Điều 138 đến điều 141 (C146-C149)
138 小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。 C146
138 Tiểu kết hung bệnh, chính tại tâm hạ, án chi tắc thống, mạch phù hoạt giả, Tiểu hãm hung thang chủ chi C146
Phương thang Tiểu hãm hung
Chính tại tâm hạ án thuỷ đông
Mạch kiến phù hoạt tà kết khinh
Bán thăng Bán hạ nhất lạng Liên
Đại cá Qua lâu yếu tiên phanh
Hoàng liên 1 lạng Bán hạ nửa thăng rửa sạch một quả Qua lâu to.
Ba vị thuốc trên, dùng 6 thăng nước, nấu Qua lâu trước, nấu còn 3 thăng nước, bỏ bã, cho hai vị còn lại vào, nấu còn 2 thăng, bỏ bã, chia ba lần uống.
Điều này tiếp theo điều trên trình bày chứng trạng và cách điều trị bệnh Tiểu kết hung. Hai điều này có sự liên hệ rất mật thiết, Tiểu kết hung là cách nói so sánh với chứng Đại kết hung. “Tiểu kết hung bệnh”, so sánh hội chứng của Tiểu kết hung với Đại kết hung, chứng trạng, phạm vi và thuốc dùng để trị liệu của Tiểu kết hung đều nhỏ, cho nên gọi là Tiểu kết hung, sử dụng Tiểu hãm hung thang.
Vị trí bệnh của Tiểu hãm hung là “Chính tại tâm hạ”, “chính” là đúng là hợp tình hợp lý, không thiên lệch, vị trí bệnh của Đại kết hung là đầy cứng và đau từ tâm hạ xuống đến bụng dưới, còn vị trí bệnh của Tiểu kết hung chỉ ở tâm hạ, vị trí bệnh nhỏ hơn Đại kết hung. Chứng Tiểu kết hung vô luận phát triển như thế nào thì vị trí bệnh vẫn chỉ là “chính tại tâm hạ” (正在心下), chỉ ở vị quản (khoang dạ dày) và không đi xuống dưới. Tính chất đau của bệnh, vì bệnh kết hung chủ yếu là đau, chính là (án chi tắc thống) “按之则痛” ấn vào thì đau, so với (Ngạnh mãn nhi thống, bất khả cận giả) “硬满而痛,不可近者” Cứng đầy và đau không thể chạm vào (là chứng trạng của Đại kết hung) thì chứng trạng của Tiểu kết hung nhỏ và nhẹ hơn. “Án chi tắc thống” (按之则痛)ấn vào thì đau, ý tại ngôn ngoại, ngầm hiểu là không ấn vào thì không đau nhiều, nhưng câu nói này có thể xem như, trên lâm sàng chứng Tiểu kết hung khi không ấn nắn cũng đau, nhưng là đau nhẹ, không như chứng đau nghiêm trọng của Đại kết hung.
Đại kết hung “Mạch trầm nhi khẩn”(脉沉而紧), ba chứng trạng của Tiểu kết hung là “Mạch phù hoạt giả”(脉浮滑者), phù là nhiệt và ở vị trí nông, hoạt là đàm và kết, đàm kết với nhiệt ở vị trí tương đối nông. Bệnh Đại kết hung “Mạch trầm nhi khẩn”, là thuỷ kết với nhiệt, bộ vị của bệnh sâu, nên vị trí bệnh ở sâu. Vì thế, Đại kết hung “mạch trầm nhi khẩn, tâm hạ thống, án chi thạch ngạnh”(脉沉而紧,心下痛,按之石硬), “Tiểu kết hung bệnh, chính tại tâm hạ, án chi tắc thống, mạch phù hoạt giả”(小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者), bệnh tiểu kết hung, bệnh ở tâm hạ, ấn vào thì đau, mạch phù hoạt, cho thấy, bệnh tiểu kết hung là do nhiệt ngưng kết, vị trí bệnh nông, bệnh không phát triển đến ngực sườn, bụng dưới, bệnh chỉ giới hạn ở tâm hạ, mạch phù hoạt, không trầm khẩn. Đã là Tiểu kết hung, khi điều trị không thể sử dụng Đại hãm hung thang, “Tiểu hãm hung thang chủ chi”(小陷胸汤主之), dùng tam vật tiểu hãm hung thang để trị bệnh này.
Đại hãm hung thang của Đại kết hung có 3 vị thuốc, tiểu kết hung thang của bệnh tiểu kết hung cũng có 3 vị thuốc, nhưng có sự khác nhau về nặng nhẹ nhanh chậm nông sâu. Tiểu hãm hung thang là “Hoàng liên nhất lạng, Bán hạ bán thăng tẩy, Qua lâu thực đại giả” (黄连一两,半夏半升洗,栝蒌实大者‛,注意‚大者), chú ý, hai từ “đại giả” là dùng quả Qua lâu lớn, không được dùng quả nhỏ, dùng một quả, là ba vị thuốc. Tại sao dùng Hoàng liên, Bán hạ, Qua lâu? Vì chứng Tiểu kết hung là do nhiệt kết đàm, không phải là nhiệt kết với thuỷ, nhiệt kết với đàm ngưng tụ tại tâm hạ, vì thế chứng này gây đau, cần phải thanh nhiệt mà thanh nhiệt nên dùng Hoàng liên. Tác dụng thanh nhiệt của Hoàng liên không như vị Đại hoàng, Đại hoàng của thang Đại hãm hung ,có tác dụng tiết nhiệt phá kết, Hoàng liên chỉ có tác dụng tả nhiệt thôi, tác dụng tả nhiệt nhẹ hơn Đại hoàng, cho nên gọi là “Tiểu”. Bán hạ điều trị đàm ẩm, so sánh với tác dụng trừ đàm của Cam toại thì hoà hoãn hơn rất nhiều. Bán hạ trừ đàm, trừ ẩm chậm hơn Cam toại, cho nên cũng chính là “Tiểu”. Qua lâu là thuốc nhuận lợi, so với tác dụng tả hạ nhuyễn kiên của Mang tiêu là rất hoà hoãn, ba vị thuốc gồm Hoàng liên thanh nhiệt, Bán hạ trừ đàm ẩm, Qua lâu nhuận hạ các tác dụng của ba vị thuốc này đều hoà hoãn nên được gọi Tiểu hãm hung thang, đây là phương thang thường được sử dụng, ôn bệnh cũng dùng Tiểu hãm hung thang, khi sử dụng thang Tiểu hãm hung nên chú ý phép sắc và uống thuốc, “上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升” (Thượng tam vị, dĩ thuỷ lục thăng, tiên chử Qua lâu, thủ tam thăng), đầu tiên sắc vị Qua lâu, vì Qua lâu là vị thuốc có tác dụng chủ đạo trong ba vị thuốc của thang phương, lượng của Qua lâu nhiều, có tác dụng tả hạ. Nói theo trọng lượng hiện tại, nếu như 1 lạng là 30g, thì một quả Qua lâu to nặng khoảng gần 2 lạng, được 60g, 70g, nếu không nấu trước thì khó sắc thuốc. Đàm nhiệt ngưng kết, dùng Hoàng liên thanh nhiệt, Bán hạ để tán đàm, Qua lâu nhuận hạ, đại tiện tả hạ phân màu vàng có chất nhầy, bệnh sẽ khỏi.
Cần sắc vị Qua lâu trước. Qua lâu có vỏ dày nếu cho cả quả vào để nấu sẽ mất nhiều thời gian, do đó người ta thường cắt nhỏ để nấu dễ dàng hơn. Trong thang Tiểu hãm hung, vị Qua lâu là vị thuốc chủ yếu. Vì thế nên chú ý tìm hiểu tính năng của vị Qua lâu. Thông thường, “Thương Hàn Luận”, “Kim Quỹ Yếu Lược” dùng Qua lâu nhân có một số tác dụng giảm đau như Qua lâu giới bạch tán, Qua lâu giới bạch bán hạ thang, Qua lâu giới bạch bạch tửu thang. Trị chứng hung tí. Chứng Hung tí bao gồm bệnh mạch vành tim, đau ngực, “胸痛彻背,背痛彻心” (Hung thống triệt bối, bối thống triệt tâm) Đau từ ngực thông sang lưng và ngược lại. Bạn thấy việc này kỳ lạ, cảm giác đau này là một số vấn đề của tâm huyết quản, về đau, đông y nói rằng “Bất thông tắc thống” (Không thông thì đau), lại không sử dụng Hồng hoa, Đan sâm, cũng không sử dụng thuốc phá huyết, mà lại dùng Qua lâu, làm sao có thể giảm đau? Đạo lý này bao gồm cả thang Tiểu hãm hung, vì thế Qua lâu không chỉ đơn thuần là khứ đàm, tả hạ, nhuận hạ, đồng thời còn có tác dụng hoạt huyết.
Qua lâu có tác dụng hoạt huyết thông trệ, điều này thấy ở đâu? Có một số căn cứ cùng các bạn tham khảo. Bệnh Nhũ ung ở phụ khoa, chính là bệnh viêm tuyến vú, sưng đỏ và đau, thân nhiệt cao, một trận lạnh một trận nóng, Đông y có phương thuốc khá hay, chính là dùng Qua lâu, người viết đã từng sử dụng trên lâm sàng, Đại qua lâu 1 quả, tửu Đương quy 5 tiền (15g), Bạch chỉ 6g, Nhũ hương, Một dược đều 3g, Huyên thảo 10g, Cam thảo 10g, dùng nửa rượu nửa nước sắc uống, hiệu quả rất tốt. Như thế có thể thấy Qua lâu có tác dụng tiêu viêm. Trần Tu Viên lấy Tiểu hãm hung thang làm thành một bài ca (Án chi thuỷ thống bệnh do khinh, mạch lạc ngưng tà tâm hạ thành, Hạ thủ bán thăng liên nhất lạng, Qua lâu chỉnh cá yếu tiên phanh) “按之始痛病犹轻,脉络凝邪心下成,夏取半升连一两,栝萎整个要先烹”, “脉络凝邪” (Mạch lạc ngưng tà), “Mạch lạc” chính là huyết mạch, huyết lạc, chính là có huyết ứ, nó gây đau, vì thế Qua lâu có tác dụng hoạt huyết.
Lý Đông Viên có Phục nguyên hoạt huyết thang trị chứng té ngã ứ huyết đau ở cạnh sườn, trong đó cũng dùng vị Qua lâu. Tôi đang điều trị ở phòng khám ngoại trú do di chứng sau mổ vỡ gan, hôm trời mưa, vùng gan hạ sườn phải đau đến mức đau như dao cứa, chữa mãi không khỏi, sau này tôi mới dùng Phục nguyên thang của Lý Đông Viên, sau khi uống vài thang mọi chứng trạng liền hết.
139 太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。C147
139 Thái dương bệnh nhị tam nhật, bất năng ngoạ, đãn dục khởi, tâm hạ tất kết, mạch vi nhược giả, thử bản hữu hàn phân dã. Phản hạ chi, nhược lợi chỉ, tất tác kết hung; Vị chỉ giả, tứ nhật phục hạ chi, thử tác hiệp nhiệt lợi dã. C147
Đoạn văn này gây nhiều tranh luận, người viết cho rằng đây là thảo luận về Thái dương bệnh vốn có thuỷ ẩm, sau khi ngộ hạ biến thành chứng kết hung hoặc hội chứng tiết tả kèm theo nhiệt.
“太阳病,二三日” (Thái dương bệnh, nhị tam nhật), thời gian không quá dài, biểu tà cũng chỉ là hai ba ngày, không phải 8,9 ngày, xuất hiện hội chứng gì? “不能卧,但欲起,心下必结” (Bất năng ngoạ, đãn dục khởi, tâm hạ tất kết), người này không thể nằm, muốn ngồi dậy hoạt động, đi lại, ngồi xuống, tâm lý thoải mái. Tại sao người này cần đứng lên? Vì “心下必结” (tâm hạ tất kết) Có kết tụ dưới tim, nếu như nằm xuống, ngưng kết sẽ tệ hơn, sẽ trướng đầy không chịu được, vì thế cần phải đứng dậy hoạt động để hoãn giải kết tụ ở tâm hạ. Như vậy, người này có hai bệnh, một là “太阳病,二三日” (Thái dương bệnh, nhị tam nhật), là biểu chứng đã hai, ba ngày, thứ hai là xuất hiện “心下必结,不能卧,但欲起” (tâm hạ tất kết, bất năng ngoạ, đãn dục khởi) kết ở tâm hạ không thể nằm, muốn ngồi dậy, đây là một lý chứng.
Xét về mạch, “脉微弱者,此本有寒分也” (Mạch vi nhược giả, thử bản hữu hàn phận dã), Thái dương bệnh đúng ra phải thấy mạch phù, hiện tại “Mạch vi nhi nhược” (脉微而弱), “Mạch vi nhược giả” là một từ tương đối, không phải mạch này vi nhược, không nên hiểu như vậy, bệnh ở kinh thái dương, 2,3 ngày, mà thấy mạch vi nhược, chính là mạch ở kinh thiếu âm, không phải là ý này, chính là trước đây đã nói về ba phép phát hãn nhỏ. “Mạch vi nhược giả, thử vô dương dã, bất khả phát hãn, nghi Quế chi nhị việt tì thang” (脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢汤)Mạch vi nhược là mạch vô dương, không thể phát hãn, nên dùng thang Quế chi nhị việt tỳ, theo đó có nghĩa là biểu chứng của Thái dương, sau 2,3 ngày, hàn tà chớm hoá nhiệt, mạch không khẩn mà tương đối vi nhược là có chiều hướng hoá nhiệt nhập lý rồi. “Đãn dục khởi, bất năng ngoạ, tâm hạ tất kết”(但欲起,不能卧,心下必结) Nhưng muốn dậy, không thể nằm, kết ở tâm hạ, đây là bệnh gì?, “thử bản hữu hàn phận dã”(此本有寒分也), ở đây “本” (bản) là ban sơ là lúc đầu, là trước đây, hiện tại chúng ta đang nói về bệnh cũ, người này trước khi bị bệnh ở kinh Thái dương, vốn đã có hàn phận, “hàn” chính là một loại thuỷ ẩm, người này bên trong có thuỷ ẩm, tà của thuỷ ẩm gọi là “hàn”. Trương Trọng Cảnh giảng về khí phận, thuỷ phận, hàn phận là thuật ngữ của thời đó, trong “Kim Quỹ Yếu lược” cũng có khí phận. Đây là một loại hàn ẩm, bên trong có ẩm, bên ngoài còn biểu tà, biểu tà chớm hoá nhiệt. “Phản hạ chi” (反下之), cần phải giải biểu, hoá ẩm, hiện tại chỉ thấy “tâm hạ kết, bất năng ngoạ, đãn dục khởi” (心下结,不能卧,但欲起)kết trong dạ dày, không thể nằm, chỉ muốn dậy, chỉ thấy trong lý, không thấy vấn đề biểu tà ở kinh Thái dương, vì không nên tả hạ mà lại dùng phép tả hạ, nên gia thêm chữ “phản”. Việc tả hạ này tạo ra hai tình huống. Một là bệnh tà kết ở trên, hai là bệnh tà đi xuống dưới. Bệnh kết ở trên, “若利止,必作结胸” (Nhược lợi chỉ, tất tác kết hung) Sau khi đi tả, đến phân lỏng, chứng tiết tả ngừng, sau khi ngưng lại, nhiệt ngưng kết với thuỷ ẩm lúc đầu, nhiệt kết với thuỷ, vì thế “必作结胸” (tất tác kết hung) tất thành chứng kết hung.
Đây là kết ở trên, nếu nhiệt thuận theo tả hạ đi xuống dưới, chưa kết tụ với thuỷ ở trên, thì không thành chứng kết hung, vì thế chứng tiêu chảy chưa ngừng, sau khi dùng phép tả hạ, tác dụng tả hạ chưa dừng lại. Vì là ngày thứ hai hoặc thứ ba, sau khi dùng phép tả hạ ba ngày, đến đầu ngày thứ tư đại tiện còn “复又下利” (phục hựu hạ lợi) là lại tiếp tục đi tả, đại tiện không ngừng, “此作协热利也” (thử tác hiệp nhiệt lợi dã), đây gọi là “hiệp nhiệt lợi”(tiết tả kèm theo nhiệt). Tại sao gọi là “hiệp nhiệt lợi”? Chính là hợp với biểu tà mà gây ra chứng tiết tả. Đây là những nhận thức, lý giải của người viết. Hiểu như thế nào nếu nói “mạch vi nhược giả, thử bản hữu hàn phận dã” (脉微弱者,此本有寒分也) , kết hợp “mạch vi nhược”và “hàn phận” vào chung một câu thì chúng không có nghĩa.
“Mạch vi nhược” là hư hàn, tả hạ làm sao có thể có chứng kết hung? Không hợp lý, không thể tưởng tượng được. Đây là cách giải thích của một số nhà chú giải, người viết không đồng tình. Vì thế đây là “Thái dương bệnh, nhị tam nhật, mạch vi nhược giả” (太阳病,三三日,脉微弱者)Là nói về hàn tà có khuynh hướng hoá nhiệt, mạch từ khẩn biến thành vi nhược, vi nhược chính là nói một cách tương đối, mạch đã không khẩn, “脉微弱者,此无阳也” (mạch vi nhược giả, thử vô dương dã) mạch vi nhược là mạch vô dương, ý là như vậy.
Điều này phản ánh vấn đề gì? Ý nghĩa của bài viết này là gì? Chứng kết hung vốn đã có thuỷ ẩm, chính là, “本有寒分也” (bản hữu hàn phận dã) ban đầu đã có thuỷ ẩm, vì thế sau khi ngộ hạ chính là nhất bá tức hợp (là một điểm nhấn tạo bệnh). Có điểm khác biệt với cách nói ở trên, không tồn tại cái gọi là “bản hữu hàn phận” Thái dương bệnh sau khi ngộ hạ cũng được, hoặc giả sau khi kinh Thái dương bị bệnh một số ngày cũng thế, nhiệt kết với thuỷ, đây chính gốc ban đầu của bệnh, “bản hữu hàn phận” (本有寒分)là vốn có thuỷ ẩm. Có một ý khác là bệnh này không thể dùng phép tả hạ, tuy nhiên là “bất năng ngoạ, đãn dục khởi, tâm hạ tất kết”(不能卧,但欲起,心下必结) là không thể nằm, chỉ muốn dậy, ngưng kết ở tâm hạ, vì biểu tà của kinh Thái dương chưa giải, không thể “hạ chi thái tảo”(下之太早) dùng phép tả hạ là quá sớm, dùng phép hạ quá sớm không tạo thành chứng kết hung mà chính là chứng hiệp nhiệt lợi (chứng tiết tả có nhiệt). Đây chính là lý giải của cá nhân người viết.
140 太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸也;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。C148
140 Thái dương bệnh hạ chi, kỳ mạch xúc, bất kết hung giả, thử vi dục giải dã. Mạch phù giả, tất kết hung dã; Mạch khẩn giả, tất yết thống; Mạch huyền giả, tất lưỡng hiếp câu cấp; Mạch tế sác giả, đầu thống vị chỉ; Mạch trầm khẩn giả, tất dục ẩu; Mạch trầm hoạt giả, hiệp nhiệt lợi; Mạch phù hoạt giả, tất hạ huyết. C148
Đây là đoạn văn thảo luận về bệnh ở kinh Thái dương sau khi ngộ hạ, phương pháp “Dĩ mạch trắc chứng”(以脉测证). “Dĩ mạch trắc chứng” (dùng mạch suy đoán chứng bệnh) là tình huống thường gặp trong “Thương Hàn Luận”, nhưng “以脉测证” (dĩ mạch trắc chứng) và “以脉定证” (dĩ mạch định chứng) dùng mạch định chứng là không giống nhau. Vì sao gọi là “dĩ mạch định chứng”? Một người bị bệnh, tìm hiểu là bệnh gì? Bằng cách thiết mạch, “脉浮者,病在表也” (mạch phù giả, bệnh tại biểu dã) thấy mạch phù là bệnh tại biểu, bất luận như thế nào, “mạch phù giả, bệnh tại biểu dã, đương tiên phát hãn, dữ Quế chi thang”(脉浮者,病在表也,当先发汗,与桂枝汤) Mạch phù là bệnh tại biểu, trước tiên nên phát hãn, dùng thang Quế chi, nên phát hãn trước, đó là “dĩ mạch định chứng”(以脉定证) dùng mạch để xác định chứng, là vấn đề của tính cương lĩnh. Như vậy mạch có tác dụng chủ yếu, trong biện chứng gọi là “舍证从脉” (Xá chứng tòng mạch) bỏ chứng theo mạch, lấy mạch làm chủ. Hiện nay, trong điều này gọi là “Dĩ mạch trắc chứng”(以脉测证), thông qua suy luận, và tính chỉ đạo thì khác biệt với “以脉定证” (dĩ mạch định chứng). Tại sao? Ở đây viết những gì, “tất kết hung”(必结胸) sẽ kết hung, “tất lưỡng hiếp câu cấp”(必两胁拘急) co rút hai bên sườn, “tất dục ẩu”(必欲呕) tất muốn nôn, nếu đọc kỹ, có lúc không phù hợp với ý nghĩa thực tế. Có rất nhiều phương pháp để giải thích điều này, dựa theo nguyên văn tuy có thể giải thích, nhưng có phần khiên cưỡng, không tự nhiên; 《Y tông kim giám》sửa một số từ, đề xuất được một số quan điểm, và như vậy bài viết này khi được giải thích lại, đọc lại và nghiên cứu lại thì sẽ dễ dàng được tiếp nhận và dễ hiểu hơn. Vì vậy, khi thảo luận về bài viết hôm nay, chúng tôi sẽ chủ yếu tập trung vào quan điểm của 《Y tông kim giám》.
“Thái dương bệnh hạ chi, kỳ mạch xúc, (‘xúc’ đổi thành chữ ‘phù’)bất kết hung giả, thử vi dục giải dã. Mạch phù giả(‘phù’ đổi thành ‘xúc’, cả hai đảo ngược qua lại), tất kết hung dã; Mạch khẩn giả(‘khẩn’đổi thành ‘tế sác’), tất yết thống; Mạch huyền giả, tất lưỡng hiếp câu cấp; Mạch tế sác giả(‘tế sác’ đổi thành chữ ‘khẩn’), đầu thống vị chỉ; Mạch trầm khẩn giả, tất dục ẩu; Mạch trầm hoạt giả, hiệp nhiệt lợi; Mạch phù hoạt giả(‘phù hoạt’ đổi thành ‘hoạt sác’), tất hạ huyết.” (太阳病,下之,其脉促(‘促’改‘浮’字),不结胸者,此为欲解也。脉浮者(‘浮’改‘促’,两个颠倒过来),必结胸也;脉紧者(‘紧’改‘细数’),必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者(‘细数’改‘紧’字),头痛未止;脉沉紧者,必欲呕; 脉沉滑者,协热利;脉浮滑者(‘浮滑’改为‘滑数’),必下血。) Theo những di chuyển trong《Y tông kim giám》việc tìm hiểu trở nên khá dễ dàng. Bệnh ở kinh Thái dương sau khi ngộ hạ, có rất nhiều biến hoá, mang lại rất nhiều hệ luỵ, phần dưới đây chính là “dĩ mạch trắc chứng” (以脉测证)là theo mạch để suy đoán chứng. “Thái dương bệnh, hạ chi hậu, kỳ mạch phù” (太阳病,下之后,其脉浮), mạch phù có ý nói bệnh ở kinh Thái dương sau khi hạ, khí xung lên trên, chính là bệnh tà chưa nhập vào trong, vì thế nó không tạo thành chứng kết hung, “bất kết hung giả” (不结胸者). Có thể thấy lực của biểu tà không quá mạnh, “vị dục giải dã”, mạch phù là bệnh còn ở biểu, bệnh này có hy vọng muốn được giải trừ.
“Vị dục giải” (未欲解) là chưa muốn giải, cũng không phải là đã tốt, biểu tà rất nhẹ, bệnh tà của Thái dương còn có thể hướng lên trên, hướng ra ngoài, cho nên bệnh này không quá tệ hại. “Nhược mạch xúc giả” (若脉促者), sau khi ngộ hạ, nếu mạch xúc mà hữu lực, với chúng ta, bệnh ở kinh Thái dương sau khi tả hạ, “mạch xúc hung mãn giả” (脉促胸满者)Mạch xúc và đầy tức ngực, sự khác biệt ở đây là “xúc nhi vô lực”(mạch xúc mà vô lực), đây là mạch xúc, mạch đập có lực, là dương nhiệt rất mạnh, tà khí sắp nhập vào trong (lý), nói rằng “tất kết hung dã” (必结胸也)là sẽ kết hung, xét từ diễn biến này, sợ rằng sẽ phát sinh chứng kết hung, nhiệt kết với thuỷ. Nếu “mạch kiến tế sác” (脉见细数)thấy mạch tế sác, chính là âm bị tổn thương, “tế” là âm bị tổn thương, “Sác” là có nhiệt, người này cổ họng bị đau, âm đã tổn thương, tân dịch của Thiếu âm đã bị tổn hai, kinh mạch của Thiếu âm đi vào răng, vì thế họng bị đau, có chứng hư nhiệt. “Mạch huyền giả”( 脉弦者), là đã xuất hiện mạch của kinh Thiếu dương, vì thế “tất lưỡng hiếp câu cấp” (必两胁拘急)là co thắt ở hai cạnh sườn, mạch Thiếu dương bất hoà, ngực sườn sẽ bị co thắt. “Nhược mạch khẩn giả” (若脉紧者)nếu mạch còn thấy khẩn, “khẩn” chủ về lạnh, biểu hàn không được trừ khứ, chứng đau đầu chưa dứt, vì chứng biểu hàn vẫn còn. Nếu như “Mạch trầm khẩn”, hàn tà đã nhập vào trong, lý đã có hàn, có hàn trong dạ dày, vị khí nghịch lên sẽ gây ẩu thổ “dục ẩu”( 欲呕). Nếu “Mạch kiến trầm hoạt”(脉见沉滑), “hoạt” (滑) là chủ về nhiệt, biểu tà ngộ hạ mà thấy mạch trầm hoạt, chính là tất yếu “hiệp nhiệt lợi” (协热利)là tiết tả hiệp nhiệt. Nếu như “Mạch kiến hoạt sác” (脉见滑数), thấy mạch hoạt sác, là biểu hiện của nhiệt bên trong (lý nhiệt), nhiệt tổn thương âm lạc, đại tiện sẽ ra máu. Vì thế điều này chính là phương pháp “Dĩ mạch trắc chứng” (以脉测证)Dùng mạch suy đoán bệnh chứng, cũng không quá phức tạp để hiểu, chỉ cần nắm vững tinh thần chung, dựa theo ý kiến trong《Y tông kim giám》, điều chỉnh một số từ thì sẽ dễ dàng lý giải.
141 病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。 C149
141 Bệnh tại dương, ứng dĩ hãn giải chi, phản dĩ lãnh thuỷ quán chi, nhược quán chi, kỳ nhiệt bị khước bất đắc khứ, di canh ích phiền, nhục thượng túc khởi, ý dục ẩm thuỷ, phản bất khát giả, phục Văn cáp tán. Nhược bất sai giả, dữ Ngũ linh tán. Hàn thực kết hung, vô nhiệt chứng giả, dữ Tam vật tiểu hãm hung thang, Bạch tán diệc khả phục. C149
Văn cáp tán phương
Thuỷ tốn nguyên du hãn pháp môn
Nhục trung túc khởi cánh tăng phiền
Ý dục ẩm thuỷ hoàn bất khát
Văn cáp ma điều dược bất phồn
Tán bột 5 lạng Văn cáp, dùng 5 hợp nước sôi hoà một thìa thuốc bột để uống,
Bạch Tán phương
Ba đậu ngao lai nghiền tự chi
Chỉ tu nhất phân thốn thành quy
Cát cánh Bối mẫu các tam phân
Hàn thực kết hung chúc nhất bôi
Cát cánh 3 phân Ba đậu 1 phân, bỏ vỏ và lõi, sao đen nghiền ra như dầu mỡ Bối mẫu 3 phân, tán nhỏ ba vị trên, cho ba đậu vào cối giã nhỏ, uống với nước. Người khoẻ mạnh uống ½ tiền, người yếu giảm lượng thuốc xuống. Nếu bệnh ở phía trên hoành cách thì bệnh nhân sẽ thổ, nếu ở dưới sẽ tiết tả, không tiết tả thì cho bệnh nhân ăn một chén cháo nóng, nếu tiết tả không ngừng thì cho bệnh nhân ăn một chén cháo nguội. Thân thể nóng, bì mễ(Một loại mụn nước trên da) không hết, muốn dùng quần áo để che, nếu dùng nước để phun, lau rửa, làm cho nhiệt không xuất được, cần xuất hãn mà không xuất được khiến bệnh nhân khó chịu. Giả như đã xuất mồ hôi, bệnh nhân đau bụng, với 3 lạng Bạch thược như phép trên.
Điều này so sánh chứng kết hung với thuỷ kết ở biểu với thuỷ kết ở lý, chứng kết hung thực hàn với chứng kết hung thực nhiệt, để thể hiện chứng thuỷ kết có các loại hình biểu, lý, hàn, nhiệt khác nhau.
Trong đoạn văn “Tiểu hãm hung thang” (小陷胸汤)và “diệc khả phục” (亦可服)đều là câu văn thừa. Ý của đoạn văn này chủ yếu thảo luận về chứng thuỷ kết ở biểu. Chứng kết hung chính là nhiệt và thuỷ kết tại lý, ở đây chính là kết tại biểu, đây là một câu thừa.
Ý thứ hai là luận về chứng kết hung hàn thực, kết hung hàn thực và kết hung thực nhiệt được dùng để so sánh. Đồng thời, điều này cũng đề xuất vấn đề thuỷ liệu, trước đây chúng ta đã nói đến hoả liệu, ở đây nói về thuỷ liệu (phép điều trị bằng nước), đều thuộc liệu pháp vật lý cổ đại. “Bệnh tại dương”(病在阳), “dương” là chỉ về biểu, nên phát nhiệt ố hàn (Phát sốt ghét lạnh). “Ứng dĩ hãn giải chi”(应以汗解之) nên dùng phép phát hãn để giải trừ biểu tà. “Phản dĩ lãnh thuỷ quán chi”(反以冷水潠之,若灌之), Lại dùng nước lạnh để phun tưới “Nhược quán chi” (若灌之)là tưới nước, có ý là gột rửa, là phương pháp dùng nước lạnh để hạ nhiệt. Vì đây là một người đang phát sốt, vì thế việc dùng nước lạnh để hạ nhiệt là một phương pháp không chính xác, vì thế trong câu có chữ “phản”. Kết quả là “kỳ nhiệt bị khước”(其热被却), khi dùng nước lạnh phun rửa, tạm thời nhiệt bị đẩy lùi, trong bản họ Triệu viết, lúc này nhiệt có thể hạ một chút, nhưng chính là không thể giải quyết tận gốc, vì thế “不得去” (bất đắc khứ) không trừ hết, tình trạng nhiệt này không thể trị liệu triệt để (bằng thuỷ liệu).
“弥更益烦” (Di cánh ích phiền) làm cho rắc rối hơn, sau khi điều trị bằng thuỷ liệu, chứng phát sốt chẳng những không tốt mà còn tệ hơn trước, Trương Trọng Cảnh dùng 3 từ hình dung cho thấy phát nhiệt rất nghiêm trọng, không bình thường. “Di phiền” nhiệt không bị đẩy lùi, tóm lại phương trị liệu bằng rẩy nước, tưới nước làm cho tình trạng bệnh phức tạp hơn đã được mô tả bằng các từ “di canh ích phiền” sốt nghiêm trọng hơn, đây là nhiệt bị bế uất, bị nước lạnh kích thích, da lông thớ thịt thu liễm (khép lại), nhiệt không xuất ra được, “肉上粟起” (nhục thượng mễ khởi), “nhục” là trên da thịt, mọc lên những hạt nước như hạt gạo, là gì? Là do bị lạnh, do phun vẩy nước, hàn ngưng trệ bên ngoài, nhiệt uất ở trong, vì thế trên da thịt xuất hiện những mụn nước như hạt gạo, “nhục thượng mễ khởi” là đại biểu hàn lãnh, “di cánh ích phiền”là nói về không hạ nhiệt, ngược lại tăng nặng hơn, vì thế chứng phát nhiệt này rất tệ hại. “Ý dục ẩm thuỷ, phản bất khát giả”(意欲饮水,反不渴者), “ý dục”(意欲) là “想” (tưởng) là nghĩ đến muốn uống nước nhưng không khát nên không uống được điều này phản ảnh nhiệt bị đẩy lùi lại, còn ở biểu, chưa hoàn toàn nhập lý, thể biểu thái dương có thuỷ dịch. Khi vào tam tiêu, bàng quang thì tấu lý sẽ không hề có phản ứng, vì thế, thuỷ dịch của tam tiêu và bàng quang ở thể biểu, gọi là như tưới sương sa vậy.
Hiện tại nhiệt bị uất bế, hàn cũng ngưng tụ, tân dịch và thể dịch của thể biểu cũng không tán, nó trình hiện như một dạng bệnh lý biến hoá. Nhiệt và thuỷ hoàn toàn ở biểu, mà không hoàn toàn nhập lý, chứng trạng chính là tưởng cần uống nước, mà không muốn uống nước, chứng trạng này và biểu chứng của Ngũ linh tán không giải, tiểu tiện không thuận lợi, bàng quang tích trữ nước, nhẹ hơn chứng tiêu khát. Giải quyết như thế nào? “Phục Văn cáp tán” (服文蛤散)Văn cáp tán có tác dụng thanh trừ dương nhiệt uất tại biểu, lại có thể vận hành nước ở dưới da, rất thích hợp đối với chứng trạng này. “若不差者” (Nhược bất sai giả), nếu uống Văn cáp tán mà bệnh biến chuyển tốt là bệnh nhẹ, nếu không biến chuyển tốt thì đây là bệnh nặng, cho thấy thuỷ và dượng nhiệt uất kết nghiêm trọng. lực thuốc của Văn cáp tán là khá nhẹ so với bệnh, ý tại ngôn ngoại, có thể bệnh nhân này không phải là “Ý dục ẩm thuỷ, phản bất khát giả” (意欲饮水,反不渴者) ý muốn uống nhưng không khát, cũng có thể có các chứng trạng như tâm phiền, khát nước, tiểu tiện bất lợi, khả năng có một số tình huống của Thái dương súc thuỷ (nước đình tích ở Thái dương), bệnh nặng thuốc nhẹ, nên “dữ Ngũ linh tán” (与五苓散). Ngũ linh tán có khả năng phát hãn, lại có thể lợi tiểu tiện, có thể giải quyết bệnh tà tại Thái dương kinh phủ, bệnh sẽ biến chuyết tốt. Chứng trạng của Văn cáp tán là nhiệt bị chặn lại mà không hết “Nhục thượng túc khởi”(肉上粟起) trên da mọc mụn nước, là dương khí trên da bị lãnh thuỷ (nước lạnh) kích thích, dương khí bế uất, thuỷ uất lại ở dưới da, đương nhiên bệnh nhân này cũng không xuất mồ hôi, và không hạ sốt, trên da còn có một số “túc khởi”(mụn nước), đây chính là một số chứng trạng tại biểu.
Có hai loại ý kiến liên quan đến Văn cáp tán, Kha Vận Bá trong Thương hàn lai tô tập cho rằng phương thuốc này chính là Văn cáp tán trong thiên “Ẩu thổ uế hạ lợi”( 呕吐哕下利) của Kim quỹ yếu lược, trong “Tiêu khát” cũng có Văn cáp tán, là Ma hạnh cam cao thang gia Sinh khương, Đại táo, lại gia Văn cáp, thành phần gồm 7 vị thuốc, có tác dụng phát hãn giải biểu nhẹ. Người viết cho rằng đây là vấn đề cần xem xét, tại sao? Vì theo góc độ bài viết; Chính là một chứng hai phương, cũng giống như chúng ta trước dùng phương Tiểu kiến trung, sau đó dùng phương Tiểu sài hồ, cũng là một chứng hai phương. Ở đây là “nhược bất sai, dữ Ngũ linh tán”, bệnh có nặng có nhẹ, phương dược cũng vậy, xét từ cách viết này, ở đây không phải phải là Văn cáp thang gồm Ma hạnh cam cao thang gia khương, táo gia Văn cáp. Vẫn là Văn cáp tán với một vị là văn cáp, đây là con ngao dưới biển trên đầu có vân gọi là Văn cáp. Văn cáp có vị mặn, tính hàn, có hai tác dụng chủ yếu, một là vận hành kinh phế, trị ho, suyễn phiền muộn, có tác dụng lợi phế trừ đàm; Thứ hai là tác dụng lợi tiểu, trị chứng phù thũng, hành thuỷ khí, trên thực tế là một tác dụng, một là trị phế, một là trị thuỷ, một là khai thuỷ ở trên, trừ đàm, trị phế khí thượng nghịch, ở dưới là lợi tiểu, thông lợi tam tiêu, vì thế có thể trị thuỷ thũng. Chứng này do dương khí bế uất khiến thuỷ dịch đình trệ dưới da, vì thế bên ngoài không có mồ hôi, bên trong sốt cao không hạ, muốn uống nước mà không thể uống, bệnh tà thuỷ nhiệt ở biểu, còn chưa hoàn toàn nhập vào trong (lý), đầu tiên cho uống Văn cáp tán; Nếu bàng quang khí hoá bất lợi, tiểu tiện bất lợi, nếu khát cần phải uống Ngũ linh tán, đây chính là một chứng hai phương, có nhẹ có nặng.
“Hàn thực kết hung, vô nhiệt chứng giả”(寒实结胸,无热证者), “Hàn thực” (寒实) là một loại đàm ẩm (đàm dãi) do hàn thuỷ khí lạnh ngưng kết lại, những vật chất này ngưng tụ trong ngực, dưới tim, khiến cho tâm dương bị ảnh hưởng, xuất hiện ngực bị đau, bế tắc, thậm chí còn bị loét, đây gọi là chứng hàn thực kết hung. Hàn thực ngưng kết ở ngực và thực nhiệt kết ở ngực không giống nhau, đó là nhiệt kết với thuỷ, đây là hàn lãnh ngưng kết với đàm thuỷ, vì thế nó cũng có biểu hiện đau, cũng bĩ cứng, thậm chí còn bị ho suyễn, phân biệt của hai chứng này ở điểm nào? “无热证者” (Vô nhiệt chứng giả) chứng hàn thực kết hung không phiền khát, không phát sốt và các nhiệt chứng của nhiệt thực kết hung, không có nhiệt chứng không giống như không có thực chứng. Thí dụ như nói về mạch, mạch của chứng đại kết hung chính là mạch trầm khẩn, mạch của hàn thực kết hung cũng là trầm khẩn hữu lực, không phải là mạch hư chứng, trầm trì hay trầm nhược là mạch của chứng tạng kết. Tuy hàn nhiệt khác nhau, nhưng trên phương diện tà thực lại giống nhau, vì thế mạch chính là trầm khẩn, lại có đại tiện không thông (bí kết) cho nên gọi là thực chứng. “Vô nhiệt”, đây là thực chứng mà không phải là hư chứng. Bệnh này cho bệnh nhân uống Đại hãm hung thang là không đúng, Đại hãm hung thang dùng trong trường hợp nhiệt kết với thuỷ, là Đại hoàng, Mang tiêu, Cam toại, đây chính là hàn đàm thuỷ lãnh ngưng tụ gây trở ngại cho dương khí của lồng ngực và tim, Đại hãm hung thang dùng ở đây là không thích hợp.
Vậy phải làm thế nào? Dùng Tam vật bạch tán. Thành phần Tam vật bạch tán gồm ba vị thuốc là Cát cánh, Ba đậu, Bối mẫu, vì thế gọi là tam vật. Không thể đại tiện, đại tiện bình thường thì không uống Tam vật bạch tán. Trong ba vị thuốc của Tam vị bạch tán, Ba đậu là vị thuốc cay nóng có độc, có khả năng công trục hàn tính thuỷ ẩm đàm thấp ngưng kết. Từ xưa có câu nói, Ba đậu không bỏ dầu (trừ bỏ chất dầu trong vị Ba đậu), lực thuốc mạnh như trâu “lực đại như lão ngưu” (力大如老牛), không nên loại bỏ chất dầu trong vị Ba đậu, lực của nó như con trâu, rất mạnh mẽ. Bối mẫu và Cát cánh, một vị có tác dụng khai kết, một vị có tác dụng khai mở phế khí. Bối mẫu là vị thuốc có tác dụng khải mở tà khí ngưng kết, trị chứng khí kết trong lồng ngực, lại có tác dụng hoá đàm hành thuỷ. Cát cánh đi vào khí phận, có thể khai đề (nâng) phế khí. Phế khí thuận lợi, khí kết ở ngực cũng được khai mở, thêm lực nhiệt tính của Ba đậu công hàn trục thuỷ có thể bài xuất nhất thiết hàn thấp, hàn lãnh thuỷ ẩm ra ngoài cơ thể. Bài thuốc này còn có tác dụng trên hai phương diện, “不吐即下” (bất thổ tức hạ), bệnh ở trên thì thổ ra, bệnh ở dưới hoành cách thì tả hạ. Sau khi uống thuốc, bệnh nhân có thể thổ, có thể tả hạ, cũng có thể là cả hai, bệnh sẽ biến chuyển tốt.
Thang thuốc này rất mạnh mẽ, khi sử dụng cần chú ý. “Thượng tam vị, vi mạt, nội Ba đậu, cánh vu cữu trung chử chi, dĩ bạch ẩm hoà phục”(上三味,为末,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服) ba vị thuốc trên, tán bột, cho vị Ba đậu vào cối giã mịn “Bạch mễ thang” (nước cháo gạo), tại sao lại uống thuốc với nước cháo? Vì cháo có thể hoà vị, có thể phần nào tiết chế độc tính của Ba đậu. “Cường nhân bán tiền, luy giả giảm chi”(强人半钱,羸者减之) người mạnh khoẻ uống ½ tiền, người gầy yếu giảm bớt, bán tiền là bao nhiêu so với hiện tại? Vào khoảng 3 phân, thân thể hơi kém uống khoảng 2 phân hoặc 1,5 phân. Sau khi uống còn có một điều kiện, “Bệnh tại cách thượng tất thổ, tại cách hạ tất lợi” (病在膈上必吐,在膈下必利). Bệnh ở trên hoành cách bệnh nhân sẽ ẩu thổ, bệnh ở dưới hoành cách bệnh nhân sẽ tiết tả. Nếu như không tiết tả, “tiến nhiệt chúc nhất bôi” (进热粥—杯) ăn một chén cháo nóng, uống một chén cháo nóng; Nếu như, “lợi quá bất chỉ”(利过不止) tiết tả quá nhiều không cầm, “Tiến lãnh chúc nhất bôi”(进冷粥一杯) uống một chén cháo nguội. Vì vị Ba đậu nóng và có độc, khi uống cháo nóng sẽ tăng cường sức mạnh của Ba đậu. Nếu tiết tả quá nhiều, uống cháo nguội sẽ có tác dụng hoãn giải sức mạnh của vị Ba đậu, đồng thời cháo có tác dụng dưỡng vị khí. Trong quá khứ khi uống Ba đậu, uống nhầm Ba đậu, sau khi uống bệnh nhân sẽ đi tả, khi đó sẽ làm gì? Chính là uống nước lạnh, uống nước lạnh trong giếng, sau khi uống có thể giảm bớt chứng đi tả. Sau khi chứng đi tả đã ngừng, đôi khi có mụn nước trong khoé miệng hoặc niêm mạc miệng, vị thuốc này rất nóng.
Câu bên dưới “Thân nhiệt bì mễ bất khởi”(身热皮粟不起) là không cần thiết, là câu nói thừa, Ngọc hàm, Ngoại đài, Tiền Hoàng bản, Kha Vận Bá đều lược bỏ, chúng ta cũng lược bỏ phần này.
Tam vật bạch tán trị chứng hàn thực kết hung. Chứng Kết hung đến đây là hoàn tất.
Chứng Kết hung có tiểu kết hung, có khi ở trên, có khi ở giữa, có khi từ tâm hạ xuống đến bụng dưới, cứng đầy đau không thể chạm vào, trị liệu có Đại hãm hung thang, có Tiểu hãm hung thang, chứng tiểu kết hung, bệnh ở tâm hạ, ấn vào thấy đau, mạch phù hoạt “Tiểu hãm hung thang chủ chi” thang Tiểu hãm hung trị bệnh này, vì thế kết hung có đại có tiểu, đại tiểu chính là nặng nhẹ; Có hàn có nhiệt, hàn thực kết hung, nhiệt thực kết hung; Còn có biểu có lý, thuỷ tại lý, nhiệt kết với thuỷ, gọi là kết hung, ở bên ngoài tựa như Văn cáp tán chứng, sốt không hạ, “弥更益烦” (di cánh ích phiền) càng tệ hơn, ý muốn uống nước, nhưng không khát, đây chính là nước ở thể biểu.
Có phải chỉ là một số chứng trạng? Với chủ yếu là phát sốt, thân thể không thoải mái, đau ê ẩm khó chịu, nó có nước, vì thế trước tiên dùng Văn cáp tán, văn cáp tán là một vị thuốc, lực thuốc nhẹ nhàng, bệnh nhẹ uống vào sẽ có tác dụng. Nếu như bệnh nhân khát nước, cộng thêm tiểu tiện bất lợi, không hạ sốt, nên cho uống Ngũ linh tán. Nhứng vấn đề lâm sàng phải nắm vững của chứng hàn thực kết hung, bệnh nhân không thể đại tiện, có thể đại tiện thì không uống Tam vật bạch tán. Vì bệnh là thực, nhưng hàn nhiệt khác biệt, thực chứng là giống nhau, không phải là hư chứng, là thực chứng vì thế mạch trầm khẩn, đại tiện không thông thì có thể uống Tam vật bạch tán, và đây chính là điểm then chốt.