Tham khảo tài liệu:
Điều trị bằng thuốc trong suy tim, ngày 16 tháng 3 năm 2001, Nhật báo Thanh niên Bắc Kinh – Tiền Văn Kỳ.
Suy tim (Heart Failure) là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau (như bệnh động mạch vành gây suy giảm chức năng cơ tim, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, bệnh lý van tim, cường giáp…) gây nên. Biểu hiện lâm sàng phản ánh sự bất thường cơ bản là lực co bóp của cơ tim bị giảm, cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể. Các mức độ suy tim khác nhau, dù nhẹ nhất, cũng đều là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng cần được điều trị kịp thời.
Các biện pháp điều trị suy tim bao gồm nghỉ ngơi, thở oxy, cải thiện lực co bóp cơ tim, khắc phục các yếu tố gây bệnh (như rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp), lợi tiểu, hạn chế muối natri. Thuốc điều trị suy tim gồm thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (gọi tắt là ACE-I), thuốc Digitalis, thuốc giãn mạch… Hiện nay, thuốc ức chế ACE được coi là nền tảng trong điều trị suy tim.
Hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS) tồn tại trong cơ thể người, ngoài việc duy trì chức năng sinh lý bình thường, còn liên quan chặt chẽ đến nhiều bệnh tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, suy tim. Angiotensin II có tác dụng co mạch mạnh, trong khi thuốc ức chế ACE ngăn chặn sự hình thành Angiotensin II, do đó giúp giãn mạch và hạ huyết áp hiệu quả. Những năm gần đây, thuốc ức chế ACE đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim ở mọi mức độ. Vì sao ACE-I là lựa chọn hàng đầu?
Thứ nhất, RAAS đóng vai trò quan trọng trong sự khởi phát và tiến triển suy tim. Việc kích hoạt RAAS làm tăng gánh nặng cho tim và gây tái cấu trúc tim (giãn thất, phì đại thành tim, biến dạng tim). Các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh việc dùng ACE-I để chặn RAAS cải thiện đáng kể tiến triển lâm sàng của suy tim và kéo dài tuổi thọ người bệnh.
Thứ hai, ACE-I có tác dụng bảo vệ tim mạch bằng cách ngăn chặn sản sinh Angiotensin II tại chỗ, duy trì cân bằng oxy cơ tim, ngăn ngừa xơ vữa động mạch, cải thiện thiếu máu cơ tim, đảo ngược phì đại thất trái, và nâng cao chức năng tim.
Mối quan hệ giữa suy tim và rối loạn nhịp tim?
Suy tim thường do bệnh tim mạch thực thể gây nên. Một số rối loạn nhịp tim cũng có thể gây suy tim, ví dụ như nhịp nhanh trên thất (rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất), làm giảm thể tích thất trái và giảm cung lượng tim, gây suy tim. Nhịp chậm như block xoang nhĩ độ II, III, block nhĩ thất nặng cũng gây giảm cung lượng tim, dẫn tới suy tim. Một khi xảy ra suy tim, thường đi kèm với nhịp nhanh xoang và các rối loạn nhịp tim khác.
Các bước cân nhắc trước điều trị và phác đồ điều trị theo bậc thang cho suy tim sung huyết:
Điều trị suy tim phải cá nhân hóa, không cố định theo một phác đồ chung. Trước điều trị, cần làm rõ:
① Nguyên nhân suy tim là gì?
② Là suy tim tâm trương hay có kèm suy tim tâm thu? (Suy tim tâm trương đơn thuần không cần thuốc tăng co bóp tim, nhưng suy tim tâm thu thì cần thiết).
③ Yếu tố thúc đẩy suy tim còn tồn tại hay không? (như nhiễm trùng, thiếu máu, rối loạn nhịp nặng, truyền dịch quá nhanh, thuốc giữ nước natri, cường giáp, giảm protein máu, rối loạn điện giải, mang thai…), loại bỏ các yếu tố này thường là chìa khóa điều trị thành công.
④ Huyết áp bệnh nhân thế nào? (Nếu huyết áp tâm thu <12kPa thì thuốc giãn động mạch nhỏ nên dùng thận trọng).
⑤ Phản ứng trước đó với điều trị suy tim ra sao?
⑥ Bệnh nhân có tuân thủ chế độ ăn giảm muối không?
⑦ Có kèm suy cơ quan khác không (thận, hô hấp)?
Phác đồ bậc thang điều trị suy tim theo khuyến nghị của Mỹ (1990):
Mức độ I: Không cần điều trị đặc biệt.
Mức độ II: Digitalis hoặc thuốc tăng co bóp tim khác + lợi tiểu. Nếu triệu chứng không được kiểm soát, thêm ACE-I.
Mức độ III và IV: Digitalis hoặc thuốc tăng co bóp tim khác + lợi tiểu + ACE-I, khi cần bổ sung thuốc giãn mạch và các thuốc khác điều trị triệu chứng.
1. Sử dụng thuốc chẹn β trong suy tim có những lợi ích gì và cần lưu ý những điều gì?
Lợi ích khi sử dụng thuốc chẹn β:
① Thuốc chẹn β có thể cải thiện quá trình làm đầy của tâm thất và tăng tính đàn hồi (sự tuân thủ) của chúng.
② Ngăn ngừa tổn thương và hoại tử cơ tim do catecholamin gây ra, bảo vệ cơ tim khỏi những tác động trực tiếp có hại.
③ Ức chế tác dụng co mạch của hệ thần kinh giao cảm và giảm hậu tải (gánh nặng sau khi co bóp) của tim.
④ Làm chậm nhịp tim, giảm sức căng của cơ tim, giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim và cải thiện chức năng tâm trương của thất trái.
⑤ Tăng dự trữ norepinephrin trong cơ tim và khôi phục độ nhạy với catecholamin về mức bình thường.
⑥ Khi kết hợp dùng với thuốc giãn mạch, thuốc chẹn β tạo ra tác dụng bổ trợ, mang lại hiệu quả huyết động có lợi. Ngược lại, dùng riêng thuốc giãn mạch, thuốc lợi tiểu hay thuốc digitalis ở những trường hợp có rối loạn chức năng tâm trương và nhịp tim nhanh thường không đạt hiệu quả cao; Việc bổ sung thuốc chẹn β thường mang lại kết quả tốt hơn.
Lưu ý khi sử dụng thuốc chẹn β:
Bắt đầu với liều nhỏ và điều chỉnh dần dần theo các thay đổi của triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng; Không nên ngưng thuốc đột ngột.
Ở bệnh nhân có tim giãn to và phân suất tống máu giảm rõ rệt, có thể phối hợp sử dụng liều nhỏ thuốc chẹn β trên nền các liệu pháp tăng co bóp, thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch được truyền tĩnh mạch.
Ở bệnh nhân suy tim kèm tăng huyết áp và nhịp tim nhanh, sự kết hợp giữa thuốc chẹn β và thuốc giãn mạch có thể là lựa chọn điều trị ưu tiên.
Cần lưu ý đến các tác dụng phụ của thuốc chẹn β; đối với bệnh nhân suy tim có rối loạn dẫn truyền hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nên thận trọng khi sử dụng.
Các biện pháp điều trị suy tim tâm trương là gì?
① Điều trị triệu chứng tắc nghẽn phổi (pulmonary congestion):
Có thể sử dụng thuốc giãn mạch tĩnh mạch hoặc thuốc lợi tiểu để giảm tiền tải (preload) và làm giảm triệu chứng tắc nghẽn phổi. Tuy nhiên, cần cẩn thận để không giảm tiền tải quá mức, vì đối với suy tim tâm trương đơn thuần, áp lực làm đầy tâm thất cần phải cao hơn mức bình thường để duy trì thể tích tim đủ cho mỗi nhịp co bóp.
② Điều chỉnh nhịp tim và nhịp điệu: Khi nhịp tim quá nhanh, thời gian làm đầy của tâm thất trong pha tâm trương bị rút ngắn, dẫn đến giảm thể tích máu bơm ra. Nhịp xoang lành mạnh rất quan trọng để duy trì sự đồng bộ giữa tâm nhĩ và tâm thất, tăng cường quá trình làm đầy. Rối loạn nhịp, chẳng hạn như rung nhĩ, thường làm xấu đi chức năng tim; do đó, cần phải chuyển đổi nhanh chóng về nhịp xoang và duy trì nó.
③ Loại bỏ các yếu tố gây ra suy tim tâm trương: Ví dụ như kiểm soát tốt huyết áp, cải thiện tình trạng thiếu máu cơ tim, v.v.
④ Làm giãn cơ tim: Thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng làm giãn cơ tim (positive lusitropy) và có hiệu quả ở một số bệnh nhân.
⑤ Đảo ngược phì đại thất trái và cải thiện chức năng tâm trương: Các thuốc như ức chế men chuyển (ACE-I), thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn β đã được chứng minh có tác dụng đảo ngược phì đại thất trái, giảm khối lượng thất trái. Một số tài liệu cho thấy việc sử dụng ACE-I và thuốc đối kháng aldosterone (như spironolactone) có thể có hiệu quả trong việc làm giảm xơ hóa mô liên kết của cơ tim.
⑥ Lưu ý về thuốc tăng cường cơ lực (positive inotropes): Nếu kích thước tâm thất và phân suất tống máu là bình thường, các thuốc tăng cường cơ lực không chỉ vô hiệu mà còn có thể gây ra tác dụng phụ không mong muốn.
Khái niệm “suy tim xấu” (cachexia trong suy tim) và cách điều trị
Bệnh nhân suy tim mạn tính lâu dài thường có triệu chứng suy dinh dưỡng, gầy gò, teo cơ, yếu đuối, chán ăn, thậm chí tiến triển đến trạng thái “ác bệnh chất trạng thái” (恶病质状态)suy tim xấu. Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng của suy tim có thể đã được cải thiện, nhưng bệnh nhân vẫn gặp phải các triệu chứng như tim đập không đều, cảm giác nặng ngực, đau ngực, khả năng hoạt động kém, đau nhức cơ bắp, mất ngủ, chán ăn… Các triệu chứng này không thể giải thích hoàn toàn chỉ bằng suy tim và không đáp ứng với các liệu pháp chống suy tim thông thường. Tình trạng này được gọi là “suy tim xấu”.
Trong điều trị, truyền tĩnh mạch amino acid chuỗi nhánh hoặc hỗn hợp amino acid có thể cải thiện các triệu chứng và tăng cường khả năng vận động của bệnh nhân. Cơ chế hiệu quả của liệu pháp amino acid vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn, nhưng có giả thuyết cho rằng ở bệnh nhân suy tim mạn tính, việc hấp thu amino acid ở ruột non kém, kết hợp với mất protein qua đường tiêu hóa dẫn đến tình trạng thiếu hụt protein và suy dinh dưỡng. Vì bệnh nhân suy tim xấu thường có giảm amino acid chuỗi nhánh và tăng amino acid thơm, nên việc bổ sung amino acid qua đường tĩnh mạch có thể khắc phục sự mất cân bằng này, cải thiện tình trạng dinh dưỡng và các triệu chứng lâm sàng.
Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim
Suy tim là tình trạng mà chức năng tim thay đổi, không đủ để cung cấp máu cho các nhu cầu trao đổi chất của các mô cơ thể. Nguyên tắc dinh dưỡng trong điều trị suy tim bao gồm:
(1) Ăn nhiều bữa nhỏ: Bệnh nhân tim mạch không nên ăn quá nhiều mỗi bữa. Tổng năng lượng hàng ngày nên được chia thành 4–5 bữa để giảm hiện tượng no quá mức sau ăn, tránh làm dày thêm dạ dày và đẩy cơ tim phải làm việc nhiều hơn. Bữa tối nên ăn sớm, nên ăn nhẹ, và sau bữa tối nên hạn chế hoặc không ăn uống gì thêm.
(2) Hạn chế muối (natri): Đây là phương pháp hiệu quả để kiểm soát suy tim. Để giảm phù nề, nên hạn chế lượng muối ăn, khoảng dưới 3 gram mỗi ngày.
(3) Hạn chế vừa phải protein và năng lượng: Trong giai đoạn suy tim, lượng protein có thể được kiểm soát khoảng 25–30 gram mỗi ngày với năng lượng khoảng 600 kcal. Sau 2–3 ngày, lượng protein có thể tăng lên 40–50 gram với năng lượng khoảng 1000–1500 kcal. Khi tình trạng bệnh cải thiện, có thể tăng dần lượng protein và năng lượng nhưng không quá cao để tránh tăng gánh nặng cho tim.
(4) Chọn thức ăn dễ tiêu hóa: Do bệnh nhân tim mạch có thể bị giảm chức năng tuần hoàn, dẫn đến hiện tượng ứ máu và phù trong đường tiêu hóa, ảnh hưởng đến quá trình tiêu hóa và hấp thụ. Ban đầu có thể dùng chế độ ăn lỏng hoặc bán lỏng, sau đó chuyển sang thức ăn mềm.
(5) Bổ sung đủ vitamin và khoáng chất: Cung cấp đầy đủ vitamin (như vitamin B₁, vitamin C) để bảo vệ cơ tim. Bổ sung đủ canxi để duy trì hoạt động bình thường của cơ tim. Kali có tác dụng bảo vệ tim; khi thiếu kali có thể gây rối loạn nhịp tim. Khi dùng thuốc lợi tiểu, ngoài việc bổ sung kali, cần chú ý đến cung cấp magiê và kẽm.
Nói về suy tim
Khái niệm “suy tim”: “Suy” có nghĩa là giảm dần, “Kiệt” có nghĩa là hết hoặc không còn. Suy tim chỉ tình trạng chức năng tim giảm nghiêm trọng. Theo nghĩa đen, suy tim là khi chức năng của tim suy yếu đến mức không đủ để bơm máu cho toàn bộ cơ thể; nếu không được can thiệp kịp thời, có thể dẫn đến nguy cơ tử vong.
Tim hoạt động nhờ sự co bóp của cơ tim; mỗi nhịp co bóp giúp máu được phun ra qua các mạch máu đến các mô của cơ thể. Khi cơ tim mất đi khả năng co bóp đủ mạnh để bơm đủ máu đáp ứng nhu cầu trao đổi chất của cơ thể, suy tim xảy ra.
Nguyên nhân gây suy tim:
Ngoài các bệnh lý của chính tim như bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, nội tâm mạc viện,…
Còn có những nguyên nhân ngoài tim như viêm thận cấp, viêm phổi do độc tố, thiếu máu nặng, tan máu, truyền dịch tĩnh mạch quá mức, các biến chứng sau phẫu thuật, v.v.
Các loại suy tim:
Suy tim phải: Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ứ máu ở cơ thể, có thể gặp các dấu hiệu như khó thở, giãn tĩnh mạch cổ, gan phì đại và phù toàn thân.
Suy tim trái: Chủ yếu do ứ máu ở mạch phổi, với sự giãn của tâm nhĩ trái và tĩnh mạch phổi, biểu hiện là khó thở, có thể kèm ho, tiếng thở rít và tiếng rít nhỏ, nhịp tim nhanh nhưng yếu, mạch không rõ hoặc yếu đến mức không thể bắt được.
Suy tim toàn (trong trẻ nhỏ và sơ sinh): Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thường gặp tình trạng suy tim toàn (cả hai bên), khởi phát đột ngột. Trẻ có thể biểu hiện bức bối, quấy khóc, kêu rên, từ chối bú hoặc bú xen kẽ nghỉ giữa chừng (do khi bú cần phải nỗ lực), ngủ không yên, không thích nằm ngang mà thích bồng trên vai người lớn hoặc nằm sấp trên vai, thở nông và nhanh (khoảng 50–100 nhịp/phút khi nghỉ, nhịp tim có thể đạt 140–180 nhịp/phút), và gan có thể phì đại rõ rệt trong thời gian ngắn.
Suy tim mạn tính: Có thể xuất hiện da tái, đổ mồ hôi nhiều, tay chân lạnh, ở bệnh nhân nặng có thể có màu xanh tím, mệt mỏi khi bú, chán ăn hoặc nôn mửa, mạch yếu, phát triển kém, trọng lượng không tăng, âm thanh phổi không mất đi lâu dài, vùng quanh mắt hoặc mặt có thể sưng nhẹ, gan tăng kích thước tiến triển, có cảm giác đau khi ấn, và đôi khi có thể thấy tĩnh mạch trên tay căng cứng.
Lưu ý chung:
Dù là suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn hay suy tim mạn tính, khi xảy ra tình trạng này, cần phải hành động kịp thời, đưa bệnh nhân vào bệnh viện ngay lập tức để được can thiệp, nếu không sẽ có nguy cơ đe dọa tính mạng.
Lương y Nguyễn Nghị dịch