ĐAU THẮT NGỰC.心绞痛

Tài liệu tham khảo:

I/ Đau thắt ngực ổn định (loại do lao động)

- Tình trạng bệnh khá ổn định, tần suất cơn đau, tác nhân kích thích, vị trí, tính chất và thời gian kéo dài (khoảng 3–5 phút/lần) của cơn đau đều gần như không thay đổi trong vòng 1–3 tháng.
- Điều trị bằng nitroglycerin (hoặc “tiêu tim đau”) dùng dạng ngâm dưới lưỡi hoặc uống có hiệu quả.

II/ Đau thắt ngực không ổn định có thể chia thành 5 loại:

1/ Đau thắt ngực khởi phát: Ám chỉ những bệnh nhân trước đây chưa từng bị đau thắt ngực, nhưng trong vòng 1 tháng gần đây đột ngột xuất hiện cơn đau sau khi lao động, kèm theo căng thẳng tâm lý, có thể tiến triển xấu thành nhồi máu cơ tim.

2/ Đau thắt ngực tiến triển (hay còn gọi là đau thắt ngực xấu đi): Ở những bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực, cơn đau đột nhiên trở nên thường xuyên hơn, cường độ tăng và kéo dài trên 15 phút; cơn đau sau khi hoạt động càng trầm trọng và không đáp ứng hiệu quả với nitroglycerin.

3/ Đau thắt ngực khi nằm (hay đau thắt ngực khi nghỉ): Cơn đau xuất hiện khi bệnh nhân nằm nghỉ hoặc trong giấc ngủ, cơn đau rất dữ dội khiến bệnh nhân buộc phải ngồi dậy hoặc đứng để giảm đau.

4/ Đau thắt ngực trung gian: Mức độ và thời gian kéo dài của cơn đau nằm giữa đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim; còn gọi là hội chứng tiền nhồi máu, khi cơn đau xuất hiện bệnh nhân thường có mặt tái, cảm giác sợ hãi, lo lắng, buồn nôn. Cơn đau kéo dài từ 30 đến 60 phút và có thể tiến triển thành nhồi máu cơ tim.

5/ Đau thắt ngực sau nhồi máu: Xuất hiện lại cơn đau thắt ngực sau 1 tháng nhồi máu cơ tim; mạch vành của bệnh nhân có thể bị tổn thương đa nhánh, báo hiệu có khả năng nhồi máu cơ tim tái diễn.

Đau thắt ngực biến dị

- Cơn đau thắt ngực xảy ra vào những thời điểm nhất định trong ngày (ví dụ: vào nửa đêm hoặc sáng sớm), khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi.
- Thường tiến triển thành nhồi máu cơ tim.
- Những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim không đau (còn gọi là thiếu máu cơ tim không triệu chứng) thường có xơ vữa mạch vành lan rộng nhưng không có triệu chứng.
- Điện tâm đồ 24 giờ (Holter) cho thấy thay đổi đoạn ST và sóng T theo kiểu thiếu máu.
- Dễ dẫn đến tử vong đột ngột và nhồi máu cơ tim cấp.
- Cần điều trị khẩn cấp như với các trường hợp đau thắt ngực khác.

Chế độ điều trị chung cho các loại đau thắt ngực nêu trên:

- Nguyên tắc ban đầu là dùng thuốc nitrat, thông dụng như viên nitroglycerin 0,3 mg (1 viên) dùng dưới lưỡi, có thể giảm cơn đau trong vòng 1–3 phút; nếu không hiệu quả có thể dùng thêm 0,3 mg nữa.
- Cũng có thể dùng dung dịch xịt nitroglycerin lên niêm mạc má trong khoang miệng, có tác dụng nhanh, mỗi lần 1–2 lần xịt.
- Có thể dùng nitrat isosorbide (“tiêu tim đau”) dạng uống, mỗi lần 5–10 mg, có tác dụng trong vòng 15–30 phút và kéo dài 4–5 giờ, với bệnh nhân bị đau thắt ngực thường xuyên nên dùng mỗi 4–6 giờ.
- Thuốc đơn nitrat isosorbide dạng uống 20 mg mỗi lần, 2–3 lần/ngày, có thể giảm bớt các tác dụng phụ như đau đầu, nhức đầu; không dùng cho bệnh nhân tăng nhãn áp.
- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các loại thuốc trên, hoặc có cơn đau dữ dội ở vùng tiền tim như của nhồi máu cơ tim, có thể dưới sự chỉ dẫn của bác sĩ dùng thuốc nitroglycerin tiêm 2 mg pha vào 250 ml dung dịch glucose 5% nhỏ giọt tĩnh mạch, đồng thời theo dõi huyết áp chặt chẽ.
- Đối với bệnh nhân bị đau thắt ngực kèm theo nhịp tim nhanh (trên 100 lần/phút), hoặc kèm cao huyết áp, hoặc kèm nhịp tim chậm (dưới 50 lần/phút), hoặc có rối loạn nhịp tim (như rung tâm thất, rung nhĩ…), khi dùng nitroglycerin cần đưa bệnh nhân đến bệnh viện kịp thời để bác sĩ lựa chọn thuốc phù hợp và theo dõi phản ứng.

Phòng ngừa cơn đau thắt ngực:

- Đối với những bệnh nhân bị đau thắt ngực thường xuyên, có thể dùng viên nitroglycerin (hoặc viên nitroglycerin phối hợp) dự phòng bằng cách đặt dưới lưỡi 5 phút trước khi di chuyển, leo núi, lên cao ốc, làm lao động vừa phải, khi diễn ra bài phát biểu, đi bộ trong gió lạnh, sau khi ăn no, sau khi cảm xúc kích động, trước khi đại tiện ở bệnh nhân bị táo bón, hoặc trước khi quan hệ tình dục.
- Cũng có thể dùng viên nitrat penthadiol (nitroglycerin tác dụng kéo dài), mỗi ngày 3–4 lần, mỗi lần 10–30 mg; tác dụng bắt đầu sau 40 phút và kéo dài 4–6 giờ nhằm phòng ngừa cơn đau.
- Để phòng ngừa và điều trị lâu dài, có thể dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu như viên aspirin bọc ruột 50 mg/hũ, dùng 1 lần/ngày, hoặc Pan Sheng Ding 25–50 mg/lần, 3 lần/ngày.
- Thuốc cổ truyền “Quan Tâm Tụ Hợp Hoàn” có tác dụng thông khí, giải độc, điều khí và giảm đau cũng có thể dùng để điều trị hoặc phòng ngừa đau thắt ngực.
- Về phương pháp dùng thuốc, có thể áp dụng cách luân phiên dùng nitroglycerin với “tiêu tim đau”, hoặc căn cứ vào đặc điểm cơn đau (ví dụ: với cơn đau khi nằm xảy ra vào nửa đêm, có thể dùng nitroglycerin hoặc viên giọt phối hợp Đan Tâm trước khi đi ngủ vào nửa đêm).
- Các loại thuốc có tác dụng tương tự không nên dùng đồng thời, ví dụ như “Tâm Tín An” và “Tâm Thoải Định” đều có tác dụng hạ huyết áp nên không nên dùng cùng lúc để điều trị đau thắt ngực.

Định nghĩa và đặc điểm của đau thắt ngực điển hình

Đau thắt ngực là gì?
Đau thắt ngực là hội chứng lâm sàng do thiếu máu, thiếu oxy đột ngột và tạm thời của cơ tim do mạch vành cung cấp không đủ máu. Thuật ngữ “đau thắt ngực” không chỉ bao gồm cơn đau do thiếu máu mà còn bao gồm các triệu chứng không dễ chịu khác do thiếu máu cơ tim như mệt mỏi kinh khủng, cảm giác ngột ngạt ở ngực và khó thở.
Đặc điểm cơn đau thắt ngực điển hình gồm 5 khía cạnh:

1/ Vị trí:

1. - Cơn đau thường xảy ra ở phần trên hoặc giữa xương ức, phạm vi cơn đau thường không giới hạn, có kích thước khoảng bằng nắm đấm.
  - Cơn đau có thể lan ra vùng tiền tim, ngang qua ngực trước với ranh giới không rõ, thường lan ra vai trái, cánh tay trái (đặc biệt bên trong hướng về các ngón út không tên và út bé).
  - Hoặc có thể lan lên cổ, họng, xương hàm, răng, má; đôi khi ở đầu; lan xuống vùng bụng trên, thỉnh thoảng lan ra hai chân và ngón chân; lan ra sau về vùng xương bả vai trái và sang bên phải (với tần suất thấp hơn).
  - Nói chung, vị trí cơn đau của mỗi lần phát thường khá cố định.

2/ Tính chất:

1. - Cơn đau điển hình được mô tả là cảm giác ép, siết chặt, chiếm khoảng 60% bệnh nhân.
  - Thường đi kèm cảm giác lo âu, sợ chết.
  - Triệu chứng không điển hình có thể mô tả là cảm giác nóng rát hoặc đau âm ỉ, nhưng hiếm khi được mô tả như đau châm, đau dao cắt.
  - Nhiều bệnh nhân cũng phàn nàn cảm giác nén, ngột ngạt ở ngực.
  - Khi cơn đau phát, bệnh nhân thường tự ngừng hoạt động cho đến khi cơn đau giảm bớt.

3/ Tác nhân kích thích:

1. - Yếu tố phổ biến nhất kích thích cơn đau là hoạt động thể lực hoặc cảm xúc kích động (như lo lắng, giận dữ, quá phấn khích).
  - Ngoài ra, ăn no, táo bón, lạnh, hút thuốc, nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm, huyết áp quá cao hoặc quá thấp, sốc… cũng có thể kích thích cơn đau.
  - Cơn đau xảy ra ngay lúc đang lao động hoặc kích động chứ không phải sau một thời gian hoạt động liên tục.
  - Cơn đau điển hình thường xảy ra dưới những điều kiện tương tự; đôi khi cùng một mức lao động có thể gây đau vào buổi sáng nhưng không vào buổi chiều, có thể liên quan đến ngưỡng đau thấp vào buổi sáng.
  - Một số cơn đau thường xảy ra khi bệnh nhân nằm nghỉ hoặc ngủ (đau thắt ngực khi nằm).

4/ Thời gian kéo dài:

1. - Cơn đau có tính chất đợt, cơn đau ban đầu dần tăng cường và giảm dần trong vòng 3–5 phút, rất hiếm khi kéo dài quá 15 phút; nếu vượt quá 15 phút cần nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp.

5/ Cách giảm đau:

1. - Thông thường, khi bệnh nhân dừng hoạt động kích thích cơn đau thì cơn đau sẽ giảm; dùng viên nitroglycerin dưới lưỡi cũng có thể giảm cơn đau trong vòng 3 phút.
  - Đối với cơn đau khi bệnh nhân đang ngủ (đau thắt ngực khi nằm), cần ngồi dậy hoặc đứng lên mới dần giảm.

Phân loại các loại đau thắt ngực trong lâm sàng

Trong những năm gần đây, các bác sĩ khuyến cáo chẩn đoán phân nhóm cẩn thận cho bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực. Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới về “Đặt tên và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim thiếu máu” có thể phân loại như sau:

1/Đau thắt ngực do lao động:

Lần đầu tiên thuật ngữ “đau thắt ngực” được giới thiệu bởi Heberden năm 1786 và mô tả chi tiết về đau thắt ngực do lao động – loại đau thắt ngực cổ điển.
Đặc điểm: Cơn đau do lao động, kích thích bởi hoạt động thể lực, cảm xúc kích động hoặc những tình trạng làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, giảm nhanh sau khi nghỉ hoặc dùng viên nitroglycerin.
Bao gồm 3 loại:

① Đau thắt ngực khởi phát:

Ở những bệnh nhân chưa từng có đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, lần đầu tiên xuất hiện trong vòng 1 tháng sau khi lao động;

Hoặc những bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực ổn định nhưng đã không xuất hiện cơn đau trong vài tháng và bây giờ cơn đau xuất hiện trong vòng chưa đầy 1 tháng cũng được xếp vào loại này.

So với đau thắt ngực ổn định, bệnh nhân ở loại này thường trẻ tuổi hơn và có biểu hiện lâm sàng đa dạng, cơn đau có thể xảy ra khi hoạt động với mức độ lao động nặng, nhẹ hay thậm chí khi nghỉ ngơi.

Cùng một bệnh nhân có thể xuất hiện cơn đau ở các mức lao động khác nhau, phản ánh ngưỡng đau có biên độ rộng; cho thấy tắc nghẽn động lực đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh.

Trong tháng đầu, tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp khoảng 8%–14%; sau đó, phần lớn chuyển sang dạng ổn định, một số cơn đau có thể tự biến mất.

② Đau thắt ngực ổn định:

Là loại phổ biến nhất trong lâm sàng;

Đặc trưng là cơn đau do lao động có tính chất không thay đổi trong vòng 1–3 tháng, tức là số cơn đau hàng ngày, hàng tuần, mức độ kích thích và đặc điểm cơn đau (vị trí, chất lượng, thời gian kéo dài khoảng 3–5 phút) đều tương đối giống nhau, và đều được giảm sau khi nghỉ hoặc dùng viên nitroglycerin trong cùng khoảng thời gian.

③ Đau thắt ngực ác hoá:

Ở những bệnh nhân vốn có đau thắt ngực ổn định, trong vòng 3 tháng gần đây tần suất, mức độ, thời gian và tác nhân kích thích của cơn đau thường xuyên thay đổi, tiến triển xấu đi, liều nitroglycerin cần dùng tăng đáng kể.

Khi cơn đau xuất hiện thường có hiện tượng hạ đoạn ST rõ rệt, sau khi cơn đau giảm đôi khi có sóng T đảo ngược, nhưng không có sự tăng enzyme tim.

II/ Đau thắt ngực tự phát:

Đặc điểm là cơn đau xảy ra không có sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim rõ ràng, cơn đau thường nặng và kéo dài, không dễ giảm bằng nitroglycerin, bao gồm 4 loại:

① Đau thắt ngực khi nằm:

- - Ám chỉ cơn đau xảy ra khi bệnh nhân nằm yên, cần ngồi dậy hoặc đứng lên để giảm;
  - Có thể xảy ra khi ngủ, hoặc trong giờ nghỉ trưa hoặc khi nằm phẳng ban ngày.
  - Có thể liên quan đến giấc mơ, giảm huyết áp ban đêm hoặc suy tim trái chưa được phát hiện, dẫn đến giảm tưới máu vùng xa mạch vành do tăng trở về tĩnh mạch khi nằm; có thể tiến triển thành nhồi máu cơ tim hoặc tử vong đột ngột.

② Đau thắt ngực biến dị:

- - Cơn đau không liên quan đến nhu cầu oxy của cơ tim mà chủ yếu do cơn co thắt và co lại tạm thời của mạch vành gây thiếu máu cơ tim một cách đột ngột.
  - Trong cơn đau, điện tâm đồ cho thấy đoạn ST tăng ở một số đạo dẫn và hạ ở đạo dẫn tương ứng; bệnh nhân về lâu hay bị nhồi máu cơ tim.

③ Hội chứng trung gian:

- - Còn gọi là “chức năng mạch vành không đủ”, cơn đau xuất hiện khi nghỉ hoặc khi ngủ, kéo dài có thể đạt 30 phút đến 1 giờ hoặc hơn, nhưng không có bằng chứng khách quan về nhồi máu cơ tim, thường là tiền hiệu của nhồi máu cơ tim.

④ Đau thắt ngực sau nhồi máu:

- - Là cơn đau thắt ngực xuất hiện lại trong vòng 1 tháng sau nhồi máu cơ tim; do mạch vành bị tắc nghẽn gây nhồi máu nhưng cơ tim chưa bị hoại tử hoàn toàn, phần cơ tim còn sống nhưng bị thiếu máu nặng lại gây ra cơn đau, luôn có nguy cơ tái nhồi máu.

III/ Đau thắt ngực hỗn hợp:

Đặc điểm là bệnh nhân có cơn đau thắt ngực xảy ra cả khi nhu cầu oxy của cơ tim tăng lẫn khi không tăng nhưng lại do giảm cung máu từ mạch vành.
Năm 1985, Maseri lần đầu tiên đề xuất thuật ngữ “đau thắt ngực hỗn hợp” cho những bệnh nhân có ngưỡng đau do lao động nhất định, nhưng cũng có cơn đau khi nghỉ ngơi hoặc khi mức lao động nên chịu được.
Cơ chế là do tác động chung của mức độ hẹp cố định và hẹp động lực.
Ngoài ra, một số người cũng coi đau thắt ngực khởi phát, đau thắt ngực xấu đi và các loại đau thắt ngực tự phát nói chung là “đau thắt ngực không ổn định”; hoặc coi đau thắt ngực xấu đi và các loại đau thắt ngực tự phát là “đau tiền nhồi máu”.

Tại sao một số cơn đau thắt ngực xuất hiện khi lao động, còn một số xuất hiện khi nghỉ ngơi hoặc ngủ?

Đau thắt ngực do lao động:
- Xuất hiện khi bị kích thích bởi hoạt động thể lực, cảm xúc kích động hoặc các yếu tố làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim.
- Cơ sở bệnh sinh lý là do mạch vành bị hẹp hoặc tắc nghẽn, trong đó hơn 90% do xơ vữa gây ra.
- Trong điều kiện bình thường, mạch vành có khả năng bù đắp rất lớn, lưu lượng máu có thể thay đổi đáng kể theo tình trạng của cơ thể;
- Khi hoạt động mạnh, mạch vành giãn nở phù hợp, lưu lượng máu tăng gấp 6–7 lần so với lúc nghỉ.
- Khi xơ vữa dẫn đến mạch vành bị hẹp trên 50%, khả năng dự trữ tối đa giảm dần và tiếp tục giảm khi hẹp nặng hơn.
- Khi lòng mạch chính hẹp trên 75% theo tiết diện, lượng máu đến cơ tim chỉ đủ đáp ứng nhu cầu ở trạng thái nghỉ.
- Một khi tải trọng cơ tim tăng đột ngột (do lao động, kích động…), kích thích hệ thần kinh giao cảm, làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim nhưng cung cấp không tăng, dẫn đến mất cân bằng giữa cung và cầu, gây ra cơn đau thắt ngực.
- Khi bệnh nhân buộc phải dừng hoạt động hoặc dùng nitroglycerin, nhu cầu oxy của cơ tim giảm và cung máu tăng trở lại, từ đó đạt được sự cân bằng và cơn đau được giảm bớt.
Đau thắt ngực tự phát:
- Xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc ngủ, không có sự gia tăng nhu cầu oxy đáng kể của cơ tim;
- Cơ sở bệnh sinh lý là do co thắt mạch vành, dẫn đến giảm cung máu cho cơ tim.
- Có thể nói, đau thắt ngực do lao động và đau thắt ngực tự phát đại diện cho hai khía cạnh khác nhau của thiếu máu cơ tim do mất cân bằng cung – cầu.
- Co thắt mạch vành có thể xảy ra ngay cả trên những mạch vành hoàn toàn bình thường, nhưng phần lớn xảy ra ở những mạch vành đã có mức độ xơ vữa khác nhau.
- Nguyên nhân gây co thắt mạch vành khá phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố như rối loạn chức năng thần kinh thực vật, mất cân bằng giữa thromboxane A2 và prostaglandin, tăng tiết endothelin, giảm chất giãn mạch nội tế bào và tăng độ nhạy với các chất co mạch tại vùng tổn thương.

Cơ chế hình thành triệu chứng đau thắt ngực

Cho đến nay vẫn chưa có định luận thống nhất về cơ chế gây ra đau thắt ngực, tranh luận này bắt nguồn từ đầu thế kỷ này.
Hơn 80 năm trước, Colbeck cho rằng cơn đau do thiếu máu cơ tim là do sự kéo giãn của thành tâm thất (thuyết cơ học);
20 năm sau, Lewis cho rằng cơn đau liên quan đến một số chất được giải phóng tại chỗ trong cơ tim (thuyết hóa học).
Sau nhiều thập niên tranh luận, hiện nay thuyết cơ học ít khả thi để giải thích đau thắt ngực, ngược lại thuyết hóa học đã được các thí nghiệm chứng minh.
Các thí nghiệm cho thấy, khi cơ tim bị thiếu máu, các chất gây đau như adenosine, axit lactic, ion kali, ion hydro và các peptide kích thích máu tương ứng được tạo ra tại chỗ.
Các thụ thể cảm giác của tim chủ yếu nằm ở đầu dây thần kinh giao cảm, mà số lượng của chúng ở các cơ quan nội tạng không nhiều như ở cơ thể, chủ yếu phân bố gần đầu mạch vành nhỏ.
Khi cơ tim bị thiếu máu, các chất chuyển hoá gây đau được tạo ra tại chỗ kích thích các thụ thể, truyền tín hiệu đau qua các hạch giao cảm ở ngực 1–4 lên sợi thần kinh tủy sống, rồi truyền lên vỏ não tạo nên cảm giác đau.
Do cảm giác đau của nội tạng thường phản ánh theo vùng da được chi phối bởi các dây thần kinh xuất phát từ cùng các đốt tủy sống, nên cơn đau thắt ngực thường được cảm nhận ở vùng tiền ngực, chủ yếu là sau xương ức hoặc vùng tiền tim và lan ra vai trái, cánh tay trái, từ đó giải thích được nhiều dạng biểu hiện khác nhau của đau thắt ngực.

Mối quan hệ giữa đau và thiếu máu cơ tim

Cơn đau là phản ứng cuối cùng khi các chất chuyển hoá gây đau được tạo ra tại vùng bị thiếu máu và oxy, kích thích các thụ thể của tim, truyền tín hiệu đau qua các nơ-ron sau ở đốt tủy tương ứng và trung tâm điều chỉnh của não.
Khi tín hiệu truyền vào mạnh mà trung tâm không ức chế đủ, hoặc tín hiệu ban đầu yếu nhưng được tăng cường, đều có thể dẫn đến cảm giác đau.
Ngược lại, nếu tín hiệu đau yếu và trung tâm ức chế hiệu quả, bệnh nhân có thể chỉ cảm thấy nhẹ hoặc không đau.
Vì vậy, có hay không có cơn đau chỉ là hình thức cuối cùng của sự thiếu máu cơ tim khác nhau.
Nghiên cứu lâm sàng cho thấy:
1. Cường độ đau thường không tương ứng với mức độ thiếu máu cơ tim. Một số bệnh nhân có thể thiếu máu nghiêm trọng nhưng không cảm thấy đau; trong khi một số bệnh nhân khác thiếu máu nhẹ nhưng lại cảm nhận cơn đau dữ dội.
2. Cơn đau không phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra thiếu máu cơ tim (có thể do tăng nhu cầu oxy, do huyết khối mạch vành, hay do co mạch vành), mà tính chất cơn đau thường không khác nhau. Hơn nữa, hiện tượng thiếu máu cơ tim không đau cũng có thể xuất hiện trong các loại đau thắt ngực khác nhau như do lao động hay tự phát.
3. Dự báo tiên lượng của thiếu máu cơ tim chủ yếu phụ thuộc vào mức độ, thời gian, chức năng cơ tim nền, mức độ và vị trí tổn thương mạch vành, cũng như nguyên nhân gây thiếu máu, không liên quan nhiều đến việc có đau hay không.
Do đó, về mặt cơ bản, có hay không có đau ở ngực đối với thiếu máu cơ tim không có sự khác biệt căn bản; về điều trị cần được xem như nhau, thậm chí thiếu máu cơ tim không đau còn có tính “ẩn” và nguy hiểm hơn, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng cần chú ý.

Đặc điểm của các loại đau ngực không do đau thắt ngực

Các cơn đau ngực do đau thắt ngực điển hình có các đặc điểm rõ ràng về vị trí, tính chất, tác nhân kích thích, thời gian kéo dài và cách giảm đau, là dấu hiệu quan trọng để phân biệt với các loại đau ngực khác. Dưới đây là 7 đặc điểm của các cơn đau ngực không do đau thắt ngực để hỗ trợ việc chẩn đoán:

Cơn đau ngắn chỉ vài giây dạng châm hoặc cơn đau âm ỉ kéo dài vài giờ đến vài ngày.
Vùng đau ngực không rộng bằng một mảng mà chỉ là một điểm, có thể chỉ ra bằng một hoặc hai ngón tay.
Cơn đau thường xuất hiện sau khi lao động chứ không phải ngay trong lúc lao động.
Cơn đau có liên quan đến nhịp thở hoặc các chuyển động làm thay đổi hình dạng lồng ngực.
Cơn đau có thể bị chuyển hướng khi bệnh nhân giao tiếp, khiến cơn đau giảm.
Trong cơn đau, hoạt động của bệnh nhân không bị ảnh hưởng, thậm chí hoạt động có thể làm giảm cơn đau.
Dùng viên nitroglycerin dưới lưỡi giảm cơn đau chỉ sau 10 phút trở lên.

Phân biệt đau thắt ngực với các bệnh lý khác

Mặc dù đau thắt ngực điển hình không khó chẩn đoán trong lâm sàng, nhưng do sự khác biệt về tuổi, giới, tình trạng thể chất, độ nhạy cảm, mức độ hẹp mạch và khả năng phát triển mạch đối lưu, biểu hiện của đau thắt ngực có thể rất đa dạng. Để nâng cao tỉ lệ chẩn đoán chính xác và giảm thiểu sai lầm, cần phân biệt với các bệnh sau:

Rối loạn thần kinh tim:
- Bệnh nhân thường than vãn đau ngực, có thể là cơn đau ngắn (vài giây) dạng châm hoặc đau âm ỉ kéo dài vài giờ.
- Vùng đau thường ở gần đỉnh trái dưới của vú trái hoặc lan tán, không có quy luật rõ ràng, thường xuất hiện sau mệt mỏi chứ không ngay khi mệt; cơn đau có thể giảm khi hoạt động nhẹ.
- Khi tâm trạng không thoải mái hoặc trầm cảm, cơn đau có thể tăng; kèm theo thở rên; không đáp ứng với nitroglycerin (hoặc đáp ứng chậm sau 10 phút).
- Do rối loạn thần kinh do mất cân bằng hệ thần kinh tự động, nên kèm theo cảm giác tim đập nhanh, mệt mỏi, đổ mồ hôi, trầm cảm và các triệu chứng suy nhược thần kinh khác; xét nghiệm thường không có bất thường rõ rệt; điều trị chủ yếu bằng liệu pháp tâm lý và thuốc an thần; tiên lượng tốt.
Nhồi máu cơ tim cấp:
- Vị trí đau tương tự với đau thắt ngực nhưng cơn đau nặng hơn, kéo dài vài giờ, kèm theo rối loạn, đổ mồ hôi, có thể sốc, rối loạn nhịp tim, suy tim, sốt; không đáp ứng với nitroglycerin.
- Điện tâm đồ cho thấy đoạn ST tăng ở các đạo dẫn tương ứng với vùng nhồi máu và có sóng Q bất thường; xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu, enzyme tim và tốc độ lắng máu.
- Đối với nhồi máu cơ tim không đau, có nguy cơ bị bỏ sót, cần được chú ý cao.
Các bệnh lý khác gây đau thắt ngực:
- Trên 90% các cơn đau thắt ngực do xơ vữa mạch vành, nhưng một số ít nguyên nhân khác bao gồm hẹp nặng hoặc hở van động mạch chủ, viêm mạch vành do thấp khớp, viêm mạch vành do giang mai và thiếu máu nặng… cần căn cứ vào các triệu chứng khác để phân biệt.
Đau thần kinh giữa các xương sườn:
- Cơn đau thường ảnh hưởng đến 1–2 kẽ sườn, không giới hạn ở vùng ngực trước, dạng châm hoặc nóng rát, thường là cơn đau liên tục không theo đợt, không liên quan đến lao động; khi kiểm tra có điểm đau dọc theo đường đi của dây thần kinh; khi giơ tay có cảm giác kéo căng; xét nghiệm thường bình thường, nên phân biệt với đau thắt ngực.
Viêm màng phổi:
- Đau ngực do viêm màng phổi thường tăng khi hít thở sâu, đặc biệt khi thở sâu; cơn đau dạng châm hoặc cắt, chủ yếu ở vùng dưới lồng ngực, gần đường viền nách; tiếng ma sát của màng phổi có thể nghe được; một số trường hợp có thể lan ra vùng tiền tim, cần phân biệt với đau thắt ngực.
Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản:
- Có thể gây co thắt thực quản gây đau ngực ban đêm, lan ra cổ; ở sau xương ức thường có cảm giác nóng rát; kèm vị chua trong miệng và cảm giác ợ nóng; đặc biệt ở người béo phì khi nằm phẳng hoặc ăn trước khi ngủ; dùng thuốc kháng axit có thể làm giảm cơn đau và triệu chứng ợ nóng.
Viêm túi mật:
- Có thể gây đau ngực tương tự như đau thắt ngực do phản xạ chéo thần kinh (còn gọi là hội chứng “tim mật”), nhưng cơn đau không có tính quy luật, thời gian kéo dài không ổn định và không đáp ứng với nitroglycerin; phân biệt chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh túi mật; kiểm soát viêm túi mật hoặc phẫu thuật cắt túi mật sẽ làm giảm cơn đau.
Hội chứng cổ tim:
- Thường gặp ở người bị thoái hóa đốt sống cổ (đốt 5–7) hoặc hình thành gai xương; do gai xương chèn ép thần kinh ngực hoặc kích thích thần kinh thực vật gây ra; cơn đau tương tự đau thắt ngực nhưng không giảm khi dùng nitroglycerin; quan sát thấy cơn đau có liên quan đến vị trí cổ; chẩn đoán dựa trên X-quang cho thấy thay đổi đốt sống cổ, điện tâm đồ bình thường; điều trị bệnh đốt sống cổ có thể cải thiện rõ rệt.
Hội chứng hyperventilation (thở quá mức):
- Thường gặp ở bệnh nhân tâm lý như chứng rối loạn hưng cảm; có thể biểu hiện dưới 3 dạng:
  ① Cơn đau dữ dội, như dao cắt ở vùng tiền tim hoặc xung quanh mép xương sườn, lan ra cổ hoặc lưng;
  ② Cơn đau hoặc khó chịu ở ngực kéo dài vài phút đến vài giờ;
  ③ Cảm giác ép chặt ở ngực.
- Các triệu chứng này dễ bị nhầm lẫn với đau thắt ngực, nhưng bệnh nhân thường có dấu hiệu căng thẳng tâm lý, rối loạn thở rõ rệt, không có căn cứ của bệnh mạch vành; xét nghiệm máu cho thấy pH tăng, áp CO₂ giảm.

Phân cấp đau thắt ngực và ý nghĩa lâm sàng

Năm 1972, Hiệp hội Tim mạch Canada đã đưa ra tiêu chuẩn phân cấp đau thắt ngực do lao động, dựa trên lượng hoạt động thể lực kích thích cơn đau, phù hợp với lâm sàng và sau đó được Viện Nghiên cứu Tim – Phổi – Máu của Mỹ áp dụng rộng rãi. Cụ thể:
- Cấp I: Các hoạt động hàng ngày thông thường không gây cơn đau, chỉ khi lao động gắng sức, tốc độ nhanh, hoặc hoạt động lâu mới gây ra.
- Cấp II: Một số hoạt động hàng ngày bị hạn chế, đặc biệt sau khi ăn hoặc khi cảm xúc kích động.
- Cấp III: Hoạt động hàng ngày rõ ràng bị hạn chế, chỉ cần đi bộ 1 km trên mặt bằng phẳng hoặc leo một cầu thang cũng gây ra cơn đau.
- Cấp IV: Chỉ với hoạt động nhẹ cũng có thể gây ra cơn đau, thậm chí nghỉ ngơi cũng xuất hiện cơn đau.
Nói chung, mức độ cơn đau của bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thường tương ứng với mức độ thiếu máu, phù hợp với mức độ hẹp mạch vành.
- Ở bệnh nhân cấp I, dự trữ tuần hoàn mạch vành tương đối cao, thường biểu hiện là đau thắt ngực ổn định điển hình với lượng lao động kích thích cơn đau cố định và lặp lại.
- Ở cấp II, nếu bệnh nhân điều chỉnh được nhịp sống, có thể kiểm soát cơn đau trong giới hạn dự báo.
- Ở cấp III, ngưỡng cơn đau có thể dao động mạnh, thậm chí cơn đau có thể xảy ra ở mức lao động mà bình thường bệnh nhân có thể chịu đựng được, nhưng không xuất hiện khi nghỉ.
- Ở cấp IV, khả năng dự trữ của mạch vành giảm rõ rệt, ngưỡng cơn đau không còn dao động; những bệnh nhân này rất không ổn định, cơn đau thường xuất hiện ngay cả khi nghỉ ngơi, có nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp, do đó thường được xếp vào loại đau thắt ngực do lao động xấu đi.
Việc nắm bắt tiêu chuẩn phân cấp giúp đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh, hướng dẫn điều trị và tiên lượng bệnh.

Đau thắt ngực ổn định do lao động – Đặc điểm sinh lý, lâm sàng

Đây là loại đau thắt ngực phổ biến nhất, được kích thích bởi hoạt động thể lực, cảm xúc kích động hoặc các tình trạng làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim; tần suất, tính chất, vị trí, mức độ và thời gian kéo dài của cơn đau không thay đổi trong vòng 1–3 tháng.
Cơn đau có thể giảm nhanh sau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin.
Ở bệnh nhân này, mạch vành đều có tổn thương tắc nghẽn cố định, với ít nhất một mạch vành lớn bị hẹp trên 50%.
Chụp mạch vành cho thấy phổ biến các tổn thương mạch vành đa nhánh, thường là nhiều nhánh thay vì đơn nhánh.
Mức độ hẹp của các mạch liên quan đến vùng thiếu máu thường từ 70% đến 95%, khi hẹp vượt quá 90% thường đã hình thành mạch đối lưu tốt.
Về hình thái mảng xơ vữa, thường là các tổn thương đối xứng hoặc không đối xứng với ranh giới mượt mà, đáy mảng rộng, không có đặc điểm rõ ràng của tình trạng lệch, huyết khối hay loét.
Trước đây người ta cho rằng cơn đau liên quan cố định với mức độ tăng nhu cầu oxy của cơ tim, tức ngưỡng kích thích cơn đau là cố định; tuy nhiên, với ứng dụng rộng rãi của điện tâm đồ động, đã phát hiện ngưỡng cơn đau ở bệnh nhân ổn định cũng có dao động nhất định, và mức độ hẹp mạch vành càng nặng thì ngưỡng cơn đau càng dao động nhiều.
Nguyên nhân có thể là do:
1. Giảm cung máu từ mạch vành: Maseri năm 1985 cho rằng yếu tố giảm cung máu góp phần làm giảm ngưỡng cơn đau; điện tâm đồ động cho thấy ngưỡng thiếu máu cơ tim vào buổi sáng thấp hơn so với buổi chiều, phù hợp với quy luật co giãn của mạch vành, chứng minh giảm cung máu có thể làm giảm ngưỡng cơn đau.
2. Hiệu ứng lặp lại của thiếu máu và hậu thiếu máu: Lý thuyết do bệnh viện Fuwai Bắc Kinh đưa ra, ví dụ như cơn đau dễ xuất hiện sau khi ăn no hoặc sau đại tiện do gây ra thiếu máu cơ tim nhất định. Các thí nghiệm trên động vật cũng cho thấy sau khi tái tưới máu sau cơn thiếu máu tạm thời, chức năng giãn nở của mạch vi mạch bị tổn thương tạm thời, dẫn đến giảm khả năng giãn nở; do đó, ngay sau cơn thiếu máu, dung nạp hoạt động giảm và ngưỡng cơn đau giảm.

Đặc điểm điện tâm đồ của đau thắt ngực ổn định do lao động

Vì bệnh nhân ổn định đều có tổn thương tắc nghẽn cố định ở mạch vành, nên cường độ kích thích cơn đau, tính chất cơn đau khi xuất hiện thường khá giống nhau;
Trên điện tâm đồ:
1. Ở lúc nghỉ: Khoảng một nửa bệnh nhân có điện tâm đồ bình thường hoặc chỉ có thay đổi nhẹ ở đoạn ST-T, hoặc có dấu hiệu nhồi máu cũ.
2. Khi cơn đau xuất hiện:
  - Đoạn ST: Ở các đạo dẫn chủ yếu có sóng R, đoạn ST hạ xuống theo kiểu thiếu máu.
  - Sóng T: Ở các đạo dẫn chủ yếu có sóng T nhọn, thấp, đôi hoặc đảo ngược; đôi khi kèm theo đảo ngược sóng U.
  - Nếu trước đó đã có thay đổi ST-T, khi cơn đau xuất hiện các thay đổi này càng trở nên rõ rệt.
Những thay đổi này mang tính tạm thời, sau khi cơn đau giảm thường trở lại hình dạng ban đầu.

Đặc điểm điện tâm đồ của đau thắt ngực không ổn định

Trong lâm sàng, đau thắt ngực không ổn định (bao gồm đau khởi phát, đau xấu đi và các loại đau tự phát) có đặc điểm:
- Tần suất cơn đau tăng, mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài lâu hơn, và các tác nhân kích thích thay đổi, thậm chí khi nghỉ ngơi cũng có cơn đau kéo dài;
- Hiệu quả của nitroglycerin kém hoặc không hiệu quả.
- Tình trạng nằm giữa đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim, dễ tiến triển thành nhồi máu nhưng không có thay đổi điện tâm đồ hay xét nghiệm enzyme như ở nhồi máu cơ tim.
Đặc điểm điện tâm đồ gồm:

1. Sóng R: Biến đổi đột ngột, giảm biên độ.
2. Đoạn ST-T: Thay đổi nhiều, thường xuất hiện hạ đoạn ST tạm thời, sóng T thấp, đôi, đảo hoặc có dạng “crown T”; với đau biến dị, ở các đạo dẫn liên quan có thể xuất hiện tăng đoạn ST.
3. Các rối loạn nhịp tim tạm thời như rung sớm, tăng nhịp tim cấp tính, rung nhĩ, hoặc rối loạn dẫn truyền qua nhĩ-thất hoặc dây nhánh.
4. Có thể kèm theo đảo ngược sóng U và kéo dài khoảng QT.

Những thay đổi này dễ biến đổi; nếu xử lý không đúng, có thể tiến triển thành nhồi máu, nhưng phần lớn sau khi cơn đau giảm sẽ trở lại như ban đầu.

Đau thắt ngực sau nhồi máu: Ý nghĩa lâm sàng

Đau thắt ngực xuất hiện lại trong vòng 1 tháng sau khi nhồi máu cơ tim được gọi là “đau thắt ngực sau nhồi máu”, thuộc nhóm đau thắt ngực không ổn định.
Cần được xử trí như tiền hiệu của nhồi máu cơ tim, lựa chọn thuốc dựa trên đặc điểm cơn đau:
- Nếu cơn đau xuất hiện khi nghỉ, đặc biệt khi kèm theo tăng đoạn ST, nên ưu tiên dùng thuốc chẹn canxi;
- Nếu cơn đau xuất hiện khi hoạt động, thuộc dạng do lao động, nên ưu tiên dùng thuốc chẹn β, đồng thời dùng heparin chống đông và theo dõi điện tâm đồ để phòng ngừa nhồi máu tái diễn.
Đau thắt ngực sau nhồi máu báo hiệu khả năng dự trữ tuần hoàn của mạch vành giảm rõ rệt và có cơ tim thiếu máu tồn dư xung quanh vùng nhồi máu.
Cơ chế phát sinh do nhiều yếu tố chung tác động, bao gồm: vỡ mảng xơ vữa, hình thành huyết khối bám tường, co thắt mạch vành, tập hợp tiểu cầu và giảm mạch đối lưu.
Tỷ lệ xảy ra đau thắt ngực sau nhồi máu ở nhồi máu không có sóng Q chiếm khoảng 52%, cao hơn đáng kể so với nhồi máu có sóng Q (32%).
Sự xuất hiện của cơn đau sau nhồi máu liên quan chặt chẽ đến sự mở rộng của nhồi máu, nhồi máu tái diễn, suy tim và tử vong.
Nhiều dữ liệu lâm sàng cho thấy, bệnh nhân có cơn đau sau nhồi máu trong vòng 6 tháng có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể.
Vì vậy, khi bệnh nhân xuất hiện đau thắt ngực sau nhồi máu, tiên lượng không tốt, cần được bác sĩ lâm sàng đặc biệt chú ý; nếu có điều kiện, sau 2 tháng hồi phục nhồi máu, nên thực hiện chụp mạch vành kịp thời để quyết định phẫu thuật nối mạch vành hoặc can thiệp qua động mạch nhằm cứu sống bệnh nhân và cải thiện chất lượng sống.

Đau thắt ngực hỗn hợp và cơ chế phát sinh

Năm 1985, Maseri đưa ra thuật ngữ “đau thắt ngực hỗn hợp” với đặc điểm là bệnh nhân có cơn đau xảy ra cả khi nhu cầu oxy của cơ tim tăng và khi không tăng nhưng do giảm cung máu từ mạch vành.
Có nghĩa là bệnh nhân đồng thời có đau thắt ngực do lao động và đau thắt ngực tự phát, và trong một cơn đau có thể có cả yếu tố tăng nhu cầu oxy và yếu tố giảm cung máu cùng tham gia.
Cơ chế quyết định là:
1. Tồn tại tổn thương hẹp cố định của mạch vành: Có ít nhất một mạch vành bị hẹp tới mức nguy hiểm, giới hạn khả năng dự trữ tối đa của mạch vành, khiến ngay cả khi không có sự giảm máu thêm thì vượt quá một mức lao động nhất định hoặc mức nhu cầu oxy của cơ tim cũng gây ra đau thắt ngực do lao động.
2. Tồn tại yếu tố hẹp động lực hoặc các yếu tố làm giảm lưu lượng mạch vành tạm thời: Ví dụ như co thắt hoặc co lại của mạch vành; nếu giảm máu không quá nặng thì cơn đau có thể xảy ra ở mức lao động bình thường; nếu giảm đến mức dưới mức ở trạng thái nghỉ thì xuất hiện đau thắt ngực tự phát.
Do đó, đau thắt ngực hỗn hợp có thể được quy kết cho sự kết hợp của các mức độ hẹp cố định và động lực khác nhau. Lâm sàng, cơn đau có thể chỉ do tăng nhu cầu oxy gây ra, hay chỉ do giảm cung máu đột ngột, hoặc cơn đau có sự tham gia đồng thời của cả hai yếu tố.
Nguyên tắc điều trị là sử dụng thuốc giãn mạch để ngăn ngừa co thắt và giảm nhu cầu oxy của cơ tim, từ đó tăng khả năng dung nạp khi hoạt động.

Đau chân liên quan đến vận động ở người trung niên và cao tuổi là gì?

Khi cơn đau thắt ngực điển hình phát, thường xuất hiện cảm giác đau ép, siết chặt ở vùng sau xương hoặc vùng tiền tim, thường lan ra vai trái, cánh tay trái (bốn ngón tay);
Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, khi cơn đau thắt ngực xảy ra lại biểu hiện qua cơn đau lan tán xuống chân liên quan đến vận động, điều này thường không được bệnh nhân và bác sĩ chú ý, dễ bị nhầm là bệnh lý chi, dẫn đến chẩn đoán sai hoặc bỏ sót, gây chậm trễ trong điều trị bệnh mạch vành, có thể dẫn đến hậu quả xấu, thậm chí tử vong.
Nghiên cứu cho thấy, không phải hiếm khi cơn đau thắt ngực lan xuống chân, có thể lan chỉ sang một chân hoặc cả hai chân; có thể lan sang đùi, cẳng chân, thậm chí cả ngón chân.
Thường biểu hiện là đau âm ỉ, đau kéo căng, khó xác định vị trí bằng ngón tay.
Nếu kèm theo đau ngực thì chẩn đoán không khó, nhưng nếu chỉ xuất hiện đau chân hay ngón chân thì việc chẩn đoán ngay lập tức rất khó.
Một bác sĩ có kinh nghiệm sẽ phân tích kỹ đặc điểm cơn đau – liên quan đến vận động, xảy ra ngay lúc đang vận động (tức là lúc nhu cầu oxy của cơ tim tăng) chứ không phải sau khi vận động, đồng thời loại trừ các bệnh lý khác như viêm mạch, viêm tĩnh mạch, đau thần kinh tọa… và ưu tiên cân nhắc đây là cơn đau thắt ngực.
Thông qua các xét nghiệm như điện tâm đồ, chụp mạch vành, đã xác nhận rằng khi đau lan xuống chân đi kèm với bằng chứng thiếu máu cơ tim, điều này chứng tỏ cơn đau là do cơ tim, lan xuống chân là một biểu hiện đặc biệt của đau thắt ngực, cơn đau này thường giảm sau khi nghỉ ngơi hoặc dùng viên nitroglycerin dưới lưỡi.
Ngoài ra, cũng có thể xuất hiện các cơn đau liên quan đến vận động ở đầu, răng, họng, hàm… và cần được quan tâm kỹ lưỡng.
Tại sao cơn đau thắt ngực lại lan xuống chân cách xa tim?
- Thông thường, các sợi thần kinh cảm giác của tim phân bố chủ yếu ở vùng cổ và ngực do hệ thần kinh giao cảm chi phối ở vùng vai – cánh tay.
- Tuy nhiên, ở một số người do dị dạng sinh lý, các sợi thần kinh cảm giác có thể kéo dài đến hạch thần kinh giao cảm vùng thắt lưng.
- Như vậy, khi cơn đau thắt ngực xảy ra, nó có thể lan xuống chân, phù hợp với vùng phân bố của các sợi thần kinh cảm giác tim ở hạch thắt lưng.

Tại sao cả nhịp tim nhanh và chậm đều có thể kích hoạt cơn đau thắt ngực?

Ở người bình thường, nhịp tim dao động từ 60 đến 100 lần/phút.
Khi nhịp tim vượt quá 100 lần/phút gọi là nhịp tim nhanh (các dạng như tăng nhịp xoang, tăng nhịp trên tâm thất,…), thường gặp ở trường hợp vận động, phấn khích, sốt, thiếu máu, cường giáp, mất máu cấp, sốc, suy tim,…
Khi nhịp tim dưới 60 lần/phút gọi là nhịp tim chậm, thường gặp ở vận động viên, người già, tăng áp nội sọ, suy giáp…
Khi nhịp tim vượt quá 170–180 lần/phút hoặc giảm dưới 40 lần/phút, đặc biệt xảy ra đột ngột khi cơ thể chưa kịp thích nghi, dễ gây ra cơn đau thắt ngực.
Vì cung máu của mạch vành phụ thuộc vào một số đặc điểm riêng:
- Khoảng 70%–80% lưu lượng máu qua mạch vành xảy ra ở giai đoạn tâm trương.
- Do đó, mức huyết áp tâm trương và thời gian tâm trương (liên quan đến nhịp tim) là hai yếu tố then chốt quyết định lưu lượng máu qua mạch vành hoặc cung máu cho cơ tim.
Nhịp tim nhanh kích hoạt đau thắt ngực vì:

1. Khi nhịp tim nhanh (đặc biệt trên 170 lần/phút), chu kỳ tim rút ngắn, phần chủ yếu là tâm trương rút ngắn, lượng máu trở về tim giảm, dẫn đến giảm rõ thể tích tim mỗi phút, làm trầm trọng thêm thiếu máu mạch vành.
2. Nhịp tim nhanh đôi khi là dấu hiệu của các bệnh lý như thiếu máu nghiêm trọng, cường giáp, sốt,… những bệnh này đã làm giảm cung oxy cho tim hoặc tăng nhu cầu oxy, càng làm tăng sự mất cân bằng.
3. Yếu tố quyết định nhu cầu oxy của cơ tim gồm sức căng cơ, sức co bóp và nhịp tim; nên khi nhịp tim tăng, nhu cầu oxy tăng, làm trầm trọng thêm thiếu máu cơ tim.

Nhịp tim chậm kích hoạt đau thắt ngực vì:
- Khi nhịp tim chậm (đặc biệt dưới 40 lần/phút), do giảm đáng kể huyết áp tâm trương và giảm rõ thể tích tim mỗi phút, cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến tưới máu qua mạch vành, kích hoạt cơn đau.

Tại sao điều trị hạ huyết áp không đúng cách có thể kích hoạt cơn đau thắt ngực?

Trong lâm sàng, các trường hợp bị đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim do kiểm soát huyết áp không đúng cách không hiếm gặp.
Vào thập niên 70, các chuyên gia nước ngoài báo cáo rằng, khi chia bệnh nhân cao huyết áp theo huyết áp tâm trương thành 3 nhóm, nhận thấy bệnh nhân có huyết áp tâm trương kiểm soát kém có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cao; khi huyết áp tâm trương hạ xuống 85 mmHg, tỷ lệ nhồi máu giảm, nhưng khi huyết áp dưới 85 mmHg, tỷ lệ nhồi máu lại tăng, hiện tượng này được gọi là “đường cong chữ J” giữa nhồi máu cơ tim và huyết áp tâm trương sau điều trị.
Một chuyên gia khác cũng báo cáo hiện tượng tương tự, gọi sự tăng nguy cơ sự kiện tim mạch khi huyết áp tâm trương hạ thấp là “hiện tượng uốn cong cấp”.
Năm 1988, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ đưa ra khái niệm tỉ lệ chênh lệch huyết áp “đỉnh – đáy” trong điều trị huyết áp, nhấn mạnh phương pháp điều trị lý tưởng là kiểm soát huyết áp ổn định trong 24 giờ, giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương ít nhất 10 mmHg, tỉ lệ chênh lệch lý tưởng từ 50% đến 67%; nếu huyết áp hạ quá mức hoặc dao động quá nhiều, có thể gây “hội chứng suy tưới máu do hạ huyết áp”.
Như đã nêu, huyết áp tâm trương và thời gian tâm trương là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến lưu lượng máu mạch vành.
Do đó, để đảm bảo mạch vành có đủ lượng máu tưới, cần có áp lực đủ cao.
Nếu huyết áp giảm quá nhanh hoặc quá nhiều, áp lực tưới máu mạch vành giảm, dẫn đến suy chức năng mạch vành cấp tính, kích hoạt cơn đau thắt ngực.
Đặc biệt ở bệnh nhân cao huyết áp lớn tuổi, do thích nghi với áp lực cao nên khả năng điều chỉnh của mạch vành giảm; do đó, trong điều trị, cần hạ huyết áp từ từ, không hạ quá thấp; ngược lại, nếu dùng thuốc không hợp lý, không kiểm soát được huyết áp, duy trì mức huyết áp cao thì nhu cầu oxy của cơ tim tăng, trên nền xơ vữa mạch vành cũng dễ kích hoạt cơn đau thắt ngực.

Tại sao ăn no (sau bữa ăn) dễ kích hoạt cơn đau thắt ngực?

Trung Quốc là một quốc gia coi trọng lễ nghi, khi có các dịp như cưới hỏi, sinh con, sinh nhật hay đặc biệt là Tết Nguyên Đán, thường tổ chức tiệc tùng với nhiều khách mời, tạo không khí vui tươi, khiến người ta ăn nhiều, uống rượu say, hút thuốc…
Lúc này, có thể nhiều ca đau thắt ngực do bệnh mạch vành, thậm chí nhồi máu cơ tim xảy ra.
Vậy, tại sao ăn no dễ kích hoạt cơn đau thắt ngực? Chính do:
1. Các nghiên cứu y học cơ bản cho thấy sau mỗi bữa ăn, cơ thể có hiện tượng “hiệu ứng nhiệt của thức ăn”, tức là sau mỗi bữa ăn, ngay cả khi đang ở trạng thái nghỉ ngơi, nhiệt lượng sinh ra trong cơ thể tăng đáng kể, và hiện tượng này càng rõ sau khi ăn no.
  - Điều này có nghĩa là sau bữa ăn, nhu cầu oxy của cơ thể tăng lên rất nhiều, tim phải hoạt động gấp đôi để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất, từ đó tăng tải trọng cho tim.
2. Sau bữa ăn, để tiêu hóa và hấp thụ đầy đủ các dưỡng chất, máu chuyển hầu hết về đường tiêu hóa, làm giảm lưu lượng máu cung cấp cho các mô khác; đồng thời, tiết dịch tiêu hóa tăng lên, ảnh hưởng đến tưới máu qua mạch vành.
3. Sau bữa ăn, đặc biệt là bữa ăn nhiều chất béo, mức lipid trong máu tăng đột biến, làm tăng độ nhớt máu, từ đó làm chậm tốc độ dòng máu, tăng sức đề kháng mạch ngoại vi, tải trọng tim tăng, đồng thời tiểu cầu dễ kết tụ, gây hình thành huyết khối làm tắc mạch vành.
4. Có nghiên cứu cho thấy sau bữa ăn, huyết áp ngoại vi giảm rõ, ở bệnh nhân cao huyết áp huyết áp giảm càng rõ và kéo dài khoảng 1 giờ mới trở lại mức trước bữa ăn; nếu kèm theo uống rượu với số lượng lớn, huyết áp giảm càng rõ (theo báo cáo tại Hội nghị Cao huyết áp thế giới lần thứ XIII, có học giả cho rằng, sau 5 giờ sau khi uống rượu, huyết áp giảm, sau đó mới trở lại bình thường).
  - Khi huyết áp giảm đột ngột và rõ rệt, áp lực tưới máu qua mạch vành cũng giảm.
5. Khi có bạn bè, người thân tụ tập, tâm trạng phấn khích, hệ thần kinh giao cảm kích hoạt, nhịp tim tăng, làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim.
Tóm lại, trên nền xơ vữa mạch vành, các yếu tố trên kết hợp làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, giảm cung máu qua mạch vành, tăng cơ chế đông máu, từ đó kích hoạt cơn đau thắt ngực, thậm chí nhồi máu cơ tim.

Ý nghĩa lâm sàng của đau thắt ngực sau bữa ăn

Đau thắt ngực sau bữa ăn thuộc nhóm đau thắt ngực do lao động.
Đặc điểm là phần lớn các cơn đau xuất hiện trong vòng 30 phút sau bữa ăn, có thể xảy ra khi nghỉ hoặc khi thực hiện các hoạt động bình thường, thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim cũ.
Trong quá khứ, đau sau bữa ăn thường được coi là triệu chứng kèm theo của đau thắt ngực, chứ không được xem như một dạng bệnh lý riêng của mạch vành.
Trong những năm gần đây, các học giả nước ngoài đã nghiên cứu sâu hơn, quan sát lâm sàng cho thấy sau bữa tối, chỉ cần nghỉ ngơi hay thực hiện hoạt động nhẹ cũng có thể kích hoạt cơn đau, cho thấy khả năng dự trữ của mạch vành kém, từ đó suy đoán rằng đau sau bữa ăn phản ánh một dạng bệnh mạch vành nghiêm trọng.
Các nhà nghiên cứu lần đầu tiên kết hợp giữa đau sau bữa ăn và chụp mạch vành, kết quả cho thấy mối liên hệ mật thiết với tổn thương mạch vành chính trái và các nhánh của nó.
Thống kê tổng hợp tỷ lệ tử vong tự nhiên ở đau thắt ngực ổn định cho thấy, với bệnh nhân có tổn thương 3 mạch vành và tổn thương mạch chính trái, tỷ lệ tử vong hàng năm lần lượt là khoảng 6% và 8%–10%.
Theo báo cáo của Chaitman, trong số các tổn thương hẹp trên 70%, tỷ lệ sống sót 5 năm ở bệnh nhân có tổn thương mạch chính trái chỉ đạt 48%; do đó, các học giả nước ngoài cho rằng, đau sau bữa ăn báo hiệu bệnh mạch vành nghiêm trọng và nên được xem là một dạng bệnh mạch vành độc lập.
Khi xuất hiện cơn đau sau bữa ăn, cần theo dõi điện tâm đồ, theo dõi sát tình trạng và điều trị theo phác đồ của đau thắt ngực do lao động; khi bệnh ổn định, nên chụp mạch vành kịp thời để quyết định điều trị can thiệp hoặc phẫu thuật nối mạch vành.
Nếu phát hiện tổn thương mạch chính trái, cần tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt.

Tại sao táo bón dễ kích hoạt cơn đau thắt ngực?

Là bác sĩ tim mạch, khi khám bệnh nhân tại khoa ngoài hoặc nội trú, bác sĩ luôn chú ý hỏi về tình trạng đại tiện và nhiều lần nhắc nhở bệnh nhân ăn nhiều rau xanh, hoạt động vừa phải để đảm bảo đại tiện thông thoáng.
Nguyên nhân là vì táo bón dễ kích hoạt cơn đau thắt ngực, đặc biệt nguy hại hơn đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Nhiều bệnh nhân sau khi điều trị ổn định có thể do táo bón, khi đại tiện phải dùng lực đẩy mạnh dẫn đến tăng đột biến áp lực bụng và áp lực trong tim, làm tăng nhịp tim, tăng sức co cơ tim, làm tăng tải trọng tim đột ngột, rất dễ kích hoạt cơn đau thắt ngực.
Nếu bệnh nhân bị táo bón mãn tính, mỗi lần đại tiện kéo dài và rất khó khăn, thì trước khi đại tiện bệnh nhân dễ hình thành tâm lý sợ hãi, lo lắng, căng thẳng, kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, gây ra các hiện tượng tăng tốc, tăng lực co và tăng dẫn truyền thần kinh ở cơ tim, làm tăng nhịp tim, áp lực trong tim và sức co cơ, từ đó làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, kích hoạt cơn đau thắt ngực, thậm chí nhồi máu cơ tim.
Do đó, đối với bệnh nhân mạch vành, bên cạnh các liệu pháp dùng thuốc, cần chú ý điều trị táo bón, bảo đảm đại tiện thông thoáng, không được xem nhẹ.

Nguyên tắc điều trị đau thắt ngực ổn định

Điều trị đau thắt ngực gồm hai giai đoạn: điều trị khi cơn đau xuất hiện và điều trị giai đoạn giảm đau; dưới đây chủ yếu nói về nguyên tắc điều trị giai đoạn giảm đau ở đau thắt ngực ổn định, tức là cải thiện tưới máu qua mạch vành và giảm nhu cầu oxy của cơ tim, đồng thời điều trị xơ vữa mạch vành.
1. Điều trị tổng quát:
  - Kiên nhẫn giải thích cho bệnh nhân về tính chất, tiên lượng và phác đồ điều trị, giúp bệnh nhân có nhận thức đúng về bệnh; không nên hoảng sợ quá mức dẫn đến lo âu, sợ hãi, cũng không nên coi thường, phải hiểu rằng sự hồi phục cần có sự hợp tác giữa bệnh nhân và bác sĩ.
  - Kiểm soát các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như cao huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, béo phì, hút thuốc.
  - Chú ý cân bằng giữa lao động và nghỉ ngơi, tránh hoạt động trí não và thể lực quá mức, sinh hoạt có quy định, chế độ ăn uống điều độ.
  - Kiên trì luyện tập thể dục vừa phải, tránh ngồi yên hoặc nằm quá lâu.
  - Điều trị các bệnh đồng mắc khác như loét dạ dày, viêm túi mật… để tránh kích hoạt cơn đau.
2. Điều trị bằng thuốc:
  - Thuốc nitrat:
    Giảm nhu cầu oxy của cơ tim bằng cách giảm trở về tĩnh mạch và hạ sức đề kháng mạch ngoại vi; mở rộng mạch vành, giải co thắt mạch vành, tăng cung oxy cho cơ tim, từ đó có tác dụng chống đau thắt ngực.
  - Thuốc chẹn β (beta-blockers):
    Giảm nhịp tim, hạ huyết áp, giảm sức co cơ và căng thẳng thành thất, từ đó giảm nhu cầu oxy của cơ tim, làm giảm cơn đau.
  - Thuốc chẹn canxi:
    Giải co thắt mạch vành, mở rộng mạch vành cũng như mạch ngoại vi, tăng cung oxy, giảm nhu cầu oxy của cơ tim, từ đó làm giảm cơn đau.
  - Aspirin:
    Liều thấp aspirin có thể giảm khả năng xảy ra nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.
3. Can thiệp qua mạch vành nội mạch và phẫu thuật nối mạch vành:
  - Ở những bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, hoạt động hàng ngày vẫn bị hạn chế rõ rệt, có thể cân nhắc can thiệp qua mạch (PCI) hoặc phẫu thuật nối mạch vành.

Nguyên tắc điều trị đau thắt ngực không ổn định

Dù theo nghĩa rộng hay hẹp, đau thắt ngực không ổn định đều có thể tiến triển thành nhồi máu cơ tim cấp, vì vậy những bệnh nhân này cần nhập viện, nằm nghỉ giường và điều trị nội khoa tích cực dưới sự theo dõi chặt chẽ.
1. Điều trị tổng quát:
  - Tạo cho bệnh nhân môi trường yên tĩnh, loại bỏ căng thẳng, lo âu; nếu cần có thể dùng thuốc an thần, nặng thì cho oxy.
  - Điều trị các yếu tố kích hoạt như cao huyết áp, loét dạ dày, nhiễm trùng phổi, cường giáp, thiếu máu, rối loạn nhịp tim; kiểm soát rối loạn lipid, hút thuốc, béo phì.
  - Chế độ ăn nhẹ, không ăn quá no, tránh táo bón.
  - Với những bệnh nhân có cơn đau thường xuyên, nặng, kéo dài hoặc xảy ra khi nghỉ, cần theo dõi điện tâm đồ thường xuyên để kịp thời phát hiện các rối loạn nhịp tim nghiêm trọng và thay đổi điện tâm đồ trước và sau cơn đau, từ đó xử trí kịp thời.
  - Xét nghiệm enzyme cơ tim hàng ngày cho đến khi bệnh ổn định, nhằm phát hiện sớm nhồi máu.
2. Điều trị bằng thuốc:
  - Thuốc nitrat:
    Ở những bệnh nhân có cơn đau nặng, thường hoặc khó kiểm soát, có thể truyền nitroglycerin tĩnh mạch bắt đầu từ 20 μg/phút, sau đó tăng 10 μg/phút mỗi 10 phút dưới sự theo dõi huyết áp chặt chẽ, liều tối đa có thể đạt 240 μg/phút; nếu huyết áp giảm xuống 16 kPa (120 mmHg) thì ngưng tăng liều.
  - Thuốc chẹn β:
    Ở bệnh nhân không có suy tim, có thể dùng thêm thuốc chẹn β; điều chỉnh liều và thời gian dùng phù hợp để đạt hiệu quả tốt nhất; cần điều chỉnh liều dựa vào nhịp tim và huyết áp lúc nghỉ, mục tiêu nhịp tim từ 55–65 lần/phút, huyết áp trong khoảng bình thường; đối với bệnh nhân cao huyết áp, huyết áp tâm trương nên ổn định khoảng 85 mmHg, không hạ quá nhanh quá thấp.
  - Thuốc chẹn canxi:
    Thuốc chẹn canxi đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau thắt ngực không ổn định, ví dụ như diltiazem FDA2 có hiệu quả hơn nifedipine; nếu cơn đau có hiện tượng tăng đoạn ST hoặc có bằng chứng cho thấy cơn đau chủ yếu do co thắt mạch vành, thuốc chẹn canxi có thể thay thế thuốc chẹn β.
  - Aspirin:
    Giúp giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.
  - Điều trị chống đông:
    Ở những trường hợp nặng hoặc khó kiểm soát, có thể dùng điều trị chống đông bằng aspirin hoặc warfarin dạng uống, heparin truyền tĩnh mạch nhằm phòng ngừa hình thành huyết khối; tuy nhiên hiệu quả vẫn chưa được khẳng định hoàn toàn.
  - Điều trị tan huyết:
    Có thể dùng liều nhỏ urokinase truyền nhanh hoặc truyền chậm qua tĩnh mạch; hiệu quả cũng chưa được khẳng định, một số người cho rằng với một nhóm bệnh nhân cụ thể có yếu tố huyết khối trong cơ chế bệnh, hiệu quả có thể tốt.
3. Can thiệp qua mạch vành nội mạch và phẫu thuật nối mạch vành:
  - Đối với những bệnh nhân mà bệnh chuyển sang trạng thái ổn định hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa, có thể cân nhắc thực hiện can thiệp qua mạch (PCI); đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nối mạch, nên chủ động lựa chọn phẫu thuật nối mạch vành.

Cách sử dụng thuốc để điều trị đau thắt ngực đạt hiệu quả tối ưu

Hiện nay, các loại thuốc chống đau thắt ngực phổ biến gồm ba nhóm: thuốc nitrat, thuốc chẹn β và thuốc chẹn kênh canxi.
Thực hành lâm sàng cho thấy, dùng một nhóm thuốc đơn lẻ thường không đạt hiệu quả tối ưu, thường cần dùng kết hợp, thường gọi là “liệu pháp hai đơn”, tức dùng kết hợp hai nhóm thuốc.
Trong đó, kết hợp thuốc nitrat với thuốc chẹn β hoặc thuốc chẹn canxi là an toàn và hiệu quả nhất, vì thuốc nitrat có thể giảm hiện tượng giãn nở tim do thuốc chẹn β gây ra, trong khi thuốc chẹn β giúp kháng lại hiện tượng tăng nhịp tim phản xạ do thuốc nitrat gây ra.
Kết hợp thuốc nitrat với thuốc chẹn canxi, thường dùng với diltiazem FDA2 (còn gọi là hợp tâm thanh), vì diltiazem FDA2 có tác dụng ức chế mạnh trên cơ tim và nút nhĩ thất, từ đó làm chậm nhịp tim, kháng lại tăng nhịp tim phản xạ do thuốc nitrat gây ra.
Thuốc “Tâm Thoải Định” có tác dụng kích thích phản xạ hệ thần kinh giao cảm, nên khi dùng kết hợp với Tâm Thoải Định có thể làm tăng đau đầu, đỏ mặt và tăng nhịp tim phản xạ, cần chú ý.
Khi dùng kết hợp thuốc chẹn β với thuốc chẹn canxi, cần thận trọng, vì khi dùng đồng thời thuốc chẹn canxi (ví dụ như isradipine) và thuốc chẹn β truyền tĩnh mạch có thể gây rối loạn nghiêm trọng về dẫn truyền tim thậm chí gây ngưng tim, rõ ràng ức chế chức năng tim, do đó không được phép dùng chung; dùng kết hợp bằng đường uống cũng không được khuyến khích.
Dùng kết hợp diltiazem FDA2 (đi kèm với thuốc chẹn canxi) với thuốc chẹn β qua đường uống thường có thể dung nạp được, nhưng cần lưu ý tác dụng ức chế chức năng tim và tăng rối loạn dẫn truyền.
Thuốc “Tâm Thoải Định” thường được dùng kết hợp với thuốc chẹn β vì thuốc chẹn β có thể giảm hiện tượng tăng nhịp tim phản xạ do Tâm Thoải Định gây ra.
Nếu kết hợp “liệu pháp hai đơn” không kiểm soát được cơn đau, có thể áp dụng “liệu pháp ba đơn”, tức dùng kết hợp ba nhóm thuốc.
Mặc dù các tài liệu cho rằng “liệu pháp ba đơn” không hiệu quả hơn “liệu pháp hai đơn” trong hầu hết trường hợp, nhưng trong thực hành lâm sàng, một số bệnh nhân có thể có hiệu quả mạnh hơn “liệu pháp hai đơn”.
Nếu sau khi dùng liệu pháp hai hoặc ba đơn mà cơn đau vẫn không được kiểm soát tốt, điều này thường báo hiệu mạch vành bị hẹp nặng, dễ tiến triển thành nhồi máu cơ tim, cần chụp mạch vành kịp thời để quyết định có nên can thiệp qua mạch hoặc phẫu thuật nối mạch vành.
Nguyễn Nghị dịch

ĐAU THẮT NGỰC.心绞痛

Danh mục