Tài liệu tham khảo:
Viêm cơ tim
Viêm cơ tim (myocarditis) là tình trạng viêm cục bộ hoặc lan tỏa của cơ tim do nhiều nguyên nhân khác nhau. Mặc dù một số trường hợp viêm cơ tim ở giai đoạn cuối có thể chuyển biến thành bệnh cơ tim tắc nghẽn hoặc hạn chế, và được một số học giả xem như bệnh cơ tim thứ phát, nhưng về căn bệnh học, viêm cơ tim vẫn là một loại bệnh có thể phân biệt rõ ràng. Nguyên nhân gây viêm cơ tim rất đa dạng, chẳng hạn như virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, phản ứng miễn dịch, cũng như các yếu tố vật lý và hóa học đều có thể gây ra viêm cơ tim. Phân loại viêm cơ tim không đồng nhất; dưới đây, theo nguyên nhân, các loại phổ biến được trình bày như sau:
Viêm cơ tim do virus (viral myocarditis) khá phổ biến, là tình trạng viêm cơ tim nguyên phát do các loại virus có ái lực với cơ tim, thường kèm theo viêm màng ngoài tim. Thực tế, cái gọi là viêm cơ tim đặc phát rất có khả năng là do nhiễm virus gây ra.
Nguyên nhân và cơ chế phát bệnh
Có nhiều loại virus có thể gây viêm cơ tim, trong đó phổ biến nhất là virus Coxsackie, virus ECHO (hay virus ruột của người), virus rubella, virus cúm và virus quai bị. Do nhiễm virus Coxsackie và virus rubella trong 3 tháng đầu thai kỳ có thể gây dị tật tim bẩm sinh ở thai nhi, hai loại virus này có vai trò đặc biệt quan trọng. Ở người, nhiễm virus nhóm B của Coxsackie là nguyên nhân thường gặp. Nói chung, các loại virus có ái lực với cơ tim có thể phá hủy tế bào cơ tim trực tiếp, nhưng cũng có thể gián tiếp phá hủy tế bào cơ tim qua phản ứng miễn dịch trung gian của tế bào T. Vì cấu trúc của các phân tử glycoprotein trên vỏ virus tương tự với glycoprotein trên màng tế bào cơ tim, nên sau khi nhiễm virus, kháng thể sinh ra (bao gồm kháng thể kích hoạt bổ thể và kháng thể trung hòa virus) không chỉ tấn công virus mà còn tấn công tế bào cơ tim. Do đó, khi tế bào T độc hại được kích thích, chúng sẽ phá hủy các tế bào cơ tim đã nhiễm virus.
Tổn thương
Tổn thương của bệnh thay đổi theo độ tuổi của bệnh nhân. Ở thai nhi nhiễm virus rubella trong 3 tháng đầu thai kỳ, có thể gây hoại tử tế bào cơ tim dưới nội tâm mạc không có phản ứng. Ở giai đoạn sau thai kỳ, khi nhiễm virus Coxsackie, có thể gây viêm toàn cơ tim, thường kèm theo tăng sinh mô liên kết sợi đàn hồi của màng xương tim. Ở trẻ sơ sinh, viêm cơ tim do virus có thể thấy hoại tử tế bào cơ tim và xâm nhập của bạch cầu trung tính. Sau đó, các tế bào đại thực bào, tế bào lympho và tế bào plasm thay thế, kèm theo sự hình thành mô hạt. Ở người lớn, tổn thương thường ảnh hưởng đến thành sau của tâm nhĩ, giao thất và vùng đỉnh của tim, đôi khi liên quan đến hệ thống dẫn truyền. Dưới kính hiển vi, tổn thương chủ yếu là viêm cơ tim hoại tử. Ở giai đoạn muộn, có thể thấy rõ hiện tượng xơ hóa mô kẽ cơ tim, kèm theo phì đại bù đắp của cơ tim và giãn tâm thất (bệnh cơ tim tắc nghẽn).
Viêm cơ tim do vi khuẩn (bacterial myocarditis) có thể xảy ra do vi khuẩn trực tiếp nhiễm trùng, hoặc do độc tố của vi khuẩn tác động lên cơ tim, hoặc do phản ứng dị ứng với các sản phẩm của vi khuẩn.
1/ Áp-xe cơ tim Thường do các loại vi khuẩn tạo mủ như Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Neisseria meningitidis… gây ra. Vi khuẩn tạo mủ có thể đến từ các quần thể vi khuẩn di căn trong nhiễm trùng huyết do vi khuẩn tạo mủ, hoặc từ cục máu mủ trong viêm nội tâm mạc do vi khuẩn. Thấy bằng mắt thường, trên bề mặt và mặt cắt của tim có thể xuất hiện nhiều áp-xe nhỏ màu vàng, xung quanh có vùng tăng máu. Dưới kính hiển vi, trong áp-xe thấy hoại tử tế bào cơ tim tan lỏng, với số lượng lớn tế bào mủ và các quần thể vi khuẩn khác nhau. Xung quanh áp-xe, tế bào cơ tim có mức độ biến đổi và hoại tử khác nhau, kèm theo sự xâm nhập của bạch cầu trung tính và đơn nhân.
2/ Viêm cơ tim do bạch hầu Bạch hầu tạo ra độc tố ngoại bào, một mặt có thể ức chế tổng hợp protein của nhân tế bào cơ tim, mặt khác có thể cản trở quá trình vận chuyển axit béo chuỗi dài vào ty thể thông qua carnitine, dẫn đến hiện tượng biến đổi mỡ và hoại tử tế bào cơ tim. Dưới kính hiển vi, có thể thấy các vùng hoại tử biến đổi của cơ tim theo mảng, với tế bào cơ tim biểu hiện các hiện tượng biến đổi eosinophilic, kết tụ bào tương, biến đổi mỡ và tan rã bào tương. Trong các vùng tổn thương, có sự xâm nhập của tế bào lympho, đơn nhân và một số ít bạch cầu trung tính. Tổn thương thường gặp ở thành tâm thất phải, và sau là hình thành sẹo dạng lưới nhỏ. Ở một số trường hợp, hoại tử cơ tim lan tỏa có thể dẫn đến tử vong do tim đột ngột.
3/ Viêm cơ tim không đặc hiệu Ở những trường hợp nhiễm vi khuẩn Streptococcus của đường hô hấp trên (như viêm họng cấp tính, viêm amidan) và sốt phát ban, có thể kèm theo viêm cơ tim không do thấp cấp tính. Cơ chế phát bệnh chưa được làm rõ, có thể do độc tố của Streptococcus gây ra. Tổn thương ở dạng này là viêm cơ tim kẽ; dưới kính hiển vi, trong mô liên kết kẽ của cơ tim và xung quanh các mạch máu nhỏ có sự xâm nhập của tế bào lympho và đơn nhân, cùng với hiện tượng biến đổi và hoại tử của tế bào cơ tim với mức độ khác nhau.
III. Viêm cơ tim do ký sinh trùng
Viêm cơ tim do ký sinh trùng (parasitic myocarditis) phổ biến được chia thành hai loại:
1/ Viêm cơ tim do Toxoplasma Loại viêm cơ tim này do nhiễm Toxoplasma gondii (ký sinh trùng gà chúa) gây ra. Ở người, nhiễm bệnh chủ yếu xảy ra khi ăn thịt chưa chín có chứa nang của ký sinh trùng. Sau khi Toxoplasma xâm nhập vào cơ thể, qua máu, nó đến hệ thống đơn nhân đại thực bào và các mô khác, sinh sản bên trong tế bào. Sau khi xâm nhập vào tế bào cơ tim, Toxoplasma nhanh chóng sinh sản, tạo thành các cụm (còn được gọi là nang giả). Tế bào cơ tim nhanh chóng vỡ ra, giải phóng tác nhân bệnh vào các mô xung quanh. Xung quanh các tế bào cơ tim bị phá hủy có sự xâm nhập của tế bào lympho và đơn nhân. Sau quá trình phục hồi, sẹo sẽ hình thành. Khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong do suy tim.
2/ Viêm cơ tim Chagas Loại viêm cơ tim này do nhiễm Trypanosoma cruzi gây ra, phổ biến ở các quốc gia Mỹ Latinh. Tình trạng bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao. Nó có thể gây ra hoại tử cơ tim theo dạng mảng hoặc lan tỏa, với sự xâm nhập của tế bào lympho và đơn nhân. Tâm thất giãn to, thành tâm thất (chủ yếu ở vùng đỉnh) mỏng đi, thường hình thành phình tường tâm thất, kèm theo hình thành cục máu dính trong tâm thất.
Loại viêm cơ tim này thường gặp ở một số bệnh dị ứng, như bệnh thấp khớp, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa động mạch có hạt, v.v. Trong đó, viêm cơ tim do thấp khớp là phổ biến nhất; dưới kính hiển vi, trong mô liên kết kẽ của cơ tim có thể thấy điển hình các hạt viêm thấp khớp.
Ngoài ra, một số loại thuốc cũng có thể gây viêm cơ tim do phản ứng dị ứng, như sulfa, các loại kháng sinh (penicillin, tetracycline, streptomycin, gentamicin, …), thuốc chống viêm (potamin, diclofenac), thuốc chống trầm cảm (amitriptyline) và thuốc chống động kinh (phenytoin) v.v. Tổn thương chủ yếu ảnh hưởng đến tâm thất trái và giao thất. Dưới kính hiển vi, thường biểu hiện là viêm cơ tim kẽ, có thể dẫn đến hoại tử, tan rã tế bào cơ tim cùng với sự xâm nhập của tế bào lympho, tế bào plasm và đáng chú ý là bạch cầu eosinophil.
Viêm cơ tim cô lập (isolated myocarditis) còn được gọi là viêm cơ tim đặc phát (idiopathic myocarditis), nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được xác định. Vì nó được mô tả lần đầu tiên bởi Fiedler (1899), nên còn được gọi là viêm cơ tim Fiedler. Bệnh thường gặp ở người trưởng thành từ 20 đến 50 tuổi. Loại cấp tính thường dẫn đến giãn tim, có thể đột ngột xảy ra suy tim dẫn đến tử vong.
Tổn thương
Theo biến đổi mô học, viêm cơ tim được chia thành hai loại:
1/ Viêm cơ tim kẽ lan tỏa (diffuse interstitial myocarditis): Dưới kính hiển vi, mô liên kết kẽ của cơ tim và xung quanh các mạch máu nhỏ có sự xâm nhập nhiều của tế bào lympho, tế bào plasm và đại thực bào. Đôi khi cũng có thể thấy bạch cầu eosinophil và một số ít bạch cầu trung tính. Tế bào cơ tim hiếm khi gặp hiện tượng biến đổi hay hoại tử.
2/ Viêm cơ tim khổng lồ đặc phát (idiopathic giant cell myocarditis): Đặc điểm của tổn thương là sự xuất hiện của các vùng hoại tử khu trú và hình thành mô hạt trong cơ tim (xem Hình 8-43). Ở trung tâm tổn thương có thể thấy chất hoại tử nhuộm đỏ không có cấu trúc, xung quanh có sự xâm nhập của tế bào lympho, tế bào plasm, tế bào đơn nhân và tế bào eosinophil, xen lẫn với nhiều tế bào khổng lồ đa nhân. Tế bào khổng lồ có hình dạng và kích thước khác nhau, có thể là loại dị vật hoặc là tế bào đa nhân kiểu Langhans (xem Hình 8-44).
Hình 8-43: Viêm cơ tim khổng lồ đặc phát
Hình minh họa tổn thương viêm và hoại tử của cơ tim tâm thất trái (các vùng xám trắng có kích thước khác nhau), nam, 37 tuổi.00000
Viêm cơ tim khổng lồ đặc phát
Trong lớp cơ tim có thể nhìn thấy nhiều tế bào đơn nhân và tế bào khổng lồ đa nhân ×200
Viêm cơ tim là tình trạng viêm cục bộ hoặc lan tỏa của cơ tim, trong đó viêm cơ tim do virus là phổ biến nhất. Thông thường, trong quá trình nhiễm virus, dưới tác động của các yếu tố như dinh dưỡng kém, mệt mỏi, sốt cao, thời tiết lạnh, uống rượu… có thể kích hoạt viêm cơ tim do virus. Lâm sàng, phần lớn bệnh nhân sẽ có các triệu chứng như sốt, đau họng tương tự nhiễm trùng đường hô hấp trên trong vòng 1 đến 2 tuần, sau đó xuất hiện các triệu chứng như cảm giác nặng ngực, tim đập nhanh, mệt mỏi, đau âm ỉ vùng trước tim, khó thở; ở trường hợp nặng có thể biến chứng suy tim. Tuy nhiên, cũng có trường hợp ngay từ ban đầu phát hiện ra là hậu quả của viêm cơ tim.
Hướng dẫn bảo vệ sức khỏe:
1/ Phòng ngừa nhiễm trùng: Viêm cơ tim do virus là do nhiễm virus gây ra, vì vậy ngăn chặn sự xâm nhập của virus là rất quan trọng. Đặc biệt cần phòng ngừa nhiễm trùng đường hô hấp và đường ruột. Những người dễ bị cảm nên chú ý đến dinh dưỡng, tránh quá tải công việc, lựa chọn hoạt động thể dục phù hợp để tăng cường sức khỏe. Tránh ra ngoài không cần thiết; khi bắt buộc phải ra ngoài, cần chú ý giữ ấm, đảm bảo vệ sinh thực phẩm. Trong thời gian cảm cúm bùng phát, nên đeo khẩu trang và tránh đến những nơi đông người.
2/ Cân bằng giữa lao động và nghỉ ngơi: Cần tránh các tình trạng cảm xúc quá kích động hoặc hoạt động thể chất quá sức gây mệt mỏi, làm giảm khả năng miễn dịch của cơ thể.
3/ Nghỉ ngơi hợp lý: Trong giai đoạn cấp tính, bệnh nhân thường nên nghỉ giường từ 2 đến 4 tuần, và sau giai đoạn cấp tính nên tiếp tục nghỉ ngơi từ 2 đến 3 tháng. Ở những trường hợp viêm cơ tim nặng kèm theo sự giãn to của tim, cần nghỉ ngơi từ 6 đến 12 tháng cho đến khi triệu chứng biến mất và kích thước tim trở lại bình thường. Ở những người bị hậu quả của viêm cơ tim, có thể cố gắng sống và làm việc như người bình thường, nhưng không nên đọc sách, làm việc hay thức khuya quá lâu.
4/ Điều chỉnh chế độ ăn uống: Chế độ ăn nên giàu protein, năng lượng và vitamin. Nên ăn nhiều glucose, rau củ và trái cây. Tránh ăn quá no, tránh ăn các thực phẩm cay, hun khói, chiên rán. Khi hút thuốc, nicotine trong thuốc lá có thể gây co thắt động mạch và ảnh hưởng đến việc cung cấp máu cho cơ tim; uống rượu có thể gây rối loạn chức năng mạch máu, do đó cần từ bỏ thuốc lá và rượu. Về mặt dinh dưỡng, có thể dùng cháo cúc, cháo nhân sâm, hoặc theo chỉ dẫn của bác sĩ sử dụng nhân sâm tươi, nhân sâm Tây, v.v., giúp phục hồi cơ tim.
5/ Rèn luyện thể dục: Trong giai đoạn phục hồi, tùy theo sức lực cá nhân, nên tham gia các bài tập nhẹ như đi bộ, thể dục dưỡng sinh, khí công,… để sớm bình phục và tránh các biến chứng. Ở những người bị hậu quả của viêm cơ tim, miễn là không có rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, có thể tham gia các hoạt động thể dục thông thường như chạy bộ, khiêu vũ, khí công Hạc Thương Trường, thái cực quyền,… Việc duy trì luyện tập đều đặn chắc chắn có lợi cho quá trình phục hồi.
Tại sao viêm cơ tim lại gây ra rối loạn nhịp tim?
Hầu hết các trường hợp viêm cơ tim là do nhiễm trùng, nhưng cũng có thể do các bệnh không do nhiễm trùng gây ra. Dù nguyên nhân là gì, các tổn thương do thay đổi dạng tế bào trong cơ tim đều kèm theo một mức độ viêm. Các tổn thương này thường cuối cùng được thay thế bằng mô sẹo, do đó sau khi có biến đổi cục bộ, luôn tồn tại các vùng xơ hóa. Do phản ứng viêm trong cơ tim, tổn thương các mạch máu nhỏ trong cơ tim, và do các cơ chế miễn dịch phát sinh, có thể xảy ra các tổn thương nhỏ ở nhánh của động mạch vành, tổn thương thần kinh tim và trạng thái co bóp quá mức của tim. Khi các động mạch nhỏ ở tâm thất bị tắc, sẽ dẫn đến cung cấp máu cho cơ tim không đủ, làm mất khả năng co bóp, giảm thể tích tim bơm ra, dẫn đến giãn to tim và suy tim. Khi các động mạch nhỏ của hệ thống dẫn truyền bị tắc, sẽ ảnh hưởng đến quá trình tái cực của tim, gây ra rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp tim, từ đó xuất hiện các dạng rối loạn nhịp tim khác nhau.
Rối loạn nhịp tim ở người trẻ có nhất thiết là do viêm cơ tim không?
Một số người trẻ thường gặp cảm giác nặng ngực, khó thở, tim đập nhanh, hồi hộp sau khi làm việc căng thẳng, mệt mỏi, hoặc bị sốc. Khi kiểm tra điện tâm đồ phát hiện có rối loạn nhịp tim, nhiều người thường nghĩ rằng mình bị viêm cơ tim, nhưng thực tế không phải lúc nào cũng do viêm cơ tim gây ra. Phần lớn các rối loạn nhịp tim xuất hiện trong trường hợp này là do chức năng tim mạch bị rối loạn (rối loạn điều tiết thần kinh tim) và thường gặp ở những người bị kích thích tâm lý, căng thẳng quá mức; do rối loạn chức năng tự động của hệ thần kinh thực vật và sự mất cân bằng giữa quá trình kích thích và ức chế ở vỏ não, ảnh hưởng đến chức năng tim mạch bình thường, gây ra rối loạn nhịp tim.
Do đó, khi gặp các triệu chứng như trên, trước tiên hãy giữ bình tĩnh, gỡ bỏ gánh nặng tâm lý, nghe nhạc thư giãn, điều chỉnh cảm xúc và theo chỉ dẫn của bác sĩ để kiểm tra, điều trị, loại trừ các bệnh lý khác. Có thể sử dụng thuốc đông y hoặc dùng thuốc an thần, làm dịu thần kinh trong thời gian ngắn để đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn. Ngoài ra, ở một số ít người trẻ, rối loạn nhịp tim có thể do viêm cơ tim sau nhiễm trùng, bệnh tim bẩm sinh hoặc các bệnh tim có yếu tố di truyền gây ra.
Làm thế nào để xác định rối loạn nhịp tim do viêm cơ tim do virus gây ra?
Các tiêu chí chính để xác định rối loạn nhịp tim do viêm cơ tim do virus gồm:
1/ Thường có tiền sử nhiễm trùng: Đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp trên, kèm theo sốt, đau khớp, mệt mỏi toàn thân; một số bệnh nhân còn có triệu chứng buồn nôn, nôn mửa.
2/ Sau đó xuất hiện các triệu chứng viêm cơ tim: Như hồi hộp, cảm giác nặng ngực, đau âm ỉ vùng trước tim, chóng mặt, khó thở.
3/ Khám lâm sàng: Có thể phát hiện tim đập nhanh không tương xứng với mức độ sốt hoặc các dạng rối loạn nhịp tim khác; một số bệnh nhân có giãn to tim, tiếng tim thay đổi, có thể nghe thấy âm tim thứ ba hoặc âm tim giảm ở lần đánh đầu tiên hoặc âm tim thứ tư có nhịp “chạy ngựa”.
4/ Xét nghiệm: Số lượng bạch cầu có thể tăng hoặc không thay đổi, tốc độ lắng máu ở giai đoạn cấp tính có thể tăng nhanh, các enzyme huyết thanh như AST, lactate dehydrogenase, creatine phosphokinase… đều có thể tăng. Điện tâm đồ có thể cho thấy thay đổi ST-T, giảm sóng R, xuất hiện sóng Q bệnh lý, khoảng 1/3 bệnh nhân có thể có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất độ I đến II.
5/ Xét nghiệm nguyên nhân học: Có thể tách được virus từ que swab họng hoặc phân, kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh (thử nghiệm trung hòa, kết tụ máu, kết hợp bổ thể) tăng, độ bão hòa IgM tăng. Nếu làm sinh thiết cơ tim, có thể tách được virus từ mô cơ tim.
Do đó, trong lâm sàng, để chẩn đoán rối loạn nhịp tim có do viêm cơ tim gây ra hay không, cần kết hợp tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm hỗ trợ.
Ngoài ra, viêm cơ tim cũng có thể do nhiễm “vi khuẩn” gây ra, ví dụ như nhiễm streptococcus gây sốt thấp có thể dẫn đến viêm cơ tim thấp khớp; dựa vào số lượng bạch cầu, tốc độ lắng máu, kháng thể “O” và tiền sử bệnh, không khó để phân biệt với viêm cơ tim do virus.
Trong những trường hợp nào rối loạn nhịp tim do viêm cơ tim dễ xảy ra?
Gần đây, một số người trẻ mắc viêm cơ tim nhiều hơn, trong đó phổ biến nhất là viêm cơ tim do virus, bên cạnh đó còn có viêm cơ tim do vi khuẩn (như bạch hầu), nấm và nguyên sinh. Những virus và vi khuẩn này tấn công trực tiếp cơ tim, cũng như gây tổn thương các mạch máu nhỏ trong cơ tim, các tổn thương do cơ chế miễn dịch phát sinh và tác động của độc tố lên cơ tim, gây ra sự tan rã tế bào cơ tim, phù nề kẽ mô và xâm nhập của tế bào đơn nhân. Nếu làm mảnh cắt bệnh lý, dưới kính hiển vi có thể thấy trong mô liên kết giữa các sợi cơ tim và xung quanh các mạch máu có sự xâm nhập của tế bào mô, lympho, bạch cầu eosinophil hoặc trung tính cùng với phù nề kẽ, các sợi cơ tim có thể xuất hiện biến đổi dạng mỡ, dạng hạt hoặc dạng kính, thậm chí có thể thấy hiện tượng tan rã hoặc hoại tử cơ tim.
Nếu tổn thương do viêm cơ tim ảnh hưởng đến hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền của tim như nút xoang, nút nhĩ thất, dây dẫn nhĩ thất và sợi Purkinje, rối loạn nhịp tim rất dễ xảy ra.
Ngoài ra, bệnh nhân viêm cơ tim trong giai đoạn cấp tính cần được nghỉ ngơi đầy đủ, tránh quá tải, cảm xúc kích động, ăn no, ăn nhiều thực phẩm cay nóng, béo ngậy và hoạt động quá mức của hệ nhĩ thất. Nếu không, những tình trạng trên sẽ làm tăng gánh nặng cho cơ tim, làm tình trạng bệnh trở nên nặng hơn, gây ra rối loạn nhịp tim.
Ly Nguyễn Nghị dịch