Điều 98 – 101 (C103- C107)
98 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。C103
Điều 98
Đắc bệnh lục thất nhật, mạch trì phù nhược, ố phong hàn, thủ túc ôn, y nhị tam hạ chi, bất năng thực, nhi hiếp hạ mãn thống, diện mục cập thân hoàng, cảnh hạng cường, tiểu tiện nan giả, dữ sài hồ thang. Hậu tất hạ trọng, bản khát, nhi ẩm thuỷ ẩu giả, sài hồ thang bất trung dữ dã. Thực cốc giả uế.C103
Dịch: Bệnh 6,7 ngày, mạch trì phù nhược, ghét gió lạnh, tay chân ấm, thày thuốc công hạ 2,3 lần, không thể ăn, hạ sườn trướng đầy và đau, mặt mắt và thân thể phát vàng, cứng cổ gáy, khó tiểu tiện. Với thang Sài hồ, hậu tất hạ trọng (đại tiện khó khăn), bản khát (khát từ đầu) mà uống nước thì nôn, Không dùng thang Sài hồ, ăn ngũ cốc thì nôn oẹ.
Điều này trình bày các chứng cấm kỵ của thang tiểu sài hồ.
Tiểu sài hồ thang trị thiếu dương bệnh có hai chứng cứ, một là ngực sườn đầy trướng, hai là ẩu thổ nhiều. Nhưng cũng có hai loại bệnh giống như điều vừa nói đến, chính là chứng thấp nhiệt đau đầy trướng dưới sườn, hoặc giả chính là chứng ẩu thổ vì trong dạ dày có nước, hai loại bệnh này tuy cũng đau đầy trướng dưới sườn, tuy cũng ẩu thổ, nhưng đều không thuộc phạm vi trị liệu của thang tiểu sài hồ. Một là thấp nhiệt, một là thuỷ ẩm, nếu biện chứng không rõ ràng, nhận nhầm là thiếu dương chứng, còn cho bệnh nhân uống thang tiểu sài hồ, là ngộ trị (điều trị sai lầm) .
“Bị bệnh 6,7 ngày”, “Mạch trì phù nhược”; “Sợ gió lạnh”. Mạch phù mà nhược, có điểm giống với mạch của thái dương trúng phong; Mạch trì, có điểm giống chứng hư hàn. Vẫn còn biểu chứng, vì thế còn sợ gió lạnh, mạch phù mà nhược. Nếu như nói rằng mạch trì trong trường hợp này thuộc dương hư, thuộc trúng hàn, thì chân tay bệnh nhân phải hơi lạnh, hiện tại chân tay bệnh nhân ấm áp, cho thấy mạch trì này cũng không thuộc chứng dương hư hàn chứng.
“Y nhị, tam hạ chi”( 医二三下之)Thày thuốc công hạ 2,3 lần), thày thuốc đối với bệnh nhân “mạch trì phù nhược, ố phong hàn”, không dùng các phương pháp giải biểu, bởi vì ở đây có biểu chứng. Mạch phù chính là chủ về biểu, sợ gió lạnh là có tà khí ở thái dương, có thể phát hãn giải biểu, nhưng ông ta đã dùng hạ pháp, và không chỉ một lần “y nhị tam hạ chi”, đến những 2,3 lần, tả hạ nhiều lần cho bn này. Tại sao thày thuốc cần tả hạ cho bn này? Thày thuốc có bị hồ đồ? Bệnh nhân mạch trì phù nhược, sợ gió lạnh, chân tay ấm, chỉ dựa vào những chứng trạng trên mà sử dụng phép tả hạ? Cũng phải có nguyên nhân, trên sách không đề cập đến, chúng ta cùng suy nghĩ tìm hiểu tại sao thày thuốc lại dùng phép tả hạ đến 2,3 lần, cũng có thể người bệnh thời đó bị táo bón không đại tiện được, mà không phải vì phân bị khô, cũng không vì trong cơ thể bị nóng, có thể do tà khí ở biểu làm cho khí bên trong không thuận lợi nên đại tiện không thông. Tả hạ sẽ gây tổn hại cho khí của tỳ vị, tà khí của biểu theo tả hạ, sẽ hoá nhiệt nhập lý. Biểu tà thừa cơ hội tả hạ truyền vào lý, khí của tỳ vị vì ngộ hạ (hạ nhầm) mà suy yếu, sẽ hình thành chứng tỳ hư. {Nội kinh} viết: “Tỳ mạch giả thổ dã, cô tạng dĩ quán tứ bàng giả dã” (脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也(Ý nói tỳ thổ ở trung ương, ký vượng cả 4 mùa). Hiện tại tạng tỳ đã hư tổn, không thể tưới rót ra bốn bên (chung quanh), lại không thể vận hoá thuỷ thấp, thấp tà ủng tắc uất trệ ở bên trong, tà khí của ngộ hạ biến thành nhiệt, sẽ hình thành thấp nhiệt. Thấp và nhiệt hợp lại, cộng thêm tỳ khí không thể kiện vận, vì thế hạ sườn đau và đầy. Đồng thời còn có chứng trạng tiểu tiện khó khăn vì thấp và nhiệt kết hợp, tam tiêu không thuận lợi. Thấp tà không có đường ra, uất lại phát hoàng, vì thế “diện mục cập thân hoàng” (mặt mắt và thân thể có màu vàng), đây là chứng phát vàng do thấp nhiệt. Thấp tà không những ủng tắc ở trong, đồng thời đi lên bế uất kinh thái dương, vì thế xuất hiện chứng trạng “cảnh hạng cường” (cứng cổ gáy). Chứng cứng cổ gáy này có quan hệ với thấp nhiệt, mà không phải là vấn đề của chứng ngoại cảm. “Trị thấp bất lợi tiểu tiện, phi kỳ trị dã”( 治湿不利小便，非其治也)Trị chứng thấp mà không lợi tiểu thì không phải là trị thấp, đã là vấn đề của thấp nhiệt thì cần phải thanh lợi thấp nhiệt, khiến thấp nhiệt theo tiểu tiện mà giải trừ. Nếu như thày thuốc cho rằng chứng cứng cổ gáy là thái dương bệnh, hạ sườn trướng đầy là thiếu dương bệnh, cho đây chính là hợp bệnh, thái dương và thiếu dương cùng bị bệnh (tính bệnh), dùng thang tiểu sài hồ để giải trừ mà không xét đến các vấn đề như thấp nhiệt phát hoàng, tiểu tiện bất lợi, “hậu tất hạ trọng”. “Hậu” là chỉ về đại tiện, “hạ trọng” là chỉ về tình trạng khó thông. Khi đại tiện, phía trên hậu môn nặng nề khó thông, lý cấp hậu trọng (cảm giác rất muốn mà khó đại tiện), đại tiện không thuận lợi, cách thức giống như chứng kiết lỵ. Đây là hiện tượng thấp nhiệt gây tắc nghẽn khí cơ, bởi vì “nhị tam hạ chi”(tả hạ 2,3 lần), người bệnh đương nhiên bị chứng đi tả, lại uống thang tiểu sài hồ, trong thang có Nhân sâm, Cam thảo, Đại táo, là các vị thuốc hỗ trợ thấp nhiệt, Sài hồ, Hoàng cầm là thuốc khổ hàn (đắng lạnh), có ảnh hưởng với tỳ khí, như vậy hỗ trợ tăng thêm thấp tà, vì thế “hậu tất hạ trọng” (Đại tiện khó khăn) .
“Bản khát” chứng trạng ban đầu là khát; “Nhi ẩm thuỷ thổ giả”(而饮水呕者)mà uống nước thì ẩu thổ, sau khi uống nước, vị không có nhiều tinh khí du dật (du: bất định, dật: nhiều là dật), không thể tán tinh đầy đủ cho tạng tỳ, vì thế trong vị có thuỷ ẩm; Có thuỷ ẩm thì khát, tân dịch không hoá, uống nước liền ẩu thổ, loại uống này gọi là ẩm gia. Thuỷ ẩm gây ẩu thổ chủ yếu do khát rồi uống nước, ẩu thổ sau khi uống nước, bệnh cơ của nó và thang Tiểu sài hồ “Tâm phiền hỉ ẩu” (buồn bực hay nôn) chứng trạng hoàn toàn khác biệt, nếu ngộ nhận chứng ẩu thổ của bệnh thuỷ ẩm ở trung tiêu là chứng ẩu thổ nhiều của thang Tiểu sài mà dùng thang Tiểu sài hồ, là phạm sai lầm, vì thế “sài hồ thang bất trung dữ chi” (柴胡汤不中与之)không dùng sài hồ. Loại ẩu thổ này nên dùng Bán hạ Phục linh thang để điều trị.
(Định nghĩa chứng thuỷ ẩm: Chứng thuỷ ẩm là chỉ về chứng trạng nước đình tụ trong những khoang trong cơ thể như (khoang bụng, lồng ngực) như vị tràng, tâm phế, lồng ngực, sườn. Biểu hiện lâm sàng: Huyễn vựng, nực ức bế tắc phiền muộn, nôn ra nước trong, dãi dịch, rêu lưỡi trơn, mạch huyền.
Bệnh cơ của thuỷ ẩm là vị khí bất trị, vị dương bị thuỷ ẩm gây nghẹt tắc, lại uống thang sài hồ, Sài hồ, Hoàng cầm gây tổn hại vị khí, cho nên “thực cốc tắc uế” (食谷则哕)ăn ngũ cốc sẽ oẹ. “Uế” không phải là ợ hơi thông thường, gọi là ách thắc (nấc), ách thắc cấp là khi cách mô co thắt. Căn cứ vào nhận thức của một số nhà chú thích, ở đây có khuyết văn (thiêu sót), sau câu “thực dục tắc uế” đã thị thiếu sót văn tự. THL là bộ sách còn sót lại sau chiến tranh, sau khi được Vương Thúc Hoà chỉnh lý (sửa sang sắp xếp), ở đây sợ rằng có thiếu sót. Vì các câu văn rất không ăn khớp, đột nhiên có “ăn ngũ cốc sẽ oẹ”, một số từ trên đó đã bị mất, và bây giờ chúng tôi hiểu nó như thế này, chứng thuỷ ẩm ở trung tiêu gây ẩu thổ không thể sử dụng thang sài hồ để điều trị, “tiểu sài hồ thang bất trúng dữ dã”. Nếu như sau khi dùng nhầm thang Tiểu sài hồ, khiến cho dương khí của trung tiêu càng bị tổn thương, ẩm khí càng nghịch, sau khi ăn sẽ bị nấc, hoành cách mô bị co thắt, gọi là uế.
Đoạn văn này trình bày chứng cấm kỵ của thang tiểu sài hồ, không thể dựa nhiều vào hiện tượng để xét vấn đề, cần dựa theo cơ chế bệnh để xét vấn đề. Theo hiện tượng để xét vấn đề, đều có các chứng trạng như đầy trướng ở hạ sườn, ẩu thổ, đều tựa như sài hồ thang chứng. Xem xét dựa theo bệnh cơ thì đây là chứng thấp nhiệt, tiểu tiện bất lợi, mặt, mắt và thân thể có sắc vàng, nếu uống thang tiểu sài hồ sẽ trợ thấp, “hậu tất hạ trọng” (后必下重) đại tiện khó khăn. “Bản khát, nhi ẩm thuỷ ẩu” (本渴，而饮水呕)chứng trạng ban đầu là khát, mà uống nước vào thì ẩu thổ, đây chính là thuỷ ẩm chưa hoá, loại ẩu thổ này là thuỷ ẩm nghịch lên, cần phải trị thuỷ ẩm, nếu như sử dụng sai thang Tiểu sài hồ, sẽ gây tổn thương vị dương, khiến cho ẩm khí càng nghịch, phát sinh vấn đề nôn oẹ thực phẩm.
99 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。C104
Điều 99
Thương hàn tứ ngũ nhật, thân nhiệt ố phong, cảnh hạng cường, hiếp hạ mãn, thủ túc ôn nhi khát giả, tiểu sài hồ thang chủ chi. C104
Dịch : Thương hàn 4,5 ngày, thân thể nóng ghét gió, cứng cổ gáy, đầy cứng ở hạ sườn, chân tay ấm và khát, thang Tiểu sài hồ chủ trị bệnh này.
Điều này trình bày tam dương hợp bệnh, trị theo thiếu dương.
Trong điều này cũng có “Cảnh hạng cường” (cứng cổ gáy), “Hiếp hạ mãn” (trướng đầy hạ sườn), “thủ túc ôn” (tay chân ấm), không khác nhiều so với tiết ở trên, nhưng lại có thể uống thang tiểu sài hồ, là vì sao? Vì không có chứng trạng tiểu tiện khó khăn, không bị vàng mặt, mắt và cơ thể, không có vấn đề về thấp nhiệt. “Thân nhiệt ố phong, cảnh hạng cường” (thân thể nóng, sợ gió, cứng cổ gáy) chính là thái dương biểu không giải, kinh chứng của thái dương; “Hiếp hạ mãn”(đầy trướng hạ sườn) chính là thiếu dương xu cơ bất lợi (trục xoay Thiếu dương không thuận lợi), thiếu dương thụ tà; “Thủ túc ôn nhi khát”(tay chân ấm mà khát nước), đây là biểu hiện của kinh dương minh có nhiệt. Bên ngoài có biểu chứng thái dương (sốt, sợ gió, cứng cổ gáy), bên trong có chân tay ấm và khát, dương minh có nhiệt, đồng thời còn xuất hiện chứng trạng đầy trướng ở hạ sườn là vấn đề của thiếu dương xu cơ bất lợi, bệnh này điều trị như thế nào? Vì đạo lý trị bệnh chính là giải biểu trước trị lý sau, có thể hay không thể phát hãn? Không được phát hãn. Vì sao? Vì ở đây có liên quan đến vấn đề thiếu dương bệnh, thiếu dương có ba điều cấm “cấm phát hãn, cấm thổ, cấm công hạ” . Thiếu dương là bệnh tà ở bán biểu bán lý, phát hãn không giải quyết được vấn đề của thiếu dương, đã không giải quyết được vấn đề thiếu dương lại gây tổn thương tân dịch. Tuy có thái dương biểu chứng, nhưng lại kèm theo chứng trạng hiếp hạ mãn (đầy trướng hạ sườn) của thiếu dương, vì thế không thể phát hãn. Không thể phát hãn, tay chân ấm mà khát nước, có sử dụng thang Bạch hổ được không? Trước tiên thanh nhiệt ở dương minh có được không? Cũng không được. Vì sao không được? Vì khi tam dương hợp bệnh mà chỉ giải quyết dương minh (độc thủ dương minh), là trong trường hợp nhiệt thịnh (nhiều) mà có rất ít biểu tà. Hiện tại, đã có chứng trạng thân nhiệt sợ gió lạnh, lại có thái dương biểu tà, nhiệt tà ở dương minh không quá nghiêm trọng, dùng thang Bạch hổ sợ rằng làm cho phong hàn ở thái dương bế uất không được giải khai. Phát hãn thì ngại thiếu dương, thanh nhiệt cho dương minh lại ngại Thái dương, lúc này chỉ có thể dùng thang Tiểu sài hồ hoà giải Thiếu dương, Thiếu dương xu cơ thuận lợi, tà ở biểu lý sẽ được hoà giải. Bên ngoài khai mở theo Thái dương, bên trong đóng theo dương minh. Nhưng bệnh này còn có chứng trạng tay chân ấm mà khát nước, thang Tiểu sài hồ có cần tiến hành gia giảm? Phép gia giảm ở đây chính là khứ Bán hạ gia Quát lâu căn (thiên hoa phấn), tuy là dùng thang Tiểu sài hồ, nhưng bệnh nhân khát nước, khát nước là tân dịch bị tổn thương, vì thế nên khứ Bán hạ là vị thuốc có tính khô khan (can táo), gia thêm Thiên hoa phấn để sinh tân dịch trị chứng khát nước.
So sánh hỗ tương điều thứ C104 và điều C103 có ý nghĩa tăng cường biện chứng. Điều C103 trình bày các chứng cấm kỵ của Thiếu dương, điều C104 trình bày cách sử dụng Thiếu dương trị tam dương hợp bệnh, có thể dùng thang tiểu sài hồ, cần phân tích, so sánh hai điều để suy xét.
100 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。C105
Điều 100
Thương hàn, dương mạch sáp, âm mạch huyền, pháp đương phúc trung cấp thống giả, tiên dữ Tiểu kiến trung thang; Bất sai giả, dữ Tiểu sài hồ thang chủ chi. C105
Dịch: Thương hàn, dương mạch sáp, âm mạch huyền, đau bụng cấp bách, đầu tiên dùng thang Tiểu kiến trung; Không tệ, dùng thang Tiểu Sài hồ chủ trị bệnh này.
Phương thang tiểu kiến trung
Hư nhân thương hàn tâm quý phiền
Quế chi bội thược di nhất thăng
Dương sáp âm huyềnphúc cấp thống
Hoãn thống thu chính Tiểu kiến trung
Quế chi 3 lạng, bỏ vỏ Cam thảo 3 lạng, nướng Đại táo 12 quả, bổ ra Thược dược 6 lạng Sinh khương 3 lạng, thái mỏng Giao di (kẹo mạch nha)1 thăng
Sáu vị thuốc trên, dùng 7 thăng nước, sức còn lại 3 thăng, bỏ bã, cho giao di vào đun nhỏ lửa, tan ra, uống ấm 1 thăng, ngày uống ba lần. Ẩu gia (bệnh nhân bị nôn không được uống), thuốc rất ngọt.
Điều này chủ yếu trình bày hội chứng và điều trị của thiếu dương bệnh kiêm hư chứng. chính là Tiểu sài hồ thang chứng kiêm trung khí bất túc.
Khí can đảm của kinh Thiếu dương ảnh hưởng rất nhiều đến tỳ vị, nếu như một người bên trong đã hư tổn, nhất là tỳ hư, mà bệnh tà của Thiếu dương còn tồn tại, như vậy sẽ ảnh hưởng đến sự bất hoà của tỳ khí, phát sinh chứng đau bụng cấp. Như vậy sẽ có một phương án phù trợ chính khí trước rồi sau khu trừ tà khí, phương án là điều trị tạng tỳ trước rồi sau đó hoà giải can đảm.
Công thức “Tiên dữ”( 先与)đầu tiên với này, có ý chỉ về việc dùng thử, dùng tuỳ cơ ứng biến. Công thức trước sử dụng thang Tiểu kiến trung “Tiên dữ tiểu kiến trung thang” (先与小建中汤), cũng giống như người bình thường nói chuyện, chúng ta nên làm gì về điều này? Nó có hai vấn đề, chúng ta sẽ giải quyết vấn đề này trước, và sau đó xem xét công việc. Ở đây có giọng điệu thương lượng, thăm dò. Đó là hai chữ “tiên dữ” là đầu tiên với. Chứng này có thể dùng thang Tiểu sài hồ, lại có thể dùng thang Tiểu kiến trung, thang nào dùng trước thang nào dùng sau? Có nên cho uống thang Tiểu kiến trung trước không? Là ý của hai chữ“tiên dữ” (đầu tiên với) này. “dương mạch sáp, âm mạch huyền”, huyền là mạch của Thiếu dương, Thiếu dương bệnh thấy mạch huyền, giống như Thái dương bệnh thấy mạch phù, mạch huyền là chủ mạch của Thiếu dương bệnh. Mạch phù thủ (nhẹ tay) mạch đập rất Sáp (rít), trầm thủ (mạnh tay)lại rất Huyền, như vậy đã phản ảnh một vấn đề. Là vấn đề gì? Thiếu dương đảm kinh có bệnh tà, khí thiếu dương bất lợi, thấy chủ mạch của Thiếu dương, chuyện này không thành vấn đề, nhưng vấn đề chính là mạch Sáp, mạch sáp là hiện tượng chủ huyết hư, lại chủ về khí huyết hư hàn và khí huyết bất túc, cho nên người này xen lẫn hư chứng. “Dương mạch Sáp, âm mạch Huyền” đã cho thấy bệnh nhân này tuy có Thiếu dương chứng, nhưng chính là xen lẫn hư chứng, khí huyết có điểm không đầy đủ.
“Pháp đương phúc trung cấp thống” (法当腹中急痛), “pháp” (法) là dựa theo quy luật của bệnh, người này bị đau bụng cấp. Cấp là gì? Là cấp bách, thống là đau, cấp thống là đau tệ hại. Tạng tỳ chủ về bụng, vì người này có chứng tỳ khí hư. Thiếu dương bệnh lại gia thêm chứng tỳ hư, tà của Thiếu dương ảnh hưởng đến tạng tỳ, làm cho tỳ càng hư tổn thêm, vì thế đau tệ hại. Vậy phải làm sao? Là trước tiên dùng thang Tiểu sài hồ, hay cái gì đó? Giống như Thái dương bệnh, nếu xích mạch Trì, trước tiên cho uống thang Tiểu kiến trung, sau khi xích mạch bình thường, chúng ta cho uống Ma hoàng, Quế chi được không? ở đây cũng như vậy, chính là đầu tiên cho uống thang Tiểu kiến trung, kiện tỳ, hoãn giải đau bụng. Kiến trung, như tên cho thấy, có thể bổ trung tiêu, kiến trung bổ hư hoãn giải đau đớn cấp bách. Trong thang Tiểu kiến trung có kẹo mạch nha, là vị thuốc ngọt, là đường mạch nha, dùng thuốc này có tác dụng bổ huyết bổ hư, vì là thuốc có vị ngọt, lại có thể hoãn giải cân mạch co thắt, vì thế có thể trị chứng đau bụng. Đồng thời, trong phương có 6 chỉ Thược dược, Thược dược có thể bình can đảm, ở trong thổ mà phạt mộc, ở trong tỳ mà làm cho mộc khí của can đảm bình yên, đây chính là một điểm tốt. Vì thế trước tiên cho uống thang Tiểu kiến trung. Sau khi uống, tỳ khí đã đầy đủ, khí can đảm bình hoà rồi thì tất cả đều tốt. Đó là một phương diện.
Nếu như “bất sai giả”(不差者)không tệ, uống thang Tiểu kiến trung mà bụng còn đau, diễn biến không tốt, như vậy là tác dụng kiện tỳ không được việc, còn cần phải dùng thang Tiểu sài hồ để hoà giải Thiếu dương. Lúc này cần phải gia giảm, thang tiểu sài hồ khứ Hoàng cầm gia Thược dược, vì trong phép gia giảm, Thiếu dương chứng khi xuất hiện chứng đau bụng, cần giảm khứ Hoàng cầm, gia Thược dược. So sánh với phía dưới, một là phù chính, một là hoà giải thiếu dương, hai vấn đề khác nhau. Đầu tiên dùng phù chính, phù chính không hiệu quả, sau đó dùng thang Tiểu sài hồ.
Liên quan đến điều này, người viết có một số quan điểm cá nhân, đề xuất ở đây để được cùng các vị thương thảo. Người viết gặp bệnh này trên lâm sàng, hai tình huống này đều có, có chứng đau bụng cấp bách, cũng đau cấp bách ở hạ sườn. Nhìn theo cách này trên lâm sàng, “Dương mạch sáp âm mạch huyền, pháp đương phúc trung cấp thống”( 阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛) Dương mạch sáp, âm mạch huyền, theo diễn biến (pháp đương) của bệnh thì người này bị đau bụng cấp , điểm này cần được xác nhận, thang Tiểu kiến trung chính là thang dược trị chứng đau bụng, “Hư lao phúc thống Tiểu kiến trung”; Cũng có chứng đau hạ sườn, ta không nên chỉ xem xét khía cạnh bụng của bệnh nhân, chứng đau sườn cũng có thể dùng thang Tiểu kiến trung trước, sau đó tiếp tục dùng thang Tiểu sài hồ.
Trong thời gian này, người viết cùng thực tập (Thương Hàn Luận) với một bạn đồng học, khám cho một bn viêm gan, anh ta bị đau ở sườn, đã uống một số thang Tiểu sài hồ mà vẫn chưa giải quyết được chứng đau sườn, người cũng không thấy khoẻ, không muốn ăn. Mạch Huyền và nhuyễn, mạch đập không có lực, sau đó người viết nghĩ đến điều này, chính là trước dùng thang Tiểu kiến trung, sau dùng thang Tiểu sài hồ, đây là nói về chứng đau bụng, đau bụng và đau sườn chỉ khác nhau một điểm nhỏ, dù thế nào cũng là hư chứng. {Nội Kinh} “Cam dĩ hoãn chi” (甘以缓之) Vị ngọt để hoà hoãn, “Tân dĩ tán chi” (辛以散之) vị cay để phân tán, điều trị bệnh gan có hai phép, tạng can hư là huyết trong can không đầy đủ, can cấp là huyết không nuôi gan, “cấp thực cam dĩ hoãn chi” (急食甘以缓之)ăn vị ngọt để hoà hoãn, uống thuốc ngọt; Quan trọng là khi can khí uất tích, cần phải uống thuốc có vị cay, “tân dĩ tán chi” (cay thì phân tán). Vị ngọt thì hoà hoãn, cay thì phân tán. Một cái trị khí, một cái trị huyết. Người viết cho bn uống thang Tiểu kiến trung. Sau khi uống bệnh biến chuyển tốt, cạnh sườn không đau, sau đó uống hết 30 thang, bệnh biến chuyển đặc biệt tốt. Không chỉ thế, xét nghiệm công năng gan đều có những biến chuyển tích cực.
Phương thang Tiểu kiến trung này, các vị đại gia đều hiểu rất rõ, không cần phải bàn thêm.
Phương này trên cơ sở thang Quế chi bội vị Thược dược và gia thêm kẹo mạch nha, là gia thêm 1 thăng đường mạch nha mà thành thang Tiểu kiến trung. Thang Quế chi bên ngoài điều hoà doanh vệ, bên trong điều hoà tỳ vị, điều hoà tỳ vị là điều hoà âm dương, khí huyết của tỳ vị, đây chính là đặc điểm của thang Quế chi. Người tỳ hư, trong bụng co thắt đau đớn, đây là điều cần nói. Đau bụng cấp bách là gì? Có hai điểm đặc biệt, một là sử dụng phúc chẩn, là sờ nắn bụng, cơ bụng của bệnh nhân, nó giống như một dải, co cứng, co giật, từng cái một, đây là một đặc trưng. Ngoài ra, lúc anh ta cảm thấy đau bụng, các cơ trong bụng co giật và đau bụng như thế, hết cơn này đến cơn khác, đó là điểm đặc trưng thứ hai. Vì sao như thế? Vì hư tổn, huyết cũng không đủ để tưới nhuần, nuôi dưỡng cơ nhục cân mạch. Lại thêm can khí uất kết, nên trong bụng co thắt đau đớn. vì thế trong thang Quế chi gia thêm thược dược, đường mạch nha, đường mạch nha chính là thuốc hoãn trung bổ hư, có thể hoãn giải chứng bụng co thắt, bổ tỳ khí hư tổn, vì thế gọi là kiến trung. Gia vị thược dược, vị chua ngọt hoá âm (toan cam hoá âm) ở trong thổ mà bình mộc (làm cho mộc bình an), có khả năng hoãn giải co thắt, có thể trị huyết mạch co cứng, phương thang này cho hiệu quả rất tốt. Thang Tiểu kiến trung còn có nhiều khả năng điều hoà bệnh tỳ vị mà xuất hiện âm dương bất hoà, cái gì là di tinh, cái gì là phát nhiệt, tương lai sẽ đề cập đến trong Kim Quỹ, không giảng ở đây.
Chúng ta từ mỗi điều cần nhận ra một đạo lý. {Thương Hàn Luận} có 397 điều, đúng là 397 phép, phép là quy luật, đều có ý nghĩa chỉ đạo, đều phản ảnh quy luật khách quan. Tỉ như Tiểu thanh long thang chứng, chúng ta đã nói về “Thanh long ngại thận hư”, khi sử dụng Tiểu thanh long thang, bệnh nhân thận hư cần cẩn thận. Thang Tiểu sài hồ đối với bệnh nhân tỳ hư, tạng tỳ quá hư tổn, không thể cho rằng thang Tiểu sài hồ có nhân sâm, Đại táo, Cam thảo mà có thể ỷ lại không sợ, giống như thang Tiểu thanh long, thang Tiểu thanh long có Bạch thược, Ngũ vị tử, khi sử dụng cũng có chút e ngại, bên trong có vị bảo vệ thận, có vị thuốc bảo vệ gan, thược dược có thể dưỡng can âm, Ngũ vị tử có thể bảo vệ thận âm, sử dụng một ít Tiểu thanh long thì có gì không thể? Nhưng nếu thận khí hư thì cũng không thể sử dụng thang Tiểu thanh long, Ngũ vị và Bạch thược không thể bảo vệ được thận. Thang Tiểu sài hồ tuy có Nhân sâm, Đại táo, Cam thảo, nếu tỳ khí hư cũng không thể sử dụng, không thể dựa vào các vị thuốc nêu trên mà không e ngại. Vì sao? Thang Tiểu sài hồ gồm chủ dược là Sài hồ phối Hoàng cầm, lượng Sài hồ trong phương thang lại nhiều, thuốc khổ hàn chính là lợi hại, đối với tỳ khí hư và tỳ dương hư có hàn, thì việc sử dụng thang Tiểu sài hồ cần phải suy xét cẩn trọng. Sau này chúng ta có thang Sài hồ Quế chi Can khương, là được gia thêm vị Can khương. Điều này chính là nói về việc sử dụng thang Tiểu kiến trung trước, sử dụng thang Tiểu sài hồ sau. Tại sao không sử dụng thang Tiểu sài hồ trước? Nguyên nhân là có vấn đề tạng tỳ hư tổn. Nếu như tạng tỳ hư tổn quá độ mà còn sử dụng thang Tiểu sài hồ thì hậu quả không thể tưởng tượng được. Vì thế, phải “Tiên dữ Tiểu kiến trung thang” (先与小建中汤) Uống thang Tiểu kiến trung trước.
101 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。C106
Điều 101
Thương hàn trúng phong, hữu sài hồ chứng, đãn kiến nhất chứng tiện thị, bất tất tất cụ. C106
Dịch: Thương hàn trúng phong, có hội chứng Sài hồ, nhưng thấy một chứng là được, không cần phải có đủ tất cả.
Đây là điều nhắc nhở chúng ta, lâm sàng sử dụng thang Tiểu sài hồ cần phải nắm vững chủ chứng, cần nắm vững chủ chứng của Thiếu dương, thấy chủ chứng là có thể dùng thang Tiểu sài hồ.
Tại đây, “nhất chứng” (一证) của “đãn kiến nhất chứng” (但见一证)và “tất cụ”
(悉具) , là một cách nói của biện chứng. Ý tứ chính là có rất nhiều sài hồ chứng như: Vãng lai hàn nhiệt (nóng lạnh thay phiên nhau), ngực sườn đầy trướng, tâm phiền muốn nôn, miệng đắng, họng khô, hoa mắt, trên lâm sàng có phải là những chứng trạng này đều phải xuất hiện rồi mới sử dụng thang Tiểu sài hồ? Đây là một việc không thể. Vì thế Trương Trọng Cảnh tiên sinh đã nói trúng phong cũng được, thương hàn cũng được, chỉ cần đã xuất hiện sài hồ chứng, “đãn kiến nhất chứng tiện thị” (chỉ cần thấy một chứng là được) chỉ cần thấy chủ chứng của sài hồ thang, một chứng trạng, hai chứng trạng, đủ để phản ảnh vấn đề của Thiếu dương, đúng là Sài hồ thang chứng. Với tinh thần này thì một chứng không quá rộng, hai chứng không quá hẹp. Tại sao lại gọi là quá rộng, vì sao gọi là quá hẹp? Điều đó có nghĩa là Thiếu dương bệnh đã xuất hiện, từng chứng trạng một đều xuất hiện đầy đủ, lúc này sẽ sử dụng thang Tiểu sài hồ, như vậy là quá rộng và điều này là không thể. Cũng không thể quá hẹp, chỉ với một chứng trạng đăng miệng , chỉ với một chứng trạng khô họng, “Thiếu dương chi vi bệnh, khẩu khổ , yết can, mục huyễn dã” (少阳之为病，口苦，咽干，目眩也) Thiếu dương bệnh, miệng đắng, họng khô, hoa mắt, “đãn kiến nhất chứng tiện thị” (但见一证便是) chính là cách nói của biện chứng. “Đãn kiến nhất chứng tiện thị”, tôi bị chứng khô họng thì có thể uống thang Tiểu sài hồ? Ai dám làm như thế? Là điều không thể. Vì thế “nhất chứng” và “tất cụ” (đủ tất cả) là một cách nói biện chứng. “Đãn kiến nhất chứng tiện thị”(thấy một chứng là được) còn “bất tất tất cụ”(không cần đầy đủ), câu này, nói một cách biện chứng, miễn là bạn thấy một hoặc hai chứng trạng có thể phản ánh vấn đề Thiếu dương và có thể chứng minh rằng đó chắc chắn là Thiếu dương bệnh , thì có thể sử dụng thang Tiểu sài hồ.
Tóm lại, khi lâm sàng, chứng trạng phản ảnh Thiếu dương chứng không thể xuất hiện đầy đủ mọi chứng trạng, vì đòi hỏi như vậy là không thực tế. Tuy nhiên, nếu có một hoặc hai hội chứng chính có thể phản ánh thật sự thuộc về Thiếu dương bệnh, thì có thể sử dụng thang Tiểu sài hồ. Đương nhiên là ở đây có vấn đề về biện chứng, là biện chứng cần được chính xác. Khi có năng lực nhận biết chính xác là Sài hồ chứng, là có thể sử dụng thang Tiểu sài hồ. Thang Tiểu sài hồ là như vậy, các chứng khác có như vậy không? Dù là Dương minh chứng, dù là Thái dương chứng, chắc chắn không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ 100% chứng trạng? Và cũng không nhất thiết phải như vậy, ở đây cũng có cùng một ý như đã viết ở kinh Thiếu dương. Thái dương bệnh thấy mạch phù, mạch phù chính là chứng trạng của Thái dương, bằng không thì thấy sợ lạnh, sợ lạnh là chứng trạng của thái dương bệnh, không nhất thiết phải có chứng trạng đau đầu, đau người hay toàn bộ chứng trạng của Thái dương biểu chứng, mới có thể chẩn đoán là Thái dương biểu chứng. Chủ yếu là nhận ra chủ chứng, chứng trạng chủ yếu đã xuất hiện trong đề cương, phản ảnh đúng là Thái dương bệnh, là đã đủ để xác định mà không cần toàn bộ (bất tất tất cụ) chứng trạng của Thái dương bệnh. Vì thế, đoạn văn của Trương Trọng Cảnh tiên sinh viết về kinh Thiếu dương, trong thực tế, nó có ý nghĩa thiết thực đối với bệnh của các kinh khác.
101 凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。C107
101 Phàm Sài hồ thang bệnh chứng nhi hạ chi, nhược Sài hồ chứng bất bãi giả, phục dữ Sài hồ thang, tất chưng chưng nhi chấn, khước phát nhiệt hãn xuất nhi giải. C107
Dịch: Sài hồ bệnh chứng mà công hạ, nếu sài hồ chứng không hết, lại uống thang Sài hồ thang, bứt rứt rét run, lại phát sốt xuất hãn mà khỏi bệnh.
Điều này trình bày một số vấn đề của Tiểu sài hồ thang chứng sau khi trải qua ngộ trị (điều trị sai). “phàm”, là nói một cách khái quát, cấu thành tiền đề của hội chứng Tiểu sài hồ thang, đường đến thì rất nhiều, tự phát có, từ kinh Thái dương truyền vào cũng có, hoặc do Dương minh truyền đến, điều này không thể quản được; Phàm là hội chứng sài hồ thang, đây là nghĩa rộng. Là hội chứng thang Sài hồ đúng là không thể sử dụng phép tả hạ, hội chứng Sài hồ thang chính là dùng phép hoà giải, dùng thang tiểu sài hồ, hội chứng thang Tiểu sài hồ trên thực tế chính là hội chứng Thiếu dương. Hội chứng Thiếu dương là cấm hãn, cấm thổ, cấm hạ, “Thiếu dương tam cấm yếu tường minh, hãn thiềm thổ hạ quý nhi kinh” (少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊)Ba điều cấm của Thiếu dương bệnh nên nắm vững, phát hãn sẽ khiến bệnh nhân nói sàm, thổ và hạ khiến bệnh nhân kinh hãi, hoảng sợ, vì thế không thể phát hãn, không thể dùng phép thổ và phép hạ, là vì sao? Vì không giải quyết được bệnh biến và tà khí của Thiếu dương. Nếu như ngộ trị, “nhi hạ chi” (而下之) dùng thuốc tả hạ, hội chứng Tiểu sài hồ thang rất dễ mắc sai lầm, vì hội chứng Tiểu sài hồ thang thường hay ảnh hưởng tam tiêu không thuận lợi. Tam tiêu bất lợi, tân dịch sẽ không thông đạt (thông suốt), vì tam tiêu là đường giao thông của tân dịch, Thiếu dương bị bệnh, khí của tam tiêu sẽ bất lợi, khi khí tam tiêu bất lợi, tân dịch không thông sướng, thượng tiêu không thông, tân dịch không đi xuống được. Khi tân dịch không đi xuống, khí vị tràng sẽ bất hoà, có những lúc sẽ xuất hiện tình huống phân không thể xuống. Loại tình huống này chính là do khí cơ bất lợi của Thiếu dương bệnh, vấn đề tam tiêu bất lợi, dùng thang Tiểu sài hồ, “Tam tiêu đắc thông, tân dịch đắc hạ, vị khí nhân hòa” (三焦得通，津液得下，胃气因和)Tam tiêu được thông suốt, tân dịch được đi xuống, vị khí vì thế được hoà. Tại biểu, chính là hãn xuất mà giải bệnh, tại lý, phân đã xuống được. Vì những điều nêu trên không nên cho bn dùng thuốc tả hạ. Nếu như uống thuốc tả hạ, là sai lầm, gọi là ngộ hạ Thiếu dương. Sau khi ngộ hạ, cũng có vấn đề của hai phương diện. Một phương diện là ngộ hạ Thiếu dương, y sinh làm cho bệnh thành tệ hơn. Ngộ hạ thiếu dương, “thậm tắc thổ hạ lợi bất chỉ, thuỷ tương nan nhập mệnh nan sinh” (甚则吐下利不止，水浆难入命难生) Trường hợp nặng sẽ gây thổ tả không ngừng, ăn uống khó vào mệnh khó giữ, sau khi ngộ hạ bệnh nhân sẽ bị tiêu chảy, tiêu chảy kết thúc bệnh nhân không thể uống được nước hay dịch thể đậm đặc như sữa cháo, đúng là khát mà không thể uống, kết quả thật là nguy hiểm, tiên lượng rất xấu. Bệnh tà của Thiếu dương sau khi ngộ hạ cũng có thể truyền vào Dương minh, biến hoá rất nhiều. Ở một phương diện khác, cũng có những thân thể khoẻ mạnh, không bị ảnh hưởng nhiều bởi ngộ hạ, tà khí không phát sinh biến hoá, cho nên “nhược Sài hồ chứng bất bãi giả” (若柴胡证不罢者)Nếu hội chứng sài hồ không ngừng lại, thì sau khi ngộ hạ không phát hiện vấn đề mới, hội chứng sài hồ vẫn tiếp tục tồn tại, Tương tự như thiên Thái dương, “Thái dương bệnh hạ chi hậu, kỳ khí thượng xung giả, khả dữ Quế chi thang, như tiền pháp” (Bệnh ở kinh Thái dương sau khi dùng phép hạ, khí xung lên trên, có thể dùng thang Quế chi, như phép ở trên), vì bệnh tà của Thái dương không hạ hãm, còn xông lên trên. Thiếu dương sau khi ngộ hạ, “Sài hồ chứng bất bãi giả” (hội chứng Sài hồ không ngừng lại), tà khí của Thiếu dương còn ở bán biểu bán lý, không có gì thay đổi. Đây là hiện tượng tốt, ngộ hạ không phát sinh hậu quả xấu. Như vậy, sẽ “phục dữ Sài hồ thang”(lại dùng thang Sài hồ), là lại sử dụng thang Tiểu sài hồ mà không nên dùng thuốc khác.
Tại sao như vậy? “Sài hồ thang chứng bất bãi giả”(Hội chứng Sài hồ thang không ngừng lại), thì cho bệnh nhân sử dụng thang Tiểu sài hồ là điều tất nhiên rồi.
Cho bn uống thang Sài hồ, “tất chưng chưng nhi chấn” chữ “tất” cần xét một cách linh hoạt, theo ý của người viết thì không cần khẳng định việc cho bệnh nhân uống (Tiểu sài hồ) là “tất nhiên”, tất nhiên chưng chưng nhi chấn, lại phát nhiệt hãn xuất nhi giải (lại phát nhiệt xuất hãn mà giải trừ bệnh), nên không cần phải nói như vậy. Có bn sau khi ngộ hạ Thiếu dương, tuy tà khí không phát sinh biến hoá, vẫn còn ở Thiếu dương, nhưng khí của tỳ vị đã bị tổn thương, khí huyết có biểu hiện không đầy đủ, khí huyết đã hư suy. Lúc này uống thang Tiểu sài hồ sẽ hiện rõ bệnh tà của Thiếu dương, và phải có một phản ứng, phản ứng như thế nào? Đây là chính khí từ bên trong nếu đi ra ngoài để kháng bệnh tà, tình huống bệnh cơ này gọi là chưng chưng. Kháng tà đương nhiên là có tà khí, chính khí đi ra gặp tà khí, chính tà đấu tranh, sẽ xuất hiện chứng trạng sợ lạnh, toàn thân tựa như sốt rét, không những thân thể lạnh, run rẩy, răng va vào nhau. Lúc chưng chưng và run là phải có chứng trạng sợ lạnh.
Chiến hãn, chính là run rẩy sau đó đổ mồ hôi, tà và chính giao tranh gọi là chiến, chiến là toàn thân dao động, vì thế bn sợ lạnh. Lúc này khí huyết toàn thân, lực lượng toàn thân, điều động sức mạnh chỉnh thể quyết một trận tử chiến với tà khí, cơn lạnh rét run đến rồi đi, sau đó phát nhiệt.
“Khước phát nhiệt” (却发热)lại phát nhiệt, sau khi sợ lạnh, sẽ phát sốt. Cơn sốt này là chính khí xuất ra biểu và tà khí rút lui để giải bệnh. Vì thế bn cần phải xuất hãn, thời điểm này sẽ xuất hãn, chiến hãn (rét run rồi xuất hãn). “Khước phát nhiệt hãn xuất nhi giải”(Lại phát nhiệt xuất hãn để giải trừ bệnh), từ chưng chưng (bứt rứt) đến phát nhiệt là một quá trình.
Chưng chưng (cảm giác nóng bứt rứt) và phát nhiệt, cần kết nối với nhau. Vì khi chưng chưng (nóng bứt rứt) thì không thể phát nhiệt, nếu không để tích lực này, làm sao có thể phát nhiệt? Và đó là sự kết hợp của chấn động, toàn thân dao động, và sợ lạnh. Đây là phản ảnh miêu tả cụ thể của chính tà đấu tranh, chiến hãn để giải trừ bệnh. Là một trình bày cụ thể. Tại sao sau khi ngộ hạ uống thang Tiểu sài hồ cần phải “chưng chưng nhi chấn” (cảm giác nóng bứt rứt mà lại rùng mình), sau đó phát nhiệt, xuất hãn và bệnh được giải? Đây chính là mô tả, tuy rằng sau khi ngộ hạ chứng trạng không biến, tà khí vẫn còn ở bán biểu bán lý, đây là chuyện tốt, tuy nhiên cuối cùng khí của tỳ vị cũng bị tổn thương ở mức độ nhất định, khí huyết không được đầy đủ, tà khí được giải trừ trong tình huống như vậy, chính khí xuất ra, sẽ có hình thức chiến hãn (rét run mà xuất hãn). Tình trạng run mà xuất hãn để giải bệnh có tính miễn cưỡng nhất định, tuy nhiên cũng chính là giải trừ bệnh, nhưng cũng phí nhiều công sức. Sau khi ngộ hạ, phàm uống thang Tiểu sài hồ rồi, tất cả đều nóng bứt rứt mà run, lại phát nhiệt, xuất mồ hôi mà giải trừ bệnh? Không phải tất cả đều như vậy. Có trường hợp như vậy, có trường hợp không như vậy, nó phụ thuộc vào tình huống cụ thể.
Ngoài ra, mở rộng tầm nhìn, không trải qua ngộ hạ, nó có nghĩa là hội chứng Thiếu dương mất nhiều thời gian hơn một chút, có năm hoặc sáu ngày, bảy hoặc tám ngày, uống thang Tiểu sài hồ có hay không nóng bứt rứt mà run, có tình huống lại phát nhiệt xuất mồ hôi mà giải trừ bệnh hay không? Cũng có những trường hợp như vậy. Đúng là không trải qua ngộ hạ, uống thang Tiểu sài hồ, cũng có chứng trạng nóng bứt rứt mà run, phát nhiệt xuất mồ hôi mà giải trừ bệnh. Tại sao như vậy? Bởi nói theo sinh bệnh học, chiến hãn (rét run xuất mồ hôi) là một một hình thức giải trừ bệnh của chính khí. Chỉ cần thời gian bị bệnh dài hơn, bệnh tà sẽ xâm nhập sâu hơn, sau khi uống thang Tiểu sài hồ, phù hợp với một sinh bệnh học, sẽ xuất hiện chiến hãn. Trường hợp này không dùng sau khi trải qua dùng nhầm phép công hạ, có những trường hợp bình thường khi uống thang Tiểu sài hồ cũng phát sinh chiến hãn. Điều này người viết từng gặp trên lâm sàng. Thày hướng dẫn nghiên cứu Thương hàn Trần Thận Ngô từng nói với người viết: Độ Châu, điều này thật là kỳ quái, ta cho bệnh nhân uống thang Tiểu hãm hung, uống xong thang Tiểu hãm hung còn xuất hiện chưng chưng nhi chấn, lại phát nhiệt xuất mồ hôi mà khỏi bệnh. Vì thế khi tiến hành điều trị đối với bệnh, khi chính khí khu trừ bệnh tà ra ngoài có thể xuất hiện tình huống này. {Ôn dịch luận} của Ngô Hựu Khả có rất nhiều trường hợp chiến hãn giải trừ bệnh, như sau khi uống vị Đại hoàng, trong Đạt nguyên ẩm gia Đại hoàng, sau đó khiến bệnh tà thoái lui. Tiết này là nói về uống thang Tiểu sài hồ xuất hiện chiến hãn giải trừ bệnh.