đoạn văn này viết rất tốt, các khâu liên kết với nhau cần ghi nhớ. Người học Dương minh bệnh sẽ ghi nhớ bĩ, mãn, táo kết, thực chuyển thỉ khí, những nỗ lực trên phương diện này rất lớn, đều nên ghi nhớ. Câu hỏi về ngoại chứng của Dương minh bệnh là gì? Ồ, Dương minh bệnh còn có ngoại chứng, Dương minh bệnh là lý chứng, không có ngoại chứng, đây là sơ sót của điều này. Vì thế nên chú ý ghi nhớ.
Lý chứng phản ứng ở ngoài gọi là ngoại chứng, nhưng ngoại chứng không phải là biểu chứng, thân thể nóng, tự xuất mồ hôi, không sợ lạnh, lại sợ nóng là ngoại chứng.
183 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。C194
183 Vấn viết: Bệnh hữu đắc chi nhất nhật, bất phát nhiệt nhi ố hàn giả, hà dã? Đáp viết: Tuy đắc chi nhất nhật, ố hàn tương tự bãi, tức tự hãn xuất nhi ố nhiệt dã. C194
Điều này thảo luận về nguyên nhân sợ lạnh của Dương minh bệnh lúc sơ khởi, đến biện chứng yếu điểm của chuyển thuộc Dương minh. Khi bệnh tà ở kinh Thái dương truyền cho Dương minh nên xuất hiện chứng nóng hầm hầm của Dương minh, bệnh đã rời khỏi biểu của Thái dương mà nhập lý của Dương minh. Nhưng trong thời gian chuyển từ Thái dương sang Dương minh, ở giữa có một quá trình. “Bệnh hữu đắc chi nhất nhật, bất phát nhiệt nhi ố hàn giả, hà dã?” (病有得之一日，不发热而恶寒者，何也) bệnh tà đã vào kinh Dương minh, ngày thứ nhất không phát nhiệt, còn sợ lạnh, lẽ ra nên phát nhiệt, hiện tại người bệnh không phát nhiệt, mà sợ lạnh. Bệnh tà của Thái dương vừa truyền vào Dương minh, có thể sợ lạnh mà không xuất hiện phát nhiệt, đó chính là câu hỏi của vấn đề.
“Tuy đắc chi nhất nhật, ố hàn tương tự bãi, tức tự hãn xuất nhi ố nhiệt dã.” (虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。)Tuy thời gian là một ngày, một ngày ở đây có nghĩa là bắt đầu, có một chút sợ lạnh, bệnh tà vẫn chưa hoàn toàn nhập lý, nhưng có chiều hướng nhập lý. “Ố hàn tương tự bãi, tức tự hãn xuất nhi ố nhiệt dã.” Cảm giác ghét lạnh sợ lạnh không quá lâu, cũng có thể là sợ lạnh nửa ngày, một ngày, rồi rất nhanh chóng hết cảm giác sợ lạnh, và xuất hiện các chứng trạng của kinh Dương minh như xuất mồ hôi và sợ nóng. Vì thế nội dung của bài này là khi bệnh tà truyền vào kinh Dương minh, là có một quá trình, không thể nói một câu bệnh truyền vào là truyền ngay vào phủ, vào vị tràng. Khi bệnh còn chưa nhập hoàn toàn vào vị tràng, thì người bệnh vẫn còn một chút cảm giác sợ lạnh, nhưng chỉ trong thời gian rất ngắn cảm giác sợ lạnh sẽ hết, và xuất hiện các chứng trạng chủ yếu của kinh Dương minh như phát nhiệt, xuất hãn.
184 问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。C195
184 Vấn viết: Ố hàn hà cố tự bãi? Đáp viết: Dương minh cư trung, chủ thổ dã, vạn vật sở quy, vô sở phục truyền, thuỷ tuy ố hàn, nhị nhật tự chỉ, thử vi Dương minh bệnh dã. C195
Bài này thảo luận về cơ chế ố hàn tự bãi (tự hết cảm giác ghét lạnh)
Dương minh ở trung ương, thuộc thổ. Thổ là nơi ở của vạn vật, vì thế bệnh tà đến Dương minh, giống như vạn vật về với thổ. “Vô sở phục truyền”, (không còn chỗ để tiếp tục truyền) đã đến Dương minh. Thời gian ở Dương minh sẽ rất dài. Như đã nói ở phần trên kinh Dương minh có kinh có phủ, khi bệnh tà đến kinh thì tà có thể truyền, khi đã đến phủ, phủ liền tụ lại, và thành thực chứng.
Bệnh tà ở kinh, không thể ngưng tụ, vì thế kinh tà có thể biến động, có thể truyền biến; Sau khi đến phủ, tà khí sẽ ngưng kết lại, tạo thành Vị gia thực, không truyền biến linh hoạt giống như kinh tà. Cho nên như vậy chính là “Thuỷ tuy ố hàn” (lúc đầu tuy sợ lạnh), khi bắt đầu bệnh tà chưa đến phủ, bệnh tà còn ở kinh nên còn cảm giác sợ lạnh. “Nhị nhật tự chỉ” (二日自止) là đến ngày thứ hai, bệnh tà đã đến Dương minh phủ, sẽ không sợ lạnh mà phát nhiệt xuất mồ hôi.
“Thử vi Dương minh bệnh dã” (此为阳明病也). Đây gọi là bệnh ở kinh Dương minh. Điểm nổi bật là Dương minh có kinh chứng và phủ chứng, kinh chứng ở bên ngoài, phủ chứng ở bên trong, có sự khác biệt khi bệnh truyền đến kinh và truyền đến phủ. Khi ở kinh Dương minh, tà khí không thể ngưng tụ, vì “kinh giả kính dã”(kinh là đường nhỏ), chỉ khi truyền đến phủ, đến vị tràng thì tà khí mới có thể ngưng tụ, vì thế người xưa ví vị (dạ dày) thuộc thổ, đợi tà khí đến vị, như vạn vật về với đất, thì sẽ không tiếp tục truyền về đâu nữa.
185 本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。C196
185 Bản Thái dương bệnh, sơ đắc bệnh thời phát kỳ hãn, hãn tiên xuất bất triệt, nhân chuyển thuộc Dương minh dã. C196
Điều này thảo luận về Thái dương bệnh xuất hãn không hết, chuyển thuộc Dương minh.
Thái dương bệnh cũng chuyển thuộc dương minh do “phát kỳ hãn, hãn tiên xuất bất triệt” (汗先出不彻) phát hãn không triệt để, và không giống với nghĩa này, ý tứ của hai phương diện đều có. Điều C196 vốn là Thái dương bệnh vừa bị bệnh, thày thuốc dùng phương pháp phát hãn, là thuận hợp, không sai, phát hãn giải biểu để trị liệu bệnh ở kinh Thái dương là đúng. Nhưng, “hãn tiên xuất bất triệt”, mồ hôi tuy đã xuất ra, “bất triệt” chữ “triệt” giảng thành “trừ”. Có nhiều giả thiết về chữ chữ này, có nhà chú giải cho rằng. “hãn xuất bất triệt” là hãn xuất không triệt để, cũng có người cho rằng hãn tiên xuất “bất đạt”, đạt của thông đạt; Cũng có nơi giảng là chữ “trừ”. Người viết cho rằng nói theo chữ “trừ” là đúng, vì sau đó còn có nội dung chữ “triệt” tương đương với chữ “trừ”, nếu như có nơi cho là “bất đạt” thì sẽ mâu thuẫn với phần dưới.
Tuy đã phát hãn, tà khí có thể không giải. Vì sao không giải? Phát hãn một lần tà khí không giải thì có thể tái phát hãn, cũng có khả năng do phát hãn không đúng phép, vì thế không thể khẳng định đã phát hãn là tà khí đều giải, cũng có khi tà khí không giải. Do hãn xuất mà tà khí không giải, “nhân chuyển thuộc dương minh dã” (因转属阳明也), biểu tà của Thái dương chuyển thuộc Dương minh, chuyển thuộc dương minh này và “Hà duyên đắc dương minh bệnh, thái dương bệnh, phát hãn hoặc hạ, lợi tiểu tiện, vong tân dịch, vị trung can táo, nhân chuyển thuộc dương minh” (何缘得阳明病，太阳病，发汗或下，利小便，亡津液，胃中干燥，因转属阳明) có ý nghĩa không giống nhau, đó là phát hãn, lợi tiểu tiện vong tân dịch, ở đây không vong tân dịch. Vì thế tác giả Vưu Di của {Thương hàn quán châu tập}đề xuất quan niệm cá nhân, người viết cho rằng rất tốt, vì sao? Vì cả hai đều chuyển thuộc Dương minh
Trường hợp chuyển thuộc Dương minh do mất tân dịch ở phần trước là thành Dương minh phủ chứng; Còn ở đây vì chuyển thuộc Dương minh thuộc về Dương minh kinh chứng. Bệnh tà Thái dương không đi vào trong, truyền đến kinh của Dương minh, vì sao? Đây là nó không gây tổn thương tân dịch trong vị, không truyền đến phủ của Dương minh. Đó là sự khác biệt, tổn thương tân dịch thì bệnh sẽ truyền vào phủ của Dương minh, không tổn thương tân dịch thì bệnh sẽ truyền đến kinh của Dương minh.
185 伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。C197
185 Thương hàn phát nhiệt, vô hãn, ẩu bất năng thực, nhi phản hãn xuất trấp trấp nhiên giả, thị chuyển thuộc Dương minh dã. C197
Bài này thảo luận về các chứng trạng của chứng thương hàn chuyển thuộc Dương minh.
Bệnh tà của Thái dương sau khi truyền vào Dương minh có một phản ảnh đặc biệt, là trấp trấp hãn xuất (mồ hôi như nước). “Thương hàn phát nhiệt vô hãn”, đây là bệnh tà ở biểu, là Ma hoàng thang chứng. “Ẩu nhi bất năng thực”, xuất hiện đã ẩu thổ còn không thể ăn uống, đây là khí bên trong bất hoà, vị khí bất hoà. Khí bên trong bất hoà, biểu tà của Thái dương có khuynh hướng đi vào trong, xét từ chứng trạng ẩu thổ không thể ăn uống, có điểm rất giống với tà khí truyền nhập theo kinh Thiếu dương. “Nhi phản hãn xuất trấp trấp nhiên giả” (而反汗出濈濈然者), nếu như ẩu thổ không thể ăn uống là do khí của kinh Thiếu dương không thuận lợi, sẽ xuất hiện Thiếu dương chứng, như ngực sườn trướng đầy khó chịu, hàn nhiệt vãng lai, tâm phiền hay nôn, hiện tại không thấy Thiếu dương chứng, trước đây không thấy xuất hãn, hiện tại ngược lại, mồ hôi rất nhiều “hãn xuất trấp trấp nhiên giả” là xuất hãn liên tục không ngừng, trấp trấp, giống như nước chảy vậy. Có bạn đồng học hỏi Trần Thận Ngô là làm sao để nhận ra thế nào là trấp trấp hãn xuất, Trần lão trả lời là toàn thân xuất mồ hôi, liên miên không ngừng. Bạn đồng học vẫn nói là không hiểu, ông Trần lại nói, nếu bạn vẫn chưa hiểu điều đó, bạn chọn một ngày nắng nóng, sau khi chạy hai vòng sân trường bạn uống một chén nước nóng, bạn sẽ hiểu về chứng trấp trấp xuất hãn là như thế nào. Người học sinh đó làm theo và đổ mồ hôi dữ dội, người này nói: Ông Trần, tôi đã hiểu rồi.
Xuất hãn rất nhiều, xuất hãn liên tục, loại xuất hãn này chỉ thấy ở Dương minh. Dương minh hữu nhiệt, khô nóng ở bên ngoài, vì thế xuất hãn nhiều, loại xuất hãn này chính là chuyển thuộc Dương minh. Đây là biểu tà thương hàn chuyển nhập Dương minh. Đây không phải là chuyển thuộc vào Thiếu dương, không nên vì chứng ẩu thổ không ăn được mà cho là Thiếu dương.
Trên thực tế chính là chuyển thuộc Dương minh. Làm sao để biết? Vì trấp trấp hãn xuất (xuất hãn liên tục khắp cả người) nhiệt trong Dương minh rất mạnh bức bách tân dịch thấm ra ngoài, vì thế nên xuất hãn như vậy. Chứng xuất hãn của Thiếu dương chỉ xuất hãn khi nhắm mắt, tức là mồ hôi khi ngủ là đạo hãn (mồ hôi trộm), không thể xuất hãn trấp trấp (xuất hãn toàn thân và liên tục) phản ảnh của bệnh tà truyền Dương minh, đây là chẩn đoán rất có ý nghĩa. Vì lúc này, các chứng trạng như bụng trướng đầy, đau bụng, đại tiện bí kết đều chưa xuất hiện, chỉ xuất hiện duy nhất một chứng trạng là xuất mồ hôi như nước (trấp trấp xuất hãn), cho biết tà khí đã truyền vào Dương minh, vì thế đây là chứng trạng chẩn đoán rất có ý nghĩa.
186 伤寒三日，阳明脉大者。C198
186 Thương hàn tam nhật, Dương minh mạch đại giả. C198
Điều này viết về chủ mạch của Dương minh, từ đó phản ảnh cơ chế bệnh.
Mạch của Dương minh chính là mạch Đại. Mạch Đại bao gồm mạch hiện tại gọi là mạch Hồng , vì mạch có diện tích rộng lớn, vì thế người xưa dùng ẩn dụ gọi là hồng, “Thuỷ chi đại giả, vị chi hồng” (水之大者，谓之洪) khi nước lớn thì gọi là hồng thuỷ tràn lan. Nước lớn sẽ có sóng to (ba đào), được dùng để mô tả hình tượng và hình dạng mạch ở người. “Hồng mạch lai chi phách phách nhiên, khứ suy lai thịnh tự ba lan” (洪脉来之拍拍然，去衰来盛似波澜) diện tích của mạch rất rộng, thế mạch đến rất dữ dội rất mạnh mẽ rồi yếu dần và đó chính là đặc điểm của mạch Hồng.
“Thương hàn tam nhật” (伤寒三日) Thương hàn ba ngày là nói về quá trình bệnh, thương hàn là bệnh ngoại cảm, ba ngày không phải là một ngày, là thời gian thụ bệnh của Thái dương.
“Thương hàn nhất nhật, Thái dương thụ chi” (伤寒一日，太阳受之) Thương hàn một ngày, bệnh ở kinh Thái dương; “Mạch nhược tĩnh giả nhi bất truyền” (脉若静者为不传) Mạch yên tĩnh là bệnh không truyền kinh, “thương hàn nhị tam nhật, Dương minh Thiếu dương chứng bất kiến giả vi bất truyền dã.” (伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。)thương hàn 2,3 ngày không thấy chứng trạng của Dương minh Thiếu dương là bệnh không truyền, ý nghĩa giống nhau. Đã 3 ngày, không còn ở giai đoạn bắt đầu, nếu như bệnh đã truyền kinh, thì đã có thể truyền đến kinh Dương minh. Thương hàn ba ngày, bệnh tà truyền đến kinh Dương minh, dương khí của kinh dương minh hưng thịnh, khí huyết của dạ dày (vị) dồi dào, vì thế lực đề kháng bệnh tà mạnh mẽ, dương khí có thừa, hình thành chứng dương nhiệt, vì thế xuất hiện mạch Hồng Đại, “dương minh mạch đại”(阳明脉大). Mạch Đại và Mạch Thực khác nhau, mạch đại không bằng mạch thực. Mạch thực nói về lực, vì thế Lý Tần Hồ còn đem so sánh Mạch Thực và mạch Hồng với nhau. “Hồng mạch lai thế phách phách nhiên, khứ suy lai thịnh tự ba lan.” (洪脉来势拍拍然，去衰来盛似波澜。) Mạch Hồng thế mạnh như sóng vỗ, đến thì mạnh đi thì yếu tựa như sóng dữ. So sánh giữa mạch Hồng và mạch Thực, mạch Thực ấn vào mọi nơi đều cứng, mạch đập có sức mạnh; Mạch Hồng là khi đến thì mạnh, khi đi thì yếu hơn, lực của mạch Hồng không bằng lực của mạch Thực.
Mạch của chứng Vị gia thực Dương minh bệnh chính là mạch Trầm Thực mà có lực, tại sao ở đây có mạch Đại? Vì thương hàn 3 ngày, thời gian không quá dài, tà khí nhập vào Dương minh, chưa có thể tạo thành nhiều phân cứng ( 5,6 cục) trong ruột, còn chưa đạt tới mực độ như trên, mà chỉ ở giai đoạn dương khí vượng thịnh, có lực đề kháng bệnh tà. Vì thế nên có mạch Hồng Đại. Nếu như do nhiệt tạo thành táo, từ táo thành thực, đại tiện bí kết 7,8 ngày, lúc này sẽ thấy mạch Thực, mạch Trầm Thực hữu lực. Vì thế Dương minh mạch đại và chứng Thương hàn ba ngày cần phải xem xét liên hệ với nhau. Mạch Đại, mạch ở bụng ngón tay, tức là vùng dưới bụng ngón tay có diện tích rộng lớn.
Đại là chỉ về diện tích, cũng có thể nói là mạch đập trên phạm vi khá lớn. Ngược lại với mạch Đại là mạch Tiểu, Đại Tiểu là đối nhau.
187 伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞕者，为阳明病也。C199
187 Thương hàn, mạch Phù nhi Hoãn, thủ túc tự ôn giả, thị vi hệ tại Thái âm; Thái âm giả, thân đương phát hoàng, nhược tiểu tiện tự lợi giả, bất năng phát hoàng; Chí thất bát nhật, đại tiện tiên giả, vi Dương minh bệnh dã. C199
Từ điều này đến điều C212 trọng điểm thảo luận là thấp nhiệt và hàn thấp và một số tình huống như vị hư, vị lãnh (dạ dày bị hư tổn, dạ dày bị lạnh) của Dương minh, đồng thời còn có một vài ý tứ không thể tả hạ ở bên trong. So sánh như vậy sẽ tăng cường được năng lực biện chứng, và cần phải nhất phân vi nhị (mâu thuẫn nhưng thống nhất) để xét vấn đề của Dương minh, cần xét đến do nhiệt tạo thành chứng táo ở Dương minh, do táo tạo thành thực chứng, cũng cần xem xét do nhiệt mà tạo thành chứng thấp, hoặc do hàn mà tạo thành chứng thấp của Dương minh.
Điều này thảo luận về phân biệt mạch chứng của Thái dương với Thái âm và của Thái dương với Dương minh, cho thấy bệnh chứng âm dương có cơ chế xuất nhập chuyển hoá. Nói theo quan hệ biểu lý của Dương minh và Thái âm, Dương minh chủ táo (khô ráo), Thái âm chủ thấp (ẩm ướt), táo và thấp có khí khác nhau, hai kinh này một là dương và một là âm, khác nhau nhưng chúng có mối liên hệ nội tại, thông qua tạng phủ, kinh lạc với tương quan biểu lý kiến lập liên hệ với nhau. Điều này sẽ thảo luận khi Dương minh bệnh có quan hệ với Thái âm. Không cần xét đến vị, mà cần xét xem vị có cơ chế chuyển hoá âm dương hỗ tương không, Điều văn sẽ trình bày cụ thể vấn đề này. “Thương hàn mạch phù nhi hoãn” (伤寒脉浮而缓) Thương hàn mạch phù mà hoãn, đề pháp này đã nói ở Đại thanh long thang chứng. Thương hàn mạch nên Phù mà Khẩn, vì sao “mạch phù nhi hoãn”? hoãn là khẩn không còn, mạch khẩn biến thành mạch hoãn, bệnh tà Thái dương hoá nhiệt, mạch sẽ không còn khẩn, vì mạch khẩn thuộc hàn.
Biểu tà từ hàn hoá nhiệt là đã có biến hoá, là phải vào trong, hoá nhiệt nhập lý có phân ra âm dương, một là nhập vào Dương minh, là bệnh tà của Thái dương hoá nhiệt nhập lý truyền đến Dương minh, ngoài ra còn một cái nhập lý mà truyền đến Thái âm. Nó chính là nhập Dương minh lại còn nhập Thái âm? Ở đây có sự phân biệt và so sánh, “Thủ túc tự ôn giả, tự vi hệ tại Thái âm.” (手足自温者，是为系在太阴。)tay chân ấm thì có liên hệ với Thái âm. Nếu như bệnh nhân tay chân và toàn thân đều nóng, mà còn rất khát thì gọi là “hệ tại Dương minh” (系在阳明). Hiện tại ở đây thân thể bệnh nhân không phát nhiệt, chỉ có “thủ túc tự ôn giả”, tay chân phát nhiệt, toàn thân không phát nhiệt, đây không phải là “hệ tại Dương minh”, mà chính là “Hệ tại Thái âm”. Cái gì gọi là “hệ”? “hệ” là liên hệ, phàm liên hệ là vấn đề của hai bên, hai phương diện của vấn đề có thể gọi bằng chữ “hệ”. Hiện tại bệnh này ở kinh Thái dương, “Thương hàn mạch phù nhi hoãn”, “phù” chính là Thái dương, là Thái dương biểu. Mạch Khẩn biến thành mạch hoãn, mạch Phù chưa biến là bệnh còn ở Thái dương.
Vì sao lại “hệ tại Thái âm” được? Điều này thực sự có nghĩa là Thái dương và Thái âm cùng bị bệnh, là bệnh tà tại Thái dương chưa giải mà bệnh tà ở Thái âm đã xuất hiện.
Tứ chi là biểu của tạng Tỳ, Tỳ chủ tứ chi, vì thế thủ túc của nó ấm áp. Sự ấm áp này, chứng tỏ nhiệt của Thái dương đã ở Thái âm, mà không phải là hàn lãnh ở Thái âm. Hàn lãnh tại Thái âm có thể làm cho tay chân lạnh, tay chân ấm áp chính là nhiệt ở Thái âm.
“Thái âm giả, thân đương phát hoàng” (太阴者，身当发黄) là tà khí không ở Dương minh mà là ở Thái âm, Thái âm chủ về thấp, tạng tỳ đã bị bệnh, không thể vận hoá thuỷ thấp, nó sẽ hoá theo thấp, liên hệ đối ứng với hoá táo của Dương minh, như vậy là thấp gia thêm nhiệt, thấp nhiệt uẩn chưng, bệnh nhân này sẽ bị vàng toàn thân. Gọi là bị vàng do thấp nhiệt, làm sao biết bị vàng da do thấp nhiệt? Vì tay chân người này ấm áp. Chứng vàng da do thấp nhiệt có chứng trạng là tiểu tiện không thuận lợi, vì có chứng thấp nên tiểu tiện khó khăn, thấp không có lối ra, uất tích lại ở bên trong, với nhiệt tà hỗ tương nung đốt, mà biến thành vàng da.
“Nhược tiểu tiện tự lợi giả, bất năng phát hoàng” (‚若小便自利者，不能发黄) nếu tiểu tiện thuận lợi thì không phát bệnh vàng da, đây là lý luận, nếu người bệnh tiểu tiện thuận lợi, thấp tà có đường ra, có thể theo tiểu tiện bài tiết ra ngoài cơ thể, như vậy chỉ có nhiệt mà không có thấp, nên không thể phát bệnh vàng da, vì thấp và nhiệt nung nấu sẽ phát bệnh vàng da, hiện tại, tiểu tiện thuận lợi, thấp có đường ra ngoài, chỉ có nhiệt và không có thấp, vì thế không thể phát bệnh vàng da.
Không thể phát bệnh vàng da, là thấp đã được trừ khứ chỉ còn nhiệt lưu lại, đến 7,8 ngày sau, “Đại tiện ngạnh giả” (大便硬者) phân khô cứng, tiểu tiện thuận lợi, phân biến thành khô cứng. Đây là Thái âm xuất ra Dương minh, nhiệt đã hoá táo, phân thành khô cứng. phân khô cứng, là thành Vị gia thực, “vi dương minh bệnh dã”.(为阳明病也) là bệnh ở kinh Dương minh.
Chứng thấp có tiểu tiện không thuận lợi, chứng táo có phân khô cứng. Bất luận là trong trị liệu ở {Thương hàn luận} hay trong tạp bệnh nội khoa, đây đều là những lý luận có tác dụng chỉ đạo.
Tiểu tiện bất lợi, thấp nhiệt ngưng kết, sẽ xuất chứng vàng da. Có thấp là tiểu tiện bất lợi, đến khi tiểu tiện thuận lợi, thấp khứ nhiệt lưu lại, xuất ra Dương minh mà hoá táo, phân liền khô cứng.
Thái âm chủ lý (bên trong), Dương minh chủ biểu (bên ngoài), vì thế tà khí từ bên trong xuất ra ngoài, từ âm xuất dương, từ thấp nhiệt biến thành táo nhiệt, có thể thấy liên hệ nội tại (bên trong) và quan hệ biểu lý của Dương minh và Thái âm . Đây là lý thuyết bệnh lý học của y học Trung quốc, bạn nên thưởng thức nó, dần dần sẽ hiểu được tinh thần của nó.
188 伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
C200
188 Thương hàn chuyển hệ Dương minh giả, kỳ nhân trấp nhiên vi hãn xuất dã. C200
Điều này nối tiếp điều trên (C199) thảo luận về chứng trạng khi bệnh tà truyền đến Dương minh.
Bệnh đã truyền vào Dương minh, phân liền khô cứng. “Thương hàn truyền hệ Dương minh giả, kỳ nhân trấp nhiên vi hãn xuất dã.” (伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。) Thương hàn truyền vào kinh Dương minh, người bệnh còn xuất mồ hôi. Điều này có liên hệ với điều trên, nói về tà khí thương hàn nếu quả thực truyền vào Dương minh, không những chỉ đơn thuần là tiểu tiện tự lợi, mà còn “kỳ nhân trấp nhiên vi hãn xuất dã”(người bệnh này còn xuất mồ hôi ít nhưng liên miên không dứt). Kinh Dương minh nhiều nhiệt, nhiệt hun nóng bên trong, xuất hãn ở ngoài. Vì sao biết được tà khí đã chuyển về Dương minh? Là phân khô cứng. Đó là ngày thứ bảy hoặc ngày thứ 8, không phải là có thể biết ngay lập tức, nếu là hai, ba ngày thì làm sao biết được tà khí đã chuyển đến Dương minh? Chính là trấp nhiên vi hãn xuất (là xuất mồ hôi ít nhưng liên miên không dứt). Tà khí chỉ cần truyền đến Dương minh, nhiệt hun nóng ở trong, mồ hôi liền xuất ra ngoài.
Xuất hãn nhẹ không mâu thuẫn với trấp nhiên (liên miên) vì nhiệt ở Dương minh vừa xuất hiện, thời gian không quá lâu, nó bắt đầu xuất hãn, nên lúc này hãn xuất không mạnh, mồ hôi ra ít nhưng liên miên không ngừng. Bắt đầu thấy mồ hôi ra ít, nhất định là mồ hôi xuất liên miên, càng ra càng nhiều. Như vậy sẽ hình thành Dương minh phát đa hãn (dương minh phát nhiều mồ hôi). Vấn đề gì cũng có mở đầu và kết thúc, khi mới xuất mồ hôi thì có thể ít hơn, nhưng mồ hôi của Dương minh luôn là “trấp trấp chi hãn” mồ hôi như nướclàmột loại mồ hôi của Dương minh, mồ hôi liên miên không ngừng.
Điều này có liên hệ với điều trên (C199). Bệnh tà thương hàn không chuyển đến Thái âm, chuyển đến Dương minh. Chuyển đến Thái âm, tay chân ấm áp; Chuyển đến Dương minh, cả người và tay chân đều nóng, người bệnh trấp nhiên xuất hãn nhẹ (xuất mồ hôi liên miên nhưng ít). Đây là do thương hàn chuyển đến, bên dưới, bệnh tà Thái âm, lợi tiểu tiện nên thấp xuất theo tiểu tiện mà nhiệt lưu lại mà xuất ra Dương minh, sau 7,8 ngày hoá táo, phân khô cứng, trước 7,8 ngày, nếu như khi tà nhiệt đến Dương minh, người bệnh có thể xuất hiện một loại xuất mồ hôi nhẹ đặc trưng của thương hàn gọi là “trấp nhiên vi hãn”(濈然微汗).
189 阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶风，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。C201
189 Dương minh trúng phong, khẩu khổ yết can, phúc mãn vi suyễn, phát nhiệt ố phong, mạch phù nhi khẩn, nhược hạ chi, tắc phúc mãn, tiểu tiện nan dã. C201
Đây là điều thảo luận về Dương minh bệnh kinh và phủ đều bị bệnh không thể hạ quá sớm.
Chứng Dương minh trúng phong là Dương minh thụ thương bởi dương tà, khác với chứng thương hàn, thương hàn là do âm tà gây ra. Thụ thương do dương tà rất dễ hoá nhiệt. Thụ thương ở đâu?, là kinh có tà và phủ cũng có, kinh và phủ đều bị bệnh, cũng chính là biểu lý của Dương minh bị bệnh. Bên trong bất hoà, vị gia Dương minh cũng có điểm thực, đầy bụng, khí cơ không thuận lợi gây suyễn nhẹ. Phế và Đại tràng có quan hệ biểu lý, trung tiêu đã thành thực (chứng), ảnh hưởng phế khí, vì thế xuất hiện chứng suyễn nhẹ. Đây chính là chứng lý thực. “Khẩu khổ yết can” (miệng đắng họng khô), chính là nhiệt rất mạnh, miệng đắng, họng khô, dương minh vị nhiệt, nhiệt bên trong rất mạnh.
“Phát nhiệt ố hàn” (phát sốt sợ lạnh) chứng trạng này cho thấy còn biểu chứng của kinh Dương minh. Bệnh tà ở kinh của Dương minh chưa giải, vì thế còn phát nhiệt sợ lạnh, “Mạch phù nhi khẩn”, mạch Phù chủ bệnh ở biểu, Khẩn là chủ thực chứng. Mạch phù khẩn của dương minh bệnh và Thái dương bệnh khác nhau. Mạch phù khẩn của Thái dương bệnh là chỉ về chứng phong hàn, mạch phù khẩn của Dương minh bệnh có ý chỉ là đã có bệnh tà ở biểu mà bên trong cũng thực, vì mạch khẩn đại biểu cho thực chứng. Như vây kinh và phủ của Dương minh đều bị bệnh, biểu lý đều bệnh, trước tiên phải giải biểu sau tiết (điều tiết) lý, hoặc biểu lý lưỡng giải. “Nhược hạ chi” (Nếu tả hạ) Nếu chỉ thấy đầy bụng, suyễn nhẹ, các vấn đề táo nhiệt như miệng đắng họng khô, dùng phương pháp tả hạ, như vậy là tả hạ quá sớm, hậu quả là bệnh tà ở biểu thừa cơ đi vào trong, chứng đầy bụng trở nên nghiêm trọng, “tiểu tiện nan dã”, nhiệt khí bên ngoài cũng nhập vào trong, tân dịch càng bị tổn thương hơn.
190 阳明病若能食，名中风；不能食，名中寒。C202
190 Dương minh bệnh nhược năng thực, danh trúng phong; Bất năng thực , danh trúng hàn. C202
Điều này thảo luận phân biệt một số tình huống cụ thể của vị phủ dương minh bệnh với hai loại tà khí trúng phong và trúng hàn. Bệnh ở kinh Dương minh liên quan đến dạ dày (vị), vấn đề ở đây là có thể ăn và không thể ăn, vì Dương minh chủ bên trong (lý). Thái dương chủ bên ngoài (biểu), vấn đề ở Thái dương là xuất hãn hay là không xuất hãn. Thái dương trúng phong thì xuất hãn, Thái dương thương hàn thì không xuất hãn. “Dương minh bệnh, nhược năng thực, danh trúng phong, bất năng thực, danh trúng hàn” (阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。)Bệnh ở kinh Dương minh, nếu ăn uống được là chứng trúng phong, không ăn uống được là chứng trúng hàn. Phong là dương tà, dương tà đã trúng Dương minh, dương khí tiêu diệt ngũ cốc, có thể vận hoá ngũ cốc, vì thế bệnh nhân có thể ăn uống. Hàn tà gây tổn thương vị dương, vị dương đã hư yếu không thể tiêu hoá ngũ cốc, vì thế bệnh nhân không thể ăn uống. Điều này dựa vào tình trạng ăn được và không ăn được của bệnh nhân để phân tích hàn nhiệt ở trung tiêu.
Ở đây phân tích trúng phong hay trúng hàn, thực tế chính là phân tích tính chất hàn nhiệt của bệnh. Dương minh là bệnh ở phủ, đường đến của nó có hai phương diện, một là bệnh tà do truyền kinh, hai là tự thụ bệnh tà. Bệnh tà truyền kinh chính là phong hàn hoá nhiệt nhập lý, vì thế bệnh này thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhiệt tính, biến hoá bệnh lý nghiêng nhiều về nhiệt chứng. Dương minh tự thụ tà không phải do truyền kinh, chính là bản thân Dương minh thụ tà khí, vấn đề hoá nhiệt của nó và bệnh tà do truyền kinh sẽ có điểm khác biệt. Bản thân Dương minh tự thụ bệnh tà, thì không nhất thiết phải hoá nhiệt, Dương minh có thể thụ thương do nhiệt, cũng có thể bị tổn thương do hàn
nên không bị hoá nhiệt hạn chế.
Tự thụ tà có hai thứ, một là phong, hai là hàn. Phong dễ hoá nhiệt, hàn gây tổn thương dương khí, dễ thành hàn chứng. Vì thế vị phủ thụ bệnh phân thành hàn nhiệt, phân phong hàn là rất quan trọng. Dựa vào đâu để phân? Xét theo bệnh nhân có ăn được hay không. Bệnh nhân ăn được là thuộc nhiệt, thuộc dương; Không ăn được là thuộc hàn, thuộc âm. Ở đây có quan hệ với vị khí thịnh suy của bệnh nhân.
191 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。C203
191 Dương minh bệnh, nhược trúng hàn giả, bất năng thực, tiểu tiện bất lợi. thủ túc trấp nhiên hãn xuất, thử dục tác cố hà, tất đại tiện sơ ngạnh hậu đường. Sở dĩ nhiên giả, dĩ vị trung lãnh, thuỷ cốc bất biệt cố dã. C203
Đây là điều thuyết minh về trúng hàn có liên hệ cụ thể đến một bệnh.
Đó là bệnh gì? Trương Trọng Cảnh nói “Vị trung lãnh”(lạnh trong dạ dày) lãnh là hàn. Vì lạnh trong vị, dương khí bị hư tổn, cho nên nước và ngũ cốc không tách biệt, kết quả là tiểu tiện không thuận lợi, phân lúc đầu cứng phần sau bị nát, đại tiểu tiện không điều hoà. Dương minh bệnh trúng hàn bệnh nhân sẽ không ăn được, vì tà khí âm hàn làm tổn thương vị dương, vị dương tổn thương, không thể làm chín thuỷ cốc.
Vì sao tay chân liên tục xuất mồ hôi? Táo nhiệt ở Dương minh bức bách tân dịch tiết ra ngoài, nên tay chân xuất mồ hôi, hiện tại người này trúng hàn, “vị trung lãnh” (胃中冷) dạ dày bị lạnh, nên thuỷ cốc không hủ biệt (không ngấu chín, tách biệt), vì sao chân tay xuất hãn liên tục? Điều này rất quan trọng, nếu không phân tích rõ ràng, khi thảo luận đến điều C205 ở phần dưới, Dương minh bệnh, không thể ăn, công kỳ nhiệt tất gây nôn oẹ. Do đó, dạ dày hư yếu và lạnh. Với cơ thể hư nhược “công kỳ nhiệt tất uế” (việc trừ nhiệt tất dẫn đến nôn oẹ), cũng do phân tích không rõ ràng, dễ nhận lầm chứng hư hàn thành chứng táo nhiệt). Tay chân xuất hãn liên miên ở “Vị trung lãnh” (胃中冷) lạnh trong dạ dày khác với chứng tay chân xuất hãn liên miên ở Dương minh bệnh, mồ hôi ở Dương minh bệnh thì nóng, còn mồ hôi ở “Vị trung lãnh” thì mát lạnh. Chân tay xuất hãn liên miên, mồ hôi thì lạnh, là hình thượng của vị hàn mà dương khí không vững vàng kiên cố. Chứng xuất hãn này là của dương hư không kiên cố, và là mồ hôi của dương nhiệt bốc hơi.Hai loại mồ hôi có bản chất khác biệt. Một là thực nhiệt, một là hư hàn.
Kết quả là dạ dày vốn đã lạnh, thuỷ và cốc không tách biệt, nước nên về bàng quang để thành nước tiểu thì không về, lại về với đại tràng nên phát sinh trở ngại, vì thế đại tiểu tiện phát sinh cải biến, một là tiểu tiện không thuận lợi, hai là đại tiện phân lỏng, phân không thành khuôn. “Sơ ngạnh hậu đường” (初硬后溏), “sơ ngạnh” là đại tiện lúc đầu là phân cứng, phần sau“đường” (溏) là phân lỏng. Lúc đầu phân cứng là hiện tượng, phần sau phân lỏng là bản chất. Vị dương không mạnh, không kiên cố, thuỷ hàn ngưng tụ bên trong, một phương diện gây tiểu tiện bất lợi, một phương diện khác là phân lúc đầu cứng, Ở đây “Sơ ngạnh” không phải do táo nhiệt mà chính là dương hư ở trung tiêu, thuỷ hàn tà ngưng tụ ở trong, tân dịch bất lợi, vì thế phân lúc đầu bị cứng. “Hậu đường” (phân lỏng ở phần sau) chính là phản ảnh của tràng hư hàn. Chứng hư hàn thường có hiện tượng giả, như là nhiệt, là táo mà trên thực tế là không phải. Chứng đại tiện táo kết của Dương minh bệnh, không phải là vấn đề của phân cứng lúc đầu, mà là 6,7 cục phân cứng, rất cứng, cứng như những con tính trên bàn tính, từng khối từng khối không xuống được. Trường hợp này đi đại tiện với phân thành khối cứng sẽ có điểm khó khăn, đến khi ra được các cục phân cứng thì phần sau là phân lỏng, phân lỏng không thành khuôn. Là phản ảnh của vị dương hư, thuỷ và cốc không tách biệt, hàn khí ngưng kết, tân dịch thuận lợi.
Căn bệnh này theo y học cổ đại là bệnh “Thử dục tác cố hà” (此欲作痼瘕) “cố”là kiên cường, “hà” là “khí tụ” là tên một loại hội chứng cổ xưa, là vị hư hàn, hàn khí ngưng kết, thành chứng cố hà. Chứng cố hà này có nhiều điểm giống chứng đại tiện táo kết, phân cứng lúc đầu, cũng giống chứng táo nhiệt của kinh dương minh, thủ túc trấp trấp xuất hãn (tay chân xuất mồ hôi liên miên), thực tế chính là vấn đề hàn ngưng. Hàn ngưng tụ, dương hư bất hoá, tân dịch không giữ được, nên tay chân trấp trấp xuất hãn (xuất hãn liên tục). Không thể lấy chứng trạng phân cứng lúc đầu để đại biểu cho mọi thứ, không giống với chứng phân táo kết ở Dương minh, đây là giả tượng, không phải là vấn đề bản chất. Bản chất của vấn đề là đại tiện phân lỏng. Vì thế đây là lạnh trong dạ dày, thuỷ cốc không tách biệt, mà thời cổ đại gọi là chứng cố hà của hàn khí ngưng kết. Tương tự như chứng Dương minh táo nhiệt, mà trên thực tế là không đúng.
Dạ dày hư hàn, thuỷ và cốc không tách biệt, có phần tương tự như chứng táo thực của Dương minh. Có chứng xuất hãn liên miên, đại tiện lúc đầu phân cứng. Hàm ý, trong bụng còn bị trướng, đau. Vì có chứng cố hà, hà là khí ngưng tụ. Nhưng đây là hư hàn, không phải táo nhiệt. Như vậy để phân biệt, nếu như nhận lầm là thực chứng của kinh Dương minh, dùng phép tả hạ mà không dùng ôn pháp, hậu quả sẽ như thế nào? Chúng ta cùng xét điều C206.