HỘI CHỨNG GAN – THẬN. 肝肾综合征*.

Hội chứng gan – thận (HCGT) là tình trạng suy thận chức năng do nhiều bệnh gan nặng gây ra, như xơ gan mất bù, viêm gan bùng phát, hoại tử gan cấp…, dẫn đến rối loạn chức năng thận. Tổn thương chức năng thận ở đây có thể phục hồi, diễn ra dưới dạng cấp, bán cấp hoặc tiến triển, với tốc độ lọc cầu thận (GFR) suy giảm. Điều quan trọng là bản thân thận hầu như không có bằng chứng tổn thương thực thể về mặt giải phẫu, xét nghiệm hay mô học.

Tài liệu tham khảo

1. Hội chứng gan – thận là gì?

Hội chứng gan – thận còn gọi là suy thận chức năng, xuất hiện ở bệnh nhân mắc bệnh gan trầm trọng, do tích tụ sản phẩm chuyển hóa, thay đổi huyết động học và lưu lượng máu dẫn đến giảm tưới máu thận và giảm tốc độ lọc cầu thận; tuy nhiên, thận không có tổn thương giải phẫu – mô học.

Biểu hiện lâm sàng của HCGT bao gồm triệu chứng và dấu hiệu của xơ gan mất bù kèm suy thận chức năng, thường thấy tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách to, cổ trướng nhiều, vàng da, tăng nitơ máu, thiểu niệu, hạ natri máu…

Theo thống kê, khoảng 70–80% bệnh nhân xơ gan giai đoạn muộn có tăng nitơ máu. Những biểu hiện chính của HCGT:

1. Giai đoạn sớm: Thiểu niệu, tiếp đến vô niệu, kèm tăng nitơ máu. Khởi phát có thể đột ngột hoặc tiềm ẩn.
2. Đa số bệnh nhân có cổ trướng và vàng da đáng kể; Vàng da có thể dao động, cuối cùng dẫn đến cổ trướng trầm trọng và vàng da nặng.
3. Triệu chứng nặng dần: Chán ăn, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, buồn ngủ, tiểu ít (thậm chí vô niệu), huyết áp hạ thấp. Bệnh diễn tiến trong vài ngày đến vài tuần, đáp ứng kém với điều trị.
4. Hơn một nửa bệnh nhân có thể đi kèm bệnh não gan.
5. Thời kỳ đầu, xét nghiệm nước tiểu bình thường, giai đoạn giữa – cuối có thể có ít protein, hồng – bạch cầu vi thể, ống niệu trong suốt… Những phát hiện này trái ngược với urê huyết do viêm cầu thận.
6. Chỉ một số ít bệnh nhân HCGT đáp ứng với điều trị, phần lớn tiến triển nặng dần đến tử vong.

2. Nguyên nhân gây hội chứng gan – thận?

Cơ chế bệnh sinh chủ yếu do thay đổi huyết động học ở thận, dẫn đến rối loạn dòng máu thận. Nhiều bác sĩ cho rằng HCGT không do một yếu tố đơn lẻ mà có thể liên quan đến:

1. Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng:
   Ví dụ chảy máu tiêu hóa, chọc tháo lượng lớn dịch báng, lợi tiểu quá mức, tiêu chảy nặng… làm thể tích tuần hoàn giảm đột ngột, máu đến thận giảm, GFR suy giảm rõ, gây HCGT.
2. Nội độc tố trong máu:
   Ở bệnh gan nặng, chức năng ruột rối loạn, vi khuẩn Gram âm trong ruột tăng sinh, sản sinh nhiều nội độc tố. Nội độc tố gây co mạch thận, luồng máu chuyển hướng, lưu lượng máu vỏ thận giảm, GFR giảm, dẫn đến bệnh.
3. Yếu tố lợi niệu từ tâm nhĩ (ANP):
   Một số nghiên cứu cho thấy hàm lượng ANP ở bệnh nhân HCGT giảm đáng kể, khiến thận không đáp ứng lợi niệu – thải muối khi thể tích dịch tăng.
4. Vai trò prostaglandin:
   Nghiên cứu gần đây cho thấy, ở HCGT, nồng độ TXB₂ (thromboxane B₂) trong nước tiểu tăng, có liên quan đến phát sinh bệnh. Ngoài ra, tổng hợp prostaglandin E₂ ở bệnh nhân xơ gan giảm rõ. Trong HCGT, prostacyclin I₂ giảm, TXB₂ tăng, ngụ ý TXA₂ (thromboxane A₂) tăng tổng hợp. Ở bệnh nhân suy gan nặng, rối loạn chuyển hóa prostaglandin được coi là yếu tố quan trọng.
5. Vai trò chất “tăng áp cầu thận”:
   Đã biết glucagon có thể tăng GFR; nhưng khi bơm glucagon vào động mạch thận trên chó, không thấy GFR tăng. Nghiên cứu khác cho thấy, khi bơm glucagon vào tĩnh mạch cửa gan, trong máu tĩnh mạch gan có thể phát hiện chất “tăng áp cầu thận” (chất này giảm áp động mạch vào cầu thận, từ đó nâng GFR). Bệnh nhân gan nặng có thể thiếu hụt hormone này, GFR giảm, gây bệnh.

3. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng gan – thận

HCGT có các đặc điểm:

1. Thường xuất hiện ở giai đoạn cuối xơ gan, đa số kèm tăng áp cửa, cổ trướng, hạ natri, giảm đạm máu. Vàng da có thể có hoặc không; dễ gặp hạ huyết áp, não gan, hôn mê gan.
2. Không có tiền sử bệnh thận mãn, chức năng thận trước đây hoàn toàn bình thường. Suy thận có thể xuất hiện trong vài tháng, vài tuần hoặc vài ngày, đồng thời tổn thương gan ngày càng nặng.
3. Thường có yếu tố khởi phát: dùng lợi tiểu mạnh, chọc tháo nhiều dịch báng, chảy máu đường tiêu hóa, hoặc dùng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin…, nhưng cũng có trường hợp không rõ nguyên nhân.
4. pH nước tiểu mang tính acid, thường không có bất thường rõ, hoặc chỉ có protein rất ít, ống niệu trong suốt hoặc hạt nhân, hồng cầu vi thể.
5. GFR và lưu lượng huyết tương thận (RPF) giảm rõ, nồng độ natri nước tiểu <10 mmol/L, tỉ lệ creatinin nước tiểu / creatinin máu >20, tỉ lệ độ thẩm thấu nước tiểu / máu >1…

4. Chẩn đoán hội chứng gan – thận

Các điểm then chốt:

1. Xác định bệnh gan mật nguyên phát nặng (viêm gan, xơ gan…),
2. Trong diễn biến bệnh gan, xuất hiện các triệu chứng suy giảm chức năng thận rõ, tiến triển nặng dần,
3. Xét nghiệm gợi ý tổn thương chức năng thận,
4. Loại trừ bệnh thận nguyên phát và các nguyên nhân suy thận thực tổn khác,
5. Khi bệnh gan cải thiện, chức năng thận cũng hồi phục,
6. Ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, thường kèm hội chứng hạ natri do pha loãng.

5. Điều trị hội chứng gan – thận

Điều trị HCGT cần chú trọng cải thiện chức năng gan, đồng thời tránh và xử lý các yếu tố khởi phát:

1. Tăng cường điều trị bệnh gan, phòng suy thận:
   • Dùng lợi tiểu thận trọng, tránh rút nhiều dịch báng đột ngột, không dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) vì chúng ức chế tổng hợp prostaglandin, dễ khởi phát HCGT.
   • Tránh dùng thuốc độc với thận, tích cực xử lý chảy máu tiêu hóa.
2. Dùng thuốc vận mạch:
   Nhiều ý kiến cho rằng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng là yếu tố khởi đầu HCGT, nên vẫn đề nghị sử dụng biện pháp bù thể tích như truyền dịch đẳng trương, huyết tương, albumin… Ở bệnh nhân này, hoạt tính renin huyết tương và angiotensin II tăng cao, gây co mạch thận; do đó, một số nơi dùng dopamine liều thấp và thuốc đối kháng angiotensin II (như antagoniste vasopressin) nhưng hiệu quả chưa rõ.
3. Truyền dịch báng trở lại:
   Bổ sung albumin, tăng áp keo, tăng thể tích tuần hoàn hiệu dụng, hỗ trợ điều trị cổ trướng kháng trị.
4. Ghép gan:
   Đối với người bệnh suy gan không thể phục hồi, ghép gan có thể là biện pháp duy nhất khả thi; tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu.

6. Cách phân loại và điều trị theo Đông y

Theo cơ chế “bản hư tiêu thực” (gốc là suy, ngọn là thực), Đông y biện chứng luận trị theo nguyên tắc điều can, kiện tỳ, ích thận, trừ tà, hoặc chủ yếu phù chính, hoặc tiên trừ tà, hay đồng thời điều trị cả hư và thực. Nhìn chung chia 5 thể:

1. Can uất khí trệ, thấp trọc bên trong

Biểu hiện: tiểu ít hoặc bí tiểu, buồn nôn, chán ăn, bụng chướng, cổ trướng, có thể phù chi, đau đầu, bứt rứt, co giật, hôn mê. Rêu lưỡi nhớt, mạch thực có lực. Phép trị: sơ can giải uất, kiện tỳ lợi thấp.Bài thuốc: Sài Hồ Thư Can Tán hợp Vị Linh Thang gia giảm, gồm Sài hồ, Bạch thược, Xuyên khung, Chỉ xác, Thương truật, Phục linh, Hậu phác, Trạch tả, Sa nhân, Xa tiền tử…

1. Tỳ – thận dương hư, thủy thấp lan tràn: Biểu hiện mặt xám tái, sợ lạnh, chân tay lạnh, mệt mỏi, phân lỏng, bụng căng như trống, có thể phù, ăn kém, buồn nôn, tiểu ít, rêu lưỡi trắng ướt, mạch trầm tế hoặc nhu tế.

Phép trị: Ôn tỳ bổ thận, hóa khí lợi thủy.Bài thuốc: Phụ Tử Lý Trung Thang hợp Ngũ Linh Tán, gồm Phụ tử, Đảng sâm, Bạch truật, Can khương, Nhục quế, Trạch tả, Phục linh, Xa tiền tử, Đại phúc bì… Nếu nôn nhiều, thêm Bán hạ, Ngô thù du để ấm dạ dày, ngừng nôn.

3. Can – thận âm hư, thấp nhiệt tương kết

Biểu hiện: bụng to căng, gân xanh, bứt rứt, miệng đắng, khát không muốn uống, tiểu ít đậm, phân lỏng có mùi khó chịu, lưỡi đỏ, rêu vàng nhớt, mạch Huyền Sác.

Phép trị: tư dưỡng can thận, thanh nhiệt trừ thấp.

Bài thuốc: Nhất Quán Tiễn hợp Nhân Trần Thang gia giảm, gồm Bắc sa sâm, Mạch môn, Sinh địa, Câu kỷ tử, Trạch tả, Chư linh, Nhân trần, Đại hoàng sống, Chi tử, Hoạt thạch… Nếu lưỡi sẫm, ít nước bọt, thêm Huyền sâm, Thạch hộc; ra máu chân răng hoặc mũi, thêm Tiên hạc thảo, Mao căn…

1. Trọc độc uất tắc, Vị khí nghịch

Biểu hiện: kém ăn, đầy bụng, buồn nôn, nôn, táo bón hoặc tiêu chảy, tiểu ít, lưỡi rêu vàng nhớt, mạch Hư Sác.

Phép trị: phù chính giáng trọc, hòa vị chỉ ẩu.

Bài thuốc: Hoàng Liên Ôn Đởm Thang hợp Ôn Tỳ Thang gia giảm, dùng Nhân sâm, Phụ tử, Sinh đại hoàng, Hoàng liên, Bán hạ sinh, Sinh khương, Phục linh, Trúc nhự… Nếu trọc độc nhiều, phân lỏng, rêu trắng dày, nôn nước dãi, đổi Sinh đại hoàng sang Chế đại hoàng, bớt Hoàng liên, thêm Nhục quế, Ngô thù du.

1. Tà hãm tâm can, huyết nhiệt phong động

Biểu hiện: đau đầu chóng mặt, hoặc hôn mê, mê sảng, sờ mó lung tung, môi lưỡi run, run tay, hoặc co giật tứ chi, chảy máu mũi, lưỡi đỏ, rêu mỏng, mạch Huyền tế Sác.

Phép trị: lương huyết thanh nhiệt, bình can tức phong.

Bài thuốc: Tê giác Địa hoàng Thang hợp Linh dương Câu đằng Thang gia giảm, gồm Thủy ngưu giác, Sinh địa, Đan bì, Câu đằng, Cúc hoa, Xích bạch thược, Trúc nhự, Phục thần, Cam thảo, Linh dương giác, Địa long… Nếu ói máu, đi ngoài ra máu nhiều, cần truyền máu, truyền dịch, các phương cầm máu khẩn cấp. Nếu ra mồ hôi lạnh, mạch nhỏ sắp ngừng, dùng Độc sâm thang cấp cứu. Bệnh tiến tới can – thận âm kiệt, can phong nội động, hơi thở hôi, hôn mê, co giật, dùng thêm Tử tuyết đan hoặc An cung ngưu hoàng hoàn để bình can tức phong, khai khiếu.

7. Tiên lượng bệnh nhân hội chứng gan – thận

Khi HCGT đã xảy ra, tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao. Nguyên nhân bệnh chưa rõ ràng, thiếu biện pháp điều trị hiệu quả. Nhiều thống kê cho thấy khi xuất hiện tăng nitơ máu, tuổi thọ trung bình <6 tuần. Vì HCGT hay kèm xơ gan mất bù hoặc bệnh gan nặng, thường có suy gan. Nguyên nhân tử vong chủ yếu không phải do urê huyết mà do các yếu tố ngoài thận như hôn mê gan, chảy máu tiêu hóa, nhiễm trùng… Số ít bệnh nhân sống được là nhờ chức năng gan cải thiện trước, sau đó thận phục hồi.

Yếu tố ảnh hưởng tiên lượng: Nếu được điều trị, tình trạng gan cải thiện nhanh, hoặc phát hiện và loại bỏ kịp thời nguyên nhân gây suy thận, tiên lượng tốt hơn. Thử nghiệm LAL (Limulus amoebocyte lysate) âm tính (không có nội độc tố) tỷ lệ tử vong thấp hơn rõ rệt so với dương tính. Khi bệnh nhân thiểu niệu, nitơ máu cao, hôn mê sâu, huyết áp thấp, [Na+] huyết <125 mmol/L, hoặc bài xuất Na+ nước tiểu <5 mmol/L, kèm chảy máu tiêu hóa, nhiễm trùng, tăng K+ máu… tiên lượng xấu.

8. Phòng ngừa hội chứng gan – thận thế nào?

Như có câu: “Bệnh ba phần chữa, bảy phần dưỡng.” Việc chăm sóc, điều chỉnh trong sinh hoạt rất quan trọng với quá trình hồi phục. Người bệnh cần:

1. Giữ tâm trạng thoải mái:
   Quan điểm Đông y: cảm xúc tác động trực tiếp đến chức năng tạng phủ, nhất là can – tỳ – thận, dễ gây rối loạn khí cơ toàn thân. Nóng giận quá hại gan, lo nghĩ quá hại tỳ, sợ hãi quá hại thận… Do đó, duy trì tinh thần lạc quan, tránh kích động xấu, giữ khí huyết lưu thông, giúp ngăn bệnh kéo dài hoặc nặng thêm.
2. Ăn uống điều độ:
   Chế độ ăn nên thanh đạm, dễ tiêu. Tránh thức ăn béo, ngọt, cay… Chia thành nhiều bữa, không ăn quá no, không uống trà đậm hay rượu quá mức, tránh hưng phấn quá độ gây mất ngủ, ngộ độc, làm bệnh nặng lên. Đông y cho rằng rượu sinh thấp nhiệt, khiến bệnh trầm trọng hơn.
3. Chú ý sinh hoạt, nghỉ ngơi:
   Đông y nói: “Người nằm thì huyết quy về gan”, “Hoạt động phòng the hại thận.” Cần ngủ đủ, tránh lao lực, hạn chế hoặc ngừng sinh hoạt tình dục, chú ý thời tiết để mặc quần áo phù hợp, phòng cảm lạnh. Nhờ vậy mới ngăn ngừa bệnh, kéo dài tuổi thọ.

Lương y Trường Xuân dịch