ĐIỀU TRỊ MẠCH VÀNH BẰNG THUỐC.药物治疗冠心病.

Tài liệu tham khảo:

Các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị bệnh mạch vành

Có rất nhiều loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh mạch vành, trong đó các nhóm thuốc chính bao gồm:

① Thuốc nitrat (硝酸酯制剂):

• Gồm có nitroglycerin, “消心痛”, đơn nitrat isosorbide, pentanitrate, và các dạng nitroglycerin tác dụng kéo dài.

② Thuốc chẹn β (肾上腺素能β受体阻滞剂 – β-blockers):

• Các thuốc thường dùng bao gồm: propranolol, oxprenolol, atenolol, metoprolol, acebutolol, bisoprolol, nadolol, v.v.

③ Thuốc chẹn kênh canxi (钙通道阻滞剂):

• Các thuốc thường dùng gồm: verapamil, nifedipine, diltiazem FDA2, nicardipine, amlodipine.

④ Thuốc giãn mạch vành (冠状动脉扩张剂):

• Ví dụ như dipyridamole, madopar, amiodarone, etoxsolone, captopril (các chất mở rộng mạch), và epinastine. Ngoài ra, các chất thuộc nhóm purine (như theophylline hoặc doxofylline) và các dẫn xuất adenosine (như ATP, cAMP và dibutyryl-cAMP) cũng thường được dùng để mở rộng động mạch vành.

⑤ Thuốc chống kết tập tiểu cầu (抗血小板药物):

• Ví dụ: aspirin, dipyridamole, sulfinpyrazone, ticlopidine, fenofibrate (một số tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu).

⑥ Thuốc điều chỉnh lipid máu (调整血脂药物):

• Các thuốc thường dùng gồm: fenofibrate, ezetimibe, gemfibrozil, bezafibrate, clofibrate, niacin (vitamin B3), pravastatin, lovastatin, simvastatin, atorvastatin, probucol, cholestyramine và các dẫn xuất của nó như ester của linoleic acid.

⑦ Thuốc tan huyết (溶血栓药物):

• Ví dụ: warfarin, heparin, urokinase, streptokinase.

⑧ Y học cổ truyền Trung Hoa (中医中药):

• Các phương pháp “hoạt huyết hóa 瘀” (thường dùng: danshen, honghua, chuangxiong, puhuang, yukin, v.v.) và “phương pháp thơm ấm thông” (thường dùng: suhexiang wan, subing di wan, kuanxiong wan, baoxin wan, shexiang baoxin wan, v.v.) được áp dụng phổ biến.

Cơ chế hoạt động của thuốc nitrat trong điều trị bệnh mạch vành

Cơ chế chính của thuốc nitrat trong điều trị bệnh mạch vành bao gồm:

① Mở rộng mạch:

• Thuốc nitrat gắn vào các thụ thể nitrat trên tế bào cơ trơn mạch máu, sau đó được chuyển hóa thành nitrosothiol và NO (oxit nitric). NO kích hoạt enzyme guanylate cyclase, chuyển ATP thành cGMP, làm giãn cơ trơn mạch máu và mở rộng mạch. Ngoài ra, nitrat còn thúc đẩy tổng hợp prostaglandin (PG), giúp mở rộng mạch.
• Do tỉ lệ ái lực của các thụ thể nitrat ở các loại mạch khác nhau khác nhau, nên với liều thấp đến cao, thuốc nitrat mở rộng tuần tự các mạch tĩnh mạch, động mạch lớn và động mạch nhỏ.
  • Việc mở rộng tĩnh mạch làm máu bị “giữ lại” ở tĩnh mạch, giảm lượng máu trở về tim (preload), từ đó giảm áp lực cuối kỳ tâm trương của thất trái, giảm thể tích thất, giảm sức căng của thành thất và giảm nhu cầu oxy của cơ tim, giúp giảm đau thắt ngực.
  • Việc mở rộng động mạch vành làm tăng lưu lượng máu qua các động mạch, mở rộng cả các mạch đối lưu, giúp tránh hiện tượng “mượn máu” (steal phenomenon).
  • Liều cao có thể mở rộng hệ thống động mạch, giảm sức đề kháng ngoại vi, hạ tải sau (afterload) của tim, từ đó giảm nhu cầu oxy của cơ tim và làm giảm cơn đau thắt ngực.

② Thay đổi phân bổ cung máu trong cơ tim:

• Thuốc nitrat làm mở rộng các mạch vành lớn, làm tăng tổng lượng máu cung cấp cho cơ tim. Đồng thời, nếu vùng cơ tim bị thiếu máu có nồng độ adenosine tăng cao, thì các mạch máu có khả năng giãn tối đa sẽ được kích thích thêm, giúp tăng lưu lượng máu đến vùng thiếu máu.

③ Giải co thắt động mạch vành:

• Có báo cáo cho thấy, thuốc nitrat có thể giải tán các cơn co thắt động mạch vành, từ đó cải thiện tưới máu cho cơ tim.

Nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa hiện tượng kháng thuốc (tolerance) đối với thuốc nitrat

Hiện tượng kháng thuốc là nguyên nhân chính làm giảm hiệu quả của điều trị bằng nitrat. Cơ chế kháng thuốc chủ yếu bao gồm:

• Sử dụng nitrat lâu dài dẫn đến tiêu hao quá mức các nhóm –SH (thiol) trên tế bào cơ trơn mạch, làm giảm khả năng tạo ra NO và do đó giảm hiệu quả giãn mạch.
• Việc mở rộng mạch kéo dài cũng làm tăng tiết catecholamine, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, dẫn đến giữ nước và natri, tăng thể tích máu, giảm một phần tác dụng của thuốc.

Biện pháp phòng ngừa kháng thuốc:

① Gián đoạn liều (drug-free interval):

• Cần có khoảng thời gian 6–12 giờ trong ngày không dùng nitrat để tế bào cơ trơn phục hồi các nhóm –SH cần thiết.

② Bổ sung các chất chứa nhóm –SH:

• Sử dụng cysteine, methionine hoặc các chất chứa –SH như captopril có thể giúp chống lại hiện tượng kháng thuốc.

③ Thay đổi loại thuốc hoặc dạng bào chế:

• Có thể thay đổi giữa các loại thuốc nitrat hoặc thay đổi dạng bào chế để duy trì hiệu quả điều trị.

④ Kết hợp dùng thuốc khác:

• Sử dụng thuốc lợi tiểu để chống lại tình trạng giữ nước, tăng thể tích máu do nitrat gây ra.

⑤ Sử dụng thuốc có tác dụng giãn mạch không phụ thuộc vào nhóm –SH:

• Ví dụ, có thể kết hợp hoặc thay thế bằng các thuốc như “脉导敏” (một loại thuốc giãn mạch không dựa vào –SH) có tác dụng kéo dài trên các mạch vành hẹp.

Các thuốc ảnh hưởng đến nồng độ dược chất Digoxin

(1) Các thuốc làm giảm nồng độ Digoxin trong huyết tương:

• Thuốc giãn mạch: Tăng cường quá trình loại trừ Digoxin.
• Chất chống tiêu chảy (消胆胺): Ngăn cản sự hấp thụ của Digoxin.
• Barbiturat, phenytoin và prednisone: Kích thích hoạt động của hệ enzyme vi thể gan, thúc đẩy quá trình phân hủy Digoxin.
• Antidysrhythmic (安妥明): Giảm hoạt tính sinh học của Digoxin.
• Thuốc kháng axit và neomycin: Ngăn cản sự hấp thụ của Digoxin.

(2) Các thuốc làm tăng nồng độ Digoxin trong huyết tương:

• Thuốc chống rối loạn nhịp tim:
  • Quinidine làm giảm tốc độ thải qua thận và giảm sự liên kết của Digoxin với cơ bắp xương.
  • Amiodarone có thể chuyển Digoxin ra khỏi vị trí liên kết trong cơ tim.
  • Isuprel (异搏定) làm giảm thải Digoxin.
  • Propafenone và lidocaine cũng có thể làm tăng nồng độ Digoxin.
• Thuốc hạ huyết áp:
  • Prazosin, guanethidine, captopril và nifedipine làm chậm quá trình thải Digoxin.
• Antihistamines (安体舒通,氨苯喋啶): Giảm bài tiết Digoxin qua ống thận.
• Erythromycin và tetracycline: Ức chế vi khuẩn đường ruột, làm giảm quá trình chuyển hóa Digoxin.

Các loại thuốc tăng cường cơ lực co tim không thuộc nhóm digoxin

(1) Chất kích thích β (β-adrenergic agonists):

• Dopamine:
  • Ngoài kích thích thụ thể β₁ của tim và kích hoạt enzyme adenylate cyclase để chuyển ATP thành cAMP, thúc đẩy Ca²⁺ đi vào tế bào tăng cường sức co tim, dopamine còn kích thích thụ thể dopamine, mở rộng động mạch thận và động mạch ruột, tăng lưu lượng máu đến thận.
  • Liều dùng thường là 2.5–5 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch; nếu liều vượt quá 10 μg/kg/phút, tác dụng kích thích α sẽ chiếm ưu thế, làm co mạch nhỏ toàn thân, tăng sức đề kháng ngoại vi, giảm lưu lượng máu thận và có thể gây hại cho tim.
• Dobutamine:
  • Là chất kích thích β₁ chọn lọc, làm tăng sức co tim và thể tích tim bơm ra, nhưng không ảnh hưởng nhiều đến nhịp tim, mạch ngoại vi hay lưu lượng máu thận.
  • Liều dùng thường từ 2.5–10 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch.

(2) Thuốc ức chế phosphodiesterase (PDE inhibitors):

• Các loại thuốc đôi isopropyl thiophene có tác dụng kích thích sự giải phóng Ca²⁺ từ lưới cơ tim hoặc tăng dòng Ca²⁺ vào tế bào, làm tăng nồng độ Ca²⁺ trong tế bào, từ đó tăng cường sức co tim.
• Ví dụ:
  • Amrinone (氨利酮): Dùng liều 0.5–4 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch.
  • Milrinone (米利酮): Có tác dụng tăng cường sức co tim gấp 10–30 lần so với amrinone, đồng thời có tác dụng mở rộng mạch vành, đặc biệt là động mạch vành; liều dùng thường là 2–8 mg tiêm nhanh, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch.

(3) Thuốc ức chế phosphodiesterase khác:

• Ngoài khả năng ức chế PDE, chúng còn có thể ức chế Na⁺–K⁺–ATPase, làm tăng nồng độ Na⁺ nội bào, ức chế sự kết hợp của Ca²⁺ với các vận chuyển, giảm sự bài tiết Ca²⁺, đồng thời kích thích giải phóng Ca²⁺ từ lưới cơ, từ đó có tác dụng tăng cường sức co tim.
• Ví dụ: fenoldopam, methoxyverapamil, RO 13.6438, v.v.

(4) Các thuốc tăng cường cơ lực co tim không thuộc nhóm digoxin khác:

• Ví dụ, β-agonists, đôi isopropyl thiophene, và các ức chế PDE đã kể trên đều có tác dụng tăng cường sức co tim.

6. Tại sao aspirin cũng có tác dụng phòng và điều trị bệnh mạch vành?

Aspirin vốn được biết đến như một thuốc hạ sốt, giảm đau, nhưng khi phát hiện tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu, nó đã dần được áp dụng trong phòng ngừa và điều trị bệnh mạch vành và đạt được hiệu quả nhất định.

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở những người có các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành (như rối loạn lipid, hút thuốc, tiểu đường, v.v.) cũng như ở những bệnh nhân đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim, chức năng tiểu cầu thường tăng, thể hiện qua tăng khả năng kết dính và tập trung, cũng như tăng mức β-lipoprotein (cho thấy phản ứng giải phóng của tiểu cầu tăng, tuổi thọ tiểu cầu rút ngắn, tái tạo nhanh). Sự tăng cường của quá trình kết tập tiểu cầu này liên quan đến hình thành các mảng vi mạch tại các vùng tổn thương mảng xơ vữa.

Trong hệ thống mạch vành, sự tăng kết tập và giải phóng của tiểu cầu có thể làm trầm trọng thêm hiện tượng co thắt động mạch vành và gây tổn thương mảng, cũng như hình thành cục máu đông không hoàn toàn tắc nghẽn, góp phần vào quá trình phát triển bệnh. Aspirin là một chất ức chế hiệu quả quá trình kết tập tiểu cầu. Liều nhỏ aspirin có thể làm mất hoạt tính enzyme cyclooxygenase trong tiểu cầu một cách không thể phục hồi, do đó ngăn cản quá trình tổng hợp thromboxane A₂ (TXA₂) – một chất kích thích kết tập tiểu cầu và gây co mạch. Đồng thời, aspirin còn ức chế enzyme cyclooxygenase ở tế bào nội mô, góp phần cải thiện sự cân bằng giữa TXA₂ và prostacyclin (PGI₂) – chất có tác dụng giãn mạch và chống kết tập tiểu cầu.

Nhờ những tác dụng này, dùng liều nhỏ aspirin giúp giảm kết tập tiểu cầu, hạn chế biến chứng do co thắt, hình thành cục máu đông và tổn thương mảng, từ đó giảm nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim và tử vong đột ngột, cũng như làm chậm quá trình phát triển hẹp động mạch vành.

Hầu hết các nhà nghiên cứu đều cho rằng dùng liều nhỏ aspirin một cách dài hạn là hợp lý. Liều khuyến cáo thường là khoảng 50 mg mỗi ngày dùng một lần.

Trường Xuân dịch