ĐAU THẮT NGỰC KHI NẰM. (卧位型心绞痛.)

Tài liệu tham khảo:

I/ Định nghĩa và cơ chế phát sinh của đau thắt ngực khi nằm

Đau thắt ngực khi nằm là tình trạng đau thắt ngực xuất hiện khi bệnh nhân ở tư thế nằm phẳng; cơn đau này thường buộc bệnh nhân phải ngồi dậy hoặc đứng lên ngay lập tức mới có thể giảm bớt. Mặc dù cơ chế phát sinh của cơn đau này chưa được xác định dứt điểm, nhưng thông thường được cho rằng có liên quan đến các yếu tố sau:

  1. Xơ vữa động mạch nghiêm trọng:
    • Sự hẹp nặng do xơ vữa động mạch vành làm giảm rõ khả năng dự trữ của hệ tuần hoàn động mạch vành là nền tảng bệnh lý chính của đau thắt ngực khi nằm.
  2. Tăng lượng máu trở về tim khi nằm:
    • Khi nằm phẳng, lượng máu trở về tim tăng, làm tăng thể tích buồng tim, tăng sức co của cơ tim, đồng thời tăng nhịp tim và huyết áp, dẫn đến tăng nhu cầu oxy của cơ tim.
    • Cơn đau chủ yếu do sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim, không liên quan nhiều đến suy chức năng tim; do đó, điều trị chủ yếu dựa trên thuốc chẹn β và thuốc giãn mạch vành.
  3. Sự tồn tại của suy tim tiềm ẩn:
    • Bao gồm cả suy chức năng co bóp và rối loạn chức năng giãn của cơ tim.
    • Có thể liên quan đến việc thiếu máu kéo dài khiến cơ tim mất dần sức co hoặc do tăng huyết áp kéo dài gây giảm tính đàn hồi của cơ tim và phì đại thất trái.
    • Khi xuất hiện các rối loạn chức năng này, bệnh nhân đặc biệt nhạy cảm với sự gia tăng của tải thể tích khi nằm, làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim.
    • Trong trường hợp này, nguyên nhân quyết định là sự suy chức năng tim, còn sự tăng lượng máu trở về khi nằm chỉ đóng vai trò kích hoạt.

II/ Các đặc điểm của cơn đau thắt ngực khi nằm

Đau thắt ngực khi nằm có những đặc điểm sau:

  1. Phụ thuộc vào tư thế:
    • Cơn đau thường xuất hiện khi bệnh nhân nằm phẳng; thường gặp nhất là khi ngủ nửa đêm, nghỉ trưa hoặc khi nằm yên ban ngày. Sau bữa ăn, khi nằm, cơn đau dễ xảy ra nhất.
  2. Thời gian cơn đau:
    • Ở bệnh nhân mắc đau thắt ngực khi nằm, cơn đau thường xuất hiện lần đầu trong khoảng 1–3 giờ sau khi bệnh nhân nằm xuống vào ban đêm. Trong một đêm, cơn đau có thể xảy ra nhiều lần; ở những bệnh nhân nặng, cơn đau có thể phát sinh sau vài chục phút nằm.
  3. Cách giảm cơn đau:
    • Khi cơn đau xảy ra, bệnh nhân buộc phải ngay lập tức ngồi dậy hoặc đứng lên mới có thể giảm bớt triệu chứng; một số bệnh nhân thậm chí thích xuống giường đi bộ.
    • Việc dùng thuốc nitroglycerin dưới lưỡi có thể giúp giảm cơn đau nhanh chóng.
  4. Đau khá dữ dội và kéo dài:
    • So với các loại đau thắt ngực khác, cơn đau khi nằm thường rất dữ dội và kéo dài lâu hơn.
  5. Nhịp tim trung bình cao:
    • Theo các báo cáo từ Holter, trước khi điều trị hiệu quả, ở giai đoạn hoạt động nhẹ ban ngày, nhịp tim thường dao động từ 90–100 lần/phút, trong khi ban đêm trung bình không dưới 70 lần/phút.
  6. Tăng dần các chỉ số tim mạch khi cơn đau xuất hiện:
    • Trước hoặc trong lúc cơn đau, thường thấy rõ sự tăng dần của nhịp tim và huyết áp, đặc biệt là sự tăng huyết áp rõ rệt, dẫn đến tăng nhu cầu oxy của cơ tim và kích hoạt cơn đau.
    • Vì vậy, cơn đau khi nằm không được xem là loại đau tự phát mà thuộc phạm trù đau thắt ngực do lao động, do yếu tố tăng nhu cầu oxy của cơ tim.
  7. Đặc điểm điện tâm đồ (ECG):
    • Trong cơn đau, điện tâm đồ thường cho thấy đoạn ST hạ rõ rệt, đặc biệt ở các đạo dẫn liên quan đến thành trước của tim.
    • Sau khi triệu chứng giảm, đoạn ST hạ nhanh chóng phục hồi hoặc cải thiện đáng kể; ở một số bệnh nhân, trong lúc cơn đau, ECG có thể cho thấy sự tăng của biên độ sóng R.

III/ So sánh giữa đau thắt ngực khi nằm và đau thắt ngực biến dị (Prinzmetal)

Cả đau thắt ngực khi nằm và đau thắt ngực biến dị đều có thể xảy ra khi bệnh nhân ở trạng thái nghỉ ngơi hoặc nằm và đều có cơn đau dữ dội, kéo dài, với tiên lượng không tốt, dễ tiến triển thành nhồi máu cơ tim hoặc tử vong đột ngột. Tuy nhiên, có một số điểm khác biệt rõ rệt về các khía cạnh sau:

  1. Thời gian phát triển cơn đau:
    • Đau thắt ngực khi nằm:
      • Cơn đau ban đầu thường xuất hiện sau 1–3 giờ kể từ khi bệnh nhân nằm xuống, có thể xảy ra nhiều lần trong một đêm và thậm chí có cơn đau xảy ra sau vài chục phút.
    • Đau thắt ngực biến dị:
      • Cơn đau có tính chu kỳ và hầu như xuất hiện vào cùng một thời điểm mỗi ngày, thường là vào nửa đêm hoặc sáng sớm.
      • Cơn đau thường xảy ra khi bệnh nhân đang ngủ, và sau khi thức dậy hoặc khi bắt đầu hoạt động nhẹ, cơn đau có thể giảm mà không cần phải ngồi dậy.
  2. Dấu hiệu tiền cảnh:
    • Đau thắt ngực khi nằm:
      • Trước cơn đau thường có dấu hiệu tăng nhịp tim và huyết áp, cho thấy sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim khi nằm.
    • Đau thắt ngực biến dị:
      • Thường không có những dấu hiệu tăng nhu cầu oxy như tăng nhịp tim hay huyết áp trước cơn đau.
  3. Biểu hiện trên điện tâm đồ:
    • Đau thắt ngực khi nằm:
      • Khi cơn đau xuất hiện, điện tâm đồ thường cho thấy đoạn ST hạ rõ rệt, với sóng T thấp, đôi chiều hoặc đảo ngược.
    • Đau thắt ngực biến dị:
      • Khi cơn đau xuất hiện, ECG thường cho thấy đoạn ST tạm thời tăng lên, kèm theo sự hạ đoạn ST ở các đạo dẫn đối ứng; sóng T tăng cao cũng thường thấy, đặc biệt là ở giai đoạn cơn đau nhẹ.
  4. Cách thức phát triển và giảm triệu chứng:
    • Đau thắt ngực khi nằm:
      • Thường xảy ra khi bệnh nhân nằm phẳng; khi cơn đau xuất hiện, bệnh nhân buộc phải ngồi dậy hoặc đứng lên để giảm triệu chứng, có thể kết hợp dùng thuốc nitroglycerin dưới lưỡi để tăng tốc quá trình giảm đau.
    • Đau thắt ngực biến dị:
      • Có thể xảy ra ở trạng thái nghỉ ngơi hoặc khi mới thức dậy; trong trường hợp cơn đau xảy ra khi bệnh nhân đang nằm, không nhất thiết phải ngồi dậy để giảm đau, có thể chỉ cần dùng thuốc nitroglycerin hoặc thuốc nifedipine dạng viên là đủ.
  5. Cơ chế bệnh lý:
    • Đau thắt ngực khi nằm:
      • Chủ yếu do sự hẹp nghiêm trọng của động mạch vành (do xơ vữa) làm giảm khả năng dự trữ của hệ tuần hoàn động mạch vành. Khi nằm, lượng máu trở về tim tăng, làm tăng sức căng thành, sức co cơ tim, nhịp tim và huyết áp, từ đó làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim và gây ra cơn đau.
    • Đau thắt ngực biến dị:
      • Chủ yếu do co thắt động mạch vành dẫn đến giảm lưu lượng máu qua động mạch, không liên quan đến sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim như trong trường hợp đau thắt ngực khi nằm.
      • Các cơn đau biến dị thường xuất hiện ở mạch vành bình thường hoặc ở những mạch có xơ vữa nhẹ, và có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân không tăng nhu cầu oxy.
  6. Nguyên tắc điều trị:
    • Đau thắt ngực khi nằm:
      • Thường điều trị bằng thuốc chẹn β là lựa chọn ưu tiên; nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy tim (ví dụ: tim phì đại, giảm phân số tống máu thất trái), cần kết hợp dùng thuốc tăng cường cơ lực co tim, thuốc lợi tiểu và các thuốc giãn mạch.
    • Đau thắt ngực biến dị:
      • Trong giai đoạn cấp tính, có thể điều trị bằng cách dùng thuốc nitroglycerin hoặc thuốc nifedipine dạng viên để giảm co thắt; trong phòng ngừa cơn co thắt, thuốc chẹn canxi là lựa chọn hàng đầu, thường kết hợp với thuốc nitrat để đạt hiệu quả cộng hưởng.

Trường Xuân

Danh mục