Từ điều 167 đến điều 175 (C175-C184)
167 病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。C175
167 Bệnh hiếp hạ tố hữu bĩ, liên tại tề bàng, thống dẫn thiểu phúc, nhập âm cân giả, thử danh tàng kết. Tử. C175
Đây là đoạn văn thảo luận về chứng chết của chứng kết ở ba tạng âm.
Ngực và sườn, chứng bĩ tắc ở ngực và chứng bĩ tắc ở hạ sườn chính là có liên hệ hỗ tương. Bĩ tắc ở hạ sườn không phải là bệnh mới, mà là bệnh cũ, vì thế viết thêm “Tố hữu bĩ”, “tố” là bình tố, là trước khi bị bệnh đã có dạng bệnh như vậy rồi. Bệnh gì? Là cảm giác khó chịu ở hạ sườn, bế tắc không thoải mái. Phạm vi có lớn không? “hạ liên tề bàng” là từ hạ sườn xuống đến cạnh rốn. Những miêu tả này là chứng trạng trước đây. “Thống dẫn thiểu phúc, nhập âm cân giả” (痛引少腹，入阴筋者), hiện tại bệnh đã phát tác, do cảm hàn mà phát tác, nên đau từ hạ sườn xuống đến bên cạnh rốn.
”Dẫn” là kéo, cơn đau kéo đến bụng dưới, đau rất nghiêm trọng. Mức độ nào? “Nhập âm cân”. Nói về nam giới là dương vật bị co rút vào trong. Đây là bệnh gì, vì sao cơn đau lại nghiêm trọng như vậy? Vì sao co rút vào trong? “Vi tạng kết”, theo Trương Trọng Cảnh cho biết đây là chứng tạng kết, chứng tạng kết này và chứng kết hung không giống nhau, đây gọi là chứng tam âm tạng kết. “Hiếp hạ tố hữu bĩ”, là túc quyết âm can kinh có hàn. “Liên đới tề bàng”( nối liền xuống cạnh rốn) rốn bụng thuộc Thái âm, hàn tà ở can thừa tỳ của Thái âm, đây là hàn tà của can, hàn tà của tỳ ảnh hưởng đến Thiếu âm thận, bụng dưới có quan hệ với thận. Âm cân (dương vật) có quan hệ với Quyết âm, cũng có quan hệ với Thiếu âm, vì thế “Hàn chủ thu dẫn”, thu dẫn (co lại) của hàn tà, lực của nó rất mạnh, làm cho cơ quan sinh thực co lại. Rất rõ rệt và dễ nhận thấy là sự độc hành của âm hàn, ba tạng tỳ, can và thận không có dương để hoá, không có dương để ôn, không ôn không hoá, không có khí dương hoà, nên đây là một chứng thuần âm vô dương là chứng chết (tử chứng). Chứng tạng kết này không phải là vấn đề của một tạng mà là vấn đề của 3 tạng can, thận và tỳ. Thế lực hàn tà của tạng kết này đã làm cho dương khí kiệt tuyệt, dương khí không thể làm ấm, không thể hoá, không ôn không hoá nên chỉ là sự việc của một phía âm hàn, nên hàn tà thu dẫn mới đạt đến mực độ cao như vậy, đạt đến mức độ co rút của dương vật.
168 伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。C176
168 Thương hàn bệnh, nhược thổ, nhược hạ hậu, thất bát nhật bất giải, nhiệt kết tại lý, biểu lý câu nhiệt, thời thời ố phong, đại khát, thiệt thượng can táo nhi phiền, dục ẩm thuỷ số thăng giả, Bạch hổ gia Nhân sâm thang chủ chi. C176
Đoạn văn trên thảo luận về chứng trạng và pp trị liệu nhiệt chứng của kinh Dương minh kèm theo khí và âm cùng bị tổn thương.
Bệnh do thương hàn, kinh qua trung gian “nhược thổ” (若吐) nếu thổ thì tân dịch bị tổn thương ở trên, “nhược hạ” (若下), nếu hạ thì tân dịch tổn hại ở dưới. Thổ, hạ tổn thương dương minh, tân dịch của vị. Bệnh này chưa tốt, thời gian bệnh là “thất bát nhật bất giải” (七八日不解), kéo dài bệnh đến 7,8 ngày bệnh chưa khỏi. “Nhiệt kết tại lý” (热结在里), ở đây chữ “kết” (结) là không đủ, gọi là “ngưng kết” (凝结)hay “tập kết” (集结). Vì dùng phép thổ và phép hạ, tân dịch trong vị (dạ dày) bị tổn hại, tà nhiệt tại biểu sẽ thừa cơ hội tập kết ở trong (lý). “Lý” đối với biểu mà nói là bệnh tà ly khai Thái dương biểu, mà xâm nhập Dương minh lý rồi. Vị trí bệnh không thuộc Thái dương mà đã thuộc về Dương minh. Nhiệt của dương minh, “nhiệt kết tại lý” là tập kết trong lý. Nhiệt ở đây nếu như chưa luyện kết thành thực, còn chưa đạt đến mức độ ngưng kết thành phân khô, vẫn cứ là dương minh vị khí táo nhiệt, vì thế nó là biểu lý đều nóng. Câu đầu là nhiệt kết ở trong, câu thứ hai là biểu lý đều nhiệt, như vậy sẽ dễ hiểu hơn. Nhiệt ở bên trong, nhưng khí đạt ra ngoài, nhất định nhiệt sẽ lan ra toàn thân, tràn ngập trong ngoài (biểu lý).
Hiển nhiên dễ nhận thấy, đây không phải là nhiệt luyện kết trong tràng vị, không phải là chứng táo nhiệt kết của Thừa khí thang chứng, mà chính là vấn đề của biểu tà Thái dương tập kết tại Dương minh, vì thế đây chính là nhiệt chứng của Dương minh bệnh mà không phải là thực chứng của Dương minh bệnh, đây là vấn đề cần phân biệt. “Thời thời ố phong”, hàm ý, đang khi xuất nhiều mồ hôi như một hội chứng thớ thịt không kiên cố, vì biểu và lý đều nóng, nhiệt tà tăng cao, thớ thịt khai tiết, tân dịch tiết ra ngoài, vì thế nên có mồ hôi. Vì Dương minh bệnh nhiều mồ hôi, thớ thịt không kín đáo. Là đang khai mở, vì thế luôn sợ gió. Sợ gió và sợ lạnh là từ hỗ tương, phần dưới có một điều giảng về “bối bộ vi ố hàn” (背部微恶寒)lưng hơi sợ lạnh. Một nguyên nhân khác là do nhiệt thậm (quá nóng), nhiệt thậm gây tổn thương tân dịch, tân dịch sẽ thấm ra ngoài, là xuất hãn. Nhiệt cũng gây tổn thương đến khí, vì thế khí cũng bị tổn hại, tân dịch cũng tổn thương, nên sẽ xuất hiện chứng trạng khí âm lưỡng thương.
Tân dịch thụ thương, mà nhiệt không hết, vì thế bệnh nhân rất khát, lưỡi khô và phiền muộn “Đại khát, thiệt thượng can táo nhi phiền” (大渴，舌上干燥而烦), xuất hiện một số chứng trạng táo nhiệt gây tổn thương tân dịch.
Nhiệt gây tổn thương cho khí, vì thế mà mà có chứng trạng “Thời thời ố phong” . “Thời thời ố phong” có hai cơ chế, một là nhiệt gây tổn thương cho khí, hai là thớ thịt không vững chắc kín đáo, có cả hai nhân tố này. Sợ gió là biểu hiện của khí đã bị tổn thương, khát là biểu hiện tân dịch đã bị tổn thương, so sánh hai tổn thương thì tổn thương nào nặng và tổn thương nào nhẹ? Tổn thương tân dịch tệ hại hơn. Chúng ta đã biết Bạch hổ thang chứng có “Tứ đại chứng trạng” (bốn chứng trạng lớn), trong đó có “Đại khát” . “Đại khát” là do đâu? Chính là {Thương hàn luận} có một điều về “Đại khát”. “Đại khát”không phải là “Tiểu khát”. Làm sao biết là “Đại khát”? Là “Dục ẩm thuỷ số thăng giả”, bệnh nhân không uống nước thì thôi, đã uống thì uống rất nhiều, như vậy gọi là “đại khát”.
Khát, là có chứng trạng khô khan, vì thế sẽ uống nước để tự cứu, nên cần uống nước. “Thiệt thượng can táo nhi phiền” (舌上干燥而烦), người này “thiệt thượng can táo” (舌上干燥),phía trên đầu lưỡi khô khan, câu này cho thấy là rất khô. Trong miệng khô khan, có điểm nào nổi bật? Chủ yếu là khô khan ở trên mặt lưỡi, điều này thực sự gọi là khô khan. Làm thế nào để biết lưỡi của tôi bị khô? Ở đây có các triệu chứng tự nhận thức và có các triệu chứng nhận biết khác. Tự nhận biết triệu chứng là bệnh nhân cảm thấy lưỡi khô, cảm nhận của bác sĩ là triệu chứng phụ thuộc vào lớp phủ lưỡi, khi quan sát lớp phủ lưỡi thì không thấy dịch thể trên bề mặt lưỡi, chính là lưỡi bị khô. Chỉ như vậy có đủ không? Không đủ, y sinh dùng tay cạch sờ vào lưỡi bệnh nhân, thấy khô khan không có tân dịch mới được, dùng mắt là dùng thị giác để quan sát, dùng tay sờ vào gọi là xúc chẩn (tiếp xúc để chẩn đoán).
“Phiền” có hai ý, phiền là thậm (là rất) có ý là khô khan khát nước không bình thường mà là nghiêm trọng, vì thế đầu xương khớp đau nhức gọi là “phiền đông” là đau rất tệ hại, do đó chữ phiền này không nên hiểu là một cơn khó chịu mà còn là một tình trạng bệnh nghiêm trọng. Một số nhà chú thích không giải thích là tâm phiền, “thiệt thượng can táo nhi phiền” , khô khan rất nghiêm trọng, rất tệ hại. Nhưng trong Bạch hổ thang chứng chính xác là tâm phiền, phần dưới chúng ta sẽ nói về “khẩu táo khát, tâm phiền”. Bởi vì “tứ đại chứng trạng” (四大症状) là đại phiền, đại nhiệt, đại khát, mạch hồng đại, vì thế Bạch hổ thang chứng có tâm phiền, khó có thể nói rằng táo khát như vậy mà không tâm phiền được sao? Có thể loại bỏ tâm phiền được sao? Không có khả năng này.
Cho nên “phiền”ở đây là có ý nghĩa của táo khát nghiêm trọng, cũng có ý nghia là tâm phiền.
Bởi vì bên trong có nhiệt, vị có nhiệt, vì thế tâm sẽ phát phiền.
Theo quan điểm này, bệnh này là Dương minh nhiệt tà lan tràn khắp cơ thể, toàn thân rất nóng. Tân dịch bị tổn thương thì khí bị thương, khí âm cùng bị tổn thương, dịch cơ thể bị khô khan đến mức nghiêm trọng thì phải chữa trị như thế nào? “Bạch hổ gia Nhân sâm thang chủ chi”(白虎加人参汤主之), dùng Bạch hổ thang thanh nhiệt sinh tân dịch, gia Nhân sâm có thể trợ khí, lại có khả năng sinh tân dịch. Nếu sử dụng đơn thuần Bạch hổ thang sẽ không có tác dụng, bởi vì “thời thời ố phong, đại khát, thiệt thượng can táo” được gia thêm Nhân sâm, Nhân sâm có nhiều tác dụng bổ khí, lại có thể sinh tân dịch, đây chính là quy luật dụng dược của Trương Trọng Cảnh. Như thang Sài hồ có chứng trạng khát, khứ Bán hạ, gia Quát lâu căn, ngoài ra nên tăng số lượng Nhân sâm trong thang. Vì sao cần phải tăng lượng Nhân sâm? Vì Nhân sâm là vị thuốc có tác dụng bổ khí lại có thể trợ âm, {Thần nông bản thảo kinh} viết: “Nhân sâm, vị cam, vi hàn, vô độc, chủ bổ ngũ tạng, an tinh thần, định hồn phách, chỉ kinh quý, trừ tà khí, minh mục, khai tâm ích trí” Nhân sâm, vị ngọt, hơi lạnh, không độc, chủ yếu bồi bổ ngũ tạng, an tinh thần, định hồn phách, trị chứng kinh sợ, trừ tà khí, sáng mắt, khai tâm ích trí (vui vẻ thông minh). Tại sao lại nói Nhân sâm “Bổ ngũ tạng”? Vì ngũ tạng là âm, ngũ tạng thuộc về âm, vì thế Nhân sâm là vị thuốc có tác dụng bổ âm, đương nhiên Nhân sâm cũng có tác dụng bổ khí, có khả năng bổ khí cho Phế và Tỳ. Nếu như sốt cao tân dịch khô kiệt mà khí phận bị suy, khí là dương, tân dịch là âm, dương sinh âm trưởng, dương sát âm trưởng**, không dùng khí của phế vị phù trợ, thì tân dịch không sinh sôi tốt được. Chỉ dùng Tri mẫu có được không? Là không được, vì thế cần dùng Nhân sâm. Phục linh tứ nghịch thang chứng chính là âm dương lưỡng hư, thang Tứ nghịch bổ dương, Phục linh, Nhân sâm bổ âm, đây là một số suy nghĩ và quy tắc dùng thuốc của Trương Trọng Cảnh thời bấy giờ, đôi khi có những điểm khác biệt với sách và bản thảo thời nay.
Dương sinh âm trưởng, dương sát âm tàng là một câu trong Tố vấn. Âm dương ứng tượng đại luận, hầu hết các sách giải thích Nội kinh đều dùng cách lý giải hỗ tương các câu văn với nhau. Âm dương chính là căn bản của sinh sát, cũng chính là căn bản của Trưởng Tàng . Dương có thể sinh vạn vật cũng có thể sát vạn vật. Âm có thể giúp vạn vật phát triển cũng có thể ẩn tàng mọi vật. Chữ sát ở đây nên hiểu với ý là chế ngự, ràng buộc.
Xuân sinh Hạ trưởng, thu sát đông tàng, chính là ứng với chủ khí của bốn mùa, có thể giải thích theo Thiên hữu tứ thời ngũ hành, với sinh trưởng thu tàng trong âm dương ứng tượng đại luận.
169 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。C177
169 Thương hàn vô đại nhiệt, khẩu táo khát, tâm phiền, bối vi ố hàn giả, Bạch hổ gia Nhân sâm chủ chi. C177
Ý của điều này tiếp liền với điều trước, tái thảo luận về chứng trạng và trị liệu của Dương minh nhiệt thịnh, khí âm cùng bị tổn thương. “Khẩu táo khát”, “tâm phiền” (miệng khát, tâm phiền) đều cho thấy kinh Dương minh bị nóng (hữu nhiệt), nóng ở khí phận của kinh Dương minh tổn thương tân dịch. “Bối vi ố hàn giả” (背微恶寒者), lưng sợ lạnh nhẹ, đây không phải là toàn thân “thời thời ố phong” (时时恶风), “Thời thời ố phong”và “bối bộ vi ố hàn” (lúc nào cũng sợ gió và vùng lưng hơi sợ lạnh) hai hình thức biểu hiện là khác nhau. Lưng thuộc dương, là nơi dương khí xuất nhập. Chứng trạng lưng sợ lạnh là khá nghiêm trọng, không phiền không khát, thân thể không sốt cao, mà trong miệng bình thường, trong miệng bình thường tức là miệng không khô, luôn luôn là phản ảnh dương khí của kinh Thiếu âm hư suy.
Đặc điểm lưng sợ lạnh của Bạch hổ thang chứng chính là “vi ố hàn giả” (微恶寒者) vi ố hàn là có một chút sợ lạnh, đồng thời có các chứng trạng như miệng khô khát, tâm phiền, mặt lưỡi khô. Chứng này cũng xuất mồ hôi, là biểu hiện của khe thớ thịt lỏng lẻo, do nhiệt gây tổn thương khí, vệ khí không kiên cố vững vàng, như vậy sẽ phản ảnh ở vị trí của dương là vị trí lưng hơi sợ lạnh. Đây cũng chính là phản ảnh của chứng khí âm cùng bị tổn thương và nhiệt tà tổn thương khí, và khác với dương hư ở kinh Thiếu âm có chứng trạng lưng sợ lạnh.
“Bạch hổ gia Nhân sâm thang chủ chi”, dùng thang Bạch hổ thanh nhiệt sinh tân, gia Nhân sâm bổ khí để sinh dịch, thể biểu vững vàng kín đáo, cho nên giải quyết được vấn đề lưng hơi sợ lạnh.
Một là sợ gió, một là sợ lạnh, đây là hỗ văn kiến nghĩa, khi sợ lạnh cũng có chút sợ gió, khi sợ gió thì hàm ý cũng bao gồm sợ lạnh. Vì thế Bạch hổ thang chứng phân biệt không khó khăn, khí ở chỗ dương tà làm cho lưng sợ lạnh, có những lúc vì thế mà chẩn đoán lẫn lộn.
170 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。C178
170 Thương hàn mạch phù, phát nhiệt vô hãn, kỳ biểu bất giải giả, bất khả dữ Bạch hổ thang. Khát dục ẩm thuỷ, vô biểu chứng giả, Bạch hổ gia Nhân sâm thang chủ chi. C178
Điều này thảo luận về nguyên tắc sử dụng và chứng cấm kỵ của thang Bạch hổ.
“Thương hàn mạch phù” (伤寒脉浮) chính là mạch trong đề cương của kinh Thái dương, “thái dương chi vi bệnh, mạch phù”, là bệnh ở kinh Thái dương. “Phát nhiệt vô hãn”(发热无汗)sốt không có mồ hôi cũng là bệnh ở kinh Thái dương, thái dương thương hàn là phát nhiệt không có mồ hôi, “phát nhiệt vô hãn” có hay không “ố hàn”? cũng có thể bao gồm ố hàn (sợ lạnh) bên trong. Vì sao chỉ đề cập đến “phát nhiệt”, mà không đề cập đến “ố hàn”? Vì việc sử dụng sai thang Bạch hổ luôn luôn là do có chứng trạng phát sốt, phát sốt là biểu nhiệt hay còn là lý nhiệt? Là nhiệt kết ở lý hay còn là nhiệt uất ở biểu? Ranh giới không rõ ràng, thang Bạch hổ được dùng quá sớm, ở giai đoạn Thái dương liền dùng thang Bạch hổ. Vì thế để loại bỏ tình trạng sai lầm này Trương Trọng Cảnh đề xuất ở đây, “Thương hàn mạch phù, phát nhiệt vô hãn, kỳ biểu bất giải giả” (伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者)Thương hàn mạch phù, phát sốt không xuất mồ hôi là biểu tà Thái còn chưa được giải trừ, “bất khả dữ Bạch hổ thang” (不可与白虎汤) không được sử dụng thang Bạch hổ. Vì bệnh tà ở biểu, phong hàn bế uất, dương khí bất tuyên, vì bế tắc nên phát sốt, loại phát nhiệt này không phát hãn thì không giải được. Bạch hổ thang là trọng tễ lương dược (là thuốc rất mát), trong ôn bệnh gọi là tân lương trọng tễ. Nếu như bệnh tà còn ở biểu mà dùng thang Bạch hổ, thuốc hàn lương mạnh sẽ cản trở dương khí, dẫn đến tỳ vị hư hàn, tạo thành cơ hội cho dương tà bị hãm ở trong, bệnh tà ở biểu sẽ bị khốn uất, bế tắc, không xuất ra ngoài được, vấn đề có thể sẽ rất nghiêm trọng.
Vì thế không nên cho rằng có thể dùng vị Thạch cao bất cứ lúc nào, Trương Trọng Cảnh nói rất rõ ràng, chứng phát sốt do bệnh ở biểu chưa được giải trừ, mà mạch còn phù thì không thể dùng thang Bạch hổ.
Vậy khi nào được dùng thang Bạch hổ? Nhất định là “Nhiệt kết tại lý” nhiệt tà tập kết ở trong và biểu tà đã được giải trừ. “Khát dục ẩm thuỷ, vô biểu chứng giả” (渴欲饮水，无表证者), “khát dục ẩm thuỷ” câu khát muốn uống nước chính là nhiệt trong kinh Dương minh đã tổn thương tân dịch, đã thành chứng lý nhiệt. “Vô biểu chứng” là không có biểu chứng như phát sốt sợ lạnh, mạch cũng không phù, lúc này có thể dùng thang Bạch hổ gia Nhân sâm. Điều này rất thú vị, chỉ trong một câu ngắn gọn nhắc nhở chúng ta, thày thuốc nên chú ý, không nên cứ phát sốt là dùng Thạch cao, nhiệt ở vệ phận không được dùng Thạch cao, vì lúc này dương khí bị bế uất nên cần phát hãn.
Người viết cũng đã từng phạm sai lầm này, biểu tà chưa giải đã dùng Thạch cao. Thời xã hội cũ tôi là bác sĩ ở Đại liên. Có một bệnh nhân nữ họ Chu, bệnh nhân bị sốt, chính là phát sốt do biểu tà chưa giải. Người viết không phân phong hàn, phong nhiệt cho uống Ngân kiều tán gia Thạch cao, sau khi uống sốt không hạ, gia đình này rất tin tưởng đối với người viết, trong quá khứ người viết điều trị cho người trong nhà đều có kết quả tốt, vì thế lại cho người đến tìm. Người viết khám lại cho bệnh nhân, còn cho rằng lượng Thạch cao còn ít, vì thế tăng lượng Thạch cao, bệnh nhân vẫn không hạ sốt, còn có chút thần hôn nói sàm, lúc này người viết không còn biện pháp gì. Đại liên với Sơn đông cách biển, ở Yên Đài có một lương y cao tuổi họ Phương, liền mời vị Đại phu này đến. Lão Đại phu hỏi tại sao không mời bác sĩ địa phương? Người nhà trả lời là đã tìm rồi, là bs Lưu Độ Châu, Lão đại phu liền xem đơn thuốc. Sau khi xem Lão đại phu lắc đầu nói là người viết đã dùng Thạch cao quá sớm rồi. Vì sao Diệp Thiên Sĩ lại nói về vệ khí doanh huyết?, có lý do, có thứ tự. Bạn có thể dùng thuốc khí phận lúc bệnh ở vệ phận được không? Băng rơi xuống giống như băng giữ tà khí ở trong. Điều này giải quyết như thế nào? Hiện tại tà khí bế uất ở mức độ này và chúng không thể ra được. Lão đại phu có nhiều kinh nghiệm, ông hỏi trong nhà có nuôi gà hay không? Hãy tìm cho một con gà trống. Khi mang gà trống đến, sai người cắt mào gà trống, lấy một ít máu gà cho vào một cái chén nhỏ, cho vào một ít rượu, khuấy cho đều, cho thêm một ít mật ong, hoà đều máu, rượu và mật ong, cho bệnh nhân uống, sau khi uống chùm chăn kín lên bệnh nhân đến khi bệnh nhân xuất mồ hôi là được.
Đắp chăn, uống máu mào gà có rượu có mật ong, người bệnh liền xuất mồ hôi, sau khi xuất mồ hôi vùng ngực của bệnh nhân xuất ra một mảng lớn các mụn lớn nhỏ thường gọi là bạch ẩn chẩn, không phải là Bạch bội, không có nước, sau khi hạ sốt, bệnh cũng khỏi. Sự việc này người viết không biết, chỉ nghe người chồng của bệnh nhân kể lại. Sau đó người viết đọc {Bản thảo cương mục} trong đó có truyền phương của nhà họ Nhan trị chứng ma chẩn bất xuất, đậu chẩn bất xuất có phương này là phương có máu của mào gà trống.
Từ đó về sau mỗi khi dùng vị Thạch cao người viết đều vô cùng cẩn trọng. Không nên khinh xuất sử dụng Thạch cao mà cần phải phân rõ giai đoạn của bệnh. Sau này học tập ý này của Trương Trọng Cảnh “Thương hàn mạch phù, phát nhiệt vô hãn, kỳ biểu bất giải giả, bất khả dữ Bạch hổ thang” (伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤) thì có cảm giác vô cùng thân thiết. Vì thế mới hiểu vì sao {Thương hàn luận} có phương pháp có phương thang. Cảnh Mỹ Trung Cảnh lão nói {Thương hàn luận} có pháp có phương, “Pháp”là gì? Nơi này gọi là “pháp”. Vì sao gọi là “khả” (có thể)? Vì sao gọi là “bất khả”(không thể), bạn cứ phân tích vấn đề của hai phương diện này, bạn sẽ có luật pháp, sẽ có được sự tuân thủ.
171 太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。C179
171 Thái dương Thiếu dương tính bệnh, tâm hạ ngạnh, cảnh hạng cường nhi huyễn giả, đương thích Đại chuỳ, Phế du, Can du, thận vật hạ chi. C179
Điều này hỗ tương hô ứng với điều C150, cùng thảo luận về phép trị liệu và cấm kỵ của bệnh ở hai kinh Thái dương và Thiếu dương. Đầu tiên là bệnh ở kinh Thái dương, sau đó xuất hiện bệnh ở kinh Thiếu dương, đây gọi là hai kinh cùng bị bệnh. Chứng trạng là “tâm hạ bĩ ngạnh, cảnh hạng cường nhi huyễn giả” (心下痞硬，颈项强而眩者) đây là hội chứng xuất hiện trước sau của hai kinh Thái dương và Thiếu dương. Trị liệu nên dùng phép châm, không nên uống thuốc thang, châm huyệt Đại chuỳ, Phế du để giải bệnh tà ở kinh Thái dương, châm Can du để giải bệnh tà ở kinh Thiếu dương. “Thận vật hạ chi” là lời dặn dò, ngàn vạn lần không được dùng phép tả hạ, không vì chứng trạng tâm hạ ngạnh mà dùng tiết pháp. Điều này và điều C150 đã giảng ở trên có ý tứ tương đồng. Điều C150 chính là cấm hãn, không được phát hãn, “phát hãn tắc chiêm ngữ” (发汗则谵语) (phát hãn bệnh nhân sẽ nói mê sảng). Điều này là cấm hạ, nếu hạ nhầm sẽ biến thành chứng kết hung. Ý tứ của hai điều này là thống nhất.
172 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。C180
172 Thái dương dữ Thiếu dương hợp bệnh, tự hạ lợi giả, dữ Hoàng cầm thang; Nhược ẩu giả, Hoàng cầm gia Bán hạ Sinh khương thang chủ chi. C180
Phương thang Hoàng cầm
Thái Thiếu tự lợi thập nhị táo
Nhị lượng Thược Cam tam lượng Cầm
Bất lợi nhi ẩu gia Khương Hạ
Khương tam Bán hạ bán thăng châm
Hoàng cầm 3 lạng Cam thảo 2 lạng (nướng) Thược dược 2 lạng Đại táo 12 quả (bổ)
Bốn vị trên, dùng 1 đấu nước, nấu còn 3 thăng, bỏ bã, uống ấm 1 thăng, uống thêm 1 lần vào ban ngày và 1 lần vào ban đêm. Nếu ẩu thổ, gia Bán hạ nửa thăng, Sinh khương 3 lạng
Điều này giảng về chứng trạng và phương pháp trị liệu chứng tiết tả do bệnh kết hợp ở hai kinh Thái dương và Thiếu dương.
“Thái dương dữ Thiếu dương hợp bệnh” (太阳与少阳合病), là đồng thời phát bệnh, có chứng trạng Thái dương, cũng có chứng trạng Thiếu dương. “Hợp bệnh lưỡng tam kinh đồng bệnh” (合病两三经同病), bệnh của hai ba kinh đồng thời xuất hiện, không phân trước sau, thứ tự, như vậy gọi là hợp bệnh. Trên cơ sở hợp bệnh, còn có một đặc điểm là “tự hạ lợi giả”. “Tự hạ lợi” là chưa trải qua tả hạ mà đã thành chứng hạ lợi (tiết tả). Lý do vì sao? Thái dương và Thiếu dương hợp bệnh xuất hiện đặc điểm hạ lợi, là phản ảnh nhiệt của kinh Thiếu dương bức nhập vào trong, bức nhập vào tràng vị (ruột, dạ dày). Hạ lợi là lý chứng, lý chứng này thấy trên cơ sở Thái dương Thiếu dương hợp bệnh, vì thế chính là nhiệt của kinh Thiếu dương bức bách tràng vị. Trong tình huống này, nếu như điều trị dựa theo Thái dương, là phát hãn, thì không đúng, vì đã xuất hiện Thiếu dương bệnh, mà Thiếu dương bệnh thì cấm phát hãn. Nếu dùng phép tả hạ thì cũng không đúng, vì Thiếu dương bệnh cấm hạ, hãn pháp và hạ pháp đều không thích hợp, cả hai đều không thể sử dụng.
Tình huống trước mắt chính là nhiệt của Thiếu dương bức bách tràng vị mà thành chứng tiết tả, vì thế nên dùng phép thanh, trước là thanh nhiệt của kinh Thiếu dương, khiến nhiệt tà ở kinh Thiếu dương được giải trừ, chứng tiết tả sẽ tự ngừng lại. Khi đã trừ khứ nhiệt ở Thiếu dương thì nhiệt ở vị tràng cũng được giải trừ. Nhiệt ở vị tràng đã được giải thì chứng tiết tả liền được giải, tiết tả đã ngừng, nhiệt tà ở kinh Thiếu dương sẽ giảm, nhiệt thế của Thiếu dương giảm nhẹ, vận động then chốt (xu cơ) của Thiếu dương cũng nhân đó mà thuận lợi, bệnh tà ở kinh Thái dương vì vậy mà được giải trừ. Vì thế
đây chính là một phương pháp trị liệu gồm thanh nhiệt ở Thiếu dương, hỗ trợ vận động then chốt (xu cơ) của Thiếu dương, khiến cho biểu chứng của Thái dương tự nhiên được giải trừ.
Nên cần cho bệnh nhân uống thang Hoàng cầm để thanh nhiệt cho Thiếu dương.
“Nhược ẩu giả” (若呕者), Nếu như bệnh nhân này bị trào ngược dạ dày, hoặc kèm theo đàm ẩm mà gây ẩu thổ, “dữ Hoàng cầm thang” (与黄芩汤) là với thang Hoàng cầm lại gia thêm Bán hạ, Sinh khương để hoà vị giáng nghịch trị ẩu thổ. Ý tứ này và thang Cát căn “Nhị dương hợp bệnh, tất tự hạ lợi, Cát căn thang chủ chi, nhược ẩu giả” (二阳合病，必自下利，葛根汤主之，若呕者), cũng có thể gia Bán hạ, ý cũng giống nhau. Thang Hoàng cầm gồm các thành phần: Hoàng cầm, Cam thảo, Thược dược, Đại táo, “Táo mai thập nhị thủ thành châm, nhị lượng Thược Cam tam lượng Cầm, lợi dụng bản phương ẩu gia vị, Khương tam Hạ thủ bán thăng châm”, trị chứng kinh Thiếu dương nhiệt tà tiết tả. Thái dương Dương minh hợp bệnh tiết tả, dùng thang Cát căn, Thiếu dương Dương minh tiết tả dùng thang Đại thừa khí. Đây dùng thang Hoàng cầm. Hoàng cầm là vị thuốc đắng lạnh, có tác dụng thanh nhiệt ở can đảm. Thược dược có thể dưỡng âm cho can đảm, có thể phạt mộc trong thổ, phạt mộc khí hoành nghịch trong tỳ vị, còn có thể trị chứng đau bụng, vì chứng tiết tả thường kèm theo đau bụng. Hoàng cầm thanh nhiệt của can đảm, Thược dược bình can mộc và hoà âm, vì chứng tiết tả do nhiệt, vì thế hai vị thuốc này là chủ dược. Đại táo, cam thảo bổ trung phù trợ chính khí để trị chứng hư tổn sau khi tiết tả. Nếu như ẩu nghịch, vị khí thượng nghịch kèm theo ẩm, gia Bán hạ, Sinh khương trừ ẩm để trị chứng ẩu thổ. Đời sau có một phương gọi là thang Thược dược, “Thược dược trệ hạ tiện nùng huyết” (芍药滞
下便脓血) Thược dược trị chứng trện hạ đại tiện ra máu mủ, trên thực tế là dựa theo thang Hoàng cầm phát triển ra. Một thanh nhiệt, một bình can dưỡng âm, trị chứng đau bụng. Thang Hoàng cầm chính là thanh nhiệt của can đảm, trị chứng hạ lỵ nhiệt tính ở can đảm. Chứng hạ lợi khác với chứng đi tả thông thường, vì là chứng hạ lợi có tính nóng (nhiệt), vì thế đi ra những chất dính nhờn, đau bụng, giống với chứng kiết lỵ.
173 伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。C181
173 Thương hàn hung trung hữu nhiệt, vị trung hữu tà khí, phúc trung thống, dục ẩu thổ giả, Hoàng liên thang chủ chi. C181
Phương thang Hoàng liên
Phúc đông ẩu thổ tịch xu năng
Nhị lạng Nhân sâm hạ bán thăng
Can khương Liên Thảo Quế tam lạng
Thập nhị đại táo sao tầng tầng
Hoàng liên Cam thảo nướng Cam khương Quế chi bỏ vỏ. đều 3 lạng Nhân sâm 2 lạng Bán hạ nửa thăng rửa Đại táo 12 quả bổ
Bảy vị trên, dùng 1 đấu nước, nấu còn 6 thăng, bỏ bã, uống ấm 1 thăng, ngày uống 3 lần, đêm uống 2 lần.
Điều này thảo luận về chứng trạng và trị liệu chứng thượng nhiệt hạ hàn (trên nóng dưới lạnh) đau bụng muốn ẩu thổ.
Điều này chú ý hai chữ “hữu”(有), là có trong “hung trung hữu nhiệt”(胸中有热) là trong ngực có nhiệt, “vị trung hữu tà khí” (胃中有邪气) là trong dạ dày có tà khí. Hữu có ý là có từ trước. “Hung trung hữu nhiệt chính là thượng nhiệt”; “Vị trung hữu tà khí, là trong dạ dày, trung tiêu có tà khí”.
Tà khí gì? Ở đây nói về khí hàn tà. Là ở trên hữu nhiệt, trung tiêu hữu hàn, bệnh lý như vậy sẽ ảnh hưởng hội chứng, lạnh trong dạ dày, vì thế đau bụng; Trong ngực có nhiệt, nên “dục ẩu thổ giả”, là buồn nôn nhưng không nôn ra được, vì thế “dục ẩu thổ”, đây là thượng nhiệt mà trung hàn (trên nóng mà lạnh ở giữa)
Thượng nhiệt trung hàn, đây là tình trạng có liên quan đến âm dương thăng giáng không thuận lợi. Nhiệt trong lồng ngực không thể đi xuống, vì thế nhiệt ở trên mà lạnh ở giữa, phàm những chứng hàn nhiệt đan xen như vậy đều có quan hệ với sự thăng giáng của âm dương.
Đặc điểm của điều này không giống chứng tâm hạ bĩ ngạnh của tỳ vị thăng giáng bất lợi. Điểm khác biệt ở đâu? Một là không có tâm hạ bĩ, hai là có chứng trạng đau bụng. Cho thấy nếu hàn nhiệt (tà) bế tắc vào tâm hạ, nó sẽ gây bế tắc, tâm hạ bĩ tắc, khi tâm hạ bĩ tắc chúng ta sẽ dùng thang tả tâm. Nếu như nhiệt ở trên mà hàn ở dưới gây đau bụng, hàn ngưng tụ ở giữa, mà không gây bế tắc, không bế tắc ở dưới ngực và trên bụng là vị trí bán thượng bán hạ (nửa ở trên nửa ở dưới), nó đã tách rời, nhiệt thì ở trên, hàn ở trong bụng, ở dưới. Như vậy là đau bụng, nó tuy là bổ tỳ, bụng nhất định sẽ đau.
Vì sao phải đau? Vì lạnh, vì sao “dục ẩu thổ”? vì bên trên có nhiệt.
Nhiệt chỉ ở trên mà hàn chỉ ở dưới, chưa cấu thành bệnh cơ bĩ tắc giao thông, nên không gây bĩ. Chứng bĩ theo quan điểm các điều ở trên là do ngộ hạ (hạ nhầm), “bệnh tại âm nhi phản hạ chi, tắc tác bĩ dã” (病在阴而反下之，则作痞也) hạ nhầm gây tổn thương tỳ vị, tóm lại, tỳ vị thụ thương, sau đó thành chứng tâm hạ bĩ. Đây là trong ngực có nhiệt, trong vị có tà khí, đã có từ trước, không thể nói do ngộ hạ, nguồn gốc khác nhau, vì thế Trương Trọng Cảnh gia thêm hai chữ “hữu”, hữu là tự thân đã có, không do nguyên nhân khác tạo thành.
Như vậy để làm gì? “Hoàng liên thang chủ chi” thang Hoàng liên chủ trị bệnh này. Chúng ta thấy bệnh này trên lâm sàng, một phương diện là đại tiện tiết tả, không được đề cập đến trong điều này. “dục ẩu thổ, phúc trung đông” (buồn nôn, đau bụng), cũng có khi đại tiện không điều hoà, một ngày 2,3 lần. Vì thế, nhiệt bệnh ở trên, đại tiện không tốt, chính là có kèm theo tiết tả, tiết tả ở đây không phải là hạ lợi, không phải kiết lỵ, chính là đại tiện không điều hoà, mà buồn nôn, hàn bệnh ở dưới “nhi phúc trung tác thống” . Bán hạ tả tâm thang chứng, Sinh khương tả tâm thang chứng, Cam thảo tả tâm thang chứng đều có tâm hạ bĩ(mà đau bụng), hoặc giả xuất hiện hạ lợi, chính là thượng nhiệt hạ hàn, cũng thuộc về âm dương thăng giáng không điều hoà, nhưng không hình thành tâm hạ bĩ, đây chính là một đặc điểm của hoàng liên thang chứng. Hoàng liên tả tâm thang trên thực tế chính là bán hạ tả tâm thang, giảm lượng Hoàng cầm, lại gia thêm vị Quế chi, đồng thời tăng nhẹ lượng Hoàng liên, ý nghĩa của Hoàng liên tả tâm thang không khác nhiều so với thang bán hạ tả tâm.
Tuy phương này lấy tên là Hoàng liên, gọi là thang Hoàng liên, nhưng xét theo thành phần các vị thuốc, nhiệt dược nhiều hơn hàn dược. Thuốc khổ hàn hạ giáng chỉ có một vị Hoàng liên, các vị như Can khương, Quế chi, Bán hạ, Nhân sâm, Đại táo, Chích Cam thảo đều là những vị thuốc tân ôn. Xét như thế, tuy chính là chứng nhiệt thượng hàn hạ, nhưng xét theo trị liệu thì nặng về ôn dược, tác dụng ôn bổ lại mạnh mẽ hơn. Hoàng cầm và Hoàng liên cùng sử dụng trong thang Tả tâm, để giải trừ chứng hàn nhiệt đan xen nhau, Trong thang Hoàng liên thì khứ bỏ vị Hoàng cầm, lại gia thêm vị Quế chi, vì thế tác dụng thông dương khứ hàn mạnh hơn, lực tả nhiệt giảm xuống. Có thể có ý kiến, vậy thì không dùng Hoàng liên có được không? Không dùng vị Hoàng liên là không được. Cổ nhân có một phương tên là Liên Lý thang, là thang Lý trung gia vị Hoàng liên. Thang Lý liên và thang Lý trung có tác dụng hoàn toàn khác nhau, như chứng đau bụng hạ lợi, xét như là hàn chứng, dùng thang Lý trung không hiệu quả, sau khi dùng thang Lý trung gia Hoàng liên ngay lập tức thu được hiệu quả tốt, và cũng ngừng đi tả, uống thuốc xong thấy cơ thể thoải mái.
Vì sao cần gia thêm vị Quế chi? Can khương và Quế chi, Trương Trọng Cảnh thường phối hợp hai vị này, điển hình nhất là thang Sài hồ Quế chi Can khương. Can khương là thủ dược, thủ nhi bất hành (là thuốc phòng thủ, không lưu thông), có lực bổ rất lớn. Chứng hạ lợi dùng Can khương là thủ dược (thuốc giữ lại), vị Quế chi có thể lưu thông, có tác dụng ấm áp và thông suốt, hai vị thuốc này đều là thuốc có tính nóng (nhiệt dược), một vị có thể giữ lại (thủ dược), một vị có thể lưu thông (hành), một thủ một hành, hàn nhiệt trên dưới có thể giao thông hỗ tương, ý nghĩa này càng rõ rệt hơn. Quế chi có tác dụng ôn thông (ấm áp, thông suốt), ôn thông trên dưới, ôn thông trong ngoài, đồng thời còn có tác dụng lý khí (điều chỉnh khí cơ) . Khi lâm sàng, bên trên thì buồn nôn, bên dưới thì tiết tả, hàn chứng và nhiệt chứng hỗn tạp, thang Hoàng liên chính là phương thang thích hợp nhất.
174 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。C182
174 Thương hàn bát cửu nhật, phong thấp tương bác, thân thể đông phiền, bất năng tự chuyển trắc, bất ẩu bất khát, mạch phù hư nhi sáp giả, Quế chi Phụ tử thang chủ chi. C182
Phương thang Quế chi Phụ tử
Tam Khương nhị Thảo Phụ mai tam
Tứ Quế đông đầu thị chỉ nam
Phương trung Đại táo thập nhị lạp
Thống nan chuyển trắc thử phương tham
Quế chi 4 lạng, bỏ vỏ Phụ tử 3 cái, nướng, bỏ vỏ, đập ra làm 8 miếng sinh khương 3 lạng, thái mỏng Cam thảo 2 lạng, nướng Đại táo 12 quả, bổ ra
% vị thuốc trên, dùng 6 thăng nước, nấu cạn còn 2 thăng, bỏ bã, phân thành 3 lần uống lúc thuốc ấm
174 若其人大便硬一云：脐下心下硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之C183
174 Nhược kỳ nhân đại tiện ngạnh nhất vân: Tề hạ tâm hạ ngạnh, tiểu tiện tự lợi giả, khứ Quế chi gia Bạch truật thang chủ chi C183
Đại tiện như ngạnh tiểu tiện thông
Mạch sáp phù hư ôn thắng phong
Tức dụng tiền phương khứ Quế chi
Truật gia tứ lạng hữu thần công
Phương thang Quế chi Phụ tử khứ Quế gia Bạch truật
Phụ tử 3 cái, nướng, bỏ vỏ, đập vỡ Bạch truật 4 lạng Sinh khương 3 lạng, thái mỏng Cam thảo 2 lạng, nướng Đại táo 12 quả, bổ ra
5 vị thuốc trên, dùng 6 thăng nước, nấu cạn còn 2 thăng, bỏ bã, chia 3 lần uống khi thuốc còn ấm. Uống lần đầu sẽ cảm thấy thân thể như bị tê, người như nóng bừng lên, đừng sợ. Đó là vị Phụ tử, Bạch truật chạy ở dưới da, trục thuỷ khí chưa được trừ khứ nên khiến ra như vậy, phép này gia Quế 4 lạng. Đây là một phương có hai pháp: Với phân cứng, tiểu tiện tự lợi thì bỏ Quế; Nếu phân không cứng, tiểu tiện bất lợi thì nên gia Quế. Phụ tử ba cái, sợ cũng là nhiều. Bệnh nhân hư nhược và sản phụ, nên giảm lượng Phụ tử.
175 风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。C184
175 Phong thấp tương bác, cốt tiết phiền đông, xế thống, bất đắc khuất thân, cận chi tắc thống kịch, hãn xuất đoản khí, tiểu tiện bất lợi, ố phong bất dục khứ y, hoặc thân vi thũng giả, Cam thảo Phụ tử thang chủ chi. C184
Phương thang Cam thảo Phụ tử
Lưỡng Phụ Truật Cam nhị lạng bình
Quế chi tứ lạng diệc nhan minh
Phương trung chủ dược suy Cam thảo
Phong thấp đồng khu yếu hoãn hành
Cam thảo 2 lạng, nướng Phụ tử hai cái, nướng, bỏ vỏ đập vỡ Bạch truật 2 lạng Quế chi 4 lạng, bỏ vỏ
Bốn vị thuốc trên, dùng 6 thăng nước, nấu cạn còn 3 thăng, bỏ bã, uống 1 thăng thuốc lúc còn ấm. Uống lần đầu ra chút mồ hôi là bệnh được giải. Có thể ăn, xuất hãn lại bực bội, nên uống khỏng 5 hợp, sợ rằng uống 1 thăng là quá nhiều, nên uống khoảng 6,7 hợp là vừa phải.
Ba điều trên chính là có liên quan đến các điều của bệnh phong thấp, là chứng tương tự như thương hàn, thuộc phạm vị tạp bệnh, vì thế trong {Kim Quỹ Yếu Lược} cũng mô tả 3 phương. Ba phương đều trị phong hàn thấp tí, nhưng thang Quế chi Phụ tử được thiêt lập để điều trị chứng phong thấp thiên về biểu; Khứ Quế chi gia Bạch truật là thiết lập để trị chứng phong thấp thiên về phần cơ nhục; Thang Cam thảo Phụ tử được thiết lập dùng để trị chứng phong thấp thiên về khớp xương.
** Chú thích
Dương sinh âm trưởng, dương sát âm trưởng hay Dương sinh âm trưởng, dương sát âm tàng hay Xuân sinh Hạ trưởng, Thu sát Đông tàng đều có ý tương tự, phảng phất của vấn đề tiêu trưởng của bốn mùa, nếu lý giải thông thì có thể nói theo phép tu từ “Âm dương đích sinh trưởng, âm dương đích sát tàng”.
Dương sinh âm trưởng, dương sát âm tàng là một câu trong Tố vấn. Âm dương ứng tượng đại luận, hầu hết các sách giải thích Nội kinh đều dùng cách lý giải hỗ tương các câu văn với nhau. Âm dương chính là căn bản của sinh sát, cũng chính là căn bản của Trưởng Tàng . Dương có thể sinh vạn vật cũng có thể sát vạn vật. Âm có thể giúp vạn vật phát triển cũng có thể ẩn tàng mọi vật. Chữ sát ở đây nên hiểu với ý là chế ngự, ràng buộc.
Xuân sinh Hạ trưởng, Thu sát Đông tàng, chính là ứng với chủ khí của bốn mùa, có thể giải thích theo Thiên hữu tứ thời ngũ hành, với sinh trưởng thu tàng trong âm dương ứng tượng đại luận.