Khi chức năng tạo máu ở tủy xương suy giảm hoặc ngừng trệ – giống như máy móc trong nhà máy bị giảm bớt hoặc hư hỏng, dù nguyên liệu (chất dinh dưỡng) có dồi dào, thì sản phẩm (các tế bào máu) vẫn ít đi. Lúc đó, xét nghiệm máu sẽ thấy giảm cả ba loại tế bào (hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu). Kiểm tra bằng chọc hút tủy xương cho thấy giảm các tế bào tạo máu, đây là căn cứ chủ yếu để chẩn đoán bệnh này.
Khoảng trên 50% trường hợp thiếu máu bất sản chưa rõ nguyên nhân, gọi là nguyên phát; một phần khác là thứ phát, do dùng một số thuốc (chloramphenicol, hợp chất sulfonamid, thuốc chống ung thư…), tiếp xúc lâu dài với hóa chất như benzen, thủy ngân… mà không được bảo hộ, do nhiễm phóng xạ, hoặc xuất hiện ở một số bệnh (viêm gan virus, nhiễm trùng huyết, viêm thận mạn, urê huyết cao, ung thư giai đoạn cuối…).
Thiếu máu bất sản thường cho hiệu quả điều trị chậm, hay dùng nhất là androgen (như testosterone propionate, methyltestosterone…) kết hợp vitamin, thuốc Đông y. Nếu dùng thuốc lâu mà không kết quả, có thể áp dụng cắt lách hoặc ghép tủy xương. Nếu xác định được bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch, có thể thử thuốc ức chế miễn dịch. Trường hợp thứ phát sau bệnh lý khác, cần điều trị ưu tiên bệnh chính.
Tài liệu tham khảo:
Thiếu máu bất sản (Aplastic Anemia, viết tắt AA, còn gọi là “tái sinh trở ngại tính thiếu máu” hoặc “tái chướng”) là bệnh do nhiều nguyên nhân gây thương tổn tế bào gốc tủy xương, vi môi trường tạo máu và cơ chế miễn dịch thay đổi, dẫn đến suy kiệt chức năng tạo máu của tủy xương. Hậu quả là giảm cả ba dòng tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu).
Biến đổi bệnh lý chủ yếu của AA là tủy đỏ bị hóa mỡ – vùng tủy xương vốn có chức năng tạo máu bị mỡ thay thế; mức độ mỡ chiếm càng nhiều, tình trạng thiếu máu càng nặng. Dựa trên khởi phát nhanh/chậm, mức độ nặng nhẹ, tổn thương tủy xương và tiến triển, người ta chia thành thể cấp và thể mạn. Ở Trung Quốc, khảo sát một số địa phương cho thấy tỷ lệ mắc khoảng 1,87–2,1 ca/10 vạn dân, tương tự con số ở Nhật. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều ở thanh niên, nam gặp nhiều hơn nữ; tỷ lệ thể cấp so với mạn khoảng 1 : 4,6.
Trong Đông y, AA được cho là thuộc phạm trù “hư lao”, “hư tổn” hoặc “huyết chứng”. Trước kia, bệnh được coi là “nan y” (khó chữa), nhưng qua hơn 40 năm kết hợp điều trị Đông – Tây y, tiên lượng đã được cải thiện, tuổi thọ trung bình của bệnh nhân tăng, tử suất giảm, và tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao hơn (nghĩa là bệnh nhân sống lâu hơn, ghi nhận số ca đang mang bệnh cũng nhiều hơn).
Dựa trên nguyên nhân, AA được chia thành bẩm sinh và mắc phải (hậu thiên).
Những nguyên nhân nào gây AA thứ phát?
AA thứ phát (loại mắc phải) được nghiên cứu và thấy chủ yếu do thuốc, phóng xạ ion hóa và tác nhân sinh học:
1/ Thuốc
①Thuốc chắc chắn gây AA (do dùng liều quá cao, dài ngày):
②Thuốc “có thể” gây AA (hiếm gặp):
Gần đây, người ta chú ý đến viên cảm sốt tác dụng nhanh (loại “cảm mạo giao nang” thường chứa paracetamol). Thấy có nhiều bệnh nhân AA trước đó thường dùng loại thuốc này nhiều lần, thậm chí thành AA cấp tính. Có thể paracetamol là tác nhân gây bệnh.
2/ Bức xạ ion hóa
Bao gồm tia X, chất phóng xạ… có thể xâm nhập tế bào, phá hủy DNA và protein, làm tế bào hoại tử. Tế bào tủy xương rất nhạy với bức xạ ion, đặc biệt dòng hồng cầu, kế đến là bạch cầu hạt, rồi đến tiểu cầu. Phóng xạ còn gây tan lympho bào. Từ lâu, người ta đã biết phóng xạ ion là một trong các nguyên nhân gây AA.
Ngoài ra, còn những yếu tố chuyển hóa (như thai nghén), miễn dịch (tác động kháng thể, phản ứng mảnh ghép chống chủ*)…
Vì sao dùng chloramphenicol không đúng cách có thể gây thiếu máu bất sản?
Trong các loại thuốc, chloramphenicol là tác nhân thường gặp nhất gây AA. Lạm dụng chloramphenicol có thể dẫn đến hai dạng:
Vì sao phóng xạ ion hóa có thể gây thiếu máu bất sản?
Tiếp xúc với vật liệu phóng xạ năng lượng cao trong phòng thí nghiệm, tai nạn lò phản ứng hạt nhân, xạ trị quá liều, hoặc tại hiện trường nổ hạt nhân… đều có thể dẫn đến AA. Bức xạ ion hóa có thể làm rối loạn hoặc ức chế nhân lên DNA, ảnh hưởng quá trình phân bào.
Ảnh hưởng sinh học của bức xạ phụ thuộc vào lượng phóng xạ mô hấp thu và mức độ nhạy của mô. Độ nhạy theo thứ tự: biểu mô sinh dục (tinh hoàn), tế bào tạo máu, biểu mô ruột, lớp đáy da… Liều gây chết hoặc cận chết toàn thân khiến hàng loạt tế bào tủy xương, biểu mô ruột bị hủy. Nếu bệnh nhân vượt qua giai đoạn 3–6 tuần đầu, một ít tế bào gốc sống sót có thể dần tăng sinh và phục hồi chức năng tủy. Nhưng đa số bị tổn thương vĩnh viễn, tái sinh không hoàn toàn, dẫn đến giảm sinh tủy mạn tính, làm hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu đều giảm. Bức xạ cũng gây tổn thương “tế bào gốc của hệ mạch” và mô đệm tủy xương, cản trở phục hồi tạo máu.
Ở tủy xương, dòng hồng cầu là nhạy cảm nhất với phóng xạ cấp, kế đến dòng bạch cầu hạt, rồi tiểu cầu. Phóng xạ có thể tan lympho bào hoặc làm biến đổi gene.
Tiếp xúc liều thấp trong thời gian dài cũng có thể gây thiếu máu bất sản.
Cơ chế gây bệnh của thiếu máu bất sản?
Qua nghiên cứu, y học hiện đại đã đề xuất các thuyết tương đối hoàn chỉnh: “thuyết hạt giống” (种子学说), “thuyết đất” (土壤学说), “thuyết sâu bọ” (虫子学说), và yếu tố cơ địa/di truyền.
(2) Thuyết “thổ nhưỡng” (土壤) đất đai bề mặt (骨髓微环境改变 – biến đổi vi môi trường tủy xương)
Sự sinh trưởng, phát triển và biệt hóa của tế bào gốc tạo máu đòi hỏi phải có môi trường vi mô (vi môi trường) ở tủy xương thật tốt. Môi trường này gồm hệ thần kinh, mạch máu và chất nền (matrix), có nhiệm vụ vận chuyển chất dinh dưỡng cho mô tạo máu và thải sản phẩm chuyển hóa, giúp tế bào gốc tạo máu được đổi mới. Một số tác nhân gây bệnh trong AA không trực tiếp làm hỏng tế bào gốc, mà trước hết tác động đến vi môi trường tủy xương: gây co thắt vi mạch hoặc làm tổn thương nội mô thành vi mạch, dẫn đến rối loạn tuần hoàn nuôi dưỡng, cuối cùng khiến tế bào gốc đa năng bị hoại tử. Ngoài ra, khi thành phần chất nền trong vi môi trường tủy xương bị khiếm khuyết cũng tạo ảnh hưởng nhất định. Các nhà nghiên cứu ví von môi trường vi mô tủy xương là “đất trồng”, nên gọi lý thuyết này là “thuyết đất”.
(3) Thuyết “sâu bọ” (虫子学说 – khiếm khuyết miễn dịch)
Trong bệnh AA, tình trạng khiếm khuyết miễn dịch được cho là vận hành theo hai cơ chế: miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào.
①Miễn dịch dịch thể: Ở một số bệnh nhân AA, huyết thanh có yếu tố ức chế, có thể ngăn cản sự hình thành khuẩn lạc CFU-GM, thường gặp nhất ở AA nguyên phát. Thí nghiệm cho thấy yếu tố ức chế này ức chế quá trình tạo máu in vitro và có một vài đặc điểm tương tự kháng thể, chứng tỏ trong một số trường hợp AA tồn tại trạng thái miễn dịch dịch thể.
②Miễn dịch qua trung gian tế bào: Một số nghiên cứu cho rằng phát sinh AA liên quan đến miễn dịch tế bào. Người ta phát hiện ở bệnh nhân AA, tế bào lympho có thể ức chế tạo máu của tủy xương, khiến số lượng hồng cầu (dòng hồng cầu) ở người bình thường tăng sinh bất thường, một số ít còn có dạng hồng cầu khổng lồ. Lượng ferritin cũng tăng, sắt nhân (sideroblast) nhiều lên và to ra, nhiều hồng cầu tiền thân giai đoạn muộn có dạng vòng sắt bao quanh nhân, trong hồng cầu trưởng thành cũng thấy nhiều hạt sắt (siderocyte).
Nồng độ sắt huyết thanh và độ bão hòa transferrin đa phần tăng rõ. Kiểm tra động học chuyển hóa sắt cho thấy tốc độ thanh thải sắt huyết thanh tăng, nhưng tỷ lệ sử dụng sắt lại giảm. Hàm lượng protoporphyrin tự do (FEP) trong hồng cầu thường giảm, porphyrin phân (FEC) lại thường bình thường. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với vitamin B6 (pyridoxin), thì FEC có thể rất cao, còn FEP lại giảm rõ.
Nếu điều trị liều cao pyridoxin (100–200 mg/ngày) cho khoảng dưới một nửa bệnh nhân, tình trạng thiếu máu và triệu chứng lâm sàng có thể thuyên giảm; các thay đổi sinh hóa cũng được cải thiện hoặc điều chỉnh. Khi đạt hiệu quả, nên dùng liều thấp pyridoxin để duy trì. Nếu ngừng thuốc vài tháng, thiếu máu thường tái phát; lúc điều trị lại, đôi khi hiệu quả kém hơn lần đầu. Thêm L-tryptophan có thể giúp pyridoxin lấy lại tác dụng. Nếu tủy xương có biến đổi dạng “khổng lồ” (giống megaloblast), nên phối hợp thêm acid folic.
Trường hợp bệnh nặng, cần truyền – rút máu tĩnh mạch nhiều lần để ngăn ngừa bệnh ứ sắt (hemosiderosis). Đồng thời duy trì pyridoxin, việc giảm bớt sắt huyết thanh có thể thúc đẩy tổng hợp hemoglobin ở một số bệnh nhân, làm nồng độ hemoglobin tăng. Thuốc gắp sắt (như deferoxamine) cũng có thể được dùng để tăng cường thải sắt.
Tiên lượng bệnh khá khác nhau. Những ai đáp ứng tốt với pyridoxin có thể sống nhiều năm, còn người không đáp ứng thường tử vong vì thiếu máu nặng, rối loạn nhịp tim, suy gan hoặc nhiễm trùng thứ phát.
Các biến đổi bệnh lý của thiếu máu bất sản là gì?
Bệnh lý AA chủ yếu có những biểu hiện sau:
1/ Giảm sinh tủy xương
Toàn bộ tủy đỏ trên cơ thể suy giảm, thay thế bằng mô mỡ. Nếu tỷ lệ thể tích tế bào tạo máu dưới 9% nghĩa là tủy vô cùng giảm sinh, 10–24% là giảm sinh, 25–36% là tăng sinh, trên 37% là tăng sinh rõ. Ở bệnh nhân AA, cả ba dòng máu đều giảm, còn mỡ trong tủy thì nhiều; trường hợp nặng hay thể cấp, gần như toàn bộ tủy biến thành “tủy mỡ” màu vàng sáp. Trong quá trình tế bào tạo máu giảm dần, đôi khi có ổ tăng sinh cục bộ.
Ở thể cấp, giảm mô tủy xảy ra nhanh và trên diện rộng, ảnh hưởng cả xương dài, xương dẹt lẫn xương ngắn. Trong thể mạn, quá trình tiến triển “hướng tâm”, tức khởi đầu ở xương chậu rồi dần đến cột sống và xương ức.
2/ Huyết tương thấm vào (plasma infiltration)
Trong tủy bệnh nhân AA, có hiện tượng thấm dịch huyết tương, xuất hiện phản ứng viêm dạng thanh dịch, khiến nhu mô tủy xốp lỏng, xen kẽ fibrin… gây hiện tượng đặc trưng: nhân tế bào tạo máu co lại, tan và vỡ.
3/ Xuất huyết tủy
Thường gặp tại mô đệm tủy đã bị hóa mỡ.
4/ Tăng sinh lympho bào, tương bào, tế bào lưới
Đặc biệt dễ thấy trong trường hợp tủy xương giảm sinh trầm trọng.
5/ Sinh hồng cầu không hiệu quả và hiện tượng tan máu
Ở một phần bệnh nhân AA mạn, vùng tủy xương bù trừ có thể xuất hiện sinh hồng cầu không hiệu quả. Thời gian sống hồng cầu ở một số bệnh nhân rút ngắn, cho thấy có tan máu.
6/ Teo mô lympho
Bệnh nhân AA thường bị teo tổ chức lympho toàn thân, gồm lách, hạch, amidan, nang lympho dưới niêm mạc ruột… Lách co nhỏ. Tuy nhiên, do bệnh nhân truyền máu nhiều lần, ứ sắt (hemosiderin) lắng đọng có thể làm lách và gan to lên.
Theo quan điểm y học cổ truyền, nguyên nhân của thiếu máu bất sản là gì?
Trong Đông y, các tạng tâm – can – tỳ – phế – thận đều liên quan việc sinh huyết. Thức ăn đưa vào vị – tỳ tiêu hóa hấp thu, sinh ra “tinh hoa thủy cốc”, nhờ tác dụng “tâm sinh huyết” chuyển hóa thành huyết màu đỏ. “Thận tàng tinh, chủ cốt, sinh tủy; huyết do tinh hóa ra” – nghĩa là thận, tủy xương, và máu có mối quan hệ lẫn nhau. Đặc biệt xương tủy trực tiếp liên quan việc tạo máu; tủy nấp trong xương, mà xương do thận làm chủ, nên chức năng mạnh yếu của thận sẽ ảnh hưởng khả năng sinh tủy tạo huyết. Ngoài ra, “can tàng huyết, giúp sinh khí huyết”, có thể tích trữ tinh hoa thức ăn, làm nguyên liệu cho tạo máu, cho thấy can cũng liên quan đến sinh huyết.
Trong Đông y, huyết có quan hệ mật thiết với khí và tinh. Khí thuộc dương, huyết thuộc âm, sinh huyết cần có khí trợ, tinh và huyết đều thuộc âm, có thể chuyển hóa lẫn nhau.
Do đó, năm tạng tâm – can – tỳ – phế – thận, cộng với khí, tinh… đều tham gia tạo huyết. Bất cứ tạng nào suy yếu đều có thể ảnh hưởng chức năng tạo huyết. Đông y nhấn mạnh mối liên hệ tủy xương với thận, nên cho rằng thận hết sức quan trọng cho tạo huyết.
Về yếu tố gây bệnh, Đông y chủ trương: tiên thiên bất túc, lục dâm, thất tình, ăn uống vô độ, lao lực, phòng lao (gắng sức phòng the) v.v… đều có thể tổn hại khí huyết tạng phủ, nhất là ảnh hưởng tâm, can, tỳ, thận, từ đó sinh ra chứng huyết hư, hư lao…
“Tiên thiên bất túc”: Y thư như “订补明医指掌” viết: “Tiểu nhi chi lao, đắc vu mẫu thai” (Bệnh lao của trẻ, mắc từ trong thai mẹ). Hay “虚劳心传” của Hà Tứ Tông nêu: “Có trẻ mắc bệnh này, do tiên thiên bẩm sinh không đủ, khí huyết từ mẹ càng nhiều, nên gọi là Đồng tử lao”. Có thể gồm một phần trường hợp AA bẩm sinh.
“Lục dâm”: Gồm phong, hàn, thử, thấp, táo, hỏa. Ví dụ, phong hàn xâm phạm tam âm (tỳ, thận, can) làm ba tạng này bị hại.
“Thất tình quá độ”: giận hại can, lo nghĩ quá mức hại tâm – tỳ…; lao lực nội thương là nguyên nhân quan trọng của chứng hư tổn; hao tổn cả thể xác lẫn tinh thần, dẫn đến ngũ tạng chức năng rối loạn, tinh tạng hao hụt, thành chứng hư lao.
Ăn uống vô độ tổn thương tỳ vị; phòng lao hại thận, làm âm dương thận hao tổn.
Các tạng bị tổn thương không chỉ biểu hiện triệu chứng riêng, mà vì có liên quan đến tạo huyết nên dẫn đến “huyết hư” (thiếu máu). “Hoàng Đế Nội Kinh” viết: “Tinh khí nội đoạt tắc tích hư thành tổn, tích tổn thành lao” (tinh khí bị chiếm đoạt bên trong, lâu dần thành hư tổn, rồi thành lao). “类证治载” cũng nêu: “Phàm hư tổn khởi ư tỳ vị, lao lại đa khởi ư thận kinh”, chứng tỏ loại bệnh này do tinh khí bị mất mát bên trong, quan hệ chủ yếu với tỳ và thận.
Khí huyết là thành phần trọng yếu của chính khí. Bệnh nhân thiếu máu (huyết hư) thường kèm khí hư, tinh hao, dễ nhiễm trùng. Khí hư không giữ nổi huyết, âm hư nội nhiệt, hoặc ngoại cảm phát sốt làm thương tổn huyết lạc, có thể dẫn đến xuất huyết. Đây chính là cơ chế xuất hiện “tam chứng” (thiếu máu, chảy máu, phát sốt) ở AA theo quan điểm Đông y.
Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu của thiếu máu bất sản thế nào, có thể dẫn đến biến chứng gì?
Thiếu máu bất sản chủ yếu biểu hiện thiếu máu, xuất huyết, sốt và nhiễm trùng. Tùy tiến triển nhanh – chậm, mức độ và phạm vi tổn thương, triệu chứng cũng đa dạng. Ở Trung Quốc, AA được chia thành thể cấp và thể mạn, hai thể này biểu hiện khác nhau:
1/ Thể cấp (急性型再障)
Hay gặp ở trẻ em và thanh niên, nam > nữ. Khởi phát thường đột ngột; phần lớn bắt đầu bằng thiếu máu hoặc xuất huyết, một số ít khởi đầu bằng sốt. Sau đó, bệnh tiến triển nhanh, thời gian bệnh ngắn. Ở giai đoạn sớm, do tiểu cầu và bạch cầu hạt thiếu nghiêm trọng, bệnh nhân chảy máu và nhiễm trùng nặng; triệu chứng thiếu máu trầm trọng xuất hiện muộn hơn một chút.
Xuất huyết nặng: ngoài da, niêm mạc, còn có thể chảy máu nội tạng (nôn ra máu, đi cầu ra máu, tiểu máu, băng huyết, xuất huyết đáy mắt, xuất huyết não). Trong đó, xuất huyết não thường là nguyên nhân gây tử vong. Sốt và nhiễm trùng nặng: thân nhiệt thường trên 39℃. Ngoài viêm đường hô hấp và nhiễm trùng miệng, có thể viêm phổi, viêm mô tế bào, mụn nhọt mủ trên da, thậm chí nhiễm khuẩn huyết… Nhiễm trùng làm bệnh trầm trọng, cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.
Khám lâm sàng: bệnh nhân thể cấp AA thường mặt thiếu máu, kết mạc mắt và móng tay nhợt nhạt, không phì đại hạch, gan lách bình thường, không vàng da.
(2) Thể mạn tính của thiếu máu bất sản
Thể mạn của AA thường gặp ở người lớn hơn là trẻ em, nam nhiều hơn nữ. Bệnh khởi phát thường chậm, đa phần bắt đầu bằng thiếu máu, với các biểu hiện đầu tiên như sắc mặt nhợt nhạt, mệt mỏi, tim đập nhanh, khó thở, chóng mặt, đau đầu… Trường hợp ban đầu bằng sốt hoặc chảy máu ít gặp hơn. Vị trí chảy máu thường ít, mức độ nhẹ; hay thấy da niêm và lợi chảy máu, phụ nữ có thể rong kinh ở mức độ khác nhau, ít có xuất huyết nội tạng, nhiễm trùng cũng hiếm, và thường không nặng.
Khám lâm sàng thấy bệnh nhân có diện mạo thiếu máu, kết mạc mắt và móng tay nhợt nhạt. Chảy máu ít hay nhiều còn tùy mức độ bệnh. Gan lách có thể to nhẹ. Ở người bệnh lâu, vùng mỏm tim thường nghe được tiếng thổi tâm thu dạng thổi gió.
Thể cấp và thể mạn không phải hoàn toàn tách biệt. Hai thể có thể chuyển hóa lẫn nhau: AA thể cấp nếu điều trị phù hợp có thể dần nhẹ đi và chuyển sang mạn; AA mạn đôi khi bệnh nặng lên, biến thành thể cấp.
Biến chứng ở AA, ngoài nhiễm trùng và xuất huyết tạng, ở thể mạn, do thiếu máu lâu dài, giai đoạn muộn có thể xuất hiện bệnh tim do thiếu máu. Nếu truyền máu nhiều (trên 10.000 ml) có thể gây bệnh ứ sắt (chứng hemochromatosis).
Các phát hiện cận lâm sàng trong thiếu máu bất sản
AA thường được hỗ trợ chẩn đoán bằng xét nghiệm huyết đồ, tủy đồ, sinh thiết tủy xương và một số kiểm tra khác. Kết quả điển hình:
1/ Huyết đồ
Giảm cả ba dòng tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) là một đặc điểm chủ yếu. Thể cấp AA nặng rõ hơn thể mạn. Thiếu máu thuộc loại hồng cầu bình thường, đẳng sắc; khoảng một nửa bệnh nhân lần đầu khám có hemoglobin < 6 g/dl, cá biệt có thể < 3 g/dl. Bạch cầu, nhất là bạch cầu trung tính đều giảm; phần lớn lúc chẩn đoán, bạch cầu ở mức 2.000–3.000/µl, bệnh nặng còn < 1.500/µl; tỷ lệ lympho tương đối cao. Phosphatase kiềm trong bạch cầu trung tính tăng hoạt tính. Lưới hồng cầu (reticulocyte) ở thể cấp < 1%, còn thể mạn thường > 1%. Tiểu cầu giảm rõ, người bệnh nặng có thể < 10.000/µl. Thời gian chảy máu kéo dài, khả năng co cục máu kém, “thử nghiệm dây garô” (+). Các trắc nghiệm đông máu đa số bình thường.
2/ Tủy đồ
Giảm rõ rệt tế bào có nhân là phát hiện mấu chốt.
Thể cấp: hầu hết bệnh nhân chọc tủy nhiều vị trí cho thấy tăng sinh kém; dòng hạt và dòng hồng cầu đều ít, còn các tế bào không tạo máu (lympho, tương bào, mastocyte và tế bào lưới) lại tăng. Rất khó tìm thấy mẫu tiểu cầu (megakaryocyte). Mô mỡ trong tủy tăng.
Thể mạn: Ở xương ức và gai sau, đa phần thấy tủy tăng sinh hoạt động, còn tại chỗ xương chậu thường giảm sinh. Ở vùng tăng sinh, dòng hồng cầu khá nhiều, tỷ lệ tiền hồng cầu muộn và hồng cầu non tăng, nhưng mẫu tiểu cầu lại giảm rõ; còn tại vùng giảm sinh, dòng hồng cầu ít, tỷ lệ lympho tăng, không thấy mẫu tiểu cầu. Khối tiểu cầu tủy (bone marrow particle) và diện tích tế bào tạo máu < 50%, trong dịch tủy có nhiều giọt mỡ.
3/ Sinh thiết tủy xương
Cho thấy tủy đỏ giảm mạnh, bị thay thế bằng mỡ, đồng thời có các tế bào không tạo máu rải rác trong mô đệm.
4/ Kiểm tra khác
Sắt huyết thanh tăng, độ bão hòa transferrin tăng, khả năng gắn sắt không bão hòa giảm, thời gian biến mất sắt trong huyết tương kéo dài, tỷ lệ sử dụng sắt ở hồng cầu giảm. Hoạt tính cholinesterase trong hồng cầu vẫn bình thường, còn ở trường hợp có “tan máu kịch phát lúc ngủ” (PNH) thì giảm rất nhiều. Khoảng 2/3 bệnh nhân tăng nhẹ đến vừa HbF (hemoglobin bào thai). Kiểm tra di truyền tế bào thấy đa số tủy xương bệnh nhân không có bất thường nhiễm sắc thể, còn AA bẩm sinh thì tăng hiện tượng đứt gãy, khe nứt NST. Phép xạ hình (scintigraphy) tủy xương cho thấy giảm đáng kể khối tủy tạo máu.
Chẩn đoán thiếu máu bất sản ra sao?
Ba điểm mấu chốt để chẩn đoán AA: Giảm ba dòng tế bào, tủy xương giảm sinh, và loại trừ các bệnh khác. Cụ thể:
1/Triệu chứng, dấu hiệu: Bệnh nhân có diện mạo thiếu máu, dễ chảy máu (da, niêm mạc, võng mạc, nội tạng), nhìn chung không thấy lách to.
2/Xét nghiệm:
Huyết đồ: Giảm cả ba dòng (hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu), lympho tương đối tăng, lưới hồng cầu giảm hoặc không có.
Tủy đồ: h.a. kinh điển của AA là tủy giảm sinh hoặc rất giảm sinh, dòng hạt và dòng hồng cầu đều ít, lympho tương đối cao, các tế bào không tạo máu (lympho, tương bào, mastocyte, lưới bào…) thấy nhiều hơn, còn megakaryocyte ít hoặc vắng. Nếu tủy còn tăng sinh, thì phải có mẫu tiểu cầu giảm rõ, và thành phần không tạo máu tăng trong khối tủy.
Kiểm tra động học sắt hoặc chụp xạ hình tủy với ⁵⁹Fe rất có giá trị xác định mức giảm sinh tủy.
Sau khi chẩn đoán AA, cần phân rõ đây là thể cấp hay thể mạn.
Chẩn đoán phân biệt AA với những bệnh lý nào?
Trên lâm sàng, ngoài việc chẩn đoán xác định, thiếu máu bất sản (AA) cũng cần phân biệt với một số bệnh khác:
①Tan máu kịch phát về đêm (PNH)
Một số bệnh nhân PNH có giảm cả ba dòng tế bào máu; đôi khi trong một giai đoạn nhất định, tủy xương còn giảm sinh, nên dễ nhầm với AA. Tuy nhiên, PNH thường kèm vàng da nhẹ; lưới hồng cầu (reticulocyte) đa phần tăng nhẹ. Các xét nghiệm như Ham test (thử nghiệm tan máu huyết thanh acid), test đường, kiểm tra hemosiderin niệu thường dương tính, trong khi AA thì âm tính. Hoạt tính cholinesterase của hồng cầu giảm rõ, phosphatase kiềm của bạch cầu trung tính cũng giảm rõ ở PNH; còn AA thì không có những đặc điểm này. Đôi khi, AA và PNH có thể cùng tồn tại hoặc chuyển hóa lẫn nhau.
②Xơ hóa tủy xương
Ở bệnh này, khi chọc hút tủy thường không lấy được mẫu (hoặc rất ít), chỉ hút ra một ít máu loãng; tế bào trong phết tủy rất ít, dễ bị chẩn đoán nhầm AA. Nhưng trên lam máu ngoại vi, thường thấy nhiều hồng cầu dị dạng (hình giọt lệ, hình bầu dục, hồng cầu vỡ), xuất hiện cả hồng cầu có nhân, bạch cầu non. Số lượng bạch cầu thường tăng, gan lách to rõ rệt. Sinh thiết tủy xương cho thấy mô sợi tăng sinh nhiều – những biểu hiện này không gặp ở AA.
③Bệnh bạch cầu cấp
Thường có thiếu máu, xuất huyết, sốt, gan lách to. Trên công thức máu, thấy giảm cả ba dòng, tủy xương giảm sinh, cũng dễ lẫn với AA. Nhưng trong “bạch cầu giảm sinh với tỷ lệ % blast thấp”, máu ngoại vi có thể thấy tế bào non (blast), tủy xương tràn ngập nguyên bào hay tiền bào; còn ở AA thì không tăng nguyên bào như vậy.
⑤Giai đoạn tiền bạch cầu
Ở giai đoạn này cũng có giảm cả ba dòng, và bạch cầu ác tính trong tủy không hẳn đã tăng rõ. Song nếu quan sát tủy xương, lượng tế bào có thể tăng hoặc bình thường; trên máu ngoại vi, thường thấy nhiều thay đổi hình thái hồng cầu (kích thước không đều, có hồng cầu bầu dục to, hồng cầu có nhân), xuất hiện một số bạch cầu non và bạch cầu hạt không điển hình, tăng mono, tiểu cầu dị dạng. Kiểm tra tủy xương ở “tiền bạch cầu” cho thấy tủy tăng sinh, nguyên bào bạch cầu không tăng, nhưng tiền bạch cầu hạt (myelocyte) trung gian tăng từ nhẹ đến vừa, mono trưởng thành và chưa trưởng thành đều tăng, hồng cầu non có thể biến đổi kiểu “khổng lồ”, và đa phần mẫu tiểu cầu không giảm. Những dấu hiệu này khác với AA.
⑥Bệnh mô bào ác tính
Giảm ba dòng tế bào, nhưng thường có sốt cao kéo dài mà không thể giải thích do nhiễm trùng, xuất huyết nặng, gan lách và hạch đều to. Khi chọc tủy xương thấy nhiều mô bào (histiocyte) bất thường, khác với AA.
⑦Hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS)
Hay gặp thiếu máu mạn, đôi khi giảm cả ba dòng tế bào, nên dễ lẫn AA. Theo các nghiên cứu, MDS được chia thành 5 loại: Thiếu máu kháng trị (RA) Thiếu máu kháng trị kèm sideroblast vòng (RARS, còn gọi thiếu máu sideroblast mắc phải vô căn) Thiếu máu kháng trị kèm nguyên bào non quá nhiều (RAEB) Bạch cầu hạt – đơn nhân mạn (CMML) RAEB chuyển dạng (RAEB-t)
Điểm khác biệt giữa MDS và AA: Tủy xương ở MDS tăng sinh hoặc tăng rõ. Nhiều ca có nhiều nguyên bào non, tế bào tiền thân dòng hạt, hồng cầu phát triển mạnh, tỷ lệ dòng hồng – hạt đảo lộn, megakaryocyte thường không ít, đôi khi tiểu cầu ngoại vi tăng, mono cũng tăng, dễ thấy hồng cầu có nhân. Đồng thời cả ba dòng hạt – hồng – mẫu tiểu cầu đều thể hiện loạn sinh. Thí dụ, bạch cầu hạt có nhân phân thùy bất thường, hoặc hai nhân ở tiền bạch cầu hạt, tế bào non khổng lồ, hạt bào chất phân bố sai… nhuộm peroxidase âm tính, phosphatase kiềm giảm. Ở dòng hồng cầu, tách biệt bất thường giữa nhân và bào tương, nhiều nhân hoặc nhân vỡ, hơn 20% hồng cầu non có sắt vòng (ring sideroblast). Ở dòng mẫu tiểu cầu, xuất hiện megakaryocyte nhỏ, megakaryocyte phân nhánh nhân bất thường, hay tiểu cầu khổng lồ…
Ngoài ra, những bệnh khác gây giảm ba dòng như: di căn tủy (bone marrow metastasis), xơ cứng tủy (osteosclerosis), bệnh xương cẩm thạch (osteopetrosis), u tủy đa ổ (multiple myeloma), lymphoma ác tính, nấm lan tỏa, nhiễm trùng huyết nặng, suy dinh dưỡng… mỗi loại đều có đặc điểm riêng, nhìn chung không khó phân biệt với AA.
Phân chia biện chứng (theo Đông y) ở thiếu máu bất sản thế nào?
Đông y nhận định bệnh nhân AA thường có triệu chứng mệt mỏi, chóng mặt, thở ngắn, tim đập nhanh, chảy máu cam – chảy máu chân răng – bầm máu trên da, lòng bàn tay chân nóng hoặc sợ lạnh, đi lỏng, lưng gối mỏi yếu, biếng ăn… Mạch phần nhiều细数 (tế sác) hoặc滑数 (hoạt sác), lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng, có thể có ban ứ trên mặt lưỡi, biểu hiện khí huyết bất túc, tỳ thận lưỡng hư, âm dương đều hư. Ở giai đoạn đầu, thường chỉ có hội chứng khí huyết lưỡng hư; khi bệnh tiến triển, dần dần xuất hiện rối loạn chức năng tạng phủ và âm dương. Trường hợp nặng thường có dấu âm hư rõ, về muộn có thể xuất hiện chứng dương hư trầm trọng. Dựa trên biện chứng, thường chia AA thành ba thể: âm hư, dương hư, âm dương lưỡng hư.
(1) Thể âm hư
Tim đập nhanh, hụt hơi, toàn thân mệt mỏi, sắc mặt nhợt nhạt, môi nhạt màu. Kèm theo sốt nhẹ, nóng ở lòng bàn chân, đổ mồ hôi trộm ban đêm, khát nước, xuất huyết rõ rệt, táo bón, mạch tế vi sác, lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng hoặc đầu lưỡi đỏ…
(2) Thể dương hư
Tim đập nhanh, hụt hơi, mệt mỏi, sắc mặt nhợt nhạt, môi nhạt. Kèm theo sợ lạnh, thích ấm, chân tay lạnh, đau lưng, tiểu đêm nhiều, đi ngoài lỏng, phù nhẹ ở mặt và tứ chi, đa phần không bị xuất huyết (nếu có thì mức độ nhẹ), mạch tế vô lực, lưỡi bệu nhạt, rêu lưỡi mỏng trắng.
(3) Thể âm dương lưỡng hư
Đồng thời có cả dấu hiệu âm hư lẫn dương hư, chứng trạng đan xen phức tạp, hoặc biểu hiện âm dương đều hư nhưng không rõ rệt một bên nào.
Điểm mấu chốt của biện chứng (chẩn đoán Đông y) trong thiếu máu bất sản
Cốt lõi khi phân tích biện chứng ở AA là: Trước hết xác định âm hư hay dương hư hoặc âm – dương đều hư. Triệu chứng âm hư: sốt nhẹ, nóng lòng bàn tay – chân, đổ mồ hôi trộm, xuất huyết rõ, miệng khô khát, táo bón, mạch nhỏ nhanh, đầu lưỡi đỏ… Loại trừ tình trạng thực nhiệt, nếu người bệnh có ít nhất 1 dấu hiệu trong nhóm này, có thể xác định “âm hư”. Triệu chứng dương hư: sợ lạnh, tứ chi lạnh, phù nề, đi lỏng, lưỡi bệu… Chỉ cần 1 dấu hiệu trong nhóm này cũng cho thấy “dương hư”. Mức độ nặng nhẹ của âm – dương hư dựa vào mức độ và số lượng triệu chứng.
Vì khí thuộc dương, huyết thuộc âm, nên khí hư hay huyết hư đều có thể đưa vào phạm trù âm hư hoặc dương hư. Nhưng trong điều trị vẫn cần dùng thuốc bổ khí, bổ huyết. Sau khi xác định âm hư – dương hư, cũng lưu ý thêm biểu hiện của tạng phủ (tỳ, tâm…) như tỳ hư (ăn ít, đi lỏng, mệt mỏi), tâm hư (hồi hộp, bứt rứt…) để gia giảm thuốc phù hợp.
Các phương pháp điều trị AA theo y học hiện đại
Phương pháp điều trị chính:
Dùng thuốc: Thuốc androgen (hormon sinh dục nam), Glucocorticoid (corticosteroid),
Strychnine nitrate, colchicine, Thuốc kháng cholinergic họ belladonna (như 654-2),
Kháng thể kháng lympho bào (ALG) hoặc kháng thymocyte (ATG),Thuốc khác gồm levamisole, ceruloplasmin, lithium carbonate, methylprednisolone, cobalt chloride, cyclosporin A…
Phẫu thuật: Cắt lách.
Liệu pháp cấy ghép: Truyền hoặc cấy ghép gan bào thai, ghép tủy xương.
Điều trị triệu chứng: truyền máu, cầm máu, chống nhiễm trùng.
Cách dùng androgen (hormon sinh dục nam) điều trị AA
Nhiều nghiên cứu cho thấy androgen thúc đẩy tăng erythropoietin (EPO) tại thận hoặc mô ngoài thận, tăng tác dụng của EPO lên tế bào gốc tạo máu, kích thích tế bào gốc đa năng (CFU-S) đang nghỉ chuyển sang pha tăng sinh, tạo dòng hồng cầu định hướng (CFU-E). Nó cũng giúp CFU-E, CFU-C trưởng thành, gián tiếp hỗ trợ chức năng tạo máu ở tủy, đồng thời có tác dụng trực tiếp lên tủy. Trên lâm sàng, nhóm thuốc này hiệu quả tốt với ca AA giảm sinh nhẹ, tiến triển chậm; trẻ em đáp ứng tốt hơn người lớn, còn trường hợp tủy tổn hại nặng thì ít kết quả.
Việc dùng androgen điều trị AA đã có lịch sử hơn 40 năm. Thuốc thường có tác dụng chậm, phải dùng liên tục tối thiểu 3, 6 tháng mới đánh giá hiệu quả. Tỉ lệ đáp ứng nước ngoài báo cáo 50–70%. Androgen còn có lợi cho nữ bị rong kinh.
Tác dụng phụ chung của androgen là gây hiện tượng “nam hóa”, đặc biệt testosterone propionate: nổi mụn, lông rậm, nam dễ tăng ham muốn, nữ giọng trầm, phì đại âm vật, teo ngực, mất kinh… dễ gây tổn hại gan, nhưng ngưng thuốc có thể hồi phục; cần chú ý kiểm tra chức năng gan. Đôi khi gây phù, chuột rút cơ cẳng chân, mất ngủ. Trẻ em có thể dậy thì sớm, xương phát triển nhanh, nên phải phối hợp dùng steroid để ngăn cản. Các thuốc thường gặp:
Ngoài ra còn methyltestosterone, phenylpropionate nandrolone… ít thông dụng.
Chỉ định dùng corticosteroid trong AA là gì?
Corticosteroid giúp giảm tính thấm mao mạch, bớt chảy máu do tổn thương mạch nhỏ hoặc giảm tiểu cầu, không kích thích tăng sinh tế bào gốc hoặc cải thiện vi môi trường tạo máu. Tác dụng phụ lớn, hầu hết nhà nghiên cứu không khuyến cáo dùng thường quy.
Nhưng có thể dùng khi:
①Xuất huyết nặng, các biện pháp khác không hiệu quả.
②Trẻ em dùng androgen dễ gây cốt hóa sớm, ảnh hưởng phát triển, nên phối hợp steroid để chống tác dụng phụ này.
Thường dùng prednisone, liều 5–10 mg/lần, ngày 3–4 lần, liên tục 4–6 tuần, duy trì 10–15 mg/ngày. Khi cần cầm máu, có thể phối hợp hydrocortisone hoặc dexamethasone cùng các thuốc cầm máu, truyền tĩnh mạch.
Sử dụng strychnine nitrate và colchicine điều trị AA như thế nào?
Cơ chế tác dụng hai thuốc này với AA còn chưa rõ. Có thể chúng kích thích tủy sống, điều hòa thần kinh thực vật, cải thiện vi môi trường tủy; hoặc qua trung gian chất dẫn truyền giao cảm, giúp tế bào gốc đa năng (đang nghỉ) chuyển sang pha tăng sinh, thuận lợi cho biệt hóa và sinh trưởng.
Vì sao thuốc nhóm cà độc dược (như 654-2) có hiệu quả với AA?
Thuốc “654-2” chủ yếu là loại kháng muscarinic, tác dụng giãn mạch, có thể cải thiện vi môi trường bằng cách chống co thắt vi mạch, tăng tưới máu cho mô tạo máu, như “tưới thêm nước cho đất”. Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân AA, cAMP giảm, cGMP tăng, còn 654-2 ức chế thụ thể muscarinic, tăng cAMP, giảm cGMP, nâng tỷ số cAMP/cGMP, có lợi cho tăng sinh – biệt hóa tế bào gốc.
Liều dùng thường:
Cách dùng ALG (anti-lymphocyte globulin) và ATG (anti-thymocyte globulin) trong AA
Có quan điểm cho rằng một số ca AA do phản ứng tự miễn không chuyên biệt, cản trở tế bào gốc đa năng tăng sinh và biệt hóa, ALG/ATG có thể ức chế đáp ứng tự miễn này, giúp tế bào gốc tái lập. Một ý kiến khác: ALG kích thích lympho tiết ra những yếu tố thúc đẩy tăng sinh – biệt hóa tế bào gốc và khử các chất ức chế của lympho. Chủ yếu dùng cho AA thể cấp.
Liều: ALG/ATG 15–20 mg/kg cộng hydrocortisone 100 mg, pha trong dung dịch muối sinh lý hoặc glucose 5%, truyền tĩnh mạch với tốc độ ban đầu 5–10 giọt/phút, theo dõi 15 phút, nếu không bất thường thì tăng dần, ngày 1 lần, dùng 5 ngày liên tục là 1 liệu trình, cách 2–3 tuần lặp lại.
Chỉ định phẫu thuật cắt lách ở bệnh nhân AA?
Cắt lách không trực tiếp cải thiện sinh máu, nên AA không phải chỉ định chính. Đặc biệt với bệnh nhân xuất huyết hoặc nhiễm trùng nặng, cắt lách càng rủi ro. Tuy nhiên, có giả thiết lách chứa chất hại cho tủy xương hoặc sinh ra kháng thể tự miễn, cắt lách giảm kháng thể, đồng thời giảm phá hủy hồng cầu (vì lách cũng là nơi tiêu hồng cầu).
Vì vậy, vẫn có một số chỉ định cho cắt lách:
o1
Cơ chế và chỉ định của liệu pháp truyền/ghép gan thai trong điều trị thiếu máu bất sản là gì?
Nghiên cứu cho thấy, thai nhi ở giai đoạn 2–6 tháng tuổi (trong thai kỳ) đang ở thời kỳ tạo máu tại gan – lách, nên mô gan của thai nhi chứa một lượng lớn tế bào gốc tạo máu ở các giai đoạn phát triển khác nhau, đặc biệt khoảng 4–5 tháng thai kỳ, số lượng tế bào gốc dòng đơn (CFU) tăng đến mức tối đa. Ở bệnh nhân thiếu máu bất sản, do tế bào gốc tủy xương bị suy kiệt, rất cần một nguồn tế bào gốc tạo máu ngoại lai để cấy ghép. Tuy nhiên, việc cấy ghép dị gen thường dẫn đến hiện tượng thải ghép miễn dịch. Vì thế, nếu không sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, tế bào gốc từ gan thai nhi được truyền hoặc ghép chỉ có tác dụng tạm thời, khó hình thành được “thể khảm” ổn định. Ngoài ra, trong gan thai còn có một số yếu tố có thể kích thích và điều hòa miễn dịch, làm tăng tạo máu và cải thiện chức năng miễn dịch của cơ thể.
Chỉ định của truyền hay ghép gan thai bao gồm: thiếu máu bất sản thể cấp, thể nặng; AA sau viêm gan; AA mạn; nhất là trường hợp AA mạn lâu ngày trị không hiệu quả, đều có thể thử áp dụng.
Phương pháp ghép tế bào gan thai: thường lấy thai nhi khỏe mạnh, phát triển bình thường ở tuần thứ 16–20 (4–5 tháng) trong trường hợp phá thai nhân tạo. Dưới điều kiện vô trùng, gan thai được chế thành dung dịch huyền phù đơn bào trong nước muối sinh lý, rồi lọc và truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân. Thường cần truyền nhiều lần, mỗi lần truyền trung bình 460–625 triệu tế bào, khoảng 70–85% số tế bào này vẫn sống.
Trường hợp nào có thể điều trị thiếu máu bất sản bằng ghép tủy xương?
Việc ghép tủy xương (BMT) để trị thiếu máu bất sản đã có nhiều kinh nghiệm ở nước ngoài, kết quả cho thấy khoảng 30–50% bệnh nhân được truyền tủy có thể tạo máu bền vững. Nguồn tủy thích hợp nhất là anh chị em ruột có HLA tương đồng. Nếu là song sinh cùng trứng thì càng lý tưởng. Tuy nhiên, trong 3 tháng đầu sau ghép, bệnh nhân tử vong nhiều nhất, thường do thải ghép hoặc bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD). Việc tìm được người cho tủy có HLA phù hợp là rất khó, chi phí cao, cần nhiều nhân lực, vật lực, nên phải chọn lọc chặt chỉ định.
Chỉ định thường gồm: ①Suy tủy xương nặng (thể nặng), trừ người già. Tỷ lệ bạch cầu hạt chiếm >75%. ②Thực hiện tốt nhất trong vòng 3 tháng từ khi chẩn đoán. ③Tuổi < 20. ④Số lần truyền máu trước đó ít (tốt nhất chưa từng truyền), để giảm phản ứng thải ghép. ⑤Chưa có nhiễm trùng rõ ràng. ⑥HLA tương đồng.
Chuẩn bị trước ghép: Người cho thường là anh chị em ruột. Xác suất hai người có bộ HLA trùng khớp hoàn toàn chỉ là 25%. Dù HLA, MLC (nuôi cấy lympho hỗn hợp) đều tương hợp, vẫn có các kháng nguyên thứ yếu chưa biết, có thể gây miễn dịch và thất bại ghép. Do đó, phải đưa hệ miễn dịch bệnh nhân vào trạng thái “ức chế hoàn toàn” (thường dùng liều cao xạ trị toàn thân hoặc cyclophosphamide) trước ghép.
Thực hiện ghép: Lấy tủy từ nhiều vị trí của người cho, thu khoảng 800 ml (gồm máu), chứa ít nhất 100 triệu tế bào tủy có nhân. Sau khi lọc, truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân. Sau 2–3 tuần, nếu trong máu ngoại vi của bệnh nhân xuất hiện các tế bào có nguồn gốc từ người cho, nghĩa là ghép bước đầu thành công. Lưu ý trong giai đoạn tủy chưa “nảy mầm”, bệnh nhân rất dễ bị nhiễm trùng, xuất huyết, cần cách ly vô khuẩn nghiêm ngặt và chăm sóc đặc biệt (diệt khuẩn đường ruột, miệng, da…). Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, cần truyền nhiều lần bạch cầu đậm đặc và dùng kháng sinh liều cao. Đồng thời, để ngăn xuất huyết, cần truyền khối tiểu cầu đậm đặc.
Nguyên nhân thất bại có thể do: ①Trước ghép, bệnh nhân nhận máu từ chính người cho (truyền máu trong gia đình) nên đã mẫn cảm với kháng nguyên chủ yếu, dẫn đến thải ghép. ②Trong lúc tủy chưa kịp “bám rễ”, nhiễm trùng hoặc xuất huyết nặng không kiểm soát được. ③GVHD (ghép chống chủ): tế bào miễn dịch trong mảnh ghép tăng sinh và tấn công kháng nguyên nội tại của bệnh nhân, tổn thương da, gan, ruột… Có thể cấp tính hoặc mạn tính. 70% người ghép tủy gặp biến chứng này, một nửa tử vong. Vì vậy, sau ghép thường dùng liều cao methotrexate hoặc cyclosporin A để ức chế GVHD; nếu cấp tính, bổ sung thêm huyết thanh kháng bạch cầu ALL, kết quả có cải thiện.
Khi nào bệnh nhân AA cần truyền máu?
Truyền máu là một biện pháp hỗ trợ quan trọng để giảm tình trạng thiếu máu, cầm máu và kiểm soát nhiễm trùng. Tuy nhiên, do thời gian mắc AA thường kéo dài, nếu bệnh nhân truyền máu lặp đi lặp lại quá nhiều có thể dẫn đến: Phản ứng miễn dịch chống các loại kháng nguyên hồng cầu phụ, bạch cầu, tiểu cầu, Tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh (đặc biệt viêm gan virus), Về lâu dài gây ứ sắt (hemochromatosis) Bản thân việc truyền máu còn ức chế tạo máu của tủy, gây bất lợi cho hồi phục.
Vì vậy, chỉ nên truyền khi: ①Hemoglobin quá thấp (thường < 5 g/dl), ②Hoặc hemoglobin không quá thấp nhưng giảm đột ngột, cơ thể chưa thích ứng, ③Có dấu hiệu suy tim, ④Xuất huyết nghiêm trọng, ⑤Nhiễm trùng nặng.
Nếu thiếu máu nặng, nhất là có bệnh tim do thiếu máu, mỗi lần không nên truyền quá nhiều, tốc độ truyền chậm. Hiện nay thường dùng truyền chế phẩm máu tùy theo thiếu loại tế bào nào hoặc có vấn đề xuất huyết, nhiễm trùng. Nguyên tắc là: hễ mức hemoglobin đủ để tránh thiếu oxy nặng, nên ngừng truyền.
Điều trị xuất huyết ở bệnh nhân AA như thế nào?
Bệnh nhân AA do giảm tiểu cầu, dễ bị xuất huyết. Nếu khuynh hướng chảy máu rõ, có thể dùng Aminocaproic acid, Tranexamic acid, vitamin K, vitamin C; nếu không xuất huyết đường tiêu hóa, có thể kèm dexamethasone hoặc hydrocortisone pha glucose 5% truyền tĩnh mạch. Với rong kinh, có thể tiêm bắp testosterone propionate 50–100 mg mỗi ngày 1 lần, nếu không hiệu quả thì thêm oxytocin và truyền tiểu cầu đậm đặc.
Theo Đông y, xuất huyết ở AA chủ yếu là do hư nhiệt, thực nhiệt hoặc khí hư. Nếu xuất huyết nhẹ, có thể gia thuốc cầm máu trong đơn trị thiếu máu; nếu nặng, lấy cầm máu làm chính, cụ thể:
1/ Hư nhiệt xuất huyết
Triệu chứng: chảy máu từ từ nhưng số lượng nhiều, máu đỏ tươi, kèm sốt nhẹ, chân tay nóng, đổ mồ hôi trộm, lưỡi đỏ đầu, mạch tế sác…
Trị pháp: dưỡng âm, thanh hư nhiệt, lương huyết chỉ huyết.
Phương dược: dùng Ngọc nữ tiễn (thạch cao, thục địa, mạch môn, tri mẫu, ngưu tất), Đại bổ âm hoàn (hoàng bá, tri mẫu, thục địa, quy bản), Thổ cát căn tán (thổ cát căn, hoàng cầm, a giao, trắc bách diệp, sinh địa, cam thảo)…
2/Thực nhiệt xuất huyết
Triệu chứng: chảy máu đột ngột, số lượng nhiều, máu đỏ tươi, kèm sốt, lưỡi rêu vàng, mạch sác hoặc phù sác; thường xuất huyết mũi, đường tiêu hóa…
Trị pháp: thanh nhiệt tả hỏa, lương huyết chỉ huyết.
Phương dược: dùng bài Tê giác địa hoàng thang (tê giác, sinh địa, xích thược, đan bì), Tả tâm thang (đại hoàng, hoàng liên, hoàng cầm), Long đởm tả can thang (long đởm, sinh địa, sài hồ, đương quy, cam thảo, mộc thông, trạch tả, xa tiền tử, chi tử, hoàng cầm), Thập hôi tán (đại kế, tiểu kế, hà diệp, trắc bách diệp, bạch mao căn, thổ cát căn, sơn chi, đại hoàng, đan bì, Tông lư bì), hoặc Gia vị thanh vị tán (sinh địa, đan bì, đương quy, hoàng liên, liên kiều, tê giác, thăng ma, sinh cam thảo)…
3/ Khí hư xuất huyết
Triệu chứng: Xuất huyết mạn tính, lượng ít nhiều không đồng đều, máu hơi nhợt, phần dưới xuất huyết nhiều, kèm mệt mỏi, khó thở, tự hãn, mặt trắng môi nhạt, hoặc sợ lạnh, lưỡi nhạt, mạch trầm tế vô lực.
Trị pháp: bổ khí nhiếp huyết.
Phương dược: dùng bài Quy tỳ thang (bạch truật, phục thần, hoàng kỳ, long nhãn, toan táo nhân, nhân sâm, mộc hương, cam thảo, đương quy, viễn chí), Bổ trung ích khí thang (hoàng kỳ, cam thảo chế, nhân sâm, bạch truật, đương quy, trần bì, thăng ma, sài hồ), Hoàng thổ thang (tro bếp, cam thảo, can địa hoàng, bạch truật, phụ tử chế, a giao, hoàng cầm).
Trong các bài thuốc trị xuất huyết này, ngoài việc gia giảm tùy chứng, vẫn cần phối hợp các dược phẩm cầm máu. Người bị chảy máu mũi cần dùng bông cầm; Chảy máu lợi nên dùng dung dịch 2% phèn chua hoặc ngâm rửa miệng bằng ngũ bội tử, địa cốt bì (mỗi loại 50 g sắc nước). Xuất huyết não thường do can hỏa bốc lên, hỏa nhiệt thương lạc, có thể dùng Long đởm tả can thang để thanh can tả hỏa, hôn mê thì thêm An cung ngưu hoàng hoàn hoặc Chí bảo đan pha với nước, đổ qua mũi để thanh nhiệt khai khiếu. Phụ nữ rong kinh quá nhiều, trước kỳ kinh 3 ngày có thể dùng Phòng băng thang (bạch mao căn, ngẫu tiết, trắc bách diệp, chi tử thán, sinh địa, đan bì, a giao, hoa nhụy thạch, long cốt nung, mẫu lệ nung) gia hoàng kỳ, đảng sâm để bổ khí, cầm máu.
Top of Form
Bottom of Form
Khi bệnh nhân thiếu máu bất sản bị sốt, nên điều trị thế nào?
Một khi bệnh nhân AA (thiếu máu bất sản) bị nhiễm trùng hoặc sốt, cần tích cực chữa trị. Người bệnh AA thường hay cảm, nhưng không nên dùng thuốc hạ sốt – giảm đau có ảnh hưởng đến hệ tạo máu, như butazolidin, aspirin, paracetamol. Nếu là các nhiễm trùng khác, cần căn cứ vị trí và tính chất ổ viêm để lựa chọn kháng sinh phù hợp; thường có thể dùng ampicillin, gentamicin… Tốt nhất là sử dụng y học cổ truyền.
Theo Đông y, sốt ở bệnh nhân AA chủ yếu gồm hư nhiệt và thực nhiệt. Hư nhiệt đa phần do bản thân bệnh gây ra, thường sốt nhẹ, có thể điều trị theo thể âm hư do huyết hư. Thực nhiệt thường khởi phát đột ngột, nhiệt độ cao, cần căn cứ tính chất, vị trí nhiễm trùng mà biện chứng luận trị.
Cảm mạo phát sốt thường dùng Ngân kiều tán (kim ngân hoa, liên kiều, đậu xị, ngưu bàng tử, bạc hà, kinh giới tuệ, cát cánh, cam thảo, trúc diệp, sậy tươi) hoặc Tang cúc ẩm (tang diệp, cúc hoa, hạnh nhân, cát cánh, cam thảo, bạc hà, liên kiều, lư căn).
Nhiễm trùng miệng có thể dùng Phổ tế tiêu độc ẩm (hoàng cầm, hoàng liên, liên kiều, huyền sâm, bản lam căn, mã bột, ngưu bàng tử, khương tàm, thăng ma, sài hồ, trần bì, cát cánh, cam thảo, bạc hà). Nếu có loét, bôi Thi loại tán hoặc Dưỡng âm sinh cơ tán, kèm sắc bản lam căn, bồ công anh 30 g súc miệng.
Nhiễm trùng phổi dùng Ma hạnh thạch cam thang và Thiên kim vĩ cành thang.
Nhiễm trùng ruột dùng Cát căn cầm liên thang, Bạch đầu ông thang, Hương liên hoàn.
Nhiễm trùng đường tiểu dùng Bát chính tán (mộc thông, khúc khắc, biển súc, xa tiền tử, hoạt thạch, cam thảo sao, đại hoàng, chi tử) hoặc Phân thanh ẩm (tỳ giải, bạch truật, xa tiền tử, phục linh, thạch xương bồ, hoàng bách, liên tử tâm, đan sâm).
Nhiễm trùng mô mềm dùng Hoàng liên giải độc thang (hoàng liên, hoàng cầm, hoàng bá, chi tử), Ngũ vị tiêu độc ẩm (kim ngân hoa, dã cúc hoa, tử hoa địa đinh, tử bối thiên quỳ, bồ công anh), có thể đắp ngoài Như ý kim hoàng cao (cát cánh, cam thảo, hoàng cầm, hoàng bá, chi tử…).
Nhiễm trùng huyết dùng Thanh ôn bại độc ẩm (sinh thạch cao, sinh địa, tê giác, hoàng liên, chi tử, cát cánh, hoàng cầm, tri mẫu, xích thược, huyền sâm, liên kiều, cam thảo, đan bì, trúc diệp) hoặc Hoàng liên giải độc thang… Khi AA kèm nhiễm trùng, ngoài trục tà, vẫn cần chú ý phù chính (bảo vệ chính khí).
Trường hợp thiếu máu bất sản lấy “huyết hư” làm chính, dùng thuốc Đông y thế nào?
Biểu hiện lâm sàng AA chủ yếu có: huyết hư, xuất huyết và ngoại cảm phát sốt. Trong đó, huyết hư là gốc, xuất huyết và sốt là ngọn. Thông thường, điều trị phải tập trung giải quyết huyết hư là chính. Nếu có xuất huyết nặng, sốt cao thì tình hình đã thay đổi, trọng điểm cần cầm máu và khống chế nhiễm trùng. Việc chữa huyết hư nên căn cứ phân thể theo y học cổ truyền:
1/ Thể thận âm hư
Trị pháp: Tư âm bổ thận
Phương dược: Đại thỏ ty tử ẩm (thỏ ty tử, nữ trinh tử, câu kỷ tử, thục địa, hà thủ ô, sơn thù, hạn liên thảo, bổ cốt chi) gia giảm; hoặc Quy thược địa hoàng thang (đương quy, bạch thược, thục địa, sơn thù, sơn dược, trạch tả, phục linh, đan bì) gia giảm. Nếu âm hư nặng, gia huyền sâm, hoàng tinh, quy bản giao, miết giáp, thiên môn…
2/ Thể thận dương hư
Trị pháp: Bổ thận trợ dương
Phương dược: Thập tứ vị kiến trung thang (đương quy, bạch thược, bạch truật, cam thảo, nhân sâm, mạch môn, xuyên khung, nhục quế, phụ tử, nhục thung dung, bán hạ, hoàng kỳ, phục linh, thục địa), hoặc Quế phụ bát vị thang (can địa hoàng, sơn dược, sơn thù, trạch tả, phục linh, đan bì, quế chi, pháo phụ tử) gia giảm. Nếu dương hư nặng, gia tiên linh tỳ, tiên mao, bổ cốt chi, thỏ ty tử, hải mã, chế phẩm lộc giác(như lộc nhung, lộc giác giao, lộc giác sương), ba kích, tỏa dương…
3/ Thể âm dương lưỡng hư
Trị pháp: Tư âm trợ dương
Phương dược: dùng Hữu quy ẩm (thục địa, sơn dược, câu kỷ tử, sơn thù, cam thảo sao, nhục quế, đỗ trọng, phụ tử) hoặc phối hợp tiên mao, tiên linh tỳ, bổ cốt chi, nhục thung dung, ba kích thiên, thục địa, hà thủ ô, nữ trinh tử, câu kỷ tử, tang thầm… Nếu bệnh nặng, thêm quy bản giao (bổ âm) hoặc tiên linh tỳ (bổ dương).
4/Thể ứ huyết đình trệ
Dấu hiệu: ngoài thiếu máu, còn đau tức vùng hông sườn, da dẻ khô sạm, lưỡi tím ám, mạch nhỏ hoặc sáp.
Trị pháp: Hoạt huyết hóa ứ kiêm bổ huyết
Phương dược: Đào hồng tứ vật thang (đào nhân, hồng hoa, bạch thược, đương quy, xuyên khung, thục địa) phối hợp Đương quy bổ huyết thang (hoàng kỳ, đương quy), gia đan sâm, kê huyết đằng, tam thất…
Theo quan điểm “Ứ huyết bất khứ, tân huyết bất sinh” (ứ huyết không trừ thì khó sinh huyết mới), trong các thể đã nêu cũng có thể thêm thuốc hoạt huyết hóa ứ. Vì thuốc bổ thận kích thích tăng sinh tế bào gốc, còn thuốc hoạt huyết cải thiện “vi môi trường” tạo máu, có lợi cho sinh và biệt hóa các tế bào máu.
Tùy chứng mà gia giảm thuốc:
①Thiếu máu rõ: thêm hoàng kỳ, đương quy, bạch thược, đảng sâm, nhân sâm, a giao, lộc nhung, lộc giác giao, tử hà xa, long nhãn…
②Xuất huyết nhẹ: thêm tiên hạc thảo, bạch mao căn, tiểu đại kế, ngó sen (ngẫu tiết), trắc bách diệp, can diếp (茜草)…
③Giảm bạch cầu: gia kê huyết đằng, bổ cốt chi, lộc giác giao, tử hà xa, hoàng kỳ, nhân sâm, đảng sâm, thạch vĩ, xuyên sơn giáp…
④Giảm tiểu cầu: thêm tử thảo, thổ đại hoàng, quyển bách, lá hồng (thị thụ diệp), nhân sâm, đảng sâm, sừng trâu/nan châu/ tê giác, tam thất, tử hà xa hoặc long nhãn…
⑤Dễ cảm mạo: thêm hoàng kỳ, phòng phong, bạch truật, bản lam căn…
Với thể cấp (AA cấp), thường thuộc âm hư nặng. Ở giai đoạn cấp không có sốt cao hoặc xuất huyết nặng, có thể tăng thuốc bổ âm trong toa tư âm bổ thận, kèm chút thanh nhiệt lương huyết như Tê giác địa hoàng thang, thêm bạch mao căn, tiên hạc thảo để cầm máu, thêm kim ngân hoa, liên kiều, chi tử để thanh nhiệt giải độc. Qua giai đoạn cấp lại quay về ba thể nói trên. Nếu sốt cao, xuất huyết nặng thì phải xử lý tương ứng.
Một số bài thuốc kinh nghiệm:
①Gan dê và vừng đen: lấy 1 lá gan dê (nên chọn dê lông màu xám) hấp chín, dùng dao tre thái mỏng, nướng trên ngói cho khô, bỏ gân. Lấy 1000 g vừng đen rang hơi vàng. Cả 2 tán mịn, mỗi sáng và tối uống 10 g.
②Lộc nhung ngâm rượu: dùng 40 g lộc nhung, ngâm trong 2 lít rượu khoảng 1 tuần. Mỗi ngày 100 ml, chia 2–3 lần uống. Sau 20 ngày, giảm còn 50 ml/ngày, uống sáng tối. Dùng đến hết.
Người bệnh thiếu máu bất sản cần chú ý điều gì?
Tiên lượng của AA ra sao?
Tiên lượng AA khác nhau do mức độ suy tủy, tuổi bệnh nhân, điều trị kịp thời hay không và phương pháp đã dùng.
Phòng ngừa thiếu máu bất sản thế nào?
Phần lớn AA nguyên phát chưa rõ căn do, nhưng AA thứ phát chủ yếu do thuốc, hóa chất, bức xạ ion hóa… Nên:
Thiếu máu bất sản bẩm sinh là gì?
Năm 1927, Fanconi lần đầu báo cáo một gia đình có ba anh em trai cùng bị thiếu máu bất sản – từ nhỏ đã có giảm ba dòng tế bào, tủy xương giảm sinh và kèm nhiều dị tật bẩm sinh. Thể bệnh đặc biệt này gọi là thiếu máu bất sản bẩm sinh, hay “thiếu máu Fanconi”, “hội chứng Fanconi”. Đây là bệnh hiếm gặp. Thế giới đều có báo cáo, ở Trung Quốc cũng đã phát hiện.
AA bẩm sinh mang tính gia tộc, khoảng 3/4 bệnh nhân thấy trong cùng anh chị em, thường mắc bệnh trước 10 tuổi, nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ ~2:1). Nguyên nhân chưa sáng tỏ, có thể liên quan một số yếu tố tác động thời kỳ bào thai, nhưng chưa tìm ra cụ thể thuốc hoặc môi trường nào. Bệnh có tỷ lệ khá cao biến chứng bạch cầu, gợi ý có liên quan bất thường nhiễm sắc thể.
Bottom of Form
Chẩn đoán và điều trị thiếu máu bất sản bẩm sinh như thế nào?
Trong lâm sàng, bệnh nhân thiếu máu bất sản bẩm sinh (congenital aplastic anemia) có biểu hiện ngay từ nhỏ: trí lực kém, thể chất kém phát triển; nếu nặng hơn, quá trình sinh trưởng có thể ngừng trệ. Da mặt vàng úa, tinh thần uể oải, yếu ớt, kém ăn, sau vận động thì khó thở, hồi hộp. Thường kèm nhiều dị tật bẩm sinh, điển hình nhất là chứng tăng sắc tố nâu trên da. Khoảng 3/4 bệnh nhân có bất thường xương, phổ biến nhất là thiếu ngón tay cái hoặc ngón tay cái bị dị dạng, kế đến là thiếu hoặc dị dạng xương quay, thiểu sản xương bàn tay I, dị dạng xương trụ, ngón chân. Sọ đầu thường nhỏ. Một số trường hợp trí tuệ không phát triển, thường gặp ở nam. Hơn một nửa bé trai có cơ quan sinh dục kém phát triển, về sau chức năng sinh dục giảm rõ. Thận, tim có thể dị dạng. Lách teo. Ngoài ra còn thấy lé trong (lác quy tụ), mắt nhỏ, rung giật nhãn cầu, sụp mi, điếc, rò xương cụt, thiếu động mạch quay, âm đạo bít, tử cung một sừng… Do thiếu máu, bệnh nhân còn dễ nhiễm trùng, xuất huyết da. Trên thực tế, có những trường hợp ít có bất thường khác ngoài thiếu máu, nên chẩn đoán khó. Lúc này cần làm xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán.
Xét nghiệm cho thấy: tủy xương giảm sinh, mỡ tăng lên; giảm cả ba dòng máu ngoại vi; số lượng tuyệt đối hồng cầu lưới giảm; hemoglobin liên tục giảm; lympho, tương bào, mô bào, dưỡng bào (tổ chức kiềm tính) lại tăng.
Điều trị thiếu máu bất sản bẩm sinh về cơ bản như thiếu máu bất sản nói chung. Dùng đồng thời androgen (hormon sinh dục nam) và glucocorticoid thường giúp cải thiện kết quả xét nghiệm máu, giảm rõ thiếu máu, tủy xương cũng hồi phục một phần. Tuy nhiên, nếu ngưng thuốc bệnh dễ tái phát, cần duy trì lâu dài liều thấp để giữ trạng thái thuyên giảm. Kiên trì trị lâu dài, chiều cao, cân nặng, trí lực… của bệnh nhân cũng khá hơn, cơ quan sinh dục và năng lực sinh dục cải thiện. Nếu không trị, tiên lượng rất xấu, nhưng đôi khi cũng có trường hợp sống đến tuổi trưởng thành.
Thiếu sản thuần dòng hồng cầu (pure red cell aplasia) là gì?
Khi bệnh nhân thiếu máu bất sản chỉ bị giảm sinh trầm trọng hoặc gần như không sinh dòng hồng cầu, trong khi bạch cầu hạt và tiểu cầu vẫn bình thường, thì được gọi là “thuần hồng cầu bất sản” (pure red cell aplasia, viết tắt “thuần hồng tái chướng”). Nguyên nhân chưa rõ, có thể liên quan đến tự miễn dịch và u tuyến ức. Về lâm sàng, chia thể cấp và thể mạn, còn thể mạn chia thành dạng mắc phải (hậu thiên) và bẩm sinh.
Thể mắc phải (acquired pure red cell aplasia) là bệnh hiếm. Một số trường hợp thứ phát do u tuyến ức (sẽ nói rõ thêm bên dưới). Ngoài ra cũng ghi nhận ở các nguyên nhân: nhiễm trùng, ngộ độc thuốc hoặc hóa chất, thiếu máu tan máu mạn, bệnh tự miễn, bệnh ác tính, thiếu dinh dưỡng nặng… Một số trường hợp không rõ căn do.
Nhiễm trùng, viêm gan: trước khi phát bệnh, bệnh nhân hay có triệu chứng sốt nhẹ, viêm hô hấp trên hay viêm dạ dày – ruột. Virus (viêm phổi không điển hình tiên phát, quai bị, viêm gan siêu vi, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, viêm màng não cầu, tụ cầu huyết…) có thể gây chứng thuần hồng cầu, nhất là ở trẻ em, tiên lượng tốt, vài tuần đến vài tháng có thể tự lui.
Thuốc/ hóa chất độc: Một số thuốc như chloramphenicol, phenytoin, sulfamid, amphotericin B, tolbutamide (D860), chlorpropamide, aminopyrine, butazolidin, isoniazid (rimifon), natri para-aminosalicylic, azathioprine, shandian (?), phenobarbital… có thể gây thuần hồng cầu bất sản. Phần lớn tình trạng này mất khi ngưng thuốc, nhưng đôi khi không hồi phục hoàn toàn hoặc chuyển dần thành suy giảm tủy toàn diện (thiếu máu bất sản kinh điển). Chất hóa học như benzen, hexachlorobenzene… cũng ức chế dòng hồng cầu.
Thiếu máu tan máu mạn: Một số bệnh như hồng cầu hình cầu di truyền, tan máu tự miễn, tan máu kịch phát về đêm (PNH), hồng cầu hình liềm… có thể xuất hiện cơn “khủng hoảng thuần hồng cầu”, khiến thiếu máu đột ngột nặng thêm, kèm sốt, mệt nặng, tim đập nhanh, khó thở, hoặc đau bụng dữ dội, buồn nôn, nôn mửa. Nếu trước đó bệnh nhân có vàng da, cơn này làm vàng da tạm thời giảm. Hemoglobin hạ rõ, hồng cầu lưới biến mất. Khủng hoảng này thường kéo dài 6–12 ngày. Trước đây nghĩ do thiếu folate, nay cho rằng có liên quan virus dạng parvovirus B19.
Bệnh tự miễn: như tan máu tự miễn, thiếu gammaglobulin, viêm tuyến giáp tự miễn (Hashimoto), lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, ban xuất huyết dị ứng, u tương bào, Hodgkin, u lympho Non-Hodgkin… đều có thể dẫn đến thuần hồng cầu bất sản. Thường khởi bệnh chậm, kéo dài, dùng thuốc ức chế miễn dịch và/hoặc steroid có hiệu quả.
Ung thư ác tính: đôi khi gặp ở u tủy đa bào tương, u lympho ác tính, ung thư dạ dày, phổi, vú, bạch cầu lympho mạn…; cũng liên quan cơ chế miễn dịch. Dùng steroid có thể cải thiện thiếu máu.
Thiếu dinh dưỡng trầm trọng: nhất là thiếu protein ở trẻ nhỏ, liên quan đến thiếu tryptophan, lysine, phenylalanine, isoleucine… Bổ sung đạm đầy đủ thường giúp hết thiếu máu.
Thế nào gọi là “Khủng hoảng bất sản”?
“Khủng hoảng bất sản” (aplastic crisis) là thuật ngữ chỉ thiếu máu bất sản cấp tính với thiếu máu đột ngột trầm trọng, kèm sốt, mệt nặng, tim đập nhanh, khó thở, v.v.
Chẩn đoán thuần hồng cầu bất sản kèm u tuyến ức như thế nào?
Đặc trưng của trường hợp này là tủy xương giảm sinh dòng hồng cầu, đồng thời có u tuyến ức. Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam. Trước năm 1984, y văn nước ngoài đã báo cáo hơn 150 ca, thường ở trung niên, khoảng một nửa liên quan u tuyến ức. Trong nước có 63 ca, đa số khoảng 20 tuổi, có 5 ca kèm u tuyến ức. Tình trạng này gợi ý cơ chế miễn dịch đóng vai trò quan trọng. Tế bào T được tạo ra trong tuyến ức dưới tác dụng thymosin, tham gia miễn dịch tế bào. Khi có u tuyến ức, khả năng miễn dịch tế bào quá mạnh, có thể gây ức chế miễn dịch bất thường lên dòng hồng cầu. Tuyến ức u đa phần lành tính, hiếm khi ác tính, thường thuộc dạng u tuyến ức tế bào hình thoi. Một số nghiên cứu còn phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân có yếu tố ức chế sinh hồng cầu, độc đối với các tế bào hồng cầu giai đoạn rất sớm trong tủy.
Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là mặt tái nhợt, biểu hiện thiếu máu, một số có nhiễm trùng kèm. U tuyến ức thường không lớn, khó phát hiện qua thăm khám.
Xét nghiệm:
Huyết đồ: thiếu máu loại hồng cầu bình thường (normocytic-normochromic), hemoglobin thường < 5 g/dl, hồng cầu lưới gần như không có, bạch cầu và tiểu cầu bình thường.
Tủy đồ: dòng hạt và dòng mẫu tiểu cầu không thay đổi rõ, nhưng dòng hồng cầu giảm nghiêm trọng, đôi khi hoàn toàn không thấy, hình thái không bất thường. Có thể tăng eosinophil.
Thời gian sống hồng cầu bình thường. Trường hợp muộn có ứ sắt, gan lách to, tăng chức năng lách, hồng cầu sống ngắn lại.
Sắt huyết thanh, độ bão hòa transferrin cao; thời gian bán hủy sắt huyết tương kéo dài, sử dụng sắt trong tủy thấp, phù hợp với việc giảm dòng hồng cầu. Miễn dịch học: đa số bệnh nhân điện di protein huyết thanh bình thường, có bệnh nhân γ globulin tăng hoặc giảm. Xuất hiện nhiều loại kháng thể (lạnh/ấm ngưng kết, tan máu lạnh, kháng thể dị, kháng nhân…), test giang mai có thể giả dương.
Tìm u tuyến ức nhờ X-quang, CT. Nếu phim thẳng-nghiêng không thấy, có thể chụp nghiêng 20°, chụp lớp cắt dọc, bơm hơi trung thất… để phát hiện khối u nhỏ.
Điều trị thuần hồng cầu bất sản kèm u tuyến ức ra sao?
Bệnh nhân thường cần truyền máu để cải thiện tình trạng thiếu máu. Ngoài ra, có các biện pháp sau:
①Dùng hormon:
Steroid (glucocorticoid) có thể kích thích dòng hồng cầu tăng sinh, cải thiện triệu chứng thiếu máu.
Androgen cũng hiệu quả cho một số bệnh nhân. Cả hai thường cần dùng hàng tháng – nửa năm; khi thiếu máu đỡ, vẫn phải duy trì liều thấp lâu dài. Kết hợp androgen và steroid đôi khi tốt hơn dùng đơn lẻ.
②Thuốc ức chế miễn dịch:
Dựa trên giả thuyết bệnh do tự miễn, có thể dùng cyclophosphamide, cyclophosphamide + prednisone, azathioprine, 6-mercaptopurine… Một số ca cho đáp ứng tốt.
Cũng có thể dùng anti-lymphocyte globulin (ALG) mỗi ngày 10 ml (tương đương 0,05 g globulin) truyền tĩnh mạch, 10 ngày một đợt. Sau khi dùng, hồng cầu lưới thường tăng nhanh, hemoglobin tăng; nhưng có thể gây sốt. Nếu thuốc ức chế miễn dịch thất bại, có thể chuyển sang lọc huyết tương (plasma exchange) để tạm thời lui bệnh.
③Phẫu thuật cắt tuyến ức:
Chỉ áp dụng khi xác định có khối u tuyến ức, vừa giúp chẩn đoán xác định, vừa thúc đẩy dòng hồng cầu hồi phục, ngăn ngừa ác tính di căn (nếu có). Khoảng 1/4 bệnh nhân cải thiện thiếu máu sau mổ, nhưng không phải lúc nào cũng bền vững; đôi khi phải dùng thêm steroid mới có kết quả.
Chiếu xạ tuyến ức đơn độc không làm giảm thiếu máu.
Nếu không điều trị, tiên lượng khá xấu. Khi có trị liệu nhưng không duy trì lâu dài, chỉ một nửa bệnh nhân không còn thiếu máu rõ.
Làm thế nào để chẩn đoán thiếu máu bất sản thuần dòng hồng cầu bẩm sinh?
Thiếu máu bất sản thuần dòng hồng cầu bẩm sinh (congenital pure red cell aplasia) còn được gọi là Diamond–Blackfan anemia, là một dạng thiếu máu hiếm gặp. Bệnh khởi phát chậm, xuất hiện từ lúc mới sinh, hoặc trong khoảng 2 tuần đến 2 năm sau sinh, không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc giữa hai giới. Khoảng 1/4 số trẻ mắc bệnh kèm theo một số dị tật bẩm sinh nhẹ; điều này khác với thiếu máu bất sản bẩm sinh toàn bộ, nơi thường thấy các dị tật bẩm sinh rất rõ. Bệnh đôi khi được phát hiện ở anh chị em ruột trong cùng một gia đình, cũng từng có báo cáo về bất thường nhiễm sắc thể ở một trường hợp. Chưa thấy trường hợp nào kèm u tuyến ức.
Triệu chứng lâm sàng: Sắc mặt nhợt nhạt, uể oải, chán ăn, mệt mỏi… biểu hiện của thiếu máu mạn tính. Khoảng 1/4 bệnh nhân có dị dạng xương quay, và đôi khi cùng loại dị dạng này cũng xuất hiện trong gia đình. Các dị tật bẩm sinh khác gồm lé, cổ có màng da, thừa ngón, xương sườn thứ 11 bất thường…; hiếm hơn có loạn sản sụn, lồi mắt, niệu quản đôi, ứ nước bể thận. Nếu bệnh nhân được truyền máu quá nhiều sẽ bị ứ sắt (hemochromatosis), dẫn đến gan lách to, tăng sắc tố da, suy tim…
Xét nghiệm cho thấy: Thiếu máu lúc đầu ở mức độ trung bình, nếu không điều trị sẽ nặng dần, hemoglobin có thể xuống đến 2 g/dl. Huyết đồ: kiểu đẳng bào đẳng sắc (normocytic – normochromic), reticulocyte (hồng cầu lưới) giảm rõ rệt, bạch cầu và tiểu cầu thường bình thường hoặc giảm nhẹ. Nếu có lách to, tăng chức năng lách, có thể dẫn đến giảm cả ba dòng. Tủy đồ: hồng cầu nhân (erythroid) cực kỳ ít hoặc gần như không có, trong khi dòng bạch cầu hạt (granulocyte) và mẫu tiểu cầu (megakaryocyte) lại tăng sinh rõ. Ít ỏi nguyên hồng cầu hiện diện có thể biểu hiện nhân dạng khổng lồ (megaloblast). Erythropoietin huyết thanh và đào thải trong nước tiểu đều tăng. Nếu không có cường lách, đời sống hồng cầu vẫn bình thường.
Điều trị thiếu máu bất sản thuần dòng hồng cầu bẩm sinh như thế nào?
Phương pháp điều trị chính thường dùng corticosteroid, hiệu quả cho khoảng 70–80% trường hợp, giúp giảm đáng kể thiếu máu, thậm chí hồi phục hoàn toàn. Liều khởi đầu cần cao (ví dụ prednisone 60 mg/ngày) trong 4–6 tuần mới thấy rõ kết quả. Khi reticulocyte tăng, có thể giảm dần liều, rồi duy trì lâu dài. Khoảng 1/3 đến 1/2 bệnh nhân sau một thời gian sẽ duy trì được tình trạng ổn định thiếu máu mà không cần thuốc; số còn lại dễ tái phát, cần trị lại. Đôi khi 6-mercaptopurine (một thuốc ức chế miễn dịch) cũng có tác dụng.
Lưu ý: Androgen có thể thử dùng cho bệnh nhân không đáp ứng với trị liệu steroid, nhằm kích thích sinh hồng cầu, nhưng phải hết sức cẩn trọng nếu bệnh nhân là trẻ em.
Truyền máu: chỉ thực hiện khi cần thiết. Một số bệnh nhân phải dựa vào truyền máu để duy trì sự sống; tuy nhiên truyền nhiều lần trong thời gian dài có thể gây ứ sắt và bệnh lý tích sắt nặng nề.
Cắt lách không mấy hiệu quả, ngược lại còn dễ gây nhiễm trùng.
Chủ yếu, bệnh hay kèm chậm phát triển, nhiễm trùng thứ phát. Sau điều trị, khoảng 1/3 bệnh nhân cải thiện được bệnh trạng.
Vì sao trẻ em bị thiếu máu bất sản thường sốt?
Thiếu máu bất sản (AA) là hội chứng giảm cả ba dòng tế bào do tủy xương suy chức năng. Lâm sàng thường chia bẩm sinh và mắc phải, trong đó thể mắc phải hay gặp hơn ở trẻ, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhất là thời kỳ nhi đồng và dậy thì.
Bệnh đặc trưng bởi thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng tái phát. Huyết đồ cho thấy cả ba dòng giảm. Tủy đồ xuất hiện biến đổi điển hình. Do bạch cầu hạt (bạch cầu trung tính) giảm, bệnh nhân thường bị nhiễm trùng nặng như loét niêm mạc miệng, viêm họng, viêm phổi, thậm chí nhiễm trùng huyết. Lúc này, bên cạnh triệu chứng của nhiễm trùng gốc, bệnh nhân thường sốt. Mặt khác, vì nhiễm trùng khó kiểm soát, sốt trở thành triệu chứng phổ biến.
Vì vậy, nếu trẻ da nhợt, hay mệt, hoa mắt, kèm các chấm bầm da, chảy máu mũi thường xuyên, cha mẹ đừng coi thường mà nên cho con làm xét nghiệm máu… để loại trừ AA và bệnh tương tự. Nếu đã chẩn đoán AA, gia đình cần phối hợp với bác sĩ, điều dưỡng nghiêm túc theo quy định, nhất là những trường hợp bạch cầu trung tính < 500/mm^3 cần cách ly, vệ sinh miệng – da – hậu môn… thật tốt, giảm nguy cơ nhiễm trùng, tranh thủ thời gian điều trị.
Trẻ em bị AA sốt thì xử trí ra sao?
Thiếu máu bất sản ở trẻ được chia thành thể cấp và thể mạn, là bệnh nghiêm trọng đe dọa tính mạng, đặc biệt thể cấp có tỷ lệ tử vong cao, trong đó nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu. Triệu chứng chủ yếu khi nhiễm trùng là sốt. Muốn giảm thân nhiệt, cần khống chế được ổ nhiễm trùng. Vậy cách dự phòng – điều trị nhiễm trùng như sau:
Tóm lại, khi trẻ AA bị sốt, không chỉ điều trị triệu chứng mà cần tìm và kiểm soát nguyên nhân, bên cạnh việc chăm sóc và hỗ trợ thích đáng. Chỉ như vậy mới khống chế được thân nhiệt.
Ly Nguyễn Nghị dịch